La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):181—189
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto
espontáneo
Marı́a Castilla Marchena a, Jesús Joaquı́n Hijona Elósegui a,*, Antonio Carballo Garcı́a a,
Carla Donado Stefani a, Juan Antonio López López b y Juan Manuel Torres Martı́ a
a
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Universitario Materno-Infantil, Jaén, España
Servicio de Hematologı́a, Hospital Universitario Materno-Infantil, Jaén, España
Recibido el 18 de marzo de 2012; aceptado el 24 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 29 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Homocisteı́na;
Aborto espontáneo;
Hiperhomocisteinemia;
Folatos;
Vitamina B12
KEYWORDS
Homocysteine;
Spontaneous abortion;
Hyperhomocysteinemia;
Folates;
Vitamin B12
Resumen
Introducción: Dentro del concepto de «trombofilia» se agrupan una serie de trastornos hereditarios y/o genéticos del sistema coagulativo capaces de aumentar el riesgo de aborto de
repetición. La hiperhomocisteinemia, incluida en este grupo, constituye una de las entidades
mejor conocidas.
Objetivos: Los objetivos del presente estudio son explorar la asociación de la homocisteinemia
materna con el aborto espontáneo (repetido o no), establecer la prevalencia de hiperhomocisteinemia entre las pacientes abortadoras y determinar el efecto que la suplementación
preconcepcional y prenatal con folatos y vitamina B12 ejerce sobre la homocisteinemia.
Material y métodos: Estudio de casos y controles con apareamiento 1:1 por edad y antecedentes de aborto. Se determinó en todas ellas la homocisteinemia en ayunas, ası́ como aquellas
variables que podrı́an modificarla.
Resultados y conclusión: La homocisteinemia es significativamente mayor en abortadoras que
en controles, aunque la tasa de pacientes hiperhomocisteinémicas en la serie es muy baja. Los
datos sugieren un escaso papel terapéutico para los folatos y la vitamina B12.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Maternal homocysteinemia as a factor associated with spontaneous abortion
Abstract
Introduction: The concept of ‘‘thrombophilia’’ encompasses a group of genetic and/or inherited disorders of the coagulative system able to increase the risk of recurrent spontaneous
abortion. Hyperhomocysteinemia, an entity included in this group, is one of the best known.
Objectives: Our objectives were to explore the association between maternal homocysteinemia and spontaneous (recurrent or isolated) abortion, establish the prevalence of
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.J. Hijona Elósegui).
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.013
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
182
M. Castilla Marchena et al
hyperhomocysteinemia among patients with abortion, and determine the effect of preconceptional and prenatal supplementation with folate and vitamin B12 on homocysteinemia.
Matherial and methods: We performed a case-control study with 1:1 matching based on
maternal age and previous abortions. In all participants, fasting homocysteine levels, as well
as the factors that could modify them, were determined.
Results and conclusions: Homocysteine concentrations were significantly higher in women
with abortion than in controls, although the rate of hyperhomocysteinemia in the series was
very low. The data do not suggest an important therapeutic role for folates or vitamin B12 in
these patients.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El proceso reproductivo implica una fina coordinación de gran
número de procesos biológicos en los cuales pueden producirse alteraciones que conduzcan a errores irreparables
manifestados en forma de aborto. En su origen participan
muchas causas, destacando las anomalı́as intrı́nsecas del
producto y algunos factores ambientales.
Con cierta frecuencia el aborto se produce repetidamente. Aislado o recurrente, resulta difı́cil, cuando no inexacto, hablar de una etiologı́a para el aborto espontáneo. En
realidad, más que de factores de riesgo o etiológicos debiéramos de hablar de factores asociados a un proceso del cual
desconoceremos el agente causal en un gran porcentaje de
casos.
Se han descrito múltiples factores como posibles «etiologı́as» sin que haya habido confirmación en la mayorı́a de ellos.
Hasta el momento todos los estudios coinciden en relacionar la
edad materna avanzada y los antecedentes de abortos previos
como «factores de riesgo» de aborto espontáneo. En los últimos
años, la hipótesis de una posible implicación de las trombofilias
en la aparición de abortos espontáneos ha ido adquiriendo un
interés creciente entre la comunidad cientı́fica.
Las trombofilias constituyen un grupo heterogéneo de
trastornos relacionados con la coagulación que están asociados con una predisposición a eventos trombóticos1. La hiperhomocisteinemia2, definida como la elevación de la
homocisteı́na plasmática en ayunas sobre 15 mmol/l, pertenece a este grupo de trastornos de la coagulación y puede ser
heredada o adquirida.
Las trombofilias han sido estrechamente asociadas con el
padecimiento de tromboembolismos venosos. Sin embargo,
un importante número de publicaciones recientes ha relacionado estos trastornos con eventos obstétricos adversos
tales como el aborto de repetición, la restricción del crecimiento intrauterino, el nacimiento de mortinatos, la preeclampsia grave de inicio temprano y el desprendimiento de
placenta3—5.
Diversas investigaciones3—6 muestran un importante grado
de asociación entre hiperhomocisteinemia y daño vascular. El
infarto placentario, el desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta, la pérdida gestacional recurrente y
la preeclampsia son trastornos especı́ficos del embarazo cuyo
sustrato etiológico asienta en distorsiones del lecho vascular
placentario.
Existe un acuerdo general, derivado de diversos estudios
observacionales, para considerar la hiperhomocisteinemia,
el déficit en folatos y la homocigosidad para la variante
termolábil de la enzima metilentetrahidrofolatoreductasa
(MTHFR), una enzima implicada en la metabolización de la
homocisteı́na, como factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedades mediadas por la placenta5.
La placenta humana, por tanto, es a la vez fuente de salud
y enfermedad para la madre y su embrión en desarrollo. Su
vascularización, y por ende su función, puede alterarse como
resultado de diversos factores genéticos y adquiridos.
Y aunque es poco factible considerar la enfermedad vascular
placentaria como un proceso unicausal, existen indicios que
sugieren que algunos eventos placentarios «directos» como
el infarto o el abruptio y otros «indirectos» como la preeclampsia o la pérdida gestacional repetida podrı́an derivar de
estados deficitaros de vitamina B y/o folatos o de otros
defectos dentro de la vı́a metabólica de la metionina-homocisteı́na4,5 (fig. 1):
En una revisión sistemática sobre aborto recurrente, Ray y
Laskin4 encontraron un riesgo moderado de pérdida gestacional en presencia de déficit de folatos y un evidente
aumento de riesgo para aborto recurrente en los homocigotos
para la variante termolábil de la MTHFR. Posteriormente, un
metaanálisis6 encontró una clara asociación entre hiperhomocisteinemia y pérdida gestacional precoz repetida, considerando aquella como un claro factor de riesgo para el efecto
final de pérdida gestacional temprana recurrente.
Existen, por tanto, argumentos suficientes para considerar el estudio de la homocisteinemia como un elemento
emergente en la patologı́a obstétrica7—10. Sin embargo,
son amplias las lagunas en nuestro conocimiento actual sobre
el papel de la homocisteı́na en la patologı́a gestacional
dependiente de la placenta. Al deficiente diseño metodológico de buena parte de los estudios realizados hasta el
momento sobre este particular debemos añadir la ausencia
de un nivel de referencia a partir del cual interpretar como
patológicos los valores obtenidos tras una determinación
materna de homocisteı́na. Tampoco existe un claro conocimiento de la evolución que la homocisteı́na presenta a lo
largo del embarazo, ni se ha alcanzado un consenso sobre el
procedimiento más apropiado para valorar el estado materno
de homocisteı́na. Incluso existen dudas acerca de si la asociación homocisteı́na-aborto asienta en una posible interferencia de aquella sobre este o si por el contrario la
homocisteinemia sufre una elevación en las pacientes abortadoras como consecuencia del daño tisular y vascular propio
del proceso lı́tico que toda gestación detenida experimenta
en su sincitiotrofoblasto.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto espontáneo
183
Mentionina
A
ATP
Proteínas
S-adenosilmetionina
sintetasa
Serina
THF
B6
5-10
MTHF
Mentionina
sintetasa
Sintesis poliaminas
SAM
B12
Dimetilglicina
5-10 MTHF reductasa
Betaina
5- MTHF
Ciclo del folato
Homocisteina
Serina
Vitamina B6
Cistationina
β-sintetasa
Cistationina
B Cistationasa
Vitamina B6
Cisteína
Glutation
Taurina
Figura 1 Vı́a metabólica de la metionina-homocisteı́na. Tomada de: Millán I, de Álvaro F. Homocisteı́na y disfunción endotelial en
pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante. Nefrologı́a. 1998;18:186-195.
El presente trabajo pretende clarificar el posible papel
que la homocisteinemia desempeña en relación con el aborto
espontáneo. Los objetivos planteados son los siguientes:
1. Principales.
1. Explorar la asociación de la homocisteinemia materna
con el aborto espontáneo, sea este recurrente o no.
2. Establecer si la posible asociación existente entre
aborto espontáneo y homocisteinemia depende del
grado de destrucción tisular/vascular del tejido sincitiocitotrofoblástico.
2. Secundarios.
1. Determinar la prevalencia de hiperhomocisteinemia
entre las mujeres de la población de estudio que padecen aborto espontáneo.
2. Establecer el efecto que la suplementación preconcepcional y prenatal con folatos y vitamina B12 puede
ejercer en la homocisteinemia materna.
Material y métodos
Diseño del estudio
Casos y controles, con selección de controles mediante
muestreo por cuotas de participación de los casos en las
variables: edad materna, antecedentes de aborto espontáneo y edad gestacional.
Caracterı́sticas principales de los grupos
de estudio
- Casos: pacientes de nuestro Distrito Sanitario (Jaén- Alcalá
la Real-Martos), que padecieron aborto espontáneo a lo
largo de un periodo de tiempo predefinido de 6 meses, y que
fueron atendidas en nuestro Centro por dicho motivo.
- Controles: gestantes concurrentes en el tiempo a los casos
de aborto y cuyo embarazo cursó libre de tal complicación
hasta las 22 semanas.
Criterios de inclusión y exclusión
Cumplı́an los criterios de inclusión aquellas mujeres que
aceptaron participar voluntariamente en el estudio y
que se caracterizaban por:
- Casos: haber sido atendida en nuestro hospital por la
expulsión o extracción uterina de un embrión o feto de
menos de 22 semanas gestacionales y con un peso 500 g,
de acuerdo a la definición de la OMS, aceptada por la SEGO.
- Controles: embarazadas de menos de 22 semanas cuyo
embarazo discurrı́a libre de aborto o sintomatologı́a compatible con formas iniciales de presentación del mismo.
Fueron seleccionados de entre las embarazadas que
acudieron a consulta para revisión protocolizada de
embarazo.
Para permitir una adecuada comparación entre grupos se
realizó un emparejamiento de al menos 1:1 entre casos y
controles, no finalizando la recogida de datos hasta que se
alcanzó este mı́nimo para todos los casos recogidos de aborto
y habiéndose considerado como imprescindible la posible
reconversión de controles a casos cuando se produjo el
aborto en un periodo ulterior al de la recogida de datos
inicial.
Como criterios de exclusión se establecieron:
1. Aquellos casos catalogados de aborto en los que el estudio
anatomopatológico de los restos reveló el diagnostico de
gestación molar o ectópica.
2. Embarazos bioquı́micos sin confirmación ecográfica.
3. Gestaciones dobles o múltiples en las que no se produjo el
aborto de todos los fetos/embriones.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
184
4. Pacientes sometidas a técnicas de transferencia embrionaria en las que no se confirmó por ecografı́a la implantación previa a un eventual aborto.
5. Embarazos cuya finalización no ocurrió espontáneamente.
6. Casos o controles cuya participación en el estudio resulto
incompleta, por no disponerse de los datos acerca de todas
las variables observadas o porque no fue posible conocer la
evolución de su gestación hasta las 22 semanas.
7. Casos o controles derivados de mujeres adscritas a un
Distrito Sanitario distinto al que atiende nuestro Centro.
Variables observadas
Fueron recogidas en todas las participantes (casos y controles). Se determinó la homocisteinemia ası́ como aquellas
variables que podı́an modificar su concentración plasmática.
Su recogida se realizó a través de 3 elementos: exploración
obstétrica, analı́tica sanguı́nea y hoja-cuestionario para la
recogida de datos.
La exploración obstétrica estuvo orientada a valorar el
carácter evolutivo o frustrado de la gestación, datar la edad
gestacional y determinar el tipo de aborto en aquellas
pacientes que lo padecieron (según edad gestacional y forma
clı́nica). En este mismo acto y bajo unas condiciones estandarizadas se pesó y talló a las participantes.
La analı́tica sanguı́nea fue realizada con un procedimiento
estandarizado en cuanto a las condiciones, recogida y procesamiento de la muestra, y siempre de acuerdo a las
recomendaciones del Servicio de Análisis Clı́nicos. Se determinaron los niveles (en ayunas) de homocisteı́na, hormona
estimulante del tiroides (TSH), triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4().
En el cuestionario para la recogida de datos, uno de los
investigadores, mediante entrevista personal dirigida y revisión de la historia clı́nica recopiló información sobre la edad
de la mujer en el momento de la entrevista, sus antecedentes
obstétricos, la patologı́a materna concurrente al embarazo
estudiado, el consumo preconcepcional y prenatal de fármacos y los hábitos tóxicos.
Procedimiento para la recogida de datos
En una primera fase se recogieron los datos correspondientes
a los casos. Las variables fueron determinadas en el momento
del diagnóstico, con la única excepción de las variables
analı́ticas, las cuales fueron diferidas en ocasiones unas horas
para asegurar la homogeneidad entre sujetos en relación con
las condiciones de ayuno.
La recogida de datos de los controles fue simultánea
aunque discretamente diferida respecto de la de los casos,
al seguirse una razón de emparejamiento entre casos y
controles.
La variable principal de estudio (homocisteinemia) fue
determinada cuantitativamente mediante un inmunoanálisis
de polarización de la fluorescencia, comercializado con la
marca AxSYMRW. Las condiciones estándar exigidas para la
determinación fueron ayuno y abstinencia tabáquica de 6 h
en todas las participantes.
Tratamiento estadı́stico
Tras la recogida y depuración de los datos se aplicaron las
técnicas estadı́sticas apropiadas en cada caso por parte de un
M. Castilla Marchena et al
especialista en la materia, desvinculado del grupo de trabajo
(comparación de medias, ANOVA, análsis de regresión. . .).
Resultados
Fueron obtenidos a partir del estudio de 132 pacientes con
aborto y 133 controles que aceptaron participar en la investigación, una vez propuesta su colaboración en función de los
criterios de selección establecidos.
La tasa de participación obtenida en la investigación
alcanzó el 92,02%.
La edad media de las pacientes abortadoras fue
31,34 años, con una mediana de 31 años y una desviación
tı́pica de 5,882 años. El 47% contaban entre sus antecedentes
con al menos un parto previo y casi la cuarta parte (el 23,5%)
habı́an padecido al menos un aborto espontáneo previamente. El 1,6% eran abortadoras de repetición.
Como muestra la tabla 1, el tipo de aborto más frecuente
fue el «retenido sintomático».
Atendiendo a la clasificación de los abortos según su edad
gestacional, la mayorı́a de los casos correspondieron a abortos precoces, como se señala en la tabla 2.
No debe pasar inadvertido que un 23,5% de los abortos
fueron diagnosticados de un modo incidental tras someter a
gestantes asintomáticas a una ecografı́a (abortos retenidos
asintomáticos).
Los niveles plasmáticos de homocisteı́na en ayunas en las
participantes se reflejan en la tabla 3 y fueron medidos en
mmol/l.
Solo una participante presentó hiperhomocisteinemia.
Esta observación correspondió a una paciente abortadora
que padeció la complicación en su primer embarazo.
Realizada la comparación entre muestras independientes,
pudo encontrarse que existı́an diferencias entre ambos grupos respecto de las concentraciones sanguı́neas de homocisteı́na (p = 0,018), siendo estas mayores en abortadoras que
en controles. Los resultados mantuvieron igual signo aun
cuando se excluyó del análisis a aquellas pacientes que eran
abortadoras de repetición.
El análisis de regresión logı́stica realizado para la homocisteinemia en relación con el aborto espontáneo encontró
significación para dicha asociación (p = 0,021), con una odds
ratio de 1,160 (IC dell 95%: 1,023—1,314).
Estas diferencias en la homocisteinemia eran independientes del tipo de aborto padecido:
Tabla 1
Tipos de aborto en la serie estudiada
Tipo de aborto a
Frecuencia
Porcentaje
31
62
10
2
26
1
132
23,5
47,0
7,6
1,5
19,7
0,8
100
Válidos
Retenido asintomático
Retenido sintomático
En curso
Completo
Incompleto
Inevitable
Total
a
Grupo de estudio abortadoras.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto espontáneo
Tabla 2
185
Edad gestacional de los casos de aborto estudiados
Edad gestacional a la que se produjo el aborto
Frecuencia
Válidos
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
Total
Perdidos sistema
Total
Porcentaje
1
3
17
11
18
26
21
9
12
4
3
2
2
1
2
0,4
1,1
6,4
4,2
6,8
9,8
7,9
3,4
4,5
1,5
1,1
0,8
0,8
0,4
0,8
132
133
265
49,8
50,2
100,0
1. Considerando los grupos de aborto clı́nico (retenido asintomático, retenido sintomático, en curso. . ..) al aplicar el
ANOVA el valor de la «p» en el contraste intergrupos fue
0,253.
2. Tampoco se encontró significación en el análisis de correlación entrehomocisteinemia y edad gestacional a la que
ocurrieron los abortos (p = 0,399).
Sin embargo, las diferencias encontradas entre abortadoras y controles en cuanto a la homocisteinemia podrı́an
estar condicionadas por algún/os factor/es de confusión. El
aumento de masa corporal, por ejemplo, lleva apareado un
Tabla 3
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
0,8
2,3
12,9
8,3
13,6
19,7
15,9
6,8
9,1
3,0
2,3
1,5
1,5
0,8
1,5
0,8
3,0
15,9
24,2
37,9
57,6
73,5
80,3
89,4
92,4
94,7
96,2
97,7
98,5
100,0
100
aumento en el volumen de distribución plasmático que podrı́a
suponer una falsa disminución en la concentración plasmática de homocisteı́na. La función tiroidea podrı́a igualmente
modificar los niveles plasmáticos de dicha variable, dada su
estrecha relación con múltiples vı́as metabólicas involucradas en el metabolismo.
El análisis de regresión no encontró influencia de
TSH, T3, T4 ni ı́ndice de masa corporal en las concentraciones sanguı́neas de homocisteı́na en abortadoras
(tabla 4). Sin embargo, para los controles sı́ pudo
apreciarse significación estadı́stica en la interacción
T4-homocisteı́na (tabla 5).
Estadı́sticos descriptivos de la homocisteinemia plasmática en ayunas en ambos grupos
Grupo de estudio
Media
Mediana
Desviación tı́pica
Mı́nimo
Máximo
Abortadoras
Controles
Total
7,0992
6,4850
6,7909
6,5200
6,4000
6,5000
2,44086
1,66723
2,10733
2,81
0,70
0,70
20,00
10,40
20,00
Tabla 4 Resultados del análisis de regresión para ı́ndice de masa corporal, hormona estimulante del tiroides, triyodotironina y
tetrayodotironina (grupo de estudio: abortadoras)
Coeficientes a
Modelo
1 (constante)
Índice de masa corporal
Nivel de TSH (mU/ml)
Nivel de T3 (pg/ml)
Nivel de T4 (ng/ml)
a
Coeficientes no
estandarizados
Coeficientes estandarizados
B
Error tı́pico
Beta
1,800
0,76
-0,061
0,897
1,207
2,356
0,50
0,124
0,582
1,215
0,137
-0,043
0,138
0,090
Variable dependiente: nivel de homocisteı́na (mmol/ml).
t
Sig.
0,764
1,533
-0,495
1,543
0,993
0,446
0,128
0,621
0,125
0,323
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
186
M. Castilla Marchena et al
Tabla 5 Resultados del análisis de regresión para ı́ndice de masa corporal, hormona estimulante del tiroides, triyodotironina y
tetrayodotironina (grupo de estudio: controles)
Coeficientes a
Modelo
1 (constante)
Índice de masa corporal
Nivel de TSH (mU/ml)
Nivel de T3 (pg/ml)
Nivel de T4 (ng/ml)
a
Coeficientes no
estandarizados
Coeficientes estandarizados
B
Error tı́pico
Beta
5,195
0,46
0,006
0,262
-0,821
1,553
0,46
0,015
0,409
0,385
0,087
0,033
0,057
-0,186
t
Sig.
3,345
0,985
0,379
0,641
-2,131
0,001
0,326
0,705
0,523
0,035
Variable dependiente: Nivel de homocisteı́na (mmol/ml).
En cualquier caso, no hubo diferencia significativa entre
abortadoras y controles en cuanto a las determinaciones de
T4 (p = 0,123), lo cual minimiza el posible efecto que dicho
factor pudo inducir como confusor.
Aparte del ı́ndice de masa corporal y la función tiroidea, la
utilización de suplementos de folatos en la embarazada
resulta otro posible factor de confusión en la evaluación
de los resultados obtenidos.
A la pregunta de si existen diferencias en la homocisteinemia entre aquellas participantes que tomaban suplementos pregestacionales de folatos y las que no los tomaron, el
contraste de hipótesis para muestras independientes obtuvo
que aunque la concentración media de homocisteı́na en
mujeres tratadas fue menor que en las no tratadas en ambos
grupos (6,844 frente a 7,214 mmol/l en abortadoras y 6,095 vs
6,684 mmol/l en controles), no existı́a significación en ninguno de los casos (p = 0,422). El valor de la «p» mostró
tendencia a la significación para el grupo de controles
(p = 0,056).
Sin embargo, algunas embarazadas comenzaron a consumir folatos una vez que conocieron su estado de gravidez,
siéndoles prescrito el suplemento en el contexto de la profilaxis prenatal de defectos congénitos. Por dicho motivo se
propuso determinar si existen diferencias en la homocisteinemia entre aquellas participantes que tomaban suplemento
prenatal de folatos y las que no lo tomaron.
Nuevamente la concentración media de homocisteı́na en
mujeres tratadas fue menor que en las no tratadas en ambos
grupos (7,824 frente a 6,912 mmol/l en abortadoras y 7,532
frente a 6,258 mmol/l en controles), pero el contraste de
hipótesis no encontró significación en el grupo de los casos
(p = 0,083), aunque sı́ en los controles (p = 0,000).
Además de los suplementos de folatos, otros factores
como el consumo de vitaminas del grupo B y el hábito
tabáquico pueden modificar la homocisteinemia. Para determinar si hay diferencias entre expuestas y no expuestas a
dichas sustancias se planteó un nuevo contraste de hipótesis.
Ni en abortadoras (p = 0,972) ni en controles (p = 0,520) se
encontraron diferencias en las concentraciones plasmáticas
de homocisteı́na, en función del hábito tabáquico. En cuanto
al consumo de vitamina B, fue escaso el número de casos y
controles expuestos (n = 7), lo que hace poco valorable la
inferencia extraı́da del análisis de los datos de este grupo; por
ello se prescindió del mismo.
Finalmente, también los procesos infecciosos e inflamatorios, el consumo de alcohol, el hipotiroidismo, los
suplementos de hierro y vitamina C y los tratamientos hipolipidemiantes y diuréticos pueden modificar la homocisteinemia. Para tratar de determinar si tales circunstancias
influenciaron los resultados obtenidos se plantearon nuevos
contrastes de hipótesis entre expuestos y no expuestos,
equiparables a los previos. Los resultados obtenidos se exponen en la tabla 6.
Discusión
Existe una gran diversidad de trabajos de investigación que
muestran asociación entre la hiperhomocisteı́nemia y el daño
vascular. El infarto placentario, el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, la pérdida gestacional
recurrente y la preeclampsia son trastornos especı́ficos del
embarazo cuyo sustrato etiológico asienta en distorsiones
del lecho vascular placentario. En el desarrollo de estas
«enfermedades placentarias» se han implicado diversos procesos carenciales (como son el déficit de folatos y vitamina
B12) y algunas alteraciones enzimáticas en la vı́a metabólica
de la metionina-homocisteı́na.
Existe un acuerdo general, derivado de diversos estudios
observacionales, para considerar la hiperhomocisteinemia,
el déficit en folatos y la homocigosidad para la variante
termolábil de la enzima MTHFR como factores de riesgo para
el desarrollo de enfermedades mediadas por la placenta.
Para el déficit de vitamina B12 esta relación no está tan bien
establecida, si bien conviene no olvidar que estas asociaciones provienen de estudios no prospectivos, en los que en gran
número de ocasiones no hay un adecuado apareamiento
entre casos y controles además de existir la posibilidad de
sesgos asociados a las modificaciones que el propio embarazo
produce en las determinaciones analı́ticas4.
La placenta humana es a la vez fuente de salud y enfermedad para la madre y su embrión en desarrollo. Su vascularización (y por tanto su función) puede alterarse como
resultado de diversos factores, genéticos y adquiridos. Entre
ellos destacan los factores medioambientales, particularmente los quı́micos, infecciosos y nutricionales, si bien es
poco factible considerar la enfermedad vascular placentaria
como un proceso unicausal.
Algunos eventos placentarios «directos» como el infarto o
el abruptio y otros «indirectos» como la preeclampsia o la
pérdida gestacional repetida parecen derivar de estados
deficitarios en vitamina B12 y/o folatos o de otros defectos
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto espontáneo
Tabla 6
187
Otros factores con posible influencia en la homocisteinemia materna
Exposición
Valor de «p»
en abortadoras
Valor de «p»
en controles
Significación
estadı́stica (Sı́/No)
Procesos infecciosos
Procesos inflamatorios
Consumo de alcohol
0,200
0,463
0,714
0,259
0,123
0,365
No
No
No
Exposición a suplementos de hierro y vitamina C
El escaso número de particicpantes expuestos (n = 2) hace poco
valorable la inferencia extraı́da desde los datos recogidos
Solo una paciente abortadora manifestó haber utilizado diuréticos
durante el embarazo. Esta escasa muestra hace inviable cualquier
análisis inferencial
Tratamiento hipolipidemiante y/o diurético
dentro de la vı́a metabólica de la metionina-homocisteı́na. En
una revisión sistemática sobre aborto recurrente y espontáneo en relación con folatos, vitamina B12, homocisteı́na y
genotipo de MTHFR, Ray y Laskin4 encontraron un riesgo
moderado de pérdida gestacional en presencia de déficit
de folatos y un evidente aumento de riesgo para aborto
recurrente en los homocigotos para la variante termolábil
de MTHFR. El resto de asociaciones no mostraron significación
estadı́stica, al comprender la unidad el intervalo de confianza.
En el año 2000 en un metaanálisis de Nelen et al. se
encontró una clara asociación entre hiperhomocisteinemia
(niveles de homocisteı́na superiores a 15 mmoles/l) y pérdida
gestacional precoz, considerando aquella como un factor de
riesgo para el final efecto de la pérdida gestacional temprana. Esta circunstancia fue muy poco frecuente en nuestra
serie6. El mecanismo último a través del cual la hiperhomocisteinemia materna induce patologı́a placentaria no es del
todo conocido. Existen datos que apoyan una evidente disfunción endotelial ante la existencia de niveles plasmáticos
elevados de homocisteı́na7. También es conocido por estudios
in vivo e in vitro que la homocisteı́na induce la agregación
plaquetaria y activa los procesos de coagulación8.
La disfunción endotelial asociada a la hiperhomocisteinemia seguramente esté mediada por mecanismos oxidativos,
ya que la autooxidación de la homocisteı́na, facilitada por su
grupo sulfihidrilo, genera homocisteı́na tiolactona y radicales
libres (superóxido, peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo,
y radical anión superóxido)11. Además, la exposición endotelial a altos niveles de homocisteı́na a largo plazo disminuye
la producción de óxido nı́trico, una sustancia capaz de detoxificar a la propia homocisteı́na por medio de nitrosación y
formación de S-nitroso-homocisteı́na (lo que inhibe la formación de peróxido de hidrógeno)9.
Por otra parte, existen datos que confirman la capacidad
de la homocisteı́na para alterar las funciones antitrombóticas
del endotelio10,9.
Tampoco puede descartarse un efecto embriotóxico
directo de la propia hiperhomocisteinemia12.
En relación con el embarazo en sus fases iniciales, existen
datos que confirman una relación inversamente proporcional
entre el diámetro de los vasos coriales y los niveles plasmáticos maternos de homocisteı́na en aquellas mujeres con
aborto temprano recurrente inexplicado6. Además, es bien
conocido que la microvasculopatı́a placentaria puede ser
secundaria tanto a un defecto materno en el eje folatohomocisteı́na-MTHFR como a un trastorno propio placentario
de dicha vı́a metabólica, que puede incluso encontrarse
enmascarado4 con niveles maternos normales tanto de folato
como de vitamina B12. Aun ası́, no debemos desechar la
hipótesis que considera el nivel de homocisteinemia materna
como medida de expresión del efecto tisular que ejercen
otros factores de riesgo, como el tabaco, sobre la enfermedad placentaria13. De hecho, el consumo de tabaco eleva los
niveles plasmaticos de homocisteı́na, como confirmaron los
trabajos de Nygard et al.12,13.
Cabe también, finalmente, la posibilidad de que existan
factores de confusión que condicionen las diferencias en las
determinaciones de homocisteı́na entre grupos.
El metabolismo de la homocisteı́na depende de las concentraciones de metionina, de las enzimas involucradas en
cada vı́a metabólica, de sus cofactores (vitaminas B6 y B12) y
del folato (para la producción de tetrahidrofolato). Los
suplementos de ácido fólico, por su parte, solos o en combinación con vitamina B6 y B12 disminuyen la concentración de
homocisteı́na en sangre. En función de esto se ha planteado la
hipótesis de que dicha terapia pueda paliar los efectos
deletéreos de la hiperhomocisteinemia en la patologı́a vascular, particularmente aterotrombótica, pero no existe un
consenso acerca de la verdadera utilidad de estos suplementos, ni en los niveles mı́nimos de homocisteı́na necesarios
para iniciar tratamiento.
En la serie estudiada no se encontraron diferencias estadı́sticamente significativas en las concentraciones sanguı́neas
de homocisteı́na entre aquellas mujeres (controles y abortadoras) que toman suplementos pregestacionales de ácido
fólico y las que no lo hacen, si bien la concentración media
de homocisteı́na en mujeres tratadas fue menor que en las no
tratadas en ambos grupos. No ocurrió igual con el subgrupo de
mujeres que comenzaron la terapia con ácido fólico una vez
conocido el embarazo. En ellas la concentración media de
homocisteı́na fue igualmente menor, respecto de las mujeres
que no recibieron suplementación, tanto en abortadoras
como en controles. En cualquier caso, el contraste de hipótesis para muestras independientes no encontró significación
en el grupo de los casos (p = 0,083), aunque sı́ en los controles
(p = 0,000). Estos resultados podrı́an sugerir un escaso papel
terapéutico para los suplementos de folatos en la hiperhomocisteinemia del aborto; o un posible defecto metabólico
en los sujetos afectos de aborto que provocarı́a un menor
aprovechamiento del suplemento. Aun ası́ el diseño del
estudio no permite asumir la plausibilidad de esta hipótesis
sin objeciones: las mujeres no fueron seleccionadas según el
criterio de suplementación con ácido fólico; comenzaron a
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
188
emplear la terapia a una edad gestacional variable (de modo
que el nivel de homocisteı́na inicial que el folato harı́a
decrecer era también diferente), como también era variable
el tiempo de exposición al suplemento (en función del
momento en el cual se comenzó la terapia y del momento
en el cual se diagnosticó el aborto).
En relación con el posible efecto modificador que el
consumo de vitamina B pudiera ejercer sobre la homocisteinemia, el escaso número de sujetos expuestos a tal en la
muestra estudiada (n = 7) hace poco valorable la inferencia
estadı́stica extraı́da del análisis de los datos, por lo que
prescindimos de presentar el mismo.
Tampoco se encontraron diferencias intragrupos entre
aquellas pacientes que padecieron fiebre y las que no, pero
la interpretación de estos resultados debe ser cuidadosa, por
cuanto solo una pequeña proporción de las mujeres estudiadas (6 abortadoras y 9 controles) padecieron fiebre durante el
embarazo.
Se necesitan, por tanto, estudios clı́nicos apropiados que
comprueben a largo plazo la verdadera utilidad de los suplementos pregestacionales y prenatales de folatos, su efecto en
las diversas patologı́as asociadas y su eficacia en la reducción
de eventos desfavorables. El inconveniente principal que
supone este planteamiento es que se requieren varios años
para mostrar resultados concluyentes. Mientras tanto, varios
autores han respaldado el incremento en la ingestión de
estos suplementos, dado que podrı́a tener un efecto favorable
en la prevención de la enfermedad cardiovascular14.
Otros factores cuya presencia en las mujeres estudiadas
podrı́a modificar las concentraciones sanguı́neas de homocisteı́na son: el alcohol, el tabaco, el consumo de fármacos
hipolipidemiantes y diuréticos, el hipotiroidismo, y la suplementación con vitamina C y hierro. En la muestra estudiada
no se encontraron diferencias estadı́sticamente significativas
en cuanto a las concentraciones plasmáticas de homocisteı́na
entre abstemias y consumidoras de alcohol ni entre fumadoras y mujeres sin dicho hábito.
En cuanto al papel del hipotiroidismo en la hiperhomocisteinemia, no se encontró diferencia en la concentración de
homocisteı́na entre pacientes con determinaciones de TSH
mayores o iguales a 5 mU/ml y mujeres con determinaciones
de TSH bajo dicho umbral, nivel de referencia establecido
por nuestro laboratorio para el diagnóstico.
Las tasas de exposición a dichos suplementos vitamı́nicos y
minerales fueron bajas, lo que hace poco valorable la inferencia extraı́da desde los datos recogidos. En los controles
expuestos a hierro y vitaminas B y/o C la homocisteinemia
fue significativamente menor que en las no expuestas
(p = 0,032), circunstancia que no se produjo en abortadoras.
No hubo ninguna paciente expuesta a hipolipidemiantes y
solo una paciente abortadora manifestó haber utilizado diuréticos durante el embarazo. Esta escasa muestra hace
inviable cualquier análisis inferencial.
Finalmente, y en relación con el papel pernicioso de la
hiperhomocisteinemia en el embarazo, debemos recordar
que existen estudios in vivo e in vitro que demuestran que
la homocisteı́na induce la agregación plaquetaria y activa los
procesos de coagulación. Este mecanismo trombótico podrı́a
ser la base de la disfunción corioplacentaria responsable del
aborto.
Persisten, por tanto, amplias lagunas en nuestro conocimiento actual sobre el papel de la homocisteı́na en la patologı́a
M. Castilla Marchena et al
gestacional dependiente de la placenta. Al deficiente diseño
metodológico de buena parte de los estudios realizados
hasta el momento sobre el tema debemos añadir la ausencia
de un nivel de referencia definido a partir del cual interpretar como patológicos los valores obtenidos tras una
determinación materna de homocisteı́na. Tampoco existe
un claro conocimiento de la evolución que la homocisteı́na
presenta a lo largo del embarazo, del mismo modo que no se
ha alcanzado un consenso acerca del procedimiento más
apropiado para valorar el estado materno de homocisteı́na,
si bien existe cierto acuerdo en considerar como técnica de
referencia la determinación plasmática de homocisteı́na
materna en ayunas4.
Conclusiones
1. La homocisteinemia plasmática en ayunas está asociada
con el padecimiento de aborto espontáneo, sea este
recurrente o no. El aumento en sus concentraciones podrı́a
actuar, por tanto, como un factor de riesgo para el desencadenamiento de aborto espontáneo.
2. Las diferencias encontradas entre grupos en cuanto a la
homocisteinemia no pueden explicarse por la degeneración tisulovascular secundaria al aborto. La mayor homocisteinemia en abortadoras no parece ser una
consecuencia del aborto, sino una condición coincidente
o previa al mismo.
3. Existe una baja tasa de pacientes hiperhomocisteinémicas
en la serie estudiada. Puede que el valor clı́nico de la
definición, derivado del riesgo cardiovascular, no sea aplicable al campo de la obstetricia. En este sentido, las
futuras investigaciones deberı́an considerar la homocisteinemia en ayunas, no tanto como una variable cualitativa (hiper o normohomocisteinemia), sino como un
parámetro cuantitativo.
