Módulo - Cendeisss

Curso Especial de Posgrado en
Atención Integral para Médicos Generales
m ó d u l o
CUATRO
CUIDADOS PALIATIVOS
Caja Costarricense de Seguro Social
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud
y Seguridad Social (CENDEISSS)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
616.029
I71c
Cuidados Paliativos: módulo IV / Juan Carlos Irola
Moya, María de los Angeles Arce Carranza – San José,
C.R. : EDNASSS – CCSS, 2003.
166 p. ; 21.5 cm x 27 cm, -- (Curso Especial de
Posgrado en Atención a Integral para Médicos Generales)
ISBN: 9968-916-15-3
1. CUIDADOS PALIATIVOS 2. CUIDADO TERMINAL
3. DOLOR 4. ACTITUD FRENTE A LA MUERTE I. Arce
Carranza, María de los Angeles, coaut. II. Título
III. Serie
Comité Editorial
Ileana Vargas Umaña
Raúl Torres Martínez
Carlos Icaza Gurdián
Ma. Adelia Alvarado Vives
Equipo de Producción
Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez, Maria Adelia Alvarado Vives
Corrección filológica: Raúl Torres Martínez
Diseño y edición digital: Oscar Villegas del Carpio
Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS
Apoyo secretarial: Carmen Villalobos Céspedes, Dunia Masís Herra, Juan Manuel Sanabria
Mora.
Coordinación del Curso
Coordinación institucional por CENDEISSS
Carlos Icaza Gurdián
Coordinación académica por UCR
Ileana Vargas Umaña
Colaboración en el Curso
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Colegio Holandés de Médicos de Familia (NHG)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Primera edición, 2003
 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del
CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición
y las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Costa Rica.
2
Autoría de Contenidos
Juan Carlos Irola Moya
María De Los Ángeles Arce Carranza
Colaboración
Brenda Montoya
3
Contenidos
7
8
9
Presentación.
Prefacio.
Introducción.
12
PRIMERA UNIDAD:
PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
13
13
14
14
15
16
17
22
22
23
24
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
A. Bases conceptuales de cuidados paliativos
B. Fundamentos de los cuidados paliativos
1. Perfil del paciente en cuidados paliativos
2. Objetivos de los cuidados paliativos
3. Áreas de intervención de los cuidados paliativos
4. Escenarios de intervención de los cuidados paliativos
C. Los derechos del paciente terminalmente enfermo
1. Derechos del paciente terminal
2. Derechos del paciente terminal
3. Derechos del niño con enfermedad terminal
26
II. PERFIL PSICOLÓGICO DEL PACIENTE CON CONDICIONES DE VIDA
LIMITADA Y/O TERMINAL
A. Psicología del paciente terminal: impacto en el paciente y la
familia
1. Impacto de la muerte en el paciente
2. Impacto de la muerte en la familia
3. Impacto de la muerte en el niño y su familia
B. Perfil psicológico del paciente y su familia, modelo de Elizabeth
Kübler Ross
1. Fases
2. Intervención psicológica y apoyo al paciente terminal y su familia
26
26
27
28
30
30
33
36
SEGUNDA UNIDAD
COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA
37
37
37
38
40
42
42
42
I.
Comunicación asertiva
A. Algunos elementos para una comunicación eficaz
1. Barreras
2. Guía para una comunicación eficaz
3. Comunicación con la familia
B. Niveles de interacción en la exploración de las emociones
1. Nivel 0
2. Nivel 1
4
42
43
44
44
45
47
48
48
48
49
3. Nivel 2
4. Nivel 3
C. Abordaje de temas que generan angustia
1. Opciones de abordaje
D. Conspiración del silencio
1. Estrategias para evitar y/o resolver la conspiración del silencio
E. Claudicación familiar
1. Causas
2. Abordaje
3. Medidas preventivas
50
50
50
51
53
55
56
56
57
II. EL PROCESO DE DUELO
A. El duelo
1. Manifestaciones
2. Factores que determinan la resolución del duelo
3. Fases del proceso de duelo
4. Tareas de duelo
5. Factores que pueden interferir con el duelo
6. Asesoramiento en el proceso de duelo
7. El proceso de duelo en los niños
61
TERCERA UNIDAD
MANEJO DE SÍNTOMAS ESTRESORES MÁS FRECUENTES
62
62
63
64
64
64
66
69
70
70
74
75
75
77
77
79
82
I. DOLOR
A. Marco conceptual
1. Causas del dolor oncológico
2. Fisiopatología del dolor
B. Valoración del paciente con dolor
1. Tipos de dolor
2. Cualidades del dolor
3. Medición de la intensidad del dolor
C. Valoración del dolor en el paciente pediátrico
1. Aspectos que influyen en la valoración del dolor por el personal de
salud o por la familia
D. Manejo del dolor
1. Consideraciones en la evaluación del dolor
2. Abordaje terapéutico
3. Consideraciones al prescribir Opioides
4. Guía para el manejo del dolor en pediatría
5. Métodos no farmacológicos para el control del dolor
6. Tratamiento no farmacológico del dolor en pediatría
83
II. OTROS SÍNTOMAS GENERALES
83
A. Sistema gastrointestinal
5
83
85
89
89
92
92
94
95
1. Náuseas y vómitos
2. Constipación
B. Sistema respiratorio
1. Disnea
C. Síntomas neuropsiquiátricos
1. Delirio
2. Depresión
CUARTA UNIDAD
RECURSOS DISPONIBLES EN CUIDADOS PALIATIVOS
96
96
96
97
I. RECURSOS INSTITUCIONALES
A. Clínicas del dolor y cuidados paliativos
1. Centro Nacional Control del Dolor y Cuidados Paliativos (CCSS)
2. Red de clínicas de la CCSS
99
II. RECURSOS EXTRA INSTITUCIONALES
99
99
99
100
100
100
A. Federación costarricense de cuidados paliativos
B. El voluntariado
1. Características del personal voluntario
2. Objetivos
3. Actitudes del voluntariado
C. Otros recursos
101 Referencias bibliográficas
ANEXOS
104 Anexo No.1: Fisiopatología del dolor
111 Anexo No. 2: Método para localizar el sitio del dolor
112 Anexo No. 3: Escalas para medición de la intensidad del dolor.
114 Anexo No. 4: Lista de medicamentos básicos de la OMS para el alivio del
dolor
115 Anexo No.5: Gráfico de la escalera analgésica de la OMS
116 Anexo No.6: Medicamentos de uso frecuente en cuidados paliativos
117 Anexo No.7: Vía, dosis e intervalo de administración de Opioides
118 Anexo No.8: Medicamentos, dosis y vía para el manejo del dolor en
pediatría
119 Anexo No. 9: Cuadro básico de medicamentos en medicina paliativa del I, II
y III nivel de atención CCSS.
120 Anexo No.10: Técnicas neuroquirúrgicas para el alivio del dolor por cáncer.
121 Anexo No.11: Cuadro básico de medicamentos en medicina paliativa
125 Anexo No.12: Manual de Normas de Atención al paciente con constipación
126 Anexo No.13: Manual de Normas de Atención al paciente con disnea
127 Anexo No.14: Manual de Normas de Atención al paciente con alucinaciones
128 Anexo No.15: Manual de Normas de Atención al paciente con depresión
6
Presentación
7
Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la
respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del
Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela
de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar
adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer
nivel de atención.
La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental,
representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de
extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos
para la atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que
generan los procesos de reforma, son parte de una posición analítica y práctica
frente a la problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo
de atención del primer nivel de atención.
En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan
entre ellos necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso
(MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda sino
con características de complementariedad producto del fenómeno de la
intertextualidad.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos
de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de
Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente
por la Escuela de Salud Pública. Este módulo de Atención Integral de Salud
constituye el material didáctico básico del Curso, que desencadena el desarrollo del
aprendizaje significativo en el proceso de trabajo y que, junto con el segundo
módulo: Promoción, prevención y educación para la salud, constituyen los ejes del
curso.
Alcira Castillo Martínez
Directora
ESCUELA SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
8
Introducción
Dada la situación mundial, las patologías crónicas y degenerativas han venido en
aumento con las complicaciones y secuelas propias de esta problemática. La
Organización Mundial de la Salud plantea la necesidad de que se incorporen a la
atención regular del primer nivel de atención de la salud, los servicios de cuidados
paliativos y control del dolor.
En el primer nivel de atención, el EBAIS es el equipo responsable de desarrollar y
brindar dicha atención, por lo cual, se consideró relevante incluir la temática en el
Curso de Atención Médica Integral para Médicos Generales del Primer Nivel de
Atención, con el propósito de brindarles las herramientas teórico-conceptuales
básica, necesarias en el quehacer diario del médico general, en esta temática.
La primera unidad proporciona las bases conceptuales de los cuidados paliativos, el
perfil psicológico del paciente terminal y/o en condiciones de vida limitada, así como
aspectos relacionados con el tema de los derechos.
La segunda unidad enfatiza en los elementos relevantes para la comunicación con
el paciente y su familia, así como, en el abordaje de situaciones generadoras de
angustia. Además, se introducen los aspectos relacionados con el proceso del
duelo.
La tercera unidad puntualiza en el manejo los síntomas estresores más frecuentes
como son: el dolor, los síntomas relativos al sistema gastrointestinal, respiratorio y
otros síntomas neuropsiquiátricos.
La cuarta unidad se refiere a las clínicas del dolor y cuidados paliativos que existen
en el país, como fuentes de apoyo y referencia, así como, a otros recursos
extrainstitucionales de apoyo.
9
Claves
Objetivo
específico
O
Ejemplo
Ej.
Resumen
parcial
Conclusión
parcial
10
Res.
Concl.
Objetivo General del Módulo Cuatro
Aplicar las herramientas y principios
fundamentales para el abordaje bio-psicosocial-espiritual de los pacientes con
enfermedad terminal y sus familiares.
11
PRIMERA
U N I D A D
Principios y fundamentos de los
Cuidados Paliativos
Objetivo general de la primera unidad
Aplicar los principios fundamentales de los
cuidados paliativos en el paciente en condición
de vida limitada y/o terminal.
12
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
“Ayudar a un paciente que enfrenta una
enfermedad que amenaza su vida, es
algo que no se improvisa y es necesario
aprender”
Pablo Sastre Moyano.
O
Identificar los cuidados paliativos como una
modalidad alternativa en la atención al paciente
terminal.
A. BASES CONCEPTUALES EN CUIDADOS PALIATIVOS
En las últimas décadas, la atención de la etapa final de la enfermedad,
particularmente de las enfermedades malignas, ha despertado gran interés en el
personal de salud. Este interés también incluye al público en general. Temas
como los derechos del paciente terminal, la calidad de vida, la muerte con
dignidad, entre otros, generan una necesidad de información y de mayor
participación en la atención de los pacientes en condición terminal.
En Costa Rica se han establecido, cada vez más, servicios que ofrecen un
cuidado activo, personalizado, científico y compasivo, que abarca, no sólo el área
del bienestar físico de quien va a morir, sino también, los aspectos emocionales,
sociales y espirituales del paciente y de su familia. De aquí surgen los cuidados
paliativos como estrategia de intervención.
El enfoque paliativista es tan antiguo como la misma medicina según lo expresa
la siguiente frase del siglo XVI: ¨Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar y
aliviar siempre¨. (Bejarano P., 1992)
Paliar viene del latín palliare, pallium, significa poner una capa, tapar, encubrir,
disminuir la violencia de ciertos procesos, mitigar y moderar(*).
Cuidados
Paliativos
(Lopez, E. 1998)
(Concepto)
“Son las acciones de tratamiento activo
destinados a mantener o mejorar las
condiciones de vida de los pacientes, cuya
enfermedad no responde al tratamiento curativo”
Su enfoque es bio-psico-social-espiritual,
mediante un cuidado continuo, flexible e
interdisciplinario.
13
Cuidados
Paliativos
(Organización
Mundial de la
Salud, 1990)
Es el cuidado total de los pacientes cuya
enfermedad no responde a tratamiento activo
con intención curativa. El control del dolor
y de otros síntomas y de problemas
psicológicos, sociales y espirituales es lo más
importante. La meta de los cuidados paliativos
es el lograr la mejor calidad de vida para los
pacientes
y
sus
familiares"
.
B. FUNDAMENTOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
1. Perfil del paciente en cuidados paliativos
Los cuidados paliativos pueden ser ofertados a dos tipos de paciente:
paciente con condición de vida limitada y al paciente en fase terminal.
Paciente con
Condición de
vida limitada
(Concepto)
al
Es aquel que sufre una enfermedad progresiva,
sin posibilidades de curación, acompañada de
síntomas que afectan su calidad de vida y que, a
mediano o corto plazo, le causará la muerte
(Comité de expertos de la OMS, 1990).
Involucra,
también,
múltiples
pérdidas
(funcionales, sociales, afectivas y laborales,
entre otras) y dependencia de quién la sufre.
Este concepto modifica el que antes se tenía de los cuidados paliativos y que
se refería únicamente a pacientes en fase terminal.
Paciente en
fase terminal
(Concepto)
Es aquel que enfrenta una enfermedad incurable
y cuya expectativa de vida no es mayor de seis
meses.
Con base en lo anterior, no sólo los pacientes en fase terminal o afectados por
cáncer pueden o deben beneficiarse de los cuidados paliativos. Otras
patologías no neoplásicas entran en las definiciones arriba anotadas.
14
Ej.
Enfermedades crónicas e infecciosas como
VIH-SIDA en fase terminal, insuficiencia
respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca en
fase terminal, insuficiencia renal crónica y
patologías neurológicas degenerativas. (López,
E. 1998).
Este conjunto de enfermos presenta sintomatología física avanzada,
alteraciones psicológicas y sociales y precisa apoyo espiritual, social y
psicológico igual que sus familias.
Concl.
Por lo tanto, el concepto de paciente con condición de vida limitada no
excluye al de paciente terminal, ya que muchos pacientes con condición de
vida limitada son también pacientes terminales. Este cambio de conceptos
se debe a las variaciones del perfil de morbi-mortalidad que se hadado en
los últimos años, paralelamente con los avances médicos.
Este nuevo enfoque representa importantes retos en la atención de
pacientes con enfermedades crónicas y, en el caso de pacientes con
patologías oncológicas avanzadas, plantea la referencia temprana a los
programas de cuidado paliativo.
2. Objetivos de los cuidados paliativos
De acuerdo con la National Hospice Organization de los Estados Unidos,
1979, el propósito de los cuidados paliativos es proveer apoyo y cuidado en
las últimas fases de la enfermedad, de modo que el paciente pueda vivirlas
tan plena y confortablemente como sea posible. Los cuidados paliativos
afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal, no aceleran
ni posponen la muerte, y existe la creencia y la esperanza de que a través de
un cuidado personalizado y de una comunidad sensible a sus necesidades,
los pacientes y familias pueden lograr la preparación para la muerte, en la
forma que sea más satisfactoria.
15
Objetivos
básicos
• Incrementar al máximo el potencial de cada
paciente en forma individual y dentro del grupo
familiar.
• Estimular la mejoría y el saneamiento de las
relaciones del paciente.
• Incrementar la comunicación.
• Controlar el dolor y los demás síntomas que
acompañen la enfermedad.
• Brindar apoyo y soporte a la familia.
3. Áreas de intervención de los cuidados paliativos
Para cumplir con los objetivos antes mencionados, un programa apropiado de
cuidados paliativos debe abarcar cinco áreas generales de acción:
Áreas de acción
• Cuidado Total: Se refiere al enfoque bio-pisosocial-espiritual; ofrece la atención con base en
las necesidades del paciente y no en las
preferencias de quien lo prodiga.
• Control de síntomas: Provee alivio físico de los
síntomas productores de malestar y sufrimiento.
• Control del dolor: Por la importancia de este
síntoma y por su frecuencia en pacientes
terminales, se desarrollará más adelante, ya que
es uno de los fundamentos para mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
• Apoyo emocional: Es uno de los pilares
fundamentales en la atención a los pacientes con
condición de vida limitada. El médico general
debe estar en capacidad de detectar las causas
del sufrimiento emocional: abandono, depresión,
ansiedad, pérdida de autoestima, miedo, temor,
etc. y referirlos oportunamente.
• Apoyo a la familia: La familia es un elemento
inseparable en el cuidado de estos pacientes y su
atención debe estar incluida en las actividades
ofrecidas por cualquier programa de cuidados
paliativos.. La familia, al igual que el paciente está
en crisis y requiere de apoyo activo y asistencia
en aspectos tan importantes como el duelo
anticipatorio.
• Apoyo al equipo interdisciplinario: El equipo de
cuidados paliativos está expuesto a sufrir con
facilidad el síndrome de agotamiento profesional,
por lo que requiere de actividades de autocuidado
y de manejo del estrés, de lo contrario, su calidad
de atención y su funcionamiento se verían
limitados.
16
4. Escenarios de intervención de los cuidados paliativos
Por las características de estos pacientes, la atención de cuidados paliativos
no es un modelo hospitalario, sin embargo, los medios hospitalarios no se
pueden excluir y como se menciona más adelante, también pueden
desarrollarse unidades de cuidados paliativos intrahospitalarios. La rigidez y
la estructura de un hospital, no permiten el abordaje que se requiere en los
cuidados paliativos; de ahí, la importancia de establecer otros espacios en los
cuales los equipos encargados de brindar la atención estén en posibilidad de
desarrollar sus actividades sin limitaciones.
Se identifican tres escenarios de atención en cuidados paliativos: atención
domiciliar, atención hospitalaria, hospicio y centro diurno.
a. Atención domiciliar
El estado del paciente terminal en su propio domicilio es defendida por la
Organización Mundial de la Salud como el lugar ideal para la aplicación de
cuidados paliativos; por lo tanto, se entiende que la atención domiciliar
debe constituirse en un sub-programa dentro de una estructura de
atención en cuidados paliativos.
a1. Atención
domiciliar
(Concepto)
Es aquella modalidad de asistencia programada
que lleva al domicilio del paciente, los cuidados y
atenciones bio-psico-sociales y espirituales.
El domicilio es el hábitat natural de las personas. En él se ubica el
núcleo familiar. Es el sitio de referencia del paciente y constituye,
quizá, la parte más importante de su historia personal. El domicilio
refiere a la calidez a la intimidad, al acompañamiento y a la
comprensión permanente e incondicional, aspecto que cobra mayor
relieve si se considera el caso de los pacientes con enfermedades
incurables o terminales, cuya carga emocional y espiritual se intensifica
cuando se enfrenta a los últimos momentos de su vida.
En contraste, el hospital es un lugar ajeno y despersonalizado (quizá
masificado), cuya normativa de funcionamiento impide la intimidad
familiar.
17
• Conocer el entorno familiar del paciente.
• Reafirmar la importancia del entorno familiar
en la atención domiciliaria, desde una
perspectiva integral.
• Atender las necesidades de los pacientes
terminales en sus dimensiones bio-psicosocio-cultural y espiritual.
• Aportar al paciente terminal y a su familia,
elementos relevantes en atención y
organización, tendientes a mejorar las
condiciones de vida
• Atender las necesidades inmediatas y
perentorias del paciente y la familia.
• Aliviar el dolor.
• Aplicar la comunicación como la mejor
herramienta para educar y orientar a la
familia en los cuidados, atención y
acompañamiento al enfermo terminal.
• Potenciar los cuidados y atención del
paciente a través del trabajo en equipo.
• Atender los síntomas multifactoriales que
presenta el paciente.
• Realizar procedimientos: cambios de sonda,
curaciones, debridaciones, parosentesis,
etc.
• Educar a la familia y al paciente.
• Sugerir modificaciones del entorno.
Objetivos de la
visita domiciliar
b1. Características de la
atención
domiciliar
•
•
•
Se
desarrolla
mediante
actividades
programadas.
Las actividades son: sencillas, flexibles,
dinámicas y funcionales.
Es realizada por un equipo multidisciplinario.
El equipo de atención domiciliar debe estar integrado por un grupo de
profesionales que aporten los conocimientos, que permitan brindar una
atención integral e individualizada en cada caso.
18
•
c1. Equipo
interdisciplina
rio en
cuidados
paliativos
•
•
•
•
•
•
Un médico, que con frecuencia asume el
rol de director del servicio, por lo cual es
deseable que tenga una gran capacidad
organizativa.
Un profesional en enfermería.
Un asistente técnico de atención primaria.
Un trabajador social.
Un psicólogo, el trabajador social
usualmente son parte del equipo de apoyo
del II y III nivel.
Voluntariado.
Consejeros
espirituales:
personas
capacitadas y entrenadas para proveer
consejo y apoyo espiritual y ministros o
representantes
de
cualquier
credo
religioso.
La primera visita al hogar es fundamental en los cuidados paliativos; por lo
tanto, debe haber previo aviso a la familia. Se puede programar en el
momento de la consulta externa o bien mediante una llamada telefónica.
Actividades
• Presentación del equipo.
• Explicación de los objetivos de la visita y el
tipo de servicio que se va a prestar.
• Conocimiento y acercamiento con la familia.
• Abordaje al paciente.
• Educación e información al paciente y a la
familia.
• Ejecución de los procedimientos necesarios.
• Intervenciones individuales.
• Consejería familiar.
• Aclarar dudas y asignar tareas.
19
Las visitas subsecuentes se programan de acuerdo con la planificación que
se hizo con la familia en la primera visita, las actividades por desarrollar se
agrupan en las siguientes categorías:
Visitas
subsecuentes
Actividades
• Relacionadas con el problema:
Valoración de las necesidades existentes.
Valoración del estado general del paciente.
Detección del grado de conocimiento de la
enfermedad.
Identificación de las expectativas del paciente y
su familia.
Reconocimiento del entorno y los recursos con
que cuenta.
• Relacionadas con el control y seguimiento
de la evolución de la enfermedad.
Prevención de complicaciones.
Rehabilitación de secuelas.
Control de parámetros biológicos.
Prescripción de tratamiento farmacológico y no
farmacológico.
• Relacionadas con actividades técnicas:
Administración de tratamientos.
Curación de heridas.
Colocación de sondas.
Toma de exámenes de laboratorio.
• Relacionadas con actividades de educación
y soporte al paciente y familia.
Información sobre la enfermedad.
Fomento
de
autorresponsabilidad
y
autocuidado.
Identificación de signos de alerta.
Recomendaciones alimentarias, cambios de
posición, curaciones, higiene entre otras.
b. Atención Hospitalaria
Existen equipos especializados en cuidado paliativo que funcionan en el medio
hospitalario, usualmente en dos modalidades:
• Como un servicio en el que cuentan con un número determinado de camas y
son responsables de la totalidad de la atención de sus pacientes.
• Como clínica o servicio de apoyo, que funcionan en todo el hospital como
interconsultantes, pero la responsabilidad del paciente sigue siendo del
servicio base.
20
Concl.
Los equipos de Cuidados paliativos hospitalarios usualmente están ubicados
en el tercer nivel de atención, cuyos recursos humanos y técnicos permiten
asumir situaciones más complejas. Generalmente estos equipos trabajan en
coordinación con otros equipos de cuidados paliativos en otros escenarios
o niveles de atención.
c. Hospicio1 y centro de cuidado diurno
• El hospicio, en países como Inglaterra, es un lugar especialmente diseñado
para proporcionar atención en cuidados paliativos, dándose especial énfasis a
los aspectos medio-ambientales. En ellos se interna al paciente para recibir
atención. Este modelo responde, en alguna medida a la idiosincrasia de
algunos países en los cuales es usual separar al paciente con una
enfermedad avanzada, lejos del núcleo familiar.
• El centro de cuidado diurno es un lugar intermedio entre el hogar y el
hospital. Se basa en muchos aspectos del concepto de hospital diurno,
incorpora las actividades y objetivos de los cuidados paliativos en la atención
de los pacientes y sus familias. Este escenario de atención se perfila en
nuestro medio como una alternativa de mucho potencial, que, a un costo
mucho menor que el hospital tradicional y el hospicio, permite ofrecer
cuidados de alta calidad sin separar al enfermo de su núcleo familiar.
Res.
Los cuidados paliativos son acciones orientadas a aliviar al paciente cuando
las posibilidades de curación no son posibles, (pacientes en condición de
vida limitada en fase terminal o no). En su atención se involucra a la familia
y su enfoque es bio-psico-social- espiritual y su trabajo se basa en un equipo
interdisciplinario.
1
Este término (hospice) se utiliza en países anglosajones, al traducirlo al español tiene otra
connotación. Para efectos de nuestro medio, el término podría asemejarse a un hogar de vida con
personas especializadas para pacientes en fase terminal.
21
C. LOS DERECHOS DEL PACIENTE TERMINALMENTE ENFERMO
Los derechos elementales del paciente terminal se derivan de la declaración de
los derechos del enfermo y son “un discernimiento sobre la dignidad humana y la
calidad de vida que debe prevalecer hasta la última etapa de la vida y aún en la
misma muerte” (Bejarano y col, 1992).
1. Derechos del
paciente
terminal
(Bejarano, P.
1992)
El paciente terminal tiene derecho a:
• Vivir hasta su máximo potencial físico,
emocional, espiritual, vocacional y social,
compatible con el estado resultante del
progreso de la enfermedad.
• Tener alivio de su sufrimiento físico,
emocional, espiritual y social.
• Vivir independiente y alerta.
• Conocer o reusar el conocimiento de todo
lo concerniente a su enfermedad y a su
proceso de morir.
• Ser atendido por profesionales sensibles a
sus necesidades y temores en su proceso
de aproximación a la muerte, pero
competentes en su campo y seguros de lo
que hacen.
• Ser el eje principal de las decisiones que se
tomen en la etapa final de su vida.
• Que no se le prolongue el sufrimiento
indefinidamente, ni se apliquen medidas
extremas y heroicas, para sostener sus
funciones vitales.
• Hacer el mejor uso creativo de su tiempo.
• Que las necesidades y temores de sus
seres queridos sean tenidos en cuenta,
antes y después de su muerte.
• Morir con dignidad, sin dolor, tan
confortable y apaciblemente como sea
posible.
