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L
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X
I
Situaciones especiales
Emergencias médico-quirúrgicas
Dr. Ricardo Quinteros / Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Daniel Corsiglia
1.-Emergencias metábolicas.
Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen
2.-La crisis convulsiva.
necesaria una actuación urgente en un paciente diabético:
3.-Hipotension y shock. EAP y TEP. Crisis hipertensiva.
1-Hipoglucemia
Aneurisma disecante de aorta.
2-Cetoacidosis
4.- PCR en el embarazo
3-Coma hiperosmolar
5.- Tóxicos
6.- Asma, anestesia y ventilación mecánica
1- Hipoglucemia
7.- Insuficiencia renal y transtornos hidroelectrolíticos.
a- es la complicación mas frecuente del tratamiento far-
8.- Anafilaxia-alergias graves
macológico de la diabetes;
9.- Descarga eléctrica y fulguración.
b- es importante la actuación rápida para evitar daño cere-
10.- Hipotermia e hipertermia y corazón denervado
bral irreversible;
11.- Asfixia por inmersión
c- si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como
si fuera hipoglucemia. La respuesta confirma o descarta
1. EMERGENCIAS METÁBOLICAS
dicho diagnóstico.
Hipoglucemia. Cetoacidosis diabética. Coma
Ante esta sospecha, la primera medida a tomar es la de-
hiperosmolar.
terminación de la glucemia capilar. Si encontramos cifras
menores de 50 mg/dl, confirmamos el diagnóstico.
La diabetes mellitus es la alteración metabólica mas
1. Síntomas adrenérgicos como palpitaciones, taquicardia,
común en la población.
ansiedad, irritabilidad, sudoración, palidez, temblor y
Su prevalencia general es de un 2 %, pero en mayores de
hambre son frecuentes. Pueden no existir estos síntomas
65 años llega a ser de un 16 %.
en pacientes con betabloqueantes o con neuropatía
Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia
autónoma.
igual a la que se diagnostica.
2. Los síntomas centrales por neuroglucopenia mas fre-
Diabetes Mellitus Tipo 1: su prevalencia no llega al 1%.
cuentes son: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irri-
Suele iniciarse a los 8-12 años. no tiene predominio en
tabilidad, descenso variable del nivel de conciencia o psi-
sexos.
cosis .
De difícil control metabólico. Tendencia a la cetosis y pérdida importante de peso, requieren Insulina.
Exploración física:
Diabetes Mellitus Tipo II: en el 90% de estos diabéticos ,
- Alteración de nivel de conciencia; foco neurológico o cri-
hay ausencia de cetosis, aunque puede ocurrir en situa-
sis convulsivas.
ciones de estrés. De inicio insidioso, esta mas relacionada
- Taquicardia con hipoperfusión (vasoconstricción) con piel
en el 70% de los casos con antecedentes familiares y
pálida y fría.
obesidad. Suele presentarse después de los 40 años, siendo mas frecuente en mujeres. No necesitan insulina aun-
Realizar tira reactiva u otro dosaje de Glucemia, urea, cre-
que pueden requerirla.
atinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK.
Es un error clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo
Hemograma completo y tiempos de coagulación; Orina
paciente tratado con Insulina, muchos pacientes tipo II ,
completa. Sedimento, Na. y creatinina (U/P)
pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser
ECG y RX de tórax.
reclasificados como tipo I.
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-1
Protocolo de tratamiento:
enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, feocro-
Tira reactiva en sangre < 50 mg/dl
mocitoma) :fiebre, disuria, tos, dolor precordial o abdomi-
Nivel de conciencia conservada: Reposo. Se administrara
nal y vómitos son algunos de los síntomas acompañantes.
de forma progresiva desde jugos de frutas, caramelos o
- Investigar transgresiones dietéticas o etílicas ejercicio físi-
azúcar.
co o estrés.
No responde = Glucosado hipertónico 10 gr (IV) (20 a 50
- Evaluar dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insuli-
ml) al 25 o 50% hasta la recuperación del paciente.
na o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los últimos
No respuesta a las 3 dosis de Glucosado hipertónico =
días y/o adición o cambios de fármacos.
Glucagón 1 mg SC/IM.
- Investigar si se trata del primer episodio.
No respuesta = Hidrocortisona 100 mg IV / Adrenalina 1
-Buscar síntomas mas específicos de hiperglucemia: Poliu-
mg al 1/mil SC
ria, polidipsia, polifagia.
Criterios de Derivación Hospitalaria.
Exploración de la complicación aguda actual:
- Hipoglucemias secundarias al tratamiento habitual que
- Nivel de conciencia y/o foco neurológico o crisis convul-
no responden inmediatamente o quedan con clínica.
sivas.
- Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosti-
- TA, pulso, FC, FR. Temperatura.
cadas.
- Aliento cetónico (acetona) o etílico.
- Hipoglucemias por ingesta alcohólica.
- Hidratación y perfusión mucocutánea.
- Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
- Palpación abdominal y puño percusión renal.
- Auscultación pulmonar: neumonías.
2-Cetoacidosis diabética
Pruebas Complementarias:
Es típica y mas frecuente en la Insulino dependiente. Es
- Tira reactiva de glucemia, glucosuria y cetonemia.
una acidosis metabólica por acumulo de cuerpos cetóni-
En el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria.
cos.
- ECG y oximetría de pulso.
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulínico o
- Gasometría arterial o venosa. PH. Bicarbonato.
de hipoglucemiantes orales; transgresiones dietéticas;
-Glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmo-
infecciones, interacciones de farmacos o estres.
laridad (< 350 mmol/kg) y CPK. Hemograma completo y
Suelen presentar una glucemia entre 250 y 600 mg/dl.
tiempos de coagulación.
En personas seniles con deshidrataci6n puede ser > de
Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
600 y en mujeres embarazadas se puede observar con va-
RX de tórax.
lores < a 250.
Tratamiento: objetivos principales:
SOSPECHA y valoración inicial:
- Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante reposi-
La primera medida a tomar es la determinación de glu-
ción de líquidos e iones para que la insulina llegue bien a
cemia mediante tiras reactivas.
los órganos blanco.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar
* Líquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite)
tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
o mejor intentar una vía venosa periférica. A través de ella
Una tira reactiva en orina con 250 - 600 mg/dl y cetonuria
pasaremos suero fisiológico al 0,9% a 10 ml/min.
más una CLÍNICA COMPATIBLE = ALTA PROBABILIDAD DE
Lo ideal es corregirlo según el nivel de agua libre en el
CETOACIDOSIS DIABÉTICA. Toda cetoacidosis debe ser
intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardio-
enviada al hospital; pedir traslado en Ambulancia de alta
vasculares). Una buena pauta sería: primeros 1000 cc en
complejidad.
los primeros 30 min. Otro litro en la siguiente hora. Otros
2 en otras 4 horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Más
XI-2
Anamnesis:
o menos 6 litros en 12 horas. Más tarde a unos 500
- Se debe descartar la complicación aguda actual buscan-
ml/hora.
do síntomas de enfermedades intercurrentes como infec-
* Se puede usar suero glucosado al 5% cuando consi-
ciones, accidentes cardiovasculares o vasculoencefálicos,
gamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
nueva cetogénesis y por otro ayuda a reemplazar el líqui-
enfermedades intercurrentes como infecciones, IAM, ACV,
do intracelular.
estrés e interacciones de fármacos como corticoides, tiazi-
* Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de
das, agonistas adrenérgicos.
145 mEq/l. Coloides: si hay situacion de shock o hipoten-
Suelen presentar:
sión.
- glucemia superior a 600 mg/dI.
- Corregir trastorno metabólico mediante reposición de
- disminución del nivel de conciencia en grado variable, si
insulina.
ésta no se altera, y sin embargo coexisten los otros pará-
* La insulina no es fundamental en los primeros momen-
metros, se habla de situación hiperosmolar.
tos pues no tiene efecto hasta obtener una buena per-
- ausencia de acidosis de origen cetósico. Puede darse aci-
fusión.
dosis de origen láctico.
* Insulina rápida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
Puerta de entrada a la consulta: Sospecha de coma o
de insulina rápida en 250 cc de suero fisiológico a 10
situación hiperosmolar.
gotas/min. Si conseguimos glucemias de 250 mg/dl, pau-
Valoración Inicial, anamnesis, exploración y pruebas com-
tar insulina de acuerdo a necesidades.
plementarias igual que en cetoacidosis, salvo que los ha-
* Potasio: existe controversia. La mayoría indican un
llazgos en la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.
comienzo con un ritmo de 10-30 mEq/h, sólo si el potasio
plasmático es menor a 6 mEq/h y la diuresis es mayor de
Tratamiento del Coma o Situación Hiperosmolar.
40 ml/h.
Glucemia > 600 mg/dl sin cetonuria más CLÍNICA COM-
NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES SUPERIORES
PATIBLE =
DE 20 MEq/h.
ALTA PROBABILIDAD DE COMA O SITUACIÓN HIPEROS-
NI DILUCIONES SUPERIORES A 60 mEq/l.
MOLAR.
* Bicarbonato:50-100 mEq/l en 1-2 h (Sol. 1 molar=1
Todo paciente en situación hiperosmolar debe ser enviado
mEq/cc) sólo si el Ph < 7,1 o si el Ph < 7,2 en hipotensión
al hospital. Pedir traslado en Ambulancia de alta compleji-
severa o coma profundo o fallo ventricular izquierdo;
dad.
CO3H < 9 mEq. o en la hiperpotasemia con cambios en
ECG.
- Pautas generales del tratamiento :
EL OBJETIVO ES CONSEGUIR UN PH > 7,2.
* Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si aún no se le
-Conducta en general. Control y tratamiento de los fac-
han aplicado estas medidas: sonda urinario para medir
tores precipitantes:
diuresis horaria y sonda nasogástrica si está en coma o con
* Dieta absoluta mientras existan nauseas.
vómitos
* Sonda urinaria para medir diuresis horaria y sonda
* Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante reposi-
nasogástrica si está en coma o vómitos pertinaces.
ción de líquidos e iones; sin esa medida, la insulina no
* Glucemia, glucosuria y cetonuria /hora hasta conseguir
podrá llegar bien a los tejidos, siendo esta medida mucho
glucemias menores de 250 mg/dl.
más importante en este cuadro que en la cetoacidosis.
* Temperatura cada 8 horas y evaluar continuamente el
Necesita más aporte pues el grado de deshidratación es
nivel de conciencia; TA, auscultación cardiopulmonar y va-
mayor.
loración de la ingurgitación yugular cada 2-4 horas.
* Corregir trastorno metabólico mediante reposición de
.
insulina y tratar los factores precipitantes. La insulina no es
3-Coma hiperosmolar
fundamental en los primeros momentos pues no tiene
efecto hasta obtener una buena perfusión.
Es la complicación aguda mas frecuente en la diabetes NO
* Evaluar glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
insulino dependiente, en especial en mayores de 65 años.
conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada
Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia
6 horas.
conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la
* Evaluar temperatura cada 8 horas; nivel de conciencia;
cetoacidosis.
TA, auscultación cardiopulmonar y valoración de la ingurgitación yugular cada 2-4 horas. Las complicaciones
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulínico o
secundarias son mas frecuentes, sobre todo las trombóti-
de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietéticas,
cas (CID, mesentérica, etc.).
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-3
- Reposición de fluidos (hidratación parenteral) :
Exceso de bases
Los líquidos abundantes por boca solo si el paciente lo per-
c) Cálculo de la Osmolaridad; Osm = 2 x (Na + K) +
mite.
(Glucemia/18) + (Urea/6)
* Mejor intentar vía venosa periférica con suero fisiológico
isotónico al 0,9% a 20 ml/min. si el paciente presenta
Tormenta tiroidea. Coma mixedematoso
hipotensión o sodio menor de 145 mEq/l. o suero
hipotónico al 0,45% si el paciente es hipertenso o tiene
Todas las reacciones necesarias para la formación de T3 y
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l . El suero glu-
T4 son influidas y controladas por la hormona estimulante
cosado cuando las glucemias sean menores de 250 mg/dl
del tiroides hipofisaria (TSH), llamada también tirotropina.
independientemente de la natremia y la tensión arterial.
La T3 es la yodotironina metabólicamente activa. El
En general el déficit es mayor por lo que habrá que admi-
aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y
nistrar mayor cantidad (ojo con los ancianos, enfermos
T3) inhibe la secreción hipofisaria de TSH, mientras que la
renales y cardiovasculares).
disminución de los niveles de T4 y T3 produce un aumen-
En las dos primeras horas 1000 cc del suero elegido; tras
to de la liberación de TSH por la hipófisis.
ello, lo ideal es calcular el déficit de agua libre y adminis-
El 20% de la T3 circulante es producida por la tiroides. El
trar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
80% restante es producido a partir de la T4, sobre todo
siguientes. Una buena pauta sería: primeros 1000 cc en los
en el hígado.
primeros 30 min en el caso de que no lo hayan admi-
Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiológicos
nistrado en los equipos de emergencias. Otros 2 litros en
principales:
la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otros en las 6
1) aumentan la síntesis de proteínas prácticamente en
horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los si-
todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en
guientes litros cada 8 horas.
las células , se une a receptores nucleares individuales e
- Insulina:
influye sobre la formación de ARNm.).
* Insulina rápida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
2) La T3 incrementa el consumo de O2 mediante el
de insulina rápida en 250 cc de suero fisiológico a 10
aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba de
gotas/min. Si conseguimos glucemias < 250 mg/dl, pautar
Na+), sobre todo en los tejidos responsables del consumo
insulina de acuerdo a necesidades.
basal de O2 (es decir, hígado, riñón, corazón y músculo
* Potasio y bicarbonato (si hay shock o PH < 7,2 si acido-
esquelético). Se cree que la T3 es la hormona tiroidea acti-
sis láctica).
va, aunque la misma T4 pueda ser biológicamente activa.
seguir iguales parámetros que en la cetoacidosis, aunque
en general existen menores necesidades de potasio. Sólo
Tirotoxicosis
si existe normo o hipopotasemia administraremos 20
Abarca varias enfermedades caracterizadas por hiperme-
mEq/l en las dos primeras horas, y después entre 60-100
tabolismo y niveles séricos elevados de las hormonas
mEq/l.
tiroideas libres.
