universidad nacional de cordoba facultad de ciencias médicas

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
CATEDRA DE TALLER DE TRABAJO FINAL
PROYECTO DE INVESTIGACION
CUALES SON LOS BENEFICIOS QUE APORTA LA PARTICIPACION DE
UNA ENFERMERA CAPACITADA EN SALUD MENTAL EN LA
ATENCION PRE-POSTQUIRURGICA CARDIOVASCULAR
AUTORES: CARDOZO, René Ángel
HEREDIA, María Laura
CORDOBA 2011
DATOS DE LOS AUTORES
CARDOZO, René Ángel. Enfermero Profesional.
Estudiante del último ciclo de Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de
Córdoba.
Desempeña su función profesional en el servicio de Terapia Intensiva Adultos de:
 Hospital Nacional Clínicas
 Clínica Privada Sucre
HEREDIA, María Laura. Enfermera profesional.
Estudiante del último ciclo de Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de
Córdoba.
Desempeña su función profesional en el servicio de Terapia Intensiva Adultos de:
 Nuevo Hospital San Roque.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por darnos la fortaleza necesaria.
A nuestras respectivas familias, quienes nos supieron comprender y apoyar en el transcurso de la
carrera y de nuestro proyecto de investigación.
A la Universidad Nacional de Córdoba, mentor en nuestra necesidad de búsqueda de nuevos
conocimientos que hagan de nuestra profesión un quehacer más eficiente y eficaz en cuanto al
cuidado holístico del individuo.
A aquellos que en forma desinteresada, nos acercaron su aporte intelectual.
Por el destacado acompañamiento académico, a nuestra docente a cargo y tutora, Licenciada en
Enfermería Marina Fernández Diez y todo el equipo docente de la Cátedra Taller de Trabajo
Final.
INDICE
PAG
 Prologo…………………………………………………………………………… … 5
CAPITULO I. EL PROBLEMA DE ESTUDIO.
 Planteo y Definición del Problema en
estudio………………………………………………………………………………. 7
 Justificación……………………………………………………………………… 12
 Marco Teórico………………………………………………………................... 14
 Técnicas de Modificación de Conductas Aplicables a la patología
Cardiovascular………………………………………………………………….. 32
 Programa de Intervención en Salud Mental a pacientes de Cirugía cardiovascular
“Cuidar el
Corazón”……………………………………………………………………........ 35
 Definición Conceptual de la Variable………………………………………….. 41
 Hipótesis………………………………………………………………................. 41
 Objetivos…………………………………………………………………………. 42
CAPITULO II: DISEÑO METODOLOGICO.
 Tipo de Estudio………………………………………………………………….. 43
 Definición Operacional de la Variable…………………………….................... 43
 Universo en Estudio………………………………………………….................. 46
 Criterios de Inclusión…………………………………………………………… 46
 Criterios de Exclusión…………………………………………………………... 46
 Fuente de Información………………………………………………................. 47
 Técnica de Recolección de Datos……………………………………………….. 47
 Instrumento de recolección de Datos……………………………..................... 47
 Plan de Recolección de Datos…………………………………………………... 47
 Plan de Procesamiento de Datos……………………………………………….. 47
 Plan de Análisis de Datos………………………………………………………. 55
 Cronograma de Actividades…………………………………………………… 56
 Presupuesto……………………………………………………………………... 57
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………. 58
ANEXOS………………………………………………………………………………..
60
PROLOGO
La enfermería es una disciplina académica que se ha transformado en las últimas décadas, y esta
transformación ha superado un reto. Los cimientos fundamentales de cualquier disciplina son la
compresión del proceso de investigación, la realización de una investigación rigurosa y la
aplicación práctica de los resultados de la investigación.
Por ello es importante que el personal de enfermería cuente con mejores instrumentos de atención
en el servicio cardiológico basado en estándares de calidad y seguridad para el paciente. En el
caso de los pacientes con cirugía cardiovascular, valoraremos el accionar enfermero en el campo
de salud mental lo cual nos permitirá establecer si dicha intervención adecuada, precisa y
expedita hace la diferencia entre la recuperación o la postración e incluso evita la pérdida de la
vida.
También se tendrán en cuenta las relaciones interpersonales del paciente con el equipo
interdisciplinario de salud, de la comunicación terapéutica en la relación enfermera-paciente y los
problemas que surgen de una cirugía cardiovascular.
Por otro lado, la decidida apuesta por la terapia psicológica se deriva de la magnitud del problema
y la evidencia científica, postulando que la psicoterapia basada en la evidencia es tan efectiva
como la medicación a corto plazo y con efectos más duraderos que la medicación a largo plazo;
lograr el bienestar del individuo a sabiendas de que estamos ante el cuidado de un ser en su
concepción holística.
Con ello, las enfermeras y enfermeros contarán con procedimientos completos y homogéneos
para la atención segura y certera a los pacientes basada en evidencia científica.
CAPITULO I
EL PROBLEMA DE ESTUDIO
PLANTEO Y DEFINICION DEL PROBLEMA EN ESTUDIO
El evento quirúrgico es un evento estresante, es decir, es un acontecimiento que provoca estrés en
el sujeto y además, sus efectos perduran en forma de ansiedad, de tal forma que puede tener
distintas repercusiones, tanto en el proceso operatorio en sí, como en la recuperación inmediata y
posterior. Este proceso, como situación nueva para el paciente implica una serie de adaptaciones,
tanto físicas como psíquicas al denominado “estrés quirúrgico”. El enfermo quirúrgico se
enfrenta a la ansiedad, la incertidumbre y la indefensión1.
Los cuidados prequirúrgicos se vuelven esenciales para que el paciente llegue a la intervención en
las condiciones más adecuadas posibles.
Son muchos los factores que van a interactuar e influir en el estado psíquico del paciente que va a
ser sometido a una intervención quirúrgica y, de la misma manera, su recuperación va a depender
de otra serie de factores que se unirán a la influencia de los preoperatorios.
Hay estudios en los que se ha señalado la probable relación entre el estado psicológico
preoperatorio y la aparición de complicaciones orgánicas postoperatorias.
El tener expectativas de autocontrol de la situación después de la intervención, se relaciona
positivamente con la recuperación rápida y el acortamiento de la estancia hospitalaria.
En un trabajo de Yaffe, Edwars, Covinsky, Lui y Eng2 han constatado que una sintomatología
depresiva aumenta la mortalidad y la estancia hospitalaria, manifestando una recuperación más
lenta.
La enfermería como profesión sanitaria, es compleja por naturaleza y los intentos por definirla
han originado múltiples denominaciones por parte de las llamadas “enfermeras teóricas”
1 Turner J ., Deyo Ra, Loeser JD, Von Korff, Fordyce WE, The importance of placebo effects
pain treatment and research. JAMA, 1994; 271(20):1609-14.
2 Yaffek, Edward, Covinsky KE, Luily, Eng C. Depressive symptoms and risk of mortality in
frail, community-living elderly persons.Am J Geriatri Psychiatrya. 2003, 2003-11: 561-7.
F. Nightingale, en su obra Notes en Nursing (1859), fue la primera en sistematizar el trabajo de
enfermería y sus funciones en la sociedad. Pero sin duda, la definición más extendida y conocida
es la de V. Henderson (1961), que contempla la enfermería como “la asistencia al individuo, sano
o enfermo, en la ejecución de aquellas actividades que favorezcan su salud o la recuperación de la
misma (o una muerte en paz), tareas que él podría sin ayuda, si tuviera la energía, fuerza de
voluntad o conocimientos necesarios”.
En 1979, la ANA ( American Nurses Association) definió la enfermería y su base teórica y
delimitó el campo de actuación profesional, en función de las actividades que puedan aplicar en
resolución de los problemas de salud y cuidados del individuo, familias y comunidad,
considerando que éstas se pueden llevar a cabo tanto en el medio hospitalario como
extrahospitalario.
Patricia W. Iyer3clasifica las actividades que realiza la enfermería en tres áreas: independiente,
interdependiente y dependiente que en el ejercicio de la profesión implica la toma de decisiones y
la actuación correspondiente. Para Lynda Caspenito 4 esta clasificación representa también el
grado de responsabilidad profesional frente a determinadas situaciones.
La reacción psicológica de las personas en situación de emergencia puede ser muy distinta en
cada una de ellas. Esto se debe fundamentalmente a la complejidad de nuestro comportamiento.
Recordemos que la conducta o comportamiento se refiere a cualquier acción que ejerce un
organismo y que tiene consecuencias, tanto internas para el propio individuo, como externas para
él y los demás.
Nuestro comportamiento produce modificaciones en el medio y en las personas que están junto a
nosotros, pero éstas no son siempre las mismas.
Una situación psicosocial frecuente en cirugía es el estrés pre-quirúrgico. Nos referimos a la
alteración emocional que ocurre como consecuencia de la anticipación psicológica de la cirugía.
El término estrés fue introducido en la órbita de la Salud por Selye, en 1936, para designar la
respuesta general del organismo a un estresor o situación estresante.
3Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Ed. Monsa. 2006.
TomoI. Cap 5:77.
4Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Ed. Monsa. 2006.
TomoI. Cap 5:76.
Dicho estrés se origina a partir de la crisis, entendida como un desequilibrio entre la importancia
que el problema tiene para el individuo y los recursos con que cuenta para afrontarlos.
La intervención de la enfermera adiestrada en el campo de la salud mental estará dada en ayudar
a recuperar su equilibrio y volver al nivel de funcionamiento antes de la crisis. Para ello es
necesario saber que durante la crisis el individuo está más abierto y receptivo a la actuación del
profesional.
El lugar donde se llevara a cabo el proyecto de investigación será en el ámbito del nuevo Hospital
San Roque, donde años atrás funcionaba el Hospital Ferroviario.
Consta de dos terapias para el cuidado crítico y precisamente en la UTI 2 se llevará a cabo la
preparación y recuperación del paciente cardiovascular en sus etapas pre-postquirúrgicas.
La terapia posee 12 unidades para pacientes críticos, de las cuales una en aislamiento, es
destinada a la recuperación postquirúrgica del paciente cardiovascular, el cual se encuentra 24-48
horas antes de la cirugía para su preparación.
Cabe destacar que actualmente la preparación pre-quirúrgica de tipo psicológica no existe sino
que sólo se lleva a cabo una charla informativa para el paciente de lo que se le va a realizar en el
quirófano.
En la experiencia pudimos observar que aquellos pacientes con altos niveles de ansiedad, así
como aquellos que expresaban que no deseaban entrar al quirófano por temor, pero que lo hacían
para mejorar su salud; son aquellos pacientes que mayores complicaciones poseían en su
recuperación en el período postquirúrgico.
Ante esta realidad, surgen diferentes interrogantes de investigación:
-El personal de enfermería ¿Emplea técnicas para manejar no sólo el malestar físico, sino
también el malestar psicológico y emocional del paciente antes de la cirugía?
La psiquiatría se ha sustentado y organizado en diferentes teorías y modelos, como por ejemplo la
teoría organomecanicista, organodinamista, conductista, psicodinámica y sociogenética. Con
enfermería ha ocurrido un proceso similar, al desarrollar unas teorías y modelos de enfermería
que apoyan la práctica profesional a través de un cuerpo específico de conocimientos. Aquí nos
valemos del modelo de H. Peplau.
-¿Cuáles serán las reacciones de estrés que experimentará el paciente ante la situación de crisis
que significa la cirugía?
En un trabajo realizado sobre el estres del paciente en cirugía durante la internación, las distintas formas de
adaptación psicológica al estrés quirúrgico determinarán que los enfermos tengan reacciones muy
variadas. El conflicto entre el deseo de autonomía y la necesidad de dependencia para recibir los
cuidados es uno de los más importantes en cirugía, y puede originar problemas en relación con
las enfermeras que brindan esos cuidados; así, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes
de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un enfermo que se siente humillado
por su dolencia y sus limitaciones físicas.
-¿Cómo es la conducta que presenta el paciente frente a su entorno social y personal luego de
ser sometido a una intervención quirúrgica en la UTI?
Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt (2002) destaca la deprivación
sensorial, definida como una reducción en la cualidad o cantidad de estimulación. Asimismo,
identifica cinco tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento
anormal: una reducción en la cantidad y variedad de estimulación, pequeñas variaciones en los
estímulos, ruido excesivo, aislamiento físico y social y restricciones de movimiento. Las alarmas,
los equipos de monitoreo y de ventilación dejados en funcionamiento tras su utilización y los
teléfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes (Ramírez, de la Fuente,
Martín, Vila, 2006). La familia del paciente crítico sufre la angustia que supone la amenaza de
su muerte inminente, está bajo el impacto emocional de su pérdida brusca de salud y apenas
entiende lo imprevisible de su evolución clínica en cortos períodos de tiempo. En este contexto es
capital una comunicación franca y fluida entre los responsables del cuidado del paciente crítico y
su familia.
-¿Cómo influye el tipo de cuidado enfermero que se dispensa en la preparación quirúrgica y
posterior recuperación del paciente operado?
Es allí donde ocurre en el grupo de enfermería la necesidad de encontrar solución a éste
fenómeno, buscando las relaciones entre la personalidad del paciente, sus conductas y reacciones
psicológicas, su evolución y recuperación de la cirugía cardiovascular.
Estas relaciones ya han sido estudiadas en el campo de la psicología, pero nos preguntamos:
¿Qué papel cumple la enfermera ante estas reacciones psicológicas y cómo influye el cuidado
enfermero antes de la cirugía y posterior recuperación de este tipo de paciente en particular?
Frente a lo encontrado en la teoría y considerando que se desconocen los beneficios de un
programa de apoyo, se decide definir el siguiente problema de investigación:
¿Cuáles son los beneficios que aporta la participación de una enfermera capacitada en salud
mental en la atención pre-postquirúrgica cardiovascular durante la estadía del paciente en la
UTI2 del Hospital San Roque en la ciudad de Córdoba en el período 2012?
JUSTIFICACION
Para tratar de controlar una situación de estrés, el individuo puede utilizar diversas estrategias,
entre ellas la atención de una enfermera con conocimientos en el campo de la salud mental como
apoyo en la atención pre-postoperatorio en el caso de cirugías cardiovasculares programadas,
permitiendo tolerar o reducir las demandas externas e internas psicológicas y sociales.
Actualmente está demostrado que la psicoprofiláxis pre-quirúrgica logra mejorar la evolución
postoperatoria de los pacientes, disminuyendo el requerimiento de analgésicos, acelerando la
cicatrización de las heridas, reduciendo el número de complicaciones y acortando el período de
internación en 2 a 3 días.
El propósito de este estudio es conocer la efectividad y beneficios de la intervención
especializada enfermera en dichos casos observables. Se sabe que, a pesar de la complejidad de la
situación estresante, se puede minimizar el riesgo y las consecuencias negativas de ella sobre el
sujeto que se encuentra bajo ella, con la preparación psicológica y la correspondiente atención
enfermero-paciente que le permita, ante su ocurrencia reducir los efectos desgastantes que sufren,
haciendo más tolerable la situación y tomar cursos de acciones más favorables para el
aprovechamiento de los recursos y el aumento de la capacidad para manejarse durante la
ocurrencia de la situación.
El sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación. Las
intervenciones quirúrgicas, aunque pueden representar un alivio, también están cargadas de
ansiedad y constituyen una fuente de estrés psicológica para el paciente, que implica cierto riesgo
de vida.
El problema de investigación posee aspectos relevantes de ser estudiados ya que los resultados
permitirán conocer la intervención oportuna ante una demanda que no puede ser postergada por
la seriedad y urgencia de la situación.
Los resultados que arroje el estudio aportará beneficios a:
-La profesión enfermería, ya que bridará la justificación necesaria para la incorporación del
cuidado especializado desde un enfoque de salud mental complementado al cuidado biológico; de
tal forma de cumplimentar un cuidado holístico fundamentado en la evidencia científica en el
caso de pacientes con cirugías cardiovasculares, siendo ampliables a otros tipos de intervenciones
quirúrgicas.
- la institución en cuanto a la reducción de costos, debido a posible recuperación más efectiva,
disminuyendo la incidencia de complicaciones postquirúrgicas y por ende una menor estadía en
la unidad de UTI2.
El proyecto es viable y factible de llevar a cabo, por cuanto se dispone de los recursos necesarios
para su implementación.
.
MARCO TEORICO
La cirugía cardíaca tiene un patrón particular que la caracteriza de cualquier otra y es la
necesidad de parar el corazón durante un tiempo determinado. Esto conlleva la anulación de la
circulación sistémica y la oxigenación pulmonar. Para evitarlo se dispone de una bomba de
perfusión y oxigenación que se comporta como el corazón y los pulmones del enfermo. El
circuito sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la Aurícula Derecha y
vuelve, tras oxigenarse en la “bomba” al organismo a la altura de la raíz aórtica. Esto recibe el
nombre de circulación extracorpórea.
Se inicia la intervención al corazón. Esto duraría poco tiempo en anoxia y no sería posible
realizar la operación, si no lo sometemos a hipotermia con una solución especial a unos 4-6 °C,
que se perfunde intermitentemente a través de las coronarias. También se disminuye los
requerimientos energéticos del resto del organismo mediante una reducción de la temperatura
corporal de unos 10-15 °C; lo que se logra mediante el enfriamiento de la sangre, la cual se
hepariniza a su llegada a la bomba de perfusión y sólo cuando se va a terminar la intervención, se
le va inyectando protamina para neutralizar.
La asistolia del corazón se logra mediante la inyección a través de las coronarias de una solución
rica en potasio. La recuperación del ritmo se produce en la mayoría de los casos cuando se
elimina esta solución, mediante lavado coronario y se desclampan los grandes vasos comenzando
a llegar la sangre a las cavidades cardíacas.
Los problemas que se pueden derivar de la circulación extracorpórea son, entre otros, hemólisis,
alteraciones renales y “pulmón de perfusión”.
La cirugía constituye indudablemente un evento estresante, alrededor de la cual existen
preocupaciones sobre la autonomía y condiciones físicas, las acciones dolorosas, la supervivencia
y la recuperación, la separación de la familia y el hogar a lo que se suma el carácter impersonal
de la propia hospitalización. Pueden surgir variadas respuestas emocionales ante el proceso
quirúrgico, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias para la recuperación.
La ansiedad y el distres pueden aumentar el dolor y hacer más difícil la adherencia a las
orientaciones terapéuticas que contribuyen a la recuperación como por ejemplo caminar, realizar
ejercicios respiratorios, toser.
Algunos de los beneficios que han sido señalados son: la mejora de estado inmunológico, mejor y
más rápida cicatrización, mejor circulación, mayor tranquilidad y autocontrol, mejor
metabolismo, mayor oxigenación, menor tensión muscular, menor estrés antes, durante y después
de la cirugía, menos complicaciones relacionadas con la cirugía y la recuperación, menos dolor y
menos analgésicos, recuperación más rápida, menor tiempo de hospitalización, disminución de
depresión o de ansiedad, balance en la presión sanguínea, ritmos cardiacos y respiratorios, mayor
cooperación del paciente en su recuperación.
Cabe recordar, que en el periodo preoperatorio, cierto nivel de ansiedad es bueno y deseable.,
dicen el psiquiatra argentino Eduardo Giacomantone y el cirujano Alberto Mejia5, ya que indican
que el paciente tiene una visión realista del peligro objetivo que representa la cirugía y trata de
adaptarse a la situación.
A partir de esto, es importante considerar la conceptualización de la intervención quirúrgica desde
la medicina. En Dominguez, N. (1994), se destaca que la Cirugía fue definida por Galeno
como”…esta parte de la terapéutica que cura por las incisiones, las cauterizaciones, la
acomodación de los huesos y por otras operaciones de la mano…”. Se puede considerar como
esta definición galénica no tiene que ser corregida demasiado en la clínica actual, ya que abarca
una parte considerable de lo que se trata en la práctica quirúrgica contemporánea. Además es
evidente que las definiciones de cirugía son similares, destacando siempre que se trata de una
actuación manual.
Para Mucci (2004), “…La terapéutica para una enfermedad orgánica de resolución quirúrgica es,
única e inevitable, la cirugía, que tiene características diversas relacionadas con la enfermedad en
sí, con el órgano comprometido, con el riesgo vital, el quirúrgico, el anestésico y con la
complejidad del acto médico…”.6 Se entiende, que toda cirugía cuenta con la paradoja que para
curarse y recuperar la salud perdida, el paciente debe ser agredido, puesto que una operación
también implica un “traumatismo” y por tanto existen riesgos para la vida. Entonces el
tratamiento quirúrgico no es inocuo porque es una invasión en el cuerpo del sujeto, lo cual
despierta componentes emocionales complejos, que se manifiestan en emociones complejas, en
fantasías, sueños, acciones sintomáticas, comportamientos que inciden en el desarrollo óptimo
del acto médico.
Podría mencionarse que cuando un sujeto se enfrenta con un problema quirúrgico, el médico
considera tres aspectos: la enfermedad, la operación para esa enfermedad y el paciente. De estos
tres, el que debería ser priorizado es el sujeto, ya que una intervención quirúrgica, es un hecho
patológico, que afecta subjetivamente al mismo.
Resulta importante tener presente algunos interrogantes planteados por Mardarás Platas (1980),
en relación con la intervención quirúrgica, como”… ¿de qué depende su éxito o fracaso?, ¿de la
5 Mucci, María. Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en Convergencia interdisciplinaria. Ed. Pados.
2004, 47.
6 Mucci, M. Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en Convergencia interdisciplinaria. Ed.
Paidos. Barcelona.2004; 85.
enfermedad y el diagnóstico?, ¿de la complejidad y el riesgo?, ¿de la condición biopsicosocial
del paciente?, ¿de la aptitud e idoneidad del cirujano?, ¿de las actitudes del equipo?...”
Estos interrogantes atraviesan el acto quirúrgico e inciden en él, a modo de complejizarlo. Aún
cuando la cirugía consiste en un agente terapéutico, constituyendo un acto médico, también se
deben considerar los aspectos relacionados con el psiquismo. Sin embargo, en la clínica del
paciente cardiovascular, los procesos psíquicos son, la mayoría de las veces, evadidos por los
cirujanos, dejándose a un costado en la asistencia al paciente.
Para Mucci,”… El acto quirúrgico funcionaría entonces, como un determinante externo agresivo,
para resolver un problema en el que están en juego determinantes internos…”.7 Es por esto, que
se imprime gran importancia al hecho de una cuidadosa preparación pre-quirúrgica, que va a estar
en relación con la cirugía y al momento post-operatorio, apuntando al sujeto, lo que explica la
complejización del proceso quirúrgico.
Los autores indican que cuando se prepara a la persona psicológicamente para cualquier
intervención quirúrgica, proveyéndole información, enseñándoles técnicas de relajación,
escuchándole y eliminando sus miedos, la ansiedad disminuye, la estadía hospitalaria es más
corta, el dolor es menor por lo tanto menor necesidad de analgésicos, el postoperatorio es más
corto y la persona tiene un sentido de bienestar y de control.
Mucci argumenta: “…en el proceso de enfermedad, la operación implica una amenaza objetiva a
la integridad e indemnidad del cuerpo biológico; a veces, se trata de una amenaza, y otras, de la
pérdida “real” de una parte de sí, con sus efectos sobre la persona. Por tratarse de una crisis, el
paciente sufre, parece no encontrar respuestas y necesita ser ayudado, asistido, para trabajar sobre
las dificultades que implicarán la operación y la recuperación”8.
