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Originales
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología
2006, Vol. 26, No. 2, 101-114
Copyright 2006 AELFA y
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
ISSN: 0214-4603
La rehabilitación de la anomia
desde una perspectiva multidimensional
L. Castejón Fernández
F. Cuetos Vega
Departamento de Psicología
Universidad de Oviedo
Resumen
La rehabilitación de la anomia implica un conjunto
de factores que explican la complejidad de la intervención que realiza el logopeda. En este artículo se
plant ea una propuest a mult idimensional para la
rehabilitación de la anomia en la que el logopeda
desarrolla una triple adaptación. En primer lugar,
la adaptación al déficit que demanda al logopeda
conocer t ant o los niveles del procesamient o lingüístico y los tipos de anomia como procedimientos
para evaluar y tareas apropiadas para promover la
recuperación. En segundo lugar, la adaptación a la
persona que lleva al logopeda a atender a un conjunto de variables afectivo- personales que explican la motivación en el proceso de rehabilitación y
la actitud del sujeto ante la anomia. Estos factores
personales determinan en cierta medida la eficacia
de la intervención y desde una perspectiva multidimensional se consideran contenidos de la misma
que recaen sobre la habilidad comunicat iva del
logopeda para est ablecer una clima relacional
de rehabilitación positivo. En tercer lugar, la adapt ación al cont ext o vincula el déf icit con las dif icult ades que las personas encuent ran en la vida
cotidiana y destaca el potencial del ajuste y organización de los cont ext os nat urales, así como el
entrenamiento que los interlocutores, tienen en la
rehabilitación de la anomia.
A multidimensional approach to anomia
rehabilitation
The treatment process in anomia rehabilitation is
complex because a number of different factors
must be addressed. Recognising this, we propose
a multidimensional approach to anomia rehabilitation in which the speech therapist carries out
a three-way orientation. Firstly, the speech therapist must orient herself to the deficit, proceeding from current knowledge about cognitive
neuropsychological accounts of naming impairments to identify the type of anomia and design
appropriate assessment and treatment tasks. Secondly, the therapist must attend the person,
adjusting the approach as is found to be
appropiate in relation to affective-personal factors that explain attitudes about anomia and
motivation in the rehabilitation process. Thirdly,
an adjustment to the personal life of the client
is requiered, specifically, in relation to the role of
family training in rehabilitation and challenges
to support the well- being in a client´s life. The
first facet of our multidimensional approach
informs the aims of therapy. The second is critical to the efficacy of rehabilitation. The last
deals with the challenges for a client in their
wider life, the critical contex of the therapy.
Palabras clave: Anomia, rehabilitación, propuesta multidimensional, logopedia
Key words: Anomia, rehabilitation, multidimensional approach, speech
therapy
Correspondencia:
Luis Castejón Fernández
Plaza Feijoo s/n
33003 Oviedo (Asturias)
Correo electrónico: [email protected]
41
Este artículo ha sido financiado con el proyecto MCT-03-BSOOO777 del Ministerio de Educación y Ciencia.
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CASTEJÓN Y CUETOS
LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
Rev Logop Fon Audiol 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114
Introducción
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A.S., comercial de 58 años casado y con t res
hijos, tras un accidente cerebrovascular presentó
una af asia en la que dest acaban sus dif icult ades
para nombrar (anomia pura). Tras finalizar un programa de rehabilitación de casi 3 años de duración,
en ciert a ocasión, invit ó a su logopeda a comer
como agradecimiento por todo lo que le había ayudado. Durante la comida, manifestó su satisfacción
con el resultado de la rehabilitación, ya que de su
incapacidad inicial para hablar había pasado a
t ener un lenguaje más o menos acept able. La
comida parecía que iba a ser una celebración feliz
de un trabajo bien hecho, sin embargo, en la conversación surgieron detalles importantes sobre las
dificultades con que A. S. todavía se encontraba en
su vida cotidiana a consecuencia de su anomia residual. En el mismo restaurante se pusieron de manifiesto esas dificultades a la hora de pedir un «sándwich mixt o sin mayonesa». El logopeda empezó
entonces a considerar que su intervención no había
sido tan exitosa como pensaba ya que se había olvidado de enseñarle estrategias para afrontar situaciones de la vida cotidiana. Las listas de palabras y
las f rases que el pacient e conseguía f inalment e
pronunciar en la clínica no siempre eran út iles
f uera de la consult a, y sin embargo, ot ras que
podrían haber sido de gran ayuda no fueron trabajadas. Pero además, durante la comida planteó una
cuest ión que apunt aba a ot ro f act or que no se
había tenido en cuenta en la rehabilitación. Le dijo
«una de las razones por las que te llamé es porque
me gust aría conocer a alguien como yo, con mi
mismo problema, ya que me siento un bicho raro».
La comida entre A. S. y el logopeda estaba sirviendo
para mostrar que todo programa de intervención,
además de est ar adapt ado al déf icit , debe est ar
adaptado también a la persona y a su contexto para
que sea realmente eficaz. Prescindir de uno de estos
ámbitos significa no atender a la globalidad (Castejón, 2003).
Gracias a esa reunión f uera de la consult a el
logopeda se dio cuenta de que la rehabilitación del
lenguaje no consiste únicamente en la mera aplicación de un conjunto de técnicas específicas, sino
que es necesario considerar otros factores esenciales, como son el propio sujeto y su contexto. Obviamente se dio cuenta de que la inclusión de todos
esos factores harían que la rehabilitación se convirtiese en un proceso más complejo y también en un
proceso más abierto, y por consiguiente, con mayor
espacio para la incertidumbre y el riesgo, pero que
era la única f orma de conseguir un t rat amient o
integral y efectivo.
No cabe duda de que la rehabilitación logopédica es una act ividad sumament e compleja en la
que siempre existe un alto grado de incertidumbre
sobre los resultados. Si nos servimos de la metáfora
de un viaje, diríamos que la rehabilit ación no es
un viaje en el que de antemano conocemos todos
los det alles del mismo: horarios, pueblos por los
que vamos a pasar, lugares en los que nos vamos a
det ener, et c. Por el cont rario, la int ervención se
ident if icaría más con un viaje de avent uras, o
mejor aún, con el viaje de un explorador. Estos, en
ocasiones, seguían un mapa elaborado por sus predecesores en el que los ríos servían como indicadores, pero sus dif icult ades eran enormes cuando
comprobaban que cada año, de forma caprichosa,
el río bajaba siguiendo una ruta distinta. De igual
modo el logopeda comprueba con cada persona
con problemas de lenguaje que el río baja por una
ruta diferente que debe descubrir. Por supuesto, la
complejidad de la rehabilit ación no es igual en
todos los casos.
