Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general

Importancia de la salud oral y su conexión
con la salud general
Dra. Andrea Bettina Trinchitella
Odontóloga (Universidad del Salvador). Especialista en Endodoncia.
Consulmed Emprendimientos Odontológicos (Buenos Aires, Argentina).
RESUMEN
En la presente revisión bibliográfica se hace referencia a la
relación entre la salud oral y la salud sistémica. Se destaca
la importancia de mantener en condiciones saludables la cavidad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en
infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y
produzcan una patología a distancia.
El rol de las infecciones locales en enfermedades sistémicas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las
infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para
ciertas condiciones, contribuyendo en la patogénesis de las
enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos
infecciosos
Las investigaciones y las evidencias clínicas indican que
las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo
para bacteriemias, enfermedad isquémica coronaria, partos
prematuros, niños de bajo peso, enfermedades respiratorias,
úlceras gástricas, agravamiento de diabetes y complicaciones
en pacientes dializados.
Palabras clave: salud sistémica, salud oral, enfermedad periodontal.
SUMMARY
En la presente revisión bibliográfica se hace referencia a la
relación entre la salud oral y la salud sistémica. Se destaca la
importancia de mantener en condiciones saludables la cavidad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en
infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y
produzcan una patología a distancia.
El rol de las infecciones locales en enfermedades sistémicas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las
infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para
ciertas condiciones, contribuyendo en la patogénesis de las
Correspondencia:
[email protected]
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enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos
infecciosos
Las investigaciones y las evidencias clínicas indican que
las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo
para bacteriemias, enfermedad isquémica coronaria, partos
prematuros, niños de bajo peso, enfermedades respiratorias,
úlceras gástricas, agravamiento de diabetes y complicaciones
en pacientes dializados.
Key words: system health, oral health, periodontal disease.
La enfermedad periodontal como
factor de riesgo para la salud
sistémica
La enfermedad periodontal es una patología que afecta a los
tejidos de soporte del diente, el hueso, el ligamento periodontal y la gíngiva que lo rodea. Es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por bacterias de la placa dental, que
produce inflamación en las encías seguidas de la destrucción
de hueso.
La placa bacteriana no es la única causa de la enfermedad periodontal y la forma en la que progresa depende de las características del huésped. Factores sistémicos pueden modificar
todas las formas de periodontitis principalmente a través de
sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta inflamatoria.
En vista a la gran diversidad de placa bacteriana asociada a
la infección periodontal, su naturaleza crónica y una respuesta exagerada y sistémica del huésped como consecuencia al
ataque microbiano, es razonable que esta infección pueda influenciar la salud sistémica.
A pesar de las teorías de infección local, se ha renovado en
los últimos años la preocupación por la relación entre la salud
general y la salud oral, esto se ha producido debido a la gran
evidencia de que las enfermedades orales tienen implicancia
en la salud sistémica. Se ha comprobado que la enfermedad
periodontal puede provocar cierta susceptibilidad a padecer
determinadas enfermedades sistémicas como ser: enferme-
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dades coronarias, ataques cardíacos, ateroesclerosis, partos
prematuros y nacimiento de niños de bajo peso.
Siempre se debe minimizar la expresión séptica de origen
bucal, por ejemplo, se deben extraer los dientes que estuvieren con indicación de exodoncia en el plan de tratamiento lo
antes posible.
Las bacterias son necesarias pero no suficientes para causar
enfermedad periodontal, se requiere un huésped susceptible,
un período de tiempo determinado y un medio ambiente predisponente.
La enfermedad periodontal es una infección. Hay 300 especies de serotipos y ribotipos de bacterias en la cavidad oral,
de los cuales una docena están implicadas en la enfermedad
periodontal. Hay tres especies de bacterias Gram negativas
anaerobias facultativas encontradas en la mayoría de las periodontitis, estas son Porphiromona Gingivalis, Bacteroides
Forsytus y el Actinomonyces Actinomycetecomitans (Aa),
las espiroquetas también juegan un importante rol.