22
Otro enunciado de los derechos del paciente terminal son:
2. Derechos
del paciente
terminal
El paciente terminal tiene derecho a:
• Ser tratado como un ser humano vivo hasta
que muera.
• Que se le cuide por esos que mantienen un
sentimiento de esperanza, cual sea la
enfermedad, y aunque este sentimiento sea
cambiante.
• Expresar sus sentimientos y emociones
sobre la muerte, en su propia forma.
• Participar de las decisiones que se hagan
sobre su caso.
• Esperar y exigir atención médica y de
enfermería, aunque no exista cura.
• No morir solo.
• No tener dolor.
• Que
sus
preguntas
se
contesten
honestamente.
• Que se ayude a él y a la familia en el
proceso de aceptación de la muerte.
• No ser engañado.
• Morir en paz y con dignidad.
• Mantener su individualidad y a no ser
juzgado por sus decisiones, aunque sean
contrarias a las creencias de otros.
• Discutir y enriquecer su experiencia
religiosa y espiritual, no importa qué
signifique esto para otros.
• Esperar que la santidad de su cuerpo se
respete después de la muerte.
• Que le importe y concierna quiénes lo van a
cuidar.
• Ser atendido por personal
sensitivo,
inteligente, que trate de entender sus
necesidades, y que sea capaz de derivar
satisfacción en ayudarlo a encarar la
muerte.
23
3. Derechos
del niño con
enfermedad
terminal
(Fundación
Pro Unidad
de
Cuidados
Paliativos,
Hospital
Nacional de
Niños)
El niño con enfermedad terminal tiene
derecho a:
• Ser visualizado y concebido como sujeto de
derecho, y no propiedad de los padres,
médicos o de la sociedad.
• Debe ser tomada en cuenta su opinión en
cuenta al tomar decisiones, ya que es él
quien está enfermo.
• Llorar.
• Estar solo (a).
• Fabricar fantasías.
• Jugar, porque aún muriendo sigue siendo
niño (a) o adolescente.
• Que se le diga la verdad de su condición.
• Que se le responda con honestidad y
veracidad a sus preguntas.
• Que se contemplen sus necesidades en
forma integral.
• Una muerte digna, rodeado(a) de sus seres
queridos y de sus objetos más amados.
• Morir en su casa y no en un hospital, si así
lo desea.
• Sentir y expresar sus miedos.
• Que se le ayude a él y a sus padres a
elaborar la muerte.
• Sentir ira, cólera y frustración por la
enfermedad.
• Negarse a seguir recibiendo tratamiento
cuando no exista cura para su enfermedad.
• Recibir los cuidados paliativos si así lo
desea.
• Ser sedado a la hora de enfrentar la muerte
si así lo desea.
• No tener dolor cuando se efectúen
procedimientos de diagnóstico y de
tratamiento de la enfermedad.
24
Concl.
Los cuidados paliativos como ciencia y filosofía resumen, en alguna medida,
los valores de la medicina humanística en la cual se fundamentó la práctica
de la medicina en sus inicios.
Estos valores deberían ser aplicados no solo al final de la vida de los
pacientes, a través del cuidado paliativo, sino debería ser un eje longitudinal
en cada una de las etapas de vida.
El enfoque bio-psico-social-espiritual en la atención de personas que
enfrentan una condición de vida limitada, es el aspecto medular del cual se
deriva todo el quehacer de los cuidados paliativos.
Cada equipo de cuidados paliativos, con creatividad e imaginación,
desarrollará sus propios actividades y programas que le permitan cumplir
con los objetivos básicos y en respuesta a sus necesidades locales, acorde
con sus recursos, su idiosincrasia y el perfil local de morbi-mortalidad.
25
II. PERFIL PSICOLÓGICO DEL PACIENTE CON CONDICIONES DE VIDA
LIMITADA Y/O TERMINAL
O
Reconocer las etapas psicológicas que enfrenta
el paciente y la familia ante el proceso de
enfermedad terminal y muerte.
Reconocer y divulgar los derechos de los
pacientes terminalmente enfermos.
A. PSICOLOGÍA DEL PACIENTE TERMINAL: IMPACTO EN EL PACIENTE Y LA
FAMILIA
1. Impacto de la muerte en el paciente
La muerte es un acontecimiento en la vida de una persona. Morir o ser testigo
de la muerte no es fácil, se generan múltiples reacciones que tienen que ver
con la conciencia de transitoriedad, con variadas y múltiples emociones, y con
miedos olvidados que emergen tanto en los pacientes como en su familia,
allegados y profesionales en salud.
Se plantea la existencia de una serie de amenazas que se presentan en el
transcurso de la enfermedad, las cuales son importantes de identificar para
brindar el soporte necesario y el espacio adecuado para hablar con el
paciente.
Amenazas de la
muerte
• A la vida, miedo a morir.
• A la integridad corporal y bienestar (por la
enfermedad, procedimientos, diagnóstico y
tratamientos médicos.
• A los conceptos de sí mismo y a los planes
futuros.
• Al equilibrio emocional de sí mismo; esto es,
la necesidad de enfrentarse con sentimientos
de cólera y otras emociones que se puedan
presentar.
• Al cumplimiento de los roles y actividades
sociales acostumbradas.
• A la necesidad de adaptarse a un nuevo
ambiente físico o social.
26
Gómez Sánchez enumera una serie de miedos en el paciente que es
importante tomar en cuenta y que figuran en la siguiente lista (Gómez S,
2003):
Miedo a
• Lo desconocido
• La soledad
• La angustia
• La pérdida del cuerpo
• Perder el autocontrol
• Al dolor y al sufrimiento
• La pérdida de identidad
• La regresión
Concl.
Muy probablemente el enfermo será limitado en su posición en el seno
familiar y en la sociedad, presentará alteraciones y cambios corporales y
cierta invalidez que afectarán directamente su estado emocional, aunado a
una serie de temores sobre la calidad de lo que falta de vida, motivo
suficiente para temer que su sufrimiento empeore o que aumente su
indefención o su incapacidad mental.
2. Impacto de la muerte en la familia
En la familia, el impacto que genera la enfermedad de uno de sus miembros
conlleva una serie de crisis consecutivas y los pone a prueba. Es frecuente
observar trastornos tanto emocionales como funcionales. La enfermedad
requiere de la familia. Existe la necesidad de asegurar nuevas y distintas
funciones: intentar reconfortar al enfermo, participar en las decisiones médicas
y cuidados y, paralelamente, reforzarse para asumir los aspectos cotidianos y
adaptarse a la situación médica en constante cambio. Además, aparecen
miedos y dificultades que han sido descritos por Gerlein, citado por Gómez
Sancho y que se indican en la siguiente lista.
27
Miedos
• A que el ser querido vaya a sufrir mucho, que
su agonía sea larga y/o dolorosa.
• A hablar con el ser querido.
• A que el ser querido adivine su gravedad por
las manifestaciones emocionales de algún
miembro de la familia.
• A estar con el ser querido en el momento de
la muerte.
• A no estar presente cuando muera el ser
querido.
Concl.
En la medida en que se controlen estos miedos, se puede esperar bienestar
de la familia y el enfermo.
3. Impacto de la muerte en el niño y su familia
Los avances científicos en el campo de la Medicina han permitido un
descenso en la tasa de mortalidad infantil. Desde hace ya varias décadas, las
nuevas generaciones ven la muerte asociada a la edad avanzada o a los
accidentes. Unido a este hecho los padres y la familia en general tienen
internalizado el proyecto de vida de sus hijos. Se sienten más o menos
seguros de su porvenir y viven confiados en su papel de protectores. Cuando
una enfermedad amenaza ese equilibrio, la familia enfrenta períodos de
tensión y angustia que amenazan su integridad.
a. Pérdidas en el
niño ante la
enfermedad
• Entorno familiar y escolar: por los largos
períodos de hospitalización e incapacidad.
• Actividades y juego: por el proceso mismo
de la enfermedad.
• Autoestima
por
los
y
autoimagen:
tratamientos, los procedimientos y la misma
enfermedad que ocasionan modificaciones en
el cuerpo.
• Control: por pérdida paulatina del autocotrol y
aumento de la dependencia.
28
b. Sentimientos
del niño con
enfermedad
en fase
terminal
c. Sentimientos
de los padres
al recibir de la
posible
muerte
• Miedo: a sentir dolor, a quedarse solo o a
cambios de tratamiento.
• Ansiedad: manifiesta en diferentes formas,
- Temor a dejar a sus padres,
- Temor a los tratamientos más fuertes o a la
mutilación
- Temor a durar mucho tiempo enfermo.
• Rabia: hacia la enfermedad, hacia los
médicos, hacia Dios y hacia los padres.
• Soledad: Sobre todo en la fase terminal, se
culpa a los padres, hermanos o amigos.
• Aturdimiento
• Incredulidad
• Ira
• Culpa
• Temor
Según avanza el tiempo, tal estado
transforma en sentimientos como:
• Ansiedad ante el futuro
• Incertidumbre ante posibles recaídas
• Incertidumbre ante la posible muerte
•
•
•
d. Sentimientos
de los padres
al recibir la
noticia
•
se
Ansiedad por la enfermedad de un
hermano,
Miedo de enfermar,
Percepción del cambio o del entorno por la
angustia e incertidumbre de sus padres.
También tienen sentimientos de:
- Celos por la atención que se brinda al
niño enfermo.
- Sentimiento de abandono, creación de
malestar.
- Sentimiento de culpabilidad por el mal que
hayan
podido
desear
antes
del
diagnóstico o por los celos.
29
Todo ello provoca profundos cambios en los roles de los miembros de la
familia, en sus actividades y en sus relaciones. Para evitar estos
conflictos, el equipo de salud debe comunicarse abiertamente con todos
los miembros de la familia y establecer canales fluidos de comunicación.
B. PERFIL PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y SU FAMILIA:
ELIZABETH KÜBLER-ROSS
MODELO DE
La Dra. Elizabeth Kübler-Ross, 1994, identificó seis fases por las cuales
atraviesan el paciente terminal y la familia y los sentimientos que las acompañan.
Estas seis fases se refieren al proceso de adaptación que sufre tanto el enfermo
como su familia, desde el momento en que se le da la información sobre la
enfermedad. Este momento de información sobre el diagnóstico y pronóstico
tiene una importancia decisiva y de ello dependerá mucho el futuro del paciente y
del impacto que tenga en su evolución.
1. Fases
No son siempre lineales, unas veces saltan, otras se superponen y en la
mayoría de los casos presentan avances y retroceso una y otra vez.
a. Negación
Ej.
La reacción inicial es negar una situación que
amenaza con volverse insoportable.
“No es cierto”, “a mí no”, “es imposible”, “los
médicos se han equivocado”.
En este momento se puede confundir negación con incredulidad. Los
pacientes y/o familiares suelen mantener esta negación por algún
período de tiempo importante y aún durante todo el proceso en forma
intermitente.
La negación como mecanismo defensivo es adecuada y útil, siempre y
cuando no sea permanente e interrumpa o bloquee una buena
comunicación.
30
b. Ira, enojo,
rabia
Ej.
c. Pacto o
regateo
Ej.
Cuando la negación no se puede mantener, es
sustituida por sentimientos de ira, enojo, rabia,
resentimiento.
Estas
explosiones
son
multidireccionales: hacia el médico, la enfermera,
el psicólogo, hacia Dios y hacia el “mundo
entero”.
Pueden surgir frases como “¿porqué a mí?”,
“¿por qué ahora?”.
En esta fase habitualmente el pacto se realiza
forma secreta y por lo general el regateo
realiza con Dios o con el “Ser Superior”,
acuerdo con las creencias del pariente y/o
familia.
en
se
de
su
Promesas de tipo religioso de mejor
comportamiento, limosnas y otros, si el
diagnóstico resultara negativo, u ocurriera una
cura milagrosa.
Las experiencias pasadas son utilizadas en esta fase. Como cuando se
era niño y se recibía una recompensa por una buena acción.
Generalmente, el paciente establece metas a corto o mediano plazo y si
se cumplen, vuelve a pactar nuevas posibilidades.
Ej.
d. Depresión
Llegar al cumpleaños del hijo.
El paciente y su familia entran en esta fase
cuando, paulatinamente, aparecen el deterioro y
nuevos síntomas. Piensa el paciente en el futuro
incierto, en su familia y en hechos futuros que
percibe no podrá vivir. Aparecen sentimientos
de obsesión, apatía, incertidumbre, temor,
angustia y desolación, tanto en el paciente como
en su familia.
31
Ej.
e. Aceptación
Ej.
f. Decatexis o
depresión
preparatoria
Ej.
Mirar en el espejo la pérdida del cabello.
Negarse a salir de la habitación y a recibir visitas,
entre otros.
El paciente entra en una etapa de relativa
tranquilidad, esta aceptación es más frecuente
en las personas que ven la muerte como el final
de una vida de realizaciones. El agonizante se
sumerge en un estado de paz, se despide de
sus familiares y seres queridos, pone en orden
sus asuntos personales, algunos vislumbran esa
muerte como el fin de una vida dolorosa.
El paciente solicita o refuerza el auxilio
espiritual, puede pedir la visita de familiares o
seres queridos para hablar, etc.
En esta fase se corta toda comunicación con el
paciente. El agonizante está aun con vida
según los parámetros biológicos pero su
conciencia está invalidada. Vivo aún, pareciera
sumergirse en una realidad que solo el
agonizante “vive”, el profesional debe explicar a
la familia paso a paso lo que sucede. Todo ser
humano despide a su ser querido esperanzado
en el paso hacia un más allá, hacia una nueva
dimensión, hacia una realidad diversa.
Cuando los miembros de la familia acompañan
permanentemente al paciente agonizante y se
preparan para el desenlace final.
32
Concl.
Cuando estas etapas se cumplen, el paciente, la familia y el profesional
reciben gratificación.
El paciente experimenta paz y tranquilidad.
Lamentablemente, esto no sucede con todos los enfermos, sobre todo en
los pacientes jóvenes o quienes se sienten necesarios como es el caso de
padres con niños de corta edad.
En algunas ocasiones, más que aceptación hay una “resignación” y a
diferencia con la aceptación, el paciente está en forma pasiva “esperando
que…”.
2. Intervención psicológica y apoyo al paciente terminal y su familia
La muerte es una experiencia universal, la manera como cada quién la
concibe y la vive depende de muchos factores.
•
•
a. Factores
•
•
•
Historia personal y familiar
Experiencias
con
muertes
previamente
Creencias religiosas
Aspectos étnicos y culturales
Personalidades particulares
33
vividas
•
•
•
b. Actividades
en la
intervención
con el
paciente
terminal
•
•
•
•
Compartir la responsabilidad por la crisis
ante la muerte, de modo que el paciente
disponga de la ayuda específica y efectiva
en el momento adecuado.
Clarificar y definir las realidades de la
existencia cotidiana que debe enfrentar.
Estas son las realidades de su vida.
Establecer y mantener un contacto
humano
permanente,
disponible
y
gratificante.
Asistirlo en la separación y en le duelo
ante las pérdidas de familia, imagen
corporal y control. A la vez, facilitar o
restablecer la comunicación y las
relaciones significativas con aquellos que
perderá.
Mantener el autorespeto y la autoestima.
Fomentar la gradual aceptación de su
situación vital con dignidad e integridad.
Si se analiza la intervención terapéutica
del paciente terminal y su familia como
una modalidad de intervención en crisis,
esta plantea los siguientes objetivos.
- Ayudar al paciente y su familia a ser
totalmente conscientes de la situación.
- Evaluar la situación globalmente.
- Ayudar la paciente y su familia a
movilizar los recursos existentes o a
desarrollar nuevos y más efectivos
mecanismos par enfrentar la situación
y buscar soluciones.
Jaramillo (1994)
34
•
•
c. Actividades
en la
intervención
con el
paciente
pediátrico
•
•
•
•
•
•
d. Atención
psicológica de
los hermanos
•
•
•
•
e. Atención
psicológica a
la familia
•
•
•
•
Comprensión de la situación de la familia y
el paciente
Impacto de la enfermedad en las relaciones
intrafamiliares.
Consideración de la etapa de desarrollo
cognitivo y la edad cronológica del niño.
Importancia de tomar en cuenta al niño y su
familia en la adopción de decisiones.
Favorecimiento de que el niño permanezca
en casa con la seguridad que su entorno le
brinda: juguetes, amigos, familia, etc.
Brindar apoyo en la toma de decisiones.
Identificar el impacto emocional que el
diagnóstico ha tenido en los hermanos
Brindar la información individual necesaria
acerca de la enfermedad, de acuerdo con el
desarrollo cognitivo y maduracional.
Dar información a los padres acerca de las
necesidades de los hermanos para propiciar
una mayor comunicación.
Propiciar un espacio de expresión de
sentimientos
y
la
contención
y
acompañamiento necesarios.
Dar el óptimo acompañamiento.
Brindar sesiones de psicoterapia breve de
orientación
dinámica
junto
con
procedimientos como consejería, terapia
familiar y de pareja, presentar alternativas
de apoyo emocional.
Brindar el espacio para una buena
comunicación con la familia
Propiciar el soporte necesario a la familia
para la elaboración del duelo anticipatorio.
Abrir un “espacio de respiro”, tendiente a
prevenir las crisis de claudicación
emocional de la familia.
Brindar terapia grupal no farmacológica
para facilitar la comunicación y el apoyo
mutuo.
35
SEGUNDA
U N I D A D
Comunicación con el paciente
terminal y su familia
Objetivo general de la segunda unidad
Aplicar las estrategias de comunicación
apropiadas en la atención al paciente terminal
y la familia.
___________________________________________________________________
36
I. COMUNICACIÓN ASERTIVA
O
Identificar los factores socioculturales que
influyen en la comunicación del enfermo terminal
con la familia y el personal que lo atiende.
A. ALGUNOS ELEMENTOS PARA UNA COMUNICACIÓN EFICAZ
Es la herramienta que hace posible la interacción
entre las personas.
Comunicación
(Concepto)
En Cuidados Paliativos se convierte en la forma
de mitigar y discernir las causas del sufrimiento
ante una enfermedad terminal (Bejarano, P.,
1992).
En el quehacer cotidiano del médico se han encontrado barreras importantes que
hacen más difícil la comunicación con pacientes con condiciones de vida limitada
y/o terminal y sus familias.
1. Barreras
El personal de salud:
• Ha sido formado según un modelo organicista
que, de muchas formas, escinde el área de la
sensibilidad para comunicar una mala noticia.
• Se siente responsable de la condición de su
paciente.
• Siente temor a ser culpado por lo que le va a
suceder al paciente.
• Tiene temor a lo desconocido.
• Experimenta incertidumbre a decir “no sé”.
• Enfrenta temor a no poder controlar alguna
reacción emocional fuerte, a expresar
emociones, a no mantenerse en calma.
• Experimenta miedos personales a la
enfermedad y la muerte.
• Tiene poco tiempo para dedicar al paciente.
• Utiliza un lenguaje muy técnico para su
paciente.
37
Ej.
Cualquier miembro del equipo de salud se
puede identificar con el paciente o con la
familia, involucrando sentimientos personales
que podrían afectar su intervención.
2. Guía para una comunicación eficaz
El quipo interdisciplinario de cuidados paliativos debe promover una
comunicación asertiva con el paciente y la familia, a fin de lograr un
acercamiento efectivo.
38
Aspectos que
propician la
comunicación
eficaz
El equipo de cuidados paliativos entre otros, debe
tener en cuanta los siguientes elementos:
• Propiciar un ambiente adecuado, que permita
que el paciente y el profesional se sientan
relajados y cómodos.
• Asegurarse de que el paciente quiere hablar,
lleva la iniciativa en la comunicación, la cual se
orienta a lo que el paciente quiere saber.
• Escuchar y ser empáticos, demostrar que está
escuchando y tener interés en lo que comunica.
Para entender a una persona es necesario
acercarse a su mundo y tratar de comprender
lo que siente.
• Permitir
expresarse. Es importante dar la
oportunidad para la expresión de ansiedades,
miedos, temores, preocupación, sentimientos,
pensamientos. Atender la comunicación no
verbal y los silencios.
• No bloquear. Las respuestas prematuras, los
estereotipos, las comparaciones, los juicios de
valor o minimizaciones, son causas de un
bloqueo y una comunicación poco exitosa.
• Tratar al paciente como si su caso fuera el
único en el mundo.
• Ser creíbles. La mentira hace que se pierda la
confianza en el profesional.
• Dosificar la información, transmitirla en
pequeñas dosis, así se dará la oportunidad al
paciente de asimilarla mejor.
• Asegurarse de que el paciente comprendió lo
que se le dijo. Evitar en la medida de lo posible,
el vocabulario técnico y científico complejo.
• Hablar en términos comprensibles, en forma
clara y concisa.
• Permitir la expresión de sentimientos. No tener
miedo de demostrar los propios sentimientos o
hacer alusión a ellos, esto propiciará un mayor
acercamiento con el paciente.
• Mantener
continuidad
en
la
relación
establecida. El paciente debe sentir seguridad
de que se le dará la continuidad a su situación
de enfermedad y a su aspecto emocional según
sea su necesidad.
39
3. Comunicación con la familia
La comunicación con la familia es muy importante, no solo porque es quien va
a tener a su cargo al paciente, sino porque cada uno de sus miembros vive un
proceso similar a este.
a. Aspectos que
se deben
indagar
respecto de la
familia
b. Lo que se
debe
comunicar a la
familia
c. Actitud que se
debe tener
frente a la
familia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tipo de familia
Relaciones
Temores y ansiedades más comunes ante la
enfermedad y la muerte
Necesidades
Crisis vitales que está enfrentando
Impacto de la enfermedad
Significado de los síntomas
Significado del paciente para los miembros
de la familia
El mismo mensaje y con la misma orientación
que al paciente
El diagnóstico y pronóstico de la enfermedad
Las metas del cuidado paliativo
Escuchar atentamente y promuever la toma
de decisiones
Reforzar positivamente los estilos de
afrontamiento ante la crisis.
Acompañar, contener y apoyar a los
miembros de la familia.
40
d. Comunicación
con el
paciente
pediátrico y
su padres
• Orientar a los padres en la necesidad de
dedicarle tiempo al niño y darle la información
necesaria
• Utilizar el lenguaje acorde a la capacidad
cognitiva y la edad cronológica del niño
• Hablar sobre sus temores y necesidades
• Hablar sobre la muerte sin términos
inadecuados como “se quedó dormido” o “se
fue de viaje”
• Hablar con la verdad
• Fomentar la comunicación con los adultos
para permitir la expresión de sentimientos,
dudas y temores
• Convertirse en confidente del niño.
• Tener paciencia y utilizar más lenguajes no
verbales de comunicación: dibujo, juego,
ensueño dirigido, etc.
• Informar siempre con veracidad a los padres
sobre el diagnóstico, pronóstico y evolución
de la enfermedad
• Valorar los estilos de comunicación de los
padres y el niño a fin de evitar la conspiración
de silencio.
• No dar falsas esperanzas.
Concl.
El personal que trabaja en cuidados paliativos encuentra un ambiente
pleno de tensión, una familia y un paciente cargados de emociones muy
intensas. La actitud no enjuiciadora, sino cálida y receptiva y la intervención
acertada y cuidadosa, pueden aportar bienestar y reducir la ansiedad y
devolver al paciente y su familia la sensación de control que han perdido, lo
que facilita la reestructuración individual y familiar.
41
B. NIVELES DE INTERACCIÓN EN LA EXPLORACIÓN DE LAS EMOCIONES
Eulalia López enumera cuatro niveles de interacción en la exploración de las
emociones (López, E. 1998).
1. Nivel 0
Ej.
2. Nivel 1
Ej.
3. Nivel 2
No se produce ningún intercambio de emociones.
Es muy frecuente en un encuentro social
impersonal, en el que se pregunta
¿Qué tal está usted? Respuesta: bien y usted?.
Tiene lugar cuando el paciente da alguna pista de
cómo se siente sobre un problema en particular,
pero el profesional bloquea la interacción
ofreciendo prematuramente soluciones.
Profesional: ¿Cómo se encuentra hoy?
Paciente: Bien pero...
Profesional: No se preocupe... no tiene de qué
preocuparse está usted en buenas manos.
El paciente menciona de un modo explícito sus
emociones. El profesional se hace cargo de sus
preocupaciones pero sin tratar de profundizar en
ellas. No bloquea el diálogo, indica por medio de
preguntas que ha aceptado su estado de ánimo,
pero se queda ahí.
42
Ej.
4. Nivel 3
Profesional: usted está preocupado por algo.
¿le gustaría hablar de ello?.
Paciente: Pensaba si volveré a ver mi casa de
nuevo.
Profesional: Ya entiendo pero ¿cómo no va a
volver a su casa? Ya verá como todo irá bien.
El hecho de explorar emociones a este nivel
implica no solo el facilitar al paciente la
expresión de sus temores o preocupaciones y
enfatizar con él, sino también ayudarle a
enfrentarse a ellos. En el ejemplo anterior se
pone de manifiesto el temor del paciente a
morir en el hospital, pero la interacción se
interrumpe en este punto.
Para ayudarle a afrontar sus temores, se ha de
estimular al paciente a expresar la naturaleza
de sus sentimientos del modo más específico
posible y buscar alternativas que le puedan
ayudar a llevar su situación con mayor
serenidad.
Ej.
Paciente: tengo la impresión de que la
medicación ya no me está haciendo efecto.
Profesional: ¿Qué le ha hecho pensar eso?
Paciente: Me encuentro cada día peor y creo
que es el fin.
Profesional: Entiendo lo que está sintiendo, es
muy difícil. En este sentido ¿qué cree que es lo
que más le ayudaría para afrontar esta
situación?
Paciente: Hablar con mis hijos.
Profesional: ¿Hay algo más que pudiéramos
hacer o decir nosotros para que se sienta
mejor?.
43
Concl.
Realmente la comunicación adecuada ayuda a una persona a reflexionar y
tomar mejores decisiones; el profesional en salud se convierte en un pilar
relevante en esos momentos para el paciente.
