Evoluci´on de los indicadores de calidad asistencial al

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Med Clin (Barc). 2010;135(13):600–607
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı́culo especial
Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabe tico tipo 2 en
atención primaria (1996–2007).
Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la
Diabetes en Atención Primaria de la Salud
The evolution of quality care indicators of patients with type 2 diabetes in the Spanish
primary care (1996–2007). The RedGEDAPS quality of care program
Josep Franch Nadal a, Sara Artola Mene ndez b,, Javier Diez Espino c, Manel Mata Cases d y en
representación de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud
a
EAP Raval Sud, Barcelona, España
CS Hereza (A9), Legane s, Madrid, España
c
CS Tafalla, Tafalla, Navarra, España
d
EAP La Mina, Sant Adria de Beso s, Barcelona, España
b
N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO
Historia del artı́culo:
Recibido el 14 de mayo de 2009
Aceptado el 17 de junio de 2009
On-line el 18 de septiembre de 2009
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica muy
frecuente que precisa cuidados sanitarios continuados durante
toda la vida del individuo para intentar minimizar el impacto de
las complicaciones, mejorar la calidad de vida y frenar los
elevados costes económicos que de ella se derivan1,2. La presencia
de las complicaciones asociadas a la diabetes depende en buena
medida del grado de control metabólico entendido, no sólo como
control de la glucemia, sino tambie n del resto de los factores de
riesgo asociados a la enfermedad. Para ello, es fundamental una
asistencia sanitaria multidisciplinaria de calidad, junto con la
implicación del propio paciente en todo este proceso. Diversos
consensos y guı́as de pra ctica clı́nica ası́ lo han recogido3–6. Los
programas de mejora continua de la calidad (MCC) tanto externos
(promovidos por la administración) como internos (los propios
equipos asistenciales) han demostrado su eficacia para mejorar los
indicadores de proceso y de resultados en la atención al diabe tico
tipo 27–12.
En 1989, la Declaración de Saint Vincent (DSV) promulgó unos
objetivos especı́ficos revaluables periódicamente mediante sistemas de monitorización destinados a ser herramientas útiles para
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Artola Mene ndez).
los gobiernos e instituciones sanitarias en la lucha contra las
complicaciones de la enfermedad13.
En 1993 se publicó la primera edición de la Guı́a para el
tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Atención Primaria14
que, se basa en el acuerdo alcanzado por 91 profesionales
sanitarios, y define los primeros indicadores de calidad de la
asistencia al diabe tico tipo 2 en España, similares a los de la DSV,
pero adaptados a las caracterı́sticas de la atención primaria (AP), y
posteriormente se puso en marcha el programa de MCC de la
RedGEDAPS (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria de la Salud). Se publicaron nuevas ediciones actualizadas
de la guı́a en el 1995, 1998, 2000 y 2004.
En los años siguientes aparecieron algunos estudios en España
que, de forma transversal, evaluaban distintos indicadores de
calidad asistencial (tabla 1)15–20.
El objetivo del presente trabajo es realizar un ana lisis de la
evolución de la calidad de la atención al diabe tico tipo 2 en AP
desde 1996 a 2007 en España.
Material y me todo
Este artı́culo recoge los resultados de las evaluaciones
sucesivas de la calidad asistencial al paciente con DM tipo 2
(DM2) en España según las recomendaciones del programa de
MCC de la RedGEDAPS, basada en el ‘‘cı́rculo de la calidad’’:
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.033
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601
Tabla 1
Resumen de los estudios que han analizado la calidad asistencial al paciente con diabetes mellitus (DM) tipo 2 en la atención primaria de España
Año
Zona
Tamaño muestral
Referencia
Caracterı́sticas
Edad media, años
Relación varones/mujeres
Años de evolución de la DM
Proporción de pacientes insulinizados, %
Resultados intermedios
Promedio de HbA1c, %
Control gluce mico aceptable (valor de corte HbA1c), %
Promedio de colesterol total, mg/dl
Colesterol total aceptable (valor de corte colesterol), % (mg/dl)
Promedio de presión arterial, mmHg
PA aceptable (valor de corte PAS/PAD),% (mg/dl)
Tabaquismo activo, %
1999
España
5.395
Benito López
et al15
2001
Ciudad Real
405
ELIPSE16
2001
España
371
De la Calle
et al17
2002
España
8.366
RedGedaps18
2002
España
1.907
Orozco-Beltra n
et al19
2004
Navarra
1.019
Dı́ez Espino
et al20
63,4
0,8/1
6,7
25,7
68,4
0,7/1
8,8 6,9
30,4
61,1
1,1/1
67,7
0.8/1
7,9
20,1
63,8
0,9/1
7,976
9,6
68,2
1,1/1
7,8
16,1
7,6
47 (o7,5%)
225
56,9 (r230)
7,2
51,5 (o7%)
7,3
81,2 (o8%)
209
36,7 (o230)
148/86
143/78
38,75 (r140/85) 29,5 (r140/90)
7,2
67,9 (o7,5%)
205
78 (o250)
139/79
63,1 (r140/90)
7,6
66 (o8%)
225
145/83
7,8 (r130/80)
6,8
78,5 (o7,5%)
200
93,6 (o250)
136/77
66,6 (r140/90)
9,63
14,8
22,6
16,6
18,9
21
HbA1c: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
evaluar la situación, analizar los resultados, identificar problemas,
introducir medidas correctoras, revaluar y reiniciar el cı́rculo.
En el año 1995 se constituyó la RedGEDAPS a partir de grupos
autonómicos diabetológicos preexistentes o de nueva creación, y
se creó una comisión de coordinación con 1–2 responsables de
cada comunidad autónoma. En 1996 se realiza una primera
evaluación de la calidad asistencial al diabe tico tipo 2 en España
basada en indicadores de proceso y resultados (intermedios y
finales).
Los indicadores de calidad utilizados se han recogido en la
tabla 2. Se destacan algunos aspectos. Aunque originariamente
(1996) se consideraba como buen control gluce mico una
hemoglobina glucosilada (HbA1c) o7,5%, en este artı́culo se ha
recalculado el indicador a HbA1co7%, de acuerdo con las
directrices actuales3. Sólo se han considerado como ‘‘visitas’’
aque llas en las que se ha abordado alguno de los aspectos de la
DM. Se consideraron ‘‘intervenciones educativas’’ las realizadas
sobre alguno de los temas diabetológicos, con independencia del
número de visitas que hayan sido necesarias para completarla.
La integración de los centros de salud (CS) al programa de MCC
de la RedGEDAPS fue voluntaria y las únicas condiciones que se
exigı́an eran que se trabajara con historias clı́nicas y que en cada
centro hubiera un representante que aceptara la responsabilidad
de la evaluación y la posterior implantación del programa de MCC.
Cada uno de los CS ha proporcionado para cada evaluación una
pequeña muestra seleccionada mediante un muestreo sistema tico
y aleatorizado a partir de todas las historias clı́nicas de sus
pacientes diabe ticos. El tamaño de cada muestra oscilaba en
función de los profesionales sanitarios que integraban cada centro
(se solicitaban 5 historias por cupo me dico, con un mı́nimo de 30
casos por CS en los centros con menos de 6 profesionales).
