Revisión de estapedectomía Revision of stapedectomy

Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
Revisión de estapedectomía
Revision of stapedectomy
Dr. Rodrigo Albán.
Dra. Patricia Andrade.
Dr. Juan Carlos Vallejo
CENTRO DE DIAGNOSTICO ORL QUITO-ECUADOR
RESUMEN
OBJETIVO: Establecer las causas que expliquen el porqué decreció la audición luego de estapedectomia o estapedotomia.
Existiendo en Ecuador baja incidencia de otoesclerosis, las cirugías se realizan en menor número. Al hacer las revisiones sin
láser es objetivo dominante señalar los límites de la gestión en los casos en que el material de sellado está grueso, y no se
pueda visualizar los márgenes de ventana oval o platina residual, así como la prótesis medializada en vestíbulo. Hay pues unos
casos seguros y otros de riesgo. PACIENTES: 12 revisiones se realizan desde 1997: 7 de ellas realizadas primariamente por el
autor. 11 buscando mejor audición, y una por fístula laberíntica. Todos son de consulta privada. RESULTADOS: Las
revisiones en los casos de prótesis desplazada (5) o de reobliteración fueron los mejores en recuperación auditiva. En ninguna
hubo incremento del déficit. CONCLUSIONES: La anestesia local con sedación es la recomendable para revisión. La
exploración per operatoria sistematizada establece la(s) causa de la falla en la conducción. La experiencia, la cautela y la
dotación de prótesis adecuadas permiten en la cirugía no láser mejorar la audición cerrando el gap en un 64% de las cirugías de
revisión. En los casos en que hay dificultad de visualización de los márgenes de ventana oval o de platina por el sangrado o
espesor de la membrana de recubrimiento, y hay vértigo en las maniobras, creo que es preferible no insistir en gestiones, ese es
un caso para láser.
Palabras clave: Revisión, estapedectomía, estapedotomia, prótesis.
Presentado en el Congreso de Actualización ORL-Islas Galápagos – Ecuador. Mayo 17/2004.
e-mail: :[email protected]..
SUMMARY
OBJECTIVE: To analyze the causes that explain why hearing decreased after stapedectomy or stapedostomy. As
otosclerosis incidence in Ecuador is low, the surgeries we perform are also low in number. In performing revisions without
laser, it is imperative to point out the limits of the procedure, especially in cases where the sealing membrane is thick and it’s
impossible to see the edges of the vestibule. In other words, the precise relation of the failed prosthesis to the entrance of the
vestibule. We can then conclude that there are two kinds of procedures; safe and risky. PATIENTS: The study includes 12
revisions. 7 of them, the first time by the author, 11 for hearing improvement, and 1 for perylimph fistula. RESULTS: The best
results were in the cases of displaced prosthesis as well as reobliteration. There was no decrease of hearing in relation to the
pre-surgery levels in any of the patients.
Key words: Revision, stapedectomy, stapedostomy, prosthesis.
Presented at the ENT Ecuadorian-French Congress. Galapagos Islands – Ecuador. May 17 2004.
INTRODUCCION
Desde 1956 John Shea reinicia los procedimientos que han ido evolucionando hasta la fecha,
tendientes a mejorar la audición en pacientes con
otoesclerosis. La estapedectomia total, la estapedectomia parcial y la de pequeña fenestra o estapedotomia (Figs. 1-2-3) han ido perfeccionándose
Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 :
e-mail: [email protected]
incluyendo el uso de diferentes prótesis, instrumentos
y sobre todo el LASER.
Los resultados obtenidos por los diferentes
autores han sido más o menos iguales con los tres
procedimientos, pareciendo la más promisoria la
estapedotomía.
La ganancia auditiva inmediata supera el 95%,
sin embargo, en un corto o a largo plazo puede
decrecer la audición y excepcionalmente puede
1
Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
aparecer vértigo. Ello debe evaluar el cirujano y
decidir con el paciente una posible revisión luego de
explicarle exhaustivamente los riesgos, perspectivas
y opciones posibles.
eran preferentemente: la manipulación reiterada de la
prótesis y sobre todo de la membrana que oblitera la
ventana oval, usada en la primera operación (vena,
pericondrio, fascia, grasa, etc.). En las maniobras,
hay el riesgo de provocar daños en el vestíbulo sobre
todo por la posibilidad de haberse creado
adherencias entre el extremo distal de la prótesis o
del material de recubrimiento con utrículo o sáculo.
