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Guía rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Unidad de Medicina Paliativa Guía rápida de manejo de síntomas en cuidados paliativos Unidad de Medicina Paliativa Proyecto: “Situación actual de la atención del paciente con enfermedad avanzada y enfermedad terminal en la ciudad de Loja, 2010” Impreso en: Ediloja Cía. Ltda. Fotografías portada: Shutterstock Autores: María Irene Carrillo Mayanquer Viviana del Carmen Dávalos Batallas María Elena Espinosa González Patricia Verónica González Granda Santiago Guzmán Andrea del Cisne Luna Herrera Johanna Lasmenia Montalvo Vásquez Daniela Romero Ligia Tinizaray Tinizaray Melody Vega Andy Paúl Vite Valverde Revisión: Xavier Astudillo Romero ISBN: 978-9942-08-495-8 Primera edición Loja, Ecuador - 2013 Esta versión impresa ha sido acreditada bajo la licencia Creative Commons Ecuador 3.0 de reconocimiento -no comercial- sin obras derivadas; la cual permite copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra, mientras se reconozca la autoría original, no se utilice con fines comerciales ni se realicen obras derivadas. http://www.creativecommons.org/ licences/by-nc-nd/3.0/ec/ Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Índice 1.Introducción.............................................................................. 7 2.Definiciones............................................................................... 13 2.1. Cuidado paliativo....................................................................... 13 2.2.Paliativo......................................................................................... 14 2.3.Cuidado......................................................................................... 14 2.4. Enfermedad incurable avanzada......................................... 15 2.5. Enfermedad terminal............................................................... 15 2.6. Fase final de la vida................................................................... 17 2.7. Enfermo competente............................................................... 17 2.8. Enfermo incompetente........................................................... 17 2.9. Calidad de vidad........................................................................ 17 2.10. Obstinación terapéutica.......................................................... 18 3. 3.1. Principios de los cuidados paliativos............................ 23 Trabajo en equipo..................................................................... 24 4.Manejo.......................................................................................... 29 4.1. Vía subcutánea en cuidados paliativos.............................. 29 4.1.1 Fármacos que se pueden administrar por vía subcutánea.................................................................... 35 4.1.1.1. Analgésicos, anestésicos y coadyuvantes......................... 36 4.1.1.2.Antibióticos.................................................................................. 48 4.1.1.3.Hipodermoclisis......................................................................... 49 4.2. Control de Síntomas................................................................. 49 4.2.1. Astenia, Anorexia, Caquexia, Deshidratación.................. 50 4.2.2. Síntomas respiratorios............................................................. 66 4.2.2.1.Disnea............................................................................................ 66 4.2.3. Síntomas psicológicos y psiquiátricos............................... 75 4.2.3.1.Insomnio....................................................................................... 73 4.2.3.2.Delirio............................................................................................. 78 4.2.3.3.Ansiedad....................................................................................... 84 3 4.2.3.4.Depresión..................................................................................... 88 4.2.4. Síntomas digestivos.................................................................. 93 4.2.4.1. Boca seca...................................................................................... 93 4.2.4.2.Disfagia.......................................................................................... 96 4.2.4.3. Náusea y vómito........................................................................ 100 4.2.4.4.Estreñimiento.............................................................................. 105 4.2.4.5.Diarrea........................................................................................... 110 4.2.5.Hipo................................................................................................ 113 4.2.6. Cuidados de la piel.................................................................... 118 4.2.6.1. Prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito..... 118 4.3. Dolor en cuidados paliativos................................................. 122 4.3.1. Clasificación del dolor.............................................................. 124 4.3.2. Evaluación del dolor................................................................. 125 4.3.3. Tratamiento farmacológico del dolor................................ 129 5.Protocolos................................................................................... 155 6. Información, comunicación y toma de decisiones.... 169 7.Bibliografía................................................................................. 177 8.Anexos.......................................................................................... 191 4 1. Introducción Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 1.Introducción El reto de hacer frente a la muerte y al dolor ha impulsado a la medicina moderna a buscar en lo más profundo de sus raíces para encontrar en cada paciente a un ser humano, a una persona con dignidad propia, cuya existencia trasciende más allá de su cuerpo y de su psicología. A un ser para quien su dolor, más que un síntoma, se constituye en un verdadero sufrimiento frente al cual muchas de las veces el médico no tiene respuestas experimentalmente demostrables. Por otra parte, la medicina moderna se enfrenta a nuevos desafíos epidemiológicos causados por un notable aumento de las enfermedades crónicas degenerativas y oncológicas, que derivan en una mayor sobrevida de quienes las padecen. Sin embargo, garantizar un mayor tiempo de sobrevida, no significa necesariamente garantizar una mejor calidad de vida. Al contrario, el adulto mayor a consecuencia del deterioro de su salud física y mental, presenta una notable reducción de su participación en el mercado laboral, lo que conlleva a una dependencia de los ingresos provenientes de fuentes públicas, privadas o de sus familiares, cuyas consecuencias, en el peor de los casos, terminarán provocando que los adultos mayores continúen envejeciendo con peor salud y que en muchas ocasiones las redes familiares agudicen sus dificultades debido a la desprotección. Esta problemática empeora especialmente en el último año de vida y conduce muchas veces al adulto mayor a una atención basada en la tecnología, a una obstinación terapéutica producto muchas veces de la falta de conocimiento en lo que se refiere a la evaluación y manejo de síntomas. En definitiva, tanto el incremento de la cifra de adultos mayores, como de los pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas e incurables oncológicas o no oncológicas, demandan a los servicios de 7 salud, plantear alternativas de atención integral como son los Cuidados Paliativos. Wright y Wood demuestran que solo el 15% del mundo tiene a los Cuidados Paliativos como política socio – sanitaria. El documento de la Organización Mundial de la Salud titulado Better palliative care for older people in World Health Organization 2004, reafirma la necesidad de incluir los Cuidados Paliativos como parte del cuidado integral de la salud, en todas las enfermedades crónicas y especialmente en los programas de atención a los ancianos. Pese a todos los esfuerzos, todavía existen 20 millones de personas en el mundo que mueren sin acceder a este Cuidado. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador ha propuesto el Modelo de Atención Integral en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural, MAIS – FCI, que reconoce a la salud como un derecho humano. Este modelo ha sido acogido también por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS, a través de un reforzamiento de la atención primaria de salud. El MAIS – FCI no incluye aún a los Cuidados Paliativos, pese a que el total de personas que se encuentra afectada cada año en el mundo por problemas relacionados con la atención de los pacientes moribundos es alrededor de 300 millones es decir, el 5% de la población mundial. De cualquier manera lo estipulado en el modelo que promulga el MSP del Ecuador es perfectamente compatible con los objetivos que persiguen los Cuidados Paliativos, los cuales al velar por una adecuada atención al final de la vida, ayudan a combatir uno de los problemas de salud pública global más importantes que afectan hoy al mundo. Así pues, con la finalidad de facilitar la toma de decisiones en la actividad clínica diaria y de proporcionar tratamientos eficaces nuestro equipo de trabajo ha realizado esta Guía rápida de manejo de síntomas 8 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos en Cuidados Paliativos. Hemos recogido los síntomas más frecuentes, orientándonos principalmente hacia aquellos que al paciente le sean más molestos y hemos propuesto una terapéutica actualizada y práctica que contribuya a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y por ende de sus familiares y /o cuidadores. Fernando Rielo, el fundador del Instituto Id de Misioneras y Misioneros Identes, decía: “Sueña siempre hijo en lo absolutamente puro y eso será el Instituto”. Yo me atrevo a tomar sus palabras para soñar lo absolutamente puro y soñar que la Medicina Paliativa y los Cuidados Paliativos contribuirán a devolver el rostro humano de la medicina y a dotar de dignidad al proceso de la muerte. 9 2. Definiciones Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 2.Definiciones: 2.1. Cuidado Paliativo: La Organización Mundial de la Salud define al Cuidado Paliativo como el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan a problemas asociados con una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Gómez Sancho y Ojeda conciben como “Cuidado Paliativo” al cuidado total activo proporcionado por un equipo multi-profesional (médicos, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales y más) a pacientes y sus familiares cuando la enfermedad del paciente ya no responde a tratamientos curativos. El Comité de Ministros de la Unión Europea en el 2002 define a los Cuidados Paliativos como: «el conjunto de cuidados activos dispensados a los pacientes afectados por una enfermedad evolutiva en estadio avanzado. El control del dolor, de los otros síntomas y de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es un aspecto esencial. Los cuidados paliativos tienen por objetivo garantizar al paciente y a su familia la mejor calidad de vida posible». A decir de J. Ramón Navarro Sanz, la Medicina Paliativa presenta hoy en día una visión más amplia que va desde los cuidados médicos apropiados de pacientes con enfermedades activas y avanzadas con pronóstico limitado y donde el objetivo fundamental es la mejora de la calidad de vida, hasta los cuidados de pacientes con enfermedades de mal pronóstico pero cuya muerte no parece cercana e incluye a pacientes con diagnóstico reciente de cáncer avanzado y a pacientes con enfermedad crónica avanzada de un órgano, demencia senil avanzada, 13 enfermedades degenerativas del SNC, ancianos frágiles y comas evolucionados de causas diversas. Este criterio concuerda con el emitido por la Organización Mundial de la Salud, que afirma que un paciente es susceptible de recibir Cuidados Paliativos al cursar con una enfermedad avanzada crónica e incurable. Es decir que dichos cuidados deben de aplicarse conjuntamente con el tratamiento curativo que pretende modificar la enfermedad y se incrementarán a medida que avance ésta y el paciente se acerque al final de la vida. 2.2.Paliativo: Deriva de la palabra griega pallium, que significa cobijo, abrigo, protección. Exhorta a envolver al paciente con amor y respeto a su dignidad de persona 2.3.Cuidado: Puede ser definido según el diccionario de múltiples formas: poner atención y esmero en una cosa, atender, velar, mimar, esmerarse, imaginar, pensar, meditar, asistir, atender o pensar en el otro, vigilar, tratar, prevenir. “El cuidado significa además preocupación, interés, afecto, protección, cautela, celo, responsabilidad, preocupación.” En medicina tiene un significado mucho más amplio y se refiere básicamente al aspecto humano, así se define el cuidado como “ayudar al otro a crecer y a realizarse como persona. Es una manera de relacionarse con alguien que implica desarrollo” El cuidado tiene su origen del latín “cura”, que deriva de coera y era usada en un contexto de relación de amor y de amistad. Expresaba actitud de cuidado, de desvelo, de preocupación y de inquietud por la persona amada o por el objeto de estimación”. 14 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Podemos entender el cuidado como una actitud de responsabilidad y compromiso afectivo con otro ser humano, “la palabra cuidado incluye dos significaciones básicas, íntimamente ligadas entre sí: la primera la actitud de desvelo, de solicitud y de atención para con el otro. La segunda, de preocupación y de inquietud, de manera que la persona a la que se cuida se sienta protegida, atendida y apreciada por el otro.”. Sanz y Pascual señalan que “hay que rescatar y redescubrir, si cabe, el fenómeno de “cuidar”, actualmente eclipsado por la sobre-expansión de los aspectos curativos de la medicina. No tenemos que olvidar que la medicina nace como respuesta de ayuda, consuelo y acompañamiento para los seres humanos enfermos y moribundos” 2.4. Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a mediano plazo. 2.5. Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible, que afecta la autonomía y la calidad de vida; con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. Generalmente la enfermedad terminal corresponde a enfermedades oncológicas, pero también se incluyen las no oncológicas como insuficiencias no trasplantables de órganos; insuficiencia cardíaca, renal, hepática; EPOC; enfermedades neurológicas degenerativas como el Alzheimer, accidente cerebral vascular encefálico; SIDA, etc. 15 Los criterios de terminalidad: que se ha tomado en cuenta han sido los de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL): • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. • La enfermedad incurable debe de estar en fase avanzada, lo cual excluye enfermedades incurables en períodos iniciales o aquellas que estén estabilizadas o en fase de remisión. • Falta de respuesta al tratamiento específico. • Fase terminal terapéutica: cuando no hay tratamiento curativo para alguna patología. • Fase terminal biológica: cuando las constantes vitales son incompatibles con la vida. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. • Pronóstico de vida no mayor a 6 meses. El análisis de terminalidad realizado por un equipo multidisciplinario debería quedar impreso en la “Hoja de situación terminal o de limitación del esfuerzo terapéutico”, en la que debe de constar lo siguiente: - Datos de filiación: nombre, edad, sexo, estado civil. - Diagnóstico/s o problemas. - Análisis de cada diagnóstico, indicando estado de cada uno, lo que se ha realizado, respuesta y pronóstico. 16 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Justificación de Estado terminal (paciente) o de Enfermedad terminal (patología). - Conclusiones del consenso del equipo junto con la familia, previa información detallada de la situación. - Decisión tomada. Por ejemplo: No RCP, Cuidados mínimos, etc. - Firma del profesional responsable y de dos familiares del paciente. 2.6. Fase final de la vida: Se emplea como sinónimo del concepto de fase terminal, con un pronóstico de vida igual o inferior a seis meses. 2.7. Enfermo competente: Es aquel que puede dar el consentimiento verbal sobre un procedimiento que se le vaya a realizar. 2.8. Enfermo incompetente: Es el enfermo que no está en capacidad de dar el consentimiento verbal sobre el procedimiento que se va a realizar o sobre sus decisiones acerca del final de la vida, ya sea porque está sedado o por cualquier razón que lo incapacite mentalmente. 2.9. Calidad de Vida: La calidad de vida para una determinada sociedad implica poseer una cierta capacidad adquisitiva, de consumo, condiciones de trabajo, de vivienda, de ocio, y demás implicaciones utilitaristas. 17 Existen muchas definiciones de calidad de vida, la mayoría de ellas relacionadas con el concepto de bienestar y las condiciones materiales de vida. Esta concepción se limita a un concepto reduccionista, poco aplicable en países subdesarrollados y que además niega toda vida trascendente. Es pues muy importante precisar el concepto de calidad de vida desde el enfoque de una calidad esencial, la propia vida, que modula la vida de calidad a alcanzar. La medicina paliativa acude al servicio de la vida para darle sentido, para dotarle de esperanza hasta el final, para recobrar su dignidad y la de la muerte. Para Walter J. 1988, la calidad de vida es “la relación existente entre la condición biológica del paciente y la capacidad de buscar y perseguir metas personales específicas, entendiendo éstas como un conjunto de valores materiales, sociales, morales y espirituales que trascienden a la vida biológica” La superación definitiva del utilitarismo sólo es posible restableciendo el valor absoluto de la persona. El sentido de la vida sólo puede abordarse desde la idea de persona, pues equivale a una toma de conciencia o caer en la cuenta de la importancia del vivir humano, su corporalidad, su trascendencia y su relación con los otros seres humanos y con su familia, relación que nos personaliza y nos hace realmente humanos. 2.10.Obstinación terapéutica: La obstinación terapéutica consiste en el uso de medidas desproporcionadas, tanto para diagnóstico como para tratamiento de enfermedades avanzadas y terminales, con el objetivo de prolongar innecesariamente la vida o la agonía del paciente. A decir de Rubiales, la obstinación terapéutica es un modo de no afrontar la realidad y el pronóstico de la enfermedad. Reflejan la incapacidad para dejar de tratar. ¿El motivo? Quizás la falta de formación del médico para entender el “no hacer”, ya que han sido educados para 18 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos “curar” y no para mirar la realidad en su totalidad, cuando lo mejor y más beneficioso para el paciente es parar a tiempo. Parte de la solución sería llenar el vacío que existe en las mallas curriculares de medicina y enfermería en relación a cómo cuidar adecuadamente a enfermos incurables y con expectativa de vida limitada. 19 3. Principios de los cuidados paliativos Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 3. Principios de los cuidados paliativos • Respetar la dignidad del enfermo y de sus cuidadores. • Ser receptivos y respetuosos con los deseos del paciente y la familia. • Utilizar las medidas más adecuadas compatibles con las elecciones realizadas por el paciente. • Buen manejo del dolor y de otros síntomas físicos. • Valorar y tratar los problemas psicológicos, sociales y espirituales/religiosos. • Ofrecer continuidad (el paciente debe poder ser atendido, si así lo desea, por su médico y el especialista de atención primaria). • Proporcionar acceso a cualquier tratamiento que de forma realista se espere que mejore la calidad de vida del paciente, incluidos los tratamientos alternativos o no tradicionales. • Proporcionar acceso a cuidados paliativos y a cuidados en unidades de enfermos terminales. • Respetar el derecho a negarse a recibir tratamiento. • Respetar la responsabilidad profesional del médico para interrumpir algunos tratamientos cuando proceda, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y de la familia. • Promover la investigación clínica sobre la provisión de cuidados al final de la vida. • Trabajo en equipo. 23 3.1. Trabajo en equipo: El cuidado paliativo demanda un trabajo multidisciplinario cuyo objetivo principal es el paciente y su familia en un contexto de totalidad, que abarque su psicología, su soma, su espíritu y su entorno social. Por lo general el equipo de Cuidados Paliativos está integrado por un médico, una enfermera, un psicólogo, un trabajador social y un clérigo. El objetivo fundamental de los cuidados paliativos es acompañar al paciente y a la familia a lo largo de su enfermedad, mediante el alivio de síntomas, la comunicación y el apoyo emocional, apoyo en la toma de decisiones, la atención a las necesidades sociales, el reconocimiento de cuestiones espirituales, el apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo. Los miembros del equipo deben ser especialistas en sus áreas, compartir los objetivos y cumplir con las siguientes competencias: • Manejo adecuado del dolor y otros síntomas. • Mantenerse actualizados y desarrollar investigaciones con el fin de evaluar y modificar su intervención. • Apoyar en el ámbito sicológico y espiritual al paciente y al cuidador. • Instaurar planes de asistencia, docencia y rehabilitación en colaboración con otros equipos terapéuticos. • Favorecer a la autonomía del paciente a través de la comunicación acertada y del apoyo en la toma informada de decisiones en especial de aquellas que se anticipen a conductas terapéuticas. 24 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Asistir al paciente, su familia y al cuidador en el proceso de muerte. • Apoyar a la familia y al cuidador en el duelo. 25 4. Manejo Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 4.Manejo 4.1. Vía subcutánea en cuidados paliativos: La vía de elección para la administración de fármacos en Cuidados Paliativos es la Vía Oral. Sin embargo en situaciones como náusea, vómito, convulsiones, disfagia, u otras, en las que no es posible ingerir los medicamentos por la boca, se hace necesario utilizar vías alternativas. Actualmente se considera que la vía alternativa más adecuada para la administración de fármacos es la Vía Subcutánea. Definición: Consiste en la administración de medicamentos y líquidos en el tejido celular subcutáneo. La vascularización del tejido subcutáneo es similar a la que se observa en los músculos. La administración de medicamentos y líquidos por esta vía elimina el primer paso de metabolismo hepático y por esta razón se obtiene una biodisponibilidad cercana al 90%. Factores que condicionan la absorción del medicamento por el enfermo: • Las características físico-químicas de la sustancia. • La condición cardiovascular. • La presencia de vasoconstricción cutánea. • El sitio de aplicación. • El ejercicio físico. 29 Indicaciones: - Administración de fármacos. - Administración de líquidos. En las siguientes circunstancias: • Intolerancia gástrica. • Imposibilidad para la deglución. • Boca seca, dolorosa o con infección. • Fístula tráqueo – bronquio – esofágica. • Náuseas y vómitos persistentes. • Disfagia y odinofagia. • Fístulas digestivas. • Mala absorción. • Debilidad extrema. • Estados confusionales en los que la vía oral es imposible. • Intolerancia a opioides por vía oral o necesidad de dosis altas de los mismos. Por ejemplo cuando existe un dolor resistente a la morfina oral, se ha visto que puede haber una buena respuesta a la morfina subcutánea. • Situación agónica. 30 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Contraindicaciones: • Si existe edema generalizado o anasarca. • Estados de choque, debido a la hipo-perfusión periférica. • Trastornos de coagulación, trombocitopenia. Se recomienda evitar la vía subcutánea debido a la absorción errática del medicamento y al riesgo de sangrado, respectivamente. • Infecciones repetidas en el sitio de inserción de la aguja. • Mala adaptación del paciente, rechazo por parte de la familia. • Radio-dermitis en zonas donde se esté administrando radioterapia. • Zonas infiltradas por el tumor o con pérdida de continuidad. • Zonas sometidas a cirugía radical que presenten induración tisular. Ventajas: • Es una vía cómoda y poco dolorosa para el paciente, poco agresiva. • Es de fácil manejo, tanto en la colocación como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores. • Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones. • Menor riesgo de formación de hematomas. • Menor riesgo de lesiones nerviosas. 31 • Absorción más lenta, lo que permite una cobertura continua de la medicación. • Favorece el cuidado del enfermo en su domicilio siguiendo la propuesta de la Organización Mundial de la Salud. • Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente. • Permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos. • La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opioides es baja. • Posibilita administrar diferentes fármacos. • No precisa ingreso hospitalario. Inconvenientes y complicaciones: Reacciones locales como: • Induración (la más frecuente) (12%). • Enrojecimiento, Hematoma (5%). •Necrosis. •Crepitación. • Absceso (1%). Estas se resuelven con el cambio del lugar de aplicación. 32 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Reflujo: • Reacción adversa al material o a la medicación. • Número limitado de medicamentos y en pocos volúmenes (no más de 2 ml en cada bolo). Pese a que por esta vía se pueden usar la mayoría de fármacos empleados en Cuidados Paliativos. Instalación: • Se realiza la inserción de una aguja mariposa N° 23 o de un catéter N° 22 en el tejido subcutáneo en ángulo de 45° en el espesor de un pliegue cutáneo formado entre los dedos índice y pulgar del operador. Este pliegue debe mantenerse durante todo el tiempo que dure la instalación. Se fija con un apósito transparente para visualizar la piel circundante. • Los sitios de inserción más comunes son: - La piel del área escapular posterior. - Región abdominal infraumbilical. - Parte anterior y externa de los brazos en la zona deltoidea y la cara anterior de muslos. - Si el paciente está encamado se recomienda la zona infraclavicular. - Si el paciente se encuentra en tratamiento con radioterapia, el área escogida debe ser diferente a la irradiada. • Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la presencia de complicaciones locales. En los infusores se aconseja registrar la fecha de colocación y la dosis del fármaco usado. No se recomienda colocar a los infusores cerca de fuentes de frío o de calor ya que pueden alterar la velocidad de perfusión. 33 • En ausencia de problemas locales, se recomienda el cambio del punto de inserción cada 5-7 días. Los infusores pueden rellenarse varias veces y su duración es de 4 – 5 días. • El tipo de solución a infundir debe ser muy cercano a la isotonicidad, como la solución salina 0.9%. • La cantidad máxima de infusión debe ser de 1500 ml/24h. En bolo se aconseja colocar máximo 200 ml. • Añadir hidrocortisona 25-50mg a la solución y/o emplear cánulas de teflón en los raros casos de intolerancia. • No asustarse ante la aparición de bultos. Recomendaciones en caso de dolor de la zona: • Descartar la infección. • Disminuir el volumen de inyección. • Disminuir la velocidad de inyección. • Usar Solución Salina como diluyente siempre que no esté contraindicado. Formas de administración: • Infusión continua (24 h). - Velocidad de infusión: 40 – 60 ml/hora. - No se deben administrar más de 3 lt. en 24 horas. - Pueden usarse 2 lugares de punción simultáneos. 34 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Infusión nocturna (8-12 h) - Velocidad de infusión: 80 ml/hora • Infusión intermitente por bolos ( bolos) - 1 hora 500 ml 2 o 3 veces - Es bien tolerado, especialmente útil para paciente activos durante el día. - Si aparece edema local se puede aplicar hialuronidasa antes de la inyección. 