Albán & Cols. Rev. Estapedectomía Revisión de estapedectomía Revision of stapedectomy Dr. Rodrigo Albán. Dra. Patricia Andrade. Dr. Juan Carlos Vallejo CENTRO DE DIAGNOSTICO ORL QUITO-ECUADOR RESUMEN OBJETIVO: Establecer las causas que expliquen el porqué decreció la audición luego de estapedectomia o estapedotomia. Existiendo en Ecuador baja incidencia de otoesclerosis, las cirugías se realizan en menor número. Al hacer las revisiones sin láser es objetivo dominante señalar los límites de la gestión en los casos en que el material de sellado está grueso, y no se pueda visualizar los márgenes de ventana oval o platina residual, así como la prótesis medializada en vestíbulo. Hay pues unos casos seguros y otros de riesgo. PACIENTES: 12 revisiones se realizan desde 1997: 7 de ellas realizadas primariamente por el autor. 11 buscando mejor audición, y una por fístula laberíntica. Todos son de consulta privada. RESULTADOS: Las revisiones en los casos de prótesis desplazada (5) o de reobliteración fueron los mejores en recuperación auditiva. En ninguna hubo incremento del déficit. CONCLUSIONES: La anestesia local con sedación es la recomendable para revisión. La exploración per operatoria sistematizada establece la(s) causa de la falla en la conducción. La experiencia, la cautela y la dotación de prótesis adecuadas permiten en la cirugía no láser mejorar la audición cerrando el gap en un 64% de las cirugías de revisión. En los casos en que hay dificultad de visualización de los márgenes de ventana oval o de platina por el sangrado o espesor de la membrana de recubrimiento, y hay vértigo en las maniobras, creo que es preferible no insistir en gestiones, ese es un caso para láser. Palabras clave: Revisión, estapedectomía, estapedotomia, prótesis. Presentado en el Congreso de Actualización ORL-Islas Galápagos – Ecuador. Mayo 17/2004. e-mail: :[email protected].. SUMMARY OBJECTIVE: To analyze the causes that explain why hearing decreased after stapedectomy or stapedostomy. As otosclerosis incidence in Ecuador is low, the surgeries we perform are also low in number. In performing revisions without laser, it is imperative to point out the limits of the procedure, especially in cases where the sealing membrane is thick and it’s impossible to see the edges of the vestibule. In other words, the precise relation of the failed prosthesis to the entrance of the vestibule. We can then conclude that there are two kinds of procedures; safe and risky. PATIENTS: The study includes 12 revisions. 7 of them, the first time by the author, 11 for hearing improvement, and 1 for perylimph fistula. RESULTS: The best results were in the cases of displaced prosthesis as well as reobliteration. There was no decrease of hearing in relation to the pre-surgery levels in any of the patients. Key words: Revision, stapedectomy, stapedostomy, prosthesis. Presented at the ENT Ecuadorian-French Congress. Galapagos Islands – Ecuador. May 17 2004. INTRODUCCION Desde 1956 John Shea reinicia los procedimientos que han ido evolucionando hasta la fecha, tendientes a mejorar la audición en pacientes con otoesclerosis. La estapedectomia total, la estapedectomia parcial y la de pequeña fenestra o estapedotomia (Figs. 1-2-3) han ido perfeccionándose Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : e-mail: [email protected] incluyendo el uso de diferentes prótesis, instrumentos y sobre todo el LASER. Los resultados obtenidos por los diferentes autores han sido más o menos iguales con los tres procedimientos, pareciendo la más promisoria la estapedotomía. La ganancia auditiva inmediata supera el 95%, sin embargo, en un corto o a largo plazo puede decrecer la audición y excepcionalmente puede 1 Albán & Cols. Rev. Estapedectomía aparecer vértigo. Ello debe evaluar el cirujano y decidir con el paciente una posible revisión luego de explicarle exhaustivamente los riesgos, perspectivas y opciones posibles. eran preferentemente: la manipulación reiterada de la prótesis y sobre todo de la membrana que oblitera la ventana oval, usada en la primera operación (vena, pericondrio, fascia, grasa, etc.). En las maniobras, hay el