Af ront ar esa complejidad, esa incert idumbre,
nos lleva a adoptar una perspectiva multidimensional y abierta a distintos enfoques teóricos en la que
el logopeda debe manifestar dos tipos de competencia: en primer lugar, una competencia profesional fundamentada en el conocimiento específico de
las bases biológicas del lenguaje, del procesamiento
lingüístico, del desarrollo y deterioro del lenguaje y
de procedimient os para su evaluación y t rat amiento. En segundo lugar, el logopeda debe mostrar
competencia para la comunicación interpersonal, es
decir, para adaptar la intervención a una persona
concreta y a un contexto determinado. De la habilidad comunicat iva del logopeda se derivará la
parte más humana de la rehabilitación, la vinculada
a las variables af ect ivo- personales, la que hace
que la persona se implique y quiera participar en
la rehabilit ación (Núñez y González- Pumariega,
1996).
El objetivo de este artículo es presentar la aplicación de este modelo multidimensional de intervención al caso particular de la anomia. En primer
lugar, plantearemos la adaptación al déficit y para
ello, a partir del estudio de varios casos, presentaremos desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, distintos tipos de anomia y la orientación
específica que en cada caso ha de tomar la rehabilitación. En segundo lugar, destacaremos la import ancia de las variables af ect ivo- personales en el
desarrollo de la intervención incidiendo de manera
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
especial en la motivación y en la actitud. En tercer
lugar, destacaremos la importancia de atender, tal
como hacen los enfoques sociointeractivos, a las
variables cont ext uales en la rehabilit ación de la
anomia. De este modo situamos la rehabilitación de
la anomia en la encrucijada en la que confluyen el
déficit, la persona y el contexto en el que esa persona se desenvuelve.
La adaptación al déficit
en la rehabilitación de la anomia
En el caso de las personas con afasia la intervención desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva es un proceso abierto. El componente del procesamiento lingüístico dañado y los procedimientos
para recuperarlo constituyen el núcleo de la búsqueda del logopeda y, esta búsqueda, no queda
resuelta siempre desde el principio, requiere un proceso de investigación-intervención, un proceso de
ajuste para encontrar las tareas específicas que
resuelvan la dificultad del sujeto (Fernández y Cuetos,
2000).
La anomia es el síntoma más común de la afasia.
Se caracteriza por la dificultad del sujeto para encontrar palabras durante la producción oral, tanto en el
discurso espontáneo como en tareas específicas de
denominación. La mayoría de los sujetos con afasia
suelen presentar algún grado de anomia, e incluso
sujetos que evolucionan de forma favorable en la
rehabilitación presentan una anomia persistente
(Peña-Casanova y Pamiés, 1995).
Pero no podemos hablar de anomia en general
como si de un síntoma único se tratase. Una anomia puede explicarse por un defecto producido en
dist int os niveles del proceso de nombrar y así la
variabilidad que manifiestan los sujetos se puede
agrupar en dist int as cat egorías de anomia. Para
poder determinar el tipo de anomia es indispensable un modelo de procesamient o lingüíst ico que
permita al logopeda diagnosticar con precisión el
trastorno y diseñar un programa de intervención
ajustado al sujeto. A partir de una línea base establecida en la evaluación se elabora un programa de
rehabilitación en el que detalla las técnicas que va
a aplicar y el orden en que las va a aplicar (Cuetos,
2003).
La investigación sobre la producción oral realizada por la neuropsicología cognitiva diferencia
tres niveles de procesamiento. El nivel semántico en
el que se activa el significado, el nivel léxico en el
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que se recupera la etiqueta correspondiente al significado activado y el nivel fonológico en el que
se seleccionan los fonemas correspondientes a la
etiqueta léxica recuperada. A partir del nivel fonológico se organizan programas motores automatizados que permiten realizar en el habla los rasgos
de cada fono seleccionado (Belinchón, Rievière e
Igoa, 1992; Cuetos, 1998).
Los tres niveles mencionados constituyen una
herramienta heurística para la rehabilitación pues
permiten situar la lesión de un sujeto con afasia en
uno u ot ro nivel o en varios niveles simult áneament e. Así, Cuet os (2003), dependiendo de los
componentes dañados distingue tres tipos de anomia: semántica, pura y fonológica. Vamos a revisar
las características fundamentales de cada tipo de
anomia.
La anomia semántica se caracteriza por una dificultad del sujeto para activar las representaciones
conceptuales. Más que en la recuperación de palabras
el problema se plantea en el nivel conceptual y, consiguientemente, afecta a la producción y a la comprensión del lenguaje, pues el sistema conceptual es
común a las dos modalidades lingüísticas. Con un sistema conceptual dañado el sujeto va a tener dificultades secundarias de tipo pragmático para seguir
conversaciones o para comprender determinadas
situaciones de la vida cotidiana.
La anomia pura es la dificultad específica para
recuperar palabras. El sujeto experimenta en su lenguaje expresivo de forma continuada un fenómeno
similar a tener una palabra en «la punta de la lengua», comprende lo que se le dice y es muy consciente de su dificultad para nombrar y de la limitación en la formulación lingüística que experimenta
en distintas situaciones. El problema para nombrar
se relaciona con la recuperación de una forma lingüística, sin embargo, estos sujetos pueden señalar
el objeto que no nombran, describirlo, definirlo y
clasif icarlo, incluso pueden hacer ref erencias a
algún fonema de la palabra. Los errores que cometen son de naturaleza distinta porque estos sujetos
son capaces de señalar sin problemas esas palabras
que no nombran ya que su dif icult ad se sit úa a
nivel léxico.
La anomia fonológica se produce en el nivel de
la selección de los fonemas. Estos sujetos cometen
errores fonológicos porque para ellos la dificultad
se sitúa en dos tareas básicas de la producción oral:
seleccionar los f onemas y organizar la secuencia
correcta de acuerdo con las restricciones de la lengua. La intensidad de los errores puede variar desde
la producción de errores aislados en un discurso
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inteligible, hasta la combinación de errores que llevan al sujet o al uso de neologismos o a la jerga
anosognósica. Los errores fonológicos se producen
en el habla espont ánea y t ambién en t areas de
denominación, de repetición y de lectura de palabras. El sujeto realiza con frecuencia aproximaciones a la palabra pero sin llegar a const ruirla por
completo.
El tipo de anomia se puede determinar a partir
del análisis de las tareas que un sujeto es capaz de
realizar y de los errores que comete. De este modo,
un sujeto con anomia semántica tendrá dificultades
en tareas que exijan acceder al significado: clasificación de estímulos por categorías, determinar si
dos palabras t ienen el mismo signif icado o no,
emparejar dibujos, etc. Por el contrario, los afásicos
con anomia pura no consiguen recordar las palabras que intentan denominar, aun comprendiéndolas o siendo capaces de indicar alguno de los fonemas que las componen. Por su parte, los sujetos con
anomia fonológica tienen dificultades en tareas de
repetición o lectura en voz alta. La evaluación del
sujeto, cuando nos informa del proceso o procesos
dañados, es la base para elaborar un programa de
rehabilit ación adapt ado al déf icit . A part ir de la
evaluación es preciso diseñar las tareas necesarias
para recuperar la función dañada. Vamos a presentar algunas de estas tareas mencionando algunos
casos concretos.
