ESPACIO PARA TIMBRE DE RADICACIÓN Nit 860.045.904-7 FORMULARIO DE INSCRIPCION DE TRABAJADOR Y GRUPO FAMILIAR CLASE DE FORMULARIO Afiliación para Servicios Afiliación para Subsidio en Dinero Adición de Personas a Cargo 1. DATOS DEL APORTANTE (Empleador-Independiente-Colombiano Residente en el Exterior) Tipo de Documento de Identificación C.C. C.E. PA C.D Razon Social del Empleador o Nombres y Apellidos del Aportante NIT Número de Identificación del Aportante Dirección Número Telefónico 2. DATOS DEL COTIZANTE (Trabajador-Independiente-Colombiano Residente en el Exterior) Número del Documento de Identificación Tipo Documento Identificación T.I. Primer Apellido C.C. C.E. PA. Primer Nombre Municipio Número Telefónico Domicilio MES DIARIAS Ciudad de Nacimiento Valor Sueldo Contratado SI NO $ Nit de la Otra Empresa Razón Social Total Sueldo Mes Otra Empresa $ Estado Civil F Soltero(a) Propia Casado(a) Viudo(a) Tipo de Contrato Separado(a) Vendedor Dependiente Independiente Fecha de Inicio Trabajo NO Unión Libre DIA MES Madre Comunitaria Nivel Educativo Indefinido Colombiano en el Exterior Cargo Desempeñado SI 3. Primaria Bachillerato Técnico Tipo Documento Identificación Primer Apellido C.C. C.E. PA. Lugar de Expedición MES Dirección Domicilio AÑO Estado Civil Casado(a) Genero Viudo(a) Correo Electrónico Separado(a) Unión Libre Nivel Educativo Primaria Bachillerato Ocupación Técnico Nombre de la Empresa Donde Labora Universitario Postgrado Nit Hogar Empleado Salario Independiente Recibe Subsidio SI NO DATOS DE LAS PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR Personas a Cargo que Dependen Económicamente del Trabajador Primer Apellido Desempleado Caja de Compensación $ 4. NO Segundo Nombre Fecha de Nacimiento DIA Ciudad Domicilio SI Primer Nombre Ciudad de Nacimiento Soltero(a) Postgrado Compañero Permanente C.D. Segundo Apellido Número Telefónico Domicilio Universitario NO DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE T.I. Ninguno Ninguno Es socio de la Empresa AÑO Número del Documento de Identificación F Fijo Tipo de Cotizante Arriendo SI TIPO DISCAPACIDAD Total Sueldo Mes NO Tipo de Vivienda M Trabajador con Discapacidad NO $ Genero M País Sueldo en Especie y/o Comisión Venta $ Trabaja en Otra Empresa SI Localidad Alcaldía / Zona Trabajador Sector Agropecuario SI MES AÑO Correo Electrónico AÑO Horas Contratadas MES Segundo Nombre Numero Celular Fecha de Nacimiento Fecha de Expedición DIA Segundo Apellido Dirección de Domicilio DIA Lugar de Expedición C.D. Segundo Apellido Numero de identificación Nombres 5. FIRMA Y NUMERO DE CEDULA DEL TRABAJADOR Tipo Identificación RC TI CC CE Sexo Fecha Nacimiento PA M F Día Mes Año Parentesco HJ HM PA D OBSERVACIONES FIRMA DEL EMPLEADOR CIUDAD Y FECHA Código: FO-AS-008, Versión: 03, Fecha: 27/May/2015 Autorización Tratamiento de la Información: Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informada, a la Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca COMFACUNDI Nit 860.045.904-7, actualizar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mi o por la empresa, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a sus filiales y aliados estratégicos con fines administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envío de información sobre diferentes programas y servicios y en especial para el envío de campañas publicitarias o comerciales, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servicio, realizar estudios o investigaciones de mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos a los fines establecidos anteriormente conforme a Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. Por consiguiente autorizo el envío de comunicaciones usando mis siguientes datos de contacto, entre otros: Número de teléfono móvil, Correo Electrónico, Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos, o cualquier otro medio de contacto físico o electrónico que lo permita y que tenga registrado en COMFACUNDI. SI NO Firma y cedula