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ENFERMERÍA PRÁCTICA AVANZADA
La Enfermería avanza con la formación
DOCUMENTOS
TEMÁTICOS
Ezquizo
frenia
Ezquizofrenia
Profesor
(c)2016 Javier Santos Jiménez
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DOCUMENTOS TEMÁTICOS
Ezquizofrenia (I)
Aunque se habla de esquizofrenia como si fuera una sola enfermedad, lo más probable es que
comprenda un grupo de trastornos de diversa causas. Se suele definir como un síndrome. Según
el DSM-5 se la define como un grupo de esquizofrenias o espectro de la esquizofrenia.
Los signos y síntomas son variables, pero suelen afectar a las esferas de la percepción, la
emoción, la cognición, el pensamiento y el comportamiento. Las manifestaciones varían de un
paciente a otro y en el tiempo de evolución de la enfermedad.
La esquizofrenia se considera un trastorno grave porque no se logra en muchas ocasiones la
remisión completa en las distintas esferas afectadas. Además, esta enfermedad después de cada
“brote” o episodio va dejando un “defecto” o secuela difícil de recuperar. La pérdida sostenida de
intereses y motivaciones y la capacidad de relacionarse con los demás hace que se vaya
deteriorando la personalidad del paciente. Este aspecto es muy bien expresado por la familia y el
entorno del paciente en la frase “ya nunca fue el mismo”.
La prevalencia de la esquizofrenia es similar en todos los países, siendo el 1% en la población
mundial. Independientemente de la cultura, el sistema, nivel económico o desarrollo de cada país,
lo cual indica que hay poca influencia de factores ambientales. Tiene la misma prevalencia en
hombres y mujeres, pero sin embargo aparece antes en los hombres (15-25 años) que en las
mujeres (25-35 años). En los hombres la enfermedad suele dejar más secuelas que en las
mujeres, esto parece ser por la edad de inicio tan temprana en los hombres y más tardía en las
mujeres. El 90% de los pacientes tratados de esquizofrenia está comprendido entre los 15 y 55
años de edad.
Recuerda que en los últimos estudios parece ser que la mitad de los pacientes esquizofrénicos
no están ni diagnosticados. Esto puede ser por el desconocimiento de la enfermedad y la
vergüenza social de dicha enfermedad.
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DOCUMENTOS TEMÁTICOS
Ezquizofrenia (II)
No hay unos signos y síntomas característicos de esquizofrenia, pero sí que aparecen en mayor
medida los que hoy te cuento.
Una gran parte de los pacientes esquizofrénicos debuta con síntomas psicóticos (alucinaciones,
ideas delirantes o una desorganización del proceso del pensamiento que conllevan una pérdida
de contacto con la realidad en una persona con un nivel de conciencia normal) y conducta
extravagante, pero muchos pacientes tienen también síntomas negativos (de déficit), como bajos
niveles de activación emocional, de actividad mental y de motivación social.
Suele haber trastornos del contenido del pensamiento como ideas delirantes (de persecución, de
referencia, de grandeza, somáticas, religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de
difusión, robo o inserción del pensamiento). También hay trastornos formales del pensamiento
como asociaciones laxas de ideas (descarrilamiento), incoherencia, ausencia de lógica,
circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las
respuestas y perseverancia.
Hay alteraciones de la percepción como alucinaciones auditivas (ruidos, música, voces
amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que
conversan entre ellas). Son las más frecuentes alucinaciones visuales. Otras más raras como las
alucinaciones cenestésicas (cambios en el cuerpo).
Suele haber trastornos de la afectividad como embotamiento o aplanamiento afectivo (reducción
de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede catalogar de anhedonia). Afectividad
inapropiada (risas insulsas).
En algunos casos hay trastornos del movimiento y de la conducta como síntomas catatónicos
(mutismo, negativismo, rigidez, adopción de posturas con flexibilidad cérea, estupor o agitación
catatónica). Hay estereotipias (movimientos repetitivos), manierismos (exageración de los
gestos), ecopraxia (repetición de los gestos que ve), obediencia automática. Y finalmente se
puede encontrar deterioro global de la conducta personal y social, anergia, apatía, abulia,
conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, autoagresividad y heteroagresividad,
inadecuación sexual.
Todos estos signos y síntomas se suelen dividir en:
•Síntomas positivos (o productivos) suelen ser: alucinaciones, ideas delirantes, trastornos
formales del pensamiento (incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad e ilogicalidad),
conducta extravagante o desorganizada y catatonia.
•Síntomas negativos (o de déficit) se encuentran: pobreza de lenguaje y pensamiento (alogia),
bloqueos, embotamiento o aplanamiento afectivo, retraimiento social, escaso autocuidado,
apatía, anhedonia y abulia (pérdida de motivación, anergia e inconstancia en las actividades).