INSULINAS
La presentación clínica puede ser espectacular o poco per-
Compuesto Duración
ceptible.
Ultrarápidas 30 - 60 min
Los signos y síntomas más frecuentes son los siguientes:
Rápidas 5 - 6 horas
taquicardia, presión del pulso ampliada, piel caliente, fina
Intermedias 18 - 24 horas
y húmeda, temblor, signos oculares, fibrilación auricular,
- Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de com-
nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la su-
plicaciones tromboembólicas, vía subcutánea a dosis de
dación, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, au-
20 UI/12 horas SC.
mento del apetito, pérdida de peso, insomnio, debilidad y
deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sín-
Fórmula para cálculo de:
tomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso
a) Déficit de Agua Libre. Agua total = 0,6 x Peso
adrenérgico
Litros a reponer = [ (Na actual - Na deseado) x Agua total]
XI-4
- Agua total
Tormenta o crisis tiroidea
b) Déficit de Bicarbonato. Déficit de CO3H = 0,3 x Peso x
La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia médica, que se
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente
mazol-MTZ.
tratado.
3. Yoduro de sodio, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada
Está caracterizado por una exacerbación aguda de los sín-
12 horas I.V. Si la paciente tolera la vía oral, se pueden
tomas del hipertiroidismo y puede ser desencadenado por
administrar 30 a 60 gotas de solución de lugol al día en
infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas,
dosis divididas o solución saturada de yoduro de potasio,
embolia, acidosis metabólica o toxemia del embarazo o
3 gotas 3 veces/día por varios días. El yoduro evitará la lib-
del parto. Muchas veces se desarrolla en condiciones de
eración de la hormona tiroidea preformada, administrán-
estrés como infección grave, inducción anestésica, trabajo
dolo 1 a 3 horas después de los FAT.
de parto, cirugía, síndrome de abstinencia de FAT o
4. Succinato sódico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada
después del tratamiento con I -131 en pacientes con
6 horas IV o fosfato sódico de dexametasona, 8 mg/día en
hipertiroidismo intenso.
dosis divididas, eficaces para bloquear en forma aguda la
Se caracteriza por la aparición brusca de los síntomas más
conversión periférica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo
floridos de hipertiroidismo con algunos síntomas exacer-
de insuficiencia adrenal aguda.
bados y signos atípicos:
5. Propranolol (en pacientes sin asma, bronquitis crónica o
Fiebre, intensa debilidad, consunción muscular, intranqui-
ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por vía oral
lidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, con-
o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 mi-
fusión, psicosis o incluso coma, colapso cardiovascular y
nutos, con vigilancia de la presión arterial y EKG. El pro-
shock.
pranolol puede precipitar edema pulmonar en algunos
El cuadro clínico incluye fiebre superior a 40°C, dolor
pacientes con hipertiroidismo; es útil para controlar la fre-
abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad, tem-
cuencia del pulso.
blor intenso, delirio, obnubilación y alteraciones del esta-
6. Enfriamiento externo y acetaminofén, 300 a 600 mg
do mental que van desde desorientación hasta psicosis o
cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Como medida
coma.
adicional para controlar la hipertermia se recomienda blo-
Los síntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen
queo del SNC con 25 a 50 mg de cloropromacina y 25 a
palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen
50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. No usar salicilatos,
fibrilación auricular. Puede haber náuseas, vómito y dia-
ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el con-
rrea.
sumo de oxígeno.
Las pruebas de diagnóstico no son útiles, ya que la dife-
7. Glucósidos de la digital para tratar la ICC y bloquear
renciación con un hipertiroidismo grave no es fácil; otras
una respuesta ventricular rápida a una taquiarritmia auri-
pruebas de laboratorio son inespecíficas y muestran leu-
cular.
cocitosis, enzimas hepáticas elevadas y en ocasiones hiper-
8. Oxígenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros
calcemia durante la gestación. La TT aparece en el 1% a
cultivos necesarios. Considerar el uso de antibióticos de
2% de todos los casos de tirotoxicosis, con una frecuencia
amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos.
mayor en quienes no reciben tratamiento.
9. Vigilancia continua fetal después de las 24 - 28 semanas
La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro
de gestación. Una vez corregida la crisis, es necesario man-
la vida y requiere un tratamiento inmediato y específico.
tener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta que
El tratamiento de la TT incluye medidas generales y especí-
se normalicen las funciones metabólicas y cardiovascu-
ficas e internación en UTI o UCI.
lares.
Tratamiento del fenómeno precipitante si lo hay, incluso
Con este enérgico tratamiento, la mortalidad se ha reduci-
con análisis del LCR, si se sospecha enfermedad neuroló-
do a menos del 20%. La ablación con I - 131 o la tiroidec-
gica subyacente.
tomía subtotal es recomendada luego del parto.
1. Líquidos I.V. para tratar el desequilibrio hidroelectrolítico, con vigilancia de la reserva cardiovascular.
Coma mixedematoso
2. Propiltiouracilo-PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6
Es una complicación del hipotiroidismo que pone en peli-
horas por sonda nasogástrica o mediante supositorio rec-
gro la vida del paciente. Sus características son: ante-
tal, para inhibir la síntesis de hormona tiroidea y bloquear
cedentes de hipotiroidismo de larga duración, coma con
la conversión de T4 a T3; luego se continúa con 150 a 300
hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 ºC),
mg cada 6 horas. Si hay alergia al PTU, se puede dar Meti-
arreflexia, convulsiones, retención de CO2 y depresión res-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-5
piratoria. Es imperativo efectuar un diagnóstico rápido, ya
- Exploración y Pruebas Complementarias:
que existe peligro de muerte. Los factores desenca-
- Constantes: F.C., T.A., Tº y FR. Estado del sensorio,
denantes son la exposición al frío, las infecciones, los trau-
rigidez de nuca, etc.
matismos y los fármacos inhibidores del SNC.
- Gases en sangre sólo si hay estatus convulsivo.
El mismo se trata con una dosis inicial grande de T4 (200
- Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, sodio,
a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimien-
potasio y calcio.
to de T4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20
- ECG y oximetría de pulso.
mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T4 por vía oral.
- TAC craneal si hay:
También se administran corticosteroides, puesto que la
* Estatus convulsivo.
posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descar-
* Sospecha de infección del SNC, previamente a la pun-
tarse inicialmente. El paciente no debe ser recalentado con
ción lumbar para descartar contraindicaciones de la
rapidez, debido al peligro de las arritmias cardíacas.
misma.
* Sospecha de proceso neuroquirúrgico como hemorragia
La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la
subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.
PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso
* Existencia de signos y/o síntomas de hipertensión
de la ventilación alveolar se requiere asistencia ventilatoria
intracraneal.
mecánica inmediata. Se deben administrar los líquidos de
reposición cuidadosamente, dado que los pacientes hipo-
Diagnóstico Diferencial.
tiroideos no excretan el agua apropiadamente.
* Síncope.
Por último, todos los fármacos deben administrarse con
* Trastorno disociativo (de conversión).
precaución, dado que serán metabolizados más lentamen-
* Síndrome extrapiramidal.
te que en las personas normales.
Las características que nos orientan hacia un episodio convulsivo son:
2. MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
Comienzo y término brusco; duración breve (90-120
segundos); alteraciones del nivel de conciencia.
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se
Movimientos sin finalidad, falta de provocación y estado
suceden como consecuencia de descargas eléctricas anor-
postconvulsivo.
males en las neuronas cerebrales.
NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA
Actitud Terapéutica.
SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.
Las convulsiones focales requieren una actuación inmedia-
Clasificación.
ta aunque no comprometen la vida del paciente, ya que
Atendiendo al origen anatómico y a las manifestaciones
son de evolución espontánea y normalmente autolimi-
clínicas, las crisis se pueden clasificar en:
tadas.
En las convulsiones generalizadas: ( A B C )
A. Parciales o focales:
Durante las crisis:
1. Simples: cursan sin alteración del nivel de conciencia.
* Administración de O2 al 100% con mascarilla.
2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de con-
* Evitar que pueda golpearse.
ciencia.
* Si es posible, permeabilización y mantenimiento de las
3. Parciales secundariamente generalizadas.
vías aéreas.
En el estado postconvulsivo:
B. Generalizadas:
* Colocar al paciente en posición lateral de seguridad.
La alteración del nivel de conciencia suele ser el síntoma
* Canalizar vía venosa + suero fisiológico.
inicial y la afectación es bilateral desde el comienzo.
XI-6
La distinción entre crisis focales y generalizadas es funda-
NO DEBEN UTILIZARSE SOLUCIONES GLUCOSADAS POR
mental puesto que las primeras, en un porcentaje impor-
SU EFECTO NOCIVO EN CEREBROS CON SUFRIMIENTO Y
tante de casos, son secundarias a una enfermedad cere-
PORQUE EN ELLAS PRECIPITAN LA DIFENILHIDANTOINA Y
bral orgánica, mientras que las segundas habitualmente
EL DIACEPAM.
son idiopáticas y/o metabólicas.
Tratamiento Farmacológico
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
Las benzodiacepinas son el fármaco de elección en el
- Estatus convulsivo.
tratamiento de las crisis. Se utilizará diacepam o midazo-
El traslado se realizará siempre con personal sanitario y
lam.
preferiblemente en ambulancia con médico.
Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc
de suero fisiológico y se administra a una dosis inicial de
Las convulsiones pueden tener diferente etiología como:
hasta 10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. Se
epilepsia; metabólicas (Hipoglucemia, alt. Hidroelectrolíti-
puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg.
cas-Ca, Mg-); vasculares (ACV); traumáticas (TCE agudo,
VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solución salina y
Hematoma subdural/epidural),
colocarse a unos 4-6 cms del ano, alcanzándose picos
Infecciones (Meningitis, encefalitis, abscesos); tóxicos
plasmáticos a los 10-15 minutos.
(Alcohol, drogas); tumoral; anoxia (arritmias cardíacas);
Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg
fiebre.
para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con
15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparación: la
3. HIPOTENSION Y SHOCK
ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiológico y
la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se
El término shock indica un síndrome de distintas causas y
obtiene una dilución de 1 mg/cc y se facilita la dosifi-
presentación variable. El común denominador de los dis-
cación.
tintos estados de shock es un estado inadecuado de per-
VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su
fusión celular y de disponibilidad de oxígeno para las
absorción es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de
demandas existentes de oxígeno. Las manifestaciones
0,2 mg/Kg.
clínicas difieren de acuerdo a la causa subyacente y los mecanismos compensatorios que ocurren.
(3ºdroga). Fenitoína: IV ampollas de 250 mg. Es el siguien-
La visión del shock y la hipotensión se desarrollaron en
te escalón terapéutico si no se ha conseguido solucionar la
perspectivas distintas. La visión tradicional fue colocar el
crisis con las medidas anteriores. Se administrará con mo-
shock en uno de los grupos básicos: cardiogénico (mio-
nitorización electrocardiográfica por sus efectos secundar-
cárdico, valvular y arritmias), hipovolémico (hemorragias y
ios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg
otras pérdidas de volumen), distributivo (séptico y neu-
de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5
rogénico), obstructivo (embolismo, taponamiento, esteno-
ampollas de fenitoína en 150cc de suero fisiológico a un
sis valvular, mixomas atriales) o shock anafiláctico.
ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciará la
Otra forma de clasificar el shock es desde el análisis de la
dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo
disponibilidad de oxígeno:
2 ampollas de fenitoína en 500 cc de suero fisiológico a 6
a)con baja disponibilidad: hipovolémico, cardiogénico, etc.
gotas/minuto.
b)con alta disponibilidad:séptico, pancretitis, síndrome de
Otros fármacos: los barbitúricos y relajantes musculares
aplastamiento.
exigen la intubación endotraqueal del paciente, debiendo
En este último grupo la sepsis es la situación mas clara en
reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo re-
donde el shock comienza por donde los otros terminan: la
fractario en el ámbito hospitalario.
afectación celular (bloqueo de la cadena respiratoria).
Una variedad de hallazgos clínicos, hemodinámicos y de
Criterios de Derivación Hospitalaria.
laboratorio pueden combinarse como causa de shock. Los
* Todo paciente que presente una primera crisis convulsi-
médicos deben intentar determinar y corregir la causa des-
va.
encadenante. El diagnóstico y tratamiento avanzados re-
* Factor desencadenante no aclarado o que precise hospi-
quiere una unidad de cuidados críticos y monitoreo hemo-
talización por sí mismo.
dinámico.
* En el paciente epiléptico conocido:
Los rescatadores necesitan una herramienta conceptual
- Crisis repetida o atípica (características distintas a las
que le ayude a entender y tratar la hipotensión y el shock
habituales).
durante los primeros 30 a 60 minutos de contacto clínico
- Lesiones traumáticas graves en el curso de la crisis.
antes que el monitoreo invasivo esté disponible.
- Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo,
La "triada cardiovascular" del sistema de conducción, el
dificultad respiratoria).
miocardio y el sistema vascular provee esta asistencia con-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-7
ceptual. Desde esta perspectiva todas las formas de hipo-
tener cada componente de la triada cardiovascular en la
tensión provienen de uno o más de estos tres mecanismos:
mente puede llevar a errores terapéuticos y diagnósticos
1- Problema en la frecuencia cardíaca.
severos.
2- Problema de bomba
3- Problema de volumen.
Causas de hipotensión
1.Problemas de frecuencia
Esto ayuda a integrar múltiples problemas clínicos, ej, el
Muy lenta
paciente con arritmias rápidas o lentas y que llevan a la
- Bradicardia sinusal
hipotensión o al EAP e hipotensión.
