Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por
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5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C Acorde con las áreas de mejora detectadas, se han definido una serie de recomendaciones que conforman la guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C con el objetivo de ser difundida a todo el personal que trabaja en los servicios asistenciales de Canarias, así como a aquellas personas que ejercen actividades de riesgo en el ámbito no sanitario. Con ella se pretende que los profesionales de Atención Especializada, de Atención Primaria, de centros odontológicos, de Atención Sociosanitaria y otros centros que prestan atención sanitaria, así como del ámbito no sanitario las conozcan y tengan conciencia de la importancia de seguir las medidas de precaución estándar y específicas en seguridad del paciente, estén focalizados en mejorar la detección precoz de la enfermedad y, en caso de que se produzca algún incidente, sean conocedores y hagan uso del proceso establecido de notificación y registro de los mismos. 24 5.1. Medidas de precaución estándar Son precauciones que se basan en medidas sencillas, de fácil aprendizaje y manejo, cuya puesta en práctica contribuye a la disminución de la aparición de infecciones tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria y en el ámbito extrahospitalario. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones destinadas a prevenir la exposición a sangre y a líquidos orgánicos. En la Comunidad Autónoma de Canarias existe un protocolo de seguridad específico en cuanto a medidas de precaución estándar y algunas prácticas adicionales como las recogidas en la Guía para la higiene de manos en el medio sanitario, así como protocolos concretos a nivel de cada hospital. Estas medidas están diseñadas para ser aplicadas en la atención y cuidado de todos los pacientes, con independencia de su diagnóstico o presunto estado de infección. Se deben aplicar ante contacto previsible o visible con sangre, todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones (excepto el sudor), sin importar si contienen o no sangre visible (secreciones vaginales, líquido amniótico, leche materna, semen, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pleural, líquido pericárdico y exudados), piel no intacta y membranas mucosas. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias Sus objetivos son: • Prevenir la transmisión bidireccional de patógenos hemáticos y la transmisión por fluidos corporales, independientemente de que su origen sea conocido o no. • Prevenir la transmisión de otros patógenos en el medio sanitario. Las medidas preventivas y de protección de uso común son: • Limpieza y desinfección de las superficies, monitores, y utensilios utilizados por los pacientes, antes de ser guardados o utilizados por otro paciente. • Esterilización o eliminación de todos los productos potencialmente contaminantes. • Lavar correctamente toda salpicadura de sangre siguiendo escrupulosamente el protocolo de limpieza y desinfección del centro. • Higiene de manos y cambio de guantes después de finalizar una maniobra en un paciente sobre piel no íntegra, mucosas o manipulación de fluidos orgánicos. • No tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.). • Utilización de vestimenta adecuada (bata, guantes, etc.). • Utilización de protecciones específicas (mascarilla y gafas) si existe riesgo de salpicaduras. • Manipulación cuidadosa de los objetos punzantes y cortantes que deben ser eliminados en contenedores rígidos. • Centralización de las áreas para la preparación y distribución de la medicación. Tras la implementación de estas medidas de precaución la incidencia de infecciones en el ámbito sanitario en general, ha disminuido de manera notable, aunque siguen comunicándose casos de infección de virus tras la asistencia sanitaria. Por ejemplo, en cuanto a los ingresos hospitalarios, los datos del EPINE sitúa la prevalencia de infecciones nosocomiales descendiendo desde el 9,9% en 1990 hasta el 7,1% en 201129. Pasando de un marco general al objeto de este Plan, la transmisión de la Hepatitis C, muchos de los estudios realizados en casos de brotes de la enfermedad, indican que la transmisión ha tenido lugar por inadecuada puesta en práctica de medidas destinadas al control de infecciones, por lo que estos casos podrían disminuir si se consigue un mayor cumplimiento de las medidas de precaución estándar, concienciando y formando de manera continuada al personal que trabaja en los centros. En ocasiones, a pesar de un cumplimiento aparentemente estricto de las medidas de precaución estándar y de la atención a pacientes por parte de personal altamente cualificado, siguen produ29Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España 2011. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene 25 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C ciéndose, aunque en una medida mucho menor, casos de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Es posible que la incidencia de la enfermedad sea mayor en salas con una elevada prevalencia de infección por este virus y en pacientes con alguna causa de inmunosupresión, por ello, en estos casos además de las medidas de precaución estándar es posible que se necesitasen medidas adicionales La adaptación de éstas medidas de precaución a la realidad de Canarias en cuanto a la transmisión en el ámbito sanitario de la Hepatitis C y a las áreas de mejora detectadas, se concreta en 3 tipos de intervenciones: • Limpieza y desinfección, esterilización y materiales de un solo uso. • Higiene de manos y otros elementos barrera. • Manejo de objetos punzantes o cortantes. 5.2. Intervenciones para la prevención de la infección por Hepatitis C 5.2.1. Intervención 1: Limpieza y desinfección, esterilización y materiales de un solo uso Todos los objetos o instrumentos que penetren en los tejidos o entren en contacto con sangre, con mucosas o piel no intactas deberá ser material de un solo uso, en la medida de lo posible. 26 En caso de que ello no sea posible, estos objetos o instrumentos se deben de esterilizar adecuadamente entre paciente y paciente, o desinfectar cuando se trate de material no crítico. Antes de la esterilización o desinfección es necesaria una limpieza previa, ya que los desinfectantes más potentes pueden no ejercer su acción si la sangre u otras sustancias les impiden alcanzar la superficie sobre la que deben actuar. Por ello, todos los objetos que vayan a ser desinfectados o esterilizados deben ser sometidos a una limpieza previa que elimine la sangre u otras sustancias de su superficie. Tras su limpieza, los objetos deben ser aclarados antes de ser desinfectados o esterilizados. En concreto las buenas prácticas en el proceso descrito con anterioridad serán: Limpieza y desinfección Los procesos de limpieza y desinfección son los métodos que se utilizan para reducir la carga microbiana de los equipos clínicos y del instrumental médico-quirúrgico, como paso obligatorio y previo a la esterilización. Para ello, juegan un papel fundamental el agua, los detergentes y productos de limpieza (que pueden contener surfactantes, sustancias alcalinas, enzimas, inhibidores de la corrosión, disolventes, etc.), los detergentes químicos enzimáticos, los limpiadores manuales tensioactivos, los limpiadores para ultrasonidos y los limpiadores para lavadoras y desinfectoras. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias Todos ellos deben ser aplicados según los siguientes métodos de limpieza y desinfección del instrumental y del equipamiento clínico: • Preparación para la limpieza: se debe realizar incluso durante la utilización del instrumental, procurando mantenerlo libre de sangre y materia orgánica limpiándolo con una compresa mojada en agua estéril o una esponja sin fibra, mantener los instrumentos con lúmenes permeables durante su uso, evitando el secado de materia orgánica en su interior y, finalmente, sumergir en un contendor con agua estéril el material que no se va a seguir utilizando. •Prelavado: se ha de realizar en la zona de uso e inmediatamente después de finalizada la intervención para remover la materia orgánica visible y la suciedad, evitando que se pudieran secar los residuos presentes en el instrumental. La temperatura del agua utilizada en el prelavado no debe superar en ningún caso los 50ºC puesto que a esa temperatura las proteínas de los restos de tejidos y sangre coagulan y quedan más fijos al material, dificultando su limpieza. Una vez realizado el prelavado, el instrumental se trasladará de forma inmediata a la central de esterilización. • Clasificación del instrumental y herramientas en grupos homogéneos de limpieza, que puede ser de dos tipos: manual y automática. • Método de limpieza manual: se deben seguir los siguientes pasos: preparar de la solución de limpieza, homogeneizar bien la solución siguiendo las instrucciones del fabricante, preparar el instrumental para la inmersión desensamblando todas las partes removibles, sumergir el material el tiempo especificado según el fabricante de la solución de limpieza, limpiar el material con la herramienta adecuada, aclarar con agua de suministro general concienzudamente todas aquellas partes del instrumental de difícil acceso y escurrir adecuadamente el instrumental. Tras el secado siempre se debe inspeccionar el material para detectar posibles restos de humedad y repetir la limpieza si fuera necesario. • Métodos de lavado y desinfección automáticos, que a su vez se divide en: - Limpieza en la máquina de ultrasonidos: facilita la retirada de la materia orgánica de instrumentos con dientes, bisagras, fenestrados, con sacabocados, con intersticios o cabos ciegos, pinzas de biopsia (digestivas, de cuello uterino, etc.), instrumental de rotación taladros y fresas; y nunca debe realizarse para espéculos, materiales de goma y plástico, ópticas, material cromado o plateado y motores. El principio del lavado por microondas se basa en la aplicación de ondas sonoras de elevada frecuencia en una solución acuosa con detergente. No se deben procesar juntos instrumentos de materiales diferentes, puesto que se produce una diferencia iónica que provoca alteraciones en el material por electrolisis. - Lavadoras desinfectadoras: la limpieza y desinfección automática del instrumental puede realizarse utilizando dos tipos de lavadoras desinfectadoras, llevando a cabo una 27 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C desinfección térmica (lavadoras termodesinfectadoras), o bien una desinfección química utilizando los productos que recomiende el fabricante. • Inspección visual del material después de la limpieza: debe utilizarse una lupa en zona bien iluminada, prestando especial atención a las piezas dentadas, engranajes y conexiones. • Control de calidad de la limpieza y desinfección: en conformidad con la norma EN 15883, se disponen de varias alternativas para evaluar la eficacia del proceso de limpieza: sustancias visibles a la luz ultravioleta, dispositivos de simulación de instrumental o test de proteínas. Esterilización El sistema de esterilización definido para cada instrumento puede presentar variaciones, teniendo en cuenta los materiales en los que están elaborados, su diseño, su uso posterior y la demanda del instrumento; por ello es imprescindible consultar las instrucciones de esterilización de cada fabricante y los protocolos establecidos para cada hospital. En caso del ámbito hospitalario, las Centrales de Esterilización son las encargadas de definir el sistema a utilizar. 28 El sistema de esterilización hospitalario más relevante es el vapor húmedo aplicado a altas temperaturas, aunque los equipos e instrumental de reciente desarrollo que contienen nuevos polímeros plásticos sensibles al calor y a la humedad, precisan ser esterilizados mediante sistemas de esterilización a baja temperatura; como los métodos de óxido de etileno puro (100%), óxido de etileno mezcla, gas-plasma de peróxido de hidrógeno o vapor a baja temperatura y formaldehido; aunque se intenta evitar el uso de aldehídos. El más común es el método de óxido de etileno puro por su alta penetrabilidad en los paquetes y lúmenes, cartuchos unidosis, minimización de riesgo de explosividad en ciclo subatmosférico, fácil operatividad y monitorización, y amplia compatibilidad con materiales sensibles al calor y la humedad. Por otro lado, cuando no sea posible técnica u operativamente esterilizar el equipo e instrumental por medio de los dispositivos de uso general de la central de esterilización, los métodos más habituales en la proximidad del lugar donde se va a utilizar son: • Esterilización con miniclaves de vapor en punto de uso: en aquellos lugares en los que no se disponga de una central de esterilización (consultas ambulatorias, servicios especiales, odontología, etc.), éste es el sistema de elección para la esterilización del instrumental previo lavado riguroso y desinfección obligatoria. Dado el déficit de control específico de dichos ciclos (no tan exigentes como los realizados en centrales de esterilización), se extremarán las medidas, realizando siempre dichos procesos por personal instruido para tal fin y se verificará el cumplimiento de los mismos acorde con las instrucciones del manual de uso del miniclave. Ver los ciclos indicados en cada aparato por el catálogo de fabricante. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias • Esterilización con equipos para esterilización de instrumental en casete (tipo statim): son sistemas de esterilización por vapor para instrumental delicado de estomatología, oftalmología, etc., diseñados originalmente para realizar esterilización en punto de uso en pequeñas clínicas y consultorios, que nunca debe de utilizarse para materiales implantables. • Esterilización con ácido peracético: es un sistema de esterilización a baja temperatura, por inmersión de los equipos en una solución en uso de ácido peracético, en circuito cerrado que utiliza como producto base una solución de ácido peracético al 35% en cartucho cerrado. Este proceso dura en torno a 25-30 minutos y está especialmente diseñado para la esterilización de material de endoscopia en punto de uso. Para garantizar la calidad de esterilización, en el Servicio de Medicina Preventiva debe existir un registro de incidentes para su trazabilidad y un control rutinario de los procesos de esterilización mediante la revisión de los parámetros físicos del ciclo, la utilización de indicadores químicos (indicadores químicos de proceso e indicadores químicos internos), la utilización de indicadores biológicos, el control del producto y las garantías exigibles al fabricante (cualificación por parte del fabricante, la prueba de instalación y un test periódico de control). Material de un solo uso La regulación de la reutilización de los dispositivos médicos de un solo uso en España, mediante el Real Decreto 414/96 que entra en vigor en junio de 1998, considera “una infracción grave la utilización de productos sanitarios por un profesional en condiciones y para usos distintos de los indicados por el fabricante”. Posteriormente, entra en vigor el Real Decreto 1591/2009 de 16 de octubre que vuelve a insistir en que se considera como infracción grave, la utilización por un profesional de productos sanitarios en condiciones y para usos distintos a los indicados por el fabricante; o por personal no cualificado o debidamente adiestrado, con riesgo para la salud y seguridad de las personas. Del mismo modo, introduce modificaciones sobre la Directiva del Consejo Europeo 93/42 de 1998. En 2005, el Club Español de Esterilización llevó a cabo una encuesta presencial en un total de 42 hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid que reveló que un 82,5% de los centros participantes llevaban a cabo esta práctica; lo cual es extensible a toda España en general, y a Canarias en particular. Por ello es importante recordar que siempre que aparezca este símbolo el instrumento o equipamiento clínico ha de ser exclusivamente de un solo uso y debe ser desechado tras cada operación. Éste es el caso de jeringuillas y elementos punzantes, cuchillas y materiales cortantes, y cánulas, entre otros. No obstante, en base a las áreas de mejora identificadas, es necesario poner especial énfasis en la no reutilización de viales multidosis. 29 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C 5.2.2.Intervención 2: Higiene de manos y elementos barrera Diversos estudios han demostrado que la implementación de programas bien estructurados de control de infecciones es una forma rentable de disminuir las IRAS. Como ya se ha comentado, las precauciones estándar comprenden los principios básicos del control de las infecciones que son obligatorios en todos los centros sanitarios y su aplicación se extiende a todos los pacientes que reciben asistencia, al margen de su diagnóstico, sus factores de riesgo y su presunto estado infeccioso, disminuyendo el riesgo de que el paciente y el personal sanitario contraigan una infección. La higiene de las manos constituye en gran medida el núcleo de las precauciones estándar y es la medida individual más eficaz para el control de las infecciones. Además, la importancia de la higiene de las manos se enfatiza desde los enfoques más actuales de mejora de la calidad de tipo multimodal o de paquetes de medidas de intervención para la prevención de infecciones específicas como la Hepatitis C. Una inadecuada higiene de manos en el personal sanitario es uno de los posibles mecanismos de infección de Hepatitis C aunque se utilicen guantes, es una medida imprescindible para evitar esta transmisión cuando las manos se hayan impregnado con sangre o líquidos orgánicos. La higiene de las manos, siguiendo el modelo de los 5 momentos de la OMS30, debe realizarse: • Antes de tocar al paciente, para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que el facultativo tiene en las manos. 30 • Antes de realizar una tarea limpia o aséptica, para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en su cuerpo, incluidos los gérmenes del propio paciente. • Después del riesgo de exposición a líquidos corporales, para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente. • Después de atender a cada paciente, para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente. • Después del contacto con el entorno del mismo, incluso aunque no haya tocado al paciente, para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los microorganismos dañinos del paciente. Dando continuidad a este modelo recogido en la “Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos” y a la “Guía para la higiene de manos en el medio sanitario” publicada por la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud en 2009, la higiene de manos puede efectuarse de dos maneras: mediante fricción con productos de base alcohólica (PBA), higiene propiamente dicha, o bien mediante lavado con agua y jabón neutro. • Fricción de manos con un preparado de base alcohólica: la forma más efectiva de asegurar una higiene de manos óptima es realizar una fricción de las manos con un preparado de 30 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. Organización Mundial de la Salud, 2009. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias base alcohólica. Según las Directrices de la OMS, cuando haya disponible un PBA, éste debe usarse de manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos. La fricción de manos con un PBA presenta las siguientes ventajas inmediatas: - la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus). - el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos). - la disponibilidad del producto en el punto de atención (lugar en el que se concentran tres elementos esenciales: el sanitario, el paciente y la asistencia sanitaria). - la buena tolerancia de la piel. - el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos). El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente. Para seguir las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios la lleven a cabo donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención y en los momentos señalados. A menudo esto requiere utilizar un PBA. • Lavado de manos: en primer lugar, debe tenerse en cuenta que el jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente, para seguir las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios la lleven a cabo donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención y en los momentos señalados. A menudo esto requiere utilizar un PBA, sólo hay que lavarse las manos con agua y jabón: - cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales. 31 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C - cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas (clostridios, por ejemplo). - después de ir al baño. - cuando el profesional tenga la sensación subjetiva de suciedad. La realización de una higiene de manos eficaz por fricción depende de una serie de factores: •la calidad del preparado de base alcohólica (su conformidad con los estándares europeos y norteamericanos). • la cantidad de producto que se usa. • el tiempo que se dedica a la fricción o al lavado. • la superficie de la mano que se ha frotado o lavado. Por este motivo y dado que la mayoría de las PBA son transparentes es necesario asumir la técnica correcta y realizarla de forma rutinaria y automática, tal y como se muestra en la figura. 