ARTÍCULO ORIGINAL ¿AYUDA EL “SIGNO DEL APLAUSO” A

Revista Neurológica Argentina - VolumenISSN
33 - Nº
1, 2008
0325-0938
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ARTÍCULO ORIGINAL
Revista Neurológica Argentina 2008; 33: 40-43
¿AYUDA EL “SIGNO DEL APLAUSO” A DISCRIMINAR ENTRE
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA?
LUCAS MARTÍN ROMANO1, RODRIGO SANTAMARINA2, VALERIA SALUTTO2, GABRIELA BESOCKE2,
SEBASTIÁN RAUEK2, RUBÉN FEMMININI3, PABLO IOLI3, SERGIO GONORAZKY4
1
Jefe de Residentes del Servicio de Neurología; 2Residente del Servicio de Neurología;
3
Médico de Planta del Servicio de Neurología; 4Jefe del Servicio de Neurología.
Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata. Argentina.
No se recibió apoyo financiero para la realización del trabajo. El envío a publicación de este trabajo ha sido aprobado
por sus autores, por el Departamento de Docencia e Investigación, y el Servicio de Neurología del Hospital Privado
de Comunidad. Transferimos los derechos de publicación a la Revista Neurológica Argentina.
El trabajo fue presentado en el XLIII Congreso Argentino de Neurología. Mar del Plata, Noviembre de 2006
Todos los autores leyeron el manuscrito y aprueban su publicación.
Resumen
Introducción: El diagnostico de la Enfermedad de Parkinson (EP) tiene un elevado porcentaje relativo
de error, aun en los mejores centros. La Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) representa el
parkinsonismo atípico más frecuente pero con una prevalencia estimada cercana al 1% de la EP. Estudios recientes proponen al “signo del aplauso” como elemento discriminativo entre PSP y EP. Objetivo: Determinar la frecuencia del SDA en una serie de pacientes con EP en diferentes estadios evolutivos. Evaluar la eficacia diagnóstica
según los datos publicados en la literatura y los del presente trabajo. Materiales y Métodos: Se seleccionaron
en forma no aleatoria pacientes de nuestro servicio con diagnostico de EP que reúnen criterios del Banco de
Cerebros del Reino Unido. Se evaluó la presencia del “signo del aplauso”, realizando el test de los tres aplausos (efectuar únicamente tres aplausos seguidos). Más de tres, indica presencia del “signo del aplauso”. Resultados: Durante junio-julio del 2006, se seleccionaron 80 pacientes que reunían los criterios de EP. El 26% de
los pacientes presentaron signo del aplauso. La prevalencia de EP es 100 veces mayor que la de PSP. Aun
bajo el supuesto que el 100% de los pacientes con PSP presenten el signo del aplauso, frente a un sujeto con
este hallazgo, es más probable (26 veces), que nos encontremos ante una EP que ante una PSP (índice de
eficacia diagnóstica bajo este supuesto de 3,8). Conclusión: La eficacia diagnóstica del signo del aplauso es
mínima. Si se toma en cuenta la prevalencia el valor predictivo positivo es bajo. Podría mejorar la certeza
diagnóstica combinándolo con otros signos y síntomas pero no en forma aislada.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, Parálisis Supranuclear Progresiva, signo del aplauso, diagnóstico,
parkinsonismo
Summary
Uselfulness of “Applause Sign” in the differential diagnosis between Parkinson Disease and
Progressive Supranuclear Palsy?. Introduction: Even in specialized institutions, the clinical diagnosis of Parkinson Disease (PD) is highly uncertain. Progressive Supranuclear Palsy (PSP) is the most frequent
atypical parkinsonism, with an estimated prevalence of 1% with regard PD. Recent publications suggest “Applause
Sign” (AS) as a differential clinical tool between PD and PSP. Objective: To establish the frequency of AS in
patients with PD. To evaluate the likelihood ratio of AS according to the published data and our information.
Methods: We selected patients of the neurology department with PD diagnosis according to the United Kingdom
Brain Bank Criteria. We evaluated the AS with the three clap test. The performance of the subject was normal
when he or she clapped only three times, and abnormal (presence of AS) when clapping four or more times.