Mucci menciona que: … “el dolor está en el hombre desde su origen. En el estudio y manejo del
dolor, se hace evidente que abordar las enfermedades médicas desde una posición dicotómica o
una concepción lineal causa efecto limita las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. En el
intervienen factores biopsicosociales o culturales…”.9 Estos postulados permitirían sustentar que
7 Mucci, María. Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en Convergencia interdisciplinaria. Ed.
Paidos. 2004; 86-87
8 Mucci, María. Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en Convergencia interdisciplinaria. Ed.
Paidos . 2004; 91
9 Mucci, María. Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en Convergencia interdisciplinaria. Ed.
Paidos . 2004, 92
existe el dolor físico y también el “dolor psíquico”, que es subjetivo, porque se enfatiza en que
para cada sujeto, el dolor sería una vivencia singular y aflictiva. Por lo tanto, tiene una causalidad
diversa y compleja, en sentido amplio se relaciona con parámetros orgánicos, lo cual es suficiente
para abordarlo, porque se entrama con la particularidad psíquica individual, significativa para la
experiencia y expresión del dolor. Se reconoce que ante la intervención quirúrgica cardiovascular,
el sujeto transita por una experiencia necesariamente dolorosa, a partir de lo cual surgen los
miedos y temores de contenido variado en torno al acto quirúrgico. Esto se evidencia en la
clínica, postulándose que ese miedo sería producto de la intersección del soma con el psiquismo
de un sujeto, y va a actuar como experiencia sensorial histórica y vivencia perceptual a priori.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor propuso que es: “… una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión hística, real o potencial o que se
describe como ocasionada por dicha lesión…”.10 En esta conceptualización, se destaca que se
tiene en cuenta aspectos referidos a la subjetividad del paciente, que advienen a partir de padecer
una enfermedad orgánica y de tener que enfrentarse a una situación que implica la invasión del
cuerpo propio y la manipulación de los órganos. Por lo tanto, importa también lo que sucede en
un sujeto y no solamente lo que surge a nivel de la organopatía.
Freud postula que el dolor es una reacción que surge a partir de la pérdida del objeto. Este puede
provenir tanto de un estímulo externo que atraviesa la periferia del cuerpo, de la piel más
precisamente y actúa como un estímulo pulsional continuado, como también de un estímulo que
nace de un órgano interno. Freud va a decir que:”… no dejará de tener su sentido que el lenguaje
haya creado el concepto del dolor interior anímico, equiparando enteramente las sensaciones de
la pérdida del objeto al dolor corporal…” 11de modo que se produce el pasaje del dolor corporal al
dolor anímico, lo que indica la mudanza de investidura narcisista (imagen del cuerpo) en
investidura de objeto (pérdida del objeto amado).
En la clínica del paciente cardiovascular, se sustenta que el dolor se presenta perentoriamente, de
manera que adquiere un gran valor ya que adquiere un estatus de síntoma, interviniendo sobre
este aspecto.
10 IASP( International Association for the Study of Pain) Doc 1985
11 Vallejos, J. Introducción a la psicopatología. Ed Masson. Barcelona. 2001 cap1: 78
Pero además, es en esta clínica del paciente con enfermedad orgánica con resolución quirúrgica,
que se entiende el dolor como una experiencia que suele ser desagradable en algunos pacientes,
porque estaría anudado a un afecto silencioso, que es del orden del cuerpo, la “Angustia”.
La angustia es un afecto que no engaña, que se presenta en un sujeto, el cual se va a encontrar
afectado, porque implica un fracaso en esa completud ilusoria del cuerpo. Se manifiesta en el
orden del cuerpo, por ejemplo a través del dolor en el pecho…
Freud postula que: “… la angustia era un estado afectivo, o sea, una reunión de determinadas
sensaciones de la serie placer/displacer con las correspondientes intervenciones de descarga y su
percepción, pero, probablemente, el precipitado de cierto evento significativo, incorporado por
vía hereditaria, y entonces comparable al ataque histérico adquirido por el individuo. Recurrimos
al proceso del nacimiento como el evento que deja tras sí huellas afectivas. Luego partimos del
distingo entre angustia realista y angustia neurótica; la primera es una reacción que nos parece
lógica frente al peligro, a un daño esperado de afuera, mientras que la segunda es enteramente
enigmática, como carente de fin. En un análisis de la angustia realista, la redujimos a un estado
de atención sensorial incrementada y tensión motriz, que llamamos apronte angustiado. A partir
de ese estado se desarrolla la reacción de angustia. Serían posibles dos desenlaces en él. O bien el
desarrollo de angustia, la repetición de la antigua vivencia traumática, se limita a una señal, y
entonces la restante reacción puede adaptarse a la nueva situación de peligro, desembocar en la
huida o en ocasiones destinadas a ponerse a salvo, o bien lo antiguo prevalece, toda la reacción se
agota en el desarrollo de angustia, y entonces el estado afectivo resultará paralizante y desacorde
con el fin para el presente…”12
Freud se refiere a la angustia como un estado de afecto definido como reunión de sensaciones
determinadas de la serie placer/displacer, y también como una huella de afecto, porque la
relaciona con un acontecimiento anterior.
Se sostiene que la angustia está hecha de real y por eso es la vía de acceso a lo Real en el
paciente.
Resulta relevante considerar que la angustia es el único sentimiento que no engaña, que es un
afecto real y que no se reprime porque lo reprimible son las representaciones o sustitutos de los
objetos (fantasmas), pero no el afecto. Freud dice que el prototipo de toda angustia es la Angustia
12 Vallejos J. Introducción a la psicopatología y al psiquiatra. Ed Mason. Barcelona.2001.Capi
1:86
de Castración, angustia que aparece en escenario cuando hay una pérdida. Entonces entre el
cuerpo erógeno del paciente quirúrgico y el médico cirujano aparece en escena la angustia
primigenia de castración metaforizada o metanimizada a través de sus representantes.
Freud con respecto a la “angustia de castración” postula: “…nos vemos precisados a establecer
que la angustia frente a la castración es uno de los motores más frecuentes e intensos de la
represión y, con ello, de la formación de neurosis…”
A partir de esto se produce el pasaje de la angustia neurótica en angustia realista, porque es ante
determinadas situaciones externas de peligro. Peligro que no consiste en el daño objetivo y
observable sino en aquel acontecimiento que produce irrupción en el psiquismo de un sujeto. Se
trataría de la situación de peligro que provoque en el vivenciar anímico un estado de excitación
de elevada tensión que es sentida como displacer, y que no puede transmitirse por la vía de
descarga. Como menciona Freud:”… llamemos factor traumático a un estado así, en que fracasan
los empeños del principio del placer; entonces, a través de la serie de angustia neurótica-angustia
realista-situación de peligro llegamos a este enunciado simple: lo temido, el asunto de la angustia,
es en cada caso la emergencia de un factor traumático que no pueda ser tramitado según la norma
del principio del placer…13
Es importante referirse específicamente a la Angustia de Castración, puesto que se concibe que en
la clínica del paciente quirúrgico, existirían dos grandes grupos fantasmagóricos que se reactivan
en el paciente, a saber: la muerte y la angustia de castración. Esto muchas veces, es omitido por el
discurso médico, sin embargo se destaca que persisten porque se advierte su presencia en los
intersticios del lenguaje, en los dichos del paciente quirúrgico.
Con relación a lo anterior, se enfatiza que la cirugía produce efectos en el cuerpo del paciente,
porque hay que maniobrar, existe el corte y el suturar del cuerpo, significantes que presentifican
la Angustia de Castración, donde el sujeto no podrá sustraerse de su historia.
Se entiende que el hecho cirugía produce un impacto en el psiquismo del sujeto, que va a ser
asimilado de manera particular por cada sujeto.
En cirugía se trata de prevenir el riesgo psíquico en personas que, a priori, suponemos
psíquicamente sanas. Esto implica detectar indicadores de riesgo, por ejemplo el estado de
13 Vallejos J. Introducción a la psicopatología y al psiquiatra. Ed Mason. Barcelona.2001.Capi
1:88
ansiedad preoperatoria como predictor de estrés quirúrgico, para así definir el daño que se puede
evitar en un grupo de sujetos determinados.
El paradigma cartesiano y moderno de la Ilustración se basa en la creencia de que un sujeto
cognoscente puede utilizar la razón y el saber para comprender y manipular un mundo
objetivamente verificable. Esa es una ilusión que fue dejada de lado hace mucho tiempo, y ya
sabemos que todas las realidades, incluso las así llamadas científicas, se tejen en telares
lingüístico compartidos. ¿Cómo aplicamos esto a nuestra tarea? La significación adjudicada a la
intervención quirúrgica dependerá de múltiples factores…
Investigaciones en psiconeuroinmunología muestran que el estrés altera la homeostasis
neuroendocrina, retrasa la reparación de tejidos y dificulta el proceso de cicatrización. Además,
los sujetos portadores de mayor distrés pueden presentar trastornos del sueño, que se relaciona
con la hormona de crecimiento, lo que facilita la cicatrización de las heridas (Kiecott-Glaser,
1998).
Irving Janis (1958)14 investigó la relación entre ansiedad, temores anticipatorios e información
diagnóstica en una población de enfermos quirúrgicos y estudiantes universitarios. Un aspecto
abordado fue el “estrés psicológico”, referido al temor a la cirugía y el comportamiento ante la
situación. Con relación a esto, formuló la hipótesis de que, si los pacientes expresan temores
moderados, utilizan esos miedos para iniciar un proceso que los reduce, al que denominó work of
worry (disculpe, estoy trabajando); sería una forma de auto preparación que posibilita acciones de
carácter preventivo eficaces ante el estresor, antes de enfrentar el peligro de la operación Janis y
Mann (1977) plantean que un manejo adecuado de los miedos ante la intervención quirúrgica
implica para el paciente un proceso en tres fases:
-La información le genera miedos e inicia el trabajo de preocuparse;
-Ensaya mentalmente el futuro acontecimiento;
-Hace acopio de sus recursos para sobrellevar el proceso quirúrgico.
Para Egbert y otros la “preparación” influye en la recuperación postoperatoria, es por ello que
Gerald Caplan15 plantea la importancia de un enfoque amplio, abierto y flexible de la prevención
14 Vallejos, J. Introducción a la psicopatología y al psiquiatra. Ed. masson. Barcelona 2001. Cap
5:110
15 Vallejos, J. Introducción a la psicopatología y al psiquiatra. Ed. masson. Barcelona 2001. Cap
5:116
cuyo término establece una relación con otros dos conceptos. Por una parte, se refiere a actuar
con anticipación y preparar, es decir, avisar, informar; los sujetos conocen con tiempo el
cronograma de los acontecimientos. Por otra parte, su propósito es evitar daños inminentes, es
decir, actuar, intervenir, realizar acciones tendientes a impedir daños de los que los sujetos están
informados con anticipación. Así en el caso de las intervenciones quirúrgicas, conocer con
antelación las características de los actos médicos que se realizarán les permite a los enfermos
prepararse para la cirugía.
Resulta evidente que cuando se aplica de manera conjunta un modelo de cuidado y el proceso de
atención de enfermería se garantiza que todo el gremio comparta la misma concepción de meta
paradigma y utilice el mismo lenguaje para la orientación de los cuidados, los cuales son
reconocidos como el núcleo de la profesión y se basan en el conocimiento teórico que facilita la
interpretación y el análisis de los datos obtenidos durante la valoración a través de la
comunicación.
Es así que la presencia de la enfermera capacitada en salud mental se constituye en terapéutica al
intervenir mediante la palabra y los hechos, en situaciones en las que el paciente requiere sostén y
contención. Se contribuye de este modo a crear las condiciones que hagan posible el desarrollo o
continuidad del tratamiento. Es decir que se ofrece otra instancia al servicio del paciente y su
tratamiento planificándose según problemática psicopatológica del paciente, características sociofamiliares, el momento del tratamiento, el lugar donde se hará, los cambios que con su inclusión
se generan. Entendemos este trabajo como un momento para implementar diferentes tipos de
recursos, pero además como la posibilidad privilegiada de acompañar al paciente en el arribo a
una posición diferente respecto a su padecimiento.
Por ello es importante dirigir la mirada y principalmente la “escucha” del paciente quirúrgico
cardiovascular a cuáles van a ser las significaciones que le proporcionará a su propia operación,
que sucede con su dolor, qué lugar ocupa el sufrimiento dentro de dicha práctica quirúrgica.
Es preciso comentar que cuando el ser humano se comunica lo hace a través de signos y
símbolos, pero para que esto sean comprendidos por el receptor y emisor, deben estar inmersos
en un mismo contexto. Los mensajes están formados por signos que han sido combinados de
acuerdo a un código socialmente establecido, sin embargo se ha encontrado que los signos
cuentan con un significado denotativo y otro connotativo. A sí mismo el mensaje tiene un
significado manifiesto y uno latente. Cuando el receptor recibe un mensaje, no solamente lo
recibe por un solo canal, sino que paralelamente recibe otros estímulos que lo acompañan y que
le permiten decodificar mejor la información. Un aspecto muy importante para el receptor es
determinar quién emitió el mensaje, es decir, quien es el emisor.
