00 portada.cdr - Sociedad Española de Contracepción

Boletín Oficial
Nº 13
Diciembre 2008
Edita: SO.GA.C. (edición semestral)
I.S.S.N. N.º 1699-8464
Colegio Oficial de Médicos de Pontevedra
C/ Echegaray nº 8 - 36002 Pontevedra
Directiva SOGAC
Eduardo Yáñez González
Presidente:
Vicepresidente: Rafaela Dopazo Rodríguez
Secretario:
Javier Castrillo Gutiérrez
Tesorera:
Eva García Calvo
Cándido Amorín Fiuza
Vocales:
Concepción Moreno López
Miguel A. Losada López
Javier Valdés Pons
Dirección del boletín:
Eva García Calvo
Eduardo Yáñez González
Orlando Valenzuela Besada
Mª Consuelo Rey Meijide
Emilo Cabo Silva
Colaboraron en esta edición:
Laboratorios FARMA GLAXOSMITHKLINE, S.A.
Laboratorios SCHERING PLOUGH
Laboratorios SANOFI PASTEUR
Laboratorios BAYER SHERING PHARMA
Lab. ANDRÓMACO GRUPO GRÜNENTHAL ESPAÑA
SOGAC : N.I.F. G- 36064848/001
La SOGAC no se hace responsable de las
opiniones expresadas en los artículos.
Imprime: Gráf. ANDURIÑA
D.L.: PO 36-2002
SOCIEDADE
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DE
CONTRACEPCION
Saluda del Presidente
Queridos amigos:
Una vez más, os presentamos un nuevo Boletín, que espero
sea de vuestro agrado.
El Comité Editorial se está esforzando en tratar de “protocolizarlo”, en el sentido de crear secciones o temas que aparezcan
en todos los números, para especializarlo por áreas, como por
ejemplo, “Trabajos originales”, “Investigación”, “Sección ITS” , “Bibliografía”, “Noticias”, “Novedades”, “Opinión”,etc..
Por otro lado, os informamos de las convocatorias de la SEC /
FEC, a los cuales podéis acceder con pleno derecho al ser socios de la SO.GA.C. / S.E.C.
Si queréis participar con vuestros trabajos originales, opiniones, revisiones, inquietudes, etc., podéis mandarlos a nuestra Sede (Colegio Médico de Pontevedra) o avisarnos por correo electrónico ( [email protected] ) para que os lo recojamos donde os interese.
Estamos viviendo momentos apasionantes en el mundo de la
Anticoncepción, ya que siguen apareciendo preparados nuevos y
se están investigando nuevas substancias que seguro van a mejorar la calidad de vida de los usuarios/ as.
Está en marcha el IVº Congreso de la SO.GA.C. , espero que
pronto os podamos dar más noticias sobre el mismo.
Estamos preparando Cursos de Formación Continuada para
Médicos de Familia, Enfermería, Matronas, T. Sociales y Psicólogos, que estén interesados en anticoncepción, así como cursos
de actualización en Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), por
ser un tema que nos afecta con frecuencia en la práctica clínica
diaria.
Hasta el próximo número, recibid un fuerte abrazo de parte de
todo el Comité Editorial.
EDUARDO YÁÑEZ
Presidente SO.GA.C.
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SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
LEGRADO MÉDICO EN ABORTO DE PRIMER TRIMESTRE: EFICACIA Y
SEGURIDAD
Autores: Laura Miguel Campaña, María Vélez Castillo, Laura Nieto Serradilla, Margarita Vega Alvarez, Elba Carballo Núñez, Teresa Castro Veiga, Emilio Couceiro
Naveira y Carlos López Ramón y Cajal.
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Centro Hospitalario Universitario Xeral Cíes (CHUVI), Vigo
to intestinal, del sistema vascular y de los bronquios, por
lo que tienen efectos secundarios importantes en el sistema gastrointestinal (diarrea, vómito y dolor abdominal), así
como efectos sistémicos (mareo, hipertermia, espasmo
vascular, síntomas vasomotores, y en el caso del misoprostol, también broncoespasmo).
1. INTRODUCCIÓN
El aborto espontáneo tiene una prevalencia en nuestro
medio de hasta el 10-15% de las gestaciones clínicamente
(2)
diagnosticadas.
Más del 80% de los abortos se producen en las primeras 12 semanas; la frecuencia disminuye progresivamente
(10)
a partir de entonces.
El misoprostol (16-metil-éster de la PgE1) se ha convertido en el medicamento complementario más comúnmente usado en los esquemas para interrumpir el embarazo, debido a su eficacia y seguridad, así como por la
menor frecuencia y severidad de efectos secundarios.(7)
Menos del 20% de las fecundaciones llegan a término.
La baja tasa de fertilidad de la especie humana se debe
sobre todo a fallos en la implantación. Las pérdidas subclínicas son mucho más frecuentes; desde que el embarazo
es clínico, la tasa de aborto es del 10-15% y tras la
demostración de latido cardíaco desciende a un 2-3% (5%
(10)
en gestación múltiple).
Entre sus ventajas adicionales están:
- Su estabilidad a temperatura ambiente.
- Facilidad de almacenamiento.
Las principales causas de pérdida de gestación en el
primer trimestre son las cromosomopatías y las anomalías
estructurales (80-90% de los casos), siendo a partir de la
10ª semana cuando predominan los factores maternos o
ambientales.
- Resistencia al metabolismo natural.
- Simplicidad en su vía de administración
(oral o vaginal).
- Su bajo coste.
El riesgo de aborto espontáneo aumenta tanto con el
grado de paridad, como con la edad materna y paterna; la
frecuencia de abortos reconocidos en forma clínica
aumenta del 12% en las mujeres menores de 20 años al
(7)
26% en las mayores de 40 años.
2. OBJETIVOS:
? Valorar la eficacia y seguridad del misoprostol como
tratamiento médico del aborto de primer trimestre.
? Valorar la aceptabilidad del mismo por parte de las
pacientes.
Para la misma edad paterna, el aborto aumenta del 12
al 20%.
3. MATERIAL Y MÉTODOS:
Por último, la incidencia de aborto aumenta si la mujer
concibe antes de 3 meses de un parto a término.
Se trata de un estudio experimental prospectivo, no
aleatorizado y sin grupo control.
Los mecanismos exactos responsables del aborto no
siempre son evidentes, aunque, durante los primeros
meses del embarazo, la expulsión espontánea del huevo
casi siempre se produce después de la muerte del
(7)
embrión o del feto.
Se incluyeron en este estudio mujeres del área correspondiente al Complejo Hospitalario Universitario de Vigo,
que fueron diagnosticadas de aborto de primer trimestre,
entre enero y mayo de 2008 (ambos inclusive).
El misoprostol es un análogo semisintético de la pros®
taglandina E1, comercializado bajo el nombre de Cytotec .
Está disponible en por lo menos 70 países, en los que
está registrado primariamente para la prevención y trata(7)
miento de la úlcera péptica.
El total fue de 124. De ellas, respondieron al tratamiento en estudio 94 (n = 94).
Se empleó el programa SPSS 12.0 para la realización
de la base de datos y el análisis estadístico.
Las prostaglandinas son potentes inductores de la contracción de las células del miometrio, al mismo tiempo que
inducen relajación del cérvix; también tienen efectos de
tipo inflamatorio y vasoconstrictor, que involucran la circulación placentaria, induciendo así el desprendimiento y la
expulsión del producto.
Criterios de inclusión:
? Aborto diferido:
Embrión de CRL (longitud cráneo-caudal) entre 5 y
40mm sin latido cardíaco. (1)
? Huevo huero:
La sensibilidad uterina a las prostaglandinas aumenta
con el estadío de la gestación y es parcialmente antagonizada por la acción de la progesterona.
- Saco gestacional entre 16 y 45mm, sin polo embrionario visible.
Las prostaglandinas son activas sobre la mayor parte
de la musculatura lisa del organismo, en particular del trac-
- Crecimiento del diámetro medio del saco gestacional
< 2mm en 5 días o < 3mm en 7 días. (1)
5
SOCIEDADE
- Incremento de los niveles de βhCG sérica < 15% en
48 horas, con visualización de saco vitelino.
CONTRACEPCION
? Comprobación de la hemoglobina y hematocrito
posteriores al tratamiento.
- Saco gestacional de hasta 45mm o disco embrionario
de hasta 40mm, y
? Realización de eco transvaginal, para medición de
(1)
la línea endometrial antero-posterior.
(1)
Fueron incluidos datos en nuestra base, como edad,
gravidez, paridad, existencia de abortos y legrados previos
y edad gestacional.
? Aborto incompleto:
Expulsión de restos abortivos, con línea endometrial
residual mayor de 30mm en eco transvaginal y tamaño ute(1)
rino menor de 13 semanas.
Según el tipo de diagnóstico, fueron incluidos el CRL
en mm.( aborto diferido), saco gestacional en mm ( huevo
huero) y línea endometrial en mm ( aborto incompleto).
Criterios de exclusión:
? Anemia (hemoglobina < 10 g/dl).
Así mismo, se introdujeron las fechas y horas de administración del tratamiento y de expulsión de restos, línea
endometrial en Mm. al alta y el día 31, y las hemoglobinas
y hematocritos correspondientes a los días 1 y 15 del tratamiento.
? Inestabilidad hemodinámica.
? Historia de trastornos de la coagulación.
? Uso de anticoagulantes (no incluida aspirina).
Encuesta a la paciente día 31 del tratamiento:
? Alergia a las prostaglandinas sintéticas.
- ¿Ha tenido la regla desde el tratamiento?
? Alergia a los AINEs.
Si es así, fecha de la misma.
? Interrupción voluntaria del embarazo en gestación
actual.
- ¿Ha tenido sangrado vaginal?
? Cardiopatía materna.
? Asma activo con clínica actual.
DE
efectos secundarios, uso de analgesia, valoración subjetiva de la paciente y aceptabilidad o no del tratamiento.
? Aborto inminente:
- Cérvix permeable y sangrado vaginal activo.
GALEGA
- ¿En qué cantidad?
- Menos que una regla
(1)
- Como una regla.
Pauta de actuación: Ingreso hospitalario, tras confirmar
el diagnóstico.
- Más que una regla.
Al ingreso, realización de la historia clínica obstétrica
completa. Tras informar a la paciente, se obtuvo un consentimiento informado firmado por la misma tras la aceptación del tratamiento.
- ¿Cuántos días ha sangrado?
- ¿Ha tenido naúseas, vómitos?
- ¿Ha tenido diarrea?
Se realizó una analítica de sangre, que incluyó hemograma, bioquímica, coagulación, grupo y Rh y la canalización de una vía endovenosa (para tratar posibles reacciones adversas, así como sangrados intercurrentes).
- ¿Ha tenido flatulencia / gases?
- ¿Ha tenido dolor / calambres?
- ¿Ha necesitado analgésicos?
Se administró el tratamiento: 800 μg de misoprostol en
fondo de saco vaginal posterior, dosis única. Se hizo constar la hora en la historia clínica. Este constituyó el día 1 de
tratamiento.
- Si ha necesitado analgésicos:
¿Durante cuántos días?
¿Cuál ha tomado?
Se instauró una analgesia pautada con ibuprofeno 600
mg/8h vía oral, con otra de rescate de codeína 30 mg/68h. Posteriormente, y si la paciente expulsaba restos abortivos dentro de las 48 horas siguientes, se realizaba una
eco TV; si la línea endometrial era menor a 30 mm., se
daba el alta hospitalaria con las mismas recomendaciones
que para un legrado quirúrgico.
¿Con qué dosis / pauta?
- ¿Ha tenido fiebre / escalofríos?
- ¿Diría que el tratamiento ha sido aceptablemente tolerado?
Análisis estadístico: Inicialmente se realizó un análisis
descriptivo de todas las variables del estudio.
Posteriormente se aplicó la t-Student para variables
dependientes.
En los casos de no expulsión o de línea endometrial
persistente mayor a 30 mm., se realizó legrado quirúrgico.
Los controles posteriores que se realizaron, fueron:
o A las dos semanas (día 15 del tratamiento):
(1)
Hemograma.
Se realizó un gráfico de dispersión y análisis de correlación de Pearson entre las variables línea endometrial al
alta y días de sangrado.
o Al mes (día 31 del tratamiento), se citó a la paciente
para:
4. RESULTADOS
De 124 pacientes, con diagnóstico de aborto del primer
trimestre y tratadas con misoprostol, 94 fueron éxito del
? La realización de un cuestionario sobre síntomas,
6
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
mismo. Ello supuso una reducción de los legrados quirúrgicos del 76%, con la consiguiente reducción de complicaciones derivadas del mismo. (Fig. 1)
La edad media de
años.
las pacientes fue de 33,12 ± 5,23
La frecuencia de abortos fue mayor a partir de los 30
años, con un 70%. (Fig. 2)
La edad gestacional media fue de 70 días (10 semanas) ± 12días, y la más frecuente al diagnóstico, la de 63
días (9 semanas).
De ellas:
- Un 45% refirió sangrado < a regla.
- Un 38% refirió sangrado igual a regla.
- Un 18% refirió sangrado > a regla.
Días de sangrado: Se observaron 2 picos de mayor incidencia, de 7 y 15 días de duración del sangrado. (Fig. 6)
El diagnóstico más frecuente de aborto fue el de
aborto diferido, con un 81,9% de los casos. (Fig. 3)
Tiempo de expulsión: El 80% expulsaron en las primeras 24 horas, siendo más del 50% las que lo hicieron
las primeras 12 horas, lo que supone una reducción del
tiempo de ingreso hospitalario. (Fig. 4)
Sangrado: Un 91% de las pacientes tuvieron sangrado
vaginal los días posteriores al alta hospitalaria. (Fig. 5)
7
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
Hemoglobina: Se realizó una comparación entre las
medias de la hemoglobina de los días 1 y 15 de tratamiento, mediante la t-Student para variables relacionadas. (Fig.
7), (Tabla 1).
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al descenso del hematocrito por el sangrado (p<0,000); sin embargo sólo un caso demostró anemia
cuantificable.
Se aplicó gráfico de dispersión y diagrama de puntos
entre las variables “línea endometrial al alta”, en mm. y
días de sangrado posteriores al alta: (Fig. 9)
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al descenso de la hemoglobina por el sangrado (p<0,000), aunque sólo se constató un caso de anemia.
Hematocrito: Se realizó una comparación entre las
medias del hematocrito de los días 1 y 15 de tratamiento
(t-Student). (Fig. 8) (Tabla 2)
Se obtuvo una recta con pendiente positiva, siendo el
valor del coeficiente de Pearson de 0.10.
Para el estudio de la relación entre edad gestacional y
tiempo de expulsión, se obtuvo una recta con pendiente
negativa, siendo el valor del coeficiente de Pearson de 0,103.
No hubo ningún reingreso posterior por hemorragia o
endometritis.
No se constataron restos intraútero tras la realización
de eco transvaginal en todas las pacientes.