Como criterios de exclusión se consideraban la presencia de
una DM tipo 1 (DM1), una DM2 con un perı́odo de control en el CS
inferior a 6 meses (por diagnóstico reciente, cambio de domicilio,
etc.), pacientes que acudieron al CS durante todo el año por otros
motivos de referencia, diabe ticos controlados exclusivamente en
otros niveles sanitarios (hospitales, especialistas, etc.) y pacientes
terminales con cortas expectativas de vida.
A partir de cada historia clı́nica se revisaban todas las visitas
del año evaluado y se cumplimentaba una hoja de recogida de los
indicadores de calidad analizados.
Posteriormente, se realizaba un ana lisis de los indicadores
estudiados de cada CS, mediante talleres a nivel regional y
Tabla 2
Indicadores de calidad en la atención al diabe tico propuestos por la Red de Grupos
de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud
Indicadores de proceso
Relacionados con la organización
1. Ninguna visita en relación con su diabetes
2. Menos de 3 visitas de enfermerı́a anuales
3. Menos de 3 intervenciones educativas anuales (independientemente del
número de visitas necesarias para efectuar cada una de las intervenciones
educativas diferentes)
4. Pra ctica de autoana lisis en sangre capilar
Determinaciones de laboratorio
5. Determinación del colesterol HDL
6. Determinación del colesterol total
7. Determinación de la HbA1c
8. Determinación de oligoalbuminuria
Exploraciones
9. Control de peso (3 veces al año)
10. Fondo de ojo realizado
11. Exploración de pies realizada
Indicadores de resultados
Resultados intermedios
1. Control metabólico aceptable (HbA1co7%)
2. Control metabólico muy deficiente (HbA1c 410%)
3. Colesterol HDL 4 40 mg/dl (435 mg/dl si tiene ma s de 65 años)
4. Colesterol totalo250 mg/dl
5. Indice de masa corporalo30 kg/m2
6. PA r140/90 mmHg
7. Tabaquismo activo
Resultados finales
8. Retinopatı́a diabe tica
9. Lesiones de pie diabe tico (úlceras y amputaciones)
10. Oligoalbuminuria o proteinuria
11. Antecedente de complicación cardiovascular (ACV/IAM)
12. Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o cualquier otro
motivo, pero con glucemia 4500 mg/dl
ACV: accidente cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteı́nas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presión arterial.
nacional para presentar los resultados, ası́ como formular
propuestas priorizadas dirigidas a la modificación de las actividades asistenciales. Adema s, los miembros de la RedGEDAPS han
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J. Franch Nadal et al. / Med Clin (Barc). 2010;135(13):600–607
realizado múltiples actividades formativas en todo el territorio
nacional, tanto generales como monogra ficas sobre determinados
aspectos de la DM2 (reuniones, talleres, conferencias, simposios,
etc.), con especial e nfasis en el tratamiento terape utico tanto del
conjunto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como de las
complicaciones de la enfermedad.
Este modelo se repitió sucesivamente en los años 1996, 1998,
2000, 2002 y 2007. En el perı́odo 2004–2006 no se pudieron
realizar evaluaciones, al coincidir con el proceso de
informatización de la historia clı́nica en los CS, aunque se
mantuvieron las actividades formativas durante todo el perı́odo.
Los tamaños muestrales finales han variado entre los 5.121 y
los 8.366 casos según las evaluaciones. Durante los 10 años del
programa han participado un total de 335 CS y se han analizado
las historias clı́nicas de 33.506 diabe ticos.
Desde el punto de vista estadı́stico, se ha realizado un ana lisis
descriptivo general con ca lculo de la media y desviaciones
esta ndar (para las variables nume ricas) y de los porcentajes con
sus intervalos de confianza del 95% (para las variables cualitativas). La estadı́stica analı́tica se basa en la comparación de medias
y porcentajes con las pruebas ANOVA y ji al cuadrado. Por último,
se analizó la presencia de distintos FRCV, como presión arterial
(PA) Z130/80 mmHg, colesterol unido a lipoproteı́nas de baja
densidad (colesterol LDL) Z100 mg/dl, HbA1c Z7% y tabaquismo,
y se calculó la probabilidad de que los pacientes puedan presentar
un acontecimiento coronario en los próximos 10 años según los
me todos de Framingham (Wilson)21, UKPDS22 y Regicor23.
Las caracterı́sticas generales se detallan en la tabla 3.
Globalmente, en el conjunto de las evaluaciones la edad media
fue de 67,7 (DE: 10,9) años. El 63% eran mayores de 65 años.
Respecto a la distribución por sexos, el 47% eran varones y el 53%
eran mujeres. El ı́ndice de masa corporal (IMC) medio fue de 29,5
(DE: 4,9) kg/m2. El promedio de años de evolución de la
enfermedad desde el momento del diagnóstico fue de 8,2 (DE:
7,3) años y de 7,6 (DE: 6,5) años. Estas variables no han
experimentado grandes cambios en las sucesivas evaluaciones.
Respecto al control metabólico, el conjunto de la muestra y de
las evaluaciones tiene un promedio de HbA1c del 7,1 % (DE: 1,7),
de PA sistólica de 139 (DE: 17) mmHg, de PA diastólica de 79 (DE:
9) mmHg, de colesterol total de 210 (DE: 41) mg/dl y de colesterol
unido a lipoproteı́nas de alta densidad (colesterol HDL) de 51 (DE:
14) mg/dl. Desde la evaluación inicial de 1996 se ha observado una
tendencia a una reducción progresiva de las cifras de HbA1c, PA y
colesterol total.
En la misma tabla observamos que el 60% tomaba fa rmacos
orales normoglucemiantes y el 15% utilizaba la monoterapia con
insulina (cifra que ha descendido progresivamente hasta el 9,3%
en 2006). Tambie n se registra un progresivo incremento en el uso
de tratamiento combinado oral+insulina (hasta el 7,3% de los
casos en 2007). Aproximadamente, el 25% de los pacientes con
DM2 no utiliza tratamiento farmacológico.
En la tabla 4 se muestra la evolución de los indicadores del
programa de MCC asistencial propuestos por la RedGEDAPS.
