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TALLER DE GENÉTICA CLÍNICA
ENFOCANDO LA PREVENCIÓN DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Dra. Francisca Masllorens
Dra. Luz Teiber
Dra. Patricia Kaminker
PROGRAMA DE ESTRATEGIAS PEDIÁTRICAS A NIVEL DE APS
PARA DISMINUIR EL IMPACTO EN LA MORBIMORTALIDAD INFANTIL
ORIGINADO POR ANOMALÍAS CONGÉNITAS.
Grupo de Genética SAP
Salud Pública
“La ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida, y
promover la salud a través de
esfuerzos organizados de la
sociedad”
Acheson, 1988
genealogía
ABORDAJE CLÍNICO
Anamnesis
detallada
Embarazo
Integración
diagnóstica
Búsqueda en
base de datos
Interdisciplina
Asesoramiento
genético
Seguimiento,
Tratamiento
Prevención 2aria.
Parto y evolución
Estudios
complementarios
Examen
físico
minucioso
¿Qué se entiende por Defectos /Anomalías Congénitas
(DC /AC)?
“ Los Defectos Congénitos son anomalías que
afectan la estructura o función de un órgano o
parte del cuerpo y que está presente desde el
nacimiento”
CONGÉNITO = GENÉTICO
LOS TRASTORNOS GENÉTICOS SON SIEMPRE CONGÉNITOS
AUNQUE PUEDEN
MANIFESTARSE EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
Mitos acerca de
los defectos congénitos

‘Los defectos congénitos son infrecuentes’

‘Los defectos congénitos no son prevenibles’
(PREVENCIÓN PRIMARIA !)

‘Los defectos congénitos no pueden ser
curados’ (PREVENCIÓN SECUNDARIA! ).
MITOS I
‘Los defectos congénitos
son infrecuentes’
Mortalidad proporcional según grupos de causas de defunción, niños de 0-1
año, Argentina, 2008.
Desnutrición y anemias
0,5%
Sist. Circulatorio
1,2%
Causas Externas
2,4%
Otras causas definidas
3,5%
Enf. Infecciosas y Parasitarias
3,9%
Causas mal definidas
Enf. Sist. Respiratorio
Malformaciones Congénitas
Perinatales
5,7%
7,9%
24,5%
50,6%
Fuente: Estadísticas Vitales, www.deis.gov.ar,Año 2008, Ministerio de Salud de la Nación
En Argentina, durante el primer año de vida
el 24,5% de todas las muertes
se deben a defectos congénitos mayores,
siendo el 12,15% entre 1 a 4 años y
5,1 % para los niños entre 5 y 14 años.
Datos de las
Estadísticas Vitales 2007. MS.
REDOBLAR LOS ESFUERZOS
PARA SU DIAGNÓSTICO
MANEJO Y PREVENCIÓN
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
SALUD MATERNO INFANTO JUVENIL EN CIFRAS
UNICEF-SAP 2009
EPIDEMIOLOGÍA DE TRANSICIÓN
•El mejoramiento de los índices de salud en general,
en un número de países en vías de desarrollo,
determinan un incremento proporcional del peso relativo
en la morbimortalidad infantil debido a trastornos genéticamente determinados.
•El porcentaje de la contribución se estimó en alrededor del 25% en Latinoamérica
•La importancia de los trastornos genéticos y otras anomalías congénitas
tiende a ser reconocida en los países cuando la tasa de mortalidad infantil
cae debajo de 40% (Modell y Kuliev 1998).
(OMS 1997).
Fuente: MOD, 2006
Porcentaje de muertes infantiles debidas a defectos
congénitos
Tasa de Mortalidad Infantil (por 1000
nacidos vivos)
Relación entre la tasa de mortalidad infantil y el porcentaje de muertes
infantiles por defectos congénitos
Contribución relativa de los defectos congénitos a la
mortalidad infantil
Tasa de mortalidad infantil
Muertes infantiles por defectos congénitos
MITOS II
‘Los defectos congénitos no son
prevenibles’ (PREVENCIÓN
PRIMARIA !)
‘Los defectos congénitos no pueden ser
curados’ (PREVENCIÓN
SECUNDARIA! ).
EL PRIMER PASO HACIA LA PREVENCIÓN
ES CONOCER LAS CAUSAS
Síndrom e de
Dow n
Alteraciones
Cromosómicas
Desconocido
Alteraciones
Génicas
6%
50 %
7.5%
20-30%
5-10%
Enf.de Células
Falciform es
Alteraciones
Multifactorial
Teratógenos
Fis ura de labio
y/ o paladar
Focom elia debida a
Talidom ida
DCTN
ENFERMEDADES GENÉTICAS
CATEGORÍAS ETIOLÓGICAS
CARIOTIPO MASCULINO NORMAL 46,XY
Cromosómica.
(1/150 RNV)
8% Mortinatos- 50% AE
Alelo
s
Mendeliana o monogénica.
(2%)-5% de egresos de los
hospitales pediátricos
Multifactorial.