No olvides que los pacientes con síntomas positivos, aunque parecen más graves, suelen tener
mejor respuesta al tratamiento y mejor evolución que los pacientes que sólo presentan síntomas
negativos. También todos estos síntomas, según estén más presentes o menos, nos dará los su
tipos de esquizofrenia.
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Ezquizofrenia (II)
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Ezquizofrenia (III)
En la publicación de la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-V, 2013) la nueva categoría diagnóstica en la que se recoge la esquizofrenia, se titula
“Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros Trastornos Psicóticos”. En esta clasificación se
engloban otros trastornos aparte de la esquizofrenia.
Los criterios para diagnosticar a un paciente de esquizofrenia son:
A.Dos (o más) de cada uno de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa del tiempo durante un periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos a de ser 1, 2 ó 3
1.Delirios.
2.Alucinaciones.
3.Discurso desorganizado.
4.Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5.Síntomas negativos (expresión disminuida o abulia-falta de voluntad-).
B.Durante parte significativa del tiempo el inicio del trastorno , el novel de funcionamiento en uno
o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el círculo personal,
está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio.
C.Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este periodo
debe incluir un mes de síntomas del criterio A.
D.Se ha descartado trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas.
E.El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección
médica.
F.Si existen antecedentes de una trastorno del espectro autista o un trastorno de comunicación
de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delitos o
alucinaciones son notables, además de tener otros síntomas para la esquizofrenia al menos un
mes (o menos si se trató con éxito).
Aunque se sigue haciendo uso de los su tipos de la esquizofrenia, ya no hay subtipos. Sólo se
especifica si hay catatonia, síntomas positivos o negativos y episodio único o múltiples.
Pero recuerda que el CIE-10 sí que las clasifica.
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Ezquizofrenia (IV)
Según la presentación clínica se han descrito varios tipos de esquizofrenia. Pero, en la
actualidad, el DSM-V ya no usa estos subtipos, pero sí que están en la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CÍE-10). La mayoría de los profesionales de salud mental lo siguen utilizando
así que voy a describirlas. También ha habido publicaciones de otros subtipos que nombraré.
Los tipos de esquizofrenia están definidos por los síntomas que predominan en la evaluación del
paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya síntomas que son característicos
de más de un subtipo.
Tipos de esquizofrenia:
• Esquizofrenia paranoide. La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste
en la presencia de claras ideas delirantes y alucinaciones auditivas sin claras alteraciones en la
afectividad, en el lenguaje y sin mostrar un comportamiento catatónico asociado.
Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de perjuicio o ambas, pero también
puede presentarse ideas delirantes con otra temática (de grandeza), aunque suelen estar
organizadas alrededor de un tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén
relacionadas con el contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen
ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El inicio tiende a ser más tardío que en otros
tipos de esquizofrenia (20-30 años) y las características distintivas pueden ser más estables en el
tiempo.
• Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica. Las características principales del tipo
desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje desorganizado, el comportamiento
desorganizado y unas alteraciones en las emociones marcadas. Se caracteriza porque hay una
regresión importante hacia un comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado. Suele ser
de inicio temprano (antes de los 25 años). Puede haber ideas delirantes y alucinaciones, pero no
suelen estar organizadas en torno a un tema coherente. Las características asociadas incluyen
muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. Habitualmente, este subtipo está
asociado a un inicio temprano y a un curso continuo. Históricamente, y en otros sistemas
clasificatorios, este tipo se denomina hebefrénico.
• Esquizofrenia catatónica. La característica principal del tipo catatónico de esquizofrenia es una
marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva,
negativismo extremo, mutismo o peculiaridades del movimiento voluntario. Aparentemente, la
actividad motora excesiva carece de propósito y no está influida por estímulos externos. Puede
haber desde el mantenimiento de una postura rígida en contra de cualquier intento de ser movido
hasta una adopción de posturas raras o inapropiadas. Para diagnosticar este subtipo, el cuadro
debe cumplir en primer lugar todos los criterios para la esquizofrenia y no ser más explicable por
otras causas u enfermedades. Fue habitual hace décadas y ahora es rara. Al parecer por las
enfermedades del sistema nervioso central no tratadas en épocas anteriores.
• Esquizofrenia residual. El tipo residual de esquizofrenia debe utilizarse cuando ha habido al
menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es acusada la existencia
de ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o un lenguaje desorganizado, sobresaliendo
principalmente los síntomas negativos (aislamiento emocional, social, pobreza del lenguaje, falta
de interés..).
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Ezquizofrenia (IV)
• Esquizofrenia indiferenciada. Se define cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los
subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.
• Esquizofrenia simple: la esquizofrenia simple constituye uno de los subtipos de la esquizofrenia
donde los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) son mínimos destacando otras
alteraciones. Se caracteriza por un deterioro insidioso de las funciones mentales y del afecto
emocional (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de
iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal
empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social..) durante más de un año
pero sin los síntomas positivos propios de la psicosis. Todos estos posibles síntomas suponen un
empeoramiento significativo de la actividad laboral o académica y alteraciones en las relaciones
personales. Son personas con un bajo rendimiento social. A veces, el diagnóstico no se realiza
porque el paciente no acude al psiquiatra.