32 Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las manos se encuentra libre de cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto. Para proteger la piel de las manos contra los efectos del secado, se recomienda aplicar regularmente productos de base alcohólica que demuestren menos efectos secundarios y, si el producto de lavado de manos antimicrobiano o alcohol causa irritación de la piel, consultar con un profesional de la salud. La higiene de manos también se ha de recomendar a los familiares de los pacientes antes de entrar y al salir de las habitaciones. Los guantes constituyen la protección de barrera más importante, a pesar de no evitar los pinchazos con objetos tienen un efecto protector, ya que se ha demostrado que recibir un pinchazo a través de unos guantes de látex se reduce el volumen de sangre transferido en, por lo menos, un 50%. Hecho fundamental, ya que el riesgo de infección por Hepatitis C depende, en gran medida, de la cantidad de virus inoculada. El hecho de utilizar guantes no reemplaza la necesidad de la higiene de manos, porque los guantes pueden tener defectos pequeños o inaparentes, o incluso pueden producirse durante el uso; de esta forma, las manos quedarían contaminadas al quitárselos. El error de no cambiarse los guantes entre contactos con pacientes es un riesgo para el control de la infección. Los guantes son obligatorios siempre que el trabajador sanitario presente cortes, heridas o lesiones cutáneas, si no es así, no es necesaria su utilización cuando se va a establecer contacto con piel intacta del paciente. Se deben utilizar guantes en las siguientes circunstancias: • Al manejar sangre, fluidos corporales contaminados con sangre, tejidos o los fluidos ya señalados. • Al manejar objetos, materiales o superficies contaminados con sangre o con los fluidos corporales anteriormente mencionados. • Al realizar procedimientos invasivos, tocar mucosas y piel no íntegra. Tras el contacto con cada paciente se cambiarán los guantes (además de la higiene de manos) y, si durante su empleo se perforasen, es preciso quitárselos, lavarse inmediatamente las manos, y ponerse un par nuevo. Se recomienda también el uso de mascarillas, protectores oculares y batas suplementarias cuando se prevea la producción de grandes salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos, por ejemplo, asistencia a un parto, asistencia a politraumatizados en urgencias, realización de curas de gran extensión, etc. 33 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C Por último, antes de iniciar la jornada laboral, los cortes y heridas siempre se deben cubrir con apósitos impermeables, y las lesiones cutáneas de las manos se cubrirán con guantes. 5.2.3. Intervención 3: Manejo de objetos punzantes o cortantes En los casos anteriormente tratados el personal sanitario es fundamentalmente el medio por el cual se trasmite una enfermedad de un paciente a otro, bien sea través del material o aparataje sanitario, o por las propias manos e indumentaria de este personal. Pero, en algún caso, el personal sanitario también puede sufrir contagio de pacientes cuyo riesgo de transmisión es de aproximadamente un 1%31 tras una punción accidental. Sin embargo, el caso contrario, es decir, que el profesional pueda ser el vector de transmisión a los pacientes, es muy infrecuente y generalmente esté ligado a procedimientos quirúrgicos. Este riesgo se estima en 140 casos por millón de intervenciones32, aunque estas cifras deben interpretarse con precaución ya que en ninguno de estos estudios se ha tenido en cuenta la carga viral del sanitario infectado. Para evitar estos incidentes, las precauciones que se deben tomar para el manejo de objetos punzantes o cortantes son: • Todos los trabajadores sanitarios deberán manejar con extraordinario cuidado las agujas y los instrumentos cortantes usados. 34 • Los profesionales con lesiones exudativas en las manos deberán abstenerse del cuidado directo sobre la piel no intacta de los pacientes hasta la resolución de las mismas. • Las precauciones se deberán adoptar durante y tras su utilización, al limpiarlos y en su eliminación. • Una vez utilizadas, las agujas no deben ser re-encapuchadas, ni sometidas a ninguna manipulación. • Para su eliminación, las agujas y otros instrumentos cortantes o punzantes deben ser colocados en envases especialmente destinados a ello, que estarán localizados en la zona que vayan a ser utilizados. Nunca se llenarán los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen de los contenedores constituyen un riesgo importante para las personas que las manejen. • Siempre que sea posible, los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes o punzantes deben deshacerse personalmente de los mismos. Nunca se dejarán estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de que otros trabajadores sufran accidentes. Ello es especialmente necesario tras intervenciones realizadas junto a la cama del enfermo. 31 Martínez-Bauer E. Prevención de la Transmisión Nosocomial por el VHC. 2006 32 Ross RS, Viazov S, Roggendorf M. Risk of hepatitis C transmission from infected staff to patients. Model-based calculations for surgical settings. Arch Intern Med. 2000;160:2313-6 Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias • Se tendrá especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a la lavandería, ya que pueden producir accidentes a los trabajadores que la manipulen. • Por último, y bajo ningún concepto se eliminarán objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plástico situadas en los cubos de basura. La infección de sanitario a paciente resulta un caso especialmente grave y, por ello tiene unas responsabilidades éticas y legales de los profesionales y de las instituciones sanitarias específicas: • La responsabilidad ética de los médicos está recogida en el código deontológico. Si un profesional conoce que es portador del virus debe comunicarlo a las personas responsables o capacitadas para la toma de decisiones en relación a su ámbito de trabajo, y debe seguir en todo momento las indicaciones o recomendaciones que se determinen en cada caso. • Las responsabilidades legales implican tanto al médico como a la institución donde éste realiza su trabajo. Las autoridades sanitarias son las encargadas de la toma de decisiones en cuanto a las actuaciones que deban llevarse a cabo en cada caso. No obstante, estos aspectos están fuera del ámbito de competencia de este documento. En general, todos los documentos de consenso recomiendan que los profesionales que realizan Procedimientos Invasivos Predisponentes a Exposición (PIPE) deban realizarse una serología frente al virus de la Hepatitis C, aunque no se establece la obligatoriedad de tal recomendación. En España, sólo se dispone del documento elaborado en 1997 en Cataluña por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona33, que ha sido actualizado recientemente (en 2006)34 y recomienda el cribado serológico previo a la incorporación al trabajo de todos aquellos profesionales que vayan a realizar PIPE, y de los médicos que quieran ejercer una especialidad quirúrgica antes de iniciar la residencia. Dichos marcadores se repetirán periódicamente en los sanitarios que sufran exposiciones accidentales percutáneas ocupacionales, lo cual facilitará, desde el conocimiento de la positividad o no de cada sanitario, la adopción de las medidas pertinentes para evitar nuevas infecciones. 