A partir de un área infectada, los microorganismos son capaces de provocar lesiones en tejidos distantes, a pesar de
que no exista comunicación anatómica entre ambos. Por lo
tanto se pueden determinar dos focos de infección; el primero que sería la zona donde hay microorganismos patógenos y el foco secundario que sería la localización metatásica
de esos microorganismos. En la cavidad oral hay dos focos
sépticos de importancia, el apical y la bolsa periodontal. En
cuanto al proceso apical, los microorganismos patógenos se
encuentran dentro de una cápsula, limitados por tejido óseo
con poca vascularización y protegidos contra toda injuria externa. En cambio, si nos referimos a una bolsa periodontal,
el epitelio esta ulcerado y en el conectivo, los vasos aumentan en número y diámetro, por lo tanto los microorganismos
tienen mayor acceso al torrente circulatorio y tienen mayor
posibilidad de causar un foco secundario. Debemos recordar
que si sumamos las superficies infectadas de las bolsas periodontales de 28 a 32 dientes, la infección ocuparía la superficie de la palma de la mano.
Concepto clásico de la enfermedad periodontal:
• Causa pérdida de dientes.
• Sangrado gingival.
• Halitosis.
Concepto actual de la enfermedad periodontal
Factor de riesgo para:
• Bacteriemias.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Partos prematuros y nacimiento de niños de bajo peso.
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Dra. Andrea Bettina Trinchitella
•
•
•
•
Enfermedades respiratorias.
Úlceras gástricas.
Agravamiento de diabetes.
Complicaciones en pacientes dializados.
Bacteriemias
El impacto negativo de la infección oral es que los microorganismos y sus productos entran en la circulación sanguínea.
Bacteriemias transitorias ocurren frecuentemente en incidentes como cortes de piel, durante el uso de hilo dental y en
el cepillado. Las bacteriemias de origen dental están condicionadas por la severidad de la inflamación gingival (mayor
inflamación, bacteriemia más grave), por lo tanto el mejor
método para prevenirlas sería mantener la salud periodontal.
La fuente de bacterias es la flora endógena de la cavidad bucal
o bacterias nosocomiales presentes en catéteres o inyecciones. Los microorganismos asociados a las bacteriemias son:
estreptococos sanguis, estreptococos viridians, enterococos,
estafilococos aureus, estafilococos epidermis y Aa.
El 55% de los pacientes con enfermedad periodontal presentan cultivos positivos de bacterias en la sangre arterial luego
de masticar parafina.
Se producen bacteriemias transitorias al cepillarse los dientes
y al alimentarse, estas bacteriemias son asintomáticas, ocurren a diario y pueden preparar el terreno para una bacteriemia posterior tardía y producir una patología severa. En
pacientes considerados de alto riesgo se debe administrar
buches antisépticos antes de la higiene.
La profilaxis se recomienda en pacientes de alto o moderado
riesgo. En los pacientes de bajo riesgo, la posibilidad de desarrollar endocarditis infecciosa no supera al de la población
general.
Clasificación de los pacientes
según la patología sistémica
Pacientes de bajo riesgo:
• Comunicación interatrial.
• Prolapso de válvula mitral sin regurgitación.
• Marcapasos cardíacos (intravasculares o epicárdicos) o
desfibriladores implantados.
• Cirugía con bypass coronario previa.
• Defecto aislado del septum secundum atrial.
• Reparación quirúrgica de defectos del septo atrial o ventricular o de persistencia de ducto arterioso (sin secuelas
y posterior a los 6 meses de cirugía).
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•
•
•
Soplos fisiológicos o funcionales.
Antecedentes de enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular.
Antecedentes de fiebre reumática sin disfunción valvular.
Pacientes de mediano riesgo:
• Enfermedades de válvulas cardíacas.
• Enfermedades cardíacas congénitas que no producen
cianosis.
• Disfunción valvular adquirida (Ej., fiebre reumática)
• Cardiomiopatía hipertrófica.
• Prolapso de válvula mitral con regurgitación y/o engrosamiento de valvas.
Pacientes de alto riesgo:
• Prótesis valvulares.