A. L. es una joven de 35 años con estudios universitarios que presenta problemas de comprensión y
expresión como consecuencia de una lesión que
afecta a la región témporo-parietal-izquierda. En la
prueba de denominación del Boston (Goodglass y
Kaplan, 1972) se constata la existencia de un trastorno anómico ya que sólo consigue nombrar 20 de
los 60 dibujos presentados. Pero, ¿qué características
tiene la anomia que presenta? Para responder a esta
pregunta el logopeda inicia un proceso de investigación-intervención en el que, con distintas tareas, unas
tomadas de la batería EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y
otras diseñadas específicamente, va obteniendo algunas certezas sobre el tipo de anomia:
— En la tarea de emparejamiento palabra-dibujo
(EPLA) en la que tiene que señalar un dibujo en
una serie de cinco y en la prueba de asociación
semántica (EPLA), en la que tiene que señalar la
palabra que tiene el mismo significado que la tarjeta, muestra dificultades, especialmente, con los
distractores semánticos. Así, duda entre el cepillo
y el peine, entre la flecha, el arco y el dardo, entre
la jarra y la taza, etc.
— Las definiciones de palabras son muy pobres y
se fundamentan en lo accidental. Así, un sofá es
«dónde la gente se sienta para ver la tele», un
azulejo es «algo del baño», sincero «es una persona buena pero no sé de qué», una herramient a «es una cosa que se usa para clavar y
más cosas», etc.
— La f luidez semánt ica (decir palabras de una
categoría) es muy limitada (p. ej., en la categoría
inst rument os musicales nombra el piano y la
guitarra o en la categoría flores sólo nombra la
margarita).
— En la categorización de palabras manifiesta una
grave alteración de su red conceptual ya que las
cat egorías que ut iliza est án más basadas en
relaciones asociativas que en taxonomías conceptuales. Sus agrupaciones se basan en el escenario en el que normalmente se encuentran los
objetos (p. ej., el baño, la oficina o la carretera
actúan como categorías). Algunas categorías son
muy extensas, así, los animales los sitúa en una
única categoría y cuando la tarea es más restrict iva y t iene que cat egorizar ent re dif erent es
t ipos de animales no dist ingue con precisión
entre domésticos y salvajes, por ejemplo, entre
los domést icos incluye: merluza, cent ollo,
mosca, araña o rana junt o con perro, vaca o
conejo.
— En la conversación sobre animales pone de
manifiesto que no tiene claramente establecidas
las cat egorías. Así, explica que un animal salvaje «es un animal que come a personas», un
animal doméstico «es un animal que no come a
personas», un animal mamíf ero «es un animal
que come hierbas». Con estos criterios, para ella,
un elef ant e «no es salvaje porque no come a
otro animal pero igual lo ves y tienes que echar
a correr, no sé, no es doméstico ni salvaje, pero
come hierbas» o pregunt a: «¿los pájaros son
insectos?». Por este tipo de comentarios deducimos que utiliza algunos rasgos parciales como el
tamaño o una característica física del animal o
el lugar donde vive o el país (comer hierbas,
comer a otro animal, servir como alimento, vivir
en África, vive en los árboles, etc.) como criterios
para est ablecer los grupos, sust it uyendo a las
categorías supraordinadas que no están claramente definidas.
Con estos datos el logopeda sitúa las dificultades
de A. L. en el nivel semántico, comprueba que los
conceptos son poco precisos, que tiene verdaderos
problemas para reconocer un concepto cuando exis44
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ten distractores semánticos, para definir palabras,
para categorizar estímulos y para nombrar categorías.
El problema no es sólo que haya perdido información
sobre los conceptos, sino que, sobre todo ha perdido
el esquema organizativo de los conceptos, por lo que
tiene enormes dificultades para organizar los conceptos en categorías o para saber a qué categoría pertenece cada objeto.
En conclusión, parece claro que tiene dificultades
en aquellas tareas que requieren hacer uso de los significados de las palabras, lo que confirma que su trastorno es de tipo semántico. Sin embargo, debemos
considerar también sus fortalezas: realiza correctamente tareas en las que no debe participar el sistema
semántico como decidir si una palabra es real o no,
enumerar palabras que empiecen por una determinada letra (fluidez fonológica), leer palabras, escribirlas o repetirlas.
El conocimiento de las características de la anomia de A. L. es el resultado de un proceso de investigación-intervención en el que el logopeda encuentra
pistas que le permiten ajustar los procedimientos al
componente del procesamiento dañado. Pasemos a
las tareas de la rehabilitación.
La rehabilitación de la anomia semántica no se
centra en la denominación directa de estímulos sino
en la activación conceptual. Lo que se pretende es
diseñar tareas que le permitan el reaprendizaje conceptual pues parece haber perdido ciertos contenidos
del conocimiento semántico en la memoria a largo
plazo. Las tareas que enumeramos a continuación
pretenden generar una activación conceptual que
posibilite la expresión oral y la comprensión del lenguaje.
— Emparejar palabra-dibujo. Esta tarea consiste en
presentar al sujeto varios dibujos y pedirle que
señale uno. Acto seguido se le pide que nombre el
objeto que ha designado. La tarea admite algunas
variantes, grados de dificultad y distintas ayudas
por parte del logopeda.
— Categorización de palabras. Los estímulos presentados deben ser clasificados por el sujeto en distintas categorías o se le presenta un dibujo y el
sujeto debe nombrar la categoría a la que pertenece. En estas tareas el logopeda y el sujeto deben
realizar un análisis conjunto de los rasgos semánticos de cada dibujo que se presenta.
— Asociar palabras a las acciones, contextos o acontecimientos con que se relacionan. En este caso se
pretende potenciar el esquema organizativo de los
conceptos potenciando el conocimiento asociativo. Se deben seleccionar distintos escenarios
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(cocina, automóvil, boda, etc.), secuencias (freír un
huevo, sacar dinero de un cajero, etc.), y relatos
para poner de manifiesto respectivamente las
relaciones físicas, temporales y causales que los
objetos mantienen entre sí.
— Juicios de sí-no, de relación semántica o de indicación de semejanzas y diferencias. En este caso el
logopeda formula preguntas sobre un determinado aspecto que exigen fijarse en los rasgos
semánticos de las palabras. Por ejemplo: ¿circula
un coche por la carretera?, ¿qué relación existe
entre libro y bombilla?, ¿en qué se parecen o diferencian un pájaro y una mosca?
— Tareas de definición de palabras. En este caso el
logopeda debe elaborar un esquema que ayude al
sujeto en la tarea de definir palabras. Por ejemplo, diferenciar la categoría garmatical (acción,
cualidad, objeto), en el caso de los objetos indicar
la categoría semántica (herramienta, mueble) y los
rasgos fundamentales del objeto, su uso, etc. Por
ejemplo, martillo es un objeto del grupo de las
herramientas que tiene un palo de madera, una
parte de metal y sirve para clavar.
