Anemias Hemolíticas

ANEMIAS
REGENERATIVAS
HEMATOLOGIA CLINICA
2012
DEFINICIÓN
SE DEFINE ANEMIA COMO LA
INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA
TRANSPORTAR OXÍGENO.
AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE
TRANSPORTA EL OXÍGENO, SE
CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA
CUANDO LA CONCENTRACIÓN DE HB
DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS
VALORES DE REFERENCIA.
ESTE CONCEPTO
SUPOSICIONES
SE
BASA
EN
CIERTAS
1) SE CONOCEN LOS VALORES NORMALES DE UNA
POBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POR
EDAD,
SEXO Y ALTURA EN QUE LA POBLACIÓN VIVE. LA
MISMA NO DEBE PADECER DE DESNUTRICIÓN NI
DE CARENCIA DE HIERRO
2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE SER
CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.
CONCENTRACIONES DE Hb POR DEBAJO DE
LAS CUALES SE CONSIDERA QUE HAY ANEMIA.
RECIEN NACIDO
14 g/dl
3 MESES
9 g/dl
6 MESES A 2 AÑOS
11 g/dl
2 A 11 AÑOS
g/dl
EMBARAZADA
MUJER EDAD GESTAC.
VARON
MUJER POST-MENOP.
12
11 g/dl
12 g/dl
13 g/dl
13 g/dl
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME
ANÉMICO.
• Palidez. A veces ictericia o tinte subictérico.
• Síntomas generales : astenia, disnea, fatiga
muscular, alteraciones en piel y faneras.
• Manifestaciones cardiocirculatorias:
taquicardia, palpitaciones.
• Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio,
alteraciones de la conducta.
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN

Al disminuir la concentracíón de Hb, se
produce hipoxia hística, lo que lleva a
liberación de EPO por el riñón.

La liberación de EPO activa la eritropoyesis en
M.O., expresándose en sangre periférica con
un aumento de reticulocitos o hematíes
policromatófilos.

Si la A. es aguda hay adaptación de los
sistemas circulatorio y renal.
PARÁMETROS BÁSICOS PARA
CLASIFICAR UNA ANEMIA









Dosaje de hemoglobina
Recuento de eritrocitos
Recuento de reticulocitos
Morfología eritrocitaria
Hematocrito
Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM
Gráfica de la curva del VCM
Recuento de leucocitos con FLR y
morfología
Recuento de plaquetas y morfología.
RECUENTO DE RETICULOCITOS

Constituye el criterio cinético porque informa
la capacidad de respuesta de la médula ósea
para formar eritrocitos. Sirve para clasificar
una anemia como regenerativa o
arregenerativa.

Valores de referencia:
Adultos: 0,5 a 2,5%
25000 a 75000/mm3
RETICULOCITOS
RETICULOCITOS TEÑIDOS CON ABC
Y MGG
HEMATÍES POLICROMATÓFILOS
HEMATOCRITO

El hematocrito sólo es útil para tener
una medida rápida del grado de anemia y
para calcular el VCM por métodos
manuales.

Es utilizado, fundamentalmente, en una
hemorragia aguda para saber cuando
transfundir.
INDICES HEMATIMÉTRICOS

VCM
Hto . 10 / eritrocitos . 1012 / l (fl)
VN: 80 – 95 fl

HCM
Hb g/dl . 10 / eritrocitos . 1012 / l (pg)
VN: 27 – 33 pg

CHCM
Hb g/dl / Hto (g/dl)
VN: 31 – 35 g/dl
ERITROCITOS NORMALES
IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL
FROTIS SANGUÍNEO.









ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño.
POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación,
esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos,
drepanocitos....
HIPOCROMÍA: por
de Hb globular. Confirma
de HCM.
ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR.
ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica!
NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis.
CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia.
PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo.
"PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.
CLASIFICACIÓN SEGÚN VCM

NORMOCÍTICAS

MICROCÍTICAS

MACROCÍTICAS
ERITROCITOS NORMOCÍTICOS
ANISOCITOSIS
MACROCITOS
MARCADA MICROCITOSIS
POIQUILOCITOSIS……
ESQUISTOCITOS……….
CLASIFICACIÓN SEGÚN HCM Y CHCM