C. ABORDAJE DE TEMAS QUE GENERAN ANGUSTIA
Una adecuada comunicación beneficia al paciente y su familia, para ello hay que
tomar en cuenta las necesidades, los problemas y los recursos con que cada
persona cuenta. Los temas que producen angustias son inevitables de plantear,
porque están relacionados con la situación terminal, temores a la muerte y el
deterioro físico o psicológico.
1. Opciones de abordaje
Aranz y Salinas plantean tres opciones fundamentales
generalmente por los profesionales (Aranz, 1998):
Tranquilizar sin
fundamento
Ej.
Esperar hasta
que se produzca
el problema
Ej.
Graduar y
anticipar
respuestas
utilizadas
Con ello se consigue reducir rápidamente la
ansiedad tanto del profesional como del
paciente, aunque realmente se está negando la
problemática. El profesional asume toda la
responsabilidad no afronta la realidad del
paciente.
Tranquilícese, todo va bien.
Esta forma de abordaje trae como consecuencia
el hecho de que no se afronte el problema y que
las soluciones se pospongan.
Esperemos a que estén listos los resultados.
Cuando aún el paciente se encuentra
relativamente “bien de salud”, los temas
angustiosos son más fáciles de abordar, ya que
los problemas posteriores son aún hipotéticos y
al paciente se le hace más fácil la toma de
decisiones.
44
Una forma adecuada de preguntar es aquella en que hipotéticamente, puede
sospecharse que pueda darse una complicación y el enfermo tome sus
propias decisiones ante la probable crisis.
Ej.
Si los resultados de los análisis fueran malos, ¿a
quién le gustaría comunicárselo?, o si las cosas
en un futuro no evolucionaran como nos gustaría
¿Qué cree usted que necesitaría de nosotros y
con quién o quienes (familiares o amigos) le
gustaría contar?.
Concl.
Recuerde que es muy importante indagar sobre los temores y ansiedades y
aunque la comunicación clara es siempre difícil para el profesional y el
paciente, es aun más angustioso y compleja la incomunicación.
D. CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
A veces sucede que la información que se debería dar al paciente es bloqueada
por algún miembro de la familia o el profesional en salud, pues considera que es
mejor mantener al paciente sin esa información, porque en nuestra cultura existe
una profunda negación de la muerte. Con ello no se da oportunidad a que el
paciente hable sobre sus temores, pues se piensa que al no hablar de la
enfermedad la situación se torna menos grave. A esto se le conoce como
“conspiración del silencio”.
Conspiración de
silencio
(Concepto)
Se produce cuando hay una retroalimentación
negativa en el proceso de comunicación entre el
paciente y su familia y/o entre el paciente y el
personal tratante.
Habitualmente se piensa que esta conspiración de silencio constituye un “acto de
caridad”.
45
Los padres suelen ocultar a sus hijos que alguien muy cercano puede morir, más
aun cuando es el propio niño quien tiene amenaza de muerte; esto es por un
sentimiento de protección.
Por otra parte el paciente prefiere mantener en secreto ante los familiares su
conocimiento acerca de la enfermedad, para no preocuparlos, por miedo, o para
no aumentarles la ansiedad.
Se convierte en una situación de mutuo engaño en la que ambas partes actúan
como si no sucediera nada. Se crea un círculo en donde los “engañadores”
pasan a ser “engañados” y así “se mantiene” el equilibrio emocional en la familia.
Esta a su vez, generalmente, pide al médico no informar al paciente y
argumentan que lo conocen mejor que el profesional en salud y creen que, si
conoce la realidad, aumentará su angustia y la situación se tornará más grave.
Ante la conspiración de silencio las personas que son excluidas, no tienen la
oportunidad de comprender lo que está sucediendo, lo que trae algunas de las
siguientes consecuencias:
Consecuencias
para el paciente
•
•
•
•
•
Sufrimiento
Aislamiento
Dolor
Miedo
Soledad
46
1. Estrategias
para evitar y/o
resolver la
conspiración
del silencio
• Identificar los factores en los cuales se
refugia la familia para llevar a cabo la
conspiración de silencio.
• Hablar con sinceridad para reducir la
tensión
• Explicar a la familia que mientras el
enfermo no manifieste otro tipo de
patologías cerebrales, aunque no se le
informe se da cuenta de lo que le sucede.
• Hablar en forma separada con los
miembros de la familia y luego con el
paciente.
• Negociar con la persona que oculta
abordándola en términos de por qué oculta
información y cuál es el costo emocional de
ella misma para mantener el secreto.
• Prometer de no dar información no
deseada.
• Realizar una aproximación hecha con
sensibilidad.
• Facilitar la expresión de sentimientos en la
familia y el paciente.
• En presencia de la familia, preguntar al
paciente qué piensa de su enfermedad y su
evolución.
• Las respuestas verbales y no verbales nos
darán las claves acerca del abordaje.
47
E. CLAUDICACIÓN FAMILIAR
La claudicación familiar puede afectar a todos los miembros de la familia
simultáneamente o bien solo a uno de ellos. También puede ser un episodio
momentáneo, temporal, o bien definitivo. se manifiesta con el abandono del
paciente.
Claudicación
familiar
(Concepto)
Se refiere a “episodios de incapacidad de los
miembros de la familia para ofrecer una
respuesta a las demandas y necesidades del
paciente y que tiene como consecuencia la
dificultad para mantener una comunicación
positiva con el paciente, entre los miembros
sanos de la familia y de estos con el equipo de
cuidados”. (Gómez y Sancho)
Tras el diagnóstico y la enfermedad la vida familiar cambia, los miembros de la
familia tienen que adaptarse a nuevos roles y luchar además contra sus propios
temores, angustias, dudas e incertidumbres. Además sus sueños, planes y
metas se ven afectados, los conflictos en las relaciones intrafamiliares se
exacerban, luchan contra las demandas y problemas que se suman a las
muchas ocasiones en que sienten que el apoyo social no llega.
1. Causas
• Aparición de síntomas nuevos o agravamiento
de alguno preexistente en el pacientre.
• Sentimientos
de
pérdida,
miedos,
incertidumbre.
• Dudas sobre el tratamiento previo o su
evolución.
• Falta de apoyo familiar y/o social.
• Cansancio excesivo del cuidador principal.
2. Abordaje
• Evaluación de los niveles de afrontamiento
ante las necesidades dentro del ámbito
familiar.
• Entender las necesidades del paciente.
• Entender las necesidades de la familia.
• Conocer el contexto familiar en que se
desenvuelve el paciente.
• Conocer las redes de apoyo social con que
cuenta la familia.
48
3. Medidas preventivas
•
•
•
•
•
a. Relacionadas
con el entorno
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
b. Relacionadas
con los
miembros del
grupo familiar
•
•
•
•
•
•
•
•
Informar y comunicar franca y honestamente
(enfermo-familia-equipo).
Escuchar atentamente las preocupaciones y
prioridades.
Dar seguridad y continuidad en los cuidados.
Respetar el rol familiar y social.
Hacer que se estime tolerable el ritmo del
deterioro físico.
Adaptarse paulatinamente a las limitaciones
producidas por la enfermedad.
Prestar apoyo psicoemocional.
Participar en la planificación y en la evaluación
de los cuidados y su terapia.
Informar pausada y dosificadamente sobre el
pronóstico y evolución.
Establecer un espacio adecuado y el tiempo
suficiente para la expresión de emociones y
sentimientos en el duelo anticipado.
Dar seguridad y protección.
Hacer un buen control de síntomas objetivos y
subjetivos.
Incluir a la familia y el paciente como una unidad
para ser tratados conjuntamente.
Escuchar atentamente.
Comunicar honesta y continuamente sobre la
enfermedad y su evolución.
Dar entrenamiento y participación en las tareas
de cuidado.
Involucrar el mayor número de miembros de la
familia en las tareas de cuidado.
Facilitar el descanso físico o psíquico del
cuidador principal.
Fijar objetivos realistas a corto y largo plazo.
Reducir las consecuencias negativas de la
conspiración de silencio.
Brindar apoyo psicoemocional individual y
grupal.
Ayudar a la familia a utilizar sus propios recursos
en la resolución de problemas.
Propiciar afecto y disponibilidad en la relación.
Ayudarle a vivir y cuidar día a día (Gómez
Sanchez, 2003)
49
II. EL PROCESO DE DUELO
O
Identificar el duelo como un proceso y prestar la
atención adecuada en cada una de sus etapas.
A. EL DUELO
La muerte significa la desaparición y pérdida de una persona querida, lo cual
requiere necesariamente, del duelo para adecuar los sentimientos derivados de
la desaparición del ser amado.
Duelo
(Concepto)
Es la reacción natural ante la pérdida de una
persona, objeto o evento significativo. Incluye
componentes físicos, psicológicos y sociales,
con una intensidad y duración proporcionales a
la dimensión y significado de la pérdida, en un
principio no requiere del uso de psicofármacos
para su resolución (Lopez, E. 1998).
Ante el impacto de la pérdida y durante el duelo, el doliente a menudo presenta
algunas manifestaciones físicas y emocionales, que se consideran normales.
1. Manifestaciones
•
a. Físicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Falta de apetito y otras complicaciones
gastrointestinales.
Pérdida de peso.
Insomnio.
Llanto.
Tendencia a suspirar.
Pérdida de la energía.
Sensación de cansancio y fatiga.
Sensación de vacío y/o pesadez.
Sensación de dificultad al tragar.
Palpitaciones y otras indicaciones de ansiedad.
Pérdida o disminución del interés sexual.
Desasosiego.
Tensión y nerviosismo.
Dificultad para respirar.
Molestias transitorias de tipo hipocondríaco.
50
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
b. Psicológicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
c. Sociales
•
•
•
Ansiedad
Tristeza
Dolor punzante en oleadas
Rabia
Culpa.
Autorreproches.
Ambivalencia.
Inseguridad.
Anhelo y búsqueda.
Sensación de presencia o cercanía de lo
perdido.
Dificultad de atención y concentración.
Confusión.
Apatía y desinterés.
Accesos de desesperación.
Desesperanza.
Pérdida de significado.
Alivio.
Identificación.
Preocupación reiterativa con la imagen del
muerto y sus interacciones comunes.
Desinterés en el mundo exterior.
Sensación de ser incomprendido por
quienes no han sufrido una pérdida igual.
Dificultad para iniciar y mantener patrones
organizados de actividad.
Intolerancia respecto a los grupos sociales.
Tendencia al aislamiento.
Hiperactividad (Lindemann y Parkes)
2. Factores que determinan la resolución del duelo
Toda pérdida entraña la necesidad de un duelo. La muerte imprime al duelo
un carácter particular en razón de su radicalidad, irreversibilidad, universalidad
e implacabilidad. Una separación mortal no deja esperanza de reencuentro.
El duelo es una experiencia psicológica individual, única y particular, no
puede ser objeto de una generalización simplista.
51
Factores que
modifican la
experiencia del
duelo
• Experiencias infantiles sobre todo de
pérdidas
tempranas
de
personas
significativas.
• Experiencias posteriores a la muerte de
seres queridos.
• Enfermedad mental previa sobre todo de
tipo depresivo.
• Crisis vitales anteriores.
• Relación con la persona fallecida.
• Tipo de vínculo (hijo, esposo, madre, etc.).
• Fortaleza del vínculo.
• Seguridad del vínculo.
• Grado de dependencia.
• Ambivalencia afectiva con el fallecido
(amor-odio).
• Modalidad de la muerte.
• Momento de la vida en que ocurre la
pérdida.
• Anticipación de la pérdida.
• Preparación para el duelo.
• Necesidad de ocultar los sentimientos.
• Sexo del doliente que influencia la
expresión de sentimientos.
• Edad.
• Personalidad.
• Status socio-económico.
• Creencias religiosas, culturales y familiares
que influencian la expresión del dolor y el
sufrimiento.
• Apoyo social y/o familiar.
• Oportunidades y opciones para emerger en
la vida.
La respuesta al duelo puede ser débil o avasallante, inmediata o retardada, en
algunos casos, la reacción particular es la consecuencia de una serie de
circunstancias o factores o un factor desencadenante de una reacción
particular.
52
Ej.
Una madre joven con abandono de su esposo y
con antecedentes de enfermedad depresiva,
cuyo único hijo fallece de leucemia, tiene varios
factores que inciden como determinantes en su
modalidad de reacción:
• Su juventud.
• La historia de pérdida temprana en su
matrimonio (crisis vital).
• El tipo de vínculo.
• El antecedente de enfermedad psiquiátrica.
3. Fases del proceso de duelo
Básicamente se pueden agrupar, según Rando citado por Agrafojos, en tres
fases: Evitativa, confrontación y restablecimiento (Agrafojos, 2000).
a. Evitativa
• Se sufre una conmoción y se evita estar
consciente del fallecimiento del ser querido.
• A medida que se da cuenta de lo sucedido,
puede aparecer la negación que, al principio,
puede resultar terapéutica mientras le permite
al doliente asumir la pérdida.
• A veces se reconoce esta pérdida a nivel
intelectual pero se niegan los sentimientos, la
confusión es muy común en esta etapa.
53
b. Confrontación
c. Restablecimiento
• Es la más intensa del duelo, el individuo
hace más consciente lo sucedido, los
afectos son extremos, algunos de ellos son
difíciles de expresar.
• Puede darse un sentimiento de pánico
generalizado.
• Las respuestas afectivas en este período
agudo suelen ser sumamente intensas y
generan una sensación de que no podrá
recuperarse nunca.
• La rabia emerge, tornándose a veces
incomprensible, con frecuencia esta rabia
se desplaza:
- Hacia Dios por haber permitido la
tragedia.
- Hacia las demás personas que siguen
viviendo “como si nada me sucediera”.
- Hacia quien murió por haberse ido.
- Hacia sí mismo como autorreproche por
no haberlo evitado, por lo que se hizo
mal o se dejó de hacer.
• Después de unas semanas o meses, la crisis
aguda comienza a ceder gradualmente.
• Esta fase está constituida por una declinación
gradual del dolor y marca el comienzo de una
vuelta emocional y social al mundo cotidiano.
• A menudo la culpa acompaña al doliente, para
continuar viviendo a pesar de la pérdida y de
los nuevos patrones adaptativos.
54
4. Tareas del duelo:
Worden ha esquematizado el duelo en cuatro tareas: aceptar la realidad de la
pérdida, experimentar el dolor de la pérdida, adaptación a un ambiente en el
cual falta quien murió, nueva percepción de la pérdida.
a. Aceptar la realidad de la pérdida
Para cumplir esta tarea, el doliente debe aceptar la muerte del ser querido.
Para esto ayuda ver el cadáver, asistir al funeral, conocer los detalles de
la muerte, hablar de lo ocurrido, deshacerse paulatinamente de las
pertenencias del fallecido y, en general, todas aquellas conductas que
disminuyan la negación.
b. Experimentar el dolor de la pérdida
No todas las personas experimentan el dolor con la misma intensidad, ya
se han citado los factores que modifican esta experiencia.
c. Adaptarse a un ambiente en el cual falta quien murió
Exige una participación activa del doliente versus la pasividad y sensación
de incapacidad para seguir viviendo. Se necesitan nuevos patrones
adaptativos y un nuevo proyecto de vida sin la persona que falleció.
d. Cambiar frente a la pérdida
Es necesario acceder a nuevas relaciones. Si las anteriores tareas se han
cumplido satisfactoriamente, se logra una disminución en la intensidad del
vínculo con quien murió y, paulatinamente, se requiere el inicio de nuevos
proyectos y nuevas relaciones.
55
5. Factores que
pueden interferir
con el duelo
• Relación ambivalente con el fallecido (amorodio)
• Relaciones
narcisistas:
el
fallecido
representa una extensión del sobreviviente
como si se hubiese muerto una parte de sí
mismo.
• Relaciones muy dependientes con la
persona fallecida.
• Pérdidas múltiples no resueltas.
• Imposibilidad de hablar de la pérdida.
• Existencia de una negación social de la
pérdida (como si no hubiese pasado).
• Carencia de una red de apoyo social y/o
familiar.
a. Duelo complicado
En la mayoría de los casos el duelo complicado se presenta cuando el
doliente se queda anclado en algún eslabón del proceso, generalmente
por una respuesta de evitación. Precisamente es ahí donde la ayuda y la
contención son necesarias para permitir al doliente la elaboración de las
tareas del duelo.
6. Asesoramiento en el proceso de duelo
La intervención del personal de cuidados paliativos para ayudar al doliente,
está en relación con las tareas del proceso de duelo.
56
El asesoramiento
pretende que el
doliente logre
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hacer real la pérdida, hablando de ella.
Identificar y expresar los sentimientos.
Adaptarse a nuevas circunstancias
Vivir sin el fallecido
Tomar decisiones en forma independiente
Reubicarse
emocionalmente,
permitiéndose la apertura hacia nuevas
relaciones.
Lograr una
nueva percepción de la
pérdida.
Encontrar nuevos roles que jugar y nuevos
espacios.
Elaborar la culpabilidad.
Facilitar la separación.
Promover nuevas relaciones y nuevos
proyectos.
Entre las pautas de ayuda se puede citar: dar el tiempo necesario para la
elaboración de cada tarea, respetar las diferencias (el duelo es personal), dar
apoyo continuo en el proceso e identificar cuándo un duelo es normal o
patológico.
7. El proceso de duelo en los niños
Además de todos los factores citados, las reacciones del duelo en los niños
dependen de la edad, el nivel madurativo y la capacidad de comprensión
acerca de la muerte.
a. Sentimientos y
emociones más
frecuentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tristeza.
Soledad.
Inseguridad.
Rabia.
Agresividad.
Incredulidad.
Negación.
Desorganización.
Desconcentración.
b. Concepto de muerte y reacción ante el duelo
La percepción de la muerte varía según la edad de los niños. Esto debe
ser tomado en cuenta cuando se va a intervenir con el grupo familiar.
57
Antes de los 6
meses de edad
• Mayor conciencia de las separaciones.
• No hay concepto de muerte.
• Ante una pérdida se presentan gritos, rabia; se
supera esta fase si se le brinda una figura
(persona) de apoyo adecuado.
Entre 6 meses y
2 años de edad
• Las reacciones son más identificables aunque
aún no ha desarrollado el concepto de muerte.
• Aparece una expresión más discriminada de la
rabia.
• Muestra ansiedad de separación ante
ausencias cortas de un familiar.
• Presenta conductas agresivas.
Entre los 2 años
y los 5 años de
edad
• Incipiente comprensión de la muerte. Esta es
vista como algo malo, accidental, transitorio y
reversible,
• Confusión de la muerte con estar dormidos y
que regresarán.
• Pueden presentar ansiedad, irritabilidad,
agresividad.
• Creen que el fallecido vive bajo tierra, come,
trabaja, etc.
58
•
•
Entre los 5 y los
8 años de edad
•
•
•
•
•
•
•
•
Entre los 8 y los
12 años de edad
•
•
•
Se ve la muerte como un evento externo,
es el resultado de un accidente, de un
ataque físico.
Dentro del mundo animista se ve la muerte
como una fantasma, un monstruo “que se
lleva a la gente”. Hay ideas de castigo por
portarse mal.
Se asocian temores de soledad, oscuridad,
ruidos extraños o fenómenos naturales
como truenos, relámpagos, tempestades.
Hay sobreprotección de los seres queridos.
Conductas de apego ansioso.
Control y dominio hacia los demás.
Temores nocturnos.
Conductas agresivas hacia los otros.
Por la experiencia escolar y lo vivido se
basa en la observación biológica.
La muerte es percibida como un final, como
algo universal común a animales y
personas. Es una experiencia inevitable.
En esta edad se desarrolla empatía ante el
dolor de los otros.
Hacen chistes y burlas acerca de la muerte.
Desarrollan
un
comportamiento
con
orientación maniaca para ocultar sus
angustias y temores.
59
•
•
En el
adolescente
•
•
La idea de la muerte lo coloca en una
situación en la que se resiste a equilibrar su
independencia con las limitaciones que la
muerte pueda traer.
Se acentúa el temor a perder el control de
sí mismo.
Comprenden que la muerte es el final de
algo
irreversible.
Sin
embargo,
frecuentemente actúan según la premisa de
que son inmortales y de que es poco
probable que ocurra la muerte personal.
Como consecuencia la negación es
frecuente.
Concl.
La atención pronta y adecuada a la persona en duelo le permitirá enfrentar
el impacto de una pérdida,
le ayudará a conocer sus estilos de
afrontamiento y le dará la oportunidad de un mayor crecimiento personal.
60
TERCERA
U N I D A D
Manejo de síntomas estresores más
frecuentes
Objetivo general de la tercera unidad
Identificar y manejar los síntomas estresores
más frecuentes en el paciente con
enfermedad terminal.
61
I. DOLOR
O
Reconocer los mecanismos que producen el
dolor y aplicar las estrategias farmacológicas y no
farmacológicas más frecuentes para su manejo.
A. MARCO CONCEPTUAL
Dolor
(Concepto)
“Experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada o no con daño real o potencial de los
tejidos o descrito en términos de dicho daño”
(Asociación Internacional para estudios del dolor,
IASP, 1992)
El dolor no se puede explicar solo en términos de la patología o en relación con el
avance de la enfermedad. Es una experiencia personal, intransferible y única y
está condicionada por otros aspectos de la esfera social, emocional y espiritual
del paciente y su familia. Está determinada también por la historia de vida de las
personas, de su aprendizaje, de sus experiencias previas y de su cultura. A
continuación, se esquematizan las interrelaciones entre los factores que influyen
en la percepción del dolor total como experiencia:
Aspectos biológicos
Aspectos emocionales
Dolor Total
Aspectos espirituales
62
Aspectos sociales
1. Causas del dolor oncológico
El cáncer es una causa frecuente de dolor que el médico general debe tener
en consideración. Existen varios síndromes dolorosos que se pueden
presentar en los pacientes con cáncer:
a. Dolor
coexistente
por invasión
tumoral
directa:
• Infiltración tumoral ósea
• Metástasis en la base del cráneo
Síndrome el agujero yugular
Metástasis del seno esfenoidal
Fractura de la odontoides
• Infiltración tumoral de nervios, plexos y
meninges
Nervios periféricos
Plexopatía braquial
Plexopatía lumbosacra
• Síndromes dolorosos post-quirúrgicos
Postdisección radical de cuello.
Postmastectomía
Postoracotomía
Postnefrectomía
Postamputación de miembro
b. Dolor relacionado
con la terapéutica
del cáncer
• Síndromes dolorosos postquimioterapia
Neuropatía periférica
Seudorreumatismo esteroideo
Necrosis ósea séptica
Neuralgia post herpética
• Síndromes dolorosos postradioterapia
Fibrosis por radiación del plexo braquial
Fibrosis por radiación del plexo lumbosacra
Mielopatía por radiación
Tumores de nervios periféricos inducidos
por radiación
63
c. Dolor no relacionado con el cáncer ni su terapéutica
2. Fisiopatología del dolor
La sensación de dolor se inicia en las terminaciones nerviosas donde el
impulso nervioso pasa a través de nervios específicos al cordón espinal, de
ahí sigue a áreas del cerebro específicas responsables de la sensibilidad
dolorosa.
Ver anexo No. 1: Fisiopatología del dolor.
B. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR
1. Tipos de dolor
Ante un paciente con dolor es fundamental un diagnóstico del tipo de dolor de
que se trata para su abordaje terapéutico, ya que cada tipo responde a
tratamientos diferentes.
Se han descrito dos tipos de dolor que están apoyados por la neuroanatomía
y neurofisiología de las vías nociceptivas son el dolor nociceptivo, el dolor
neuorpático y un tercer tipo que no tiene un sustento anatomo-fisiológico claro
y se basa en la definición de la IASP: el dolor psicogénico.
a. Dolor nociceptivo.
Este tipo de dolor se divide en dos: el somático y el visceral.
a1. Dolor
somático
Ej.
Es un
dolor mediado por nociceptores
extensamente distribuidos en la piel, los huesos,
los músculos, el tejido conectivo, los vasos y las
vísceras, es descrito en términos característicos
como: agudo o sordo y pulsante.
El dolor nociceptivo responde a los opioides.
Dolor post quirúrgico, óseo, post traumático,
por metástasis, miofacial, musculoesquelético.
64
Se produce por activación de nociceptores de
las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas,
debido a la infiltración, comprensión, extensión
o estiramiento.
b1. Dolor
visceral
Se caracteriza por ser poco localizable. Es
descrito como profundo, constrictivo, opresivo
y cuando es agudo, se asocia con disfunción
autonómica significativa: náuseas, vómito y
sudoración.
Tiene la característica de que el dolor se
puede
referir a otras áreas que no
corresponden al sitio del dolor.
Ej.
Pacientes con metástasis intraperitoneales u
obstrucción intestinal por cáncer de páncreas.
Diferencias entre el dolor somático y el dolor visceral
Características Somático
Visceral
Lugar
Bien localizado
Pobremente localizado
Irradiación
Puede
seguir
la Difuso
distribución
de nervio
somático.
Cualidad
Agudo y definido
Sordo y vago, puede ser
cólico, calambre, opresivo.
Relación con el Duele donde está el Puede ser referido a otra área
estímulo
estímulo
Patrón temporal Frecuentemente
Frecuentemente es periódico
periódico
constituido por picos
Síntomas
Náusea, en caso de dolor Con
frecuencia,
náusea,
asociados
somático profundo, por vómito, sudoración, sensación
ejemplo en metástasis de enfermedad.
óseas
b. Dolor
neuropático
Generado por daños físicos o químicos y/o
cambios en el sistema nervioso periférico o
central.
Es descrito con frecuencia en términos de
sensaciones eléctricas, quemadura, picazón,
disparo o descarga.
No responde bien a los opioides.
65
Neuralgias pos herpéticas, neuralgias del
trigémino, neuropatías periféricas, plexopatías
y la distrofia simpática refleja.
Ej.
c. Dolor
psicógeno
Llamado también idiopático, el término psicógeno
ha sido utilizado para describir el dolor no
orgánico
2. Cualidades del dolor
a. Según patrón
de aparición
•
•
•
•
•
b. Según
intensidad
La intensidad del dolor se mide en tres
categorías:
• Dolor leve.
• Dolor moderado.