5.3. Niveles de aplicación de la guía de buenas prácticas Según las características especiales de cada ámbito estudiado en este Plan, las medidas de seguridad serán las relativas a la transmisión en el ámbito sanitario y no sanitario, además de las guías de buenas prácticas transversales: detección precoz y proceso de notificación. 33 Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge és portador del virus de la immunodeficiència humana o dels virus de l’hepatitis B o C. Barcelona: Quadern de la Bona Praxi n.º 7; 1997 34 Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge és portador del virus de la immunodeficiència humana o dels virus de l’hepatitis B o C. 2.a ed. Barcelona: Quadern de la Bona Praxi n.º 21; 2006 35 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C I. Prevención de la Infección y Promoción de la Salud I.1 Transmisión en el ámbito sanitario La Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS) por Hepatitis C es una causa importante de morbimortalidad en pacientes y constituyen una carga social y económica significativa para el paciente y el Sistema de Salud. Se trata, sin duda, de un problema que debe ser objeto de preocupación porque puede convertirse en un riesgo añadido e innecesario para los pacientes. Su abordaje se debe de realizar de forma conjunta, bajo un claro criterio de integración y coordinación: 36 • En el ámbito hospitalario: las buenas prácticas en relación a la actividad sanitaria desarrolladas anteriormente deben ser cumplidas por todo el personal sin excepción, no obstante, este Plan hace especial énfasis en aquellas zonas que se consideran de un mayor riesgo cuyo personal tiene el deber de conocer y aplicar unas prácticas de prevención complementarias. Estas áreas son: Hemodiálisis La prevalencia de la Hepatitis C en los pacientes sometidos a hemodiálisis es de aproximadamente un 20%35 y, además, se ha observado una clara asociación directa entre el tiempo de hemodiálisis y la infección. Esta vía se ha convertido en la actualidad en el mecanismo más importante de infecciones virales y la mayoría de las investigaciones relacionadas con brotes de Hepatitis C (el único detectado en Canarias se produjo en 2007) en las unidades de hemodiálisis indican que la transmisión ha tenido lugar por una inadecuada puesta en práctica de medidas destinadas al control de infecciones, por lo que podría haberse evitado con una concienciación adecuada del personal que trabaja en ellas. Se han establecido unas medidas de buenas prácticas complementarias para prevenir el contagio del virus en las unidades de hemodiálisis35, son: 35 Barril G, González Parra E, Alcazar R, Arenas D, Campistol JM, Carmelo C, et al. Spanish Society of Nephrology. Guidelines on hemodialisis-associated viral infections. Nefrología. 2004;24(Suppl 2):43-66) Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias - Determinación de enzimas hepáticas, anticuerpos anti-VHC y PCR del ARN del VHC a todos los pacientes antes de iniciar el programa. - Monitorización periódica (al menos 2 veces al año) anti-VHC y RNA-VHC frente al virus y de niveles de transaminasas (mensual). Así mismo, es importante realizar dicha determinación después de cualquier exposición de riesgo a la que haya estado sometido el paciente (post-transfusión, tras hemodiálisis en otra unidad,…) - Aumento de la vigilancia epidemiológica en pacientes que se incorporan a la diálisis tras trasplante y en pacientes dializados en otra unidad. Obligación de extremar la diligencia en el diagnóstico de hepatopatía en caso de aumento de las enzimas hepáticas. - Concentración de pacientes potencialmente infecciosos en una zona claramente delimitada, con personal dedicado exclusivamente a ellos. - Los monitores de pacientes contaminados podrán utilizarse con pacientes sin la enfermedad siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e interna aunque, siempre que sea posible, se recomienda no compartirlos. Endoscopias De igual forma, se han documentado casos tras endoscopia digestiva aunque son muy puntuales y, se estima que podrían estar en relación con una esterilización inadecuada del material endoscópico. En un estudio llevado a cabo entre 1999 y 200236, se comparó de forma prospectiva un grupo de 9.188 pacientes sometidos a endoscopia, reclutados en 3 unidades diferentes de endoscopia, que seguían las guías internacionales de limpieza y desinfección del material endoscópico, con un grupo control de donantes de sangre sanos. El anti-VHC era negativo en el momento de la inclusión en el estudio en todos los pacientes sometidos a endoscopia y los resultados mostraron que ninguna de las personas sometidas a endoscopia que realizaron el seguimiento seroconvirtió. De este grupo 912 pacientes utilizaron el mismo equipo con que previamente se había endoscopiado a pacientes portadores del virus de la Hepatitis C. Estos resultados sugieren que unas medidas higiénicas adecuadas pueden evitar el riesgo de infección por el VHC asociado a la endoscopia. No obstante, resulta de interés poner énfasis en 4 pasos a seguir entre cada paciente: - Limpieza del material (eliminar restos materia orgánica). - Desinfección alto nivel (material semicrítico), asegurando el tiempo de permanencia del desinfectante. - Esterilización (material crítico). - Eliminación de productos esterilizantes o desinfectantes y secado. 36 Cianco A, Manzini P, Castagno F, D’Antico S, Reynaudo P, Coucorde L, et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus. Ann Intern Med. 2005;142 (11):903-9) 37 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C Procesos quirúrgicos La piel es una de nuestras barreras de defensa más importantes frente a la infección por lo que la interrupción de su integridad por una cirugía supone un alto riesgo y, prácticamente todas las infecciones del sitio quirúrgico se adquieren durante la intervención. Los microorganismos son implantados por un reservorio o fuente presente durante la operación y que habitualmente no forma parte del ambiente intrínseco del quirófano. La mayoría de los microorganismos que penetran en la herida son transmitidos desde la superficie corporal adyacente a la zona quirúrgica. Es difícil conocer la frecuencia real de estas infecciones nosocomiales y más concretamente por Hepatitis C, puesto que las diversas publicaciones al respecto proporcionan tasas muy dispares. Esto puede deberse a la variabilidad en: el tipo de hospital, el sistema de vigilancia empleado, los criterios empleados para el diagnóstico, el tipo de población estudiada, etc. Otros procedimientos Se puede producir transmisión del virus de la Hepatitis C en algún procedimiento invasivo o semi-invasivo, con finalidad terapéutica o diagnóstica, generalmente en quirófanos o salas de partos, diferente de los anteriormente descritos. 