Esta es la razón por la que para mayor seguridad en
las maniobras quirúrgicas, es recomendable hacer las
revisiones con anestesia local. En las dos últimas
décadas, el uso del láser ha facilitado la gestión
quirúrgica con menos riesgo de lesionar el vestíbulo,
llegando a señalarse solo un 1% de severas pérdidas
neurosensoriales.
Con estos temores surge la decisión:
Fig. 1
a. Se juega el riesgo de levantar el material de
recubrimiento grueso, medializado o lateralizado, o
b. Se queda corto en las gestiones para establecer
en forma evidente la causa del fracaso en la
conducción, limitándose solo a un cambio de
prótesis.
GESTIONES PREOPERATORIAS
Fig.2
Fig.3
Hasta los años 80 los procedimientos quirúrgicos
de revisión para mejorar la audición eran de un 50%
más o menos y las pérdidas neurosensoriales
bordeaban un 15%. Las causas para estas bajas cifras
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A más de un buen interrogatorio, es preciso
conversar con el paciente haciéndole conocer los
riesgos, las posibilidades de éxito, complicaciones y
las alternativas posibles como ser el uso de un
otoamplífono. Luego de esta exhaustiva explicación,
se obtendrá su consentimiento.
Hay datos que son muy útiles en el momento de
la decisión operatoria. Así:
a) Si quien hace la revisión es el mismo cirujano
que hizo la primera, tiene informes
importantes que le da mas seguridad en su
accionar.
b) Si fue otro cirujano quien hizo la primera
operación, debe obtenerse ojalá, el protocolo
operatorio para saber si se realizó una
estapedectomia total, parcial o de pequeña
fenestra, qué material usó de recubrimiento,
qué tipo y longitud de prótesis, etc.
c) Si el resultado de la primera cirugía fue
exitoso en la recuperación de la audición y si
ésta decreció progresiva o bruscamente. Este
último dato excluye, por ejemplo, una
reobliteración de ventana oval. Si no hubo
recuperación de audición inmediata, probablemente no se concluyó la operación o hubo
fracaso en el intento de restituir la conducción
(prótesis muy corta o falta de ajuste en rama
larga de yunque, etc.).
2
Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
d) Establecer si hubo vértigo inmediatamente
después de la cirugía o posteriormente y si éste
es fluctuante o continuo. De ser así, la posibilidad de fístula laberíntica, es grande.
e) Debe tomarse muy en cuenta para la decisión
de revisión, el estado del oído contralateral. Si
este está muy afectado mejor no intentar
cirugía, a menos que se trate de fístula
laberíntica, en cuyo caso la indicación es
indiscutible.
f) Por fin, debe obtenerse la decisión del paciente
luego de explicarle que las posibilidades de
éxito son menores que en la primera cirugía.
Es recomendable hacer otoscopia microscópica
para visualizar el calibre del conducto auditivo
externo, a veces por transparencia se ve el aro de la
prótesis especialmente si está lateralizada, la escotadura postero superior puede mostrar hundimiento por
fibrosis y adherencias, a veces perforación del
tímpano.
En ocasiones el enrojecimiento del promontorio
(signo de Schwartze) es significado de hipervascularización de foco otoespongiótico a expensas del
polo anterior y vecindades.
En nuestra evaluación es imprescindible el uso de
diapasones. Las pruebas de Weber y Rinne son
siempre valiosos tests que corroboran a las pruebas
audiométricas. Obviamente la evaluación audiométrica con la comprobación del estado de vía aérea,
ósea y logo audiometría son imprescindibles. La
timpanometría no consideramos estrictamente necesaria en la evaluación pre-operatoria.
INDICACIONES PARA LA
REVISIÓN
Hay dos: La primera, cuando después de una
estapedectomia o estapedotomia hay una pérdida
auditiva tipo conductivo, progresiva o de rápida
instauración que sea de 20dB o más de promedio en
las frecuencias conversacionales.