Lo real y lo objetivo es un aspecto externo a la persona, que le es vivenciado a partir de la
percepción que esa persona tiene de lo real. Es decir, que el mundo externo del que tomamos
conciencia es una realidad mediatizada por nosotros.
La recreación que hacemos del mundo externo, da origen al mundo interno. Cada uno de nosotros
no reacciona ante una realidad neutral, sino que nuestra reacción está inducida por la percepción
que de esa realidad poseamos. Esta percepción constituye para cada uno de nosotros, la realidad.
La realidad de cada ser humano se constituye básicamente de símbolos.
Los símbolos tiene un papel fundamental en el pensamiento humano, pero ha de tenerse en
cuenta que todo símbolo introduce en la señal elementos capaces de confundir. Si bien es cierto
que una imagen vale más que una palabra no es menos cierto además, que una imagen pueda
representar mil cosas diferentes.
En el sentido de ideas transmitidas-percibidas, las imágenes son símbolos, por lo cual su
casuística pertenece a la del universo simbólico. Entendemos por imagen al total de percepciones
e interrelaciones de pensamientos que cada persona asocia a una entidad.
El conocimiento de cada sujeto está basado en un conjunto de imágenes que conserva de la
experiencia con diversas entidades. Puesto que el sujeto actúa en base a su conocimiento
subjetivo, su comportamiento dependerá en gran parte, de las imágenes que habitan en su mundo
interior.
Nosotros tomamos la escuela de Pablo Alto-Baterson, Jakobson y la teoría de la comunicación
humana escuela importante que está constituida por Gregor Baterson, Paul Watzlawicky Don
Jackson a la cabeza. Ellos trabajan con una dirección influida por aportes de la antropología y la
psiquiatría, desarrollando la pragmática de la comunicación humana. G. Baterson 16 afirma que el
concepto de comunicación, o mejor dicho, la comunicación, no se refiere solamente a la
transmisión de un mensaje, sino que influye en todos los procesos a través de los cuales los
sujetos entran en relación y se influye mutuamente.
Esta idea de entrar en relación, están marcándonos tanto en un nivel teórico como pragmático una
visión que amplifica el espectro y de la que se deduce que el concepto de comunicación no puede
deducirse solamente a los fenómenos más mediáticos y telecomunicativos. Lo que queremos
destacar es la existencia de formas comunicativas que implican proximidad entre protagonistas.
16 De Margas, M. Teorías de la Comunicación. Ed. G. Gil. Madrid. 2002:228R.
Con ello estaríamos reconceptualizando los hechos de comunicación y alineándonos en la
distribución compleja de actos que se producen en la red social, protagonizados por individuos y
sectores que establecen especies de acción comunicativa en diferentes situaciones y contextos. De
ahí deriva que los hechos y situaciones en los que se produce un acto de comunicación pueden ser
múltiples y aún imposibles de tipologizar: lo que importa es la existencia de una situación de
intercambio, las diversas formas que estos intercambios asumen y los tipos de relación social que
se producen, Jakobson 17 distingue seis funciones básicas en la comunicación verbal.
La mayor parte de los mensajes verbales asumen simultáneamente varias de estas funciones no
obstante rara vez un mensaje desempeña una sola función, suele ser fácil discernir lesas funciones
que desarrollan una actividad preponderante. Así se logra establecer una clasificación a partir de
las funciones determinadas como dominantes:
-El mensaje referencial o denotativo, que ante todo tiende a dar información sobre el referente, es
decir sobre la realidad del mundo a lo que alude el mensaje.
-El mensaje expresivo o
emotivo, centrado en el emisor, pretende expresar en cambio la actitud del sujeto con respecto a
lo que dice, las interacciones constituyen una forma gramatical de máxima pureza expresiva.
-El mensaje conativo o implicativo, se orienta escénicamente hacia el destinatario.
-El mensaje fáctico, tiene como objetivo principal el control del circuito que permite la
comunicación.
-El lenguaje metalinguístico se propone explicitar los términos que utiliza.
-El mensaje poético, que no se limita al terreno de la poesía, Jacobson entiende como poético
toda comunicación en donde el centro queda situado en el mensaje por propia cuenta, o sea, toda
comunicación en donde los signos han sido tratados con especial cuidado.
Por ende, el objetivo de la comunicación terapéutica está centrado en el paciente, y su finalidad
es favorecer el desarrollo de la relación terapéutica, tras lo expuesto, se valdrá de las habilidades
de escucha, de lenguaje y de preguntar.
J. Travelbee17 afirmaba que “las personas pueden recibir ayuda para dar sentido a la experiencia
de su enfermedad y su sufrimiento. Este sentido les permite afrontar mejor los problemas que se
derivan de tales experiencias, dejando en claro que la enfermera y el paciente interaccionan
mutuamente enfrentándose al sentido de su vida y reorientándose hacia él.
17 Marrimer, A. Modelos y Teorías en Enfermería. Ed. Mosby: España. 1994
El término paciente se usa para definir la naturaleza de colaboración mutua del proceso
diagnóstico en enfermería. Los pacientes son los “expertos” con respecto a sus propias
experiencias, y el personal de enfermería constituye un recurso de ayuda para que el paciente
exprese sus experiencias como base de las intervenciones de enfermería y los resultados
previstos.
Magnon (2003)18 manifiesta que la investigación en Enfermería es un “trabajo realizado y
conducido por los enfermeros para desarrollar sus conocimientos profesionales y mejorar la
práctica que permita la mejoría en los servicios de Enfermería y la educación de los profesionales
o la elaboración de teorías que fundamenten los cuidados que ellos brindan”. Empleando dicha
filosofía como criterio de investigación y que tiene como objetivo unificar criterios y
homogenizar la práctica de enfermería; dando un valor al cuidado desde la salud mental
complementado al cuidado biológico; lo que a su vez permitirá otorgar un cuidado de calidad,
cálido y humanizado, con base en conocimientos científicos y en la evidencia disponible.
En 1962, La Federación Mundial para la Salud Mental plantea la acción para la salud mental
como aquella que apunta al despliegue óptimo de las capacidades del individuo, teniendo en
cuenta en el contexto donde se halla. La Salud Mental es entendida como “un estado que permite
el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto, en la medida en que no perturba el
desarrollo de sus semejanzas.”
Tizón, en 1998, afirma que “la salud en el terreno mental implica que los sentimientos, intereses,
motivaciones, actitudes y valores de la persona maduran y cambian durante el período de vida en
que se relacionan con otras personas y con el medio ambiente; que manifiestan flexibilidad y
estabilidad en habilidades de adaptación, desarrollan tareas apropiadas a su tiempo y edad y
cumplen sus roles con el máximo de efectividad y satisfacción; en definitiva, la capacidad de
amar y trabajar, disfrutar tolerar”. Podríamos afirmar que una visión positiva de salud mental
recogería aspectos como:
-Capacidad de introspección, de integración de sí mismo.
-Capacidad de aprender y experimentar conductas para una correcta adaptación.
-Capacidad de limitar el estrés innecesario, canalizar correctamente la ansiedad y tolerar la
frustración.
18 Magnon, R. Les infirmieres:identite, espécificite et soins infirmiers, bilan d un siéde.París:
Masson 2003
-Capacidad de elaborar pensamientos, emociones y sentimientos
-Capacidad de tratar los problemas orgánicos y atender las necesidades fisiológicas.
-Capacidad de neutralizar y encontrar puntos intermedios entre el “todo o nada”.
-Capacidad de priorizar los estímulos recibidos y abstraer selectivamente sin tender a las
suposiciones globales.
- Capacidad de aprender pensamientos positivos que sirvan de base de formación correcta de
emociones y conductas.
-Capacidad de evolucionar en los conflictos internos y que los mecanismos de defensa
psicológicos no bloqueen la percepción de la realidad.
Para el desarrollo del proyecto, nos posicionaremos en el modelo de Hildegart Peplau 19 que
integra en su modelo las aportaciones de las teorías psicoanalíticas, el aprendizaje social y el
desarrollo de la personalidad. También incorpora las aportaciones de las ciencias de la conducta y
los trabajos de S. Freud, E. Fromm, A. Maslow, H. Sullivan y N. Miller. Basa su modelo en la
enfermería psicodinámica, fundamentada en la comprensión de la conducta de uno mismo y en la
aplicación de los principios de las relaciones humanas a los problemas que surgen en todas las
experiencias humanas. Las fases de la relación enfermera-paciente reflejan lo sucedido en las
interacciones personales. Las fases de esta relación son cuatro: orientación, identificación,
aprovechamiento y resolución.
Estas fases están interrelacionadas, se entrelazan entre ellas, por lo tanto no son compartimentos
cerrados. La enfermera asume diferentes roles a lo largo de este proceso, como profesora, persona
de recurso, consejera, sustituta, líder, educadora y técnico experta.
Peplau20 describe cuatro experiencias psicobiológicas (necesidad, frustración, conflicto y
ansiedad), que se convierten en acción y son elementos tomados también de la psicología
dinámica y que le sirven para elaborara conceptos prácticos.
Persona: Peplau considera a la persona como un ser único, con componentes biológicos y
psicológicos, capaz de conseguir nuevos aprendizajes y hacer cambios positivos. La describe
19 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa
ediciones. 2006. Cap I:60
20 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa
ediciones. 2006. Cap I:62
como un ser humano, al que entiende como un organismo que vive en una situación de equilibrio
inestable.
Salud: Es un “término simbólico que implica un avance de la personalidad y otros procesos
humanos a favor de una vida personal y social, creativa, constructiva y productiva”
Entorno: No hace una definición del entorno, pero implícitamente lo define como las fuerzas que
existen fuera del organismo, teniendo en cuenta la cultura y los procesos interpersonales.
Enfermería: la describe como un importante proceso interpersonal y terapéutico que actúa con
otros procesos humanos que hacen posible la salud de las personas. Se establece una relación
humana entre una persona que tiene una necesidad percibida y una enfermera que posee los
conocimientos para responder a la necesidad de ayuda. A través de la relación, los dos aprenden
el proceso de resolución del problema. Utiliza el proceso de enfermería y utiliza los instrumentos
de la observación, comunicación y registro para recoger datos y clarificar los problemas.
La enfermera alcanza sus objetivos a través del desarrollo de las habilidades del paciente para
afrontar los problemas y conseguir un estado óptimo de salud.
La relación desarrollada entre la enfermera y el paciente es vital en el proceso de enfermería. La
relación efectiva es una habilidad dinámica que implica no sólo el conocimiento y habilidad de la
enfermera, sino también la confianza de ésta al trabajar con el paciente en aspectos que puedan
ser difíciles. Es función de la enfermera aumentar la autoestima del paciente y proporcionar los
elementos necesarios para que el paciente sea independiente en la satisfacción de sus
necesidades, siendo el sentido de la relación paciente-enfermera el enriquecimiento mutuo, de
aceptación de su situación y de refuerzo de su propia identidad.
Plepau (…)21 apuntó que en las relaciones interpersonales influye la experiencia interpersonal del
paciente, que también se ve afectada por sus propios valores, juicios y orientaciones teóricas.
Enmarcó la relación dentro de un continuo que parte de dos personas desconocidas hasta otro
estadio donde ambos trabajan conjuntamente para la resolución del problema. Describió el
proceso terapéutico como “el vehículo a través del cual el paciente es capaz de clarificar y
reconstruir sentimientos, pensamientos e ideas que posee”.20 Describió así mismo que, para que la
relación enfermera-paciente se desarrolle de forma satisfactoria, se debe realizar a través de
cuatro fases bien definidas y con unas características particulares. Las fases de la relación son
21
Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa
ediciones. 2006. Cap I:64
cuatro: orientación, identificación, explotación y resolución. Mientras que cada fase puede ser
descrita en el ámbito conceptual y didáctico de forma diferenciada, en la práctica las cuatros fases
tienden a solaparse y las primeras pueden repetirse debido a los cambios producidos en las
necesidades del paciente. Las enfermeras que observan y están atentas a cada una de las fases de
la relación enfermera-paciente tienden a ser más efectivas que aquellas enfermeras que, aún
relacionándose con el paciente, ignoran cada una de estas fases.