Respecto a los indicadores de proceso, se puede observar que los
Resultados
Las muestras estudiadas (1996, 1998, 2000, 2002, 2007) esta n
formadas por 5.781, 8.036, 6.202, 8.366 y 5.121 personas con DM2,
respectivamente. En la totalidad de la muestra se ha registrado un
promedio de 2,8 (DE: 3) visitas anuales al me dico por la diabetes y
de 4,6 (DE: 3,6) visitas a enfermerı́a. El promedio de intervenciones educativas anuales es de 1,9 (DE: 1,8).
datos sobre el número de visitas, tanto por parte del me dico
como de la enfermera, se han mantenido relativamente
constantes, pero se ha incrementado la educación diabetológica (el número de pacientes que han recibido menos de 3
intervenciones educativas anuales ha descendido en 36,3
puntos) y se ha incrementado la pra ctica de autoana lisis de
glucemia capilar (en 28,4 puntos). Tambie n se ha registrado un
aumento en todas las determinaciones analı́ticas entre 6,1
puntos (colesterol total) y 44,9 puntos (colesterol HDL). Las
Tabla 3
Caracterı́sticas generales de las muestras analizadas en el programa de mejora continua de la calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de
la Salud 1996–2007*
España 1996
España 1998
España 2000
España 2002
España 2007
n
5.781
8.036
6.202
8.366
5.121
Edad media, (x7DE) años
66,7710
68,3710,7
67,3710,9
67,7711,3
68,2711,7
Mayores de 65 años, %
Varones
Mujeres
62
43
57
66,6
48
52
60,2
49
51
63,6
46
54
63,3
51,2
48,8
Años evolución DM2
7,777,4
9,277,3
8,176,8
7,976,9
7,676,5
2
Promedio IMC (kg/m )
29,274,9
29,174,9
29,874,8
29,874,9
29,974,8
Promedio HbA1c (%)
7,371,8
7,271,7
7,071,6
7,271,5
6,772,4
Promedio PAS (mmHg)
Promedio PAD (mmHg)
144718
81712
142717
8079
140716
80713
139716
7979
130716
7379
Promedio colesterol total (mg/dl)
224746
222741
213740
205740
183736
Promedio colesterol HDL (mg/dl)
50716
51714
51713
53714
46714
Tratamiento DM2 (%)
Dieta sola
Fa rmacos orales
Insulina
Insulinaþfa rmacos orales
24
55,9
18
2,1
26,6
54
16,7
2,7
27,2
52,1
15,9
4,7
24,4
55,5
13,4
6,7
22,1
61,2
9,3
7,3
DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteı́nas de alta densidad; IMC: ı́ndice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS:
presión arterial sistólica.
*
Las variables nume ricas se representan con la media7desviación esta ndar (DE). Las variables cualitativas se representan en porcentajes sobre el total de la columna.
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603
Tabla 4
Evolución de los indicadores del programa de mejora continua de la calidad en las sucesivas evaluaciones
Indicadores de proceso
Relacionados con la organización
Ninguna visita en relación con su diabetes, %
Menos de 3 visitas de enfermerı́a anuales, %
Menos de 3 intervenciones educativas anuales, %
Pra ctica de autoana lisis en sangre capilar, %
Determinaciones
Determinación
Determinación
Determinación
Determinación
de laboratorio
del colesterol HDL, %
del colesterol total, %
de la HbA1c, %
de oligoalbuminuria, %
Exploraciones
Control de peso (3 veces al año), %
Fondo de ojo realizado, %
Exploración de pies realizada, %
Indicadores de resultados
Resultados intermedios
Control metabólico aceptable (HbA1co7%), %
Control metabólico muy deficiente (HbA1c>10%), %
Colesterol HDL> 40 mg/dl (> 35 mg/dl si tiene > 65 años), %
Colesterol total o 250 mg/dl, %
Indice de masa corporal o 30 kg/m2, %
PA r 140/90mmHg, %
Tabaquismo activo, %
Resultados finales
Retinopatı́a diabe tica, %
Lesiones/úlceras de pie diabe tico, %
Amputaciones de EEII, %
Oligoalbuminuria o proteinuria, %
Antecedente de complicación cardiovascular (ictus/IAM), %
Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis,
hipoglucemia o cualquier otro motivo, pero con glucemia
> 500 mg/dl, %
1996
1998
2000
2002
2007
Diferencia
1996–2007*
p
3,4
30,3
69,4
26,2
16
30,5
65,8
33,3
4,6
29,2
67,3
52,3
5,1
32,9
56,9
50,4
1,0
29,7
33,1
54,6
2,4
0,6
36,3
28,4
(2–2,8)
(0,4–0,8)
(35–37,6)
(27–29,6)
o0,001
NS
o0,001
o0,001
38,2
79,4
59,0
38,2
47,1
78,9
68,8
43,3
68,8
84
77,4
56,7
70,6
85,1
81,0
66,7
83,1
85,5
81,6
71,5
44,9
6,1
22,6
33,3
(43,5–46,3)
(5,4–6,8)
(21,5–23,7)
(32–34,6)
o0,001
o0,001
o0,001
o0,001
60,1
49,3
48,0
59,9
45
47,3
62,6
49,6
54,6
66,7
54,2
59,0
62,0
57,8
48,2
43,0
10,1
83,1
75,0
62,2
49,2
6,4
77,5
75,4
59,3
56,1
5,3
80
83,1
62,0
53,4
4,5
83,1
78,0
56,8
59
4,6
84,7
77,5
48,9
59,1
15,4
53,6
16,5
59,6
15,9
63,1
14,8
65,1
11,1
34,3
5,7
2,4
15,0
21,4
5,5
25,8
4,1
1,2
26,9
18,8
4,3
22,7
6,6
1,2
37,9
19
4,7
17,0
2,5
0,7
21,4
18,1
4,8
15,6
3,14
0,5
16,7
14,5
5,9
1,9 (1,5–2,3)
8,5 (7,7–9,3)
0,2 (0,1–0,3)
16
5,5
1,6
2,5
13,3
(15–17)
(4,9–6,1)
(1,3–1,9)
(2,1–2,9)
(12,4–14,2)
6 (5,3–6,7)
4,3 (3,7–4,9)
18,7
2,6
1,9
1,7
6,9
0,4
(17,6–19,8)
(2,2–3)
(1,5–2,3)
(1,3–2,1)
(6,2–7,6)
(0,2–0,6)
o0,05
o0,001
NS
o0,001
o0,001
o0,05
o0,01
o0,001
o0,001
o0,001
o0,001
o0,001
o0,001
o0,05
o0,001
NS
EEII: extremidades inferiores; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteı́nas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; NS: no significativo.
*
Las diferencias de los indicadores entre los perı́odos 1996–2007 se expresan enúmeros absolutos respecto a los valores iniciales y finales. Entre pare ntesis, los
intervalos de confianza del 95%.
exploraciones fı́sicas anuales (controles reiterados del peso,
examen del pie y fondo de ojo) se efectúan en aproximadamente la mitad de los diabe ticos. Desde la primera evaluación,
se han incrementado en 8,5 puntos las exploraciones oftalmológicas, pero no se aprecian cambios significativos en la
exploración del pie.
Respecto a los indicadores de resultados intermedios, observamos que ha mejorado el control gluce mico, incrementa ndose el
porcentaje de enfermos con HbA1co7% en 16 puntos y
reducie ndose los casos de control muy deficiente en 5,5 puntos
(po0,001). Desde la primera evaluación, se ha observado una
tendencia a la reducción progresiva de las cifras de PAS y PAD
(los pacientes con PAr140/90 mmHg se han incrementado
en 6 puntos) y las cifras del perfil lipı́dico (la media de
colesterol total ha descendido de 224 a 183 mg/dl). Sin
embargo, se ha incrementado el porcentaje de obesos con
IMC430 kg/m2 en 13,3 puntos (po0,001). Se ha conseguido
reducir el porcentaje de fumadores en 4,3 puntos, a pesar de lo
cual aún fuma el 11%.