Se registró un único caso de anemia (Hb =8,9 y
Hcto=27,2), que correspondió a una paciente con 13 semanas de gestación (límite superior de la edad gestacional
en los criterios de inclusión), y un CRL (dimensiones del
feto) de 40mm.
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SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
No se repitió la dosis de misoprostol en los casos de
no evacuación a las 48 horas, para evitar un mayor número de efectos secundarios del misoprostol y no prolongar
la estancia hospitalaria a las pacientes.
Un 56,4% no tuvieron dolor tras el alta.
De las que sí lo tuvieron, sólo precisaron analgesia un
38,5%, en su mayoría con Ibuprofeno vía oral como único
analgésico.
La hemorragia y la infección pélvica fueron descritas
en la bibliografía en menos de un 1%, en una serie de 490
pacientes.(1)(3) En este estudio (n = 94), no se recogió ningún caso de reingreso posterior por hemorragia o endometritis; posiblemente sea necesario aumentar el tamaño
muestral y la vigilancia en el tiempo para confirmar que se
cumplen los parámetros.
Las reacciones adversas más descritas tras el dolor,
fueron:
- Flatulencia: 17%.
- Diarrea: 9,6%.
- Náuseas: 6%.
- Escalofríos: 6%.
- Fiebre: 1%.
Para los efectos secundarios derivados del tratamiento
referidos en la bibliografía(3) hubo similitud entre la frecuencia de diarrea (9% en estudio y 7% en bibliografía), toma de
analgésicos (38% en estudio y 37% en bibliografía) y sangrado (91% en estudio y 84% en bibliografía). Se registró
un menor porcentaje de náuseas (6% en estudio y 13% en
bibliografía) y fiebre (1% en estudio y 5% en bibliografía).
Aceptabilidad: Un 92,3% refirieron haber tolerado bien
el tratamiento. Un 7,6% no. (Fig. 10).
El grado de aceptabilidad del tratamiento (92,3%) es
bueno, y se ajusta al recogido en la bibliografía.(3) A parte
de todo lo anterior, influyó en este grado de aceptabilidad
el hecho de que las pacientes no precisaron largos periodos de ayuno en espera de la disponibilidad de un quirófano, como los recogidos en la bibliografía (en el caso de
legrado quirúrgico), y que ascendían a 36 horas o más.
Como limitaciones de este estudio, tenemos:
- No se tomó un grupo control.
5. DISCUSIÓN
- Sería de utilidad hacer análisis comparativos con las
variables de pacientes que precisaron legrado para intentar identificar los parámetros en los casos de aborto, que
predijeran mayor éxito al aplicar el tratamiento.
Mediante el tratamiento del aborto de primer trimestre,
se logró la evacuación uterina en el 76% de las pacientes
a las que se aplicó. Ello supone una respuesta similar a la
(1)
recogida en la bibliografía.
6. CONCLUSIONES:
En ella, obtenían evacuación uterina con una dosis de
800μg en el 71% de las pacientes. La diferencia radica en
que proporcionaron una segunda dosis de 800μg de misoprostol a aquellas pacientes que no habían expulsado restos al cabo de 48 horas (constatado con eco transvaginal).
Con ello consiguieron aumentar el porcentaje de casos de
vacuidad al 87%.
1) El tratamiento médico del aborto de primer trimestre
con una dosis única de 800 microgramos de misoprostol
vía vaginal consigue la evacuación uterina completa en el
76 % de las pacientes.
2) La evacuación uterina se produce en las primeras
24 horas en el 80 % de los casos, con la consiguiente
reducción de la estancia hospitalaria.
En la mayoría de los estudios realizados, el tratamiento
se administró de forma ambulatoria, sin necesidad de
(1) (2) (3) (4) (5)
ingreso.
3) Las pérdidas hemáticas no presentan significación
clínica en el grupo estudiado.
En este estudio sin embargo, el tratamiento se realizó
bajo ingreso hospitalario.
4) El tratamiento es bien tolerado, con una aceptabilidad del 92,3 %.
BIBLIOGRAFÍA:
7) Schiavon R. Aborto médico: Alternativas terapéuticas actuales. Gac Méd Méx.
2003; 139: 55-63.
1) Zhang J, Pilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. A comparison of medical management with misoprostol and surginal management for early
pregnancy failure. N Engl J Med. 2005; 353: 761-769.
8) Aborto espontáneo. Cunningham FG, Gilstrap LC, editores. Williams Obstetricia.
21ª ed. Montevideo. Panamericana; 2002.p.731-53.
9) Aborto. En: Carrera JM y col, editores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3ª ed. Barcelona. Masson; 2004.p.115-120.
2) Muffley PE, Stitely ML, Gherman RB. Early intrauterine pregnancy failure: A randomized trial of medical versus surginal treatment. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187:
321-6.
10) Ecografía del embarazo precoz patológico: Aborto y amenaza de aborto. En:
SESEGO, editores. Ecografía práctica en obstetricia y ginecología. 1ª ed. Madrid.
Encuentros Profesionales, S.L.; 2004.p.53-57.
3) Harwood B. Quality of life and acceptability of medical versus surgical management of early pregnancy failure. BJOG. 2008; 115: 501-508.
11) Frequently asked clinical questions about medical abortion. World Health
Organization,ed. Geneva. WHO Press; 2004.
4) Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM, Zhang J. Factors related to succesful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol.
2006; 107: 901-907.
12) Davis AR, Robilotto CM, Westholff CL, Forman S, Zhang J. Bleeding patterns
alter vaginal misoprostol for treatment of early pregnancy failure trial group. Human
Reproduction. 2004; 19: 1655-8.
5) Creinin MD, Moyer R, Guido R. Misoprostol for medical evacuation of early pregnancy failure. Obstet Gynecol. 1997; 89: 768-772.
13) K ulier R, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Métodos medicos para el aborto en el primer trimestre. The Cochrane Library. 2007; 4: 1-30.
6) Chen BA, Reeves MF, Creinin MD, Pilles JM, Barnhart K, Westhoff C, Zhang J.
Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine
surgery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 626-628.
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INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
30 AÑOS DE HISTORIA EN ESPAÑA
Eva Mª García Calvo. Carmen Álvarez Alonso. Paula de Castro Rodríguez. Enfermeras.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI)
super población que había pronosticado en 1789
Tomas Malthus : “ la población mundial sobrepasará
en breve la capacidad productiva de alimentos si no
se para el crecimiento de la población...” (que aconsejaba abstinencia sexual y postergación del matrimonio), fueron trabajando sobre las hormonas
sexuales, descubriendo en 1929 el estrógeno y
en 1934 la progesterona. Después se consiguió aislar el estradiol en 1932 , en este caso fue Doisy y
años mas tarde, por fin se consigue desarrollar el etinilestradiol, el estrógeno sintético más activo por vía
oral que continúa utilizándose en nuestros días.
Fueron unos años de autentica revolución científica
anticonceptiva llegándose a publicar las bases para
empezar a modelar los futuros anticonceptivos hormonales orales.
Desde el inicio de la humanidad el control de la
natalidad ha sido un hecho desafiante y apasionante
para el ser humano .Poder controlar los nacimientos
ha tenido mucha importancia según las diferentes
etapas históricas por las que ha pasado el hombre.
Hay documentado que fueron los egipcios los primeros en inventar el primer anticonceptivo del mundo
que consistía en una especie de cono hecho con
cera y semillas de granada del que se sabe que liberaba estrógenos naturales y por lo tanto debía prevenir la ovulación. Esto, en cuanto a dispositivos intravaginales, porque también está recogido en la historia mundial, que las mujeres chinas usaban el mercurio oral para evitar así los embarazos. Hoy conocemos la peligrosidad del mercurio para el ser humano
y nos sorprendemos ante estos datos históricos documentados.
Después de conocer un poco más a la progesterona, el científico americano Russel Marker en 1944,
investigó donde conseguir progesterona a partir de
un compuesto llamado Diosgenina encontrado en
una planta llamada “Cabeza de negro” y en la raíz de
barbasco lo que ayudó a los laboratorios Syntesis y
G.D. Searle a elaborar derivados de la progesterona
como la Noretindrona y el Noretinodrel ( que serían
más tarde los gestágenos de los primeros anticonceptivos) quedando por establecer la mínima dosis
necesaria para inhibir la ovulación con los menores
efectos secundarios posibles.
También el hombre adquiere su importancia en el
control de la natalidad con diferentes protecciones en
el pene de diferentes formas y composiciones a lo
largo de la historia, que quizás sea motivo de revisión en otra ocasión.
Lo cierto es que la gran mayoría de métodos anticonceptivos de nuestros antepasados utilizaban a las
hembras como idóneas para evitar los embarazos
mediante dispositivos intravaginales e intrauterinos
tanto en animales como en el propio ser humano,
desde miel con bicarbonato o
el uso de cítricos
antes del coito... hasta lo más reciente como puede
ser un DIU.
Es en 1956 cuando el endocrinólogo americano
Gregory Pincus y el ginecólogo John Rock, desarrollan y prueban en San Juan de Puerto Rico y en
Haití, bajo supervisión médica, el primer anticonceptivo oral combinado llamado Enovid®( 0,15 mg
de mestranol y 9,85 mg de noretindrona ) y la primera píldora de sólo gestágeno llamada Norlutin®( noretindrona), los cuales son aprobados por la F.D.A. en
1957. Es tres años más tarde cuando su uso se
extendería por el mundo, en Europa se llamó
Anoviar® y lo comercializó el laboratorio Schering,
inventando posteriormente el envase calendario,
que luego usarían todos los Laboratorios .
Será en el siglo XX cuando la anticoncepción
hormonal comience su andadura hasta nuestros
días y seguirá cosechando éxitos quien sabe hasta
cuando. Todo comenzó cuando alrededor de 1900
varios médicos descubrían que el cerebro y los ovarios trabajaban conjuntamente en la producción de
hormonas que controlaban a su vez la menstruación.
Este descubrimiento y otros anteriores como el descubrimiento de las hormonas presentes en los ovarios, fueron claves en los inicios de lo que hoy se
conoce como anticoncepción hormonal.
La evolución de la píldora, ya llamada así por esta
época , continuó durante los años sesenta consiguiendo la sintetización de gestágenos, aislando su
componente activo: el Levonorgestrel.
Fueron Eugen Steinach y Walter Hohlweg quienes
gracias a una iniciativa del laboratorio alemán
Schering, por investigar las hormonas sexuales, quienes desarrollan el primer preparado hormonal
cíclico en 1923. Poco a poco los investigadores,
motivados por la industria farmacéutica y viendo que
el tema del control de la natalidad podía controlar la
Pronto los científicos no dudaron en analizar los
riesgos y beneficios asociados a las dosis de hormona comercializados. Uno de los primeros estudios
10
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CONTRACEPCION
patías..., o en cómo mejorar efectos secundarios
como la falta de libido o la depresión que afectan a
un porcentaje considerado de mujeres. Poco a poco
iremos conociendo más a la píldora, quien sabe
hasta donde y hasta cuando, gracias a la colaboración inexcusable de la Industria Farmacéutica y de
todos los profesionales implicados.
fue el relacionado con el aumento del riesgo cardiovascular en mujeres que tomaban la píldora, encontrándose asociación entre la concentración estrogénica y los problemas cardiovasculares documentados, lo que llevó a reducir la cantidad de estrógenos
que contenían, apreciándose una reducción de la incidencia de trombosis de hasta un 25%, por lo que
pronto se dejaron de fabricar píldoras con más de 50
μg de contenido estrogénico.
Se está estudiando un anticonceptivo no esteroidal comercializado en la India llamado “Centchroman” o también “Saheli” que es antiestrogénico que
administrado dos veces por semana, durante 12 y
luego una vez por semana, produce asincronía
entre el transporte celular y la preparación endometrial, por lo que no tiene efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario ni el embrión.
Los estudios continuaron en la década de los
setenta analizando las concentraciones de hormona
con los riesgos de hipertensión arterial, concluyendo
que a altas dosis de estrógenos mayor riesgo de
enfermedad arterial, por lo que se investigó en crear
anticonceptivos con nuevos gestágenos disminuyendo en gran medida su concentración.
Este año se celebró en España, concretamente
el 7 de Octubre, el aniversario de la despenalización de la pídora, que ese mismo día, pero de
1978, las Cortes Generales aprobabaron el uso contraceptivo de la píldora anticonceptiva, de eso
hace ya treinta años, siendo Schering Fharma la
compañía que la comercializó aquí por primera vez.
Este hecho ha sido relevante en la sociedad española hasta tal punto que es el segundo anticonceptivo más usado en nuestro país, después del preservativo y por delante del DIU.
Los primeros anticonceptivos orales combinados
de esa época llevaban ya el Levonorgestrel, en la
forma de 30μg de Etinil- estradiol, le llamaron
Microginon®, que data de 1973.
También se analizó la relación de la píldora con el
aumento de lipoproteínas séricas y colesterol lo que
llevó a la creación de la píldora trifásica, en un intento de reproducir el ciclo menstrual y así también reducir las concentraciones de los esteroides administrados, que en definitiva era dar una menor dosis de
gestágenos.
También hay que resaltar usos de la pídora anticonceptiva para otros fines distintos de la mera anticoncepción, en definitiva, proporcionar bienestar en
la mujer en otras situaciones clínicas para las cuales también está indicada.
Luego vinieron el Gestodeno, el Desogestrel , el
Norgestimato, los Gonanos y la Drospirenona que
hoy por hoy, en combinación con el etinil-estradiol,
conforman la amplia diversidad de preparados que
tienen en común las pequeñas concentraciones de
estrógeno y gestágeno que inhiben mejor la ovulación que mayores cantidades de estrógeno o gestágeno solos.
Para celebrar este hecho la Sociedad de
Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad
Española de Contracepción (SEC) en colaboración
con Bayer Schering Pharma organizan una exposición itinerante por España, para recordar los inicios
de la píldora en nuestro país a lo largo de treinta
años.
En esta última década, aparte de conseguir nuevos preparados, asistimos a un incesante afán por
investigar, por hacer estudios encaminados a demostrar la inocuidad o los efectos beneficiosos o perjudiciales de la anticoncepción hormonal frente a problemas de salud determinados, como el cáncer de
mama, el cáncer de ovario, el de cervix...; el comportamiento de los anticonceptivos hormonales en
enfermedades como la diabetes, la Hta, las coagulo-
La sociedad evoluciona y la pídora con ella, y
desde la Sociedad Gallega de Contracepción queremos, con este breve artículo, hacer reflexionar a
los lectores sobre lo que hemos vivido y lo que nos
queda por vivir en el mundo de la Anticoncepción
Hormonal.
BIBLIOGRAFÍA
Hormonal. Valencia.2007.
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ed. Abr.1993.
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5-Grupo Daphne. I. Lete L. Treinta años en el camino de la libertad. Bol. Inf. Sobre salud de la mujer, nº 20. Julio 2008.