- Bloqueo AV 2º Grado Tipo I o II
Aunque estos conceptos pueden parecer elementales, la
- Bloqueo AV completo o de alto grado
triada como herramienta conceptual se basa en conside-
- Fallo del marcapasos.
rar cada componente como parte de un todo. Por lo tanto
Muy rápida
se debe considerar el cuadro clínico como un hecho que
- Taquicardias de complejos finos habitualmente TSV (ori-
requiere total integración de la información.
gen supraventricular):
Esta sistematización puede clarificar los mecanismos de
- T. Sinusal
shock, identificar los factores que producen hipotensión,
- Flutter auricular
provee una lista de problemas, sugiere una terapia apro-
- Fibrilacion auricular
piada, y ayuda a prevenir errores.
- TPSV
Para cada paciente en shock o hipotensión uno debe pre-
- Taquicardias de complejos anchos- habitualmente ventri-
guntarse:
culares (80%) o TSV con aberrancia o bloqueo de rama
¿es éste un problema de frecuencia, de bomba o de volu-
previo (20%)
men?.
- T. Ventricular monomorfa o polimorfa. (sostenida o no
Estas preguntas deben contestarse en término de proba-
sostenida)
bilidades.
La FC se determina tomando el pulso o por el monitoreo
2. Problemas de bomba
cardíaco.
Primarias
Los problemas de bomba y los de volumen, pueden ser
- IAM
muy difíciles de evaluar a menos que se monitoree hemo-
- Miocardiopatías-miocarditis.
dinámicamente el paciente. Sin embargo un médico expe-
- Insuficiencia mitral aguda: Ruptura de cuerda tendinosa
rimentado puede efectuar una evaluación razonable de la
o disfunción del músculo papilar.
probabilidad de estos problemas basado en la historia, el
- Insuficiencia aórtica aguda.
examen físico, el ECG e inicialmente algunas pruebas
- Disfunción valvular protésica
como la glucemia y la oximetría. Mas tarde ayudarán otras
- Ruptura del septum interventricular.
pruebas complementarias.
Secundarias
Es importante preguntarse el por qué del fallo de cada
- Drogas que alteran la función.
componente y si puede haber un problema subyacente
- Taponamiento cardíaco.
que pueda ser corregido, como la hipoventilación, la hi-
- TEP
poxia o el déficit de líquidos.
- Mixoma auricular u otros tumores cardíacos.
- Síndrome de VCS (vena cava superior)
La triada cardiovascular puede usarse inapropiadamente.
XI-8
Puede asumirse que un paciente con un IAM no tiene un
3.Problemas de volumen
problema de volumen. Otros pueden darse cuenta que un
Absolutas
IAM, particularmente los pacientes con infartos de cara
- Hemorragias
inferior o derecho, pueden tener un estado subóptimo de
- Pérdidas gastrointestinales o renales.
volumen circulante. Los pacientes con una presión acuña-
- Pérdidas insensibles
da de aurícula izquierda (presión wedge normal de 12 mm
- Insuficiencia adrenal (Aldosterona)
de Hg) pueden mejorar el volumen cardíaco si se mejora
Relativas:(Vasodilatación o distribución)
su prercarga, es decir, con una wedge de 16. La falla en no
- Injuria del sistema nervioso central (SNC)
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
- Lesión medular
Para el shock hipovolémico y hemorrágico, el reemplazo
- Pérdida en 3º espacio.
de líquidos es la clave de la terapéutica y el tratamiento de
- Neumotorax hipertensivo
elección. Los derivados de la sangre o las soluciones balan-
- Insuficiencia adrenal (Cortisol)
ceadas de cristaloides deben ser infundidos hasta lograr
- Sepsis
una óptima precarga (presión de wedge de 12 a 15 mm
- Síndrome de aplastamiento
Hg) para maximizar el volumen sistólico. El tratamiento
- Drogas que alteran el tono vasomotor.
continuado de estas condiciones requiere el monitoreo
hemodinámico.
Problemas de frecuencia
Si un problema importante existe y no está claro que se
Problemas de bomba
trata de un problema de bomba, la frecuencia cardíaca
Estos problemas pueden dar como resultado un bajo vo-
debe ser tratada en primer término si se considera que la
lumen minuto y producir signos y síntomas de hipoper-
misma esta lo suficientemente baja o alta, ya sea en tér-
fusión tisular (hipotensión, pulso débil, fatiga, debilidad,
minos absolutos o relativos.
hallazgos cutáneos) o congestión pulmonar (taquipnea,
Un paciente con baja presión y bradicardia, debe corre-
respiración laboriosa, rales, distensión yugular, expecto-
girse la frecuencia antes de recibir un inotrópico, un vaso-
ración espumosa, cianosis, disnea). Se debe determinar la
presor o una carga hídrica. Si coexiste con fallo de bomba,
causa específica del fallo de bomba ya que una terapéuti-
deben tratarse en forma simultánea.
ca apropiada puede salvar la vida. Ej. la cirugía de emer-
(Ver capítulo de arritmias)
gencia puede revertir el shock debido a una ruptura de
cuerdas tendinosas, del septum interventricular o de la dis-
Problemas de volumen
función valvular aguda, pero sólo si es identificado rápida-
Los problemas de volumen pueden ser: absolutos, debido
mente. Ciertos efectos tóxicos de las drogas también
a un déficit de volumen actual; o relativos, debido a pro-
pueden ser revertidos, como los bloqueantes o sobredosis
blemas circulatorios por el tono vascular. Los problemas
de bloqueantes cálcicos.
absolutos incluyen: el sangrado, vómitos, diarrea, poliuria,
Los problemas de bomba pueden ser primarios o secun-
pérdidas insensibles y deshidratación. Los problemas rela-
darios. Primarios, como los causados por IAM, sobredosis
tivos incluyen vasodilatación de cualquier causa y redis-
de drogas o envenenamiento, que pueden ser fácilmente
tribución del líquido al tercer espacio. El shock anafiláctico
diagnosticados si se investiga la historia del paciente. Los
provee un ejemplo de un problema relativo de volumen
problemas secundarios pueden ser pasados por alto. En
asociado con vasodilatación y redistribución.
resumen, en la evaluación de cada componente de la tria-
Estos problemas pueden ser inaparentes y pueden desa-
da cardiovascular, siempre se debe tener en cuenta el
parecer si no se tiene un entendimiento de la fisiopa-
cuadro clínico completo. Es importante recordar que vir-
tología y un alto índice de sospecha. Algunos pacientes en
tualmente todos los pacientes en shock pueden desarro-
shock pueden desarrollar un problema secundario de vo-
llar un problema de bomba secundario cuando el corazón
lumen debido a la vasodilatación y eventual colapso del
es depleccionado de los substratos esenciales como el
tono vasomotor. Cuando un sistema falla, los otros dos
oxígeno, la glucosa, y el ATP.
también pueden hacerlo.
Las alteraciones de volumen son tratados con líquidos
Estos pacientes requieren:
(para incrementar el volumen) o vasopresores (para incre-
1. Tratamiento de un problema de volumen o de frecuen-
mentar el tono vascular). En general; la primera prioridad
cia coexistente.
es proveer adecuado volumen de reemplazo hídrico; los
2. Corrección de otros problemas subyacentes (hipoxia,
vasopresores ocupan un rol secundario. El tratamiento de
hipoglucemia, sobredosis de drogas o envenenamiento) y
la hipovolemia con vasopresores sin un adecuado reem-
3. Soporte del fallo de bomba. El fallo de bomba puede
plazo hídrico puede causar una descompensación cardía-
requerir uno o más agentes para mejorar la contractilidad
ca y deterioro hemodinámico, particularmente en pacien-
(como la dopamina, dobutamina u otros inotrópicos).
tes con enfermedad isquémica cardíaca. Los vasopresores
Se debe tener absoluta certeza de que la presión de llena-
pueden ser usados cuando el volumen sanguíneo circu-
do ventricular es adecuada. En emergencias con ausencia
lante sea el adecuado o en conjunción con líquidos.
de EAP un bolo de líquido de 250 a 500 ml debe efec-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-9
tuarse en un corto período de tiempo. Puede repetirse a
- Presión arterial diastólica mayor de 110 mm Hg
discreción basado en los hallazgos clínicos. Si la respuesta
Los pacientes con fallo de bomba e hipertensión diastólica
a los líquidos no es satisfactoria, debe comenzarse con
casi invariablemente tienen presiones de llenado ventricu-
agentes presores o en los siguientes hallazgos:
lar severamente elevadas cuando se asocian a congestión
- Presión arterial sistólica menor de 70 mm Hg
y edema. El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en esta
Los que se encuentran en este grupo están severamente
situación clínica. El nitroprusiato (0.1 a 5 mg/kg/min) pro-
enfermos y con un alto índice de mortalidad. Tanto los
duce una gran reducción de la postcarga y es el agente de
problemas de bomba (cardiogénicos) y de volumen causan
elección cuando la isquemia está ausente.
este nivel de hipotensión severa. Por sus propiedades
En los minutos iniciales del IAM, cuando la isquemia
inotrópicas y vasoconstrictoras, la norepinefrina 0.5 a 30
provoca una falla de bomba, la nitroglicerina (comenzan-
mg/kg/min EV usado hasta obtener una TAS entre 70 y
do a 10 - 20 mg/kg/min) es preferible. Muchos médicos de
100 mm Hg. La dopamina a 2.5 a 20 mg/kg/min puede ser
emergencia prefieren la nitroglicerina EV para el trata-
usada para aumentar la TA. Algunos centros prefieren
miento de la hipertensión leve en presencia de edema
comenzar con dopamina para luego continuar con nore-
agudo de pulmón, reservando el nitroprusiato para la sala
pinefrina. En el IAM agudo el grupo del balón de contra-
de cuidados intensivos.
pulsación debe ser movilizado y los hemodinamistas alertados. Los pacientes con IAM y fallo de bomba, particular-
Edema agudo de pulmón
mente si son vistos en las primeras 12 a 24 hs. deben ser
El "fallo de bomba" que produce edema agudo de pul-
considerados para su transferencia a un centro con posi-
món puede estar asociado con hipotensión y shock o con
bilidades de cateterización, angioplastía y cirugía cardio-
una elevación severa de la presión sanguínea. De esta
vascular.
forma la TA es el punto de decisión crítico. En el EAP, la TA
muy aumentada debe ser disminuida, y la muy baja
- Presión sistólica entre 70 y 100 mm Hg
aumentada.
En este rango de presiones la dopamina es el agente de
elección. La dopamina debe comenzar a 2.5mg/kg/min. y
- Acciones de primera línea
titulando cuanto sea necesario hasta 20 Mg/kg/min. La
Sentar al paciente con las piernas colgando. Esto incre-
dopamina y la dobutamina pueden ser administradas jun-
menta el volumen pulmonar y la capacidad vital, disminu-
tas, pero la dobutamina no debería ser usada sola en pa-
ye el trabajo respiratorio y disminuye el retorno venoso al
cientes severos con un TA menor de 100 mm Hg. Si se
corazón. La oxigenoterapia, el acceso EV, y el monitoreo
necesita más de 20 mg/kg/min. de dopamina para mante-
cardíaco deben iniciarse rápidamente. La oximetría de
ner la presión arterial, se debe considerar el agregado de
pulso posibilita el testeo de cambios clínicos a lo largo del
norepinefrina, el cual tiene menores efectos cronotrópi-
tiempo y ayuda a evaluar la respuesta a la terapia. Debe
cos.
colocarse una máscara de oxígeno comenzando con alto
Debe permanecerse alerta ante el IAM de ventrículo dere-
flujo de 5 a 6 L/min. Las máscaras con bolsa reservorio
cho, ya que estos pacientes son muy sensibles a la deplec-
proveen una FiO2 de 0.9 a 1.0. La presión positiva al final
ción de volumen y responden a la infusión de líquido, lo
de la espiración puede ser usada para prevenir el colapso
cual rápidamente incrementa la presión de llenado ven-
alveolar y mejorar el intercambio gaseoso. La presión posi-
tricular. La dobutamina es preferible a la dopamina como
tiva continua en la vía aérea (CPAP) puede ser aplicada
agente presor en esta circunstancia. Hay que evitar la
durante las respiraciones espontáneas con una máscara
nitroglicerina, otros vasodilatadores y algunos diuréticos
diseñada a tal efecto. La intubación está indicada en los
como la furosemida. Estos pacientes responden al balón
pacientes en los cuales no puede mantenerse una satu-
de contrapulsación aórtico y tienen excelente pronóstico.
ración del 90% con 100% de O2, en el paciente que tiene
signos de hipoxia cerebral (letargia y obnubilación), o bien
XI-10
- Presión arterial sistólica mayor de 100 mm Hg con pre-
si el paciente tiene un incremento progresivo de la CO2 o
sión diastólica normal
una acidosis que se incrementa.