• Enfermedades cardíacas congénitas cianóticas (condiciones de ventrículo único, transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot).
• Endocarditis infecciosa previa.
• Válvulas cardíacas protésicas incluyendo válvulas bioprotéticas y homoinjertos.
Cobertura preventiva para pacientes de alto y mediano riesgo:
• Profilaxis bucal.
• Colutorios antisépticos (digluconato de clorhexidina al
0.12%)
• Antibióticos.
Régimen antibiótico
Profilaxis general estándar
•
AMOXICILINA
Adultos: 2 g
Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
Niños: 50 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
Imposibilidad de recibir medicamentos por vía oral:
•
AMPICILINA
Adultos: 2 g 1 hora antes de la consulta.
Niños: 50 mg/kg 1 hora antes de la consulta.
Vía intramuscular o intravenosa dentro de los 30 minutos
previos al procedimiento.
Pacientes alérgicos a la penicilina:
•
CLINDAMICINA
Adultos: 600 mg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
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•
•
Niños: 20 mg/kgVía oral, 1 hora antes de la consulta
CEFALEXINA O CEFADROXILO:
Adultos: 2 g Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
Niños: 50 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta
AZITROMICINA
Adultos: 500 mg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
Niños: 15 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
Pacientes alérgicos a la penicilina e imposibilitados de recibir medicamentos por vía oral:
•
CLINDAMICINA
Adultos: 600 mg
Niños: 20 mg/kg
Vía intravenosa dentro de los 30 minutos previos al procedimiento.
La dosis total del niño nunca excederá la dosis del adulto.
Procedimientos odontológicos para los que no se requiere
profilaxis antibiótica:
• Operatoria dental (aun con el uso de hilos retractores).
• Inyección de anestésicos locales.
• Tratamiento endodóntico (intrarradicular) incluyendo
obturación posterior.
• Colocación de goma dique.
• Remoción de suturas.
• Colocación de aparatos protéticos y ortodóncicos removibles.
• Toma de impresiones.
• Tratamientos con fluoruros.
• Toma de radiografías.
• Ajuste de aparatología ortodóncica.
• Avulsión de dientes primarios.
• Cementado de brackets.
Procedimientos odontológicos para los que se requiere profilaxis antibiótica:
• Extracciones dentales.
• Procedimientos periodontales.
• Colocación de implantes.
• Reimplantación de piezas avulsionadas.
• Instrumentación endodóntica, con o sin cirugía, solo si
se extiende más allá del ápice.
• Colocación subgingival de tiras o cintas antibióticas.
• Colocación de bandas de ortodoncia.
• Inyección intraligamentaria de anestésicos locales,
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes, solo si se
anticipa sangrado.
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Las patologías más frecuentes son:
• Corazón: endocarditis infecciosa
• Riñón: nefritis
• Cerebro: absceso cerebral.
Endocarditis infecciosa
Se caracteriza por la infección bacteriana de las válvulas
cardíacas susceptibles. Las bacterias entran a la circulación
sanguínea y se adhieren a una zona dañada o receptiva de las
superficies del endocardio.
Hay pacientes que tienen predisposición para padecer una
endocarditis infecciosa, entre estos encontramos a aquellos
que padecen fiebre reumática, estenosis aórtica, prolapsos
de válvulas con regurgitación entre otras patologías; en estos pacientes la enfermedad periodontal aumenta el riesgo de
padecer esta enfermedad. La infección de válvulas protésicas
puede ocurrir ya que estos lugares son vulnerables a la colonización e infección bacteriana. Esta infección puede llevar
al fracaso de las prótesis en primer lugar y luego a la muerte
del paciente. Los pacientes portadores de prótesis valvulares
son considerados de alto riesgo y se debe realizar una profilaxis antibiótica previa antes de cada maniobra odontológica
comprometida.
Hay que minimizar la inflamación gingival en pacientes de
riesgo para disminuir la severidad e incidencia de bacteriemias transitorias.