riesgo de provocar daños en el vestíbulo sobre todo por la posibilidad de haberse creado adherencias entre el extremo distal de la prótesis o del material de recubrimiento con utrículo o sáculo. Esta es la razón por la que para mayor seguridad en las maniobras quirúrgicas, es recomendable hacer las revisiones con anestesia local. En las dos últimas décadas, el uso del láser ha facilitado la gestión quirúrgica con menos riesgo de lesionar el vestíbulo, llegando a señalarse solo un 1% de severas pérdidas neurosensoriales. Con estos temores surge la decisión: Fig. 1 a. Se juega el riesgo de levantar el material de recubrimiento grueso, medializado o lateralizado, o b. Se queda corto en las gestiones para establecer en forma evidente la causa del fracaso en la conducción, limitándose solo a un cambio de prótesis. GESTIONES PREOPERATORIAS Fig.2 Fig.3 Hasta los años 80 los procedimientos quirúrgicos de revisión para mejorar la audición eran de un 50% más o menos y las pérdidas neurosensoriales bordeaban un 15%. Las causas para estas bajas cifras Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : A más de un buen interrogatorio, es preciso conversar con el paciente haciéndole conocer los riesgos, las posibilidades de éxito, complicaciones y las alternativas posibles como ser el uso de un otoamplífono. Luego de esta exhaustiva explicación, se obtendrá su consentimiento. Hay datos que son muy útiles en el momento de la decisión operatoria. Así: a) Si quien hace la revisión es el mismo cirujano que hizo la primera, tiene informes importantes que le da mas seguridad en su accionar. b) Si fue otro cirujano quien hizo la primera operación, debe obtenerse ojalá, el protocolo operatorio para saber si se realizó una estapedectomia total, parcial o de pequeña fenestra, qué material usó de recubrimiento, qué tipo y longitud de prótesis, etc. c) Si el resultado de la primera cirugía fue exitoso en la recuperación de la audición y si ésta decreció progresiva o bruscamente. Este último dato excluye, por ejemplo, una reobliteración de ventana oval. Si no hubo recuperación de audición inmediata, probablemente no se concluyó la operación o hubo fracaso en el intento de restituir la conducción (prótesis muy corta o falta de ajuste en rama larga de yunque, etc.). 2 Albán & Cols. Rev. Estapedectomía d) Establecer si hubo vértigo inmediatamente después de la cirugía o posteriormente y si éste es fluctuante o continuo. De ser así, la posibilidad de fístula laberíntica, es grande. e) Debe tomarse muy en cuenta para la decisión de revisión, el estado del oído contralateral. Si este está muy afectado mejor no intentar cirugía, a menos que se trate de fístula laberíntica, en cuyo caso la indicación es indiscutible. f) Por fin, debe obtenerse la decisión del paciente luego de explicarle que las posibilidades de éxito son menores que en la primera cirugía. Es recomendable hacer otoscopia microscópica para visualizar el calibre del conducto auditivo externo, a veces por transparencia se ve el aro de la prótesis especialmente si está lateralizada, la escotadura postero superior puede mostrar hundimiento por fibrosis y adherencias, a veces perforación del tímpano. En ocasiones el enrojecimiento del promontorio (signo de Schwartze) es significado de hipervascularización de foco otoespongiótico a expensas del polo anterior y vecindades. En nuestra evaluación es imprescindible el uso de diapasones. Las pruebas de Weber y Rinne son siempre valiosos tests que corroboran a las pruebas audiométricas. Obviamente la evaluación audiométrica con la comprobación del estado de vía aérea, ósea y logo audiometría son imprescindibles. La timpanometría no consideramos estrictamente necesaria en la evaluación pre-operatoria. INDICACIONES PARA LA REVISIÓN Hay dos: La primera, cuando después de una estapedectomia o estapedotomia hay una pérdida auditiva tipo conductivo, progresiva o de rápida instauración que sea de 20dB o más de promedio en las frecuencias conversacionales. La segunda indicación es cuando hay evidencias de fístula perilinfática o prótesis protruída profundamente en el vestíbulo. La sospecha se da cuando hay hipoacusia fluctuante, pérdida de audición sensorineural o con leve componente conductivo, tinitus, distorsión al sonido, sensación de plenitud, vértigo con un ENG que confirma la vestibulopatía periférica. Se sabe que la fístula no se cierra espontáneamente, precisa intervención quirúrgica. En el pre-operatorio presumimos de la posible causa pero solo en el momento de la cirugía la establecemos luego de una sistemática evaluación. Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : EVALUACIÓN PER-OPERATORIA El objetivo de la revisión quirúrgica es identificar la(s) causa(s) posibles del fallo en la conducción. Las causas más frecuentes son 5: 1. Posición de la prótesis en relación al yunque (erosión – aro flojo). 2. Relación de la prótesis con el vestíbulo (movilidad, posición, profundidad). 3. Recubrimiento de la ventana oval. 4. Observación de la platina. Reobliteración. 5. Movilidad de yunque y martillo. Luego del abordaje a caja con una incisión que permita ver hasta cuello de martillo y ligamento tímpano-maleolar anterior, se evalúa el movimiento del martillo yunque y de prótesis, palpando para establecer la continuidad y movilidad de la cadena. Fish6 señala que detectar una parcial inmovilidad de martillo o yunque precisa años de experiencia. A la rama larga del yunque hay que explorarla por su cara medial ante la posibilidad de erosión por la presión que ejercita la prótesis si el material de recubrimiento de ventana oval se ha lateralizado a lo largo del tiempo. Es gestión clave evaluar ventana oval y su recubrimiento, sobre todo si la prótesis esta móvil y en su sitio. Debe visualizarse platina si la cirugía anterior fue estapedotomia o estapedectomia parcial. Si fue total hay que descubrir el vestíbulo con el gran riesgo de eventuales adherencias del colágeno, con utrículo o sáculo produciendo una pérdida auditiva neurosensorial importante. De lo expuesto se desprende a mi juicio que más riesgo hay en la revisión de estapedectomia total que en una parcial o estapedotomia. Aquí surge una disyuntiva: o se descubre ventana oval de su sellado anterior, incluyendo la extracción de la prótesis para reponer con un nuevo recubrimiento y nueva prótesis, o sin disponer de láser se decide ser mas conservador como adelgazar en el centro y cuando inicia salida de perilinfa colocar una nueva prótesis: El pistón de 0.6mm tipo De la Cruz por ejemplo. El sangrado dificulta establecer la profundidad de los márgenes de la ventana oval o de posibles restos de platina así como de la relación del extremo distal de la prótesis con el vestíbulo (Fig. 4). Las maniobras (aspiración sobre todo) en este caso crean potenciales agresiones al vestíbulo. Estas son las causas del limitado éxito de las revisiones sin el uso del láser. Personalmente soy partidario del clásico axioma: Primero no hacer daño y luego curar. 3 Albán & Cols. Rev. Estapedectomía Cuatro láseres han sido aprobados por la FDA para la cirugía otológica: dos en el espectro visible (Argon y KTP) y dos en la infrared ( Dióxido de Carbono y Erbium Yag). Estos últimos que son los preferidos, se usan en “Pips” intermitentes de microsegundos para evitar calentamiento de la perilinfa. Los parámetros de energía han sido bien estudiados en animales y humanos, en varias especialidades, con variantes de continuidad y pulsos. Fig. 4 SOLUCIONES En nuestra experiencia, las posibilidades de éxito son mayores, sí: a) La prótesis es ectópica b) Si el recubrimiento es delgado y en profundidad esta a nivel del reborde de ventana oval. c) Si hay erosión de rama larga de yunque d) Si la intervención primera fue inconclusa En cambio la revisión es de riesgo si: a) La neomembrana es gruesa – lateralizada o medializada Así pues, es recomendable que los cirujanos de oído que usan láser estén en pleno conocimiento y entrenamiento del específico tipo de láser que van a usar en la cirugía otológica. La mayor parte de autores recomendaron hacer la revisión de estapedectomia con láser, con anestesia local más sedación monitoreando al paciente (vértigo y audición). Una vez comprobados los buenos resultados, se usó la anestesia general. CAUSAS DE HIPOACUSIA CONDUCTIVA LUEGO DE ESTAPEDECTOMIA Las causas más frecuentes de déficit auditivo, a corto, mediano o largo plazo luego de estapedectomia, son: 1.