4.1.1. Fármacos que se pueden administrar por vía subcutánea En la vía subcutánea la absorción se realiza por difusión pasiva a favor de gradiente mediante capilares (Ley de Fick). Los fármacos que presentan menos reacciones y son menos irritantes son los hidrosolubles. Los factores que pueden condicionar la absorción del medicamento por vía subcutánea son: • Superficie de absorción. • Volumen y concentración del fármaco. • Peso molecular. • Liposolubilidad del fármaco. • Estado previo de la piel. • Enzimas proteolíticas (hialuronidasa). 35 • Actividad muscular, masaje local, edemas, choque, temperatura local, vasoconstrictores, tabaco, etc. 4.1.1.1Analgésicos, anestésicos y coadyuvantes: nMorfina: • Agonista puro. Fotosensible. • Vida media: 4 horas. • Dosis: para iniciar el tratamiento con morfina la dosis recomendada es: - Si el paciente no tiene tratamiento previo con opioides iniciar con 5-20 mg por vía subcutánea y repetir bolos según necesidades para titular dosis. Una vez ajustada la dosis total de 24 horas se puede administrar de forma continua en infusión por bomba o en bolos intermitentes cada 4 horas. Si aumenta la intensidad del síntoma incrementos de un 30-50% de la dosis total (1/6 dosis 24 horas) cada 24-48 horas hasta conseguir el control del síntoma. - Si el paciente estaba en tratamiento previo con opioides por vía oral, al ser la equivalencia de morfina oral/subcutánea 2/1, se administra por esta vía la mitad de la dosis que se estaba proporcionando por vía oral. Ejemplo: un paciente en tratamiento con morfina retardada 60 mg/12 horas, le corresponderían por vía subcutánea 60 mg/24 horas. En ausencia de infusor dividiremos la dosis total calculada para 6, administrando estas dosis cada 4 horas a través de la mariposa. Dosis rescate: 1/6 dosis 24 h/4 horas. • Equivalencia: vía oral/subcutánea: 1:1/2; Vía oral /endovenosa: 1:1/3. 36 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Indicaciones: fundamentalmente dolor y disnea aunque puede ser útil en casos de tos y diarrea. • Presentación: ampollas de 1ml al 1% (1ml=10 mg) y de 1 y 2 ml al 2 % (1ml=20 mg) nMeperidina: • Analgésico opiáceo agonista puro. • Vida media: 2-3 h. • Dosis: 50–100 mg/8 h. • Presentación: 100 mg/2 ml, 1 ampolla, 100 mg/2 ml, 10 ampollas. • Su uso en el tratamiento del dolor crónico está limitado principalmente por su toxicidad neurológica. nTramadol: • Analgésico opiáceo agonista puro de segundo escalón. • Vida media: 8 horas. • Dosis: Inicial 2 mg/kg, mantenimiento: 1mg/kg dosis cada 6 a 12 horas. Dosis continua: 100-300 mg/24 h. Dosis intermitente: 50-100 mg/6-8 h (Dosis máxima: 400 mg/día) En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad. • Equivalencia oral/SC: 120/100. 37 • Indicaciones: dolor agudo y crónico. • Presentación: ampollas 100 mg y 50 mg en 2 ml. nKetorolaco: • Es el único AINE con buena tolerancia local. No se debe mezclar con otros fármacos. • Vida media: 8 horas. • Dosis: 10-30 mg/6 h/ IV, SC, pudiendo llegar a 120 mg/24h. Si se administra de forma intermitente se pautará 10-30 mg cada 6-8 horas. • La inyección por vía subcutánea puede resultar dolorosa. El 40% de los pacientes presentan hematomas en el lugar de la punción. Debido al riesgo de insuficiencia renal se aconseja no administrar por más de cuatro semanas. • Indicaciones: dolores somáticos (metástasis óseas) siendo también útil su utilización como antitérmico. • Presentación: ampollas de 10 y de 30 mg (1ml) nKetamina • Anestésico general inyectable. Antagonista NMDA. Fármaco muy tóxico. Contraindicado en enfermos frágiles y psicóticos. • Vida media: 3-12 h. 38 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Dosis: bolo 0.5-1 mg/Kg/día. SC. Si tras 35- 45 minutos después de la dosis SC no hay disminución significativa del dolor, utilizar el doble de la dosis de ketamina indicada. Dosis máxima 500 mg diarios. • Indicaciones: Dolor neuropático severo. De tercera elección después de fracaso de gabapentina, pregabalina, carbamazepina y /o amitriptilina. • Cuando se administra en infusión continua, un 40% de los pacientes pueden tener efectos secundarios: alucinaciones visuales, sueños vividos, experiencias extracorpóreas, delirio y miedo. También provoca taquicardia y aumento de presión intraocular e intracraneal. • Se aconseja asociar benzodiacepinas al iniciar el tratamiento (los efectos psicomiméticos se revierten con benzodiacepinas y haloperidol). • Cambiar mariposa SC cada 24 horas por su toxicidad cutánea. Presentaciones: 50 mg/ml, 1 vial de 10 ml. nHaloperidol: • Neuroléptico de tratamiento de elección en el delirio. Vida media 8-12 h. Fotosensible. • Dosis: varían en función de la indicación. Para el control de los vómitos se utilizan dosis menores (1.5-2.5 mg SC/8 horas, máximo 15 mg/día), necesitando dosis superiores en el tratamiento de los estados de agitación o delirium (5-30 mg/24 horas). En el control del delirio es aconsejable dejar una pauta de rescate de 1.5-2.5 mg SC, que se ha de administrar cada 20-30 minutos, 39 si fuera necesario. Se lo debe dar al menos tres veces antes de pasar a otro neuroléptico más sedante. • Equivalencia: parenteral/oral es 1:2. • Indicaciones: antiemético de acción central, estados confusionales, delirium o agitación. Hipo incoercible. • Presentación: ampollas de 5 mg/ 1 ml. • Si se administra a concentraciones altas precipita con suero fisiológico, por lo que se aconseja diluir con agua destilada. nLevomepromazina: • Fenotiazina con acción antipsicótica, antiemética y sedante utilizado en el delirio cuando el haloperidol o la clorpromazina (no se debe dar por vía subcutánea) no han sido efectivos. También tiene un efecto analgésico potente. • Vida media: 15-30 horas. • Características: presenta el inconveniente de que puede provocar problemas locales en el punto de punción, por lo que se recomienda revisar diariamente el mismo. • Indicaciones: náuseas y vómitos, estados confusionales con gran componente de ansiedad, delirio, agitación. Fallo de midazolam en pacientes que requieren sedación de otra etiología que no sea el delirium. En este caso, antes de iniciar la levomepromazina se debe reducir a la mitad la dosis de midazolam para prevenir síntomas de deprivación. En los siguientes días, reducir el midazolam un 33% de la dosis total diaria, según la evolución clínica. Otra in40 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos dicación es, si están contraindicadas las Benzodiacepinas (alergias, reacción paradójica previa conocida). • Dosis: 25-100 mg/24 horas. • Dosis diaria máxima recomendada parenteral es 300 mg/día. • Dosis de inducción: en bolos: 12.5-25 mg. (dosis de rescate 12.5 mg).Si se utiliza para las náuseas y vómitos la dosis habitual es de 6.25-25 mg. • Presentación: ampollas de 25 mg/ml. nMidazolam: • Benzodiacepina de acción corta, utilizada tradicionalmente como inductor anestésico. Dada su hidrosolubilidad, es la benzodiacepina de elección para utilizar por vía subcutánea. • Vida media: 2-5 horas. • Indicaciones: Estados confusionales con gran componente de ansiedad. En estos casos, una combinación muy útil es la asociación de Haloperidol y Midazolam dado que se combina la acción antipsicótica del primero con la ansiolítica del segundo, convulsiones (es tan eficaz como el diazepam), sedación, agitación que se presenta en los últimos días de vida de los pacientes, disnea terminal, espasmo muscular. • Dosis: 30-60 mg/24 horas. • La dosis de inicio es de 2.5-5 mg/4-6 horas. Si el paciente tomaba benzodiacepinas previamente el bolo inicial es de 5-10 mg/ 4 41 -6h. Si aparece una convulsión dar 10 mg, si no cede repetir. El inicio de la acción por vía subcutánea es de 5-10 minutos y por vía endovenosa 2-3 minutos. • Dosis máxima recomendada por vía parenteral: 160-200 mg/día. • Se ha descrito una importante variabilidad entre los pacientes por lo que ajustaremos las dosis en función de la respuesta encontrada. En general se recomienda reducciones de las dosis en ancianos y pacientes con hepatopatías. Si lo administramos en forma de bolos intermitentes lo haremos cada 4 horas. • Presentación: ampollas de 15 mg (3ml), 5mg (5ml). nFenobarbital: • Barbitúrico de acción prolongada con acción antiepiléptica, hipnótica y sedante. • Vida media: 50 -150 horas. No mezclar con otros fármacos. • Dosis: De inducción: 100-200 mg IM. (Dosis de rescate: 100 mg IM). Dosis inicial en infusión continua SC: 600 mg/24h. • Indicación: Fallo a Midazolam y Levomepromazina, alergias a benzodiacepinas/fenotiazinas. Antes de iniciar la perfusión, suspender la administración de benzodiacepinas y neurolépticos. Se deben que reducir los opioides a la mitad. • Presentación: 200 mg/1 ml 42 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos nMetoclopramida: • Procinético y antiemético. • Vida media: 6-8 horas. • Dosis: 30-120 mg/24 horas. • Indicaciones: Náuseas y vómitos de origen periférico, casos de estasis gástrico por compresión tumoral, síntomas de obstrucción intestinal sin dolor cólico. • Presentación: ampollas de 10 mg /2ml. Suele precipitar, por lo que se recomienda administrarlo solo. nOndansetron: • Antagonista del receptor de la 5 –HT3. El aumento de la presión digestiva favorece la liberación de serotonina, por este motivo algunos pacientes pueden beneficiarse de la potente acción antiemética de los antagonistas 5 HT3. • Dosis: 12-24 mg/24 horas. • Indicaciones: vómitos refractarios que no han respondido a los antieméticos habituales. Presentación: Ampollas 4 mg y 8 mg. 43 n N-butilbromuro de hioscina: • Fármaco anticolinérgico con potente efecto antisecretor y antiespasmódico. No atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no produce somnolencia. • Vida media: 6-8 horas. • Dosis: 10-20 mg/6-8 horas, pudiendo utilizarse dosis de 180 mg/24 horas. • Indicaciones: Disminución de las secreciones salivares y bronquiales (estertores). Se debe utilizar de manera precoz. Una vez iniciado, no debe suspenderse aunque desaparezcan los estertores. Síntomas de obstrucción intestinal con dolor cólico, debido a su acción espasmolítica y antisecretora. Espasmo vesical. • Presentación: ampollas de 20 mg /1ml. n Hidro bromuro de hioscina (escopolamina): • Fármaco anticolinérgico con efecto anti-secretor más potente que la N butilbromuro de hioscina y además posee efecto sedante. • Vida media: 6 horas. • Dosis: 0,5-1 mg/4-6 h. • Indicación: Estertores. • Atraviesa la barrera hemato-encefálica, por lo que puede provocar sedación. • Presentación: Ampollas 0,5 mg (1 ml) 44 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos nDexametasona: • Es el corticoide de elección en cuidados paliativos por su alta potencia, vida media larga y escaso efecto mineralocorticoide. • Su administración en bolos puede ser muy dolorosa. •Fotosensible. • Dosis: depende de la indicación: - Dolor neuropático por infiltración o compresión nerviosa: 4 mg /12horas. - Cefaleas por Hipertensión endocraneal: 4-16 mg/12 horas como dosis inicial y reducir lentamente hasta 2-4 mg/día como dosis de mantenimiento. - Compresión medular: 4-8 mg/6 horas. - Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 horas. - Anorexia/caquexia, fiebre/sudoración, disnea: 2-4 mg/24horas. - Disfagia: 12-16 mg/24 horas. - Obstrucción intestinal: 24mg/24horas. - Síndrome vena cava superior: dosis inicial de 6-10 mg/6-8 horas e ir reduciendo lentamente. • Indicaciones: dolor, disnea, astenia-anorexia, disfagia, vómitos, compresión medular, obstrucción intestinal, hipertensión intracraneal, síndrome de la vena cava superior. También se puede utilizar en el tratamiento de la sudoración intensa y de la fiebre. • Presentación: ampollas 4 mg/1ml, 40 mg /5ml. 45 nOcteotrido: • Análogo sintético de hormona inhibidora de GH. Inhibe la liberación de péptidos del sistema gastroenteropancreático. Tiene un potente efecto antisecretor superior al de los anticolinérgicos y puede ser efectivo cuando no existe una respuesta adecuada con el butil bromuro de hioscina en monoterapia o asociado a este. Por este motivo algunos autores recomiendan el octeótrido como fármaco antisecretor de primera elección. • Se debe tener precaución en pacientes con diabetes mellitus porque incrementa el riesgo de hipoglicemia. • Dosis: 0.2-0.9 mg/24 horas. • Indicaciones: oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual. Diarreas incoercibles. Síntomas asociados con tumores secretores de hormonas. Fístula intestinal. La inyección puede ser dolorosa (se recomienda calentar el vial con las manos). • Presentación: 0,05 mg/1 ml. nCalcitonina: • Indicaciones: prevención de pérdida aguda de masa ósea debida a inmovilización repentina como en el caso de pacientes con fracturas osteoporóticas recientes. Enfermedad de Paget ósea. Hipercalcemia maligna. Metástasis óseas: Aunque aún se precisa la realización de más estudios, ya se ha podido comprobar que utilizando calcitonina de salmón existe una significativa reducción del dolor debido a metástasis óseas. 46 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Dosis: Prevención de pérdida aguda de masa ósea: 100 UI al día ó 50 UI dos veces al día durante 2 – 4 semanas, la dosis puede reducirse a 50 UI diarias al inicio de la recuperación de la movilidad. El tratamiento deberá mantenerse hasta que los pacientes recuperen completamente la movilidad. • Enfermedad de Paget ósea: 100 UI al día administradas por vía subcutánea. La pauta posológica mínima de 50 UI tres veces por semana ha conseguido una mejora clínica y bioquímica. • Hipercalcemia maligna: La dosis inicial recomendada es de 100 UI cada 6-8 horas, si la respuesta no es satisfactoria después de uno o dos días, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 400 UI cada 6-8 horas. • Dolor debido a metástasis óseas: Se debe emplear en dosis altas de 400 UI/día y en forma de infusión continua. • Presentación: ampollas 50UI/ 2ml, 100 UI/ 1ml, 100UI/ 2ml. nFurosemida: • Diurético de ASA. • Vida media: 8 horas. • Indicaciones: Insuficiencia cardíaca, edema de origen cardíaco, hepático o renal, hipercalcemias. • Dosis: 40-140 mg/24 horas. Puede ser utilizada en bolos o en infusión continua. 47 • La administración subcutánea de este fármaco presenta, como efecto adverso más frecuente (90% de los casos) dolor y escozor transitorio en la zona de inyección, que se ve reducida en aquellos sujetos en quienes se usa la infusión continua. Así mismo, en los casos de insuficiencia cardíaca terminal donde la restricción de líquidos es importante, se considera que puede ser una ventaja la posibilidad de administrar furosemida de forma más concentrada. • Aunque existen ya bastantes experiencias personales sobre la furosemida por vía SC., Verma et al han publicado sus datos en voluntarios sanos, demostrando que la furosemida por esta vía es muy efectiva. • Precaución: Es fotosensible. No refrigerar. • Presentación: Ampollas de 20 mg, tabletas de 20 y 40 mg. 4.1.1.2.Antibióticos La experiencia clínica en la utilización de la vía SC para la administración de antibióticos es escasa, aunque va creciendo progresivamente. Los efectos adversos que se ven con más frecuencia son a nivel local, aunque se han descrito casos de necrosis con gentamicina, amikacina y ceftriaxona. Sin embargo esta última es la que más se usa. nCeftriaxona: Dosis: de 1-2 g vía SC/24 horas Es el antibiótico más usado en los ensayos clínicos. La ceftriaxona administrada por vía subcutánea es bien tolerada (se recomienda mezclarla con lidocaína al 1%). Aunque la experiencia clínica de este antibiótico por vía SC es escasa, algunos autores 48 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos concluyeron que la ceftriaxona administrada por vía s.c. era bioequivalente a la administrada por vía iv y por tanto sugieren que, por los datos de eficacia y tolerabilidad, podría ser una alternativa para los pacientes con imposibilidad de utilizarla por vía iv. En algunos países, como Francia, está aprobada la administración de ceftriaxona por vía SC. 4.1.1.3.Hipodermoclisis • Es la administración de suero por vía subcutánea. • Se recomienda usar suero fisiológico al 0,9% o 0.45% y glucosalinos. No usar dextrosados porque la glucosa provoca dolor por atraer líquidos al lugar de inyección y puede crearse un tercer espacio. • Se aconseja usar otras vías para administrar fármacos. • Se puede añadir 20 a 30 mEq de cloruro de potasio en infusión • El edema es de extraña aparición. Si así ocurriera, se recomienda hacer masajes leves en el lugar de la punción para que se absorba el líquido. • Para la mayoría de pacientes en fase muy avanzada se aconseja dar 3 – 4 lt. de suero por semana. 4.2. Control de síntomas Uno de los pilares en los que se fundamentan los cuidados paliativos es el control de síntomas y el manejo del dolor. La valoración de los síntomas debe ser multidisciplinaria, individualizada y continua. Para 49 realizar un manejo adecuado de la clínica de estos pacientes es necesario cumplir con los siguientes requerimientos: • Realizar una evaluación etiológica adecuada. • Tratar el síntoma previa catalogación de la fase evolutiva de la enfermedad y de su situación clínica. • Valorar la relación daño beneficio ( por ejemplo continuar con la diálisis de un paciente moribundo). • Iniciar el tratamiento, preferentemente de posología fácil de cumplir, de administración oral o a través de un fácil acceso, evitando la polifarmacia. • Concomitantemente se tratará de proporcionar consejo y se hará una evaluación de las expectativas del paciente y de sus familiares acerca de las actividades diarias como alimentación, reposo, sueño, ejercicio, etc. 4.2.1. Astenia, anorexia, caquexia y deshidratación nAstenia Definición: Se la define como una experiencia subjetiva de cansancio, debilidad o falta de energía, que no guarda una adecuada proporción con el nivel de la actividad realizada. Puede manifestarse afectando de manera variable las dimensiones física, cognitiva y emocional, con pérdida de la memoria, dificultad para concentrarse y labilidad emocional. Es el síntoma más frecuente en Cuidados Paliativos, puede presentarse hasta en el 90% de los casos. Es un síntoma común en pacientes con cáncer y en aquellos que sobreviven a él. (17 a 21%). 50 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Fisiopatología: En los casos de pacientes oncológicos se cree que la producción de citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-α) jugaría un rol fundamental y directo, generando fatiga a través de alteraciones en la regulación de diversos procesos, como el metabolismo de células musculares, el metabolismo de neurotransmisores (serotonina) o el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. En cambio en la astenia secundaria la debilidad se explica por los síndromes asociados al cáncer, como anemia, infecciones o caquexia, y a terapias oncológicas, como la quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia. Etiología: Deshidratación Ansiedad Insuficiencia renal crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Miastenia Gravis Enfermedades cardíacas Condiciones médicas Esclerosis múltiple Anemia Inmovilización Infecciones Síndromes paraneoplásicos Trastornos Metabólicos Fármacos Condiciones psicosociales Depresión Estrés Ansiedad 51 Interrogatorio y exploración física: Se debe realizar un interrogatorio minucioso para identificar las características de la astenia: • Trastorno físico que se agrava con la actividad física y disminuya con el reposo. • Trastorno psíquico: Astenia > 4 meses constante y que no se alivie con el reposo. • Investigue causas médicas. • Investigue acerca de síntomas relacionados a infecciones virales o bacterianas recientes o cambios estresantes del estilo de vida. • Indague sobre los hábitos de nutrición y los cambios de apetito o peso corporal. • Averigüe los antecedentes familiares de esos trastornos. • Interrogue acerca del consumo de alcohol y drogas. El examen físico se lo debe realizar para excluir causas específicas de astenia: • Aspecto general: nivel de alerta, agitación o enlentecimiento psicomotor, aseo personal. • Presencia de adenopatías. • Evidencia de enfermedad tiroidea: bocio, nódulo tiroideo, alteraciones oftalmológicas. 52 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Cardiopulmonar: signos de ICC y EPOC. • Examen neurológico: tono y fuerza muscular, ROT. • Escalas: existen herramientas validadas para la evaluación estandarizada de la fatiga, como la Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue Subscale (FACT-F) y el Brief Fatigue Inventory (BFI). Estas escalas en general se usan en el contexto de estudios de investigación o por equipos especializados. Tratamiento: Está encaminado a la causa subyacente, si no se la conoce, el tratamiento es sintomático y está dirigido al manejo del paciente, no a la curación. No farmacológico: • Asesoramiento general. • Higiene del sueño, evitar el sueño excesivo. Se sugieren siestas cortas, no mayores a 30 minutos; no ingerir bebidas con cafeína, ni hacer ejercicio antes de ir a acostarse. Se aconseja disponer de un ambiente tranquilo, sin ruido, con temperatura adecuada. • Provisión de folletos educativos para el paciente. • Terapia de ejercicio graduado. • Terapia cognitivo-conductual. Farmacológico: • Tratar y prevenir la anemia. 53 • Los corticoides tienen una duración limitada del efecto, por lo que se los recomienda en personas con esperanza de vida inferior a 4 semanas. Fármaco Presentación Acetato de magestrol Tabletas 40 mg (no muy usado) Prednisona Dosis Efectos colaterales 160 mg 3 veces día Tabletas de 5, 10 y 20 20/40 mg/d VO mg Los propios, miopatías, infecciones, etc. Metilfenidato Tabletas de 10 mg 5 – 10 VO mg en la mañana y 5 – 10 mg en la tarde. No más de 1 mg/kg/día Taquicardia, Anorexia, Nerviosismo, Insomnio Arritmias Modafilino 200 mg inicial hasta Tabletas de 100 y 200 400 mg/día mg 100 mg en insuficiencia hepática Nerviosismo, Agitación, Alteración del Sueño, Náusea y Diarrea. nAnorexia-caquexia Caquexia: Síndrome metabólico complejo asociado con enfermedad subyacente, caracterizado por la pérdida de músculo con o sin pérdida de grasa. Anorexia: Pérdida de apetito. Estos son síntomas muy frecuentes en los pacientes con enfermedad incurable avanzada (50-90%) Suelen asociarse y contribuir a la fa54 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos tiga del paciente. Debe distinguirse de la desnutrición común causada por baja ingesta, ya que este síndrome está causado por alteraciones metabólicas secundarias a mediadores liberados por la enfermedad de base. Además de empeorar la calidad de vida, ensombrecen el pronóstico por las dificultades en la implementación de otras medidas paliativas. Náusea, Anorexia Citoquinas tumorales directas: TFN a, ILd, IL1b (lipolíticos/proteolíticos) Anormalidades metabólicas Tumor Lipólisis/Catabolismo proteico Respuesta inmune Citoquinas Caquexia Este síndrome de anorexia-caquexia, se caracteriza por pérdida de peso, lipólisis, atrofia muscular, náusea crónica y astenia. Por la presencia de factores proteicos liberados por el tumor, el sistema inmunológico, o por los tejidos afectados por procesos inflamatorios o hipóxicos. Fisiopatología: Las células neoplásicas y el sistema inmune liberan citoquinas con actividad lipolítica y proteolítica como el factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y 6, que inducen una lipólisis y catabolismo proteico lo que conlleva a una pérdida de tejido muscular responsable de la caquexia y a alteraciones metabólicas que ocasionan náusea y anorexia. 55 Etiología: Etiología Caquexia Metabolismo alterado (Aumento catabólico) De la enfermedad Infección crónica, SIDA, Insuficiencia cardíaca, Artritis reumatoidea, EPOC, Cáncer Anorexia Vómitos Concurrentes Diarrea/Malabsorción Obstrucción intestinal Pérdidas aumentadas (piel, renales) Hemorragias Del tratamiento Drogas – Opioides Etiología Anorexia Retardo del vaciamiento gástrico Insuficiencia renal/hepática Alteraciones electrolíticas(sodio, calcio) Dolor/Disfagia De la enfermedad Náuseas/ Vómitos Fatiga Sepsis Deshidratación Constipación Del tratamiento 56 Drogas(alteraciones del sabor o del vaciamiento gástrico) Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Malos olores/sabores Ambientales Demasiada comida Gustos personales Otros Ansiedad Depresión Diagnóstico: Interrogatorio y Exploración Física: • Se indaga el peso corporal previo mínimo y máximo. También se pregunta respecto a reducción de peso involuntaria mayor de 5% durante el último mes. • Se interroga acerca de las preferencias alimentarias y aversiones alimentarias y el por qué. • Se pregunta si experimenta dificultades o dolor al deglutir, o si vomita o sufre diarrea después de las comidas. • Se busca antecedentes de enfermedades gástricas o intestinales, que podrían interferir en la capacidad de digestión, absorción o metaboliso de los nutrientes. • Se miden los signos vitales, el peso corporal del paciente, talla e índice de masa corporal (Valores menores a 18.5 se consideran como peso bajo) • Para la estimacion de la masa corporal grasa y muscular se puede realizar la medición de la circunferencia media del brazo (valores menores de 22 cm en mujeres y de 23 cm en hombres es indicativo de deficiencia crónica de energía), o la medición de la biopedancia eléctrica. 57 Exámenes complementarios: Las causas de astenia y/o de caquexia son diversas, los procedimentos diagnósticos deben incluir estudios que nos permitan detectar enfermeades metabólicas o inflamatorias: •TSH. • Pruebas de funcionamiento hepático. • Pruebas de funcionamiento renal. • BH, PCR, albúmina, VSG, electrolitos,glucosa, calcio. • Estudios adicionales se realizarán en base a la sospecha de la enfermedad subyacente. Criterios diagnósticos de caquexia: Criterio mayor Criterios menores - Disminución de fuerza muscular. -Astenia. Pérdida de peso > 5% en los últimos 12 meses - Disminución del índice de masa magra corporal. - Aumento de los marcadores inflamatorios (interleucina 6). - Anemia (Hb < 12g/dl). - Hipoalbuminemia (albúmina < 3,2g/dl). Para el diagnóstico de caquexia es necesario un criterio mayor asociado al menos a tres criterios menores. 58 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Tratamiento: Medidas generales: •En cuidados paliativos es importante que los objetivos de la alimentación se orienten en el sentido del placer y del confort que puedan proporcionar al paciente. • La alimentación y la hidratación deben ser efectuados por vía oral hasta el último día de la vida si es posible, siempre que el estado mental y la capacidad de deglución del paciente lo permitan. • Permitir, facilitar y estimular que la familia traiga de casa la comida que más le guste al enfermo, servido en pequeñas cantidades y con buena presentación, dejando que tome lo que le apetezca y que repita si así lo desea. • Posibilitar la ingestión de bebidas alcohólicas, si son del agrado, costumbre o voluntad del paciente, bajo consentimiento médico. • Adaptar la textura de la alimentación a las posibilidades de masticación y deglución del enfermo. • Brindar al paciente la posibilidad de expresar sus preferencias. • Evitar la rigidez de horarios. • No destapar el plato inmediatamente después de su calentamiento para evitar la condensación de olores que pueden ser la causa de aparición de náusea y vómitos. • Impedir que la familia fuerce al paciente a comer. 