La evolución de los indicadores de resultados finales ha sido en
general favorable, puesto que se han registrado descensos
significativos (po0,001) de la retinopatı́a diabe tica (18,7
puntos), las lesiones y úlceras de pie diabe tico (2,6 puntos),
de las amputaciones (1,9 puntos) y de las complicaciones
macrovasculares, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus
(6,9 puntos). Sin embargo, se han incrementado los casos
con afectación renal (oligoalbuminuria o proteinuria en 1,7
puntos [po0,05]) y los ingresos hospitalarios con una
descompensación gluce mica en 0,4 puntos [p = NS]).
Por último, se ha analizado la presencia de distintos FRCV (PA
Z130/80 mmHg, colesterol LDL Z100 mg/dl, HbA1c Z7% y
tabaquismo) que agravan el pronóstico de la DM2 y su evolución
en las sucesivas evaluaciones (fig. 1). En las últimas evaluaciones
se observa una tendencia a reducir la agregación de estos FRCV. En
el perı́odo 2007, el 9% de los diabe ticos tipo 2 no presentó ninguno
de los FRCV, un 31% tenı́a un solo FRCV asociado y el 31% tenı́a ma s
de 2.
Aplicando las tablas de predicción del riesgo coronario de los
me todos Framingham, UKPDS y Regicor, se puede comprobar que
la probabilidad media de presentar un acontecimiento coronario
en los próximos 10 años es, en los varones diabe ticos, del 27, el 33
y el 14% para cada uno de estos me todos, respectivamente, y del
27, el 21 y el 11% para las mujeres con diabetes, respectivamente
(fig. 2). El riesgo coronario medio de la población general no
diabe tica de la misma edad y sexo serı́a del 21% para los varones y
del 13% para las mujeres. Es decir, según el me todo de
Framingham, la diabetes supone un incremento del riesgo del
29% para los varones y del 108% para las mujeres.
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1
100
1
13
3
6
9
14
21
25
80
31
Porcentaje
43
45
60
45
39
40
39
40
36
20
27
26
18
3
4
4
4
3
1996
1998
2000
2002
2007
0
OFR
1FR
2FR
3FR
4FR
Figura 1. Factores de riesgo cardiovascular en las evaluaciones de la RedGEDAPS (1996–2007). FR: factor de riesgo cardiovascular.
Mujeres
Varones
50
30
27 27
41
40
37
30
25
35
24
37
32
32
27
20
23
20
17
27 27
24
15
15
15 15
15
12 12
20
14 14 15
9
10
12
10
7
8
7
5
0
0
Framingham
1996
UKPDS
1998
2000
Regicor
2002
2007
Framingham
1996
UKPDS
1998
2000
Regicor
2002
2007
Figura 2. Riesgo coronario de los pacientes con DM 2 de las evaluaciones de la redGEDAPS (1996–2007).
Discusión
Un programa de MCC se basa en los cambios experimentados
en el tiempo por una serie de indicadores. Se define como
indicador un instrumento capaz de medir la intensidad de un
fenómeno (la calidad en este caso)24. Evidentemente, la selección
de los indicadores resulta fundamental porque son los que van a
permitir estimar indirectamente la calidad de la asistencia. Se han
utilizado los propuestos por la DSV adapta ndolos a la realidad de
la AP en España y procurando priorizar los que esta n dirigidos al
proceso asistencial (porque es donde podemos aplicar medidas
correctoras), los que sean susceptibles de mejora y los que
enfaticen en las actividades de prevención13.
La puesta en marcha de un programa de MCC no es un tema
fa cil. Ya el ana lisis inicial de la situación puede verse afectado por
diversas fuentes de error. En nuestro caso, al ser un estudio que
abarca todo el territorio nacional, es inviable incluir a todos los CS.
Por otra parte, para que un programa de MCC sea exitoso no debe
ser impuesto, sino que debe asumirse como una necesidad y no
ser excesivamente rı́gido. Por esto, los CS que han participado en
este estudio (n = 335) lo han hecho de forma voluntaria. Podrı́a
suponerse que son los CS ma s motivados por la diabetes y que la
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J. Franch Nadal et al. / Med Clin (Barc). 2010;135(13):600–607
calidad de la atención que prestan a sus pacientes puede ser mejor
que la del conjunto del Estado español. Sin embargo, el tamaño de
las muestras (un total de 33.506 diabe ticos) con estrictos criterios
de selección aleatorizada de las historias clı́nicas auditadas (los
profesionales no las eligen y pueden pertenecer a cualquiera de los
profesionales del CS) pueden contribuir a reducir este posible
sesgo. Adema s, los resultados globales no son muy discordantes
con el resto de los estudios realizados en este terreno15–19.
A pesar de las dificultades y sesgos antes comentados, creemos
que estas evaluaciones pueden ofrecer una imagen muy aproximada de la realidad asistencial al diabe tico desde la AP en España.
Aunque el ana lisis de los datos fue diferente para cada perı́odo
y cada a rea, existen problemas que se detectaron repetidamente y
que ocasionaron un consenso sobre la priorización de las
siguientes medidas correctoras:
Potenciar e incrementar las actividades educativas a los
pacientes.
Aumentar el uso de la HbA1c como marcador del control
gluce mico, hasta alcanzar un mı́nimo de 2 determinaciones
anuales.
Sistematizar el ha bito de la exploración de los pies del paciente
diabe tico en las visitas de control. Deberı́a realizarse al menos
cada 12 meses o ma s frecuentemente según el riesgo de
lesiones.
Intensificar la intervención terape utica, potenciando el uso de
te cnicas educativas, diete ticas y farmacológicas para mejorar el
grado de control gluce mico.
Intentar reducir dra sticamente el consumo de tabaco entre la
población diabe tica.
Uno de los pilares del programa de MCC fue la formación
continuada. Hemos puesto un especial intere s en luchar contra la
denominada ‘‘inercia clı́nica’’25 (tan relacionada con el tratamiento inadecuado de enfermedades crónicas) y en la retroinformación
a los profesionales para favorecer su motivación y adherencia al
programa.
El ana lisis detenido de cada uno de los indicadores y su
comparación con la bibliografı́a existente puede resultar demasiado extenso; por eso recomendamos compararlos con los datos
de la tabla 1 (estudios en España) acordes con la bibliografı́a
me dica existente a nivel mundial26,27.
Sin embargo, sı́ creemos necesario destacar algunos comentarios. El perfil del diabe tico tipo 2 atendido en AP es el de un sujeto
de aproximadamente 68 años y con unos 8 años de evolución
desde que se diagnosticó la DM2. Es obeso (IMC de aproximadamente 30 kg/m2) y su promedio de HbA1c es aceptable (HbA1c del
7%, aproximadamente).