— Reaccionar a las muestras de expectativa generadas por una palabra: con frecuencia los sujetos
con anomia semántica cuando inician la sesión
de rehabilitación preguntan por el significado de
una palabra. Esta es una actividad que debe ser
aprovechada y pot enciada por el logopeda y,
para ello, conviene animar al sujet o a que
escriba en una libreta aquellas palabras que no
comprende o que le generan conf usión para
después aclarar sus rasgos semánt icos. Un
sujeto, por ejemplo, preguntaba: «¿qué es una
colilla?». Est a pregunt a llevó a organizar la
sesión clarif icando los rasgos de la colilla y a
evocar rasgos que se especif ican en ot ras et iquetas léxica próximas: ceniza, cenicero, filtro,
cajetilla, etc. que están asociadas a la palabra
planteada por el sujeto. La ventaja de esta tarea
es que otorga protagonismo al sujeto en el proceso de rehabilitación al desencadenar una actit ud act iva en su vida cot idiana. Las palabras
seleccionadas serán finalmente denominadas.
Esta tarea permite conectar la rehabilitación con
el uso del lenguaje en contextos naturales.
— Reaccionar a los errores semánticos cometidos
por el sujeto: los errores se han de convertir en
una f uent e de aprendizaje para el sujet o. El
logopeda debe reaccionar al error semánt ico
estableciendo las diferenciaciones entre los conceptos que el sujeto confunde y para ello analizará con detalle sus rasgos. «Ayer comimos mer-
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luzas», dice el sujeto, y en realidad, quiere decir
langostinos. Para desarrollar esta tarea el logopeda debe, en primer lugar, indagar sobre las
expresiones del sujeto para confirmarlas (en este
caso el plural merluzas levanta sospechas): ¿de
qué tamaño eran?, ¿no serían langostinos, gambas o sardinas?, etc. Lo mismo se hará cuando el
sujeto cometa un error semántico en las tareas
de denominación directa de dibujos. Por ejemplo, si conf unde camión y furgonet a, el logopeda debe analizar con det alle los rasgos de
cada una de ellas. Esta es una tarea que deben
practicar también los interlocutores habituales
en la conversación cotidiana.
106
En el caso de la anomia pura el objet ivo de la
rehabilitación es fortalecer los lazos entre los concept os y las et iquet as léxicas, es decir, se deben
diseñar actividades para recuperar etiquetas léxicas.
Veamos también con un caso real. J. A., un hombre
de 55 años con estudios superiores, trabajador del
sector bancario, tras una hemorragia cerebral presenta una lesión parietooccipital izquierda que se
acompaña de una af asia expresiva caract erizada
por la anomia. En dist int as pruebas realizadas se
pone de manifiesto que J. A. encuentra dificultades
para nombrar palabras de baja frecuencia y realiza
aproximaciones léxicas (p. ej., ant e plát ano dice:
mono, no, árbol, no; ant e falda, mujer, no, piernas, no) o circunloquios (p. ej., ante silbato, pi final;
ante cama, para dormir, no es eso así; ante botar,
jugar a la pelot a; ant e doblar dice envolver una
hoja; ante sofá dice butaca para dos). Comete también errores semánticos de distinta naturaleza que
los errores propios de la anomia semántica (p. ej.,
ante camión dice coche, no, pero es capaz de señalar un camión; ant e navaja dice sacapunt as, no,
pero puede señalar un sacapunt as ent re varios
objetos de oficina; ante gatear dice andar). En las
pruebas de comprensión (asociación semánt ica,
emparejamient o palabra- dibujo, cat egorización,
etc.) no muestra dificultades. El nivel conceptual
está preservado, J. A. conserva las etiquetas léxicas
pero permanecen «apagadas» por no tener la conexión léxico-conceptual la activación suficiente, es
decir, por no poder «encender» esas palabras.
En relación con las tareas de rehabilitación con el
sujeto J. A. no es necesario realizar, como ocurría con
A. L., un reaprendizaje de las palabras sino buscar las
ayudas más apropiadas para recuperar las palabras en
tareas de denominación, narración y conversación.
Algunas tareas específicas que se emplean con esta
finalidad son las siguientes:
— Proporcionar claves fonológicas. El logopeda
puede emplear como facilitador el primer fonema,
la primera sílaba, una palabra que rime con la
palabra que se quiere denominar, una palabra
fonológicamente parecida, por ejemplo, para elicitar andamio se emplea la palabra andamos.
(Wambaugh, Linenbaugh, Doyle, Martinez, Kalinyak-Fliszar y Spencer, 2001).
— Actividades que se basan en le punto de unicidad
de las palabras. El punto de unicidad de una palabra es el fonema a partir del cual la palabra es
única. Por ejemplo, el punto de unicidad de la
palabra docencia se sitúa en el fonema en la
segunda letra /c/ y se le pide al sujeto que elicite
palabras según se le van proporcionado letras. Son
numerosas las palabras que empiezan por do
(doblar, doblón, dolor, domicilio), el número se
reduce con doc (documentación, dócil, doctor,
doctrina) y más con doce (doce, doceavo) y más
aún con docen (docena) hasta llegar a docenc que
sólo admite la palabra docencia (Cuetos, 1998).
— Ayudas morfosintácticas y semánticas. En este
apartado se incluyen actividades que utilizan las
relaciones morfosintácticas para favorecer la
recuperación de las palabras, por ejemplo, completando frases.
— La narración como ayuda a la denominación. En
esta tarea el logopeda y el sujeto trabajan el léxico
de una narración para activarlo (p. ej., un chiste,
una historia temporal, una anécdota real, etc.). La
narración seleccionada puede ser practicada conjuntamente en distintas sesiones con distintos
tipos de ayudas.
— Cadenas de palabras. En esta tarea una palabra
sirve para activar otra a partir de la última sílaba
o f onema. Est a es una act ividad que el sujet o
puede realizar en casa de f orma aut ónoma
escribiendo cadenas de palabras que después se
revisan.
— El priming de repetición en su versión oral o
escrita. El sujeto debe repetir, leer o escribir el
nombre de un dibujo que se le presenta y, después
de presentar dos estímulos distractores, se le
vuelve a presentar el mismo dibujo para que lo
denomine. Lambon Raph, Sage y Roberts (2000)
mostraron la alta eficacia de este técnica con
sujetos que presentan anomia pura.
El logopeda debe ordenar las ayudas que ofrece
según la eficacia que proporcionen para nombrar y
las irá ofreciendo progresivamente al sujeto. Además, podrá combinar en cada caso distintos tipos
de ayudas. El objetivo final es que el sujeto se haga
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
aut ónomo y pueda act ivar las ayudas en la vida
diaria por sí mismo, est e objet ivo implica que el
logopeda debe ir reduciendo paulat inament e las
ayudas.
Por último, en el tercer tipo de anomia, la anomia f onológica, la int ervención debe dirigirse al
procesamiento fonológico. Veámoslo también con
un ejemplo real de este tipo de anomia. C. V. es una
ama de casa de 72 años con estudios primarios, que
tras una hemorragia cerebral presenta una lesión
temporoparietal izquierda que da lugar a una afasia
en la que destaca una importante anomia fonológica. En la prueba de denominación de dibujos:
ante ojo dice hueve, juevo, ue... huevo; ante hacha
dice cach; ant e camión, un gua... una cama... un
cameros; ante bicicleta: unos ba... unos pag... unos
pitas, no. En la prueba de repetición: ante biberón
dice, biboberon, baboba; ant e noble repit e bat ;
ante explosión ploson seu plosiu; ante pistón, plet on. En la lect ura de palabras: ant e número lee,
numere, numirere; ante animal lee, arin, ambimol,
abimol. En la asociación semántica y en el emparejamiento (comprensión) palabra- dibujo no manifiesta errores significativos.