59 • La demanda de la familia sobre estimulantes del apetito, vitaminas, suplementos proteicos, administración de sueros podrian traducir angustia y sufrimiento frente a la mala evolución de la enfermedad o simplemente la negación de la gravedad de la misma. • No se considera aceptable el uso de terapia parenteral en el ámbito de los cuidados paliativos, a menos que esta se constituya en un elemento importante para el apoyo de otras medidas paliativas que requieran un estado nutritivo satisfactorio. Tratamiento farmacológico: Fármaco Presentación Dosis Dexametasona Tabletas de 2, 4 y 8 mg Ampollas de 4 y 8 mg 2 a 4 mg/día VO en la mañana Prednisona Tabletas de 5 y 20 mg 15 a 30 mg/día VO en la mañana. El efecto se mantiene por 4-6 semanas. Metoclopramida Tabletas 10 mg Ampollas de 10 mg/2 ml 10 a 20 mg ½ hora antes de cada comida Acetato de Megestrol Tabletas de 40mg Para incrementar el apetito 40-120 VO mg/día. Para incrementar el peso corporal 160 mg-800 mg/día VO nDeshidratación: Definición: Es una alteración del balance hidroelectrolítico ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento de pérdidas corporales o 60 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. La actitud terapéutica dependerá del tipo de deshidratación y de la clínica. Fisiopatología: La tonicidad depende de la concentración variable de osmoles (Na y K) eficaces dentro y fuera de la célula que hace que el agua se desplace en una u otra dirección a través de sus membranas; la ATPasa de sodio y potasio conserva gran parte del potasio dentro de las células y gran parte del sodio fuera de ellas. La tonicidad normal (aproximadamente 280 mOsmol/L) es cuidada celosamente por mecanismos osmorreguladores que controlan el equilibrio hídrico para proteger a los tejidos de la deshidratación inadvertida (contracción celular) o de la intoxicación hídrica (turgencia celular), situaciones nocivas para la función celular. Cualquier disminución en el agua corporal total que aumente la concentración de sodio desencadena una sensación intensa de sed y conservación de agua. Lo cual se logra a través de la disminución de la excreción dada por la vasopresina de la neurohipófisis. Por el contrario, la disminución de la concentración de sodio plasmático estimula un incremento en la excreción de agua por riñones al suprimir la secreción de vasopresina. Todas las células que expresan conductos de TRPV4 mecano- sensitivos reaccionan a cambios en la tonicidad al modificar su volumen y concentración de calcio, pero solamente las neuronas TRPV4+ conectadas en el núcleos supraóptico y paraventricular en el hipotálamo son osmorreceptoras es decir, solas, por su conectividad neural, modulan la liberación de vasopresina por la neurohipófisis. La secreción es estimulada principalmente al cambiar la tonicidad y en forma secundaria por otras señales no osmóticas como la variabilidad del volumen hemático, estrés, dolor y algunos fármacos. La liberación de vasopresina por la neurohipófisis aumenta en forma lineal conforme lo hace la tonicidad plasmática por arriba de lo normal, 61 si bien ello varía con la percepción del volumen extracelular (una forma de interacción de los mecanismos que controlan el volumen sanguíneo y la osmorregulación). El cambio del ingreso o la excreción de agua sirven como medio de ajustar la tonicidad plasmática; de este modo, la osmorregulación es la que rige el equilibrio hídrico. Etiología: Vómito Incremento de las pérdidas intestinales Diarrea Sondas Fístulas Intestinales Quemaduras Diuréticos Incremento de las pérdidas extra intestinales Diuresis osmótica Poliuria Fiebre Falta de aporte Por vía oral Por vías parenterales Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico y varía según el tipo de deshidratación: • Deshidratación iso e hiponatrémica: predominan los signos y síntomas extracelulares, siendo los más importantes los de índole cardiovascular (descenso de la TA, mal relleno capilar, pulso débil y rápido y oliguria). Otros síntomas son: fontanela anterior 62 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos deprimida (en niños) facies de sufrimiento, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, frialdad y sequedad de piel. • Deshidratación hipernatrémica: predominan los síntomas intracelulares, fundamentalmente neurológicos (irritabilidad, convulsiones, deterioro de la conciencia, hiperreflexia). • En general, los pacientes con un cuadro de deshidratación leve no precisan ninguna prueba complementaria. • En caso de deshidratación moderada o grave es necesario realizar un análisis de los parámetros del medio interno que incluya hemograma, ionograma, estudio de función renal (urea, creatinina, osmolaridad), glucemia y gasometría. • También pueden realizarse otras determinaciones que en casos concretos se consideren oportunas. Para tomar las decisiones correctas podemos recurrir a las siguientes preguntas: - ¿Está el paciente deshidratado? - ¿Cuáles son los síntomas causados o agravados por la deshidratación? - ¿Qué ventajas y desventajas podemos esperar de la rehidratación? - ¿Qué opina el paciente y su familia? - ¿Cuáles son las metas de cuidados con estos pacientes? Los pacientes con enfermedad avanzada o en etapa terminal realizan poca actividad, por lo que pierden menos agua. Son de peso bajo, 63 por lo que tienen un menor requerimiento de líquidos. Las necesidades de líquidos en estos pacientes es de 800 a 1000 ml / día. Sin embargo los pacientes terminales son muy proclives a la deshidratación. Para evaluar la deshidratación en estos pacientes se debe tomar en cuenta lo siguiente: - La ingesta de líquidos por parte de los pacientes terminales es menor debido a que no pueden acceder a ellos por debilidad, inmovilidad, etc. - La pérdida de líquidos está aumentada por náusea, vómito, diarrea, hipercalcemia, hiperglucemia, taquipnea, fiebre, sangrado, etc. - Alteraciones en la secreción de hormona antidiurética. Formas de administrar la hidratación: - Infusión continua en 24 horas a una velocidad de 40 – 60 ml / hora. Según la reserva cardiovascular de cada paciente. - No administrar más de 3 lt. En 24 horas. - Infusión nocturna durante 12 horas, a una infusión de 12 a 80 ml/hora. Según la reserva cardiovascular de cada paciente. - Bolos de 250 – 500 ml en una hora, según la evolución clínica. Tratamiento La correcta hidratación del paciente en cuidados paliativos es una medida de soporte básica si tenemos en cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y los tratamientos. 64 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos La necesidad de aporte de fluidos por vía parenteral puede plantearse en las fases muy avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisión difícil de tomar. Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la decisión. Para ello es necesario examinar los posibles beneficios y riesgos. Entre las principales vías para el aporte de líquidos tenemos: • La vía oral es de elección para el aporte de líquidos; siempre que se pueda debe evitarse el uso de la vía parenteral. • Para tomar decisiones sobre la hidratación parenteral existe amplio consenso sobre la necesidad de una buena comunicación del equipo con la persona enferma y su familia, explicando la evidencia existente sobre sus ventajas e inconvenientes. Hay que tener en cuenta que en algunas situaciones esta medida puede suponer el ingreso hospitalario. • Si se opta por la rehidratación parenteral, puede considerarse en primer lugar la vía subcutánea (hipodermoclisis) siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado. La evidencia sobre el uso de la hipodermoclisis está recogida en dos revisiones sistemáticas, que incluyen ensayos controlados aleatorizados realizados con pacientes de edad avanzada, algunos en el contexto de los Cuidados paliativos. La eficacia de la vía SC es comparable a la intravenosa. La hipodermoclisis requiere soluciones con electrolitos y salinas. Se puede administrar de forma continua durante 24 horas a un ritmo de 40-60 ml/hora, nocturna (80 ml/hora) o mediante infusión en bolos de 500 ml/ hora 2 ó 3 veces/día. 65 4.2.2.Síntomas respiratorios 4.2.2.1.Disnea Definición: La disnea se define como la sensación de “falta de aire”, de una respiración anormal o incómoda con la percepción de mayor trabajo respiratorio que aparece durante el reposo o con un grado de actividad física inferior a la esperada. Fisiopatología: Dos mecanismos neurales distintos regulan la respiración: uno es responsable del control voluntario y el otro del control automático. El primero depende de la corteza y de la integridad del tracto corticoespinal. El segundo sistema es regulado por células con automaticidad localizadas en el bulbo raquídeo, cuyos impulsos activan motoneuronas ubicadas en los segmentos cervicales inferiores a C3 y torácicos de la médula espinal, que inervan los principales músculos de la respiración. La frecuencia de despolarización de estas es modulada por estímulos percibidos por quimiorreceptores. Los quimiorreceptores periféricos (cuerpos carotídeos y aórticos) son estimulados por aumentos en la PCO2, y disminuciones del Ph y de la PO2 arterial. Los quimiorreceptores centrales estimulan al centro respiratorio ante aumentos de la PCO2 y en la concentración de H+ en el líquido cefalorraquídeo. Cambios contrarios en estas concentraciones poseen un efecto inhibitorio de menor magnitud. De igual manera, existen aferencias desde receptores que modulan la actividad del centro respiratorio: propioceptores localizados en los músculos de la pared torácica, articulaciones y tendones; aferencias de mecanorreceptores situados en la vía aérea superior, receptores C (terminaciones nerviosas amielínicas localizadas en 66 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos la pared de vasos y alvéolos), así como termorreceptores de la vía aérea. Finalmente, a nivel de la corteza cerebral se regula el control volitivo de la respiración y el habla. Estudios funcionales por resonancia magnética nuclear sugieren que la corteza insular y el opérculo median la disnea, y que en el giro del cíngulo, la corteza prefontal y el giro supramarginal se integran aspectos emocionales y sensoriales de la respiración. La fisiopatología de la disnea, por lo tanto, no es sencilla, ya que involucra mecanismos de regulación complejos, con amplia modulación cortical, que participan en la generación de la sensación de “sed de aire”. Etiología: Efecto directo del cáncer - - - - - - - - Cáncer del pulmón o metástasis pulmonares. Derrame pleural y mesotelioma. Derrame pericárdico. Obstrucción traqueal. Embolismo tumoral, oclusión de la arteria y venas pulmonares. Laringitis carcinomatosa. Parálisis del nervio frénico. Infiltración de la pared torácica. Efecto indirecto del cáncer -Neumotórax. -Neumonía. -TEP. -Atelectasia. Asociada al tratamiento - Neumonectomía, lobectomía. - Toxicidad cardiopulmonar de la QTP. - Toxicidad RDT. asma. Enfermedades concomitantes -- EPOC, Enfermedad pulmonar intersticial. cardiopulmonares - ICC, cardiopatía isquémica, arritmia. - Debilidad de la musculatura respiratoria. Enfermedades sistémicas -Hematológicas. asociadas al cáncer - Elevación del diafragma (ascitis, hepatomegalia). - Acidosis metabólica. Enfermedades sistémicas no - Bocio, enfermedad neuromuscular, síndrome hépatoasociadas al cáncer pulmonar, ataque de pánico, hiperventilación, obesidad. 67 Evaluación: En la mayoría de los pacientes es posible lograr un diagnóstico etiológico a partir de los datos obtenidos por la historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios. Al igual que en el caso del dolor, el único indicador confiable de disnea es el reporte directo por parte del paciente, y no existe ninguna otra medida objetiva que de manera aislada permita cuantificar precisamente la disnea. Como etapa inicial se debería evaluar la intensidad del síntoma, utilizando un sistema validado con una escala numérica, verbal analógica o visual. Escala visual analógica (EVA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Herramientas como el sistema de evaluación de síntomas de Edmonton o la escala de Borg modificada, permiten un seguimiento más objetivo de este síntoma y evaluar la efectividad de las medidas terapéuticas emprendidas. De igual manera, debería evaluarse el patrón temporal y los desencadenantes asociados, ya que un reporte sugiere que la disnea en pacientes con cáncer suele tener un patrón irregular con rápidos ascensos. 68 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Algunas escalas de disnea MRC NYHA ESCALA DE BORG (modificada) 0: No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas. de sínto- 0: Nada de nada. 1: Sensación de falta de aire al Clase I: Ausencia mas con la actividad 0,5: Muy, muy ligera. correr en llano o subir cuestas. habitual. 1: Muy ligera. 2: Anda más despacio que las Clase II: Síntomas con la ac- 2:Ligera. 3:Moderada. personas de su edad en llano tividad ordinaria. 4: Algo intensa. por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando Clase III:Síntomas con la ac- 5:Intensa. 6: Entre 5 y 7. anda a su propio paso en llano. tividad inferior a la 7: Muy intensa. ordinaria. 8: Entre 7 y 9. 3: Para respirar después de andar muy intensa unos 100m o tras pocos minu- Clase IV:Síntomas al menor 9: Muy, (casi máxima). tos en llano esfuerzo. 10:Máxima. 4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse. M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York heart Association Tratamiento sintomático: El manejo sintomático descansa en tres intervenciones principales: guía y apoyo, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico. Medidas no farmacológicas: Existen diversas terapias no farmacológicas y estas deberían considerarse como la primera línea de tratamiento, tomando en cuenta su perfil de seguridad favorable y la ventaja de evitar la polifarmacia frecuente en la población de pacientes de medicina paliativa. Estas 69 intervenciones terapéuticas poseen menor evidencia que las apoye que otras modalidades de tratamiento; sin embargo, existen datos que sugieren que intervenciones como yoga, ejercicios de respiración y relajación, uso de ventiladores, así como asistencia con andaderas, son beneficiosas en poblaciones específicas. Entre las medidas generales tenemos: Tratamiento sintomático de la disnea: • Tratamiento de las causas reversibles de la disnea que tienen tratamiento especifico, como la insuficiencia cardíaca, EPOC, y el asma. El broncoespasmo, las arritmias cardíacas, la anemia, el derrame pleural o pericárdico entre otras. • Tratamiento del sufrimiento psicológico asociado a la disnea terminal: - Investigar los miedos del paciente y la familia. - Educar al paciente y su familia. - Practicar estrategias terapéuticas para situaciones de crisis. - Entorno tranquilo. - Técnicas psicológicas de relajación. - Fármacos ansiolíticos. • Tratamiento del sufrimiento físico asociado a la disnea terminal. Medidas generales: • Posición cómoda. • Conservación de la energía (ayudas para la deambulación). • Presencia de una compañía tranquilizadora. 70 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Facilitar un ambiente tranquilo. • Limitar el número de personas en la habitación. • Evitar el estrés emocional. Medidas farmacológicas: • Opioides, Morfina: - Comenzar con dosis mínimas: 2,5-5 mg VO cada 4 horas. Con ajustes diarios del 30% de la dosis diaria total (> 50% si hay dolor simultáneo, ya que el dolor es el antagonista fisiológico de la depresión respiratoria inducida por opioides). Y aumentar según la respuesta clínica, incrementando al doble de la dosis nocturna. - En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con dosis menores. - Si el enfermo previamente estaba en tratamiento con morfina se deben incrementar las dosis en un 25% a un 50% y controlar. • Benzodiacepinas: indicadas en el alivio de la disnea terminal (ver dosis en tabla 1) Su efectividad es mayor en el control de la ansiedad que en el de la disnea propiamente. • Oxígeno suplementario: indicado tanto cuando hay hipoxia significativa como cuando no la hay por la corriente de aire que produce cuando se lo administra por bigotera nasal. 71 Tabla 1. Dosis de benzodiacepina frecuentes en el manejo de la disnea Fármaco Presentación Dosis Lorazepam Tabletas de 1 y 2 mg 0.5-1 mg VO c/h hasta aliviar la disnea, luego c/4-6 h Diazepam Tabletas de 5 y 10 mg 5-10 mg VO c/h hasta aliviar disnea, luego c/6-8 h Clonazepam Tabletas de 0.5, 1 y 2 mg 0.25-2 mg VO c/12 h Midazolam Ampollas de 5, 10 y 15 2.5 mg IV o SC en bolo luego 0.5 mg c/15 min mg/3 ml hasta aliviar, o en infusión SC o IV Dosis de opioides para manejo de la disnea en paciente vírgenes de opioides Fármaco Presentación Morfina Morfina Amp. 1cc con 10 mg de 2,5-5 mg VO cada sulfato de morfina. 4-6 horas Cápsulas de 10, 30 y 60 mg Codeína Tabletas de 30 mg Morfina 5 mg VO, SC o IV c/4 Ampollas 1cc con 10 mg de sulfa- horas para manejo to de morfina de exacerbaciones dar c/1-2 horas Oxicodona Tabletas de 5 mg Disnea leve Disnea severa Dosis 30mg VO c/4 h 5 mg VO c/4 h Cuidados de enfermería ante una crisis de disnea: • Es fundamental transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación. • Poner oxígeno si el paciente lo demanda, incluso si el paciente satura adecuadamente. 72 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Administración del tratamiento prescrito. • Durante la crisis debe estar acompañado por un miembro del equipo asistencial. • Ventilar el lugar (abanico, ventana abierta) para mejorar psicológicamente la disnea. • Mantener una posición semisentada o sentada. • Facilitar el entorno tranquilo. • Información y apoyo psicológico al paciente y su familia. 4.2.3. Síntomas psicológicos y psiquiátricos 4.2.3.1.Insomnio Definición: Se lo define como una queja subjetiva que puede incluir dificultad para dormirse, problema para mantenerse dormido, despertares nocturnos prolongados y despertar matutino precoz con incapacidad para retornar al sueño. Fisiopatología: El sueño normal consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (REM, Rapid Eyes Movement) y sueño no REM (NREM, Non Rapid Eyes Movement). El sueño NREM, o sueño de ondas lentas, es la fase tranquila o de descanso progresivo. En cambio el sueño REM, también conocido como “sueño onírico”, es la fase activa o paradójica 73 del sueño, en la que el cerebro permanece activo. Las etapas del sueño se suceden según un patrón o ciclo repetido de NREM seguido de REM. Cada ciclo dura aproximadamente 90 Minutos. Las perturbaciones en los patrones individuales de sueño pueden perturbar el ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueño. Etiología: Enfermedades psiquiátricas Condiciones médicas Depresión, Ansiedad, Abuso de sustancias, Estrés postraumático Pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, asma nocturna. Reumatología Artritis, fibromialgia, dolor crónico. Cardiovascular Enfermedad isquémica del corazón insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón. Enfermedades neurológicas Enfermedades neurodegenerativas, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, trastornos neuromusculares como las neuropatías periféricas dolorosas. Fármacos Estimulantes del sistema nervioso, depresores del sistema nervioso, broncodilatadores, antidepresivos, antagonistas beta Diagnóstico: Interrogatorio y Exploración Física: Se indaga cuándo comenzó el insomnio y las circunstancias que lo rodean. • ¿El paciente intenta abandonar el uso de sedantes? 74 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • ¿Toma un estimulante del sistema nervioso central, como una anfetamina, pseudoefedrina, un derivado de la teofilina, bebida que contenga cafeína? • Investigar la presencia de enfermedad crónica o aguda que afecte los hábitos del sueño: enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, padecimientos dolorosos o pruriginosos. Exámenes complementarios: • Las pruebas de diagnóstico se deben considerar basadas en los hallazgos clínicos. Como ejemplos, la ecocardiografía, pruebas de función tiroidea, glucosa en sangre y mediciones de hemoglobina A1C, nitrógeno de urea en sangre y los niveles de creatinina, o estudios de hierro se puede realizar si hay insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad renal o síndrome de piernas inquietas se sospecha, respectivamente. • La polisomnografía se utiliza en casos de sospecha de apnea obstructiva del sueño (ronquidos fuertes, apneas movimientos anormales de las piernas, somnolencia patológica). Criterios diagnósticos de insomnio: 1. Dificultad para dormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios: - Dificultad en la conciliación (30 minutos o más). - Dificultad en el mantenimiento (más de 30 minutos despertares nocturnos). - Problemas para reanudar el sueño. - Despertares matutinos precoces. - Cansancio diurno. 75 - Siestas durante el día. -Pesadillas. 2. La alteración del sueño se produce al menos tres noches por semana. 3. La alteración del sueño ocasiona una alteración significativa del funcionamiento diurno (astenia o un malestar notable). 4.Duración: - Transitoria o circunscrita: < = 1 mes. - Subaguda: > 1 mes. - Crónica: > 6 meses. Tratamiento: • El tratamiento del insomnio es multifactorial, debido a las numerosas causas que contribuyen a su aparición. • Se debe comenzar por tratar de corregir los factores etiológicos. Sin embargo, muchas veces no se encuentran o no se pueden corregir. En este caso puede ser necesario recurrir a una higiene del sueño, a tratamientos no farmacológicos y al tratamiento farmacológico. Medidas generales: 1. Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de la mañana. 2. Ir a la cama sólo cuando tenga sueño. 3. No ver la televisión, leer, comer, mientras este en la cama. 76 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 4. Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el día. 5. Dormir la siesta sólo cuando sea necesaria y no más de 30 minutos. 6. Llevar un horario con actividades durante el día. 7. Minimizar las interrupciones del sueño durante la noche: ruidos, medicamentos, etc. 8. Realizar ejercicio regularmente durante al menos 20 minutos, preferiblemente de 4 a 5 horas antes de acostarse. 9. Evite las bebidas con cafeína después del almuerzo. 10.Evite el alcohol antes de acostarse. 11.Evite fumar, especialmente en la noche. 12.No se vaya a dormir con hambre. 13.Ajustar entorno de la habitación. 14.Hacer frente a sus preocupaciones antes de acostarse. Reglas básicas: Tratamiento farmacológico: • Para conciliar el sueño el lorazepam es una buena opción. • Si existe ansiedad se puede utilizar el alprazolam o diazepam. 77 • Si existe ansiedad o depresión la mirtazapina es una buena alternativa. • En trastornos mentales y delirium se debe utilizar haloperidol. Fármaco Presentación Dosis Zopiclona Tabletas de 7.5 mg 5-10 mg/día VO Alprazolam Tabletas de 0.25, 0.50, 1 y 2 mg 0,5-1mg/día VO Lorazepam Tabletas de 1-2 mg 0,5-4mg/día VO Diazepam Tabletas de 5 y 10 mg 2,5-10 mg/día VO en la noche Mirtazapina Tabletas de 15 y 30 mg 15-30mg/día VO Haloperidol Tabletas de 5 y 10 mg y gotas 2 mg/ml 0.5-2mg VO, SC o IV 4.2.3.2.Delirio Definición: Se lo define como un síndrome caracterizado por el deterioro de las funciones cognitivas de inicio agudo y curso fluctuante, asociado a cambios del nivel de conciencia, incapacidad de mantener la atención, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, cambios conductuales y psicosis. Es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en pacientes terminales. La prevalencia en unidades de cuidados paliativos es de 40% en pacientes recién admitidos y un 40% adicional de pacientes desarrollan delirium la semana previa a la muerte. 78 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Fisiopatología: Se desconoce el origen fisiopatológico del delirium. Sí se sabe que existen neurotransmisores involucrados, especialmente la acetilcolina, cuyo déficit puede desencadenar el síndrome. Otros neurotransmisores involucrados son la dopamina, norepinefrina y serotonina, cuyo aumento se asocia a un mayor riesgo. Etiología: Categoría causal Causa Enfermedad del sistema nervioso central Neoplasias primarias y metastásicas del cerebro; enfermedad metastásica; leptomeníngea; postictus. Tratamiento Enfermedad sistémica Oncológicos Quimioterapia, radioterapia. Del SNC Opioides, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, inhibidores de la receptación de la serotonina neurolépticos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, anti parkinsonianos. Otros Corticoides, ciprofloxacina. Insuficiencia Cardíaca, respiratoria, hepática, renal. Infección De cualquier localización. Hematológica Anemia, coagulación intravascular diseminada. Metabólica Deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia. Psicosociales Alteración de la vista, oído, ambiente extraño. Evacuación Retención urinaria o fecal. 79 Diagnóstico: Para hacer el diagnóstico de delirium se requiere la evaluación clínica del estado de conciencia y conocer el estado basal del individuo. Entre los exámenes complementarios que se pueden solicitar tomando en cuenta la situación del paciente se encuentra: -Hemograma. -Glucosa. - Función renal: úrea y creatinina. - Iones, calcio, fósforo, magnesio. -EMO. - Otras pruebas, como TAC y ECG. Entre los criterios más utilizados para el diagnóstico de delirium tenemos los Criterios DSM-IV: 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. 2. Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o alteración perceptiva que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo. 3. Presentación de un periodo de tiempo (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día. 80 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Existen varias herramientas de evaluación o tamizaje para el diagnóstico del delirium. Entre ellas, destaca el Método de valoración de Confusión (CAM): Respuesta positiva de un familiar o la enfermera a las preguntas: Comienzo súbito y curso fluctuante: ¿Existe evidencia de cambio agudo en el estado mental del paciente? ¿Fluctuaba el comportamiento anormal a lo largo del día? Inatención: ¿Tenía el paciente dificultad para mantener la atención? Pensamiento desorganizado: ¿Tenía el paciente un conocimiento desorganizado o incoherente? ¿Cualquier respuesta que no sea alerta? Alteración del nivel de conciencia: ¿Globalmente como clasificaría el nivel de conciencia del paciente: alerta, hipoalerta, obnubilado, estupuroso o comatoso? Diagnóstico = Los dos primeros más 3 o 4 Esta escala permite diagnosticar, pero no determina severidad ni tipo de delirium. Tiene la ventaja de tener una alta sensibilidad y especificidad y ser de rápida ejecución. Tratamiento: Medidas generales: • Brindar estímulos orientadores (luz natural, calendario, reloj, orientar individualizadamente en forma sistemática). • Facilitar higiene del sueño, incluyendo música suave, bebidas tibias, masajes suaves. 81 • Favorecer el uso de artefactos de apoyo sensorial (lentes y/o audífonos). • Estimular la compañía de familiares y/o cuidadores estables. • Fomentar la movilización. • Evitar y manejar deshidratación. • Aportar oxígeno en casos de hipoxemia. • Manejo adecuado del dolor. • Vigilar estrictamente el tránsito intestinal y diuresis. • Mejorar la seguridad del ambiente, evitando las medidas de restricción, salvo excepciones. • Revisar medicamentos y evitar o reducir aquellos que aumenten el riesgo de delirium. • Educar a la familia y cuidadores en la detección precoz del delirium. Explicar que los síntomas de agitación no son necesariamente por dolor. • Intervenciones psicológicas (reorientación temporal, mensajes tranquilizadores). Manejo farmacológico: • El Haloperidol es eficaz en el control del delirium en los pacientes con cuidados paliativos, con una buena tolerancia. Sin embargo se debe tener cuidado en pacientes que reciben quimio82 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos terapia prolongada, porque el Haloperidol en estos casos puede desencadenar arritmias. • Lorazepam puede ser útil como terapia añadida a Haloperidol en el caso de delirium con ansiedad o agitación. • Hay insuficiente evidencia acerca de la hipodermoclisis en el delirium, puede ser útil en el caso de que sea un efecto secundario de los opioides. • Se recomienda reservar la utilización de antipsicóticos para casos seleccionados en los que el Haloperidol esta contraindicado o no se tolera. En situaciones como las demencias con cuerpos de Lewi o enfermedad de Parkinson, en las que no se recomienda el uso de Haloperidol o Risperidona puede ser necesario recurrir a otros antipsicóticos como Onlanzapina. Fármaco Presentación Dosis Haloperidol Tabletas de 5 y 10 mg Gotas 2 mg/ml 0,5-2 mg cada 8-12hora VO, SC o IV Midazolam Ampollas de 15 mg/3 ml, ampollas 5 5 mg cada mg/5ml 4 hora IM, SC o IV Risperidona Gotas de 1 mg/1 ml 0,25-0,5 mg cada 12 horas VO Olanzapina Tabletas de 5 y 10 mg 1,25-5 mg cada 24 horas VO Fenobarbital Ampollas de 40 y 200 mg 50mg c/4 horas SC o IV Lorazepam Tabletas de 1 y 2 mg 0.5 mg VO c/8-12 horas 83 4.2.3.3.Ansiedad Definición: La ansiedad, definida como una sensación subjetiva de inquietud, temor o aprensión, puede indicar un proceso psiquiátrico primario o formar parte de una enfermedad médica primaria, o ser una reacción a esta. Fisiopatología: Los agentes que causan ansiedad comparten la propiedad común de alterar la unión de las benzodiazepinas con el complejo receptor para ácido aminobutírico gamma (GABA/conducto para el ion cloro, lo que implica a este sistema neurotransmisor en la patogenia de la ansiedad y los ataques de angustia. Se piensa que las benzodiazepinas se unen a dos lugares receptores de GABA diferentes: el tipo I, con amplia distribución neuroanatómica, y el tipo II, concentrado en hipocampo, cuerpo estriado y neocorteza. También parece que la serotonina y el GABA participan en la ansiedad. Factores de riesgo: Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad durante el tratamiento paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastorno de ansiedad, la presencia de ansiedad en el momento del diagnóstico del cáncer, el dolor intenso, la limitación funcional, la edad (más riesgo en jóvenes), una red social de apoyo pobre y el empeoramiento de la enfermedad. En el paciente terminal, la ansiedad no suele deberse tanto al miedo a la muerte como a otros factores ya mencionados, como el dolor no controlado, el aislamiento y la dependencia. 