Fase de relación: cuando un paciente enferma, ya sea por una situación de urgencia o por un
largo período de tiempo, la enfermera tiene que ayudarlo a adaptarse a una situación que no le es
familiar, tanto si está ingresando en una institución clínica. La enfermera debe centrar su atención
en las necesidades del paciente, haciendo que se acostumbre a su situación, a las nuevas personas
y a su salud enferma.
El paciente estará ansioso y puede olvidar alguna información que le hayamos proporcionado. En
esta fase de orientación, por lo tanto, es necesario interrogarle para obtener datos sobre su estado
anterior a la situación mórbida y, proporcionar información sobre nombres, procedimientos y
repetición de actos.
Es un interrogatorio y búsqueda de información por ambas partes, que puede ayudar a aclarar las
percepciones del paciente y las expectativas de la enfermera, dando una idea de lo que el paciente
puede esperar de la relación. Las enfermeras y otros profesionales que cuidan las necesidades del
paciente le recuerdan a éste quienes son, cuáles son sus funciones, le explican la finalidad de los
procedimientos con un lenguaje que él pueda entender, y lo que tendrá que hacer para recuperar
la salud. En esta fase se determina la característica, objetivo y finalidad de la relación.
El paciente que no comprenda totalmente esta condición necesitará más tiempo y espacio en esta
fase de orientación, y su ansiedad, en esta situación no familiar será particularmente elevada. Para
el paciente es traumático estar apartado de sus actividades normales, del trabajo, y de su vida en
casa como un miembro sano de su familia. La enfermera debe darse cuenta, por lo tanto, de que
la fase de orientación es una fase importante para el paciente. Si estas necesidades se tienen en
cuenta, el paciente estará mejor informado sobre su condición y podrá valorar su situación en
forma más provechosa. Necesita ser capaz de hacer preguntas que le puedan facilitar información
sobre su situación, lo que le permitirá un mayor grado de control en lo que a menudo, es un
problema difícil. La fase de orientación es el paso desde una reunión entre desconocidos a un
llegar juntos: es la escena en que la relación enfermera-paciente puede crecer. Como Plepau
(…)22 afirmó en su primer trabajo, la enfermera y el paciente aprenden a trabajar en cooperación
para resolver problemas.
Este primer encuentro es el que permite que ambos se formen una impresión que se tendrá en
cuenta durante toda la relación.
El proceso metodológico parte de una situación real, traduciendo en una pregunta clínica los
problemas reales o posibles que afectan la salud del paciente quirúrgico. El paso siguiente
consiste en investigar, contrastar y evaluar de manera sistemática los resultados obtenidos, pues
es la asociación de dichos resultados con la experiencia clínica la que otorga sustento científico a
la práctica de enfermería, permite tomar una decisión basada en la evidencia e implica elegir una
opción a partir del juicio crítico y transformar el conocimiento en acción. La toma de decisiones
con base en la evidencia requiere la fusión del conocimiento adquirido de manera individual y a
partir de la experiencia con las preferencias del paciente y con los resultados obtenidos.
Fase de Identificación: mientras el paciente está en la fase de orientación, donde realiza una
valoración global de lo que está ocurriendo y de quienes son las personas que pueden hacer algo
para ayudarlo, empieza la fase de identificación. Es el momento en que el paciente clarifica el
problema en su mente. Esta fase implica que el paciente se identifica con una enfermera que tiene
experiencia y puede ayudarle; confía en el profesional que hace cosas, que le dice que hará y que
cumple sus promesas. Los pacientes se identifican con la enfermera que son abiertas y honestas
en sus acercamientos y que les proporcionan información, incrementándose como resultado de
esta identificación la habilidad del paciente para resolver los problemas.
En esta fase la relación enfermera-paciente puede tomar diferentes direcciones: el paciente puede
implicarse más en sus cuidados y aumentar la relación a lo largo de líneas productivas; puede
evitar la implicación que iniciaron la enfermera y el paciente en el contacto inicial, y la posible
ansiedad asociada, o puede ser pasivo y permitir a la enfermera que lo haga todo por él. La
dirección que el paciente tome dependerá de sus experiencias previas a ser atendido, de su
situación presente y de la relación que haya establecido con la enfermera. Un paciente puede
empezar siendo más bien pasivo, pero cuando empieza a identificarse con la enfermera, puede
llegar a implicarse más en sus cuidados. La enfermera, en esta fase, debería observar los cambios
22 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa
ediciones. 2006. Cap I:66
en los patrones de conducta del paciente, lo que le dará una clara comprensión de lo que éste está
pensando y sintiendo.
Fase de Explotación: el momento en el que un paciente informado consigue tener una idea clara
de su situación es cuando empieza a identificar sus necesidades. La fase de explotación está
caracterizada por que el paciente hace pleno uso de sus recursos disponibles a su alrededor, de las
personas y su entorno. La relación enfermera-paciente es la pieza central, el camino principal en
el que el paciente usa su situación y al profesional de la salud en su beneficio. Busca más
información sobre su problema de salud; comprueba los recursos a su alrededor para ver si sus
objetivos sobre su conducta de salud, inmediatos y a largo plazo, se cumplirán y discute cosas
con otros pacientes para valorar si está obteniendo la información necesaria. Es importante en
esta fase el concepto que tiene el paciente sobre el control de su situación. En esta fase la relación
está en un nivel significativamente productivo, convirtiéndose la planificación y la ejecución de
los cuidados en un proceso cooperativo.
La fase de explotación puede ser vista como una fase de trabajo en la que el paciente comienza a
asumir un rol más activo, se analizan las formas de conductas previa del paciente y se introducen
conductas alternativas, si es necesario. Peplau (…) 23 define esta situación como un proceso
dinámico que implica cambios en la relación enfermera-paciente, que evolucionan de
dependencia a otra donde la enfermera y el paciente empiezan a funcionar de una manera adulta,
identificando y explotando áreas de independencia y áreas de interdependencia.
Esta conducta puede darse en todas las fases, pero particularmente en la fase de explotación en la
fase final, la de resolución. La conformidad o la resistencia a los cuidados de enfermería están
relacionadas con lo que se da en la relación padre-hijo, adulto-adulto. Las enfermeras que ven los
cambios en la conducta del paciente son capaces de adaptarse al esfuerzo de la independencia. La
resistencia se produce si el paciente falla en su esfuerzo por estar sano de nuevo.
La enfermera también ha de sentirse capaz de ocuparse de los problemas que inevitablemente
aparecen en el paso de la dependencia a la independencia.
Fase de Resolución: es un proceso de puesta en libertad, donde el paciente inicia los pasos de
preparación para salir del hospital. A diferencia de las relaciones sociales, la relación enfermerapaciente es un servicio orientado y temporal: finaliza cuando se han alcanzado los objetivos,
cuando el trabajo con el paciente se ha cumplido, o el cuidado ha pasado a alguien más. La
23 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa ediciones. 2006.
Cap I:67
terminación de los cuidados necesita ser planificada, los pacientes necesitan ser preparados para
esta próxima situación y no debería terminarse de una forma brusca.
El tipo de enfermedad, la edad del paciente, la edad de la enfermera, la duración de la estancia en
el hospital y la maduración de la enfermera y del paciente son factores que influyen en este
proceso de libertad. El sentido de pérdida de la relación se contrarresta por el sentido de
recuperación de la salud. Ante la posibilidad que aparezca en el paciente sentimientos de
separación, pérdida, abandono, etc., el objetivo principal de la enfermera será el de ayudar al
paciente a que interiorice la relación recordándole la naturaleza de ésta.
Cuando los objetivos no se han cubierto, la separación puede resultar más difícil, por eso es
importante establecer unos objetivos realistas y alcanzables. Como dice Morrison, “nunca es fácil
decir adiós, pero la recompensa de una relación terapéutica fructífera es un paciente capaz de
funcionar con mayor eficacia como consecuencia de las intervenciones de enfermería.24
Medicina comportamental
Aparece a comienzo de los años 70, definida por su Conferencia Fundacional de Yale (1977)
como el campo interdisciplinario referido al desarrollo e integración de los conocimientos y las
técnicas de las ciencias biomédicas de la conducta relevantes para la salud y la enfermedad, y la
aplicación de esos conocimientos y técnicas a la prevención, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación. El termino medicina comportamental se utiliza para referirse al campo
interdisciplinario de investigación, educación y practica, referido a la salud/enfermedad física que
reúne elementos provenientes d la ciencia del comportamiento, tales como la psicología, la
sociología, antropología y de la educación sanitaria, pero también de la epidemiologia, fisiología,
farmacología, nutrición, inmunología, enfermería , trabajo social y salud pública entre otras, para
colaborar con el cuidado de la salud y en el tratamiento y prevención de las enfermedades.
Técnicas de Modificación de Conducta aplicables a la patología Cardiovascular: las
alteraciones cardiovasculares son la primera causa de morbi-mortalidad en el mundo occidental,
especialmente el infarto de miocardio junto a otras enfermedades cardiovasculares suponen el 50
% de los fallecimientos25
24 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa ediciones. 2006.
Cap I:67
25 Borda Mas, M., Pérez San Gregorio M., Blanco Picabia A.,
Manual de Técnicas de
Modificación de la Conducta en Medicina Comportamental. Universidad de Sevilla. Ed.
Secretariado de Publicaciones.2000; 63-6
Como se ha señalado anteriormente, el acto quirúrgico tiene importantes repercusiones
psicológicas en los pacientes durante las fases pre y post-operatoria. Por lo tanto, durante la fase
perioperatoria pueden surgir complicaciones.
La investigación ha demostrado que existe un grupo reducido de pacientes cuya tolerancia a los
agentes anestésicos es mayor (por ej. pacientes con antecedentes de alcoholismo, pacientes con
consumo crónico de pesadillas repetidas en las que aparecen imágenes de una intervención
quirúrgica, ansiedad e irritabilidad, preocupación por la muerte y preocupación del propio
paciente por su estado mental, benzodiacepinas, etc.)
y pueden recobrar cierto nivel de
conciencia durante la intervención, pero sin poder moverse, ni comunicarse. Esta experiencia es
tan angustiante que, posteriormente, estos pacientes desarrollan lo que Blacher (1975) denomina
Neurosis Traumática Post-quirúrgica. Dadas las repercusiones psicológicas que conlleva la
cirugía, resulta fundamental la intervención psicológica para ayudar a los pacientes que van a
someterse a una operación. La Modificación de la Conducta ha hecho importantes aportaciones
en este terreno. Técnicas más importantes utilizadas:
Técnicas de Información: se utilizan en la fase preoperatoria y consisten en informar a los
pacientes acerca de la operación y la hospitalización. La información puede suministrarse a través
de folletos, videos o mediante la simple conversación. Por lo que se refiere al contenido, existen
dos tipos de información: 1. Sobre el procedimiento, se informa al paciente sobre cuál es la
naturaleza de la intervención quirúrgica, en qué consiste, como se realiza, quien la hace, fases de
que consta, que sucede en los periodos pre, intra y post-quirúrgicos, etc. 2. Sobre las sensaciones,
se explica al paciente lo que va a sentir, por ejemplo dolor, somnolencia, tensión muscular fatiga,
sequedad de la boca, etc.
Técnicas de Relajación
: en algunas ocasiones se han utilizado como elemento único de
26
intervención, dirigido en muchos casos hacia la disminución del dolor post-quirúrgico y, otras
veces, han formado parte de programas más amplios de preparación para la cirugía.
Normalmente, estas técnicas consisten en entrenar al paciente en relajación (por ej. Autógena,
imaginación de escenas agradables, muscular progresiva, etc.), antes de la intervención
quirúrgica. Esta habilidad aprendida deberá practicarla diariamente durante el periodo post26 Borda Mas, M., Pérez San Gregorio M.,
Blanco Picabia A.,
Manual de Técnicas de
Modificación de la Conducta en Medicina Comportamental. Universidad de Sevilla. Ed.
Secretariado de Publicaciones.2000; 65-67.
operatorio. Los beneficios conseguidos mediante estas técnicas son entre otros, la disminución de
la ansiedad, reducción de la toma de analgésicos, disminución de la presión sanguínea y de la
frecuencia cardiaca.
La relajación a través de la imaginación de escenas agradables, ha supuesto una ayuda importante
en los sujetos que van a ser intervenidos. Por ejemplo, Pickett y Clum (1982) asociaron diez
imágenes de la operación que dirigían la atención del paciente a una situación relajante, los
efectos conseguidos fueron la reducción de la ansiedad y del dolor.