Results: During June July 2006, we selected 80 patients with PD, 26% of which had an abnormal three clap
test. PD is 100 times more prevalent than PSP. On the assumption that 100% of PSP patients have AS, is more
likely (26 times) that a subject with AS has PD rather than PSP (likelihood ratio 3,8). Conclusion: The AS likelihood
ratio is very low. Taking into account the prevalence of PSP, the resultant positive predictive value is low, too.
The association of AS with other symptoms and signs could improve diagnosis accuracy.
Key words: Parkinson Disease, Progressive Supranuclear Palsy, Applause Sign, diagnosis, parkinsonism
Recibido: 14/09/07
Aceptado: 14/11/07
Correspondencia: Lucas Martín Romano. Córdoba 4545. Mar del Plata. Provincia de Buenos Aires. Argentina.
Tel: (0054) 0223-4990000, Fax: (0054) 0223-4990099
e-mail: [email protected], [email protected]
'SIGNO DEL APLAUSO' Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
Introducción
El diagnostico de la Enfermedad de Parkinson (EP) tiene un alto porcentaje relativo de error, aun en los mejores centros, confundiéndose con otras enfermedades
dege-nerativas que la simulan, estableciéndose pronósticos y tratamientos inadecuados. Dentro de este grupo, la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) representa el parkinsonismo atípico más frecuente1, 2. La distinción entre EP y PSP suele ser compleja, y diversos
estudios aná-tomo-clínicos muestran errores en el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades3, 4, 5. Estudios recientes publicados proponen al “signo del aplauso” (SDA) como elemento discriminativo entre PSP y
EP6, 7. Para evaluar la presencia del SDA, se realiza el
test de los tres aplausos, donde se le pide al paciente
que realice únicamente tres aplausos consecutivos, lo
más rápido posible. Cuando el paciente realiza más de
tres aplausos se considera un rendimiento anormal del
test y presencia del SDA.
Se ha mencionado en estos estudios que hasta un
7% de los pacientes con EP presenta SDA6, contra un
71% de pacientes con PSP7. Dada la mayor prevalencia
de EP en relación a PSP2, 8, 9, 10, si se confirman estos
valores, ante la presencia de este signo en un paciente
con parkinsonismo, es más probable que padezca una
EP que una PSP. La ausencia del SDA en pacientes con
EP en uno de los estudios7 se puede deber al bajo número y falta de heterogeneidad de los estadios evolutivos de ellos.
Objetivo
Determinar la frecuencia del SDA en una serie de pacientes con EP en diferentes estadios evolutivos. Evaluar la eficacia diagnóstica según los datos publicados
en la literatura y los del presente trabajo.
Materiales y Métodos
Se seleccionaron en forma no aleatoria pacientes de nuestro
servicio con diagnostico de EP que reunieron los criterios del
Banco de Cerebros del Reino Unido3. Para evaluar la presencia del SDA, se realizó el test de los tres aplausos. En el
mismo se le pide al paciente que aplauda tres veces en forma consecutiva, lo más rápido posible, luego de una previa
demostración efectuada por el examinador. Se consideró un
rendimiento normal cuando el paciente realizaba únicamente
tres aplausos, y anormal cuando aplaudía cuatro o más veces, lo cual indicaba presencia del SDA. Los pacientes fueron evaluados en estado “on” de la enfermedad. También se
efectuó Mini Mental State Examination (MMSE), escala de
Schwab & England (S&E) y escala Hoehn & Yahr (H&Y). Se
registró sexo, edad, antecedentes familiares, edad de inicio
de los síntomas, síntomas iniciales (temblor, rigidez-bradicinesia o inestabilidad postural-alteración en la marcha), tiempo de evolución de la enfermedad, tratamiento sintomático,
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diagnóstico de demencia asociada y tratamiento con medicación antipsicótica. Se obtuvo consentimiento informado
escrito en todos los participantes. El protocolo fue aprobado
por el comité de ética local.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva de las variables registradas.
Se investigó si hubo diferencias estadísticamente significativas en la presencia de la variable dependiente (SDA) respecto
a las variables independientes registradas. Para variables
categoriales se realizó prueba de Chi2 bajo la hipótesis nula
de independencia. Para variables ordinales e interválicas sin
distribución normal se utilizó la prueba de Mann-Whitney. En
ambos casos se consideró estadísticamente significativa un
error 2 alfa < 0,05.
