Anexo 7 “Solicitud de apoyo económico” 2800-009-007

Anexo 7
“Solicitud de apoyo económico”
2800-009-007
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Clave: 2800-003-002
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
FONDO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD (FIS)
SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO
Nº DE SOLICITUD.-
1
UTILIZAR UN FORMATO PARA CADA RUBRO DE GASTO, DE LO CONTRARIO LA SOLICITUD SERÁ RECHAZADA
EL FORMATO DEBERÁ PRESENTARSE EN ANVERSO Y REVERSO (UNA SOLA HOJA) DE LO CONTRARIO LA SOLICITUD SERÁ RECHAZADA
Nº DE PROTOCOLO DE INVESTIGACION
O PROYECTO ASIGNADO POR EL FIS
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO
2
3
A D S C R I P C I ÓN
4
DOMICILIO
DE
LA
5
UNIDAD
CALLE.-
C.P.-
Nº
COLONIA.-
ENTIDAD FEDERATIVA.-
6
E-MAIL
7
TELÉFONO
8
EXT.-
TITULO DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN O PROYECTO DE DESARROLLO
9
INSTITUCIÓN
QUE
APORTO
EL
FINANCIAMIENTO
10
D E S C R I P C I Ó N
D E L
G A S T O
11
RUBRO DE AFECTACIÓN.BIEN O SERVICIO
12
RELACIÓN
DEL
GASTO
CON
EL
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÒN
13
IMPORTE EN LETRA
IMPORTE EN NÚMERO
$
14
Nº DE FACTURA
TIPO DE MONEDA
15
16
RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR O PERSONA FÍSICA
18
17
TIPO
GASTO CORRIENTE
DE
GASTO
GASTO DE INVERSIÓN
19
FAVOR DE EXPEDIR CHEQUE A
NOMBRE DE:
NOMBRE COMPLETO.Nº DE CUENTA.-
21
20
BANCO.-
22
NOTA: LAS REFERENCIAS Y EL IMPORTE QUE AMPARA ESTA SOLICITUD SON RESPONSABILIDAD DEL INVESTIGADOR Y SE APEGARÁN ESTRICTAMENTE
LO ESTABLECIDO EN EL PROTOCOLO AUTORIZADO, LA RECEPCIÓN DE ESTE DOCUMENTO, NO IMPLICA LA OBLIGACIÓN DE PAGO DE LA MISMA.
A
SOLICITA
23
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE TÉCNICO
HOJA 1/2
2800-009-007
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Clave: 2800-003-002
ÁREA EXCLUSIVA DE LLENADO PO R EL RESPO NSABLE ADMINISTRATIVO
SALDO A LA F ECHA DE REVISIÓN
SALDO G LOBAL DE GASTO CO RRIENTE
$
SALDO G LO BAL DE G ASTO DE INVERSIÓ N
$
24
25
PARTIDA DE AFECTACIÓN
26
IMPORTE DE AFECTACIÓN
$
IMPORTE DE AFECTACIÓN
$
27
28
SALDO DE LA PARTIDA DESPUÉS DEL IMPORTE DE AFECTACIÓN
$
29
S ALDO A CTUALIZA DO
SALDO GLOBAL DE GASTO CORRIENTE
$
SALDO GLOBAL DE GASTO DE INVERSIÓN
$
30
31
MOTIVOS DE RECHAZO
32
CODIFICÓ
VALIDA
33
34
Nombre y Firma
Nombre y Firma del Responsable Administrativo
Fecha de Codificación.-
35
DÍA
HOJA 2/2
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MES
AÑO
2800-009-007
Clave: 2800-003-002
Anexo 7
Solicitud de apoyo económico
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
1.
DATO
No. de solicitud
ANOTAR
El número progresivo que le corresponda.
NOTA: Este campo lo deberá
requisitar el Responsable
Administrativo.
2.
Nombre del Responsable
Técnico
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos del Responsable Técnico.
3.
No. de protocolo de
investigación o proyecto
asignado por el FIS
El número otorgado por el Fondo de Investigación
en Salud para control operativo interno.
4.
Adscripción
El tipo, el nombre y el servicio de la unidad
administrativa donde se encuentra adscrito el
Responsable Técnico.