Para los pacientes en este rango con signos de shock car-
Si la TAS inicial es menor a 100 mm Hg en pacientes con
diogénico, la dobutamina provee el mejor soporte sim-
EAP, una infusión de dopamina debe iniciarse de 2.5 a 20
paticomimético. La dosis es similar a la dopamina.
mg/kg/min. Si se necesita más de la dosis máxima debe
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agregarse norepinefrina. En los pacientes muy compro-
mg/kg en 2 a 3 minutos, seguido por una dosis de 5 a
metidos el uso de tabletas sublinguales o un spray de
15mg/kg/min) tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores
nitroglicerina o de isosorbide permite la iniciación del
similares a la dobutamina. La aminofilina (dosis de carga
tratamiento antes que la vía EV sea iniciada. Puede darse
de 5 mg/kg dados en 10 a 20 min seguidos de 0.5 a 0.7
NTG sublingual cada 5 a 10 minutos mientras la TAS sea
mg/kg por hora) es efectivo en pacientes con broncoes-
igual o mayor de 100 mm Hg.
pasmo (asma cardíaco), debe reservarse únicamente para
La TAS debe ser mantenida cerca de lo normal antes que
broncoespasmo severo y debe ser evitado en pacientes
la terapéutica con nitroglicerina sea iniciada.
con arritmias supraventriculares, especialmente con enfer-
La furosemida endovenosa es otra de las piedras angulares
medad isquémica cardíaca. Los agentes trombolíticos
en el tratamiento del EAP. Si el paciente tiene el ante-
están limitados en el IAM y fallo de bomba; estos pa-
cedente de estar tomando furosemida por boca, la regla
cientes son candidatos a la angioplastía y al balón de con-
es administrar como dosis inicial el doble de la dosis oral
trapulsación aórtico. La angioplastía se efectuó en algunos
diaria. Si no hay efecto dentro de los 20 minutos, debe
pacientes con shock cardiogénico. Los investigadores re-
duplicarse la dosis inicial, y debe usarse altas dosis si el
fieren sobrevidas del 50% si se usan en las primeras 18
paciente tiene una retención masiva de líquido, insuficien-
horas del comienzo de los síntomas, las cuales son más
cia renal o ambas.
elevadas que los reportes con el uso de trombolíticos, ba-
El sulfato de morfina (1 a 3 mg EV si la TA es mayor de 100
lón de contrapulsación o ambos. Algunos pacientes selec-
mm Hg) continúa siendo parte del "armamento" para el
cionados pueden ser candidatos a procedimientos quirúr-
EAP, aunque su efectividad ha sido cuestionada especial-
gicos como by-pass, reparo de insuficiencia mitral o trans-
mente en el ámbito prehospitalario. Los vasodilatadores
plante cardíaco. El balón de contrapulsación aórtico y
son superiores y existen drogas inotrópicas efectivas. La
otros "corazones artificiales" pueden servir de puente
administración de morfina en el EAP probablemente vaya
hasta su operación o recuperación no quirúrgica.
disminuyendo a medida que los médicos se familiaricen
con los otros nuevos agentes. Las evaluaciones demostra-
TEP
ron que el uso rotativo de los torniquetes es anticuado y
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es un sindrome cons-
nada beneficioso.
tituído por la formación de trombos venosos que se
desplazan hacia el árbol arterial pulmonar (arteria pul-
- Acciones de segunda línea
monar, sus ramas principales, segmentarias, subsegmen-
Los pacientes pueden responder a las maniobras terapéu-
tarias y arteriolas) obstruyendo y generando así un brusco
ticas anteriores y no necesitar maniobras adicionales. Si es
aumento de la poscarga del ventrículo derecho y una dis-
necesario mayor terapéutica, deben instituirse las acciones
minución de la precarga del ventrículo izquierdo. Como
de segunda línea. La nitroglicerina EV es enumerada como
consecuencia de esto, se desarrolla distintos grados de
de segunda acción sólo porque es necesario mayor tiem-
hipertensión pulmonar, la mayoría de las veces transitoria.
po para iniciar la vía EV, mientras que la forma sublingual
Cabe destacar que del total de pacientes que son interna-
es más conveniente y fácilmente administrable. Otros
dos en servicios de cuidados intensivos por esta enfer-
agentes de segunda línea son administrados a paciente de
medad, el 10 % fallece en la primera hora y el diagnósti-
acuerdo a sus evoluciones hemodinámicas como fue
co muchas veces se efectúa post-mortem. De los res-
referido arriba: nitroprusiato si la presión es muy elevada,
tantes, en el 75% no se realiza un diagnóstico correcto, lo
dopamina si es demasiado baja y dobutamina con presión
que lleva a una mortalidad del 30%, mientras que en los
normal y falla de bomba.
casos en que se efectúa un diagnótico precoz y tratamiento adecuado, la mortalidad es entre el 4 y 8%.
- Acciones de tercera línea
Son reservados para pacientes con fallo de bomba y ede-
- Hemodinamia
ma agudo de pulmón resistentes a los tratamientos de
El TEP genera una serie de respuestas que son depen-
primera y segunda línea o quienes experimentaron com-
dientes del grado de obstrucción y de la situación car-
plicaciones específicas. Muchas de estas acciones requie-
diopulmonar preexistente.
ren el monitoreo hemodinámico invasivo en una unidad
El ventrículo derecho (VD) posee una capacidad de
de cuidados intensivos: Amrinona (dosis de carga de 0.75
adaptación muy importante en relación con los cambios
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-11
de volumen que ocurran el la circulación pulmonar, por lo
produciendo hipoxemia e hipocapnia.
que es capaz de dilatarse sin alterar agudamente su volu-
La hipocapnia broncoalveolar y la liberación de serotonina
men sistólico frente a aumentos de la poscarga. La insufi-
y bradiquinina provocan broncoconstricción y colapso
ciencia ventricular dercha se produce cuando la presión de
alveolar, lo que tiende a normalizar la relación V/Q. La fre-
fin de diástole supera los 6 mmHG (generalmente con pre-
cuente reducción en la concentración de surfactante
siones pulmonares medias de 35 a 50 mmHG).
provoca mayor colapso alveolar y atelectasias durante los
El TEP agudo puede causar hipertensión pulmonar (HP) y
primeros días posteriores a la embolia. La extensión de las
falla de VD debido a que la oclusión vascular pulmonar
áreas ocluídas puede generar sobreperfusión en zonas
produce una reducción del área de sección del sistema
ventiladas con la producción de shunt que, junto al dese-
arterial pulmonar. También puede haber un componente
quilibrio V/Q, determinan hipoxemia arterial.
activo de vasoconstricción debido a la liberación de com-
Resumiendo, las alteraciones que evidencian la existencia
ponentes vasoactivos (serotonina y tromboxanos) desde
de un foco pulmonar en el TEP son habitualmente:
las plaquetas adheridas al trombo. La severidad de la HP
- edema
posterior al episodio se relaciona con el grado de obstruc-
- congestión
ción, el grado de vasoconstricción y la enfermedad vascu-
- atelectasias
lar pulmonar preexistente.
- eventualmente también infartos
Con el TEP se producen aumento de la resistencia al flujo
sanguíneo y si el volumen minuto permanece constante, la
- Cuadro clínico
presión de la arteria pulmonar se eleva. En condiciones
Los síntomas y signos del embolismo pulmonar son ines-
normales el aumento de presión de la arteria pulmonar
pecíficos y poco sensibles. Como ya se ha mencionado, el
(PAP) no ocurre hasta que el 50% de la vasculatura esté
estado cardiopulmonar previo y la extensión del émbolo
ocluída.
son los factores más importantes en cuanto a su influen-
En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, si la
cia sobre las presentación del cuadro clínico. La conste-
embolia pulmonar es masiva con obstrucción que com-
lación clínica más sospechosa de TEP es:
prende entre el 50 y el 75% del lecho vascular, el aumen-
- Aparición brusca de disnea y taquipnea: 70 a 80%
to de la poscarga (presiones pulmonares mayores de 40
- Sensación de muerte inminente
mmHG) provoca una dilatación muy importante del VD,
- Mareos
con insuficiencia tricuspídea e hipertensión venosa, y si la
- taquicardia: 40 a 50%
reducción del volumen minuto es crítica, llegará al shock
El TEP leve se caracteriza por presión arterial sistémica y
cardiogénico y la muerte.
función ventricular derechas normales. Los pacientes
En los pacientes con compromiso cardiopulmonar y dete-
pueden encontrarse asintomáticos o bien manifestar
rioro de la reserva vascular previos, grados menores de
ansiedad, desasociego y disnea, acompañado al exámen
oclusión vascular resultan en mayor grado de hipertensión
físico de taquipnea y taquicardia.
pulmonar y más compromiso del VD. Cuando el VD se
Cuando el compromiso es más significativo como en el
torna insuficiente, aumenta su volumen, provocando un
caso del TEP submasivo o moderado, comienzan a mani-
desplazamiento del septum que llega a comprometer la
festarse los signos y síntomas de sobrecarga de presión y
función del ventrículo izquierdo (VI) conocido como efec-
falla del VD como por ejemplo disnea en clase funcional
to Berheim invertido o efecto Dexter; que conduce no sólo
(CF) III-IV, taquipnea, hemóptisis, dolor pleurítico, el com-
a la caída de la presión arterial sistémica sino también a la
ponente pulmonar del segundo ruido cardíaco se hace
isquemia miocárdica, con mayor compromiso hemodiná-
más ostensible y aparecen el galope diastólico derecho,
mico y muerte.
soplo sistólico en area pulmonar y una onda "a" prominente en el pulso yugular.
- Alteraciones respiratorias
XI-12
En el pulmón la oclusión vascular provoca la existencia de
La hipotensión, el síncope, el shock, la cianosis y hasta el
zonas ventiladas y no perfundidas, con transitorio dese-
paro cardiorespiratorio son manifestaciones del TEP masi-
quilibrio de la relación ventilación-perfusión y el consi-
vo. En ocasiones un émbolo fatal es relativamente
guiente aumento de la relación espacio muerto/ volumen
pequeño pero muy mal tolerado debido a la situación car-
corriente (VD/VT) y el gradiente alveoloarterial de CO2,
diopulmonar subyacente.
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
El infarto pulmonar se caracteriza por dolor retroesternal
- Tratamiento y soporte hemodinámico
incesante acompañado de hemoptisis. El émbolo suele
- Oxígenoterapia: La corrección de la hipoxemia mejorará
alojarse en la zona periférica del árbol arterial pulmonar,
la hipertensión pulmonar.
cerca de la pleura y el diafragma. En 3 a 7 días posteriores
- ARM: de utilidad en pacientes que siguen hipóxicos, para
a la embolia se produce el infarto hístico que suele acom-
mantener la PO2 superior a 60 mmHg
pañarse de fiebre, leucocitosis y manifestaciones de infar-
- Analgesia en los pacientes que presentan dolor pleuríti-
to en las radiografías de toráx.
co (antiinflamatorios no esteroideos)
La embolia grasa ocurre preferentemente en fracturas
- Soporte inotrópico: Si el TEP es masivo o submasivo y
óseas, con obstrucción de los pequeños vasos pulmonares
existe compromiso hemodinámico debido a la caída del
e insuficiencia respiratoria, trastornos neurológicos y pete-
gasto cardíaco (shock) la terapéutica inotrópica con dobu-
quias.
tamina o dopamina está indicada.
- Si se produce paro cardiorrespiratorio, debe recordarse
- Electrocardiograma
que el masaje puede ser exitoso por provocar la fragmen-
Si bien posee baja sensibilidad y especificidad diagnóstica,
tación de émbolos masivos.
resulta de gran utilidad para diferenciar el TEP de otras
entidades.
- Tratamiento anticoagulante
Las alteraciones más sugestivas para la presunción diag-
-Heparina: La anticoagulación con dosis plenas sigue sien-
nóstica son las taquiarritmias supraventriculares de apari-
do el tratamiento de rigor. Una anticoagulación adecuada
ción súbita, siendo las más frecuentes la taquicardia
y continuada durante el tiempo suficiente previene la for-
sinusal y la fibrilación auricular seguidas de la extrasistolia
mación de nuevos trombos y permite la disolución de los
ventricular.
ya formados por mecanismos fibrinolíticos intrísecos.
En casos fatales la bradicardia extrema y la disociación
La terapéutica estandar en el TEP es una combinación de
auriculo-ventricular son los hallazgos más comunes.
heparina no fraccionada (HNF) intravenosa continua y
En el corazón pulmonar agudo se pueden observar los sig-
acenocumarol por vía oral. Para lograr un efecto antitrom-
nos compatibles con sobrecarga ventricular derecha:
bótico adecuado los niveles de heparina deben ser sufi-
- S1Q3T3 con supradesnivel del punto J y del segmento ST
cientes como para alcanzar 1,5 a 2,5 veces el tiempo de
en D3 y AVF (seudoinfarto inferior).
tromboplastina parcial activada (KPTT) basal. Este rango
- Ondas T negativas en D3 y AVF o en V1 a V4.
terapéutico surge del balance entre la mínima probabili-
- Rotación horaria por abrupta verticalización del corazón
dad de recurrencia y la menor posibilidad de sangrado.
con eje del QRS > de 90º o indeterminado.
Normalmente la terapia con heparina y anticoagulantes
- Deflexión auricular con características de onda P "pul-
orales se superpone durante cuatro o cinco días.
monar" alta y picuda en D2,D3, AVF de aparición aguda y
transitoria.
- 5000 U de HNF en bolo, luego 1000 U/h hasta lograr un
- Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His ( su
KPTT >1,5 a 2,5 veces el valor basal.
aparición implica una presión intraventricular derecha que
- Elevar en un 25% la dosis si a las 4 horas no se consigue
se incrementa rapidamente hasta cerca de los 60 mmHg).
un KPTT >1,5 veces el valor basal.
Se trata de un signo de muy mal pronóstico ya que prea-
- Disminuir en un 25% si a las 4 horas se obtiene un KPTT
nuncia el síncope por paro ventricular secundario al blo-
>3 veces el valor basal.
queo.
- Nivel terapéutico: KPTT 1,5 a 2,5 veces del valor basal
antes de las 24 horas.
- Estado ácido-base
- Anticoagulación oral: Relación Internacional Normatiza-
Históricamente se ha resaltado el papel de la hipoxemia en
da (RIN) 2 a 3. Iniciar durante el tratamiento con heparina
el TEP, sobre todo si no tiene enfermedad cardiopulmonar
luego de las primeras 24 horas.
previa; pero hay que tener en cuenta que la ausencia de
- Seguimiento: TVP demostrada: 3 meses. TEP: 6 meses.
hipoxemia no descarta el TEP, aunque en la mayoría de los
La hemorragia sin compromiso hemodinámico, se requiere
casos el gradiente alvéolo-arterial de O2 se encuentra
sólo la suspensión de la heparina, ya que en 2 o 3 horas
alterado a expensas de la hipocapnia producida por la
se vuelve al valor basal de KPTT (la vida media de la hepa-
hiperventilación.
rina es de 60-90 minutos).
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-13
Si existiera compromiso hemodinámico fatal o sangrado
complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento
intracerebral, se deberá suspender la heparina y al mismo
adecuados pueden preservar la vida del paciente.
tiempo administrar sulfato de protamina 1 mg cada 100 U
de heparina EV lenta (50 mg en 10 a 30 minutos).