• Dolor severo.
Dolor episódico.
Dolor continuo
Dolor recurrente
Dolor paroxístico
Dolor incidental
Este aspecto es fundamental para el tratamiento del dolor. La escalera
analgésica de la OMS se basa en esta valoración.
La valoración de la intensidad del dolor es una apreciación subjetiva. Se
basa en el principio de creerle siempre al paciente. No tiene relación con
el tipo de enfermedad que el paciente sufre ni su estado. Con la
valoración de la intensidad el concepto de dolor total cobra mayor
importancia.
Si el paciente manifiesta dolor severo es porque tiene dolor severo. El
arte de los cuidadores esta en descubrir de cuál aspecto de ese dolor
depende esa intensidad.
66
c. Según localización
Usualmente se usa un esquema de la figura humana para localizar el dolor
y sus irradiaciones. Este dibujo es usado por el propio paciente o por el
personal de salud quien marca, sombrea o colorea el área donde se ubica
el dolor. Ver anexo No.2
d. Según tiempo de aparición
Según la cronología, al dolor se le puede dividir en agudo y crónico, la
importancia de esta división para el médico es que, cada uno debe
abordarse de manera diferente.
•
a1. Dolor agudo
La función del dolor agudo es señalar la
amenaza o el daño tisular real, lo que
permite actuar sobre la lesión.
• Este tipo de dolor alerta al paciente y ayuda
al médico a ubicar el dolor y su causa.
• Es autolimitado y su tratamiento se centra
en la etiología.
Puede acompañarse de otros síntomas o
signos, sobre todo en su fase más aguda
como: sudoración, taquicardia, náuseas,
vómitos, hipertensión arterial, angustia, temor y
sensación de peligro o daño eminente.
67
El dolor crónico se reconoce como el dolor
que persiste pasado el tiempo normal de
curación. En la práctica, esto puede ocurrir
en menos de un mes o hasta en seis meses;
sin embargo, algunos investigadores marcan
el limite entre el dolor agudo y el crónico en
tres meses, aunque algunas veces depende
también de la patología de que se trate.
b1. Dolor
crónico
El dolor crónico está asociado con cambios
significativos en la personalidad, el estilo de
vida y la capacidad funcional.
Su tratamiento es especialmente exigente,
porque requiere una cuidadosa evaluación
tanto de la intensidad como del grado de
distres psicológico.
Las 7 D
El dolor crónico a menudo se asocia con una
serie de síntomas que se identifican con las
siete ¨D¨
• Dramatización: exageración, actuando
con lenguaje oral y corporal.
• Disfunción: Deterioro físico relacionado
con factores físicos y emocionales y
demostrada por una colección de
accesorios,
tales
como
collares,
cabestrillos y bastones.
Las otras D se mezclan con:
• Drogas: usualmente mal empleadas.
• Dependencia de la familia y la sociedad,
perdida de autoconfianza e incapacidad
para valerse por si mismo,
• Discapacidad: incapacidad para trabajar
o conservar un trabajo.
• Doctores: tendencia a visitar muchos
68
Comparación entre dolor agudo y crónico
Dolor Agudo
El dolor es el síntoma de
la
enfermedad;
es
autolimitado.
Provocado
por
estimulación
nociva,
lesión
tisular
o
funcionamiento anormal
de estructuras somáticas
o viscerales.
La respuesta emocional,
psicológica y autonómica
son secundarias.
Función
biológica
de
aviso, alerta, defensa,
reposo, curación.
Dolor crónico
El dolor mismo es la enfermedad que
persiste más allá del curso habitual de la
enfermedad aguda.
Provocado por proceso patológico crónico,
disfunción del SNP o SNC y/o factores
psicológicos aprendidos.
Las
respuestas
autonómicas
y
neuroendocrinas pueden estar ausentes.
Función biológica: Nunca tiene función
biológica.
3. Medición de la intensidad del dolor
La medición del dolor es un parámetro subjetivo y se basa en la percepción
del paciente y la interpretación del médico, para lo que se usan escalas
validadas internacionalmente. Esto logra establecer una buena correlación de
la intensidad del dolor y el valor de la escala. Existen también otros
parámetros objetivos que ayudan a determinar la intensidad y que pueden
correlacionarse con las escalas, tales como: frecuencia cardiaca, presión
arterial, sudoración y posturas antiálgicas, entre otras.
a. Escalas
para la
medición de
la intensidad
del dolor
•
•
•
•
•
Escala visual análoga
Escala de rango numérico.
Escala de frutas.
Escala de color de Eland.
Escala de Caritas
Ver anexo No.3
69
C. VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
1. Aspectos que influyen en la valoración del dolor
salud o por la familia.
por el personal de
Los niños que sufren dolor son más susceptibles que los adultos a recibir un
manejo inadecuado de su síntoma. La condición de ser niño tiene muchas
implicaciones relacionadas con la evaluación del dolor y con la prescripción de
fármacos. Las razones de esta situación se deben fundamentalmente a los
mitos y prejuicios que existen en relación con el dolor en los niños, paralelo al
desconocimiento que tiene el personal de salud y la familia sobre el tema.
En la mayoría de los casos, no son los niños los que manifiestan su dolor, sino
que esta responsabilidad recae en terceros, de ahí la importancia de conocer
y manejar los factores que afectan la valoración del dolor en pediatría.
a. Factores que
afectan la
valoración
por el
personal de
salud
b. Factores
que afectan
la valoración
por la familia
c. Consecuencias del
manejo
inadecuado
del dolor
•
•
•
•
•
•
•
Creencias personales.
Actitudes.
Valores.
Mitos
Desconocimiento.
Experiencias previas.
Familia.
•
•
•
•
•
Valores, actitudes y creencias personales.
Desconocimiento.
Negación.
Ansiedad.
Personal de salud.
• Sufrimiento innecesario.
• Hiperventilación: alcalosis, aumento del
metabolismo, deshidratación y desequilibrio
electrolítico, sudoración.
• Inadecuada expulsión de secreciones
bronquiales: bronquiectasia, atelectasias,
infección.
• Isquemia de tejidos y riesgo de ulceración
por inmovilización y falta de ambulación.
• Consecuencias psicológicas: Depresión,
ansiedad, pánico, pesadillas, rechazo de
asistencia.
70
d. Mitos del dolor en pediatría
a1. Los
neonatos y
niños
pequeños no
pueden
sentir dolor
por
inmadurez
de su
sistema
nervioso
Aclaración del mito:
• Las creencias en la incapacidad de los
niños pequeños de percibir dolor se basa
en conceptos erróneos sobre la trasmisión
del dolor y la capacidad de respuesta.
• La mielinización completa del SN no es
necesaria para sentir dolor.
• Las
vías
nociceptivas
no
están
mielinizadas hasta las 30 semanas de
gestación, lo que implica solamente
disminución en la velocidad de transmisión
no en la percepción.
• Los niños sienten tanto dolor como los
adultos.
• La conducta y respuesta de un niño ante
el dolor es diferente a la de los adultos.
• El niño tiene mayor tolerancia al dolor por
los mecanismos que utiliza, frente el
adulto que maneja mejor su dolor porque
tiene capacidad para comunicar y pedir
ayuda.
• Esta mejor tolerancia ha sido interpretada
como que su experiencia dolorosa es
menor en comparación a un adulto.
• El aparentar no tener dolor es un
mecanismo de defensa para evitar
tratamientos y procedimientos que el niño
interpreta como causantes de más dolor.
71
b1. Los niños
(as) no
sienten tanto
dolor como
los adultos
c1. Los niños (as)
no siempre
dicen la
verdad
acerca del
dolor
d1. Las
inyecciones
no son
dolorosas
Aclaración del mito:
• Los niños no son adultos pequeños y su
respuesta al dolor y su manera de
comunicarlo es diferente.
• Existen herramientas específicas para
evaluar el dolor de acuerdo a la edad del
niño.
• El personal debe estar capacitado para
interpretar el lenguaje no solo verbal que el
niño utiliza.
• Niños de tan solo 18 meses pueden
verbalizar, describir y localizar su dolor.
• En niños mayores de tres años se pueden
utilizar escalas.
Aclaración del mito: ¿Por qué los niños
niegan el dolor?
• Por miedo.
• Por su pensamiento mágico.
• Por la persona que lo evalúa.
• Por su interpretación del evento doloroso.
Aclaración del mito:
La inyección, especialmente la intramuscular,
es dolorosa y no es la mejor vía de
administración de analgésicos.
Todos los niños odian o temen a las
inyecciones, especialmente entre los 4 a 10
años debido a que:
• Relacionan
la
inyección
con
procedimientos como la aspiración de
médula ósea o punción lumbar.
• A diferencia del adulto, no relacionan la
inyección con alivio posterior al de su
dolor.
• El desconocimiento por el personal del
salud en la prescripción de analgésicos es
causa frecuente de la aplicación
innecesaria de inyecciones.
72
e1. Durante los
procedimientos, los niños
(as)lloran al
ser
inmovilizados o
manipulados
y no porque
tengan dolor
f1. La familia
conoce todas
las
respuestas
acerca del
dolor de los
niños
Aclaración del mito:
Los niños lloran no solo por los
procedimientos sino porque tienen o sienten
dolor.
• La inmovilización a que se someten
durante los procedimientos, puede no ser
la única causa del llanto.
• Deberá planificarse adecuadamente los
procedimientos, preparando al niño.
• Deberán seguirse estrategias específicas
para minimizar el dolor durante los
procedimientos.
• Existe una tendencia en el personal de
salud a minimizar los cuidados que se
deben tener en los procedimientos.
• Deberá cuidarse la integridad y dignidad
de todo niño ante cualquier procedimiento.
Aclaración del mito:
Los familiares de los niños no siempre
conocen todas las respuestas acerca del
dolor de estos.
• La ansiedad y el estrés de los padres
pueden bloquear su percepción del dolor
de los niños.
• Con frecuencia los padres no están
educados o preparados para interpretar el
dolor en su hijos.
• Es prioridad del personal de salud
capacitar a los padres en este aspecto,
ellos son un recurso invaluable en el
manejo global del dolor de sus hijos y son
un factor de seguridad, confort y
distracción para los pequeños.
• El dolor como síntoma puede ser
interpretado
como
avance
de
la
enfermedad, por lo que con frecuencia es
negado o minimizado por los padres, con
la idea de posponer un desenlace.
73
g1. El uso de
opioides no
es seguro en
los niños
h1. Los niños
que se
mantienen
activos o que
duermen es
por que no
tienen dolor
Aclaración del mito:
• La adicción, dependencia física y tolerancia
no es un problema real en niños y no son
justificaciones para no usar opioides.
• La depresión respiratoria no es un problema
si se utilizan los opioides en forma
adecuada.
• La resistencia al uso de opiodes por
médicos y enfermeras en niños, se basa
más en mitos, prejuicios y desconocimiento
que en evidencia clínica.
Aclaración del mito:
• A pesar del dolor el niño puede dormir o
mantenerse activo, según su nivel de
tolerancia.
• Un niño que esté activo o durmiendo puede
sentir o sufrir dolor.
• El agotamiento y cansancio hacen dormir al
niño.
• La distracción y actividad física son
mecanismo de respuesta al dolor.
D. MANEJO DEL DOLOR
Para la atención integral del dolor, se parte de una estrecha comunicación con el
paciente y su familia, además, es necesario hacer una detallada historia clínica, el
examen físico completo, una adecuada valoración psicológica, realizar los
exámenes de gabinete y laboratorio necesarios para establecer con mayor
precisión la etiología del dolor, una evaluación de los resultados del tratamiento y
considerar otros métodos del control del dolor si fuera necesario.
Hasta donde sea posible se debe tomar en cuenta los deseos del paciente y su
familia, a través de un proceso de información, se deben utilizar métodos lo
menos invasivos posible, se debe mantener la vía oral como primera elección
para la medicación, se pueden obviar algunas contraindicaciones de fármacos
inviolables en otras situaciones, se debe recalcar que de acuerdo a la OMS, la
escala analgésica aplicada de manera correcta, tiene una posibilidad de éxito
superior al 90% de los casos.
En el anexo No.4 se incluye la lista de medicamentos básicos de la OMS para el
alivio del dolor.
74
1. Consideraciones
en la evaluación
del dolor
•
•
•
•
•
•
•
Región afectada, localización e irradiación.
Sistema de la economía afectada.
Cronología.
Características temporales.
Intensidad.
Factores que lo modifican.
Etiología.
2. Abordaje terapéutico
a. Tratamiento farmacológico
a1. Uso de analgésicos.
En los años 80, la Organización Mundial de la Salud estableció un
procedimiento sencillo y económico basado en cinco principios, para
lograr un eficaz alivio del dolor en el 70 a 90 % de los pacientes. Este
método ha sido ampliamente ensayado y su eficacia ha quedado
demostrada.
Los cinco principios propuestos por la OMS son:
a2. Administración por vía
oral
b2. Administración reloj en
mano
.
La vía oral sigue siendo la vía de elección para el
manejo del dolor, por lo que, hasta donde sea
posible, debe mantenerse. Vías alternas son
rectal y la sub-cutánea.
Los analgésicos deben administrarse a
intervalos determinados, la dosis deberá
graduarse de acuerdo con respuesta del
paciente.
Pueden usarse las dosis rescates que
corresponden al 50% de la dosis administrada
regularmente Son dosis adicionales que no
alteran la dosis regular.
75
•
•
c2. Administración según
el sujeto
d2. Atención al
detalle
b1. Escala
analgésica
de la OMS
•
No hay dosis estándar para los opioides .
La dosis adecuada es la que alivia el dolor
del sujeto.
En el caso de los otros analgésicos no
opioides sí hay limite, ya que las dosis altas
pueden ser tóxicas y provocar efectos
secundarios adversos.
Implica:
• Medicación estrictamente con reloj,
• Dosis de rescate
• Evaluar constantemente la respuesta al
medicamento
De ser posible se debe usar tablas u hojas
donde se anote la indicación para el paciente y
su familia: nombres de los medicamentos, vía
de administración, horario y dosis.
Este esquema es producto de la propuesta de
expertos de la OMS en los años 80, aún está
vigente.
• Primer peldaño: Uso de medicamentos
analgésicos no opioides, el prototipo es el
acetaminofén,
• Segundo peldaño: Si el dolor persiste se
agrega un opioide débil contra el dolor leve
a moderado, en este caso la codeína o
tramadol.
• Tercer peldaño: Si el dolor persiste(dolor
severo), se agrega un opioide fuerte, el
estandar es la morfina.
• Cuando esté indicado se utilizarán
coadyuvantes.
Ver anexo No. 5 Gráfico de la escalera analgésica de la OMS.
Ver anexo No.6 Medicamentos de uso frecuente en cuidados paliativos.
76
3. Consideraciones al prescribir opioides
Antes de prescribir opioides se debe revisar los mitos que tiene el personal o
la familia acerca del uso de los Opioides; la exposición previa a esas
sustancias por parte del paciente y las indicaciones o contraindicaciones
clínicas de estos medicamentos como:
-
intensidad y naturaleza del dolor
compromiso de órganos sobre todo hígado y riñón,
existencia de enfermedad recurrente,
condición general del paciente.
Otros aspectos que se deben considerar son:
•
•
•
•
•
•
•
•
La edad del paciente.
El uso de la escalera analgésica.
Los efectos secundarios de los opioides y su manejo:
- Estreñimiento.
- Náusea y vómito.
Confusión.
Depresión respiratoria.
Efectos raros como síntomas psicóticos.
Prurito.
Broncoespasmo.
Ver anexo No.7: Vía, dosis e intervalo de administración de opioides.
4. Guía para el manejo del dolor en pediatría
Cuando se trate a un niño con dolor, es importante que se considere lo
siguiente:
77
a. Recomendaciones
• Trate a cada niño en forma individual.
• Dé importancia a la valoración periódica
del dolor.
• Observe y preste atención al lenguaje no
verbal y a los signos fisiológicos sugestivos
de dolor.
• Prescriba analgésicos adecuados en forma
adecuada.
• Utilice tratamiento farmacológico y
no
farmacológico.
• Si el niño manifiesta dolor a pesar de su
abordaje
créale.
Verifique
si
la
comunicación no es del todo adecuada o si
el niño manifiesta incomodidad.
• En caso de distrés, conceda al niño el
beneficio de la duda y trátelo como si
tuviera dolor.
• Si el niño persiste con dolor revise
globalmente todo su esquema, desde las
drogas usadas hasta las intervenciones no
farmacológicas.
b. Abordaje farmacológico para el manejo del dolor agudo
Existen diferentes esquemas para el manejo del dolor en los niños, sin
embargo no es necesario contar, en la mayoría de las veces, con
medicamentos que no estén dentro del cuadro básico. Para un manejo
adecuado del dolor, solo 4 drogas son necesarias:
•
•
•
•
Paracetamol
Diclofenaco
Codeína
Morfina
c. Escalera analgésica pediátrica
Se rige por los mismos principios que en los adultos:
Escalera
analgésica
Primer escalón: Dolor leve. Acetaminofén
Segundo
escalón:
Dolor
moderado
Acetaminofén con codeína o Diclofenaco con
codeína .
Tercer escalón: Dolor severo: acetaminofén con
morfina o diclofenaco con morfina.
78
Aspectos por
considerar en
pediatría
• Al igual que en los adultos, el uso de
coanalgésicos está indicado según el tipo
de dolor.
• La metadona en vez de la morfina y el
tramadol en vez de la codeína, están
indicados como fármacos analgésicos
alternativos.
• No se deben mezclar dos fármacos
opioides, como morfina con tramadol, o
metadona con tramadol o morfina.
• Las dosis deben individualizarse en cada
caso y, siempre que sea posible, iniciar con
las dosis mínimas.
• Cuando se usa opiodes, se deben tratar, en
forma simultánea, los efectos adversos más
frecuentes de estos fármacos.
- El estreñimiento, con laxantes y
aumento de líquidos.
- La
náusea
y
vómito,
con
metoclopramida
a
las
dosis
adecuadas.
Ver anexo No.8 Medicamentos, dosis y vía para el manejo del dolor en
pediatría
5. Métodos no farmacológicos para el control del dolor
Para lograr un adecuado control de dolor, la mayoría de las veces no es
suficiente solo el tratamiento farmacológico, la combinación de métodos
farmacológicos con métodos no farmacológicos logran una mayor efectividad.
En el libro “Manejo del dolor en el Cáncer” (Salas, y col., 1997) se exponen
cuatro tipos principales de medidas no farmacológicas para el manejo del
dolor: terapia conductual, terapia anestésica, métodos quirúrgicos y
neuroquirúrgicos y métodos físicos.
El objetivo de la terapia conductual es promover un mayor control del dolor por
medio de la disminución de la desesperación y el desamparo que sienten
muchos pacientes con dolor.
79
a. Terapia
conductual
(Concepto)
Son los programas de tratamiento activo
destinados a mantener o mejorar las Técnicas
utilizadas para tratar el componente psicológico
del dolor mediante la dispersión de la atención
hacia éste. Además rompe el círculo vicioso
de:
Ansiedad
Dolor
Salas y col. 1997
Tensión
Dolor
Debe considerarse como una terapia complementaria en todo paciente
tratado, aunque su eficacia analgésica es incierta en comparación con
otros métodos convencionales.
Tipos de terapia
conductual
•
•
•
•
•
•
Relajación
Hipnosis
Musicoterapia
Psicoterapia conductual-cognitiva
Biorretroalimentación
Otras técnicas.
La aplicación de cualquiera de estos métodos debe ser ejecutada por
miembros del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos, debidamente
capacitados.
b. Terapia
anestésica
Esta técnica es útil en el tratamiento del dolor
localizado. Actúa mediante el bloqueo de las vías
nerviosas que llevan la información nociceptiva.
Estos bloqueos pueden ser de dos tipos: temporales y permanentes
a1. Bloqueos
temporale
Ej.
Se usan anestésicos de corta o de larga duración
y pueden emplearse también con fines
diagnósticos.
Infusión epidural continua o intermitente de
anestésicos locales, terapia inhalatoria e
inyección en los puntos de gatillo.
80
La Infusión epidural consiste en la aplicación de un anestésico por
medio de un catéter colocado en el espacio epidural. Puede ser continua,
mediante la bomba de infusión o intermitente, con un reservorio
implantado subcutáneamente. Se utiliza para el manejo temporal de
síndromes dolorosos difíciles, incluye los producidos por plexopatías
lumbosacras. Debe ser aplicada por personal especializado.
En terapia inhalatoria se usa el óxido nitroso al 25-75 por ciento,
inhalado con oxígeno, para el manejo crónico del dolor en pacientes con
progresión tumoral e en fase terminal, especialmente en los casos de
dolor incidental o el producido por los procedimientos aplicados al
paciente. Su ventaja radica en que no se altera el estado de conciencia y
puede asociarse con la administración de opioides sistémicos.
La inyección en los puntos gatillo se basa en la administración de
solución salina o anestésico local dentro del músculo afectado.
b1. Bloqueos
permanentes
Se basan en la aplicación perineural de
sustancias que lesionan el tejido nervioso. Su
efecto
patológico
principal
es
la
desmielinización con degeneración nerviosa
secundaria.
Este bloqueo se utiliza solo
después de comprobar la eficacia del bloqueo
temporal, ya que puede darse el fenómeno de
protección, mediante aislamiento, de las raíces
nerviosas por el tejido canceroso.
Se utilizan agentes como el fenol, el alcohol, la radiación y los
congelantes (crioanalgesia), que son los neurolíticos más comúnmente
empleados. El fenol y el alcohol etílico son los más usados, mientras que
el sulfato de amonio y el clorocresol son de menor empleo, este último es
muy eficaz, aunque produce más complicaciones.
Debe existir una buena comunicación entre el médico, el paciente y su
familia, de modo que se conozcan las ventajas y las desventajas del
procedimiento, así como su pronóstico y solicitar la firma de un
consentimiento informado para efectuar el procedimiento. Esto ayudará al
éxito de la terapéutica, ya que puede requerirse de su repetición
conforme progresan la enfermedad y la necesidad de analgesia
respectiva. Nunca debe subestimarse la opinión de los familiares o del
paciente.
81
c. Procedimientos
quirúrgicos y
neuroquirúrgicos
Incluyen los procedimientos que inhiben la
transmisión de los estímulos dolorosos en forma
temporal, usualmente durante dos o tres
semanas.
Están indicados en los dolores localizados, ya sean somáticos o de
desaferenciación. En la siguiente ilustración se muestran las técnicas
neuroquirúrgicas para el alivio del dolor canceroso (Adaptado por Salas y
cols., 1997)
Ver anexo No. 9 Técnicas neuroquirúrgicas para el alivio del dolor por
cáncer.
Ver anexo No.11 Cuadro básico de medicamentos en medicina paliativa
del I, II y III nivel de atención, CCSS.
d. Métodos físicos
Acupuntura, acupresión, implantación de electrodos o técnicas de
estimulación eléctrica transcutánea (basada en el método de la
estimulación eléctrica del tejido nervioso o subcortical.
6. Tratamiento no farmacológico del dolor en pediatría.
El tratamiento no farmacológico en los niños tiene mucha importancia y
requiere mucho entrenamiento a las familias.
Métodos más
utilizados
• Distracción y juego
• Imaginería
• Relajación
• Hipnosis
• Medidas físicas como calor o frío
Terapias complementarias
• Aromaterapia
• Masajes
• Esencias florales
82
II. OTROS SÍNTOMAS GENERALES
O
Evaluar y manejar los síntomas generales más frecuentes
en el paciente en condición de vida limitada y/o en fase
terminal.
El paciente con cáncer es susceptible de sufrir múltiples síntomas además del
dolor. Escapa de las posibilidades de este módulo un análisis extenso y detallado
de cada uno de ellos. Hemos seleccionado la náusea y los vómitos, el
estreñimiento, la disnea y el delirio por ser los más frecuentes y porque están
asociados al dolor como causantes de mucho sufrimiento y estrés y van en
detrimento de la calidad de vida del paciente y la de su familia.
Existen otros síntomas como la caquexia-anorexia que son muy frecuentes pero
cuyo
manejo es más complejo y especializado. Sugerimos a aquellos
profesionales que quieran ampliar en relación con este tema, la revisión de
algunos textos incluidos en la bibliografía.
A. SISTEMA GASTROINTESTINAL
1. Náuseas y vómitos
La náusea y el vómito están presentes en alrededor del 60 % de los pacientes
con cáncer terminal y son motivo de incomodidad, tanto para el paciente como
para la familia.
La etiología de estos síntomas es multifactorial y su tratamiento involucra
aspectos psico-sociales y un amplio conocimiento de los mecanismos de
acción de los diferentes fármacos.
a. Abordaje del paciente con náuseas y vómitos
Cuando un paciente presenta este tipo de sintomatología, para un
abordaje integral es recomendable enfatizar en los siguientes aspectos:
a1. Historia
clínica
El síntoma se presenta:
• Después de tratamientos.
• Después de comer.
• Por el movimiento.
• Por ansiedad.
• Por olores
83
b1. Examen
físico y
exámenes de
gabinete
Descartar:
• lesiones orales
• Síntomas de hipertensión endocraneana
• Metástasis del SNC
• Visceromegalias,
masas,
obstrucción
intestinal
• Impactación fecal
• Ansiedad
• Irritación gástrica
• Síndrome del estómago pequeño
• Hipercalcemia
• Uremia
• Infección urinaria
• Infección pulmonar
• Tos
c1. Otras causas
de náuseas y
vómitos
Consumo de medicamentos: opioides, AINES,
antibióticos, digoxina, estrógenos y citotóxicos.
d1. Tratamiento
Medidas generales:
• Corrija las causas reversibles como tos
(antitusivos) y la gastritis (antiácidos,
antagonistas H2, inhibidores de bomba).
• Evalúe la suspensión de medicamentos:
antibióticos, AINES, esteroides, valore
rotación de opioides si fuera el caso.
• Trate la constipación.
• Trate la hipertensión endocraneana.
• Trate la hipercalcemia.
• Propicie un medio ambiente tranquilo y
relajado.