4. Los resultados obtenidos sugieren un escaso papel
terapéutico para los suplementos de folatos en la
hiperhomocisteinemia absoluta o relativa asociada al
aborto. Puede también especularse con la posibilidad
de que exista un menor aprovechamiento del suplemento en pacientes abortadoras, respecto de los
controles.
5. La existencia de asociación entre un determinado efecto y
una variable no implica causalidad de esta sobre aquel. Es
imprescindible, por tanto, continuar con la investigación
iniciada para poder definir el papel de la homocisteinemia
en la etiologı́a del aborto espontáneo, ası́ como el papel
terapéutico que su corrección supone.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quisieran mostrar su agradecimiento al Departamento de Estadı́stica e Investigación Operativa de la Universidad de Granada, en particular al profesor Juan Antonio
Maldonado Jurado, por su desinteresada colaboración en el
diseño y análisis estadı́stico de la investigación realizada.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La homocisteinemia materna como factor asociado al aborto espontáneo
Bibliografı́a
1. Walker MC, Ferguson SE, Allen VM. Heparina para las mujeres
embarazadas con trombofilia adquirida o heredada (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com [consultado 1 Mar 2012].
2. Boushey CJ, Beresford SAA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for
vascular disease, Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995;74:1049—57.
3. Preston FE, Rosendaal FR, Walker ID, Briet E, Berntorp E, Conard J,
et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia.
Lancet. 1996;348:913—6.
4. Ray GJ, Laskin CA. Folic acid and homocyst (e) ine metabolic
defects and the risk of placental abruption, pre-eclampsia and
spontaneous pregnancy: a systematic review. Placenta. 1999;
20:519—29.
5. de Vries JIP, Dekker GA, Huijgens PC, Jakobs C, Blomberg BME,
van Geijn HP. Hyperhomocysteinemia and protein S deficiency in
complicated pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1998. 1997;104:
1248—54.
6. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA, den Heijer M, Eskes TK.
Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss:
a meta-analysis. Fertil Steril. 2000;74:1196—9.
189
7. Ashworth JR, Warren AY, Johnson IR, Baker PN. .Plasma from preeclamptic women and functional change in myometrial resistance arteries. Br J Obstet Gynecol. 1998;105:459—61.
8. Fridman O, D́eramo JL, Finkelstein AE. Homocisteina plasmatica:
factor de riesgo independiente de afecciones vasculares oclusivas. Rev argent cardiol. 1997;65:571—81.
9. Eikelboom JW, Lonn E, Genest J, Hankey G, Yusuf S. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: a critical review of the
epidemiologic evidence. Ann Intern Med. 1999;131:363—75.
10. Welch GN, Loscalzo J. Homocysteineatherothrombosis. Am J
Obstet Gynecol. 1998;338:1042—50.
11. Moghadasian MH, McManus BM, Frohlich JJ. Homocyst(e)ine and
coronary disease, clinical evidence and genetic and metabolic
background. Arch Intern Med. 1997;157:2299—308.
12. Nygard O, Vollset SE, Refsum H, Stensvold I, Tverdal A,
Nordrehaug JE, et al. Total plasma homocysteine and cardiovascular
risk profile, The Hordaland homocysteine study. JAMA. 1995;274:
1526—33.
13. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, Salonen H. The
paradoxical effects of smoking in preeclamptic pregnancies:
smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruption placentae, and intrauterine growth
restriction. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:156—61.
14. Zacarı́as-Castillo R, Hernández-Rebollar AE, Zajarias-Rabchinskey A, González-Bárcena D. Hiperhomocisteinemia. Un nuevo
factor de riesgo coronario. Gac Méd Méx. 2001;137:335—45.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):190—194
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
?
Se puede conocer el tamaño del adenocarcinoma de endometrio
con histeroscopia?
Borja Rivero de Torrejón *, Mikel Gorostidi Pulgar, Leire Goyeneche,
Miren Arrue y Constance Goiri
Departamento de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
Recibido el 8 de marzo de 2012; aceptado el 31 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 13 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Histeroscopia;
Mujer;
Humanos;
Estudio prospectivo;
Carcinoma de
endometrio;
Tamaño
Resumen
Objetivo: El objetivo de este estudio es conocer la capacidad que tiene la histeroscopia para
diagnosticar el tamaño tumoral en el adenocarcinoma de endometrio.
Material y métodos: Estudio prospectivo de cohortes de 34 pacientes con diagnóstico de sospecha
de adenocarcinoma o de adenocarcinoma realizado en la consulta externa de histeroscopia del
Hospital Donostia, en el que se analizan los hallazgos histológicos de los tumores diagnosticados
histeroscópicamente como igual o menor de 2 cm, como mayor de 2 cm, o como difusos.
Resultados: La prevalencia de tumores mayores de 2 cm fue del 85,29% (intervalo de confianza
del 95%, 68,1-94,4). Se diagnosticaron correctamente el 79,41% de las lesiones (IC del 95%,
61,5-90,6). La sensibilidad de la histeroscopia para detectar tumores de más de 2 cm fue del
86,21% (IC del 95%, 67,4-95,4), pero su especificidad fue tan solo del 40% (IC del 95%, 7,2-82,9). La
razón de probabilidades diagnósticas positivas fue del 89,29% (IC del 95%, 70,6-97,1), multiplicándose por 1,44 la posibilidad de tener un tumor mayor de 2 cm si la prueba era positiva (IC del
95%, 0,69-2,98), mientras que se multiplicaba por 0,34 si la prueba resultaba negativa (IC del 95%,
0,08-1,41). La razón de probabilidades diagnósticas negativa del 33,33% (IC del 95%, 6-75,8).
Conclusiones: La histeroscopia tiene un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico del
tamaño tumoral cuando la lesión es mayor de 2 cm y cuando afecta de manera difusa a la cavidad
uterina. Además, no añade coste ni complicaciones en el protocolo diagnóstico del cáncer de
endometrio. La histeroscopia puede ser de utilidad en la planificación quirúrgica de la paciente.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Can hysteroscopy determine the size of endometrial adenocarcinoma?
Hysteroscopy;
Female;
Human;
Abstract
Objective: The aim of this study was to assess the value of hysteroscopy in determining tumoral
size in endometrial adenocarcinoma.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. Rivero de Torrejón).
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.05.007
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
?
Se puede conocer el tamaño del adenocarcinoma de endometrio con histeroscopia?
Prospective study;
Endometrial
adenocarcinoma;
Size
191
Material and methods: We carried out a prospective cohort study of 34 patients with suspected
endometrial adenocarcinoma who underwent outpatient hysteroscopy in Hospital Donostia.
Tumors were classified as larger or smaller than 2 cm, or diffuse. These classifications were
compared with subsequent histopathological results.
Results: In our series, 85.29% (95% CI 68.1-94.4) of tumors were > 2 cm. Hysteroscopy correctly
classified 79.41% of the lesions (95% CI 61.5-90.6). The sensitivity of hysteroscopy in correctly
classifying tumors > 2 cm was 86.21% (95% CI 67.4-95.4), but specificity was only 40% (CI 95%
7.2-82.9).
The positive diagnostic likelihood ratio was 89.29% (95% CI 70.6-97.1%). The chance of having a
tumor > 2 cm was multiplied by 1.44 if hysteroscopy classified it as such (95% CI 0.62-2.98), and
by 0.34 if it did not (95% CI 0.08-1.41). The negative likelihood ratio was 33.33% (95% CI 6-75.8%).
Conclusion: Hysteroscopy has a high positive predictive value in diagnosing tumors larger than
2 cm or with diffuse involvement of the uterine cavity. This procedure does not involve additional
costs or complications to the diagnostic protocol for endometrial cancer and can be highly useful
in surgical planning.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Objetivo
El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer más frecuente del tracto genital de la mujer en el mundo desarrollado. En general, se presenta después de la menopausia,
y entre sus factores de riesgo están la hipertensión,
la diabetes y la obesidad. El tratamiento primario es la
cirugı́a, vı́a laparotómica o laparoscópica. Se debe de practicar una toma para citologı́a peritoneal tras el lavado con
suero de la pelvis, aunque desde el año 2010 no forma parte
de la estadificación FIGO1, visualización completa de la
cavidad abdominal y biopsia de toda lesión sospechosa
de implante metastásico, histerectomı́a total con doble
anexectomı́a, y linfadenectomı́a pélvica y paraaórtica.
Desde 19882 el estadio del adenocarcinoma de endometrio
se establece después de la cirugı́a, siempre que esta sea
posible. En el año 2010 se ha modificado el sistema clasificatorio conjunto FIGO/TNM1. Se establece con los datos
obtenidos durante la cirugı́a y con el informe anatomopatológico del material enviado para estudio histológico. Se
tiene que valorar: el tipo tumoral (endometrioide, seroso
papilar, células claras. . .), el grado de diferenciación del
tumor, la invasión miometrial (infiltración mayor o menor
del 50%), si hay o no infiltración del canal endocervical o de
los anejos, la presencia de implantes tumorales en la cavidad abdominal y la existencia de enfermedad ganglionar,
dato este último que solo es posible conocer de forma
fehaciente tras la linfadenectomı́a. Actualmente, es muy
controvertida la realización de linfadenectomı́a en los adenocarcinomas de bajo riesgo, y se consideran ası́ los tumores
endometrioides G1 y G2 con infiltración miometrial inferior
al 50%, y sin enfermedad extrauterina, ya que la tasa de
afectación ganglionar de estas pacientes es baja, y la
linfadenectomı́a no está exenta de morbilidad y riesgos.
Además, alarga el tiempo quirúrgico en pacientes, muchas
veces con patologı́a de base, por su edad avanzada, obesidad, hipertensión y diabetes.
En los últimos años parece haber evidencia de que el
tamaño tumoral puede relacionarse con la enfermedad ganglionar3-7. En los tumores de bajo riesgo de 2 cm o menores,
algunos autores refieren no encontrar enfermedad ganglionar3-6 y no ven necesaria la práctica de linfadenectomı́a.
El objetivo principal de este estudio es conocer la capacidad
que tiene la histeroscopia para conocer el tamaño tumoral en
el adenocarcinoma de endometrio.
Material y métodos
En el año 2010 se ha realizado la medición del tamaño de la
tumoración durante la histeroscopia diagnóstica en un total
de 51 mujeres con diagnóstico de sospecha de adenocarcinoma o diagnóstico de adenocarcinoma que acudieron a la
consulta externa de histeroscopia del Hospital Donostia de
San Sebastián. El total de histeroscopias realizadas en el
año 2010 fue de 1.216. El histeroscopio utilizado es
el Olympus, con visión foroblicua de 308, y calibre de
5 French, con camisa de 4,5 o 5,5 mm. Hemos utilizado
suero fisiológico como medio de distensión. La medición del
tamaño tumoral se ha hecho de forma intuitiva, valorando
el tamaño de la tumoración según la extensión que ocupa
en la cavidad uterina en relación con el tamaño de las
pinzas histeroscópicas. Nos hemos limitado a señalar si la
tumoración nos parece mayor o menor de 2 cm, o si es
difusa. Suponemos que es menor de 2 cm cuando la tumoración ocupa un solo cuerno uterino o una zona del fondo o
de las paredes uterinas inferior a 4 veces el tamaño de la
boca de unas pinzas de biopsia histeroscópicas; en los
demás casos, consideramos que es mayor. Solo cuando el
tumor afecta a toda la cavidad no quedando endometrio
residual normal la consideramos como difuso. Tras efectuar
la histerectomı́a a estas pacientes, en anatomı́a patológica
miden el tamaño del tumor durante el examen macroscópico de la pieza quirúrgica, dejando constancia del dato en
el informe anatomopatológico.
Se ha realizado una búsqueda de toda la bibliografı́a
publicada al respecto en la base de datos PubMed con los
términos «tumor size» e «hysteroscopy», rescatando un
total de 105 referencias analizadas. Ninguna de ellas estudiaba la capacidad histeroscópica de medición del tamaño
tumoral.
Se han obtenido datos de prevalencia, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
192
B. Rivero de Torrejón et al
Tabla 1
Edad por grupos
Menos de 50 años
Entre 50 y 59
Entre 60 y 69
Entre 70 y 79
Más de 80 año
2
8
9
10
5
razón de probabilidades diagnósticas positiva y negativa con
sus intervalos de confianza.
Resultados
Se incluyen 34 casos en el estudio; el resto de ellos (17 casos)
se han excluido porque no han sido operadas, no consta el
tamaño tumoral en el informe histeroscópico o en el informe
anatomopatológico de la pieza de histerectomı́a.
La edad media del grupo es de 66,35 años, con un rango
entre 47 y 87 años. En la tabla 1 se puede ver la edad por
grupos. En la tabla 2 se pueden ver los factores de riesgo:
diabetes, hipertensión, ı́ndice de masa corporal, paridad. . .
Solo una paciente habı́a tenido cáncer de mama y no habı́a
sido tratada con tamoxifeno; 13 pacientes tenı́an un familiar
de primer grado (madre, padre, hermano) con algún tipo de
cáncer.
Por histeroscopia, el tamaño tumoral era igual o menor de
2 cm en 6 casos y en la pieza de histerectomı́a se confirmó en
4 casos. Los otros 2 casos midieron 2,5 y 3,3 cm, respectivamente (tabla 3).
De los 28 en que la histeroscopia informó que el tamaño
tumoral era mayor de 2 cm, solo en 2 la pieza de histerectomı́a no confirmó el tamaño, siendo en estos 2 casos el tamaño
tumoral menor de 2 cm (1,5 y 2 cm) (tabla 3).
En 7 casos el tumor era difuso por histeroscopia, confirmándose en 6; en el séptimo caso el examen histológico
reflejó un tumor de 15 mm; revisado el video a posteriori, el
tumor se revaluó como mayor de 2 cm, pudiendo haber sido el
motivo de que el resto correspondiera con una hiperplasia
Tabla 2
Factores de riesgo
Menopausia
n
Tabla 3 Tamaño tumoral por histeroscopia y en la pieza de
histerectomı́a
Histeroscopia AP: pieza quirúrgica
Confirma No confirma
Igual o menor 6
de 2 cm
21
Mayor
de 2 cm
7
Difusos
34
Total
6
19
2
21
6
29
1
5
7
34
El cáncer de endometrio es el cáncer más frecuente del
tracto genital inferior en los paı́ses desarrollados. En 2004 se
estimó que en EE. UU. se identificarı́an 40.320 nuevos casos
de cáncer de endometrio que causarı́an 7.090 muertes
(17,5%)7. Este tumor es la séptima causa de muerte por
cáncer en la mujer. Esto se debe a que la metrorragia, que es
un sı́ntoma precoz de la enfermedad, permite diagnosticarla
%
17,6
Tabla 4
Posmenopausia
< 50 años
Entre 50 y 55
> 55 años
Desconocida
28
8
14
3
3
82,45
28,5
50
10,7 a
10,7
Tipo tumoral
Nulı́para
Diabetes
Hipertensión
9
4
13
14,7
11,4
38,2
IMC
< 30
30-35
> 35
16
8
5b
47
23,5
Tipo tumoral, grado de diferenciación y estadio
Endometrioide
Mucinoso
Seroso
Total
a
Una a los 56 y 2 a los 60 años.
Dos con obesidad mórbida (IMC superior a 40).
2
Discusión
6
a
4
endometrial o que se hubiera resecado parcialmente durante
la biopsia dirigida por histeroscopia (tabla 3).
En la tabla 4 se pueden ver el tipo tumoral, el grado de
diferenciación y el estadio. En la tabla 5 se presenta la
correlación del tamaño tumoral con el estadio y el grado.
La prevalencia de tumores mayores de 2 cm fue del
85,29% (intervalo de confianza del 95%, 68,1-94,4). Se diagnosticaron correctamente el 79,41% de las lesiones (IC del
95%, 61,5-90,6). La sensibilidad de la histeroscopia para
detectar tumores de más de 2 cm fue del 86,21% (IC del
95%, 67,4-95,4), pero su especificidad fue tan solo del 40%
(IC del 95%, 7,2-82,9). La razón de probabilidades diagnósticas positivas fue del 89,29% (IC del 95%, 70,6-97,1), multiplicándose por 1,44 la posibilidad de tener un tumor mayor
de 2 cm si la prueba era positiva (IC del 95%, 0,69-2,98),
mientras que se multiplicaba por 0,34 si la prueba resultaba
negativa (IC del 95%, 0,08-1,41), con una razón de probabilidades diagnósticas negativa del 33,33% (IC del 95%, 6-75,8)
(tabla 6).
Premenopausia
b
Total
G
G1
G2
G3
Estadio
Total
IA
IB
IC
II
>
1
1
5
12
2
4
1
4
1a
6
1
2
2
19
1b
6
8
22
1
2
1
34
Metástasis cerebro.
7 Paciente de 47 años. La biopsia de consulta fue diagnosticada
como de hiperplasia con atipias-adenocarcinoma, en la pieza de
histerectomı́a el diagnóstico fue de adenocarcinoma endometrioide G2 con 18% de seroso papilar; 8 de 18 ganglios paraaórticos
fueron positivos.
b
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
?
Se puede conocer el tamaño del adenocarcinoma de endometrio con histeroscopia?
Tabla 5
193
Relación del tamaño tumoral por histeroscopia con el grado de diferenciación y con la infiltración tumoral
Menor de 2 cm
Endometrio
G1
G3
G3
No consta grado
Totales
Total
IA
Mayor de 2 cm
IB
2
Endometrio
IA
IB
1
4
11
3
2
17
3
4
2
6
4
21
0
7
1
Tabla 6 Resultados estadı́sticos: Capacidad de la histeroscopia para diagnosticar tumores > 2 cm
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Razón probabilidades
diagnósticas (+)
Razón probabilidades
diagnósticas ( )
Difuso
86,21% (IC del 95%, 67,4-94,4)
40% (IC del 95%, 7,2-82,9)
89,29% (IC del 95%, 70,6-97,1)
33,33% (IC del 95%, 6-75,8)
1,44 (IC del 95%, 0,69-2,98)
0,34 (IC del 95%, 0,08-1,41)
cuando el tumor está limitado a la cavidad uterina sin
infiltrar más del 50% del miometrio, estadio IA en la nueva
clasificación de la FIGO, con una supervivencia entre 86 y el
98%7. De las mujeres de nuestro estudio, un 60% (21/35)
cumplen estos parámetros. El tipo endometrioide es el más
frecuente, en general, y en concreto, en nuestro estudio, el
88,2% (30/34) pertenecı́an a este tipo, y todos, menos un
G3, fueron G1 y G2. Los tumores endometrioides G1 y G2
tienen mejor pronóstico que otros subtipos, como son el
seroso papilar y el de células claras. Encontramos 2 tumores
mucinosos que se considera que tienen un pronóstico similar
a la forma endometrioide (tabla 4).
Varios autores han definido como tumores de bajo riesgo
los adenocarcinomas endometrioides G1 y G2, localizados a
la cavidad uterina, con una infiltración miometrial inferior al
50%4,6. Desafortunadamente, continuamos sin conocer antes
o durante la cirugı́a cuáles son las caracterı́sticas tumorales
que condicionan la enfermedad ganglionar, objetivo de la
linfadenectomı́a8. El tamaño tumoral es un factor pronóstico
bien definido de metástasis ganglionares en el cáncer de
mama y de cérvix6, y también lo ha sido en el cáncer
de endometrio3,5—7,9.
En general, se acepta que la histerectomı́a total con doble
anexectomı́a es el tratamiento mı́nimo necesario para el
cáncer de endometrio. La necesidad de linfadenectomı́a pélvica y paraaórtica para adenocarcinomas de bajo riesgo está
todavı́a debatida10-12. Los que la defienden lo hacen fundamentándose en que el diagnóstico de los factores pronóstico
(tipo tumoral, grado de diferenciación, infiltración miometrial, enfermedad ganglionar. . .) antes o durante la cirugı́a no
es seguro, y que el conocimiento de estos es de suma importancia para establecer el estadio clı́nico de la enfermedad y
el tratamiento médico definitivo. Los que se oponen lo
hacen apoyándose en la baja tasa de enfermedad ganglionar
que tienen los tumores de bajo riesgo y en el aumento de
Endometrio
IA
IB
II
2
2
2
1
3
6
0
6
complicaciones que conlleva la linfadenectomı́a en estas
mujeres, que muchas veces se asocia a alta comorbilidad
médica. Tomar la decisión de practicar la linfadenectomı́a
antes de la cirugı́a puede servir para optimizar la utilización de
quirófanos en el servicio planificando de antemano la realización de una linfadenectomı́a o, según los diferentes protocolos
de los diferentes grupos de autores, incluso decidir planificar
hacer una linfadenectomı́a paraaórtica retroperitonealmente
por vı́a laparoscópica, lo que parece que tiene beneficios para
la paciente tanto a nivel de adherencias, como mejor tolerancia a la cirugı́a retroperitoneal, como de mayor facilidad
técnica para el cirujano, sobre todo en mujeres obesas.
Mariani et al.4 encuentran dificultad para seleccionar el
subgrupo de mujeres con tumor de bajo riesgo que se puedan
beneficiar de la linfadenectomı́a completa, tratando de
evitar el sobretratamiento y los riesgos que ello conlleva.
La invasión de los espacios vasculares por células tumorales
puede ser indicativo de un tumor agresivo que es probable
causa de enfermedad extrauterina, enfermedad ganglionar
y de recidivas a distancia. Han comprobado que en los
tumores de 2 cm o menores, aunque haya presencia de
células tumorales en los espacios vasculares, no encuentra
nunca enfermedad ganglionar, y sı́ la encuentran cuando el
tumor es mayor de 2 cm. Por esto concluyen que en los
tumores endometrioides de 2 cm o menores, G1 y G2, con
infiltración miometrial menor del 50% se puede evitar la
linfadenectomı́a. El número de casos de tumores con estas
caracterı́sticas en nuestro estudio (20,5%, 7/34) es similar al
comunicado por Mariani et al. A los tumores mayores de 2 cm
con las mismas caracterı́sticas (endometrioides, G1 y G2, e
infiltración menor del 50%) los incluyen en el grupo de riesgo
intermedio y proponen hacer una linfadenectomı́a pélvica
con estudio intraoperatorio y una linfadenectomı́a paraaórtica completa cuando fueran positivos. Los demás –—G3,
infiltración miometrial mayor del 50%, afectación cuello
del útero, anexial, extrauterina y las tipos especiales
(seroso-papilar, células claras. . .)–— los incluyen dentro del
grupo de alto riesgo y recomiendan hacer linfadenectomı́a
pélvica y paraaórtica completa sistemática9.
Schink et al.7 (1991) en su estudio señalan que solo un 4%
de las 142 mujeres con adenocarcinoma de endometrio en
estadio I operadas con linfadenectomı́a pélvica y paraaórtica
tenı́an enfermedad ganglionar, frente al 15% de las que tenı́an
un tumor mayor de 2 cm y al 35% con afectación difusa de la
cavidad uterina. La supervivencia de las mujeres con tamaño
tumoral menor de 2 cm era del 98%, el 84% en las de más de
2 cm y el 64% en los tumores con afectación difusa. En 2005,
Shah et al.5 concluyen que el tamaño tumoral se correlaciona
con la enfermedad extrauterina, pero no es un factor
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
194
pronóstico independiente; encuentran menos del 6,3% de
afectación en estas pacientes. Mariani et al., en 2000 y
20084,6, no encuentran enfermedad ganglionar en tumores
de bajo riesgo cuando el tamaño tumoral es de 2 cm o menos
y consideran que la linfadenectomı́a no beneficia a estas
pacientes. En 2011, Yanazume et al.3 tampoco encuentran
enfermedad ganglionar en tumores con tamaño tumoral
menor de 2 cm, ni cuando es menor de 3 cm si son pacientes
de riesgo bajo.
Con todos estos datos, creemos que serı́a importante
disponer de una prueba diagnóstica fiable que nos pudiera
hacer el diagnóstico del tamaño tumoral antes de la cirugı́a.
No hemos encontrado publicaciones con el objetivo de
estimar el tamaño tumoral, ni con histeroscopia, ni con
otras pruebas diagnósticas como ecografı́a, resonancia
magnética, ni tomografı́a computarizada, a pesar del
extenso número de publicaciones existentes con el objetivo
de conocer infiltración miometrial, endocervical y ganglionar. Aunque no hemos estudiado su reproducibilidad, con
nuestra experiencia pensamos que la histeroscopia puede
ser útil para estimar el tamaño tumoral. Aunque se dispusiera de una prueba diagnóstica más precisa para conocer el
tamaño tumoral, es necesario practicar estudio perioperatorio para decidir sobre la base del estudio histológico de la
pieza quirúrgica la necesidad de efectuar una linfadenectomı́a confirmando el tamaño del tumor, el tipo y el grado
de diferenciación, la infiltración miometrial y la afectación
cervical y anexial. Aunque hay evidencia de que la precisión
del estudio perioperatorio no es total, es mayor que la del
estudio preoperatorio. Concretamente, Mariani et al. señalan que para conocer el tamaño tumoral la seguridad del
estudio perioperatorio es del 100%. Cuando el estudio
perioperatorio confirma que el tamaño uterino es de
2 cm o menor y el tumor es de riesgo bajo, podemos evitar
la linfadenectomı́a. En todos los demás casos, se deberı́a de
practicar una linfadenectomı́a4. Según nuestro estudio, la
histeroscopia puede servir para indicar la linfadenectomı́a
exclusivamente en estos casos, con un nivel alto de acierto.
La histeroscopia es útil en nuestro servicio para la planificación quirúrgica y nos permite además ir programando el
quirófano en nuestro departamento con el diagnóstico
morfológico histeroscópico sin demorarnos a la espera
del resultado histológico por el valor predictivo positivo
de casi el 100% que tenemos en los casos de diagnóstico
morfológico de adenocarcinoma (datos pendientes de
publicación).
Por tanto, la histeroscopia es una prueba diagnóstica que
practicamos de rutina en la mayorı́a de las mujeres con
cáncer de endometrio, en general, para hacer el diagnóstico
y confirmarlo con la biopsia de endometrio, y otras veces, las
menos, para conocer factores pronósticos como la afectación
del canal endocervical, el tamaño tumoral y la localización
del tumor en la cavidad uterina. En general, es fácil de
realizar, y no añade coste ni excesivas incomodidades a la
paciente.
B. Rivero de Torrejón et al
Conclusiones
La histeroscopia tiene un alto valor predictivo positivo para el
diagnóstico de tumores mayores de 2 cm y de afectación
difusa de la cavidad; además, no añade coste ni complicaciones en el protocolo diagnóstico del cáncer de endometrio.
Financiación
Estudio financiado por la Dirección Territorial de Osakidetza.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:109.
2. FIGO stages. Gynecol Oncol. 1989;35:125—6.
3. Yanazume S, Saito T, Eto T, Yamanaka T, Nishiyama K, Okadome M,
et al. Reassessment of the utility of frozen sections in endometrial
cancer surgery using tumor diameter as an additional factor. Am J
Obstet Gynecol. 2011;204. 531.e1-7.
4. Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, Gostout BS, Jones MB, Wilson TO,
et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in
endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging. Gynecol
Oncol. 2008;109:11—8.
5. Shah C, Johnson EB, Everett E, Tamimi H, Greer B, Swisher E,
et al. Does size matter? Tumor size and morphology as predictors
of nodal status and recurrence in endometrial cancer. Gynecol
Oncol. 2005;99:564—70.
6. Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC.
Low-Risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy
necessary? Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1506—19.
7. Schink JC, Rademaker AW, Miller DS, Lurain JR. Tumor size in
endometrial cancer. Cancer. 1991;67:2791—4.
8. Lampe B, Kürzl R, Hantschmann P. Prognostic factors that predict
pelvic lymph node metastasis from endometrial carcinoma.
Cancer. 1994;74:2502—8.
9. Mariani A, El-Nashar SA, Dowdy SC. Lymphadenectomy in endometrial cancer: which is the right question? Int J Gynecol Cancer.
2010;20(11 Suppl 2):S52—4.
10. Cimbaluk D, Rotmensch J, Scudiere J, Gown A, Bitterman P.
Uterine carcinosarcoma: Immunohistochemical studies on tissue
microarrays with focus on potential therapeutic targets. Gynecol
Oncol. 2007;105:138—44.
11. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Shin KH. Excellent longterm survival and absence of vaginal recurrences in 332 patients
with low-risk stage I endometrial adenocarcinoma treated with
hysterectomy and vaginal brachytherapy without formal staging
lymph node sampling: Report of a prospective trial. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1997;38:373—80.
12. Calais G, Descamps P, Vitu L, Body G, Lansac J, Bougnoux P, Le
Floch O. Is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma? Gynecol Oncol. 1990;38:71—5.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):195—199
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
Estudio retrospectivo de la hemorragia uterina excesiva
en la adolescencia
Clara Colomé a,*, Núria Parera b, Rebeca Fernández b, Ignacio Rodrı́guez b y Maite Cusidó b
a
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Clı́nica USP Palmaplanas, Palma de Mallorca, España
Unidad de Ginecologı́a de la Infancia y la Adolescencia, Servicio de Ginecologı́a, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Institut
Universitari Dexeus, Barcelona, España
b
Recibido el 26 de enero de 2012; aceptado el 31 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 5 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Hemorragia uterina;
Adolescencia;
Hemoglobina;
Ferroterapia;
Tratamiento hormonal
KEYWORDS
Uterine bleeding;
Adolescence;
Hemoglobin;
Iron therapy;
Hormone therapy
Resumen
Introducción: El objetivo principal es revisar la casuı́stica de las adolescentes que consultaron
por hemorragia uterina excesiva en la Unidad de Ginecologı́a de la Adolescencia del Institut
Universitari Dexeus de Barcelona, ası́ como el tratamiento y la evolución de las mismas.
Material y métodos: Estudio retrospectivo entre enero del 2005 y diciembre del 2009 en 178
adolescentes.
Resultados: Los episodios de hemorragia uterina excesiva observados, clasificados según los
niveles de la hemoglobina, fueron leves (53,4%), moderados (11,2%) y graves (2,2%). Se alcanzó
una mejorı́a de la sintomatologı́a en el 43% de las adolescentes que han recibido ferroterapia, un
48% con antiinflamatorios no esteroideos, un 55% con antifibrinolı́ticos, un 59% con gestágenos, un
54% con estroprogestágenos y un 56% con anticonceptivos hormonales combinados.
Conclusión: La hemorragia uterina en exceso es una patologı́a frecuente en la consulta de
Ginecologı́a de la Adolescencia. Su manejo y las medidas terapéuticas son de fácil aplicación.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Retrospective study of heavy uterine bleeding in adolescence
Abstract
Introduction: The main objective of this study was to review the casuistics of adolescent women
who consulted the Unidad de Ginecologı́a de la Adolescencia del Institut Universitari Dexeus in
Barcelona, Spain, for heavy uterine bleeding, as well as their treatments and outcomes.
Material and methods: We performed a retrospective study of 178 adolescents treated
between January 2005 and December 2009.
Results: The severity of uterine bleeding was classified according to hemoglobin levels as mild
(53.4%), moderate (11.2%) and severe (2.2%). Symptoms improved in 43% of the patients treated
with iron therapy, 48% of those treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs, 55% of
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Colomé).
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.05.012
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
196
C. Colomé et al
patients who received antifibrinolytic agents, 59% of those treated with progestogens,
54% of patients who received estro-progestogens and 56% of those who received combined
hormonal contraceptives.
Conclusion: Heavy uterine bleeding is a common gynecological condition in adolescence, whose
management and therapeutic measures are easy to apply.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En algún momento de su desarrollo un gran número de
mujeres van a presentar alguna alteración en su menstruación. En la mayorı́a de los casos, esta alteración es secundaria
a la anovulación y a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario1. La hemorragia uterina excesiva (HUE) en la
adolescente puede ocultar otros tipos de patologı́a que
podrı́an necesitar tratamientos y/o controles posteriores
especı́ficos2-4.
Se define la HUE en la adolescencia como sangrado frecuente (periodos de menos de 20 dı́as), prolongada (más de 8
dı́as de regla) o abundante (pérdida mensual superior a 80 ml
o más de 6 apósitos saturados al dı́a) o asociaciones de las
anteriores5-7. Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse
de apósitos en un tiempo menor a una hora a lo largo de 24 h
ha de ser evaluada para descartar probables causas de HUE8.
El objetivo principal de este estudio es revisar la casuı́stica
de las adolescentes que consultaron por HUE en la Unidad de
Ginecologı́a de la Adolescencia del Institut Universitari
Dexeus de Barcelona, ası́ como el tratamiento y la evolución
de las mismas.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en las pacientes que consultaron en la Unidad de Ginecologı́a de la Adolescencia del Institut Universitari Dexeus de Barcelona.
En la unidad se realizaron 6.226 consultas a 2.716 adolescentes entre enero del 2005 y diciembre del 2009. El 32%,
2.012 del total de las consultas realizadas en ese periodo,
tuvieron como motivo de visita la presencia de alteraciones
menstruales. De las consultas realizadas por alteraciones
menstruales el 18,4% (370), a 178 adolescentes, se realizaron
con motivo de HUE.
Se definió la HUE como más de 80 ml (6 compresas o
tampones empapados por dı́a), más de 8 dı́as de sangrado,
frecuencia de sangrado menor de 21 dı́as o asociaciones de las
anteriores. Esta definición se basó en las recomendaciones de
Fraser para utilizar términos más simples y fáciles de entender, tanto para las pacientes y sus familias, ası́ como para
unificar la terminologı́a9.
Se analizaron las siguientes variables: edad en el momento
de la primera consulta, edad de la menarquia, si era la
primera visita, tipo de ciclo menstrual, antecedentes familiares de HUE, relaciones sexuales coitales y método anticonceptivo. También se valoraron la exploración fı́sica:
presión arterial, frecuencia cardiaca, palidez cutáneomucosa y afectación del estado general. Se analizaron pruebas complementarias como: analı́tica sanguı́nea, pruebas de
coagulación (tiempo de protrombina y TTPA), ecografı́a
ginecológica y prueba de embarazo. Se clasificó a las pacientes según el nivel de hemoglobina (Hb): leve (Hb > 11 g/dl),
moderado (Hb 8-11 g/dl) y severo (Hb < 8 g/dl)10. Después
de descartar patologı́a orgánica y tranquilizar a las pacientes
explicando el motivo del trastorno, se realizaron los
siguientes tratamientos: ferroterapia, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), gestágenos, estroprogestágenos, anticonceptivos hormonales combinados. Ninguno de ellos
excluı́a a otro, siempre que no fuera de la misma familia
terapéutica, y en una misma paciente se podı́a realizar más
de un tratamiento.
Se estudiaron los diferentes tipos de tratamiento que se
recomendaron y la posterior evolución de las pacientes,
considerando mejorı́a aquellas pacientes que referı́an normalización del sangrado.
Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron la mediana, la media y la desviación tı́pica con
máximos y mı́nimos. Para la descripción de las variables
cualitativas se emplearon porcentajes. Para comparar las
variables cuantitativas se utilizaron la prueba de la t de
Student, o la prueba no paramétrica de Wilcoxon MannWhitney. Para las variables categóricas se empleó la prueba
de la chi al cuadrado de Pearson. Todos los análisis se
realizaron utilizando el programa SPSS.16.0. Todas las comparaciones fueron bilaterales con un nivel de significación de
a < 0,05.
Resultados
De las 178 adolescentes cuyas caracterı́sticas se recogen en la
tabla 1, 137 (77%) consultaron por primera vez en la unidad
refiriendo HUE; el resto realizó la primera consulta por otros
motivos. El 64,2% referı́a tener ciclos regulares.
El 24,7% (44) de las adolescentes eran sexualmente activas y de estas el 86,4% (38) utilizaban el preservativo como
método anticonceptivo habitual y el 4,5% (2) anticonceptivos
hormonales combinados. Un 24,7% (44) presentaba antecedentes familiares de HUE.
La exploración fı́sica fue normal en el 89,9% (160) de las
pacientes, un 1,7% (3) presentó pubertad precoz, un 2,8% (5)
acné, 1,1% (2) hirsutismo, 1,1% alteraciones en los labios
Tabla 1
Caracterı́sticas generales de las adolescentes
Caracterı́sticas
Edad media
Edad media menarquia
Mediana dı́as menstruación
Frecuencia menstrual
13,9 2,3 años
11,8 1,3 años
7,5 2,7 dı́as
28 1 dı́as
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Estudio retrospectivo de la hemorragia uterina excesiva en la adolescencia
Discusión
Tratamiento
%
Conducta expectante
Ferroterapia
AINE
Antifibrinolı́ticos
Gestágenos
Estroprogestágenos
Anticonceptivos hormonales combinados
45,5
37,6
16,3
21,3
9,5
34,3
25,8
Resultados obtenidos tras los diferentes tratamientos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Mejoría
Anticonceptivos
hormonales combinados
Estroprogestágenos
Gestágenos
Antifibrinolíticos
0
Antiinflamtorios no
esteroideos
10
Recidiva
Figura 1 Resultados obtenidos tras realizar los diferentes tipos
de tratamientos.