1. Emergencias hipertensivas: cursan con daño agudo de
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por vía sub-
algún/os órganos diana: corazón, SNC y riñón. Precisa tra-
cutánea han demostrado ser seguras y eficaces.
tamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Englo-
Las dosis recomendadas varían según la HBPM que se uti-
ba:
lice: 1) Nadroparina 225 U/K
- Encefalopatía hipertensiva.
SC c/ 12 horas, 2) Dal-
teparine 125 U/K SC c/ 12 horas y 3) Enoxaparine 1 mg/K
- HTA maligna.
SC c/ 12 horas.
- Afectación del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral
y hemorragia subaracnoidea.
- Trombolíticos: En el caso que el paciente se presentara
- Isquemia miocárdica: angor o infarto.
con signos de shock el tratamiento de elección sería la
- Edema agudo de pulmón.
trombólisis, ya que la rápida lisis del trombo determina
- Aneurisma disecante de aorta.
mejoría de los síntomas, reduce la taza de recurrencia y
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
disminuye la mortalidad.
- Insuficiencia renal aguda.
La lisis del coágulo es más rápida con los trombolíticos que
- Crisis catecolamínica.
con la heparina sola.
La ventana de tiempo para la indicación de las drogas fi-
2. Urgencias hipertensivas: TA diastólica > 120 mmHg sin
brinolíticas es de 14 días, pero se puede extender ya que
daño orgánico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posi-
esta enfermedad en general evoluciona en forma de
ble, la reducción de la TA se hará en 24-48 horas y en
episodios repetidos y no como evento único.
muchas ocasiones no precisa hospitalización.
Las drogas trombolíticas aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la embolia pulmonar son:
3. Hipertensión no complicada y transitoria en relación con
a) Estrepptoquinasa 250.000 UI IV como dosis de carga
factores tales como: dolor, ansiedad, deprivación alcohóli-
que se administran en 30 minutos seguidos de 100.000
ca, deshidratación, acción de otras drogas, etc. El trata-
U/H en 24 horas.
miento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
b) Uroquinasa 4.400 UI/K como dosis de carga administra-
paciente y no la HTA).
da en 10 minutos y seguidas por 4.400 UI/K/hora en 24
horas.
En las crisis hipertensivas debemos buscar:
c) rTPA: 100 mg IV en infusión continua durante 2 horas.
Cefaleas. Nauseas. Vómitos.
Alteraciones visuales.
Se sugiere que en ningún caso se utilice heparina en forma
Rubicundez facial.
concomitante con las drogas trombolíticas sino luego de
Crisis convulsivas.
finalizada la infusión y cuando el KPTT sea menor o igual
Sudoración.
a 1,5 veces el valor normal. El control del KPTT se realiza
Palpitaciones.
sólo al término de la trombólisis.
Las indicaciones actuales del Instituto Nacional del
Consideraciones Terapéuticas
Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos en el
- En casos de afectación del SNC el uso de nifedipina
tratamiento del TEP son:
puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo
1. Compromiso vascular de un lóbulo o de múltiples seg-
descensos poco deseables por lo que no consideramos su
mentos pulmonares.
uso.
2. Inestabilidad hemodinámica sin tener en cuenta la
- En la emergencia hipertensiva el uso de diuréticos (sin ser
extensión del compromiso anatómico.
tampoco de elección) debe reservarse al edema agudo de
pulmón.
Crisis hipertensiva. Aneurisma disecante de aorta.
- El captopril es más eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpo-
La hipertensión arterial puede presentar ocasionalmente
XI-14
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
tasemia. Se puede usar por vía sublingual.
- En caso de afectación del SNC no se debe disminuir la TA
en general se prolonga distalmente y, con menor frecuen-
de forma súbita. Debe mantenerse la TA diastólica aproxi-
cia, proximalmente desde el desgarro inicial de la íntima.
madamente en 100 mmHg o un descenso no superior al
La disección tiene lugar entre las capas de la media y
20% en las primeras dos horas. El fármaco de elección es
puede romperse a través de la adventicia o, hacia atrás,
el labetalol.
por la íntima. El falso conducto puede volver a entrar en la
- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA
luz aórtica verdadera en cualquier lugar. El riego sanguí-
sistólica de 110-120 mmHg.
neo de cualquier arteria tributaria de la aorta puede verse
comprometido y la válvula aórtica hecha incompetente. La
Fármacos de elección en la emergencia hipertensiva.
muerte sigue con frecuencia a la rotura de la aorta por lo
Encefalopatía y otras alteraciones del SNC. Labetalol o
general en la cavidad pericárdica o en el espacio pleural
Nitroprusiato.
izquierdo.
Edema agudo de pulmón. Nitroglicerina o Nitroprusiato.
La disección puede originarse en cualquier punto de la
Isquemia miocárdica. Nitroglicerina.
aorta, pero los sitios más frecuentes son la aorta ascen-
Feocromocitoma. Labetalol.
dente proximal a 5 cm de la válvula aórtica y la aorta torá-
HTA inducida por el embarazo. Sulfato de Magnesio más
cica descendente inmediatamente después del origen de
Hidralacina
la arteria subclavia izquierda. Raramente la disección se
Aneurisma Aórtico. Labetalol
limita a arterias individuales (por ej. arterias coronarias o
carótidas).
Fármacos
1- Nitroprusiato de sodio
Clasificación (de Bakey)
Perfusión Inmediata 2-3 min. 50 mg para mezclar con 5 ml
Tipo 1, que se origina en la aorta proximal y se prolonga
de disolvente especial. se disuelve en 500 ml de glucosa-
más allá de los vasos braquiocefálicos: proximal
do al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 m g/kg/min.
Tpo 2, que se origina en el mismo punto pero se limita a
(aproximadamente 20-30 m gotas/min.) Recordar que es
la aorta ascendente:proximal.
foto-sensible.
Tipo 3, que empieza en la aorta torácica descendente
2- Labetalol
inmediatamente después del origen de la arteria subclavia.
Bolo 5-10 min 3-6 h Ampollas de 20 ml con 100 mg.
Tipo A: disección que afecta a la aorta ascendente.
Administrar rápidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo
Tipo B: disección limitada a la aorta torácica descendente.
dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg.
Muchos médicos se refieren simplemente a la disección de
Perfusión: Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosa-
la aorta ascendente como proximal y a la de la descen-
do al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 m got/min).
dente como distal.
La dosis total oscila entre50 y 200 mg.
3- Nitroglicerina
Signos y síntomas
Perfusión 1-2 min 3-5 min Ampollas de 5 mg. Se disuelven
El síntoma cardinal es el dolor, que está presente en casi
15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a
todos los enfermos conscientes. El dolor es típicamente de
dosis de 20 m g/min (20 ml/h ó 7 got/min) incrementán-
comienzo brusco e intolerable. Muchas veces se describe
dose la dosis de 10 en10 m g/min cada 10 min.
como un desgarro. La localización más frecuente es el pre-
4- Hidralacina Bolo 10-20 min 3-6 h Ampollas de 1 ml con
cordio, pero el dolor en la región interescapular es fre-
20 mg. Se administra de 5-10 mg cada5-15 min.
cuente, sobre todo cuando la disección afecta a la aorta
torácica descendente. Frecuentemente, el dolor de la di-
Disección aórtica
sección aórtica emigra desde el punto de origen, a medi-
(Aneurisma disecante; hematoma disecante)
da que la disección se prolonga por la aorta.
Puede imitar una embolia arterial y aproximadamente en
Desgarro de la íntima aórtica a través del cual la sangre
2/3
penetra en la pared aórtica desprendiendo la media de la
arteriales principales (parciales o completos), que pueden
adventicia.
sufrir altibajos.
La disección aórtica es altamente letal. La columna de san-
Puede haber signos centrales y periféricos de insuficiencia
gre que avanza forma un falso conducto en la aorta, que
aórtica.
de los enfermos se encuentran déficit de los pulsos
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-15
Las complicaciones neurológicas son el ictus, paraparesia o
posible. Se utiliza una combinación de nitroprusiato sódi-
paraplejía por isquemia de la médula espinal y neuropatía
co y un beta bloqueante. El nitroprusiato se administra en
isquémica periférica por oclusión súbita de una arteria que
un goteo constante, comenzando con 0,2 a 0,3 mg/kg/
riega un miembro. La fuga de la disección en la cavidad
min, aumentando la dosis según necesidad para el control
periférica puede provocar un taponamiento cardíaco.
adecuado de la PA; muchas veces son necesarios 200 a
300 mg/min. El objetivo es reducir la PA al nivel más bajo
Diagnóstico
compatible con una perfusión cerebral, coronaria y renal
Es probable que el ECG no se haya modificado excepto
suficiente.
cuando se produce un IAM por la disección. El ECG y las
enzimas séricas ayudan a distinguir el IAM de la disección
Como el nitroprusiato empleado sólo tiene efecto car-
aórtica, lo que es fundamental si se está pensando en un
dioacelerador, y puede aumentar la dP/dT, es obligatorio el
tratamiento trombolítico.
beta bloqueo simultáneo. El bloqueo puede obtenerse con
La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento de la
0,5 mg de propranolol i.v. seguidos por 1 a 2 mg cada 3 a
aorta en el 90% de los enfermos. Es frecuente el derrame
5 min, hasta que la frecuencia del pulso descienda a 60-
pleural izquierdo.
70 latidos/min o se haya administrado una dosis total de
0,15 mg/kg en 30 a 60 min. Puede repetirse la misma
La aortografía con contraste, utilizando un catéter intro-
dosis i.v. cada 2 a 4 h, para mantener el b-bloqueo. En los
ducido en la aorta desde un punto arterial periférico, es la
pacientes que no pueden tolerar el propranolol por EPOC,
prueba más definitiva de disección aórtica y suele ser esen-
asma bronquial o cardiopatía pueden utilizarse b-blo-
cial si se piensa en la cirugía. Puede descubrir el origen y
queantes más cardioselectivos (p. ej., metropolol) i.v., en
extensión de la disección, la gravedad de la insuficiencia
dosis similares. Alternativamente el b-bloqueante de
aórtica y el grado de afectación de los principales troncos
acción breve esmolol puede utilizarse de forma aguda en
arteriosos que salen de este vaso.
infusión i.v. constante de 50 a 200 mg/kg/ min. Si tampoco puede tolerarse el b-bloqueo selectivo, 1 a 5 mg/min
La ecocardiografía bidimensional transtorácica es bastante
i.v. de camsilato de trimetafán es una alternativa razo-
fiable en cuanto a la identificación de la disección de la
nable. Aunque este fármaco es eficaz inicialmente, la
aorta torácica ascendente, pero no de la descendente. La
taquifilaxia aparece con rapidez y su uso está limitado por
ecocardiografía transesofágica es sumamente sensible y
la aparición de efectos adversos simpatopléjicos (p. ej.,
específica para el diagnóstico de la disección aórtica tanto
retención urinaria, íleo, visión borrosa).
en la aorta ascendente como en la descendente.
La TC con contraste es un excelente procedimiento de
Otros fármacos para el tratamiento agudo son los blo-
selección de la disección aórtica y puede realizarse rápida-
queantes del Ca (verapamilo, 0,05 a 0,1 mg/ kg i.v.).
mente. Las resonancias magnéticas son, probablemente,
Labetalol, que tiene propiedades bloqueantes a y b
la mejor técnica, no invasiva, de obtener imágenes de la
adrenérgicas, se inicia a dosis de 5 a 20 mg i.v.; pueden
aorta para descubrir la disección aórtica crónica; sin
administrarse dosis adicionales de 20 a 40 mg cada 10 a
embargo, muchas veces no son útiles en los enfermos
20 min, hasta controlar la PA. La dosis inicial total i.v. debe
agudos porque la obtención de la imagen lleva tiempo.
ser £300 mg. Pueden administrarse dosis similares de
Además los pacientes gravemente enfermos y que están
labetalol cada 4 a 8 h, según necesidad. Alternativamente,
controlados muy de cerca no son asistidos fácilmente en la
labetalol puede administrarse como infusión i.v. constante
sala de resonancia.
de 1 a 2 mg/min.
El diagnóstico debe confirmarse tan pronto como sea posi-
XI-16
Pronóstico y tratamiento
ble, seguido por una decisión sobre el tratamiento médico
La mortalidad sin tratamiento es del 1%/hora durante las
o quirúrgico siguiente. El objetivo de la cirugía es extirpar
primeras 24 hs, el otro 25% muere en las siguientes 48 hs
la mayor parte posible de la aorta disecada, ocluir la entra-
y el 25% restante en las dos primeras semanas.
da en el falso conducto y reconstituir la aorta con un injer-
El tratamiento farmacológico apunta a reducir la presión
to sintético. Si la hay, la regurgitación aórtica importante
arterial y disminuir la velocidad de la contracción ventricu-
debe aliviarse por la resuspensión de las valvas aórticas o
lar o presión del pulso (dP/dT) y debe iniciarse lo antes
por sustitución de la válvula.
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
La cirugía está indicada prácticamente en todos los casos
casado.
de disección aórtica que afectan a la aorta proximal. El
Se sugiere que la cesárea se realice en los primeros cinco
tratamiento médico se recomienda en general en enfer-
minutos del paro. Hay informe de casos de supervivencia
mos con disección aórtica distal, excepto aquellos en los
de neonatos intactos después de 20 minutos de paro
que la disección puede haber creado fugas, los que tienen
materno. Este enfoque aumenta las posibilidades de
isquemia visceral o de miembros y los que presentan
supervivencia materna y del niño. Se cree que la extracción
aneurismas sintomáticos o crecientes.
del feto anula los efectos de la compresión de la aorta y la
cava y permite recuperar el retorno venoso al corazón.
