Salud Mental en la Atención Primaria de Salud

8º Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatría
Sociedad Chilena de Salud Mental
“Salud Mental en la Atención Primaria de Salud
y su articulación con el nivel secundario de
atención”
Dr. Rafael Sepúlveda
9 de Enero de 2009
La mezcla óptima de servicios de salud mental
(OMS)
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
La mezcla óptima de servicios de salud mental
(OMS)
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
¿Qué es la APS?
Declaración de Alma-Ata OMS (1978)
“La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de
autoresponsabilidad y autodeterminación”
La atención primaria de salud (A.P.S.)
provee “atención de salud
esencial”, la cual es universalmente accesible a individuos y familias de la
comunidad, y tan cerca como sea posible de donde la gente vive y
trabaja. Esta atención esta basada en las necesidades de la población,
esta descentralizada, y requiere de la activa participación de la
comunidad y de la familia.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
La enfermedad mental y la Atención Primaria
de Salud (APS)
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)
Los estudios de David Goldberg
Los estudios de la OMS (años 70/80)
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd
Una parte significativa de los pacientes en APS tienen
problemas psiquiátricos
Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores
de los servicios
Solamente una parte muy reducida llega a los
servicios de salud mental
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
El camino de los cuidados6
HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalización
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Detección
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad
Primero Filtro
Nivel 2- Personas con TP en APS
Segundo Filtro
Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS
Tercero Filtro
Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Estudios Internacionales de la OMS
En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o más)
La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión
Asociados a un alto nivel de discapacidad
En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo
La tasa de pacientes identificados es baja
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Antecedentes:
La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
“Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención
Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud”
La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido,
Prevalencias en la comunidad
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%
Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave”
1.
2.
GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Antecedentes:
La enfermedad mental y la APS
Características de APS en Chile
Filtro para atención especializada
Prevalencias en APS3: 53%
Reconocimiento: 14%
Carga de trabajo de GP4: 20-25%
Brechas de tratamiento en LA-C5
25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario
para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce el estigma a los enfermos.
Mejora el acceso a la atención en salud mental y
cuidado de sus comorbilidades.
Mejora la prevención y detección de trastornos
mentales.
Mejora el tratamiento y seguimiento:
Mayor
accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al
acudir a los centros de salud primaria.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce la cronicidad y mejora la integración social de
pacientes y familias.
Protege los derechos humanos.
Entrega mejores resultados terapéuticos.
Mejora la disponibilidad de recursos humanos para salud
mental.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Desafíos a vencer
para una integración exitosa
Inversión en entrenamiento del personal.
Renuencia en el manejo de Enf. Mentales.
Disponibilidad de tiempo (más personal).
Supervisión adecuada al personal de APS, por
profesionales de Salud Mental (con un buen sistema de
referencia-contrareferencia)
Cuidado adecuado del recurso humano.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración
Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar
Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
Clarificar el financiamiento.
Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.
Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir
Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.
Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en APS.
Entrenamiento del recurso humano.
En identificación y tratamiento de trastornos mentales
En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes SM
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración.
Contratación y formación de nuevo personal.
Disponibilidad de medicamentos.
Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª.
Sistema de referencia coordinado en red.
Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los servicios
comunitarios formales e informales.
Sistema de registro para monitoreo y evaluación.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental comparten
elementos conceptuales básicos
Existen elementos conceptuales básicos que son compartidos
con mayor profundidad por la Atención Primaria de Salud y
por la Salud Mental que por otros ámbitos de los servicios
sanitarios:
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Entre estos destacan los siguientes:
Atención integral de las personas, consideradas en su globalidad y
en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan.
Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicación con el
paciente
Abordaje interdisciplinario de la atención de salud
Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando recursos
de otros sectores: educación, servicios sociales, trabajo, justicia, etc.
Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre los
diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que
intervienen en el proceso de atención.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Todos estos elementos, junto con la significación
sociológica, clínica y epidemiológica de los
problemas de salud mental, demandan el
establecimiento de vínculos organizativos potentes
entre los dos ámbitos.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los
profesionales de uno y otro ámbito:
Los profesionales de APS deben incrementar su
sensibilidad para el trabajo en las dimensiones
psicológica y social, así como sus competencias para la
prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas
prevalentes de salud mental.
Los profesionales de salud mental, por su parte, deben
incrementar su implicación comunitaria y promover la
coordinación de los recursos sanitarios y no sanitarios
involucrados en el proceso de atención, incluyendo a los
equipos de APS.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
En esta perspectiva de interrelación APS-Salud
Mental, son relevantes los aportes de;
los
Programas de Especialización en Medicina
Familiar , y
la puesta en práctica progresiva en Chile del Modelo
Integral de Salud, con sus expresiones:
el
Modelo de Salud Familiar en la APS y
el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
El problema del bajo nivel de identificación de los TM
en APS
La tasa de identificación de los TM en APS es muy
bajo.
WHO
Collaborative Study on Strategies for Extending
Mental Health Care
Adultos
– cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et al.
1980)
Niños
– cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al. 1981)
WHO
Collaborative Study on Psychological Problems in
General Health Care (Ustun & Sartorius 1995).