En un caso como el de C. V., descartados los problemas de percepción auditiva, el logopeda debe asegurarse de que dirige su atención (atención selectiva) a los segmentos del lenguaje. Para centrar la
atención auditiva se realizan algunas actividades de
preparación para el procesamiento fonológico en las
que se le pide al sujeto que discrimine, identifique,
clasifique y organice secuencialmente sonidos no lingüísticos. La complejidad de la tarea estará determinada por el número de estímulos que se utilicen y
por la velocidad de procesamiento que se imponga.
A partir de estas actividades se pasa a trabajar con
material lingüístico (frases, palabras, sílabas, fonemas) en tareas como las que se proponen a continuación:
— Discriminar palabras, identificar palabras, identificar el número de sílabas, clasificar palabras según
el número de sílabas, reconocer las palabras que
riman con otra, localizar el acento de las palabras
o identificar una determinada sílaba en una serie
de palabras.
— Actividades de procesamiento a nivel de fonema
y denominación. En este apartado el logopeda se
ocupa de reestablecer el conocimiento fonológico realizando:
• Actividades orientadas a lograr una representación multimodal del fonema (gestual, gráfica,
táctil, simbólica).
47
• Actividades para afianzar la conceptualización como indicar por confrontación oral (el
logopeda nombra la palabra) si una palabra
tiene un determinado fonema o indicar por
conf ront ación visual (ant e una imagen del
objet o o acción) si una palabra t iene un
fonema o no. El logopeda gestiona las ayudas
que ofrece.
— Actividades de secuenciación como trabajar con
ritmos fonéticos, elaborar palabras a partir de una
determinada secuencia de fonemas o sílabas,
identificar una sílaba en una palabra (p. ej., el
sujeto debe decir cuál es la segunda sílaba de una
serie de palabras para lo cual debe jugar con la
secuencia de las sílabas), elaborar palabras a partir
de una serie de sílabas, añadir o suprimir una
sílaba o fono a una palabra o cambiar el orden
silábico de las palabras.
Con estas tareas de conceptualización y secuenciación se pretende que el sujeto recupere la capacidad de seleccionar y organizar temporalmente los
fonemas que componen las palabras para llegar a
nombrarlas.
En definitiva, la adaptación al tipo de anomia
es posible cuando el logopeda entiende el sistema
de procesamiento lingüístico, conoce las tareas que
debe emplear para evaluarlo y los procedimientos
específicos para mejorarlo. En la tabla 1 se resume
la información descrita en esta primera parte. Se
puede observar cierto paralelismo y continuidad
entre las tareas de evaluación y las tareas de rehabilitación para cada tipo de anomia. Sin embargo, el
uso de una tarea en la evaluación y la rehabilitación es cualitativamente diferente. En la rehabilitación el logopeda participa de forma activa proporcionando ayudas de distinta índole que favorezcan
el procesamiento lingüístico: información multimodal, claves fonológicas, modelos adaptados, tiempos
de espera ext ensos, et c. En la evaluación adopt a
una actitud más pasiva. Tampoco se debe olvidar
que un sujeto puede presentar distintos procesos
af ect ados por la lesión que present a y en est os
casos deberemos combinar act ividades de uno y
otro apartado.
La adaptación a la persona
Plant eamos la adapt ación al déf icit como un
proceso abierto en el que «acertar» no es siempre
sencillo. Ahora, al ref erirnos a la adapt ación a la
Rev Logop Fon Audiol 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114
CASTEJÓN Y CUETOS
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CASTEJÓN Y CUETOS
Tabla 1
Tipo de anomia
LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
Media y desviación típica de las puntuaciones obtenidas por los alumnos oyentes y alumnos sordos con y sin
implante coclear en la prueba de evaluación de estrategias sintácticas por cursos
Características
Tareas evaluación
Tareas rehabilitación
Semántica
Sistema conceptual dañado
Expresión y comprensión
afectada
Errores semánticos
Sin respuestas
Asociación semántica
Emparejamiento palabra-dibujo
Categorización semántica
Asociación semántica
Emparejar palabra-dibujo
Categorizar palabras
Juicios sí-no
Definición de palabras
Reaccionar a la expectativa
y a los errores semánticos
Pura
Dificultad para recuperar
etiquetas léxicas
Buena comprensión
Circunloquios
Errores semánticos
Errores fonológicos
Denominación de dibujos:
análisis de errores
Denominación de dibujos:
análisis de errores
Valoración del tipo de ayuda más
útil
Claves fonológicas
Actividades relacionadas con el
punto de unicidad
Ayudas morfosintácticas y
semánticas
Narración con ayuda
Cadenas de palabras
Priming de repetición
Fonología
Dificultad en la selección y
secuenciación fonológica
Errores fonológicos
Neologismos
Repetición y mecánica lectoras
afectada
La comprensión puede ser buena
Repetición
Lectura en voz alta
Denominación de dibujos:
análisis de errores
Actividades de atención auditiva
Representación multimodal del
fonema
Discriminar fonemas
Identificar fonemas
Actividades de
secuenciación fonológica
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Mixta: combinación de los tipos mencionados.
108
persona, el logopeda trabaja con un grado mayor
de incertidumbre pues va a afrontar un conjunto de
variables que hacen que cada caso tenga un matiz
personal. Por ese matiz la rehabilitación es un proceso en el que no sólo hay que «acertar» con el tipo
de actividades que se diseñan, es necesario también
entender a la persona, es decir, atender a la definición del problema que el sujet o realiza desde su
experiencia.
La competencia comunicativa del logopeda se
hace necesaria para lograr la adaptación a la persona.
Dicha competencia se manifiesta en la conversación
que se desarrolla en el proceso de rehabilitación, en la
adaptación de la información que se da sobre la afasia (en ocasiones se dan «grandes» explicaciones sin
comprobar si realmente la información ha sido com-
prendida), en el modo de plantear las actividades, en
las reacciones verbales y no verbales ante las realizaciones del sujeto, etc.
Hay una diferenciación importante para entender la dimensión personal a la que nos estamos refiriendo. En la intervención se deben distinguir dos
dimensiones: el contenido, un conjunto de actividades desarrolladas en torno al déficit, y la relación o dimensión int erpersonal en el que se
desarrolla dicho cont enido. La relación posit iva
entre logopeda y sujeto es una base fundamental
para el desarrollo de los contenidos (conocimientos,
procedimient os y act it udes). Además, exist e una
interdependencia entre las dos dimensiones mencionadas: cuando la dimensión cont enido no es
apropiada se dif icult a la relación int erpersonal,
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
pues el sujeto o la familia se sienten defraudados
por el logopeda que no da respuesta adecuada al
déf icit (consecuent ement e puede abandonar la
rehabilitación). Del mismo modo, cuando la dimensión relacional no es positiva el sujeto no se integra en la rehabilitación y la falta de entendimiento
mutuo dificulta también el desarrollo del contenido
(Álvarez Núñez, 2003). La dimensión relacional
pone de manifiesto que: «el soporte emocional desempeña un papel muy importante y crucial en la
terapia de la afasia» (Moreno y Moreno, 1997), sin
embargo, consideramos que a estos aspectos afectivo-personales no se les dedica la atención debida
por desconocimiento de procedimientos específicos
(Castejón, Núñez, González-Pienda, 2004).
