Artículo principal

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UCI y PPsiquiatría
siquiatría de Enlace
Elena Martín Cardinal
Introducción
Este trabajo presenta la experiencia durante cinco años del Servicio de Psiquiatría de Enlace, durante
cinco años, en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) del Hospital San Juan de Dios (Santa Fe de
Bogotá). El servicio de Enlace hace parte de las actividades docente-asistenciales del Departamento de
Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional en este Hospital universitario. Su
promedio de interconsultas mensuales es de 33,4. El 6% de las mismas corresponde a las solicitadas por
la UCI. En esta, el 2.8% de los pacientes hospitalizados son vistos por el servicio de Psiquiatría de Enlace.
Esta UCI tiene 20 camas, no es específica por patología y tiene también un carácter docente-asistencial.
Su promedio mensual de egresos es de 67.44 pacientes (55% de hombres y 45% de mujeres). Con un
promedio de edad de 45.8 años y una estancia promedio de 8.5 días. Los diagnósticos más frecuentes
son: neumonía bacteriana, peritonitis de origen diverso, enfermedad coronaria (infarto o angina), eclampsia
Tabla 2
Tabla 1
Tipo de pacientes
Puntaje TISS
Diagnóstico
%
TIIS
Puntaje
Quirúrgico
42.2
4
49
Médico
29.3
3
25
Trauma
21.2
2
20
Ginecológico
6.2
1
6
y traumas torácicos abiertos. El tipo de pacientes se presenta en la Tabla 1 y el puntaje TISS (Therapeutic Intervention Score Scale), que clasifica a los pacientes de acuerdo con su gravedad y necesidad de
intervención crítica ( A mayor puntaje mayor compromiso sobre funciones vitales y mayor necesidad de
intervención ), en la Tabla 2. El promedio global de mortalidad es de 28.6%.
L a inter
consulta
interconsulta
Los motivos de las interconsultas son en orden decreciente de frecuencia: "...agitación, ...depresión,
...síntomas psicóticos, ...valoración y concepto por intento de suicidio, ...descartar síndrome de abstinencia, ...falta o ausencia de colaboración y ...ansiedad. Los primeros cinco diagnósticos psiquiátricos
*
Directora, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora del Servicio de Psiquiatría de Enlace, Hospital San Juan de Dios, Santa Fe de Bogotá.
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son: reacción de ajuste a la enfermedad médica, farmacodependencia, delirium, trastorno afectivo y
trastorno psicótico secundario a enfermedad médica general.
La interconsulta se realiza con un enfoque de <diagnóstico situacional>, con el objetivo de determinar
cuáles son los problemas prioritarios. Esta se lleva a cabo con el criterio de una intervención multimodal
y multifocal, cuyas actividades principales son las siguientes:
- Recoger toda la información disponible y de distintas fuentes;
- Realizar un análisis integral de la misma. Este análisis debe recoger los aspectos biomédicos y psicosociales del paciente que permitan un diagnóstico de su situación como persona, además de aclarar el
tipo de relaciones que se han establecido entre el paciente, el equipo tratante y la familia y también;
determinar cuales son los aspectos que estan contribuyendo al problema que se ha presentado. De esta
manera se plantean una serie de intervenciones psicosociales y farmacológicas que se van controlando
hasta considerar cumplido su objetivo de superar o por lo menos mejorar las dificultades que se han
determinado.
- Cierre de la intervención. Esta se produce al cumplir los objetivos propuestos y se acompaña de:
indicaciones sobre el manejo posterior del paciente por parte de los tratantes, la necesidad o no de
controles ambulatorios por parte del servicio de Psiquiatría o el traslado de este a la Unidad de Salud
Mental.
Esta interconsulta tiene un conjunto de particularidades que deben tomarse en cuenta para su estructuración y desarrollo:
PAUTA
1. El psiquiatra se enfrenta a un ambiente de alto nivel de estrés, sentido por todas las personas de la
Unidad, independiente de su papel (paciente, familiar, enfermera, médico..) y con un equipo tratante
que prioriza la información proveniente de los datos objetivos, la habilidad técnica y la capacidad de
decisión rápida.