3-E. Barranco. Breve historia y futuro del a anticoncepción
Hormonal. Curso Juste de Actualización en Anticoncepción
11
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL, HPV Y CANCER DE CERVIX
Dr. Valenzuela Besada O. Servicio Ginecología CHUVI. Vigo.
Dra. Rodríguez Méndez M.J. Centro de Salud de Arcade. Pontevedra.
Dra. Nieto L. Dra. Miguel L, Dra. Vélez. M. Servicio Ginecología CHUVI. Vigo
La evidencia se muestra sólida respecto a la definición del HPV como causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cervix, no en vano se ha detectado ADN del virus en el 99,7% de los cánceres cervicales. La infección natural por algún tipo de virus del
HPV es relativamente frecuente en mujeres sexualmente activas por lo que constituye la infección de
transmisión sexual más frecuente del mundo. La
mayoría de las infecciones por HPV son transitorias
y alrededor de un 70% se aclara espontáneamente
al cabo de 1 año y un 90% en los 2 primeros años. El
10% restante puede evolucionar a lesiones precancerosas que algunas de ellas (SIL de alto grado) de
no ser tratadas pueden evolucionar a cáncer invasivo
de cervix.(1%).
de los métodos barrera que son difíciles de eliminar
a la hora de la investigación
En el estudio “Effect of oral contraceptives on risk
of cervical cancer in woman with Human papillomavirus infection” publicado en The Lancet, 2002; 359:
1085-92, se sugiere que el uso prolongado de anticonceptivos hormonales aumentaría el riesgo de Ca
de cervix en mujeres HPV+:
Los resultados de este estudio nos dicen que las
mujeres con infección por HPV y que tomaron anticonceptivos durante menos de 5 años no tienen un
riesgo mayor que las que no los tomaron. Sin
El hecho de que sólo algunas infecciones por
HPV evolucionen y otras no, nos indica que existen
otros factores o “cofactores”que implican una evolución hacia el cáncer de cervix lo que convierte al
HPV en causa necesaria pero no suficiente de cáncer de cuello uterino.
Exposición a ACO en
mujeres HPV +
Los factores de riesgo clásicamente aceptados de
adquisición del HPV son: inicio precoz de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales y
número de compañeras del compañero sexual.
OR de CANCER de CERVIX
(IC95%)
Totalidad de mujeres
1,42 (0,99-2,04)
Acos por menos de 5 años
0,73(0,52-1,03)
Acos entre 5-9 años
2,82(1,46-5,42)
Acos más de 10años
4,03(2,09-8,02)
Dentro de los llamados cofactores que aumentan
la capacidad carcinogenética del HPV, por tanto de
progresión e invasión ,se encuentran en la literatura:
embargo, si llevan usándolos entre 5-9 años incrementaron el riesgo por 3 respecto a las que no los
tomaron.De la misma manera las que los utilizaron
más de 10 años multiplicaron por 4 el riesgo de contraer cáncer cervical respecto de las no usuarias.
-Tipo Viral:
• virus a de alto riesgo:16,18,31,33,35,39,45,51,56,58,59,68,73 y 82.
• virus de probable alto riesgo : 26, 53, y 66.
-Persistencia viral: el más persistente es el 16.
También se demostró que las que los habían dejado de tomar hacía 6 o más años tenían el mismo riesgo de contraerlo que las que no los habían tomado
nunca.
-Coinfección por varios tipos de virus.
-Tabaquismo: X 2-4 veces.
-Multiparidad: (> de 5 partos a término)
En este metaanálisis tanto los casos como los controles son HPV positivas lo que le da coherencia
puesto que el HPV, según lo que hemos visto, es
condición necesaria para el desarrollo de Ca de cervix. Por ello los resultados sólo son aplicables a mujeres HPV+ lo que es importante debido a la repercusión médica y pública debido al uso generalizado de
los ACOs.
-Otras infecciones asociadas: Clamydia trachomatis,VIH.
-Anticonceptivos hormonales.
Los anticonceptivos como cofactores de riesgo de
cáncer de cervix no generan un acuerdo unánime
entre los distintos investigadores, probablemente
debido, a la existencia de factores de confusión
tales como: hábitos sexuales en consumidoras de
AHO , factores socioeconómicos y efecto protector
Otros autores no encuentran esta asociación positiva con los anticonceptivos hormonales (Lacey et
al1999).
12
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
una respuesta clara, lo que pone de manifiesto que
hacen falta muchos más estudios para aclarar estas
cuestiones.
La última revisión de los estudios publicada en
Lancet en el 2003,361:1159-67 el Riesgo Relativo
según el tiempo de uso es el siguiente:
Mientras esto es así, en nuestra opinión, lo que
debemos dar a nuestras pacientes es información
clara y con evidencia probada acerca del segundo
método anticonceptivo más utilizado en España, después del preservativo, con el fin de no crear confusión y miedos innecesarios.
< 5 años................ 1,1(1,1-1,2)
-HPV+..................0,9 (0,7-1,2)
-HPV-.................. 0,9 (0,6-1,4)
5-9 años................ 1,6(1.4-1.7)
-HPV+..................1,3 (1.0-1.9)
-HPV-...................0.9 (0,5—1,4)
Aunque es posible que debamos limitar el uso de
AHO en mujeres HPV positivas,al menos a largo plazo, debemos también tener en cuenta que los AHO
disminuyen el riesgo de cáncer de ovario y el de
endometrio además de los riesgos derivados de un
embarazo no deseado por lo que sus efectos adversos deben de ser balanceados antes de tomar una
decisión.
10 + años............... 2,2(1,9-2,4)
-HPV+..................2,5 (1,6-3,9)
-HPV-...................1,3 (0,9-1,9)
Revisada la literatura respecto a este tema surgen algunas preguntas tales como:
Teniendo en cuenta lo expuesto y sabiendo que el
cáncer de cervix tiene en nuestro medio una baja
incidencia y que es el único que tiene una prueba
de screening fiable , que las lesiones precursoras(CIN I ,CIN II; CIN III) tienen tratamiento y que
actualmente está surgiendo un arma que se promete
poderosa tal como es la vacunación frente al HPV
ya introducida en el calendario vacunal de nuestro
país. Creemos que nuestra actitud debe de ir más
enfocada a la prevención de la adquisición del
HPV con medidas tales como educación sexual,
promocionar en las pacientes más jóvenes el doble
método (píldora + preservativo), potenciar los controles de salud (citologías periódicas) que deben de
ser estrictos en pacientes con factores de riesgo y
fomentar la vacunación entre las mujeres con vida
sexual activa sobre todo hasta los 25 años.
-¿Debemos de evitar el uso de AHO en mujeres
HPV positivas sin displasia?
-¿Debemos de comprobar el aclaramiento del
virus (con test de HPV)?:
- ¿cada cuánto tiempo?
- ¿si se negativiza, ya no corre riesgos? , ¿Podría
entonces usar AHO?
-¿Es el mismo riesgo para todos los preparados:
dosis...?
-¿Por qué el AHO produce este efecto: más prácticas de riesgo en usuarias de AHO, actuación biológica directa de los esteroides: aumento de ectopia
cervical, inducción de la expresión de oncoproteínas
virales...?.
Con estas medidas, no siempre suficientes, en las
que nos debemos implicar tanto profesionales como
la administración sanitaria, tal vez, conseguiríamos
una concienciación en las pacientes que probablemente puedan tener impacto en la incidencia futura
del Cáncer de Cervix.
-¿Quedaría ese riesgo positivo en parte neutralizado por el fácil acceso al screening citólogico en
nuestro medio?
Probablemente a los clínicos nos surjan, en la
práctica diaria, muchas más preguntas que no tienen
BIBLIOGRAFÍA/REFERENCIAS:
1-.Sociedad Española de Anticoncepción (SEC). Manual de
Anticoncepción Hormonal Oral. 1ª Edición. 1997.
4-Progresos de Obstetricia y ginecología: Prevención del cáncer
de cuello uterino ante la vacunación frente al virus del papiloma
humano. VOL 49. Noviembre 2006.
2-.J.Calaf Alsina. Manual de contracepción. 2ª edición.
5-Cadernos de atención primaria.
2008.Opinions sobre a Vacina do VPH.
3-Brabin L., Barr F. Oral contraceptoives and cervical cancer.
Lancet 2002; 360(9330): 409-10.
Vol.15
Nº1
Marzo
6-Dr .Rafael Sánchez Borrego, Dr.Oscar Martines: Guía práctica
en anticoncepción oral basada en la evidencia. 2003.
3-Moreno V.,Bosch F.X., Munoz N., et al. “Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in woman with Human papallomavirus infection: The IARC multicentric case-control study.”
Lancet, 2002, 359: 1085-1092.
15
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
DISPENSACIÓN DE LA PILDORA POSTCOITAL EN ATENCIÓN PRIMARIA A
MENORES DE EDAD
Dra. Mª José Rodríguez Méndez
Médico de Familia. Centro de Salud de Arcade. Pontevedra
Desde que el 23 de marzo de 2001,el Ministerio de
Sanidad y Consumo autorizara la comercialización del
fármaco conocido como píldora del día después, se ha
generado una gran polémica profesional, social y mediática centrada en el entorno sanitario y farmacéutico. Una
parte importante de esta demanda asistencial por parte de
jóvenes y adolescentes, recae en los profesionales de
Atención Primaria; en gran medida a través de los servicios de atención continuada, encontrándonos en ocasiones mujeres a las que no se le ha dispensado dicho
fármaco en otros niveles de atención sanitaria.
-
Entiende la información que le proporciona el
facultativo.
-
Entiende la situación en que se encuentra.
-
Comprende los beneficios y riesgos de su decisión.
Si es así ,podría ser encuadrada en el concepto de
“minoría madura” y el mero consentimiento de dicha
menor resultaría suficiente para la prescripción de la
anticoncepción postcoital sin responsabilidad alguna de
dicho facultativo.
Si es valorada como menor incapaz intelectual y
emocionalmente de comprender el alcance del tratamiento es necesario recabar el consentimiento de los padres
y/o tutores, y se deberá escuchar siempre la opinión de la
menor.
Este “nuevo” motivo de consulta se encuentra con una
falta de homogeneidad en la actuación de los propios
médicos; posiblemente debido a problemas éticos o
,sobre todo, temor a conflictos legales.
Puede suponer un conflicto para el profesional sanitario, que asume una posición delicada entre el derecho de
los padres a dirigir la educación de sus hijos y el de estos
a acceder por si mismos al sistema sanitario. Por todo
esto, pienso que es importante hacer especial hincapié en
los aspectos éticos y legales de la libre dispensación de la
contracepción de urgencia.
- A los menores de 13 años no se les considera
capaces para consentir relaciones sexuales, y el código
penal tipifica como abuso sexual los actos sexuales
ejecutados con menores de 13 años. En este caso es
necesario recabar el consentimiento de los padres y/o
tutores y se deberán poner en conocimiento de la autoridad judicial los hechos por si pudieran ser constitutivos de
delito. En el caso de grave riesgo para la salud de la
menor(según
el criterio del facultativo),la normativa
establece que los padres y/o tutores serán informados y
su opinión será tenida en cuenta.
En la prestación de anticoncepción debemos garantizar
los 3 principios de bioética:
El principio de autonomía,por el que estamos
obligados a proporcionar el mejor conocimiento científico
del que se disponga en el momento. El principio de
beneficiencia, nos obliga a primar siempre el beneficio
sobre el perjuicio(en este caso, un embarazo no deseado).Por fin ,el principio de justicia, nos lleva a ofrecer
anticoncepción accesible a toda la población incluyendo
la anticoncepción de urgencia.
En principio, tanto la información dada a la usuaria
como el consentimiento de la misma serán verbales,
puesto que la contracepción postcoital no supone riesgos
de notoria y previsible repercusión negativa para la
paciente, y es necesario registrar este proceso en la
historia clínica
Para finalizar, señalar que la intervención médica no debe
limitarse a la mera prescripción de la píldora postcoital,
sinó que debe ser acompañada de una información e
intervención adecuadas y, aunque la anticoncepción de
emergencia no sea un método a recomendar como de
continuidad, constituye una valiosa segunda oportunidad
para una relación no protegida, y el circuito para su
obtención debe presentar las máximas facilidades posibles.
El menor tiene derechos reconocidos por la legislación.
La Ley 41/2002 de Autonomía del paciente respeta al
menor de edad como sujeto de derechos. En ella se fija la
mayoría de edad sanitaria en los 16 años, esté emancipado o no el menor. Esta Ley reconoce además, en su
artículo 7.1 el derecho de las personas a la confidencialidad de los datos referentes a su salud.
Con relación a la prescripción de la píldora postcoital
en menores de edad, la normativa legal diferencia entre
mayores y menores de 16 años, tal y como detallo a
continuación:
-Mayores de 16 años y menores emancipados: De
acuerdo con la Ley 41/2002,de 14 de noviembre, de
Autonomía del Paciente, la menor debe prestar el consentimiento por si misma. No es necesario informar ni contar
con la opinión de los padres y/o tutores.
BIBLIOGRAFÍA:
-Manuel Amarilla Gundin. El menor maduro ante la salud reproductiva y
la anticoncepción de emergencia. 2006 edición revisada.
-Sociedad Española de Contracepción. Manual de salud reproductiva en
la adolescencia; aspectos clínicos y prácticos. Zaragoza: SEC,2001.
-Menores de 16 años y mayor o igual de 13 años: se
puede prescribir sin consecuencias jurídicas anotando en
la historia clínica los criterios objetivos para valorar la
madurez del menor; esto es:
-Gracia D.,Jarabo Y., Martín N. Toma de decisiones en el paciente menor
de edad. Med. Clín. (Barc) 2001; 117: 179-190.
-Lete Lasa I., Arróniz M., Esquisábel R. Anticoncepción de emergencia.
Aten. Primaria 2001; 28: 59-68.
16
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y ANESTESIA
Nieto Serradilla L., Gómez Ríos MA., Vélez Castillo M., Miguel Campaña L., Vega Álvarez M., González Boubeta R., Valenzuela Besada O.
Complejo Hospitalario Universidad de Vigo. CHUVI
Mecanismos de acción en diferentes sistemas
45
metabólicos y hormonales:
INTRODUCCIÓN
La anticoncepción hormonal oral continúa siendo
el método hormonal anticonceptivo reversible más
usado en el mundo, ya que lo utilizan unos 100
millones de usuarias. Aproximadamente un 24% de
mujeres en edad fértil utilizan este método y un 54%
han sido usuarias en algún momento de su vida, lo
que supone que un 78% de la población lo emplea,
1
aunque sea de forma esporádica.
1. Aumento de la transcortina
2. Aumento de los niveles plasmáticos totales de
cortisol
3. Disminución de la excreción de Aldosterona
con la consiguiente retención de líquidos, cefalalgias y trastornos neuropsquiátricos.
En nuestro medio, las mujeres en edad fértil
constituyen el 26% de la población.
4. Acción sobre el tiroides: aumento de la TBG
pero sin alteraciones en la función tiroidea.