Técnicas Operantes: las Instrucciones Conductuales consisten en enseñar a los pacientes
conductas específicas en función del tipo de procedimiento quirúrgico a los que van a ser
sometidos, el entrenamiento se centra en ejercicios de respiración profunda, de movimiento de
extremidades, toser, deambulacion, etc. Está demostrado que estas conductas reducen el numero
de complicaciones y el dolor, además hacen que los sujetos se reincorporen más rápidamente a
sus actividades cotidianas.
En cuanto al Modelado, este consiste en la visualización de un video donde se muestra a un
paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalización, este método ha
resultado efectivo para reducir la ansiedad producida ante situaciones amenazantes, aprender
habilidades y aumentar las conductas de cooperación.
Técnicas de Reestructuración Cognitiva: pueden utilizarse en las fases pre y/o post-operatoria.
Se centran en identificar los miedos y preocupaciones del paciente respecto de la cirugía, con la
finalidad de modificar las creencias irracionales que dan lugar a comportamientos inadecuados.
A veces estas técnicas de han empleado para mejorar el ajuste post-quirúrgico no inmediato, sino
más a largo plazo, que en definitiva es el ajuste a la enfermedad o a sus secuelas. Prueba de ello
es el estudio realizado por Valliant y Leith (1986), quienes diseñaron un programa de
reestructuración cognitiva junto con entrenamiento en relajación para pacientes intervenidos por
enfermedad coronaria. La técnica cognitiva pretendía, por un lado, conseguir la identificación por
parte de los pacientes de sus pensamientos irracionales y de los sentimientos asociados a los
mismos y, por otro lado, enseñar a los pacientes una serie de estrategias para sustituirlos por
autodeclaraciones positivas y cambios conductuales adaptativos. Se llevo a cabo durante seis
sesiones semanales dos horas de duración, y tuvo efectos positivos en el nivel de autoestima y
depresión.
Técnicas de Habilidades de Enfrentamiento: una de las técnicas que más se emplean en la fase
preoperatoria es la Inoculación de Estrés, que ha demostrado sobradamente su eficacia en el área
de la cirugía. Un claro ejemplo lo constituye el estudio realizado por Vinaccia (1998) con
pacientes que debían someterse a cirugías odontológicas. El grupo experimental, constituido por
cinco sujetos, fue sometido a un programa de Inoculación de Estrés, y con el grupo de control,
formado por cuatro sujetos, no se llevo a cabo ningún tratamiento específico, aparte de la práctica
odontológica normal. Los resultados mostraron que el tiempo de duración de la cirugía, la
cantidad de anestesia utilizada y el tiempo de cicatrización, fueron menores en el grupo
experimental.
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN SALUD MENTAL A PACIENTES DE CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR “CUIDAR EL CORAZON”.
Conceptualización del programa de intervención en salud mental: es un programa de
intervención en materia de salud mental, que implica el empleo de estrategias para ofrecer la
mejor ayuda posible al paciente cardiovascular, tanto en el periodo pre quirúrgico como en su
recuperación posterior.
Objetivo general
Desarrollar estrategias adecuadas de intervención en salud mental de paciente cardiovascular en
el periodo pre y postquirúrgico.
Objetivos específicos
 Estimular la expresión emocional del paciente.
 Suministrar información.
 Establecer una relación de confianza entre el paciente y el enfermero.
El programa consta de 4 etapas, sobre las que habla Peplau (…)27
En la fase de relación la enfermera tendrá que ayudar al paciente en su adaptación a la nueva
situación, que incluye la hospitalización, su situación de salud y las nuevas personas que lo
rodean.
27 Tamayo, Dolores. Enfermería Psiquiátrica y en Salud Mental. Barcelona. Inst. Monsa
ediciones. 2006. Cap I:6
-Aquí es donde se realizara un interrogatorio en forma de cuestionario, para obtener datos como
antecedentes sobre su estado anterior a la situación actual.
-también se le facilitara información acerca de las personas que realizaran intervenciones en el,
tanto así como los estudios y procedimientos que se necesitaran llevar a cabo en la etapa pre
quirúrgica.
-la enfermera deberá presentarse al paciente con su nombre y explicar qué función cumple, la
finalidad de los procedimientos, de modo sencillo y lo que tiene que hacer para recuperar su
salud, utilizando para esto la empatía, cosa que dará lugar a la expresión del paciente acerca de
dudas, miedos, sentimientos , etc .
Utilizara la Técnica de Información, en forma verbal explicara al paciente acerca de
a) el procedimiento, naturaleza de la intervención quirúrgica, en qué consiste, como se
realiza, quien la hace, fases de que consta, que sucede en los periodos pre, intra y postquirúrgicos, etc.
b) Sobre las sensaciones, se explica al paciente lo que va a sentir, por ejemplo dolor,
somnolencia, tensión muscular fatiga, sequedad de la boca, etc.
En la fase de identificación el paciente ya posee una valoración global de lo que está ocurriendo
y de quienes son las personas que lo ayudaran, es aquí donde el paciente se identifica con la
enfermera y por lo tanto comienza la confianza entre los dos.
Aquí la enfermera permite que el paciente tenga cierta independencia, para que no se torne
pasivo, y a su vez el paciente se va implicando con su propio cuidado, tomándolo con
responsabilidad y compromiso.
El paciente sentirá confianza mientras más información tenga, por eso la enfermera va a utilizar
la técnica de Modelado, este consiste en la visualización de un video donde se muestra a un
paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalización, para reducir la
ansiedad, aprender habilidades y aumentar las conductas de cooperación. Cabe aclarar que hasta
aquí el paciente se encuentra en el periodo pre quirúrgico.
También se utilizaran Técnicas de Reestructuración Cognitivas, la enfermera junto al paciente se
centraran en identificar los miedos y preocupaciones del mismo respecto de la cirugía, con la
finalidad de modificar las creencias irracionales que dan lugar a comportamientos inadecuados.
El paciente podrá realizar una lista de sus pensamientos positivos y otra de los pensamientos
negativos, para analizarlos y llegar a conclusiones acerca de cuáles son sus habilidades de
afrontamiento y recursos personales y promover el afrontamiento activo.
En la etapa de explotación el paciente ya se encuentra informado y puede identificar sus
necesidades. Aquí se concientiza al paciente acerca de que lo importante en esta fase es que
el paciente tiene
el control de su situación. En esta fase la relación está en un nivel
significativamente productivo, convirtiéndose la planificación y la ejecución de los cuidados
en un proceso cooperativo.
-se utilizan Técnicas de Instrucciones Conductuales, se enseñara al paciente antes de la
cirugía, como deberá movilizarse en la cama, tanto como lo que refiere a bipedestación
(caminar) y sedestacion (reposar sentado) en los momentos adecuados, como deberá
cuidar la herida quirúrgica, como toser, movimiento de extremidades, etc. Se utiliza este
momento para realizar los ejercicios en forma de simulacro, aprovechando que el paciente
ahora no se encuentra dolorido, ni agotado por la cirugía, con lo cual tendrá mayor
atención y se convertirán en habilidades aprendidas.
-en el periodo postquirúrgico se realizara lo mismo que en el ítem anterior, solo que habrá
una interdependencia por parte del paciente hacia su enfermera, que con el correr de las
horas se acercara a una mayor independencia. Aquí aplicara las habilidades aprendidas
anteriormente con ayuda de la enfermera, pero siempre promoviendo el protagonismo del
paciente.
En la fase de resolución el paciente inicia los pasos de preparación para salir del hospital. la
relación enfermera-paciente es un servicio orientado y temporal: finaliza cuando se han
alcanzado los objetivos, cuando el trabajo con el paciente se ha cumplido. La terminación de
los cuidados necesita ser planificada, se prepara al paciente, a través de una charla
informativa en la que el paciente deberá expresar lo aprendido hasta el momento, para así
identificar errores u emisiones.
Se entregara además un folleto con las recomendaciones más importantes acerca del auto cuidado
en el hogar y de la importancia de encontrarse acompañado de un familiar o conocido en los
primeros meses de rehabilitación. Se promueve el control médico y la intervención de un
especialista en psicología si así lo requiere.
PROGRAMA “CUIDAR EL CORAZON”
EVALUACION FINAL AL PACIENTE DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR
1- CONOCE LOS CUIDADOS DE LA HERIDA EN LA MOVILIZACION?
EXPLIQUELOS
2- CONSIDERA QUE LA PERMANENCIA EN LA CAMA ES RECOMENDABLE
EN LA ETAPA DE REHABLILITACION?
3- CONSIDERA QUE ES DE IMPORTANCIA DETECTAR SUS MIEDOS ANTE
SITUACIONES DE ESTRÉS? PORQUE?
4- DURANTE SU APRENDIZAJE Y ESTADIA EN EL HOSPITAL HUBO ALGO
QUE CAMBIARIA, QUIZAS ALGO QUE LO HUBIESE HECHO SENTIR
MEJOR?
5- SE SIENTE CAPAZ DE CONTINUAR CON LA REHABILITACION SIN LA
AYUDA DE UNA ENFERMERA? COMENTE SUS MIEDOS SI LO DESEA.
6- IDENTIFIQUE TRES ASPECTOS POSITIVOS DE UD. MISMO QUE
UTILIZARA COMO HERRAMIENTA DE AFRONTAMIENTO DE AQUÍ EN
MAS.
Gracias! Su colaboración ayudara a mejorar nuestra atención!
PROGRAMA “CUIDAR EL CORAZON”
RECOMENDACIONES UTILES PARA EL HOGAR
1. Alimentación. La cicatrización y reparo de todo tejido en el cuerpo humano demanda
un aporte adecuado de una serie de nutrientes desde las proteínas hasta las vitaminas
que intervienen en el proceso normal de reparo de los tejidos injuriados.
El proceso de la cicatrización no escapa a este proceso. Asegúrese de comer verduras,
frutas, legumbres, carnes y lácteos.
2. La limpieza de la herida operatoria la debe realizar con una torunda de algodón
limpia y con agua y jabón a nivel de los márgenes de la herida operatoria.
No es necesario el uso de antisépticos en la herida operatoria, esto sólo produce mayor
irritación local y podría predisponer a la infección.
No se recomienda retirar las costras cuando éstas están presentes ya que ocasiona
sangrado y dehiscencia parcial de las heridas pues estas costras están usualmente
adheridas a las suturas cutáneas. Es preferible que estas caigan solas, lo cual ocurre
luego de los 6 a 7 días de postoperatorio.
3. Analgésicos. La necesidad de medicación analgésica horaria se limita al
postoperatorio inmediato y a los 2 a 3 días siguientes. Luego de esto se recomienda la
medicación analgésica, solo si existe la presencia de dolor.
4. Sangrado: Es importante clarificar el estado de la herida, si hay sangrado, si este es
copioso asista al hospital para controlar esta complicación. Así mismo si se encuentra
algún líquido con características de pus o de mal olor.
5. Temperatura: si hay fiebre consultar al médico.
6. Deambulación: es importante la deambulación, recuerde que permanecer acostado
demasiado tiempo no ayudara. Dormir semisentado, beneficiara la expansión torácica y
por ende la respiración mejora. Utilice la faja para la movilización, sin excepciones.
7. Baño: valore la importancia de bañarse, siempre junto a alguien que lo acompañe,
con los cuidados necesarios para evitar caídas o daños. Se recomienda hacerlo
sentado los primeros meses.
8. Cita de control: verifique y recuerde el día, la hora y el lugar del control postoperatorio.
9. Recuerde siempre que mantener la calma y un buen estado de ánimo ayudara con
todos los cuidados recomendados y evitara complicaciones.
“Son necesarios cuarenta músculos para arrugar una frente, pero sólo quince para
sonreír”
Swami Sivananda
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE LA VARIABLE
Se define como variable dependiente los efectos positivos que se obtiene respecto a la aplicación
del Programa Cuidar el Corazón.
Se define a la Variable independiente como: Los beneficios son los efectos positivos que se
obtienen respecto a un enfermero capacitado en Salud Mental en cuanto al cuidado que aplicará
en un paciente cardiovascular antes y después de la cirugía, se definen conceptualmente en :
• Beneficios físicos o fisiológicos: son aquellos que recibe el paciente cardiovascular para
mitigar la fatiga, el dolor muscular, deambulación temprana, dolor en la zona quirúrgica.