Respecto al proceso asistencial, en estos años se ha incrementado la educación diabetológica y la pra ctica de autoana lisis de
glucemia capilar. Tambie n se ha registrado un aumento en todas
las determinaciones analı́ticas (principalmente de colesterol HDL)
y las exploraciones periódicas.
Ha mejorado el control gluce mico, lipı́dico y de la PA. Sin
embargo, se ha incrementado el porcentaje de obesos y el IMC
medio. A los 10 años del programa, se han observado reducciones
de retinopatı́a diabe tica (en 18,7 puntos), de las lesiones y úlceras
de pie diabe tico (en 2,6 puntos), de las amputaciones (en 1,9
puntos) y de las complicaciones macrovasculares (IAM e ictus) en
6,9 puntos. Todo ello podrı́a estar en relación con la mejora en el
control de la enfermedad y el resto de factores de riesgo, aunque
no puede excluirse que actualmente se este diagnosticando la
enfermedad en fases ma s precoces, por lo que con igualdad de
edad o tiempo de evolución de la diabetes habrı́a una menor
presencia de complicaciones.
605
Existe acuerdo en la bibliografı́a me dica al considerar al
diabe tico tipo 2 como un paciente con elevado riesgo cardiovascular tanto por la propia hiperglucemia como por las enfermedades asociadas que suele presentar28,29. En nuestro estudio se
observó una agregación importante de FRCV mal controlados
(hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo),
aunque con tendencia a la mejorı́a. En 1996, el 43% tenı́a 3 o ma s
FRCV mal controlados. Esta situación ha mejorado progresivamente y actualmente sólo ocurre en el 21% de los casos.
Lógicamente, esto se traduce en un elevado riesgo coronario,
aunque muy variable según el me todo utilizado, como ya se habı́a
podido constatar en otros estudios previos en España30, probablemente por la distinta importancia que dan a cada FRCV (en
Framingham se valora principalmente el componente dislipide mico, mientras que en el UKPDS, la PA y los años de evolución de la
DM2 tienen mayor peso). Con cualquiera de los me todos se ha
podido comprobar que, durante el perı́odo analizado, el riesgo
coronario a 10 años ha descendido tanto en varones como en
mujeres. Actualmente, el riesgo medio para presentar un
acontecimiento coronario oscila entre el 7–22% en varones
diabe ticos y entre el 7–15% en mujeres diabe ticas, inferior al
registrado hace unos años30.
Serı́a presuntuoso e irreal atribuir únicamente a este programa
de MCC la mejora de los indicadores que se ha registrado en el
perı́odo 1996-2007 en la atención al diabe tico tipo 2 en España.
Sin duda han tenido un papel destacado muchas otras actividades
formativas, la mejor interacción entre varias especialidades,
la mayor potencia y utilidad de las herramientas terape uticas, el
mayor intere s en general, tanto por parte de los profesionales
como de los propios pacientes, y otros factores no controlables.
Independientemente de las interacciones causales, los resultados
son esperanzadores: cada vez se diagnostica antes y se
atiende mejor al paciente con DM2 desde la AP y se observa una
menor prevalencia de la mayorı́a de las complicaciones de la
enfermedad.
Si queremos mejorar la calidad de vida de las personas con
diabetes (aute ntico objetivo de la RedGEDAPS y de todos los
profesionales sanitarios), debemos seguir desarrollando programas de MCC que impliquen a los profesionales y a los pacientes,
aunque sea un proceso largo y costoso.
Conflicto de intereses
Para la realización de este estudio la Red GEDAPS ha contado
con el soporte sin condiciones de los laboratorios Bayer, NovoNordisk y GSK.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. JF Cano
Pe rez, fundador de la RedGEDAPS, primer impulsor del programa
de Mejora Continuada de Calidad en la atención al paciente con
diabetes tipo 2 en España.
Addendum: RedGEDAPS
Comisión de coordinación de la RedGEDAPS:
Manuel Ferreiro y Jose Luis Martı́n (Andalucı́a); Jose M. Millaruelo
(Aragón); Fernando Alvarez
Guisasola (Asturias); Mateu Seguı́ (I. Baleares);
Lourdes Carrillo (Canarias); Pedro Muñoz (Cantabria); Jose M. Comas
(Castilla La Mancha); Javier Mediavilla (Castilla y León); Bele n Benito, Josep
Franch, Manel Mata y Pilar Roura (Catalunya); Jorge Navarro y Domingo
Orozco (Comunitat Valenciana); Patxi Ezkurra (Euskadi); Francisco Carramiñana (Extremadura); Javier Garcı́a Soida n (Galicia); Juan Jose Luis
Torres (La Rioja); Rosario Serrano y Sara Artola (Madrid); Juan Martı́nez
Candela (Murcia), y Javier Diez (Navarra);
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J. Franch Nadal et al. / Med Clin (Barc). 2010;135(13):600–607
Investigadores RedGEDAPS:
Carmen Acuña Docampo, Carmen Adalid Villar, Marı́a Teresa Adell
Cullell, Rosa Marı́a Adrover, Marı́a Eugenia Adzet Riba, Manuel Aguayo
Marı́n, Beatriz Agudo Codejón, Mónico Aguilar Sa nchez, Juan Carlos Aguirre
Rodrı́guez, Emilia Alabau Herna ndez, Miguel Angel
Alca ntara Gonza lez,
Enrique Alcaraz Vera, Inmaculada Alegre Valls, Jose Juan Alema n Sa nchez,
Laura Alfonso Sanz, Mercedes Aliaga Ugarte, Alia Alien, Josep Alins Presas,