Para crear un clima relacional positivo en la rehabilitación (Wichtrom y cols., 1993) recomiendan
desarrollar acciones que lleven al sujeto a valorarse
más a sí mismo (confirmaciones) y evitar acciones
que llevan al sujeto a desarrollar sentimientos negativos sobre su propio valor, identidad y capacidad de
aprender y relacionarse (desaprobaciones). Estas dos
acciones simultáneas (aumentar las confirmaciones y
evitar las desaprobaciones) se sitúan en el núcleo de
la construcción y reconstrucción del autoconcepto y
la autoestima y nos remiten a un conjunto de variables afectivo-personales que explican tanto la actitud
del sujeto ante el déficit y las dificultades que de él se
derivan, como la motivación en el proceso de rehabilitación. Vamos a referirnos a estos dos aspectos (actitud y motivación) que desde una perspectiva sociocognitiva son esenciales en el proceso de rehabilitación (González-Pumariega, 2002; Núñez y
cols., 1996).
Empecemos por la act it ud. La anomia, sea del
tipo que sea, se encuentra enraizada en una persona que reacciona y desarrolla una actitud ante la
misma. Entendemos por actitud una valoración del
déficit y de las dificultades que de él se derivan, que
lleva a distintos grados de aceptación y adaptación
personal a la anomia. La act it ud se manif iest a a
nivel cognitivo en una serie de creencias (p. ej., «con
anomia no podré volver a t rabajar», «qué voy a
hacer hablando así», etc.) a nivel afectivo en una
t endencia emocional (p. ej., «a veces sient o vergüenza, me miran como si fuera un bicho raro») y a
nivel comportamental en el estilo de acción e interacción del sujeto (p. ej., evitación de las situaciones de comunicación o de act ividades) (Morales,
2003).
Por lo tanto, junto a la delimitación profesional
del problema existe una delimitación personal relacionada con la experiencia y la vivencia personal
49
del sujeto. En mayor o menor medida, la anomia,
como signo visible de un déficit, oculta un conjunto
de experiencias, creencias, sentimientos, etc. que el
logopeda debe compartir con el sujeto en el curso
de la rehabilitación. Junto al reto de restablecer el
proceso de nombrar, se sitúa este otro de compartir,
de entender, de aceptar lo que significa para la persona presentar ese déficit y dificultad. La actitud
del sujeto está estrechamente relacionada con la
act it ud de los f amiliares (acept ación- rechazonegación-compasión) y también con la actitud de
la sociedad ant e el déf icit . Por consiguient e, las
actitudes, como un factor secundario o no nuclear
del trastorno, deben ser atendidas en la rehabilitación de la anomia y otras dificultades del lenguaje.
Queremos destacar en este sentido la importancia
de que las personas con afasia tengan la posibilidad
de conocer a otras personas con un problema similar al suyo para compartir la experiencia derivada
de la afasia en la vida personal y social. En alguna
ocasión lo hemos intentado y comprobamos que las
familias, en algunos casos, ejercen una sobreprotección sobre las personas con af asia que limit a su
autonomía personal.
Cuando las dificultades generadas por la afasia a
nivel personal y familiar son más graves, el logopeda
debe intervenir en colaboración con otros profesionales afines pero, en ningún caso, la logopedia debe
limitarse a la aplicación de técnicas específicas sin
reparar en el sentido que las dificultades tienen en la
vida personal del sujeto. El trabajo en equipo fundado
en una verdadera colaboración es por tanto una condición de la intervención multidimentional (Acosta,
2003).
En el caso de A. L., mujer con anomia semántica
comentado, las dificultades de comprensión, le llevan experimentar dificultades pragmáticas para
adaptarse a una conversación, lo cual tiene efectos en
la dimensión afectivo-personal. Por supuesto que la
rehabilitación se ocupa de esas dificultades pragmáticas —veremos cómo en el siguiente apartado—pero
ahora queremos destacar que esas dificultades pragmáticas desencadenan ante la anomia actitudes
negativas: los otros reaccionan ante las dificultades
de A. L. y ella misma también reacciona ante sus dificultades y ante las reacciones de los otros de una
forma específica.
La experiencia de ser diferente desencadena en
A. L. distintas reacciones durante la rehabilitación:
aut ocomplacencia (creencias del t ipo: «qué voy
a hacer yo con est a enf ermedad» que en ella se
concretan en la reacción ante algunas tareas que considera dif íciles: «es que t uve derrame cerebral,
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
¿cómo voy a hacer est o?»), vergüenza, (emoción
que le invade cuando no se comport a como los
demás esperan: p. ej., comete un error semántico al
pedir en un restaurante cuando está con sus amigos), evitación de la comunicación (es decir, decide
no participar en determinadas situaciones), intransigencia (búsqueda de errores en los otros), cólera
(enfado manifiesto como resultado de la frustración e impotencia que a veces experimenta en la
comunicación familiar).
El conjunto de reacciones de A. L. se corresponden con actitudes del entorno: ante la autocomplacencia, compasión; ant e la vergüenza, ext rañeza
por la dif erencia (la peculiar f orma de mirar con
sorpresa al percibir algo diferente); ante la evitación, infravaloración de los otros (las dificultades
del lenguaje se asocian de f orma nat ural con la
inf ravaloración de la capacidad cognit iva del
sujeto); ante la intransigencia, exceso de correcciones que cortan la comunicación y son fuente de
frustración; ante la cólera, falta de conocimiento
de est rat egias para f acilit ar la comprensión por
part e los int erlocut ores habit uales (decirlo con
otras palabras o más despacio, es decir, aumentar
las confirmaciones y evitar las desaprobaciones en
el entorno familiar).
Este conjunto de reacciones configuran la actitud y son, desde nuestra perspectiva, contenidos
de la int ervención que deben ser t rat ados en la
conversación que logopeda y sujet o mant ienen
durante la rehabilitación. En ocasiones, el logopeda
debe orientar a los familiares y otros interlocutores
habituales sobre el estilo interactivo y las estrategias que pueden emplear para facilitar la comunicación diaria. Es necesario que las familias además
de t rat ar con prof esionales t rat en t ambién con
ot ras f amilias af ect adas para compart ir la experiencia y recibir apoyo. En el caso de A. L. la colaboración familiar se estableció desde el comienzo y
permitió modificar la actitud ante las dificultades.
Los familiares entendían sus dificultades pero desconocían los procedimientos concretos para afront arlas. Permit ir que los f amiliares asist an a las
sesiones de logopedia es una sencilla f orma de
ofrecer un modelo comunicativo que después pueden aplicar.
