33. técnicas complementarias en urgencias neurológicas

Capítulo 33 - TECNICAS COMPLEMENTARIAS EN
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Juan Ramón Astudillo Cobos, Jose Marcelo Cobos Cobos, Alfredo Morte Pérez
Las pruebas complementarias disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en la realización de un diagnóstico correcto, sin olvidar que ninguna de ellas tiene una sensibilidad ni una especificidad del
100%, por lo que la selección de las mismas, estará determinada siempre por la historia clínica, la exploración física, la prevalencia de la enfermedad que se investiga y por los métodos diagnósticos disponibles en el
hospital en el que nos encontremos.
Las pruebas diagnósticas en urgencias neurológicas más frecuentes son:
1.Punción Lumbar
2.Electroencefalograma
3.Eco Doppler de TSA
4.Eco Doppler Transcraneal
5.TAC cerebral
6.RNM cerebral
PUNCION LUMBAR
INDICACIONES
La punción lumbar permite obtener líquido cefalorraquídeo (LCR)
para su análisis, estudiar la presión del mismo e introducir fármacos en
el espacio subaracnoideo con fines terapéuticos y/o diagnósticos.
Indicada para el diagnóstico de enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplasicas, así como para la hemorragia subaracnoidea.
Está contraindicada ante la sospecha de hipertensión intracraneal, (realizar previamente TAC), infección de columna dorsolumbar, abscesos o infección de tejidos en zona de punción, y también en los
trastornos de la coagulación.
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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
• Explicar al paciente en que consiste el proceder al que va ser
sometido con el objetivo de recaudar su cooperación.
• Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales (ocasionalmente este
procedimiento se realiza con la persona sentada e inclinada hacia delante)
(Fig. 1).
• Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa, generalmente, entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. Se elige el espacio
más favorable palpando las apófisis espinosas ya sea por encima o por
debajo de la línea trazada.
• Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución
antiséptica (clorhexidina al 2%).
• Inyectar 1-2 mL anestésico local (lidocaina 2 %, mevipacaina)
en el espacio seleccionado.
• La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando
el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media.
El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares.
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Punción lumbar en urgencias
En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo.
Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco
dural. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR.
Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml
hasta que salga claro, lo que indica que se trata de una punción traumática. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en
tres tubos, en los que debe persistir la coloración roja.
• Una vez recogida las muestras de LCR se reintroduce el fiador
y se retira el trocar, colocando un apósito en el sitio de la punción.
• Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono
(recomendable 2h).
RECURSOS NECESARIOS
• Material para técnica aséptica, trócares de punción lumbar (calibres 18-20 G); conexiones estériles, y tubos estériles para recoger
muestras.
ANÁLISIS DEL LCR
Célulcas/m
m3
Proteinas
mg/dl
G l u c o s a
mg/dl
Aspecto
Xantocromia
< 5 linfocitos
< 45
50-80
Claro
Negativa
>50000 absceso abierto
>150
<40
Turbio
Negativa
Meningitis Bacteriana crónica, TBC
y fúngica
100-500 MN
150-500
< 40
Claro-varible
Negativa
Meningitis
aguda
< 1000 MN
< 150
> 40
Claro
Negativa
Predominio de
hematíes
Aumentadas
Normal
Hemático
Positiva
LCR
> 1000PMN
Meningitis Bacteriana Aguda
vírica
Hemorragia subaracnoidea
La tinción de Gram positiva permite establecer el diagnóstico de
meningitis bacteriana, pero una tinción de Gram negativa no excluye su
diagnóstico. Igualmente, la detección de antígenos bacterianos puede
ayudar a identificar el patógeno, pero pueden existir falsos negativos.
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Manual de Urgencias Neurológicas
Para la detección de la xantocromia se centrifuga 1 ml de LCR y
se observa el aspecto el sobrenadante comparándolo con un tubo que
contenga el mismo volumen de agua. Sin embargo, la mejor manera de
detectar la xantocromia es la espectrofotometría.
Una prueba habitual es observar el aclaramiento de la sangre
entre tres tubos consecutivos o mejor, la reducción en el recuento de glóbulos rojos.
COMPLICACIONES
Se pueden producir las siguientes complicaciones: cefalea, meningismo postpunción, ambas pueden surgir horas o hasta días tras la punción. Dolor lumbar, radiculalgia, hematoma, infección del punto de punción.
Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayoría de los
casos, pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0,2-3%).
CUIDADOS POSTPUNCIÓN
Reposo en decúbito prono, durante al menos 2 horas.
Analgesia
Hidratación adecuada.
ELECTROENCEFALOGRAMA
Permite valorar la actividad eléctrica del córtex, en procesos agudos y/o crónicos, siendo una prueba repetible, accesible y económica.