También se han clasificado muchos tipos a lo largo de la historia en distintos países. Como por
ejemplo:
•Bouffée delirante (psicosis delirante aguda). Es una esquizofrenia con tres meses de síntomas
que ahora se denomina trastorno esquizofreniforme (menos de 6 meses de síntomas). Se sabe
que el 40% desarrollará esquizofrenia.
•Latente. Se usaba para los pacientes con trastorno límites, esquizofrenia o esquizotípicos.
•Oniroide. Se refiere a los pacientes que se comportan como inmersos en un sueño. Sus
alucinaciones y delirios le partan totalmente de la realidad.
•Parafrenia. El concepto se asemeja al de tipo paranoide. Con alucinaciones y delirios bien
sistematizados.
Hay muchos más tipos que se refieren al inicio temprano, tardío, etc,. Espero que hayas
aprendido algo más de esta enfermedad.
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Ezquizofrenia (V)
El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico en la fase aguda y de mantenimiento de la
enfermedad, complementado con intervenciones psicosociales en etapas posteriores
(psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, habilidades sociales, etc.).
Los antipsicóticos son los principales fármacos. El tratamiento conlleva una clara mejoría de su
sintomatología en el 70% de los pacientes, mientras que el 30% mejoran poco y, de ellos, un 10%
no mejoran.
Todos los antipsicóticos actúan bloqueando el receptor D 2 de la dopamina (1ª generación o
clásicos o típicos) o los receptores de de dopamina y serotonina (2ª generación o modernos o
atípicos). El bloqueo dopaminérgico produce efectos extrapiramidales y aumento de la secreción
de prolactina.
La sedación es el efecto secundario más frecuente, más pronunciado al inicio del tratamiento. Se
aborda con una disminución de la dosis y dosis nocturna.
Los efectos anticolinérgicos (10%-50%), como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y
taquicardia, mejoran con la continuidad del tratamiento.
Los efectos extrapiramidales agudos, dependientes de la dosis y reversibles, son:
•Parkinsonismo (20%). Rigidez, bradicinesia y temblor. Se trata con fármacos anticolinérgicos:
biperideno 4-8 mg/día, trihexifenidilo 5-10 mg/día.
•Distonía (10%). Contracción muscular sostenida, puede afectar diferentes grupos musculares:
cuello (tortícolis), ojos (crisis oculógiras) o lengua. Más frecuente con uso de antipsicóticos como
el tipo haloperidol en administración intramuscular. Tratamiento: anticolinérgicos (biperideno 5
mg/i.m.).
•Acatisia (20%-25%). Sensación de inquietud motora que obliga a moverse constantemente e
impide permanecer sentado. Tratamiento: reducción de dosis de antipsicótico y/o adición de
benzodiazepinas o betabloqueantes.
•Síndrome neuroléptico maligno (0,2%-2,4%). Alteración del nivel de conciencia y rigidez,
hipertermia y alteraciones autonómicas (taquicardia, hipertensión). Se asocia a leucocitosis y
aumento de las CK. Tratamiento: suspensión del fármaco, medidas de soporte (rehidratación,
antipiréticos, bicarbonato, etc.) y administración de bromocriptina (agonista dopaminérgico) o
dantrolene (relajante muscular).
La discinesia tardía es un trastorno del movimiento involuntario en forma de movimientos
coreicos, atetósicos o estereotipados. Tiene una prevalencia del 4% por año de tratamiento con
los antipsicóticos de primera generación. La zona muscular más afectada es la orofacial. Puede
ser irreversible. Se debe disminuir la dosis de antipsicótico o sustituirlo.
Otros efectos secundarios son: hiperprolactinemia (amenorrea, galactorrea), aumento de peso,
disminución del umbral convulsivo, fotosensibilidad cutánea, disfunciones sexuales, alteraciones
oculares (como la retinitis pigmentaria) y arritmias cardíacas.
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Ezquizofrenia (V)
El síndrome metabólico ha sido asociado a un número importante de pacientes tratados con
antipsicóticos de segunda generación, en especial clozapina, olanzapina, quetiapina y
risperidona. Es de particular importancia la agranulocitosis, que se da en el 1% de los pacientes
tratados con clozapina, por lo que es necesario realizar hemogramas de control.
A pesar de la eficacia de la farmacoterapia para los síntomas positivos, el déficit cognitivo y social
necesita un tratamiento psicológico y rehabilitador: entrenamiento en habilidades sociales,
rehabilitación cognitiva y terapia familiar y psicoeducación, que ayuda a reducir la emoción
expresada familiar y la tasa de recaídas y mejora el funcionamiento social del paciente.
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