Enfermedades cardiovasculares
La ateroesclerosis es una condición progresiva y degenerativa que afecta a las arterias de mediano y gran calibre. Las
placas ateromatosas pueden ocluir la arteria sobre la cual se
asientan o bien liberarse al torrente sanguíneo y ocluir otro
vaso provocando infartos en otra parte del cuerpo.
Los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares son hipertensión, hipercolesterolemia, tabaco, influencias
genéticas, influencias alimentarias, stress, sedentarismo y las
infecciones.
Numerosos estudios han demostrado la relación entre las enfermedades cardiovasculares y las infecciones orales crónicas. Los productos bacterianos reclutan células inflamatorias
de los grandes vasos sanguíneos, producen proliferación celular del músculo liso, generación grasa y coagulación intravascular. Estos cambios son el resultado de varios mediadores biológicos (prostaglandinas (PG), interleuquinas y factor
de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el endotelio vascular
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y en el músculo liso. Esto hace pensar que ciertos individuos
con una predisposición genética (monocito hiperinflamatorio) tienen mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal
y ateroesclerosis.
La enfermedad periodontal puede elevar los niveles de mediadores inflamatorios, exacerbando los procesos de aterogénesis. Otro mecanismo propuesto para asociar la enfermedad
periodontal y las enfermedades cardiovasculares sugieren
que el estreptococo sanguis y la porfiromona gingivalis inducen la agregación plaquetaria.
La enfermedad periodontal puede causar enfermedad isquémica coronaria a causa de la oclusión coronaria trombótica
sobre una arteria con enfermedad ateromatosa.
El común denominador entre la enfermedad periodontal y
las patologías vasculares es el monocito positivo, éste esta
determinado genéticamente. Esta célula va a liberar de tres
a diez veces mayor cantidad de citoquinas (prostaglandinas,
interleuquinas 1B y factor de necrosis tumoral), estas van a
provocar mayor destrucción tisular, van a favorecer la formación de la bolsa periodontal, van a estimular la agregación y
adhesión de células al interior de los vasos, por este motivo
aumentan las células cargadas de lípidos y aumentan los depósitos de colesterol.
La enfermedad periodontal actúa por dos mecanismos para
favorecer a que se produzca la enfermedad isquémica coronaria, el primero por las bacterias que estimulan la agregación
plaquetaria y luego por la acción del monocito positivo.
Partos prematuros y nacimiento de
niños de bajo peso
En nacimiento de niños de bajo peso (peso menor a 2.500
g) y partos prematuros pueden deberse, entre otros factores
importantes a la infección.
Este acontecimiento lleva consigo el aumento en la tasa de
mortalidad infantil. Estos niños cuando nacen deben permanecer un tiempo en incubadora, con los consecuentes riesgos
que esto implica.
Los factores de riesgo para partos prematuros son el alcohol,
tabaco, drogas, madres menores de 17 años y mayores de
34 años, genéticos, partos múltiples, diabetes, enfermedades
genitourinarias, hipertensión y el nivel socioeconómico de
la familia.
Mediadores de la inflamación están presentes en el líquido
amniótico de todas las embarazadas (PGE2 y TNF alfa) aumentando su número a medida que transcurre el embarazo,
llegando a su pico máximo en el nacimiento. Este proceso es
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importante ya que desencadena en forma normal el trabajo
de parto. Ante la presencia de infecciones, estos mediadores
pueden aumentar su nivel debido a los procesos inflamatorios y esto adelanta el parto, produciéndose un parto prematuro.
La enfermedad periodontal es una infección y por lo tanto
causa el mismo efecto, se presume que esta enfermedad en
estadios moderados o severos aumenta el riesgo de producir
partos prematuros ocho veces. La edad y el consumo de alcohol lo aumentan cuatro veces. Las infecciones son un claro
riesgo obstétrico.
Enfermedades respiratorias
La patogenia de la neumonía bacteriana en adultos se basa
en la aspiración de las bacterias que colonizan la región orofaríngea y cuando fracasan los mecanismos de defensa del
huésped, las bacterias se multiplican y causan la infección.