• Beneficios cognitivos: son aquellos en relación a la memoria, orientación, atención y toma
de decisiones.
• Beneficios emocionales: son aquellos que percibe el paciente cardiovascular relacionados
con: la ansiedad, angustia y estrés.
• Beneficios conductuales o de conducta: son aquellos que aportan a controlar el insomnio,
el descanso, la adaptación a la nueva situación, su independencia hacia el equipo de salud.
HIPOTESIS
Los beneficios que aporta la participación de una enfermera capacitada en salud mental en la
atención pre-postquirúrgica cardiovascular durante la estadía del paciente en la UTI2 del Hospital
San Roque en la ciudad de Córdoba en el período 2012
Como hipótesis de trabajo se propone lo siguiente:
H1 Existen beneficios físicos en el paciente cardiovascular en relación a la fatiga, dolor muscular,
deambulación temprana, dolor en la zona quirúrgica.
H2 Existen beneficios cognitivos en el paciente cardiovascular, en relación a la memoria,
orientación, atención y toma de decisiones.
H3 Existen beneficios emocionales en el paciente cardiovascular en relación a la ansiedad,
angustia, estrés.
H4 Existen beneficios conductuales o de conducta en relación insomnio, de independencia,
descanso, de adaptación a la situación.
H0 U= uc=/ ue
; donde
H0 = Hipótesis Nula.
U= Beneficios de cuidados enfermero pre-postquirúrgico con conocimientos en Salud Mental.
Uc= Grupo Control.
Ue= Grupo Experimental
OBJETIVOS
Objetivo General
Conocer, a través de un estudio cuasi-experimental, cuáles son los beneficios que aporta la
participación de una enfermera capacitada en salud mental en la atención pre-postquirúrgica
cardiovascular durante la estadía del paciente en la UTI 2 del Hospital San Roque en la ciudad de
Córdoba en el período 2012.
Objetivos Específicos
•
Identificar los beneficios cognitivos que aporta el cuidado enfermero capacitado
en Salud Mental en relación, orientación, atención y toma de decisiones.
•
Establecer los beneficios emocionales que aporta el cuidado enfermero capacitado
en Salud Mental relacionados con la reducción de la ansiedad, la angustia, el
estrés.
•
Determinar los beneficios conductuales o de conducta que aporta el cuidado
enfermero capacitado en Salud Mental, en cuanto a: controlar el insomnio,
descanso, su dependencia del equipo de salud.
•
Establecer los beneficios físicos en el paciente cardiovascular en relación a la
fatiga, dolor muscular, deambulación temprana, dolor en la zona quirúrgica.
•
Establecer comparaciones de los beneficios que aporta el enfermero capacitado en
salud Mental en el cuidado del paciente cardiovascular antes y después de su
cirugía.
CAPÍTULO II
DISEÑO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO
Para la presente investigación, se seleccionó un tipo de estudio con diseño experimental que se
caracteriza por la introducción y manipulación de un factor causal ya que se conformará un grupo
de control y un grupo experimental, donde los sujetos de estudio serán asignados aleatoriamente.
Para conformar el grupo experimental se invitará a participar a los sujetos de investigación que
cumplan con los criterios de inclusión en el estudio; es transversal porque el objetivo que se
plantea en la investigación es el describir los beneficios de la asistencia de una enfermera con
conocimientos en salud mental, a lo largo de un período de tiempo, que en este caso se decidió
que sea de 12 meses, durante el año 2012.
DEFINICION OPERACIONAL DE LA VARIABLE
Las variables a considerar, serán las siguientes:
Variable Independiente. Beneficios que se obtienen respecto a un enfermero capacitado en salud
mental en cuanto al cuidado que aplicará en un paciente cardiovascular antes y después de la
cirugía.
B
E
N
E
F
I
C
I
O
S
D
VARIABLE
DIMENSION
INDICADORE
S
 Fatiga.
SUBINDICADOR
 Desinterés.
Aprendió
No aprendió
 Cansancio.
BENEFICIO
S
FISICOS
 Dolor
Muscular.
 Deambulación
Temprana.
 Dolor en la
zona
 Dificultad en la
movilización.
 Camina al
 Cuesta toser.
 Cuesta respirar
.
2°día
3°día.
E
C
U
I
D
A
D
O
E
N
F
E
R
M
E
R
O
Quirúrgica.
 Insomnio.
profundamente.
 Inmovilidad en
la cama.
 Déficit de
conocimientos
conductas
saludables.
 Perdido en
tiempo y
espacio.
 Toma la
iniciativa
 No toma la
iniciativa
 Sudoración.
 Temblores.
 Triste.
 Lloroso.
 Fracaso por
inutilidad.
 Irritabilidad
espontánea.
 Desvelado.
 Dependencia
 Subordinado.
 Dificultad en el
descanso
 Exceso de
ruidos.
 Luces prendidas
24 hs.
 Procedimientos
nocturnos.
 Falla de la
memoria.
BENEFICIO
S
COGNITIV
OS
 Dificultad para
la orientación.
 Dificultad para
la toma de
decisiones.
 Ansiedad.
 Angustia.
BENEFICIO
S
EMOCIONA
LES
BENEFICIO
S
CONDUCTU
ALES
 Estrés.
Si aplica
No aplica
UNIVERSO EN ESTUDIO
La población a estudiar estará compuesta por los pacientes que deban realizarse cirugía
cardiovascular y que deban ser internados en la UTI 2 del Hospital San Roque durante el año
2012.
CRITERIOS DE INCLUSION
Se tomará como criterio de inclusión al paciente masculino o femenino de cirugía cardiovascular,
cuya cirugía haya sido programada al menos con un mes de anticipación y que acepten participar
en el estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Los criterios de exclusión comprenderán a los pacientes de ambos sexos cuya cirugía
cardiovascular hayan sido programadas con menos de un mes de anticipación o que no acepten
participar en el estudio.
GRUPO EXPERIMENTAL
Estará constituido por aquellos que aceptan participar del programa y que tengan un mes de
anticipación en cuanto a su cirugía. Se le realizará una entrevista inicialmente en un lugar a
designar como consultorio de enfermería cardiológica. Se le sugerirá , al menos 1 visita por
semana, durante 4 semanas previas a la cirugía ; con el fin de realizar una psicoprofilaxis
prequirúrgica por parte del equipo de enfermería capacitado en cuidados de Salud Mental a través
de la instauración del programa Cuidar el Corazón. El seguimiento se le realizará desde su visita
al consultorio hasta realizarse el alta médica del Hospital; previo sometimiento a un test de
evaluación par ver con que grado de instrucción se retirará del Hospital en cuanto a su
autocuidado y su experiencia durante su internación. Finalmente se le entregará una serie de
recomendaciones para que sean aplicadas en su hogar ya sea por el paciente o familiar en cuanto
a su cuidado.
GRUPO CONTROL
Dicho grupo será sometido a igual proceder a excepción de que no recibirá psicoprofilaxis
prequirúrgica y no contará con la participación de un enfermero capacitado en cuidados en Salud
Mental.
FUENTE DE INFORMACION
La fuente de información será primaria, ya que los datos serán obtenidos mediante el contacto
directo del investigador con el objeto estudio (pacientes con cirugía cardiovascular).
TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS
La técnica a emplear será la observación directa; la cual se utilizará para poder recolectar
información sobre los beneficios emocionales ya que se considera que no pueden ser
cuantificados; y Encuesta en su modalidad Entrevista Estructurada, la cual consistirá en recabar
datos sobre las preguntas sobre beneficios que si pueden ser medidos. Ambas técnicas
posibilitarán recolectar datos para dar cumplimiento a los objetivos propuestos.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Los instrumentos para recabar información que se utilizarán, será una Lista de Cotejo y la Cédula
de Entrevista; ambos elaborados por el propio
investigador y los cuales contendrán
observaciones y preguntas respectivamente, relacionadas a dichos beneficios.
Los instrumentos serán aplicados tanto al grupo control como el grupo experimental.
PLAN DE RECOLECCION DE DATOS
Los datos serán recabados por el investigador previa autorización de las autoridades del servicio;
para ello se concurrirá al servicio en los horarios con dichas autoridades para que de esa manera
no obstaculizar las normales actividades que se desarrollan diariamente en la UTI 2.El
instrumento será aplicado durante el año 2012.
A modo de cumplimentar los aspectos éticos de la investigación, se entregará un consentimiento
informado a los sujetos bajo estudio, donde se les informará el propósito del estudio para que
participen de manera voluntaria, asegurando confidencialidad y anonimato de la información.
PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos a procesar están enumerados, transcriptos en una tabla Maestra para cada grupo y se
extraerán las frecuencias absolutas y relativas de cada dimensión de la variable para cada uno de
los grupos.
Los datos serán tabulados en los siguientes gráficos, cuyos datos se basan en dos instrumentos de
recolección de datos: Encuesta en su modalidad Entrevista Estructurada y la Observación Directa.
TABLA A
Edad del paciente cardiovascular intervenido quirúrgicamente en el Hospital San Roque
durante el período 2012.
EDAD
F
%
Entre 50 y 60 años
Entre 60 y 70 años
Entre 70 y 80 años
TOTAL
100
Fuente: Cédula de entrevista
Fuente: Tabla A
TABLA B
Sexo del paciente cardiovascular intervenido quirúrgicamente en el Hospital San Roque
durante el período 2012.
SEXO
F
%
Masculino
Femenino
TOTAL
100
Fuente: Cédula de entrevista.
Fuente: tabla B
TABLA C
Tipo de cirugía del paciente cardiovascular intervenido quirúrgicamente en el Hospital San
Roque durante el período 2012.
TIPO
DE
CIRUG
IA
Masculi
no
Femeni
no
Masculino
F
%
Femenino
F
%
By Pass
Valvular
TOTAL
100
100
Fuente: Cédula de Entrevista.
Fuente: tabla C
TABLA N°1
Beneficios Físicos en el paciente cardiovascular en relación a los indicadores medibles
BENEFIS GRUPO
GRUPO
TOTAL
IOS
EXPERI
CONTRO
FISICOS MENTAL L
F
%
F
%
F
%
Con
Beneficios
No sabe decir
Sin Beneficios
Fuente: Tabla Maestra
GRAFICO N°1
Fuente: Tabla N°1
TABLA N°2
Beneficios Cognitivos en el paciente cardiovascular en relación a los indicadores medibles
BENEFIS
IOS
FISICOS
GRUPO
EXPERI
MENTAL
F
GRUPO
CONTRO
L
%
TOTAL
F
%
F
%
Con
Beneficios
No sabe decir
Sin Beneficios
Fuente: Tabla Mestra
GRAFICO N°2
Fuente: Tabla 2
TABLA N°3
Beneficios Emocionales en el paciente cardiovascular en relación a los
indicadores medibles
BENEFIS GRUPO
GRUPO
TOTAL
IOS
EXPERI
CONTRO
FISICOS MENTAL L
F
%
F
%
F
%
Con
Beneficios
No sabe
decir
Sin
Beneficios
Fuente: Tabla Maestra
GRAFICO N°3
Fuente: Tabla 3
TABLA N° 4
Beneficios Conductuales en el paciente cardiovascular en relación a los indicadores
medibles
BENEFIS
IOS
FISICOS
GRUPO
EXPERI
MENTAL
F
GRUPO
CONTRO
L
%
TOTAL
F
%
F
%
Con
Beneficios
Indeciso
Sin Beneficios
Fuente: Tabla Maestra
GRAFICO N°4
Fuente: Tabla N° 4
Plan de Análisis de Datos
Los resultados serán analizados para comprobar o no el beneficio existente en relación con cada
una de las variables en estudios, mediante la prueba de Chi Cuadrado.
Prueba de independencia entre dos variables
Esta prueba llamada Chi cuadrado (x2) permitirá determinar si existe independencia o
dependencia entre las variables en estudio en los diferentes grupos (de estudio y de control), y así
comprobar su asociación.
Para ello, mediante el x2 calcularán las diferencias totales que existen entre los resultados
obtenidos (fe) y los que teóricamente se dieron (ft) en las variables, como si éstas no estuvieran
relacionadas.
Metodología para el cálculo
 Los datos de cada una de las variables serán presentados en frecuencias, en tablas de
contingencia o de doble entrada.