4. PCR EN EL EMBARAZO
La decisisn de la cesárea es compleja. Se deben considerar
las circunstancias precipitantes del paro, la edad gesta-
La RCP en mujeres embarazadas es especial debido a las
cional, las posibilidades de supervivencia del feto (28 se-
alteraciones de la fisiología cardiovascular y respiratoria
manas), la disponibilidad de personal entrenado y el tiem-
materna.
po transcurrido desde el comienzo del paro y la posibilidad
Durante el embarazo normal, el gasto cardíaco y el volu-
de apoyo posterior al neonato.
men sanguíneo aumentan mas de un 50%. También
aumentan la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria
Resumen
y el consumo de oxígeno. La capacidad funcional residual,
· Realice RCP con la paciente rotada al lado izquierdo
la resistencia vascular periférica y pulmonar, la presión
· Proporcione los algoritmos de la forma usual.
oncótica y la relación entre la presión coloidosmótica y la
· Considere la cesárea postmortem antes de los cinco mi-
presión acuñada disminuye. Estos cambios hacen a la
nutos.
mujer embarazada mas susceptible y menos tolerante a las
agresiones cardiovasculares y respiratorias. También, cuan-
5. TOXICOS
do la mujer esta en decúbito supino, el útero grávido
puede comprimir los vasos ilíacos, la vena cava inferior y la
El paro cardíaco debido a sustancias tóxicas no es infre-
aorta abdominal, produciendo hipertensión y reducción
cuente.
del gasto cardíaco hasta en un 25%. Los sucesos precipi-
En estos casos el tratamiento estandar de la muerte súbi-
tantes de paro cardíaco durante el embarazo incluyen
ta puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determi-
embolia pulmonar, traumatismo, hemorragia periparto
nante importante de la sobrevida sumado al tiempo de
con hipovolemia, embolia de líquido amniótico, etc.
paro es la dosis del tóxico.
Cuando se produce el paro deben seguirse los proce-
Los principios básicos del ABC a través de una rápida
dimientos estandar, asociando si fuera posible un rescata-
restauración de la circulación y oxigenación deben apli-
dor que comprima el cartílago cricoides y otro que
carse como en cualquier otra causa de paro. La siguiente
desplace el abdomen a la izquierda. Si no hubiera otro
prioridad es revertir el tóxico, si esto es posible, previnien-
rescatador, el que masajea, lo hace desde la derecha, for-
do una mayor absorción de este agente. El conocimiento
mando una "cuña humana", rotando el dorso de la vícti-
de la probable toxina o el reconocimiento de los signos
ma sobre las rodillas del rescatador o bien, si hay otro
clínicos que se encuentran en cada tóxico en particular
rescatador, éste se coloca del lado derecho y el que
pueden ser la clave de una reanimación exitosa.
masajea del lado izquierdo. También se puede colocar una
almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener
Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
el mismo efecto.
tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por
terceros o intento de suicidio)
Hay que ser generosos en el volumen y en los vasopresores
Pueden ser causados por los sólidos, líquidos, gases y
dado que la embarazada es una hipovolémica relativa.
vapores.
Si existe viabilidad fetal potencial debe indicarse la cesárea
Los gases y vapores se inhalan; los sólidos y líquidos se
perimortem inmediata cuando los intentos iniciales de
ingieren o se absorben a través de la piel.
RCP, de desplazamiento a la izquierda del útero gravido,
Es importante entender la naturaleza de los compuestos
restitución de volumen y aplicación de algoritmos han fra-
químicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-17
protección apropiados y procedimientos en la emergencia
negativamente (insecticidas, gases tóxicos)
que disminuya la exposición de los rescatadores.
- Proveer una ventilación y un flujo sanguíneo lo mas adecuadamente posible.
Cuales pueden ser acciones útiles para desarrollar?
1. Tenga siempre a mano y mejor aún, conozca de memo-
El SVA durante el paro por tóxicos
ria el número de teléfono del centro de toxicología de su
Varios sustancias tóxicas requieren de un tratamiento
localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro.
específico para efectuar una descontaminación y para
2. Las normas del centro de toxicología que no estén
reducir la absorción posterior. Clase indeterminada.
difundidas para uso público, no deben ser utilizadas por
(Ver Figura 1)
no profesionales de la emergencia. Debe pedir al centro
que los guíe en su accionar.
La terapia sugerida y las precauciones son aplicables a
3. Seguramente el centro le preguntará cuál es el agente
aquellas víctimas que están en situación de pre paro,
y el tiempo de exposición. Es muy importante que tenga a
durante el paro y para quienes fueron reanimados exitosa-
mano el envase del tóxico.
mente pero continúan con el tóxico.
Otras recomendaciones:
Que hay que hacer?
- La inducción de alcalosis sistémica (pH 7.50 - 7.55) en
1- Remueva la fuente contaminante por inhalación o con-
intoxicación por antidepresivos tricíclicos con hipotensión
tacto cutáneo del paciente.
arterial o arritmias es Clase IIa.
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la víctima lo mas
- La ARM luego de administrar naloxona en falla respira-
rápidamente posible del contacto con el tóxico. Si la piel
toria aguda por intoxicación con opiáceos es Clase IIa.
de la víctima yo sido expuesta, lávela rápidamente con
Recomendaciones Clase II a
agua corriente hasta que llegue el SEM.
- Las controversias sobre la descontaminación gastroin-
2- Proteja al rescatador de tóxicos que puedan afectarlo
testinal por disminución en la absorción del tóxico (carbón
negativamente.
activado) o por eliminación a través de la inducción del
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de
vómito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- aún persis-
exponerse. Es muy importante que el despacho pueda
ten.
detectar la situación, si esta no es definida claramente por
El peligro potencial de bronco-aspiración y la falta de evi-
el que solicita auxilio, para informar a la dotación que
dencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos
debe trabajar en terreno seguro.
que el centro de intoxicaciones no lo indique específica-
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores y los
mente no debe ser administrado-. De ser administrada
legos o voluntarios no deben entrar en áreas donde haya
solo tiene valor si se administra en los primeros 30 minu-
víctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a
tos, en víctimas alertas (Clase IIb).
menos que la exposición este cubierta por equipos
La administración de carbón activado en forma inmediata
requeridos y adecuados.
a la ingestión como manejo de los primeros auxilios no es
3- Dar el ABC lo mas rápido posible. Evalúe a las víctimas
recomendada -Clase Indeterminado-
con el ABC. Si la víctima respira espontáneamente
- PCR asociado al consumo de cocaína.
colóquela en posición de la recuperación hasta que llegue
el personal entrenado o dispóngase a trasladarla si el cen-
En la actualidad los casos de jóvenes que ingresan a los
tro de emergencia así lo requiere.
servicios de emergencias por cuadros de intoxicación por
cocaína, marca la necesidad de conocer su forma de pre-
XI-18
No administre nada por boca a menos que así se lo acon-
sentación y manejo de la urgencia.
seje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en ani-
La cocaína es una droga inductora de arritmias cardíacas
males, no en humanos, sugieren que la ingestión de agua
rápidas. Debe considerarse que un paciente muy excitado,
o leche para algunos cáusticos, pueden disminuir el índice
con alteración posterior de la conciencia y que consume
de lesiones.
cocaína puede estar haciendo arritmias que lo pueden lle-
- Remover la fuente contaminante por inhalación o con-
var al PCR. Solicite ayuda, pida en desfibrilador y comience
tacto cutáneo del paciente
el ABC de ser necesario.
- Asegurar al rescatador de tóxicos que puedan afectarlo
- Los nitratos en intoxicación con cocaína junto con ben-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
zodiacepinas son Clase II a; los alfa bloquentes si no se
beta adrenérgicos.
controló con nitratos y benzodiacepinas es Clase IIb y los
- Alteraciones en la conducción cardiaca, posiblemente
Beta bloqueantes estan contraindicados-Clase III-.
mediada por una reacción de inmuno complejos alterada
en algunos pacientes.
6. ASMA, ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA
- Auto PEEP (presión positiva al final de la espiración) algunas veces, pero no siempre en pacientes ventilados.
El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte
súbita por:
Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera
- Broncoespasmo severo que lleva a la asfixia.
del hospital. El factor exacto que lleva al evento terminal
- Hipotensión y bradicardia mediadas por reflejos vasomo-
es imposible de dirimir; en un estudio de exacerbaciones
tores.
casi fatales, se observó que la asfixia y las arritmias lleva-
- Neumotorax hipertensivo incluso bilateral.
ban al evento terminal. El estado asmático fatal súbito es
- Arritmias cardiacas asociada al uso de agentes agonistas
un síndrome bien conocido que se presenta con pocos
Figura 1
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-19
"avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o
de carga de 5 mg/kg se administra en 30 a 45 minutos,
menos de una hora.
seguido por una infusión de 0.5 a 0.7 mg/kg por hora.
Que hacer?
* No pierda tiempo, llame al SEM
6- Sulfato de magnesio intravenoso
* Inicie RCP convencional.
Se usa ocasionalmente en pacientes refractarios a los
* Pida un desfibrilador.
adrenérgicos inhalados. Aunque no sea consistentemente
* Desfibrile si el aparato se lo ordena.
efectivo es ampliamente disponible y puede ser administrado con pocos efectos colaterales a dosis de 2 a 3 g EV
La mayor acción clínica debe ser dirigida al tratamiento
a 1 g/min (1 gr. de sulfato de magnesio = 98 mg de mag-
agresivo de la crisis severa de asma antes del deterioro al
nesio elemental)
paro cardiaco. Los agentes exactos y la secuencia de las
intervenciones varia con la práctica local, pero general-
7- Agonistas endovenosos
mente incluye alguna combinación de los agentes enu-
El isoproterenol dado en infusión endovenosa durante
merados mas adelante. En el SVA lo más importante es
varias horas puede ser efectivo en los pacientes incapaces
saber que el paciente puede deteriorarse progresivamente
de tolerar la aerosolterapia (comenzar con 0.1 (g/kg/min
y puede no responder a múltiples esfuerzos terapéuticos.
espectando la presencia de arritmias) Este es un agente de
"descarte" que puede usarse en paro cardiaco asociado
1-Oxígeno
con asma.
Usar concentraciones inspiratorias de oxígeno para lograr
una PO2 de 90 mmHg o más; Usar máscaras de alto flujo
8- Epinefrina endovenosa
de oxígeno, pero en caso necesario efectuar rápidamente
Esta es otra técnica agresiva que puede evitar la necesidad
la intubación traqueal.
de ventilación artificial en asma severo. La dosis es de 2 a
10 ml de una solución 1:10000 en 5 minutos repetido
2- Nebulizaciones con agonistas beta 2.
cada 5 minutos. Una infusión continua de 1 a 20 (g/min
El salbutamol, metaproterenol (albuterol) u otros son la
puede comenzarse para mantener la broncodilatación en
piedra fundamental de la terapéutica en la mayoría del
el paciente que respondió.
mundo. La práctica estándar en la emergencia es agresiva
y con dosis ascendentes de 5 mg cada 15 a 20 minutos
9- Intubación traqueal con ARM
hasta tres veces (15 a 30 mg/h). la sobredosis puede llevar
Hay pacientes en los cuales la oxigenación y ventilación
a una taquicardia que puede deteriorar a una TV/FV.
puede lograrse únicamente bajo sedación, parálisis muscular, anestesia general e intubación traqueal. Los pa-
3- Corticoides intravenosos
cientes con asma severa experimentan obstrucción a la
En los departamentos de emergencia es una práctica
inspiración y algunas veces bloqueo completo a la
común comenzar con corticoides en forma inmediata en
espiración. Esto lleva al "auto PEEP" secundario al atra-
pacientes con asma grave en forma simultanea con oxí-
pamiento de aire en los pulmones. Puntos críticos en la
geno y agonistas sin esperar el efecto de estos últimos. Se
intubación traqueal de los pacientes con asma y compro-
puede usar la metil prednisolona 2 mg/kg como primer
miso de vida.
dosis, repetir cada 6 horas; o hidrocortisona 10 mg/kg
- Relajar al paciente con agentes como succinilcolina o
cada 6 horas.
pancuronio.
- Proveer adecuada sedación con ketamina, benzodoaze-
XI-20
4- Terapia con nebulizaciones anticolinérgicas
pinas o barbitúricos.
Con la disponibilidad de los inhaladores dosificados de
- Una vez intubados los pacientes pueden ser manejados
bromuro de ipratropio, esta modalidad se ha hecho muy
adecuadamente con hipercapnia permisiva en la cual hay
frecuente. El ipratropio puede combinarse en nebulización
una hipoventilación electiva. Algunos trabajos han
junto al agonista a dosis de 0.5 mg.
demostrado la disminución de la mortalidad con esta téc-
5- Aminofilina intravenosa
nica.
Este agente es secundario a los beta agonistas y los corti-
- Los anestésicos inhalados y volátiles aunque no utilizados
coides, pero algunas veces aumenta sus efectos. Una dosis
de manera amplia fuera del ambiente de quirófano son
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
poderosos broncodilatadores y relajantes musculares. Los
- Colocar el monitor desfibrilador
agentes como el halotano, isofluorano, enfluorano han
- Desfibrilar hasta 3 veces si se encuentra FV/TV
sido utilizados para revertir un mal asmático refractarios a
- Efectuar intubación lo mas rápidamente posible
todos los tratamientos. Debe usarse estos agentes con
- Establecer una vía venosa
extrema precaución, ya que son vasodilatadores y depre-
- Epinefrina 1 mg c/ 2 - 5 minutos
sores miocárdicos, y algunos pueden sensibilizar el mio-
- Isoproterenol 2 - 10 (g/min EV)
cardio a las catecolaminas.
- Aminofilina 5 mg/kg en 15 a 30 minutos
- La ketamina aparece ser el anestésico endovenoso de
- Sulfato de magnesio 2 g EV en 1 a 2 min
elección en el paciente en mal asmático. En dosis tituladas
- Paralizar al paciente con relajante musculares
tiene un efecto broncodilatador, no causa vasodilatación,
- Adecuada sedación con ketamina o benzodiazepina o
colapso circulatorio o depresión miocárdica.
barbitúricos
- La espiración asistida, o masaje pulmonar ha sido repor-
- Broncodilatadores inhalados como albuterol a través del
tado como de algún beneficio en algunos pacientes con
tubo endotraqueal
mal asmático. Estos pacientes ingresan a ventilación me-
- Descompresión mediante punción con cánula 14 F segui-
cánica incrementando la presión intratorácica y la disten-
do por drenaje torácico si se diagnostica neumotorax
sión alveolar. Al final de la inspiración un rescatador sos-
hipertensivo.
tiene de manera firme y bilateral la porción inferior de la
caja torácica efectuando una compresión hasta la pró-
Anestesia y ventilación mecánica
xima inspiración. Esta técnica debe iniciarse mas allá de 2
Hiperventilación mediante Asistencia Mecánica Respirato-
horas para tener una buena evolución.
ria post-paro (excepto situaciones especiales)
Clase III.