Los microorganismos involucrados son: estreptococos neumoniae, estreptococos pyogenes, micoplasma pneumonia y
haemophilus influenzae. Otros microorganismos involucrados pueden llegar a la región oro faríngea provenientes de
la cavidad oral mediante la aspiración de los mismos, entre
ellos encontramos: Aa, eikenella corrodens, prevotella intermedia, streptococos constellatus.
Hay ciertas enfermedades que pueden estar influenciadas por
condiciones orales, ellas son: bronquitis crónica, enfisemas,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Cuando el paciente duerme se produce una bronco aspiración
de microorganismos, pero generalmente un paciente sano es
capaz de eliminar o neutralizar las bacterias mediante los mecanismos de defensa.
Estas patologías se presentan en mayor número en los pacientes de tercera edad, ya que en estos pacientes la edad se ha
convertido en un factor de riesgo. A más edad, presentan una
enfermedad periodontal más grave y esto causa el aumento
de los microorganismos con el consecuente incremento del
número de gérmenes que entran al tracto respiratorio durante la broncoaspiración. Generalmente estos pacientes están
internados en instituciones geriátricas, y es muy raro que le
limpien la boca, controlen el nivel de higiene oral o el grado
de salud periodontal.
Hay dos tipos de patologías respiratorias que se encuentran
con mayor frecuencia, estas son las agudas (neumonías bacterianas) y las enfermedades pulmonares obstructivas (asma,
enfisema).
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Úlceras gástricas
El helicobacter pylori es factor de riesgo muy importante
para producir cáncer gástrico, también se lo encuentra fuertemente asociado a las úlceras gástricas. Este microorganismo
se transmite por vía bucal y se ha encontrado en la saliva, en
la placa dental y en las heces.
Agravamiento de diabetes
En la diabetes, una característica común es la hiperglucemia,
generalmente acompañada de una hiperlipidemia.
El control de la diabetes esta dirigido al control de los niveles
de glucosa en sangre, dentro de los niveles normales, ya que
existen claras evidencias de que las complicaciones pueden
ser prevenidas por medio del meticuloso control de la hiperglucemia e hiperlipidemia.
La enfermedad periodontal es considerada en la actualidad la
sexta complicación de la diabetes, hay una relación directa
entre ellas; la diabetes incrementa el riesgo de sufrir enfermedad periodontal, es la única enfermedad sistémica que esta
asociada positivamente a la pérdida de adherencia epitelial.
Estos pacientes tienen disminuida la capacidad de respuesta
ante las infecciones. La prevalencia, severidad y extensión
de la periodontitis aumenta si no se controla la diabetes. La
duración de la diabetes no influye en la severidad de la enfermedad periodontal.
El tratamiento periodontal influye sobre el control de la diabetes positivamente. Diabéticos con enfermedad periodontal
tienen más riesgo de sufrir complicaciones renales y cardiovasculares.
Los pacientes diabéticos no controlados, tienen más riesgo de
sufrir enfermedad periodontal debido a:
• Cambios vasculares: membrana basal delgada y control
metabólico insuficiente.
• Disfunción neutrófila: disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis.
• Alteración en el mecanismo del colágeno: disminución
de la síntesis de colágeno, reducción del crecimiento y
proliferación celular, disminución da la producción de
matriz ósea, incremento de la colagenasa gingival y degradación del colágeno nuevo sintetizado.
Pacientes con diálisis renales
La enfermedad periodontal es una fuente de infección activa
en individuos sistémicamente comprometidos. En personas
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que padecen enfermedad renal y se encuentran en una de las
etapas finales de la patología, requieren filtración de sangre
por diálisis o transplante de riñón.
Las enfermedades orales influencian en la morbilidad de los
pacientes dializados, por ello debemos contar con una perfecta salud oral si se piensa en la posibilidad de hacer un
transplante. Infecciones peri apicales y/o periodontales contraindican un transplante.
Infecciones oportunistas pueden desarrollar patologías en
otro órgano más distante. El control del estado bucal debe
realizarse de manera permanente en estos pacientes.
Algunos medicamentos como los antifúngicos, aminoglucósidos, antimicrobianos, esteroides y narcóticos son administrados en pacientes con problemas renales y estos pueden enmascarar signos y síntomas de infecciones orales. Pacientes
dializados padecen patologías orales crónicas no diagnosticadas.