La frecuencia de HUE durante el periodo de la pubertad se
estima entre el 2 y el 5% de la población adolescente en sus 2
primeros años de menstruación. El hecho de que de todas las
pacientes que acudieron a nuestro centro por HUE el 77% lo
hicieran por primera vez por esta patologı́a nos demuestra
que es una alteración que preocupa a las adolescentes y a sus
familias, y que las lleva a contactar con el clı́nico.
La edad media de la pacientes que consultaron fue de 13,9
años, con una edad media de la menarquia de 11,8 (resultados
que estarı́an dentro de los lı́mites de normalidad consensuados
por la ACOG en el 2006)11, lo que supone una edad menstrual de
2,3 2,2 años. En publicaciones sobre la edad de la menarquia
en población española12 y catalana13, la edad media a la
Tabla 2
Tabla 3 Opciones terapéuticas de la hemorragia uterina
excesiva
Ferroterapia
vulvares, el 1,1% (2) palidez, 1,7% (3) alteraciones himeneales y un 0,6% (1) obesidad. La analı́tica sanguı́nea general
mostró alteraciones en el hemograma en un 53% (94) de los
casos, y alteraciones de las pruebas de coagulación en un
3,9% (7).
En los controles analı́ticos, las pruebas de coagulación
(tiempo de protrombina y TTPA) estuvieron alteradas en 7
adolescentes (3,9%) y de estas, 2 (1,1%) presentaron la
enfermedad de Von Willebrand. De las restantes, un 77,3%
de las pruebas de coagulación fueron normales y el resto de
las pacientes no volvieron con los resultados. Se observó
anemia en un 30,7% (54) y el hemograma fue normal en un
53,4% (94); el resto de las pacientes no volvieron a la
consulta. Los resultados de las ecografı́as ginecológicas se
recogen en la tabla 2.
El 53,4% de las adolescentes se clasificaron en el grupo de
hemorragia uterina leve, el 11,2% en el grupo de moderada,
el 2,2% en el grupo de severa y el 33,2% restante no se pudo
clasificar por no aportar resultado analı́tico.
Después de descartar patologı́a orgánica se realizaron los
tratamientos reflejados en la tabla 3. Ninguno de ellos
excluı́a a otro, siempre que no fuera de la misma familia
terapéutica, y en una misma paciente se podı́an realizar dos
tratamientos. En esta serie precisaron hospitalización 3
pacientes (1,7%) debido a un sangrado muy abundante y
afectación hemodinámica, y 2 de ellas (1,1%) precisaron
transfusión sanguı́nea. Los resultados obtenidos con cada
terapia se describen en la figura 1.
Las adolescentes necesitaron 1,9 2,6 consultas posteriores (con un máximo de hasta 17 visitas posteriores). La
evolución de estas pacientes fue: mejorı́a en el 48,9% de las
pacientes, recidiva en el 21,3% y desconocida en el 29,8%.
197
Resultados de la ecografı́a ginecológica
Ecografı́a ginecológica
%
Normal
Ovarios multiquı́sticos y poliquı́sticos
Quiste
Útero arcuato
Endometrio engrosado
Útero bicorne
Hidrosalpinx
No realizada
62,4
12,4
6,7
3,4
2,8
1,1
1,1
10,1
(111)
(22)
(12)
(6)
(5)
(2)
(2)
(18)
menarquia fue de 12,6 años. Observamos, pues, que las
pacientes del presente estudio tenı́an una menarquia algo
más adelantada que la población general.
El 24,7% de las adolescentes eran sexualmente activas y
como método anticonceptivo; la mayorı́a (el 86,4%) utilizaba
el preservativo. Este hallazgo está en concordancia con datos
de población general española14, en que el método anticonceptivo usado más frecuentemente entre las adolescentes es el preservativo.
Como en todas las áreas de la medicina, la base de un
adecuado diagnóstico es una detallada historia clı́nica. En las
pacientes que consultan por un HUE la evaluación debe
iniciarse por los signos vitales y la exploración se deberá
focalizar en los signos de anemia. Hay que destacar que un
90% de las adolescentes estudiadas no presentaron ninguna
anomalı́a en la exploración fı́sica, solo un 1,12% presentaba
palidez mucocutánea que sugerı́a anemia severa. Una limitación de nuestro estudio es quizás que este dato no fue
siempre correctamente referenciado en la historia clı́nica.
La HUE es funcional en un 80% de los casos en la adolescencia y su principal causa es la anovulación. Las pruebas
complementarias nos pueden ayudar en el diagnóstico de las
patologı́as de origen orgánico.
Según Benjamins15, las pruebas básicas para realizar el
diagnóstico diferencial son: test de embarazo en sangre y/o
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
198
orina, hemograma completo con recuento de plaquetas y
ecografı́a ginecológica. Otros autores, como Brown16, recomiendan solicitar el tiempo de protrombina y la TTPA, tiempo
de coagulación y agregación plaquetaria. Según el mismo
autor, las pruebas para el diagnóstico de la enfermedad de
Von Willebrand y otros factores solo se realizarán cuando
exista una sospecha de alteraciones de la coagulación. También Philipp et al. recomiendan un cuestionario y una tabla
pictórica de sangrado vaginal para identificar a las pacientes
que se beneficiarı́an de una evaluación por el servicio de
Hematologı́a17. En nuestra casuı́stica, hemos diagnosticado
un 4% de coagulopatı́as (con un 1,7% de enfermedad de Von
Willebrand), que se acercarı́an a los resultados obtenidos por
la ACOG de alrededor un 1,99%. Otras publicaciones, como la
de Thibaud18, nos hablan del diagnóstico entre un 10-20% de
coagulopatı́as en sus series. Creemos que estos resultados son
consecuencia de que los estudios son realizados en centros de
referencia de patologı́a pediátrica, sesgando de esta manera
la incidencia del tipo de patologı́a19.
Debemos destacar también que ninguna adolescente presentó causa orgánica seguramente debido a la pequeña
muestra del estudio.
La mayorı́a de estas pacientes responde al tratamiento
médico o mejoran únicamente con una conducta expectante
y ferroterapia si precisan. Solo ocasionalmente requieren un
examen bajo anestesia o intervenciones quirúrgicas como la
histeroscopia. En nuestro estudio, no se requirieron en ningún caso estas exploraciones. Todas las pacientes con alteraciones de las pruebas de coagulación y todas las pacientes
que requirieron ingreso hospitalario por HUE severa realizaron una interconsulta con el servicio de Hematologı́a.
Según el protocolo de la SEGO20, el tratamiento médico no
hormonal estará indicado en las pacientes sin alteración
orgánica objetivable, que presenten ciclos ovulatorios y no
se asocien a metrorragias ni manchado intermenstrual. Los
antifibrinolı́ticos (ácido tranexámico) se muestran más efectivos que los AINE, ya que reducen la pérdida sanguı́nea
menstrual alrededor del 50%. En los casos más severos, si
existe afectación hemodinámica, se requerirá ingreso hospitalario para valorar el estado general de la adolescente.
Según el protocolo de la SEGO comentado anteriormente
para el control del episodio agudo, además de las medidas
que demande la repercusión hemodinámica, resultan eficaces los estrógenos equinos a dosis altas, tanto por vı́a oral
como por vı́a intravenosa. Debido a que no se dispone de ellos
actualmente en el mercado español, pueden utilizarse dosis
altas de anticonceptivos hormonales combinados orales (2-3
comprimidos/dı́a de preparado de 50 mg de etinilestradiol
para inhibir el sangrado agudo. Se debe mantener el tratamiento durante 3-4 semanas, con disminución lenta y progresiva de la dosis, para garantizar recuperación del
hemograma y solo en determinados casos se deberá realizar
transfusión sanguı́nea20.
En el 53,4% de nuestras adolescentes, la HUE fue clasificada como leve (hemoglobina > 11 g/dl), 11,2% moderada
(Hb 8-11 g/dl) y 2,2% severa (Hb < 8 g/dl). El resto, un 33,2%,
no se pudo clasificar por no aportar los datos clı́nicos necesarios por lo que podrı́a haber limitado los resultados del
estudio.
Más de la mitad de nuestras adolescentes se beneficiaron
de la conducta expectante, ası́ como de ferroterapia, por
tratarse de pacientes clasificadas dentro del grupo de HUE
C. Colomé et al
leve. Los otros tratamientos que se prescribieron fueron en
un 34,3% los estroprogestágenos, seguidos de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en el 25,8%.
Si analizamos individualmente cada uno de los tratamientos que se ofrecieron a las pacientes, sorprende que en
nuestro estudio los gestágenos fueran los que obtuvieran
mejores resultados. Mientras en nuestra serie el grupo gestágenos obtuvo una mejorı́a del 59% y una recidiva del 18%; en
el grupo al que se ofreció AHC el 56% mejoró y el 22% recidivó.
Estos resultados podrı́an ser debidos al pequeño número de
pacientes del estudio, lo que nos llevarı́a a no tomar decisiones precipitadas y seguir recomendando como en todas las
guı́as el tratamiento con AHC como el de primera lı́nea en el
sangrado uterino moderado o grave.
El seguimiento de estas pacientes se deberá realizar
regularmente, individualizando cada caso con controles clı́nicos y analı́ticos periódicamente. Las adolescentes que
acudieron a nuestro centro necesitaron una media de 1,9
consultas posteriores. De ellas, mejoró un 48,9%, recidivó un
21,3% y no se pudo realizar ningún seguimiento en un 29,8%.
Todo ello independientemente al tratamiento prescrito a la
paciente, por lo que se recomienda seguir las pautas médicas
para el tratamiento de la HUE aun sabiendo que la evolución
no diferirá excesivamente.
La pérdida de seguimiento de casi un tercio de las pacientes se podrı́a atribuir a una mejorı́a espontánea de la patologı́a o bien que la paciente acudiera a consultar a otro
centro.
Finalmente, aunque se trata de un estudio con una muestra pequeña y retrospectivo, con las limitaciones que ello
conlleva, se puede concluir que la HUE es una patologı́a
frecuente en la consulta de Ginecologı́a de la Adolescencia.
El manejo de dicha patologı́a y las medidas terapéuticas son
de fácil aplicación, pero requiere un control exhaustivo ya
que tiende a recidivar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional
uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology
and management. Prim Care. 2006;33:503—15.
2. Deligeoroglou E, Tsimaris P, Deliveliotou A, Christopoulos P,
Creatsas G. Menstrual disorders during adolescence. Pediatr
Endocrinol Rev. 2006;3 Suppl. 1:150—9.
3. Minjarez DA. Abnormal bleeding in adolescents. Semin Reprod
Med. 2003;21:363—73.
4. Thibaud E, Samara-Boustani D, Duflos-Cohade C. Méno-métrorragies de l’adolescente. Archives de Pédiatrie. 2008;15:584—5.
5. Deligeroglou E. Dysfunctional uterine bleeding. Ann N YAcad Sci.
1997;816:158—64.
6. Templeman C, Paige Herwexk PS, Muram D. Vaginal bleeding in
childhood and menstrual disorders in adolescence. En: Sanfilippo
S, Muram D, Dewhurst J, Lee PA, editors. Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2001. p. 34—
40.
7. Mishell DR. Abnormal uterine bleeding. En: Mishell DR, Stenchever MA, Droegemuller W, editors. Comprehensive gynecology. 3rd ed. St Louis: CV Mosby; 1997. p. 1025.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Estudio retrospectivo de la hemorragia uterina excesiva en la adolescencia
8. Adams P. Menstruation in adolescents: what’s normal? Medscape
J Med. 2008;10:295.
9. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve
international agreement on terminologies and definitions used to
describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod.
2007;22:635—43.
10. LaCour DE, Long DN, Perlman SE. Dysfunctional uterine bleeding
in adolescent females associated with endocrine causes and
medical conditions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23:62—70.
11. Committee Opinion ACOG. Menstruation in girls and adolescents:
using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol.
2006;108:1323—8.
12. Ferrández A, Baguer L, Labarta JI, Labena C, Mayayo E, Puga B,
et al. Longitudinal study of normal spanish children from birth to
adulthood anthropometric, puberty, radiological and intellectual data. Pediatr Endocrinol Rev. 2005;2 Suppl. 4:425—55.
13. Parera N, Penella J, Carrera JM. Menarquia, avance secular y
datos antropométricos. Prog Obstet Ginecol. 1997;40:30—7.
14. Serrano I. 3.a Encuesta de Sexualidad y Anticoncepción en
la Juventud Española 2009. [acceso Sept 2011] Disponible
15.
16.
17.
18.
19.
20.
199
en: http://www.equipodaphne.es/otraspublicaciones.php?y=
2010
Benjamins L. Practice guideline: evaluation and management of
abnormal vaginal bleeding in adolescents. J Ped Health Care.
2009;23:189—93.
Brown DL. Congenital bleeding disorders. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care. 2005;35:38—62.
Philipp CS, Faiz A, Dowling NF, Beckman M, Owens S, Ayers C,
et al. Development of a screening tool for identifying women
with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:163.
Thibaud E, Samara-Boustani D, Duflos-Cohade C. Meno-metrorraghia in adolescents. Arch Pediatr. 2008;15:584—5.
Bosswell HB. The adolescent with menorrhagia: why, who, and
how to evaluate for a bleeding disorder. J Pediatr Adolesc
Gynecol. 2011;24:228—30.
Protocolos de la SEGO: Diagnóstico y tratamiento de la menorragia en la adolescencia. (publicado en 2006) [acceso Oct 2011].
Disponible en: http://www.prosego.com/index.php?option=
content&task=view&id=338&Itemid=47
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):200—203
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Encefalopatı́a hipóxico-isquémica tras hematoma espontáneo
de cordón umbilical
Ana Cardo Maza a,*, Ana M. Fuentes Rozalen a, Llanos Belmonte Andujar a,
Marco Arones Collantes a, Juan Pablo Garcı́a de la Torre b y Gaspar Gonzalez de Merlo a
a
b
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
Recibido el 4 de febrero de 2012; aceptado el 16 de febrero de 2012
Disponible en Internet el 17 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Hematoma de cordón
umbilical;
Distrés fetal;
Monitorización fetal
Resumen
Objetivo: Exponer el caso de una gestante que presentó un hematoma espontáneo de cordón
umbilical, ası́ como revisión de la literatura.
Sujetos y métodos: Primigesta, sin antecedentes de interés, con control gestacional normal,
que ingresó por fase latente de parto. La MNE fue no satisfactoria, realizándose una cesárea de
urgencia.
Resultados: Nacimiento de una mujer de 3.050 g, Apgar 1/3, que ingresó en la UCI y fue dada de
alta con diagnóstico de encefalopatı́a hipóxico-isquémica.
Conclusiones: La presencia de un patrón de monitorización fetal no satisfactorio debe alertar
hacia la patologı́a de cordón umbilical, debiéndose revisar este histológicamente.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Hypoxic-ischemic encephalopathy following a spontaneous umbilical cord hematoma
Umbilical cord
hematoma;
Fetal distress;
Fetal monitoring
Abstract
Objective: To present the case of a pregnant woman with a spontaneous umbilical cord
hematoma and to provide a review of the literature.
Subjects and methods: A primigravida, with no antecedents of interest and uneventful
pregnancy, was admitted to our hospital in the latent phase of labor. Cardiotocography was
unsatisfactory, and an urgent cesarean section was performed.
Results: A 3050 g girl was born, with an Apgar score of 1/3, and was admitted to the intensive
care unit. The neonate was discharged with a diagnosis of hypoxic-ischemic encephalopathy.
Conclusions: Umbilical cord abnormalities should be suspected when the results of fetal
monitoring are unsatisfactory. Histological analysis of the umbilical cord should be performed.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Cardo Maza).
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2012.02.010
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Encefalopatı́a hipóxico-isquémica tras hematoma espontáneo de cordón umbilical
201
Introducción
El hematoma espontáneo de cordón umbilical es una causa de
distrés fetal poco frecuente. Su incidencia es de 1/5.500
partos. El mecanismo por el que se produce un hematoma en
el cordón umbilical permanece desconocido, aunque se han
postulado varias teorı́as: una disrupción de la pared de los
vasos a través de la cual puede extravasarse sangre o una
elevada presión intravascular, lo que provoca una hemorragia
masiva de la gelatina de Warton, en la mayorı́a de casos cerca
de la inserción fetal del cordón umbilical1. Esta patologı́a
puede presentarse durante la gestación, o más frecuentemente durante el parto1, y en la mayor parte de los casos el
diagnóstico es posnatal2.
La relevancia del hematoma del cordón umbilical recae
sobre los malos resultados obstétricos asociados a esta patologı́a, con una tasa de mortalidad perinatal del 50%2—4.
Presentamos un caso de una gestante con controles obstétricos normales hasta la semana 40, en la que, tras una
monitorización no satisfactoria, se practicó una cesárea
urgente, con nacimiento de una mujer con Apgar 1/3. La
anatomı́a patológica mostró una funiculitis aguda y un hematoma del cordón umbilical.
Figura 1 Imagen macroscópica del hematoma de cordón
umbilical.
Caso clı́nico
Primigesta de 45 años, gestación mediante fecundación in
vitro y donación de ovocitos, sin antecedentes personales de
interés y con control obstétrico normal.
En control rutinario, en la semana 40+3 presenta monitorizacion fetal (MNE) con patrón reactivo y amnioscopia
negativa.
Horas más tarde ingresa en nuestro servicio por pródromos
de parto, con Bishop 5, apareciendo un MNE no satisfactorio,
con amnioscopia positiva, por lo que se decide su paso a
dilatación para MNE continua.
Se realizó una cesárea urgente, con el nacimiento de
recién nacido mujer, de 3.050 g, Apgar 1/3 al 1.er y 5.8
minuto, pH arterial de 7,21 y venoso de 6,79.
Ingresó en la UCI neonatal y fue dada de alta a los 33 dı́as con
diagnóstico principal de encefalopatı́a hipóxico-isquémica.
Durante la extracción fetal se objetiva una zona de 10 cm
de cordón umbilical engrosado, con coloración oscura que
impresiona de hematoma.
La AP del cordón mostró una funiculitis aguda y hematoma
reciente, la placenta presentaba pequeñas zonas de infarto
que ocupaban un 5% de su superficie.
La paciente presentó atonı́a uterina que precisó para su
resolución administración de ergotónicos (oxitocina, misoprostol y metilergometrina), prostaglandinas y técnica de B-Lynch.
Durante su estancia hospitalaria la paciente requirió
transfusión de 2 unidades internacionales de concentrado
de hematı́es (UICH) por anemia grave, procediéndose al alta a
los 5 dı́as de la intervención.
Figura 2 Imagen microscópica del hematoma de cordón
umbilical.
Los factores de riesgo asociados a esta condición son:
cordón umbilical corto, torsión o prolapso de cordón, inserción velamentosa de cordón, calcificación de la pared de los
vasos, traumatismo abdominal durante la gestación o déficit
de la gelatina de Warton4—6. También se han descrito casos de
hematomas de cordón umbilical tras técnicas invasivas, como
amniocentesis o cordocentesis4,5.
El papel de la corioamnionitis, de la funiculitis y el
componente de elastina de los vasos es incierto, pero
Discusión
El hematoma espontáneo de cordón umbilical es una complicación poco frecuente; aparece en 1/5.500 embarazos
pero tiene graves repercusiones fetales2,4.
Figura 3 Imagen microscópica en la que se aprecia funiculitis
del cordón umbilical.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
202
A. Cardo Maza et al
Figura 4
El registro cadiotocográfico en la semana 40 muestra un patrón reactivo.
Figura 5 El registro cadiotocográfico en la semana 40, en el momento del ingreso, muestra un patrón con variabilidad disminuida y
ausencia de reactividad.
su presencia se relaciona con el hematoma de cordón
umbilical5,7,8.
En nuestra paciente, ninguno de los factores de riesgo
mencionados estaba presente.
El lugar más común para la aparición del hematoma es en
la inserción fetal2 como en nuestro caso (figs. 1—5).
La mayorı́a de casos de la literatura están asociados a
distrés fetal, y la muerte fetal intrauterina aparece en el 50%
de los casos3,4,9.
La hipoxia fetal se presume secundaria a la compresión de
las arterias umbilicales por el hematoma o el secuestro de
sangre por el hematoma con la anemia fetal consiguiente2. El
diagnóstico suele realizarse posparto, aunque, en algunos
casos, puede realizarse un diagnóstico ecográfico prenatal,
dependiendo del tamaño del hematoma y su orientación
respecto al útero2,10,11.
La presencia de un patrón de monitorización fetal no
satisfactorio, aunque no es especı́fica del hematoma de
cordón umbilical, debe alertar al obstetra hacia la posibilidad
de un hematoma espontáneo de cordón umbilical, y se
deberı́a revisar histológicamente la placenta y el cordón
umbilical.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Gualandri G, Rivasi F, Santunione AL, Silingardi E. Spontaneous
umbilical cord hematoma. Am J Forensic Med Pathol. 2008;29:
185—90.
2. Seoud M, Aboul-Hosn L, Nassar A, Khalil A, Usta I. Spontaneous
umbilical cord hematoma: a rare cause of acute fetal distress.
Am J Perinatol. 2001;18:99—102.
3. Gonzalez Santacruz M, Blanco Alemany E, Garcı́a Martı́nez MR.
Hematoma espontáneo del cordón umbilical. An Pediat (Barc).
2008;69:482—3.
4. Barbati A, Cacace MG, Fratini D, Ceccarelli T, Capanna F, Di Renzo
GC. Umbilical cord haematoma with altered fetal heart rate.
J Obstet Gynaecol Res. 2009;29:150—1.
5. Yoshida K, Furuhashi M, Nakagawa A, Kidokoro K, Kuno N,
Ishikawa K. Umbilical cord hematoma: association with chorioamnionitis and funisitis. Acta Obstet Gynecol Scand.
2007;86:895—6.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Encefalopatı́a hipóxico-isquémica tras hematoma espontáneo de cordón umbilical
6. Sepulveda W, Wong AE, Gonzalez R, Vasquez P, Gutierrez J. Fetal
death due to umbilical cord hematoma: A rare complication of
umbilical cord cyst. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18:
387—90.
7. Csecsei K, Kovacs T. Spontaneous haematoma of the umbilical
cord with a single umbilical artery. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1996;64:231—3.
8. Redline RW, O’Riordan MA. Placental lesions associated with
cerebral palsy and neurologic impairment following term birth.
Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1785—91.
203
9. Summerville JW, Powar JS, Ueland K. Umbilical cord hematoma
resulting in intrauterine fetal demise. A case report. J Reprod
Med. 1987;32:213—6.
10. Chou S-Y, Chen Y-R, Wu C-F, Hsu C-S. Spontaneous umbilical cord
hematoma diagnosed antenatally with ultrasonography. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2003;82:1056—7.
11. Ruvinsky ED, Wiley TL, Morrison JC, Blake PG. In utero diagnosis
of umbilical cord hematoma by ultrasonography. Am J Obstet
Gynecol. 1981;140:833—4.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):204—206
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Gestación heterotópica espontánea de 9 semanas con ambos
embriones con actividad cardı́aca positiva
M.J. Coronel Villarán a,*, M. Domı́nguez González b, A. Holgado Fernández a
y A. Martı́n Gutiérrez a
a
b
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital de la Lı́nea, Cádiz, España
Recibido el 9 de marzo de 2011; aceptado el 8 de noviembre de 2011
Disponible en Internet el 17 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Gestación heterotópica;
Embarazo;
Laparoscopia
KEYWORDS
Heterotopic pregnancy;
Pregnancy;
Laparoscopy
Resumen
El embarazo heterotópico se define como la presencia de embarazos de forma
simultánea en lugares de implantación diferentes. La incidencia de embarazo heterotópico
espontáneo se estima que ocurre en 1 de cada 30.000 a 50.000 embarazos. Presentamos un caso
de gestación heterotópica espontánea en una gestante de 27 años, con 2 sacos gestacionales
evolutivos de localización intrauterina y trompa izquierda, ambos embriones con actividad
cardı́aca positiva y longitud cefalocaudal acorde a 9 semanas.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Spontaneous heterotopic pregnancy at nine weeks with positive cardiac activity in
both embryos
Abstract
Heterotopic pregnancy is defined as the presence of simultaneous pregnancies in
distinct implantation sites. The incidence of spontaneous heterotopic pregnancy is estimated to
be 1 in 30,000 to 50,000 pregnant women. We report a case of spontaneous heterotopic
pregnancy in a 27-year-old woman, with two gestational sacs located in the uterus and left
tube. Both embryos showed positive cardiac activity and a crown-to-rump length compatible
with a 9-week pregnancy.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El embarazo heterotópico se define como la presencia de
embarazos de forma simultánea en lugares de implantación
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(M.J. Coronel Villarán).
diferentes. La mayorı́a de las veces son una combinación
de embarazo intrauterino y embarazo ectópico en lugar de
dos embarazos ectópicos. La mayorı́a de los embarazos
ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (90%), sin
embargo se han descrito implantación en el cuello
uterino, el ovario, la cavidad abdominal y en la cicatriz
de cesárea1.
Presentamos un caso de gestación heterotópica espontánea en gestante de 27 años, con 2 sacos gestacionales
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.11.014
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Gestación heterotópica espontánea de 9 semanas con ambos embriones con actividad cardı́aca positiva
205
evolutivos de localización intrauterina y trompa izquierda,
ambos embriones con actividad cardı́aca positiva y longitud
cefalocaudal acorde a 9 semanas.
Caso clı́nico
Paciente de 27 años, que acude al servicio de Urgencias
Materno-Infantil del Hospital de Jerez por dolor abdominal
intenso de horas de evolución y metrorragia de 2 semanas
tras amenorrea de 2 meses de evolución.
Como antecedentes personales se encuentran: anemia
crónica sin tratamiento; sin alergia a medicamentos;
grupo sanguı́neo B negativo. Los antecedentes obstétricos
son un aborto y un parto eutócico sin incidencias. FUR:
31/01/10.
En la exploración presenta mal estado general, palidez
cutaneomucosa, PA 100/66 mm Hg, abdomen con defensa,
signo de Blumberg positivo y dolor a la palpación profunda en
fosa ilı́aca izquierda.
Mediante ecografı́a transvaginal se observa un saco gestacional intraútero con embrión AC+, longitud cefalocaudal
de 25 mm (acorde a 9 semanas) y otro saco gestacional en
anejo izquierdo con embrión AC+, longitud cefalocaudal
19,8 mm (acorde a 8 + 5 sem). El anejo derecho se observa
normal y se aprecia lı́quido libre en el saco de Douglas (fig. 1).
Ante el diagnóstico de gestación heterotópica se decide
intervenir quirúrgicamente de urgencias, realizándose salpingectomı́a izquierda por laparoscopia (fig. 2).
El post-operatorio fue favorable, y en el control ecográfico
se comprobó gestación intrauterina evolutiva acorde al
tiempo de amenorrea.
No se administra vacuna anti-D al continuar con otra
gestación evolutiva intrauterina.
La hemoglobina pasó de 11,2 a 7, 6 g/dl por lo que se
pautó ferroterapia por vı́a oral, y no fue necesaria la transfusión de concentrado de hematı́es.
La paciente solicita alta voluntaria. La paciente no acudió
a ningún control de embarazo. Regresó al centro hospitalario
a las 40 semanas de gestación por trabajo de parto. Nace un
varón de 3.175 g con test de Apgar 9/10 mediante parto
eutócico sin incidencias.
Figura 1
Imagen ecográfica de gestación heterotópica.
Figura 2
Salpingectomı́a por laparoscopia.
Discusión
La incidencia estimada de embarazo heterotópico espontáneo es de uno de cada 30.000-50.000 embarazos2. Con el
incremento de las técnicas de reproducción asistida (TRA),
incluyendo inducción-ovulación, la inseminación artificial y
la fertilización in vitro, la incidencia global de embarazo
heterotópico ha aumentado a aproximadamente uno de cada
3.900 embarazos3. Un análisis de todos los embarazos registrados en Estados Unidos desde 1999 hasta 2002 reportó una
incidencia de embarazo heterotópico de 1,5 por cada 1.000
embarazos4.
La presentación clı́nica de los embarazos heterotópicos es
similar a los sı́ntomas de amenaza de aborto y embarazo
ectópico en otras localizaciones. Los sı́ntomas son muy inespecı́ficos y puede variar desde ser un cuadro asintomático a
dolor abdominal, tumoración anexial, irritación peritoneal,
sangrado vaginal y aumento del tamaño uterino hasta hemoperitoneo y shock hipovolémico2.
Estas pacientes suelen ser diagnosticadas a una edad
gestacional más avanzada que en el embarazo ectópico
aislado, porque cuando se diagnostica ecográficamente
una gestación intrauterina, con frecuencia no se valora la
posibilidad de un embarazo ectópico adicional.
Debido a este motivo, hay una gran incidencia de rotura en
el momento del diagnóstico1. La rotura puede manifestarse
con abdomen agudo y shock hemodinámico.
El diagnóstico se basa en la anamnesis, clı́nica, exploración y el estudio ecográfico: signos ecográficos indicativos de embarazo heterotópico son la presencia de saco
gestacional intraútero y una masa anexial compleja que
puede estar acompañada de lı́quido libre. Es menos habitual poder distinguir claramente la presencia de saco
gestacional con embriones y actividad cardı́aca como ocurre en nuestro caso.
La presencia de lı́quido libre es un signo que puede
hacer sospechar una rotura. Hay que ser cuidadosos en
el caso de ascitis asociada a sı́ndrome de hiperestimulación
ovárica5.
Los niveles de gonadotropina coriónica humana (HCG) no
son útiles, ya que reflejan principalmente el embarazo
intrauterino. La ecografı́a Doppler puede ayudar a determinar los patrones de flujo sanguı́neo placentario en localizaciones extrauterinas6.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
206
El tratamiento del embarazo ectópico debe adaptarse al
lugar de implantación y debe recurrir a la terapia menos
invasiva para mantener la gestación intrauterina coexistente.
El tratamiento médico sistémico con metotrexato está
contraindicado en presencia de una gestación intrauterina
viable5.
La salpingectomı́a es el tratamiento quirúrgico habitual
de una gestación tubárica coexistente, y debe ser la primera lı́nea de tratamiento en pacientes con inestabilidad
hemodinámica u otros signos de rotura tubárica. El abordaje laparoscópico es deseable si el paciente está hemodinámicamente estable y es la vı́a de elección en nuestro
centro1.
En manos de expertos, si el embarazo no se ha roto, la
inyección local del saco gestacional mediante control ecográfico es un tratamiento eficaz. Las sustancias utilizadas en
la inyección deben tener una alta efectividad terapéutica
con baja toxicidad para el embarazo intrauterino, y no
producir daños permanentes a la trompa de Falopio. Dos
opciones son el cloruro de potasio (KCL) y la glucosa hiperosmolar7.
Una revisión de la literatura médica de 11 casos de
embarazo heterotópico tratados con inyección de cloruro
potásico informó de que 6 casos (55%) no respondieron a
esta terapia y fue necesaria la intervención quirúrgica8.
Por último, cabe señalar que uno de cada 3 embarazos
intrauterinos coexistentes son abortos de forma espontánea; esta tasa es más elevada que en el embarazo único
intrauterino1.
M.J. Coronel Villarán et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A,
et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative
review. Fertil Steril. 2007;87:417.
2. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined
intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet
Gynecol. 1983;146:323.
3. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet
Gynecol. 2006;107:399.
4. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA,
Wright VC. A comparison of heterotopic and intrauterine-only
pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in
the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 2007;87:303.
5. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The role of
laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic
pregnancies. Hum Reprod. 1997;12:1100.
6. Cheng PJ, Chueh HY, Qiu JT. Heterotopic pregnancy in a natural
conception cycle presenting as hematometra. Obstet Gynecol.
2004;104:1195.
7. Goldberg JM, Bedaiwy MA. Transvaginal local injection of hyperosmolar glucose for the treatment of heterotopic pregnancies.
Obstet Gynecol. 2006;107:509.
8. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery after
use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic
pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107:506.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):207—209
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Trasplante renopancreático y embarazo: resultados perinatales
Olivia Orribo Morales *, Sonia Garcı́a Rodriguez, Mercedes Hernández Suárez,
Erika Padrón Pérez, José Ignacio Martı́n Mederos y Ana Isabel Padilla Pérez
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
Recibido el 13 de marzo de 2012; aceptado el 21 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 24 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Resumen
Embarazo;
Diabetes mellitus;
Trasplante
renopancreático;
Insuficiencia renal;
Inmunosupresores
Desde la publicación del primer caso de una gestación a término conseguida en
trasplante simultáneo renopancreático, todos los esfuerzos han sido dirigidos a conocer y
prevenir 2 riesgos que conlleva esta situación para la madre, el feto y el injerto. Esto supone
un reto multidisciplinar encaminado a elaborar unas guı́as internacionales para el seguimiento en
estas gestaciones de alto riesgo. Presentamos 2 casos de gestantes, con trasplante simultáneo
reno-pancreático previo, que evolucionaron favorablemente y culminaron con el nacimiento de 2
niños sanos. La gestación no afectó a la funcionalidad de los injertos, ni a corto ni a largo plazo.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Simultaneous kidney-pancreas transplantation and pregnancy: Perinatal results
Pregnancy;
Diabetes mellitus;
Kidney-pancreas
transplantation;
Renal failure;
Immunosuppressive
therapy
Abstract
Since the publication of the first case of a term pregnancy achieved in simultaneous
kidney-pancreas transplantation, efforts have been directed to understanding the impact, risks
and benefits on the mother, fetus, and the graft. The development of multidisciplinary international guidelines for the monitoring of these high-risk pregnancies is a challenge. We report two
cases of pregnant women with simultaneous kidney-pancreas transplants, which progressed
favorably and culminated with the birth of two healthy newborns. Pregnancy did not affect the
functionality of the grafts in the short or long term.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El primer embarazo descrito en paciente con trasplante
simultáneo renopancreático fue registrado en 19861.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(O. Orribo Morales).
De todos los estudios publicados en la literatura, menos
del 5% se refiere a trasplante multiorgánico y gestación,
ocupando el trasplante renopancreático el segundo lugar
tras el hepatorrenal2,3. Históricamente, se aconsejaba a
toda receptora de trasplante renal usar contraceptivos
durante el primer año postrasplante, recomendando gestación a partir del segundo año o bien cuando los parámetros
de laboratorio fueran adecuados1,2,4—7. En la actualidad,
la Sociedad Americana de Trasplante permite la gestación a
partir de los 6 meses en aquellos casos en donde exista una
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.012
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
208
función adecuada del injerto y con tratamiento inmunosupresor no fetotóxico a dosis estable8.
En estas pacientes resulta esencial el consejo pregestacional, informando de los problemas que pueden acontecer durante el curso del embarazo3,6. Aunque se ha
descrito una serie de complicaciones que afectan tanto
a la gestante y al feto como al injerto, esta experiencia es
limitada1,5. En el sistema de registro nacional americano
(National Transplantation Pregnancy Registry), de los
73 casos en este tipo de gestaciones se ha observado
una mayor tasa de desórdenes5. El gran reto de los profesionales estriba en conseguir un embarazo a término
exento de riesgos importantes sin que se altere el
funcionamiento del injerto.
Descripción de los casos
Presentamos el seguimiento de 2 gestaciones a término, con
trasplante simultáneo renopancreático previo. La primera
paciente, de 32 años de edad, tercigesta (2 abortos previos),
con diabetes mellitus tipo 1 desde los 8 años de edad, con
antecedentes de retinopatı́a proliferativa, gastroparesia y
neuropatı́a diabética. Fue sometida a trasplante tras un año
de diálisis con 29 años de edad. Posteriormente, requirió
diversos ingresos por infecciones del tracto urinario (ITU) con
sepsis secundaria y en una ocasión por sı́ndrome emético
relacionado con la gastroparesia. A los 3 años del trasplante
consigue una gestación espontánea. El seguimiento del
embarazo se realizó cada 4 semanas los 2 primeros trimestres, y cada 2-3 semanas, en el último trimestre. No se
detectaron malformaciones fetales. La gestación evolucionó
de forma fisiológica hasta la semana 33, momento en el que
se detectó deterioro de la función renal. Asimismo, se describı́a una anemia normocı́tica normocrómica sin respuesta a
ferroterapia por vı́a oral ni intravenosa y desencadenó una
astenia progresiva. Se decide entonces su ingreso para optimización y vigilancia del bienestar materno-fetal. Durante su
estancia se transfundió un concentrado de hematı́es e inició
tratamiento con eritropoyetina subcutánea semanal. Para
mejorar la función renal, se le administró prednisona. Los
controles del estado fetal mediante evaluación ecográfica
situaron al feto en un percentil 20 de crecimiento para la
edad gestacional con perfil hemodinámico fisiológico. Los
registros cardiotocográficos seriados fueron reactivos. En
la semana 36, debido a la persistencia en el deterioro de
la función renal y de la detección de un aplanamiento de la
curva de crecimiento fetal, se decidió finalizar la gestación.