Resultados
Durante junio y julio del 2006, se revisaron 86 pacientes
con diagnostico de EP del Servicio de Neurología del
Hospital Privado de Comunidad, seleccionados en forma no aleatoria. Ochenta pacientes reunieron los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido para el diagnostico de EP al momento de la evaluación, y fueron incluidos para el análisis. Seis fueron excluidos por no cumplir con los criterios.
La mediana de edad fue de 72 años (límites 45-87,
cuartel inferior-superior 67,25-80) y de 65 años para el
inicio de la enfermedad. El 55% eran mujeres. El 75%
tuvo como síntoma inicial temblor (n=60), 22% rigidezbradicinesia (n=18) y 3% con alteración en la marcha
(n=2). El 45% de los pacientes tenía entre 5 y 10 años de
evolución de su enfermedad, el 27% menos de 5 años y
28% restante más de 10 años. La severidad de la enfermedad valorada por la escala H&Y estuvo entre I y II en
el 85% de la cohorte, con una mediana de II; y evaluada
por la escala S&E > 80% en el 75% de los sujetos. La
mediana del MMSE fue de 28 puntos, 61% de los pacientes con puntaje > 26; 24% entre 26 y 23; 14% entre
22 y 12 y 1% menor a 12 puntos. El 11% tenía diagnostico de demencia (tabla 1).
El 26% de los pacientes con EP presentó SDA en
nuestra cohorte. Hubo una diferencia estadísticamente
significativa en la edad de inicio de los síntomas, la cual
fue mayor en el grupo con SDA, así como una tendencia
a tener una enfermedad más discapacitante dada por
escala de H&Y y S&E, en este grupo.
Discusión
En el presente trabajo el 26% de los sujetos presentaron SDA. Dubois et al7 afirma que ningún paciente con
EP presentaba SDA en su publicación, por lo que concluyen que el SDA es una característica específica de
PSP. En cambio, en el trabajo de Kuniyoshi6 un 7% de
los individuos con EP tenía este signo; por lo que este
hallazgo y los nuestros nos conducen a rechazar esta
Revista Neurológica Argentina - Volumen 33 - Nº 1, 2008
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TABLA 1.– Características clínicas de los 80 pacientes incluidos con EP.
Características
Total
n=80
“Test del Aplauso”
Normal,
n=59 (74%)
p
Anormal,
n=21 (26%)
Sexo
Hombre
Mujer
36 (45%)
44 (55%)
28 (47%)
31 (53%)
8 (38%)
13 (62%)
Edad, años med
72
71
79
0.003 #
Edad de Inicio sint med
65
62
65
0.044 #
Síntomas Inicio
Temblor
Rigidez-bradicinesia
Alt marcha
60 (75%)
18 (22%)
2 (3%)
45 (76%)
13 (22%)
1 (2%)
15 (71%)
5 (24%)
1 (5%)
0.63
Tiempo evolución*
Mediana, años
< 5 años
5-10 años
> 10 años
8
21 (26%)
36 (45%)
22 (29%)
8
16 (28%)
28 (48%)
14 (24%)
7
5 (24%)
8 (38%)
8 (38%)
Tratamiento
Monoterapia
Politerapia
Sin tratamiento
26 (33%)
53 (66%)
1 (1%)
16 (27%)
42 (71%)
1 (2%)
10 (48%)
11 (52%)
0
0.094
H&Y*
I-II
III
IV-V
65 (82%)
10 (13%)
4 (5%)
53 (90%)
4 (7%)
1 (3%)
12 (57%)
6 (29%)
3 (14%)
0.003 #
AVD-S&E
100%
90-80%
70-60%
< 50%
27
34
11
8
(34%)
(42%)
(14%)
(10%)
24
24
7
4
(40%)
(40%)
(13%)
(7%)
3
10
4
4
(14%)
(48%)
(19%)
(19%)
MMSE
mediana
30-27
26-23
22-12
<12
28
49
19
11
1
(61%)
(24%)
(14%)
(1%)
28
39 (66%)
12 (20%)
8 (14%)
0
26
10
7
3
1
(48%)
(33%)
(14%)
(5%)
9 (11%)
6 (10%)
Diag. Demencia
3 (14%)
+
0.73 #
++
0.0264
0.13
#
0.61
#
#
* 1 dato perdido, # Mann-Whitney U test, + Chi² (con colapso ultima dos variables), ++ Chi².
conclusión. Mismos resultados a los nuestros fueron obtenidos en el reciente estudio de Abdo et al11, donde el
29% de pacientes con EPI evaluados presentaron SDA,
si mostrar valor diagnóstico para este signo. Este trabajo
incluyó en forma consecutiva a 44 pacientes con EPI, 48
pacientes con parkinsonismo atípico (5 pacientes con
PSP) y 149 controles sanos.