El foco del tratamiento dental en pacientes dializados debe
centrarse en el diagnóstico temprano y tratamiento, además
de una evaluación constante ante la posibilidad de que esta
infección u otra puedan hacerse activa de nuevo. Esta detección temprana permitirá la rápida corrección, con la mínima
necesidad de tratamiento posterior. Es necesaria la enseñanza de una correcta técnica de cepillado, uso de elementos
interdentarios, información dietaria y uso de fluoruros para
mejorar el estado actual y prevenir infecciones futuras. El
tratamiento periodontal esta dirigido directamente a controlar la etiología de la placa bacteriana y prevenir posibles enfermedades futuras.
La enfermedad periodontal es una fuente activa de infección
y en pacientes médicamente comprometidos puede llegar a
limitar la posibilidad de recibir un transplante de riñón.
Referencias bibliográficas
1. Cundom JM et al. Enfermedades periodontales: la enfermedad
no es única. Rec Circ Odontol de Misiones 1999; 18(33): 8-9.
2. Scannapieco FA. Position paper of American Academy of Periodontology: periodontal disease as a potential risk factor for
sistemic disease. J Periodontol 1998; 89(7): 841-850.
3. Mealy B. Influence of periodontal infections on sistemic health.
Periodontol 2000, 1999; 21: 197-209.
4. Diaz RD, Gueirguieva M, Romero Vazquez R. Enfermedades
bucales con repercución sistémica. Odontol Sanmarquina 2004;
8(1): 42-45.
5. Page RC. The pathobiology of periodontal diseases may affect
sistemic diseases: invertion of paradigm. An Periodontol 1998;
3(1): 108-120.
Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general
Dra. Andrea Bettina Trinchitella
6. Costa O. ¿Existe relación entre la enfermedad periodontal y la
enfermedad coronaria? Folleto Oral B News.
7. Beck JD et al. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease. An Periodontol 1998; 3(1): 127-141.
8. Offenbacher S et al. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontal 1996; 67: 1123-1137.
9. Genco RJ, Glurich I, Haraszthy V, et al. Overview of risk factors for periodontal diseases and implications for diabetes and
cardiovascular disease. Compendium special issue 1998; 19: 4045.
10.Kinane DF Periodontal diseases contributions to cardiovascular
disease: An overview of potential mechanism. Ann Periodontol
1998; 3: 142-150.
11.Loesche WJ, Schork A, Terpenning MS, et. al. The relationship
between dental disease and cerebral vascular accident in eiderly
United States veterans. Ann Periodontol 1998; 3: 161-174.
12.Drangsholt MT. A new casual model of dental diseases associated with endocarditis. Ann Periodontol 1998; 3:175-183.
13.Offenbacher S et al. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol
1998; 3 (1): 233-50.
14.Davenport ES et al. The East London study of maternal chronic
periodontal disease and preterm low birth weigth infance: study
design and prevalence data. Ann Periodontol 1998; 3(1): 213221.
15.Offenbacher S et al. Periodontal infection as a possible risk
factor for preterm low birth weith. J Periodontal 1996; 67(10
Suppl): 1103-1113.
16.Veliz L, Castañeda Mosto CD. El embarazo y la enfermedad
periodontal. Odontol Sanmarquina 2000; 1(6): 48.
17.Loesche WJ, Lopatin D. Interaction between periodontal disease, medical disease and inmunity in the older indivivual. J
Periodontol 2000, 1998; 16: 80-105.
18.Gillis M, Sazon S. La odontología en el control y en el diagnóstico de la diabetes Diabetes Voice 2003; 48(3): 14-17.
19.Luna Dávila, Graciela. La enfermedad periodontal en los pacientes diabéticos no insulino dependientes. Rev Fundac Juan
José Carraro 1999; 4(8): 11-15.
20.Fernández Salguero P et al. La diabetes como factor modificador
de la enfermedad periodontal. Av Period 1996; 8(1): 47-56.
251