El EEG debe efectuarse en condiciones técnicas adecuadas, por
personal de enfermería entrenado e interpretado por un especialista con
experiencia. Por desgracia, la exploración mediante EEG no siempre está
disponible en las Urgencias en muchos hospitales.
El EEG es una exploración “dinámica”. Se pueden dar situaciones
irrepetibles, especialmente en Urgencias, durante las cuales la obtención
de la información EEG puede ser irreemplazable..
Una de las limitaciones principales del EEG de Urgencias puede
ser el estado del paciente. Técnicamente se pueden producir artefactos
por agitación psicomotriz, movimientos anómalos, monitores, ventilación
asistida, etc.
Indicaciones de Electroencefalograma en urgencias
- Primera crisis epiléptica
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Punción lumbar en urgencias
- Estado epileptogéno: El EEG es la única exploración capaz de
diagnosticar un estado epiléptico no convulsivo y diferenciarlo de otros estados confusionales con las implicaciones terapéuticas y, por consiguiente, pronósticas.
- Existen múltiples patologías cerebrales que pueden cursar con
crisis comiciales: accidentes vasculares cerebrales, lesiones ocupantes de
espacio, encefalitis, meningitis entre otras.
• Alteración del grado de consciencia y estados de coma: tras un
síndrome confusional se pueden ocultar numerosos diagnósticos.
- Delirium
- Trastornos metabólicos con alteración de los sistemas enzimáticos cerebrales producen alteración de los mecanismos energéticos e incluso incremento parcial de la neurotransmisión cerebral.
- Retirada de alcohol o hipnótico-sedantes, toxicidad por fármacos, etc.,.
- Intoxicaciones
Los estados de coma suponen la indicación más frecuente del EEG
urgente(17,6%)8. El EEG aporta información no sólo en el diagnóstico y
diagnóstico diferencial (etiológico: estructural, anóxico, tóxico-metabólico), sino también la valoración de la gravedad del cuadro y, por tanto,
en el pronóstico
• Trastornos paroxísticos de movimiento: frecuentemente la epilepsia se presenta con movimientos anómalos. Los trastornos de movimiento (TM) pueden confundirse con trastornos comiciales, pues ambos
se expresan con movimientos que escapan al control voluntario y a veces
los TM son o parecen paroxísticos.
ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAORTICOS
INDICACIONES
La indicación de la realización de esta técnica en urgencias es
muy restringida. Estaría indicada en pacientes que han presentado un accidente isquémico transitorio (primer episodio) junto con TAC cerebral y
analítica para completar estudio y evitar ingresos. Alta precoz con remisión posterior a neurología. (Ver capítulo 32. Diagnóstico por imagen en
la patología neurológica urgente)
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ECO-DOPPLER TRANSCRANEAL
El Ecodoppler Transcraneal (DTC) es una aplicación de la ultrasonografía que permite el estudio no invasivo de la circulación cerebral a
través de la determinación de algunos parámetros del flujo sanguíneo en
las porciones proximales de los grandes vasos intracraneales. (Fig 2)
Fig. 2. Flujo doppler de las principales arterias intracraneales en un paciente sano.
Es un método que se puede realizar al pie de la cama y no se necesita usar sustancias de contraste. Las principales aplicaciones clínicas
del DTC son: detección de vasoespasmo (principalmente relacionado con
hemorragia subaracnoidea (HSA), diagnóstico de muerte cerebral, detección de shunts cardiacos derecha-izquierda, detección de estenosis de
las arterias intracraneales (ACV isquémicos), detección de niños con anemia falciforme con alto riesgo de desarrollar ACV, monitorización de endarterectomia carotídea.
TAC CEREBRAL
La realización de estudios de imagen para el diagnóstico de síndrome neurológicos agudos es imprescindible hoy en día.
La técnica de elección para realizar estos estudios en urgencias es la
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Punción lumbar en urgencias
TAC, debido a su eficacia diagnóstica, su coste y su rapidez de ejecución.
INDICACIONES DE TAC CEREBRAL URGENTE
Traumatismo craneoencefálico de alto riesgo
Accidente cerebrovascular
Sospecha de enclavamiento o hipertensión intracraneal.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea
Status epiléptico
Sospecha de meningitis, como exploración previa a la punción
lumbar
Coma de causa no filiada
RNM CEREBRAL
Queda relegada a un segundo lugar tras la TAC por ser una técnica más cara, de menor rapidez de ejecución, y que no está disponible
en todos los centros de urgencias.
La excepción la constituyen los síndrome compresivos medulares, donde es la técnica de elección.
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Manual de Urgencias Neurológicas
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