Accidente Cerebro Vascular

Aproximacion al Manejo del
Accidente Cerebro-Vascular
Dr. Alberto M. Vargas C.
Unidad de Neurologia.
Hospital Padre Hurtado
Objetivos
 Presentacion de Casos
 Bases para la Evaluacion Clinica en
Neurologia
 Diagnostico Diferencial “Stroke-Like
Symptoms”
 Revision principales Sindromes de ACV
 Manejo Agudo ACV Isquemico y
Hemorragico
Caso #1
 Varon 40a.
 Antec Morb: Hipertension, DM2 (reciente dx)
 Al despertar nota perdida de fuerza en hemicuerpo
derecho. Refiere cuadro simil y transitorio de
menor intensidad una semana antes, con
resolucion espontanea despues de 3-4 hrs.
 AF: Diabetes
 Meds: Hidrochlorotiazida, glibenclamida
Caso #1 (Cont)
 PA 170/90, FC 110, To 36.5, FR 18
 Neuro: vigil, ansioso, levemente inatento.
Orientado. Lenguaje fluente, obedecia ordenes.
– P. Craneales: fondo ojo Normal. Paresia facial derecha
central, Hemiparesia FBC derecha armonica: 4/5
– Cerebelar: Dismetria Paretica a derecha; resto normal
– Sensibilidad: normal
– ROTs : 2+, 3+ a derecha.
• Babinski (+) a derecha.
Caso #1 (Cont)
 Cual es el Sindrome?
Hemiparesia motora pura a derecha
 Donde esta la lesion?
Hemiparesia: Capsula interna izquierda
Inatencion: cortical/ subcortical
Caso #1 (Cont)
 Cual es la posible patogenesis basado en el
curso clinico?
– (Episodios recurrentes hemiparesia derecha)
– Vascular vs. Toxico-Metabolico
 Cual es el diagnostico probable?
– Hipoglicemia vs. ACV
Evaluacion Clinica en
Neurologia (ECN)
1. Tiene el paciente una enfermedad
neurologica?
2. Donde esta ubicada la lesion?
3. Cual es el proceso patofisiologico?
4. Cual es el diagnostico diferencial ?
ECN: Evolucion temporal
 Segundos – minutos: vascular, comicial,
migraña
 Horas – dias: infeccioso o desmielinizante
 Semanas – años: estructural o degenerativo
ECN: El Examen Neurologico
 Con la historia, trate de localizar el proceso
en:
– Supratentorial
– Fosa Posterior (Cerebelo, Tronco-Encefalo,)
– Medula Espinal
– Sistema Nervioso Periferico
Accidente Cerebro-Vascular
 Definicion de Terminos :
- AVE Isquemico
• Rama
• Lacunares
- AVE Hemorragico
- Accidente Cerebral Transitorio
- RIND
Clasificacion ACV
Diagnostico Diferencial
“Stroke-Like Symptoms”
Dx Diferencial Neurologico
– Trauma Encefalo Craneano / trauma cervical
– Meningitis/encefalitis
– Procesos Intracraneales
• Tumor
• Hematoma Subdural
– Convulsiones con deficit neurologico post-ictal
– Migraine con deficit neurologico asociado
Diagnostico Diferencial
“Stroke-Like Symptoms”
Dx Diferencial Metabolico
–
–
–
–
–
Hiperglcemia (coma hiperosmolar no cetosico)
Hipoglicemia
Sobredosis Drogas/narcoticos
Sindrome Abstinencia
Hipoxemia
ACV Isquemico
Circulacion Cerebral
Arteria Cerebral Anterior
Arteria Cerebral Media
Arteria Cerebral Posterior
Patrones Clinicos de ACVi
 ACVi de Hemisferio Izquierdo (Dominante)
–
–
–
–
–
Afasia
Hemiparesia derecha
Hipoestesia derecha
Hemianopsia Derecha
Apraxia
Patrones Clinicos de ACVi
 ACVi de Hemisferio Derecho (No-dominante)
– Heminegligencia izquierda
– Hemiparesia Izquierda
– Hemihipoestesia Izquierda
– Hemianopsia Izquierda
– Desorientacion espacial
Patrones Clinicos de ACVi
 ACVi Tronco-Encefalo/ Cerebelo/ Fosa
Posterior :
Deficit Motor o sensitivo en EsSsIs
– Ataxia Marcha
– Disartria
– Desconjugacion de la mirada.
– Nistagmus multidireccional
– Amnesia
– Deficits Visuales Bilaterales
Patrones Clinicos de ACVi
 ACVi Lacunares
– Hemiparesia Motora Pura
– Hemianestesia Pura
– Disartria-Mano Torpe
– Hemicorea-Hemibalismo
– Hemiparesia-Hemiataxia
Causas de ACV Isquemico
Patrones Radiologicos ACVi
Patrones Radiologicos ACVi
 Signos Precoces ACVi
Patrones Clinico-Radiologicos
ACVi
 Sospecha ACVi embolico:
1. AVEs multiples al TAC cerebral.
2. AVE cortical circunscrito clinico o radiologico.
3. AVE territorio posterior.
 Sospecha ACVi trombotico:
4. AVE de rama.
5. Signo de la Cuerda.
6. AVE extenso clinico o radiologico.
AVE Hemorragico
AVE Hemorragico
 AVEh intraparenquimatoso
- AVEh tipico : Ganglios Basales
- Putaminal
- C. Caudado
- Ventricular
- AVEh atipico : Lobulares
 AVEh extraparenquimatoso
- HSA
- HSD
- Talamica
- Pontina
- Cerebelo
Patrones Clinicos AVEh
 Intraparenquimatosos :
* Hipertension Intracraneana.