Tras inducción, el parto culminó mediante la aplicación de
fórceps. Se obtuvo un recién nacido mujer de 1.970 g (percentil 8), Apgar 8/9 y pH en la arteria umbilical de 7,30. La
niña fue ingresada en la Unidad de Neonatologı́a con el
diagnóstico de taquipnea, hiponatremia e hipocalcemia transitoria y recibió el alta hospitalaria tras 13 dı́as de estancia,
con buen estado general. El puerperio de la paciente transcurrió de manera favorable. En los resultados de la analı́tica
previa al alta se objetivó un descenso de los valores de
creatinina. Se procedió a la inhibición de la lactancia por
contraindicación del tratamiento inmunosupresor. Dieciséis
meses más tarde, la paciente se encontraba con una buena
función del injerto pancreático, discreto deterioro de la
función renal, atribuible a las pielonefritis de repetición,
O. Orribo Morales et al
cifras tensionales normales e hipercolesterolemia controlada con estatinas. Aunque ha presentado ocasionalmente
episodios de reagudización de su gastroparesia, no ha requerido ingreso. La niña siguió controles periódicos en las
consultas externas de pediatrı́a de nuestro hospital por el
diagnóstico de prematuridad y bajo peso, dándose el alta
para seguimiento ambulatorios en el «Programa de niño
sano».
En segundo lugar, presentamos el caso de una primigesta
de 35 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1
desde los 12 años de edad, retinopatı́a, HTA con hipertrofia
ventricular izquierda y dislipemia pretrasplante. Consigue
una gestación espontánea tras 3 años del trasplante e inicia
los controles aconsejados. Se modificó tratamiento inmunosupresor a tacrolimús y azatioprina en el primer trimestre,
igual que en el caso anterior. Se realizó amniocentesis con
resultado 46 XY, siendo como indicación la edad materna. El
curso del embarazo fue fisiológico, siendo solo reseñable
sendas ITU en el segundo y tercer trimestre, por lo que
recibió tratamiento antibiótico. En la semana 28 ingresó
por cuadro de vómitos y dolor epigástrico que cedió con
hidratación y tratamiento sintomático por vı́a intravenosa,
sin empeoramiento de los parámetros analı́ticos. Los controles de bienestar fetal se iniciaron en la semana 34 mediante
registro cardiotocográfico y eco-Doppler (percentil 50 y perfil
hemodinámico fisiológico). En la semana 38+1 se indicó
cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal
tras un registro cardiotocográfico desacelerativo. Se extrae
un recién nacido varón de 2.980 g, Apgar 2/4/4 y pH en la
arteria umbilical de 7,02. Ingresó en la UCI neonatal durante
3 dı́as por sı́ndrome de distrés respiratorio agudo, evolucionando favorablemente. El puerperio de la paciente transcurrió dentro de la normalidad y se realizó inhibición de la
lactancia dado el tratamiento inmunosupresor. Cinco años
más tarde, la paciente presenta hipercolesterolemia tratada
con estatinas, cifras de tensión aceptables y una gammapatı́a
monoclonal. Mantiene buena función de ambos injertos. El
niño siguió controles en el ambulatorio en el «Programa de
niño sano», siendo diagnosticado recientemente de celiaquı́a.
Discusión
El trasplante renopancreático y la presencia de estos
órganos a nivel pélvico no implica rotundamente un
aumento del riesgo de complicaciones obstétricas9 ni la
presencia de una gestación un deterioro en la función de
los órganos en la mujer trasplantada10,11. A pesar de ello,
debemos de tener en cuenta que estas gestaciones deben
ser consideradas de alto riesgo y requieren un manejo
de carácter multidisciplinar3,7,12. De ahı́ la necesidad de
contar con unas guı́as de consenso internacionalmente
aceptadas9. Hoy en dı́a se recomienda control en un centro
de tercer nivel y con un equipo en el que participen
nefrólogos, endocrinos y obstetras, añadiendo al control
habitual la evaluación de la función renal y determinación
seriada de los niveles de inmunosupresores3,9. Resulta
conveniente la realización de una segunda ecografı́a
morfológica en la semana 28-30, donde además se
evaluarán el crecimiento fetal y el estado de bienestar
mediante el perfil hemodinámico.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Trasplante renopancreático y embarazo: resultados perinatales
En los estudios publicados se asocian una mayor tasa
hipertensión de y preeclampsia (47-73%), prematuridad y
bajo peso en pacientes con trasplante renal o renopancreático, frente a otro tipo de injertos5. Aunque este hecho puede
estar sesgado, ya que estas pacientes presentan tensiones
elevadas y proteinuria desde antes de la concepción. En este
sentido, en uno de nuestros casos, se objetivó retraso de
crecimiento y prematuridad, aunque esta última tuvo un
carácter iatrogénico. Por el contrario, en ninguno se agravó
con estados hipertensivos asociados.
Los procesos infecciosos es la complicación más común,
especialmente las de tracto urinario (40%)6, que pueden
desencadenar una pielonefritis aguda, de ahı́ la recomendación de realizar un urinocultivo mensual y el tratamiento de
la bacteriuria asintomática7. Igualmente, una de las causas
de los ingresos en nuestras pacientes también estuvo en
relación con procesos infecciosos.
En cuanto al rechazo agudo del injerto, se ha visto que
puede ocurrir en un 9% de las mujeres embarazadas. Algunos
autores han sugerido que el embarazo produce un estado de
inmunosupresión, pero estudios recientes indican que el
útero es en realidad un lugar «inmunoprivilegiado», ya que
la madre mantiene un sistema inmunológico competente3,6.
De ahı́ que se expliquen tasas de rechazo agudo similares en
pacientes gestantes frente a no gestantes2,7,13. Por ello es
necesario mantener una inmunosupresión adecuada. Desde
el punto de vista clı́nico, el diagnóstico del rechazo es difı́cil,
aunque si aparece algún signo como fiebre, oliguria, deterioro de la función renal o aumento del tamaño renal,
debemos estar sobreaviso8.
Aunque en la actualidad existe un amplio número de
fármacos inmunosupresores, la gran mayorı́a pertenecen al
grupo C de la FDA. En nuestra experiencia, el tratamiento
inmunosupresor mantenido en rangos terapéuticos no asoció
mayor tasa de complicaciones ni malformaciones fetales.
Consideramos que la elección del momento del parto se
establecerá teniendo en cuenta el estado materno y/o fetal.
En cuanto a la vı́a, solo se indicará una cesárea atendiendo
únicamente a criterios obstétricos. Durante el puerperio y las
semanas siguientes, la función renal y los niveles de inmunosupresores deben ser cuidadosamente controlados.
Conclusión
En mujeres portadoras de trasplantes, la gestación asocia
numerosas complicaciones. El gran reto estriba en conseguir
209
un embarazo a término exento de riesgos importantes y un
correcto funcionamiento del injerto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Castro LA, Hillebrand G. Pregnancy in juvenile diabetes mellitus
under cyclosporine treatment after combined kidney and pancreas transplantation. Transplant Proc. 1980;18:1780—1.
2. Sibanda N, Briggs JD, Davison JM, Johnson RJ, Rudge C. Pregnancy after organ transplantation: a report from the UK Transplant Prenancy Registry. Transplantation. 2007;83:1301—7.
3. Diane B, McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in recipients of
solid organs. Effects on mother and child. N Engl J Med.
2006;354:1281—93.
4. Mack-Shipman LR, Ratanasuwan T, Leone JP, Miller SA, Lyden ER,
Erickson JM, et al. Reproductive hormones after pancreas transplantation. Transplantation. 2000;70:1180—3.
5. Coscia LA, Constantinescu S, Mortiz MJ, Frank AM, Ramı́rez CB,
Maley WR, et al. Report from the National Transplantation
Pregnancyk Registry (NTPR): Outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl. 2010;65—85.
6. McKay DB, Josephson MA, Armenti VT, August P, Coscia LA, Davis
CL. Reproduction and transplantation: report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation.
AM J Transplant. 2005;5:1592—9.
7. Davison JM, Milne JEC. Pregnancy and renal transplantation. Br J
Urol. 1997;80 Suppl.:29—32.
8. Bramhan K, Liggnstone L, Taylor J. Pregnancy in pancreas-kidney
transplant recipients: report of three cases and review of the
literature. Obstetric Medicine. 2010;3:73—7.
9. EBPG Expert Group in Renal transplantation. European best
practice guide-lines for renal transplantation. Section IV.10.
Long Term management of the transplant recipients. Nephrol
Dial Transplant. 2002;17 Suppl. 4:50—5.
10. Lessan-Pezeshki M. Preganancy after renal transplantation:
points to consider. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:703—7.
11. Miranda CTBC, Melaragno C, Cama NO, Pacheco-Silva A, MedinaPestaña PJO. Adverse effects of pregnancy on renal allograft
function. Transplant Proc. 2002;34:506—7.
12. BeblaS PA. Trasplante renal en una mujer con gestación gemelar
complicada con CIR grave. Clin Invest Gin Obst. 2002;29:340—2.
13. Zivny J, Adamec M, Parizek T, Hájek Z, Cindr J, Saudek J, et al.
Pregnancy and labor after combined pancreas-kidney transplantation in Czech Republic. Ceska Gynekol. 2005;70:362—6.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):210—212
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Incarceración y torsión uterina en gestante
Guadalupe Aguarón Benı́tez *, Marco Arones Collantes, Rocı́o Moreno Selva,
Jessica Nogueira Garcı́a y Gaspar González de Merlo
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital Universitario de Albacete, Albacete, España
Recibido el 1 de mayo de 2012; aceptado el 25 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 20 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Torsión uterina;
Incarceración;
Embarazada
Resumen
La torsión uterina es un evento raro, más aún cuando se produce en ausencia de
embarazo. Se define como una rotación de más de 458 sobre el eje longitudinal uterino, y
habitualmente tiene lugar a lo largo de la transición entre cuerpo y cérvix. En 2 tercios de los
casos se produce hacia el lado derecho. Normalmente, está causada por la presencia de una
condición anormal o patologı́a que afecta al útero y/o a las estructuras adyacentes. Las
manifestaciones clı́nicas pueden ser agudas, crónicas, o incluso un cuadro asintomático, constituyendo entonces un hallazgo intraoperatorio. La confirmación diagnóstica se realiza únicamente
durante la realización de la laparotomı́a. La congestión de vasos en el ligamento ancho y la
colocación anterior de los ovarios, hacen que la histerotomı́a baja realizada habitualmente en la
cesárea no pueda realizarse en determinadas situaciones, optando por una histerotomı́a clásica
en la superficie posterior del útero.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Incarceration and uterine torsion in a pregnant woman
Uterine torsion;
Incarceration;
Pregnant
Abstract
Uterine torsion is a rare event, especially in the absence of pregnancy. This
complication is defined as a rotation of more than 458 around the long axis of the uterus and
usually occurs along the transition between the body and the cervix. In two thirds of cases, the
torsion is toward the right side. This event is usually caused by the presence of an abnormal
condition that affects the uterus and/or the adjacent structures. Clinical manifestations may be
acute or chronic, or even entirely absent, in which case the torsion is identified as an
intraoperative finding. The diagnosis can only be confirmed during laparotomy. Because of vessel
congestion in the broad ligament and the anterior position of the ovaries, low hysterotomy,
usually performed at cesarean section, cannot be carried out in certain situations. Instead
classical hysterotomy on the posterior surface of the uterus is performed.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G. Aguarón Benı́tez).
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.05.006
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Incarceración y torsión uterina en gestante
211
Caso clı́nico
Paciente de 35 años, controlada en la consulta de alto riesgo
de obstetricia por la presencia de un mioma previo intramural
en cara anterior, ingresa en el Servicio de Obstetricia del
Hospital Universitario de Albacete en la semana 26 de gestación por dolor abdominal y sensación de dinámica uterina.
La paciente, primigesta, no presenta ningún antecedente
familiar ni personal de interés. En la ecografı́a abdominal
realizada en la semana 22, se visualiza un mioma intramuralsubseroso en fondo de 107 90 mm y placenta situada en la
cara anterior y el canto derecho.
Al ingreso, la paciente presenta una dinámica uterina
regular, Bishop 0 y longitud cervical de 47 mm. El hemograma
muestra una hemoglobina de 10,3; hematocrito de 31,2;
leucocitos: 15,25 (92% neutrófilos). En la ecografı́a de urgencias se visualiza el mioma intramural-subseroso situado en
cara anterior-hipogastrio.
Ante la dinámica uterina regular, se inicia tratamiento
tocolı́tico con atosibán y maduración pulmonar con corticoides, dejando a la paciente en observación.
Debido a la persistencia del dolor y de la dinámica uterina,
se realiza una nueva ecografı́a en la que se visualiza el mioma
situado por detrás del pubis y la placenta localizada en canto
izquierdo. Ante la sospecha de torsión de mioma pediculado,
se decide realizar una intervención quirúrgica.
Durante el tiempo quirúrgico se visualiza el mioma intramural-subseroso de 12 cm en la cara anterior de la región
ı́stmica, incarcerado, que produce una rotación uterina de
más de 908 en sentido horario. Se lleva a cabo la desrotación y
reposición del útero, no realizándose miomectomı́a. El posoperatorio cursa con normalidad.
En la semana 29 de gestación, la paciente reingresa por
amenaza de parto pretérmino, administrándose un nuevo
ciclo de atosibán.
En la semana 38 de gestación, se realiza una cesárea
programada por situación fetal transversa y mioma previo.
Durante la cesárea, se visualiza un útero torsionado hacia la
derecha y un mioma intramural-subseroso en la región ı́stmica de 12 cm (fig. 1). Se realizan una histerotomı́a mediolateral y una miomectomı́a en el mismo acto quirúrgico (fig.
2). El estudio anatomopatológico de la pieza confirma la
existencia de un leiomioma con cambios de necrosis isquémica de 11 10 cm y 555 g (fig. 3).
Útero torsionado. Visualización al realizar la cesárea.
Miomectomı́a.
Figura 3
Mioma uterino.
Tras un puerperio sin complicaciones en el que solo destaca una anemia moderada, la paciente es dada de alta.
Discusión
La torsión de un útero grávido es una patologı́a infrecuente.
La primera rotación uterina fue descrita por un veterinario
italiano llamado Columbi, en 1662. En 1863, Virchow describió el primer caso en humanos tras un examen post
mórtem. En 1876, Labbe lo describió en una paciente viva.
En 1956, Nesbitt y Corner revisaron la literatura universal y
obtuvieron solamente 107 casos. La mayorı́a de casos que se
han comunicado son secundarios a patologı́a uterina, sobre
todo leiomiomas. Menos frecuentes son las alteraciones
Tabla 1
Figura 1
Figura 2
Causas de torsión de útero grávido
Mioma uterino
Anomalı́as uterinas, especialmente
útero bicorne
Adherencias pélvicas
Tumoraciones ováricas
Presentación fetal anómala
Anomalı́as pélvicas y/o columna
Etiologı́a desconocida
31,8%
14,9%
8,4%
7,0%
4,6%
2,8%
30,5%
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
212
de las estructuras vecinas, como la presencia de quistes de
ovario; y excepcionalmente, podrı́a producirse sin ninguna
patologı́a1,2. En la tabla 1 se encuentran las distintas causas
de rotación uterina descritas por Nesbitt y Corner.
En el 80% de los casos, la rotación es hacia la derecha,
mientras que en el 20% restante es hacia la izquierda. En la
mayorı́a de las rotaciones uterinas, el diagnóstico se realiza
en el mismo tiempo quirúrgico. En nuestro caso, la sospecha
diagnóstica era de torsión de mioma pediculado y el diagnóstico de certeza se realizó intraoperatoriamente. Como
pruebas de imagen destacan la RM, la TC o la ecografı́a, que
pueden proporcionar signos indirectos. A nosotros, la ecografı́a nos permitió ver cambios en la posición del mioma que
presentaba la paciente1,3, ası́ como modificaciones en la
localización de la placenta. La presencia de una «placenta
migratoria» en el contexto de una paciente con sintomatologı́a caracterı́stica y factores de riesgo han de orientar al
diagnóstico4.
El diagnóstico diferencial en el preoperatorio hay que
realizarlo con la presencia de un embarazo ectópico, hemorragia abdominal, torsión de un tumor pélvico, peritonitis o
desprendimiento de placenta5.
En la mayorı́a de los casos, la torsión es de aproximadamente 1808, aunque se han descrito casos en los que la
torsión llega a ser de 5408 y se asocia a necrosis uterina.
Los sı́ntomas que aparecen en estas pacientes varı́an
dependiendo del grado de torsión. Pueden ir desde pacientes
asintomáticas (11%) o con leves molestias abdominales, a
cuadros de crisis abdominal con repercusión del estado
general de la paciente e inestabilidad hemodinámica5,6. Se
han descrito otros sı́ntomas asociados, como sangrado vaginal, clı́nica urinaria o gastrointestinal1,5,7. Nuestra paciente
presentaba además de las molestias abdominales descritas,
clı́nica urinaria.
Entre las principales complicaciones asociadas, encontramos la rotura uterina y el embolismo pulmonar2.
Si se realiza un diagnóstico durante el primer o segundo
trimestre, el momento ideal para tratar es entre la semana
14 y 20 de gestación. Inicialmente se intentarán realizar
maniobras conservadoras, si bien estas medidas solo se llevarán a cabo si la desrotación es fácil de realizar7. Una vez
conseguida la reducción, puede colocarse un pesario con el
fin de evitar las recurrencias7,8. Después de la semana 20 de
gestación, no se recomiendan estas medidas por el riesgo de
parto prematuro. El tratamiento de elección será la laparotomı́a, con el fin de corregir la rotación manualmente y la
realización de cesárea, si fuera posible, una vez que la
gestación haya llegado a término2. En ocasiones, no es
posible llevar a cabo la desrotación uterina, siendo necesario
realizar la histerotomı́a en la pared posterior del útero5,9—11.
Diversos autores consideran que no se debe realizar un
esfuerzo excesivo al intentar desrotar el útero, ya que puede
suponer un trauma tanto para este como para la placenta o
las estructuras venosas adyacentes, pudiendo provocar sangrado o desprendimiento de placenta10.
En casos de torsión prolongada con necrosis y trombosis, la
desrotación deberı́a evitarse, con el objetivo de prevenir el
embolismo pulmonar1,12. El tratamiento conservador debe
reservarse para aquellos casos no complicados por necrosis ni
infarto tisular. Este tratamiento consiste en la plicatura
bilateral de los ligamentos redondos con el fin de prevenir
la recidiva de la torsión1,13,14.
G. Aguarón Benı́tez et al
La recurrencia de incarceración uterina en un posterior
embarazo es posible, por lo que se recomienda un mayor
seguimiento a este grupo de pacientes7.
La mortalidad materna en los casos de rotación uterina es
del 13%, si bien varı́a dependiendo de la semana de gestación.
Ası́, en los primeros 5 meses de gestación, la mortalidad es
prácticamente del 0%, mientras que a término es del 18,5%.
En cuanto a la mortalidad perinatal, esta se sitúa en torno al
30%. Esta cifra varı́a dependiendo del grado de rotación
uterina. Si la rotación se encuentra entre 90-1808, la mortalidad es del 20-24%, mientras que si la rotación es mayor de
1808, se eleva al 75%2,15.
La realización de miomectomı́a en el mismo acto quirúrgico de la cesárea no suele realizarse debido al riesgo elevado
de sangrado. Esta regla excluye los miomas pediculados5. En
nuestro caso, la miomectomı́a fue necesaria con el fin de
poder realizar la histerorrafia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Lapresta M, Cruz E, Montañés P, Baquedano L, Rovira E, Perez P.
Torsión uterina causada por un leiomioma gigante. Rev Chil
Obstet Ginecol. 2004;69:467—9.
2. Piot D, Gluck M, Oxorn H. Torsion of the gravid uterus. CMAJ.
1976;109:1010—1.
3. Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC, Semelka RC. Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of uterine torsion.
Obstet Gynecol. 1995;85(5 Pt2):888—90.
4. Kremer JAM, Van Dongen PWJ. Torsion of the pregnant uterus
with a change in placental localization on ultrasound; a case
report. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol. 1989;31:273—5.
5. Rich DA, Stokes IM. Uterine torsion due to a fibroid: emergency
myomectomy and transverse upper segment caesarean section.
BJOG. 2002;109:105—6.
6. El-Taher SS, Hussein IY. Unexpected torsion of the gravid uterus.
J Obstet Gynaecol. 2004;24:177.
7. Hooker A, Bolte A, Exalto N, Van Geijin H. Recurrent incarceration of the gravid uterus. J Matern Fetal Neonatal Med.
2009;22:462—4.
8. Gibbons JM, Paley WB. The incarcerated retroverted uterus.
Obstet Gynecol. 1969;33:842—5.
9. Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B. Extreme torsion of the
pregnant uterus. Aust NZ J Obstet Gynecol. 1999;39:360—3.
10. Albayrak M, Benian A, Ozdemir I, Demiraran Y, Guralp O. Deliberate posterior low transverse incision at cesarean section of a
gravid uterus in 1808 of torsion. J Reprod Med. 2011;56:181—3.
11. O’Connor R, Hurley P. Torsion of the gravid uterus: an unusual
cause of transverse fetal lie. J Obstet Gynaecol. 1998;18:589.
12. Varras M, Polyzos D, Alexopoulos C, Pappa P. Torsion of a nongravid leiomyomatous uterus in a patient with myotonic
dystrophy complaining of acute urinary retention: anaesthetic
management for total abdominal hysterectomy. Clin Exp Obstet
Gynecol. 2003;30:147—50.
13. Collinet P, Narducci F, Stien L. Torsion of a nongravid uterus: an
unexpected complication of an ovarian cyst. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98:256—7.
14. Pelosi MA. Managing extreme uterine torsion at term. A case
report. J Reprod Med. 1998;43:153—7.
15. Guié P, Adjobi R, N’guessan E, Anongba S, Kouakou F, Boua N,
et al. Uterine torsion with maternal death: Our experience and
literature review. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005;32:245—6.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):213—215
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Endometriosis umbilical
Manuel Ángel Veiga a,*, Verónica Mı́guez a, Silvia Rodrı́guez a, Marı́a Teresa Mosquera b,
Marı́a Calaza a y Javier M-P-Mendaña a
a
b
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
Recibido el 12 de julio de 2011; aceptado el 20 de junio de 2012
Disponible en Internet el 24 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Endometriosis;
Endometriosis umbilical;
Nódulo umbilical
Resumen
La endometriosis umbilical es la forma clı́nica más común de endometriosis
extrapélvica y el tipo más habitual de endometriosis cutánea. Puede ser primaria o secundaria.
Las endometriosis umbilicales secundarias se producen sobre cicatrices de laparotomı́as o
laparoscopias en las que ha habido exposición al tejido endometrial. La endometriosis umbilical
es relativamente rara, pero se debe tener en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial de
lesiones de localización umbilical. Presentamos un caso de endometriosis umbilical en una mujer
de 39 años sin antecedentes de cirugı́a abdominal previa.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Umbilical endometriosis
Endometriosis;
Umbilical endometriosis;
Umbilical node
Abstract
Umbilical endometriosis is the most common clinical form of extrapelvic and
cutaneous endometriosis and can be primary or secondary. Secondary umbilical endometriosis
is produced in surgical scars from laparotomy or laparoscopy with exposure to endometrial tissue.
Umbilical endometriosis is a rare disease but must be considered in the differential diagnosis of
an umbilical node. We report a case of umbilical endometriosis in a 39-year-old woman without
previous abdominal surgery.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La endometriosis es la presencia de glándulas y/o estroma
endometriales fuera de la cavidad endometrial. Fue descrita
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected],
[email protected] (M.Á. Veiga).
por Rokitansky en 1860. Se estima que afecta al 5-10% de las
mujeres en edad reproductiva1,2. La mayorı́a de las veces se
produce en órganos pélvicos y puede ser asintomática o
causar dolor pélvico crónico, dispareunia, dismenorrea y
esterilidad. Se han descrito lesiones de endometriosis en
casi todos los órganos y tejidos del cuerpo humano, incluidos
el cerebro y los pulmones.
La endometriosis umbilical (EU) es una forma de endometriosis extragenital descrita por Villar en 1886. Su incidencia
se estima entre el 0,5 y l 1,2% de todas las pacientes con
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.06.006
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
214
M.Á. Veiga et al
endometriosis3 y representa el 20% de las endometriosis
extragenitales3. Puede ser espontánea, también llamada
primaria, o secundaria. La EU secundaria se produce en
cicatrices quirúrgicas, sobre todo de laparotomı́as (cesáreas,
histerectomı́as,. . .) o de laparoscopias, en las que ha habido
exposición a tejido endometrial4—7. La EU secundaria es
relativamente rara y la EU primaria es todavı́a menos
frecuente8.
La EU es la forma clı́nica más habitual de endometriosis
extrapélvica3 y el tipo más frecuente de endometriosis
cutánea9.
Presentamos un caso de EU primaria.
Descripción del caso
Mujer de 39 años de edad, diagnosticada de sı́ndrome del
ovario poliquı́stico (criterios ESHRE 2003), sin antecedentes
quirúrgicos. Tuvo un embarazo y un parto normal a los 28
años. Refiere que desde hace 9 meses presenta dolor y
sangrado en el ombligo coincidiendo con la menstruación.
En la exploración se observa un nódulo de 5 milı́metros de
coloración azulada, doloroso a la palpación, que está sangrando (fig. 1). El médico de atención primaria lo habı́a
criocoagulado sin mejorı́a. Ante el diagnóstico de sospecha
de EU, se realizó la extirpación quirúrgica del nódulo con
anestesia local. El estudio anatomopatológico de la pieza
quirúrgica confirmó el diagnóstico de endometriosis. En las
figuras 2 y 3 se aprecian células y glándulas endometriales en
el seno de un tejido dérmico.
No se encontró evidencia clı́nica o ecográfica de endometriosis en la pelvis o en otras localizaciones. La paciente pidió
un método anticonceptivo seguro y se le prescribieron anovulatorios orales (etinilestradiol 20 mg/drosperinona 3 mg, 24
Figura 2 Tinción con hematoxilina. Glándulas y células endometriales en el seno de un tejido dérmico.
Figura 3 Tinción para receptores de estrógenos. Glándulas y
células endometriales en el seno de un tejido dérmico.
dı́as por ciclo). Tras 4 años de seguimiento, no volvieron a
aparecer lesiones umbilicales ni hubo evidencia clı́nica o
ecográfica de endometriosis en otras localizaciones.
Discusión
Figura 1
Nódulo umbilical endometriósico.
La EU es un trastorno poco frecuente. Hasta 2007 se habı́an
publicado en las revistas cientı́ficas en lengua inglesa 231
casos, recopilados en una revisión hecha por Victori et al. en
20073. En un subgrupo de 68 de estas pacientes habı́a datos
suficientes en las publicaciones para poder analizar la clı́nica.
La forma de presentación de la EU fue muy variada, incluso 2
pacientes estaban asintomáticas. El 90,9% presentaba un
nódulo umbilical quı́stico, de tamaño y coloración muy variable. El color de la lesión podı́a ser, por orden de frecuencia,
marrón, azul, púrpura, rojo, negro o normal, y la piel circundante frecuentemente estaba eritematosa. El 81,5% presentaba dolor, habitualmente cı́clico, que empeoraba
progresivamente; el 49,2% presentaba sangrado umbilical,
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Endometriosis umbilical
que coincidı́a casi siempre con la menstruación. La mayorı́a
de las pacientes que tenı́an dolor también sangraban. Para
Victori et al., la EU se presenta caracterı́sticamente como un
nódulo umbilical de tamaño y coloración variable asociado a
dolor y sangrado umbilical, que suele tener relación con la
menstruación. Consideran esta forma de presentación patognomónica3. En nuestro caso, aunque el nódulo era muy
pequeño el modo de presentación fue tı́pico.
Aunque el ombligo es el lugar más frecuente de endometriosis extrapélvica espontánea, la EU es poco común. En la
primera mitad del siglo XX, la mayorı́a de los casos publicados
eran EU primarias10. Actualmente, debido al gran aumento
de los procedimientos quirúrgicos abdominales, es mucho
más frecuente la EU secundaria4—7. Nuestra paciente nunca
habı́a sido intervenida quirúrgicamente.
La etiologı́a y la patogenia de la endometriosis permanecen inciertas2. Todavı́a no existe acuerdo acerca del origen
celular o molecular de la enfermedad11. La mayorı́a de los
casos pélvicos se podrı́an explicar por la teorı́a de la menstruación retrógrada, planteada por Sampson en 192712. Otras
teorı́as, como la de la diseminación hematógena o linfática,
la de la metaplasia celómica, el origen a partir de células
pluripotenciales de la médula ósea o la diseminación iatrogénica durante procedimientos quirúrgicos con exposición al
endometrio explicarı́an el resto de los casos13. Cuando existe
endometriosis pélvica concomitante, la EU primaria se podrı́a
explicar por diseminación linfática o vascular4. En el resto de
los casos, la mayorı́a, se ha sugerido que podrı́a ser debida a
metaplasia de restos embrionarios del uraco14. La endometriosis secundaria se debe a implantes endometriales en
cicatrices de laparotomı́as o de laparoscopias en pacientes
sometidas a cirugı́a con exposición al endometrio4—7.
El riesgo de degeneración maligna de las lesiones endometriósicas umbilicales es extremadamente bajo3,14.
Aunque se han utilizado múltiples métodos de imagen
(ecografı́a, tomografı́a computarizada, resonancia magnética), ninguno es especı́fico. El diagnóstico definitivo de la
endometriosis es anatomopatológico15. Aunque algunos
autores realizan punción aspiración con aguja fina, la sensibilidad es baja y los resultados habitualmente no son concluyentes4,16.
El tratamiento de elección es la extirpación de la
lesión3,14. Tras la cirugı́a, la tasa de recurrencias es muy
baja. Aunque hay muy pocos casos publicados, el tratamiento
médico con progesterona, danazol, gestrinona o noretisterona, en general, no ha sido eficaz. El uso de análogos de la
GnRH preoperatorios se asocia a resección incompleta de la
lesión17.
Solo el 15% de las EU primarias se asocian a endometriosis
pélvica confirmada3. Debido a esta baja tasa de endometriosis pélvica simultánea, la laparoscopia diagnóstica solo
está indicada en pacientes con sı́ntomas o signos de enfermedad genital.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con hernia umbilical, quiste del uraco, granulomas piógenos o por cuerpo
215
extraño, nevus dérmico, malformaciones congénitas del
conducto onfalomesentérico, carcinoma umbilical metastásico o primario, melanoma umbilical, eventración, hematoma, absceso. . .
Como conclusión, se debe decir que la EU primaria es una
entidad poco frecuente pero que se debe tener en cuenta al
realizar el diagnóstico diferencial de lesiones localizadas en
el ombligo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of
endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet
GynecolReprod Biol. 1993;48:135—9.
2. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364:
1789—99.
3. Victori R, Diamond MP, Johns A. Villar’s nodule: a case report an
systematic literature review of endometriosis externa of the
umbilicus. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:23—32.
4. De Giorgi V, Massi D, Mannone F, Stante M, Carli P. Cutaneous
endometriosis: non-invasive analysis by epiluminescence microscopy. Clin Exp Derm. 2003;28:315—7.
5. Teh W-T, Vollenhoven B, Harris PI. Umbilical endometriosis, a
pathology that gynecologists may encounter when inserting the
Veres needle. Fertil Steril. 2006;86:17641—2.
6. Koninckx PR, Donders G, Vandecruys H. Umbilical endometriosis
after unprotected removal of uterine pieces throught the umbiligus. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7:227—32.
7. González-Santı́n V, Robres J, Farreras N, Ortiz de Zárate L,
Buqueras C, Bachs E, et al. Endometriomas de la pared abdominal. Revisión de una serie de 17 casos. Clin Invest Gin Obst.
2008;35:2—6.
8. Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, Badia JM, Suñol X. Endometriomas de pared abdominal: aspectos diagnósticos. Cir Esp.
2001;70:34—7.
9. Albrecht LE, Tron V, Rivers JK. Cutaneous endometriosis. Int J
Dermatol. 1995;34:261—2.
10. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous endometriosis. JAMA. 1965;191:
167—70.
11. Bulum SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360:268—79.
12. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J
Obstet Gynecol. 1927;14:422—69.
13. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:106—15.
14. Latcher JW. Endometriosis of the umbilicus. Am J Obstet Gynecol. 1953;66:161—8.
15. ACOG. Management of endometriosis. ACOG Practice Bulletin n.8
114. Obstet Gynecol. 2010;114:223—35.
16. Zhao X, Lang J, Leng J, Liu Z, Sun D, Zhu L. Abdominal wall
endometriomas. Int J Gynaecol Obstet. 2005;90:218—22.
17. Agarwal A, Fong YF. Cutaneous endometriosis. Singapore Med J.
49:704—9.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Prog Obstet Ginecol. 2013;56(4):216—217
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
FORO DE OPINIÓN
?
Cribado de infección por citomegalovirus
en embarazadas? Perfil serológico en la
Comunidad de Madrid
Routine screening for cytomegalovirus
in pregnancy? Serologic profile in Madrid
Sr. Director:
El citomegalovirus (CMV) es el principal agente etiológico
infeccioso de pérdida auditiva neurosensorial y discapacidad
intelectual en niños nacidos de madres infectadas1. La infección por CMV es la primera causa de infección congénita en
todo el mundo, con una tasa de incidencia en mujeres
embarazadas del 1-7%2. Esta infección puede ser primoinfección, reactivación o reinfección con distinto riesgo de
transmisión al feto cada una de ellas, pero que se calcula
que es aproximadamente del 0,3 al 2,4% de los recién nacidos3.
Recientemente hemos tenido ocasión de diagnosticar
2 primoinfecciones asintomáticas en embarazadas a las
que se realizaron las pruebas de detección en sangre de
anticuerpos IgG e IgM a CMV (anti IgG-CMV, anti IgM-CMV)
en el cribado del primer trimestre del embarazo, y otro caso
de infección congénita en una niña recién nacida, descubierto por casualidad al hacer donación del cordón umbilical.
La infección por CMV, tanto en embarazadas como en recién
nacidos, conlleva decisiones terapéuticas difı́ciles de tomar,
pero a pesar de esto hay todavı́a gran controversia sobre la
inclusión de esta prueba (anti IgG-CMV) en el cribado de
rutina. Las sociedades cientı́ficas, como la Sociedad de Ginecologı́a y Obstetricia y la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas4,5, no lo recomiendan. Pero estos criterios deben
cambiarse según evolucione la situación epidemiológica en la
comunidad. No se conoce con exactitud la prevalencia de
infección por CMV en mujeres en edad fértil en la Comunidad
de Madrid por falta de estudios en estos últimos años. El
trabajo más reciente es el de Ory et al.6, del año 1999, en el
que describen una prevalencia del 79,1% en mujeres de 31-40
(edad más frecuente de embarazo) años en Madrid.
El objetivo de nuestro estudio es estudiar la prevalencia
actual de infección por CMV en mujeres en edad fértil y
compararla con datos anteriores para conocer la utilidad del
cribado de este virus. Fueron incluidas en el estudio las
mujeres embarazadas (15 a 50 años; media de edad: 32 años)
que acudieron a centros de salud del área sanitaria Este de la
Comunidad de Madrid entre julio y noviembre del 2011. En
total, se estudió a 737 muestras de sangre pertenecientes a
737 mujeres sanas que acudieron a la consulta de Obstetricia.