 Se plantearán las Hipótesis Nulas (H0), es decir que las variables estudiadas son
independientes y por lo tanto no tienen relación de asociación. También se plantearán las
hipótesis Alternativas (H1-H4), aceptando la asociación entre las variables en estudio.
 Se fijará el nivel de confianza en un 95%, es decir que el margen de error con que se
realizará el estudio será del 5%.
 Se calculará la frecuencia teórica de cada casilla de la tabla de doble entrada, como si
ambas variables fueran independientes.
 Se calculará el x2 mediante la fórmula:
X2 = E ( fe-ft )2
ft
Siendo fe= frecuentes observadas en el estudio; ft = frecuencias teóricas calculadas y E=
símbolo de sumatoria
 Se calcularan los grados de libertad: mediante la fórmula g 1= (f-1) (c-1), siendo f=
números de fila: y c= el número de columnas de la tabla de contingencia.
 Con el grado de libertad calculado, y definido por los investigadores el nivel de confianza
del 95% (que es el mismo que un margen de error del 5 %), se tomará la tabla de X 2,
donde en la intersección de fila y columna, se encuentre el x 2 de la tabla, para cada una de
las variables en estudio.
 Se comparará en x2 calculado y el x2 de la tabla en cada caso.
 Interpretación: cuando el x2 calculado fuera mayor que el x2 de la tabla, se rechazará la H0
de independencia, y se admitirá que las variables tienen relación de asociación, es decir
que se aceptarán las Hipótesis alternativas.

Cronograma de Actividades
GRAFICO DE GANTT
AÑO 2012
ACT
IVI
DAD
ES
ene fe
b
Revisión del Proyecto
0
Recolección de Datos
0
Mar ab
r
may ju
n
jul ag
o
set oct nov Dic
0
0
0
0
0
0
0
0
Proceso de Datos
O
Elaboración del Informe
O
Publicación del Informe
0
PRESUPUESTO
DETALLE
CANTIDAD
Investigadores
Asesor estadístico e
1
informático
Total de Recursos Humanos
PRECIO
UNITARIO
RECURSOS HUMANOS
2
PRECIO TOTAL
$0
$0.00
$500
$500.00
$500.00
RECURSOS MATERIALES
Fotocopias
300
$0.15
$45.00
Lapiceras
2
$1.50
$3.00
Resma Papel A4x
1
90grs.
Impresión y
2
Encuadernación
Total de Recursos Materiales
$36.80
$36.80
$135
$270.00
$354.80
OTROS GASTOS
Transporte
Viajes varios
$2.50
$75.00
Gastos de improviso
$ 500.00
Total de otros Gastos
$575.00
TOTAL
$1429.80
BIBLIOGRAFIA
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BordaMas, M, Perez S., Blanco P. Manual de Técnicas de Modificación de la Conducta en
Medicina Comportamental. Ed Secretariado de Publicaciones. Universidad de Sevilla.
2000:63-65.
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BURNS, N y GROVE, SK. Investigación en Enfermería. Editorial Elsevier, 3ª edición.
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De Margas, M. Teoría de la Comunicación. Ed G Gil. Madrid. 2002:362
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Fernandez C, Navarro, M. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de VirginiaHenderson
en el siglo XXI. 2° ed.. Ed. Mason. Barcelona;2000:127-8.
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Picciny, N. Introducción a la Pedagogía de la Comunicación. Ed Trillas. México. 1998.
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Revista Argentina Clínica Psicológica. “Trastorno de Ansiedad Generalizada”. Fundación
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Tamayo, D. Enfermería Psiquiátrica y en salud Mental. Ed inst. Monsa. Barcelona. 2006.
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Turner J., Deyo Ra, Loeser JD, Von Korff, Fordyce WE. The Importace of placebo effects
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Vallejos, J. Introducción a la Psicopatología y al Psiquiatra. Ed Manson. Barcelona. 2001.
Cap1: 84.
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Yaffek, E., Covinsky KE, Luily, EC. Depressive symptoms and risk of mortality in frail,
community-living elderly persons am J geriatri psychiatrya. 2003, 2003-11:561-7.
•
IASP( International Association for the Study of Pain) Doc 1985.
ANEXOS
Anexo N°1
Carta de autorización al Director
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Córdoba, ....../.........../ 2011
HOSPITAL SAN ROQUE
CIUDAD DE CÓRDOBA
AL SR. DIRECTOR
Dr. Ricardo UESSANI
S__________/________D
Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner en conocimiento que los enfermeros Heredia
M. Laura y Cardozo R. Ángel, son alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final y
están elaborando un estudio de investigación sobre el tema de. ¿Cuáles son los beneficios que
aporta la participación de una enfermera capacitada en salud mental en la atención prepostquirúrgica cardiovascular durante la estadía del paciente en la UTI2 del Hospital San
Roque en la ciudad de Córdoba en el período 2012?
Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración, que consiste en facilitar la información que
requieran y/o permitir la consulta de documentación.
Sin otro particular y agradeciendo su intervención, la saluda atte.
Prof. Lic. Mirta Piovano
Anexo N°2
Carta de autorización al Servicio de Enfermería
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Córdoba, ....../.........../ 2011
HOSPITAL SAN ROQUE
CIUDAD DE CÓRDOBA
SR JEFE DE SERVICIO DE ENFERMERIA
……………………………………
S__________/________D
Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner en conocimiento que los enfermeros Heredia
M. Laura y Cardozo R. Ángel, son alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final y
están elaborando un estudio de investigación sobre el tema de. ¿Cuáles son los beneficios que
aporta la participación de una enfermera capacitada en salud mental en la atención prepostquirúrgica cardiovascular durante la estadía del paciente en la UTI2 del Hospital San
Roque en la ciudad de Córdoba en el período 2012?
Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración, que consiste en facilitar la información que
requieran y/o permitir la consulta de documentación.
Sin otro particular y agradeciendo su intervención, la saluda atte.
______________________
Prof. Lic. Mirta Piovano
Anexo N°3
Carta de autorización al Comité de Capacitación y Docencia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Córdoba, ....../.........../ 2011
HOSPITAL SAN ROQUE
CIUDAD DE CÓRDOBA
S__________/________D
Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner en conocimiento que los enfermeros Heredia
M. Laura y Cardozo R. Ángel, son alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final y
están elaborando un estudio de investigación sobre el tema de. ¿Cuáles son los beneficios que
aporta la participación de una enfermera capacitada en salud mental en la atención prepostquirúrgica cardiovascular durante la estadía del paciente en la UTI2 del Hospital San
Roque en la ciudad de Córdoba en el período 2012?
Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración, que consiste en
facilitar la información que requieran y/o permitir la consulta de documentación.
Sin otro particular y agradeciendo su intervención, la saluda atte.
______________________
Prof. Lic. Mirta Piovano
Anexo N°4
Cátedra de Taller de Trabajo Final
CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO
Fecha:..............
Hora:................
Nº de Ficha:……
Nombre del Proyecto: CUALES SON LOS BENEFICIOS QUE APORTA
LA
PARTICIPACION DE UNA ENFERMERA CAPACITADA EN SALUD MENTAL EN LA
ATENCION PRE-POSTQUIRURGICA CARDIOVASCULAR
Nombre del Investigador:
Nombre del Participante:
a)
Propósito del Proyecto: Investigar acerca de los beneficios que aporta la
participación de una enfermera capacitada en salud mental en la atención pre-post quirúrgica
cardiovascular.
b)
Si acepta participar de la investigación se le realizara una Entrevista
c)
La participación en esta investigación, puede ocasionar cierta molestia o
inconveniente, incluyendo el riesgo de la perdida de privacidad, todos los datos que se obtengan
de este estudio serán tratados conforme a la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, de
protección de Datos de Carácter Personal.
d)
Antes de dar su autorización para este estudio Ud. Debe haber hablado
con.......................... (nombre del investigador) o con alguno de los investigadores, sobre el
estudio y ellos deben haber contestado satisfactoriamente todas sus preguntas.
e)
Mi participación en este estudio es voluntaria, teniendo el derecho de negarme a
participar o interrumpirla en cualquier momento.
f)
Mi participación en este estudio es confidencial, los resultados podrían aparecer en
una publicación científica o ser divulgados en una reunión científica pero de una manera
anónima.
g)
No perderé ningún derecho legal por firmar este documento.
CONSENTIMIENTO
He leído o se me ha leído y explicado, toda la información descrita en este
formulario, antes de firmarlo. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y estas han
sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto accedo a participar como sujeto de investigación
en este estudio.
........................................................
Firma Sujeto Investigado
.................................................
Aclaración de Firma
He explicado el estudio al individuo arriba representado y he confirmado su comprensión para el
consentimiento informado.
........................................................
Firma Testigo
.................................................
Aclaración de Firma
........................................................
Firma Investigador
.................................................
Aclaración de Firma
Anexo N°5
CEDULA DE ENTREVISTA A PACIENTE PREQUIRURGICO
Datos Personales
• Sexo:
• Edad:
• Tipo de Cirugía:
By Pass:
Valvular:
Entrevista
 Beneficios Físicos:
 Se ha sentido cansado?
Si
No
 Le resultó indiferente como lo cuidaron?
Aprendió
No aprendió
No sabe decir
No sabe decir
 Tuvo dificultad por el dolor, para moverse luego de la cirugía?
Si
No
No sabe decir
 Cuando se levantó de la cama para poder caminar?
Segundo día
Tercer día
Más días
 Por el dolor de la cirugía:
Le cuesta toser?
Si
No
No sabe decir
 Le cuesta respirar profundamente?
Si
NO
No sabe decir
 Se moviliza estando en la cama?
Si
No
No sabe decir
 Beneficios Cognitivos:
 Aplica los nuevos conocimientos en cuanto a conductas saludables?
Si aplica
No aplica
No sabe decir
Si
 Si le informaron: Supo si estuvo perdido con el tiempo y el espacio.
No
No sabe decir
 Se le dificultó tomar decisiones?
Toma iniciativa
No toma iniciativa
No sabe decir
 Beneficios Emocionales:
 Presentó sudoración?
Si
Si
No
 Presentó temblores en manos?
No
No sabe decir
No sabe decir
 Estuvo triste?
Si
No
No sabe decir
No
No sabe decir
 Estuvo lloroso?
Si
Si
 Con respecto al estrés vivido, se sintió fracasado por sentirse inútil?
No
No sabe decir
 Con respecto al estrés vivido , estuvo irritable durante la recuperación?
Si
No
No sabe decir
 Beneficios Conductuales:
 Durante su recuperación, estuvo desvelado?
Si
No
No sabe decir
 Durante su recuperación, creo un fuerte lazo de dependencia( es decir que se subordinó)
con los que lo cuidaban?
Si
No
No sabe decir
Si
 Encontró, durante su recuperación, dificultad en su descanso por excesos de ruido?
No
No sabe decir
 Encontró, durante su recuperación, dificultad en su descanso por estar las luces de la
unidad prendidas 24 hs.?
Si
No
No sabe decir
 Encontró, durante su recuperación, dificultad en su descanso por diversos procedimientos
nocturnos?
Si
No
No sabe decir
AGRADECEMOS SU COLABORACION
ANEXO N° 6
N°
SUJET
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TABLA MAESTRA
DATOS PERSONALES
EDAD
SEXO
50-60
60-70
CIRUGIA
70-80
M
F
BY
PASS
VALVULA
13
14
15
16
17
18
TABLA MAESTRA: Sujeto N°:
BENEFICIOS
B
E
N
E
F
I
C
I
O
S
D
E
L
C
U
I
D
A
D
O
INDICADOR
Cansancio
Indiferente:
FISICOS
Aprendió
Dificultad en la
Movilización
Camina al:
2do. Día
3er. Día
Más días
COGNITIVOS
Conocimiento
de conductas
saludales:
Aplica
Perdido en
tiempo y
espacio
Toma de
decisiones:
Toma la
iniciativa
EMOCIONALES
Sudoración
Temblores
Triste
Lloroso
Fracaso por
inutilidad
Irritabilidad
espontánea
CONDUCTUALES Desvelado
Subordinado a
quien lo cuida
Exceso de
ruidos
SI
NO
NO SABE
Luces
prendidas 24
hs.
Procedimiento
nocturno