Diapositiva 1 - Clinica Medica 2

El adulto mayor en la práctica
médica
MEDICACIÓN INAPROPIADA Y POLIFARMACIA
Dr. Aldo Fierro
Ex. Prof. Adjunto de Clínica Médica
Prof. Adjunto de Geriatría.
ancianos
población con características diferentes
INDICACIÓN DE FÁRMACO
RESPUESTA DIFERENTE
variabilidad
interindividual
intraindividual
El mismo fármaco a la misma dosis puede producir diferentes respuestas
en diferentes pacientes e incluso en el mismo paciente.
Factores
FARMACOCINÉTICOS
FARMACODINÁMICOS
FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN
Parámetro menos afectado
DISTRIBUCIÓN
DEPENDE
UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
COMPOSICIÓN CORPORAL
FLUJO SANGUÍNEO
DISTRIBUCION
COMPOSICION CORPORAL
AUMENTO RELATIVO DE LA
GRASA CORPORAL:
HOMBRES JOVENES 18-20 %
MUJERES JOVENES 26-33 %
HOMBRES ANCIANOS 36-38 %
MUJERES ANCIANAS 38-45 %
DISMINUCION DE LA MASA
MAGRA
PESO CORPORAL:
JOVENES 19 %
ANCIANOS 12 %
DISMINUCIÓN DE AGUA CORPORAL TOTAL:
PESO CORPORAL : JOVENES – 61 %
ANCIANOS- 53 %
CONSECUENCIAS
DROGAS HIDROSOLUBLES:
Al tener un volumen de distribución menor, necesitan una dosis carga
más baja para llegar a niveles plasmáticos requeridos.
EJEMPLOS: aminoglucósidos, digoxina, etanol, fenitoína, meperidina,
teofilina
DROGAS LIPOSOLUBLES:
Al tener un mayor volumen de distribución en el tejido adiposo (tejido
de depósito) pueden tener un retardo en su eliminación.
EJEMPLOS: diazepam, salicilatos, thiopental
El intervalo de la dosis debe ser mayor
• UNION A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
• ALBUMINEMIA:
• PUEDE DISMINUIR LEVEMENTE, PERO ES SIGNIFICATIVO EN
EL CURSO DE PATOLOGIAS AGREGADAS
• MAYOR POTENCIAL DE INTERACCIONES Y TOXICIDAD CON
DROGAS CON GRAN U.P.P.
• (digoxina, warfarina, fenitoína, hormonas tiroideas, ácido valproico).
METABOLISMO
DISMINUCIÓN
FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
40 % menor que en el joven
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA
Reacciones catalizadas por Citocromo P 450
EFECTOS DE LOS CAMBIOS METABOLICOS
EFECTOS DE LA DECLINACION METABOLICA FASE I
( oxidación, reducción, hidrólisis )
•
alargamiento de la vida media de las drogas que utilizan esta vía con la
consiguiente acumulación de droga activa.
• aumento de la concentración en sangre de drogas con ler. paso hepático.
• disminución del efecto de las prodrogas que requieren del metabolismo hepático
para ser drogas activas.
EJEMPLOS: calcio antagonistas, diazepam, fentanilo, ibuprofeno, meperidina,
propanolol, teofilina, warfarina.
EFECTOS DE LA DECLINACION METABOLICA FASE II
( glucoronoconjugación, acetilación, sulfatación )
• la metabolización de drogas que utilizan esta vía está poco alterada con la edad.
EJEMPLOS: oxazepam, lorazepam
EXCRECIÓN RENAL
ALTERACIÓN DE FUNCIÓN RENAL CON LA EDAD
PARÁMETRO DE MAYOR IMPORTANCIA
AJUSTAR DOSIS CON CLEARENCE DE CREATININA
FARMACODINAMIA
MODIFICACIÓN DE SENSIBILIDAD A FÁRMACOS
•
alteración de función de receptores
•
alteración de la función postreceptores
•
disminución de la capacidad funcional de órganos y sistemas
• Mayor sensibilidad
•
Anticoagulantes.
•
Benzodiacepinas.
•
Neurolépticos.
•
Hormonas tiroideas
.
• Menor sensibilidad
•
Beta adrenérgicos
:
:
reacciones adveras a medicamentos
•
Definición : Cualquier efecto no deseado que se presenta
cuando se utiliza un medicamento, a las dosis habituales, para
el tratamiento, la profilaxis, el diagnóstico o la modificación de
una función biológica.