38 Estos procedimientos consisten en la penetración quirúrgica de tejidos, cavidades u órganos, o en la reparación de heridas traumáticas mayores, donde las manos del cirujano están en contacto con instrumentos cortantes o punzantes dentro de la herida o campo quirúrgico, en espacios anatómicos pequeños, de difícil acceso o visualización. Los más destacados de estos procedimientos son: - Cateterismo cardíaco y técnicas de angiografía. - Parto vaginal instrumentado, cesáreas y otras intervenciones obstétricas con sangrado. - Tratamientos en unidades de hematología y oncología (caso documentado en 1995 en una sala de hematología37). Como medida de prevención secundaria, todos los profesionales que realizan PIPE deberían considerar: - La utilización de doble guante o cuando sea posible, y si la técnica quirúrgica lo permite, la utilización de guantes reforzados (guantes con malla metálica). - La utilización de agujas de sutura romas que contribuyen a reducir el riesgo de pinchazo. Los centros sanitarios han de facilitar y promover el uso de estos materiales de seguridad, así como la adopción de técnicas de trabajo más seguras. Para ello es fundamental la elaboración de programas de formación continuada entre el personal sanitario de riesgo. 37 Allander T, Gruber A, Naghavi M, Viene A, Söderström T, Björkholm M, et al. Frecuent patient to patient transmission of hepatitis C virus in a haematology ward. Lancet. 1995:345: 603-7. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias Hospitalización El hecho de que en estas unidades haya pacientes de gran complejidad sometidos a un elevado número de procedimientos médicos (extracción de sangre, colocación de catéteres, curación de heridas quirúrgicas,…) y que requieran hospitalizaciones largas aumentan el riesgo para la adquisición del virus. Por otro lado, la contaminación de viales multidosis (utilizados frecuentemente para la heparinización de catéteres endovenosos) se ha demostrado como causa frecuente de transmisión del virus, con brotes generalmente limitados a un número pequeño de pacientes y, en todos los casos la contaminación se ha atribuido a la reinserción accidental de una aguja contaminada en un vial. • En Atención Primaria: son de aplicación las medidas generales para evitar las enfermedades trasmisibles, no obstante, debido a las características particulares de los procedimientos intervencionistas en este ámbito, serán de especial importancia las aplicables a la intervención 1: Materiales de un solo uso, limpieza, desinfección y esterilización; y a la intervención 2: Utilización de guantes e higiene de manos. • En el ámbito extrahospitalario: nos encontramos ante una disparidad de prácticas y profesionales los cuáles deben aplicar aquellas guías que respondan a la actividad que realizan. De este modo expertos de diferentes niveles relacionados con la Hepatitis C han identificado los 3 principales tipos de centros que, por su tipología específica, pueden ser la causa de trasmisión de enfermedades contagiosas en el ámbito sanitario: Centros de Odontología Diferentes estudios en otros países sitúan la prevalencia de la infección por el virus de la Hepatitis C en clínicas odontológicas y de cirugía oral entre el 1,1%38 en Sudáfrica y el 3,2%39 en Japón, lo cual demuestra que existe riesgo cierto de transmisión de esta enfermedad durante las intervenciones realizadas en la cavidad oral. Esta prevalencia, a pesar de que en Canarias no está cuantificada, se cree que es lo suficientemente importante como para que los odontólogos y cirujanos adopten medidas estándar de precaución en la totalidad de sus actos intervencionistas; puesto que, como en muchos casos no es posible identificar a los pacientes infectados, todos sin excepción deben ser considerados potencialmente infectados. La transmisión se puede producir entre pacientes por la reutilización de materiales de un solo uso, la incorrecta esterilización, desinfección y limpieza del material o por una insufi- 38 Dreyer AF, Aspinall S, Jacobs FJ. Prevalence ofmarkers for human immunodeficiency,hepatitis B and hepatitis C viruses in maxilofacial and oral surgery patients at Medunsa. J Dent Assoc S Afr 1993;48:377-80. 39Komori T, Matsumoto Y, Yokoyama K, Matsumoto K, Takato T. Study on the positive rate of infectious disease in in-patients at the department of oral surgery. Kokubyo Gakkai Zasshi 1996;63:478-81 39 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C ciente higiene de manos. También los cirujanos y odontólogos, así como el personal auxiliar, se encuentran expuestos al riesgo de transmisión de este virus a través de la sangre y saliva de sus pacientes, principalmente mediante pinchazos accidentales con agujas de sutura o huecas, empleadas estas últimas para administrar fármacos o recoger muestras biológicas. Para facilitar las labores de limpieza y desinfección del sitio quirúrgico, las paredes y suelos serán de materiales lisos e impermeables, el mobiliario (mesas, sillones, camillas, carros…) será de material lavable, disponiéndose además del correspondiente protector individual cuando se realicen técnicas que puedan producir salpicaduras de sangre y posteriormente tenga contacto directo con el cuerpo del paciente. Además, odontólogos y cirujanos deberán conocer cómo incorporar el diagnóstico de infección por Hepatitis C, puesto que el virus C puede afectar a tejidos y órganos extrahepáticos dando lugar a diferentes manifestaciones, como el liquen plano oral, sialoadenitis e incluso cáncer oral. Atención Sociosanitaria 40 Los Centros Gerontológicos, Sociosanitarios y de personas con discapacidad son objeto de controversia, ya que se carece de recomendaciones basadas en la evidencia. Por ello, únicamente se recomienda la práctica de las medidas de precaución estándar y, como medida complementaria, una ubicación para los internos con Hepatitis C, preferiblemente en habitación individual; aunque, en caso de que no sea posible, podrán compartir habitación con otro residente que no tenga inmunodepresión, lesiones cutáneas, dispositivos invasivos o enfermedad crónica grave. Asimismo, se han detectado deficiencias en cuanto al conocimiento de la enfermedad, de manera que, en muchos casos, esto genera que no se admitan a pacientes con Hepatitis C. Para contrarrestarlo, será necesario realizar jornadas de formación acerca del desarrollo de la enfermedad en el tiempo y las vías de contagio con la recomendación de aceptar a pacientes con esta enfermedad puesto que no suponen un riesgo para el contagio, ya que la infección sólo se produce cuando hay contacto de sangre. Otros Centros (extracción de sangre, cirugía estética…) En Canarias existe un elevado número de pequeños centros en los que se realizan extracciones de sangre en coordinación con los laboratorios de análisis de muestras, clínicas de consultas y pruebas de especialidades, o centros en los que se realizan intervenciones estéticas. Ya que estos procedimientos requieren de la ruptura de la piel con el uso de materiales punzantes, dichos establecimientos deberán cumplir las buenas prácticas en seguridad. A este respecto, se pone especial foco en la higiene de manos y en la utilización de objetos cortantes y punzantes de un solo uso, su manejo adecuado y una apropiada eliminación de los mismos. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias Las intervenciones generales para la prevención de la infección por Hepatitis C son de aplicación en función de las características de cada uno de los niveles dentro de la asistencia sanitaria, del siguiente modo: I.2 Transmisión en el ámbito no sanitario Durante los últimos años se han extendido ampliamente centros dedicados a la estética, a las modas juveniles (piercing, tatuajes,…) y al bienestar que, para el desarrollo de su actividad, requieren de la ruptura de la piel. Por ello, existe el riesgo de complicaciones asociadas a infecciones bacterianas y virales, como la Hepatitis C. La falta de higiene local y medidas de asepsia producen un aumento en el riesgo de contraer enfermedades de origen infeccioso, siendo este riesgo compartido entre el operador y la persona que se somete a la intervención. Las tipologías de centros con mayor difusión son: Centros de belleza y estética Estarán incluidos todos aquellos establecimientos comerciales que ofrezcan a sus clientes tratamientos para el embellecimiento, conservación e higiene de la piel y tratamientos dirigidos a promocionar la imagen saludable de sus clientes. Las medidas de precaución en las que deben poner un mayor énfasis tanto trabajadores como propietarios de estos centros (cumplir y hacer cumplir), están relacionadas con el manejo adecuado de elementos cortantes, utilización de artículos desechables y desinfección de aquel que no lo sea, y la higiene de manos. A pesar de que no resulta sencilla la 41 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C compilación de medidas específicas por la heterogeneidad que supone este sector, se han identificado las siguientes: - Utilizar dosificadores o espátulas para la aplicación de cosméticos, así se evitará contaminar el producto. - Cubrir las camillas o sillas con una sabanilla desechable o un papel de camilla antes de tratar a cada cliente, para evitar que este mobiliario quede contaminado. Del mismo modo, se debe limpiar regularmente el resto del mobiliario con soluciones desinfectantes. - Esterilizar o desinfectar el aparataje cada vez que sea utilizado por un cliente distinto. - Utilizar guantes desechables en toda actividad que suponga o pueda suponer ruptura de piel. Centros de tatuajes y piercings El desarrollo considerable, en este último decenio, de los tatuajes y las perforaciones de la piel, ha motivado la inclusión de este apartado entre los ámbitos de mejora que se desean conseguir, con el fin de garantizar la seguridad en lo que respecta a la transmisión de Hepatitis C, entre otras enfermedades. 42 Se deben seguir las prácticas desarrolladas a lo largo del documento, así como la normativa vigente en la Comunidad para esta tipología de centros, expresada en el Decreto 154/2004, de 9 de noviembre, que aprueba el Reglamento por el que se regulan las condiciones higiénico-sanitarias de la actividad de tatuaje, micropigmentación o perforado corporal (“piercing”). Además, se proponen una serie de actuaciones complementarias en lo que respecta a buenas prácticas y la información a los clientes acerca del riesgo de estos procedimientos: - Los profesionales deben informar a sus clientes sobre los riesgos a los que se exponen y proteger a los menores. Se recomienda colocar esta información de manera visible en el local donde se realiza la técnica. - Los procedimientos realizados con menores requieren el consentimiento de una persona que tenga la autorización parental. - Los establecimientos deben tener un contrato con una empresa autorizada para la recogida y eliminación de residuos y material de corte y/o perforación, y a todos los efectos, cumplirán la legislación vigente a este respecto. - Se deben utilizar botes de pintura diferentes para varias personas si se moja la aguja en el mismo. Otros centros Siempre deberán aplicar las medidas de precaución estándar reflejadas en este documento, sea cual sea el tipo de intervención que se realice en el centro, cuando se produzca ruptura Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias de la piel. Estos centros engloban aquellos en los que se realicen terapias de acupuntura, terapias manuales (quiromasajes), etc. De igual forma que en el ámbito sanitario, las intervenciones generales para la prevención de la infección por Hepatitis C son de aplicación en función de las características de cada uno de los centros del siguiente modo: II. Detección precoz Aquellas personas que se encuentren infectadas podrían beneficiarse con el conocimiento de su estado, de las características de la enfermedad y de las normas higiénicas que deben seguir para reducir las posibilidades de transmisión de la infección a terceros, retrasar en lo posible la progresión de la misma y permitir la búsqueda de medios de curación. Del mismo modo, el conocimiento de la infección por esta enfermedad, debe ir unido a una inmediata vacunación de la Hepatitis A y B. Para el diagnóstico, así como para la indicación y monitorización del tratamiento de la infección por Hepatitis C, es esencial la realización de una serología mediante el empleo de marcadores virales. Los marcadores con mayor utilidad clínica son, entre otros: • La detección de anti-VHC en suero o plasma mediante técnicas de ELISA de tercera generación. • La detección del ARN mediante técnicas de PCR (Polymerase Chain Reaction) o de TMA (Transcription-Mediated Amplification). • La determinación del genotipo de VHC, característica molecular propia del virus circulante. Estas recomendaciones van dirigidas a todos los facultativos con capacidad de detectar un posible caso de esta enfermedad, independientemente de donde desarrolle su profesión, tanto médicos de Atención Primaria como Especializada, ya sea en la sanidad pública o en la sanidad privada. Por tanto, es aconsejable solicitar una serología en cualquiera de los siguientes casos: 43 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C 1. Cuando el paciente presente transaminasas altas Se recomienda prescribir una serología a cualquier paciente con hipertransaminasemia, aunque la elevación sea mínima. Esta recomendación responde a la extendida reacción de atribuir este síntoma a otras patologías como, por ejemplo, suele suceder en obesos diabéticos donde se atribuye la elevación de transaminasas a esteatosis y no se valora la posibilidad de la Hepatitis C. 2. Cuando el paciente presente un factor de riesgo Se recomienda, en diferentes directrices nacionales e internacionales, realizar esta serología a las personas que tienen riesgo de estar infectadas, es decir, a todos aquellos seleccionados como grupos de riesgo relacionados con la infección por Hepatitis C, además del personal sanitario expuesto a procedimientos con exposición a fluidos biológicos. Estos casos se concretan en los siguientes grupos: • Donantes de sangre/tejidos. • Usuarios actuales o antiguos de drogas por vía parenteral. • Portadores del VIH. • Personas con antecedente de transfusión sanguínea antes de 1992. 