La segunda indicación es cuando hay evidencias
de fístula perilinfática o prótesis protruída profundamente en el vestíbulo. La sospecha se da cuando
hay hipoacusia fluctuante, pérdida de audición
sensorineural o con leve componente conductivo,
tinitus, distorsión al sonido, sensación de plenitud,
vértigo con un ENG que confirma la vestibulopatía
periférica. Se sabe que la fístula no se cierra
espontáneamente, precisa intervención quirúrgica.
En el pre-operatorio presumimos de la posible
causa pero solo en el momento de la cirugía la
establecemos luego de una sistemática evaluación.
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EVALUACIÓN PER-OPERATORIA
El objetivo de la revisión quirúrgica es identificar
la(s) causa(s) posibles del fallo en la conducción.
Las causas más frecuentes son 5:
1. Posición de la prótesis en relación al yunque
(erosión – aro flojo).
2. Relación de la prótesis con el vestíbulo
(movilidad, posición, profundidad).
3. Recubrimiento de la ventana oval.
4. Observación de la platina. Reobliteración.
5. Movilidad de yunque y martillo.
Luego del abordaje a caja con una incisión que
permita ver hasta cuello de martillo y ligamento
tímpano-maleolar anterior, se evalúa el movimiento
del martillo yunque y de prótesis, palpando para
establecer la continuidad y movilidad de la cadena.
Fish6 señala que detectar una parcial inmovilidad de
martillo o yunque precisa años de experiencia. A la
rama larga del yunque hay que explorarla por su cara
medial ante la posibilidad de erosión por la presión
que ejercita la prótesis si el material de recubrimiento
de ventana oval se ha lateralizado a lo largo del
tiempo.
Es gestión clave evaluar ventana oval y su
recubrimiento, sobre todo si la prótesis esta móvil y
en su sitio. Debe visualizarse platina si la cirugía
anterior fue estapedotomia o estapedectomia parcial.
Si fue total hay que descubrir el vestíbulo con el gran
riesgo de eventuales adherencias del colágeno, con
utrículo o sáculo produciendo una pérdida auditiva
neurosensorial importante.
De lo expuesto se desprende a mi juicio que más
riesgo hay en la revisión de estapedectomia total que
en una parcial o estapedotomia.
Aquí surge una disyuntiva: o se descubre ventana
oval de su sellado anterior, incluyendo la extracción
de la prótesis para reponer con un nuevo
recubrimiento y nueva prótesis, o sin disponer de
láser se decide ser mas conservador como adelgazar
en el centro y cuando inicia salida de perilinfa
colocar una nueva prótesis: El pistón de 0.6mm tipo
De la Cruz por ejemplo.
El sangrado dificulta establecer la profundidad de
los márgenes de la ventana oval o de posibles restos
de platina así como de la relación del extremo distal
de la prótesis con el vestíbulo (Fig. 4). Las
maniobras (aspiración sobre todo) en este caso crean
potenciales agresiones al vestíbulo. Estas son las
causas del limitado éxito de las revisiones sin el uso
del láser. Personalmente soy partidario del clásico
axioma: Primero no hacer daño y luego curar.
3
Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
Cuatro láseres han sido aprobados por la FDA
para la cirugía otológica: dos en el espectro visible
(Argon y KTP) y dos en la infrared ( Dióxido de
Carbono y Erbium Yag). Estos últimos que son los
preferidos, se usan en “Pips” intermitentes de
microsegundos para evitar calentamiento de la
perilinfa. Los parámetros de energía han sido bien
estudiados en animales y humanos, en varias
especialidades, con variantes de continuidad y
pulsos.
Fig. 4
SOLUCIONES
En nuestra experiencia, las posibilidades de éxito
son mayores, sí:
a) La prótesis es ectópica
b) Si el recubrimiento es delgado y en profundidad esta a nivel del reborde de ventana oval.
c) Si hay erosión de rama larga de yunque
d) Si la intervención primera fue inconclusa
En cambio la revisión es de riesgo si:
a) La neomembrana es gruesa – lateralizada o
medializada
Así pues, es recomendable que los cirujanos de
oído que usan láser estén en pleno conocimiento y
entrenamiento del específico tipo de láser que van a
usar en la cirugía otológica.
La mayor parte de autores recomendaron hacer la
revisión de estapedectomia con láser, con anestesia
local más sedación monitoreando al paciente (vértigo
y audición). Una vez comprobados los buenos
resultados, se usó la anestesia general.