- Las R.A.M aumentan con la edad y el número de fármacos.
- El riesgo de R.A.M en ancianos es del 10 al 25 %.( 2 o 3 veces
más que a los 30 años.)
- Son causa frecuente de internación.
reacciones adversas a fármacos
factores de riesgo :
1- edad, sexo, raza.
2- comorbilidad, reacción adversa previa.
3 - factores farmacológicos : polifarmacia, dosis y duración,
tipo de fármaco.
4 - factores psicosociales : mal cumplimiento, errores,
automedicación.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Tipos de reacciones adversas a fármacos
Tipo A – Son consecuencia de una reacción exagerada
pero predecible. Son prevenibles.
Tipo B -- Son reacciones de hipersensibilidad.
Forma de presentación
•
•
•
•
•
Hipotensión ortostática.
Caídas.
Efectos extrapiramidales.
Estado confusional agudo.
Deterioro cognitivo.
Hipotensión
ortostática y caídas
benzodiacepinas, antihipertensivos, neurolépticos,
anticolinérgicos
Síndrome
parkinsoniano
neurolépticos, diltiazem, cinaricina, metoclopramida.
Delirium
anticolinérgicos,
benzodiacepinas,digoxina,corticoides,anticonvulsivantes,
AINE, B - bloqueantes,cimetidina, diuréticos, neurolépticos.
Deterioro cognitivo
benzodiacepinas, antidepresivos, alfa metildopa, reserpina,
neurolépticos, propranolol, cimetidina.
Modificado Kane – Ouslander. Geriatría Clínica
Interacciones farmacológicas
Son las respuestas farmacológicas que no
se pueden explicar por la acción de un
solo fármaco sino que se deben a los
efectos de 2 o mas sustancias que actúan
de manera simultánea sobre el organismo.
Factores que aumentan la probabilidad de
interacciones
•
1 – factores relacionados con el fármaco.
- administración de dosis superiores a las habituales.
- ingestión simultánea de fármacos.
- continuación de tratamiento durante días o semanas.
- bajo índice terapeútico del fármaco.
•
2 – factores relacionados con los pacientes.
- pluripatología.
- gravedad de las patologías.
- polifarmacia.
Polifarmacia
Definición – Consumo diario de 3 o más fármacos.
Uso excesivo e innecesario de medicamentos
Polifarmacia
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
Consumo de fármacos en personas mayores asistidas en consulta ambulatoria
n - 192
EDAD >
FA #
75
sexo femenino
polifarmacia
FA # - frecuencia absoluta
FR ## - frecuencia relativa
FR-##
123
64,40 %
143
74,50 %
79
41,20 %
Depto. Geriatría Hospital de Clínicas Montevideo Uruguay. 2006.
Rivero V. Sgaravatti A.
polifarmacia
interacciones farmacológicas
Con 2 drogas - 6 %
5 drogas - 50 %
8 drogas – 100 %
FARMACO
FARMACO
MECANISMO
EFECTO
ciprofloxacina
sucralfato
descenso de
absorcón
menor respuesta al
antibiótico
digoxina
amiodarona, diltiazem,quinidina
menor
depuración
toxicidad por digital
antiácidos
descenso de
absorción
menor efecto de
digoxina
carbamazepina
inducción del
metabolismo
Aumento de disnea
cimetidina , ciprofloxacina
inhibición del
metabolismo
toxicidad de
teofilina.
aspirina,furosemide
desplazamiento
de los lugares de
unión en el
plasma
aumento de efecto
anticoagulante
carbamazepina,
rifampicina
aumento del
metabolismo
menor anticoagulación
cimetidina, omeprazol, metidazol
amiodarona
inhibición del
metabolismo
mayor anticoagulación
teofilina
warfarina
( Modificado de Cusak BJ Farmacología Clínica)
Principios para la prescripción de
fármacos en el anciano
1 – Comenzar con la mitad de la dosis recomendada e ir
aumentando lentamente.
2 - Indicar el mínimo número de fármacos posibles.
3 - Hacer una encuesta farmacológica periódica.
4 - Conocer las interacciones farmacológicas y evitar
administrar simultaneamente fármacos que interactúen.
Realizar la valoración geriátrica integral
antes de tomar una decisión terapeútica