44 • Hijos de madres infectadas (prueba posterior a los 18 meses de edad). • Personas con múltiples parejas sexuales. • Personas que han tenido contactos sexuales y domésticos con portadores del virus. • Inmigrantes de países con alta prevalencia de la enfermedad (asiáticos, africanos). • Personas que recibieron tratamiento médico o dental en países con prevalencia elevada y bajo control de infecciones. • Portadores de piercings o tatuajes en circunstancias donde el procedimiento de control de la infección se sospecha que no es óptimo. • Pacientes con enfermedad renal crónica. • Pacientes con diabetes. • Pacientes con hemofilia. • Pacientes oncológicos. • Pacientes sometidos a exploraciones endoscópicas. • Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. • Pacientes sometidos a tratamiento odonto-estomatológico. Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias • Trabajadores sanitarios que se encuentren en áreas de procedimientos invasivos o semi-invasivos. • Trabajadores en clínicas de odontología. • Trabajadores de centros de estética y centros de tatuajes o piercings. A pesar de ser una enfermedad asintomática, en algunos casos se pueden presentar algunos indicios muy generales de cara a identificar, con mayor precisión, posibles individuos infectados como son: síntomas pseudogripales, cansancio, náuseas, pérdida del apetito, dolor abdominal, dolor muscular y articular, o ictericia. Esta recomendación que trata de insistir en la necesidad de sospechar infección en todo aquel que se encuentre en estos grupos independientemente de su cifra de transaminasas responde a que la Hepatitis C aguda puede seguir tres cursos evolutivos diferentes: • En un 10-30% de los casos se normalizan las transaminasas de forma más o menos rápida y se negativiza el ARN-VHC, lo que marca la erradicación del virus con recuperación completa. Es recomendable confirmar la negatividad con una segunda determinación de ARN. • En un 10-20% de los casos el paciente experimenta una normalización de las transaminasas con persistencia de ARN-VHC positivo, constituyendo una hepatitis crónica generalmente con lesión hepática mínima, aunque en una cuarta parte de los casos pueden cursar con una lesión hepática grave. • El 40-60% restante mantienen elevadas tasas de transaminasas y positivo el ARN-VHC más allá de 6 meses tras la infección, con una evolución a la forma crónica de la enfermedad, siendo a partir de este momento cuando se considera el caso como Hepatitis C crónica. 3. Tras un accidente profesional Todo profesional sanitario debe conocer los protocolos de seguimiento para estos casos, siendo el específico de VIH considerado como mejor práctica. Para prevenir el desarrollo de la Hepatitis C en base a una detección precoz, en el momento del incidente se debe identificar o descartar la infección de la fuente, a partir de la sexta semana la del paciente y aplicar el tratamiento antes de la semana 26 . Para ello será necesario la puesta en práctica de un seguimiento muy estricto, en el que se refleje claramente el protocolo de identificación y seguimiento de la infección y los tiempos en que el paciente debe ser examinado y tratado; así como la formación y concienciación de la importancia de la enfermedad y las ventajas que supone un tratamiento en la fase aguda de la misma. En caso de que el accidente se produzca fuera de los centros sanitarios del Servicio Canario de Salud el protocolo de seguimiento y derivación corresponde a la mutua laboral de la compañía donde se produzca. 45 5 Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C III. Proceso de notificación En la Comunidad Autónoma de Canarias, el protocolo de actuación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria se rige por el Manual Notificador, actualizado en octubre de 2008, que junto con la notificación de Brotes y Situaciones Epidémicas y con el Sistema de Información Microbiológica, constituyen los pilares del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Según éste, el Sistema EDO de Vigilancia Epidemiológica es el sistema basado en la notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria, que son un conjunto de enfermedades infecciosas y/o transmisibles que tienen especial importancia para la salud pública porque su existencia puede constituir un riesgo para la salud y son susceptibles de prevención y control, bien a través de intervenciones limitadas al paciente y su medio, o bien a través de programas comunitarios. Todos los médicos en ejercicio de la Comunidad Autónoma Canaria que diagnostiquen Hepatitis C, están obligados a declararlo a la Dirección General de Salud Pública, siguiendo los siguientes circuitos según los niveles asistenciales: Figura 5.6. Proceso notificador en Atención Especializada Diagnóstico Evaluación Servicios Médicos del Hospital 46 Servicios Medicina Preventiva Laboratorio de Microbiología Centros de Atención Especializada Registro Servicio de Epidemiología y Prevención Dirección General de Salud Publica Dirección Médica Notificación Comunicación Fuente: Información propia SCS Figura 5.7. Proceso notificador en Atención Primaria Diagnóstico Consultorio Periférico Evaluación Director de Zona de Salud Centro de Salud Registro Comunicación Notificación Diagnóstico y Evaluación Notificación Consultorio Privado Fuente: Información propia SCS Servicio de Epidemiología y Prevención Dirección General de Salud Publica Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias La notificación se realizará, en un primer nivel, por parte de los médicos y de manera inmediata por escrito o e-mail a la Dirección o al responsable de Medicina preventiva. Estos reportarán los casos semanalmente a la Dirección General de Salud Pública a través de los impresos que dispone para ello, con la excepción de los médicos de Atención Primaria ya que su proceso está automatizado gracias a la aplicación informática de la que disponen. En relación con la declaración de un brote, es necesario hacerlo de forma urgente al Servicio de Epidemiología y Prevención de la Dirección General de Salud Pública. Un médico debe pensar que está ante un brote cuando detecte el aumento del número de casos por encima de la cifra habitual o esperada, o la aparición de un número de casos agrupados en un territorio y en un corto espacio de tiempo. Así, por ejemplo, se sospechará de un brote si los casos de Hepatitis C aumentan inesperadamente en una misma familia o colegio, barrio, etc. 47