Todos estos datos nos dan idea de la relativa
frecuencia con la que podemos encontrar mujeres
tratadas con anticonceptivos orales en quirófano.
5. Inhibe la liberación hipotalámica de la GnRH
suprimiendo la ovulación.
6. Elevan los niveles de glucosa en sangre y los
niveles plasmáticos de insulina.
Son múltiples las implicaciones de los AHOs en el
periodo perioperatorio así como en el acto
anestésico; sin embargo en ocasiones pasan
2
inadvertidas para el anestesiólogo y ginecólogo .
7. Descenso de HDL y elevan el LDL y los triglicéridos.
El objetivo de este artículo es revisar riesgos y
repercusiones de los anticonceptivos orales durante
todo el proceso anestésico: preoperatorio (consulta
preanestésica), intraoperatorio y postoperatorio.
8. Aumenta el fibrinógeno plasmático, la actividad
del factor VII, X y la agregación plaquetaria y
disminuye la antitrombina III provocando un
estado de hipercoagulabilidad.
EVALUACIÓN PERIOPERATORIA
9. Alteración importante en la síntesis hepática de
proteínas: disminución de la albúmina y de las
globulinas y β en el suero.
Uno de los objetivos de la consulta preanestésica
es conocer los fármacos que utiliza el paciente y las
implicaciones de los mismos. En la valoración preoperatoria hay que tener en cuenta los mecanismos
de acción así como los posibles efectos secundarios
derivados de la administración de AHOs, que tienen
un importante papel en el aumento de la morbimortalidad.
Efectos adversos menores:
3
? Náuseas y vómitos: Generalmente secundarios
al contenido de estrógenos del preparado.
? Aumento de peso: Se atribuye generalmente a
la retención de líquido.
Los Anticonceptivos Hormonales son fármacos
compuestos generalmente por un estrógeno y un progestágeno, ambos sintéticos, cuyo mecanismo de
acción fundamental es la inhibición de la ovulación,
3
reversible tras la suspensión de su administración.
? Cefaleas
El estrógeno que contienen todos los preparados
comercializados utilizados en la actualidad es el etinilestradiol. El progestágeno difiere en los distintos
preparados; todos ellos tienen una potente actividad
antigonadotrófica, lo que les confiere la alta eficacia
anticonceptiva, y una actividad progestagénica y
antiestrogénica; pero difieren en su capacidad para
interaccionar con los receptores de andrógenos, de
glucocorticoides o de mineralocorticoides. En función
de ello pueden tener o no distinto tipo de actividad:
glucocorticoidea, androgénica, antiandrogénica o anti3
mineralocorticoidea.
? Infecciones urinarias: Tras unos meses de uso
está descrito un aumento de la tasa de infecciones del tracto urinario que parece dependiente de la dosis del estrógeno.
? Depresión: Puede deberse a cambios en el
metabolismo cerebral por la acción del gestágeno.
? Sangrado disfuncional: En general y para la vía
oral son más frecuentes cuanto más baja es la
dosis de estrógenos del preparado.
? Amenorrea: Menstruación silente.
Generalmente es consecuencia de la escasa
proliferación endometrial cuando hay un predo20
SOCIEDADE
minio de la acción gestagénica sobre la estrogénica. Se produce en un 1% de los ciclos en
el primer año de uso y entre un 2 -10% tras
varios años de uso.
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
microgramos de EE y gestágenos de tercera
generación.
EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA
Se dice que ocurre una interacción farmacológica
cuando los efectos de un fármaco se modifican por la
presencia de otro fármaco. Son múltiples las
interacciones entre AHOs y fármacos anestésicos.
De ellas las más estudiadas son:
? Colelitiasis-Colostasis: Los estrógenos poseen
propiedades litogénicas, incrementando la
secreción biliar de colesterol y su índice de
saturación.
Efectos adversos mayores:3
1. Benzodiacepinas:
? Tromboembolismo Venoso (TEV): El riesgo
relativo (RR) de TEV en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados es de 3 a
4,5 según la composición hormonal, siendo
mayor el riesgo durante el primer año de uso,
ligeramente mayor para preparados que contienen gestágenos de 3ª generación (GSD y
DSG), respecto al Levonorgestrel y claramente
inferior al observado en la población general de
mujeres gestantes.
Los AHOs pueden aumentar los efectos del
alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam y
triazolam, y disminuir los efectos del oxazepam,
lorazepam y temazepam. Aunque no se ha
determinado si es necesario ajustar la dosis.
El clordiazepóxido, diazepam y nitrazepam
pueden aumentar incluso la incidencia de
metrorragias.
Con respecto a los primeros, un estudio demostró
que la semivida era prácticamente el doble y que el
7
aclaramiento total era casi dos tercios inferior.
Se recomienda discontinuar el tratamiento de 4 a
6 semanas antes de la cirugía, para reducir el riesgo
de tromboembolismo venoso, sustituyéndolos por
otras medidas anticonceptivas. En general, el tratamiento habitual se reinicia 2 semanas después de la
cirugía, o bien cuando la paciente recupera la movilidad o tiene la primera menstruación.6
2. Analgésicos:
a) Cloruro mórfico: Los AHOs duplican el
aclaramiento de la morfina cuando se suministran
simultáneamente. Watson et al. encontraron que el
aclaramiento de la morfina administrada por vía
endovenosa aumentó un 75% y el de la morfina oral
en un 120%. Se ha sugerido que el componente
estrogénico aumenta la actividad de la
glucuroniltransferasa, enzima hepática implicada en
8
el metabolismo de la morfina.
? Tensión arterial: Afecta al 5 % de las usuarias
independientemente del tipo de preparados. Se
ha explicado por la activación del sistema renina -angiotensina- aldosterona y suele ocurrir
en los primeros 6 meses de uso.
? Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Es necesario
estudiar otros factores concomitantes de riesgo
como: tabaquismo, la hipertensión arterial, la
hiperlipidemia, la diabetes mellitus, la fiebre reumática y la historia familiar.
Esto significa que sería necesario prácticamente
duplicar la dosis de morfina para alcanzar el mismo
grado de analgesia.
b) Paracetamol: acelera su eliminación. Los AHOs
podrían aumentar su aclaramiento alrededor de un
9
60% y disminuir la semivida en un 30%.
Las mujeres que no fuman y no tienen otros factores de riesgo como hipertensión, no tienen aumentado el riesgo de padecer IAM.
3. Anticoagulantes:
? Accidente Cerebrovascular Agudo (AVC): Los
estudios recientes apoyan la hipótesis de que
es la presencia de otros factores de riesgo lo
que modifica el riesgo entre usuarias de anticonceptivos hormonales combinados, de no
existir aquellos, no causan mayor morbilidad y
mortalidad entre las usuarias. Hay evidencia de
que existe un significativo aumento del riesgo
tanto de IAM como de AVC con la asociación
de anticonceptivos hormonales combinados,
tabaquismo e hipertensión arterial. El metaanálisis de Khader (2003) no ha demostrado un
aumento de riesgo para preparados con 20
Pueden disminuir los efectos anticoagulantes del
dicumarol y aumentar los efectos del acenocumarol.
Es posible que se requiera ajustar levemente la
10
dosificación.
PERIODO POSTOPERATORIO: TROMBOSIS VENOSA11 12
En toda intervención quirúrgica, sobre todo en el
postoperatorio inmediato, ocurren en mayor o menor
medida una serie de circunstancias tales como daño
vascular, extasis venoso e hipercoagulabilidad que
predispone a la aparición de complicaciones tromboembólicas.
21
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
CONCLUSIONES
Existen evidencias de un aumento de la activación
de la coagulación tras la ingesta de AHC. No se
conocen con exactitud los mecanismos por los
cuales los estrógenos y progestágenos influyen en
los diversos factores de la coagulación. Los estudios
epidemiológicos han demostrado un aumento de 3 a
5 veces en el riesgo de TEV con el uso de AHC, que
no parece estar relacionado con la dosis de EE
(cuando se utilizan preparados con menos de 50 μg)
sino con el tipo de gestágeno (25,26). Los
metaanálisis han proporcionado posterior
confirmación de este riesgo aumentado (3,27).
Aunque la anticoncepción hormonal ha sido muy
estudiada existe poca bibliografía respecto a sus
implicaciones con la anestesia. Debe considerarse la
toma de AHOs en toda paciente que vaya a ser
sometida a una intervención quirúrgica ya que ya
existe evidencia científica de que puede aumentar la
morbimortalidad perioperatoria.
El riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica se establece con la suma de los factores inherentes al paciente junto con los propios del procedimiento y/o situación clínica, dividiéndose en: riesgo bajo,
moderado, alto, muy alto. Esta valoración de riesgo
es esencial, puesto que las medidas profilácticas, no
exentas de complicaciones, deberán adecuarse a la
categoría en que esté incluido el paciente.
Tabla1.
Enfermedad Tromboembólica.
Factores de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1.-Lidegaard O, Milson L. Oral contraceptives and thrombotic diseases: impact of new epidemiological studies. Contraception
1996; 53: 135-139.
Factores predisponentes PACIENTE
Riesgo bajo
Ausencia de factores de riesgo
Riesgo moderado
< 40 años, obesidad, anticoncepción oral,
varices, encamamiento (<4 días), postparto (1
mes)
Riesgo elevado
TVP previa, neoplasias, sind.
Mieloproliferativos, trombofilia congénita o
adquirida (Ac. Antifosfolipídico)
2.-Stone J.Anaesthesia and the
Anaesthesia. 2002 Jun;57(6):622.
contraceptive
pill.
3.-Protocolo Sego.Anticoncepción hormonal combinada oral,
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4.-Gaspard, U.J.: Metabolic effects of oral contraceptives.Am. J.
Obstet.Gynecol.,157,1029, 1987.
Factores predisponentes de CIRUGIA
Riesgo bajo
Cirugía menor no complicada (< 30 minutos)
Riesgo moderado
Cirugía general no complicada (>30 minutos)
Riesgo elevado
Cirugía carcinológica, trauma o cirugía
ortopédica mayor (columna, pelvis, rodilla),
cirugía urológica, inmovilización
Prolongada
5.-Gosland, B.A.;Crook D., Wynn V.:Clinical and metabolic considerations of long-term oral contraceptive.Am. j. Obstet.
Gynecol.,106( suppl), 1955, 1992.
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Es conveniente aplicar los métodos de prevención
a pacientes con factores de riesgo de trombosis venosa incluidas las usuarias de AHOs.
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Deambulación precoz
Técnicas anestésicas
oral
10.-Vesell ES, Passananti GT, Aurori KC. Anomalous results studies on drug interaction in man. Pharmacology (1975) 18, 191.
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intermitente,
Medios mecánicos
compresión intermitente arco plantar
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22
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
D. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Rey Juan Carlos.
nistas y se han realizado dentro del contexto de la
8
atención primaria . Aunque se trata de una iniciativa
fundamental, los programas de cribado por sí solos
no evitan todos los casos de CCU, debido a que la
sensibilidad de las pruebas no es del 100% y a su
limitada cobertura. Por ejemplo, en España no se ha
producido una reducción significativa en el riesgo a
lo largo del tiempo, posiblemente por la ausencia de
programas poblacionales9. Actualmente existe la posibilidad de vacunar a las adolescentes y mujeres jóvenes hasta los 26 años, ya que se dispone de dos
vacunas frente al VPH: una bivalente (Cervarix®)
que contiene los tipos 16 y 18 y una tetravalente
(Gardasil®), que contiene los tipos 6, 11, 16 y 1810,11.
En octubre de 2007, el Ministerio de Sanidad
Español recomendó el establecimiento de programas
de vacunación en una cohorte de niñas entre 11 y 14
años de edad12.
INTRODUCCIÓN
El virus del papiloma humano (VPH) se transmite
fundamentalmente por contacto sexual, aunque la
actividad coital, vaginal o rectal, no es necesaria
pero la facilita, al producirse microtraumas cutáneos
y /o mucosos necesarios para la penetración profunda del virus y su anclaje celular1. La transmisión vertical durante el embarazo o por contacto en el canal
del parto también es posible. La transmisibilidad del
VPH es muy alta, la más alta de todas las infecciones de transmisión sexual. Por esta razón la tasa de
adquisición de la infección al inicio de las relaciones
es muy alta, aunque el proceso de aclaramiento de
la presencia viral en condiciones de inmunocompetencia también lo es1.
La infección por el VPH se asocia a neoplasias
intraepiteliales cervicales (CIN), cáncer de cuello de
útero (CCU), ano, pene, vagina, vulva, cabeza y cuello, además de verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente2. El cáncer de cuello de
útero sigue siendo el segundo cáncer más común en
mujeres jóvenes en el mundo. Cada año se producen aproximadamente 33.500 nuevos casos de CCU
y 15.000 muertes en Europa3. En España, se regis3,4
tran 2.100 casos de CCU y 740 muertes anuales .
El virus papiloma humano (VPH) se ha identificado
como una causa necesaria para el CCU y se ha
5
detectado en más del 99% de los casos de CCU .
Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos 30 años, demuestran que la mayoría de las
mujeres se infectan con al menos uno de los tipos de
5
VPH a lo largo de su vida sexual . La mayoría de las
infecciones por VPH se eliminan espontáneamente
5
en un año . Sin embargo, en un pequeño porcentaje
de casos la infección persiste y produce lesiones,
definidas como neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
y en algunos casos acaba en CCU. Alrededor del
75% de los casos de CCU y el 55% de las lesiones
precancerosas (CIN2/3) en Europa están relacionados con los tipos del VPH 16 y 18, un 35% de las
lesiones potencialmente precancerosas (CIN1) con
los tipos 6, 11, 16 y 18, y el 90% de los casos de
5-7
verrugas genitales se asocian a los tipos 6 y 11 .
VACUNAS FRENTE AL VPH
Las vacunas frente al VPH están compuestas por
13
partículas semejantes a los virus nativos (VPL) . Se
trata de estructuras esféricas conformadas a partir
de la propiedad de autoensamblaje de la proteína L1,
gen estructural inmunógeno mayor de la cápside
viral, obtenida por recombinación génica en el laboratorio. Cada VLP está constituida por 72 pentámeros de L1. No contienen otro elemento viral, por lo
que la ausencia de los oncogenes E6 y E7 les confiere máxima seguridad. Las VLP,s son morfológica e
inmunogénicamente similares a los viriones nativos,
pero carecen de capacidad infectiva, replicativa y
oncogénica. Las características fundamentales de
estas dos vacunas se muestran en la tabla 1.
Criterios para el desarrollo clínico
de las vacunas frente al VPH:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la neoplasia intraepitelial cervical grado 2+ (CIN
2+) histológicamente documentada y la infección persistente por VPH como variables subrogadas de eficacia, ante la imposibilidad ética y metodológica de
establecer el CCU como variable final de eficacia en
los ensayos13,14. El concepto de infección persistente
se basa en el momento del seguimiento en que aparece el incremento significativo del riesgo de desarrollar CIN2+. En general se sitúa por encima de los 12
meses de infección 15, 16.