- Prótesis desplazada. (Figs. 5, 6, 7). b) Si la prótesis está medializada e inmóvil c) Imposibilidad para ver la platina o la fenestra. d) Sangrado y fibrosis LASER EN LA REVISIÓN QUIRÚRGICA Con su uso, casi se elimina el posible trauma a oído interno. El cirujano puede identificar con exactitud los márgenes y profundidad de la ventana oval, así como la relación de la prótesis con el vestíbulo la que puede ser liberada de sus adherencias sin riesgos y luego reponer según el caso exija: Fig. 5 a) Removiendo patología residual debajo de la membrana como ser una platina reobliterada Estableciendo la distancia precisa entre el vestíbulo y el yunque con la consiguiente selección de la prótesis apropiada b) Estabilizando la nueva prótesis en el centro de la ventana oval c) Vaporización sin agresión a utrículo o sáculo de adherencias entre membrana de sellado o con prótesis. Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : Fig. 6 4 Albán & Cols. Rev. Estapedectomía Fig. 7 Fig.10 2.- Eversión de recubrimiento de ventana oval (Fig. 8) 5.- Fístula perilinfática (Fig. 11) Fig. 8 Fig.11 3.- Rama larga de yunque erosionada (Fig. 9) 6.- Fijación de yunque o martillo Sobre la base de que la Otoeslerosis en Ecuador es aproximadamente 5 veces menos frecuente que en los países de centro de Europa y USA, en los últimos 8 años hemos operado 130 oídos por Otoesclerosis. De ellas 12 revisiones (10 de estapedectomia y 2 de estapedostomia) 9 por primera vez y 3 por segunda. Siete operados la primera vez por el autor y 5 por otros. En nuestra experiencia las causas que crearon el problema conductivo fueron: Fig. 9 4.- Reobliteración de ventana oval (Fig. 10) 1. 2. 3. 4. 5. Prótesis desplazada Eversión de recubrimiento Reobliteracion de v.o Rama de yunque erosionada Fístula perilinfática TOTAL Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : 5 3 2 1 1 12 5 Albán & Cols. Rev. Estapedectomía La fístula perilinfática es cirugía de revisión, pero no para solucionar el problema auditivo sino el vértigo. Espontáneamente no se espera solución. RESULTADOS: De los 12 pacientes con posibilidades de ganancia auditiva 7 (64%) mejoraron la audición cerrando el gap entre 11 y 20 db de promedio. Los restantes mantuvieron su primitiva audición con pequeñas variantes. CAMBIO DE AUDICION Mejor que 30 dB Mejor 21-30 dB Mejor 11-20 dB Mejor 1-10 dB Sin Cambio Peor NO. DE CASOS 1 2 4 1 3 0 PORCENTAJE TOTAL EXITO 11 7 100 % 64 % 9% 18 % 36 % 9% 27 % 0% CONCLUSIONES: En nuestra experiencia: BIBLIOGRAFIA 1. Aarnisalo Antti A.- Long-Term Hearing Results After Stapes Surgery. Otology & Neurology 2003. 2. Battaglia Alex.- Reconstruction of the entire Ossicular Conduction Mechanism. The laryngoscope, 2003. 3. Berenholz Leonard.- Revision Stapedectomy in Israel. Otology & Neurology, 2002. 4. Crabtree JA.- An Evaluation of Revisión Stapes surgery. Laryngoscope 1998. 5. 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El material de sellado grueso, sangrante junto con prótesis fija o medializada constituyen el mayor riesgo en la cirugía de revisión no láser. 4. La revisión hecha por el mismo cirujano de la cirugía primaria o anterior, da más seguridad en la ejecución por conocer todos los datos de lo encontrado y realizado. 5. Conforme aumenta el número de cirugías de revisión, los buenos resultados en la audición parecen decrecer. 6. En algunos casos como se ha expuesto, es imposible conseguir buenos resultados sin el aporte del láser y de la dotación de variedad de prótesis para la solución del problema conductivo en los diferentes hallazgos. Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 : 12. Lesinski S. George.- Causes of Conductive Hearing Loss after Stapedectomy or Stapedotomy. Otolgy & Neurotology, 2002. 13. Lesinski S. George.- Revision Stapedectomy. Current Opinion in Oolaryngology & Head and Neck Surgery 2003. Lesinski SG.- Revision surgery for Otosclerosis 1998 erspective. 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