NORMOCRÓMICAS

HIPOCRÓMICAS

HIPERCRÓMICAS?
ANEMIA NORMOCRÓMICA
HIPOCROMÍA
HIPERCRÓMICA?
DOBLE POBLACIÓN
ERITROCITARIA
PUNTEADO BASÓFILO
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS.
ANEMIA RELATIVA.
- Alteración en la regulación del volumen
plasmático, con hiperdilución de la masa
eritrocítica. No es habitualmente enf.
hematológica. Sin embargo, es importante el
diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo.
ANEMIA ABSOLUTA.
- Disminución real de la masa globular. Anemia
verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios
morfológicos o fisiopatológicos.
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGICA DE LAS
ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS : médula
ósea es incapaz de producir una
respuesta apropiada al grado de
anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O
PÉRDIDA DE GR
.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA
DE GR.
A) DEFECTOS INTRÍNSECOS :
membrana : esferocitosis, acantocitosis...
enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...
globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables...
-
De
De
De
-
B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS :
Mecánicos : microangiopatía, prótesis, Hburia. de marcha
Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos.
Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias...
Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.
Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia.
Pérdida de sangre : hemorragia aguda.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
DE LAS ANEMIAS
ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan
frecuentemente por síntesis deficiente de Hb:
deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas,
defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en
síntesis de heme (anemia sideroblástica).
ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias
megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12).
< 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo,
hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y
mielodisplasias.
ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas,
anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis),
etapas tempranas de otras anemias.
CLASIFICACIÒN HEMATIMÈTRICA
VCM HCM
CHCM
Normocítica/Normocròmica N
N
N
Normocìtica/Hipocròmica
N
D
D
Microcítica/Hipocrómica
D
D
D
Macrocìtica/Hipocrómica
A
D
D
Macrocìtica/Normocrómica
A
A
N
Microcítica/Normocròmica
D
N/D
N
CLASIFICACIÒN por tamaño celular
ADE
NORMAL
VCM
DISMINUIDO
VCM NORMAL
VCM
AUMENTADO
MICROCÌTICA
HOMOGENEA
NORMOCÌTICA
HOMOGENEA
Enfermedad
crònica, pèrdida
aguda de sangre,
enfermedad
hepàtica
MACROCÌTICA
HOMOGENEA
Enfermedad
Hepàtica crònica,
aplasia
quimioterapia,
NORMOCÌTICA
HETEROGENEA
MACROCÌTICA
HETEROGENEA
Hepatopatìa
crònica,deficiencia
Nutricional, SMD
Mielofibrosis
Dèficit de folato
y B12, AHAI,RN
Preleucemia
Talasemia
heterocigota,
enfermedad
crònica ,niños
MICROCÌTICA
ADE
AUMENTADO HETEROGENEA
Ferropenia o
Talasemia HbH
Anemias Hemolíticas
HEMÓLISIS

DESTRUCCION DE LA SANGRE
Anemias Hemolíticas


Hemólisis: Disminución de la
SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 - 120 días)
El efecto de la hemólisis tiende
ser
contrarrestado mediante un aumento de la
regeneración eritroblástica

ERITROPOYETINA
Médula ósea. A Hemolítica.
Regeneración eritroblástica.
Anemias Hemolíticas

Hemólisis compensada

Aumento de la eritropoyesis que retarda
la aparición de la anemia: anemia
hemolítica compensada, cursa con
reticulocitos aumentados.
Reticulocitos
Anemias Hemolíticas
Anemia con componente hemolítico
 Pacientes que presentan anemia por
alteración de la eritropoyesis( no
alcanza a compensar la destrucciòn).
La vida media de los GR està
disminuida.

Anemias Hemolíticas
Anemia Hemolítica Adquirida
Comprenden
a
todas
las
anemias hemolíticas que no
presentan
algún
defecto
heredado. Pueden ser Inmunes
o No Inmunes


Anemias Hemolíticas
Anemia Hemolítica Hereditaria
Comprende a todas las anemias
hemolíticas que presentan algún
defecto heredado en la membrana
del GR o en su contenido.