Una serie pequeña de paros cardiacos en asma se presentan al departamento de emergencias pediátrica revelando
El PCR durante la anestesia es poco común (1 en 10.000 a
de 3 a 8 pacientes con neumotorax no diagnosticados
40.000 anestesias)
que pueden precipitar estos paros. Los autores recomiendan tubos de toracostomías bilaterales en los pacientes
Las causas pueden ser :
asmáticos que tienen un paro cardiaco, una recomenda-
- Relacionada con el paciente (ej. enfermedad preexis-
ción realizada por Safar.
tente)
- Relacionada con el equipamiento (ej. desconexión del cir-
El SVA durante el paro:
cuito, bloqueo del tubo endotraqueal, etc)
Safar dice que: "la clave de la terapia del paro cardiaco
- Relacionada con la técnica (ej. reacciones a las drogas,
secundario a la insuficiencia respiratoria es prevenir que
anestesia regional).
suceda en primera instancia.
La proporción de reanimaciones exitosas es mayor que en
Hay dos escenarios a considerar. Primero es el paciente en
otras situaciones, especialmente si la causa del paro esta
mal asmático quien recibe la máxima terapéutica,
relacionada con la anestesia por si misma.
incluyendo intubación y ventilación mecánica y, aún así,
El monitoreo ha disminuido significativamente la inciden-
llega al paro cardiaco. Segundo es el paciente que experi-
cia de paro de causa cardíaca.
menta deterioro paroxístico, usualmente en una situación
El riesgo asociado con la anestesia continúa en el período
prehospitalaria, y están siempre en paro cuando el
postoperatorio inmediato.
tratamiento de SVA se inicia. El manejo de SVA debe
incluir la lista enumerada mas adelante. Mientras varias de
Intervenciones clave para prevenir el paro
estas terapéuticas pueden parecer extremas, están listadas
- Asegurar un nivel apropiado de entrenamiento para cada
pensando en las situaciones clínicas desesperadas.
caso en el equipo.
- Iniciar RCP, con cuidadosa atención a la compliance pul-
- Asegurar un monitoreo apropiado. Un oxicapnógrafo
monar. Considerar periodos largos de inspiración y espi-
siempre debe estar presente.
ración para permitir el movimiento de aire a través de vías
- Asegurar la correcta colocación de los tubos traqueales.
aéreas angostas.
- Considerar la "espiración asistida"
El SVA durante el paro
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-21
- Un equipo de SVA debe estar inmediatamente disponible
Insuficiencia renal
en todo quirófano donde vaya a hacerse una anestesia.
Los pacientes con insuficiencia renal presentan un desafío
- Instituir ventilación manual con bolsa autoinflable para
complejo dado que son individuos "proclives al paro". Las
asegurarse el funcionamiento del equipo.
rápidas y adecuadas decisiones pueden prevenir el deterio-
- Si es necesario, rotar al paciente a posición supina para
ro al paro cardíaco total.
efectuar RCP.
Son posibles distintos escenarios:
- Abrir el tórax para masaje a cielo abierto en forma
- Insuficiencia renal conocida previa al paro.
inmediata en cirugías toraco-abdominales.
- Insuficiencia renal aguda (IRA) en paro
- El bloqueo simpático extenso tanto espinal como epidu-
- IRA oculta previo al paro
ral, y la inyección inadvertida EV de dosis tóxicas de
anestésicos locales requiere mayores dosis de epinefrina.
Existe una amplia variedad de anormalidades que pueden
- La hiperventilación mediante Asistencia Mecánica Respi-
tener los pacientes:
ratoria post-paro (excepto situaciones especiales) es una
- Hiperkalemia
Recomendación Clase III.
- Anormalidades electrolíticas múltiples
- Acidosis (con hipokalemia relativa)
7. INSUFICIENCIA RENAL Y TRANSTORNOS HIDRO-
- Uremia
ELECTROLÍTICOS
- Sobrecarga hídrica
- Enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad
Figura 2
XI-22
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
cardiovascular
Desplazar: Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo mas
- Acumulación tóxica de medicamentos
insulina+glucosa (usar 1 U de insulina / 5g de glucosa)
insulina regular 10 U EV mas 50 grs de glucosa.
El ritmo y electrocardiograma puede sugerir una hiperka-
Remover: Diuresis con furosemida 40-80 mg EV en bolo, o
lemia. El potasio sérico y el ECG generalmente se correla-
resinas de intercambio catiónico; o diálisis peritoneal o
cionan uno con otro. Los cambios observados pueden ser:
hemodiálisis.
- Intervalo PR prolongado (BAV de primer grado)
- Ondas P aplanadas; ondas T picudas
Anormalidades electrolíticas
- Depresión del segmento ST; fusión de S y T
El paro cardiaco debido a anormalidades electrolíticas es
- QRS ancho
poco común excepto en los casos de hiperkalemia. Los
cambios de concentración de electrolitos durante el paro
El tratamiento apunta a tres objetivos basados en el grado
cardiaco debido al rápido cambio del estado ácido base,
de hiperkalemia.
los niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren inter-
- Hiperkalemia leve (5-6 mEq/L): remover el potasio del
vención a menos que el paro cardiaco primariamente sea
cuerpo (diuréticos, resinas de intercambio catiónico, diáli-
causado por una anormalidad electrolítica.
sis peritoneal o hemodiálisis).
- Hiperkalemia moderada (6-7 mEq/L): Desplazar el pota-
- Las anormalidades electrolíticas que ponen en riesgo la
sio desde el exterior de las células al interior (insulina +
vida deben ser tratadas antes que el paro ocurra.
glucosa)
- Pueden haber pistas (ej. La presencia de insuficiencia
- Hiperkalemia severa (( 7 mEq/L con cambios ECG).
renal) que lleven a diagnosticar el causante (ej. hiperka-
Antagonizar el efecto tóxico del potasio elevado en el mio-
lemia).
cardio, disminuyendo el potencial de membrana y re-
- Si el paro cardiaco aún no ha ocurrido, las pistas electro-
duciendo los riesgos de una arritmia ventricular (cloruro de
cardiográficas pueden ser de ayuda.
calcio).
- Las pruebas de laboratorio son buenas herramientas
Se deben usar las tres alternativas para las hiperkalemias
diagnósticas pero no siempre se encuentran disponibles.
severas con taquicardia a complejos anchos. Los pacientes
(Ver Figura 3)
pueden tener un breve intervalo de ritmo sinusal, ritmo
Los tratamientos utilizados están basados en la informa-
idioventricular o fibrilación ventricular. (Ver Figura 2)
ción de pacientes que no están en paro pero, por analogía
El cloruro de calcio tiene el comienzo de acción más rápi-
se aplican los mismos principios de tratamiento (pero con
do y puede ser la prioridad en emergencias severas. Debe
el agregado de la urgencia) -Clase Indeterminada-
darse con precaución en los pacientes que reciben digital,
El paro cardíaco debido a anormalidades electrolíticas es
ya que contribuye a la toxicidad por digital. Para estos
poco común salvo en el caso de la hiperkalemia. Los cam-
pacientes modificar el régimen añadiendo el calcio en 100
bios de concentración de electrolitos durante el PCR
ml de D 5%, infundir en 30 minutos.
secundario al rápido cambio del estado acido-base, los
En adición al protocolo estándar de RCPa el paciente debe
niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren interven-
recibir lo siguiente:
ción a menos que el paro cardíaco primariamente sea cau-
- Administrar cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solución
sado por una anormalidad electrolítica.
al 10% (50 - 100 mg).
- Administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo EV.
8. ANAFILAXIA. ALERGIAS GRAVES
- Durante el estado de bajo flujo producido por RCP continuada, la insulina mas glucosa probablemente no sean
La incidencia anual es desconocida pero la estimación
efectivas y por lo tanto no se recomienda hasta que retor-
varía de 5 a 50 /100.000 dependiendo del piso de severi-
ne la circulación espontánea.
dad tomada para su inclusión. La incidencia anual de reac-
Hasta la restauración de la circulación espontánea debe
ciones anafilácticas fatales puede ser debajo de 1 víctima
iniciarse la terapéutica de manera similar a las recomenda-
por millón de población por año (datos no son exactos
ciones post-paro.
por el diagnóstico incierto)
Antagonizar: cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solución
No hay definiciones aceptadas universalmente para las
al 10% (50-100mg)
reacciones anafilácticas y anafilactoideas. El término anafi-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-23
Figura 3
laxia usualmente es utilizada para las reacciones de hiper-
tando la incidencia de anafilaxia.
sensibilidad mediadas por la IgE.
La falta de manifestaciones clínicas diagnósticas y una
Las reacciones anafilactoideas son similares pero no de-
amplia variedad de presentaciones puede causar dificul-
penden de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y mane-
tades en el diagnóstico. Varios pacientes con reacciones
jo son similares y la distinción no es importante en el tra-
vasovagales o ataques de pánico pueden recibir errónea-
tamiento de la crisis aguda.
mente epinefrina mientras que pacientes con anafilaxia
Pueden presentar edema de glotis, espasmo bronquial,
genuina no siempre reciben la medicación apropiada.
hipotensión arterial y PCR.
No existen algoritmos para el tratamiento estándar de este
Pueden presentarse clínicamente con angioedema, bron-
cuadro; ya que los mecanismos que originan, el curso va-
coespasmo e hipotensión. Algunos pacientes pueden
riable, los órganos comprometidos y la severidad puede
morir de asma irreversible o edema sin tener otras mani-
oscilar de leve a fatal. No hay estudios randomizados.
festaciones generalizadas.
XI-24
Otros síntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, do-
- Colocar a la víctima en una posición confortable y trans-
lor abdominal, vómitos, diarrea y una sensación de muerte
portar al hospital. Administrar oxígeno a alto flujo 10 - 15
inminente. El paciente puede aparecer rubicundo o pálido.
l/min.
El colapso cardiovascular es la manifestación más común y
- Dar epinefrina SC a todos los pacientes con signos clíni-
está causada por la vasodilatación y la pérdida plasmática.
cos de shock, edema en vías aéreas o dificultad respirato-
Cualquier disfunción cardiaca es debida primariamente a
ria. La dosis puede repetirse cada 5 - 10 minutos en ausen-
la hipotensión, a una enfermedad subyacente o a la epine-
cia de mejoría clínica. El uso de epinefrina debe ser reser-
frina cuando esta fue administrada.
vado para personal médico calificado con conocimiento de
Picaduras de insectos, drogas, medios de contraste y algu-
los riesgos e indicaciones.
nas comidas son las causas más comunes. La alergia a las
- Administrar antihistamínicos endovenosos.
nueces y los maníes han sido reconocidos como particu-
- Proveer salbutamol o epinefrina por inhalación si la
larmente peligrosos. Los beta bloqueantes pueden pro-
obstrucción de las vías aéreas es el mayor hallazgo.
ducir una respuesta paradójica a la epinefrina incremen-
- Dar soluciones cristaloides si hay hipotensión severa y no
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
responde rápidamente a la epinefrina; debe iniciarse con
también lesión miocárdica, la cual ha sido atribuida a los
un infusión de 1 a 2 litros. La elevación de las piernas
efectos directos de la corriente y el espasmo coronario.
como medida de sostén es útil.
Puede dar quemaduras térmicas, resultado de la ropa ar-
- Inyectar altas dosis de corticoides endovenosa luego de
diente en el contacto con la piel o de la corriente eléctrica
cuadros severos para evitar secuelas, especialmente en los
que cruza una porción del cuerpo. Las lesiones pueden ser
asmáticos.
objetivadas en los puntos de entrada y salida.
- Mantener en observación por lo menos 24 hs.
- La muerte como resultado de la anafilaxia es debido a la
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri-
asistólia; junto con la hipoxia y la deplección de volumen
lación ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun-
forman parte de las principales causas precipitantes.
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser
- No existe ningún dato de cómo deben modificarse los
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente
procedimientos de reanimación, sin embargo, deben
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar
anticiparse problemas en la ventilación.
una contracción esquelética tetánica y evitar la liberación
- Puede requerirse una rápida expansión de volumen y uso
de la víctima de la fuente de corriente, prolongando el
libre de epinefrina (ej. Rápida progresión a dosis altas) con
tiempo de exposición.
terapia esteroidea y antihistamínica concomitante, recomendaciones basadas en la experiencia de los casos no
Por lo tanto las arritmias cardíacas, incluyendo la asistolia
fatales.
pueden ocurrir como resultado de la exposición al bajo o
alto voltaje. (mas de 1.000V).
9. DESCARGA ELECTRICA Y FULGURACION
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a:
1. La corriente eléctrica que pasa a través del cerebro y
Se estima que 50.000 admisiones del trauma por año son
causa inhibición de la función del centro respiratorio
debidas a las lesiones eléctricas.
medular.
Las víctimas de una descarga eléctrica experimentan un
2. Contracción tetánica del diafragma y de la musculatura
amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
de la pared torácica durante la exposición a la corriente.
sación displacentera por una corriente de baja intensidad
3. Parálisis prolongada de los músculos respiratorios, los
a un paro cardiaco instantáneo por electrocución acciden-
cuales pueden continuar por minutos luego de terminada
tal. Las lesiones por las descargas eléctricas son el resulta-
la descarga eléctrica.
do del efecto de la corriente en las membranas celulares y
del músculo liso vascular y la conversión de la energía eléc-
Luego de la electrocución, pueden encontrarse alteracio-
trica en energía calorífica cuando la corriente pasa a través
nes respiratorias, circulatorias o ambas. El paciente puede
de los tejidos.
estar apneico, cianótico, inconsciente y en colapso circula-
Los factores que determinan la naturaleza y severidad del
torio con FV y asistolia. El pronóstico para la recuperación
trauma eléctrico incluyen la magnitud de la energía libe-
de la descarga no es predecible por la amplitud y la dura-
rada, el voltaje, la resistencia al flujo de corriente, el tipo
ción de la misma; la que usualmente es desconocida.
de corriente, la duración del contacto con la fuente y la
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorácico
patología subyacente.
puede ser mas fatal que el vertical.