2. El proceso de recolección de la información se apoya más en la historia clínica y en los datos que
aportan el equipo tratante y la familia, que en la entrevista con el paciente.
El intercambio con los colegas tratantes cumple varias funciones para el psiquiatra que responde la
interconsulta:
a. Contribuye a aclarar cual es la situación clínica y el pronóstico del paciente, en parte, gracias a la
traducción de las cifras de varios parámetros paraclínicos y las de las medidas tecnológicas de apoyo a
su significación clínica.
b. Permite la expresión de las dificultades generadas por el paciente que motiva la interconsulta, que no
están consignadas en la solicitud escrita de interconsulta pues en ocasiones estas son difíciles de hacer
explicitas o no hay suficiente claridad sobre las mismas. Esta exploración permite ir delimitando el
problema a resolver.
c. Dar la posibilidad al médico tratante de expresar sus reacciones personales.
El trabajo en equipo se traduce en lograr obtener una información válida y confiable; llegar a un acuerdo
sobre la mejor intervención para el paciente; y apoyar emocionalmente al equipo tratante.
La
entrevista
La entrevista con el paciente en estado crítico ofrece el reto de lograr una comunicación efectiva y
terapéutica.
El ambiente de la unidad (parafernalia tecnológica, ruidos, intervenciones, gran cantidad de personal) y
la misma condición crítica del paciente, especialmente cuando se encuentra con intubación orotraqueal,
y más aún cuando presenta déficits neurológicos, hace necesaria la implementación de modificaciones
en las técnicas habituales de entrevista, por la dificultad o imposibilidad para la comunicación oral.
En los casos más graves la entrevista se caracteriza por tener una duración corta, estar centrada en los
síntomas y ser realizada a modo de inventario con preguntas cerradas. Se requiere un uso más frecuente
de técnicas de refuerzo empático, tipo resumen, y de prestar al paciente las palabras. Es recomendable
iniciar la entrevista con la presentación propia y la explicación del motivo por el cual sus médicos
consideraron útil la evaluación por parte de psiquiatría. A continuación se debe decir al paciente que el
psiquiatra sabe de su dificultad para comunicarse y también de su probable y natural malestar por
encontrarse gravemente enfermo(a).
Se explora sobre la modalidad más adecuada de comunicación: ¿puede escribir, puede usar la tabla
alfabética, prefiere intentar que uno lea sus labios o sus gestos? Establecido este nivel de comunicación
mínimo y de acuerdo a los datos que se han recogido previamente se le plantean al paciente las hipótesis
que uno tiene, iniciando con las mas genéricas y de acuerdo a las respuestas del paciente se van haciendo mas específicas. No es recomendable intentar exploraciones abiertas o sobre tópicos narrativos ya que
generalmente incrementan la angustia del paciente. Sin embargo, se debe explicar al enfermo, la posibilidad de existencia de temas preocupantes, que en el momento no se pueden expresar y que posteriormente se comentarán. Además, que el psiquiatra hablará con la familia y respetará la confidencialidad
de la entrevista.
Las entrevistas familiares se llevan a cabo, en la Unidad de Salud Mental con cita previa, lo cual provee
un espacio y una duración adecuadas. Los temas tratados son: exploración y explicación del motivo de
la cita; identificación de las características familiares; conocimiento de la información que poseen respecto a los síntomas, tratamiento y pronóstico de la enfermedad; reacción o respuesta emocional a la
situación; dificultades sentidas; acuerdo acerca del problema; planteamiento de soluciones y cierre.
El proceso diagnóstico psiquiátrico debe ser rápido y planteado en términos de problemas a solucionar,
teniendo en mente acciones efectivas a corto plazo. A pesar de no ser el diagnóstico más frecuente,
siempre se deben descartar inicialmente los trastornos secundarios a enfermedad médica general, específicamente el delirium.
A partir del motivo de interconsulta se realizan las primeras hipótesis diagnósticas, que se confirman o
descartan con los datos provenientes de la información suministrada por enfermería, la historia clínica y
con la evaluación del paciente. Especialmente cuando se trata de síntomas depresivos en pacientes con
grave compromiso de la comunicación, es necesario esperar la información de la familia para poder
realizar un diagnóstico definitivo.