Anemias Hemolíticas



MECANISMO DE HEMOLISIS
(clasificacion fisiopatológica)
Anemia Hemolítica Intravascular
Anemia Hemolítica Extravascular
Vía catabólica de la hemoglobina
Destrucción de
glóbulos rojos
Extravascular
Intravascular
Hb libre de plasma
Sistema RE
Hemo
Pool de hierro
plasmático
Hp
Globina
Pool de proteínas
plasmática
Protoporfirina
Complejo Hb - Hp
Hemopexina
Metamalbuminemia
Hígado
Células parénquimas
CO expirado
Bilirrubina no conjugada
Riñón
Hígado
Conjugado de bilirrubina con glucurónidos
Hb
Met Hb Hemosiderina
Tracto GI
Urobilinógeno
Heces
Orina
Vía catabólica de la
hemoglobina
Anemias Hemolíticas

Anemia Hemolítica Intravascular

Comprende a todas las anemias
hemolíticas en las que la destrucción
de los GR se produce en el espacio
Intravascular.
Anemias Hemolíticas

Anemia Hemolítica Extravascular:

Comprende a todas las anemias
hemolíticas en las que la destrucción de
los GR se produce en el espacio
Extravascular.
A.H. Intravascular
Haptoglobina
Albúmina
GR
Hb
Riñón
Hb
Hb
Complejos
Hb-Hp o Hb-Hpx
MHA
Hemopexina
SMF
Hb
Hemosiderina
A.H. Extravascular
Riñón
GR
SMF
Bilirrubina
CE
Plasma
Hígado
Bilirrubina
Albúmina
Bilirrubina
Conjugada
CE
Estercobilinógeno
Intestino
Urobilinógeno
Anemias Hemolíticas
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1.-Demostrar la existencia de
hemólisis.
2.-Averiguar su origen (diagnóstico
etiológico)
Anemias Hemolíticas
1.-DEMOSTRAR LA EXISTENCIA
DE HEMÓLISIS.
Con el estudio combinado de los
siguiente:
-Magnitudes hematológicas básicas
generales
-Signos biológicos de hemólisis.
-Destrucción eritrocitaria
periférica y capacidad de
regeneración medular.
Anemias Hemolíticas







Pruebas de Laboratorio
para el diagnóstico:
1) Hemograma completo
2) Recuento de Reticulocitos
3) Bilirrubina
4) LDH
5) Haptoglobina
6) PCD
7) Orina completa
útiles

PRUEBAS ÚTILES PARA DETERMINAR EL
CARÁCTER INTRAVASCULAR DE LA
HEMÓLISIS
PRUEBA
SENSIBILIDAD
Período posthemólisis de
mayor diagnóstico
Haptoglobina
+++
1-2 días
Hemoglobinemia
y hemoglobinuria
+/-
1-3 horas
Metahemalbúmina
+/-
2-3 días
Hemosiderinuria
+++
7-10 días
Anemias Hemolíticas
MAGNITUDES HEMATOLÓGICAS
GENERALES O BÁSICAS
1) HEMOGRAMA COMPLETO:
VCM: suele ser normal, a veces
ligeramente incrementado debido a la
presencia de abundantes reticulocitos.
Observación minuciosa de la morfología
eritrocitaria, prueba obligada en el
estudio
inicial de
toda
anemia
hemolítica

Anemias Hemolíticas
2) Recuento de Reticulocitos:
El aumento de reticulocitos circulantes es un
marcador indirecto del acortamiento de la vida
media del GR y marca la respuesta
compensadora de la MO aumentando la
eritropoyesis.
Pueden medirse de diferentes maneras:
a) % de Reticulocitos: 0,5 – 2,5 %
b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm3
c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto.
Normal
Anemias Hemolíticas
2) Recuento de Reticulocitos:
Variación
en
el
tiempo
de
maduración
eritroblástica en MO y de reticulocitos en SP con
el grado de anemia.
Hto
MO (días)
SP (días)
45%
3,5
1,0
35%
3,0
1,5
25%
2,5
2,0
15%
1,5
2,5
Anemias Hemolíticas
SIGNOS BIOLÓGICOS DE
HEMOLISIS
3) Bilirrubina:
En
los
pacientes
con
anemia
hemolítica encontramos un aumento
de Bilirrubina a expensas de la
fracción NO CONJUGADA.
Anemias Hemolíticas
3) Bilirrubina:

Interpretación clínica del aumento de la
Bilirrubina indirecta:
Anemia Hemolítica