84 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Tipos de ansiedad: 1. Ansiedad reactiva - Trastorno adaptativo con reacción ansiosa. - Trastorno adaptativo con características mixtas (ansioso/depresivo). 2. Trastornos ansiosos prexistentes: - Crisis de pánico -Fobias - Trastorno por ansiedad generalizada - Trastorno por estrés postraumático 3. Ansiedad relacionada con complicaciones médicas: - Dolor no controlado - Causas metabólicas (hipoxia, hipertiroidismo) - Efectos secundarios de fármacos (teofilina, agonistas beta2, anfetaminas, corticoides) - Síndrome de abstinencia (nicotina, alcohol, fármacos) - Tumores productores de hormonas. Diagnóstico: • Palpitaciones, opresión torácica, sensación de ahogo y falta de aire o atragantamiento. • Inquietud, temblores, hormigueos, escalofríos, sudoración anormal, sofocaciones. • Náuseas, vómitos. 85 Los criterios diagnósticos de la ansiedad según el DSM-IV son: A. Ansiedad y preocupación excesivas B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constate preocupación C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses) D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Tratamiento: El tratamiento de la ansiedad depende de la causa, la forma de presentación y el contexto en que se produce la consulta. Medidas generales: • Procurar una reacción empática con el enfermo. • Proporcionar un ambiente cálido y amable. • Identificar las causas de ansiedad a través de la escucha activa. • Fomentar la comunicación que permita la expresión de miedos y temores animándolos a que pregunte todo aquello que le preocupa o inquieta. 86 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Dejar hablar al enfermo para que exprese sus sentimientos. • Estar presente siempre que lo demande el paciente. • Atención al control de síntomas, orientado hacia el mejoramiento del confort físico. • Información sobre su proceso de enfermedad. • Integración de la familia en la administración de los cuidados necesarios para la satisfacción de las necesidades del enfermo. • La manera como se comunican las malas noticias influye en la adaptación del paciente a su nueva situación. • Uso creativo del tiempo para disminuir su aburrimiento y el aislamiento mental. • Enseñarle técnicas para afrontar la ansiedad: respiración profunda, relajación en imaginación, técnicas de distracción, entrenamiento en resolución de problemas, habilidades de comunicación. Tratamiento farmacológico: • Uso racional e individualizado de benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaña a la depresión. • Si no se controla con benzodiacepinas pueden ser útiles los neurolépticos típicos (haloperidol) o atípicos (risperidona). 87 Fármaco Presentación Dosis Midazolam Ampollas de 5, 10 y 15 mg/3 ml 5-7.5mg c/4h SC; IV Alprazolam Tabletas de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg 0,25 mg VO c/8h Lorazepam Tabletas de 1 y 2 mg 0.5 mg VO c/8-12h Diazepam Tabletas de 5 y 10 mg 5mg VO c/12-24h Clonazepam Tabletas de 0.5, 1 y 2 mg 0.5 mg VO c/12-24h Haloperidol Tabletas de 5 y 10 mg Gotas 2 mg/ml 0,5-2 mg cada 8-12h VO, SC o IV Risperidona Gotas 1 mg/1ml 0,25-0,5 mg c/ 12h VO 4.2.3.4.Depresión Definición: Es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por deterioro de la regulación de este, del comportamiento y de la afectividad. Se presenta del 3 al 82% de los pacientes dependiendo de la enfermedad de base y del estado de progresión de la misma. La depresión actúa en detrimento de la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares y/o cuidadores. Lo predispone a desear la muerte e incluso al suicidio. Fisiopatología: El hallazgo de concentraciones bajas de triptofano en el plasma, de ácido 5-hidroxiindolacético, en el líquido cefalorraquídeo y de la unión del transportador serotoninérgico de las plaquetas sugiere la participación del sistema de la serotonina. También se ha descrito un aumen88 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos to de la densidad de receptores de serotonina y un decremento en la expresión de la unión al elemento de respuesta del monofosfato de adenosina (AMP) cíclico en el cerebro de los suicidas. Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas neurovegetativos son: aumento de la secreción de cortisol y de hormona liberadora de corticotropina; aumento del tamaño de las suprarrenales; descenso de la respuesta inhibidora de los glucocorticoides a la dexametasona y respuesta amortiguada de la tirotropina a la inyección de hormona liberadora de tirotropina. Las variaciones diurnas de la gravedad de los síntomas y las alteraciones del ritmo circadiano de varios factores neuroquímicos y neurohumorales sugieren que las diferencias biológicas pueden ser secundarias a un defecto primario de la regulación de los ritmos biológicos. Diagnóstico: La mejor herramienta para el diagnóstico de la depresión en estos pacientes es la entrevista clínica, basándose en los síntomas emocionales y cognitivos más que en los síntomas somáticos, que son muy frecuentes por la propia enfermedad (cansancio, pérdida de peso, etc.) Herramienta de cribaje: a. Opciones clásicas: escala del hospital de depresión y ansiedad (HADS) b. Opción más reciente: algoritmo del tamizaje corto de síntomas de depresión (SSDS) • ¿En las dos últimas semanas se ha sentido agotado/a o ha tenido poca energía, incluso sin haber hecho mucho? - No: seguimiento 89 - Sí pase a la siguiente pregunta • ¿Durante las dos últimas semanas, se ha sentido Ud. Molesto/a frecuentemente por una falta de interés o placer al hacer las cosas? • ¿En las dos últimas semanas, se ha estado sintiendo deprimido o triste? - No a ambas: no seguimiento. - Sí a una sola: pase a la siguiente pregunta. • ¿En las dos últimas dos semanas hablado o se ha movido más lentamente de lo que es normal para usted? • ¿En las dos últimas semanas ha tenido usted que mover alguna parte de su cuerpo todo el rato, esto es, estaba tan inquieto que no podía permanecer sentado quieto/a? - No a ambas: no seguimiento - Si a cualquiera: seguimiento diagnóstico. Criterios diagnósticos de depresión- criterios DSMIIIR 1. Humor depresivo que el paciente reconoce como cualitativa o cuantitativamente diferente de la variación normal en su humor y de períodos previos de infelicidad. 2. Humor depresivo que persiste, al menos, durante dos semanas y ocupa al menos, el 50% del tiempo. 3. Paciente incapaz de superar la depresión o de distraerse de la misma. 90 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 4. Al menos 4 otros síntomas de depresión que no puedan ser atribuidos a la enfermedad física: - Alteración del sueño - Anorexia y pérdida de peso - Capacidad de concentración disminuida -Desesperanza -Irritabilidad - Sentimientos de culpa excesiva y autorreproches -Anhedonia -Apatía - Dificultad creciente en las actividades diarias. Diagnóstico = 1 + 2 + 3 + al menos cuatro de 4. Tratamiento: La evaluación inicial del paciente deprimido en cuidados paliativos comprende la identificación y el abordaje de causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversos e interacciones con psicofármacos de los tratamientos farmacológicos previos y estimación del posible riesgo de suicidio. Medidas generales: • Establecer una relación abierta y sincera entre el enfermo y el equipo terapéutico. • Continuidad en los miembros del equipo para fomentar las relaciones de confianza. • Escucha activa, empatía y asertividad. 91 • Promover la comunicación verbal y no verbal. • Expresión abierta por parte del enfermo de sus temores y preocupaciones (enfermedad, problemas sociales, familiares, económicos). • Permitir la expresión a través del llanto. • Ofrecer información veraz a las dudas planteadas de manera adecuada en el momento adecuado. • Evitar paternalismo, mantener relación adulto-adulto. • Identificar el grado de conocimiento que tiene el enfermo de su situación. • Identificación de los síntomas de depresión y causas que los originan para intentar su modificación si fuera ello posible. • Explicación de los síntomas. • Procurar, recuperar y fomentar su autoestima. • Canalizar la posible hostilidad del paciente de forma segura. • Proporcionar un ambiente seguro. • Evitar críticas negativas hacia el enfermo por parte de su familia o equipo terapéutico. • Proporcionar presencia de familiares y personas que le proporcionen seguridad y confianza. 92 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Además de la intervención psicológica, utilización de técnicas de relajación, autoayuda, relajación muscular profunda, pensamiento guiado. Tratamiento farmacológico: Antidepresivos de elección Fármaco Presentación Dosis Amitriptilina Tabletas de 10, 25 y 50 mg Iniciar con 25 mg al día y aumentar según respuesta Paroxetina Tabletas de 12.5 y 20 mg 20 mg VO c/24 h Venlafaxina Tabletas de 37.5 y 50 mg 75-375 mg VO c/24 h Fluoxetina Tabletas de 20 mg 20-80 mg c/24 h Sertralina Tabletas de 50 mg 50-200 mg c/24 h Escitalopram Tabletas de 10 mg 10-20 mg c/24 h Mirtazapina Tabletas de 15 mg 15-45 mg c/24 h 4.2.4. Síntomas digestivos 4.2.4.1.Boca seca Definición: Sensación subjetiva de sequedad de la boca, no siempre acompañada por una disminución perceptible de saliva. Es uno de los síntomas más frecuentes y puede repercutir en otras necesidades básicas como la alimentación o la comunicación. La mayoría de los pacientes sufren 93 de boca seca en algún momento de la fase terminal de muchas enfermedades. Etiología: Medicamentos: Anticolinérgicos Antidepresivos y antipsicóticos. Diuréticos. Sedativos y ansiolíticos. Analgésicos. Anticonvulsivantes. Antihipertensivos. Relajantes musculares. Antihistamínicos. Quimioterapia o radioterapia (RT) de cabeza y cuello. Deshidratación (falta de aporte, pérdidas). Alteraciones del tejido conectivo o inmunológico. Depresión, ansiedad. Infecciones orales (micóticas, víricas y bacterianas). Cuadro clínico: Los pacientes manifiestan mal sabor de boca, alteración del gusto, dificultad para masticar y tragar (incluso con dolor), defecto en el habla, ardor y sensación de hormigueo en la lengua. Pueden presentar grietas o fisuras en las comisuras de los labios. Estos síntomas pueden contribuir a anorexia, pérdida de peso y caquexia. 94 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Tratamiento: Las siguientes medidas generales pueden ser útiles, aunque son escasas las evidencias sobre su eficacia. • Higiene oral diaria. • Chupar: cubitos de hielo aromatizados, agua tónica congelada. • Cacao en labios. Evitar la vaselina (es hidrófoba). • Enjuagues con manzanilla (anestésico y antiinflamatorio) y limón. No usar limón si existe deshidratación. • Usar salivas artificiales (xerostom spray o preparados farmacéuticos con metilcelulosa más esencia de limón y agua). • Masticar trocitos de piña (contiene ananasa, una enzima proteolítica que limpia la boca). • Toma de fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón, infusiones con limón o naranja. • Evitar el alcohol y los enjuagues bucales que lo contengan. • Xerostomía por drogas: reducir dosis o cambiar el fármaco. • Xerostomía por deshidratación sistémica: corregir la causa; aumentar el aporte de líquidos orales/hipodermoclisis/hidratación intravenosa. • En caso de precisarse tratamiento farmacológico está indicada la Pilocarpina VO 5-10 mg c/8 horas o 2 gotas de colirio al 4%. El 95 tratamiento está contraindicado en pacientes con úlcera gástrica, asma incontrolada, HTA o en tratamiento con betabloqueantes. 4.2.4.2.Disfagia Definición: Dificultad en la deglución de los alimentos. Este síntoma expresa la existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estómago, aunque la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes puede potenciarlo. Fisiopatología: Con base en el sitio anatómico de afección puede dividirse la disfagia en orofaríngea y esofágica. El transporte normal del bolo ingerido, por el conducto de la deglución, depende del tamaño del mismo y el diámetro del interior de la faringe, la fuerza de contracción peristáltica y la inhibición deglutiva que incluye la relajación normal de los esfínteres esofágicos superior e inferior durante la deglución. Existen varios mecanismos para su presentación: disminución del diámetro faríngeo o disminución de la fuerza de las contracciones peristálticas, de la inhibición deglutiva que origina contracciones no peristálticas y de la relajación esfinteriana. 96 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Etiología: Tumores del tronco encefálico Accidente Cerebral Vascular Trauma en la cabeza La parálisis cerebral Neurológico El síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Huntington La esclerosis múltiple Polio El síndrome postpolio Botulismo Infeccioso Sífilis La mucositis (herpes, cytolomegalovirus, cándida, etc.) Dermatomiositis La miastenia gravis La miastenia gravis Miopático La distrofia miotónica La distrofia oculofaríngea El divertículo de Zenker Síndromes paraneoplásicos Tumores orofaríngeos Estructural Osteofitos y anomalías esqueléticas Congénita (fisura palatina, divertículos, etc.) Diagnóstico: La historia clínica sirve de base para un diagnóstico provisional en más de 80% de los enfermos. 97 • Si se sospecha disfagia oral o faríngea, el método más indicado es la realización de un estudio de deglución por videofluoroscopia (VFSS) hecho por un radiólogo y un terapeuta de la deglución. • Si se sospecha disfagia mecánica esofágica con base en los datos de la historia clínica, los métodos diagnósticos más indicados son la radiografía con ingestión de papilla de bario y la esofagogastroscopia con toma de fragmentos de mucosa para biopsia o sin ella. A veces son útiles los estudios como tomografía computadorizada y la ecografía endoscópica. En el caso de la disfagia esofágica motora, métodos diagnósticos útiles son la radiografía con deglución de papilla de bario, la manometría esofágica y la medición del pH esofágico y evaluación de impedancia. La esofagogastroscopia suele realizarse en sujetos con disfagia motora, para descartar alguna anormalidad estructural sobreañadida. Tratamiento: 1. Medidas de soporte: • Ofrecer al paciente pequeñas porciones de alimento, tipo papilla, presentadas atractivamente y con adecuada vigilancia. • Favorecer la posición sentada. • Fisioterapia y terapia ocupacional para la postura, además de ayuda física. • Rehabilitación fono – audiológica. 2. Dexametasona 4 a 16mg/d SC o IV. 98 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Reduce el edema peritumoral y mejora la función neurológica en invasión tumoral perineural. • Alivia la parálisis bulbar causada por la invasión directa del tumor de la base del cráneo. 3. Radioterapia: en el cáncer de esófago, mejora la disfagia en > 50% de los pacientes durante unos cuatro meses. 4. Dilatación: es efectiva en las obstrucciones malignas, aunque sólo dura unas pocas semanas. 5. Otras intervenciones: • Láser o colocación de un stent. • Alimentación nasogástrica: es mal tolerada por los pacientes, incluso con tubos de diámetro fino; aunque no aumenta la supervivencia, puede disminuir la aspiración. • Gastrostomía percutánea: tiene ventajas sobre la alimentación nasogástrica, con menos aspiraciones. Las principales complicaciones son la obstrucción, las fugas y la infección local que ocurren en un tercio de los pacientes. • De acuerdo a revisiones sistemáticas, no existe diferencia en cuanto a la incidencia de aspiración y neumonía entre la alimentación nasogástrica y la gastrostomía. 99 4.2.4.3.Náusea y vómito Definiciones: Náusea.- La náusea es una sensación desagradable de la necesidad de vomitar, a menudo acompañado por síntomas autonómicos como la palidez, diaforesis, salivación y taquicardia. Vómito.- Expulsión forzada del contenido gástrico o intestinal a través de la boca; través de un reflejo complejo que involucra las actividades coordinadas del tracto gastrointestinal, diafragma y músculos abdominales. Fisiopatología: El vómito es un fenómeno coordinado por el tronco encefálico, y que ocurre por mediación de las respuestas neuromusculares en intestinos, faringe y pared toracoabdominal. No se conocen en detalle los mecanismos que explican la náusea, pero posiblemente comprenden factores de la corteza encefálica, porque tal situación exige la participación de la percepción consciente. La emesis tiene su punto de partida en núcleos del tronco encefálico que incluyen el del fascículo solitario, el dorsal vagal y el frénico, y otros bulbares que regulan la respiración; los núcleos que controlan los movimientos de faringe, cara y lengua coordinan el comienzo de la emesis. No se han identificado los neurotransmisores que intervienen en tal coordinación, aunque se ha planteado que participan vías de la neurocinina-1, serotonina 5-HT3 y vasopresina. 100 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Etiología: Trastornos obstructivos. Síndrome de arteria mesentérica superior. Infecciones entéricas. Enfermedades inflamatorias: colecistitis, pancreatitis, hepatitis, apendicitis. Intraperitoneales Disfunción sensitivo-motora. Dispepsia funcional. Reflujo gastroesofágico. Vómito funcional. Estado ulterior a radiación abdominal. Enfermedades cardiopulmonares. Miocardiopatía. Extraperitoneales Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis. Neoplasias. Trastornos psiquiátricos. Vómito en el posoperatorio. Quimioterapéuticos antineoplásicos. Antibióticos. Antiarrítmicos. Farmacoterapia / Hipoglucemiantes orales. trastornos metabóEndocrinopatías/trastornos metabólicos. licos Uremia. Insuficiencia hepática. Insuficiencia suprarrenal. 101 Diagnóstico: Interrogatorio y exploración: La Historia clínica ayuda a identificar la causa de náusea y vómito no explicados. Determinar el inicio, duración y frecuencia de síntomas. Evaluar agravantes y atenuantes: - Presencia de vómitos y caracterización de estos. - Caracterizar hábito intestinal y posibles cambios. Revisar historia del paciente y medicamentos en uso (opioides, corticoides, AINES). Solicitar al paciente que describa el comienzo, la duración y la intensidad de la náusea, así como los factores que la causan o alivian. Inspeccione el abdomen para identificar distensión, realice la auscultación de los ruidos intestinales y los posibles soplos, palpe para identificar rigidez e hipersensibilidad y explore en busca de hipersensibilidad de rebote. Averigüe sobre manifestaciones relacionadas, en particular vómito (color y volumen), dolor abdominal, anorexia, reducción de peso, cambio de los hábitos de defecación o de las características de la materia fecal, eructos excesivos o flatos. Enfóquese a enfermedad gastrointestinal, endócrinas y metabólicas, así como infecciones recientes, cáncer y su tratamiento. 102 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Exámenes complementarios: Según sospecha diagnóstica. •Electrolitos. •Calcemia. • Función renal. • Función hepática. • Radiografía de abdomen simple (en obstrucción intestinal). • TAC de cerebro (en metástasis cerebrales). Tratamiento: Medidas generales: • Ambiente tranquilo alejado de la visión y del olor de la comidas. • Comidas ligeras y frecuentes, fácilmente digeribles y elegidas por el paciente. • Alimentos con bajo contenido en lípidos y fibra y alto contenido en proteínas. • Hidratación oral, si es posible parenteral, si existe deterioro general o si la deshidratación es la causa de la emesis. • Evitar fármacos gastrolesivos o emetogénicos, así como los no imprescindibles por vía oral. • Utilizar la vía subcutánea (SC) para fármacos imprescindibles. 103 Tratamiento farmacológico: Cuando combinamos antieméticos, debemos usar antieméticos con diferentes acciones y evitar que sean antagónicos (ver dosis en cuadro N°1) • Emesis por estímulo vagal: por causas gastrointestinales, por tos: a. Procinéticos: metoclopramida o domperidona. b. Añadir dexametasona, si el procinético en monoterapia es insuficiente. c. Como alternativa, usar granisetrón. • Emesis por estimulación de la zona gatillo, por quimioterapia, otros fármacos y alteraciones metabólicas: a. Ondansetrón junto a dexametasona. b. Como alternativa haloperidol más dexametasona. • Emesis por estímulo del centro del vómito o del sistema nervioso central por patologías que afecten al SNC, causas psicológicas y radioterapia cerebral: a. Dexametasona más haloperidol. b. Asociar benzodiacepinas en cuadros de ansiedad. 104 Fármaco Presentación Dosis Metoclopramida Ampollas 10 mg/2 ml Tabletas de 10 mg 10 mg c/4-6-8h, VO, SC, IV Hioscinabutilbromuro Tabletas de 10 mg Ampollas de 20 mg/1 ml 10-20 mg c/6-8h VO, SC Haloperidol Tabletas de 5 y 10 mg Gotas 2 mg/ml 1-2 mg c/12h VO, IV, SC Ondansetron Ampollas de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml Tabletas de 4 y 8 mg 4-8 mg c/8h VO o IV Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Fármaco Presentación Dosis Granisentron Tabletas de 1 mg, Ampollas de 3 mg/3ml 1 mg c/12-24 h, IV, SC Olanzapina Tabletas de 5-10 mg 2.5-5 mg c/12 h VO Clorpromazina Comprimidos de 25-100 mg 6.25-12.5 mg VO c/6-8 h Dexametasona Ampollas de 8 mg/2 ml 4 a 16 mg/d SC, IV 4.2.4.4.Estreñimiento Definición: La constipación es la evacuación de deposiciones más consistentes con menor frecuencia o con mayor dificultad de lo habitual. Es frecuente en los pacientes con enfermedades terminales (5095%) en general. Puede dar origen a varios síntomas secundarios severos como retención urinaria, dolor abdominal, obstrucción intestinal, náuseas, vómitos y delirium. Etiología: Relación con la enfermedad Trastornos neurogénicos (esclerosis múltiple, lesión de medula espinal, Parkinson, enfermedad de Chagas, pseudo-obstrucción intestinal). Inactividad/reposo. Edad avanzada. Relacionadas con el estado general Desnutrición. Baja ingesta de alimentos y líquidos. Deshidratación/hipopotasemia. Incapacidad para llegar al baño/debilidad. 105 Opioides. Anticolinérgicos (antihistamínicos, antiespasmódicos). Neurolépticos. Drogas Antidepresivos. Antiácidos del tipo AL(OH)3. Antihipertensivos (antagonistas de calcio). Hierro. Diabetes. Patologías concomitantes Hipotiroidismo. Panhipopituitarismo. Esclerosis sistémica. Hipercalcemia. Estreñimiento idiopático Estreñimiento por tránsito lento. Tránsito colónico normal. Diagnóstico: Interrogatorio y exploración física: • La anamnesis detallada debe profundizar en los síntomas del paciente y confirmar si existe realmente estreñimiento: - Basándose en la frecuencia (p. ej., menos de tres evacuaciones por semana) - En la consistencia de las heces - En esfuerzos excesivos para defecar - En la larga duración del acto de la defecación - En la necesidad de apoyar el perineo o de manipular con los dedos la región anorrectal. 106 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Examen físico: - - - - Distensión abdominal Ruidos hidroaéreos aumentados o disminuidos Signos de irritación peritoneal Tacto rectal: Hemorroides  Fisuras o fístulas anales  Estenosis del recto.  Fecaloma o ampolla rectal vacía. • Exámenes complementarios: Según clínica del paciente: - Biometría hemática - Hormonas tiroideas -Electrólitos -Calcemia - Sangre oculta en heces. - Los estudios radiológicos y endoscópicos se deben solicitar a pacientes con síntomas de alarma (baja de peso, anemia, sangre oculta positiva, historia de cáncer familiar, enfermedad inflamatoria intestinal o historia reciente de estreñimiento). Tratamiento: Descartar obstrucción intestinal e impactación fecal antes de iniciar cualquier tratamiento. • Medidas generales: - Dieta con fibra. Educar al paciente sobre el régimen adecuado explicando la importancia del consumo de fibra natural, que se la puede encontrar en frutas, legumbres, verduras, la misma que facilita el tránsito intestinal. - Aumentar ingesta hídrica si es posible. 107 - Mantener un buen control de otros síntomas que puedan interferir con el hábito intestinal (inmovilidad, anorexia, deshidratación, dolor) - Facilitar la actividad y la deambulación - Ambiente apropiado (baño accesible y cómodo) - Proporcionar intimidad si el paciente está encamado. - Anticipar los efectos constipantes de diversos fármacos y uso precoz de laxantes. - Rotación de opioides y evaluación de posibles intervenciones para el manejo del dolor. - Las pautas de tratamiento utilizadas en la población en general referidas a la alimentación y al ejercicio físico son de difícil aplicación en los cuidados paliativos, por lo que la utilización de laxantes es una necesidad casi obligada. Cuidados de enfermería en pacientes con fecaloma: • Tacto rectal para comprobar existencia de fecalomas. • Sospechar presencia de fecaloma si hay diarrea en paciente previamente estreñidos. • Fraccionar fecaloma antes de su extracción, administrando un enema Cassen con 50/100 ml de aceite de oliva la noche anterior a la maniobra. • Extracción de fecaloma si no da resultado lo anterior: - Información al paciente y familia. - Sedación o analgesia 30 minutos antes. - Vaciar una cánula de lubricante anestésico hidrosoluble en ampolla rectal, esperando de 5 a 10 minutos. - Romper fecaloma con dedo índice mediante movimientos circulares y suaves si la masa fecal es grande. 108 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Realizar la extracción en varias sesiones si es preciso, puesto que se trata de una maniobra dolorosa e incómoda. - Tras la extracción poner enema Cassen con sonda rectal hasta que el paciente evacue todas las heces retenidas. Tratamiento farmacológico: Mecanismo de acción Fármaco Presentación Formadores de bolo Plántago Fybogel sobres con 3.5 g 1 sobre VO cada 12 h de cáscara de Ispaghula Lactulosa ml c/30 minutos Lactulax sobres 10 g y 30 hasta tener respuesta. frasco jarabe 240 ml. Después:15-30 Duphalac frasco jarabe c/6 -8 horas ml VO Sulfato de magnesio Frasco jarabe 1 o 2 TSP disueltos en 240 ml de agua / día Senósidos Colaxin cápsulas y jalea 15-30 mg/día (10-20 gotas) VO Picosulfato Evaculol 5-15 mg / día VO Bisacodilo Dulcolax tabletas 5 mg 10 mg/día VO Parafina Lubricante 10 ml c/8-24 horas VR Osmóticos Laxantes estimulantes Lubricantes Procinéticos de 10 mg Metoclopramida Tabletas Ampollas 10 mg Ondansetrón Tabletas de 4 y 8 mg Ampollas de 4 y 8 mg Dosis 40-120 mg c/24 h 30-80 mg c/24 h 109 4.2.4.5.Diarrea Definición: Se define como diarrea la emisión de heces líquidas o de menor consistencia, lo que ordinariamente va acompañado por un incremento en la frecuencia del ritmo deposicional. Este síntoma expresa una alteración en la función normal del intestino, que se traduce por un mayor contenido de agua en las evacuaciones (> 200 cc/24 h). La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en cuidados paliativos, en algunas series de casos llega hasta el 30%. Fisiopatología: El intestino delgado es un órgano con capacidad absortiva y secretora. La estructura donde se ubican estos fenómenos se denomina unidad funcional vellosidad-cripta. La función de las vellosidades es facilitar la absorción de electrólitos y nutrientes. Las criptas, sin embargo, ejercen una función secretora, particularmente del ion cloro. Frente a estos mecanismos activos de transporte, el agua fluye de forma pasiva a través del epitelio, en función del gradiente osmótico existente entre la luz intestinal y el sistema vascular. Básicamente se considera que existen cuatro mecanismos implicados en la patogénesis de la diarrea: 1) Aumento en la osmolaridad del contenido luminal; 2) Disminución de la absorción o aumento en la secreción; 3) Alteración en la motilidad; 4) Exudación de sangre, moco y proteínas. 