Aunque la incidencia y la mortalidad del CCU han
disminuido en los últimos años, desde la introducción
de los programas de cribado en Europa, el CCU
5
sigue siendo un problema de salud . En España no
existe un programa de cribado poblacional a nivel
nacional. Los programas, desarrollados por las comunidades autónomas, han sido en su mayoría oportu-
Los análisis de los resultados de eficacia se han
realizado fundamentalmente en dos tipos de población de mujeres incluidas en los ensayos clínicos:
23
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
Los datos publicados de Gardasil® muestran la
persistencia de altos niveles de anticuerpos protectores a medio plazo y además se ha demostrado la
capacidad de generar memoria inmune20, que de
acuerdo a los criterios de la OMS es el principal marcador de protección de larga duración. Una dosis
administrada en el mes 61 de seguimiento de mujeres vacunadas generó un inmediato e intenso incremento del nivel de anticuerpos para los cuatro tipos
incluidos en la vacuna, sobrepasando el nivel obtenido después de la tercera dosis20. También se ha
publicado ausencia de interferencia inmunológica
entre tipos: los títulos de anticuerpos detectados para
VPH 16 en las mujeres vacunadas con Gardasil®
eran similares a los encontrados en las mujeres que
recibieron vacuna monovalente tipo 16 21.
- Por protocolo (PP): Mujeres que han cumplido
estrictamente todos los criterios de inclusión y
seguimiento en el ensayo clínico. No han estado
en contacto con el VPH, han recibido la pauta de
vacunación correctamente y han completado el
seguimiento del ensayo clínico según el protocolo
del mismo.
- Por intención de tratar (ITT): Mujeres que no han
cumplido estrictamente alguno de los criterios de
inclusión o seguimiento en el ensayo clínico. Por
ejemplo, tuvieron infección previa por VPH o no
han cumplido con la pauta de vacunación o seguimiento correctamente.
Hay que mencionar que las “Guidelines” publicadas por el “Expert Committee on Biologic
Standardization” de la OMS recogen que para
demostrar protección cruzada (es decir, protección
contra tipos no incluidos en la vacuna pero filogenéticamente próximos a ellos) es necesario demostrar
eficacia frente a incidencia de CIN en cualquier
grado o adenocarcinoma in situ (AIS) y/o persistencia viral, no siendo suficiente obtener datos de inmunogenicidad, ya que no existe un parámetro subrogado de protección14.
EFICACIA CLÍNICA DE LAS VACUNAS FRENTE AL VPH
La eficacia clínica vacuna bivalente (Cervarix®)
fue evaluada en dos ensayos clínicos de fase II y III
aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo
que incluyeron un total de 19.778 mujeres de 15 a 25
años de edad, durante el reclutamiento se realizó cribado citológico y de presencia de VPH22.
Se han publicado los siguientes resultados de eficacia obtenidos en el análisis por protocolo en el
ensayo fase II de Cervarix® con seguimiento a 6,4
años23: 100% (IC95%: 73-100) de eficacia frente a
CIN 1+ y 100% (IC95%: 51-100) frente a CIN 2+ asociados a VPH 16/18. También se ha publicado un
análisis intermedio del estudio fase III de Cervarix®,
que incluyó a 18.644 mujeres de entre 15 y 25 años
aleatorizadas a dos grupos24: 9.528 recibieron
Cervarix® y 9.267 recibieron vacuna de la hepatitis A
como placebo. El seguimiento medio fue de 14,8
meses. El análisis se realizó en una población ITT
modificada definida por las siguientes características:
Inmunogenicidad de las vacunas frente al VPH
Se desconoce cual es el nivel mínimo de anticuerpos requerido para garantizar protección frente a la
lesión clínica. Datos de los ensayos fase I indican
que incluso niveles muy bajos de anticuerpos serían
suficientes, aunque tampoco se ha establecido un
método estandarizado y homologado para evaluar la
respuesta de anticuerpos a la administración de una
vacuna VLPs L117. De hecho las técnicas de medición de anticuerpos utilizadas en los ensayos de
ambas vacunas son muy diferentes: en los ensayos
de Gardasil® se han medido anticuerpos neutralizantes con técnica cLIA (inmunoensayocompetitivo
Luminex®) y en los de Cervarix® anticuerpos totales
con técnica ELISA (ensayo de inmunoadsorbente
ligado a enzima). Por tanto no pueden ser establecidas comparaciones directas entre los resultados de
inmunogenicidad publicados para ambas vacunas.
- Al menos una dosis de vacuna
- VPH 16: Seronegativa y ADN negativa
81%
- VPH 18: Seronegativa y ADN negativa
87%
- Citología negativa
90%
- Citología ASC.US / L.SIL
Se ha comunicado que después de un seguimiento de 6,4 años de su ensayo fase II, el 98% de las
mujeres vacunadas con Cervarix® se mantuvieron
seropositivas para anticuerpos totales frente a los
tipos 16 y 18 del VPH, con niveles muy por encima
de los que se presentan después de la infección natural. Estos niveles permanecen altos en mujeres
hasta 55 años18,19. También que en mujeres vacunadas, parece que existe una buena correlación de
niveles de anticuerpos frente a los tipos 16 y 18 en
moco cervical y en suero, hallazgo cuya relevancia
clínica está siendo actualmente evaluada17.
- Citología ASC.H / AGC / H.SIL
9%
0.5%
Los resultados de eficacia frente a infección persistente a 12 meses fueron: una eficacia frente a
VPH 16/18 del 75.9% (IC97.9%: 48–90), frente al
VPH 16 del 79.9% (IC97.9%: 48–94) y frente al VPH
18 del 66.2% (IC97.9%: -33–99), este último resultado no es estadísticamente significativo. La eficacia
frente CIN 2/3 a 14,8 meses fue del 90.4% (IC97.9%:
53–99) para el análisis conjunto del 16/18, del 93.3%
(IC97.9%: 47–99) para el 16 y del 83.3% (IC97.9%:
78–99) para 18, también en este caso el resultado no
es estadísticamente significativo.
24
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
- Mujeres hasta 45 años, con los resultados siguientes30: eficacia del 83% (IC 95%: 51-96) frente a
lesiones premalignas e infección persistente asociadas a VPH 16/18; del 100% (IC95%: 79-100)
frente a lesiones asociadas a 6/11; y del 91% frente a VPH 6/11/16/18.
En resumen, los datos actuales disponibles de la
eficacia de Cervarix® muestran que en el análisis a
6,4 años de sus estudios de fase II la eficacia es del
100% para CIN1+ y CIN2+ asociados a VPH 16/18.
Sin embargo, los datos por el momento no han sido
confirmados en el análisis intermedio de su fase III, a
14,8 meses de seguimiento, con eficacia del 90.4%
para CIN 2/3 por los tipos 16/18 analizados conjuntamente, pero del 93% para el tipo 16 y no significativa
para el 18, cuando se analizan individualmente.
En resumen, los datos actuales disponibles de la
eficacia clínica de Gardasil® muestran que en el análisis combinado a 4 años de sus fases II/III, la eficacia es del 98% para CIN 2/3 o AIS producidos por los
tipos incluidos en la vacuna y del 100% para VaIN,
VIN y verrugas genitales. También se ha demostrado
que la protección frente a lesiones por tipos incluidos
en la vacuna a los que la mujer era negativa en el
momento de ser vacunada es del 100% para CIN 2/3
o AIS y del 94% para lesiones vulvares y vaginales y
que la eficacia en mujeres con antecedente de infección previa, pero sin presencia viral, es del 100%
frente a CIN en cualquier grado, AIS o lesiones genitales externas. Además, la protección frente a lesiones por los cuatro tipos incluidos en la vacuna en
mujeres hasta 45 años se sitúa en el 91%.
La eficacia de la vacuna tetravalente (Gardasil®)
fue evaluada en cuatro ensayos clínicos de fase II y
III, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, que incluyeron un total de 20.541 mujeres de
16 a 26 años de edad, reclutadas sin cribado previo
ni citológico ni de presencia de infección por VPH25.
Gardasil® ha comunicado los resultados finales
de sus cuatro ensayos fases II – III, cuya solidez
llevó al comité independiente, Data and Saffety
Monitoring Board, a recomendar la finalización de los
ensayos y la vacunación, por razones éticas, de las
mujeres del grupo placebo26. Los resultados en
población por protocolo (PP) y con seguimiento a
cuatro años son los siguientes: 100% (IC95%: 95100) de eficacia frente a CIN2; 97% (IC95%: 88-100)
frente a CIN3; 100% (IC95%: 31-100) frente a
Adenocarcinoma in situ (AIS); y 98% (IC95%: 94100) frente a CIN 2/3 o AIS asociados a VPH 16/18.
EFICIENCIA DE LA VACUNACIÓN
Habrá que esperar algunos años para poder disponer de resultados directos sobre el impacto de la
vacunación sobre las patologías asociadas a la infección por el VPH, aunque en general, se espera que
en los países desarrollados la implementación de la
vacunación con amplias coberturas en preadolescentes femeninas y con una potencial ampliación a mujeres jóvenes hasta los 18 o incluso 26
años, sea una política preventiva muy eficiente,
mucho más si se combina con una estrategia de cribado rediseñada e iniciada a los 30 años31.
También se han publicado datos sobre la eficacia
de Gardasil® en la prevención de la neoplasia intraepitelial de vagina (VaIN), de vulva (VIN) y de las
verrugas genitales asociados al VPH 6, 11, 16 y 18 27:
– Población por Protocolo: Eficacia 100%, (95%
IC: 94 - 100).
Hasta que los resultados a medio plazo de los programas de vacunación estén disponibles, la única
metodología para obtener proyecciones sobre la eficiencia de la vacunación es mediante modelos matemáticos, ya sea de cohorte o dinámicos. Dos trabajos realizados en España sobre la vacunación con
Gardasil® demuestran que su implementación en
Salud Pública resulta muy eficiente en nuestro país.
Teniendo en cuenta o no la sinergia con el cribado
para CCU, ambos trabajos concluyen que incluso en
el peor escenario económico en el ámbito español
para el año 2007, la vacunación con Gardasil® resulta muy coste-efectiva, incluso bastante más que una
serie de intervenciones terapéuticas asumidas y muy
practicadas por el Sistema Nacional de Salud33-35. Los
resultados de un modelo dinámico realizado en
España demuestran que la vacunación de una
cohorte de niñas pre-adolescentes con Gardasil®,
reduciría significativamente los casos de cáncer de
cuello de útero, lesiones precancerosas y verrugas
genitales, así como los costes asociados a estas
– Población ITT: Eficacia 73% (95% IC: 58 - 83).
Además se han comunicado resultados sobre la
eficacia de Gardasil® en mujeres con perfiles diferentes a las incluidas en los análisis iniciales:
- Mujeres con evidencia de infección previa por
VPH28: La vacunación con Gardasil® fue 100%
eficaz (95% IC: 79 – 100) en prevenir CIN 2–3 o
AIS incidente causados por el tipo o los tipos de
VPH a los que la mujer era negativa al entrar en el
estudio. La eficacia en prevenir lesiones vulvares
y vaginales fue del 94% (95% IC: 81 – 99).
- Mujeres con antecedente de infección previa (anticuerpos presentes pero sin DNA viral detectable,
es decir, PCR negativas y Seropositivas), con los
siguientes resultados a cuatro años de seguimiento29: eficacia del 100% (IC95%: 29-100) para CIN
(cualquier grado) o AIS y del 100% (IC95%: 40100) frente a lesiones genitales externas.
25
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
Gardasil® está comercializada en más de 100 países del mundo, aprobada por la EMEA europea y la
11
FDA de los EEUU. Su ficha técnica indica que
puede ser administrada a mujeres entre 9 y 26 años
para la prevención del CIN II – III, cáncer cervical,
VIN / VaIN II – III y verrugas genitales externas causados por los tipos 6, 11, 16 y 18 (Tabla 1). La indicación está basada en la demostración de la eficacia
en mujeres de 16 a 26 años de edad y de la inmunogenicidad en niños y adolescentes de 9 a 15 años.
enfermedades. Además, la adición de la vacunación
no sistemática en adolescentes y mujeres hasta los
24 años no incluidas en el programa de vacunación
sistemática, permitiría una reducción mayor y a más
corto plazo de las enfermedades y costes asociados
a las infecciones por los VPH tipos 6, 11, 16 y 18.
Los beneficios clínicos observados en los primeros
años después de la implementación de los programas de vacunación se obtendría fundamentalmente
por la prevención de las verrugas genitales asocia36
das a los tipos 6 y 11 del VPH .
El esquema de vacunación es una dosis administrada intramuscular, preferentemente en la región deltoidea, los meses 0, 2 y 6. Si es necesario un esquema de vacunación alternativo, la segunda dosis debe
ser administrada al menos un mes después de la primera dosis y la tercera dosis debe ser administrada
al menos 3 meses después de la segunda dosis. Las
tres dosis deben ser administradas dentro de un
periodo de 1 año. Un esquema acelerado de administración (meses 0, 1 y 4) también es posible.
Actualmente aún no se han publicado datos evaluando la potencial eficiencia de Cervarix® en
España.
Seguridad
Ambas vacunas comparten unos altísimos niveles
de seguridad. Ninguno de los
acontecimientos
adversos graves comunicados durante los ensayos
clínicos o en el seguimiento post-comercialización ha
sido relacionado causalmente con la aplicación de
las vacunas. En los ensayos clínicos se siguieron
unos mecanismos muy rigurosos de control, informe,
registro e investigación de cualquier contingencia
aparecida en las mujeres vacunadas. Para ambas
vacunas, las reacciones locales (rubor, hinchazón,
dolor, prurito) son el acontecimiento adverso más frecuentemente registrado, junto a fiebre (Gardasil®) y
cansancio, cefaleas y dolores musculares (Cervarix®), siempre leves y de duración breve.
Puede ser administrada de forma concomitante en
sitio de inyección diferente con la vacuna de la hepatitis B (recombinante). En Noviembre de 2007 el
Comité Americano de Prácticas Inmunitarias (ACIP)
dio la autorización para que se pueda administrar
simultánea con las vacunas Tdap y meningocócica
conjugada tetravalente (Menactra). Puede ser administrada durante la lactancia.
CRITERIOS DE USO COMUNES A AMBAS VACUNAS
Información actualizada sobre seguridad de la
vacuna está disponible en la página web de la OMS
(http://www.who.int/vaccine_safety/en/)
- No deben ser administradas en el embarazo. En
ambas fichas técnicas consta que los datos disponibles a partir del análisis de los resultados de los
embarazos acaecidos en las mujeres que quedaron gestantes en las cohortes vacunadas son muy
seguros: los acontecimientos adversos registrados se ajustan a los esperados, sin datos añadidos de teratogenicidad. No obstante, se consideran insuficientes para recomendar por el momento
vacunación durante el embarazo.
Situación de comercialización.