(60%-?) 1/1000 RNV MCC
No tradicional.
Impronta genómica
Herencia mitocondrial
Epigenética
Cromosomas
Homólogos
Dra. Patricia Kaminker
Hospital Pedro de Elizalde
IMPACTO DE LOS TRASTORNOS GENÉTICOS
•Colectivamente presentan un impacto al
nacimiento de 50/1000.
2%-3% Neonatos presenta una anomalía
mayor (50% causa genética).
•30 % Admisiones Hospitales Pediátricos.
•50% Sordera, Ceguera y RM severo
Milunsky,A., 1998
Emery and Rimoin,1996
OMS 1999
Jorde et Al. 2004.
Teiber- Barreiro -2009
El rol del pediatra es fundamental
Orientando un manejo adecuado
desde la misma puerta de entrada al sistema sanitario
como lo es el nivel primario de atención de salud.
FOMENTAR LA PREVENCIÓN PRIMARIA
DETECTANDO FACTORES DE RIESGO
ASESORAMIENTO PRECONCEPCONAL
IDEAL !!
ARTICULANDO EL SEGUIMIENTO
DE LOS AFECTADOS
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
genealogía
ABORDAJE CLÍNICO
Anamnesis
detallada
Embarazo
Integración
diagnóstica
Búsqueda en
base de datos
Interdisciplina
Asesoramiento
genético
Seguimiento,
Tratamiento
Prevención 2aria.
Parto y evolución
Estudios
complementarios
Examen
físico
minucioso
ANTECEDENTES FAMILIARES
Genealogía mínima de tres generaciones
(hermanos, padres, tíos, abuelos y primos)
La genealogía es una herramienta poderosa tanto para el
diagnóstico como para la prevención.
No debe faltar en ninguna historia clínica.
ANTECEDENTES GENEALÓGICOS
DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
PARA AC
•Marco socio-económico .
•Nivel de alfabetización de los padres.
•Edad y estado de salud.
•Escolaridad.
•Consanguinidad.
•Dificultad para la concepción.
•Fallas reproductivas.
•Mortinatos.
•Antecedente conocido de trastorno genético en la familia.
•Familiares cercanos (hermanos, padres, tíos, abuelos, y primos)
que reúnan los criterios de sospecha de patología genética.
DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
PARA AC DURANTE LA GESTACIÓN
Historia prenatal detallada
Antecedentes significativos
•Requerimientos nutricionales de macro y micro nutrientes.
•Plan de Vacunación Materna. Factor RH.
•Controles prenatales efectuados, incluyendo técnicas de DPN.
•Exposición a posibles teratógenos (medicación, ingesta de alcohol, cuadros infecciosos
maternos, fiebre, DBT, maniobras abortivas, otros ).
•Metrorragias / Pérdida de líquido amniótico.
•Hallazgos ecográficos (malformaciones, alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal,
RCIU , polihidramnios/oligoamnios).
•Movimientos Fetales.
Factores
Teratogénicos
El 7% de los defectos congénitos
son
causados por teratógenos .
Alcoholismo materno : no hay umbral.
Ac. Retinoico:
Isotretinoína: suspender 1 mes antes
Acitretin: suspender 2 años antes
Etretinato: suspender 4 años antes
Vit.A: umbral 10.000 U / día.
Enfermedades maternas: infecciosas,
DBT, lupus, fenilcetonuria no tratada.
Alcohol
Hidantoína
Hipertermia .
Derivados de Prostaglandinas.
Citostáticos.
Rad. ionizante: umbral > 20 RAD.
Aminopterina
Valproato
DETECCIÓN DE FACTORES
DE RIESGO
PARA AC
Parto y período neonatal:
•Consignar el tipo de parto, semanas de gestación,
peso de nacimiento y días de internación
hasta el alta.
•Complicaciones perinatales.
•Resultados de tamizaje neonatal.
Evolución posterior:
•Tener presente los CRITERIOS DE SOSPECHA para AC
incluyendo los trastornos genéticos.
TRASTORNOS GENÉTICOS
CRITERIOS DE SOSPECHA
•ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS
•SIGNOS FUNCIONALES
•ANTECEDENTES FAMILIARES
•DUDA
ANOMALÍAS
MORFOLÓGICAS
ANOMALÍAS
MORFOLÓGICAS
Anomalías mayores/ menores
Únicas o Múltiples
“Fenotipo peculiar”
Exámen Físico detallado y
búsqueda anomalías
internas
Pautas antropométricas
SIGNOS
FUNCIONALES
DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
PARA AC
Examen físico minucioso y detallado:
Medir sistemáticamente perímetro cefálico y talla
y percentilar por tablas acorde a sexo y edad.
Si es necesario efectuar diagrama de curva de crecimiento.
Evaluar proporciones corporales.
Evaluación de genitales externos.
Consignar las dismorfias y/o malformaciones :
(aunque no se conozca el termino exacto del tipo de dismorfia o malformación,
describirla con palabras sencillas) .
Observar piel (atrofia cutanea, manchas) y faneras
(anomalías de dientes, cabello y uñas).