• Evite los olores u otros factores externos
que pueden estar desencadenando las
náuseas y los vómitos.
• Fraccione
la
alimentación,
ofrezca
pequeñas porciones en lugar de comidas
completas.
• Si el paciente es el que cocina, procure que
otra persona lo haga por el.
• Evite cualquier alimento que el paciente
rechace o le cause náuseas.
84
Para el tratamiento farmacológico de las náuseas y vómitos, ver el anexo
No.10.
2. Constipación
Es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en condición terminal
y su frecuencia es alrededor del 75 %.
a. Constipación
Constipación
significa
heces
duras
y
evacuaciones menos frecuentes del patrón
normal; la defecación es dolorosa, requiere
esfuerzo y esta asociada a plenitud abdominal.
Si no se trata puede dar lugar a otros síntomas como anorexia, náusea,
diarrea por rebosamiento e incontinencia fecal, retención urinaria, obstrucción
intestinal funcional y delirium. Su manejo algunas veces no es sencillo, por lo
que requiere medidas manuales como la desimpactación fecal.
•
•
•
b. Causas
•
•
•
•
•
Dieta baja en fibra o ingesta muy reducida.
Deshidratación.
Medicamentos: opioides, anticolinérgicos,
diuréticos etc.
Debilidad e inactividad física.
Depresión,confusión,delirio, coma.
Hipercalcemia.
Causas medio ambientales: pérdida de
intimidad, inadecuados inodoros.
Timidez.
c. Abordaje y tratamiento
Cuando un paciente presenta constipación, es recomendable enfatizar en
los siguientes aspectos:
1
a . Historia
clínica
Investigar el patrón usual de defecación y el
actual, el uso de medicamentos y la ingesta de
alimentos.
85
b1. Examen
físico
c1. Prevención
Incluye una exploración rectal sobretodo si el
estreñimiento persiste, si el paciente está
aquejado de tenesmo (sensación de plenitud
rectal, a pesar de haber defecado) y si hay
escape de heces líquidas.
El tacto rectal brinda información sobre
presencia de impactación fecal (materia fecal
endurecida y grande en el recto) o presencia
de masas.
La radiografía simple de abdomen, permite
confirmar la presencia de heces retenidas y el
volumen de estas, aunque no es estrictamente
necesaria.
Tomar todas las medidas necesarias para
evitarlo, especialmente en pacientes de alto
riesgo como los que toman opioides, pacientes
debilitados y encamados, con trastornos de la
conciencia, con poca ingesta etc.
d1. Medidas farmacológicas
La mayoría de los pacientes van a necesitar laxantes, por lo cual, es
importante conocer los mecanismos de acción de cada uno de ellos:
a2. Laxantes
de
volumen
Ej.
Son sustancias
indigeribles (fibra),
que
absorben líquidos y aumentan el volumen y el
contenido bacteriano de las heces, lo que
genera más volumen. Están contraindicados en
pacientes en fase terminal y son eficaces solo
cuando la ingesta de líquidos es adecuada, de
lo contrario pueden causar obstrucción por
impactación.
Metilcelulosa o psillium.
86
b2. Laxantes
estimulantes
Incrementan la secreción activa de agua y
electrolitos desde la mucosa intestinal e inducen
la
peristalsis,
pueden
causar
cólicos
abdominales.
Ej.
Sena, picosulfato de sodio, dantrona y el
bisacodilo.
c2. Laxantes
osmóticos
Causan retención de agua en el intestino
delgado y aumentan el volumen de heces que
entran en el intestino grueso, como son
azúcares que no se digieren en el intestino
delgado, la acción bacteriana del intestino
grueso las degrada, lo que
estimula el
peristaltismo a través de los iso acidos orgánicos
que se producen.
Ej.
d2. Lubricantes
Ej.
e2. Agentes
tensoactivos
Ej.
Loctulosa , sorbitol y sales de magnesio.
Actúan lubricando todo el tracto gastrointestinal,
son útiles en pacientes con fisuras anales o
hemorroides.
Aceite mineral.
Aumentan el contenido de líquido en las heces y
a dosis altas tienen acción estimulante del
peristaltismo intestinal.
Docusato de sodio.
87
f2. Agentes
laxativos
g2. Gastrocinéticos
Ej.
Supositorios de Glicerina: actúan como
ablandantes hidrofílicos y formadores de
volumen, pueden estimular directamente el
peristaltismo rectal.
Supositorios de Bisacodil: estimulantes de
contacto, hay presentación oral por vía rectal su
efecto es más rápido.
Enemas: los enemas de aceite ayudan a
ablandar los fecalitos, se deben retener el
mayor tiempo posible. Los enemas de solución
salina estimulan directamente el peristaltismo.
Estos fármacos coordinan la actividad entre el
intestino delgado y el intestino grueso, tienen muy
buen efecto junto con un laxante.
Cisaprina y la metoclopramida.
Hay medidas no farmacológicas que pueden
tomarse para prevenir y tratar la constipación,
siempre y cuando sea posible:
•
•
•
e1. Medidas
no
farmacológicas
•
•
Aumento de la actividad física.
Dieta rica en fibra y líquidos.
Proporcionar el espacio íntimo de un
excusado o retrete.
Si el paciente esta encamado deberá
faciliatársele un inodoro portátil que se
adapte a su condición y, evitar así lastimar
su intimidad y dignidad.
Desimpactación
fecal, solo en casos
estrictamente necesarios, deberá sedarse
al paciente previamente al procedimiento
con alguna benzodiacepina.
88
Ver en anexo No. 11 Cuadro Básico de Medicamentos
Ver en anexo No.12 Manual de Normas de atención del dolor y cuidados
paliativos.
Concl.
En los pacientes con cáncer, las causas más frecuentes de constipación son
los medicamentos, especialmente los opioides, además de la dieta y la
inactividad física, por lo que se recomienda la administración de laxantes
apropiados y la ingesta de suficientes líquidos.
La prevención de la constipación es fundamental, no hay que esperar a que
se presente para tratarlo.
Los laxantes deben administrarse por vía oral siempre que sea posible, en
forma regular una a dos veces por día, nunca PRN u ocasionalmente.
Las dosis deben ajustarse
secundarios indeseables.
a cada paciente, para evitar los efectos
Siempre es recomendable iniciar con un laxante estimulante.
B. SISTEMA RESPIRATORIO
1. Disnea
La disnea es un síntoma muy frecuente, reportada en el 40 % de los pacientes
con cáncer en el momento de su admisión y en el 70 % de los pacientes con
cáncer de pulmón. Solo del 5 al 10 % de los pacientes presentan disnea
severa que los limita enormemente.
89
a. Tipos de
disnea según
aparición
Súbita: sugiere arritmias cardiacas, embolia o
falla ventricular izquierda secundaria a un
infarto.
Gradual (días): sugiere procesos infecciosos o
derrames pleurales.
Tórpida (semanas): sugiere crecimiento
tumoral, anemia severa o el raro embolismo
pulmonar múltiple.
b. Causas de la disnea
La disnea puede ser producida por el cáncer, por causas relacionadas con
el cáncer, por causas asociadas con los tratamientos y por otras causas.
a1. El cáncer
b1. Derivadas
del cáncer
c1. Asociada
con los
tratamientos
d1. Por otras
causas
• Derrame pleural
• Obstrucciones bronquiales
• Crecimiento del tumor que reemplaza tejido
normal
• Linfangitis carcinomatosa
• Obstrucción mediastinal
• Derrame pericárdico
• Ascitis masiva
• Distensión abdominal.
•
•
•
•
•
•
•
Anemia
Atelectasias
Embolismo pulmonar
Enfisema
Síndrome de caquexia anorexia
Síndrome vena cava superior
Debilidad
Fibrosis inducida por radiación o quimioterapia.
•
•
•
•
Asma
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Acidosis
90
c. Abordaje y manejo
Para un buen abordaje de la disnea es necesario tomar una historia
clínica completa y hacer examen físico orientado a las causas más
frecuentes de disnea. La disnea se debe tratar de acuerdo con su
probable etiología.
•
•
Ej.
•
•
•
•
•
•
Anemia severa: transfusión
Insuficiencia cardiaca: Diuréticos,digoxina
etc.
Derrames: Aspiración.
Broncoespasmos: Broncodilatadores.
Infección: Antibióticos.
Ascitis: Paracentesis.
Linfangitis carcinomatosa: Esteroides.
Síndrome
vena
cava
superior:
Esteroides,radioterapia.
d. Medidas generales
Otras medidas que pueden contribuir a la disminución de la disnea son:
• La morfina: reduce la sensación de disnea y tos, a dosis bajas se
logra buen efecto. Disminuye también la taquipnea y la sobre
ventilación del espacio muerto.
Se puede nebulizar mezclada con
suero fisiológico.
• Los broncodilatadores: pueden revertir obstrucciones de las vías
aéreas insospechadas, también disminuyen o eliminan la disnea.
•
Ej.
•
•
Las nebulizaciones con salbutamol dan
buenos resultados.
La teofilina y aminofilina reducen la disnea en
los EPOC, no solo por su efecto
broncodilatador sino también por la mejoría
de la función ventricular secundaria a la
vasodilatación periferica.
La teofilina de acción prolongada es una
buena alternativa.
91
Otras medidas que se pueden utilizar para mejorar la diseña son las
siguientes:
•
•
•
•
Los ansioliticos como el diazepam.
Dosis altas de dexametasona.
La fisioterapia respiratoria.
La oxigenoterapia: la mayoría de las veces no alivia la disnea pero es
un recurso importante como alivio para el paciente y su familia, da
sensación de seguridad y de hacer algo para paliar el síntoma.
Para ver la normativa institucional en el manejo de esta patología, refiérase
al anexo No.12 Manual de Normas de atención del dolor y cuidados
paliativos.
Concl.
La buena comunicación con el paciente y la familia es muy importante,
ofrece la oportunidad de expresar temores en relación con la disnea. El
temor a la muerte por asfixia es muy frecuente, se debe dar una explicación
realista de esa posibilidad y ofrecer seguridad y apoyo.
El manejo del entorno, que incluye una habitación bien iluminada y
ventilada, junto con recomendaciones específicas para la movilización y las
posiciones adecuadas, pueden disminuir los temores y la sensación de
muerte eminente al paciente y la familia.
C. SÍNTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS
1. Delirio
Es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, lo presenta
alrededor del 80 % de los pacientes en etapa avanzada.
Involucra
alteraciones
en la atención, concentración, orientación, memoria y el
pensamiento. Imposibilita la comunicación y la interacción del paciente con los
demás y el medio ambiente.
El término estado confusional agudo se utiliza con frecuencia como
sinónimo de delirio.
Las causas del delirio son muy variadas. Para efectos de este módulo se
puntualizan en las siguientes:
92
a. Causas del delirio
1
a . Relacionadas con la
enfermedad
•
•
•
•
•
•
Dolor
Deshidratación
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Tumor intracraneal
Síndrome paraneoplásico
b1. Relacionadas con el
tratamiento
• Sustancias psicotrópicas
• Corticoesteroides
• Quimioterapia
c1. Otras
causas
•
•
•
•
Retención urinaria
Infección
Fiebre
Hipoxia
b. Manejo del delirio
Medidas
generales
• Ambiente tranquilo, medidas de protección
y seguridad física, buena comunicación con
el paciente, mantener la rutina diaria.
• Tratar las causas reversibles.
• Evitar la polifarmacia y los medicamentos
innecesarios. Revisar todos aquellos que
pueden estar relacionados con el síntoma:
medicamentos psicoactivos, (sedantes o
estimulantes).
• Revisar todos los medicamentos: dosis,
frecuencia, interacciones etc y asegurarse
de que no se está sobremedicando al
paciente.
• Valorar de la rotación de opioides.
• Evaluar el estado de hidratación y actuar
en caso de deshidratación: rehidratar al
paciente.
93
El delirio en pacientes con enfermedad avanzada es una emergencia
médica. Es posible establecer el diagnóstico etiológico entre un 20 a 50 %
de los casos, y de éstos, el 50 % son reversibles con el tratamiento
adecuado.
Para el manejo de esta patología, refiérase al anexo No.12 Manual de
Normas de atención del dolor y cuidados paliativos.
Concl.
Un paciente con cáncer avanzado puede presentar un cuadro de delirio en
cualquier momento, por lo que hay que informar a la familia sobre los signos
que debe identificar y reportar.
Los riesgos son: caídas, fracturas y heridas; es el origen de trastornos
emocionales y de problemas de comunicación.
Para la familia es causa de estrés y claudicación y para los equipos de salud
es causa de errores diagnósticos, riesgo de conflicto con las familias y
sobrecargo de trabajo.
2. Depresión
Este tema se desarrolla en el Módulo “Depresión y Ansiedad”.
Para el manejo de esta patología, refiérase al anexo No.12 Manual de Normas
de atención del dolor y cuidados paliativos.
94
CUARTA
U N I D A D
Recursos disponibles en cuidados
paliativos
Objetivo General de la Cuarta Unidad
Conocer y utilizar los recursos que existen en
el país a nivel institucional y en la
comunidad para la atención del paciente
terminal y la familia.
___________________________________________________________________
95
I. RECURSOS INSTITUCIONALES
O
Identificar los recursos disponibles en la CCSS
para la atención del paciente terminal y su
familia.
A. CLÍNICAS DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
1. Centro Nacional Control del Dolor y Cuidados Paliativos (CCSS)
La creación del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos de
la CCSS (CNDCP), se aprobó por unanimidad en sesión de junta directiva el
8 de abril de 1999, acta No. 7319, artículo 21 (CNDCP, 2003).
•
•
Funciones
•
•
•
•
Servicios al
paciente y la
familia
•
•
•
•
•
•
•
Prestar atención a los pacientes adultos
que sufren dolor benigno y maligno y a sus
familias.
Capacitar de los profesionales en este
campo.
Desarrollar proyectos de investigación para
mejorar constantemente la atención.
Impulsar la creación de clínicas de control
del dolor y cuidados paliativos en el país.
Promover la creación de fundaciones o
asociaciones que apoyen a esas clínicas.
Por ser un centro nacional, tiene la función
de dictar las normas técnicas de
funcionamiento para las clínicas del dolor y
cuidados paliativos del país.
Farmacia
Psicología
Nutrición
Terapia física
Terapia repiratoria
Préstamo de equipo para el hogar: camas,
sillas de ruedas y andaderas, entre otros.
Línea telefónica para consulta directa de
pacientes que ya no pueden asistir al centro,
teléfono: 258-5939.
96
Actualmente, además del Centro Nacional, existe una red de 24 clínicas de
control del dolor y cuidados paliativos en el primero y segundo nivel de
atención, en instalaciones de la CCSS en todo el país. Tienen a su cargo la
atención de los pacientes terminales en consulta externa y visita domiciliar.
2. Red de clínicas de la CCSS
A continuación, se desglosa la red de clínicas de control del dolor y cuidados
paliativos de la CCSS:
San José
• Centro Nacional de Control del Dolor y
Cuidados Paliativos
• Clínica de Cuidados Paliativos del Hospital
Nacional de Niños
• Hospital Escalante Pradilla, Perez Zeledón
Alajuela
•
•
•
•
•
•
Hospital San Francisco de Asis
Área de Salud de Alfaro Ruiz
Hospital de San Ramón
Hospital DE San Carlos
Hopital de Upala
Área de Salud de Atenas
Heredia
•
•
•
•
Hospital San Vicente de Paul
Clínica Belén de Flores
Clínica de Barva
Área de Salud de Sarapiquí
Cartago
•
•
Hospital Max Peralta
Hospital William Allem (Turrialba)
Guanacaste
•
•
•
Clínica de Cañas
Hospital de la Anexión, Nicoya
Hospital Enrique Baltodano,
proceso)
97
Liberia
(en
Limón
•
•
•
•
Puntarenas
•
•
•
•
Hospital Tony Facio
Clínica de Cariari de Pococí
Clínica de Bribri
Hospital de Guapiles
Hospital San Rafael, Puntarenas
Clínica de Buenos Aires
Clínica Área Peninsular
Hospital Max Terán, Quepos
98
II. RECURSOS EXTRA INSTITUCIONALES
O
Identificar los recursos disponibles fuera de la
CCSS para la atención del paciente terminal y su
familia.
A. FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE CUIDADOS PALIATIVOS
Agrupa alrededor de diez centros de cuidado paliativo y control del dolor,
acreditados y validados por el Ministerio de Salud.
Su objetivo es unificar criterios de organización de los servicios que brinda cada
unidad y el abordaje de los pacientes.
Para mayor información, puede comunicarse al teléfono 223-9615.
B. EL VOLUNTARIADO
En cuidados paliativos, los voluntarios son un recurso muy importante que
prestan sus servicios en las clínicas de consulta externa o en el hogar, en apoyo
a los equipos de cuidados paliativos.
Voluntario
(Concepto)
Es toda persona que de una manera
desinteresada, generosa y constante dedica su
tiempo libre al servicio de los demás o de
intereses sociales colectivos.
La motivación fundamental de los voluntarios es la solidaridad (Sastre y Eguino,
1998).
1. Características
del personal
voluntario
Entre otras, sobresalen la solidaridad, el respeto,
la discreción, la madurez emocional, el no
paternalismo, la constancia, la cooperación con
el resto del equipo,
el asociacionismo, la
continuidad, el tiempo libre, la gratitud y la
preparación adecuada.
99
•
2. Objetivos
•
•
•
•
3. Actitudes del
voluntario
•
•
•
•
Mejorar la calidad de vida y bienestar del
enfermo oncológico en la fase terminal y de
su familia, en especial del cuidador primario.
Brindar compañía al enfermo.
Ayudar con el descanso físico y emocional
del cuidador primario.
Calidad humana
Establecer un clima de confianza con la
familia
Distraer al paciente del pensamiento fijo de
la enfermedad, mediante juego, lectura, etc.
Sustituir, en forma puntual, al cuidador o a
los familiares.
Realizar pequeños encargos (mandados,
periódicos, etc).
Mantener
contacto
con
el
equipo
responsable del paciente.
C. OTROS RECURSOS
En Costa Rica existe la posibilidad de acudir, entre otros, a grupos religiosos,
asociaciones de desarrollo o a personas sensibles y dispuestas a brindar apoyo a
este tipo de pacientes y sus familias. El médico general en el primer nivel de
atención puede identificar u organizar este tipo de recursos.
100
Referencias Bibliográficas
Agrafojos Betancor Esperanza et al. El duelo, modelos teóricos, reacciones
normales y patológicas del duelo. En aspectos Psicológicos en Cuidados
Paliativos: La comunicación con el enfermo terminal. Cap. 32 ADES Ediciones,
Madrid – España 2000.
Alonso Fernández Carmen. La comunicación con la familia del paciente en fase
terminal: La conspiración del silencio. En aspectos Psicológicos en Cuidados
Paliativos. ADES Ediciones mayo 2000 – PP 85 – 97.
IASP, American Pain Society. Principles of Analgesic Use in Treatment of Acute
Pain and Cancer Pain, third Edition,(1992): 1-41. USA.
Arranz Carrillo de Albornoz Ma. Pilar et al. Comunicación: El arte de hacer
preguntas. En Enfermería en Cuidados Paliativos. Editorial médica panamericana
Madrid España 1998 - PP 223-226
Asociación Internacional para estudios del dolor, IASP.
Bejarano, p. y col. Morir con dignidad:
Editorial Omega. Colombia, 1992.
fundamentos del cuidado paliativo.
Bruera E. Manejo farmacológico del dolor por cáncer, Monografía de Cuidados
Paliativos: 35-42. Mexico.
Centro Nacional del Dolor y Cuidados Paliativos. Documento de trabajo. 2003.
Centro Nacional del Dolor y Cuidados Paliativos. Manual de normas para el
control del dolor y cuidados paliativos del I y II nivel de atención médica. 2001.
Comité de expertos de la OMS. Alivio del dolor y tratamiento paliativo por
cáncer, Serie de Informes Técnicos 804, OMS.(1990), Ginebra.
C. Stratton Hill Jr. Pain control in the patient with cancer, Cancer J for Clinicians,
Vol. 38 (6), 1988.
Díaz Asper Hortensia. Aspectos Psicológicos de la atención en el niño en fase
terminal. Curso de Perfeccionamiento en Psico-Socio Oncología y Cuidados
Paliativos. Instituto Pallium, Buenos Aires – Argentina 2000.
Fishman B, Loscalzo M. Intervenciones cognoscitivas y conductuales en el
tratamiento del dolor por cáncer: principios y aplicaciones, Clínicas de
Norteamérica, 269-284.
101
Foley K, Payme R. Terapéutica del dolor, México: Interamericana Mc Graw-Hill,
1992:1-537.
Foley K. Síndromes dolorosos en el paciente con cáncer, Clínicas de
Norteamérica.165-169.Marzo 1987.
Gómez Sánchez Marcos. Atención a la familia: El duelo y el luto. Curso de
Perfeccionamiento en Psico-Socio Oncología y Cuidados Paliativos. Instituto Pallium,
Buenos Aires – Argentina 2000 –2001 - PP 481 – 500
Gómez Sánchez Marcos. La ansiedad ante la muerte, decir o no decir la verdad:
Las malas noticias. En avances en Cuidados Paliativos. Capítulo 32. Gabinete de
Asesoramiento y Formación Sociosanitaria SL. (GAFOS). Las Palmas de Gran
Canaria – España 2003.
Gómez Sánchez Marcos. Reacciones y fases adaptativas del enfermo y sus
familiares. En avances en Cuidados Paliativos. Gabinete de Asesoramiento y
Formación Socio Sanitaria SL. (GAFOS). Las Palmas de Gran Canaria – España
2003 - PP 633 – 657.
Guinovarti Garriga Carme. La Claudicación Familiar. En aspectos Psicológicos en
Cuidados Paliativos. ADES Ediciones mayo 2000 – PP 439 – 453
Jaramillo, Fonnegra Isa de. Cuando se muere el ser querido. Publicaciones
Fundación Omega. Colombia 1994
Kübler Ross Elizabeth. Sobre la muerte y los moribundos. Grupo Grijalbo –
Mondadori. Barcelona – España 1994
Lindermann, E. Sintomatología y manejo del duelo agudo. American journal of
Psiachiatry 101, PP 141 – 148
López, Eulalia.
Enfermería
Panamericana., España, 1998.
en
cuidados
paliativos.
Editorial
Médica
López Imedio, Eulalia. Enfermería en cuidados paliativos. Madrid, España:
Editorial Médica Panamericana.1998.
Payás Alba (modificado de Worden). Principios de intervención del proceso de
duelo. Fundación Tornar a Casa. Barcelona - España 1991
Programa de Cuidados Paliativos de la Fundación Mainetti / gdo. 1995.
Conspiración de Silencio.Traducido de Effective Interaccions with patients 1992
AMN. Foulkner. Seffield VK.
102
Quesada Tristán Lisbeth. Cuidados paliativos en pediatría. En avances en
Cuidados Paliativos. Tomo III - Editorial Gafos. Las Palmas de Gran Canaria –
España 2003
Quesada Tristán Lisbeth. El duelo normal. Fundación Pro Unidad de Cuidados
Paliativos. San José – Costa Rica 1994.
Quesada Tristán Lisbeth. Los derechos del niño terminal. San José – Costa Rica.
Salas, I. y colaboradores. Manejo del dolor en el cáncer. Primera edición, San
José, Costa Rica: editorial UCR, 1997.
Saunders C, Bines M, (1983), Living with Dying. The management of terminal
disease, England.
S. Shung, R. Dunlop, D. Zech, Pharmacological Management of Cancer Pain,
Drugs, 43(1), 1992:44-53.
Sutton P, Klan Sher. El dolor por cáncer se puede aliviar, Foro Mundial de la
Salud, Vol. 11, 1990: 210-214.
Twycross A, Moriarty A, Betts T, (1998:1-182). Pediatric Pain management, a
multidisciplinary approach, Radcliffe Medical Press. Londres Inglaterra.
Twycross R. Introducing Palliative Care, second edition, Radcliffe Medical Press.
Londres Inglaterra, (1997: 1-147).
Twycross R. Pain relief in advanced cancer, Churchill Livinstone, Londres
Inglaterra, 1998: 1-577.
US Department of health and Human services, Public Health Service agency. Guía
clínica N. 9 Manejo del dolor por cáncer, 1994: 1-207
103
Anexo No.1
Fisiopatología del dolor.
a. Receptores periféricos del dolor.
• Es posible sentir dolor en todo el cuerpo y en la piel como parte de todos
los
tejidos.
• No hay estructuras nerviosas definidas en el cuerpo que puedan ser
descritas específicamente como receptoras del dolor.
• En vez de ello hay numerosas terminaciones nerviosas mielinizadas y no
mielinizadas entrecruzadas.
• Estas terminaciones nerviosas libres atraviesan la piel a través de la
dermis y la epidermis.
• La extensión y número de estas terminaciones nerviosas corresponden
a la sensibilidad de esa área al dolor.
• Estas terminaciones nerviosas libres son nociceptivas.
• En estructuras profundas como en la córnea, dentina y periostio hay
receptores monomodales que responden solo al dolor.
• En la piel hay receptores polimodales que responden a la estimulación
por calor, presión, estímulos químicos y dolor.
• Normalmente un estímulo leve se percibe como un toque o como
cambio de temperatura, pero si el estímulo alcanza cierto nivel de
intensidad, la sensación es de dolor.
• En la inflamación crónica o en síndrome de dolor crónico, estos
receptores perciben cualquier estímulo como dolor.
• Las sustancias liberadas por los tejidos en respuesta a daño tisular o
torsión son los mediadores del dolor:
- Iones de potasio e hidrógeno.
- Histamina.
- Serotonina.
- Prostaglandinas y leucotríenos de los tejidos dañados.
- Bradiquinina de la circulación.
- Sustancia P liberada en las terminales nerviosas.
104
b. Tipos de
nervios y el
dolor
• Los nervios se dividen en tres diferentes
estructuras y velocidades de conducción
del impulso nervioso:
- Tipo A ( Alfa, beta, gamma y delta)
- Tipo B
- Tipo C
• Las fibras A DELTA y C son los nervios
específicos para la transmisión del dolor.