La población de estudio se dividió en 4 grupos de edad: 15-20
(n = 29), 21-30 (n = 202), 31-40 (n = 476) y 41-50 años
(n = 30). La detección de anticuerpos anti IgG-CMV en sangre
se realizó mediante un enzimo-inmunoensayo automatizado
(Architect I-2000, Abbott Laboratorios). Se consideraron los
resultados positivos o negativos según los valores de corte
recomendados por el fabricante. Los resultados se muestran
en la tabla 1. En función de la edad, la prevalencia de
infección por CMV fue: 15-20 años, 86,2% (25/29); 21-30,
87,1% (176/202); 31-40, 75,6% (360/476), y 41-50, 86,7% (26/
30). La prevalencia total fue del 79,6% (587/737). En comparación con datos de 1999 referidos a mujeres en edad fértil
en España3, no hubo variación significativa en la prevalencia
en el grupo de 31-40 años (79,1% vs. 75,6%, p = 0,06). En los
grupos de 15-20 y 21-30 se observó un aumento significativo
(15-20 años: 55,3% vs. 86,2%, p = 0,0008, y 21-30 años: 69,4%
vs. 81,7%, p < 0,0001) en los últimos 12 años, probablemente
debido a que la transmisión del virus ocurre en edades más
tempranas. Con respecto al grupo de 41 a 50 años, no hay
datos previos y no se pueden comparar.
Podemos decir que se observan patrones diferentes en los
2 estudios comentados anteriormente. En el realizado en el
año 19996 hay una adquisición temporal según avanza la edad
y en el nuestro, realizado en el año 2011, se observa una
prevalencia similar en todos los grupos de edad. Una debilidad de este estudio es que los ensayos utilizados para
Tabla 1 Prevalencia de infección por CMV en mujeres en
edad fértil (año 1999)* y en mujeres gestantes (2011, datos de
este trabajo) de la Comunidad de Madrid
Año 1999
16-20
21-30
31-40
41-50
Total
años
años
años
años
Año 2011
CMV IgG + (n)
%
CMV IgG + (n)
%
89 (161)
118 (170)
121 (153)
ND
328 (484)
55.3
69.4
79.1
ND
67.3
25
176
360
26
587
86,2
87,1
75,6
86,7
79,6
ND: no disponible.
Tomado de De Ory et al.6.
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.08.002
(29)
(202)
(476)
(30)
(737)
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
FORO DE OPINIÓN
detectar los anti IgG-CMV en sangre no son exactamente
los mismos (se utilizó el disponible en ese momento),
aunque la técnica es la misma, el enzimoinmunoensayo.
Por lo tanto, no se pueden descartar diferencias mı́nimas
en los resultados.
Es importante destacar que en el grupo de edad con más
frecuencia de embarazo (31-40 años) hay un porcentaje
llamativo de mujeres, 24,4%, que no tienen anti IgG-CMV
y, por lo tanto, sufrirı́an una primoinfección al tener contacto
con el virus con el consiguiente riesgo de infección congénita.
El número de mujeres seronegativas también puede variar
mucho según el origen étnico. Colugnati et al.7, en Estados
Unidos, en el grupo de edad de 30-39 años, encuentran solo
un 10,5% de mujeres seronegativas entre la comunidad
mexicana, mientras que en mujeres blancas de origen no
hispano, el 49,4% no han pasado una infección por CMV. Otro
factor importante en la prevalencia de infección son las
condiciones socioeconómicas de las mujeres estudiadas.
Enders et al.8 encontraron una gran diferencia, desde el
33,75% hasta el 91,8% según el estatus socioeconómico de
40.324 mujeres en Alemania.
Las embarazadas seronegativas deben ser aconsejadas
sobre medidas higiénicas para prevenir la infección y tener
un control exhaustivo serológico hasta el momento del parto,
puesto que no hay otra forma de prevenir la primoinfección.
El cribado rutinario en gestantes es una decisión con ventajas
e inconvenientes pero es imprescindible conocer los datos
epidemiológicos locales para cambiar el criterio. En caso de
observarse una disminución de la prevalencia en los años
futuros, deberı́a incluirse la detección de anticuerpos IgGCMV en el cribado de la embarazada.
217
2. Hyde TB, Schmid DS, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroconversion
rates and risk factors: implication for congenital CMV. Rev Med
Virol. 2010;20:311—26.
3. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of
neurological and sensory sequelae and mortality associated with
congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol. 2007;17:
353—63.
4. Protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecologı́a y
Obstetricia (SEGO). Obstetricia. Protocolo N.85 [consultado 3 Jul
2012]. Disponible en: www.sego.es
5. Garcia Bermejo I, de Ory Manchón F, Delgado Iribarren A, Fuertes
Ortiz de Urbina A, Sierra Soler M. Estudios serológicos en la
prevención de la infección congénita y perinatal. En: Cercenado
E, Cantón R, editores. Procedimientos en microbiologı́a clı́nica.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica 2004. 4.a ed. Madrid; 2004.
Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/
microbiologı́a/cap4a.htm.
6. De Ory F, Ramirez R, Garcia Comas L, León P, Sagúes MJ, Sanz JC. Is
there a change in cytomegalovirus seroepidemiology in Spain? Eur
J Epı̀demiol. 2004;19:85—9.
7. Colugnati F, Staras S, Dollard S, Cannon M. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant
women in the United Startes. BMC Infectious Diseases. 2007;7:71.
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-7-71.
8. Enders G, Daiminger A, Lindemann L, Knotek F, Bäder U, Exler S,
Enders M. Cytomegalovirus (CMV) seroprevalence in pregnant
women, bone marrow donors and adolescents in Germany,
1996-2010. Med Microbiol Immunol. 2012;201:303-9.
Adriana Shan-Núñeza, Irene Merino-Velascoa,
Ana Sánchez-Dı́aza, Jesús Chacón de Antonioa,
Marı́a Luisa De la Morenab y Marı́a Luisa Mateos Lindemanna,*
a
Bibliografı́a
Servicio de Microbiologı́a y Parasitologı́a,
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b
Servicio de Ginecologı́a, Hospital Universitario Ramón
y Cajal, Madrid, España
1. Sanpedro Martı́nez A, Aliaga Martı́nez L, Mazuelas Teatino P,
Rodrı́guez-Granger J. Diagnóstico de infección congénita. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2011;29 Supl 5:15—20.
*Autor para correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
(M.L. Mateos Lindemann).
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
3URWRFRORV$VLVWHQFLDOHVHQ2EVWHWULFLD
ĞƌĐůĂũĞĐĞƌǀŝĐĂů
;ĐƚƵĂůŝnjĂĚŽŽĐƚƵďƌĞϮϬϭϮͿ
^ƵƐƚŝƚƵLJĞĂůƉƌŽƚŽĐŽůŽƉƌĞǀŝŽƐŽďƌĞ/ŶĐŽŵƉĞƚĞŶĐŝĂĐĞƌǀŝĐĂů;ϮϬϬϱͿ
/EdZKh/ME
ů ĐĞƌĐůĂũĞ ĐĞƌǀŝĐĂů ŚĂ ƐŝĚŽ͕ ŚĂƐƚĂ Ğů ŵŽŵĞŶƚŽ͕ Ğů ƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽ ĚĞ ĞůĞĐĐŝſŶ ĞŶ ůĂƐ
ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ ŝŶĐŽŵƉĞƚĞŶĐŝĂ ĐĞƌǀŝĐĂů ;/Ϳ͘ ƵŶƋƵĞ ĚĞĨŝŶŝŵŽƐ / ĐŽŵŽ ůĂ ŝŶĐĂƉĂĐŝĚĂĚ
ĚĞůĐƵĞůůŽƵƚĞƌŝŶŽƉĂƌĂŵĂŶƚĞŶĞƌƐĞĐĞƌƌĂĚŽLJĐŽŶƐĞƌǀĂƌĞůĞŵďĂƌĂnjŽŚĂƐƚĂĞůƚĠƌŵŝŶŽ͕
ĞƐƚĂĚĞĨŝŶŝĐŝſŶŶŽĚĞũĂĚĞƐĞƌĐŽŶĨƵƐĂ͘
>Ă ŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂ ƌĞĂů ĚĞ / ĞƐ ĚĞƐĐŽŶŽĐŝĚĂ ĚĂĚŽ ƋƵĞ ůŽƐ ĐƌŝƚĞƌŝŽƐ ĚŝĂŐŶſƐƚŝĐŽƐ ŶŽ ĞƐƚĄŶ
ďŝĞŶ ĚĞĨŝŶŝĚŽƐ Ŷŝ ƵŶŝǀĞƌƐĂůŵĞŶƚĞ ĂĐĞƉƚĂĚŽƐ͕ ƐƵ ƉĂƚŽŐĠŶĞƐŝƐ ŶŽ ŚĂ ƐŝĚŽ ĂĐůĂƌĂĚĂ͕ Ŷŝ
ƚĂŵƉŽĐŽƐĞĐŽŶŽĐĞƵŶƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽĞĨĞĐƚŝǀŽ͕ƚĂŶƚŽĞŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐŽŶĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐĚĞ
/͕ĐŽŵŽĞŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĚƵƌĂŶƚĞƐƵƉƌŝŵĞƌĞƉŝƐŽĚŝŽĚĞ/͘
ŽŶ ůŽƐ ĚĂƚŽƐ ĂĐƚƵĂůĞƐ ŶŽ ƐĞ ƉƵĞĚĞ ĐŽŶƐŝĚĞƌĂƌ ůĂ ͞ĐŽŵƉĞƚĞŶĐŝĂ ĐĞƌǀŝĐĂů͟ ĐŽŵŽ ƵŶĂ
ǀĂƌŝĂďůĞĚŝĐŽƚſŵŝĐĂ;ĐŽŵƉĞƚĞŶƚĞŽŝŶĐŽŵƉĞƚĞŶƚĞͿ͕ƐŝŶŽƋƵĞƐĞĐŽŶƐŝĚĞƌĂůĂ/ĐŽŵŽƵŶ
ĨĞŶſŵĞŶŽ ŐƌĂĚƵĂů͕ ƋƵĞ ƉƵĞĚĞ ŵĂŶŝĨĞƐƚĂƌƐĞ ĐŽŶ ĚŝĨĞƌĞŶƚĞƐ ŶŝǀĞůĞƐ ĚĞ ŐƌĂǀĞĚĂĚ͘ ů
ĞdžƚƌĞŵŽ ŵĄƐ ŐƌĂǀĞ ĚĂƌşĂ ůƵŐĂƌ Ă ůĂ ƉĠƌĚŝĚĂ ƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞ ĚĞ ĞŵďĂƌĂnjŽƐ ĞŶ Ğů ƐĞŐƵŶĚŽ
ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͕ ŵŝĞŶƚƌĂƐ ƋƵĞ ůŽƐ ŐƌĂĚŽƐ ŵĞŶŽƌĞƐ ĚĞ / ƉŽĚƌşĂŶ ŵĂŶŝĨĞƐƚĂƌƐĞ ĐŽŵŽ ƉĂƌƚŽƐ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐ;ϭ͕ϮͿ͘
>^/&//ME
>ĂƚĞƌŵŝŶŽůŽŐşĂĞŵƉůĞĂĚĂĐŽŶĂŶƚĞƌŝŽƌŝĚĂĚ;ĐĞƌĐůĂũĞƉƌŽĨŝůĄĐƚŝĐŽ͕ĞůĞĐƚŝǀŽ͕ƵƌŐĞŶƚĞ͕ĚĞ
ĞŵĞƌŐĞŶĐŝĂ͕ĞƚĐ͘͘͘ͿĞƐďĂƐƚĂŶƚĞĂŵďŝŐƵĂ͕ĚĞĨŽƌŵĂƋƵĞĞŶůĂĂĐƚƵĂůŝĚĂĚƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂ
ƋƵĞůĂĐůĂƐŝĨŝĐĂĐŝſŶĚĞůĐĞƌĐůĂũĞƐĞďĂƐĞĞŶƐƵŝŶĚŝĐĂĐŝſŶ ;ϮͿ͘Ɛş͕ƉŽĚĞŵŽƐĐůĂƐŝĨŝĐĂƌůŽƐ
ĐĞƌĐůĂũĞƐĞŶ͗
x ĞƌĐůĂũĞŝŶĚŝĐĂĚŽƉŽƌůĂŚŝƐƚŽƌŝĂŽďƐƚĠƚƌŝĐĂ͘ƐƵŶĐĞƌĐůĂũĞƉƌŽĨŝůĄĐƚŝĐŽƋƵĞƐĞƌĞĂůŝnjĂ
ĞŶ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ ŽďƐƚĠƚƌŝĐŽƐ ƋƵĞ ůĂ ŚĂŐĂŶ ƚƌŝďƵƚĂƌŝĂ͘ Ŷ ŽĐĂƐŝŽŶĞƐ
ƚĂŵďŝĠŶƐĞŚĂƌĞĂůŝnjĂĚŽƉƌĞŐĞƐƚĂĐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞ͘
x ĞƌĐůĂũĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ƉŽƌ ůĂ ĞdžƉůŽƌĂĐŝſŶ ĞĐŽŐƌĄĨŝĐĂ͘ Ɛ ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ƚĞƌĂƉĠƵƚŝĐŽ ĞŶ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ĐŽŶ ŵŽĚŝĨŝĐĂĐŝŽŶĞƐ ĐĞƌǀŝĐĂůĞƐ ĂƐŝŶƚŽŵĄƚŝĐĂƐ ĚĞƚĞĐƚĂĚĂƐ ƉŽƌ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ
ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů͕ ƉĞƌŽ ƋƵĞ ŶŽ ƚŝĞŶĞŶ ĞdžƉŽƐŝĐŝſŶ ĚĞ ůĂƐ ŵĞŵďƌĂŶĂƐ ĞŶ ůĂ ǀĂŐŝŶĂ͘ >ŽƐ
ŚĂůůĂnjŐŽƐ ĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽƐ ŚĂďŝƚƵĂůŵĞŶƚĞ ƐƵĞůĞŶ ĚĞƚĞĐƚĂƌƐĞ ĞŶ ůĂ ĞdžƉůŽƌĂĐŝſŶ ƌĞĂůŝnjĂĚĂ
ĞŶƚƌĞůĂϭϰǐLJϮϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͘
x ĞƌĐůĂũĞŝŶĚŝĐĂĚŽƉŽƌůĂĞdžƉůŽƌĂĐŝſŶĨşƐŝĐĂ͘ƐƵŶĐĞƌĐůĂũĞƌĞĂůŝnjĂĚŽĚĞƵƌŐĞŶĐŝĂ͕ĞŶ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐĐŽŶĚŝůĂƚĂĐŝſŶĐĞƌǀŝĐĂůLJĞdžƉŽƐŝĐŝſŶǀĂŐŝŶĂůĚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐĂŵŶŝſƚŝĐĂƐ͘
218
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Z>:/E/KWKZ>,/^dKZ/K^ddZ/
,ĂďŝƚƵĂůŵĞŶƚĞƐĞƌĞĂůŝnjĂĞŶƚƌĞůĂϭϮǐͲϭϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͘ŶĞůĐĂƐŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ
ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů͕ƐĞƐƵĞůĞƌĞĂůŝnjĂƌĞŶůĂϭϭǐƐĞŵĂŶĂ͘
EŽĞdžŝƐƚĞĞŶůĂůŝƚĞƌĂƚƵƌĂŶŝŶŐƷŶĞŶƐĂLJŽĐůşŶŝĐŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽĚŽŶĚĞƐĞĐŽŵƉĂƌĞĞůƵƐŽ
ĚĞůĐĞƌĐůĂũĞĞůĞĐƚŝǀŽĨƌĞŶƚĞĂůŶŽĐĞƌĐůĂũĞĞŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐŽŶŚŝƐƚŽƌŝĂƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞĚĞ/͘>ŽƐ
ĞƐƚƵĚŝŽƐ ƉƵďůŝĐĂĚŽƐ ƐŽŶ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ŽďƐĞƌǀĂĐŝŽŶĂůĞƐ ĞŶ ŵƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞ
ĚĞ / Ž ďŝĞŶ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ĐŽŶ ŐƌƵƉŽ ĐŽŶƚƌŽů ĞŶ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂůŐƷŶ ĨĂĐƚŽƌ ĚĞ ƌŝĞƐŐŽ ĚĞ
ƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͕ƉĞƌŽƐŝŶŚŝƐƚŽƌŝĂƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞĚĞ/;ϯͿ͘
,ĂƐƚĂ ůĂ ĨĞĐŚĂ ƐĞ ŚĂŶ ƉƵďůŝĐĂĚŽ ƚƌĞƐ ĞŶƐĂLJŽƐ ĐůşŶŝĐŽƐ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐ ĐŽŵƉĂƌĂŶĚŽ Ğů
ĐĞƌĐůĂũĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ƉŽƌ ůĂ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ĐůşŶŝĐĂ LJ Ğů ŵĂŶĞũŽ ĞdžƉĞĐƚĂŶƚĞ͘ >ŽƐ ĚŽƐ ƉƌŝŵĞƌŽƐ
ĞƐƚƵĚŝŽƐ ŶŽ ĞŶĐŽŶƚƌĂƌŽŶ ĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ĞŶ ůĂ ƚĂƐĂ ĚĞ ƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚ фϯϳ ƐĞŵĂŶĂƐ ĞŶƚƌĞ
ĂŵďŽƐŐƌƵƉŽƐ ;ϰ͕ϱͿ͘ůŵĂLJŽƌĞƐƚƵĚŝŽƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽĚŝƐĞŹĂĚŽƉĂƌĂĂŶĂůŝnjĂƌ
ĞůĐĞƌĐůĂũĞĞůĞĐƚŝǀŽLJƋƵĞŚĂŝŶĐůƵŝĚŽŵĄƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐ͕ŚĂƐŝĚŽĞůƌĞĂůŝnjĂĚŽƉŽƌĞůDĞĚŝĐĂů
ZĞƐĞĂƌĐŚ ŽƵŶĐŝů ŽĨ ƚŚĞZŽLJĂů ŽůůĞŐĞŽĨ KďƐƚĞƚƌŝĐŝĂŶƐ ĂŶĚ 'LJŶĂĞĐŽůŽŐŝƐƚƐ͕ ƉƵďůŝĐĂĚŽ
ĞŶ ϭϵϵϯ ;ϲͿ͘ ƐƚĞ ĞƐƚƵĚŝŽ ŝŶĐůƵşĂ ϭϮϵϮ ŵƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ Ž
ƉĠƌĚŝĚĂƐĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ;ϳϭйͿ͕ĐŝƌƵŐşĂĐĞƌǀŝĐĂůƉƌĞǀŝĂ;ϭϭйͿƵŽƚƌŽƐĨĂĐƚŽƌĞƐĚĞ
ƌŝĞƐŐŽ ƉĂƌĂ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͘ >ĂƐ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ƌĞĐƵƌƌĞŶƚĞ ĚĞ / ĨƵĞƌŽŶ
ĞdžĐůƵŝĚĂƐĚĞůĞƐƚƵĚŝŽLJƐĞůĞƐƌĞĂůŝnjſĚŝƌĞĐƚĂŵĞŶƚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞĐĞƌǀŝĐĂů͘^ĞƌĂŶĚŽŵŝnjſĞů
ĞŵƉůĞŽĚĞĐĞƌĐůĂũĞ;ŶсϲϰϳͿĨƌĞŶƚĞĂŶŽĐĞƌĐůĂũĞ;ŶсϲϰϱͿ͘ůŐƌƵƉŽƐŽŵĞƚŝĚŽĂĐĞƌĐůĂũĞ
ƚƵǀŽŵĞŶŽƐƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐфϯϯƐĞŵĂŶĂƐ;ϭϯйĨƌĞŶƚĞĂůϭϳй͖ZZϬ͕ϳϱ͖/ϵϱйϬ͕ϱϴͲ
Ϭ͕ϵϴͿ͘ŶĂůŝnjĂŶĚŽůŽƐĚŝĨĞƌĞŶƚĞƐŐƌƵƉŽƐĚĞƌŝĞƐŐŽ͕ĞůƷŶŝĐŽƋƵĞƐĞďĞŶĞĨŝĐŝſĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ
ĞůĞĐƚŝǀŽĨƵĞĞůƋƵĞƚĞŶşĂƚƌĞƐŽŵĄƐƉĠƌĚŝĚĂƐĚĞůϮǑƚƌŝŵĞƐƚƌĞŽƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ;ĞŶ
ĞƐƚĞ ŐƌƵƉŽ ƐĞ ƌĞĚƵũŽ ůĂŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂĚĞƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϯϯ ƐĞŵĂŶĂƐĚĞů ϯϮй Ăů ϭϱй
;ƉфϬ͕ϬϱͿ͘ĞĞƐƚĞĞƐƚƵĚŝŽůŽƐĂƵƚŽƌĞƐĐŽŶĐůƵLJĞŶƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞĞůĞĐƚŝǀŽƐĞĚĞďĞŽĨƌĞĐĞƌ
ĂƉĂĐŝĞŶƚĞƐĚĞĂůƚŽƌŝĞƐŐŽ͕ĞƐĚĞĐŝƌĐŽŶŚŝƐƚŽƌŝĂĚĞƚƌĞƐŽŵĄƐƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϯϳ
ƐĞŵĂŶĂƐ͘ WĞƌŽ ĞƐ ŝŶƚĞƌĞƐĂŶƚĞ ŽďƐĞƌǀĂƌƋƵĞ ŝŶĐůƵƐŽ ĞŶĞƐƚĞ ŐƌƵƉŽ͕ ůĂƐ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ Ă ůĂƐ
ƋƵĞŶŽƐĞůĞƐƌĞĂůŝnjſĐĞƌĐůĂũĞ͕ƵŶϲϴйƚƵǀŝĞƌŽŶĞůƉĂƌƚŽƉŽƌĞŶĐŝŵĂĚĞůĂƐϯϯƐĞŵĂŶĂƐLJ
ƵŶϰϳйŵĄƐĂůůĄĚĞůĂƐϯϳƐĞŵĂŶĂƐ͘EŽŚƵďŽĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂƐĞŶĞůŶƷŵĞƌŽĚĞ
ŵƵĞƌƚĞƐŝŶƚƌĂƷƚĞƌŽ͕ŶŝĞŶůĂŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉŽƐŶĂƚĂůĞŶƚƌĞĂŵďŽƐŐƌƵƉŽƐ;E͗/ďͲͿ͘
^Ğ ƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂ ƌĞĂůŝnjĂƌ ĐĞƌĐůĂũĞ ĞůĞĐƚŝǀŽ ĐƵĂŶĚŽ ĞdžŝƐƚĂ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ĚĞ ƚƌĞƐ Ž ŵĄƐ
ƉĠƌĚŝĚĂƐŝŶĞdžƉůŝĐĂĚĂƐĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞLJͬŽƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ ;Ϳ͘
ŶďĂƐĞĂůŽƐĚĂƚŽƐĚĞůĂŚŝƐƚŽƌŝĂŽďƐƚĠƚƌŝĐĂ͕ŶŽƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂƌĞĂůŝnjĂƌĚĞĨŽƌŵĂ
ƌƵƚŝŶĂƌŝĂƵŶĐĞƌĐůĂũĞĂŐĞƐƚĂŶƚĞƐĐŽŶĚŽƐŽŵĞŶŽƐƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽLJͬŽƉĠƌĚŝĚĂƐ
ĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ;Ϳ͘
ŽŶƚŽĚŽ͕ŚĞŵŽƐĚĞƚĞŶĞƌƐŝĞŵƉƌĞĞŶĐƵĞŶƚĂƋƵĞ͕ƐŝŶŽƐĞƌĞĂůŝnjĂƵŶĐĞƌĐůĂũĞĞůĞĐƚŝǀŽĂ
ƵŶĂ ŵƵũĞƌ ĐŽŶ ƚƌĞƐ Ž ŵĄƐ ƉĠƌĚŝĚĂƐ ŝŶĞdžƉůŝĐĂďůĞƐ ĚĞů ƐĞŐƵŶĚŽ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ LJͬŽ ƉĂƌƚŽƐ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐ͕ĞƐƚĂŐĞƐƚĂŶƚĞƐĞŐƵŝƌĄƚĞŶŝĞŶĚŽƵŶĂĂůƚĂƉƌŽďĂďŝůŝĚĂĚĚĞůůĞŐĂƌĂůƚĠƌŵŝŶŽ
ŽĐĞƌĐĂĚĞůŵŝƐŵŽ;ϳϬйĚĞƉĂƌƚŽхϯϯƐĞŵĂŶĂƐLJϱϬйĚĞƉĂƌƚŽхϯϳƐĞŵĂŶĂƐͿ;ϲͿ͘
219
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Ŷ ůĂ ĂĐƚƵĂůŝĚĂĚ ŶŽ ŚĂLJ ĞǀŝĚĞŶĐŝĂ ƋƵĞ ƐƵƐƚĞŶƚĞ ůĂ ǀĂůŝĚĞnj ĚĞů ĞŵƉůĞŽ ĚĞ ƉƌƵĞďĂƐ
ĚŝĂŐŶſƐƚŝĐĂƐ ƉƌĞŐĞƐƚĂĐŝŽŶĂůĞƐ ĞŶĐĂŵŝŶĂĚĂƐ Ă ĐĂƚĂůŽŐĂƌ ƵŶ ĐƵĞůůŽ ĐŽŵŽ ͞ŝŶƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞ͟
ĞŶ ŵƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ ŚŝƐƚŽƌŝĂ ƉƌĞǀŝĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ LJͬŽ ƉĠƌĚŝĚĂ ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĂů ĚĞů
ƐĞŐƵŶĚŽ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͘ ŶƚƌĞ ĞƐƚĂƐ ƉƌƵĞďĂƐ ĞƐƚĂƌşĂŶ Ğů şŶĚŝĐĞ ĚĞ ƌĞƐŝƐƚĞŶĐŝĂ ĐĞƌǀŝĐĂů͕ ůĂ
ŚŝƐƚĞƌŽƐĂůƉŝŶŐŽŐƌĂĨşĂŽĞůĞŵƉůĞŽĚĞĚŝůĂƚĂĚŽƌĞƐĐĞƌǀŝĐĂůĞƐ;ϮͿ;E͗/sͲͿ͘
>ĂƐ ĐĂƌĂĐƚĞƌşƐƚŝĐĂƐ ĚĞů ĞǀĞŶƚŽ ĂĚǀĞƌƐŽ ƉƌĞǀŝŽ͕ ƚĂůĞƐ ĐŽŵŽ ůĂ ƉƌĞƐĞŶĐŝĂ ĚĞ ĚŝůĂƚĂĐŝſŶ
ĐĞƌǀŝĐĂůĚŽůŽƌŽƐĂŽůĂƌŽƚƵƌĂĚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐĂŶƚĞƐĚĞůŝŶŝĐŝŽĚĞůĂƐĐŽŶƚƌĂĐĐŝŽŶĞƐŽ
ůĂƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞĨĂĐƚŽƌĞƐĚĞƌŝĞƐŐŽĂĚŝĐŝŽŶĂůĞƐĐŽŵŽůĂĐŝƌƵŐşĂĚĞůĐĠƌǀŝdž͕ƚĂŵƉŽĐŽƐŽŶ
ƷƚŝůĞƐƉĂƌĂůĂƚŽŵĂĚĞĚĞĐŝƐŝſŶĂŶƚĞƐĚĞŝŶĚŝĐĂƌƵŶĐĞƌĐůĂũĞďĂƐĂĚŽĞŶůŽƐĚĂƚŽƐĚĞůĂ
ŚŝƐƚŽƌŝĂĐůşŶŝĐĂ;ϮͿ;E͗/sͲͿ͘
Z>:/E/KWKZ>yW>KZ/MEK'Z&/
DƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ ŐĞƐƚĂĐŝſŶ ƷŶŝĐĂ LJ ƐŝŶ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ Ž ƉĠƌĚŝĚĂƐ
ĨĞƚĂůĞƐĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͘
dŽLJĐŽůƐĞŶƵŶĞƐƚƵĚŝŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽĐŽŶϮϱϯŵƵũĞƌĞƐƋƵĞĞŶůĂĞĐŽŐƌĂĨşĂĚĞůĂϮϮǐͲϮϰǐ
ƐĞŵĂŶĂ ƉƌĞƐĞŶƚĂƌŽŶ ƵŶ ĐĠƌǀŝdž чϭϱ ŵŵ͕ ƌĞĂůŝnjſ ϭϮϳ ĐĞƌĐůĂũĞƐ ĐŽŶ ůĂ ƚĠĐŶŝĐĂ ĚĞ
^ŚŝƌŽĚŬĂƌ LJ ϭϮϲ ƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽƐ ĞdžƉĞĐƚĂŶƚĞƐ͘ >Ă ŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ фϯϯ
ƐĞŵĂŶĂƐ ĨƵĞ ƐŝŵŝůĂƌ ĞŶ ĂŵďŽƐ ŐƌƵƉŽƐ ;ϮϮй LJ Ϯϱй ƌĞƐƉĞĐƚŝǀĂŵĞŶƚĞ͖ ZZ Ϭ͕ϴϰ͖ / ϵϱй
Ϭ͕ϱϰͲϭ͕ϯͿ͕ƐŝŶĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂƐĞŶůĂŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉĞƌŝŶĂƚĂů;ϳͿ;E͗/ĂͲͿ͘
ƐƚŽƐŚĂůůĂnjŐŽƐŚĂŶƐŝĚŽƉŽƐƚĞƌŝŽƌŵĞŶƚĞĐŽŶĨŝƌŵĂĚŽƐĞŶƵŶŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐĐŽŶůŽƐĚĂƚŽƐ
ŝŶĚŝǀŝĚƵĂůĞƐĚĞĐƵĂƚƌŽĞƐƚƵĚŝŽƐĐůşŶŝĐŽƐƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐĚĞĐĞƌĐůĂũĞĨƌĞŶƚĞĂƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽ
ĐŽŶƐĞƌǀĂĚŽƌĞŶŵƵũĞƌĞƐĐŽŶĐĠƌǀŝdžĐŽƌƚŽ͘ƐƚĞŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐŶŽĞŶĐŽŶƚƌſĞǀŝĚĞŶĐŝĂĚĞ
ďĞŶĞĨŝĐŝŽĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞĞŶ ŵƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ Ğů ĐƵĞůůŽ ĐŽƌƚŽ ;фϮϱ ŵŵͿ͕ ƐŝŶ ŽƚƌŽƐ ĨĂĐƚŽƌĞƐ ĚĞ
ƌŝĞƐŐŽĚĞƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽĞƐƉŽŶƚĄŶĞŽ;ϴͿ;E͗/ĂͲͿ͘
EŽƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞĂŶƚĞĞůŚĂůůĂnjŐŽĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽĐĂƐƵĂů
ĚĞƵŶĐĠƌǀŝdžфϮϱŵŵĞŶŐĞƐƚĂŶƚĞƐƐŝŶŚŝƐƚŽƌŝĂĐůşŶŝĐĂƉƌĞǀŝĂĚĞƉĂƌƚŽƐƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ
ĞƐƉŽŶƚĄŶĞŽŽĚĞƉĠƌĚŝĚĂƐĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ;Ϳ͘
DƵũĞƌĞƐĐŽŶŐĞƐƚĂĐŝſŶƷŶŝĐĂLJĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐĚĞƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽŽƉĠƌĚŝĚĂƐĨĞƚĂůĞƐ
ĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͘
hŶĞŶƐĂLJŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽĐŽŶϯϬϮŵƵũĞƌĞƐĐŽŶŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐƷŶŝĐĂƐĞŚŝƐƚŽƌŝĂƉƌĞǀŝĂĚĞ
ƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽĞƐƉŽŶƚĄŶĞŽĞŶƚƌĞůĂƐϭϳнϬLJϯϯнϲƐĞŵĂŶĂƐ͕ĞŶĐŽŶƚƌſƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞ
ƌĞĂůŝnjĂĚŽĞŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐŽŶƵŶĂůŽŶŐŝƚƵĚĐĞƌǀŝĐĂůфϮϱŵŵĞŶƚƌĞůĂƐϭϲͲϮϭнϲƐĞŵĂŶĂƐ͕ĞŶ
ĐŽŵƉĂƌĂĐŝſŶ ĐŽŶ Ğů ƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽ ĞdžƉĞĐƚĂŶƚĞ ƌĞĚƵũŽ Ăů ƉĂƌƚŽ ĚĞ фϮϰ ƐĞŵĂŶĂƐ ;ϲ͕ϭй
ĨƌĞŶƚĞĂůϭϰй͖ƉфϬ͕ϬϯͿLJůĂŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉĞƌŝŶĂƚĂů;ϴ͘ϴйĨƌĞŶƚĞĂůϭϲй͖ƉфϬ͕ϬϰϲͿ͕ƉĞƌŽŶŽ
ƌĞĚƵũŽůĂƚĂƐĂĚĞƉĂƌƚŽƐфϯϱƐĞŵĂŶĂƐ;ϯϮйĨƌĞŶƚĞĂůϰϮй͖KZϬ͕ϲϳ͖/ϵϱйϬ͕ϰϮͲϭ͕ϬϳͿ͕
ƐĂůǀŽĐƵĂŶĚŽůĂůŽŶŐŝƚƵĚĐĞƌǀŝĐĂůĞƌĂфϭϱŵŵ;KZϬ͕Ϯϯ͖/ϵϱйϬ͕ϬϴͲϬ͕ϲϲͿ;ϵͿ;E͗/ĂͲͿ͘
ZĞƐƵůƚĂĚŽƐ ƐŝŵŝůĂƌĞƐ ƐĞ ŽďƚƵǀŝĞƌŽŶ ĞŶ ƵŶ ŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐ ƋƵĞ ŝŶĐůƵşĂ ϰ ĞƐƚƵĚŝŽƐ LJ ϲϬϳ
ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐ͘ŶĞůƐƵďŐƌƵƉŽĚĞŵƵũĞƌĞƐĐŽŶĞůĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞĚĞƉĠƌĚŝĚĂƐŐĞƐƚĂĐŝŽŶĂůĞƐ
ĚĞůϮǑƚƌŝŵĞƐƚƌĞ;ϭϲͲϮϯƐĞŵĂŶĂƐĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶͿŽĚĞƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϯϲƐĞŵĂŶĂƐ͕ƐĞ
220
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ĞŶĐŽŶƚƌſƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞĨƌĞŶƚĞĂůƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽĐŽŶƐĞƌǀĂĚŽƌƌĞĚƵũŽƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞůĂ
ƚĂƐĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽƐ фϯϱ ƐĞŵĂŶĂƐ ;ZZ Ϭ͕ϱϳ͖ / ϵϱй Ϭ͕ϯϯͲϬ͕ϵϵ LJ ZZ Ϭ͕ϲϭ͖ / ϵϱй Ϭ͕ϰϬͲϬ͕ϵϮ
ƌĞƐƉĞĐƚŝǀĂŵĞŶƚĞͿ;ϴͿ;E͗/ĂͲͿ͘
DƵũĞƌĞƐ ĐŽŶ ŐĞƐƚĂĐŝſŶ ƷŶŝĐĂ͕ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞ ĚĞ ƵŶ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ LJ ĐƵĞůůŽ ƵƚĞƌŝŶŽ
ĂĐŽƌƚĂĚŽĞŶĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ
ƵŶƋƵĞ ĞŶ ůĂ ĂĐƚƵĂůŝĚĂĚ͕ ůĂ ŵĞĚŝĚĂ ƵŶŝǀĞƌƐĂů ĚĞ ůĂ ůŽŶŐŝƚƵĚ ĐĞƌǀŝĐĂů Ă ƚŽĚĂƐ ůĂƐ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ĞƐ ƵŶ ƚĞŵĂ ĐŽŶƚƌŽǀĞƌƚŝĚŽ͕ ĞŶ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ Ăů ŵĞŶŽƐ ƵŶ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞ ĚĞ
ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ Ž ƉĠƌĚŝĚĂ ƚĂƌ̺à ĚĞů ƐĞŐƵŶĚŽ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͕ Ğů ĐŽŶƚƌŽů ĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽ ĚĞ ůĂ
ůŽŶŐŝƚƵĚ ĐĞƌǀŝĐĂů ƚŝĞŶĞ ĚŽƐ ŐƌĂŶĚĞƐ ďĞŶĞĨŝĐŝŽƐ LJ ƉƵĞĚĞ ĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƌ ĞŶƚƌĞ ĂƋƵĞůůĂƐ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐƋƵĞƐĞƉƵĞĚĞŶďĞŶĞĨŝĐŝĂƌŽŶŽĚĞůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞ͗;Ϯ͕ϴͿ
x
x
^ŝĞůĐĠƌǀŝdžŶŽĞƐƚĄŵŽĚŝĨŝĐĂĚŽ͕ĞƐƚĂƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐŶŽƌĞƋƵĞƌŝƌĄŶŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶĚĂĚŽ
ƋƵĞƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶďĂũŽƌŝĞƐŐŽĚĞƉĠƌĚŝĚĂĨĞƚĂůĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞŽĚĞƉĂƌƚŽ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͘ ŝĨĞƌĞŶƚĞƐĞƐƚƵĚŝŽƐŚĂŶƉŽĚŝĚŽ ĚĞŵŽƐƚƌĂƌ ƋƵĞ ŵĄƐĚĞů ϵϬй ĚĞ ůĂƐ
ŵƵũĞƌĞƐĐŽŶůŽƐĐŝƚĂĚŽƐĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐLJĐŽŶƵŶĐĠƌǀŝdžхϮϱŵŵĞŶůĂĞĐŽŐƌĂĨşĂĚĞů
ƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͕ƚƵǀŝĞƌŽŶĞůƉĂƌƚŽĚĞƐƉƵĠƐĚĞůĂϯϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ;E͗
//ďͲͿ;ϮͿ͘
^ŝ Ğů ĐĠƌǀŝdž ƐĞ ĂĐŽƌƚĂ͕ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƉƵĞĚĞ ƐĞƌ ďĞŶĞĨŝĐŝŽƐŽ ƌĞĚƵĐŝĞŶĚŽ Ğů ƌŝĞƐŐŽ ĚĞ
ƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚ͘ŶƉĂĐŝĞŶƚĞƐĐŽŶĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐĚĞĂůŵĞŶŽƐƵŶƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ
фϯϳ ƐĞŵĂŶĂƐ͕ ŐĞƐƚĂĐŝſŶ ƷŶŝĐĂ LJ ĐƵĞůůŽ ĂĐŽƌƚĂĚŽ͕ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƌĞĚƵĐĞ Ğů ƌŝĞƐŐŽ ĚĞ
ƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϯϳƐĞŵĂŶĂƐƵŶϯϳй;ϯϴйĨƌĞŶƚĞĂůϲϬй͕ZZϬ͕ϲ͖/ϵϱйϬ͕ϰϴͲ
Ϭ͕ϴϱͿ͖фϯϱƐĞŵĂŶĂƐƵŶϰϭй;ϮϯйĨƌĞŶƚĞĂůϯϵй͕ZZϬ͕ϲ͖/ϵϱйϬ͕ϰϬͲϬ͕ϵϮͿLJфϯϮ
ƐĞŵĂŶĂƐƵŶϰϯй;ϭϲйĨƌĞŶƚĞĂůϮϴй͕ZZϬ͕ϱϴ͖/ϵϱйϬ͕ϯϰͲϬ͕ϵϴͿ͘ŶĞƐƚĞŐƌƵƉŽ
ĚĞĂůƚŽƌŝĞƐŐŽ͕ƐĞŶĞĐĞƐŝƚĂƌşĂŶϳͲϴĐĞƌĐůĂũĞƐƉĂƌĂĞǀŝƚĂƌƵŶƉĂƌƚŽфϯϱƐĞŵĂŶĂƐ;ϴͿ͘
ZĞĐŝĞŶƚĞŵĞŶƚĞ͕ĞŶĞůĂŹŽϮϬϭϭĞƌŐŚĞůůĂ ;ϭϬͿŚĂƌĞĂůŝnjĂĚŽƵŶŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐĐŽŶϱ
ĞƐƚƵĚŝŽƐƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐƉĂƌĂĞƐƚŝŵĂƌƐŝĞůĐĞƌĐůĂũĞƉƌĞǀŝĞŶĞĞůƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽLJ
ůĂŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉĞƌŝŶĂƚĂůĞŶŵƵũĞƌĞƐĐŽŶŐĞƐƚĂĐŝſŶƷŶŝĐĂ͕ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞĚĞƵŶ
ƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽLJĐĠƌǀŝdžĂĐŽƌƚĂĚŽфϮϱŵŵĂŶƚĞƐĚĞůĂϮϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͘
^ƵƐ ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ ƐĞŹĂůĂŶ ƋƵĞ ůĂ ƚĂƐĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ фϯϱ ƐĞŵĂŶĂƐ ĨƵĞ ĚĞů
Ϯϴ͕ϰй;ϳϭͬϮϱϬͿĞŶĞůŐƌƵƉŽĐŽŶĐĞƌĐůĂũĞ͕ĨƌĞŶƚĞĂůϰϭ͕ϯй;ϭϬϱͬϮϱϰͿĚĞůŐƌƵƉŽƐŝŶ
ĐĞƌĐůĂũĞ;ZZϬ͕ϳϬ͖/ϵϱйϬ͕ϱϱͲϬ͕ϴϵͿ͘ůĐĞƌĐůĂũĞƚĂŵďŝĠŶƌĞĚƵũŽůĂƚĂƐĂĚĞƉĂƌƚŽƐ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐфϯϳ͕ϯϮ͕ϮϴLJϮϰƐĞŵĂŶĂƐ͘>ĂŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉĞƌŝŶĂƚĂůƚĂŵďŝĠŶƐĞ
ƌĞĚƵũŽƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞ;ZZϬ͕ϲϰ͖/ϵϱйϬ͕ϰϱͲϬ͕ϵϭͿ͘ŶůĂƐĐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐƐĞŹĂůĂ
ƋƵĞĚĞƐƉƵĠƐĚĞϱϬĂŹŽƐĚĞƐĚĞůĂŝŶƚƌŽĚƵĐĐŝſŶĚĞůĐĞƌĐůĂũĞĞŶůĂŵĞĚŝĐŝŶĂĐůşŶŝĐĂ͕
ƐƵƐĚĂƚŽƐŝŶĚŝĐĂŶƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞĞƐďĞŶĞĨŝĐŝŽƐŽƉĂƌĂƉƌĞǀĞŶŝƌĞůƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ
LJ ƌĞĚƵĐŝƌ ůĂ ŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ ƉĞƌŝŶĂƚĂů ĞŶ ƵŶ ƐƵďŐƌƵƉŽ ĞƐƉĞĐşĨŝĐŽ ĚĞ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ
;ĞŵďĂƌĂnjŽƐŝŵƉůĞ͕ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞĚĞƵŶƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽLJĐĠƌǀŝdžфϮϱŵŵͿ͘
^Ğ ƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂ ƌĞĂůŝnjĂƌ ƐĞŐƵŝŵŝĞŶƚŽ ĐŽŶ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů ĚĞ ůĂ ůŽŶŐŝƚƵĚ
ĐĞƌǀŝĐĂů Ă ůĂƐ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ ĚĞ ƵŶŽ Ž ŵĄƐ ƉĂƌƚŽƐ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ LJͬŽ
ƉĠƌĚŝĚĂƐĨĞƚĂůĞƐĚĞůƐĞŐƵŶĚŽƚƌŝŵĞƐƚƌĞ;Ϳ͘
221
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
^Ğ ƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂ ƌĞĂůŝnjĂƌ ĐĞƌĐůĂũĞ ĞŶ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ ĚĞ ƵŶŽ Ž ŵĄƐ
ƉĂƌƚŽƐ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐ Ž ƉĠƌĚŝĚĂƐ ĨĞƚĂůĞƐ ĚĞů ƐĞŐƵŶĚŽ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ Ɛŝ ƉƌĞƐĞŶƚĂŶ ƵŶĂ
ůŽŶŐŝƚƵĚĐĞƌǀŝĐĂůĂĐŽƌƚĂĚĂ;фϮϱŵŵͿĂŶƚĞƐĚĞůĂϮϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ;Ϳ͘
EŽŚĂLJĞƐƚƵĚŝŽƐƋƵĞĞǀĂůƷĞŶĞůĐĞƌĐůĂũĞƌĞĂůŝnjĂĚŽƷŶŝĐĂŵĞŶƚĞĂŶƚĞůĂƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞƵŶĂ
ĞŵďƵĚŝnjĂĐŝſŶĐĞƌǀŝĐĂů͘
EŽƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞĂŶƚĞůĂƉƌĞƐĞŶĐŝĂĞdžĐůƵƐŝǀĂĚĞƵŶĂ
ĞŵďƵĚŝnjĂĐŝſŶƐŝŶĂĐŽƌƚĂŵŝĞŶƚŽĐĞƌǀŝĐĂůфϮϱ ŵŵ͘ ;Ϳ͘
Z>:/E/KWKZ>yW>KZ/ME&1^/
EŽĚŝƐƉŽŶĞŵŽƐĚĞĞƐƚƵĚŝŽƐƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽƐLJƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐĐŽŶƵŶŶƷŵĞƌŽƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞĚĞ
ĐĂƐŽƐ ƋƵĞ ƉĞƌŵŝƚĂŶ ĞdžƚƌĂĞƌ ĐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐ ǀĄůŝĚĂƐ LJ ƌĞĂůŝnjĂƌ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐ ƐŽďƌĞ Ğů
ĐĞƌĐůĂũĞƌĞĂůŝnjĂĚŽĚĞƵƌŐĞŶĐŝĂ;ĂŶƚĞĞůŚĂůůĂnjŐŽĚĞƵŶĐĠƌǀŝdžĚŝůĂƚĂĚŽLJĐŽŶƉƌŽƚƌƵƐŝſŶ
ĚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐĂŵŶŝſƚŝĐĂƐͿ͘
džŝƐƚĞ ƵŶ ƷŶŝĐŽ ĞƐƚƵĚŝŽ ƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽ LJ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ ;ϭϭͿ ƋƵĞ ĐŽŵƉĂƌĂ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ĚĞ
ĐĞƌĐůĂũĞĚĞƵƌŐĞŶĐŝĂĨƌĞŶƚĞĂůƌĞƉŽƐŽĞŝŶĐůƵLJĞƐŽůŽϮϯŐĞƐƚĂŶƚĞƐ;ϭϲĞŵďĂƌĂnjŽƐƷŶŝĐŽƐ
LJϳŐĞŵĞůĂƌĞƐͿ͘>ŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐƐĞŹĂůĂŶƋƵĞůĂƐŵƵũĞƌĞƐĐŽŶĐĞƌĐůĂũĞƚƵǀŝĞƌŽŶĞůƉĂƌƚŽ
ƵŶ ƉƌŽŵĞĚŝŽ ĚĞ ϰ ƐĞŵĂŶĂƐ ĚĞƐƉƵĠƐ ƋƵĞ Ğů ŐƌƵƉŽ ƚƌĂƚĂĚŽ ĐŽŶ ƌĞƉŽƐŽ ;Ğů ŝŶƚĞƌǀĂůŽ
ŵĞĚŝŽ ĚĞƐĚĞ ůĂ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĐŝſŶ ĨƵĞ ĚĞ ϱϰ ĚşĂƐ ĨƌĞŶƚĞ Ă ϮϬ ĚşĂƐͿ͘ /ŐƵĂůŵĞŶƚĞ ĐŽŶ Ğů
ĐĞƌĐůĂũĞ ƐĞ ĐŽŶƐŝŐƵŝſ ƵŶĂ ƌĞĚƵĐĐŝſŶ ĚĞ ƉĂƌƚŽƐ фϯϰ ƐĞŵĂŶĂƐ ;ϱϯй ĨƌĞŶƚĞ Ăů ϭϬϬй͖
ƉсϬ͕ϬϬϮͿ;ϮͿ;E͗//ĂͲͿ͘
KƚƌŽƐĞƐƚƵĚŝŽƐƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽƐ͕ƉĞƌŽŶŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐ;ϭϮ͕ϭϯ͕ϭϰͿŚĂŶƉŽĚŝĚŽĚĞŵŽƐƚƌĂƌƋƵĞ
Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƌĞĂůŝnjĂĚŽ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ ĞŶ ĐĠƌǀŝdž ĐŽŶ ϰͲϲ Đŵ ĚĞ ĚŝůĂƚĂĐŝſŶ ĞŶƚƌĞ ůĂ ϭϴǐͲϮϳǐ
ƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶƐĞĂƐŽĐŝſĐŽŶƵŶĂƉƌŽůŽŶŐĂĐŝſŶŵĞĚŝĂĚĞϱƐĞŵĂŶĂƐĞŶĂƋƵĞůůŽƐ
ĐĂƐŽƐĞŶůŽƐƋƵĞƐĞƌĞĂůŝnjſĞůĐĞƌĐůĂũĞĨƌĞŶƚĞĂůŽƐĐĂƐŽƐƚƌĂƚĂĚŽƐĐŽŶƌĞƉŽƐŽĞŶĐĂŵĂ͘
ƐƚĂ ƉƌŽůŽŶŐĂĐŝſŶ ƌĞĚƵũŽ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞ ůĂ ƚĂƐĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽƐ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ фϯϮ LJ фϯϰ
ƐĞŵĂŶĂƐ͘ ^ŝŶ ĞŵďĂƌŐŽ ůŽƐ ĚĂƚŽƐ ƐŽŶ ĞƐĐĂƐŽƐ ƉĂƌĂ ƉŽĚĞƌ ĞǀĂůƵĂƌ ůĂ ƌĞĚƵĐĐŝſŶ ĚĞ ůĂ
ŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚŶĞŽŶĂƚĂů͘
ŽŵŽĞŶƚĂŶƚĂƐŽƚƌĂƐĐŝƌĐƵŶƐƚĂŶĐŝĂƐĚƵƌĂŶƚĞĞůĞŵďĂƌĂnjŽ͕ƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĂƌ
Ğů ĐĂƐŽ ĂŶƚĞ ůĂ ƚŽŵĂ ĚĞ ĚĞĐŝƐŝŽŶĞƐ͘ Ŷ ůŽƐ ĐĂƐŽƐ ĐŽŶ ĚŝůĂƚĂĐŝſŶ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂǀĂŶnjĂĚĂ ;хϰ
ĐŵͿŽŵĞŵďƌĂŶĂƐĐůĂƌĂŵĞŶƚĞƉƌŽƚƌƵŝĚĂƐĞŶǀĂŐŝŶĂ͕ƐĞŚĂĚĞǀĂůŽƌĂƌďŝĞŶůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ
ĚĞĐĞƌĐůĂũĞ͕LJĂƋƵĞĞƐƚŽƐĐĂƐŽƐƐĞĂƐŽĐŝĂŶĐŽŶƵŶĂĂůƚĂƚĂƐĂĚĞĨƌĂĐĂƐŽƐĚĞůĂƚĠĐŶŝĐĂ͘
>ĂĚĞĐŝƐŝſŶĚĞƌĞĂůŝnjĂƌƵŶĐĞƌĐůĂũĞĚĞƵƌŐĞŶĐŝĂĚĞďĞƐĞƌŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĂĚĂ͕ƚĞŶŝĞŶĚŽ
ĞŶĐƵĞŶƚĂůĂĞĚĂĚĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͕ĂƐşĐŽŵŽůĂĞůĞǀĂĚĂŵŽƌďŝŵŽƌƚĂůŝĚĂĚĂƐŽĐŝĂĚĂĂ
ůĂ ƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚ ƐĞǀĞƌĂ͘ >Ă ĚĞĐŝƐŝſŶ ĚĞďĞ ƐĞƌ ĐŽŶƐĞŶƐƵĂĚĂ ĐŽŶ ůĂ ƉĂĐŝĞŶƚĞ LJ
ǀĂůŝĚĂĚĂƉŽƌƵŶŽďƐƚĞƚƌĂĞdžƉĞƌƚŽ;Ϳ͘
EŽ ŚĂLJ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ĐŽŵƉĂƌĂƚŝǀŽƐ ƋƵĞ ĂƉŽLJĞŶ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ŝŶŵĞĚŝĂƚĂ Ž ĚŝĨĞƌŝĚĂ ĚĞů
ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂŽĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ƉŽƌůŽƐ ŚĂůůĂnjŐŽƐĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽƐ͘ ů ŝŶƚĞƌǀĂůŽ
222
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ĞŶƚƌĞ ůĂ ƉƌĞƐĞŶƚĂĐŝſŶ LJ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ǀĂƌşĂ ĞŶƚƌĞ ůŽƐ ĚŝƐƚŝŶƚŽƐ ĞƐƚƵĚŝŽƐ͘
ůŐƵŶŽƐ ĂƵƚŽƌĞƐ ĂďŽŐĂŶ ƉŽƌ ƵŶ ƉĞƌşŽĚŽ ĚĞ ŽďƐĞƌǀĂĐŝſŶ ƉĂƌĂ ĞdžĐůƵŝƌ Ğů ƉĂƌƚŽ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͕ Ğů ĚĞƐƉƌĞŶĚŝŵŝĞŶƚŽ ĚĞ ƉůĂĐĞŶƚĂ Ž ůĂ ŝŶĨĞĐĐŝſŶ͘ WŽƌ Ğů ĐŽŶƚƌĂƌŝŽ͕ ŽƚƌŽƐ
ƐŽƐƚŝĞŶĞŶƋƵĞĞůƌĞƚƌĂƐŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞƉƵĞĚĞĂƵŵĞŶƚĂƌĞůƌŝĞƐŐŽĚĞŝŶĨĞĐĐŝſŶĂƐĐĞŶĚĞŶƚĞ͘
^ŝŶĞŵďĂƌŐŽ͕ŶŽĞdžŝƐƚĞŶĞƐƚƵĚŝŽƐƋƵĞĐŽŵƉĂƌĞŶĂŵďĂƐĞƐƚƌĂƚĞŐŝĂƐ;ϮͿ͘
^/dh/KE^^W/>^
'ĞŵĞůĂƌŝĚĂĚ
Ŷ ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐ ŐĞŵĞůĂƌĞƐ ƐſůŽ ĞdžŝƐƚĞ ƵŶ ĞƐƚƵĚŝŽ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ ĐŽŶ ϰϴ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ƋƵĞ
ĂŶĂůŝnjĂ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƉƌŽĨŝůĄĐƚŝĐŽ ĞŶ ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐ ĂƐŝŶƚŽŵĄƚŝĐĂƐ͕ ďĂƐĄŶĚŽƐĞ ĞŶ ůĂ ŚŝƐƚŽƌŝĂ
ŽďƐƚĠƚƌŝĐĂ LJ ŶŽ ƐĞ ĞŶĐŽŶƚƌſ ƋƵĞ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƉƌŽůŽŶŐĂƌĂ ůĂ ŐĞƐƚĂĐŝſŶ Ž ŵĞũŽƌĂƌĂ ůŽƐ
ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐƉĞƌŝŶĂƚĂůĞƐ;Ϯ͕ϭϱͿ;E͗/ďͲͿ͘
ŶĞůĐĂƐŽĚĞůĂŝŶĚŝĐĂĐŝſŶĞĐŽŐƌĄĨŝĐĂ͕ĞůĐĞƌĐůĂũĞŶŽƉĂƌĞĐĞƐĞƌƵŶĨĂĐƚŽƌƉƌŽƚĞĐƚŽƌĞŶ
ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐŐĞŵĞůĂƌĞƐ͘ŶĞƐƚĞƐĞŶƚŝĚŽůŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐĚĞůŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐĚĞĞƌŐŚĞůůĂ;ϴͿ
ƐĞŹĂůĂŶƋƵĞĞŶƵŶƐƵďŐƌƵƉŽĚĞϯϵĞŵďĂƌĂnjŽƐŐĞŵĞůĂƌĞƐĐŽŶƵŶĐĠƌǀŝdžфϮϱŵŵ͕ůĂƚĂƐĂ
ĚĞƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚфϯϱƐĞŵĂŶĂƐĨƵĞƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞŵĄƐĞůĞǀĂĚĂĞŶƚƌĞůĂƐŐĞƐƚĂŶƚĞƐ
Ă ůĂƐ ƋƵĞ ƐĞ ůĞƐ ƉƌĂĐƚŝĐſ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ;ZZ Ϯ͕ϭϱ͖ / ϵϱй ϭ͕ϭϱͲϰ͕ϬϭͿ͘ Ŷ ĞƐƚĞ ŐƌƵƉŽ ĚĞ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐƚĂŵďŝĠŶŚƵďŽƵŶĂƵŵĞŶƚŽĚĞůĂŵŽƌƚĂůŝĚĂĚƉĞƌŝŶĂƚĂůĂƵŶƋƵĞůĂƐĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐ
ŶŽĨƵĞƌŽŶĞƐƚĂĚşƐƚŝĐĂŵĞŶƚĞƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂƐ;ZZϮ͕ϲϲ͖/ϵϱйϬ͕ϴϯͲϴ͕ϱϰͿ͘;E͗/ĂͲͿ͘
ŶŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐŐĞŵĞůĂƌĞƐŶŽƐĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞ͕ŶŝƉŽƌůĂ
ŚŝƐƚŽƌŝĂĐůşŶŝĐĂŽďƐƚĠƚƌŝĐĂ͕ ŶŝƉŽƌůŽƐŚĂůůĂnjŐŽƐĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽƐ;Ϳ͘
WƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞŽƚƌŽƐĨĂĐƚŽƌĞƐĚĞƌŝĞƐŐŽ
ŶŐĞƐƚĂŶƚĞƐĐŽŶŽƚƌŽƐĨĂĐƚŽƌĞƐĚĞƌŝĞƐŐŽĐŽŵŽĂŶŽŵĂůşĂƐŵƺůůĞƌŝĂŶĂƐ͕ĂŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ
ĚĞ ĐŝƌƵպà ĐĞƌǀŝĐĂů ;ĐŽŶŝnjĂĐŝſŶ͕ ĞdžƚŝƌƉĂĐŝŽŶĞƐ ĂŵƉůŝĂƐ ĚĞ ůĂ njŽŶĂ ĚĞ ƚƌĂŶƐĨŽƌŵĂĐŝſŶ Ž
ƉƌŽĐĞƐŽƐĚĞƐƚƌƵĐƚŝǀŽƐĐŽŶĂƐĂĚĞĚŝĂƚĞƌŵŝĂŽůĄƐĞƌͿŽŵƷůƚŝƉůĞƐĚŝůĂƚĂĐŝŽŶĞƐĐĞƌǀŝĐĂůĞƐ
LJůĞŐƌĂĚŽƐƵƚĞƌŝŶŽƐĞƚĐ͕ŶŽŚĂLJĞǀŝĚĞŶĐŝĂƐƋƵĞƉĞƌŵŝƚĂŶĐŽŶĐůƵŝƌƐŝĞƐƌĞĐŽŵĞŶĚĂďůĞŽ
ŶŽ͕ĞůĐĞƌĐůĂũĞŝŶĚŝĐĂĚŽƉŽƌŚŝƐƚŽƌŝĂĐůşŶŝĐĂŽďƐƚĠƚƌŝĐĂŽƉŽƌŚĂůůĂnjŐŽƐĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽƐ;ϮͿ͘