* Compromiso de conciencia precoz.
* Emergencia hipertensiva/HTA cronica.
* Hemiparesia Motora Pura :
Putaminal
* Nistagmus Vertical
:
Pontina
* Afasia Anomica
:
Talamo
* “Marcha en andas”
:
Cerebelo
Patrones Clinicos AVEh
 Extraparenquimatosos :
* HSA
- Cefalea intensa
- Oculoparesia con arreflexia pupilar y ptosis
- Signos Meningeos
* HSD
- Antecedente de Trauma Craneano y/o TACO
- Cefalea sorda incresente.
- Deficit focal + Cuadro confusonal.
ACV Hemorragico : Conductas
 ACVh Tipico
– Manejo Medico
– Angiografia.......
– Cirugia NO
 ACV Atipico
– Manejo Medico
– Estudios Diferenciales
– Cirugia según evolucion
Examenes sugeridos para la
evaluacion en Urgencias de un
paciente con ACV
 TAC cerebral sin contraste
 Electrocardiograma
 Radiografia Torax
 Estudios Hematologicos (CHC, Rcto
plaquetas, Tiempo protrombina tiempo
tromboplastina)
 Electrolitos Sericos
 Glicemia
Caso – ACV Isquemico
 Mujer de 43 años acude a urgencia con una
hemiparesia FBC izquierda de
aproximadamente 2 de evolucion. La paciente
tiene como antecedentes el reemplazo valvular
mitral, y el uso de TACO el cual suspendió
voluntariamente. Al ingreso a urgencias, el
INR estaba normal.
– Se realizo un TAC cerebral:
Caso – ACV Isquemico
Que esperaria ver en el TAC?
Caso – ACV Isquemico
Caso – ACV Isquemico
Que haria despues?
Caso – ACV Isquemico
Indicaciones para Trombolisis:





Ventana “confiable” < 3hrs.
Deficit neurologico estable.
Deficit neurologico clinicamente significativo.
Sin resolucion espontanea.
TAC: Sin hemorragia.
Sin Infarto agudo/subagudo > 3 hrs
Caso – ACV Isquemico
Contraindicaciones Trombolisis
 Cirugia Mayor < 2 semanas.
 Puncion Arterial reciente (7 dias) sitio no-compresible.
 Hemorragia conocida reciente (vg. GI).
 IAM 3 semanas previas.
 SBP > 185, DBP > 110
 Comorbilidad importante que incremente riesgo
hemorragia al limite riesgo/beneficio
 Coma.
 INR > 1.4, Plaquetas < 100m.
 Signos neurologicos rapida y espontaneamente reversibles.
Caso – ACV Isquemico
 Volviendo al caso:
Caso – ACV Isquemico
Que haria despues?
Caso – Infarto hemorragico
 Laboratorio
(fibrinogeno, CHC,
PT/PTT)
 Hemoclasificion
 Plasma Fresco
Congelado
 IC Neurocirugia
Caso – Infarto hemorragico
 Manejo Convulsiones
– Profilaxis indicada ?
• Si : AED rapido inicio, multivia.
– Diazepam 5 mg / 2 min.
– Lorazepam 1-4 mg / 2–10 min.
– AED (fenitoina, fenobarbital, etc.)
Anticoagulacion
Deben los pacientes con ACVi ser
heparinizados?
Indicaciones Anticoagulacion
 Oclusion Arteria Basilar.
 ACVi progresivo > 3hs
 Cardioembolia comprobada
Terapia Antiplaquetaria
 TIA
 Pacientes con ACVi no candidatos a
trombolisis o anticoagulacion
• Aspirina
• Clopridrogel
• Dipiridamol
Terapia Antiplaquetaria
Patologia Carotidea en ACVi
Manejo Hipertension Arterial
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HTA EN EL PERIODO AGUDO DE LA ECV ISQUÉMICA
(Nivel de evidencia III — V, recomendación grado C)
1.- Si PAS < 220 mm/Hg, PAD < 120 mm/Hg, o PAM < 130 mm/Hg: no tratar.
2.- Si PAS > 220 mm/Hg, PAD entre 121 y 140 mm/Hg, o PAM > 130mm/Hg, en
2 mediciones separadas por 20 min.: Labetalol 10-20 mg. IV, puede repetirse o
doblarse dosis cada 10 min. (máximo 300 mg), o goteo 2 a 8 mg/min.; Inh.
ECA.
3.- Si PAD > 140 mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 5 min.: Nitroprusiato 0.5
ug/kg/min IV.
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
4.-Excepciones
Uso de trombolíticos y anticoagulantes: tratar PAS > 180 o PAD > 105 mm/Hg.
IAM, IC, disección aórtica, hipertensión maligna, encefalopatía hipertensiva.
Manejo Hipertension Arterial
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE
LA HTA EN EL PERIODO AGUDO DE LA ECV
HEMORRÁGICA INTRAPARENQUIMATOSA
(Nivel de evidencia V, recomendación grado C)
1.- Si PAS < 180 mm/Hg, PAD < 105 mm/Hg, o PAM < 130
mm/Hg: no tratar.
2.- Si PAS 180 a 230 mm/Hg, PAD entre 105 a 140mm/Hg, o
PAM > 130mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 20 min.:
Labetalol 10 — 20 mg. IV, Inh. ECA .
3.- Si PAS > 230 mm/Hg, o PAD > 140 mm/Hg, en 2 mediciones
separadas por 5 min.: Nitroprusiato 0.5 ug/kg/min IV.
Pronostico ACV