solicitud para head start - Dane County Parent Council
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Agency Use Only PY:_____________________ Date Entered:____________ Entered By:______________ SOLICITUD PARA HEAD START La aceptación al programa de Head Start es basada en las necesidades del niño/familia y NO en la fecha de su solicitud. Para el uso de la agencia Dane County Parent Council, Inc. Head Start 2096 Red Arrow Trl Madison, WI 53711 Phone (608) 275-6740 Fax (608) 275-6756 Información del Niño: (Segundo Nombre):___________________ Fecha De Nacimiento: _____ / ______ /_______ Sexo: Masculino Femenina # Seguro Social:_ _ _-_ _-_ _ _ mes día año Raza Del Niño: Marque los Nativo Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro/Africano Americano Que apliquen Hawaiano/de las Islas del Pacifico Blanco Biracial/Multiracial Otro (explique):____________ Etnicidad: Hispano/Latino No-Hispano/Latino Idioma Principal Del Niño: Ingles ¿Habla Ingles?: Si No Español Hmong Otro(Explique): _____________ Poco ¿Recibe su hijo/a Asistencia Medica? Si No # de Asistencia Medica/ Tarjeta Forward:__________________ ¿Tiene su hijo/a Seguro Medico Privado?: Si No Proveedor:__________________________ ¿Esta su niño en Early Head Start? Si No ¿Quien es su trabajadora social?________________________________ Dirección Completa:_____________________________ Ciudad:__________________ Código Postal:_____________ Dirección Postal (si sea diferente de la vivienda):_______________ Ciudad:___________________ Código Postal:____________ El niño vive con: Los Padres Madre Padre Cuidado Adoptivo Guardián Otro:___________ Nombre del Padre/Guardián: (Apellido):_____________________ (Primer Nombre):________________ Fecha De Nacimiento:___/___/___ Relación al niño: Madre Padre Padrastro Cuidado Adoptivo Guardián Otro explique:___________ Dirección (si sea diferente de la del niño):________________________________________ Ciudad:__________________ Código Postal:_____________ Numero de Teléfono: Casa ( )____________________ Celular ( )___________________ Trabajo ( )__________________ # de Seguro Social:________-____-________ Raza: Marque los Nativo Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro/Africano Americano Que apliquen Hawaiano/de las Islas del Pacifico Blanco Biracial/Multiracial Otro (explique):____________ Etnicidad: Hispano/Latino No-Hispano/Latino Idioma Principal Del Niño: Ingles Español Hmong Otro(Explique): _________ ¿Habla Ingles?: Si No Poco Ultimo grado o ano escolar que completo: marque uno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GED HSED 13 14 15 Técnico Licenciatura Maestría Sin Educación Nombre del Padre/Guardián: (Apellido):_____________________ (Primer Nombre):________________ Fecha De Nacimiento:___/___/____ Relación al niño: Madre Padre Padrastro Cuidado Adoptivo Guardián Otro explique:___________ Dirección (si sea diferente de la del niño):________________________________________ Ciudad:__________________ Código Postal:_____________ Numero de Teléfono: Casa ( )____________________ Celular ( )___________________ Trabajo ( )__________________ # de Seguro Social:________-____-________ Raza: Marque los Nativo Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro/Africano Americano Que apliquen Hawaiano/de las Islas del Pacifico Blanco Biracial/Multiracial Otro (explique):____________ Etnicidad: Hispano/Latino No-Hispano/Latino Idioma Principal Del Niño: Ingles Español Hmong Otro(Explique): _________ ¿Habla Ingles?: Si No Poco Ultimo grado o ano escolar que completo: marque uno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GED HSED 13 14 15 Técnico Licenciatura Maestría Sin Educación Actualmente en el Ejercito? Si No Child’s Head Start Application 366 1/2014 Child Last Name:_______________________First Name:________________ DOB:___________ Elig.:______ PY:_______ Nombre legal del Niño: Apellido Paterno):_______________ (Apellido Materno):_____________ (Primer Nombre):__________________ Estatus actual de vivienda (marque uno): Estado civil de los padre(s) (marque uno): Alquila Casados Divorciados Separados Viudo/a Vivienda Propia Nunca se casaron pero viven juntos O Vive con: Nunca se casaron y no viven juntos Familia Amigos Refugio Otro estado sin hogar (explique):___________________ Total de otras personas viviendo en su hogar. INCLUYE TODOS LOS HIJOS: __________ 1. Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____ Sexo: M / F Relación al niño solicitando a Head Start: __________________ ¿recibe cualquier ingresos? Y / N (Explique) __________ 2. Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____ Sexo: M / F Relación al niño solicitando a Head Start: __________________ ¿recibe cualquier ingresos? Y / N (Explique) __________ 3. Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____ Sexo: M / F Relación al niño solicitando a Head Start: __________________ ¿recibe cualquier ingresos? Y / N (Explique) __________ 4. Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____ Sexo: M / F Relación al niño solicitando a Head Start: __________________ ¿recibe cualquier ingresos? Y / N (Explique) __________ 5. Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____ Sexo: M / F Relación al niño solicitando a Head Start: __________________ ¿recibe cualquier ingresos? Y / N (Explique) __________ ¿Asiste su hijo/a una guardería? (Marque uno) Si No ¿Cual es el horario? ______________ ¿Recibe Ud. Subsidio de cuidado de niños o dinero para la guardería de parte del: (escoja una)? Condado Ciudad ¿Cuanto paga cada semana?_________ ¿Que tipo de guardería utiliza (escoja una)? Centro Guardería Familiar Amistad Familia ¿Dirección? ________________________________________________________ ¿Ha sido su hijo diagnosticado con algún tipo de incapacidad? Si No Describa la incapacidad diagnosticada:_____________________________________________________________ ¿Tiene su hijo/a un Plan de Educación Individualizada (IEP) o un Plan Individualizado de Servicio Familiar(IFSP)? IEP IFSP ¿Hay un IEP o un IFSP en proceso para este niño/a? Si No Recibe su hijo algún servicio por parte de las escuelas publicas o de la agencia 0-3? Si No Nombre de la escuela publica:_____________________________________________________________________ ¿Cuales servicios está recibiendo? Terapia para el habla/lenguaje Educación temprana de la niñez ¿Cree que su hijo/a padece de algún tipo de incapacidad? Si Terapia física Terapia Ocupacional No Describa por favor: ____________________________________________________________ ¿Alguien mas en su familia padece de algún tipo de incapacidad (posible o diagnosticada)? Si No Quien? (Explique): __________________________________________________________________________ ¡IMPORTANTE! Respuestas detalladas a estas preguntas nos ayuda a determinar su elegibilidad para el programa. Cada respuesta recibe una puntuación por un miembro del departamento de inscripción y es basada en las necesidades de su hijo/a y su familia. (Puede continuar sus respuestas en una hoja separada si necesita mas espacio para contestar las preguntas) ¿Como se entero Ud. de Head Start? (Fue referido por alguna agencia, centro, doctor, enfermera, 0-3, otro?). ¿Tuvo algún problema en el nacimiento del niño o durante las primeras etapas de su desarrollo? (Explique) ¿Actualmente tiene alguna preocupación en relación a su hijo/a? (Salud, desarrollo, habla, o si esta tomando medicamento, por favor, explique) ¿Como describiría Ud. el comportamiento de su hijo/a? (explique) ¿Ha sucedido algún evento importante que haya afectado la vida de su hijo/a? (Sin hogar, violencia familiar, adopción, abandono, encarcelamiento, muerte de un familiar, explique). ¿Tiene alguna dificultad para proveer las necesidades