Hemólisis asociada a eritropoyesis ineficaz
En los pacientes con AH una disminución
de la Brr indirecta sirve como marcador
temprano de mejoría en la evolución de la
hemólisis.
Anemias Hemolíticas
4) LDH:
Si bien, el aumento de LDH puede
encontrarse tanto en AH extravasculares
como en AH intravasculares, solo en éstas
últimas vemos grandes aumentos.
Un seguimiento de los pacientes con
cuantificación de la actividad de LDH puede
ser útil para evaluar la evolución de su AH.
Anemias Hemolíticas
5) Haptoglobina:
La disminución de Hp puede encontrarse
tanto en AH extravasculares como en AH
intravasculares.
En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la
existencia un cierto componente hemolítico
intravascular o que los macrófagos liberan Hb
que se une rápidamente a la Hp plasmática
haciendo
que
su
concentración
disminuya.Valor Normal: 50 – 150mg/dl
Vida media: 5 días
Vida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos
Anemia Hemolítica Intravascular
Pruebas de Laboratorio útiles para el
diagnóstico:
1) Hemograma completo: Aumento de
CHbCM en los contadores hematológicos.
2) Hemoglobinemia (VN: 2-5mg/dl)
3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas
alcalinas y MetaHb en orinas ácidas)
4) Hemopexina (vida media: 7 – 8 hs)
5) Metahemalbúmina (vida media: 20 hs) Es
un indicador de que la hemólisis fue
importante.
6) Hemosiderinuria, marcador tardío de AH
Intravascular.
Anemias Hemolíticas
Demostrada la existencia de hemólisis el paso
siguiente es averiguar su origen
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
1.-Estudio familiar (AHC)
2.-Examen de la morfología eritrocitaria
esferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosis,
anemia microangiopática, paludismo.
3.-Recuento de reticulocitos: anemia
regenerativa
Anemias Hemolíticas
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
4.-PCD
-Anemias hemolíticas autoinmunes.
-A H medicamentosa de mec. inmune
5.-Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria
-Esferocitosis congénita.
6.-Electroforesis de hemoglobinas
-Hemoglobinopatías estructurales
-Talasemias
Anemias Hemolíticas
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
7.-Prueba de estabilidad molecularCD
-Hemoglobinas inestables.
8.-Determinación de enzimas eritrocitarias
-Favismo
9.-Prueba de hemólisis en medio ácido (HAMDACIE)
-Hemoglobinuria paroxística nocturna HPN
Anemia Hemolítica
1) Corpusculares
2) Extracorpusculares
A) Inmunes
B) No inmunes
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE
1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)
•EHFN
2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)
•INCOMPATIBILIDAD
TRANSFUSIONAL
3.-ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE(auto)
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
El sindrome de AHAI está definido por un
estado hemolítico adquirido asociado a la
presencia en el plasma y/o sobre los glóbulos
rojos del enfermo de autoanticuerpos
dirigidos contra sus propios antígenos
eritrocitarios.
Anemias Hemolíticas Inmunes
A. AUTOINMUNE
1. AHAI caliente
- Primaria
- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores
2. AHAI frí
fría (Sí
(Síndrome de aglutininas frí
frías)
as)
- Primaria
- Secundaria: Mycoplasma,
Mycoplasma, Virosis,
Virosis, LLC
3. AHAI tipo mixto
4. Hemoglobinuria paroxí
paroxística a frio
5. Hemoglobinuria nocturna
6. Anemia inducida por droga
B. ALOINMUNE
1. Reacció
Reacción transfusional hemolí
hemolítica
2. Enfermedad hemolí
hemolítica perinatal
Anemia Hemolítica AutoInmune
AHAI caliente
Anticuerpos
Policlonales de clase
IgG, normalmente contra
Antígenos del Sistema Rh
Mecanismo
Desregulación
imunológica
Complemento
C3b
C3d
Hemólisis
Macrófagos
AHAI por anticuerpos calientes
Clase de IgG
IgG
1825 Pacientes
1170
IgA
4
IgM
8
IgG + IgA
13
IgG + IgM
20
IgG + IgA + IgM
7
IgA + IgM
3
Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA
(PRUEBA DE COOMBS)
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Prueba de Coombs Directa
H
+
Auto
Anticuerpo
Auto
Anticuerpo
H
Reactivo de Coombs
H
Auto
Anticuerpo
Anti-IgG
Auto
Anticuerpo
AGLUTINACIÓN
H
PRUEBA DE COOMBS DIRECTA
POSITIVA
PATOLOGIAS
Anemia hemolítica
auto-Inmune por a
calientes/ frios.
CAUSAS
IgG / IgM / IgA /
Complemento Sistema Rh y
otros
INVESTIGAR
Caracterizar la
Ig y
Complemento
Enfermedad hemolítica Incompatibilidades sanguíneas Identificar el
del recién nacido
materno-fetal
Ac (tipificación
y eluato)
Reacción hemolítica
transfusional
Error técnico
Aloanticuerpo en bajo título
Identificar el
Ac (Eluato y
IAI)
Anemia inducida por
drogas
a-metildopa (inducción de
autoinmunidad),
cefalosporinas (formación de
inmunocomplejos)
Historia clínica
Anemia Hemolítica
Autoinmune
1. Sexo F:M = 3:1
2. Edad media 20 a 30 años
3. Hemólisis de inicio súbito
4. Síntomas de anemia
5. Ictericia y esplenomegalia
Reticulocitos
Reticulocitos y Esferocitos
AHAI por anticuerpos calientes
Diagnóstico
539 Pacientes
Idiopática
245 (46%)
Enfermedad autoinmune
143 (27%)
Enfermedad hematológica
130 (24%)
Tumor sólido
Otras
12 ( 2%)
9 ( 1%)
Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987
Anticuerpos naturales e
inmunes Anticuerpos
Naturales
Inmunes
Clase de inmunoglobulina
Generalmente IgM
Generalmente IgG
Capacidad de aglutinar los
eritrocitos en medio salino (NaCl
0,15 M)
Importante
Poco importante
Actividad en suero humano
No aumentada
Aumentada
Aumento del título con
antiglobulinas específicas
No
Si
Temperatura óptima de reacción
4ºC
37ºC
Destrucción de la actividad por el
2-mercaptoetanol
Si
No
Fijación del complemento in vitro
La mayoría
Unos pocos
Pasaje a través de la placenta
No
si
Esquema para el estudio
serológico de AHAI