CAUSAS DE HIPOACUSIA CONDUCTIVA LUEGO DE ESTAPEDECTOMIA
Las causas más frecuentes de déficit auditivo, a
corto, mediano o largo plazo luego de estapedectomia, son:
1.- Prótesis desplazada. (Figs. 5, 6, 7).
b) Si la prótesis está medializada e inmóvil
c) Imposibilidad para ver la platina o la fenestra.
d) Sangrado y fibrosis
LASER EN LA REVISIÓN
QUIRÚRGICA
Con su uso, casi se elimina el posible trauma a
oído interno. El cirujano puede identificar con exactitud los márgenes y profundidad de la ventana oval,
así como la relación de la prótesis con el vestíbulo la
que puede ser liberada de sus adherencias sin riesgos
y luego reponer según el caso exija:
Fig. 5
a) Removiendo patología residual debajo de la
membrana como ser una platina reobliterada
Estableciendo la distancia precisa entre el
vestíbulo y el yunque con la consiguiente
selección de la prótesis apropiada
b) Estabilizando la nueva prótesis en el centro de
la ventana oval
c) Vaporización sin agresión a utrículo o sáculo
de adherencias entre membrana de sellado o
con prótesis.
Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 :
Fig. 6
4
Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
Fig. 7
Fig.10
2.- Eversión de recubrimiento de ventana oval
(Fig. 8)
5.- Fístula perilinfática (Fig. 11)
Fig. 8
Fig.11
3.- Rama larga de yunque erosionada (Fig. 9)
6.- Fijación de yunque o martillo
Sobre la base de que la Otoeslerosis en Ecuador
es aproximadamente 5 veces menos frecuente que en
los países de centro de Europa y USA, en los últimos
8 años hemos operado 130 oídos por Otoesclerosis.
De ellas 12 revisiones (10 de estapedectomia y 2 de
estapedostomia) 9 por primera vez y 3 por segunda.
Siete operados la primera vez por el autor y 5 por
otros.
En nuestra experiencia las causas que crearon el
problema conductivo fueron:
Fig. 9
4.- Reobliteración de ventana oval (Fig. 10)
1.
2.
3.
4.
5.
Prótesis desplazada
Eversión de recubrimiento
Reobliteracion de v.o
Rama de yunque erosionada
Fístula perilinfática
TOTAL
Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 :
5
3
2
1
1
12
5
Albán & Cols. Rev. Estapedectomía
La fístula perilinfática es cirugía de revisión,
pero no para solucionar el problema auditivo sino el
vértigo. Espontáneamente no se espera solución.
RESULTADOS:
De los 12 pacientes con posibilidades de
ganancia auditiva 7 (64%) mejoraron la audición
cerrando el gap entre 11 y 20 db de promedio. Los
restantes mantuvieron su primitiva audición con
pequeñas variantes.
CAMBIO DE
AUDICION
Mejor que 30 dB
Mejor 21-30 dB
Mejor 11-20 dB
Mejor 1-10 dB
Sin Cambio
Peor
NO. DE
CASOS
1
2
4
1
3
0
PORCENTAJE
TOTAL
EXITO
11
7
100 %
64 %
9%
18 %
36 %
9%
27 %
0%
CONCLUSIONES:
En nuestra experiencia:
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La prótesis desplazada es la causa más
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2.
Se recomienda anestesia local más sedación
para monitorear al paciente en vértigo y
audición.
11. Kwok Pingling.- Stapes Surgery. Otology &
Neurotology, 2002.
3.
El material de sellado grueso, sangrante
junto con prótesis fija o medializada
constituyen el mayor riesgo en la cirugía de
revisión no láser.
4.
La revisión hecha por el mismo cirujano de
la cirugía primaria o anterior, da más
seguridad en la ejecución por conocer todos
los datos de lo encontrado y realizado.
5.
Conforme aumenta el número de cirugías de
revisión, los buenos resultados en la
audición parecen decrecer.
6.
En algunos casos como se ha expuesto, es
imposible conseguir buenos resultados sin el
aporte del láser y de la dotación de variedad
de prótesis para la solución del problema
conductivo en los diferentes hallazgos.
Rev.Ac. Ec. ORL 2004 ; (3)1 :
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