• El 80 % de los impulsos se transmiten a
través de fibras tipo C, son fibras sin
mielina, lentas, responsables de producir
una sensación de dolor, difuso y disconfort.
• Las fibras A delta son mielinizadas, de
transmisión
rápida,
dolor
incisivo,
inmediato.
Las fibras nerviosas periféricas están
formadas por el agrupamiento de axones.
En los nervios periféricos mixtos, las fibras
motoras van al lados de las fibras
sensitivas.
c. Transmisión nociceptiva periférica y nervios
• Los nervios son estructuras excitables. La activación se produce por
el cambio de potencial eléctrico de la célula (potencial de acción)
que genera un impulso nervioso.
• Este impulso nervioso empieza con el cambio de potencial eléctrico
y es transmitido a lo largo de toda la célula del nervio que hace
sinapsis en el cordón espinal.
• Este impulso nervioso puede entonces ser transmitido a través de
una segunda vía nerviosa, pero solo si este produce suficiente
cambio en su potencial eléctrico en el segundo axón para producir
otro potencial de acción.
• Hay un número de fibras primarias en el origen del segundo nervio
que algunas pueden excitar y otras pueden inhibir al nervio,
permitiendo modulación del impulso nervioso.
105
d. Transmisión del impulso nervioso en la médula espinal
Si vemos los nervios periféricos como líneas telefónicas, entonces la
médula espinal es la primera estación de relevo. Es también el primer filtro
donde se eliminan los mensajes innecesarios o se amplifican los
importantes. Las fibras aferentes llegan a la medula espinal vía el asta
posterior (dorsal), como una colección de neuronas e interneuronas, ahí se
dividen en diferentes vainas que van hacia arriba o hacia debajo de la
médula para disociar el impulso nervioso.
En cada nivel de la médula, hay agrupamiento de neuronas que conforman
la sustancia gris y forman las laminas de REXED. Las fibras A delta se
conectan con las láminas II y III y decruzan la médula para agruparse en
haces específicos:
e. Haz espinotalámico y el tracto espinoreticular
• Las Fibras C se conectan en las mismas láminas pero también hacen
conexión con muchas otras neuronas:
Tracto ascendente ipsilateral.
Interneuronas de nervios musculares.
Neuronas simpáticas que sirven para reflejos espinales y
manifestaciones simpáticas del dolor agudo y crónico.
Tracto ascendente lento que va a varias regiones del cerebro para
sensación dolorosa difusa.
• Las fibras A beta que terminan en la profundidad de las láminas IV y VII
descienden en diferentes tractos. Además, hay interneuronas entre
todas las láminas.
• Parece ser que hay dos tipos de tractos ascendentes para la trasmisión
del dolor:
- El dolor agudo viaja a través de las fibras A delta tracto
espinotalámico, tálamo y corteza cerebral.
- El dolor difuso, viaja a través de fibras C, tracto espinoreticular
(entre otros), formación reticular, sistema límbico e hipotálamo.
Todas las vías compiten todo el tiempo para prevenir el estímulo
doloroso.
106
f. Modulación de la trasmisión del dolor en la médula espinal.
Hay muchos tractos que pasan a través de la médula espinal, en todos
ellos hay puntos específicos donde se filtra el estimulo, lo que determina si
este continua hasta el cerebro o no.
Esta es la base de la teoría de la compuerta propuesta por MELZACK Y
WALL en 1965, la cual se basa en el hecho de que la sensación dolorosa
es transmitida por fibras A delta y C, hacia la médula espinal donde hace
sinapsis con neuronas ascendentes para transmitir el impulso hasta el
cerebro. Esta es la condición normal.
Sin embargo, neuronas que no transmiten dolor, como las fibras A beta,
pueden evitar la transmisión de dolor de las fibras C, previenen la
transmisión sináptica ascendente, y bloquean la sensación del dolor se
produce el cierre de la compuerta.
Estímulos provenientes de neuronas no trasmisoras del dolor sobre las
fibras A delta, pueden ampliar el estimulo doloroso ABRIENDO LA
COMPUERTA e iniciando la sensación dolorosa.
La compuerta puede cerrarse por estimulación de vías ascendentes
disminuyendo la sensación de dolor.
La compuerta o el mecanismo que permite o bloquea la trasmisión del
dolor, parece estar controlada por células multisinápticas de trasmisión
(MTC), cuya actividad depende de los impulsos de fibras inhibitorias y
excitatorías. Las emociones y la ansiedad pueden abrir o cerrar la
compuerta.
Estímulos repetitivos (intensos) de las fibras C incrementan la excitabilidad
de las neuronas e interneuronas en la médula espinal reduciendo el
umbral de transmisión de dolor y otras sensaciones, lo cual es conocido o
descrito como WIND-UP.
107
TEORIA DE LA COMPUERTA
Procesamiento
Central
Control
Central
Sistema control de
Fibras Gruesas
+
+
Entrada
T
SG
Fibras Finas
Salida
-
+
g. Neurotransmisores en la médula espinal.
• La sustancia P es el principal neurotransmisor asociado a dolor difuso,
mientras que el ácido glutámico está asociado con la trasmisión de dolor
agudo. El fenómeno de Wind Up está mediado por Ácido Glutámico, Nmetil-D-aspartate(NMDA) y la sustancia P.
• Lo opioides inhiben la liberación de la sustancia P, por estimulación
directa de los receptores opioides, que inhibe la neurotransmisión.
• La adrenalina inhibe la liberación de sustancia P.
• La Ketamina actúa en los receptores tipo adrenalina y también previenen
la ampliación del dolor presente con la respuesta inflamatoria.
• Los TENS, la acupuntura, el frío etc., estimulan las fibras A beta, lo que
causa el cierre de la compuerta y disminuye la sensación dolorosa al
cerebro.
108
h. Vías supraespinales
Hay 4 regiones en el cerebro que actúan como sitios de segundo relevo
en la trasmisión del dolor: la formación reticular, el sistema límbico, el
tálamo y la corteza cerebral.
a1. Formación
reticular
Los nervios del tracto espinoreticular hacen
sinapsis aquí y se decruzan nervios en las
direcciones ascendentes hacia la corteza y
descendentemente hacia la médula. La
formación reticular es importante por otros
estímulos no dolorosos y por los estados de
vigilia y sueño, lo que está relacionado con los
estados de alerta ante un estímulo doloroso.
b1. Sistema
Límbico
Es otro sistema de modulación nerviosa. Esta
región es importante también como receptora de
benzodiacepinas y probablemente, está asociada
con sentimientos de ansiedad relacionados con
el dolor.
c1. Tálamo
Es la última de las zonas de relevo antes de que
los estímulos dolorosos lleguen a la corteza, aquí
es donde se hace una integración del dolor y es
el sitio final de modulación.
d1. Corteza
cerebral
El dolor es sentido en esta región en el giro post
central.
i. Modulación de la trasmisión nerviosa por arriba del cordón espinal.
La estimulación eléctrica de la materia gris cercana al acueducto del
cerebro medio, produce una inhibición descendente de la trasmisión del
dolor, idéntica al efecto logrado al introducir morfina en la médula espinal.
Las vías son corticotalámicas, núcleo rafe y tronco posterior descendente
de la médula espinal.
109
El neurotransmisor de estas vías es la serotonina 5 HT, pero también
están involucrados receptores opioides, los cuales son importantes en la
formación reticular y el sistema límbico ya que causan sedación y reducen
la ansiedad. Estas vías actúan también abriendo y cerrando la compuerta.
j. La nocicepción: sus procesos.
La nocicepción es una serie compleja de hechos electro-mecánicos entre
el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño.
La nocicepción comprende cuatro procesos neurofisiológicos conocidos
como:
• Transducción. Proceso por el cual los estímulos nóxicos son
convertidos en una actividad eléctrica de las terminaciones nerviosas
sensoriales, por medio de receptores específicos.
• La transmisión. Propagación de los impulsos a través del sistema
sensorial.
• La modulación. Proceso por el que la transmisión nociceptiva es
modificada a través de diversas influencias neurales a distintos niveles
del neuroeje (ganglio de la raíz posterior, médula etc.).
• La percepción. Proceso final por el cual la transducción, la transmisión
y la modulación interactúan con la psicología del individuo para crear la
experiencia emocional y como tal, subjetiva que se percibe como dolor.
La siguiente figura ilustra el proceso de la nocicepción
Percepción
Modulación
supramedular
Transmisión
Tálamo
Modulación periférica
Transducción
Modulación medular
110
Anexo No.2
Método sencillo para que el paciente pueda indicar o localizar el sitio del dolor.
111
Anexo No.3
Escalas para medición de la intensidad del dolor.
1. Escala visual analógica
Sin dolor
El peor dolor posible
2. Escala de valores numérico
1
2
3
4
5
Sin dolor
6
7
8
9
10
El peor dolor posible
3. Escala de descriptores verbales
Sin
Dolor
Dolor
leve
Dolor
moderado
4. Escala frutal analógica
112
Dolor
Dolor
El peor dolor
intenso muy intenso posible
5. Escala facial del dolor
Variante
6. Escala de caras para evaluar la dimensión afectiva del dolor en niños
113
Anexo No.4
Medicamentos básicos.
LISTA DE MEDICAMENTOS BÁSICOS DE LA OMS
PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
CATEGORÍA
MEDICAMENTO
ALTERNATIVAS
BASICO
Acido acetilsalicilico.
Naproxeno
No opioides
Paracetamol
Diclofenac
Ibuprofen
diflunisal
Indometacina
Dihidrocodeína
Opioides para dolores Codeína
Dextroproxfeno
leves a moderados.
Tramadol.
Opioides para dolores de Morfina
moderados a severos.
Metadona
Hidromorfona
Oxicodona.
Coadyuvantes
Antidepresivos
Amitriptilina
Imipramina
Anti-convulsivantes
Carbamazepina
Ac. Valproico
Corticosteroides
Prednisona
Dexametasona
Naloxona
Betametasona.
Antagonista opioide
114
Anexo No.5
Escalera analgésica de la OMS.
115
Anexo No. 6
Medicamenteos de uso frecuente en cuidados paliativos.
Características principales de los
antiinflamatorios no esteroideos
Medicamento
Aspirina
Dosis propuesta
250-1000 mg cada 4-6 horas
Indometacina
75-200 mg cada 8-12 horas
Ibuprofeno
200-400 mg cada 4-6 horas
acetaminifén
500-1000 mg cada 4-6 horas
Sulindaco
300-400 mg cada 12 horas.
Diclofenaco
Piroxicam
Tenoxicam
Clonixinato de lisina
75-200 mg cada 6 horas.
20-40 mg por día.
20 mg cada 12 horas.
125 mg cada 8 horas.
Nabumetona
500 mg cada 12 horas.
Tomado de Salas y col., 1997. pág.45
116
Precauciones
Diátesis hemorrágica (sobre todo si
se da con anticoagulantes),
hipersensibilidad (15%) síndrome
de Reye (no se recomienda en
niños). Más de 4 g al día solo
aumentarán los efectos
secundarios.
Cefalea, mareos, confusión,
pancreatitis, hepatitis,
hipersensibilidad (reacción cruzada
con aspirina 100%)
Se tolera mejor. Existe
hipersensibilidad. Dosis máxima
2400 mg por día
Toxicidad hepática. Se recomienda
una dosis total diaria menor de 6
gramos.
Las mismas de los AINES, pero
menos severas.
Las mismas de los AINES.
Las mismas de los AINES.
Las mismas de los AINES.
Prácticamente, carece de los
efectos indeseables de los AINES,
con excepción de los
gastrointestinales.
Las mismas de los AINES, pero,
menos toxicidad gastrointestinal.
Anexo No.7
Vía, dosis e intervalo de administración de opioides
Opioide
Morfina
Morfina
Hidromorfona
Hidromorfona
Meperidina
Meperidina
Metadona
Metadona
Levorfanol
Levorfanol
Oxicodona
Oxicodona
Codeína
Codeína
Oximorfona
Oximorfona
Fentanilo
Vía
Oral
IM (otras vías: IV, SC,
epidural, rectal,
intrarectal)
oral
IM (otras vías: SC, IV,
rectal)
Oral
IM ( otras vías: SC, IV)
Oral
IM ( otra vía: IV)
Oral
IM (otras vías: SC, IV)
Oral
IM
Oral
IM (otra vía: SC)
IM
Rectal
IV (otras vías: IV,
epidural, intrarectal,
transdérmica,
transmucosal.
Tomado de Salas y col., 1997. pág.53
117
Dosis
10-20 mg
5-10 mg
Intervalo
Cada 4 horas
Cada 4 horas
2-4 mg
1-2 mg
Cada 4 horas
Cada 4 horas
100-200mg
40-80 mg
10-20 mg
5-10 mg
4 mg
2 mg
30 mg
15 mg
200 mg
120-130 mg
1 mg
10 mg
0.5 mg
Cada 3-4 horas
Cada 3-4 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Cada 4-7 horas
Cada 4-6 horas
Cada 3-5 horas
----Cada 4-6 horas
Cada 4-6 horas
Cada 4-6 horas
Cada 4-6 horas
------
Anexo No.8
Medicamento, dosis y vía para el manejo del dolor en pediatría
Medicamento
Paracetamol
Dosis oral
15-20 mgrs/Kgrs
dosis cada 4 hrs
Diclofenaco
1 mgrs/kgr/dosis
cada 8 hrs
Fosfato
de 1 mgrs/kgr/dosis
Codeína
cada 8 hrs
Morfina en niños 0.1-0.2
mgrs
mayores de 6 kgr/dosis cada 4
meses
hrs
Morfina en niños 0.1 Mgr
menores de 6 Kgr/dosis cada 8
meses
hrs
Recomendación de los autores
Dosis rectal
SC/ IV
35
mgrs/kgr --------dosis cada 4 hrs
igual
---------
Infusión.
------
igual
igual
------
igual
igual
igual
igual
5-30
microgramos
Kgr/hora
5-10
micrograms
Kgr/hora
118
------
Anexo No.9
Técnicas neuroquirúrgicas para el alivio del dolor canceroso
119
Anexo No.10
Tratamiento farmacológico para náuseas y vómitos
Medicamentos básicos.
Origen de la nausea y vomito
Area quimiorreceptora del vómito.
Centro del vómito
Tracto gastrointestinal
Corteza cerebral
Fármaco de elección
Haloperidol(primera elección)
0.5 a 2 mgrs c/8-12 hrs vo o sc
Metoclopramida 10 a 20 mgrs C/4-6 hrs
vo o sc.
Hisocina 10 mgrs c/6-8 hrs
Dimenhidranato 50-100 mgrs c/6-8 hrs.
vo,iv.im
Hidroxicina 50-100 mgrs c/6-8 hrs.vo.iv.im
Ciclicina 50-100 mgrs c/6-8 hrs.vo,iv,im,sc
Metoclopramida 10-20 mgrs c/4’6 hrs
vo,sc
Ondansetron 8 mgrs c/8-12 hrs vo iv
Benzodiacepinas.
Dexametasona
Es un medicamento ampliamente usado en el manejo de la náusea y el vómito en
el paciente con cáncer avanzado.
Su mecanismo de acción no esta muy claro, se cree que actúa a nivel periférico.
Algunos centros recomiendan la aplicación de dexametasona entre 8 a 12 mgrs
por día SC junto con otros medicamentos de acuerdo con su etiología en todo
paciente con cáncer avanzado.
(Recomendación de los autores)
120
Anexo No.11
CUADRO BÁSICO DE MEDICAMENTOS EN MEDICINA PALIATIVA DEL I, II Y III
NIVEL DE ATENCIÓN
Medicamentos Nivel de Vía
Coadyuvantes Atención Médica Presentación Administrativa
•
Dimenhidrinato I-II-III Tabletas /50 mg Oral
Ampollas 5 mg/cc Intramuscular
•
Haloperidol II-III Tabletas /5 mg Oral
Gotas 15/ml
Ampollas 5 mg/cc Subcutánea /IM
•
Clorpromazina II-III Tabletas/100mg Oral
Ampollas 50 mg/cc Intravenosa
2cc Subcutánea
•
Metoclorpramida I-II-III Tabletas/10 mg Oral
Ampollas / 10mg Intravenosa
Subcutánea /IM
•
Hioscina I-II-III Tabletas / 10mg Oral
Ampollas /5mg Intravenosa
Subcutánea /IM
•
Imipramina I-II-III Tabletas /25mg Oral
Tabletas /10mg
•
Carbamazepina I-II-III Tabletas /200mg Oral
Ácido Valproico II-III Tabletas /250mg
121
Suspensión: Oral
20% Frasco 40ml
•
Clonazepán I-II-III Tabletas /2mg
Gotas 2.5mg/cc Oral
Suspensión 10ml.
•
Difenilhidantoina I-II-III Cápsulas/100mg
Suspensión 125mg/5cc Oral
•
•
Lorazepán I-II-III Tabletas /2mg Oral
Diazepán I-II-III Tabletas/5mg Oral
Ampollas 10mg Intramuscular
Intravenosa
•
Indometacina I-II-III Cápsulas /25mg Oral
Supositorios /100mg Rectal
•
Xilocaina 10% II-III Spray Aplicación
Tópica
•
•
Gabapentina II-III Cápsulas de 300 mg Oral
Pamidronato Disódico II-III Frascos- Ampollas de Intravenosa
45 mg
• Xilocaina 2% II-III Ampollas /100mg Intravenosa
• Midazolan II-III Frasco-5mg/cc Intravenosa
Subcutánea /IM
• Ketamina II-III Frasco-10mg/cc
Frasco-20mg/cc Subcutánea /IM
• Difenhidramina I-II-III Tabletas 50/mg Oral
IM
122
• Dexametasona I-II-III Suspensión-Frasco
12.5 mg/5cc.
Ampolla /4mg Intravenosa
Subcutánea /IM.
• Sulindaco I-II-III Tabletas/200mg Oral
• Acetaminofén I-II-III Tabletas/500mg Oral
Supositorios /300mg Rectal
Jarabe 60ml, 120mg/5ml Oral
• Famotidina I-II-III Tabletas /40mg Oral
• Crema de Rosas I-II-III Crema/30mg Tópico
Membranas I-II-III Parche 18.9 cm x 19.5cm Tópico
• Hidrocoloide
• Aceite Mineral I-II-III Frasco 120 ml Oral
• Nistatina I-II-III Suspensión gota /30 ml Oral
/100.000 U.I./ml
• Colestiramina II-III Polvo para suspensión Oral
sobres de 4.5 a 9g.
• Neomicina I-II-III Cápsulas o Tabletas Oral
/250mg-300mg
AD-1 I-II-III Polvo, frasco/120g
• Cimetidina I-II-III Inyectable ampolla Oral
2 ml./300mg
• Óxido de Zinc I-II-III Crema Tubo/50-60 g Tópico
o crema ½ o 1 kg (paidos)
123
* Estos medicamentos pueden ser entregados para uso
domiciliar en los diferentes niveles de atención de Control del
Dolor y Cuidados Paliativos.
124
Anexo No. 12
MANUAL DE NORMAS DE ATENCIÓN DEL DOLOR Y CUIDADOS
PALIATIVOS DEL I Y II NIVEL
OBJETIVO GENERAL
Contar con un instrumento técnico que contenga las normas generales y específicas, que rigen
la "provisión de servicios, la educación, la capacitación y la disponibilidad de opiáceos", para
el control del dolor y el cuidado paliativo, en el primero y segundo nivel de atención, con el
fin de contribuir a disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de las personas con
padecimientos incurables, mediante una atención integral, eficiente y eficaz, generada por un
equipo interdisciplinario.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Promover la atención integral del enfermo en el establecimiento de salud y en el
domicilio, para disminuir el sufrimiento y mejorar su calidad de vida.
Contar con un sistema de información que permita conocer la población atendida, los
costos, la incidencia y la prevalencia del cáncer y otras enfermedades incurables.
Disponer de una red de servicios (referencia y contrarreferencia) y de suministros en
forma oportuna y eficaz, para el control y el seguimiento de las personas con padecimientos
incurables.
Establecer proyectos de investigación que conduzcan a modificar y/o mejorar la atención
de las personas con padecimientos incurables, de acuerdo con los lineamientos establecidos
por el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
Fomentar el trabajo interdisciplinario en los profesionales en ciencias de la salud y
sociales y en los estudiantes universitarios en la atención de las personas con padecimientos
incurables.
Disponer de manuales administrativos, técnicos y clínicos, que orienten al personal de
salud en la atención integral de las personas con padecimientos incurables.
Contar con programas de formación, capacitación y supervisión para los funcionarios y
los grupos voluntarios, en los hospitales y las áreas de salud, que contribuyan en la atención
de las personas con padecimientos incurables, conforme con los lineamientos del Centro
Nacional del Dolor y Cuidados Paliativos.
CAPÍTULO I
125
Normas del Primer Nivel de Atención
1. PROVISIÓN DE SERVICIOS
1.1. Objetivo
Disponer de lineamientos generales y específicos que propicien el otorgamiento de servicios
eficaces y oportunos en control del dolor y cuidados paliativos, a las personas con
padecimientos incurables, con el propósito de mejorar su calidad de vida.
1.2. Universo
Está constituido en el primer nivel de atención por la población adscrita al Área de Salud, con
enfermedades y padecimientos incurables.
1.3. Dependencia Jerárquica
Las acciones del primer nivel de atención en esta área de trabajo dependen directamente del
responsable del Área de Salud respectiva.
1.4. Recursos Humanos
1.4.1. EBAIS
El equipo de trabajo multidisciplinario en el EBAIS esta con-formado como mínimo por:
1 Médico General
1 Auxiliar de Enfermería
1 Asistente Técnico de Atención Primaria
1 Auxiliar de Registros Médicos.
1.4.2. EQUIPO DE APOYO
El área de control del dolor y cuidados paliativos del segundo nivel de atención, contará con
un equipo de apoyo que otorgará el soporte profesional al primer nivel, el que estará
conformado por:
1 Enfermera
1 Farmacéutico
1 Trabajador Social
126
1 Psicólogo
Las Áreas de Salud, que tengan limitaciones de recursos humanos para cumplir con los
aspectos normados en el área de Control del Dolor y Cuidados Paliativos a nivel de los
EBAIS, deben solicitar la creación de plazas, los servicios de personal voluntario o contratar
servicios externos con terceros, de acuerdo con las posibilidades presupuestarias específicas.
1.4.3. COMUNIDAD
La comunidad puede colaborar con los funcionarios de la Clínica de Control del Dolor y
Cuidados Paliativos, mediante la participación de grupos organizados integrados formalmente,
o por los ciudadanos que voluntariamente ofrezcan sus servicios.
1.5. Normas Generales y Específicas
Las normas generales y específicas en el área de provisión de servicios que se describen
seguidamente, se deben cumplir en forma efectiva y oportuna, con el propósito de otorgar un
servicio eficaz y con calidad a los usuarios.
1.5.1. NORMAS GENERALES
Utilizar los mecanismos e instrumentos institucionales definidos para la atención de los
pacientes con dolor y cuidados paliativos. (Historia Clínica, examen físico, examen
neurológico, escala de Karnosky y Escala Visual Análoga).
Respetar la autonomía del enfermo, en relación con el conocimiento, el manejo y el
tratamiento de su enfermedad, tomando en consideración sus limitaciones físicas y el grado de
avance de su problema de salud.
Mantener el control de los síntomas y los signos relacionados con el dolor y la
enfermedad incurable, tanto en los servicios de salud como a nivel domiciliario.
Otorgar apoyo emocional, espiritual y social al paciente en fase incurable y a su familia.
Los familiares de los enfermos incurables deben recibir al menos una sesión clínica de
apoyo emocional y en caso necesario, después del fallecimiento del enfermo, se recomienda
establecer un vínculo con los familiares mediante tarjeta de pésame u otro medio tradicional.
En los casos que el equipo detecte una crisis emocional por duelo, debe intervenir y/o
referir a un nivel superior.
1.5.2. NORMAS ESPECÍFICAS
Detección y Captación
127
Identificar y captar del 80 al 100% de las personas que requieren tratamiento para el
control del dolor y cuidados paliativos. Dicha captación puede ser realizada por cualquier
miembro del Equipo de Salud.
Contar con un registro en forma manual o mecanizada de los casos detectados o captados.
Atender los casos referidos por el segundo y el tercer nivel de atención para su control y
seguimiento, siempre y cuando se cuente con la capacidad resolutiva necesaria.
Se debe determinar clínicamente el diagnóstico de aquellos casos captados directamente y
de los que hayan sido referidos por los niveles superiores.
Consulta Externa
Verificar el tratamiento que se otorga a través de la referencia, así como educar al
enfermo y a su familia referente a la necesidad y los efectos de los medicamentos que se están
utilizando.
Coordinar con el Equipo de Apoyo del segundo nivel, el manejo de los enfermos con
control del dolor y cuidados paliativos. En casos especiales a criterio del médico tratante, se
puede solicitar la asesoría y el concurso del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados
Paliativos.
Aquellas áreas de salud del primer nivel que por circunstancias especiales cuenten con
personal médico especializado en el área de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, están
autorizadas para aplicar las normas del segundo nivel de atención.
Referir y contrarreferir pacientes al segundo y tercer nivel de atención, cuando no se
disponga de la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención.
Atender dos pacientes por hora en casos nuevos y, tres en casos subsecuentes.
La persona con diagnóstico de enfermedad incurable (con base en el criterio médico)
debe ser atendido en forma prioritaria.
Garantizar la atención continua de los enfermos con padecimientos incurables, para lo
cual se deben establecer los procesos y los mecanismos adecuados.
Visita domiciliar
Atender en forma integral en su domicilio al enfermo en fase incurable que por sus
condiciones, no pueda desplazarse a recibir los Servicios de Salud.
En las visitas domiciliarias se debe cumplir con la normativa establecida para la atención
integral de los enfermos que requieren control del dolor y cuidados paliativos.
128
En la primera visita domiciliar participarán como mínimo el médico y la auxiliar de
enfermería. Se recomienda que en aquellas unidades que dispongan de Trabajador(a) Social, y
Enfermera Profesional, ambos intervengan en esta primera visita.