Indicaciones. Administración
Cervarix® está comercializada en más de 20 países del mundo, aprobada ya por la Agencia Europea
del Medicamento (EMEA). Sin embargo, su documentación sigue siendo evaluada por la Food and
Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos,
que ha solicitado información adicional a la inicialmente presentada.
- Pueden usarse simultáneamente con anticoncepción hormonal.
10
Su ficha técnica en Europa menciona que puede
ser administrada a mujeres entre 10 y 25 años para
la prevención del CIN II – III y cáncer cervical causados por los tipos 16 y 18 y que esta indicación está
basada en la demostración de la eficacia en mujeres
de 15 a 25 años de edad y de la inmunogenicidad en
niñas y mujeres de 10 a 25 años (Tabla 1). El esquema de vacunación es una dosis administrada intramuscular en región deltoidea los meses 0, 1 y 6. Se
ha comunicado la posibilidad de su administración
32
simultánea con la vacuna dTpa . Solo debe administrarse durante la lactancia cuando las posibles ventajas sobrepasen los posibles riesgos.
- Deben posponerse en mujeress que padezcan
una enfermedad aguda grave que curse con fiebre. Sin embargo, la presencia de una infección
leve no es una contraindicación para la inmunización Hay ensayos en curso en pacientes con inmunidad alterada.
- Es muy importante garantizar la aplicación de los
protocolos de conservación (la cadena de frío –
conservación en nevera, no congelación -, no
debe romperse, ante cualquier duda consultar con
el Laboratorio fabricante), administración (respetar
zona anatómica, vía y técnica recomendadas) y
26
SOCIEDADE
prevención de reacciones adversas (anamnesis
previa y vigilancia post-vacunación inmediata y en
el seguimiento).
GALEGA
CUESTIONES ABIERTAS
FRENTE AL VPH
DE
SOBRE
CONTRACEPCION
LAS
VACUNAS
Protección cruzada frente a tipos de VPH no
incluidos en la vacuna
- Se debe garantizar el registro y favorecer el cumplimiento del esquema de vacunación completo.
Se han publicado datos de protección cruzada de
Cervarix® frente a infección persistente a 12 meses
por tipos de Alto Riesgo no incluidos en la vacuna
(31/33/45/52/58), con una eficacia del 27.1% (IC
24
95%: 0.5 – 46.8) . Aunque un seguimiento inferior a
12 meses no puede ser calificado como de “infección
persistente”, también se han presentado los siguientes datos a 6 meses: eficacia del 36% (IC95%: 0.559.5), 59.5% (IC95%: 2.6-85.2) y 31.6% (IC95%: 3.551.9) para los tipos 31, 45 y 52, respectivamente.
- No deben ser intercambiadas: el esquema de vacunación debe ser completado en su totalidad con la
vacuna con que se ha iniciado.
- No es necesario realizar citología o test de VPH
antes de la vacunación.
VACUNACIÓN Y CRIBADO
La vacuna protege muy eficazmente frente al 70%
de los CCU incidentes, que es la proporción del total
de CCU causado por los tipos de alto riesgo 16 y 18
incluidos en las vacunas disponibles. En consecuencia, para luchar contra el 30% restante, el cribado
deberá mantenerse en las poblaciones vacunadas,
aunque seguramente habrá que adaptar la estrategia
de cribado a la nueva situación epidemiológica generada por la aplicación y efectividad de la vacuna. Se
ha estimado que a corto plazo se producirá una
reducción muy apreciable de la tasa de resultados citológicos anómalos, como consecuencia de la implementación de la vacunación con una alta eficacia en
la prevención de la infección por VPH37. Esta reducción para Gardasil® sería del orden del 40% y algo
menor para Cervarix®, dada la diferente composición
de las vacunas. Este impacto ha sido evaluado en
España38, concluyéndose que podrían ser evitados un
total de 149.673 resultados citológicos anómalos, lo
que representa sin duda un enorme alivio de la carga
asistencial, que para el sistema sanitario representa
su evaluación inicial, seguimiento e incluso eventual
tratamiento (refuerzo de la eficiencia de la vacuna),
además de la eliminación de la carga de ansiedad
que para la mujer representa este proceso de resultado incierto.
Para Gardasil® se han comunicado los siguientes
datos de protección cruzada frente a patología clínica CIN 2/3 y AIS por tipos de Alto Riesgo no inclui42
dos en la vacuna, en seguimiento a 4 años :
- Tipos 31/45: eficacia 61% (IC95%: 9.7-85.3)
- Tipos 31/33/54/52/58: eficacia 43.3% (IC95%:
7.3-66.0)
- Tipos 31/33/35/39/45/51/52/56/58/59: eficacia
38.8% (IC95%: 6.1-59.9)
Vacunación a hombres
Cervarix® ha comunicado que ha sido muy inmunogénica en adolescentes masculino entre 10 y 18
años, induciendo niveles de anticuerpos no inferiores
a los previamente informados en mujeres de más
43
edad . Gardasil® ha publicado que los adolescentes
de 9 a 15 años vacunados desarrollan niveles de anticuerpos superiores a los presentados por las muje44
res con edades situadas entre 9 y 26 años .
No conocemos todavía datos sobre la modificación
de la transmisibilidad, ni sobre protección frente a
lesiones y/o cánceres en hombres, aunque los citados
datos de inmunogenicidad ofrecen una perspectiva
muy alentadora. Ambas vacunas tienen en curso ensayos de eficacia en varones homo/heterosexuales.
La menor prevalencia de CIN en las poblaciones
vacunadas podría generar problemas a la citología,
que es una adecuada prueba de cribado cuando se
aplica correctamente, pero con problemas de sensibilidad bien documentados39. Será conveniente una prueba más sensible para las cohortes vacunadas. El test
de determinación de VPH lo es y, cuando se usa en el
grupo de edad adecuado, es además muy específico,
por lo que sus características lo pueden hacer muy útil
para ser utilizado en primera línea de cribado40.
Efecto de sustitución de tipos
No hay datos que apoyen la hipótesis de que
pueda producirse un reemplazo de los tipos incluidos
45
en la vacuna por otros menos prevalentes . La gran
estabilidad genómica del VPH y la ausencia de competencia infectiva entre tipos, son hechos que refuerzan la idea de que la “eliminación” por la vacunación
de los tipos de VPH incluidos en la vacuna, no va a
provocar una redistribución de la prevalencia de
otros tipos.
Las mujeres vacunadas muy probablemente
podrán iniciar sus controles más tarde y realizarlos
de forma más espaciada: una estrategia de cribado
con inicio a los 30 – 35 años y con intervalo cada 5
años, se ha mostrado como una estrategia muy eficaz y eficiente en los modelos publicados41.
Duración de la protección
Los datos ya mencionados de la alta y sostenida
inmunogenicidad de ambas vacunas por encima de
30
SOCIEDADE
los 5 años de seguimiento, además de la demostración de memoria inmunológica en el caso de
Gardasil® y los resultados de los modelos matemáticos de análisis de tendencia disponibles, indican que
la protección generada por las vacunas permanecerá
18-21,46
a largo plazo, posiblemente de por vida
.
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
REFERENCIAS
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cáncer en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Available in:
http://www.webpacientes.org/docs/cancer-msc.pdf (accessed on October
2007).
CONCLUSIONES
- El nuevo escenario preventivo del cáncer de cuello
de útero incluye la introducción con amplia cobertura en adolescentes y mujeres jóvenes de las
vacunas frente al VPH, que han demostrado ser
eficaces, seguras y eficientes.
- La vacuna tetravalente (Gardasil) ha demostrado
además una alta eficacia y seguridad en la prevención de las lesiones precancerosas de vagina
y vulva y las verrugas genitales.
- La eficiencia global del procedimiento preventivo
necesariamente debe incluir el mantenimiento del
cribado de cáncer de cuello de útero, aunque iniciado no antes de los 30 años e incorporando en
primera línea del test de determinación de VPH.
Cervarix®
Gardasil®
Laboratorio
GlaxoSmithKline
Merck Research Laboratories
Sanofi Pasteur MSD
Principio activo
VLPs: tipos 16, 18
(20, 20 μg)
VLPs: tipos 6, 11,16, 18
(20, 40, 40, 20 μg)
Baculovirus que utiliza células
Hi-5 Rix4446 derivadas de
Trichoplusia ni
Saccharomyces cerevisiae
CANADE 3C-5 (Cepa 1895)
Formulación AS04
(500 μg Al (OH)3 y 50 μg de
MPL1)
225 μg Al (PO4)
Esquema de vacunación
0, 1 y 6 meses
0, 2 y 6 meses
Edad
10 a 25 años
9 a 26 años
Prevención de las lesiones
cervicales premalignas y cáncer
de cérvix relacionados
causalmente con los tipos 16 y
18 del VPH.
Prevención de las lesiones genitales
precancerosas (cervicales, vulvares y
vaginales), cáncer cervical y verrugas
genitales externas (condiloma
acuminata) relacionados causalmente
con los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH
Sistema de expresión
de la proteína L1
Adyuvante
Indicaciones
1. Monofosforil lípido A
Tabla 1: Características fundamentales de las vacunas frente al VPH (fichas técnicas)
31
SOCIEDADE
9. Bray F, Loos AH, McCarron P, Weiderpass E, Arbyn M, Møller H et al. Trends
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SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
CONTRACEPCIÓN HORMONAL EN PACIENTES DIABÉTICAS
Martina Vilouta Romero. Ginecóloga. Hospital Comarcal del Barco de Valdeorras. Ourense
El consejo contraceptivo debe basarse en conocer las necesidades generales y específicas de
las mujeres, escuchando sus ideas, y en adaptar
un método determinado a las necesidades concretas de la mujer. En el caso de que la mujer presente una endocrinopatía como la diabetes, la
elección del método hormonal debería adaptarse
a su patología.
boembólicos) con el uso previo o actual de AOs
cuando se controlan los factores de riesgo conocidos de secuelas de diabetes (Klein et al 1990,
Garg et al 1994).
Aunque no existen estudios de revisión en mujeres con diabetes tipo 2, no se han encontrado evidencias de que la administración de AHC desencadene la enfermedad.
El embarazo y la Diabetes suponen un riesgo
mutuo por los efectos deletéreos de la enfermedad
sobre la gestación (anomalías congénitas, mayor
tasa de complicaciones maternas y perinatales) y
por el impacto del embarazo sobre el control metabólico de la enfermedad. Es, pues, importante realizar una anticoncepción eficaz que permita afrontar el embarazo en el momento metabólico más
adecuado y que no interfiera en el control de la
paciente. Asimismo la eficacia del método no debería estar influida por la enfermedad.
En el caso de Diabetes gestacional previa, la
toma de ACO de baja dosis no aumenta la posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro, por lo que
no existen restricciones para su uso (categoría 1
OMS).
En cuanto a las adolescentes diabéticas, se consideran un grupo de especial riesgo para los embarazos no deseados. Existen estudios que refieren
mayor número de embarazos no deseados en las
diabéticas menores de 25 años. Se necesita personal especializado en el trato con ellas porque a
la adolescencia se le suma el asumir una enfermedad que requiere un control de su tratamiento y la
adquisición de hábitos dietéticos. En estas pacientes serían una buena opción los ACOs de baja
dosis, siempre que estén bien controladas y sin
complicaciones ni otros factores de riesgo añadidos (hipertensión, tabaco...).
Los principales riesgos de la diabetes tipo 1 son
las complicaciones macrovasculares (angor, IAM y
ACV isquémico o hemorrágico). Las microvasculares son la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía
diabética.
Aunque las mujeres diabéticas tienen las mismas opciones anticonceptivas que la población
general (ningún método está contraindicado específicamente para las mujeres con diabetes), es
necesario individualizar cada caso debido a los
posibles efectos sobre el metabolismo de los anticonceptivos hormonales.
Los AHC que se deberían usar entonces en
una mujer diabética cuando estén indicados serían
los de baja dosis estrogénica y con un gestágeno
con propiedades antiandrogénicas.
La principal preocupación en el uso de la AHC
es la enfermedad cardiovascular ocasionada por
la diabetes y el riesgo adicional de trombosis arterial por el uso de ACH. La Conferencia de
Consenso sobre actualización del manejo clínico
de los anticonceptivos hormonales organizada
por la Sociedad Española de Contracepción en
2005 incluye en sus recomendaciones finales
como categoría 3/4 de la OMS los contraceptivos
orales combinados de baja dosis, inyectables, parche y anillo vaginal en pacientes diabéticas con
nefropatía, neuropatía, retinopatía y otra enfermedad vascular o diabetes cuya duración sea
mayor de 20 años. En pacientes con enfermedad
no vascular, sean insulinodependientes o no, la
utilización de estos métodos se considera categoría 2.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA
Los anticonceptivos hormonales combinados
(AHC) aumentan la resistencia periférica a la insulina y disminuyen la tolerancia a la glucosa (en función de la dosis de estrógeno y de la androgenicidad del gestágeno). Estos cambios no le afectan
a la mujer sana, pero teóricamente podrían dañar
el metabolismo de los hidratos de carbono y acelerar el desarrollo de enfermedad vascular en las
mujeres diabéticas, por lo que tradicionalmente
se consideró la DM como contraindicación absoluta para la anticoncepción hormonal combinada.
Sin embargo estudios posteriores realizados con
ACO de baja dosis no han encontrado mayor riesgo de progresión de las secuelas diabéticas (retinopatía, nefropatía, hipertensión o accidentes trom33
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
existir neuropatía, retinopatía, nefropatía, otra
enfermedad vascular o diabetes de más de 20
años de evolución se incluye en la categoría 3 de
la OMS .Otro inconveniente de este método es el
lento retorno a la fertilidad.
ANTICONCEPCION HORMONAL
SÓLO GESTÁGENOS
Las píldoras de sólo gestágenos (POPs) o minipíldoras son adecuadas para las mujeres con diabetes, porque no influyen en el control de la enfermedad y el riesgo de complicaciones vasculares
es menor que con los ACH. El principal efecto
adverso es el pobre control sobre el ciclo.
Los implantes subcutáneos no alteran el perfil
lipídico y los niveles de glucemia, porque mantienen niveles constantes de gestágeno en sangre, y
el DIU-LNG suma a su altísima eficacia anticonceptiva y a la baja frecuencia de molestias por sangrado una emisión hormonal demasiado baja para
provocar efectos metabólicos de importancia, por
lo que ambos métodos son adecuados en estas
pacientes.
En las mujeres con diabetes gestacional
(DMG) que lactaron y usaron minipíldora (35 mcg
de noretisterona) aumentó el riesgo de diabetes
tipo 2 (Kjos et al 1998), un hallazgo inesperado
que es difícil interpretar. Algunos autores recomiendan no prescribir POPs a mujeres lactantes
con antecedentes de DMG. No se ha revisado en
ese grupo el uso de POPs cuando no se está lactando.