El diagnóstico clínico guarda relación con la situación problemática, pero no tiene correspondencia
exacta con ella. Esto significa que si bien el diagnóstico de un trastorno psiquiátrico orienta las intervenciones, cuales sean estas o cual sea la prioritaria, guarda relación con el contexto particular en que este
diagnóstico surge. Igualmente, el hecho de no documentar un trastorno en el paciente no significa que
no haya un problema a resolver junto con el tratante. Este, en muchas ocasiones tiene que ver con dudas
sobre la manera de dar la información, sobre el modo de relación más adecuado, sobre la manera de
resolver situaciones conflictivas con la familia del paciente o con dudas de valor exclusivamente académico. Por esto se han caracterizado las situaciones problemáticas de la siguiente manera:
Ansiedad y depresión como parte de las reacciones de ajuste
Aspectos derivados de las dudas acerca de o consecuencias de farmacodependencia
Diagnóstico de delirium
Intentos de suicidio
Diagnóstico psiquiátrico previo
Decisiones que plantean dilemas éticos
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Las intervenciones en todas las situaciones se conciben como el resultado de un trabajo en equipo con
carácter educativo y hacen énfasis en lo psicosocial o en lo psicofarmacológico dependiendo de situaciones específicas. El psiquiatra hace sugerencias para que el equipo tratante decida llevarlas a cabo con
nuestra orientación y apoyo. Además, se establece una relación terapéutica con el paciente y su familia
y se opta por continuar la intervención en otros servicios a su salida de la UCI o por consulta externa. Por
tanto, la intervención siempre esta mediada por los tratantes, y esta condición de trabajo en equipo le
agrega un valor educativo para todos los participantes.
El abordaje psicosocial
Las intervenciones psicosociales buscan hacer sugerencias sobre la relación con el paciente, el proceso de
información, dar terapia de apoyo al paciente y a su familia, y aplicar medidas no farmacológicas para
el control sintomático (p. ej., ansiedad e insomnio).
Los objetivos de esta intervención son: resolver y aclarar las dudas diagnósticas de los tratantes; validar
en el paciente y su familia las expresiones emocionales como parte de un proceso normal; reforzar los
mecanismos adaptativos para afrontar la situación; sugerir y orientar a los tratantes acerca de las maneras más adecuadas de relación; fomentar el intercambio activo de información entre el equipo tratante,
el paciente y su familia; ofrecer apoyo emocional a un miembro de la familia especialmente vulnerable;
aplicar medidas para controlar síntomas molestos como el insomnio y la ansiedad, que interfieren con la
calidad de vida o con algunos procedimientos específicos.
PAUTA
Dependiendo de la severidad y de las condiciones del paciente, éstas van desde medidas de higiene del
sueño y técnicas de relajación, hasta el uso de benzodiacepinas. Generalmente se utiliza Lorazepam
(entre 1 y 4 mg/día) bien sea repartiendo la dosis en las 24 horas, o suministrandola en la noche, o previo
a procedimientos médicos.
Condiciones específicas
Dudas diagnósticas o de tratamiento con presunción o certeza de
farmacodependencia
Generalmente se llevan a cabo intervenciones combinadas dependiendo de la situación específica. Al
documentar el uso de sustancias psicoactivas en un paciente, el equipo tratante puede tener dudas sobre
la presencia o no de un síndrome de abstinencia, que deben ser resueltas o aclaradas. El síndrome de
abstinencia al alcohol se trata con Lorazepam a dosis entre 8 y 30 mgldía. La dosis se titula con la escala
de abstinencia y la cantidad de medicación con la que se logra el control sintomático se administra en
forma fraccionada durante 3 a 7 días (mayor riesgo), para posteriormente disminuirla de manera gradual
hasta su suspensión. Si el paciente se encuentra severamente agitado, se usa Haloperidol siguiendo el
esquema descrito más adelante.
Es muy frecuente que la principal dificultad con los pacientes farmacodependientes sea su escasa colaboración con el tratamiento. En estos casos la aclaración al paciente sobre aspectos de su condición
médica y los procedimientos necesarios, el establecimiento firme de límites y un adecuado control del
dolor, mejoran su participación. Además, se deben recalcar al equipo tratante las particularidades comportamentales de la pertenencia a una cultura marginal.
Cuando el diagnóstico es trastorno por abuso o adicción a sustancias, sin otras complicaciones, se
realizan entrevistas motivacionales y remisión para el tratamiento de la adicción.
Delirium
Es mandatorio realizar el proceso diagnóstico que permita establecer la etiología del cuadro clínico y
tomar las medidas terapéuticas necesarias para el control de la condición de base. Mientras esto se
consigue, se utilizan medidas generales de soporte (orientación repetida, tranquilización, inmovilización,
etc). Si el paciente se encuentra agitado o con síntomas psicóticos prominentes se indica Haloperidol
entre 1 y 10 mgldía, según la severidad y la disponibilidad de la vía oral. Aunque la vía endovenosa no
está aprobada por la FDA, se encuentran reportes en la literatura y ha sido costumbre en la UCI del
HSJD usarla, sin haber presentado complicaciones, probablemente porque se utilizan dosis bajas y por
corto tiempo.
Intento de suicidio
La prioridad es establecer el grado de riesgo, especialmente cuando el paciente está próximo a salir de la
UCI. En general la misma condición crítica y el tipo de cuidado en la Unidad hacen innecesarias otras
medidas de vigilancia. En las personas más graves el nivel de riesgo debe dilucidarse con ayuda de las
entrevistas familiares y en muchas ocasiones su determinación debe posponerse hasta la mejoría del
paciente.
Un aspecto fundamental es la existencia de un trastorno psiquiátrico de base, para la instauración de
una terapia farmacológica y el inicio de sesiones psicoterapéuticas individuales o familiares. En estas hay
que trabajar con el motivo del intento de suicidio así como con las secuelas, si las hay, de las complicaciones médicas. Si, previo a su salida de la UCI, el paciente tiene un riesgo de suicidio alto y/o un
trastorno psiquiátrico susceptible de tratamiento, es trasladado a la Unidad de Salud Mental. Si la
hospitalización psiquiátrica no está indicada, el paciente y su familia continuan siendo atendidos por
consulta externa.
Paciente con diagnóstico psiquiátrico previo
El antecedente de haber recibido un diagnóstico psiquiátrico, motiva la solicitud de nuestra intervención
para confirmar o descartar el diagnóstico previo y para recibir indicaciones sobre la medicación. En
primer lugar hay que aclarar el diagnóstico psiquiátrico y establecer si se encuentra en un episodio activo
de enfermedad. Se debe instaurar el tratamiento de acuerdo a la condición actual y dependiendo de la
respuesta a medicaciones previas. Igualmente se debe realizar una explicación a los tratantes sobre la
enfermedad, sus manifestaciones y sobre las posibles causas de confusión entre los síntomas psiquiátricos y aquellos de su condición crítica. A su salida de la UCI y del servicio tratante, se deriva a psiquiatría
para hospitalización o manejo ambulatorio.
Situaciones que plantean dilemas éticos
Están relacionadas con los problemas de consentimiento informado, decisiones de no reanimación o de
mantener al mínimo los parámetros vitales sin otras intervenciones. Las acciones de psiquiatría en estos
casos consisten en determinar la capacidad de los pacientes para tomar decisiones, explorar sus deseos
y los de la familia alrededor de la situación, orientar a los tratantes acerca de los aspectos éticos y
apoyarlos en circunstancias difíciles.
¿De que depende el éxito de una inter vención psiquiátrica en la UCI?
Con el equipo tratante
Conocer el contexto particular de este servicio (poder, jerarquias, relaciones, etc). Entender el enfoque
biomédico y tener habilidad para comunicarse en ese nivel y desde allí resaltar los aspectos psicosociales.
Ser asertivo y empático.
Con el paciente
Capacidad de empatía. Ser asertivo pero paciente, honesto y cumplido.
Con la familia
Ser empático. Aclarar muy bien los objetivos y expectativas sobre la intervención. Tener capacidad de
negociación con ellos y con los tratantes.
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Con uno mismo
Capacidad de reflexión sobre asuntos relacionados con la propia muerte, la tecnología, la identidad y
valor como especialista.
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Búsqueda Medline 95-99
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