PAD P  PAD mono específico Ig o C
PAD Ig P  Especificidad Ab  Elución
Grupo sanguíneo del paciente ABO, Rh y Kell
PAID P temperatura y método  Ab alo o
auto?
AutoAb caliente  especificidad
Ab frío  Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente?
Título
Ab frío  Rango térmico
Sospecha de droga?
AHAI por Ac Calientes
Naturaleza del Especificidad
Ac
Anti Rh
Ig G
IgG +C3b
C3b
Mecanismo de
Hemòlisis
Fijaciòn Ac
:37ºC
Extravascular
esplènica
Clínica
Adultos > 40
años
En jovenes :
forma aguda
Etiologìa:
Idiopàtica o
secundaria
Evoluciòn:
Crònica
Aguda
AHAI por Ac frìos
Naturaleza del
AC
IgM + C3b
Especificidad
Anti I
Anti i
Mec. de hemòlisis
Hemòlisis
intravascular y
extravascular
(hepatica)
Clìnica : crisis
Hemolìtica por
frio
Manifestaciones
Dolorosas en las
extremidades
Evoluciòn
Aguda
Crònica
Etiologìa:
MNI, gripe,
LLC;LES
AHAI por Ac frios :características de los
Ac frios inocuos y patológicos
Caracteristicas
Ac frio patológico
Auto Ac frio
inocuo
Clase Ig
IgM,raramente
IgA oIgM
30 a37°C
IgM
4 a 22°C
Especificidad
General/>
1000ª4°C
General/>
1000ª4°C
Titulo
General/>
1000ª4°C
General/ <64 a
4°C
Origen
Monoclonal en la
enfermedad
crónica
policlonal
AHAI Hemolisina bifàsica
Naturaleza
IgG +C3b
Especificidad
Anti P
Clìnica:
Evoluciòn
Hemoglobinuria Aguda
Paroxìstica a
frigore
Mec. De
hemòlisis
Fijaciòn Ac a
bajas
temperaturas
Hemòlisis 37ºC
Intravascular
Etiologìa
Sifilis
virales
Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune
Autoanticuerpos
RFc
Destrucción eritrocitaria:
Activación completa del Sistema del Complemento
Antígenos implicados:
I/i
P
HIPERPLASIA ERITROIDE
ANEMIA HEMOLÌTICA
AHAI POLICROMASIA
AHAI .Autoaglutinaciòn
Eritrocitaria
ERITROFAGOCITOSIS
Anemia por Crioaglutininas
AHAI -Ac Anti Ig
Anemias hemolìticas
inmunomedicamentosas
Mecanismo
Hapteno
Penicilina,ampicilina
PAD+
Cefalotina,eritromici PAI na
tetraciclina
Anti Ig G
Anti C3
Neoantigeno
Fenacetina,aspirina,
Quinina,paracetamol
diurètico
PAD+
Anti Ig G
O Ig M
Anti C3b
Autoinmune
Alfa metildopa
L dopa
ibuprofeno
PAD+
Anti IgG
Anti Rh