5.
Domicilio de la unidad
La calle, el número, el código postal, la colonia y la
entidad federativa de la unidad administrativa de
adscripción del Responsable Técnico.
6.
E-mail
La dirección de correo electrónico donde pueda
contactarse al Responsable Técnico.
7.
Teléfono
El número telefónico
Responsable Técnico.
8.
Ext.
El número de extensión telefónica o red
institucional donde se localice al Responsable
Técnico.
9.
Título del protocolo de
investigación o proyecto de
desarrollo
El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo
de investigación en salud o proyecto para el
desarrollo de la investigación autorizado.
10.
Institución que aportó
el financiamiento
El nombre completo de la institución que otorgó el
recurso financiero.
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donde
se
localice
al
Clave: 2800-003-002
Anexo 7
Solicitud de apoyo económico
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
11.
Descripción del gasto
El rubro del gasto que será afectado.
12.
Bien o servicio
El tipo de bien o servicio que se pagará.
NOTA: No transcribir facturas.
13.
Relación del gasto con
el protocolo de investigación
La descripción detallada de la(s) actividad(es) que
se fortalecerán con la adquisición del bien y/o
servicio.
14.
Importe en letra
El monto requerido expresado con letras, (la
cantidad deberá ser la misma que el importe en
número y el tipo de moneda en que se hará el
pago).
15.
Importe en número
El monto requerido expresado con números, (la
cantidad deberá ser la misma que el importe en
letra y el tipo de moneda en que se hará el pago).
16.
Tipo de moneda
El tipo de moneda en que se hará el pago, (deberá
ser el mismo marcado en el importe en letra y el
importe en número).
17.
Nº de factura
El número de la factura que se anexa para soportar
el pago que se solicita.
NOTA: En caso de ser pertinente.
18.
Razón social del proveedor
o persona física
El nombre legal de la personal moral o de la
persona física que expidió la factura que soporta el
pago solicitado.
NOTA: En caso de ser pertinente.
19.
Tipo de gasto
Una “X” en el recuadro que corresponde al gasto
que se solicita.
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Anexo 7
Solicitud de apoyo económico
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Expedir el cheque a nombre de:
Nº
DATO
ANOTAR
20.
Nombre completo
El nombre completo de la persona física a quien se
expedirá el cheque, en el caso de persona moral se
anotará la razón social registrada en la cédula
fiscal.
21.
No. de cuenta
El número de cuenta de la institución bancaria
donde será depositado el cheque.
NOTA: En caso de ser pertinente.
22.
Banco
El nombre de la institución bancaria donde será
depositado el cheque.
NOTA: En caso de ser pertinente.
23.
Solicita
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos y la firma en original del Responsable
Administrativo.
Área exclusiva de llenado por el Responsable Administrativo
24.
Saldo global de gasto
corriente
El monto total que se tiene en el rubro de gasto
corriente antes de la afectación.
25.
Saldo global de gasto de
inversión
El monto total que se tiene en el rubro de gasto de
inversión antes de la afectación.
26.
Partida de afectación
El nombre de la partida de gasto que se afecta con
el pago.
27.
Saldo de la partida
El monto existente en el rubro y partida que será
afectado.
28.
Importe de afectación
El monto a pagar, esta cantidad debe de coincidir
con lo solicitado como pago.
29.
Saldo de la partida después
del importe de afectación
El monto que resulta de restar el importe de
afectación del saldo global.
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Anexo 7
Solicitud de apoyo económico
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Saldo actualizado
30.
Saldo global gasto
Corriente
El monto que queda en el rubro de gasto corriente
después de la afectación.
31.
Saldo global gasto
de inversión
El monto que queda en el rubro de gasto de
inversión después de la afectación.
32.
Motivos de rechazo
Las razones por las que la solicitud no fue
aceptada, se deberán especificar las deficiencias.
33.
Codificó
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos y la firma en original de la persona que
codifica la solicitud.
34.
Valida
El o los nombre(s), los apellidos paterno y materno
completos y la firma en original del Responsable
Administrativo.
35.
Fecha de codificación
El día, mes y año en que se codifica la solicitud.
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