110 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Etiología: Bacterias (enteroinvasivas, enterotoxigénicas). Infecciosas Hongos. Parásitos. Virus. No infecciosas Fármacos: laxantes, antibióticos, antirretrovirales, antiácidos con magnesio, metildopa. Tóxicos. Colitis isquémica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enteritis por radiación. Sepsis generalizada. Inflamación pélvica. Impactación fecal. No infecciosas Estrés psicológico. Neoplasias: digestivas, carcinoides. Postquirúrgicas: postgastrectomía, potsvagotomía, resección válvula ileocecal. Síndrome de intestino corto. Tratamiento oncológico: quimioterapia, radioterapia. Diagnóstico: Interrogatorio y exploración física: • Averiguar forma de comienzo. • Características de las deposiciones. 111 • Tiempo de evolución. • Presencia de síntomas acompañantes: fiebre, vómitos, sed, alteraciones del apetito. • Tratamientos instituidos. • Examen físico: debe ser completo. El dato de mayor relevancia es el estado de hidratación. • Exámenes complementarios: según clínica del paciente. Tratamiento: Medidas generales: • El abordaje inicial del paciente con diarrea en cuidados paliativos comienza por la identificación de la etiología. • La reposición de líquidos es el tratamiento común a todos los episodios de diarrea. La forma de administración, oral o intravenosa, así como su composición depende de la condición general del enfermo y de la tolerancia. Tratamiento farmacológico: • Los opioides son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la diarrea en cuidados paliativos, su utilización como analgésicos pueden evitar el uso de antidiarreicos adicionales. Contraindicada en diarreas infecciosas. 112 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • La loperamida es el antidiarreico de elección. Eficaz también en la diarrea producida por quimioterapia y radioterapia. • Si la causa de la diarrea es infecciosa, parasitaria se recomienda la utilización de antibióticos y antiparasitarios respectivamente. • En caso de diarrea refractaria se recomienda el uso de Octreótide (nivel de evidencia 1b). Fármacos utilizados en el manejo de la diarrea: Fármaco Presentación Dosis Loperamida Cápsulas de 2 mg Dosis inicial 4 mg, seguida de 2 mg en cada deposición. No superar los 16mg/d Ciprofloxacina Tabletas de 500 mg 1 Tab 500 mg c/12 h (esquema de duración según causa) Oxicodona Tabletas de 5 mg 1 Tab VO c/6 h Morfina Tabletas 10, 15 y 30 mg 1 Tab VO c/12 h, comenzar con dosis baja Octreótide Ampollas de 1 mg/5 ml 50 ug hasta 5000 ug SC c/8 h Subsalicilato de bismuto 262 mg/15 ml 30 ml (máximo 8 veces al día) 4.2.5.Hipo Definición: El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica, súbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, que origina un sonido peculiar y característico. 113 No existen datos exactos sobre la prevalencia del hipo en los pacientes en cuidados paliativos, pero en algunos casos puede llegar a ser causa de importante sufrimiento del paciente y su familia. Fisiopatología: El hipo es un reflejo que regularmente se encuentra superpuesto a un ciclo respiratorio, se ha descrito que es generado por un centro supra espinal distinto al que gobierna la respiración y resulta de la estimulación de una o más vías del arco reflejo que la componen los nervios frénico, vago, accesorio, laríngeo recurrente y la cadena del simpático comprendida entre T6 y T12 además del plexo faríngeo (C2-C4). La contribución del vago y el frénico explica la aparición de hipo en procesos que afectan al tracto digestivo o tórax y también el que aparece relacionado a la presencia de cuerpos extraños en conducto auditivo externo, los cuales estimularían la rama auricular del vago. La descarga nerviosa que causa el hipo tiene una duración aproximada de 500 ms 35 ms después de iniciada la contracción del diafragma se cierra repentinamente la glotis. Su frecuencia varía de 4 a 60 por minuto, aunque puede ser mayor y en general siempre oscila entre 17 y 20 por minuto. Etiología: Patologías Cardiovasculares Isquemia e infarto agudo del miocardio. Pericarditis y derrame pericárdico. Fiebre. Enfermedad de Addison. Metabólicas Uremia. Hiperglicemia Hipocalcemia, Hipokalemia, Hiponatremia. 114 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Neumonía. Patología Torácica y Pulmonar Pleuritis y derrame pleural. Herpes zoster torácico. Esofagitis erosiva. Esofagitis infecciosa. Patologías Gastrointestinales Úlcera Péptica. Distensión gástrica. Absceso sub-diafragmático. SNC. Pulmonar. Gastro-esofágico. Patologías Oncológicas Colon. Hepático. Renal. Leucemia. Linfoma. Opioides. Anestésicos. Drogas Benzodiazepinas. Corticoides (especialmente Dexametasona). Antibióticos. Quimioterapia. Tumores cerebrales. Trauma. Patologías del SNC Patologías vasculares (infartos y hemorragias cerebrales). Esclerosis múltiple. Infecciones (encefalitis, meningitis y abscesos cerebrales, toxoplasmosis). 115 Clasificación: • Agudo (duración <48 horas) • Persistente (≥48 horas) • Intratable (>2 meses) Tratamiento: La mayoría de los episodios de hipo son auto limitado y no requieren tratamiento farmacológico, ni medidas invasivas. En los casos de hipo persistente o intratable es fundamental realizar una búsqueda exhaustiva de la causa y tratarla cuando esto sea posible. Medidas no farmacológicas: Existen múltiples alternativas no farmacológicas para inhibir el reflejo del hipo: • Apnea forzada. • Hiperextensión cervical. • Estimulación faríngea por diversos métodos, como un catéter plástico, masaje del paladar blando, ingesta rápida de dos cucharadas colmadas de azúcar, 2ml de suero salino nebulizado en 5 min. • Respirar dentro de una bolsa de papel. 116 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Sonda nasogástrica, que disminuye la secreción gástrica y corta el reflejo por su acción irritante sobre la faringe. Medidas farmacológicas: Pacientes con hipo persistente o intratable generalmente van a requerir alguna intervención farmacológica, especialmente si está provocando un deterioro importante de su calidad de vida o presenta alguna complicación. Si no se puede controlar el hipo con los fármacos orales se puede utilizar el midazolam parenteral. Fármacos y dosis utilizadas en el tratamiento del hipo Fármaco Presentación Dosis Clorpromazina Comprimidos de 25 y 100 mg 25-50 mg VO c/6-8 horas Metoclopramida Tabletas y ampollas de 10 mg 10 mg VO c/6-8 horas Gabapentina Tabletas de 300 mg 300-600 mg VO c/8 h Haloperidol Tabletas de 5 y 10 mg Gotas 2 mg/ml 2-12 mg c/24 h Omeprazol Cápsulas de 20 mg 20-40 mg c/24 h Carbamazepina Tabletas de 200 mg 200 mg c/6 h 117 4.2.6. Cuidados de la piel 6.2.6.1.Prevención y tratamiento de las úlceras por decúbito Definición: Las úlceras de presión (UPP) o úlceras por decúbito son áreas de necrosis focales causadas por insuficiencia vascular en las zonas sobre las que se ejerce una presión o una fricción mantenida. Fisiopatología: Varios son los factores que contribuyen a la formación de las úlceras por decúbito: - Presiones externas que comprimen vasos sanguíneos. - Fuerzas por fricción y deslizamiento que desgarran y lesionan los vasos sanguíneos. Cuando la presión externa supera a la capilar se interrumpe el flujo sanguíneo en los lechos capilares y cuando la presión entre una eminencia ósea y una superficie de apoyo supera la del relleno capilar el flujo capilar se ocluye. Si esta presión se mantiene constante durante dos horas la privación del oxígeno asociada con la acumulación de productos finales del metabolismo produce una lesión tisular irreversible. Factores de riesgo: Presión. Externos Fricción. Humedad. 118 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Disminución de la conciencia. Pérdida de la función sensitivo-motora. Desnutrición. Intrínsecos Sobrepeso. Incontinencia. Edad avanzada. Largos períodos de hospitalización. Clasificación: Grado I Piel íntegra. Eritema que no desaparece con la presión. Aumento de la temperatura y edema Grado II Pérdida parcial del espesor de epidermis y dermis. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo Grado III Dermis totalmente afectada, tejido subcutáneo y fascia muscular. Riesgo de infección Grado IV La lesión se extiende hasta el músculo, el hueso o las estructuras adyacentes, el tendón o los nervios. Puede haber cavernas o trayectos fistulosos Prevención: La prevención es la herramienta esencial, si no pueden prevenirse totalmente, es importante retrasar al máximo su aparición para minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente. • Cambios posturales cada 2-4 horas, si la situación general del paciente lo permite. • Uso de superficies especiales de apoyo (colchón anti escaras) o dispositivos de aire. 119 • Protección de las zonas de más riesgo mediante almohadas, cojines. • Evitar las arrugas en la ropa del paciente o de la cama, y no elevar la cabecera de la cama más de 30 grados. • Higiene e hidratación de la piel. • Aplicar crema barrera en zonas próximas a exudados o a incontinencia. • Valoración diaria de la piel para detectar áreas de eritema. • Masaje suave en las zonas de prominencia ósea tras el aseo diario para favorecer la circulación y disminuir la presión. Evitar masajes en las zonas de presión ya con eritema. Tratamiento: Los objetivos terapéuticos deben ir enfocados de acuerdo a la situación general del paciente. Así, ante un paciente paliativo muy avanzado y con múltiples factores de riesgo, el objetivo no podrá ser la curación de la úlcera, sino el mantenerla limpia, sin dolor ni olor y evitar en la medida de lo posible que progrese. Medidas generales: • Mantener limpia y protegida la piel. • Evitar debridar. Si fuera necesario, es preferible un debridamiento autolítico o químico. 120 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Tratar el dolor. • Analgesia indicada y dosis extra 30 minutos antes de la cura. • Analgesia local con lidocaína al 2-5% 30 minutos antes de la cura. • Tratar el olor: fórmula magistral de metronidazol al 5% = 4 g de metronidazol en 40 g de vaselina filante más 40 g de vaselina líquida. • Evitar exudados: seleccionar apósitos que permitan distanciar las curas, apósitos hidrocoloides (Duoderm). • Los antibióticos sólo se utilizarán en caso desospecha de infección (metronidazol 500 mg/8 horas por vía oral + quinolonas). Medidas específicas dependiendo del grado de la úlcera por presión: - Cambios de posición c/2 h. Ulceras grado I - Protección y alivio de la presión de las zonas de riesgo: talones, tobillos, codos, rodillas y zona sacra. - Hidratación de piel. - Limpieza con suero fisiológico. - Secar la piel sin ejercer presión con suaves toques de gasa. Ulceras grado II - Evitar romper vesículas. - Apósitos hidrocoloides (Duoderm) para absorber el exudado y evitar la contaminación. - Protección de zonas de riesgo. 121 - Si la cura produce dolor, administrar analgésicos. - Lavar con suero salino. - Desinfectar con povidona yodada al 1%. Ulceras grado III y IV - No es necesario recortar tejidos necróticos, aunque antes de tomar está decisión habrá que valorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente. Si estos dos últimos son aceptables, se utilizara Purilón gel o similares (hidrogel con carboximetilcelulosa sódica y alginato cálcico), por su alta capacidad debridante y su poder de absorción. - Ocluir con apósitos Hidrocoloides (Duoderm) si no hay signos de infección. Si lo hubiera la úlcera debe ser cubierta con apósitos de algodón. - Si hay presencia de infección se harán lavados tópicos con metronidazol 0,5g (preparados de 100 ml para administración parenteral). - Si hay sangrado, colocar apósitos hemostáticos (Spongostán). - La frecuencia de las curaciones dependerá del exudado de la herida y del olor. 4.3. Dolor en cuidados paliativos La definición de “dolor” más ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP (La International Association for the Study of Pain) la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatológicos: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial que se describe en función de dicha lesión”. 122 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos En un inicio se asumía que el dolor al ser una sensación subjetiva, tenía un umbral semejante para todos, pero esta tesis se descartó al entender que el dolor es un síntoma, por lo tanto subjetivo, pero que a su vez es desencadenado por una agresión física objetiva que activa el Sistema Nervioso Simpático y responde con signos como taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial, diaforesis, etc., e incluso puede llegar al choque. También se conoce que el umbral del dolor aumenta con el alivio de los síntomas, mejoría del sueño, descanso, acompañamiento, distracción, reducción de la ansiedad, analgésico, ansiolítico y antidepresivo. El umbral puede disminuir en situaciones de: insomnio, cansancio, ansiedad, enfado, depresión, abandono social, introversión, aburrimiento, malestar, tristeza, entre otros. Por eso en Cuidados Paliativos hay quienes hablan de Dolor Total en sus dimensiones: • Física: insomnio, fatiga, efectos indeseables de los tratamientos, etc. • Sicológica: ira, impotencia, miedo, etc. • Espiritual: Sentido del dolor, sentido de la muerte, sufrimiento, etc. • Social: Preocupaciones familiares y económicas, pérdida del papel en la familia, abandono, etc. Estos distintos aspectos deben de ser tomados en cuenta al momento de evaluar el tratamiento del dolor. 123 4.3.1. Clasiﬁcación del dolor Según la duración: •Agudo: se produce por la estimulación de terminales nerviosos, ya sea de tipo somático o visceral. Se inicia de repente y es de duración corta. •Crónico: es aquel que se prolonga por un tiempo mayor a un mes. Si durante este dolor de tipo crónico aparece de manera impredecible otro dolor de intensidad moderada o severa, hablamos de dolor irruptivo. En caso de que se produzcan exacerbaciones predecibles del dolor crónico, hablamos de dolor incidental. Según su ﬁsiopatología: Puede ser somático o visceral según sea el compromiso de estructuras nerviosas: • Dolor somático: si los receptores activados están en piel, músculos o articulaciones. Por lo general es un dolor bien localizado. Por ejemplo, el dolor óseo metastásico, calambres. • Dolor visceral: si los receptores activados están en una víscera. Es frecuente que el dolor visceral se asocie con efectos simpáticos como náusea, vómito y sudoración. No es un dolor tan localizado como el dolor somático y más bien puede ser referido y manifestarse en lugares distantes al órgano que lo origina. Como por ejemplo el dolor de miocardio que activa vías aferentes viscerales de T1 a T4, responsables del dolor referido a hombro y brazo izquierdos. 124 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Otro ejemplo de dolor visceral es el causado por una úlcera gástrica. - Dolor neuropático: es aquel que se produce como consecuencia de una afectación del sistema sómato-sensorial, ya sea por una lesión o por una enfermedad. Por ejemplo compresión medular, herpes zoster. El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes, o como sensación de aplastamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Se suele asociar para su tratamiento analgésicos y drogas adyuvantes como corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos y distintos bloqueos. -Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente. Anteriormente se creía que el paciente paliativo solo estaba relacionado con el dolor oncológico, pero en realidad experimenta toda esta gama de tipos de dolor, sumado a una o varias patologías que rompen la armonía fisiológica, psicológica, social y espiritual del paciente y su familia. El tratamiento del dolor de un paciente terminal se lo realiza en las unidades de cuidados paliativos y de manera ambulatoria en el domicilio del paciente si el caso lo permite. 4.3.2. Evaluación del dolor La evaluación del dolor requiere un examen médico exhaustivo. Nos centraremos en control del dolor del paciente paliativo y empezaremos por la anamnesis. 125 nAnamnesis Características del dolor: Inicio, evolución, agravantes, atenuantes, relación con las actividades, localización, irradiación, estado de ánimo y la respuesta a las drogas y vías de administración empleadas. Síntomas asociados, si antes ha recibido otros tratamientos. Intensidad del dolor: Se evalúa la intensidad del dolor a través de Escalas de Dolor. Las más empleadas son: Escala numérica: Es el instrumento más simple y más utilizado para evaluar el dolor. En una escala de 0 al 10, en la que 0 es ausencia de dolor y 10 es el peor dolor que puede sentir, el paciente elige el número que mejor describa su dolor. La ventaja de esta escala es su simplicidad y la principal desventaja es que no da un buen reflejo de la función física o psicológica del desorden que padece. Escala Visual Analógica (ver gráfico en página siguiente): Es similar a la anterior, solo que en la EVA el paciente marca su dolor en una línea que va de 0 cm a 10 cm, donde se marca 0 como no dolor y 10 como el mayor dolor imaginable. 126 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Dolor máximo imaginable Dolor insoportable Dolor muy fuerte Dolor fuerte Dolor medio Dolor ligero Dolor muy ligero Dolor ausente Nada de dolor Escala visual analógica Escala Verbal Simple: El paciente clasifica su dolor desde ausente, ligero o leve, moderado o medio, intenso o fuerte e insoportable o intolerable. Las Escalas de Mc Gill y el Brief Pain Inventory se emplean principalmente en investigación. n Examen físico: A más del examen habitual se debe hacer énfasis en: • Apariencia: obeso, delgado, aplanamiento afectivo. • Postura: cifosis, escoliosis. 127 • Marcha: cojera, uso de dispositivos de ayuda. • Expresión: dolor tensión, ansiedad, respuesta verbal y no verbal. Hiperactividad simpática: taquicardia, diaforesis, hipertensión. Se buscarán los factores que empeoran o disminuyen el dolor, la presencia o ausencia de algún punto gatillo, si es apropiada la respuesta para el nivel del dolor, si existe alguna correlación afectiva. n Evaluación psicosocial Los principios generales para el manejo del dolor: La Pontificia Universidad Católica de Chile hace las siguientes recomendaciones: 1. El dolor puede y debe tratarse. 2. Debe asegurarse del correcto diagnóstico etiológico del dolor y de la enfermedad de base. 3. Tratar de precisar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el origen y transmisión del dolor. 4. Considerar los aspectos psicosociales del dolor (eventual manejo terapéutico) Motivar a los pacientes a darle un “sentido” a su dolor. 5. Usar el método más simple para la administración de analgésicos, de preferencia vía oral o subcutánea en caso necesario. 6. Usar racionalmente analgésicos de potencia creciente. Escala analgésica y terapias intervencionales. 128 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 7. Concepto de “por reloj”. Dolor persistente requiere administración de drogas en forma preventiva, no es necesario que aparezca el síntoma para tratarlo. 8. Individualizar los tratamientos para cada paciente en particular. 9. Evaluar constantemente el efecto analgésico de los fármacos, así como sus efectos adversos. 10.Utilizar drogas adyuvantes, ya sea para mejorar el efecto analgésico o para contrarrestar efectos adversos; recordar que son parte de la escala analgésica. 11.Se debe derivar al paciente a un centro que cuente con especialistas en el manejo del dolor en casos de falta de respuesta o como enfrentamiento inicial en ciertos casos más complejos 4.3.3. Tratamiento farmacológico del dolor Previo al tratamiento farmacológico se valorará al paciente según la Escala Analgésica de la OMS. De acuerdo a esta escala no todos los pacientes iniciarán en el primer escalón, sino que pueden hacerlo en escalones superiores según la intensidad del dolor, lo cual se conoce como ascensor analgésico. n Analgésicos anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) Son fármacos con acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Mecanismo de acción: Los efectos antipiréticos ocurren a nivel central, en el hipotálamo. El efecto analgésico predominante se reali129 za tanto a nivel periférico como central, a través de la inhibición de la cicloxigenasa. La cicloxigenasa transforma el ácido araquidónico que se produce durante el daño celular , en Prostaglandina D, E y F, Prostaciclina y Tromboxano. Existe un grupo de AINES que inhibe selectivamente la cicloxigenasa 2 ( COX 2) por lo que se cree que tienen menos efectos colaterales que los inhibidores de la COX 1. Farmacología: Los AINES se absorben rápidamente en el estómago y en el intestino delgado. Se unen en un 90% a la albúmina, lo cual determina un bajo volumen de distribución. Por esta característica los AINES pueden interactuar con otros fármacos como la Warfarina. Su metabolismo es hepático y su eliminación renal. Efectos colaterales: Hemorragia digestiva, alteraciones reversibles de la función plaquetaria, broncoespasmo. Contraindicaciones: Fallo renal, hipovolemia, hiperkalemia, falla hepática severa, úlcera péptica activa, alteraciones de la coagulación, esofagitis. Se debe guardar precaución en su uso en casos de: • Ancianos, ya que en ellos se ha descrito la aparición de edemas, elevación de la presión arterial y fallo renal. • Pacientes hipertensos que estén usando: diuréticos, fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y beta bloqueantes, debido a que los AINES disminuyen la efectividad de estos medicamentos en el tratamiento hipertensivo. • Pacientes diabéticos. 130 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Pacientes adultos mayores. • Pacientes con patología vascular. • Pacientes que hayan sido sometidos a cardiocirugía, cirugía vascular mayor o cirugía hépatobiliar. Con respecto a lo opioides, los AINES presentan menor sedación, no tienen riesgo de adicción ni presentan tolerancia, sin embargo sí presentan un efecto techo. En caso de que se administren AINES junto con opioides, las dosis de estos disminuye en un 20 a 30 % Medicamentos del primer escalón. Fármaco Dosis Inicio Vida Media Dosis Máxima Paracetamol 500-1000 mg c/6 horas 30 min 3-4 horas 4g/día Metamizol 300 – 600 mg c/4-6 horas Diclofenaco 30 mg c/6-8 horas 20-30 min 6-9 horas 150 mg/día Fármaco Dosis Inicio Dosis Máxima Ibuprofeno 200, 400 y 600 mg c/6-8 20-30 min 2-4 horas horas 3200 mg/día Ketorolaco 10 mg c/6-8 horas 120 mg/día Naproxeno Iniciar con 500 mg y luego 20-30 min 12-15 horas 250 mg c/8-12 horas 1500 mg/día Piroxicam 10-20 mg c/12 horas 40 mg/día 1,5-2 g/ día Vida Media 20-30 min 24-86 horas 20 min 50 horas 131 nParacetamol: Es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, no actúa sobre la cicloxigenasa periférica, razón por la cual no tiene efectos antinflamatorios. Tiene además efectos antipiréticos. Es absorbido rápidamente desde el tracto gastrointestinal y alcanza concentraciones plasmáticas en 30 – 60 minutos. El metabolismo es hepático, por lo que en dosis mayores a 10gr/24h pueden observarse síntomas de hepatitis fulminante. Su excreción es renal y su vida media de eliminación es de 2 a 3 horas. Su efecto analgésico se suma con los otros antiinflamatorios no esteroidales. La hipersensibilidad al Paracetamol es rara. - Dosis: 500 mg / 1 g cada 4-6 horas. - Dosis máxima: 4 gr al día. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, insuficiencia hepatocelular grave, déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Advertencias y precauciones: Alcohólicos o en caso de Insuficiencia Hepática: no sobrepasar 2 g/día. Evitar su uso prolongado en anemia, afección cardíaca o pulmonar e insuficiencia renal grave. Presentaciones: Paracetamol: tabletas de 500 mg, Umbral: cápsula líquida 500 mg., Analgan: tabletas de 1g. nMetamizol: Pertenece a la familia de las pirazolonas. También se le conoce como Dipirona. Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis 132 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Por su actividad espasmolítica es muy efectivo en los dolores viscerales. - Dosis: 300 – 600 mg cada 4 – 6 horas  Vía parenteral: 1mg/kg por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 6-8 horas. - Dosis máxima: 8 gr diarios.  Las ampollas se pueden dar por vía oral (son amargas). Presentaciones:  Dolrad: Tabletas 500 mg y ampolla 1 g en 2 ml.  Fenalgina: gotero de 10 ml, 500 mg /1ml. nIbuprofeno: Es un AINE posee propiedades analgésicas y antipiréticas. Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, indispensable para la síntesis de las prostaglandinas. Efectivo en casos de dolores leves o moderados de tipo periférico y dolor postquirúrgico en caso de intervenciones menores. Buena analgesia en picos dolorosos. - Dosis: 200 – 400 mg vía oral cada 6 – 8 horas. - Dosis máxima: 4000 mg diarios. Advertencias y precauciones: Las reacciones adversas: más frecuentes son gastrointestinales: náusea, ardor epigástrico, flatulencia y síndrome dispéptico. Entre los raramente observados se citan: trombo citopenia, erupción cutánea, cefalea, trastornos de la visión, retención de fluidos y edema. Varios ensayos clínicos han demostrado que el 133 ibuprofeno es muy bien tolerado en pacientes con antecedentes de efectos secundarios gastrointestinales por el uso de antiinflamatorios, incluyendo la aspirina. Presentaciones: Ibuprofeno: Tabletas 200, 400, 600, 800 mg. Buprex. Tabletas 200, 400, 600 mg. nNaproxeno: Es un anti-inflamatorio no esteroideo, empleado en el tratamiento del dolor leve ha moderado, la fiebre, la inflamación y la rigidez provocadas por afecciones como la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante, diversas lesiones, la tendinitis y la bursitis. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Aunque requiere normalmente dosis superiores a otros AINE (la dosis mínima efectiva es de aproximadamente 200 mg), se une muy bien a la albúmina y por lo tanto tiene una vida media más larga en sangre que otros analgésicos, llegando hasta 12 horas por dosis. - Dosis: Oral: Artritis reumatoide, osteoporosis, artrosis, espondilitis anquilosante: inicial: 250-500 mg/12 hora o 500-1.000 mg/día (dosis única/noche). Con dolor severo, rigidez matutina y previamente tratado con otro AINE: iniciar con 750-1.000 mg/día. - Dosis máxima: 1.250 mg día. Advertencias y precauciones: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y ancianos 250 mg c/12 horas. Antecedentes de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn (exacerban dichas patologías). Presentaciones: Apronax. Tabletas de 100, 275, 550 mg. 134 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Medicamentos del segundo escalón Se suman a los analgésicos del primer escalón los opioides débiles como son el Tramadol y la Codeína y si es necesario fármacos adyuvantes. Fármaco Dosis inicial Codeína 30-60 mg c/4-6 horas Tramadol 50-100 mg c/6-8 horas Tramadol Long 100-150 mg c/12 horas Vida Media 6-7 horas nCodeína: La codeína tiene un buen efecto analgésico, en especial para aliviar dolores moderados, con efecto antitusígeno central y moderado efecto sedante. En pequeñas dosis: de 15 – 20 mg reduce la frecuencia de tos patológica y consigue una supresión total de esta si se incrementa la dosis hasta 60 mg. Es antidiarréico y tiene los mismos riesgos que la morfina de provocar dependencia o efectos tóxicos. Indicaciones terapéuticas: Dolor visceral leve-moderado, dismenorrea, cefalea. - Dosis: Oral: 10-60 mg/4 horas. Formas líquidas: 10-20 mg/6 horas. - Dosis máxima: 30-60 mg cada 4 horas. Presentación: Ampollas: 15, 30 y 60 mg/ml; tabletas de 15, 30 y 60 mg; soluciones orales de 3 mg/ ml. 135 Contraindicaciones: Hipersensibilidad, niños < 2 años, depresión respiratoria, ataque agudo de asma, EPOC, diarrea asociada a uso de antibióticos. Advertencias y precauciones: Ancianos, debilitados, deterioro de función, hepática, renal o cardíaca, hipotiroidismo, hipertrofia prostática, esclerosis múltiple, colitis ulcerativa, afecciones de vesícula biliar y enfermedades que cursen con disminución de la capacidad respiratoria. En tratamiento prolongado existe riesgo de dependencia física y tolerancia, por lo que se aconseja suspender gradualmente. Efectos secundarios: Estreñimiento, náusea, vómito, mareo nTramadol: Agonista opioide con doble mecanismo de acción. Inhibe la recaptación de Noradrenalina y Serotonina a nivel de las astas dorsales de la médula. Indicaciones: Tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave, dolor postquirúrgico, como analgésico de rescate para el dolor irruptivo y para el dolor incidental. - Dosis: 1 a 2mg/kg cada 6 – 8 horas. Su dosis techo no mejora la analgesia, pero sí se presentan efectos adversos al igual que al administrarlo en bolo de forma rápida. Efectos secundarios: nausea, vómito, hipotensión, cefalea, etc. Presentación: Tramal: tabletas 50 y 100 mg, ampollas de 50 y 100 mg, gotas 10 ml 100 mg/1ml. Tramal long. Tabletas de 50 y 100 mg. 136 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Medicamentos del tercer escalón Se usan los analgésicos del primer escalón más los opioides mayores: morfina, metadona, oxicodona, fentanilo, buprenorfina y si es necesario fármacos adyuvantes. Fármaco Dosis inicial Vida Media Morfina (IV) 5-10 mg c/4-6 horas 2.5-3 horas Morfina (VO) 15-30 mg c/4-6 horas 2.5-3 horas Morfina (retard) 30-60 mg c/12 horas 2.5-3 horas Metadona 5-10 mg c/12 horas 11-12 horas Efectos secundarios de los Opioides: Alteraciones cardiovasculares: Hipotensión, asociada con liberación de histamina, disminución central del tono simpático, bradicardia de origen vagal. Vasodilatación venosa y arterial directa e indirecta. La estimulación del núcleo vagal central es la responsable de la bradicardia provocada por los opioides. La morfina actúa directamente sobre el nódulo sinusal e inervación miocárdica deprimiendo la conducción aurículo ventricular. Alteraciones del sistema nervioso: mareo, cefaleas y somnolencia, alteraciones del apetito, parestesia, temblor, depresión respiratoria, convulsiones epileptiformes, contracciones musculares involuntarias, coordinación anormal, síncope. 137 Alteraciones psiquiátricas: alucinaciones, confusión, alteraciones del sueño, ansiedad y pesadillas. Alteraciones de la visión: visión borrosa. Alteraciones respiratorias: disnea, depresión respiratoria. Esta se produce por una disminución de la respuesta del centro respiratorio al dióxido de carbono. La tolerancia a la depresión respiratoria en pacientes con una ingesta crónica de opioides tarda en desarrollarse y casi siempre es incompleta. Es importante tener en cuenta que si se asocian derivados opioides con ansiolíticos se produce un efecto aditivo, con lo cual el riesgo de depresión respiratoria es mayor. Rigidez de la pared torácica: es frecuente ante la administración rápida de bolos de Fentanilo. Alteraciones gastrointestinales: náusea, vómito, estreñimiento, xerostomía, irritación gastrointestinal. Alteraciones de la piel y subcutáneas: sudoración, prurito, erupción cutánea, urticaria debida a la liberación de histamina. Alteraciones de la temperatura: los opioides pueden alterar en cierta forma los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura y producir una disminución ligera de la misma. Alteraciones músculo-esqueléticas: debilidad motora. Alteraciones hepatobiliares: incremento de las enzimas hepáticas. Alteraciones renales y urinarias: dificultad en la micción, disuria y retención urinaria. 138 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos La sedación ocurre de manera frecuente al inicio del tratamiento y generalmente cede de manera espontánea en poco tiempo. También el vómito se presenta al inicio del tratamiento y es controlado con metoclopramida 10 mg / 8 horas, VO o haloperidol 1,5 mg VO HS cada 12 horas. En cuanto a la constipación, se presenta en casi todos los pacientes que ingieren opioides, por lo que se recomienda su tratamiento profiláctico desde el principio. Para la xerostomía se aconseja beber frecuentemente sorbos de agua fría, chupar hielo o trozos de piña o melón congelados. Para manejar los efectos adversos causados por los opioides se aconseja: - Tratamiento del síntoma, reducir la dosis, eliminar la administración de ese fármaco o cambiar su vía de administración y rotar los opioides. nMorfina: Vía de administración: Vía oral, intravenosa, subcutánea. Empezar con morfina oral cada 4 horas evaluando la analgesia. Cuando esta se ha conseguido, se puede cambiar a morfina de acción retardada en dos dosis. Si no se consigue un buen manejo del dolor se deben hacer incrementos de la dosis de morfina en un 25 a 50 %. Titulación de la morfina. Inicio de tratamiento: Pacientes tratados anteriormente con opioides débiles: 10 mg/4 horas de Morfina de liberación rápida. (Mlr). 139 1. Pacientes no tratados con opioides débiles, ancianos, caquécticos o insuficiencia renal: 5 mg/4 horas de Mlr. Al acostarse se puede dar el doble de la dosis y omitir la dosis de la madrugada hasta un máximo de 90 mg. 2. Pautar siempre dosis de rescate en caso de dolor (igual que la dosis de inicio). Ajuste de dosis: 1. En caso de que tomara previamente Morfina de liberación retardada (Mlrt) aumentar la dosis total diaria añadiendo la suma de dosis de rescate precisadas. 2. Si no tomaba previamente Mlrt, una vez conseguido buen control analgésico con Mlr sumar todas las dosis requeridas/día. Esa dosis se divide entre dos y se da en forma de liberación retardada. Esta primera dosis se da con la última que hayamos dado de liberación rápida. Se debe mantener siempre dosis de rescate por si lo precisara. La dosis de rescate será 1/6 de la dosis diaria total de morfina retardada. Contraindicaciones: Depresión respiratoria aguda, pancreatitis aguda, fallo renal (por la acumulación de morfina-6-glucurónido) y toxicidad química (potencialmente letal para personas con baja tolerancia). Vida media plasmática es de 2 – 3 horas después de un bolo intravenoso. La forma oral soluble (solución acuosa de morfina) y la forma oral sólida de liberación inmediata presentan una vida media de 4 horas. En cambio, la forma oral de liberación controlada tiene una vida media de alrededor de 12 horas. El pico de máximo efecto es de 90 minutos después de la administración oral y de 15 a 60 minutos tras la aplicación epidural o intratecal. 140 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Las equivalencias entre las distintas vías de administración de la morfina son: vía oral/vía rectal: 1:1; vía oral/vía intravenosa: 1:1/3; vía oral/vía subcutánea o intramuscular: 1:1/2; vía oral/vía epidural: 1:1/10. Conviene recordar las dosis equianalgésicas de los diferentes opioides para calcular la dosis inicial de opioide cuando se ha decidido cambiar de uno a otro. Morfina 10 mg equivalen a: - Buprenorfina 0,4 mg. - Codeína 130 mg. - Dihidrocodeína 120 mg. - Heroína 5 mg. - Fentanil 0,1 mg. - Meperidina 75-100 mg. - Metadona 10 mg. - Tramadol 100 mg. Presentación: - Morfina ampolla 10 mg/1ml. - Meslom cápsulas 10, 30,60 mg. - Jarabe de Morfina. 141 nFentanilo Es un agonista opioide utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada 81 veces mayor que la morfina. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 segundos y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epidural o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático. Usos: Básicamente los mismos que la morfina, aunque debido a las características especiales de la liberación transdérmica (vida media muy larga) su uso se reduce al control del dolor crónico intenso en pacientes sintomáticamente estables. Efectos secundarios: Presenta los efectos secundarios propios de todos los opiáceos: depresión respiratoria, rigidez torácica, bradicardia, hipotensión, náuseas, entre otros. Se revierte con Naloxona, pero la duración de la reversión puede ser inferior al efecto del Fentanilo, por lo que, a veces, se necesitan dosis complementarias. Dosificación: - Sublingual: 1 a 2 ug/ kg. - Intravenosa: 1 a 2 ug/ kg lento. - Bomba de infusión continúa: Iniciar con 0,7 ug/kg/hora. - La presentación en parches de absorción transdérmica es muy utilizada cuando hay dificultad para ingerir morfina oral o into142 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos lerancia a la misma, polimedicación, etc.; además, produce estreñimiento con menos frecuencia. No es la más adecuada para pacientes que requieren ajuste rápido de dosis. - Dosificación de parches en mg/hora de 25, 50, 75, 100 (se pueden partir). - Equivalencia: 10 mg de morfina equivalen a 100 mg de Fentanylo. - Un parche de 25 mg de Fentanylo (3 días) equivale a 60 mg de morfina vía oral/día (dosis total de morfina oral en 24 horas x 10/24 = X mg/hora de Fentanylo transdérmico). - Ya que tarda 12 horas en hacer efecto, hay que poner el parche con la última dosis de morfina retardada. Para pasar de Fentanylo a morfina, comenzar con morfina oral a las 12 horas de la retirada del parche. - Respecto a los parches, hay que tener en cuenta: que la zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria, que el aumento de temperatura aumenta la absorción de Fentanylo, y que se puede valorar cambiar cada 48 horas si existe peor control del dolor al tercer día. Presentación: - Fentanyl: Ampollas de 50ug/ml/10ml. - Parches de 25, 50, 75 y 100 ug/ hora. - Citrato de Fentanilo: (Fentanyl oralet) pastillas orales transmucosas de 200, 300, 400 ug. 143 nBuprenorfina La buprenorfina es un derivado de la tebaína. Su efecto analgésico se debe a su actividad de agonista parcial en los receptores u. Cuando una molécula se une a uno de estos receptores, este sólo es activado parcialmente, a diferencia del de la morfina que es agonista completo. La alta afinidad de la buprenorfina con los receptores u es tal, que los antagonistas opioides para esos receptores (naloxona), sólo revierten los efectos parcialmente. Cuando se usan dosis más elevadas para tratar pacientes con dependencia, la buprenorfina se mantiene efectiva en el organismo entre 24 y 48 horas, llegando a darse casos de hasta 72 horas. Indicaciones: En el tratamiento del dolor moderado o severo. Como analgesia pre o post-operatoria. En el manejo de la dependencia a otros opiáceos como la heroína. Dosis: Tabletas sublinguales: La dosis recomendada es de 0.2-0.4 mg disueltos bajo la lengua cada 6 a 8 horas o según se necesiten. La dosis inicial recomendada es de una tableta 0.2 mg cada ocho horas. - Inyectable: La dosis normalmente es de 0.3-0.6 mg (300-600 ug) por vía intramuscular o por inyección intravenosa lenta, repetida cada 6 a 8 horas. Se ha demostrado la eficacia de dosis de 4 ug/ kg, pudiendo usarse esta recomendación posológica como alternativa. - Parches: Los pacientes que no hayan recibido previamente ningún analgésico deberán comenzar con el parche transdérmico de menor concentración (TRANSTEC 35 microgramos/h). Los pacientes a los que se les haya administrado un analgésico (no opioide) incluido en el primer escalón de la OMS o un analgésico 144 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos (opioide débil) incluido en el segundo escalón de la OMS, deben empezar también con TRANSTEC 35 microgramos/hora. Según las recomendaciones de la OMS, dependiendo de la situación médica global del paciente, se puede continuar con la administración de un analgésico no opioide. Efectos secundarios: Estreñimiento, cefalea, insomnio, astenia, somnolencia, náuseas y vómitos, lipotimia y vértigo, hipotensión, sudoración, depresión respiratoria, alucinaciones Presentación: - Temgesic: Ampolla de 0,3ug/ml. - Temgesic: Tableta sublingual 0,2ug. - TRANSTEC 35 ug/hora parche transdérmico, contiene 20 mg, en 25 cm2, velocidad nominal de liberación: 35 microgramos por hora (durante un período de 96 horas). - TRANSTEC 52,5 microgramos/hora parche transdérmico, contiene 30 mg, en 37,5 cm2, velocidad nominal de liberación: 52,5 microgramos por hora (durante un período de 96 horas). - TRANSTEC 70 microgramos/hora parche transdérmico, contiene 40 mg en 50 cm2, velocidad nominal de liberación: 70 microgramos por hora (durante un período de 96 horas). 145 Equivalencia aproximada entre opioides: Fármaco Dosis equivalente aproximada mg Factor de conversión aproximado Morfina oral. 30 1 Morfina SC, IM, IV. 10 -15 2:1 a 3:1 Oxicodona 15 2:1 Metadona Variable Variable Hidromorfona 6 5:1 Codeína 300 – 360 1:10 a 1:12 Dihidrocodeína 300 – 600 1:10 a 1:12 Tramadol 300 1:10 Antagonistas opioides nNaloxona: Actúa sobre todos los receptores opioides, pero tiene mayor afinidad sobre los receptores mu. Duración de acción: 1 – 4 horas. Vida media plasmática: 1 hora. 146 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Dosis: para revertir la depresión respiratoria se diluye una ampolla de 0.4 mg en 10 ml de solución salina y se administran de 1 a 2 ml cada 1 – 2 minutos hasta que se restablezca la respiración espontánea. Si se realiza una reversión brusca se desencadena una intensa actividad simpática y pueden producirse náuseas, vómitos, taquicardia, diaforesis, hipertensión, temblores, convulsiones, paro cardíaco. También se ha descrito: hipotensión, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y edema pulmonar. Presentación: Ampollas (Narcan) de 0.2 y 0.4 mg / ml Un usuario crónico de un opioide puede desarrollar tolerancia específica al efecto analgésico de la droga con que es tratado, requiriendo dosis cada vez mayores para mantener una analgesia adecuada. Ante esta situación debemos realizar una “rotación”, que consiste en cambiar la droga utilizada por otro opioide. La razón para hacerlo está dada porque existe tolerancia cruzada parcial para el efecto analgésico de opioides, lo que permite cambiar de droga y usar una dosis menor que la equianalgésica para obtener el mismo alivio de dolor. Para ello se debe realizar la conversión de la dosis del opioide usado por el paciente crónicamente, y el que se administrará, considerando la vía de administración de cada uno de ellos (ver tabla). Se debe tener la precaución de usar agonistas opioides puros, para evitar desencadenar un síndrome de abstinencia o dolor, y evitar el efecto techo al usar agonistas parciales (todos los mencionados en la tabla son agonistas puros, salvo el tramadol). Una vez pasado un período de un mes aproximadamente, es posible volver a usar la misma droga que se utilizaba crónicamente y con menor dosis que la que se requería para lograr el mismo efecto analgésico. 147 Dosis equianalgésica de opioides orales y recomendaciones de dosificación para rotación: Opioide Dosis equianalgésica mg Dosis de conversión inicial Morfina 30 VO 50 a 67% de dosis oral equianalgésica estimada Oxicodona 15 a 20 VO 50 a 67% de dosis oral equianalgésica estimada El ajuste de dosis se hace en base a la equivalencia de dosis con morfina oral Morfina oral Metadona* 20 VO en dolor agudo, < 200 mg/día 2 a 4 VO en tratamiento crónico 200 a 500 mg/día > 500 mg/día Metadona 5 mg c 8 h Dar – 7 % de dosis equianalgésica oral de morfina dividida en 3 dosis diarias Consultar especialista Tramadol 100 a 50 VO 25 mg a.m. Codeína 180 a 200 VO 30 mg c 4 a 6 h Opioide Dosis equianalgésica mg Dosis de conversión inicial Hidrocodona 30 VO 50 a 67% de dosis oral equianalgésica estimada Hidromorfona 7.5 VO 50 a 67% de dosis oral equianalgésica estimada Buprenorfina * La duración del efecto de la metadona aumenta con dosis repetidas debido a su larga vida media (13-100 horas). 148 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Precauciones al realizar la conversión de las dosis de los opioides: 1. Las dosis sugeridas en la tabla son para usuarios crónicos de opioides en el contexto del manejo del dolor crónico, suponiendo que no son tolerantes al opioide de cambio. 2. Determinar la dosis total de 24 horas usada con el opioide actual. 3. Buscar en la tabla la dosis equianalgésica correspondiente a la vía de administración del nuevo opioide. 4. Se debe usar un 50% a 60% de la dosis equianalgésica calculada del nuevo opioide (10% a 25% en el caso de metadona), debido a que existe tolerancia cruzada incompleta entre los distintos opioides. 5. La dosis total nueva calculada se debe dividir en el número de dosis diarias a administrar. 6. Se debe contar con opioides de rescate durante el período de ajuste de dosis. Fármacos adyuvantes Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con los todos los analgésicos y alguno de ellos incluso son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor. 149 Tipo Fármaco Dosis Amitriptilina 25-100 mg día Imipramina 25-200 mg día Clonazepam 0,3-3 mg día Diazepam 5-10 mg c/8-24 horas Baclofeno 5-10 mg c/8 horas Gabapentina Pregabalina 100-600 mg C/8 horas Topiramato 25-50 mg c/8 horas Antidepresivos Benzodiacepinas Relajantes musculares Anticonvulsivantes Usos Dolores Neuropáticos, postherpéticos. Ansiedad, dolores musculares. Dolores Musculares, espasmos musculares. Dolores neuropáticos y/o paroxísticos. Carbamazepina 100-600 mg c/12 horas Dexametasona 4-24 mg día Corticoides Anestésicos locales Infiltración y compresión nerviosa, distrofia simpático refleja, astenia, anorexia, aumento de la presión intracraneal. Prednisona 5-60 mg día Lidocaína 1 mg/ kg IV peso en bolo, luego 5 mg/ kg en Dolor neuropático. 2 horas en BIC nAmitriptilina: Es un medicamento antidepresivo tricíclico. Como antidepresivo inhibe la recaptación de serotonina y de norepinefrina en casi la misma proporción. Este fármaco se puede utilizar en la depresión, la incontinencia y el espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor por desaferenciación en el que se utiliza como analgésico de elección. Este es uno 150 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos de los tipos de dolor en que la morfina apenas es efectiva. Un ejemplo típico de este dolor es la neuralgia posherpética. Se le llama dolor disestésico superficial y normalmente sigue el curso de una metámera. El paciente refiere que le provoca dolor incluso el roce de la ropa, una corriente de aire, etc. Se presenta en comprimidos de 10mg. También hay una forma inyectable de 10 mg. La amitriptilina tiene un efecto ventana en algunos pacientes, por el que su acción disminuye con dosis medias y vuelve a actuar con el incremento de la dosis. Presentaciones: Tryptanol: Tabletas 10 y 25mg. nGabapentina: Es un medicamento que originalmente fue desarrollado para el tratamiento de epilepsia. Actualmente, la gabapentina es ampliamente utilizada para aliviar el dolor de origen neuropático. Su mecanismo de acción exacto es desconocido, pero se piensa que su acción terapéutica en el dolor neuropático implica los canales iónicos de calcio tipo N, dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad α2δ de los mismos en el sistema nervioso central. Presentaciones: Neurontin: cápsulas 300, 400 600mg. 151 nPregabalina: La pregabalina [ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico] es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Se utiliza para aliviar el dolor en la neuropatía diabética y en la neuralgia post-herpética. También está indicado en el tratamiento combinado de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria en adultos. Otras indicaciones que están siendo investigadas son el tratamiento de la fibromialgias y el de la ansiedad generalizada. nCorticoides: Usos generales: aumenta el apetito, aumenta la fuerza, aumenta la sensación de bienestar. Usos como analgésico: aumento de la presión intracraneal, compresión nerviosa, medular, dolor óseo, hepatomegalia, linfedema. Usos específicos: fiebre y sudoración, síndrome de la vena cava superior. Efectos secundarios: Digestivos (hemorragias). Insomnio (por eso es conveniente pautarlos por la mañana y al mediodía). Candidiasis oral. Equivalencias de los corticoides: Dexametasona: 0.75mg equivale a: - Metilprednisolona, 4 mg. - Prednisolona, 5 mg. 152 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Hidrocortisona, 20 mg. - Cortisona, 25 mg. - Deflazacort, 7.5 mg. El más utilizado es la Dexametasona por su potencia. Procedimientos invasivos: En caso de que el dolor persista, pese al uso de fármacos adyuvantes y de la vía subcutánea, se puede recurrir a técnicas intervencionistas o procedimientos invasivos. De acuerdo a algunos autores, estas técnicas conformarían el Cuarto escalón en la Escala Analgésica. Entre ellas podríamos citar: Procedimientos neurolíticos como alcoholización del plexo solar, procedimientos con radiofrecuencia como bloqueos intercostales o de plexos, administración de analgésicos a través de catéteres epidurales, colocación de estimuladores medulares, etc. 153 5. Protocolos Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Protocolo No. 1 NÁUSEA Y VÓMITO NÁUSEA. Definición: es una sensación desagradable de la necesidad de vomitar a menudo, acompañada de síntomas autonómicos como: palidez, diaforesis, salivación y taquicardia. VÓMITO. Definición: expulsión forzada del contenido gástrico o intestinal a través de la boca, puede ir precesido de náusea. VALORACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS: • • • • • Inicio, duración, frecuencia y características (color y volumen). Factores agravantes y activadores. Síntomas asociados a náuseas/vómitos. Episodios de vómito en 24 horas. Factores que alivian la náusea/vómitos. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: EXPLORACIÓN FÍSICA: • • • • • • • Constantes vitales. Reducción de peso. Ruidos intestinales. Distensión abdominal. Dolor abdominal. Última deposición. Descartar deshidratación. EXÁMENES DE IMAGEN: • • • • Electrolitos. Calcemia. Función hepática. Función renal. • Tomografía computarizada. • RX simple de abdomen (en obstrucción intestinal). • TAC de cerebro (en metástasis cerebrales). ANTECEDENTES, FACTORES DE RIESGO, FACTORES PROTECTORES, ETIOLOGÍAS: ANTECEDENTES: • Uso/efectos previos de antieméticos. ANTECEDENTES: • Antecedentes de mareo cinético. • Nauseas asociadas al ambarazo. • Problemas GI. • > 50 años. • Mujer. • Náuseas/vómitos previos asociados a quimioterapia. FACTORES PROTECTORES: • Antecedentes de consumo elevado de alcohol y tabaco. 157 CAUSAS: • Intraperitoneales. • Extraperitoneales. • Farmacoterapia/ transtornos metabólicos. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES • • • • Ambiente tranquilo alejado de la visión y del olor de las comidas. Comidas ligeras y frecuentes, fácilmente digeribles y elegidas por el paciente. Alimentos con bajo contenido en lípidos y fibra, y alto contenido en proteínas. Hidratación oral, si es posible parenteral, si existe deterioro general o si la deshidratación es causa de la émesis. • evitar fármacos gastrolesivos o emetogénicos, así como los no imprescindibles por vía oral. • Utilizar la vía subcutánea (SC) para fármacos imprescindibles. MANEJO ESPECÍFICO Química / metabólica Asociada a opiáceos y desequilibrios electrolíticos: • Metoclopramida: Presentación: - Tab.: 10 mg - Amp.: 10 mg/2 ml Dosis: - VO: 1-2 mg/kg - IV: 0.5 a 1mg/kg • Haloperidol: Presentación: - Tab.: 5 y 10 mg - Amp.: 5 mg/ml - Gotas: 2mg/ml Dosis IV o SC: 1-5 mg/12 horas VO: 1-5 mg/12 horas 158 Abdominal / visceral Asociado a ERGE, estreñimiento, ileo obstructivo funcional, gastroparesias: • Haloperidol: Presentación: - Tab.: 5 y 10 mg - Amp.: 5 mg/ml - Gotas: 2mg/ml Dosis IV o SC: 1-5 mg/12 horas VO: 1-5 mg/12 horas • Metoclopramida: Presentación: - Tab.: 10 mg - Amp.: 10 mg/2 ml Dosis: - VO: 1-2 mg/kg - IV: 0.5 a 1mg/kg • Ondansetron Presentación: - Tab.: 8 mg - Amp.: 4 mg/2 mg y 8 mg/4ml Dosis: IV o SC: 0.5mg/kg SNC / Cognitivo / Psico-emocional PIC elevada: • Dexametasona: Presentación: - Amp.: 4 mg/1 mg y 8 mg/2 ml - Cap.: 0.5 mg Dosis: IV o SC 4 a 140 mg / 24 h • Haloperidol: Presentación: - Tab.: 5 y 10 mg - Amp.: 5 mg/ml - Gotas: 2mg/ml Dosis IV o SC: 1-5 mg/12 horas VO: 1-5 mg/12 horas Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Protocolo No. 2 ASTENIA Definición: una experiencia subjetiva de cansancio, debilidad o falta de energía, que no guarda una adecuada proporción con el nivel de la actividad realizada. Es el síntoma más frecuente en cuidados paliativos, puede presentarse hasta en el 90% de los caos. HISTORIA CLÍNICA ETIOLOGÍA: ANAMNESIS: • Interrogatorio minucioso. • Escala Visual Análoga (Edmonton) para medir severidad. Condiciones médicas: • Deshidratación. • Dolor. • Transtornos metabólicos. • Infecciones. • Miastenia gravis. • EPOC. • Enfermedades cardíacas. • Anemia. • Inmovilización. • Ansiedad. • Insuficiencia renal crónica. • Fármacos Condiciones psico-sociales: • Depresión. • Estrés. • Ansiedad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXAMEN FÍSICO: • Aspecto general: nivel de alerta, agitación o enlentecimiento psicomotor, aseo personal. • Adenopatías. • Evidencia de enfermedad tiroidea. • Signos de ICC y EPOC. • Examen neurológico. • Aplicar escalas de fatiga. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: TRATAMIENTO: Encaminado a la causa subyacente Tratamiento NO farmacológico Tratamiento farmacológico Análisis de detección selectiva: según criterio clínico. • • • • • Asesoramiento general. Higiene del sueño. Provisión de folletos educativos para el paciente. Terapia de ejercicio graduado. Terapia cognitivo-conductual. • Acetato de Megesterol: Presentación: - Compr.: 40 a 160 mg - Sobres: 160 mg - Susp.: 200 mg/5 mg Dosis inicial: 160 mg /d Dosis habitual: 320 a 800 mg/día Dosis máxima: 800 mg/día • Metilfenidato: Presentación: - Tab.: 10 mg Dosis: 5-10 mg en la mañana y 5-10 mg al mediodía. No más de 1 mg/kg/día/ 159 Protocolo No. 3 ANOREXIA/CAQUEXIA Definición: estado metabólico complejo asociado a una enfermedad subyacente caracterizada por la pérdida de músculo con o sin masa grasa. Su característica prominente es la pérdida de peso en adultos (corregido por retención de líquidos) o la falta de crecimiento en los niños (excluyendo causas endocrinas. HISTORIA CLÍNICA ETIOLOGÍA: • Anorexia: De la enfermedad: - Retardo del vaciamiento gástrico, insuficiencias orgánicas, alteraciones electrolíticas, dolor/disfagia, sepsis, deshidratación, constipación, náusea, vómito, fatiga. Del tratamiento: - Drogas (alteraciones del sabor o del vaciamiento gástrico). Ambientales: - Malos olores, demasiada comida, gustos personales. • Caquexia: De la enfermedad: - Aumento del catabolismo, transtornos inmunológicos. infección crónica, SIDA, I.C., EPOC, cáncer. Concurrentes: - Anorexia, vómito, diarrea/malabsorción, obstrucción intestinal, pérdidas aumentadas (pie y renales) y hemorragias. Del tratamiento: - Drogas opioides. EXAMEN FÍSICO: • Aspecto general: nivel de alerta, agitación o enlentecimiento psicomotor, aseo personal. • Adenopatías. • Evidencia de enfermedad tiroidea. • Signos de ICC y EPOC. • Examen neurológico. • Aplicar escalas de fatiga. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: • • • • • TSH. Pruebas de funcionamiento hepático. Pruebas de funcionamiento renal. BH, PCR, albúmina, VSG, electrolitos, glucosa, calcio. Estudios adicionales se realizarán en base a la sospecha de la enfermedad subyacente. MEDIDAS GENERALES: • Evitar que el paciente perciba el olor durante la preparación de los alimentos. • Ejercicio previo a la comida, de ser posible. • Preparación de los alimentos por una tercera persona. • Comer en un ambiente tranquilo y relajado. • Evitar la presión familiar. • Alimentos variados y con textura adaptada para cada situación. • Se administrarán cantidades pequeñas de comida 160 repartidas en 5 o 6 tomas al día, procurando realizar un mayor aporte calórico en los momentos (generalmente por la mañana) en que el paciente tolere mejor. • Evitar condimentos excesivos y temperaturas extremas. • En determinadas situaciones podremos recurrir al empleo de suplementos nutricionales. • Brindar al paciente la posibilidad de expresar sus preferencias. Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos MANEJO ESPECÍFICO: CORTICOIDES: Considerar: • Dexametasona: Presentación: - Amp.: 4 mg/1 mg y 8 mg/2ml. - Tab.: 0.5 mg. Dosis: - 2 a 4 mg c/12 horas METOCLOPRAMIDA: • Metroclopramida: Presentación: - Amp.: 10 mg/2 ml. Dosis: - 10 mg IV/8 horas - 10 a 20 mg 1/2 hora antes de cada comida. ACETATO DE MEGESTEROL: • Acetato de megestrol: Presentación: - Tab.: 40 mg. Dosis: .- 160 a 800 mg VO/día. • Prednisona: Presentación: - Tab.: 5 y 20 mg Dosis: - 15 a 30 mg/día VO en la mañana. 161 Protocolo No. 4 DISNEA Definición: sensación de falta de aire, de una respiración anormal o incómoda con la percepción de mayor trabajo respiratorio que aparece durante el reposo o con un grado de actividad física inferior a la esperada. HISTORIA CLÍNICA ETIOLOGÍA: ANAMNESIS: Efecto directo del cáncer: - Cáncer de pulmón o metástasis pulmonares, derrame pleural, mesotelioma o pericárdico, obstrucción traqueal, embolismo tumoral, laringitis carcinomatosa, parálisis del nervio frénico, infiltración de la pared toráccica. Efecto indirecto del cáncer: - Neumotórax, lobectomía, toxicidad de la QTP y/o RDT. Enfermedades concomitantes cardiopulmonares: - ICC, enfermedad pulmonar intersticial, EPOC, asma, cardiopatía isquémica, arritmia. El único indicador confiable de disnea es el reporte directo de parte del paciente, no existe ninguna otra medida objetiva que permita cuantificar la disnea. Evaluación de severidad de la disnea  Escala Visual Análoga: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Clasificación según NYHA: GRADOS I II III IV TIPOS DE DISNEA Sin disnea o de esfuerzos máximos Disnea de moderados esfuerzos Disnea de esfuerzos mínimos Disnea de reposo EXAMEN FÍSICO: Poner atención en: • Estado de conciencia. • Frecuencia respiratoria. • Uso de músculos accesorios. • Aleteo nasal. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: MEDIDAS GENERALES: 162 • • • * • • • • • Radiografía de tórax. Gases arteriales. Pulsioximetría. No es recomendable realizar estos exámenes en forma rutinaria. Posición cómoda. Conservación de energía. Evitar estrés emocional. Introducir distractores. Evitar irritantes como el humo. • Permanecer pocas personas en la habitación. • En caso de ataque agudo de disnea es importante acompañar al paciente. • Ambiente abierto, tranquilo. • Entrenamiento muscular. • Corrientes de aire hacia la cara mediante ventiladores. Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos MANEJO ESPECÍFICO: Ansiedad en la génesis de la disnea: EVA 1-3 EVA 4-6 EVA 7-10 Considerar: • Lorazepam: Presentación: - Tab.: 1 y 2 mg Dosis: - 0.5 a 1 mg VO/SL la 1ra hora y luego c/4 horas. • Diazepam: Presentación: - Tab.: 5 y 10 mg Dosis: - 5 a 10 mg VO c/h hasta aliviar disnea y luego c/6-8 horas. • Clonazepam: Presentación: - Tab.: 2 mg Dosis: - 0.25 a 2 mg VO c/12 horas. Se debe considerar opioides. • En pacientes que no han recibido opioides previamente: - Iniciar con morfina VO 2.5 a 5 mg c/4-6 horas, titular la dosis y dar 5 mg c/hora para exacerbaciones. • En pacientes que no han recibido opioides previamente: - Iniciar con morfina 5 mg SC/IV c/4 horas y en exacerbaciones c/1-2 horas y titular. • En pacientes que están recibiendo opioides: - Aumentar la dosis del 20% al 50%. • En pacientes que están recibiendo opioides: - Iniciar con bolo IV equivalente al 10% de la dosis diaria. • Oxicodona: Presentación: - Tab. 5 mg Dosis: - 5 mg c/4 horas. 163 Protocolo No. 5 CONFUSIÓN/DELIRIUM Definición: síndrome caracterizado por el deterioro de las funciones cognitivas de inicio agudo y curso fluctuante, asociado a cambios de nivel de conciencia, incapacidad de mantener la atención, alteraciones del ritmo: sueño-vigilia, cmbios conductuales y psicosis. HISTORIA CLÍNICA ETIOLOGÍA: ANAMNESIS: Afectación neurológica: - Enfermedad degenerativa, ictus, convulsiones, encefalopatía hipertensiva, encefalitis, lesiones ocupantes de espacio primarias y metastásicas. Medicamentos: - Del SNC. - Quimioterapia y radioterapia. - Corticoides y ciprofloxacina. Enfermedades sistémicas: - Metabólicas: deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia. - Insuficiencias: cardíaca, respiratoria, hepática y renal. - Infecciones: de cualquier localización, neoplasia, trauma. - Psicosociales: alteración de la vista, oído, ambiente extraño. Evaluación clínica del estado de conciencia y conocer el estado basal del individuo. EXAMEN FÍSICO: Después de una observación detenida del paciente, aplicar el Confusion Assesment Method (CAM)  Anexo 1. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: • • • • • Hemograma. Glucosa. Función renal, úrea, creatinina, iones, calcio, fósforo, magnesio. EMO. Otras pruebas, como TAC y ECG. MEDIDAS GENERALES: • • • • • • • • 164 Vigilar alimentación: oral, enteral o parenteral. Observar eliminación urinaria e intestinal. Facilitar la presencia de familiares en la asistencia y acompañamiento del enfermo. Proporcional un ambiente confortable, limpio y seguro. Facilitar la orientación en tiempo-espacio. Reforzar los ciclos circadianos de sueño-vigilia normales. Control de la agitación y prevención de caídas, en lo posible evitando la contención física. Uso de dispositivos sensoriales. Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos MANEJO ESPECÍFICO: CON AGITACIÓN AGUDA/GRAVE DELIRIUM SIN AGITACIÓN • Haloperidol parenteral (IM., IV, SC) - Ancianos: 2.5-5 mg/30 a 60 min. - Adulto: de 2.5-5 mg hatsta 10-20 mg cada 30 min. hasta control. Dosis máxima: - 100 mg al día o 60 mg combinado con BZD. Compromiso hepático: 1/2 dosis +/-. • Midazolam: - 2.5 mg/ repetir a la hora si se precisa (IM, IV, SC). - Máximo 72 horas. - Vigilar depresión respiratoria. • Haloperidol oral: - 1-2 hasta 5 mg/2h VO hasta control (ancianos, 0.3-0.5 mg) Máximo 100 mg/día. • Risperidona: - Desde 0.5-0.5 mg/12h hasta cada 4 horas. Dosis media: 1-2 mg/día. Dosis máxima: 4 mg.día. • Olanzapina: - 2.5-5 mg por la noche, puede aumentar hasta 20 mg. • Quetiapina: - 25-50 mg.4 horas. • Levomepromazina: - 12.5-25 mg c/6-8 horas, SC, IV e IM. • Fenobarbital: - 50 mg c/4 horas. • Lorazepam: - 0.5 mg VO c/8-12 horas. 165 Protocolo No. 6 ESTREÑIMIENTO Definición: la constipación es la evacuación de deposiciones más consistentes con menor frecuencia o con mayor dificultad de lo habitual. HISTORIA CLÍNICA ETIOLOGÍA: ANAMNESIS: Relacionadas con la enfermedad: - Invasión intestinal. - Daño neurológico. - Hipercalcemia. Relacionados con el estado general: - Inactividad/reposo. - Baja ingesta de alimentos y líquidos. - Deshidratación/Alteraciones electrolíticas. - Incapacidad para llegar al baño (debilidad). Drogas: - Opioides. - Anticolergénicos. - Neurolépticos. - Antidepresivos. - Antiácidos del tipo AI(OH)3. Patologías concomitantes: - Diabetes, hipotiroidismo, fecaloma, hemorroides. CRITERIOS DE ROMA III 166 - Interrogatorios según criterios Roma III. Interrogatorio de problemas neurológicos. Traumatismo médula espinal. Chequeo de las condiciones psiquiátricas. Abuso sexual, violencia, trauma. Actitud inusual/comportamiento hacia el hábito deposicional. Depresión. Problemas alimenticios. Chequeo de la edad de aparición (repentina o desde hace tiempo). Aparición repentina indica obstrucción. Chequear la necesidad o ausencia de urgencia. Chequear la presencia de historia familiar de estreñimiento. EXAMEN FÍSICO: Presencia de 2 o más por al menos 3 meses en los últimos 6 meses: - < de 3 defecaciones/semana. - Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones. - Heces duras o caprinas en más del 25% de las defecaciones. - Sensación de obstrucción o bloqueo ano-rectal en más del 25% de las defecaciones. - Maniobras manuales (digitación, apoyo del suelo pélvico) en más del 25% de las defecaciones. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: - Pasos importantes: - Palpación (marco colónico). - Percusión (presencia de gas). - Tacto rectal: • Consistencia, impartición. • presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor, hemorroides, fisuras, prolapsos, neoplasias). • Presencia de sangre. • Tono del esfínter. - Electrolitos, calcemia. - RX simple de abdomen para calcular el puntaje de constipación. - Ver Anexo... Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos MEDIDAS GENERALES: • Dieta apropiada (fibras, frutas, verduras). • Buen control de otros hábitos que interfieran con el hábito intestinal. • Facilitar la actividad y la deambulación. • Baño en condiciones adecuadas. • Medidas preventivas para evitar constipación por fármacos y uso precoz de laxantes. MANEJO ESPECÍFICO: Heces duras y recto lleno Considerar: • Docusato sódico: - 300-1200 mg/d. - Supositorios de glicerina. Heces blandas Considerar: • Senócidos: 15-90 mg/d. • Bisacodil: 10-20 mg/d. • Glicerina en supositorios. • Lactulosa. • Sulfato de magnesio. Colon lleno + cólico Considerar: • Docusato sódico: - 300-1200 mg/d. • Polietilen-glicol. • Lactulosa: - 5-90 ml/d. 167 Protocolo No. 7 INSOMNIO Definición: queja subjetiva que puede incluir dificultad para dormirse, problemas para mantenerse dormido, despertares nocturnos prolongados y despertar matutino precoz con incapacidad para retornar al sueño. HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS: ETIOLOGÍA: - ¿Cuńdo comenzó el insomnio y las circunstancias que lo rodean? - ¿Intenta abandonar el uso de sedantes? - ¿Toma un estimulante del SNC, como una anfetamina, pseudo-efedrina, un derivado de la teofilina, bebida que contenga cafeína? - Investigar presencia de enfermedad crónica o aguda que afecte los hábitos del sueño: cardíacas, respiratorias, padecimientos dolorosos o pruriginosos. MEDIDAS GENERALES: - Enfermedades psiquiátricas, pulmonares, reumatológicas, cardio-vasculares y neurológicas. - Fármacos. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: - Según hallazgos clínicos. - La Polisomnografía se utiliza en casos de ronquidos fuertes, apneas, movimientos anormales de las piernas, somnolencia patológica. - La Actigrafía, está indicada en el insomnio crónico. 1. Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de la mañana. 2. Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el día. 3. Dormir la siesta sólo cuando sea necesaria. 4. Llevar un horario de actividades durante el día. 5. Minimizar las interrupciones del sueño durante la noche: ruidos, medicación, etc. TRATAMIENTO NO benzodiacepinas - Zolpidem: 5–10 mg/día. - Zopiclona: 3.75–7.5 mg día. - Zaleplón: 5–10 mg/día. 168 Benzodiacepinas - Triazolam: 0.125–0.250 mg/día. - Alprazolam: 0.5–1 mg/día. - Lorazepam: 0.5–4 mg/día. - Temazepam: 7.5–15 mg/día. - Clonazepam: 0.5–2 mg/día. - Diazepam: 5–10 mg/día. 6. Información, comunicación y toma de desiciones Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 6. Información. comunicación y toma de decisiones Necesidades de comunicación del enfermo y su familia: • La comunicación en un proceso que se va adaptando durante el transcurso de la enfermedad y va a depender de la voluntad del paciente y su familia mejorando el abordaje psicológico y la calidad de vida. • Los enfermos tienen derecho a recibir información sobre su enfermedad, una información detallada sobre el diagnóstico, el pronóstico y las opciones terapéuticas, la estimación pronóstica es importante para que el paciente y su familia tomen decisiones. • Siempre se deben evaluar las necesidades de información de manera individualizada y según el tratamiento. • Los cuidadores de los pacientes conforme avanza la enfermedad requieren de más información. • El personal de salud debe aprender a dar malas noticias con delicadeza, respeto y de una manera comprensible. • El personal de salud debe acompañar al paciente y su familia en la toma de decisiones. • La falta de información puede producir que el paciente reciba mensajes contradictorios de distintos profesionales. 171 Estilos de comunicación: • Estilo Agresivo: provoca en los demás respuestas de defensa o ataque. Existe poca empatía. Genera una reacción de agresividad. • Estilo Pasivo: las personas no suelen negarse a las peticiones de los demás. Tienen dificultad para decir no. Suelen anteponer los deseos de los demás a los suyos. Genera reacción de agresividad. • Estilo Asertivo: es el más recomendado. Expone sus opiniones y toma en cuenta la de los demás. Existe empatía. Los pacientes desean sentirse escuchados de una manera activa por profesionales que muestren empatía. Métodos de información: Existen diferentes métodos de información, es mejor utilizar la comunicación verbal, directa, sin embargo debe tomarse en cuenta las preferencias de los pacientes y sus familiares. Actitud de los profesionales sanitarios: • La comunicación en cuidados paliativos es un acto humano y ético que genera en los profesionales sanitarios mucha tensión. • La mayoría de profesionales de salud tienden a subestimar la necesidad de información que tienen los pacientes y a sobreestimar el grado de conocimiento y comprensión del pronóstico de los pacientes y cuidadores. 172 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Efectos de una comunicación efectiva: • Una comunicación efectiva influye positivamente entre los pacientes y sus familiares. • El intercambio adecuado de información mejora la adherencia al tratamiento. • Ofrecer a los pacientes la posibilidad de tomar decisiones compartidas puede disminuir los síntomas de ansiedad y depresión. Comunicación de malas noticias: Es cualquier información capaz de alterar drásticamente la visión de un paciente sobre su futuro y por ello debemos tomar en cuenta que: 1. Dar malas noticias es un acto médico y al mismo tiempo un arte que debe ser aprendido, para el que no existen fórmulas ni protocolos rígidos. Cada médico tiene su propio estilo. 2. El proceso de informar ha de ser individualizado. Es imprescindible que se adapte a las características y valores del paciente, teniendo en cuenta a los familiares y el contexto en el que se realiza la comunicación. 3. El médico debe conocer bien la enfermedad, la personalidad del enfermo y sus circunstancias. Es necesario ofrecer la información equilibrando veracidad y delicadeza. 4. Es muy conveniente conocer la información que ha recibido el paciente con anterioridad y averiguar lo que quiere saber. Los matices se pueden obtener tanto del propio enfermo como de 173 sus familiares u otros profesionales que lo hayan atendido previamente. 5. Se debe valorar cuánta información puede asumir el paciente y su adaptación psicológica a la enfermedad. Cuando sea necesario se consultará la opinión de otros profesionales. 6. Hay que dar información cuando el enfermo nos la solicite, pero si se estima que el momento no es oportuno, habrá que decirle que reanudaremos la conversación en cuanto sea posible. Aspectos éticos y legales de la información y la comunicación en cuidados paliativos: • El profesional sanitario siempre debe tener una comunicación honesta. • Se debe tener en cuenta para la comunicación los deseos del paciente y su familia cuando han sido correctamente informados. • Se debe intentar establecer acuerdos. Elementos para la toma de decisiones: • Se debe considerar la situación psicológica y biológica así como los deseos del paciente correctamente informado. • Se debe evaluar la competencia del paciente para tomar decisiones. 174 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Cuando el paciente sea declarado incompetente debe identificarse a un representante en la toma de decisiones, generalmente suele ser un familiar. • Las decisiones deben ser tomadas por consenso. 175 7. Bibliografía Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Bibliografía: 1. Aliaga, L., Baños, J., Barutell, C., Molet, J., & Rodríguez, d. l. (2002). Tratamiento del dolor, teoría y práctica. Publicaciones Pemanyer, 184 – 218. 2. Álvaro Sanz Rubiales, M. L. (2006). Actitudes ante el final de la vida en los profesionales de la sanidad. Cuadernos de Bioética, XVII(60), 215-233. 3. Arboledas, B., & Barbero, M. M. (2003). Guías Clínicas de cuidado de úlceras por presión. 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Anexos Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 1 Puntuación para el Pronóstico Paliativo Palliative Prognostic Score Variable CARACTERÍSTICA Puntos Disnea Presente Ausente 1 0 Anorexia Presente Ausente 1,5 0 Estimación clínica (semanas) >12 11-12 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 0 2 2,5 2,5 4,5 6 8,5 Índice de Karnofsky Mayor a 30 10 a 20 0 2,5 Leucocitos totales por mm3 Menor o igual a 8.500 8.501 – 11.000 Mayor a 11.000 0 0,5 1,5 Porcentaje de linfocitos Menor a 12 12 – 19,9 Mayor o igual a 20 0 0,5 1,5 Total de puntos Usos: • Se valora cada uno de los parámetros y se designa la puntuación indicada, al final se la encasilla en los grupos de riesgo A, B o C. • Se debe tener en cuenta que previamente debe haberse aplicado el Índice de Karnosfky. • No aplicable para pacientes con cáncer hematológico. 193 Interpretación: Total de puntos Grupos de riesgo 194 A (probabilidad de sobrevivir a 30 días >70%) B (probabilidad de sobrevivir a 30 días 30-70%) C (probabilidad de sobrevivir a 30 días <30%) 0 – 5,5 5,6 – 11 11,1 – 17,5 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 2 Enfermo no oncológico en etapa terminal 1. Disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores. 2. Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias. Enfermedad pulmonar crónica avanzada 3. Hipoxemia, PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o SPO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, PCO2 50 mmHg. 4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar. 5. Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses. 6. Taquicardia de > 100 latidos por minuto en reposo. 1. Disnea grado IV de la NYHA. Insuficiencia cardíaca avanzada 2. Fracción de eyección del 20%. 3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs. 4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supra ventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico. Enfermedad hepática avanzada: cirrosis hepática 1. Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh(*) y en la que se ha descartado el trasplante hepático. 2. El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal. 195 1. Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.). Insuficiencia renal crónica avanzada 2. Diuresis < 400 cc/día. 3. Hiperkaliemia> 7 y que no responde al tratamiento. 4. Pericarditis urémica. 5. Síndrome hepatorrenal. 6. Sobrecarga de fluidos intratable. 1. Edad > 70 años. 2. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c. Demencias muy evolucionadas y Enfermedad cerebrovascular crónica avanzada 3. Deterioro cognitivo grave (Mini-Mental State Examination < 14). 4. Dependencia absoluta. 5. Presencia de complicaciones, comorbilidad. 6.Disfagia. 7.Desnutrición. 8. Úlceras por presión refractarias grado 3-4 (Navarro Sanz) 196 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 3 La Escala de Child-Pugh Parámetros Puntos asignados 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Bilirrubina, mg/dl. </= 2 2-3 >3 Albúmina, g/dl. >3,5 2,8-3,5 <2,8 Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control * INR 1-3 <1,8 4-6 1,8-2,3 >6 >2,3 No Grado 1-2 Grado 3-4 Encefalopatía Usos: Se utiliza para valorar severidad de enfermedad hepática. Interpretación: Grado Puntos Sobrevida al año (%) Sobrevida a 2 años (%) A: enfermedad bien compensada 5-6 100 85 B: compromiso funcional significativo 7-9 80 60 C: enfermedad descompensada 10-15 45 35 197 ANEXO 4 Evaluación básica sugerida Evaluación básica sugerida: • • • • • • • • • • • • • • Enfermedad de base y evolución. Enfermedades coexistentes. Síntomas (ESAS, ECAF si hay trastorno en la comunicación). Función cognitiva (MMT, CAM). Dolor: etiología, características, factores pronósticos, tipo tratamientos previos y grado de alivio obtenido. Hidratación diaria. Catarsis: frecuencia y características. Medicación en uso (dosis, efectividad, toxicidad). Opioides (dosis diaria, DEMO, vía, efectos adversos, rotación). Examen físico. Laboratorio basal: hemograma, glucemia, creatininemia*, calcio iónico**, ionograma**. Información diagnóstica y pronóstica. Estado emocional, desórdenes psicológicos. Contexto y recursos psicosociales. * Alterada: precaución con el uso de opioides. ** Alterado: causa posible de delirium. 198 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 5 Edmonton Comfort Assesment Form (ECAF) Bruera E y col. Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J pain Symptom manage 2003;26(3):800-817. Continuo 4 Frecuente 3 Espontáneo ocasional 2 Sólo con estímulos 1 Comportamiento observado durante el turno Ausente 0 Para evaluar un paciente que no puede comunicarse Gestos de disconfort Quejidos, palabras aisladas Gritos Tocar o escarbar un área Movimientos sin objetivo Respiración laboriosa y ruidosa Puntos totales …………… / 24 Cuán confortable ha estado el paciente en las últimas horas? (Marcar un número) Cuidador Principal Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable 199 ¿Cuál cree que es la causa del disconfort? (puede marcar más de una) Dolor, náusea, confusión /desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambre sed, desconocida, Otra:……………………………………………………………… Médico Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable ¿Cuál cree que es la causa del disconfort? (puede marcar más de una) Dolor, náusea, confusión /desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambre sed, desconocida, Otra:……………………………………………………………… Enfermero Máximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable ¿Cuál cree que es la causa del disconfort? (puede marcar más de una) Dolor, náusea, confusión /desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambre sed, desconocida, Otra:……………………………………………………………… 200 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 6 La Evaluación Funcional Rápida (Funcional Assessment Staging) Fase 1 – adulto normal No hay un declive funcional. Fase 2 – adulto viejo normal Conciencia personal de algún declive funcional. Fase 3 – la enfermedad de Alzheimer temprana Deficiencias notables durante situaciones del trabajo muy exigentes. Fase 4 – el Alzheimer leve La persona requiere ayuda durante las tareas complicadas tales como manejar las finanzas, planear una fiesta, etc. Fase 5 – el Alzheimer moderado La persona requiere ayuda a escoger ropa apropiada. Fase 6 – el Alzheimer moderadamente severo La persona requiere ayuda a vestirse, bañarse, y usar el baño. También la persona experimenta la incontinencia. Fase 7 – el Alzheimer severo La habilidad de hablar disminuye a aproximadamente media docena palabras inteligibles. Una pérdida progresiva de las habilidades de caminar, sentarse, sonreír, y apoyar la cabeza. Usos: • En demencia, es un sistema de siete fases que se basan en el nivel de función de la persona y en las actividades diarias. Se enfoca más en estas actividades que en el deterioro cognitivo. • Es una escala de riesgo para estimar sobrevida en pacientes con demencia avanzada institucionalizados 201 ANEXO 7 Cuestionario de Calidad de Vida de Saint George PARTE 1 A continuación, algunas preguntas para saber cuántos problemas respiratorios ha tenido durante el último año. Por favor, marque una sola respuesta en cada pregunta. i. Durante el último año, he tenido tos: - La mayor parte de los días de la semana. - Varios días a la semana. - Unos pocos días a la semana. - Sólo cuando tuve infección en los pulmones o bronquios. - Nada en absoluto. ii. Durante el último año, he tenido flema: - La mayor parte de los días de la semana. - Varios días a la semana. - Unos pocos días a la semana. - Sólo cuando tuve infección en los pulmones o bronquios. - Nada en absoluto. iii. Durante el último año, he tenido falta de aire: - La mayor parte de los días de la semana. - Varios días a la semana. - Unos pocos días a la semana. - Sólo cuando tuve infección en los pulmones o bronquios. - Nada en absoluto. iv. Durante el último año, he tenido ataques de silbidos (ruidos en el pecho): - La mayor parte de los días de la semana. - Varios días a la semana. 202 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Unos pocos días a la semana - Sólo cuando tuve infección en los pulmones o bronquios - Nada en absoluto v. Durante el último año ¿cuántos ataques por problemas respiratorios tuvo que fueran graves o muy desagradables?: - Más de tres ataques - Tres ataques - Dos ataques - Un ataque - Ningún ataque vi. ¿Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios?: (si no tuvo ningún ataque serio vaya directamente a la pregunta No. 7) - Una semana o más - De tres a seis días - Uno o dos días - Menos de un día vii.Durante el último año ¿cuántos días a la semana fueron buenos? (con pocos problemas respiratorios): - Ningún día fue bueno - De tres a seis días - Uno o dos días fueron buenos - Casi todos los días - Todos los días han sido buenos viii.Si tiene silbidos en el pecho (bronquios), ¿son peores por la mañana?: (si no tiene silbidos en los pulmones vaya directamente a la pregunta No. 9) -No -Sí 203 PARTE 2 Sección 1 ix. ¿Cómo describiría usted su condición de los pulmones? Por favor, marque una sola de las siguientes frases: - Es el problema más importante que tengo. - Me causa bastantes problemas. - Me causa pocos problemas. - No me causa ningún problema. x. Si ha tenido un trabajo con sueldo. Por favor marque una sola de las siguientes frases: (si no ha tenido un trabajo con sueldo vaya directamente a la pregunta No. 11) - Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de trabajar. - Mis problemas respiratorios me dificultan mi trabajo o me obligaron a cambiar de trabajo. - Mis problemas respiratorios no afectan (o no afectaron) mi trabajo. Sección 2 xi. A continuación, algunas preguntas sobre otras actividades que normalmente le pueden hacer sentir que le falta la respiración. Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a cómo usted está actualmente: - Me falta la respiración estando sentado o incluso descansando: Cierto. Falso. - Me falta la respiración cuando me lavo o me visto Cierto. Falso. 204 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Me falta la respiración al caminar dentro de la casa: Cierto. Falso. - Me falta la respiración al caminar alrededor de la casa, sobre un terreno plano: Cierto. Falso. - Me falta la respiración al subir un tramo de escaleras: Cierto. Falso. - Me falta la respiración al caminar de subida: Cierto. Falso. - Me falta la respiración al hacer deportes o jugar: Cierto. Falso. Sección 3 xii.Algunas preguntas más sobre la tos y la falta de respiración. Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como está usted actualmente: - Me duele al toser: Cierto. Falso. - Me canso cuando toso: Cierto. 205 Falso - Me falta la respiración cuando hablo: Cierto. Falso. - Me falta la respiración cuando me agacho: Cierto. Falso. - La tos o la respiración interrumpen mi sueño: Cierto. Falso. - Fácilmente me agoto: Cierto. Falso. Sección 4 xiii.A continuación, algunas preguntas sobre otras consecuencias que sus problemas respiratorios le pueden causar. Por favor, marque todas las respuestas a cómo está usted en estos días: - La tos o la respiración me apenan en público Cierto. Falso. - Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o mis vecinos: Cierto. Falso. - 206 Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar: Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Cierto. Falso. - Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios: Cierto. Falso. - No espero que mis problemas respiratorios mejoren: Cierto. Falso. - Por causa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona insegura o inválida: Cierto. Falso. - Hacer ejercicio no es seguro para mí: Cierto. Falso. - Cualquier cosa que hago me parece que es un esfuerzo excesivo: Cierto. Falso. Sección 5 xiv.A continuación, algunas preguntas sobre su medicación. (Si no está tomando ningún medicamento, vaya directamente a la pregunta No. 15) - Mis medicamentos no me ayudan mucho: Cierto. Falso. 