Además de la actitud vamos a referirnos también
a la motivación. Las variables afectivo-personales
condicionan la motivación de la persona en el proceso de enseñanza-aprendizaje, es decir, condicionan
el inicio, la implicación y la persistencia en la rehabilitación. Desde una perspectiva sociocognitiva las
variables motivacionales se articulan en torno a tres
componentes denominados componente de expectativa —vinculado a la pregunta ¿puedo hacer la
tarea?, componente de valor —relacionado con la
pregunta ¿por qué hago la tarea?—y componente
afectivo —ligado a la pregunta ¿cómo me siento?—
(González, 1997).
Estas tres preguntas que la persona con anomia
se formula durante la rehabilitación le llevan a elaborar, querámoslo o no, una representación sobre tres
aspectos que deben convertirse en el contenido de la
intervención (Castejón, González-Pumariega, Núñez y
González-Pienda, 2005):
— Sobre la propia situación de intervención que
puede ser percibida como atractiva, agradable,
interesante o como abrumadora, compleja e inalcanzable.
— Sobre la propia persona como aprendiz que puede
percibirse como competente y capaz para realizar
las actividades que el logopeda le propone o como
una persona poco hábil e incompetente.
— Sobre el logopeda y su relación con el sujeto ya
que puede considerar que el logopeda es una persona cercana con la que establece una relación
positiva o por el contrario puede considerar que el
logopeda es una persona distante con la que establece una relación negativa.
En resumen, la act it ud de la persona y de su
ent orno ant e la anomia (acept ación- negaciónrechazo...) y las variables personales que se implican
en la motivación deben ser contenidos de la intervención, es decir, el logopeda debe conocer procedimientos específicos de intervención sobre estos
aspectos para lograr una adaptación efectiva a la
persona. Desde est a perspect iva la inf ormación
sobre el déf icit y las dif icult ades que genera, la
forma de presentar las tareas, el feedback ofrecido,
las expectativas y creencias, metas, estilo atribucional y la autoestima ocupan un lugar destacado en
el planteamiento del logopeda (Castejón y cols.,
2005).
La adaptación al contexto
Finalmente está la adaptación al contexto. En
los últimos años se ha desarrollado la perspectiva
sociointeractiva en el estudio del lenguaje, en ella
se destacan los aspectos pragmáticos del lenguaje.
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
Es decir, se relaciona el nivel est ruct ural del lenguaje con las funciones y condiciones del uso del
mismo porque se considera que la est ruct ura del
lenguaje está determinada por su uso en contextos
concretos. La relación estrecha entre lenguaje, persona y contexto o, dicho de otra forma, entre lenguaje y cult ura, pasa a un primer plano (Acost a,
2003; Díez-Itza, 1993).
Las investigaciones desarrolladas desde el enfoque
sociointeractivo aportan una nueva perspectiva para
comprender el desarrollo del lenguaje, las alteraciones del lenguaje y la intervención logopédica. Este
enfoque sociointeractivo plantea al logopeda el reto
de integrar en la rehabilitación los contextos naturales y las relaciones interpersonales que en ellos desarrollan las personas. Por lo tanto, desde este enfoque
se plantea una nueva adaptación: la adaptación al
contexto para aprovechar la experiencia comunicativa diaria de las personas como un impulso fundamental para la recuperación. Así, se han desarrollado
un conjunto de modelos naturalistas que han tenido
poca aplicación en la rehabilitación de la afasia (Del
Río, 1997).
El objetivo principal de la intervención naturalista en afasia es hacer de la persona un comunicador eficaz utilizando las habilidades comunicativas
disponibles, los sistemas alternativos de comunicación y las ayudas técnicas que se consideren oportunas (Couto, 1998). Se pasa del concepto de déficit
centrado en el individuo al concepto de dificultad
situada en el contexto y se pasa de la rehabilitación
como instrucción directa a la habilitación orientada a
la integración de la persona en su contexto (Basil,
Soro y Rosell, 1998).
La aplicación a la rehabilitación de la anomia del
enfoque sociointeractivo destaca dos aspectos que
están presentes en la vida de las personas con anomia: a) las dificultades que la anomia reporta en la
vida diaria; b) las reacciones del propio sujeto y de
los interlocutores habituales ante la anomia.
Desde una perspectiva sociointeractiva la evaluación centra su interés en recoger información sobre
los contextos naturales, la comunicación y el uso del
lenguaje que en ellos se desarrolla. Es necesario, por
lo tanto, elaborar instrumentos específicos para estudiar el contexto y las dificultades que en él encuentra
el sujeto.
Así, Von Tetzchner y Martinsen (1991) consideran que para poner en marcha un programa de
rehabilitación es necesario disponer de un resumen
de las actividades en las que participa la persona.
Destaca la necesidad de evaluar la estructura general del día, las situaciones de comunicación que se
51
producen y el lenguaje que se emplea en las mismas. El esquema- reloj de 24 horas es el recurso
que emplea para estructurar la información sobre
las act ividades que realiza la persona en un día
t ípico en períodos de 15 minut os. El logopeda
obtiene la información a través de entrevistas con
el sujeto y con las personas que conviven con él en
distintos contextos, de este modo, los interlocutores habituales participan desde el principio y esto
hace que su grado de implicación sea mayor. Se
pretenden identificar dificultades concretas (p. ej.,
pedir alimentos durante la comida) para solucionarlas en el cont ext o en el que se produce (contexto natural).
En el caso de A. L., caso anomia semántica mencionado anteriormente, el esquema-reloj nos permitió conocer cierta pobreza de actividades en la
rut ina diaria y una limit ación de las sit uaciones
comunicativas (pocas ocasiones para practicar la
comunicación), f alt a de aut onomía, pasividad
aprendida y valoración personal negativa. Ante ese
ambiente restrictivo se planteó la posibilidad de ir
poco a poco incorporando nuevas actividades y responsabilidades que permitieran a A. L. aumentar su
experiencia comunicat iva, aut onomía personal y
control sobre su vida. Veamos cómo se desarrolló el
proceso en tres fases:
— En una primera fase, empezó a ocuparse de ciert as t areas del hogar: bajar la basura, poner la
mesa, recoger y distribuir el correo, etc. que le
permitieron experimentar cierto grado de autonomía y, sobre t odo, abandonar la pasividad
aprendida en el cont ext o f amiliar. El ef ect o
sobre el lenguaje de est as act ividades se concret ó en una act ivación de int ereses y un
aument o de sit uaciones comunicat ivas pues,
cuando se realizan act ividades conjunt as en
situaciones naturales es fácil pasar de la acción
a la int eracción lingüíst ica (La t erapia orient ada a la acción de Weigl y ReddemannTschaikner [2005] puede t ener import ant es
implicaciones si se aplica en la rehabilitación de
la afasia). En las sesiones de rehabilitación los
intereses aumentaron y se estableció una conexión entre sus actividades cotidianas y la rehabilitación: el vocabulario para trabajar se tomó de
las act ividades que realizaba, se analizó la
secuencia de cada actividad, se promovió el uso
del lenguaje (¿cómo digo para saber si pongo el
plato de sopa o el de carne?), surgieron dudas
sobre el significado de determinadas palabras
(dirección, remite, etc.) y sobre las mismas acti-
Rev Logop Fon Audiol 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114
CASTEJÓN Y CUETOS
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
vidades que realizaba (¿qué ocurre con la basura
que yo bajo?, ¿qué ocurre con el correo?, etc.), se
realizaron representaciones sobre las situaciones
vividas o sobre posibles situaciones (p. ej., si un
día llegaba una cart a equivocada o se rompía
una bolsa de basura o bajaba con alguien en el
ascensor, etc.). De esta forma A. L. experimentó
que la rehabilit ación le result aba út il pues
est aba muy vinculada a la aut onomía que iba
alcanzando en su vida diaria.