La prevalencia de EP es 100 veces mayor que la de
PSP8, y bajo el supuesto que el 100% de los individuos
con PSP presenten el SDA, ante un paciente con este
signo, es 26 veces más probable que padezca una EP
que una PSP. En otras palabras, si se tratara de discriminar entre PSP y EP, la presencia del SDA aumenta la
probabilidad porcentual de PSP del 1 al 4%. Si acepta-
mos los hallazgos de estudios previos en los que la sensibilidad de este signo es del 71%7 al 90%6 la probabilidad porcentual de encontrarnos ante una PSP es ligeramente menor (aproximadamente un 3%).
La utilidad mayor del signo del aplauso podría estar
dada no en su presencia (como afirman los trabajos mencionados) sino en su ausencia, pues la probabilidad de
este diagnóstico disminuiría del 1% al 0,4-0.1% dependiendo de la sensibilidad elegida.
Nuestra cohorte de pacientes con EP fue mayor a los
estudios previos, e incluyó a pacientes en diferentes estadios evolutivos. En dichos trabajos, es probable que
por azar no hayan encontrado pacientes con EP y SDA.
'SIGNO DEL APLAUSO' Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
Un aspecto importante para la evaluación de una prueba
diagnóstica es calcular su índice de eficacia (IDE,
likelihood ratio). Considerando nuestros valores y los
publicados, el IDE positivo es de 2,6 a 3,3 (3,8 bajo el
supuesto de una sensibilidad del 100% para PSP), lo que
constituye una eficacia regular. El IDE negativo es de
0,13 a 0,4 (eficacia moderada a regular). Podría ser un
signo útil junto a otros datos clínicos para mejorar la
certeza diagnóstica de esta patología.
Conclusión
El signo del aplauso no permite confirmar, en su presencia, una PSP pues no es un signo especifico de esta enfermedad. Podría ser un signo útil para descartar, en su
ausencia, una PSP.
Bibliografía
1. Bower JH, Maraganore DM, McDonnell SK, Rocca WA.
Incidence of progressive supranuclear palsy and multiple
system atrophy in Olmsted County, Minnesota, 1976 to
1990. Neurology 1997; 49: 1284-1288.
2. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Prevalence of progre-ssive supranuclear palsy and multiple system
atrophy: a cross-sectional study. Lancet 1999; 354:
1771-1775.
3. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of
43
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a
clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181-184.
Gearing M, Olson DA, Watts RL, Mirra SS. Progressive
supranuclear palsy: neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1994; 44: 1015-1024.
Daniel SE, De Bruin V, Lees AJ. The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy): C, Leigh RJ. Distinguishing Progressive Supranuclear Palsy from Other
Forms of Parkinson’s Disease Evaluation of New Signs
Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002; 956: 484-486. a reappraisal.
Brain 1995; 118: 759-70.
Kuniyoshi S, Riley DE, Zee DS, Reich SG, Whitney C,
Leigh RJ.. Distinguishing progressive supranuclear palsy
from other forms of Parkinson’s disease: evaluation of
new signs. Ann N Y Acad Sci. 2002; 956: 484-6.
Dubois B, Slachevsky A, Pillon B, Beato R, Villalponda
JM, Litvan I. “Applause sign” helps to discriminate PSP
from FTD and PD. Neurology 2005; 64: 2132-2133.
Golbe LI, Davis PH, Schoenberg BS, Duvoisin RC.
Prevalence and natural history of progressive supranuclear palsy. Neurology 1988; 38: 1031-1034.
Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Morris HR, Wood
NW, Lees AJ, et al. The prevalence of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome)
in the UK. Brain 2001; 124 (Pt 7): 1438-1449.
Litvan I. Update on Epidemiological Aspects of Progressive Supranuclear Palsy. Movement Disorders 2003; 18:
S43-S50.
Abdo WF, van Norden AG, de Laat KF, de Leeuw FE,
Borm GF, Verbeek MM, et al. Diagnostic accuracy of the
clapping test in Parkinsonian disorders. J Neurol 2007;
254: 1366-1369