Otilia Alonso Andres, Alejandro Alonso Nuñez, Judit Alsina Massana,
Mercedes Alvarez
Fava, Mercedes Alvarez
Luy, Antonio Alvarez
Ollero,
Aurelio Alvarez
Prado, Avelino Alvarez
Pravia, David Alvarez,
Fernando
Alvarez
Guisasola, Marisa Amaya Baró, Francisco Angora Mazuecos,
Francesc Anguera Cugat, Escarlata Angulo Martı́nez, Gloria Antón Lloreda,
J. Ignacio Aoiz Linares, Eugenia Arasa Cid, Marı́a Josefa Arasa Fava , Marı́a
Arbona, Maite Arizaleta, Marı́a Dolores Arjona Dı́az, Francisco Arrieta
Blanco, Enric Arroyo Cardona, Sara Artola Mene ndez, Carmen Asensio
Ortega, Francisco Astudillo Martı́n, Luis Avila
La Chica, Octavio Avila
Martı́n-Gil, Francisco Avila
Rivera, Teresa Aviño Llopis, Mercedes Ayllon,
Carmen Babace Istúriz, Maria Badenes, Rosa Marı́a Badia Canalda, Pilar
Baillo Falo, Sara Balcazar Elvira, Rosa Marı́a Balltuille Ferna ndez, Marı́a
Eugenia Balsera Peña, Conchita Bande, Carmen Baquer Bovet, Jorge Barco
Ariza, Jose Antonio Barco Franco, Alfonso Barquilla Garcı́a, Agustı́n Barra
Morato, Marı́a Angeles
Barrera, Marı́a Carmen Barrero Sa nchez, Joan Barrot
de la Puente, Lourdes Barutell, Rosa Ana Bas Serra, Enric Bayona Prats,
Marı́a Jesús Bedoya, Miguel Bejar López, Mónica Belinchón, Margarita
Beltra n Amengual, Bele n Benito Badorrey, Carmina Bentue Bentue,
Mohamed Berchid Debdi, Marı́a Berengue Iglesias, Julia n Berjano Gómez,
Francisco Berlanga Ferna ndez, Marı́a Luisa Bermúdez, Isabel Berna rdez
Zerpa, Martı́ Birules Pons, Alba Blanch Mon, Gloria Blanco, Javier Blanco,
Isabel Bobe , Carmen Boente Carrera, Miriam Boira Costa, Marı́a del Mar
Bolı́var Almagro, Alvaro
Bonet Pla, Margarita Borra s Alemany, Eulalia
Borrell Thió, Concepción Bou Mias, Javier Buil Ferna ndez, Pilar Buil, Rosa
Bujan López, Manuel Bullon Terron, Magda Bundo Vidiella, Juan Carlos
Bureo Dacal, Marı́a Carmen Caballero Lainez,
Vicente Caballero Pajares,
Isabel Caballero, Rosa Caballol Angelats, Marı́a Auxiliadora Cabana s Espejo,
Juan Josep Cabre , Claudia Cabrera Escribano, M. Angels Calaf Piquer, Felisa
Calderón Corte s, Gloria Marı́a Calleja Turrión, Marı́a Luisa Calvet Valera,
Nieves Calvo Arrabal, Encarna Cambra, Silvia Canivell, Juan Francisco Cano
Pe rez, Josep Cañelles, Iginio Capote, Marina Carballino, Anselmo Carbonell
Carrillo, Matilde Carbonero, Rocı́o Ca rcoba Montoya, Francisco Carramiñana
Barrera, Carolina Carrillo Aparicio, Lourdes Carrillo Ferna ndez, Ricard
Carrillo Muñoz, Marı́a Cristina Casal Peteiro, Marı́a Angels Casals Font,
Jordi Casanovas Font, Joan Casas Rodrı́guez, Pilar Casellas López, Marı́a Jose
Castany Fabregas, Antonio Castellanos Rodrı́guez, Rafael Castillo Castillo,
Carmen Castillo, Iva n Humberto Castro Ferreyra, Jose Antonio Castro
Gómez, Matilde Catala Magre, Manuel Ceballo, Rosa Chaves Gonza lez, Jose
Blas Chaves Pe rez, Cecilia Cheein, Ester Chirveches Pe rez, Carmen Cia,
Carmen Ciria Mallada, Antonia Cladera Riera, Purificación Claver Portillo,
Joan Clotet Solsona, Yolanda Coccor, Rafael Cola s Chacartegui, Fina Coll
Castillón, Margarita Coll Pons, Manuel Vicente Collado Sa nchez, Vicent
Coma Roca, Rosa Marı́a Company Bauza, Marı́a Dolores Conejo Doblado,
Joan Conxat, Carmen Coronado Martinez, Francesc Xavier Cos Claramunt,
Ricardo Cosa Alejo, Pilar Coscullera Torres, Marı́a Carmen Costa Ferna ndez,
Engracia Costa Mesa, Ce sar Jose Costa Mestanza, Jose Marı́a Cots Yago,
Ignacio Cova Dı́az, Ramón Creus Bosch, Loreto Cruz, Jose Cuevas López,
Marı́a Jose Cuevas, Nuria Culi Borra s, Nuria Cunill Formosa, Juan De
Alca ntara Bell, Miguel De Fez Pont, Juan Antonio de la Fuente, Nuria De la
Iglesia Puig, Juan Antonio De la Rubia Sa nchez, Lourdes De Marcos
Herna ndez, Rosa Mar De Miguel Pe rez, Inocencio Del Amo, Carmen Delgado
Azuara, Nieves Delgado Martı́n, Francisca Delgado Vargas, Ana Marı́a Dı́az
Esteban, Marı́a Isabel Domingo Aranda, Jose Marı́a Domingo, Roser Dot
Padros, Miguel Duarte Rodrı́guez, Ana Bele n Dura n Solano, Marı́a Jose
Echarte, Carme Echevarrı́a Cama, Pilar Enseñat Grau, Marian Eraso Zabaleta,
Marı́a Luisa Escandón, Daria Escaso Suero, Jose Escribano Serrano, Ignacio
Escudero Sa nchez, Lidia Escur Pujol, Manuel Espigares Arroyo, Jordi Espinas
Boquet, Teresa Esquerra Alibe s, Rosa Estela, Alicia Eugi Varaibar, Patxi
Ezcurra Loiola, Assumpta Farra s Mas, Pere Farra s Serra, Montserrat Farrús
Palou, Eugeni Fau Montllor, Francisco Javier Fe lix Redondo, Antonio
Ferna ndez Gonza lez, Jose Marı́a Ferna ndez Porcuera, Juan Sergio Fernandez
Ruiz, Eloisa Ferna ndez Santiago, Pedro Ferna ndez López, Pablo Ferna ndez
Losada, Carmen Ferna ndez Olivas, Marı́a Rosario Ferna ndez Pe rez, Jose
Manuel Ferna ndez Vega, Nieves Ferna ndez-Crehuet Navajas, Marı́a Ferre
Ferrate , Manuel Ferreiro Madueño, Daniel Ferrer Vidal, Jose Manuel Ferrera
Ferre, Xavier Figueras Almoril, Xavier Flor Escriche, Carme Florensa Piro,
Enrique Fluiters Casado, Mar Foix Oña, Pilar Font Roura, Josep Franch Nadal,
Jose Angel
Fuentes Sa nchez, Jose Marı́a Fuste Alis, Antonio Gala n Prieto,