Las visitas domiciliarias subsecuentes pueden ser realizadas por uno o varios miembros
del equipo, dependiendo de las condiciones del enfermo y de su familia.
A criterio médico se realizará una visita domiciliar por semana al enfermo, que debido a
su condición, no le sea posible asistir al centro de salud respectivo.
En los casos de visita domiciliar por primera vez, se debe destinar al menos una hora para
la atención directa y en las subsecuentes, media hora como mínimo.
Establecer y realizar un plan de cuidados al enfermo cuando su condición lo requiera,
otorgándole el material y el equipo necesario, conforme a la capacidad resolutiva del primer
nivel de atención.
Cada Fundación o Asociación que apoya el área de control del dolor y cuidados
paliativos, debe contar con un sistema de préstamo de equipo médico, para el cuidado del
paciente en su domicilio, para lo cual se deben establecer los mecanismos y documentos de
control necesarios.
Se debe de realizar la atención del duelo a nivel domiciliar, cuando los familiares por
circunstancias especiales no puedan acudir a los servicios de salud.
Participación Social
Establecer una coordinación eficaz con organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales, para fortalecer las actividades en el área del control del dolor y cuidados
paliativos.
Fomentar la organización de redes de apoyo comunal, en el área de Control del dolor y
cuidados paliativos.
El equipo en ciencias de la salud y sociales del Centro de Salud, mantendrá un control
permanente de estas redes de apoyo comunal.
Las redes de apoyo comunal deben cumplir con las acciones y las limitaciones
recomendadas para el cuidado del enfermo en fase incurable, según lo establecido en el
Reglamento de Voluntariado, CCSS 1999.
Red de Servicios
Las referencias y contrarreferencias deben de contener como mínimo, el detalle del
diagnóstico y el tratamiento definido para el enfermo.
129
Los establecimientos del primer nivel de atención deben solicitar la asesoría al segundo
nivel de atención o en su defecto al Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados
Paliativos, cuando lo consideren necesario para otorgar servicios con calidad y oportunidad.
Medicamentos
Programar anualmente los medicamentos a utilizar, conforme con el Cuadro Básico
autorizado para el primer nivel de atención en control del dolor y cuidados paliativos. (Ver
anexo Nº 1).
Cada Área de Salud debe establecer la coordinación con los niveles superiores, para
obtener los medicamentos que se requieran para el cuidado de los enfermos a los que se les
haya autorizado una prescripción específica. Esta coordinación se debe realizar entre los
farmacéuticos (as) de los diferentes niveles de atención.
Los medicamentos deben ser presupuestados y adquiridos por el nivel que en primera
instancia generó la consulta y prescribió el medicamento, hasta que el paciente sea dado de
alta por ese nivel. La compra de estos medicamentos esta sujeta a la capacidad presupuestaria
de cada unidad y a la disponibilidad de los mismos dentro del cuadro básico de medicamentos.
Los medicamentos que no se encuentren incluidos en el cuadro básico para el primer
nivel de atención, deberán ser presupuestados por los niveles correspondientes.
Recursos
Cada Área de Salud debe incluir en su presupuesto anual, los requerimientos humanos,
materiales, físicos, tecnológicos y financieros necesarios para la implementación de los
programas del área de control del dolor y cuidados paliativos.
Los recursos materiales y financieros recibidos por las fundaciones que amparan a las
Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, deben ser destinados únicamente para la
atención de los enfermos.
2. EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN
2.1. Objetivo
Dotar de los conocimientos necesarios a la familia, los grupos organizados de la comunidad,
los voluntarios y el equipo de salud, para la atención integral de las personas con
padecimiento incurable.
2.2. Universo
Esta constituido por la población adscrita al área de salud respectiva.
2.3. Normas Generales y Específicas
130
Las siguientes normas generales y específicas en el área de educación y capacitación, rigen el
accionar del área de control del dolor y cuidados paliativos en el primer nivel de atención.
2.3.1. NORMAS GENERALES
Los funcionarios de los EBAIS que laboren en el control del dolor y cuidados paliativos,
deben estar debidamente capacitados por el segundo nivel de atención, o en su defecto por el
tercer nivel de atención.
Se establecerá un programa de educación continua durante el año, que incluya, entre otros
aspectos, las siguientes actividades educativas: Congresos Nacionales, Talleres y Seminarios.
Se deben establecer horarios de rotación de las personas al cuidado del enfermo en fase
terminal, para evitar el desgaste físico y emocional de un sólo miembro de la familia.
Fomentar y propiciar, en coordinación con el segundo nivel de atención, la salud mental y
el autocuidado de los funcionarios que integran el equipo de salud, según las necesidades de
cada miembro, mediante la programación y el desarrollo de actividades sociales, recreativas,
deportivas y espirituales.
Realizar sesiones clínicas y estudios de casos semanalmente, para la revisión de la
bibliografía disponible, el análisis de casos clínicos, la evolución y el manejo integral del
enfermo.
2.3.2. NORMAS ESPECÍFICAS
Del enfermo y su familia
Otorgar al enfermo y familiar (es) que asiste por primera vez, la orientación completa
referente a las funciones y responsabilidades del personal del primer nivel de atención, los
derechos y los deberes de los usuarios, los horarios de atención, la programación de visitas
domiciliarias, los horarios de consulta telefónica y cuando existan, los servicios que le puede
otorgar la Fundación o Asociación que da soporte al Centro de Salud.
Educar a la familia para la atención del enfermo, con el propósito de evitar
complicaciones en la administración de medicamentos y en el seguimiento de los síntomas.
Otorgar información clara y precisa al enfermo referente a su diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, para facilitarle la expresión de sus temores y necesidades específicas. Según sus
facultades mentales y físicas se respetarán siempre los derechos del paciente, con base en lo
establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Facilitar el material educativo impreso disponible, al enfermo y su familia, con el fin de
orientar, educar e informar.
131
Informar a los usuarios sobre la utilización de las diferentes redes de apoyo que existen
en la comunidad: IMAS, Club de Leones, Asignaciones Familiares, Damas Voluntarias,
Gobierno Local, Fundaciones, Asociaciones, entre otras.
Educar y capacitar a la familia o a las personas al cuidado de los enfermos con
padecimientos incurables, en relación con el manejo y la aplicación de medicamentos, la
movilización del enfermo encamado, el manejo de secreciones, la hidratación, la alimentación,
la higiene, entre otros aspectos.
De la Comunidad
Identificar los medios de comunicación social existentes en la comunidad.
Desarrollar programas de sensibilización en la comunidad, para que otorguen apoyo a las
personas con padecimientos incurables, resaltando que es más fácil atender estos enfermos
con la colaboración de todos los involucrados.
Del Voluntariado
Realizar periódicamente acciones de reclutamiento y selección del personal voluntario,
conforme con los criterios del Modelo de Participación Social para Voluntariado en Áreas de
Salud. CCSS-1998, a saber:
- Preparación mediante programas de capacitación, talleres y seminarios para el manejo de
enfermos que requieren control del dolor y cuidados paliativos, en coordinación con el equipo
del segundo nivel de atención.
- Entrevista de reclutamiento y selección.
- Disponibilidad y motivación comprobada, con miras a un desempeño eficaz.
- Respetar y acatar las normas establecidas en el Reglamento del Voluntariado CCSS 1999.
En coordinación con el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos,
establecer un programa de capacitación para los voluntarios que presten servicios a los
programas internos de trabajo.
El grupo de voluntariado y el equipo de apoyo espiritual, están facultados para realizar las
siguientes funciones:
- Acompañar al enfermo o grupo familiar para el trámite de citas o la asistencia a los servicios
de salud.
- Colaborar en la movilización de enfermos para la asistencia a las diferentes citas.
- Colaborar en la alimentación e higiene de los enfermos.
132
- Contestar el teléfono y transmitir mensajes (según corresponda).
- Colaborar en el ornato del centro asistencial.
- Visitar al enfermo para comprobar, si tiene dolor u otros síntomas, si se le están
administrando los medicamentos de acuerdo con las indicaciones del médico tratante, en caso
contrario comunicar al Director del Centro de Salud para que éste decida el procedimiento a
seguir.
3. DISPONIBILIDAD DE OPIÁCEOS
3.1. Objetivo
Establecer los lineamientos respectivos, que propicien la dispensación de los opiáceos y
medicamentos que requieren los enfermos en fases terminales, en forma ágil y oportuna.
3.2. Universo
Lo conforma la población adscrita al área de salud.
3.3. Normas Generales y Específicas
Para la atención eficiente y eficaz de los enfermos se deben cumplir estrictamente en el área
de disponibilidad de opiáceos las siguientes normas generales y específicas:
3.3.1. NORMAS GENERALES
Incluir en el presupuesto ordinario de cada unidad asistencial, los recursos financieros
para la adquisición de los opiáceos conforme a las necesidades reales. Dentro del Plan Anual
Operativo de la Farmacia, deben incluirse las actividades educativas a realizar en el área de
control del dolor y cuidados paliativos.
Se debe controlar y dar seguimiento a la utilización de los opiáceos.
Los establecimientos de salud del primer nivel que cuenten con un profesional en
Farmacia, deben mantener un stock permanente de productos opiáceos.
Se educará al paciente y a sus familiares en la utilización efectiva y racional de los
opiáceos.
La solicitud y el trámite para la adquisición de los opiáceos la realizará el Regente
Farmacéutico, con base en las directrices vigentes en la Institución para el suministro de las
drogas estupefacientes, se debe garantizar la existencia necesaria, de acuerdo con el perfil
epidemiológico establecido y los consumos reales de los mismos.
133
El farmacéutico de área conjuntamente con el responsable del EBAIS, debe coordinar el
seguimiento del enfermo que utilice opiáceos realizando visitas domiciliarias con la
periodicidad que cada caso amerite.
A los enfermos con padecimientos incurables contrarreferidos por el segundo nivel al
primer nivel de atención, se le debe proporcionar el perfil de medicamentos, con el fin de
cumplir con el seguimiento y los estudios de utilización de medicamentos.
El farmacéutico es responsable de mantener los registros para tramitar la devolución de
los medicamentos y los estupefacientes que el enfermo no ha utilizado, los revisará y serán
reintegrados a la existencia de la farmacia.
3.3.2. NORMAS ESPECÍFICAS
De la dispensación de medicamentos opiáceos
La dispensación de los medicamentos al enfermo se realizará en su lugar de adscripción,
independientemente de la procedencia de la prescripción. Ej: si el usuario del primer nivel
requiere medicamentos del segundo o tercer nivel y conforme con la normativa vigente no
fuera posible la prescripción, se realizará la facturación al nivel correspondiente, o se
adquirirán los servicios en la farmacia particular más cercana.
Los EBAIS que no dispongan de un profesional en farmacia, coordinarán directamente
con el farmacéutico del área de salud para la dispensación oportuna de los opiáceos.
En los lugares donde no se disponga de farmacéuticos institucionales, el responsable del
establecimiento de salud, tramitará la compra de servicios para la dispensación de los
estupefacientes en la farmacia privada más cercana.
Los medicamentos autorizados para dispensar en el primer nivel de atención en control del
dolor y cuidados paliativos, están definidos en el anexo Nº 1.
De los recursos humanos
Se debe contar con los siguientes recursos humanos para la dispensación y la entrega de
medicamentos a los enfermos con enfermedad incurable:
- Farmacéuticos de acuerdo con los programas de atención.
- Técnicos en farmacia
- Chofer
- De los recursos materiales
134
Para la dispensación y la entrega de los medicamentos a enfermos incurables se debe
disponer de:
- Armarios con llavín de seguridad para el resguardo de los estupefacientes.
- Maletines para el transporte de medicamentos.
- Vehículo para visitas domiciliares
- Papelería
- Literatura específica para el control del dolor y cuidados paliativos.
De los recursos financieros
El presupuesto anual debe formularse conforme con el Plan Anual Operativo de la
Farmacia. (incluir la compra de medicamentos fuera de la lista oficial, la compra de servicios
a farmacias particulares, y otros rubros que se requieran para el efectivo funcionamiento de los
programas de trabajo.
CAPÍTULO II
Normas de Segundo Nivel de Atención
1. PROVISIÓN DE SERVICIOS
1.1. Objetivo
Disponer de lineamientos generales y específicos que propicien el otorgamiento de servicios
eficaces y oportunos en control del dolor y cuidados paliativos, a las personas con
padecimientos incurables, con el propósito de mejorar su calidad de vida.
1.2. Universo
Lo integran las personas con padecimientos incurables que procedan del área de atracción de
referencia.
1.3. Recurso Humano
El equipo de trabajo interdisciplinario en el segundo nivel de atención se conforma como
mínimo por los siguientes profesionales.
1 Médico especialista o general con capacitación en el Centro Nacional de Control del Dolor y
Cuidados Paliativos.
135
1 Enfermero (a) Profesional
1 Auxiliar de Enfermería
1 Trabajador (a) Social
1 Psicólogo (a)
1 Farmacéutico (a)
1.4. Dependencia Jerárquica
Las Clínicas del Control del Dolor y Cuidados Paliativos, son un servicio de apoyo
dependientes de la Dirección Médica del Establecimiento de Salud.
1.5. Normas Generales y Específicas
Las normas generales y específicas en el área provisión de servicios definidos seguidamente,
guían y orientar la atención de los enfermos incurables, que requieren control del dolor y
cuidados paliativos en el segundo nivel de atención.
1.5.1. NORMAS GENERALES
Las Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, deben mantener un registro
estadístico de las personas con padecimientos incurables, que son atendidos en la consulta
externa, hospitalización y en visita domiciliar.
Los casos que ameriten valoración en el tercer nivel, serán referidos por el médico de la
Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos del segundo nivel. Una vez valorados
serán contrarreferidos al segundo nivel con las recomendaciones y los tratamientos
respectivos. El mismo procedimiento aplica donde exista el sistema de referencia y
contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención.
El equipo interdisciplinario debe realizar una sesión semanal de dos horas, para el análisis
de los casos y las actividades de tipo administrativo.
Las Clínicas de Control de Dolor y Cuidados Paliativos, deben contar con su presupuesto
específico independiente.
Las intervenciones de los miembros del equipo interdisciplinario y la prescripción de los
medicamentos, deben quedar registradas en el expediente clínico del usuario.
Las consultas médicas y sicológicas fuera del horario de atención de la Clínica de Control
del Dolor y Cuidados Paliativos, serán atendidas por profesionales del Establecimiento de
Salud, con conocimientos en la materia.
136
Se coordinará con el primer nivel de atención, la detección, la atención y el seguimiento
de las personas que requieran de los servicios de la Clínica de Control del Dolor y Cuidados
Paliativos.
Los establecimientos de salud del segundo nivel, que no dispongan de los recursos
humanos necesarios para el desarrollo de los programas de trabajo de la Clínica de Control de
Dolor y Cuidados Paliativos, deben gestionar la consecución de éstos, conforme las
posibilidades financieras de la Institución.
El área sicosocial de la Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos respectiva,
debe desarrollar acciones referentes al manejo de los aspectos emocionales del enfermo y de
su familia, entre ellas, el manejo del duelo y su seguimiento.
Las Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos ubicadas en Establecimientos de
Salud que otorgan servicios 24 horas, deben contar con el servicio de línea telefónica directa
durante ese lapso; los que funcionan con horarios de menor tiempo, prestarán el servicio
dentro del horario establecido, con el fin de evacuar dudas y consultas del enfermo y de su
familia.
Los usuarios de las Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos que se ausenten
por más de dos meses, requerirán de una nueva referencia para reabrir su caso.
Se debe dar apoyo espiritual al enfermo y a su familia cada tres meses, organizado por la
Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos con apoyo de fundaciones, asociaciones u
otras organizaciones de la comunidad.
1.5.2. NORMAS ESPECÍFICAS
Enfermos Ambulatorios (Consulta Externa)
La persona que sufre de dolor causado por padecimiento incurable, debe presentar la
referencia médica correspondiente, la que debe incluir una epicrisis con un diagnóstico claro y
los exámenes de gabinete realizados.
En la Clínica de Control de Dolor y Cuidados Paliativos, el enfermo debe presentarse a la
recepción para que se le oriente como corresponde.
Cuando un enfermo asiste por primera vez y presenta una crisis del dolor físico o
emocional, se le debe prescribir un tratamiento mínimo de una semana, con un seguimiento
cada ocho o quince días, según criterio del médico.
La persona con enfermedad incurable que asiste por primera vez sin crisis de dolor, se
atenderá a criterio médico y se le prescribirá tratamiento por una semana.
Los casos nuevos se complementan con la referencia del enfermo y su familia al área de
Enfermería, Psicología o Trabajo Social según se requiera.
137
Los psicotrópicos y estupefacientes se deben recetar en los formularios autorizados por el
Ministerio de Salud, concordante con la normativa vigente.
El psicólogo (a) y el trabajador (a) social deben hacer una intervención con una duración
de una hora (cuando sea necesario), al enfermo y su grupo familiar.
Las Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, contarán con camas de
observación y con una área específica debidamente equipada, destinada a la atención de
enfermos ambulatorios que requieran procedimientos o tratamientos especiales.
El horario para brindar este servicio se establece de las 7,00 a.m. a las 4,00 p.m.
El enfermo encamado en la sala de observación permanecerá acompañado por un familiar
o un encargado.
Las salas de observación de las Clínicas de Control del Dolor y Cuidados Paliativos,
estarán bajo la responsabilidad de un médico o de una enfermera profesional.
Se atenderán como mínimo dos enfermos de primera vez por hora y tres subsecuentes.
De la visita domiciliar
Las visitas domiciliarias las realizará el equipo interdisciplinario (médico, farmacéutico,
enfermera, trabajador social, psicóloga), para lo cual debe contar con el medio de transporte
adecuado y oportuno.
Las visitas domiciliares se realizarán conforme con el horario de trabajo establecido en
las diversas unidades de atención médica.
El énfasis de las visitas domiciliares será enfocado a los enfermos que por su avanzado
estado de deterioro, (menos de seis meses de vida), no le es posible continuar con su control
en la consulta externa.
Se deben programar visitas diarias; el número de enfermos a visitar puede variar por
factores como: ubicación geográfica (distancia, difícil acceso), procedimientos especiales
(sondas especiales, enemas y otros), intervención integral (intervención en crisis), entre otros.
Para cada visita se destinará un tiempo promedio de una hora como mínimo (atención directa).
Las visitas ser reportan en el expediente clínico conforme lo estipula la normativa
vigente.
Las visitas se programan con base en la necesidad del enfermo y su familia, con la
salvedad de que los familiares asistirán a la Clínica cada semana a retirar los medicamentos,
comunicar la evolución del enfermo y deben disponer del tiempo necesario para evacuar
consultas.
138
Del usuario hospitalizado
El enfermo hospitalizado que requiera la atención de la Clínica de Control del Dolor y
Cuidados Paliativos, será referido por el médico tratante del Establecimiento de Salud
respectivo.
El equipo multidisplicinario de la Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos,
visitará dos enfermos hospitalizados por hora.
Las interconsultas a enfermos hospitalizados serán atendidas de lunes a viernes durante
dos horas diarias, a excepción de los casos de emergencias.
El Centro Médico correspondiente, asignará con base en la población adscrita de
enfermos en fase incurable, un número de camas para los usuarios de la Clínica de Control del
Dolor y Cuidados Paliativos.
La atención de los enfermos hospitalizados debe incluir los siguientes procedimientos:
médicos (general y especializados), de enfermería, (incluye el manejo del dolor y cuidado
paliativo), y la atención sicosocial y espiritual.
Los médicos que realizan interconsultas serán asistidos por la enfermera (o) de la Clínica
de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
El cumplimiento de las indicaciones de atención, es responsabilidad del personal médico
y de enfermería del Servicio donde está hospitalizado el enfermo.
2. EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN
2.1. Objetivo
Dotar de los conocimientos básicos necesarios al enfermo, la familia, la comunidad, el equipo
de salud y el voluntariado, para la atención integral de las personas con padecimiento
incurable.
2.2. Universo
Esta constituida por la población adscrita al área de salud respectiva.
2.3. Normas Generales y Específicas
Las normas generales y específicas definidas a continuación, rigen el desarrollo del área de
educación y capacitación en el segundo nivel de atención.
2.3.1. NORMAS GENERALES
139
Elaborar el material de divulgación y de promoción, relacionado con los servicios que
otorga la Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
Elaborar el material para el seguimiento y la evaluación del proceso educativo que se
imparte en las diferentes áreas de intervención.
Realizar al menos dos veces al año, acciones de promoción, de divulgación y
participación de los grupos religiosos, referente a temas relacionados con el enfermo terminal
y su proceso normal de muerte, en búsqueda de un equilibrio entre lo espiritual y lo biológico.
Coordinar acciones al menos una vez al año con las asociaciones, fundaciones y juntas
pro-clínicas, relacionadas con acciones educativas y temas administrativos inherentes a la
Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
Se propiciará el análisis y la discusión en las escuelas, colegios y universidades del tema
del Control del Dolor y Cuidados Paliativos, de enfermedades incurables y de la muerte.
2.3.2. NORMAS ESPECÍFICAS
Del enfermo y su familia
La inducción al enfermo y su grupo familiar estará enfocada en los siguientes aspectos:
- Orientación sobre el programa e información general.
- Horarios de consulta y tipos de servicios.
- Información sobre el Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
- Entrega de material educativo.
Se identificarán las necesidades educativas de los enfermos con padecimientos
incurables, así como las de su familia: diagnósticos, tipos de tratamiento, manejo del enfermo,
dinámica familiar y situaciones de crisis.
Las actividades de educación y capacitación referentes a consulta, visita domiciliar y
talleres, se deben programar, implementar y evaluar en función de las necesidades
identificadas del enfermo y de su familia.
El seguimiento médico y la capacitación del enfermo y su familia, se realizarán como
mínimo una vez por semana, con el fin de determinar la evolución de su estado de salud.
Los programas de educación continua para el enfermo y su familia, se desarrollarán al
menos una vez al mes, con base en el diagnóstico de necesidades educativas.
140
Los programas de capacitación y educación para enfrentar los procesos de agonía, muerte
y post-muerte, serán realizados por los profesionales en sicología y trabajo social, según
corresponda.
Se otorgará la información y la orientación al enfermo y a su familia, en relación con los
servicios que ofrecen grupos e instituciones de bienestar social.
Se promoverán espacios para incorporar al enfermo y a su familia en las actividades de
terapia ocupacional.
Las interconsultas relacionadas con la educación y capacitación del enfermo, serán
coordinadas con el grupo interdisciplinario, para su intervención según su área crítica.
Del personal interdisciplinario
En coordinación con el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, se
programarán para el equipo interdisciplinario procesos de educación continua e integral al
menos dos veces por año, para el manejo del dolor y cuidados paliativos.
Se programarán como mínimo una vez a la semana, espacios destinados a la capacitación,
la evaluación, la programación, y el autocuidado del equipo interdisciplinario.
Los proyectos de investigación en materia de control del dolor y cuidados paliativos, se
desarrollarán en coordinación con el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidado
Paliativo.
Las actividades de educación y de capacitación destinadas al personal interdisciplinario
que labora en el control del dolor y cuidados paliativos (primer, segundo nivel y la
comunidad), se deben ejecutar y evaluar periódicamente.
El personal interdisciplinario capacitará al menos dos veces al año a los funcionarios del
primer nivel de atención, en materia de manejo de control del dolor y cuidados paliativos.
El equipo interdisciplinario es responsable de capacitar y orientar semestralmente a los
grupos voluntarios.
3. DISPONIBILIDAD DE OPIÁCEOS
3.1. Objetivo
Establecer los lineamientos respectivos, que propicien la dispensación de los opiáceos y
medicamentos que requieren los enfermos en fases terminales, en forma ágil y oportuna.
3.2. Universo
Lo integra la población adscrita al área de salud.
141
3.3. Normas Generales y Específicas
Para otorgar un servicio eficaz y oportuno se deben cumplir las siguientes normas:
3.3.1. NORMAS GENERALES
Asignar a la Clínica de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, al menos un
farmacéutico y un técnico en farmacia a tiempo completo, con base en la disponibilidad de
recursos institucionales.
Mantener un stock de estupefacientes y medicamentos afines y adecuados a las
necesidades de las personas con padecimientos incurables.
Se debe educar al enfermo y a sus familiares en la utilización de los opiáceos en el nivel
domiciliar.
El Regente Farmacéutico debe elaborar el presupuesto anual requerido, para satisfacer los
requerimientos de opiáceos de los enfermos del área de control del dolor y cuidados
paliativos.
En cada cambio de turno en el Servicio de Farmacia se revisarán las existencias de
estupefacientes, labor que es responsabilidad del farmacéutico respectivo.
3.3.2. NORMAS ESPECÍFICAS
De la adquisición de opiáceos
El farmacéutico es el encargado de tramitar la adquisición de los estupefacientes
requeridos para los usuarios atendidos en el programa de control del dolor y cuidados
paliativos.
La adquisición de opiáceos se realiza con base en los consumos reales y mediante pedido
ordinario mensual, que se remite al Departamento de Almacenamiento y Distribución y al
Departamento de Drogas y Estupefacientes del Ministerio de Salud, según corresponda.
Los productos opiáceos adquiridos, deben ser custodiados directamente por el
farmacéutico regente.
De la dispensación de opiáceos
La dispensación de opiáceos a usuarios ambulatorios cubre un máximo de 8 días y de
medicamentos adicionales hasta la próxima cita, conforme con la condición del enfermo.
Al iniciar el tratamiento es necesario instruir verbalmente y por escrito, al enfermo y a
sus acompañantes, en las normas institucionales que rigen el manejo de opiáceos y en otros
aspectos médicos y administrativos.
142
Las instrucciones al enfermo y sus acompañantes estarán orientadas a la conservación del
medicamento, el uso correcto, los horarios de administración, los horarios de atención y de
despacho de medicamentos en la farmacia, los procedimientos para entrega y el manejo de los
productos que no se utilicen.
El farmacéutico debe vigilar el cumplimiento estricto de la aplicación del tratamiento
otorgado por el médico tratante, antes de entregar los nuevos medicamentos correspondientes
a la consulta.