El contacto con una corriente de 50 - 60 ciclos por segundo, (la frecuencia usada habitualmente en domicilios y
Que hacer durante el paro?
comercios) puede causar una contracción esquelética
- Si no tiene dudas apague la fuente de poder, ubicando
tetánica y evitar la liberación de la víctima de la fuente de
el interruptor mas cercano a la caja de fusibles; desconecte
corriente, prolongado el tiempo de exposición. La fre-
la corriente o aleje la fuente de energía de la víctima en
cuencia repetitiva de la corriente alterna incrementa el
caso de ser personal altamente entrenado.
riesgo de exposición del miocardio durante el periodo de
- En caso contrario no se exponga tocando a la víctima
recuperación vulnerable del ciclo cardiaco y puede preci-
mientras la fuente eléctrica esta en contacto con la vícti-
pitar la FV, de manera análoga a un fenómeno de R sobre
ma. Ante la duda no se exponga, no entre en área ni in-
T. El flujo de corriente transtorácico puede ser más fatal
tente quitar alambres u otros materiales con cualquier
que el vertical. Sin embargo, la vía vertical puede causar
objeto, incluyendo los de madera, hasta que la fuente de
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-25
poder haya sido eliminada por personal profesional.
excepción (por el mecanismo de lesión o en situaciones
particulares: la fulguración).
- Si la electrocución es secundaria al alto voltaje, haga cortar la línea (compañía eléctrica y/o departamento de
Fulguración
bomberos), deje que estos actúen pues Ud debiera saber
Las lesiones por fulguración tienen un 30% de mortalidad,
si el voltaje es lo suficientemente alto que incluso lo com-
y el 70% de los sobrevivientes tienen una morbilidad au-
prometiera estando muy cerca.
mentada. La primera causa de muerte es el paro cardiaco,
el cual puede ser debido a FV o asistolia. La fulguración es
- Una vez que la fuente de poder esta inactivada evalúe a
una descarga eléctrica masiva, instantánea que despola-
la víctima con el ABCD primario. Asegure una vía aérea
riza totalmente al miocardio produciendo una asistolia.
con elementos adecuados, como la intubación con ele-
En algunos casos el automatismo puede restaurar una
mentos extensibles y suaves debido a la posibilidad de
actividad cardiaca organica inicial y luego retornar espon-
edema particularmente en pacientes con quemaduras
táneamente a un ritmo sinusal. Sin embargo, un paro res-
eléctricas de cara, boca o cuello.
piratorio concomitante debido a un espasmo muscular
torácico y la supresión del centro respiratorio puede con-
Comience con las ventilaciones de rescate a menos que la
tinuar alterando la circulación espontánea. A menos que
electrocución ocurra en un lugar inaccesible como en una
se provea una asistencia ventilatoria rápida, puede ocurrir
torre, en este caso, baje o haga bajar a la víctima lo mas
un paro cardiaco hipóxico.
rápido posible. Provea siempre oxígeno suplementario. Si
Los pacientes que mueren son los que tienen un paro car-
hay PC comience las compresiones torácicas lo mas rápi-
diaco inmediato. Los que no, tienen una chance excelente
damente posible.
de recuperación ya que el paro subsecuente es poco
- Piense siempre en la posibilidad de contar con un desfi-
común. Por lo tanto en caso de víctimas en masa alcan-
brilador. Al pedir ayuda exíjalo.
zadas simultáneamente por una fulguración, se deben
- Deben tomarse las precauciones propias del trauma por-
revertir las prioridades de triage; teniendo prioridad máxi-
que las lesiones músculo-esqueléticas, fracturas o lesiones
ma los pacientes con paro cardiaco.
de la columna espinal pueden estar presentes. Mantenga
la protección de columna y la inmovilización durante la
Que hacer?
extricación y tratamiento si hay riesgo de trauma de crá-
- La clave es la oxigenación adecuada del corazón y cere-
neo o cervical; remueva las ropas quemadas, zapatos y cin-
bro hasta que se restaure la actividad cardíaca. El ABCD
turones para prevenir mayor lesión térmica; evite la hipo-
primario.
termia.
- Las víctimas con paro respiratorio pueden requerir única-
- Administrar rápidamente líquidos EV en víctimas con
mente de ventilación y oxigenación para evitar el paro car-
shock hipovolémico o destrucción tisular importante, cor-
diaco secundario a hipoxia.
regir las pérdidas de líquidos y mantener diuresis para evi-
- El éxito en los esfuerzos de la reanimación es mayor en
tar un fallo renal debido a la mioglobinuria.
estas víctimas que en los pacientes con paro cardiorespi-
- Interconsulta precoz con un cirujano entrenado en el
ratorio debido a otras causas.
tratamiento de lesiones eléctricas ya que las quemaduras
XI-26
térmicas y el tejido subyacente puede requerir atención
10. HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y CORAZON DE-
quirúrgica.
NERVADO
Como la mayoría de las víctimas son jóvenes y sin pa-
Hipotermia
tología subyacente, tienen un razonable margen de sobre-
Por definición se considera hipotermia a una temperatura
vida y las medidas de reanimación están vigorosamente
central menor a 35ºC: timpánica, rectal, esofágica o vesi-
indicadas (aún en aquellos casos que aparentan estar
cal.
muertos en la primera evaluación), siempre y cuando
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
exista seguridad del rescatador.
cardiaco y reduce el flujo sanguíneo durante la reani-
Recordar que durante un desastre (víctimas en masa), la
mación, probablemente debido a una reducción del
categorización (triage) en trauma no jerarquiza para
metabolismo y a la inhibición del efecto deletéreo de la
tratamiento al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
paciente.
La hipotermia severa causa bradicardia y disminución de la
- Reanimaciones exitosas sin secuelas neurológicas se han
frecuencia cardiaca.
reportado luego de 70 minutos de actividad cardíaca des-
La inducción de hipotermia activa post-paro es Clase Inde-
pués de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamiento
terminada.
activo mediante un bypass cardiopulmonar.
- Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no
Como reconocer clínicamente el grado de hipotermia:
debe efectuarse la reanimación.
- Hipotermia leve (34-36ºC): temblor, confusión, incordi-
- El corazón hipotérmico puede tener reducida la respues-
nación motora, taquicardia y taquipnea.
ta a la estimulación de marcapasos, la desfibrilación y las
- Hipotermia moderada (30-33ºC): Hipotensión arterial y
drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles tóxicos.
transtornos del sensorio hasta llegar a la inconciencia.
- Si la temperatura central es (30°C, efectúe 3 descargas
En pacientes estables se debe respetar una hipotermia
como máximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
moderada (33°C); no recalentar activamente (Clase II b).
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
Aquellos que tengan una temperatura central < 34° y no
intervalo mayor al estándar.
estén estables deben ser recalentados pasivamente o por
- Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
recalentamiento activo interno (recalentamiento extracor-
monitoreo.
póreo, recalentamiento esofágico, lavado peritoneal, con
* Los pacientes que han estado hipotérmicos por horas
soluciones salinas a 42 - 44 °C humidificar los gases ven-
pueden necesitar grandes cantidades de líquido durante el
tilados a 42-46°C)
recalentamiento es muy importante un monitoreo cardio-
El recalentamiento activo interno puede ser iniciado en
vascular completo.
terreno, pero no debe retardarse el transporte al hospital
* Los pacientes alcohólicos, desnutridos o caquécticos
donde técnicas más avanzadas de recalentamiento se
deben recibir tiamina 100 mg EV precozmente durante su
pueden realizar como el bypass cardiopulmonar extracor-
recalentamiento. (Ver Figura 4)
póreo (Recomendación Clase II b). Este es el método de
elección ya que asegura una adecuada oxigenación y cir-
Hipertermia
culación.
La fiebre deteriora el estado neurológico y cardiovascular y
El recalentamiento activo externo debe efectuarse sólo en
debe tratarse agresivamente (Recomendación Clase II a).
las regiones troncales.
La hipertermia reduce el tiempo de tolerancia por razones
- Hipotermia grave (<30ºC): bradicardia, alteraciones de la
opuestas a las cuales la hipotermia incrementa el tiempo
respiración, rigidez muscular y signos aparentes de para-
de tolerancia.
da cardíaca.
Que hacer?
Que hacer?
- Enfriamiento externo activo
- Manejar al paciente y transportarlo al hospital muy
- Enfriamiento activo externo y/o interno
cuidadosamente evitando movimientos bruscos y un exce-
- Los pacientes con golpe de calor pueden tener alte-
so de actividad lo que puede precipitar una FV. De ningu-
raciones electrolíticas y requerir líquidos intravenosos que
na manera significa evitar los procedimientos de emer-
deben ser dados de acuerdo a los datos cardiovasculares y
gencia como la intubación o la introducción de catéteres o
la composición de la química sanguínea.
marcapasos intravasculares.
- El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente dado
- Hay que prevenir una mayor pérdida de calor debido a la
la tendencia a complicaciones como el edema cerebral y el
evaporación de ropa húmeda, medio ambiente frío y vien-
fallo multi orgánico.
to.
- Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de
Corazón denervado
la respiración o el pulso.
Luego del trasplante cardiaco, el corazón denervado se
- No intentar recalentamiento externo en el SVB. Evitar los
torna altamente responsable a la acción de la adenosina;
movimientos bruscos y el exceso de actividad.
el resultado es que los ritmos bradi-asistólicos son co-
En el paro cardíaco secundario a la hipotermia en el SBV
munes.
no debe ser detenido en cuenta el recalentamiento del
- No administrar adenosina (ej. tratamiento de taquicar-
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
XI-27
Figura 4
XI-28
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
dias paroxísticas supraventriculares) o hacerlo con extrema
- Inmersión de mas de 25 minutos
precaución por la gran sensibilidad que presentan.
- Esfuerzos de resucitación mayor a 25 minutos
- Considerar el uso de un bloqueante de la adenosina
- Paro cardíaco al arribo del grupo de emergencias.
como la aminofilina (bolos de 250 mg EV) si el paciente
Otros factores de pobre pronóstico son:
está severamente bradicárdico y no responde a las manio-
- Pupilas fijas (89% de mortalidad)
bras usuales (atropina, marcapasos y/o epinefrina)
- Paro respiratorio (87% de mortalidad)
- En general se observa que en aquellos en los que persis-
11. ASFIXIA POR INMERSION
ten en coma al llegar al hospital, la mortalidad es mayor.
- No es frecuente observar la muerte en aquellos que
La resucitación efectiva en terreno es fundamental en
tienen alteraciones leves de la conciencia.
determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad.
La prevención de los accidentes de inmersión es de suma
Que hacer?
importancia para disminuir este tipo de accidentes.
La ventilación de recate es el tratamiento mas importante.
La prontitud de la maniobra es la acción mas positiva para
Glosario
la sobrevida. Debe evitarse las maniobras de compresión
Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del
abdominal por el riesgo de bronco aspiración de conte-
episodio de inmersión.
nido gástrico.
Casi ahogamiento (término que no debe usarse) o near
- No es necesaria ninguna modificación a las guías de SBV.
drowning son víctimas que sobreviven mas de 24 hs. al
- La resucitación en agua requiere de elementos de flo-
episodio.
tación y entrenamiento para su uso. Las compresiones
Rescate del agua: cualquier persona que experimenta
cardíacas externas no pueden efectuarse en el agua.
alguna dificultad mientras se encontraba nadando, recibió
- Siempre sospechar lesiones cervicales en los accidentes
ayuda de terceros y tuvo síntomas mínimos y transitorios
por buceo y en el surf.
como tos. En general no es trasladado para su evaluación.
- No intentar sacar el agua de los pulmones. No hay ne-
Asfixia por inmersión: cualquier persona que presenta
cesidad de intentar sacar el agua de la vía aérea. En algu-
alteraciones suficientes para requerir apoyo y derivación
nas víctimas se produce un laringoespasmo que impide el
para su observación y/o tratamiento.
ingreso del agua (reflejo de ahogamiento) El agua aspira-
El ahogamiento es un evento "mortal", existe una inmer-
da se absorbe rapidamente a la circulación central.
sión prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital.
- Remover los cuerpos extraños en la vía aérea (algas, etc.).
Es un PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre
- Los vómitos y la regurgitación es muy común: 86% con
dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre
compresión torácica y 68% con ventilación con aire espi-
luego de las 24 horas debe usarse el término "muerte rela-
rado.
cionada con inmersión".
- Todas las víctimas de inmersión reanimadas deben ser
Aunque la sobrevida no es común luego de la inmersión
trasladadas a un hospital.
prolongada, han ocurrido ocasionalmente resucitaciones
exitosas y sin secuelas neurológicas en pacientes con aho-
El SVA durante el paro por asfixia por inmersión:
gamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimación
- No se modifica ninguna indicación del SVA.
debe comenzarse inmediatamente de sacada la víctima del
- La intubación precoz esta indicada:
agua a no ser que existan signos evidentes de muerte pro-
1. Mejorar la ventilación a presión positiva intermitente y
longada como putrefacción, livideces en regiones declives
reducir la PaCO2
o rigor mortis.
2. Remover material extraño del árbol traqueobronquial
Factores pronósticos
3. Aplicación de presión continua al final de la espiración
(PEEP o CPAP)
- No hay predictores de evolución individual.
- Los pacientes que llegan al hospital con pulso y respirando solos tienen mejor evolución.
- En mayores de 20 años hay 3 factores que se asocian con
100% de mortalidad
Emergencias Médico Quirúrgicas. Situaciones Especiales
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