Idoia Gale, Carmen Galera Guerrero, Celestino Galiano Montes, Gisela
Galindo Ortego, Rogelio Gallego Fuentes, Pedro Gallego Otero, Antonio
Ga lvez Ramı́rez, Carmen Ga lvez Renedo, Elena Ga mez Ga mez, Marisol
Gandara Salguero, Roma n Ganzarain Gorosabel, Francisco Javier Garcı́a
Almagro, Juan Gabriel Garcı́a Ballesteros, Luis Garcı́a Carrascal, Guadalupe
Garcı́a Cerrada, Lola Garcı́a de Lucas, Juan Jose Garcı́a Gala n, Francisco
Garcı́a Gallego, Eva Garcı́a Garcı́a, Marı́a Paz Garcı́a Grimaldo, Anna Marı́a
Garcı́a Junquera, Pedro Garcı́a Jurado, Laura Garcı́a Latorre, Vicente Garcı́a
Martı́n, Enrique Garcı́a Martı́nez, Mercedes Garcı́a Moreno, Rafael Garcı́a
Pe rez, Marı́a Dolores Garcı́a Reina, Jesús Garcı́a Ruiz-Rozas, Alberto Garcı́a
Sierra, Javier Garcı́a Soida n, Isabel Garcı́a Villena, Angeles
Garcı́a, Francisco
Javier Garrido Escudero, Julia n Garrido Montero, Antonio Garrido Pe rez,
Nicola s Garrido Redondo, Josep Marı́a Garrido, Timotea Garrote Florencio,
Antonia Gelabert Gomila, Jordi Gentille, Faustino Gerri Ballarin, Rosa
Gimbert Ra fols, Aurelia Gime nez Frontera, Carmen Goday, Josep Goma
Sellart, Candelas Gómez De Paula, Carmen Gómez Garcı́a, Gema Gómez,
Herna ndez, Angeles
Gómez Marques, Alfonso Gómez Menor, Faustino
Gómez Parra, Ana Gómez Sa nchez, Laureano Gómez Gonza lez, Jose Toma s
Gómez Sa enz, Tamara Gonza lez Gonza lez, Carmen Teresa Gonza lez Martı́n,
Marı́a Magdalena Gonza lez Me ndez, Ine s Marı́a Gonza lez Monje, Carles
Gonza lez Pastor, Agustı́n Gonza lez Sa nchez, Consuelo Gonza lez Santos,
Matilde Gonza lez Solanellas, Miquel Gonza lez, Jose Ramón Gonza lez,
Francisca Granado Castell, Antoni Grandio Pardo, Neus Gregori Ortiz,
Elisenda Guarne Vidal, Paula Guerrero Alonso, Marı́a Dolores Guerrero
Sa nchez, Faustino Guerri Ballarin, Miguel Angel
Gutie rrez Almarza, Marı́a
Cruz Guzma n Bonilla, Marı́a Merce Herna ndez Murillo, Enric Herna ndez
Huet, Juan Herreros Melenchón, Rafael Hervas Samperio, Victoria Hierro
Illanes, Toma s Higueras Linares, Pastora Hortelano, Paqui Huertas Herna ndez, Carmen Huidobro Dosal, Mercedes Iba ñez Brillas, Mónica Iba ñez
Masferrer, Carme Iglesias Serrano, Rosario Iglesias, Dimas Igual Fraile,
Gloria Isern Rodrı́guez, Manuel Izquierdo Martı́nez, Pascual Jaime Calvet,
Ricardo Jara Espino, Ruperto Jime nez Alvarez,
Alfonsa Jime nez Arroyo,
Victor Manuel Jime nez Cano, Marı́a Jesús Jime nez Expósito, Manuel
Jime nez Notario, Manuel Carlos Jime nez Plata, Raúl Jime nez Ramos, Jesús
Jime nez, Juan Jose Garcı́a, Rosa Juanola Mercader, Carmen Judez Molina,
Ismail Jumah Salem, Nieves Lafuente, Charo Lasaga Belategui, Cristina
Laserna Jime nez, Mercedes Lasterra Sa nchez, Luis Latorre Rus, Luisa Lazo
Alonso de Caso, Carmen Lecumberri Pomar, Antonio Lemus Gallego, Toñi
Linares, Emilio Llabres Ma rquez, Jerónima Llabres Sabater, Marı́a Antonia
Llauger Dalmau, Francisco Llave Gamero, Judit Llussa Arboix, Jose Luis
López Alvarez,
Carmen López Loures, Riansares López Palomar, Flora López
Simarro, Regina López, Angels López Guerrero, Angela
Lorenzo Lobato,
Marisa Lozano Del Hoyo, Joan Lozano Ferna ndez, Juan Luque Martı́n, Luis
Luque Romero, Marissa Madrid Valls, Nicola s Maffiotte Carrillo, Fernando
Malo Garcı́a, Yolanda Marcos Dı́az, Jordi Marti, Laia Martı́ Clave , Amador
Martı́n Calle, Marı́a Dolores Martı́n Gil, Alejandro Martı́n López, Juan Martı́n
Coscolla, Jose Luis Martı́n Manzano, Raquel Martı́n Peinado, Jose Antonio
Martı́n Garcı́a, Valenti Martı́nez Alonso, Ana Martı́nez Asensio, Juan
Martı́nez Candela, Ignacio Martı́nez Dueso, Daniel Martı́nez Laguna, Rafael
Martı́nez Vidal, Dolores
Martı́nez Martı́nez, Miguel Martı́nez Vicente, Angel
Martı́nez Villarreal, Jose Ramón Martı́nez, Sara Martı́nez de Arenzana
Ferna ndez, Raquel Martos Medina, Rosa Marı́a Masdeu Montala, Josep
Massons Cirera, Manel Mata Cases, Manuela Matas Gutie rrez, Enriqueta
Matheu Poms, Mariano Maza Careas, Jose Javier Mediavilla Bravo, Pilar
Medina Casanovas, Salvador Medina Garcı́a, Luis Meleiro Rodrı́guez, Toñi
Melero Melero, Encarnación Menchen Del Cerro, Juan Carlos Me ndez
Segovia, Marı́a Angeles
Me ndez Trı́as, Jose Manuel Mene ndez Tamargo,
Carmen Meneses Fraga, Josep Mercader Coma, Xavier Mestre Gallinat, Jose
Manuel Millaruelo Trillo, Anna Miralbe s Castrillo, Carlos Miranda Ferna n
dez, Sonia
Miravet Jime nez, Angels
Molló Iniesta, Josep Felip Monclus
Benet, Rufino Mondejar Lopez, Jose Marı́a Montero Gonza lez, Susanna
Montesinos Sanz, Sandra Moraleda Asensio, Benicia Moreno Del Rio, Alicia
Moreno Miranda, Rocı́o Moreno Pineda, Maria de la Sierra Moreno Rosel,
Carlos Moreno Torres, Estrella Moriche, Xavier Mundet Tudurı́, Pedro
Muñoz Cacho, Marife Muñoz Grimaldo, Rosa Blanca Muñoz Muñoz, Aser
Muñoz Pena, Jose Luis Murga Oportpo, Pilar Navarro Aragay, Marı́a del Mar
Navarro Gime nez, Jorge Navarro Pe rez, Juan Navarro Samperia, Sa vio Neves
Muniz, Cristina Nieto Abad, Vicente Nieto Aguilera, Vicente Nohales
Requena, Rube n Obregón Dı́az, Mónica Ochogavia Palacios, Laura Odriozola