MANEJO DE AH EN MUJERES CON DIABETES
Aunque no existe mucha evidencia acerca del
seguimiento de las mujeres diabéticas a las que se
les prescribe anticoncepción hormonal, en general
se acepta que se debe medir la presión arterial, el
peso, y se recomienda medir los niveles de glucemia y hacer un perfil lipídico para poder valorar
futuros cambios, sobre todo con el AMPD.
En cuanto al inyectable de acetato de medroxiprogesterona depot (AMPD), podría producir una
disminución del control de glucemia y un perfil lipídico más desfavorable (aumento de colesterol total
y de LDL y disminución de HDL). En el caso de
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34
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
UN CASO MÁS DE EMBARAZO NO DESEADO
Mª Eugenia Tejedor Rivas. Trabajadora Social. Centro de Planificación Familiar. CHUVI. Vigo.Pontevedra.
Una mujer acude a su médico de A.P. preocupada
porque tiene un retraso. Se le hace un test de gestación.
• Que se la envíe directamente a una clínica privada porque la Seguridad Social, por supuesto,
no cubre su caso (¿desconocimiento de la Ley
o falta total de interés por el tema?)
El resultado es negativo. El facultativo le explica
que la causa de su amenorrea puede ser el estrés.
La mujer se siente aliviada. Se va a casa. Le duelen
los ovarios y los pechos. Exactamente igual que
cuando le va a bajar la menstruación. Unos días
más tarde comienza a manchar ¡Por fin!
• Que se la derive al tocólogo (¿ignoran que existen el COF o les traiciona el subconsciente?)
El siguiente paso es hacer una ecografía para
datar la gestación.
¡Sorpresa! El embarazo no corresponde con la
FUR que facilita la mujer, porque resulta que aquel
manchadito no fue una regla, y que aquel primer test
fue un falso negativo por no haberlo realizado con la
primera orina de la mañana.
Llega el día de la siguiente regla, pero no hace su
aparición. Persisten las mismas molestias, pero
ahora también la mujer se siente más cansada, orina
con más frecuencia, tiene mucho sueño y a veces
náuseas.
Tenemos un embarazo de más de 12 semanas.
Pide cita de nuevo a su médico de cabecera. Le
repiten la prueba. ¡Vaya! esta vez es un positivo.
La informamos de los supuestos legales (la gran
mayoría desconocen la legislación al respecto, o
manejan información errónea - ley de plazos, etc.-)
Se felicita efusivamente a la paciente (porque un
embarazo siempre es motivo de alegría y regocijo).
Sin demora, tratamos de tramitar la IVE a través
de la Seguridad Social, acogiéndonos al supuesto
terapéutico. Para ello se solicita un dictamen al psiquiatra de referencia. Y aquí es donde comienza, en
no pocas ocasiones, la segunda parte de su pesadilla: la búsqueda desesperada del ansiado informe
justificativo de que su salud psíquica corre un grave
peligro en caso de continuar con el embarazo. La
mujer se puede encontrar con:
La mujer, contrariada, manifiesta su deseo de interrumpir la gestación.
Inmediatamente se trata de disuadir a la paciente
de su descabellada idea, argumentando con razones de lógica aplastante del tipo: "donde comen dos
comen tres" (si el problema es fundamentalmente
económico), o "quizá las cosas cambien a partir de
ahora" (si la pareja no atraviesa el mejor de los
momentos), o "ya verás como te sirve de motivación
para salir adelante" (si la mujer se encuentra deprimida)... y en último caso siempre se puede recurrir a
la tan socorrida y aplicable máxima de: "pues si no
lo quieres, también puedes darlo en adopción".
• Psiquiatras objetores de conciencia que se niegan a emitir informes con objetivos abortistas
(incluso a pacientes diagnosticadas y tratadas
por ellos mismos).
• Psiquiatras que critican moralmente y emiten
juicios de valor sobre la paciente con una dureza y frialdad indescriptibles.
Si estas consideraciones tan bien intencionadas
no surten efecto, entonces es el momento de
comenzar el ataque despiadado y culpabilizador
hacia la mujer por haber tomado una decisión tan
cruel y desalmada. Algunos de los comentarios
apropiados para la ocasión podrían ser: "vas a cometer un pecado, crimen (o similares), y te arrepentirás
de ello", "los hijos son una bendición y no tienen que
pagar tus errores", "debes asumir las consecuencias
de tus actos", y un largo etc.
• Psiquiatras que emiten dictámenes en función
de las semanas de gestación.
• Psiquiatras que se niegan a valorar a la mujer
si no tiene historia abierta previa en la USM.
No ha habido suerte, no se ha conseguido el dictamen. Las puertas de la Seguridad Social se cierran.
Si a la mujer aún le quedan fuerzas para solicitar
información sobre algún centro al que acudir y asesorarse con relación al aborto, puede suceder:
Nos queda la privada. Pero... ¡lástima! las clínicas
de Vigo sólo están autorizadas para realizar interrupciones en el primer trimestre de gestación. No tenemos otra opción que desplazarnos a Madrid, o... tal
vez ¿continuar con el embarazo?
• Que se le asegure la inexistencia de servicios
que le puedan ayudar (¿simple desinformación
o desinformación deliberada?)
37
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
ARTÍCULOS SELECCIONADOS DEL 9º CONGRESO
DE LA SEC. SEVILLA 2008
ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES EN LA CONSULTA DE
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
José Mª Ruiz Reyna. F.E.A. Área Hospitalaria Macarena. Sevilla
el abordaje de las D.S. y el profesional tiene que
buscar otros caminos para adquirir estos
conocimientos (Congresos, Máster, Cursos,
organizados por Sociedades Científicas y
Asociaciones Médicas, Matronas, etc..), en muchos
casos con su propia financiación.
La atención a las Disfunciones Sexuales (D.S.)
desde la consulta de Planificación Familiar (P.F.), no
se puede enfocar de una manera homogénea,
debido a la diversidad de modelos de dispositivos de
asistencia desarrollados a lo largo de estos años,
por los Ayuntamientos, Diputaciones y las
Autonomías tras las sucesivas transferencias
sanitarias desde el Insalud.
Desde la Consulta de P.F. podemos actuar desde
dos Pilares Básicos:
En la Comunidad Autónoma de Andalucía en la
implantación de la Gestión por Procesos
Asistenciales, la Anticoncepción está incluida en la
Cartera de Servicios de Atención Primaria (A.P.),
(salvo la esterilización y parcialmente la inserción de
DIUs), persistiendo de forma residual algún Centro
Municipal. En unos Centros de Salud (C. de S.) esta
actividad se desarrolla por todos los Médicos de
Familia y profesionales de Enfermería y, en otros,
por una parte de ellos. Como también es
competencia de A.P. el realizar las citologías
rutinarias tal como se contempla en el Proceso de
cáncer de cuello, hay C. de S. en las que se realizan
en consultas independientes y en otros todo se
coordina como "Consulta de la Mujer".
- Participando en programas de educación
sexual y sanitaria .
- Actividad en la consulta.
La FORMACIÓN habitualmente en los Institutos
colaborando con el Profesorado, como parte del
desarrollo de los diversos Programas desde A.P. o a
demanda de ellos o de otros colectivos sociales que
lo requieran, asociaciones, etc..
La mayor parte de estos programas formativos
van a ir dirigidos a adolescentes cuya principal
fuente de información procede del entorno de sus
iguales, de las revistas juveniles sin rigor científico,
de la TV, de Internet, de la pornografía, con
mensajes erróneos y contradictorios en muchos
casos. Estos programas que deben estar bien
estructurados, deberían incluir ineludiblemente
temas relacionados con:
Desde el punto de vista aislado de la consulta de
P.F., hay que considerar que la prevalencia de las
D.S. varía según la edad de la mujer y la asistencia a
este tipo de consultas va a ser menos demandada
por mujeres de más de 35 años, debido a que
muchas de ellas, o sus parejas ya están
esterilizados o no solicitan consejo contraceptivo.
- Anatomía con información sobre tamaño de los
genitales, himen, vagina, desarrollo mamario,
posibles asimetrías. Ciclo menstrual. Días
fértiles...
El enfoque de la atención a las D.S., va a
depender del modelo de asistencia, el entorno, la
ubicación, el tiempo que dediquemos, y del que
dispongamos y de los conocimientos, las
habilidades, la motivación personal, en resumen de
la inter-relación entre las APTITUDES Y
ACTITUDES de los profesionales.
- Asesoramiento afectivo-sexual insistiendo en el
modelo circular de Basson, entendiendo, para
poder actuar sobre ellos, los numerosos
componentes culturales que van a influir en las
diferencias de género, roles, etc...
- Disociar la sexualidad de la reproducción y con la
genitalidad.
Y, de ¿dónde procede nuestra formación? En
muchos casos, no existe, unas veces por falta de
interés de las instituciones, o por la ausencia de
formación en la etapa pre y postgraduada, lo cierto
es que nos encontramos con serias dificultades para
- Autoconocimiento, autoerotismo. Masturbación.
- Relación sexual no coital, tan importante para el
enfoque del vaginismo y la eyaculación precoz.
38
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
- "Primera vez".
8. ¿Le preocupa a usted o a su pareja?
- Prevención del embarazo y de las ITS.
9. ¿Ha recibido algún tratamiento?
- Funcionamiento y efectos de los métodos
anticonceptivos, incluyendo los beneficiosos,
para favorecer su uso y evitar abandonos o
rechazos inadecuados. Malos tratos, violencia de
género, abusos en la infancia.
Independientemente de estas preguntas de
índole sexual, hay que investigar en la anamnesis la
existencia de síntomas genitales, que puedan
acompañarlos, y de los que destacaría la existencia
de algias pélvicas, dismenorrea, prurito genital,
síntomas urinarios o signos que nos hagan
sospechar una depresión, y si ya estuviese
diagnosticada, conocer que medicación está
utilizando.
ACTIVIDAD EN LA CONSULTA
La evaluación de las D.S. como todo acto
sanitario, debe comprender una adecuada y
completa anamnesis y una correcta exploración
clínica y no vale preguntar sólo el número de
relaciones por semana.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Conviene hacer una serie de consideraciones:
El ENFOQUE DEL TRATAMIENTO debe:
En muchas mujeres, fundamentalmente jóvenes,
es la primera vez que son exploradas, para lo cual
deben ser informadas de la sistemática y de los
objetivos de la misma, mostrándoles el espéculo,
para conseguir una buena colaboración que
facilitará su introducción requiriendo el uso de uno
virginal si fuese preciso.
- Permitir abordar los sentimientos por parte de la
paciente.
- Dar información sobre la fisiología y las
conductas sexuales.
- Dar sugerencias específicas, reeducación
relacionada con actitudes y prácticas sexuales.
No debemos empeñarnos en conseguir la
introducción del espéculo si no lo logramos con
facilidad. Debemos tener cuidado al abrirlo y cerrarlo
para no dar pellizcos, intentando localizar el cuello a
la vez o previamente con el dedo.
- Remitir al especialista a los que no respondan a
las anteriores estrategias.
La ANAMNESIS debe contemplar:
En las mujeres con vaginismo, debemos evaluar
la musculatura del elevador de ano, los haces pubocoxígeos e informar como pueden aprender a
relajarlos.
1. ¿Tiene actividad sexual actualmente?
2. ¿Está teniendo dificultades sexuales o su
pareja?
3. ¿Ha tenido algún cambio en su actividad
sexual?
En mujeres con dispareunia, descartar infección
genital, y efectuar tacto vaginal y bimanual para
evaluar la zona dolorosa, apreciar la existencia de
masas anexiales o uterinas, sospechar
endometriosis, etc...
4. ¿Ha experimentado alguna actividad sexual
no deseada?
Estas preguntas son básicas para un enfoque
inicial y si en alguna se obtuviera un resultado
positivo, habría que hacer una valoración adicional:
Conviene valorar igualmente el trofismo vaginal,
sobre todo en el puerperio y mujer lactante con
amenorrea. En estas mujeres, valorar la integridad
vaginal y perineal, descartando, si hay dolor en el
coito, la existencia de cicatrización inadecuada de
episiotomía o desgarros.
1. ¿Tiene dificultad para iniciar una relación o
para ser estimulada?
2. ¿Se excita tanto como quiere?
En mujeres con dificultad para la penetración, o la
colocación de tampones, hay que descartar la
existencia de anomalías en himen, y en algunos
casos nos podemos encontrar incluso tabiques
vaginales.
3. ¿Nota sequedad con el coito?
4. ¿Está satisfecha con su sexualidad?
5. ¿Tiene dolor con el coito?
6. ¿El problema es nuevo o de siempre, con
parejas anteriores o con la actual?
7. ¿Ocurre siempre o a veces?
39
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
PÉRDIDA DEL DESEO
Francisco Cabello Santamaría. Instituto Andaluz de Sexología y Psicología. Málaga.
La ausencia o pérdida del deseo, es decir, el deseo
sexual hipoactivo (DSH), constituye la disfunción
sexual más prevalente de la mujer. Sin embargo,
hasta ahora no existe ningún fármaco con la
indicación precisa y única de actuar sobre la falta de
deseo. Por el contrario algunas estrategias
psicológicas provenientes del ámbito de la Sexología
se han mostrado de suma utilidad. No obstante, lo
ideal con vista a la recuperación del deseo va a ser la
utilización de terapia sexual conjuntamente con
algunos grupos farmacológicos que vienen siendo
empleados con cierta eficacia.
deseo, fatiga crónica y en general una disminución de
8
la sensación de bienestar .
En la actualidad existe un parche que ha sido
específicamente diseñado para las mujeres
denominado "Intrinsa" (Procter&Gamble). Los
resultados obtenidos con la aplicación del parche en
los estudios INTÍMATE 1 y 2 con muestras respectivas
de 562 y 532 mujeres con doble ooforectomía, ponen
de manifiesto que el deseo mejora ostensiblemente
9,10
con respecto al grupo contra .
También se ha estudiado la influencia de la
dehidroepiandosterona (DHEA) con resultados
contradictorios.
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1.1. Fármacos que potencian la excitabilidad
Concluyendo, de entre los estudios más
relevantes utilizando hormonas en el DSH se ha
puesto en evidencia lo siguiente:
Aunque la excitabilidad es una fase de la
respuesta distinta al deseo y la mayoría de las
mujeres con DSH, una vez que encuentran la
motivación suficiente para iniciar un contacto sexual,
no tienen problemas para excitarse, son muchos los
autores que estudian fármacos que potencien la
excitabilidad en la creencia de que una mayor
facilidad para la excitación activaría el deseo
subsecuentemente.
- La testosterona administrada junto a estrógenos
mejora el deseo con respecto a los estrógenos
solos en mujeres menopáusicas ™.
- La DHEA mejora el deseo12.
- Otros autores no están de acuerdo, probaron la
DHEA en mujeres premenopáusicas y no
observaron cambios ni en la amplitud del pulso
vaginal, ni en la excitabilidad subjetiva13.