>ŽƐĞƐƚƵĚŝŽƐĞdžŝƐƚĞŶƚĞƐŽƐŽŶƉĞƋƵĞŹŽƐŽƉƌĞƐĞŶƚĂŶƵŶŐƌƵƉŽĐŽŶƚƌŽůŝŶĂĚĞĐƵĂĚŽƉĂƌĂ
ƉŽĚĞƌ ĞƐƚĂďůĞĐĞƌ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐ ǀĄůŝĚĂƐ ĞŶ ůŽƐ ŐƌƵƉŽƐ ĂŶƚĞƐ ŵĞŶĐŝŽŶĂĚŽƐ͘ Ŷ Ğů
ŵĞƚĂĂŶĄůŝƐŝƐĚĞĞƌŐŚĞůůĂLJĐŽůƐ ;ϴͿ͕ƐĞĂŶĂůŝnjĂŶĂůŐƵŶŽƐƐƵďŐƌƵƉŽƐĐŽŶŚŝƐƚŽƌŝĂƉƌĞǀŝĂ
ĚĞĐŽŶŝnjĂĐŝſŶ;ŶсϲϰͿŽĚĞŵĄƐĚĞƵŶůĞŐƌĂĚŽĐŽŶĚŝůĂƚĂĐŝſŶĐĞƌǀŝĐĂů;ŶсϭϯϭͿ͘ŶĂŵďŽƐ
ŐƌƵƉŽƐŶŽ ƐĞƉƵĚŽ ŽďũĞƚŝǀĂƌ ƵŶĂ ƌĞĚƵĐĐŝſŶĚĞ ůĂ ƚĂƐĂ ĚĞ ƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚфϯϱ ƐĞŵĂŶĂƐ
;ZZϭ͕ϭϴ͖/ϵϱйϬ͕ϱϳͲϮ͕ϰϱLJZZϬ͕ϵϭ͖/ϵϱйϬ͕ϱϳͲϭ͕ϰϳƌĞƐƉĞĐƚŝǀĂŵĞŶƚĞͿ͘^ŝŶĞŵďĂƌŐŽ͕
ůŽƐƉƌŽƉŝŽƐĂƵƚŽƌĞƐĐŽŶƐŝĚĞƌĂŶƋƵĞĞůŶƷŵĞƌŽĞƐƚƵĚŝĂĚŽĞƐƌĞĚƵĐŝĚŽĐŽŵŽƉĂƌĂƉŽĚĞƌ
ĞƐƚĂďůĞĐĞƌ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐ͘ EŽ ŚƵďŽ ƵŶ ŶƷŵĞƌŽ ƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞ ĚĞ ĐĂƐŽƐ ĐŽŶ ĂŶŽŵĂůşĂƐ
ŵƺůůĞƌŝĂŶĂƐĐŽŵŽƉĂƌĂƉŽĚĞƌƌĞĂůŝnjĂƌƵŶĂŶĄůŝƐŝƐĂĚĞĐƵĂĚŽ;E͗/ďͲͿ͘
223
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
dE/^Z>:
ĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů
,ĂďŝƚƵĂůŵĞŶƚĞƐĞƌĞĂůŝnjĂƵŶĂƐƵƚƵƌĂĂůƌĞĚĞĚŽƌĚĞůĐĠƌǀŝdžĐŽŶƵŶĂĐŝŶƚĂĚĞŵĂƚĞƌŝĂůŶŽ
ƌĞĂďƐŽƌďŝďůĞƋƵĞůůĞǀĂƵŶĂĂŐƵũĂĞŶĐĂĚĂĞdžƚƌĞŵŽ͘
;ϭϲͿ
x ^ŚŝƌŽĚŬĂƌ
ĚĞƐĐƌŝďŝſƐƵƚĠĐŶŝĐĂĞŶϭϵϱϱ͕ĞŶůĂƋƵĞŝŶƐĞƌƚĂďĂƵŶĂƐƵƚƵƌĂĐĞƌǀŝĐĂů
ďĂũŽĂŶĞƐƚĞƐŝĂĂůƌĞĚĞĚŽƌĚĞůĂϭϰǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͕ƌĞĂůŝnjĂŶĚŽƵŶĂŝŶĐŝƐŝſŶ
ǀĂŐŝŶĂů ĂŶƚĞƌŝŽƌ͕ ĚŝƐĞĐĂŶĚŽ LJ ƐĞƉĂƌĂŶĚŽ ůĂ ǀĞũŝŐĂ ŚĂĐŝĂ ĂƌƌŝďĂ͘ ĐŽŶƚŝŶƵĂĐŝſŶ
ŝŶƐĞƌƚĂďĂƵŶĂƐƵƚƵƌĂƌĞĂďƐŽƌďŝďůĞĂůƌĞĚĞĚŽƌĚĞůĐƵĞůůŽ͕ƌŽĚĞĄŶĚŽůŽ͘
;ϭϳͿ
x DĐŽŶĂůĚ
ĚĞƐĐƌŝďŝſĞŶϭϵϱϳƵŶĂƚĠĐŶŝĐĂŵĄƐƐŝŵƉůĞĚĞĐĞƌĐůĂũĞ͕ĞŶůĂƋƵĞƐĞ
ŝŶƐĞƌƚĂďĂ ůĂ ƐƵƚƵƌĂ ĂůƌĞĚĞĚŽƌ ĚĞů ĐƵĞůůŽ ƵƚĞƌŝŶŽ ĞŶ ƚƌĞƐ Ž ĐƵĂƚƌŽ ƉƵŶƚŽƐ͕ ƐŝŶ
ŶĞĐĞƐŝƚĂƌůĂĚŝƐĞĐĐŝſŶĚĞůƉůĂŶŽǀĞƐŝĐĂů͘
EŽĞdžŝƐƚĞŶĞƐƚƵĚŝŽƐƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐƋƵĞĐŽŵƉĂƌĞŶĞƐƉĞĐşĨŝĐĂŵĞŶƚĞůĂƐĚŽƐƚĠĐŶŝĐĂƐĚĞ
ĐĞƌĐůĂũĞ ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů͘ Ŷ ƵŶ ĂŶĄůŝƐŝƐ ƐĞĐƵŶĚĂƌŝŽ ĚĞ ůŽƐ ĚĂƚŽƐ ĚĞ ĐƵĂƚƌŽ ĞŶƐĂLJŽƐ
ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐ ĚĞ ĐĞƌĐůĂũĞƐ ƌĞĂůŝnjĂĚŽƐ ƉŽƌ ĂĐŽƌƚĂŵŝĞŶƚŽ ĐĞƌǀŝĐĂů͕ ŶŽ ƐĞ ĞŶĐŽŶƚƌĂƌŽŶ
ĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂƐ ĞŶƚƌĞ ůĂ ĞĨĞĐƚŝǀŝĚĂĚ ĚĞ ůĂ ƚĠĐŶŝĐĂ ĚĞ ^ŚŝƌŽĚŬĂƌ LJ ůĂ ĚĞ
DĐŽŶĂůĚ͘ ^ŝŶ ĞŵďĂƌŐŽ͕ ůŽƐ ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ ĚĞďĞŶ ƐĞƌ ĂŶĂůŝnjĂĚŽƐ ĐŽŶ ƉƌĞĐĂƵĐŝſŶ ƉŽƌ
ĐƵĂŶƚŽĞůĚŝƐĞŹŽĚĞůĞƐƚƵĚŝŽŶŽƚŝĞŶĞƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞƉŽĚĞƌĞƐƚĂĚşƐƚŝĐŽĐŽŵŽƉĂƌĂĚĞƚĞĐƚĂƌ
ĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐĞŶĞƐƚĞƉƵŶƚŽ;ϭϴͿ;E͗///ͲͿ͘
Ŷ ƵŶ ƉĞƋƵĞŹŽ ĞƐƚƵĚŝŽ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽ LJ ŶŽ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ ĐŽŶ ϭϱϬ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ;ϭϭϮ ĐŽŶ
ƐƵƚƵƌĂƐŝŵƉůĞLJϯϴĐŽŶƐƵƚƵƌĂĚŽďůĞͿ͕ŶŽƐĞƉƵĚŽĞŶĐŽŶƚƌĂƌĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂƐŶŝĞŶůĂƚĂƐĂĚĞ
ƉƌĞŵĂƚƵƌŝĚĂĚ͕ŶŝĚĞƉĠƌĚŝĚĂƐĨĞƚĂůĞƐĚĞůϮǑƚƌŝŵĞƐƚƌĞ͘>ĂƐĐĂƌĂĐƚĞƌşƐƚŝĐĂƐĚĞůĚŝƐĞŹŽLJĞů
ƌĞĚƵĐŝĚŽƚĂŵĂŹŽŵƵĞƐƚƌĂůůŝŵŝƚĂŶůĂǀĂůŝĚĞnjĚĞůŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ;ϭϵͿ;E͗///ͲͿ͘
>ĂĞůĞĐĐŝſŶĚĞůĂƚĠĐŶŝĐĂ;^ŚŝƌŽĚŬĂƌŽDĐŽŶĂůĚͿ͕ĂƐşĐŽŵŽĞůŵĂƚĞƌŝĂůLJĞůƚŝƉŽĚĞ
ƐƵƚƵƌĂƐĞĚĞďĞŶĚĞũĂƌĂĐƌŝƚĞƌŝŽĚĞůĐŝƌƵũĂŶŽ;Ϳ͘
ĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů
'ŝďď LJ ^ĂůĂƌŝĂ ĞŶ ϭϵϵϱ ;ϮϬͿ LJ ŶƚŚŽŶLJ LJ ĐŽůƐ ĞŶ ϭϵϵϳ ;ϮϭͿ͕ ĚĞƐĐƌŝďŝĞƌŽŶ ƐƵƐ ƌĞƐƉĞĐƚŝǀĂƐ
ƚĠĐŶŝĐĂƐ ƉĂƌĂ ůĂ ĐŽůŽĐĂĐŝſŶ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů͕ ĞƐƉĞĐŝĂůŵĞŶƚĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ĞŶ
ŐĞƐƚĂŶƚĞƐĞŶƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞǀĂŐŝŶĂůŶŽŚĂďşĂĨƵŶĐŝŽŶĂĚŽƉƌĞǀŝĂŵĞŶƚĞ͕ŽĞŶŐĞƐƚĂŶƚĞƐ
ĐŽŶĐƵĞůůŽƐŵƵLJĐŽƌƚŽƐLJͬŽĐŝĐĂƚƌŝĐŝĂůĞƐƋƵĞŚĂĐĞŶƚĠĐŶŝĐĂŵĞŶƚĞĚŝĨşĐŝůůĂƐƵƚƵƌĂƉŽƌǀşĂ
ǀĂŐŝŶĂů͘ŶĞůĐĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂůůĂƐƵƚƵƌĂƐĞŝŶƐĞƌƚĂĞŶůĂƵŶŝſŶĐĞƌǀŝĐŽͲşƐƚŵŝĐĂ͘
EŽ ĞdžŝƐƚĞ ŶŝŶŐƷŶ ĞŶƐĂLJŽ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ ƋƵĞ ĞǀĂůƷĞ ůĂ ĞĨĞĐƚŝǀŝĚĂĚ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ
ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂůĨƌĞŶƚĞĂůĐĞƌĐůĂũĞĐĞƌǀŝĐĂůŽĞůƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽĞdžƉĞĐƚĂŶƚĞ ;ϮͿ͘>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂ
ĞdžŝƐƚĞŶƚĞ ƐĞ ůŝŵŝƚĂ Ă ƵŶĂ ƌĞǀŝƐŝſŶ ƐŝƐƚĞŵĄƚŝĐĂ ĚĞ ϭϯ ƐĞƌŝĞƐ ĚĞ ĐĂƐŽƐ LJ ƵŶ ĞƐƚƵĚŝŽ
ĐŽŶƚƌŽůĂĚŽ ŶŽ ƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ ƋƵĞ ĐŽŵƉĂƌĂ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů ĨƌĞŶƚĞ Ğů
ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂůĞŶŵƵũĞƌĞƐĐŽŶĨĂůůŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞǀĂŐŝŶĂůƉƌĞǀŝŽ ;ϮϮͿ͘>ĂƌĞǀŝƐŝſŶƐŝƐƚĞŵĄƚŝĐĂ
ƐĞŹĂůĂ ƋƵĞ ĞŶ ĞƐƚĂƐ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĞdžŝƐƚĞ ŵĞŶŽƌ ƌŝĞƐŐŽ ĚĞ ŵƵĞƌƚĞ ƉĞƌŝŶĂƚĂů Ž ƉĂƌƚŽ
ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϮϰƐĞŵĂŶĂƐĐŽŶĞůĐĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů;ϲйĨƌĞŶƚĞĂůϭϮ͕ϱйͿ͕ĂƵŶƋƵĞ
224
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ƉƌĞƐĞŶƚĂ ƵŶĂ ƚĂƐĂ ŵĄƐ ĞůĞǀĂĚĂ ĚĞ ĐŽŵƉůŝĐĂĐŝŽŶĞƐ ƋƵŝƌƷƌŐŝĐĂƐ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƐ ;ϯ͕ϰй
ĨƌĞŶƚĞ Ăů ϬйͿ͕ ĚĞƐƚĂĐĂŶĚŽ ĞŶƚƌĞ ĞůůĂƐ ůĂƐ ŚĞŵŽƌƌĂŐŝĂƐ ƋƵĞ ƌĞƋƵŝƌŝĞƌŽŶ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝſŶ͕
ůĞƐŝŽŶĞƐǀĞƐŝĐĂůĞƐ͕ŝŶƚĞƐƚŝŶĂůĞƐLJǀĂƐĐƵůĂƌĞƐŽůŽƐƉƌŽďůĞŵĂƐĂŶĞƐƚĠƐŝĐŽƐ;E͗///ͲͿ͘
ůĞƐƚƵĚŝŽŶŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽ;ϮϯͿƐĞŹĂůſƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂůƉƌĞƐĞŶƚĂďĂĨƌĞŶƚĞ
ĂůĐĞƌĐůĂũĞǀĂŐŝŶĂůƵŶĂĚŝƐŵŝŶƵĐŝſŶĚĞůĂŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂĚĞƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽфϯϯƐĞŵĂŶĂƐ
;ϭϬйĨƌĞŶƚĞĂůϯϴй͖ƉсϬ͕ϬϬϭͿ;E͗///ͲͿ͘
ŶůĂĂĐƚƵĂůŝĚĂĚŶŽŚĂLJĞǀŝĚĞŶĐŝĂƋƵĞƉĞƌŵŝƚĂƌĞĐŽŵĞŶĚĂƌůĂǀşĂůĂƉĂƌŽƐĐſƉŝĐĂƐŽďƌĞ
ůĂůĂƉĂƌŽƚŽŵşĂƉĂƌĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞĂďĚŽŵŝŶĂů͘
ĞƌĐůĂũĞŽĐůƵƐŝǀŽ
^ĞƚƌĂƚĂĚĞůĐŝĞƌƌĞĚĞůŽƌŝĨŝĐŝŽĐĞƌǀŝĐĂůĞdžƚĞƌŶŽŵĞĚŝĂŶƚĞůĂĐŽůŽĐĂĐŝſŶĚĞƵŶĂƐƵƚƵƌĂŶŽ
ƌĞĂďƐŽƌďŝďůĞ ĐŽŶƚŝŶƵĂ ;ϮͿ͘ ^Ƶ ďĞŶĞĨŝĐŝŽ ƚĞſƌŝĐŽ ĞƐƚĂƌşĂ ĞŶ ůĂ ƌĞƚĞŶĐŝſŶ ĚĞů ƚĂƉſŶ ĚĞ
ŵŽĐŽƉĂƌĂƌĞĚƵĐŝƌĞůĂƐĐĞŶƐŽĚĞŐĠƌŵĞŶĞƐƋƵĞƉŽĚƌşĂŶĐŽŶĚƵĐŝƌĂƵŶĂĐŽƌŝŽĂŵŶŝŽŶŝƚŝƐ
LJĂƵŶĂƌŽƚƵƌĂƉƌĞŵĂƚƵƌĂĚĞŵĞŵďƌĂŶĂƐ;Ϯϰ͕ϮϱͿ͘
ĞƌĐůĂũĞĐŽŶŵĞŵďƌĂŶĂƐƉƌŽůĂƉƐĂĚĂƐ;ĞŶƌĞůŽũĚĞĂƌĞŶĂͿ
^ŝ ƐĞ ĚĞĐŝĚĞ ƌĞĂůŝnjĂƌ ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ ĐŽŶ ůĂƐ ŵĞŵďƌĂŶĂƐ ƉƌŽůĂƉƐĂĚĂƐ ĞŶ ůĂ
ǀĂŐŝŶĂĞŶ͞ƌĞůŽũĚĞĂƌĞŶĂ͕͟ĞƐƉƌĞĐŝƐŽƌĞƉŽŶĞƌůĂƐŵŝƐŵĂƐĚĞŶƚƌŽĚĞůĂĐĂǀŝĚĂĚƵƚĞƌŝŶĂ͘
^Ğ ƉƵĞĚĞŶ ĞŵƉůĞĂƌ ĚŝĨĞƌĞŶƚĞƐ ŵĂŶŝŽďƌĂƐ ƉĂƌĂ ĞůůŽ͗ ĚĞƐĚĞ ĐŽůŽĐĂƌ Ă ůĂ ƉĂĐŝĞŶƚĞ ĞŶ
ƉŽƐŝĐŝſŶĚĞdƌĞŶĚĞůĞŵďŽƵƌŐ͕ŚĂƐƚĂĞŵƉůĞĂƌƚŽĐŽůşƚŝĐŽƐŽƌĞůůĞŶĂƌůĂǀĞũŝŐĂĐŽŶϮϱϬŵů
ĚĞƐƵĞƌŽ͘KƚƌĂƐŽƉĐŝŽŶĞƐƐĞƌşĂŶĞůĞŵƉůĞŽĚĞƉŝŶnjĂƐĨĞŶĞƐƚƌĂĚĂƐŽůĂĐŽůŽĐĂĐŝſŶĚĞƵŶĂ
ƐƵƚƵƌĂ ĚĞ ƐĞĚĂ ϬϬ ĂůƌĞĚĞĚŽƌ ĚĞů ŽƌŝĨŝĐŝŽ ĐĞƌǀŝĐĂů ĞdžƚĞƌŶŽ ƉĂƌĂ ƚƌĂĐĐŝŽŶĂƌ ĚĞů ĐƵĞůůŽ LJ
ĨĂĐŝůŝƚĂƌ ůĂ ƌĞƉŽƐŝĐŝſŶ ĚĞ ůĂƐ ŵĞŵďƌĂŶĂƐ͘ DĠƚŽĚŽƐ ŵĄƐ ŝŶǀĂƐŝǀŽƐ ƐĞƌşĂŶ ƌĞƉŽŶĞƌ ůĂƐ
ŵĞŵďƌĂŶĂƐĞŵƉƵũĄŶĚŽůĂƐĐŽŶƵŶĚĞĚŽ͕ƵŶĂƚŽƌƵŶĚĂŽƵŶĂƐŽŶĚĂĚĞ&ŽůĞLJƌĞůůĞŶĂĐŽŶ
ϯϬŵů;ϮͿ͘ŶĐƵĂůƋƵŝĞƌĐĂƐŽĞůƌŝĞƐŐŽĚĞƌŽƚƵƌĂĚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐĚƵƌĂŶƚĞůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ
ĚĞůƉƌŽĐĞĚŝŵŝĞŶƚŽĞƐŵƵLJĂůƚŽ͘
KE^/Z/KE^WZs/^>Z>:
DŽŵĞŶƚŽƉĂƌĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ
>ŽƐ ůşŵŝƚĞƐ ŝŶĨĞƌŝŽƌ LJ ƐƵƉĞƌŝŽƌ ĚĞ ĞĚĂĚ ŐĞƐƚĂĐŝŽŶĂů ƉĂƌĂ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ŶŽ
ĞƐƚĄŶ ďŝĞŶ ĚĞĨŝŶŝĚŽƐ͘ Ŷ ŐĞŶĞƌĂů ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ŶŽ ƐĞ ĚĞďĞ ƌĞĂůŝnjĂƌ ŵŝĞŶƚƌĂƐ ůĂ ŐĞƐƚĂŶƚĞ
ƉƌĞƐĞŶƚĞƵŶƌŝĞƐŐŽƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀŽĚĞĂďŽƌƚŽĚĞďŝĚŽĂĂŶĞƵƉůŽŝĚşĂƐ;ƉŽƌĞũĞŵƉůŽ͕ĚƵƌĂŶƚĞ
ůĂƐ ĨĂƐĞƐ ŝŶŝĐŝĂůĞƐ LJ ŵĞĚŝĂƐ ĚĞů ƉƌŝŵĞƌ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞͿ Ž ĐƵĂŶĚŽ Ğů ƉĂƌƚŽ ƚĞŶŐĂ ƵŶĂ
ĞdžƉĞĐƚĂƚŝǀĂƐ ƌĂnjŽŶĂďůĞƐ ĚĞ ďƵĞŶ ƌĞƐƵůƚĂĚŽ ;ƉŽƌ ĞũĞŵƉůŽ͕ ĞŶ Ğů ƚĞƌĐĞƌ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞͿ ;ϮϲͿ͘
ƐƉĞƌĂƌ Ăů ŵĞŶŽƐ ŚĂƐƚĂ Ğů ĨŝŶĂů ĚĞů ƉƌŝŵĞƌ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ ƉĞƌŵŝƚĞ ƌĞĂůŝnjĂƌ ƵŶĂ ĞǀĂůƵĂĐŝſŶ
ĨĞƚĂů ĞŶ ďƷƐƋƵĞĚĂ ĚĞ ĂŶŽŵĂůşĂƐ͕ ĂƐş ĐŽŵŽ ƉƌĂĐƚŝĐĂƌ Ğů ĐƌŝďĂĚŽ ĚĞ ĂŶĞƵƉůŽŝĚşĂƐ Ž ůĂ
ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶĂďŝŽƉƐŝĂĐŽƌŝĂůƐŝĞƐƚƵǀŝĞƌĂŝŶĚŝĐĂĚĂ;ϮͿ͘
>ĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞůĐĞƌĐůĂũĞĞŶƚƌĞůĂϮϰǐͲϮϴǐƐĞŵĂŶĂĚĞŐĞƐƚĂĐŝſŶ͕ƋƵĞĞƐƵŶƉĞƌŝŽĚŽĚĞ
ŐĞƐƚĂĐŝſŶ ĐŽŶ ƵŶĂ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞ ŵŽƌďŝͲŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ ŶĞŽŶĂƚĂů͕ ĞƐ ƚĂŵďŝĠŶ ĐŽŶƚƌŽǀĞƌƚŝĚŽ͘
ŶĞƐƚĂƐƐĞŵĂŶĂƐĞůĐĞƌĐůĂũĞƉƵĞĚĞƌŽŵƉĞƌĂĐĐŝĚĞŶƚĂůŵĞŶƚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐLJĐŽŶĚƵĐŝƌ
225
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ĂůƉĂƌƚŽƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͘ĂĚĂĐĂƐŽĚĞďĞƐĞƌĂŶĂůŝnjĂĚŽŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĂĚĂŵĞŶƚĞ͕ƐŽƉĞƐĂŶĚŽĞů
ƌŝĞƐŐŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞĨƌĞŶƚĞĂůƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽĐŽŶƐĞƌǀĂĚŽƌLJƐƵƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐŶĞŽŶĂƚĂůĞƐ;ϮͿ͘
ĐŽŐƌĂĨşĂƉƌĞǀŝĂ
Ɛ ĂĐŽŶƐĞũĂďůĞ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ĚĞ ůĂ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ ĚĞů ƉƌŝŵĞƌ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ LJ Ğů ĐƌŝďĂĚŽ ĚĞ
ĂŶĞƵƉůŽŝĚşĂƐĂŶƚĞƐĚĞ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞŝŶĚŝĐĂĚŽƉŽƌ ůĂŚŝƐƚŽƌŝĂĐůşŶŝĐĂ ĐŽŶĞů
ĨŝŶĚĞĂƐĞŐƵƌĂƌůĂǀŝĂďŝůŝĚĂĚĨĞƚĂů͕ĂƐşĐŽŵŽůĂĂƵƐĞŶĐŝĂĚĞĂŶŽŵĂůşĂƐĨĞƚĂůĞƐŵĂLJŽƌĞƐŽ
ůĞƚĂůĞƐ;ϮͿ͘
ŶƚĞƐ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ƉŽƌ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ Ž ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ ƚĂŵďŝĠŶ ĞƐ
ĂĐŽŶƐĞũĂďůĞĐŽŶĨŝƌŵĂƌƋƵĞƐĞŚĂƌĞĂůŝnjĂĚŽƌĞĐŝĞŶƚĞŵĞŶƚĞůĂĞĐŽŐƌĂĨşĂŵŽƌĨŽůſŐŝĐĂĚĞ
ůĂϮϬǐƐĞŵĂŶĂ;ϮͿ͘
ŶĂůşƚŝĐĂƐƉƌĞǀŝĂƐ
EŽĞƐƉƌĞĐŝƐĂůĂƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞƵŶŚĞŵŽŐƌĂŵĂĐŽŶĨſƌŵƵůĂLJWZĐŽŶĞůĨŝŶĚĞĚĞƚĞĐƚĂƌ
ƵŶĂ ĐŽƌŝŽĂŵŶŝŽŶŝƚŝƐ ƐƵďĐůşŶŝĐĂ ĂŶƚĞƐ ĚĞ ůĂ ĐŽůŽĐĂĐŝſŶ ĚĞ ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ͘ >Ă
ĚĞĐŝƐŝſŶ ĚĞ ƌĞĂůŝnjĂƌ ĞƐƚĂƐ ƉƌƵĞďĂƐ ĂŶĂůşƚŝĐĂƐ ĚĞďĞŶ ďĂƐĂƌƐĞ ĞŶ ůŽƐ ĚĂƚŽƐ ĐůşŶŝĐŽƐ͘ Ŷ
ĂƵƐĞŶĐŝĂĚĞĚĂƚŽƐĐůşŶŝĐŽƐĚĞĐŽƌŝŽĂŵŶŝŽŶŝƚŝƐ͕ůĂ ĚĞĐŝƐŝſŶĚĞƉƌĂĐƚŝĐĂƌƵŶĐĞƌĐůĂũĞĚĞ
ƵƌŐĞŶĐŝĂŶŽĚĞďĞĚĞŵŽƌĂƌƐĞ;ϮͿ͘
EŽŚĂLJĚĂƚŽƐƋƵĞĂǀĂůĞŶůĂŶĞĐĞƐŝĚĂĚĚĞƌĞĂůŝnjĂƌƵŶĐƵůƚŝǀŽǀĂŐŝŶĂůͬĐĞƌǀŝĐĂůĂŶƚĞƐĚĞůĂ
ĐŽůŽĐĂĐŝſŶĚĞƵŶĐĞƌĐůĂũĞ͘^ŝŶĞŵďĂƌŐŽ͕ƐŝƐĞŚĂƌĞĂůŝnjĂĚŽLJĞůĐƵůƚŝǀŽĞƐƉŽƐŝƚŝǀŽ͕ĚĞďĞ
ƚƌĂƚĂƌƐĞĂĚĞĐƵĂĚĂŵĞŶƚĞĂŶƚĞƐĚĞƉƌĂĐƚŝĐĂƌĞůĐĞƌĐůĂũĞ;ϮͿ͘
ŵŶŝŽĐĞŶƚĞƐŝƐ
EŽ ŚĂLJ ƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞ ĞǀŝĚĞŶĐŝĂ ƉĂƌĂ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂƌ ůĂ ĂŵŶŝŽĐĞŶƚĞƐŝƐ ĚĞ ƌƵƚŝŶĂ ĂŶƚĞƐ ĚĞů
ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ Ž ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ŝŶĚŝĐĂĚŽ ƉŽƌ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ͕ Ŷŝ ŚĂLJ ĚĂƚŽƐ ĐŽŶĐůƵLJĞŶƚĞƐ
ƋƵĞĚĞŵƵĞƐƚƌĞŶƋƵĞŵĞũŽƌĞůŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ;ϮͿ͘
ŶĂƋƵĞůůŽƐĐĂƐŽƐĞŶƋƵĞĞdžŝƐƚĂƐŽƐƉĞĐŚĂĚĞŝŶĨĞĐĐŝſŶŝŶƚƌĂĂŵŶŝſƚŝĐĂ͕ůĂĂŵŶŝŽĐĞŶƚĞƐŝƐ
ƉƵĞĚĞ ĂLJƵĚĂƌ ĞŶ ůĂ ƚŽŵĂ ĚĞ ĚĞĐŝƐŝſŶ ƉĂƌĂ ůĂ ƌĞĂůŝnjĂĐŝſŶ ĚĞ ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ĚĞ ƵƌŐĞŶĐŝĂ
ƉƵĞƐƚŽƋƵĞůĂƉƌĞƐĞŶĐŝĂĚĞŝŶĨĞĐĐŝſŶƐĞĂƐŽĐŝĂĐŽŶƵŶƉĞŽƌƉƌŽŶſƐƚŝĐŽ ;ϮͿ͘ĚĞŵĄƐŚĂLJ
ƋƵĞƚĞŶĞƌĞŶĐƵĞŶƚĂůĂďĂũĂĞƐƉĞĐŝĨŝĐŝĚĂĚĚĞůĂĂŵŶŝŽĐĞŶƚĞƐŝƐLJƋƵĞƵŶĨĂůƐŽƉŽƐŝƚŝǀŽ
ƉƵĞĚĞ ĐŽŶƚƌĂŝŶĚŝĐĂƌ ƵŶ ĐĞƌĐůĂũĞ ƋƵĞ ƉŽĚƌşĂ ŚĂďĞƌ ƐŝĚŽ ďĞŶĞĨŝĐŝŽƐŽ͘ >Ă ŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂ ĚĞ
ŝŶĨĞĐĐŝſŶŝŶƚƌĂĂŵŶŝſƚŝĐĂĞŶůŽƐĐĞƌĐůĂũĞƐŝŶĚŝĐĂĚŽƐƉŽƌĞĐŽŐƌĂĨşĂĞƐĂƉƌŽdžŝŵĂĚĂŵĞŶƚĞ
ĚĞůϭͲϮй;ϮͿ͘
EŽŚĂLJĞǀŝĚĞŶĐŝĂƐƵĨŝĐŝĞŶƚĞƉĂƌĂƌĞĐŽŵĞŶĚĂƌůĂĂŵŶŝŽĐĞŶƚĞƐŝƐĚĞƌƵƚŝŶĂĂŶƚĞƐĚĞů
ĐĞƌĐůĂũĞĚĞƵƌŐĞŶĐŝĂŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞŝŶĚŝĐĂĚŽƉŽƌĞĐŽŐƌĂĨşĂ;Ϳ͘
226
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ŵŶŝŽƌƌĞĚƵĐĐŝſŶ
ŶůĂĂĐƚƵĂůŝĚĂĚŶŽŚĂLJĞǀŝĚĞŶĐŝĂƐĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƐƋƵĞƉĞƌŵŝƚĂŶƌĞĐŽŵĞŶĚĂƌŽƌĞĐŚĂnjĂƌůĂ
ĂŵŶŝŽƌƌĞĚƵĐĐŝſŶĂŶƚĞƐĚĞƌĞĂůŝnjĂƌƵŶĐĞƌĐůĂũĞĚĞĞŵĞƌŐĞŶĐŝĂĐŽŶĞůĨŝŶĚĞĚŝƐŵŝŶƵŝƌůĂ
ƉƌĞƐŝſŶŝŶƚƌĂƵƚĞƌŝŶĂĂůƌĞĚƵĐŝƌůĂĐĂŶƚŝĚĂĚĚĞůşƋƵŝĚŽĂŵŶŝſƚŝĐŽ;ϮͿ;E͗///ͲͿ͘
ŽŶƚƌĂŝŶĚŝĐĂĐŝŽŶĞƐĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ
x ŶŽŵĂůşĂĨĞƚĂůƐĞǀĞƌĂ;ĞŶůŽƐĐĂƐŽƐĞŶƋƵĞƐĞĚĞĐŝĚĂŶŽƉƌŽůŽŶŐĂƌůĂŐĞƐƚĂĐŝſŶͿ͘
x /ŶĨĞĐĐŝſŶŝŶƚƌĂƵƚĞƌŝŶĂ;ĐŽƌŝŽĂŵŶŝŽŶŝƚŝƐͿ͘
x ^ĂŶŐƌĂĚŽĂĐƚŝǀŽ͘
x dƌĂďĂũŽĚĞƉĂƌƚŽŝŶƐƚĂƵƌĂĚŽ͘
x ZŽƚƵƌĂƉƌĞŵĂƚƵƌĂĚĞŵĞŵďƌĂŶĂƐ͘
x DƵĞƌƚĞĨĞƚĂů͘
KE^/Z/KE^dZ^>Z>:
ZĞƉŽƐŽĞŶĐĂŵĂ
EŽ ŚĂLJ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ƋƵĞ ĐŽŵƉĂƌĞŶ Ğů ƌĞƉŽƐŽ ĞŶ ĐĂŵĂ ĨƌĞŶƚĞ Ăů ŶŽ ƌĞƉŽƐŽ ĞŶ ĐĂŵĂ ĞŶ
ŵƵũĞƌĞƐĞŶůĂƐƋƵĞƐĞŚĂƉƌĂĐƚŝĐĂĚŽƵŶĐĞƌĐůĂũĞ͘WŽƌĞůůŽ͕ŶŽƐĞĚĞďĞƌĞĐŽŵĞŶĚĂƌĚĞ
ĨŽƌŵĂƌƵƚŝŶĂƌŝĂĞůƌĞƉŽƐŽĞŶĐĂŵĂĞŶůĂƐŵƵũĞƌĞƐƚƌĂƐĞůĐĞƌĐůĂũĞ͘
>Ă ĚĞĐŝƐŝſŶ ƐĞ ĚĞďĞ ƚŽŵĂƌ ĚĞ ĨŽƌŵĂ ŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĂĚĂ͕ ĐŽŶƐŝĚĞƌĂŶĚŽ ůĂƐ ĐŝƌĐƵŶƐƚĂŶĐŝĂƐ
ĐůşŶŝĐĂƐ ĚĞů ĐĂƐŽ͕ ĂƐş ĐŽŵŽ ůŽƐ ƉŽƐŝďůĞƐ ĞĨĞĐƚŽƐ ĂĚǀĞƌƐŽƐ ĚĞ ůĂ ŝŶŵŽǀŝůŝnjĂĐŝſŶ͕ ůĂƐ
ĐŽŶŶŽƚĂĐŝŽŶĞƐ ƉĞƌƐŽŶĂůĞƐ LJ ĨĂŵŝůŝĂƌĞƐ ƋƵĞ ĐŽŶůůĞǀĂ͕ ĂƐş ĐŽŵŽ Ğů ƉŽƐŝďůĞ ĂƵŵĞŶƚŽ ĚĞ
ůŽƐĐŽƐƚĞƐ;ϮͿ;E͗/sͲͿ͘
ŽŝƚŽ
EŽŚĂLJĞŶĞůŵŽŵĞŶƚŽĂĐƚƵĂůĞƐƚƵĚŝŽƐƋƵĞĂŶĂůŝĐĞŶĞůĞĨĞĐƚŽĚĞůĐŽŝƚŽƐŽďƌĞĞůƌŝĞƐŐŽ
ĚĞ ƉĂƌƚŽ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ Ž ĚĞ ƉĠƌĚŝĚĂ ĨĞƚĂů ĞŶ Ğů ƐĞŐƵŶĚŽ ƚƌŝŵĞƐƚƌĞ ĞŶ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ ƚƌĂƐ
ƌĞĂůŝnjĂƌůĞƐƵŶĐĞƌĐůĂũĞ;ϮͿ͘
ŽŶƚƌŽůĞĐŽŐƌĄĨŝĐŽĚĞůĂůŽŶŐŝƚƵĚĐĞƌǀŝĐĂůƚƌĂƐĞůĐĞƌĐůĂũĞ
ŶůŽƐĐĂƐŽƐĞŶƋƵĞƐĞŚĂƌĞĂůŝnjĂĚŽƵŶĐĞƌĐůĂũĞƉŽƌŝŶĚŝĐĂĐŝſŶĞĐŽŐƌĄĨŝĐĂ͕ůĂŵĞĚŝĐŝſŶ
ƐĞƌŝĂĚĂ ĚĞů ĐĠƌǀŝdž ƉŽƌ ĞĐŽŐƌĂĨşĂ ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů ƉƵĞĚĞ ƐĞƌ ĚĞ ƵƚŝůŝĚĂĚ ƉĂƌĂ ǀĂůŽƌĂƌ ůĂ
ŶĞĐĞƐŝĚĂĚ ĚĞ ůĂ ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶ ĚĞ ĐŽƌƚŝĐŽŝĚĞƐ Ž ƌĞĂůŝnjĂƌ Ğů ƚƌĂƐůĂĚŽ Ă ƵŶ ĐĞŶƚƌŽ ĐŽŶ
ƐŽƉŽƌƚĞƉĞƌŝŶĂƚĂůĂĚĞĐƵĂĚŽ;ϮͿ;E͗/sͲͿ͘
dZdD/EdK^KzhsEd^>Z>:
dŽĐŽůŝƐŝƐ
>Ă ĞǀŝĚĞŶĐŝĂ ĂĐƚƵĂů ŶŽ ƉĞƌŵŝƚĞ ĐŽŶĐůƵŝƌ Ɛŝ ĞƐ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂďůĞ Ž ŶŽ ůĂ ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂĐŝſŶ
ƌƵƚŝŶĂƌŝĂ ĚĞ ƚŽĐŽůşƚŝĐŽƐ ĐŽŵŽ ƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽ ĐŽĂĚLJƵǀĂŶƚĞ ĞŶ ůĂ ƉƌĄĐƚŝĐĂ ĚĞů ĐĞƌĐůĂũĞ ;ϮͿ
;E͗//ďͲͿ͘^ĞŶĞĐĞƐŝƚĂŶĞƐƚƵĚŝŽƐƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƐĞƐƉĞĐşĨŝĐŽƐƋƵĞǀĂůŽƌĞŶůĂĞĨĞĐƚŝǀŝĚĂĚ
227
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ĚĞ ĂŹĂĚŝƌ ƚŽĐŽůşƚŝĐŽƐ Ăů ĐĞƌĐůĂũĞ ƉĂƌĂ ƉŽĚĞƌ ƌĞĂůŝnjĂƌ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐ ĞƐƉĞĐşĨŝĐĂƐ Ăů
ƌĞƐƉĞĐƚŽ͘
ůƚŽĐŽůşƚŝĐŽŵĄƐƵƚŝůŝnjĂĚŽĞŶůŽƐĐĞƌĐůĂũĞƐƌĞĂůŝnjĂĚŽƐĞŶůĂƉƌŝŵĞƌĂŵŝƚĂĚĚĞůĞŵďĂƌĂnjŽ
ƐƵĞůĞƐĞƌůĂŝŶĚŽŵĞƚĂĐŝŶĂ͘hŶĂƉĂƵƚĂƐĞƌşĂĞůĞŵƉůĞŽĚĞϭϬϬŵŐǀşĂƌĞĐƚĂů͕ϯϬŵŝŶƵƚŽƐ
ĂŶƚĞƐĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ͕ĐŽŶĞůĨŝŶĚĞĚŝƐŵŝŶƵŝƌůĂĞůĞǀĂĐŝſŶĚĞůŽƐŶŝǀĞůĞƐĚĞƉƌŽƐƚĂŐůĂŶĚŝŶĂƐ
ƋƵĞ ƉƵĞĚĞ ƉƌŽĚƵĐŝƌ ůĂ ŵĂŶŝƉƵůĂĐŝſŶ ĐĞƌǀŝĐĂů LJ ƋƵĞ ƚĞſƌŝĐĂŵĞŶƚĞ ƉŽĚƌşĂŶ ŝŶĚƵĐŝƌ
ĐŽŶƚƌĂĐĐŝŽŶĞƐƵƚĞƌŝŶĂƐ ;Ϯϳ͕ϮϴͿ͘ůŐƵŶŽƐĂƵƚŽƌĞƐƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂŶĐŽŶƚŝŶƵĂƌĂĚŽƐŝƐďĂũĂƐ;Ϯϱ
ŵŐƉŽƌǀşĂŽƌĂůĐĂĚĂϲŚŽƌĂƐͿĚƵƌĂŶƚĞϮϰͲϰϴŚŽƌĂƐƚƌĂƐůĂŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶ;ϮϵͿ͘^ŝŶĞŵďĂƌŐŽ͕
ƵŶ ĞƐƚƵĚŝŽ ĚĞ ĐŽŚŽƌƚĞƐ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽ ŶŽ ĞŶĐŽŶƚƌſ ĞǀŝĚĞŶĐŝĂƐ ƋƵĞ Ğů ĞŵƉůĞŽ ĚĞ ůĂ
ŝŶĚŽŵĞƚĂĐŝŶĂ ĚƵƌĂŶƚĞ Ğů ƉƌŽĐĞĚŝŵŝĞŶƚŽ ƌĞĚƵũĞƌĂ ůĂ ƚĂƐĂ ĚĞ ƉĂƌƚŽƐ ƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽƐ ĞŶ
ĐŽŵƉĂƌĂĐŝſŶĐŽŶĂƋƵĞůůĂƐŐĞƐƚĂŶƚĞƐĞŶƋƵĞŶŽƐĞĞŵƉůĞſ;ϯϬͿ͘
ŶƚŝďŝŽƚĞƌĂƉŝĂ
EŽĞdžŝƐƚĞŶĞŶƐĂLJŽƐĐůşŶŝĐŽƐƋƵĞƉĞƌŵŝƚĂŶĐŽŶĐůƵŝƌƐŝĞƐƌĞĐŽŵĞŶĚĂďůĞŽŶŽĞůƵƐŽĚĞ
ƉƌŽĨŝůĂdžŝƐĂŶƚŝďŝſƚŝĐĂĞŶĞůŵŽŵĞŶƚŽĚĞůĐĞƌĐůĂũĞ ;ϯϭͿ;E͗///ͲͿ͘WŽƌĞůůŽ͕ůĂĚĞĐŝƐŝſŶĚĞů
ĞŵƉůĞŽ ĚĞ ĂŶƚŝďŝſƚŝĐŽƐ ĚĞďĞ ƋƵĞĚĂƌ Ă ĐƌŝƚĞƌŝŽ ĚĞů ĞƋƵŝƉŽ ƋƵĞ ĂƚŝĞŶĚĞ Ğů ĐĂƐŽ ĐůşŶŝĐŽ
ĐŽŶĐƌĞƚŽ;ϮͿ͘
KDW>//KE^>Z>:
>ĂƐĐŽŵƉůŝĐĂĐŝŽŶĞƐĚĞůĐĞƌĐůĂũĞŶŽĞƐƚĄŶďŝĞŶĚŽĐƵŵĞŶƚĂĚĂƐLJĞƐĚŝĨşĐŝůĚĞƐĞƉĂƌĂƌůĂƐ