Grijalba, Jose Marı́a Oller, Jorge Olloqui Mundet, Oscar Olmedo Cruz, Miguel
Orta Costea, Antonio Ortega Cabezas, Carlos Ortega Milla n, Francisco Javier
Ortega Rios, Guacimara Ortega Sa nchez, Montse Ortigas Chimisanas,
Alfredo Ortiz Arjona, Jacinto Ortiz Molina, Jesús Osorno Sevillano, Jose
Osvet Rodrı́guez, Luis Miguel Otero Garcı́a, Isabel Otzet Gramunt, Josefa
Pades Jime nez, Alejandro Padrón Rivas, Jesús Pages Corbera, Pilar Pallare s
Perna, Merce Pallare s Segarra, Teresa Pallerols Trulla s, Gema Palma Amador,
Nuria Palou Masip, Juan Parra Barona, Beatriz Pascual de la Pisa, Marı́a
Pastoret Descamps, Flor Patittucci, Juan Peña Gallego, Josep Marı́a Pepió,
Carmen Perdiguero Benı́tez, Julio Pe rez Carrera, Nieves Pe rez López, Jose
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. Franch Nadal et al. / Med Clin (Barc). 2010;135(13):600–607
Antonio Pe rez Vences, Jose Carlos Pe rez Villarroya, Juan Antonio Pe rez
Donoso, Francisco Pe rez Gallego, Elena Pe rez, Elvira Pe rez Sa nchez,
Leopoldo Pe rez-Calderón Russi, Maricielo Pe rez-Rejón Del Paso, Miguel
Peso Barajas, Jordi Pi Sa nchez, Antoni Plana Blanco, Raquel Plana Pintos,
Teresa Planells Dı́az, Montserrat Policarpio Garriga, Montserrat Porta
Borges, Juan Prat Grau, Paloma Prats De la Iglesia, Pilar Prellezo Darsa,
Carmen Prieto Rodrı́guez, Joaquı́n Prieto Rodrı́guez, Xavier Puigdengolas
Armengol, Montserrat Pujiula Blanch, Ramón Pujol Martı́nez, Fermı́n
Quesada Jime nez, Marı́a Teresa Ramı́rez Canca, Antonio Ramı́rez Ceballos,
Manuel Ramos Fuentes, Santiago Ramos Herna ndez, Xabier Ras Luna,
Enrique Recuerda Martı́nez, Estibaliz Redondo Gorostiza, Sergio Reino
Gonza lez, Jose Marı́a Requalde Manrique, Marta Requena Albiñana, Marı́a
Teresa Rolla n Landeras, Enriqueta Ribas Corral, Ricard Ribas Martı́n, Alicia
Ribas Noguera, Nata lia Riera Nadal, Jose Luis Riera Borra s, Fa tima Robledo
Gonza lez, Evelio Robles Agüero, Rosabel Roca Serra, Francisco Rodrı́guez
Casado, Gerardo Rodrı́guez Izquierdo, Cristina Rodrı́guez Ley, Javier
Rodrı́guez Pascual, Antonio Rodrı́guez Poncelas, Marı́a Reyes Rodrı́guez
Sa nchez, Jose Fernando Rodrı́guez Troyano, Luis Rodrı́guez, Isabel
Rodrı́guez, Monica
Rodrı́guez Barniol, Olivia Roig Calvet, Antonio Romero
Garcı́a, Eva Romero Ibañez, Pilar Roura Olmeda, Aurora Rovira Fontanals,
Jesús Rubio Jime nez, Laura Rubio Pe rez, Carles Rubio Ripolles, Montserrat
Rubio Villar, Luisa Rubio Villaverde, Marı́a Jesús Ruiz De Larramendi,
Manuel Antonio Ruiz Quintero, Miriam Ruiz Sa nchez, Irene Ruiz Tamayo,
Primitivo Sabate López, Rodrigo Sagrado Sa nchez, Miguel Sagrista Gonza lez,
Fernando Salas Herrera, Fernando Salceda Prellezo, Isabel San Roma n
Salcines, Rosalı́a Sa nchez Avendaño, Marı́a Isabel Sa nchez Palacios, Jose
Marı́a Sanchez Palomino, Nazaret Sanchez Rodriguez, Angela Sanchez
Sa nchez-Crespo, Yolanda Sa nchez Sola, Rou Sa nchez Collado, Carme
Sa nchez Villalba, Enric Sanchis Marti, Dorita Sancho, Teresa Sangra Rodes,
Carlos Sanjuan Villafranca, Luis Sanmartı́n Portas, Luis Francisco Santiago
Peña, Jose Marı́a Santos Lozano, Reyes Sanz, Neus Saun Casas, Meritxell
Saura Parramón, Montserrat Saus Arús, Jose Antonio Saz Franco, Eva Segura
Rodrı́guez, Gemma Sellas Dupre , Trinidad Seller Mateo, Beatriz Sena
Ferna ndez, Marı́a Jose Sender Palacios, Dolores Serra Bernadas, Marta Serra
Laguarta, Luis Serrano Alonso, Lidón Serrano Barraga n, Vanesa Serrano
Borraz, Francisca Serrano Garcı́a, Rosario Serrano Martı́n, Juan Carlos
Serrano Onsurbe, Marı́a Angeles
Serrano, Marı́a Luisa Serrano Tamarit,
Marı́a Serratosa, Silvia Sierra Pujante, Jose Francisco Sobrino Sorinas, Silvia
Sola Muñoz, Marı́a Carmen Soldado Ordóñez, Julia Sole López, Merce Soler
Duran, Rosa Marı́a Soler Llorens, Marı́a Teresa Sopena Sisquella, Edith
Steiner Picouto, Javier Sua rez Dono, Ana Marı́a Sua rez Sanjuas, Pedro Suero
Villa, Esperanza Suros, Robert Surriba Gleichmann, Sol Taramón Garcı́a,
Marı́a Victoria Tarin Picó, Eduard Tarrago Sala, Joan Tobı́as Ferrer, Pedro
Toma s Santos, Marta Torne Coll, Juan Miguel Torregrosa del Caño, Jose Luis
Torres Baile, Aldo Torres Manrique, Emma Torres Santos, Jose Torres,
Mercedes Trejo Copado, Marı́a Isabel Tristancho Garcı́a, Josep Ubach Serna,
Antonio Ubieto Lope, Lourdes Uribe-Etxebarria Garcı́a, Luis Toma s Usurbe,
Marı́a del Pilar Vaca Macho, Azucena Valgoma, Salvador Varea Tortola, Pilar
Va zquez Garijo, Maite Va zquez Soriano, Francisco Va zquez Troitiño, Manuel
Va zquez Crespo, Joaquı́n Velazco, Marı́a Magdalena Veny Ribot, Cristina
Verdera Benedicto, Marı́a Vernet Sender, Marı́a Jose Vico Molina, Antonieta
Vidal Tolosa, Marı́a Antonia Vila Coll, Josep Vilalta Olle, Esther Viler Garrofa,
Juan Carlos Villalobos Martı́n, Eva Villanueva Ledesma, Marı́a del Pilar Villar
Sanz, Merce Villaro, Jordi Villegas Casado, Joaquı́n Virules, Jose Ramón
Vizoso, Nuria Xifro Barnes, Rosa Elena Ya ñez Garcı́a, AnaYa ñez, Montserrat
Zamora Brito, Miguel Zaragoza, Javier Ulibarri del Portillo, Javier Lafita
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