En este sentido se ha empleado por ejemplo, la
efedrina, el sildenafilo, fentolamina, apomorfina,
PGE1, HMP-12 (Adrenoceptor antagonista), etc. Sin
embargo, concretamente con el empleo de
sildenafilo, sólo Caruso et al., en un trabajo de
insuficiente validez, encontraron un aumento de la
frecuencia sexual después del uso del fármaco1,
mientras otros autores no descubrieron cambios2.
- Dosis suprafisiológicas de testosterona mejoran el
14
deseo.
150μg de testosterona no presenta cambios
15
significativos con respecto al placebo .
- 450 μg producen un efecto similar a 300 μg
incrementando notablemente el deseo por lo que
parece no tener sentido administrar dosis
15
superiores a 300 μg .
Todos estos fármacos pretenden incrementar la
amplitud del pulso vaginal y, por ende, la lubricación,
además de obtener una erección clitoridea, pero las
mujeres no perciben cambios subjetivos en la
excitabilidad a pesar de que la lubricación aumente,
tal como anteriormente se había puesto de manifiesto
por otros autores que descartaron una correlación
directa entre lubricación y satisfacción2 4.
- La testosterona aplicada en forma de gel aumenta
12
el deseo en mujeres premenopáusicas .
- La aplicación de un gel testosterona no presenta
12
efectos adversos durante 12 semanas .
Evidentemente estamos en un momento álgido en
cuanto a investigaciones y reflexión sobre el
tratamiento de la mujer con andrógenos, y con los
estudios llevados a cabo se demuestra, como
mínimo, que la testosterona mejora el deseo en
mujeres menopáusicas con niveles bajos de
testosterona biodisponible, cuya falta de deseo no
va a mejorar por la administración de estrógenos.
Por tanto, con las indicaciones precisas, los
suplementos de testosterona pueden ser de
mucha utilidad.
1.2. Compuestos hormonales
Aunque el efecto de la testosterona en el deseo
femenino ya se estudió en los años 505, el
conocimiento acerca de que la producción de
testosterona en la mujer de 40 años es un 50% menor
que a los 20, ha servido para impulsar el uso de
compuestos hormonales en el tratamiento del DSH 6.
Frecuentemente, las mujeres menopáusicas con
déficit androgénico presentan un descenso del
40
SOCIEDADE
1.3. Psicofármacos
2. TERAPIA SEXUAL
Existen varios modelos terapéuticos destacando
26
por su importancia los siguientes: Kapjan ,
27
28
29
McCarthy , LoPiccolo y Friedman y Trudel . Con
este último se ha puesto de manifiesto una eficacia
terapéutica cercana al 70%.
En el IASP se ha desarrollado un modelo que
recoge aportaciones de los anteriormente descritos
pero diferenciando la intervención dependiendo de la
etiología, la fase evolutiva y de la presencia o no de
30
componentes aversivos .
El futuro del tratamiento del DSH con
psicofármacos habrá que buscarlo desarrollando
principios activos con actividad dopaminérgica que no
produzcan náuseas (escollo presentado por alguno
fármacos experimentados), agonismo 5HT1 y/o
antagonismo 5HT2 del tipo del flibaserin 22 ,
recientemente desaprobado por la FDA.
Con este modelo se apuesta por una intervención
combinada de fármacos más terapia sexual,
intentando hacer un tratamiento etiológico, de tal
forma que en los casos de DSH de causa orgánica,
se procura llevar a cabo la corrección de la causa
más una intervención en terapia sexual acorde con la
evolución del trastorno, de tal forma, la intervención
será totalmente distinta si se trata de un DSH de
corta evolución sin componentes aversivos respecto
a un DSH de larga evolución.
1.4. Otros
Aunque los fármacos moduladores selectivos de
los receptores de estrógenos como el tamoxifeno y
ORGÁNICO
CONTRACEPCION
El Bremelanotide (PT-141), un péptido sintético
(alpha-melanocyte-stimulating hormone),
administrado vía intranasal a dosis de 20 mgr parece
mejorar el deseo y la satisfacción en mujeres
premenopáusicas, pero la escasez de la muestra (18
mujeres), reclama un poco de prudencia antes de
25
extrapolar resultados .
Hoy día se está usando el bupropion de forma
inespecífica, independientemente de la etiología del
deseo sexual hipoactivo18, no obstante los resultados
distan de ser espectaculares pues sólo va bien en el
29% de las mujeres19. A dosis de 150 mgr, el
bupropion también ha resultado ser un fármaco eficaz
en el tratamiento del deseo inhibido por tratamientos
con ISRS20, sin embargo, en el Instituto Andaluz de
Sexología y Psicología (IASP) con el empleo de la
misma dosis de bupropion, no se encontraron
diferencias significativas entre el fármaco y la terapia
sexual, disminuyendo el nivel de abandonos cuando
se emplea un tratamiento combinado (bupropion +
terapia sexual)21.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
DE
raloxifeno no parecen incrementar el deseo, el
Lasofoxifene si podría tener utilidad en este sentido
pero recientemente también fue rechazado por la
23
FDA . Otro fármaco con propiedades, de este grupo,
que ha demostrado eficacia en el incremento del
deseo, al menos en mujeres postmenopáusicas, ha
24
sido la Tibolona .
Tampoco existe ningún psicofármaco con la
indicación exclusiva de tratar el DSH. Sin embargo, en
casos con cierto nivel de disforia, o incluso en
procesos donde el DSH va acompañado de un
episodio depresivo y /o la depresión acarrea la pérdida
del deseo, existen una serie de fármacos que han
demostrado mayor eficacia con respecto a otros. Así,
el amineptino restaura mejor el deseo que la
amitriptilina, posiblemente por sus efectos
desinhibidores y por reducir los niveles de prolactina16,
En el mismo sentido, la mirtazapina mejora el deseo en
el 41% de las mujeres diagnosticadas de depresión17.
ENFERMEDAD CRÓNICA
GALEGA
MEDICACIÓN
- Alteraciones hormonales
- Insuficiencia renal
- Neurológicas (Esclerosis Múltiple,
etc.)
- Diabetes
- etc.
-
Tratamiento:
Específico enfermedad crónica.
- Terapia sexual: Trabajar fantasías
eróticas. Autoestimulación.
Focalización sensorial.
Mejorar comunicación.
Seducción
- Tratamiento farmacológico
Tratamiento:
Sustitución del fármaco.
- Terapia sexual:
Trabajar fantasías eróticas.
Autoestimulación. Focalización
sensorial.
Mejorar comunicación.
Seducción.
- Tratamiento farmacológico
Hipoliperniantes.
Antihistamínicos.
Antihipertensivos.
ISRS.
Neurolépticos.
Antieméticos.
Antiepilépticos.
Litio.
Etc.
41
INSUFICIENCIA ANDROGÉNICA
-
Menopausia
ooforectomía
Mujeres con tallo ovárico prematuro (FOP)
Causas yatrogénicas como la utilización de
antagonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH), quimioterapia o
radioterapia.
- Enfermedades crónicas.
- Etc.
Tratamiento:
- Terapia sexual: Trabajar fantasías eróticas.
Autoestimulación.
Focalización sensorial. Mejorar
comunicación. Seducción.
- Tratamiento médico:
Andrógenos: gel o parches.
Estrógenos + andrógenos.
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
Tabla -1. Algoritmo del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología para el tratamiento del DSH
INDUCTORES EXTERNOS
(PAREJA)
- Problemas de pareja, especialmente
alteraciones de la intimidad.
mixto
P
S
I
C
0
G
E
N
0
INDUCTORES INTERNOS
(FANTASÍAS)
ASOCIADO A UNA
DISFUNCION PREVIA
-
Educación moral y religiosa restrictiva.
Relaciones entre padres deterioradas.
Inadecuada información sexual.
Experiencias sexuales traumáticas
durante la infancia.
- Inseguridad en el rol psicosexual durante
los primeros años.
-
Tratamiento:
- Información sexual
- Potenciar inductores externos:
- La utilización de lecturas, películas
- Cambiar su apariencia.
- Trabajar fantasías sexuales
- Recondicionamiento orgásmico
- Terapia Pareja:
- Trabajo con los aspectos relacionales
conflictivos.
- Resolución de los conflictos y manejo de
la ira.
- Terapia de grupo.
Biología Combinada
Tratamiento:
- Terapia sexual:
- Trabajar fantasía eróticas.
- Autoestimulación (imagen corporal: Kegel,
etc).
- Autoestimulación con orgasmo.
- Focalización sensorial I,II, III.
- Mejorar comunicación,
lucha de poder.
- Miedo intimidad,etc.
- Tratamiento médico:
- Ansiolíticos, bupropión, testosterona
- Terapia Grupo
- Tratamiento farmacológico
Ansiedad anticipatorio.
Educación moral y religiosa restrictiva.
Relaciones entre padres deterioradas.
Inadecuada información sexual.
Experiencias sexuales traumáticas
durante la infancia.
Inseguridad en el rol psicosexual durante
los primeros años.
Problemas pareja.
Alteraciones orgánicas.
Etc…
Tratamiento:
- Información Sexual.
- Terapia sexual y /o de pareja.
- Especifico de la causa orgánica.
- Tratamiento farmacológico.
ASOCIADO A AVERSIÓN
o T. EXCITABILIDAD
-
Educación moral y religiosa restrictiva.
Relaciones entre padres deterioradas.
Inadecuada información sexual.
Experiencias sexuales traumáticas
durante la infancia.
Inseguridad en el rol psicosexual durante
los primeros años.
Problemas pareja.
Ansiedad anticipatorio.
Causas orgánicas (raro).
Terapia sexual:
- Información Sexual
- Manejo de la ansiedad.
- Terapia sexual y /o de pareja.
- Específico de la causa orgánica.
- Tto. Farmacológico:
Ansiolíticos, bupropión, testosterona,
fármacos vasocongestionantes.
- Terapia de grupo.
Terapia combinada
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42
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CURSOS Y CONGRESOS
FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE CONTRACEPCIÓN (FEC)
V CONGRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE
CONTRACEPCIÓN
MÁSTER EN ANTICONCEPCIÓN Y SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
SALUD REPRODUCTIVA: DISTINTAS
ESTRATEGIAS, UN OBJETIVO COMÚN
NÚMERO DE PLAZAS: 40.
REQUISITOS DE ACCESO:
Licenciado en Medicina
Licenciado en Psicología
Diplomado en Enfermería
NÚMERO DE BECAS: 4
CUANTÍA: 3500 €
CRÉDITOS ECTS (Sistema Europeo de Transferencia y
Acumulación de Créditos): 80
Teóricos: 44
Prácticos: 31
Proyecto o Memoria fin de Estudio: 5
PLAZO DE PREINSCRIPCIÓN:
15 de Noviembre de 2008 al 15 de Diciembre
de 2008.
LUGAR: Fundación Española de Contracepción.
Página Web:
www.fundaciondecontracepcion.es
Correo electrónico:
[email protected]
PLAZO DE MATRÍCULA:
10 de Enero de 2009 al 20 de Enero de 2009.
LUGAR:
Fundación Española de Contracepción.
IMPORTE: 3500€
FORMA DE PAGO: Pago único
SECRETARÍA:
GEYSECO MADRID, S.L.
C/ Diego de León, 47
28006 - Madrid
Tel. 902 195 545 Fax. 902 199 854
www.fundaciondecontracepcion.es
Correo electrónico:
[email protected]
Córdoba 23, 24 y 25 de Abril de 2009.
Hotel Córdoba Center
Con el auspicio de la Sociedad Española de
Contracepción.
Durante los días 23, 24 y 25 de Abril de 2009
celebraremos en Córdoba, el V Congreso de la
Sociedad Andaluza de Contracepción.
El Comité Organizador, que me honro presidir, ha
comenzado sus tareas organizativas para ofreceros
una reunión con un amplio y actualizado contenido
científico, en la que analizaremos las diferentes
estrategias para abordar los distintos aspectos de la
Salud Reproductiva. Os esperamos en Córdoba. Un
saludo.
Mª Jesús Alonso LLamazares
Presidenta del Comité Organizador
Fechas: 23, 24 y 25 de Abril de 2009
et: http://sac2009.sec.es
e-mail: [email protected]
Sede: Hotel Córdoba Center
Avda. de la Libertad nº4. 14006 Córdoba.
-Solicitado Reconocimiento de Interés Sanitario.
-Solicitado Acreditación de Formación Continuada.
SECRETARÍA TÉCNICA Y
AGENCIA DE VIAJES:
Geyseco Santander S.L.
C/ Diego de León, 47. 28006. Madrid.
Telf: 902 195 545 Fax: 902 199 854
43
SOCIEDADE
GALEGA
DE
CONTRACEPCION
ULTIMAS NOVEDADES
YAZ®, un nuevo anticonceptivo hormonal para el 2009
El Laboratorio Bayer Schering Pharma va a comercializar a principios de año, un nuevo anticonceptivo
oral combinado, de nombre Yaz®. Será un anticonceptivo único e innovador formulado en cada píldora con
3 mg de Drospirenona y 20 μg de Etinilestradiol. El régimen de administración será de 24 días de
comprimidos hormonales activos y cuatro días de placebo. Esta nueva forma de administración reduce la
fluctuación hormonal mensual típica en comparación con los anticonceptivos orales tradicionales de 21
días de pastilla activa y siete días de placebo.
El estar formado por Drospirenona le confiere propiedades antimineralocorticoides y antiandrogénicas
como principales beneficios y el ser de 24 píldoras activas, elimina las molestias premenstruales propias
del descanso semanal a la vez que da libertad de decidir sobre la maternidad de la usuaria.
Por lo tanto, entre sus propiedades principales se encuentran:
-
Excelente control del ciclo
Tiene una dosis baja de hormona con alta eficacia anticonceptiva.
Tiene menos efectos colaterales adversos
No altera perceptiblemente el perfil lipídico, los carbohidratos ni las proteínas implicadas en la
coagulación sanguínea
- No altera el estado de la piel de la mujer, incluso ayuda al tratamiento del acné moderado.
- No interfiere en el peso por uso de AHO
- Disminuye la dismenorrea y reduce el flujo menstrual,… entre otros muchos efectos beneficiosos.
La baja dosis de estrógeno de Yaz® ha probado ser tan efectiva en la prevención del embarazo como
dosis altas de esta hormona, con el beneficio diferencial de reducir los potenciales efectos secundarios.
BOLETIN DE INSCRIPCIÓN DE LA SO.GA.C
Colegio de Médicos de Pontevedra- c/ Echegaray nº 8 - Pontevedra
Sr. Presidente:
nombre
profesión
dirección
especialidad
c.p.
tf.
N.I.F.
ruega a ud. que en la próxima reunión de la Junta Directiva, me admitan como socio nº
fecha:
Fdo.
Sr. Director Banco
Oficina
Dirección
agradeceré carguen en mi cuenta Nº
Contracepción envíe a mi nombre.
nombre
, los recibos que la Sociedade Galega de
N.I.F:
Cuota anual: 35 Euros
Fdo.
Si quereis colaborar con nosotros tenéis que dirigiros a nuestra sede (Colegio Médico) o a ‘[email protected]’.