— En una segunda fase, se planteó realizar actividades nuevas relacionadas con la vida doméstica
pero que implicaban salir del hogar e interactuar
con desconocidos: comprar el pan, hacer una
fotocopia, comprar en el supermercado, ir a una
caf et ería con una amiga, et c., A. L. asumió la
responsabilidad de hacer los recados de la familia. Est a act ividad supuso un gran enriquecimiento lingüístico y al mismo tiempo un mayor
grado de autonomía. Por otra parte se planteo la
necesidad de analizar la actitud ante las dificultades pues la relación con desconocidos la hizo
más consciente de su diferencia. En ocasiones
estudiaba retahílas de frases para pedir o pregunt ar («deme una barra de medio», «¿cuánt o
es?»), también fue necesario en ocasiones enseñarle estrategias para regular la conversación,
(«no entiendo, por favor, hable un poco más despacio») y para aceptar su limitación lingüística.
Ella fue adaptándose a distintos contextos, así,
como tenía dificultades para comprender a las
cajeras de los supermercados cuando le decían la
cantidad, ella se fijaba en la caja registradora.
Además, en las sesiones de logopedia se entrenó
para pagar y dar el cambio y para explicar lo que
le había ocurrido.
La comprensión de A. L. iba mejorando, su sistema semántico se iba reorganizando gracias a
las tareas específicas que desarrollaba el logopeda y también gracias a la necesidad de «sobrevivir» ante los retos que su vida cotidiana le iba
plant eando. Es decir, el uso, el component e
pragmático del lenguaje determinaba en parte
su evolución. Las act ividades más específ icas,
estructuradas y adaptadas al déficit que se realizaban en las sesiones de rehabilitación servían
de apoyo a ese proceso. Por ejemplo, en cierta
ocasión, cuando se le pidió que enumerara pescados puso de manifiesto el carácter «superviviencial» de su sistema semántico cuando dijo
con rotundidad ¿peces?, mariscos no, vale, pues,
merluza, lenguado, dorada, lubina, mero,
anchoas, bonito, sardinas, chipirones, calama-
res y nada más, yo como eso, en la pescadería
veo más pero como no los como no sé más.
— En una tercera fase, se planteó la posibilidad de
que participara en actividades formativas acudiendo a clases en grupo. La familia y ella misma
plantearon esta necesidad porque el proceso de
desarrollo de la aut onomía personal es emergent e, es decir, no t iene f in en un objet ivo
alcanzado y de lo conseguido surge una nueva
meta hacia la normalización. A. L. asistió regularmente a clases de pintura y decoración. Con
esta nueva actividad la experiencia comunicativa se enriqueció de nuevo y notablemente. La
rehabilit ación sin abandonar la especif icidad
propia de la adapt ación al déf icit int egró las
demandas que imponía la nueva situación, además surgió la necesidad de estudiar un vocabulario nuevo relacionado con el arte. Lo mismo
ocurrió más tarde cuando empezó a utilizar el
móvil y a asistir a clases de informática.
En cada una de las fases planteadas la colaboración familia-logopeda es esencial y el logopeda
ha de crear el clima apropiado en la relación para
generar los cambios necesarios en la rutina familiar (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1997). La
f amilia requiere at ención y orient ación pues la
convivencia con la persona con anomia va a llevarles a experimentar cambios en su rutina diaria
y a realizar una readaptación de la misma en algunos aspectos (Bruna, Garzón y Junqué, 1999; Junqué, Bruna y Mataró, 1997). El protagonismo del
proceso y la toma de decisiones debe ser compartido, en ella el logopeda aporta su conocimiento
del déficit mientras que la familia aporta el conocimient o de la persona, del cont ext o en que se
desenvuelve y de las dif icult ades que en él
encuentra. Comprobamos que el desarrollo de una
estructura del día compacta y planificada que promueva la aut onomía y la comunicación a part ir
de la realización de act ividades nuevas es una
herramienta útil que sirve de complemento a los
programas específ icos elaborados en t orno a la
adaptación al déficit.
Conclusiones
En la base de un buen programa de rehabilitación de la anomia hay que situar una interpretación del problema. Para realizar esta interpretación
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LA REHABILITACIÓN DELA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL
en este artículo hemos atendido a tres dimensiones
int erconect adas: el déf icit , la persona y el contexto. En la rehabilitación de la anomia existe un
núcleo específicamente logopédico que se centra
en la evaluación y recuperación del component e
del procesamient o lingüíst ico dañado, pero sólo
con esa dimensión no es posible entender el problema. Ese component e nuclear mant iene est rechas relaciones con variables personales y context uales que det erminan en part e el éxit o en la
rehabilit ación y que deben ser at endidas como
cont enidos de la int ervención. Hemos most rado
una forma de integrar esas variables personales y
contextuales en la rehabilitación de la anomia sin
desvirtuar el carácter específicamente logopédico
de la misma.
Desde una perspectiva multidimensional el déficit lingüístico es inseparable de dos realidades que,
por ejemplo, en el caso de A. L., se pueden formular así: ella, por su limitación lingüística, tiene una
dificultad personal y vive en un contexto en el que,
por su limitación lingüística, encuentra dificultades
concret as que enf rent a diariament e. Un modelo
mult idimensional al pret ender at ender a las t res
dimensiones mencionadas (déficit, persona, cont ext o) demanda ciert os cambios en la práct ica
logopédica:
— En la evaluación es necesario establecer una línea
base y un diagnóstico precisos mediante el uso de
procedimientos específicos y, al mismo tiempo, es
necesario atender a las actitudes, a la motivación
y a los contextos naturales.
— En la rehabilitación se deben adaptar las tareas
más út iles para cada t ipo de anomia pero, al
mismo t iempo, se debe at ender t ambién a la
motivación, actitud, autoestima y otras variables
personales del sujet o. Es necesario t ambién
desarrollar medidas habilitadoras que se centren
en las dificultades de las personas en contextos
naturales.
— La rehabilitación así entendida sólo es posible en
un marco de colaboración entre el logopeda, la
f amilia y ot ros prof esionales. Por lo t ant o, es
necesario diseñar un programa en el que la colaboración tenga cabida: reuniones con los familiares, visitas a domicilio, asistencia de familiares
a la rehabilitación. Por último, es conveniente
que la f ormación de los logopedas t enga en
cuenta las tres dimensiones mencionadas tanto
en los planes docentes de las Diplomaturas de
Logopedia como en la formación de logopedas
en ejercicio.
53
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CASTEJÓN Y CUETOS
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Recibido: 14/10/05
Aceptado: 29/11/05
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Rev Logop Fon Audiol 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114
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