Consignar signos neurológicos tales como:
Hipo / hipertonía muscular, trastornos de marcha,
movimientos anormales, pérdida de fuerza muscular,
hiperkinesis, trastornos sensoriales, y nistagmo entre otros.
Pautas madurativas . (RM !!).
CUÁNDO DERIVAR AL GENETISTA
•Progenitor, hermano u otro pariente con problemas
similares a aquellos observados en el paciente.
•Historia familiar positiva de trastorno familiar o niño perteneciente
a grupo de alto riesgo por antecedentes familiares.
•Historia de retardo de crecimiento intrauterino y/o desarrollo posterior escaso.
•Patrón anormal de crecimiento (estatura corta, obesidad, crecimiento excesivo).
•Genitales ambiguos o anormales, pubertad de comienzo precoz o tardío.
•Microcefalia, macrocefalia o anomalías de las suturas craneanas.
•Facies anormal o de características inusuales.
•Proporciones corporales anormales, asimetría corporal.
•Malformaciones congénitas mayores o menores.
CUÁNDO DERIVAR A L GENETISTA
•Debilidad muscular, movimientos anormales.
•Diátesis hemorrágica.
•Infecciones recurrentes.
•Sordera y/o ceguera.
•Conducta o comportamiento inusual en especial
si está asociado a cuadro dismórfico o malformativo.
•Retardo en la adquisición de las pautas psicomotoras o retardo mental.
•Autismo/ Espectro autista
•Psicosis infantil.
•TGD.
•Hipotonía, hipertonía, cuadro convulsivo, pérdida de pautas madurativas
ya adquiridas .
El genetista orientará los estudios específicos
para completar la evaluación , intentar
encuadre diagnóstico
y efectuar el Asesoramiento Genético.
Estudio Complementarios
Interconsultas
Búsqueda en Bases de Datos
Estudios complementarios :
Se solicitarán acorde al caso, dejando eventualmente los estudios de alta complejidad,
a criterio del especialista en el caso de efectuarse interconsultas.
Si hay dismorfias o alguna malformación,
recordar la pesquisa sistemática de otras posibles anomalías.
Puede ser de utilidad solicitar ecografía abdominal y cerebral ( si hay fontanela permeable),
examen ocular con fondo de ojo, evaluación cardiológica, y radiología sencilla.
Interconsultas con otras especialidades:
Se realizarán de acuerdo al caso.
(Neurología, Endocrinología, Cirugía, Cardiología , Genética, otras ).
Es conveniente que las consultas en bases de datos para diagnóstico
sean realizadas por el especialista.
Ejemplos de Estudios Genéticos
• Citogenéticos
• Moleculares
El diagnóstico preciso y oportuno es esencial
en el manejo de las anomalías congénitas
pues en él se basan las medidas terapéuticas y de
prevención eficaces posteriores.
EJEMPLOS DE ÉXITO
EN MEDIDAS PREVENTIVAS
REf.: Dra. Rosa Liascovich
2013
IMPACTO DE LA REDUCCIÓN DE LA EDAD MATERNA
EN LA PREVALENCIA DE SÍNDROME DE DOWN
Determinantes
Edad Materna
Numero de nacimientos/año = 3.1
millones
% madres > 35 años = 9%
5%
Educacion en el
Intervenciones riesgo (Edad
materna)
Etapas claves
de la vida
Resultados
Edad
Reproductiva
Concepcion
RN Afectados
Nacimiento
Sobrevida con
calidad de vida
4,750
3,790
20% reducción
En prevención primaria de las AC, no
se deberían escatimar esfuerzos,
porque ésta es la única que evita la
patología y, por tanto, el sufrimiento.
GRACIAS !!
Es la forma más efectiva de ejercer la
relación costo /beneficio que se puede
abordar en las actividades de salud
pública.
LO QUE EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEBE RECORDAR I:
Ejemplos de factores de riesgo
sobre los que pueden operar medidas de prevención eficaces a
nivel de APS:
-Marco socio-económico-Niveles de alfabetización parental
-Requerimientos nutricionales
de macro y micro nutrientes.
-Plan de vacunación materna.
LO QUE EL MÉDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA DEBE RECORDAR II:
-Enfermedades maternas de riesgo
(ej: obesidad , DBT, HTA, epilepsia,
hipotiroidismo, infecciones de
trasmisión materno-fetal, etc).
-Identificación de agentes
potencialmente teratogénicos
(hipertermia, alcohol,
drogas de abuso, fármacos tales
como anticonvulsivantes,
anticoagulantes, etc).
-Riesgos originados en la edad
reproductiva.
LO QUE EL MÉDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA DEBE RECORDAR III:
-Criterios de sospecha de riesgo para
trastornos genéticos
y derivación oportuna al especialista.
Este punto incluye la identificación de
familias de riesgo aumentado
en función a sus antecedentes:
Consanguinidad,
antecedentes de hijos afectados,
dificultad para la concepción,
fallas reproductivas,
mortinatos,
retardo mental ,etc.