ĚĞůŽƐƌŝĞƐŐŽƐŝŶŚĞƌĞŶƚĞƐĂůĂĐŽŶĚŝĐŝſŶĚĞůĂƉƌŽƉŝĂ/͘ĞŚĞĐŚŽ͕ůŽƐĞƐƚƵĚŝŽƐƐŽďƌĞĞů
ĐĞƌĐůĂũĞĐĞƌǀŝĐĂůŶŽŚĂŶƐŝĚŽĚŝƐĞŹĂĚŽƐƉĂƌĂǀĂůŽƌĂƌĞůƌŝĞƐŐŽŽůĂŵŽƌďŝůŝĚĂĚŵĂƚĞƌŶĂ͘
>ĂƐĐŽŵƉůŝĐĂĐŝŽŶĞƐŽƌŝĞƐŐŽƐŚĂŶƐŝĚŽĞƐƚŝŵĂĚŽƐĞŶƵŶϭйĞŝŶĐůƵLJĞŶ͗;ϯ͕ϯϮͿ
x /ŶĨĞĐĐŝſŶ͘
x &ŝĞďƌĞŵĂƚĞƌŶĂ͘
x ^ĂŶŐƌĂĚŽ͘
x ZŽƚƵƌĂĚĞůĂƐŵĞŵďƌĂŶĂƐĂŵŶŝſƚŝĐĂƐ͘
x ĞƐĞŶĐĂĚĞŶĂŵŝĞŶƚŽĚĞůƉĂƌƚŽ͘
x >ĞƐŝŽŶĞƐĐĞƌǀŝĐĂůĞƐ͘
>ŽƐƌŝĞƐŐŽƐŚĂŶĚĞƐĞƌĞǀĂůƵĂĚŽƐĨƌĞŶƚĞĂůďĞŶĞĨŝĐŝŽ͘ĞŚĞĐŚŽ͕ĞŶŽĐĂƐŝŽŶĞƐĞǀŝƚĂƌƵŶ
ƚƌĂƵŵĂƋƵŝƌƷƌŐŝĐŽĂůĐƵĞůůŽƉƵĞĚĞƐĞƌƚĂŶĞĨĞĐƚŝǀŽĐŽŵŽůĂƉƌŽƉŝĂŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶ͘
Zd/Z>Z>:
^ĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂůĂƌĞƚŝƌĂĚĂĚĞůĐĞƌĐůĂũĞĂůƌĞĚĞĚŽƌĚĞůĂϯϳǐƐĞŵĂŶĂ͕ƐŝĞŵƉƌĞƋƵĞŶŽƐĞ
ǀĂLJĂ Ă ƌĞĂůŝnjĂƌ ƵŶĂ ĐĞƐĄƌĞĂ ĞůĞĐƚŝǀĂ ;ĞŶ ĐƵLJŽ ĐĂƐŽ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƐĞ ƌĞƚŝƌĂƌĄ ĚƵƌĂŶƚĞ ůĂ
ŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶͿ;E͗/sͲͿ͘
228
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ŶŵƵũĞƌĞƐƋƵĞƐĞƉƌĞƐĞŶƚĞŶĐŽŶƵŶƚƌĂďĂũŽĚĞƉĂƌƚŽďŝĞŶĞƐƚĂďůĞĐŝĚŽĂŶƚĞƐĚĞůĂϯϳǐ
ƐĞŵĂŶĂ͕ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ ƐĞ ĚĞďĞ ƌĞƚŝƌĂƌ ƉĂƌĂ ĞǀŝƚĂƌ ůĞƐŝŽŶĞƐ ĐĞƌǀŝĐĂůĞƐ ƉƌŽǀŽĐĂĚĂƐ ƉŽƌ ůĂƐ
ĐŽŶƚƌĂĐĐŝŽŶĞƐƵƚĞƌŝŶĂƐ;E͗/sͲͿ͘
dŽĚĂƐůĂƐŵƵũĞƌĞƐĐŽŶĐĞƌĐůĂũĞƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂůƌĞƋƵŝĞƌĞŶůĂĨŝŶĂůŝnjĂĐŝſŶĚĞůĂŐĞƐƚĂĐŝſŶ
ŵĞĚŝĂŶƚĞĐĞƐĄƌĞĂLJĞůĐĞƌĐůĂũĞƐĞƉƵĞĚĞĚĞũĂƌĐŽůŽĐĂĚŽƚƌĂƐĞůƉĂƌƚŽ;ϮͿ;E͗/sͲͿ͘
ZKdhZWZDdhZDDZE^;ZWDͿEWKZdKZ^Z>:
>ĂZWDƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽŽĐƵƌƌĞĞŶĞůϯϴйĚĞůĂƐŐĞƐƚĂŶƚĞƐĐŽŶĐĞƌĐůĂũĞ͕LJĞŶůĂĂĐƚƵĂůŝĚĂĚ
ĞdžŝƐƚĞĐŽŶƚƌŽǀĞƌƐŝĂĂĐĞƌĐĂĚĞĐƵĄůĞƐĞůƉƌŽĐĞĚĞƌŵĄƐĂĚĞĐƵĂĚŽĞŶĞƐƚĂƐŝƚƵĂĐŝſŶ͘
Ŷ ƵŶĂ ƌĞǀŝƐŝſŶ ƐŝƐƚĞŵĄƚŝĐĂ ĐŽŶ ϲ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ƋƵĞ ĞŶŐůŽďĂŶ ĞŶ ƚŽƚĂů ϯϯϳ ŐĞƐƚĂŶƚĞƐ͕
'ŝƌĂůĚŽͲ/ƐĂnjĂLJĞƌŐŚĞůůĂ ;ϯϯͿĞŶĐƵĞŶƚƌĂŶƋƵĞŵĂŶƚĞŶĞƌĞůĐĞƌĐůĂũĞĚƵƌĂŶƚĞŵĄƐĚĞϮϰ
ŚŽƌĂƐƚƌĂƐůĂZWD͕ƉƌŽůŽŶŐĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞůĂŐĞƐƚĂĐŝſŶŵĄƐĚĞϰϴŚŽƌĂƐ;KZϭϲ͕ϭϯ͖
/ϵϱйϯ͕ϲϰͲϳϭ͕ϯϯͿ͕ƉĞƌŽƚĂŵďŝĠŶŝŶĐƌĞŵĞŶƚĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞůĂĐŽƌŝŽĂŵŶŝŽŶŝƚŝƐ;KZ
Ϯ͕ϵϬ͖ / ϵϱй ϭ͕ϲϱͲϱ͕ϬϬͿ LJ ůĂ ŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ ŶĞŽŶĂƚĂů ƉŽƌ ƐĞƉƐŝƐ ;KZ ϭϯ͕ϭϵ͖ / ϵϱй ϭ͕ϲϬͲ
ϭϬϴ͕ϮϱͿ͕ƉŽƌůŽƋƵĞƌĞĐŽŵŝĞŶĚĂƋƵĞĞůĐĞƌĐůĂũĞƐĞƌĞƚŝƌĞŝŶŵĞĚŝĂƚĂŵĞŶƚĞƚƌĂƐůĂZWD͘
ƐƚŽƐĂƵƚŽƌĞƐƉƌŽƉŽŶĞŶƋƵĞĞŶůĂƐŐĞƐƚĂĐŝŽŶĞƐĞŶƚƌĞϮϰнϬLJϯϭнϲƉŽĚƌşĂĚĞŵŽƌĂƌƐĞůĂ
ƌĞƚŝƌĂĚĂĚĞůĐĞƌĐůĂũĞϰϴŚŽƌĂƐŵŝĞŶƚƌĂƐƐĞĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƵŶĐŝĐůŽĚĞĐŽƌƚŝĐŽŝĚĞƐ;E͗//ďͲͿ͘
KƚƌŽƐ ĂƵƚŽƌĞƐ͕ ƉŽƌ Ğů ĐŽŶƚƌĂƌŝŽ͕ ƉƌŽƉŽŶĞŶ ŵĂŶƚĞŶĞƌ Ğů ĐĞƌĐůĂũĞ Ɛŝ ůĂ ƉĂĐŝĞŶƚĞ ĞƐƚĄ
ĞƐƚĂďůĞ͕ĚĂĚŽƋƵĞĚĞĞƐƚĂĨŽƌŵĂƐĞƉƌŽůŽŶŐĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂƚŝǀĂŵĞŶƚĞůĂŐĞƐƚĂĐŝſŶ;ϯϰ͕ϯϱͿ͘
ŶůĂĂĐƚƵĂůŝĚĂĚĞƐƚĄĞŶŵĂƌĐŚĂƵŶĞƐƚƵĚŝŽŵƵůƚŝĐĠŶƚƌŝĐŽƌĂŶĚŽŵŝnjĂĚŽƋƵĞŝŶƚĞŶƚĂĚĂƌ
ƌĞƐƉƵĞƐƚĂĂĞƐƚĞĂƐƉĞĐƚŽ͗ŵĂŶƚĞŶĞƌŽƌĞƚŝƌĂƌĞůĐĞƌĐůĂũĞĞŶĐĂƐŽƐĚĞZWDƉƌĞƚĠƌŵŝŶŽ͘
^ĞĞƐƉĞƌĂƋƵĞĞƐƚĠĨŝŶĂůŝnjĂĚŽƉĂƌĂϮϬϭϯLJƋƵĞƌĞĐůƵƚĞϭϰϮŐĞƐƚĂŶƚĞƐ;ϯϲͿ͘
/>/K'Z&1
ϭ
ƌĂŬĞůĞLJ:͕ZŽďĞƌƚƐ͕ůĨŝƌĞǀŝĐ͘ĞƌǀŝĐĂůƐƚŝƚĐŚ;ĐĞƌĐůĂŐĞͿĨŽƌƉƌĞǀĞŶƚŝŶŐƉƌĞŐŶĂŶĐLJ
ůŽƐƐŝŶǁŽŵĞŶ͘ŽĐŚƌĂŶĞĂƚĂďĂƐĞ^LJƐƚZĞǀ͘ϮϬϬϯ͖;ϭͿ͗ϬϬϯϮϱϯ͘
Ϯ
ZŽLJĂů ŽůůĞŐĞ ŽĨ KďƐƚĞƚƌŝĐŝĂŶƐ ĂŶĚ 'LJŶĂĞĐŽůŽŐŝƐƚƐ͘ ĞƌǀŝĐĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ͘ 'ƌĞĞŶͲƚŽƉ
'ƵŝĚĞůŝŶĞEǑϲϬ͘DĂLJϮϬϭϭ͘
ϯ
&Ždž E^͕ ŚĞƌǀĞŶĂŬ &͘ ĞƌǀŝĐĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ͗ Ă ƌĞǀŝĞǁ ŽĨ ƚŚĞ ĞǀŝĚĞŶĐĞ͘ KďƐƚĞƚ 'LJŶĞĐŽů
^Ƶƌǀ͘ϮϬϬϴ:ĂŶ͖ϲϯ;ϭͿ͗ϱϴͲϲϱ͘
ϰ
>ĂnjĂƌ W͕ 'ƵĞŐƵĞŶ ^͕ ƌĞLJĨƵƐ :͕ ZĞŶĂƵĚ Z͕ WŽŶƚŽŶŶŝĞƌ '͕ WĂƉŝĞƌŶŝŬ ͘ DƵůƚŝĐĞŶƚƌĞĚ
ĐŽŶƚƌŽůůĞĚƚƌŝĂůŽĨĐĞƌǀŝĐĂůĐĞƌĐůĂŐĞŝŶǁŽŵĞŶĂƚŵŽĚĞƌĂƚĞƌŝƐŬŽĨƉƌĞƚĞƌŵĚĞůŝǀĞƌLJ͘ƌ:
KďƐƚĞƚ'LJŶĂĞĐŽů͘ϭϵϴϰƵŐ͖ϵϭ;ϴͿ͗ϳϯϭͲϱ͘
ϱ
ZƵƐŚ Zt͕ /ƐĂĂĐƐ ^͕ DĐWŚĞƌƐŽŶ <͕ :ŽŶĞƐ >͕ ŚĂůŵĞƌƐ /͕ 'ƌĂŶƚ ͘ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ
ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ ŝŶ ǁŽŵĞŶ Ăƚ ŚŝŐŚ ƌŝƐŬ ŽĨ ƐƉŽŶƚĂŶĞŽƵƐ ƉƌĞƚĞƌŵ
ĚĞůŝǀĞƌLJ͘ƌ:KďƐƚĞƚ'LJŶĂĞĐŽů͘ϭϵϴϰƵŐ͖ϵϭ;ϴͿ͗ϳϮϰͲϯϬ͘
229
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ϲ
&ŝŶĂů ƌĞƉŽƌƚ ŽĨ ƚŚĞ DĞĚŝĐĂů ZĞƐĞĂƌĐŚ ŽƵŶĐŝůͬZŽLJĂů ŽůůĞŐĞ ŽĨ KďƐƚĞƚƌŝĐŝĂŶƐ ĂŶĚ
'LJŶĂĞĐŽůŽŐŝƐƚƐŵƵůƚŝĐĞŶƚƌĞƌĂŶĚŽŵŝƐĞĚƚƌŝĂůŽĨĐĞƌǀŝĐĂůĐĞƌĐůĂŐĞ͘DZͬZK'tŽƌŬŝŶŐ
WĂƌƚLJŽŶĞƌǀŝĐĂůĞƌĐůĂŐĞ͘ƌ:KďƐƚĞƚ'LJŶĂĞĐŽů͘ϭϵϵϯ:ƵŶ͖ϭϬϬ;ϲͿ͗ϱϭϲͲϮϯ͘
ϳ
dŽD^͕ůĨŝƌĞǀŝĐ͕,ĞĂƚŚs͕ŝĐĞƌŽ^͕ĂĐŚŽD͕tŝůůŝĂŵƐŽŶWZ͕EŝĐŽůĂŝĚĞƐ<,͖&ĞƚĂů
DĞĚŝĐŝŶĞ &ŽƵŶĚĂƚŝŽŶ ^ĞĐŽŶĚ dƌŝŵĞƐƚĞƌ ^ĐƌĞĞŶŝŶŐ 'ƌŽƵƉ͘ ĞƌǀŝĐĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ ĨŽƌ
ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ŽĨ ƉƌĞƚĞƌŵ ĚĞůŝǀĞƌLJ ŝŶ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŚŽƌƚ ĐĞƌǀŝdž͗ ƌĂŶĚŽŵŝƐĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ
ƚƌŝĂů͘>ĂŶĐĞƚ͘ϮϬϬϰ:ƵŶϱ͖ϯϲϯ;ϵϰϮϰͿ͗ϭϴϰϵͲϱϯ͘
ϴ
ĞƌŐŚĞůůĂ s͕ KĚŝďŽ K͕ dŽ D^͕ ZƵƐƚ K͕ ůƚŚƵŝƐŝƵƐ ^D͘ ĞƌĐůĂŐĞ ĨŽƌ ƐŚŽƌƚ ĐĞƌǀŝdž ŽŶ
ƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚLJ͗ ŵĞƚĂͲĂŶĂůLJƐŝƐ ŽĨ ƚƌŝĂůƐ ƵƐŝŶŐ ŝŶĚŝǀŝĚƵĂů ƉĂƚŝĞŶƚͲůĞǀĞů ĚĂƚĂ͘ KďƐƚĞƚ
'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϱ:Ƶů͖ϭϬϲ;ϭͿ͗ϭϴϭͲϵ͘
ϵ
KǁĞŶ :͕ ,ĂŶŬŝŶƐ '͕ /ĂŵƐ :͕ ĞƌŐŚĞůůĂ s͕ ^ŚĞĨĨŝĞůĚ :^͕ WĞƌĞnjͲĞůďŽLJ ͕ ŐĞƌŵĂŶ Z^͕
tŝŶŐ͕dŽŵůŝŶƐŽŶD͕^ŝůǀĞƌZ͕ZĂŵŝŶ^D͕'ƵnjŵĂŶZ͕'ŽƌĚŽŶD͕,Žǁ,z͕<ŶƵĚƚƐŽŶ
:͕ ^njLJĐŚŽǁƐŬŝ :D͕ ůŝǀĞƌ ^͕ ,ĂƵƚŚ :͘ DƵůƚŝĐĞŶƚĞƌ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ƚƌŝĂů ŽĨ ĐĞƌĐůĂŐĞ ĨŽƌ
ƉƌĞƚĞƌŵ ďŝƌƚŚ ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ŝŶ ŚŝŐŚͲƌŝƐŬ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŚŽƌƚĞŶĞĚ ŵŝĚƚƌŝŵĞƐƚĞƌ ĐĞƌǀŝĐĂů
ůĞŶŐƚŚ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϵKĐƚ͖ϮϬϭ;ϰͿ͗ϯϳϱ͘ĞϭͲϴ͘
ϭϬ
ĞƌŐŚĞůůĂs͕ZĂĨĂĞůd:͕^njLJĐŚŽǁƐŬŝ:D͕ZƵƐƚK͕KǁĞŶ:͘ĞƌĐůĂŐĞĨŽƌƐŚŽƌƚĐĞƌǀŝdžŽŶ
ƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚLJ ŝŶ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŝŶŐůĞƚŽŶ ŐĞƐƚĂƚŝŽŶƐ ĂŶĚ ƉƌĞǀŝŽƵƐ ƉƌĞƚĞƌŵ ďŝƌƚŚ͗ Ă
ŵĞƚĂͲĂŶĂůLJƐŝƐ͘KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϭϭDĂƌ͖ϭϭϳ;ϯͿ͗ϲϲϯͲϳϭ͘
ϭϭ
ůƚŚƵŝƐŝƵƐ ^D͕ ĞŬŬĞƌ '͕ ,ƵŵŵĞů W͕ ǀĂŶ 'ĞŝũŶ ,W͖ ĞƌǀŝĐĂů ŝŶĐŽŵƉĞƚĞŶĐĞ
ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐĞƌĐůĂŐĞ ƚƌŝĂů͘ ĞƌǀŝĐĂů ŝŶĐŽŵƉĞƚĞŶĐĞ ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ
ĐĞƌĐůĂŐĞ ƚƌŝĂů͗ ĞŵĞƌŐĞŶĐLJ ĐĞƌĐůĂŐĞ ǁŝƚŚ ďĞĚ ƌĞƐƚ ǀĞƌƐƵƐ ďĞĚ ƌĞƐƚ ĂůŽŶĞ͘ ŵ : KďƐƚĞƚ
'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϯKĐƚ͖ϭϴϵ;ϰͿ͗ϵϬϳͲϭϬ͘
ϭϮ WĞƌĞŝƌĂ >͕ ŽƚƚĞƌ ͕ 'ſŵĞnj Z͕ ĞƌŐŚĞůůĂ s͕ WƌĂƐĞƌƚĐŚĂƌŽĞŶƐƵŬ t͕ ZĂƐĂŶĞŶ :͕
ŚĂŝƚŚŽŶŐǁŽŶŐǁĂƚƚŚĂŶĂ ^͕ DŝƚƚĂů ^͕ ĂůLJ ^͕ ŝƌŽůĚŝ :͕ dŽůŽƐĂ :͘ džƉĞĐƚĂŶƚ
ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ǁŝƚŚ ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵŝŶĂƚŝŽŶͲŝŶĚŝĐĂƚĞĚ ĐĞƌĐůĂŐĞ ;DͲWͿ ŝŶ
ƐĞůĞĐƚĞĚǁŽŵĞŶǁŝƚŚĂĚŝůĂƚĞĚĐĞƌǀŝdžĂƚϭϰ;ϬͬϳͿͲϮϱ;ϲͬϳͿǁĞĞŬƐ͗ƌĞƐƵůƚƐĨƌŽŵƚŚĞDͲ
WŝŶƚĞƌŶĂƚŝŽŶĂůĐŽŚŽƌƚƐƚƵĚLJ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϳEŽǀ͖ϭϵϳ;ϱͿ͗ϰϴϯ͘ĞϭͲϴ͘
ϭϯ
ĂƐŬĂůĂŬŝƐ '͕ WĂƉĂŶƚŽŶŝŽƵ E͕ DĞƐŽŐŝƚŝƐ ^͕ ŶƚƐĂŬůŝƐ ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů
ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶĐLJĂŶĚďƵůŐŝŶŐĨĞƚĂůŵĞŵďƌĂŶĞƐ͘KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϲ&Ğď͖ϭϬϳ;ϮWƚϭͿ͗ϮϮϭͲ
ϲ͘
ϭϰ
KůĂƚƵŶďŽƐƵŶ K͕ ĂůͲEƵĂŝŵ >͕ dƵƌŶĞůů Zt͘ ŵĞƌŐĞŶĐLJ ĐĞƌĐůĂŐĞ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ǁŝƚŚ ďĞĚ
ƌĞƐƚĨŽƌĂĚǀĂŶĐĞĚĐĞƌǀŝĐĂůĚŝůĂƚĂƚŝŽŶŝŶƉƌĞŐŶĂŶĐLJ͘/Ŷƚ^ƵƌŐ͘ϭϵϵϱƉƌͲ:ƵŶ͖ϴϬ;ϮͿ͗ϭϳϬͲϰ͘
ϭϱ
Žƌ :͕ ^ŚĂůĞǀ :͕ DĂƐŚŝĂĐŚ ^͕ ůĂŶŬƐƚĞŝŶ :͕ ^Ğƌƌ D͘ ůĞĐƚŝǀĞ ĐĞƌǀŝĐĂů ƐƵƚƵƌĞ ŽĨ ƚǁŝŶ
ƉƌĞŐŶĂŶĐŝĞƐĚŝĂŐŶŽƐĞĚƵůƚƌĂƐŽŶŝĐĂůůLJŝŶƚŚĞĨŝƌƐƚƚƌŝŵĞƐƚĞƌĨŽůůŽǁŝŶŐŝŶĚƵĐĞĚŽǀƵůĂƚŝŽŶ͘
'LJŶĞĐŽůKďƐƚĞƚ/ŶǀĞƐƚ͘ϭϵϴϮ͖ϭϯ;ϭͿ͗ϱϱͲϲϬ͘
230
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ϭϲ
^ŚŝƌŽĚŬĂƌ sE͘ ŶĞǁ ŵĞƚŚŽĚ ŽĨ ŽƉĞƌĂƚŝǀĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĨŽƌ ŚĂďŝƚƵĂů ĂďŽƌƚŝŽŶƐ ŝŶ ƚŚĞ
ƐĞĐŽŶĚƚƌŝŵĞƐƚĞƌŽĨƉƌĞŐŶĂŶĐLJ͘ŶƚŝƐĞƉƚŝĐ͘ϭϵϱϱ͖ϱϮ͗ϮϵϵͲϯϬϬ͘
ϭϳ
DĐŽŶĂůĚ /͘ ^ƵƚƵƌĞ ŽĨ ƚŚĞ ĐĞƌǀŝdž ĨŽƌ ŝŶĞǀŝƚĂďůĞ ŵŝƐĐĂƌƌŝĂŐĞ͘ : KďƐƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů ƌ
ŵƉ͘ϭϵϱϳ:ƵŶ͖ϲϰ;ϯͿ͗ϯϰϲͲϱϬ͘
ϭϴ
KĚŝďŽ K͕ ĞƌŐŚĞůůĂ s͕ dŽ D^͕ ZƵƐƚ K͕ ůƚŚƵŝƐŝƵƐ ^D͕ EŝĐŽůĂŝĚĞƐ <,͘ ^ŚŝƌŽĚŬĂƌ
ǀĞƌƐƵƐ DĐŽŶĂůĚ ĐĞƌĐůĂŐĞ ĨŽƌ ƚŚĞ ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ŽĨ ƉƌĞƚĞƌŵ ďŝƌƚŚ ŝŶ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŚŽƌƚ
ĐĞƌǀŝĐĂůůĞŶŐƚŚ͘ŵ:WĞƌŝŶĂƚŽů͘ϮϬϬϳ:ĂŶ͖Ϯϰ;ϭͿ͗ϱϱͲϲϬ͘
ϭϵ
tŽĞŶƐĚƌĞŐƚ<͕EŽƌǁŝƚnjZ͕ĂĐŬŽǀŝĐD͕WĂŝĚĂƐD:͕/ůůƵnjnjŝ:>͘ĨĨĞĐƚŽĨϮƐƚŝƚĐŚĞƐǀƐϭ
ƐƚŝƚĐŚ ŽŶ ƚŚĞ ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ŽĨ ƉƌĞƚĞƌŵ ďŝƌƚŚ ŝŶ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŝŶŐůĞƚŽŶ ƉƌĞŐŶĂŶĐŝĞƐ ǁŚŽ
ƵŶĚĞƌŐŽĐĞƌǀŝĐĂůĐĞƌĐůĂŐĞ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϴƉƌ͖ϭϵϴ;ϰͿ͗ϯϵϲ͘ĞϭͲϳ͘
ϮϬ
'ŝďďD͕^ĂůĂƌŝĂ͘dƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂůĐĞƌǀŝĐŽŝƐƚŚŵŝĐĐĞƌĐůĂŐĞŝŶƚŚĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽĨ
ƌĞĐƵƌƌĞŶƚ ƐĞĐŽŶĚ ƚƌŝŵĞƐƚĞƌ ŵŝƐĐĂƌƌŝĂŐĞ ĂŶĚ ƉƌĞƚĞƌŵ ĚĞůŝǀĞƌLJ͘ ƌ : KďƐƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů͘
ϭϵϵϱKĐƚ͖ϭϬϮ;ϭϬͿ͗ϴϬϮͲϲ͘
Ϯϭ
ŶƚŚŽŶLJ'^͕tĂůŬĞƌZ'͕ĂŵĞƌŽŶ͕WƌŝĐĞ:>͕tĂůŬĞƌ::͕ĂůĚĞƌ͘dƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů
ĐĞƌǀŝĐŽͲŝƐƚŚŵŝĐ ĐĞƌĐůĂŐĞ ŝŶ ƚŚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ŝŶĐŽŵƉĞƚĞŶĐĞ͘ Ƶƌ : KďƐƚĞƚ
'LJŶĞĐŽůZĞƉƌŽĚŝŽů͘ϭϵϵϳƉƌ͖ϳϮ;ϮͿ͗ϭϮϳͲϯϬ͘
ϮϮ
ĂǀĞƌŝ s͕ ŐŚĂũĂĨĂƌŝ &͕ ŵĂŶŬǁĂŚ <͕ ,ĂŶŶĂŚ D͘ ďĚŽŵŝŶĂů ǀĞƌƐƵƐ ǀĂŐŝŶĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ
ĂĨƚĞƌ Ă ĨĂŝůĞĚ ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ͗ Ă ƐLJƐƚĞŵĂƚŝĐ ƌĞǀŝĞǁ͘ ŵ : KďƐƚĞƚ 'LJŶĞĐŽů͘ ϮϬϬϮ
KĐƚ͖ϭϴϳ;ϰͿ͗ϴϲϴͲϳϮ͘
Ϯϯ
ĂǀŝƐ'͕ĞƌŐŚĞůůĂs͕dĂůƵĐĐŝD͕tĂƉŶĞƌZ:͘WĂƚŝĞŶƚƐǁŝƚŚĂƉƌŝŽƌĨĂŝůĞĚƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů
ĐĞƌĐůĂŐĞ͗ Ă ĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶ ŽĨ ŽďƐƚĞƚƌŝĐ ŽƵƚĐŽŵĞƐ ǁŝƚŚ ĞŝƚŚĞƌ ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů Žƌ
ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂůĐĞƌĐůĂŐĞ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϬKĐƚ͖ϭϴϯ;ϰͿ͗ϴϯϲͲϵ͘
Ϯϰ
^ĞĐŚĞƌ E:͕ DĐŽƌŵĂĐŬ ͕ tĞďĞƌ d͕ ,ĞŝŶ D͕ ,ĞůŵŝŐ Z͘ ĞƌǀŝĐĂů ŽĐĐůƵƐŝŽŶ ŝŶ
ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ĐĞƌǀŝĐĂů ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶĐLJ͗ ƉƌŽƚŽĐŽů ĨŽƌ Ă ƌĂŶĚŽŵŝƐĞĚ͕ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ǁŝƚŚ
ĐĞƌĐůĂŐĞ͕ǁŝƚŚĂŶĚǁŝƚŚŽƵƚĐĞƌǀŝĐĂůŽĐĐůƵƐŝŽŶ͘:K'͘ϮϬϬϳDĂLJ͖ϭϭϰ;ϱͿ͗ϲϰϵ͕ĞϭͲϲ͘
Ϯϱ
EŽŽƌŝD͕,ĞůŵŝŐZ͕,ĞŝŶD͕^ƚĞĞƌW:͘ŽƵůĚĂĐĞƌǀŝĐĂůŽĐĐůƵƐŝŽŶƐƵƚƵƌĞďĞĞĨĨĞĐƚŝǀĞ
ĂƚŝŵƉƌŽǀŝŶŐƉĞƌŝŶĂƚĂůŽƵƚĐŽŵĞ͍:K'͘ϮϬϬϳDĂLJ͖ϭϭϰ;ϱͿ͗ϱϯϮͲϲ͘
Ϯϲ
ŵĞƌŝĐĂŶŽůůĞŐĞŽĨKďƐƚĞƌŝĐŝĂŶƐĂŶĚ'LJŶĞĐŽůŽŐŝƐƚƐ͘K'WƌĂĐƚŝĐĞƵůůĞƚŝŶ͘ĞƌǀŝĐĂů
ŝŶƐƵĨĨŝĐŝĞŶĐLJ͘KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϯEŽǀ͖ϭϬϮ;ϱWƚϭͿ͗ϭϬϵϭͲϵ͘
Ϯϳ
EŽǀLJD:͕ƵĐƐĂLJ͕^ƚĂŶĐnjLJŬ&͘WůĂƐŵĂĐŽŶĐĞŶƚƌĂƚŝŽŶƐŽĨƉƌŽƐƚĂŐůĂŶĚŝŶ&ϮĂůƉŚĂ
ĂŶĚ ƉƌŽƐƚĂŐůĂŶĚŝŶ Ϯ ŵĞƚĂďŽůŝƚĞƐ ĂĨƚĞƌ ƚƌĂŶƐĂďĚŽŵŝŶĂů ĂŶĚ ƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů ĐĞƌǀŝĐĂů
ĐĞƌĐůĂŐĞ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϭϵϴϳ:ƵŶ͖ϭϱϲ;ϲͿ͗ϭϱϰϯͲϱϮ͘
Ϯϴ
EŽǀLJD:͕,ĂLJŵŽŶĚ:͕EŝĐŚŽůƐD͘^ŚŝƌŽĚŬĂƌĐĞƌĐůĂŐĞŝŶĂŵƵůƚŝĨĂĐƚŽƌŝĂůĂƉƉƌŽĂĐŚƚŽ
ƚŚĞ ƉĂƚŝĞŶƚ ǁŝƚŚ ĂĚǀĂŶĐĞĚ ĐĞƌǀŝĐĂů ĐŚĂŶŐĞƐ͘ ŵ : KďƐƚĞƚ 'LJŶĞĐŽů͘ ϭϵϵϬ :ƵŶ͖ϭϲϮ;ϲͿ͗
ϭϰϭϮͲϵ͖ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶϭϰϭϵͲϮϬ͘
231
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Ϯϵ
EŽƌǁŝƚnjZ͘dƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂůĐĞƌǀŝĐĂůĐĞƌĐůĂŐĞ͘hƉdŽĂƚĞϮϬϭϮ͘>ŝƚĞƌĂƚƵƌĞƌĞǀŝĞǁĐƵƌƌĞŶƚ
ƚŚƌŽƵŐŚ͗:ƵŶϮϬϭϮ͘dŚŝƐƚŽƉŝĐůĂƐƚƵƉĚĂƚĞĚ͗ŵĂLJϭϴ͕ϮϬϭϮ͘
ϯϬ
sŝƐŝŶƚŝŶĞ :͕ ŝƌŽůĚŝ :͕ ĞƌŐŚĞůůĂ s͘ /ŶĚŽŵĞƚŚĂĐŝŶ ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝŽŶ Ăƚ ƚŚĞ ƚŝŵĞ ŽĨ
ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚͲŝŶĚŝĐĂƚĞĚĐĞƌĐůĂŐĞ͗ŝƐƚŚĞƌĞĂŶĂƐƐŽĐŝĂƚŝŽŶǁŝƚŚĂƌĞĚƵĐƚŝŽŶŝŶƐƉŽŶƚĂŶĞŽƵƐ
ƉƌĞƚĞƌŵďŝƌƚŚ͍ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϴ:ƵŶ͖ϭϵϴ;ϲͿ͗ϲϰϯ͘ĞϭͲϯ͘
ϯϭ
ǀĂŶ^ĐŚĂůŬǁLJŬ:͕sĂŶLJŬE͖^ŽĐŝĞƚLJŽĨKďƐƚĞƚƌŝĐŝĂŶƐĂŶĚ'LJŶĂĞĐŽůŽŐŝƐƚƐŽĨĂŶĂĚĂ
/ŶĨĞĐƚŝŽƵƐŝƐĞĂƐĞƐŽŵŵŝƚƚĞĞ͘ŶƚŝďŝŽƚŝĐƉƌŽƉŚLJůĂdžŝƐŝŶŽďƐƚĞƚƌŝĐƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͘:KďƐƚĞƚ
'LJŶĂĞĐŽůĂŶ͘ϮϬϭϬ^ĞƉ͖ϯϮ;ϵͿ͗ϴϳϴͲϵϮ͘
ϯϮ
KǁĞŶ:͕,ĂŶŬŝŶƐ'͕/ĂŵƐ:͕ĞƌŐŚĞůůĂs͕^ŚĞĨĨŝĞůĚ:^͕WĞƌĞnjͲĞůďŽLJ͕ŐĞƌŵĂŶZ^͕
tŝŶŐ͕dŽŵůŝŶƐŽŶD͕^ŝůǀĞƌZ͕ZĂŵŝŶ^D͕'ƵnjŵĂŶZ͕'ŽƌĚŽŶD͕,Žǁ,z͕<ŶƵĚƚƐŽŶ
:͕ ^njLJĐŚŽǁƐŬŝ :D͕ ůŝǀĞƌ ^͕ ,ĂƵƚŚ :͘ DƵůƚŝĐĞŶƚĞƌ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ƚƌŝĂů ŽĨ ĐĞƌĐůĂŐĞ ĨŽƌ
ƉƌĞƚĞƌŵ ďŝƌƚŚ ƉƌĞǀĞŶƚŝŽŶ ŝŶ ŚŝŐŚͲƌŝƐŬ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƐŚŽƌƚĞŶĞĚ ŵŝĚƚƌŝŵĞƐƚĞƌ ĐĞƌǀŝĐĂů
ůĞŶŐƚŚ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϵKĐƚ͖ϮϬϭ;ϰͿ͗ϯϳϱ͘ĞϭͲϴ͘
ϯϯ
'ŝƌĂůĚŽͲ/ƐĂnjĂ D͕ ĞƌŐŚĞůůĂ s͘ ĞƌǀŝĐĂů ĐĞƌĐůĂŐĞ ĂŶĚ ƉƌĞƚĞƌŵ WZKD͘ ůŝŶ KďƐƚĞƚ
'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϭϭ:ƵŶ͖ϱϰ;ϮͿ͗ϯϭϯͲϮϬ͘
ϯϰ
:ĞŶŬŝŶƐdD͕ĞƌŐŚĞůůĂs͕^ŚůŽƐƐŵĂŶW͕DĐ/ŶƚLJƌĞ:͕DĂĂƐ͕WŽůůŽĐŬD͕tĂƉŶĞƌ
Z:͘ dŝŵŝŶŐ ŽĨ ĐĞƌĐůĂŐĞ ƌĞŵŽǀĂů ĂĨƚĞƌ ƉƌĞƚĞƌŵ ƉƌĞŵĂƚƵƌĞ ƌƵƉƚƵƌĞ ŽĨ ŵĞŵďƌĂŶĞƐ͗
ŵĂƚĞƌŶĂůĂŶĚŶĞŽŶĂƚĂůŽƵƚĐŽŵĞƐ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘ϮϬϬϬKĐƚ͖ϭϴϯ;ϰͿ͗ϴϰϳͲϱϮ͘
ϯϱ
DĐůƌĂƚŚd&͕EŽƌǁŝƚnjZ͕>ŝĞďĞƌŵĂŶ^͕,ĞĨĨŶĞƌ>:͘WĞƌŝŶĂƚĂůŽƵƚĐŽŵĞĂĨƚĞƌƉƌĞƚĞƌŵ
ƉƌĞŵĂƚƵƌĞƌƵƉƚƵƌĞŽĨŵĞŵďƌĂŶĞƐǁŝƚŚŝŶƐŝƚƵĐĞƌǀŝĐĂůĐĞƌĐůĂŐĞ͘ŵ:KďƐƚĞƚ'LJŶĞĐŽů͘
ϮϬϬϮEŽǀ͖ϭϴϳ;ϱͿ͗ϭϭϰϳͲϱϮ͘
ϯϲ
ůŝŶŝĐĂůͲƚƌŝĂůƐ͘ŐŽǀ͘KďƐƚĞƚƌŝdžDĞĚŝĐĂů'ƌŽƵƉ͘ZĞŵŽǀĂůǀĞƌƐƵƐƌĞƚĞŶƚŝŽŶŽĨĐĞƌĐůĂŐĞŝŶ
ƉƌĞƚĞƌŵƉƌĞŵĂƚƵƌĞƌƵƉƚƵƌĞŽĨŵĞŵďƌĂŶĞƐ;WWZKDͿ͘ŚƚƚƉ͗ͬͬĐůŝŶŝĐĂůƚƌŝĂůƐ͘ŐŽǀͬ͘
232
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
>ŽƐ WƌŽƚŽĐŽůŽƐ ƐŝƐƚĞŶĐŝĂůĞƐ ĚĞ ůĂ ^ŽĐŝĞĚĂĚ ƐƉĂŹŽůĂ ĚĞ 'ŝŶĞĐŽůŽŐşĂ LJ KďƐƚĞƚƌŝĐŝĂ
ƉƌĞƚĞŶĚĞŶ ĐŽŶƚƌŝďƵŝƌ Ăů ďƵĞŶ ƋƵĞŚĂĐĞƌ ƉƌŽĨĞƐŝŽŶĂů ĚĞ ƚŽĚŽƐ ůŽƐ ŐŝŶĞĐſůŽŐŽƐ͕
ĞƐƉĞĐŝĂůŵĞŶƚĞůŽƐŵĄƐĂůĞũĂĚŽƐĚĞůŽƐŐƌĂŶĚĞƐŚŽƐƉŝƚĂůĞƐLJĐůşŶŝĐĂƐƵŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝĂƐ͘
WƌĞƐĞŶƚĂŶ ŵĠƚŽĚŽƐ LJ ƚĠĐŶŝĐĂƐ ĚĞ ĂƚĞŶĐŝſŶ ĐůşŶŝĐĂ ĂĐĞƉƚĂĚĂƐ LJ ƵƚŝůŝnjĂĚĂƐ ƉŽƌ
ĞƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĂƐ ĞŶ ĐĂĚĂ ƚĞŵĂ͘ ƐƚŽƐ ƉƌŽƚŽĐŽůŽƐ ŶŽ ĚĞďĞŶ ŝŶƚĞƌƉƌĞƚĂƌƐĞ ĚĞ ĨŽƌŵĂ
ƌşŐŝĚĂŶŝĞdžĐůƵLJĞŶƚĞ͕ƐŝŶŽƋƵĞĚĞďĞŶƐĞƌǀŝƌĚĞŐƵşĂƉĂƌĂůĂĂƚĞŶĐŝſŶŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĂĚĂ
Ă ůĂƐ ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ͘ EŽ ĂŐŽƚĂŶ ƚŽĚĂƐ ůĂƐ ƉŽƐŝďŝůŝĚĂĚĞƐ Ŷŝ ƉƌĞƚĞŶĚĞŶ ƐƵƐƚŝƚƵŝƌ Ă ůŽƐ
ƉƌŽƚŽĐŽůŽƐLJĂĞdžŝƐƚĞŶƚĞƐĞŶĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚŽƐLJ^ĞƌǀŝĐŝŽƐ,ŽƐƉŝƚĂůĂƌŝŽƐ͘
ůĂƐŝĨŝĐĂĐŝſŶĚĞůĂƐƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐ
ĞŶĨƵŶĐŝſŶĚĞůŶŝǀĞůĚĞĞǀŝĚĞŶĐŝĂĚŝƐƉŽŶŝďůĞ
/Ă
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĂƉĂƌƚŝƌĚĞŵĞƚĂͲĂŶĄůŝƐŝƐĚĞĞŶƐĂLJŽƐĐůşŶŝĐŽƐ
ĐŽŶƚƌŽůĂĚŽƐLJĂůĞĂƚŽƌŝnjĂĚŽƐ
/ď
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĚĞĂůŵĞŶŽƐƵŶĞŶƐĂLJŽĐůşŶŝĐŽĐŽŶƚƌŽůĂĚŽLJ
ĂůĞĂƚŽƌŝnjĂĚŽ
//Ă
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĚĞĂůŵĞŶŽƐƵŶĞƐƚƵĚŝŽƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀŽ
ĐŽŶƚƌŽůĂĚŽ͕ďŝĞŶĚŝƐĞŹĂĚŽLJƐŝŶĂůĞĂƚŽƌŝnjĂƌ
//ď
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĚĞĂůŵĞŶŽƐƵŶĞƐƚƵĚŝŽĐĂƐŝĞdžƉĞƌŝŵĞŶƚĂů͕
ďŝĞŶĚŝƐĞŹĂĚŽ
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĚĞĞƐƚƵĚŝŽƐĚĞƐĐƌŝƉƚŝǀŽƐŶŽĞdžƉĞƌŝŵĞŶƚĂůĞƐ͕
/// ďŝĞŶĚŝƐĞŹĂĚŽƐĐŽŵŽĞƐƚƵĚŝŽƐĐŽŵƉĂƌĂƚŝǀŽƐ͕ĚĞĐŽƌƌĞůĂĐŝſŶŽĚĞĐĂƐŽƐLJ
ĐŽŶƚƌŽůĞƐ
/s
>ĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂƉƌŽĐĞĚĞĚĞĚŽĐƵŵĞŶƚŽƐƵŽƉŝŶŝŽŶĞƐĚĞĞdžƉĞƌƚŽƐLJͬŽ
ĞdžƉĞƌŝĞŶĐŝĂƐĐůşŶŝĐĂƐĚĞĂƵƚŽƌŝĚĂĚĞƐĚĞƉƌĞƐƚŝŐŝŽ
'ƌĂĚŽƐĚĞƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝſŶ
džŝƐƚĞďƵĞŶĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĞŶďĂƐĞĂůĂŝŶǀĞƐƚŝŐĂĐŝſŶƉĂƌĂĂƉŽLJĂƌůĂ
ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝſŶ͘;ZĞĐŽŐĞůŽƐŶŝǀĞůĞƐĚĞĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂ/ĂLJ/ďͿ
džŝƐƚĞŵŽĚĞƌĂĚĂĞǀŝĚĞŶĐŝĂĞŶďĂƐĞĂůĂŝŶǀĞƐƚŝŐĂĐŝſŶƉĂƌĂĂƉŽLJĂƌůĂ
ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝſŶ;ZĞĐŽŐĞůŽƐŶŝǀĞůĞƐĚĞĞǀŝĚĞŶĐŝĂĐŝĞŶƚşĨŝĐĂ//Ă͕//ďLJ///Ϳ
>ĂƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝſŶƐĞďĂƐĂĞŶůĂŽƉŝŶŝſŶĚĞĞdžƉĞƌƚŽƐŽĞŶƵŶƉĂŶĞůĚĞ
ĐŽŶƐĞŶƐŽ͘;ZĞĐŽŐĞĞůŶŝǀĞůĚĞĞǀŝĚĞŶĐŝĂ/sͿ
233