207 - Me apena usar mis medicamentos en público: Cierto. Falso. - Mis medicamentos me producen efectos desagradables: Cierto. Falso. - Mis medicamentos afectan mucho mi vida: Cierto. Falso. Sección 6 xv.Estas preguntas se refieren a cómo sus problemas respiratorios pueden afectar sus actividades. Por favor, marque cierto si usted cree que una o más partes de cada frase le describen si no, marque falso: - Me tardo mucho tiempo para lavarme o vestirme: Cierto. Falso. - No me puedo bañar o me tardo mucho tiempo: Cierto. Falso. - Camino más despacio que los demás o tengo que parar a descansar: Cierto. Falso. 208 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos - Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas o tengo que parar a descansar: Cierto. Falso. - Para subir un tramo de escaleras, tengo que ir más despacio o parar: Cierto Falso - Si corro o camino rápido, tengo que parar o ir más despacio: Cierto. Falso. - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como ,caminar de subida, cargar cosas subiendo escaleras, caminar durante un buen rato, arreglar un poco el jardín, bailar o jugar boliche: Cierto. Falso. - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como, llevar cosas pesadas, caminar a unos 7 kilómetros por hora, trotar, nadar, jugar tenis, escarbar en el jardín o en el campo: Cierto. Falso. - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como, un trabajo manual muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido o practicar deportes de competencia: Cierto. Falso. 209 Sección 7 xvi.Nos gustaría saber ahora cómo sus problemas respiratorios afectan normalmente su vida diaria. Por favor, marque cierto si aplica la frase a usted debido a sus problemas respiratorios: - No puedo hacer deportes o jugar: Cierto. Falso. - No puedo salir a distraerme o divertirme: Cierto. Falso. - No puedo salir de casa para ir de compras: Cierto. Falso. - No puedo hacer el trabajo de la casa: Cierto. Falso. - No puedo alejarme mucho de la cama o la silla: Cierto. Falso. Usos: Para evaluar la calidad de vida en pacientes con EPOC. 210 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 8 ELIVIS (Edmonton Lebeled Visual Information System) Walker P y col. Impact of the Endmonton labeled Visual Information System on physician recall of metastatic cancer patients histories. A randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2001;21(1):4-11. Registrar las lesiones y los tratamientos realizados n TUMOR //// CIRUGÍA ¨ RADIOTERAPIA …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 211 ANEXO 9 Cuestionario CAGE Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente • Sintió alguna vez que debía dejar de tomar bebidas alcohólicas? • Se ha sentido alguna vez molesto por las personas que critican su hábito de tomar bebidas alcohólicas? • Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su hábito de tomar bebidas alcohólicas? • Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en la mañana o para la resaca (chuchaqui)? CAGE positivo = 2 o más respuestas positivas. (= diagnóstico probable de alcoholismo). 212 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 10 Índice de Karnofsky (IK) 100 Normal. No hay evidencia de enfermedad. 90 Posibilidad de llevar vida normal; ligeros signos o síntomas de enfermedad. 80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad. 70 Posibilidad de cuidar de sí mismo; imposibilidad de llevar una actividad normal o de realizar un trabajo activo. 60 Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades de llevar a cabo la mayoría de sus necesidades personales. 50 Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos. 40 Incapacitado; requiere asistencia y cuidados médicos especiales. 30 Incapacidad severa; está indicada la hospitalización. No hay inminencia de muerte. 20 Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere tratamiento de sostenimiento. 10 Moribundo. Progreso rápido fatal. 0 Muerto. Usos: • Es una escala funcional desarrollada en oncología y ampliamente utilizada, que ha mostrado ser útil para predecir la evolución en pacientes oncológicos y geriátricos. Teóricamente, como herramienta de valoración funcional podría predecir la mortalidad en pacientes con nutrición enteral domiciliaria (NED). • Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. • Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas. 213 • Sirve para la toma de decisiones clínicas y para valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente. Interpretación: • Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses siguientes. 214 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 11 Escalas de capacidad funcional Karnofsky (%) ECOG Sin síntomas; sin evidencia de en- 100 fermedad. Actividad normal, Síntomas o signos leves. 90 Síntomas y signos con el esfuerzo. 80 Puede cuidarse solo, incapaz de actividad normal o de trabajo activo. 70 Ocasionalmente requiere asistencia, pero puede realizar la mayor parte de sus necesidades. 60 Requiere asistencia considerable y frecuentes tratamiento especiales. 50 Incapacitado. Requiere asistencia y tratamientos especiales. 40 Condición seria. Se indica internación. 30 Condición grave. Internación con medidas de apoyo intensas. 20 Moribundo, progresión rápida de la enfermedad. 10 Muerto 0 } } } } 0 Asintomático, actividad normal. ambulatorio, y realiza 1 Sintomático, las actividades cotidianas. en cama menos del 2 Sintomático, 50% del día. en cama más del 3 Sintomático, 50% del día. se levanta, y puede necesitar 4 No internación. 5 Muerto 215 ANEXO 12 Evaluación de Capacidad Funcional de Edmonton (EFAT: Edmonton Functional Assessment Tool) 216 0 = Normal 1= Disfunción mínima 2= Disfunción moderada 3= Disfunción severa Comunicación Independiente en todos los aspectos de la comunicación Requiere lentes, Se comunica efecaudífonos u otros tivamente < 50% Incapaz de comuaparatos para co- del tiempo nicarse municarse Estado mental Orientación y me- Entiende órdenes Respuesta inapro- No responde a órmoria intactos simples piada denes verbales Dolor mínima Limitación mode- Incapaz de realizar Dolor no interfiere Limitación algunas activi- rada de las activi- cualquier actividad con las actividades de dades dades por dolor Disnea Sin disnea Disnea leve Disnea moderada Disnea severa Equilibrio Normal Disminución de equilibrio. Alcanza/ mantiene posición con ayuda. Uso de bastones. Equilibrio inestable. Mantiene posición con la ayuda moderada de 1 o más personas. Mantiene posición con la ayuda importante de 1-2 personas o imposible de evaluar. Movilidad Moviliza 4 extremidades a voluntad de manera independiente y segura Moviliza/controla 4 extremidades pero con algún grado de limitación. Requiere asistencia de 1 persona para movilizarse. Puede colaborar en los cambios de posición iniciados No colabora con por otros. Requiere los cambios de pola asistencia de 2 sición. personas para movilizarse. Locomoción Camina o se moviliza en silla de ruedas de manera independiente Camina con la ayuda de 1 persona o se moviliza en silla de ruedas con vigilancia. Camina con la ayuda de 2 personas Incapaz de movilio se moviliza en zarse silla de ruedas con ayuda Fatiga Sin necesidad de Descansa < 50% Descansa > 50% En cama 100% del descanso del tiempo del tiempo tiempo Motivación Quiere participar Participante activo Participante activo No desea participar en las actividades o pasivo > 50% del o pasivo < 50% del de ninguna actia pesar de las limi- tiempo tiempo vidad taciones Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Requiere asistencia total en sus actividades de la vida diaria Actividades de Independiente la vida diaria Independiente con Asistencia manual la ayuda de imple- o verbal para commentos especiales pletar tareas Capacidad fun- Independiente cional Independiente o Requiere asistencia Requiere la asistencon mínima asis- moderada cia importante de 1 tencia o más personas Diseñado para evaluar el estado funcional de pacientes en etapa terminal y de los efectos de la rehabilitación. Se basa en la medición de 10 funciones, que deben ser observadas por el personal de salud calificado para evaluarlos (terapeuta ocupacional, kinesiólogo, etc.) Más la apreciación subjetiva de un observador. 217 ANEXO 13 La escala ADL (Activities of Daily Living) 0= Incapaz. Comer 5= Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos, etc. 10= Independiente (la comida está al alcance de la mano). 0= Incapaz, no se mantiene sentado. Trasladarse entre la silla y la cama 5= Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10= Independiente. 0= Necesita ayuda con el aseo personal. Aseo personal 5= Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. 0= Dependiente. Uso del retrete 5= Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. 10= Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse). Bañarse/ducharse 0= Dependiente 5= Independiente para bañarse o ducharse. 0= Inmóvil. 5= Independiente en silla de ruedas en 50m. Desplazarse 10= Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15= Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. 0= Incapaz. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muSubir y bajar escaleras 5= leta. 10= Independiente para subir y bajar escaleras. 218 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos 0= Dependiente. Vestirse o desvestirse 5= Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10= Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 0= Incontinente (o necesita que le suministren enema). Control de heces 5= Accidente excepcional (uno/semana). 10= Continente. 0= Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. Control de orina 5= Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 10= Continente. Usos Es una escala para evaluar la dependencia. Interpretación: Menos de 20 dependencia total, entre 20 y 35 grave dependencia, 40-55 moderada dependencia, más de 60 leve dependencia, 100 independiente (90 en silla de ruedas). 219 ANEXO 14 Test Mini Mental de Folstein Máximo Paciente ORIENTACIÓN: (1 punto cada respuesta correcta) ¿Cuál es el: día, fecha, mes, año, estación? ¿Dónde estamos: lugar, comuna, ciudad, región, país? 5 5 FIJACIÓN: (1 punto cada respuesta correcta) Nombre 3 objetos (PELOTA, BANDERA, ÁRBOL) y pida al paciente que lo repita. 3 ATENCIÓN: (1 punto cada respuesta correcta) Pida al paciente que reste: 100-7-7-7-7-7 (93,86,79,72,65) o que deletree la palabra “MUNDO” de atrás hacia delante (ODNUM) 5 MEMORIA: (1 punto cada respuesta correcta) Pida al paciente repetir los 3 objetos nombrados antes (en FIJACIÓN) 3 LENGUAJE: (1 punto cada respuesta correcta) - Denominar (señalando los objetos): reloj, lápiz. - Repetición (“el flan tiene frutillas y frambuesas”). - Comprensión (tome un papel con su mano derecha, dóblelo en 2 y póngalo en el suelo). - Lectura (lea y ejecute una frase, por ejemplo “cierre los ojos”). - Escritura (escriba una oración). - Copiar el dibujo. Total 2 1 3 1 1 1 30 Este test valora cinco parámetros, concentración, orientación, memoria inmediata y retrógrada, habilidad para el cálculo, capacidad constructiva y comprensión. Usos: Es útil para detectar falla cognitiva aunque aplicado solo una vez no distingue entre delirium y demencia, sin embargo repetido en fre- 220 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos cuencia cada 12 o 24 horas permite detectar las fluctuaciones que son características del síndrome confusional agudo. Interpretación: Su puntaje mayor es de 30 puntos, y se considera trastorno cognitivo cuando su puntaje es inferior a 24 puntos. Como parte de esta evaluación, la siguiente escala ayuda a determinar la puntuación máxima esperable según la edad y la escolaridad del paciente. Para evitar que el paciente se sienta evaluado o incómodo, se le debe informar la frecuencia y el motivo de esta evaluación y aclarar que no se está mintiendo su inteligencia, ejemplo si la persona es de 38 años y terminó sus estudios universitarios el puntaje máximo esperado es de 29 puntos al aplicar el Test Mini mental de Folstein. Estudios Edad < 39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 0-4 años 20 20 20 19 18 16 5-8 años 24 24 25 24 23 22 9-12 años 28 28 27 27 26 23 Universidad 29 29 28 28 27 26 221 ANEXO 15 Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS) Seleccione el número que mejor indique la intensidad Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo cansancio Sin náusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima náusea Sin depresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima depresión Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima ansiedad Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima somnolencia Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito Máximo Bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo malestar Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima falta de aire Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima dificultad para dormir Completado Por Paciente Cuidador Listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la condición del paciente. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad de cada síntoma. Interpretación: El valor 0= equivale a que no presenta el síntoma, en cambio el 10= corresponde a un valor máximo del síntoma. 222 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 16 Escala de Confusión (DRS: Delirium Rating Scale) Síntomas Mañana Tarde Noche Desorientación Conducta inapropiada Comunicación inapropiada Ilusiones / Alucinaciones Esta escala puede ser utilizada por el personal de enfermería, quien la completa antes de finalizar el turno. Utiliza las siguientes definiciones: • Desorientación: manifestación verbal o de conducta que demuestra que el paciente no esta orientado en tiempo y/o espacio, o que no reconoce una persona conocida. • Conducta inapropiada: para consigo mismo o con el medio. • Comunicación inapropiada: sin posibilidad de comunicarse o un lenguaje no comprensible o ilógico. • Alucinación: percepción sensorial sin estimulo externo del órgano sensorial correspondiente. Ejemplo: ver en la habitación una persona que no está. • Ilusión: percepción defectuosa de un estimulo externo real. Por ejemplo el movimiento de las hélices del ventilador del techo de la habitación parece ser las alas de un gran pájaro. 223 Instrucciones para el uso: Codificar cada ítem de la siguiente manera: 0 = no presente durante el tumo. 1 = presente en forma leve durante el tumo. 2 = presente en forma acentuada durante el tumo. Si la evaluación no fue posible durante todo el tumo especifique por qué: A = Durmió tranquilo. B = Sedado farmacológicamente. C = Estuporoso o en coma. D = Otra razón (especificar). 224 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 17 Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Puntos Nivel de conciencia (Alerta). Normal Paciente alerta, Internación adecuada. 0 Leve Paciente no interactúa espontáneamente con el ambiente, pero responde adecuadamente al ser estimulado. 1 Moderado Paciente no interactúa espontáneamente con el ambiente, y no responde adecuadamente pese a ser estimulado, Entrevista prolongada. 2 Severo Paciente no interactúa con el ambiente pese a ser estimulado. Entrevista irrealizable. 3 Desorientación: Preguntar día, fecha, mes, año, estación, piso, hospital, ciudad, región y país. Normal Responde adecuadamente 9 o 10. 0 Leve Responde adecuadamente 7 u 8. 1 Moderado Responde adecuadamente 5 o 6. 2 Severo Responde adecuadamente <5. 3 Memoria de corto plazo: Decir 3 palabras, pedirle que las repita inmediatamente y volver a preguntarlas 5 minutos después. Normal Repite y recuerda 3 palabras. 0 Leve Repita 3 palabras, recuerda 2 palabras. 1 Moderado Repita 3 palabras, recuerda 1 palabra. 2 Severo Repita 2 o menos palabras. 3 Habilidad numérica: Pedir que repita cifras de 3, 4 y 5 cifras, diciendo los números en el orden inicial y luego en orden inverso. Normal Puede repetir series de 5 cifras, e invertir series de 4 cifras. 0 Leve Puede repetir series de 5 cifras, e invertir series de 3 cifras. 1 Moderado Puede repetir series de 4 – 5 cifras, e invertir series de 3 cifras. 2 Severo No puede repetir series de más de 3 cifras. 3 225 Habilidad de dirigir y mantener atención. Normal Paciente dirige y mantiene atención en forma normal. 0 Leve Problemas de atención ocurre 1 o 2 veces durante la entrevista. 1 Moderado Problemas de atención ocurren frecuentemente durante la entrevista, paciente difícil de entrevistar. 2 Severo Problemas de atención constantes, pacientes casi imposibles de entrevistar. 3 Pensamiento desorganizado Normal Pensamiento organizado y direccionado. 0 Leve El pensamiento está levemente desorganizado. Respuestas tienden a ser tangenciales. 1 Moderado El pensamiento está desorganizado, pero es posible entrevistar al paciente. 2 Severo El pensamiento está tan desorganizado que no es posible realizar la entrevista. 3 Alteraciones perceptuales. Normal Ilusiones o alucinaciones ausentes. 0 Leve Ilusiones o alucinaciones presentes durante el sueño o muy infrecuentes. 1 Moderado Ilusiones o alucinaciones frecuentes, pero sin alteraciones conductuales. 2 Severo Ilusiones o alucinaciones frecuentes, con alteraciones conductuales importantes. 3 Delusiones: Interpretación anormal de hechos reales que pueden generar alteraciones conductuales. Normal Delusiones ausentes. 0 Leve Delusiones presentes, aunque sin alteraciones conductuales. 1 Moderado Delusiones presentes, admitidas por el paciente o que alteran levemente la conducta. 2 Severo Delusiones presentes que alteran severamente la conducta. 3 Alteraciones de la actividad psicomotora: Tanto hiperactivo, hipoactivo como formas mixtas. 226 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos Normal Actividad normal. 0 Leve Inquietud psicomotora leve o lentitud de movimientos. 1 Moderado El paciente se mueve contantemente o marcada reducción en el número o velocidad de los movimientos. 2 Severo Paciente requiere medidas de contención o no se mueve en lo absoluto. 3 Alteraciones del ciclo sueño – vigilia. Normal Duerme bien de noche, durante el día no tiene problemas para mantenerse despierto. 0 Leve Le cuesta quedarse dormido o se despierta durante la noche, durante el día está somnoliento, pero no es difícil mantenerlo despierto. 1 Moderado Duerme mal durante la noche, duerme frecuentemente el día, requiere estimulación para mantenerse despierto. 2 Severo Ciclo sueño-vigilia totalmente invertido. 3 Instrucciones: Es una escala de medición que debe ser realizada por el personal médico. Requiere de 10 minutos y consta de 10 ítems, en los que se puede asignar 4 puntos a cada uno. El puntaje obtenido va de 0 a 30 puntos y esta diseñada para cuantificar la gravedad del delirium. Usos: Fue elaborada con la intensión de ser utilizada como una herramienta de evaluación que pudiera ser realizada de forma repetida en un mismo día y permitir una medición objetiva de los cambios en corto 227 plazo de la severidad del delirium en respuesta a cambios clínicos y variaciones al tratamiento. 228 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 18 Escala de depresión y ansiedad (HADS: Hospital Anxiety And Depression Scale): 1. Me siento tenso o nervioso: a) Todos los días. b) Muchas veces. c) A veces. d)Nunca. 8. Me siento como si cada día estuviera más lento: a)Nunca. b) A veces . c) Muy a menudo. d) Por lo general, en todo momento. 2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba: a) Como siempre. b) No lo bastante. c) Solo un poco. d)Nada. 9. Tengo una sensación extraña, como si tuviera mariposas: a) Muy a menudo. b) Con bastante frecuencia. c) En ciertas ocasiones. d)Nunca. 3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder: a) Definitivamente y es muy fuerte. b) Sí, pero no muy fuerte. c) Un poco, pero no me preocupa. d)Nada. 10.He perdido interés en mi aspecto personal: a) Me preocupo igual que siempre. b) Podría tener un poco más de cuidado. c) No me preocupo tanto como debiera. d)Totalmente. 4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas: a) Al igual que siempre lo hice. b) No tanto ahora. c) Casi nunca. d)Nunca. 11.Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme: a)Mucho. b)Bastante. c) No mucho. d)Nada. 5. a) b) c) d) 12.Me siento optimista respecto al futuro: a) Igual que siempre. b) Menos de lo acostumbrado. c) Mucho menos de lo acostumbrado. d)Nada. Tengo mi mente llena de preocupaciones: La mayoría de las veces. Con bastante frecuencia. A veces, aunque no muy a menudo. Solo en ocasiones. 6. Me siento alegre: a) Casi siempre. b) A veces. c) No muy a menudo. d)Nunca. 13.Me asaltan sentimientos de pánico: a) Muy frecuentemente. b) Bastante a menudo. c) No muy a menudo. d) Rara vez. 229 7. Puedo estar sentado confortablemente y sentirme relajado: a)Nunca. b) No muy a menudo. c) Por lo general. d)Siempre. 14.Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión: a) A menudo. b) A veces. c) No muy a menudo. d) Rara vez. Escala Ansiedad (Preguntas impares) a) 3 b) 2 c) 1 Escala Depresión (Preguntas pares) a) 0 b) 1 c) 2 d) 0 d) 3 Auto o hétero-evaluación utilizada como tamizaje para trastornos de ansiedad o depresión en la persona evaluada. Las preguntas se refieren al estado del paciente en los últimos siete días. Para la valoración de la ansiedad se toma en cuenta las preguntas impares, en donde a)= 3 puntos, b)= 2 puntos, c)=1 punto y d)=0 puntos. Para la valoración de la depresión se debe tomar en cuenta las preguntas pares, en las cuales el literal a)= 0 puntos, b) 1 punto, c)= 2 puntos y d)= 3 puntos. Interpretación: • Normal < 8 puntos • Riesgo 8-10 puntos • Alterado>10 puntos 230 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 19 CAM (Confusion Assessment Method) Incluye SK y col. Clarifying confision: The confusión assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Int Med 1990; 113:941-948. Las características diagnósticas son generalmente referidas por la familia o la enfermera, y corresponden a una respuesta positiva a las siguientes preguntas. Característica 1: comienzo agudo y curso fluctuante. • ¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente? • ¿La conducta normal fluctúa durante el día, alternando periodos normales con estados de confusión de severidad variable? Característica 2: Desatención. • ¿Tuvo el paciente dificultad para enfocar la atención, p. e., estuvo distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que se estaba diciendo? Característica 3: Pensamiento desorganizado. • ¿Tuvo el paciente pensamiento incoherente, o mantuvo una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambió de tema de conversación? 231 Característica 4: Alteración de la conciencia. • Observando al paciente, se considera normal al estado de ALERTA. Estados anormales: • VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a los estados ambientales). • SOMNOLIENTO (fácilmente despertable). • ESTUPOROSO (Difícil de despertar). • COMA (imposible de despertar). DELIRIUM característica 1 y 2, característica 3 ó 4 232 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 20 Constipación Bruera E y col. The assessment of constipación in terminal cancer pacients admitted of a palliative care unit: a restrospective review. J. Pain Symptom Manage. 1994;9(8): 515-9. En una RX de abdomen tomada en decúbito dorsal, trazar dos diagonales que se cruzan en el ombligo y originan 4 cuadrantes: colon ascendente, transverso, descendente y rectosigmoideo. 233 Evaluar la cantidad de materia fecal en el lumen: •Vacío. • Ocupa < del 50 %. • Ocupa > del 50 %. • Ocupa todo. El resultado es entre 0 y 12. Más de 7 indica constipación severa y requiere intervención de inmediato. 234 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos ANEXO 21 Factores pronósticos de mal control del dolor Driver LC y Bruera E. The M.D. Anderson palliative care Handbook 1st edition. Houston, Texas. The University of Texas M.D, Cancer Center 2000. p. 28. • Dolor neuropático. • Dolor incidente. • Deterioro congnitivo. • Desórdenes psicológicos. • Estrategias disfuncionales de adaptación (historia de abuso de alcohol o adicción a drogas). 235 ANEXO 22 Evaluación de resultados asistenciales Ryndes T. y col. Report on the Apha and Beta Pilots Of End Result Outcome Measures. Outcomes Forum, The National Hospice and palliative care Organization and The National Hospice Work Group. 2000. Las variables que influyen en el resultado asistencial son la estructura del servicio y el proceso asistencial. La evaluación del resultado asistencial brinda información indirecta sobre esas variables. Evaluación a pacientes Proceso de muerte confortable • En la entrevista inicial: - “Está incomodo a causa del dolor o de cualquier otro síntoma?” • En las primeras 48 horas de Cuidado Paliativo: - “En las primeras 48 horas de tratamiento estuvo su dolor (u otro síntoma) en un nivel que le permitió estar cómodo?” Evaluación a cuidadores responsables (2 meses post-fallecimiento) • Entorno seguro: - “Si Ud. cuidó al paciente en casa, el Cuidado Paliativo aumentó su confianza para cuidarlo adecuadamente en el periodo final?” 236 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos • Duelo efectivo: - “El equipo de Cuidado Paliativo le brindó a Ud. apoyo emocional efectivo en la preparación para la muerte del paciente?” • Satisfacción familiar con el Cuidado Paliativo: - “Basado en la asistencia que Ud. recibió, recomendaría Ud. el Cuidado Paliativo a otros?” 237 ANEXO 23 Coeficientes para calcular dosis equianalgésicas Pereira J y col. Equianalgesic dose ratios for opioids: a critical review and proposals for long-term dosisng. J. Pain Symptom Manage. 2001 Aug;22(2):677-87. Morfina O. Morfina SC, IM, EV Buprenorfina SL. X 60 ND Buprenorfina IM. EV ND x 25 Codeína O. ÷8 ÷ 20 Hidromorfona O. x4 Meperidina O. ÷ 12 ÷ 30 Meperidina SC, IM, EV. ÷3 ÷ 7.5 Morfina O. x1 ÷ 2.5 Morfina SC, IM, EV. x 2.5 x1 Nalbufina IM, EV. ND x1 Oxicodona O. x 1.5 (NC) Oxicodona SC. ÷ 1.5 (NC) Propoxifeno O. ÷ 10 ND Prppoxifeno IM, EV. ND ND Tramadol O. ÷ 6 (NC) ND: Información No disponible; puede inferirse la equivalencia en base a la morfina. NC: No existe consenso. 238 Guia rápida para el manejo de síntomas en cuidados paliativos DEMO: (Dosis Equivalente de Morfina Oral): es la dosis equianalgésica de morfina O por día: es la cantidad de miligramos de una droga analgésica administrada que brinda el mismo alivio que una dosis determinada de morfina oral. • Coeficientes de orientación, no son exactos. • Cuando se cambia un opioide a otro, multiplicar por el coeficiente indicado para determinar la dosis diaria del nuevo opioide. Si se ingresa a la tabla por la columna vertical, utilizar a la inversa del coeficiente. • Al cambiar de un opioide a otro, observar cuidadosamente la respuesta individual y re-titular la dosis. • Se aconseja disminuir 30-50% la dosis equianalgésica del nuevo opioide por la posible tolerancia cruzada incompleta entre opioides. 239 ANEXO 24 Monitoreo de opioides A. Prescripción de dosis regulares y de rescate (10% dosis diaria) B. Dosis diaria recibida, DEMO, vía. C. Grado de alivio obtenido. D. Adherencia la tratamiento, cumplimiento de indicaciones. E. Monitoreo de efectos adversos: - Nauseas y vómitos (ESAS). - Neurotoxicidad: Deterioro cognitivo, delirium (MMT, CAM), alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles), mioclonías, hiperalgesia, somnolencia persistente. - Constipación frecuencia y características, valoración, examen rectal, uso regular de laxantes). - Otros: boca seca, mareos, prurito, trastornos urinarios. 240

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