básicas a su familia? (Ropa, vivienda, comida, empleo, explique). ¿Algún miembro de su familia inmediata tiene problemas de salud, dental, nutrición o algun problema mental? (Por favor, explique) ¿Tiene alguna preocupación sobre otros miembros de su familia? (capacidad para educar a sus hijos, problemas de adicción de droga, alcoholismo, por favor, explique). ¿Actualmente cuales son las necesidades del cuidado de su hijo/a? (Disponibilidad, costo, explique). ¿Recibe algunos de estos servicios? Marque los que apliquen. Subsidio de Casa Child’s Head Start Application FoodShare WIC 366 1/2014 NO SE PUEDE PROCESAR NINGUNA SOLICITUD SIN PRUEBA DE TODOS LOS INGRESOS QUE GANO LA FAMILIA EN LOS ULTIMOS 12 MESES Estado de Empleo Actual del Padre/Guardián Nombre:__________________ Estado de Empleo Actual del Padre/Guardián Nombre:__________________ Tiempo Completo (35 hra/sem. O mas) Tiempo Completo y Entrenamiento Medio Tiempo (menos 35 hra/sem) Medio Tiempo y Entrenamiento Jubilado o Incapacitado Tiempo Completo (35 hra/sem. O mas) Tiempo Completo y Entrenamiento Medio Tiempo (menos 35 hra/sem) Medio Tiempo y Entrenamiento Jubilado o Incapacitado Entrenamiento o Clases Empleo Temporal Entrenamiento o Clases Empleo Temporal Desempleado y Entrenamiento Desempleado Desempleado y Entrenamiento Desempleado Fecha que empezó su actual trabajo :_____________ Ingreso Total $__________ Recibe su pago cada (Escoge Uno): Semana 2 semanas Mes Otro explique:__________________ Haga una lista de sus últimos trabajos por los últimos 12 meses si tiene menos de un ano en su trabajo actual o está desempleado: Empleador:_______________________________ De___/___/____ a ___/___/____ Empleador:______________________________ De___/___/____ a ___/___/____ Beneficios del Desempleo $____________ Cada (escoge uno): Semana 2 Semanas Mes Fecha que empezó a recibir los Beneficios:____________ Fecha que empezó su actual trabajo :_____________ Ingreso Total $__________ Recibe su pago cada (Escoge Uno): Semana 2 semanas Mes Otro explique:__________________ Haga una lista de sus últimos trabajos por los últimos 12 meses si tiene menos de un ano en su trabajo actual o está desempleado: Empleador:_______________________________ De___/___/____ a ___/___/____ Empleador:______________________________ De___/___/____ a ___/___/____ Beneficios del Desempleo $____________ Cada (escoge uno): Semana 2 Semanas Mes Fecha que empezó a recibir los Beneficios:____________ MARQUE CADA TIPO DE INGRESO QUE RECIBE SU FAMILIA: Foster Care or Kinship Care para este niño Cantidad que recibe: $___________ Supplemental Security Income (SSI) or Caretaker Supplement Cantidad que recibe $__________ TANF (W-2 Cash Benefits) Cantidad que recibe $_________ Sustento de Nino Cantidad que recibe $_________ cada (escoge) semana 2 semanas Mes Otros Ingresos: (Marque todos que aplique) prestamos estudiantiles, militar, seguro social, Beneficios de Incapacidad, otro explique:_____________________ Cantidad que recibe $________ cada (escoge) Semana 2 Semanas Mes Semestre Otro(explique) Para que sea aceptado en Early Head Start y Head Start nos basaremos en los ingresos y las necesidades del niño/a y la familia, y no en la fecha en cual recibimos la solicitud. “Yo certifico que las respuestas contenidas en este documento son verdaderas y completadas según mi mejor entendido. Comprendo que proveer información falsa a un Programa Financiado con fondos Federales es contra la ley. Yo soy el padre/la madre/ el guardián/tutor legal de este niño/a y este es nuestro ingreso familiar.” Firma de Padre/Madre/Guardián (requerida): __________________________________ Fecha: ________ Dane County Parent Council, Inc. es una organización sin fines de lucro. No discrimina en la administración de los programas. Favor de notificarnos si hay cualquier cambio en su información (608) 275-6740.