Cerca
de 50% de los casos identificados
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Principales razones para el bajo reconocimiento
Entrenamiento inadecuado
Presentación de los casos a través de síntomas
somáticos
Estigma
Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 1
Iniciado en 1975
Realizado en siete países:
Brasil,
Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan
Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983):
Desarrolo
de encuestas para determinar la magnitud de los
TM;
Capacitación de los profesionales de APS para mejorar el
reconocimiento y el manejo de los TM;
Evaluación de los programas de capacitación
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 2
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelos clásicos de colaboración entre salud
mental y APS
Modelo de Articulación simple
Modelo de Consulta Especializada en la APS
Modelo de Consultoría
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelo de Articulación simple
Se establecen principios de referencia e contrareferencia de casos
No hay seguimiento conjunto de pacientes
Alguna colaboración en actividades de
capacitación
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelo de Consulta Especializada en la APS
Los equipos de salud mental hacen consultas en los
espacios de APS
Y aseguran la mayor parte de los cuidados clínicos a
los pacientes con TM
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelo de Consultoría
Los equipos de salud mental aseguran consultoría a
los profesionales de APS
Pero no aseguran directamente las responsabilidad
de los pacientes
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
Los equipos de salud mental y los equipos de APS
colaboran a varios niveles:
Consultoría
Seguimiento conjunto de pacientes
Discusión regular de casos
Capacitación
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Consultoría-enlace
Profesionales de SM salen de sus hospitales a
asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
Resolución de problemas colaborativa
Doble dimensión.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Objetivos del modelo C-E
Articular red de atención
Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad
resolutiva
Beneficios del modelo C-E
Uso eficiente recurso especialista
APS primera línea de cuidados
Mejoría de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS
Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Estudios de efectividad de C-E
Problemas con generalización
4 líneas de investigación
1.
Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y
satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2.
Estudios de adherencia a tratamiento mejora en
adherencia
3.
Estudios de cambios de conductas resultados
contradictorios (referencia, conocimientos, detección,
diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica,
comunicación)
4.
Estudios pronósticos
resultados negativos
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Dudas sobre la efectividad de la capacitación
Muchos estudios coinciden en mostrar reducida
efectividad de los modelos clásicos de capacitación
Los modelos más efectivos incluyen:
Programa
estructurado
Enlace APS-Equipos especializados
Capacitación en el trabajo conjunto
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Estudios randomizados doble ciego sobre
Intervenciones de capacitación en APS
Muestran:
Mejoría en los conocimientos y actitudes en los médicos
y/o profesionales de APS
Efectos moderados en el proceso de tratamiento
Mejoría no significativa en los resultados clínicos
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Algunos datos sobre la cooperación entre APS y
Servicios Psiquiátricos en la Red de Salud Mental
del SSMS
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Es parte de la Red de Servicios General del SSMS
Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte clave
de esta Red de Salud Mental
Todos los centros de APS participan sistemáticamente en
actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría de Adultos
e Infanto Juvenil
La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría Adultos
está completamente sectorizada
En 3 Comunas los recursos han permitido organizar Equipos de
Psiquiatría Comunitaria multiprofesionales.
En el resto existen Equipos territoriales
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS
SISTEMA
3 CENTROS SM
COMUNITARIO
SISTEMA
ALCOHOL Y
DROGAS
H de Día
PRAIS
HOSP. GENERAL:
CAMAS CORTA
ESTADIA/ ENLACE
PSIQUIATRIA
FORENSE
MEDIANA
ESTADIA
CDT/CRS:
ATENCION AMBULATORIA
ESPECIALIZADA;
INFANTIL y ADULTOS
TERRITORIALIZADA
URGENCIA
TRABAJO CON
APOYO Y
EMPRESA SOCIAL
Consultoría y Enlace
CENTRO APS
SAPU
AGRUPACIONES
DE FAMILIARES
EDUCACION
TRABAJO
COMUNIDAD
COMUNA
JUSTICIA
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
17 HOGARES
PROTEGIDOS
Y 2 RESIDENCIAS
AGRUPACIONES
DE USUARIOS
PUEBLOS INDIGENAS
TASA DE RESOLUCION DEPRESION
ATENCION PRIMARIA v/s ESPECIALIDAD (%)
Comparación País/ Servicio de Salud Metropolitano Sur
País
SSMS
Julio 2006-Diciembre 2007
Enero-Diciembre 2007
Los Centros de APS en el SSMS resuelven un 10% más de
los casos de Depresión que el promedio de los Centros de
APS del país.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Nuevos modelos de cooperación entre APS y
Servicios Psiquiátricos
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Los nuevos modelos de cooperación
Resultantes de investigación de servicios
La responsabilidad de atención es compartida entre
salud mental y APS, pero con base en la última
Se basan en los principios de
gestión
de enfermedades crónicas y de
mejoría de calidad
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Los nuevos modelos colaborativos o de cuidados
escalonados (stepped care)
Se trata de una estrategia negociada y diseñada en
función de una patología específica
Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en
la evidencia y que buscan resultados muy objetivos
Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de
acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de
la evolución de la enfermedad
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Modelos colaborativos
Ingredientes clave:
Cuidados
compartidos por profesionales de salud mental
y de APS
Utilización sistemática de tratamientos basados en la
evidência
Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados
Programas paso a paso (Stepped-care programs):
aumentando la referencia a los servicios de salud mental
cuando el tratamiento en APS no logra resultado
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Resultados de estudios sobre la efectividad de los
modelos colaborativos
Hay evidencia significativa de que mejoran
la
calidad del tratamiento,
la satisfacción de los pacientes y
los resultados clínicos
Mayores beneficios para los pacientes que tienen
resultados peores con el tratamiento usual
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Intervenciones de Care Management
(Cuidados Administrados)
El objetivo principal es lograr una mejor utilización de los
recursos de APS existentes (con menos dependencia de la
atención especializada)
Generalmente el Care manager es un profesional de nivel
medio, que sigue un protocolo específico
Incluye siempre un componente de gestión de la medicación:
monitoreo de la adherencia, efectos secundarios y adversos,
resultados clínicos
Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de
psicoeducación.
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009
Desafíos
¿Cuál es la conveniencia de Programas específicos
en SM en la APS?
¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados
Compartidos en la atención a los enfermos severos?
¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en
programas de prevención/promoción?
Dr. Rafael Sepúlveda, Enero 2009