Se educará durante la consulta y en charlas específicas a los enfermos y sus familiares,
sobre el uso, efectos secundarios, conservación y almacenamiento de los estupefacientes y de
otros medicamentos que se prescriban.
El farmacéutico elaborará una guía para la administración correcta de las medicaciones.
Se elaborará un registro adjunto al perfil terapéutico de la medicación prescrita al
enfermo ambulatorio, para establecer el control del tratamiento y otros aspectos relativos al
mismo.
Las recetas serán dispensadas por el farmacéutico, deben ser legibles, no deben tener
correcciones, estar completas y no se entregarán a menores de edad.
La dispensación de medicamentos opiáceos a enfermos hospitalizados se realiza por dosis
unitaria, debe ser registrada y contener el nombre de quién retira, quién entrega, la hora y la
fecha respectiva.
Es responsabilidad de las farmacias de segundo nivel de atención, garantizar la
dispensación y la continuidad de los tratamientos a los usuarios del primer nivel de su área de
atracción.
Del control de los opiáceos
En la visita domiciliar, el farmacéutico vigilará el uso adecuado y la conservación de los
medicamentos, y retirará los que no sean de utilidad, para lo cual coordinará con el médico
tratante las acciones a tomar.
La Clínica de Control del Dolor y Cuidado Paliativo, informará inmediatamente al
servicio de farmacia, el fallecimiento de un enfermo, para ejecutar las acciones de control de
los medicamentos no utilizados.
Se solicitará a los familiares de los enfermos que fallecen, la devolución de los
medicamentos que no se utilizaron a la farmacia, los cuales se anotarán en un registro
confeccionado para tal propósito.
143
El servicio de farmacia es el responsable de establecer el tiempo que considere prudencial
para solicitar la devolución de medicamentos de los enfermos que fallecen. El cálculo
estimado de la cantidad se realizará con base en el último retiro de medicamentos.
Todo estupefaciente devuelto, será revisado y contabilizado por el regente farmacéutico,
con el propósito de ajustar el inventario físico, el sistema contable y confeccionar una acta con
copia a la Junta de Drogas y Estupefacientes para que se incluyan los medicamentos en los
registros del servicio de farmacia.
Los productos en mal estado o vencidos, se entregarán previa elaboración del acta
correspondiente, al Ministerio de Salud para su destrucción.
Se realizarán informes estadísticos mensuales referentes al consumo de opiáceos por cada
enfermo, los que deben ser enviados al Ministerio de Salud y a la jefatura del Centro Nacional
de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, para lo correspondiente.
Referente a los consumos y necesidades de opiáceos, se realizarán al menos dos
evaluaciones anuales, de las mismas se enviará información al Ministerio de Salud y al Centro
Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
Se debe controlar y dar seguimiento a la utilización de los opiáceos en el nivel domiciliar.
ANEXO 1
CUADRO BÁSICO DE MEDICAMENTOS EN MEDICINA PALIATIVA DEL I, II Y III
NIVEL DE ATENCIÓN
Nivel de Vía
Medicamentos Atención Médica Presentación Administrativa
OPIOIDES
Morfina I-II-III Tabletas /20mg Oral
De acción rápida Ampollas 15 mg. Intravenosa
Subcutánea
De acción prolongada I-II-III Tabletas/30 mg Oral
Metadona I-II-III Tabletas/5 mg Oral
Ampollas Subcutánea
144
Intravenosa
Tramadol I-II-III Gotas 100 mg/cc Oral
Ampollas 50 mg/cc Intravenosa
Subcutánea
Acetominofén con codeína I-II-III Tabletas 500 mg Oral
LAXANTES
Agarolato I-II-III Suspensión Oral
Leche Magnesia I-II-III Suspensión Oral
Psyllium I-II-III Fibra Oral
Supositorios Glicerina I-II-III Supositorios 250 mg. Rectal
Supositorios Bisacodil II-III Supositorios 10 mg Rectal
Bisacodilo
Microenema (Microlax) I-II-III Enema-Lauril Rectal
Uso domiciliar
CUADRO BÁSICO DE MEDICAMENTOS EN MEDICINA PALIATIVA DEL I, II Y III
NIVEL DE ATENCIÓN
Medicamentos Nivel de Vía
Coadyuvantes Atención Médica Presentación Administrativa
Dimenhidrinato I-II-III Tabletas /50 mg Oral
Ampollas 5 mg/cc Intramuscular
* Haloperidol II-III Tabletas /5 mg Oral
Gotas 15/ml
Ampollas 5 mg/cc Subcutánea /IM
* Clorpromazina II-III Tabletas/100mg Oral
145
Ampollas 50 mg/cc Intravenosa
2cc Subcutánea
* Metoclorpramida I-II-III Tabletas/10 mg Oral
Ampollas / 10mg Intravenosa
Subcutánea /IM
* Hioscina I-II-III Tabletas / 10mg Oral
Ampollas /5mg Intravenosa
Subcutánea /IM
Imipramina I-II-III Tabletas /25mg Oral
Tabletas /10mg
Carbamazepina I-II-III Tabletas /200mg Oral
Ácido Valproico II-III Tabletas /250mg
Suspensión: Oral
20% Frasco 40ml
Clonazepán I-II-III Tabletas /2mg
Gotas 2.5mg/cc Oral
Suspensión 10ml.
Difenilhidantoina I-II-III Cápsulas/100mg
Suspensión 125mg/5cc Oral
Lorazepán I-II-III Tabletas /2mg Oral
Diazepán I-II-III Tabletas/5mg Oral
Ampollas 10mg Intramuscular
Intravenosa
146
Indometacina I-II-III Cápsulas /25mg Oral
Supositorios /100mg Rectal
* Xilocaina 10% II-III Spray Aplicación
Tópica
Gabapentina II-III Cápsulas de 300 mg Oral
Pamidronato Disódico II-III Frascos- Ampollas de Intravenosa
45 mg
Xilocaina 2% II-III Ampollas /100mg Intravenosa
Midazolan II-III Frasco-5mg/cc Intravenosa
Subcutánea /IM
* Ketamina II-III Frasco-10mg/cc
Frasco-20mg/cc Subcutánea /IM
Difenhidramina I-II-III Tabletas 50/mg Oral
IM
* Dexametasona I-II-III Suspensión-Frasco
12.5 mg/5cc.
Ampolla /4mg Intravenosa
Subcutánea /IM.
Sulindaco I-II-III Tabletas/200mg Oral
Acetaminofén I-II-III Tabletas/500mg Oral
Supositorios /300mg Rectal
Jarabe 60ml, 120mg/5ml Oral
Famotidina I-II-III Tabletas /40mg Oral
147
Crema de Rosas I-II-III Crema/30mg Tópico
Membranas I-II-III Parche 18.9 cm x 19.5cm Tópico
Hidrocoloide
Aceite Mineral I-II-III Frasco 120 ml Oral
Nistatina I-II-III Suspensión gota /30 ml Oral
/100.000 U.I./ml
Colestiramina II-III Polvo para suspensión Oral
sobres de 4.5 a 9g.
Neomicina I-II-III Cápsulas o Tabletas Oral
/250mg-300mg
AD-1 I-II-III Polvo, frasco/120g
* Cimetidina I-II-III Inyectable ampolla Oral
2 ml./300mg
Óxido de Zinc I-II-III Crema Tubo/50-60 g Tópico
o crema ½ o 1 kg (paidos)
* Estos medicamentos pueden ser entregados para uso domiciliar en los diferentes niveles de
atención de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
PROTOCOLOS GENERALES DE MANEJO DE LOS SÍNTOMAS, SIGNOS Y
COMPLICACIONES DEL PACIENTE
INCURABLE Y/O TERMINAL
DOLOR
ASPECTOS GENERALES
1. El dolor es el principal síntoma del paciente oncológico. Se manifiesta en el 5 al 10% de los
pacientes con cáncer localizado y en el 60 a 90% de los pacientes con metástasis en el
momento del diagnóstico. En este capítulo de los protocolos se hará énfasis en el tratamiento
del dolor por cáncer en el enfermo terminal.
148
2. El dolor también puede estar presente en otras patologías no oncológicas que requieren de
cuidados paliativos como el encamamiento crónico por enfermedad neurológica, la
insuficiencia renal crónica avanzada y las patologías reumáticas y osteoartríticas avanzadas.
3. El paciente oncológico que no está en fase terminal y está recibiendo tratamiento también
puede experimentar dolor.
4. El dolor no sólo debe abordarse desde un punto de vista físico y psicológico sino también
social y espiritual (dolor total); es un hecho que la cercanía y las visitas constantes del equipo
de cuidados paliativos así como también el apoyo que el paciente y su familia sientan del
médico y del resto del equipo favorecen el efecto analgésico de la medicación.
5. El tratamiento del dolor siempre debe ser individualizado y escalonado, a no ser que el
paciente llegue a manos del equipo de cuidados paliativos muy tardíamente y requiera un
medicamento más potente que los establecidos en el primer paso o escalón del tratamiento.
6. En la medida de lo posible siempre se debe aplicar la escalera analgésica de la OMS cuando
se inicia el tratamiento del dolor en el paciente incurable:
a. Primer peldaño: Dolor leve /Analgésico no opioide con o sin coadyuvante.
b. Segundo peldaño: Dolor moderado /Analgésico opioide débil con o sin analgésico no
opioide y con o sin coadyuvante.
c. Tercer peldaño: Dolor severo /Analgésico opioide fuerte con o sin analgésico no opioide y
con o sin coadyuvante.
7. La vía preferencial de administración siempre será la vía oral seguida de la vía subcutánea
como alternativa.
8. La administración de los medicamentos debe hacerse "reloj en mano"; es decir a intervalos
fijos y predeterminados, administrando dosis de "rescate" cuando se presenten crisis de dolor
entre los intervalos de las dosis.
9. No se debe combinar un opioide débil con un opioide fuerte y tampoco se debe pasar de un
opioide fuerte a uno débil ni sustituir un opioide débil por otro de igual potencia cuando deja
de ser efectivo.
10. No está establecida la dosis máxima de morfina en el paciente oncológico terminal por lo
cual su administración dependerá de cada caso en particular.
11. Es importante destacar la administración regular de los medicamentos y diseñarle al
paciente y su familia un horario de administración por escrito en el que las primeras y últimas
dosis de los medicamentos coincidan con las horas en que el paciente se acuesta y se levanta.
Además debe detallarse bien el nombre de los medicamentos, para qué sirven, las dosis y las
horas del día.
149
MEDICAMENTOS
1. Analgésicos no opioides
1. En este grupo se incluyen el ácido acetilsalicílico, el acetaminofén y los antinflamatorios no
esteroidales.
2. El ácido acetilsalicílico, 500 mg VO c/4 a 6 horas hasta un máximo de 4 gramos/día, tiene
fuertes limitaciones por su capacidad de provocar lesión gástrica y su efecto antiagregante
plaquetario con prolongación de los tiempos de coagulación. No se debe utilizar con
esteroides ni con antinflamatorios no esteroidales.
3. El acetaminofén, 500 a 1000 mg VO c/4 a 6 h, tiene mejor tolerabilidad gástrica pero no
tiene efecto antinflamatorio y puede inducir lesión hepática. No debe utilizarse en pacientes
con insuficiencia hepática.
4. Los antinflamatorios no esteroidales constituyen un amplio grupo de medicamentos con
propiedades analgésicas, antinflamatorias y antipiréticas. Todos ellos (a excepción del
rofecoxib) pueden provocar lesión gástrica, aún administrados por VR o IM. No se
recomienda combinar dos antinflamatorios no esteroidales. La indometacina se dosifica a 25
mg VO c/6 a 12 horas o 100 mg VR c/12 h o c/día. El ibuprofén se administra de 200 a 400
mg VO c/4 a 6 h. El diclofenac, 75 mg IM c/8 a 12 h, puede causar lesión hepática y renal.
Otras alternativas son el sulindaco, el naproxeno y el dexketoprofeno. Existe un nuevo
antinflamatorio, el rofecoxib, que no induce lesión gástrica, y se administra de 12.5 a 25 mg
VO por día.
2. Analgésicos opioides débiles
1. A este grupo pertenecen la codeína, la dihidrocodeína el tramadol y el opio estandarizado.
Todos tienden a provocar constipación por lo que deben asociarse con un laxante y pueden
provocar cierto grado de fármacodependencia.
2. La codeína, 30 a 120 mg VO c/4 a 6 h, tiene también efecto sedante y antitusivo. Se
combina con acetaminofén (tabletas de 500 mg de acetaminofén con 30 mg de codeína) y se
puede utilizar en su presentación líquida. Dosis muy altas incrementan los efectos adversos y
no logran mayor alivio.
3. La dihidrocodeína, de 60 a 120 mg VO c/12 h, se presenta en tabletas de liberación
prolongada.
4. El tramadol, 50 a 100 mg VO c/4 a 6 h en tabletas, gotas o por vía SC, IM o IV, tiende a
provocar menos constipación pero puede inducir náuseas, vómitos, diaforesis, hipotensión y
broncoespasmo si hay un componente alérgico. No se recomienda su administración oral en
cáncer gástrico puesto que no se absorbe bien.
5. El opio estandarizado tiene en la actualidad pocas aplicaciones clínicas.
150
3. Analgésicos opioides fuertes
1. Se incluyen la morfina, la metadona, la hidromorfona y el fentanilo.
2. La morfina es el medicamento prototipo y puede administrarse VO, SC, IV, VR,
transdérmica y peridural. Se inicia su dosificación a dosis de 20 mg VO c/4 a 6 h de la
presentación de acción rápida o 30 mg VO c/8 a 12 h de la presentación de acción lenta. Las
ampollas se inician cuando no se puede utilizar la vía oral, de 7.5 a 15 mg SC c/4 a 6 horas,
dando dosis de "rescate" entre los intervalos si el paciente experimenta dolor antes de que le
toque la próxima dosis fija. La dosis de rescate equivale a la mitad de la dosis fija. La morfina
requiere de ajuste de dosis en insuficiencia renal y puede provocar náuseas, vómitos, sedación,
delirio, constipación, sequedad de boca, retención aguda de orina, mioclonias y depresión
respiratoria. No tiene dosis máxima.
3. La metadona, 5 a 10 mg VO o SC c/8 a 12 h, viene en presentación de comprimidos de 5
mg y ampollas de 10 mg. Tiene una vida media prolongada (15 a 40 horas) y tiene mejor
biodisponibilidad oral que la morfina. Tiende a provocar menos tolerancia que la morfina y
mayor penetración de la barrera hematoencefálica por lo que se prefiere en neoplasias de
SNC. También se utiliza en tratamiento de deshabituación al fentanilo y otros opioides, en
cuyo caso éste se suspende y se inicia la metadona a 2.5 mg VO c/8 a 12 h por una semana,
luego 1.25 mg c/8 h por otra semana y luego se continúa distanciando la dosis hasta
suspenderla en varias semanas, vigilando al paciente por síndrome de abstinencia a opiáceos
(dolor intenso, ansiedad y sintomatología colinérgica). Además de los mismos efectos
indeseables de la morfina tiende a provocar estados confusionales en pacientes ancianos. No
requiere de ajuste en insuficiencia renal y tampoco tiene dosis máxima.
4. La hidromorfona, 2 a 4 mg VO c/4 a 6 h o 1 a 2 mg SC, IV o IM c/4 a 6 h, es 8 veces más
potente que la morfina cuando se administra VO y 6 veces más potente al inyectarla.
5. El fentanilo, 2,5 mg IV o 10 mg transdérmico, es de 50 a 150 veces más potente que la
morfina y su biodisponibilidad por la vía transdérmica es del 90%. Tiene poca toxicidad pero
su poder adictivo es muy alto.
4. Medicamentos coadyuvantes
1. En este grupo se incluyen los estabilizadores de membrana, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos, corticoesteroides, ansiolíticos y tranquilizantes mayores, espasmolíticos y
antieméticos. Su principal función es disminuir la toxicidad de los opioides, potenciar su
analgesia y tratar otros síntomas presentes en el paciente con cáncer.
2. Los estabilizadores de membrana son medicamentos con propiedades antiarrítmicas y/o
anticonvulsivantes y están indicados en el dolor neuropático. Se utilizan la carbamazepina 100
a 800 mg VO bid, el ácido valproico 500 a 3000 mg VO hs o bid, la difenilhidantoína 100 a
600 mg VO en dosis única o fraccionada y el clonazepan 0.5 a 20 mg VO hs o bid. La
carbamazepina puede inducir leucopenia y el ácido valproico puede causar hepatotoxicidad.
151
3. Los antidepresivos tricíclicos se utilizan en el dolor neuropático, potencian el efecto
analgésico de la morfina y son estabilizadores de membrana. El más usado es la amitriptilina,
10 a 150 mg VO por día, seguida de la imipramina, de 10 a 150 mg VO por día, aunque la
dosis máxima reportada de ambas es de 300 mg/día. Provocan sequedad de boca,
constipación, taquicardia, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión postural y depresión
miocárdica.
4. Entre los antihistamínicos, la hidroxicina 25 a 50 mg VO c/4 a 6 h, tiene efectos
ansiolíticos, antieméticos y potencia el efecto analgésico de la morfina. Puede provocar
sedación, hiperexcitabilidad y mioclonias multifocales.
5. Los corticosteroides reducen el edema perilesional en tumores del SNC, estimulan el
apetito, aumentan la sensación de bienestar del paciente y tienen efecto antiemético. El
fármaco de elección es la dexametasona, 4 a 5 mg SC c/2 a 3 días o 2 a 4 mg VO por día,
pudiendo darse una dosis inicial de ataque de 16 a 20 mg VO seguida de 4 mg VO qid. Puede
también utilizarse la prednisona 10 mg VO tid bajando la dosis al cabo de 7 a 10 días a una
dosis de mantenimiento más baja.
6. Los ansiolíticos controlan la ansiedad y el espasmo muscular asociado al dolor y los
tranquilizantes mayores potencian el efecto analgésico de los opioides y tienen efecto
ansiolítico y antiemético. Los ansiolíticos más usados son el diazepám, 2.5 a 5 mg VO c/8 a
12 h hasta 40 mg/día y el lorazepám 2 mg VO c/8 a 12 h hasta 10 mg/día. Entre los
tranquilizantes mayores están el haloperidol, 0.5 a 1 mg VO c/8 h hasta 15 mg/día, la
clorpromazina 25 mg VO hs hasta 100 mg/día y la perfenazina 4 a 8 mg VO c/8 h hasta 24
mg/día. Los ansiolíticos pueden provocar depresión respiratoria y los tranquilizantes mayores
poseen efectos extrapiramidales.
7. Los espasmolíticos se utilizan en el dolor visceral causado por espasmo o distensión de
vísceras huecas en combinación con corticosteroides y opiáceos. La hioscina 10 mg VO c/8
horas es efectiva para controlar los cólicos pero su uso prolongado agrava el estreñimiento
provocado por opiáceos y otros fármacos.
8. Más del 50% de los pacientes que inician tratamiento con morfina presentan náusea y
vómito. Los antieméticos son un numeroso grupo de medicamentos que incluyen el
haloperidol, la metoclopramida, la clorpromazina, la perfenazina y el dimenhidrinato. Este
tema es muy amplio y se tratará con más detalle en la sección destinada al tratamiento de las
náuseas y vómitos.
Escogencia del tratamiento analgésico
1. Primero se debe establecer si el dolor es somático, visceral o neuropático.
2. El dolor somático puede originarse de la piel, articulaciones, músculo esquelético, tendones,
fascias y hueso. Generalmente es agudo, mordiente o cortante, bien localizado y continuo. El
dolor óseo responde mejor a antinflamatorios no esteroidales y corticoesteroides. El dolor
músculoesquelético responde mejor a miorrelajantes.
152
3. El dolor visceral se origina de tracción o distensión visceral brusca, inflamación visceral y
compresión o infiltración visceral por tumor. Es mal localizado, sordo, pesado, tipo retortijón
y se asocia a náuseas, sudoración y cambios en la presión arterial. Este dolor responde mejor a
opiáceos.
4. El dolor neuropático es producto de desaferenciación (daño de un nervio o raíz nerviosa) y
puede ser constante o en paroxismos. Se describe como una sensación quemante, lancinante o
como descargas eléctricas acompañado de parestesia, disestesia, alodinia, hiperalgesia,
hipoalgesia o hiperpatía. Si el dolor es tipo descarga eléctrica o en paroxismos responde mejor
a anticonvulsivantes. Si es de tipo lancinante o quemante y continuo responde mejor a
antidepresivos tricíclicos.
5. Dado que en muchos pacientes oncológicos coexisten dos o más tipos de dolor, se hace
necesario combinar diferentes tipos de medicamentos, siempre siguiendo los lineamientos de
la escalera analgésica de la OMS.
Valoración de la intensidad del dolor
Como guía general se recomienda utilizar la escala analógica visual del dolor (VAS), en la
cual al paciente se le pide que sitúe su dolor en una escala del 0 (sin dolor) al 10 (el dolor más
intenso que el paciente se pueda imaginar), o bien en una escala de 10 líneas o dibujos de
diferentes características y fácilmente identificables para el paciente. El rango de clasificación
sería aproximadamente así:
___________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor leve Dolor moderado Dolor severo
SINTOMAS
PÉRDIDA DE PESO
1. Es el síntoma más frecuente en el paciente oncológico que requiere cuidados paliativos.
2. Se debe explicar al paciente (si éste conoce el diagnóstico) y a la familia del paciente que
éste tendrá pocas probabilidades de recuperar el peso que ya ha perdido y que ello es propio
de la evolución de su enfermedad, en forma clara y sencilla y sin crearle falsas expectativas
referentes a la alimentación y tratamientos médicos.
3. Bajo ninguna circunstancia se le debe hacer entender al paciente y sus familiares que los
suplementos vitamínicos, ya sean orales o parenterales, le ayudarán a subir de peso.
153
HIPOREXIA Y ANOREXIA
1. Se les debe explicar al paciente y su familia que no es necesaria la ingesta de una gran
cantidad de comida. Debe dársele al paciente la variedad y cantidad de alimentos que desee,
sin obligarlo a tomar los alimentos que le disgusten.
2. En base a criterio médico, pueden utilizarse estimulantes del apetito para aumentar la
sensación de bienestar del paciente y la tranquilidad de la familia, siempre y cuando no
existan contraindicaciones médicas (hidroxicina, astemizol o ciproheptadina), sabiendo de
antemano que éstos no son tan eficientes en el paciente oncológico.
3. En los pacientes en fase terminal los corticosteroides mejoran el apetito y aumentan la
sensación de bienestar. La dexametasona, 2 a 4 mg VO por día o 5mg SC cada 2 a 3 días es el
tratamiento de primera elección para estos casos, anticipando los posibles efectos secundarios.
4. En pacientes con cáncer de mama en fase terminal se ha reportado el uso de acetato de
medroxiprogesterona 150 mg de la presentación de depósito cada 3 meses para mejorar el
apetito.
5. El acetato de megestrol, si está disponible, puede utilizarse como estimulante del apetito, en
dosis de 160 mg VO por día.
ANSIEDAD
1. Se debe abordar siempre en forma integral, recordando que el núcleo a tratar es el paciente
y su familia.
2. El uso de benzodiazepinas estará determinado por el criterio médico y el grado de ansiedad
del paciente, realizando para ello una buena historia clínica.
3. El Lorazepám, 1 a 10 mg VO por día en 2 o 3 dosis, puede utilizarse en pacientes ancianos
con trastornos del sueño, tomando en cuenta siempre su importante poder de
fármacodependencia.
4. El diazepám, 5 a 40 mg VO por día en 1 a 4 dosis, es más aconsejable en pacientes
relativamente jóvenes y muy ansiosos, dado su mayor poder de relajación muscular y su
mayor riesgo de provocar episodios de atonía muscular en ancianos.
CONFUSIÓN Y AGITACIÓN
1. Puede estar presente en trastornos metabólicos como uremia e hipercalcemia y en
alteraciones estructurales como metástasis cerebrales.
2. Una buena historia clínica es muy importante para detectar problemas psiquiátricos de
fondo.
154
3. En los pacientes con problemas psicóticos y/o esquizofrenia las benzodiazepinas deben
usarse con mucha precaución, dado que pueden desinhibir más al paciente y empeorar el
cuadro.
4. La cimetidina y algunos tranquilizantes pueden inducir grados variables de confusión y
agitación.
5. Debe tenerse en mente que los ancianos pueden experimentar euforia y agitación con los
esteroides.
6. Aunque los opioides pueden causar confusión y agitación, ello no necesariamente obliga a
suspenderlos, ya que usualmente el problema desaparece después de 5 días de recibir una
dosis fija.
7. Se debe reforzar la realidad que rodea al paciente, para lo cual son importantes tanto el
apoyo psicológico como el espiritual.
8. La iluminación nocturna ayuda a tranquilizar al paciente.
9. Las mejores alternativas para tratar este problema son el haloperidol (tratamiento de
elección) a dosis de 0.5 a 5 mg VO hs, y la clorpromazina 10 a 50 mg VO por día, pudiendo
llegar hasta 400 mg por día. En casos severos pueden utilizarse por vía IM.
10. Algunos recomiendan iniciar haloperidol a dosis bajas comenzando con 0,25 mg VO o IM
y luego establecer la dosis mínima eficaz en base a la respuesta clínica.
CONSTIPACIÓN
1. Todo los pacientes que reciben opiáceos deben recibir también algún tipo de laxante como
medida preventiva.
2. Cuando ello es posible, la constipación debe prevenirse incrementando la ingesta de
líquidos y fibra.
3. Se deben corregir las causas reversibles de constipación como la deshidratación, la dieta
baja en fibra y la hipercalcemia.
4. Siempre se debe realizar tacto rectal y palpación abdominal en los pacientes constipados
con el fin de descartar una impactación fecal. Debe recordarse que una ámpula rectal vacía no
descarta una impactación alta.
5. Debe intervenirse rápidamente si el paciente tiene más de 4 días de no defecar.
6. Los pacientes inmovilizados y muy debilitados se benefician con el uso de laxantes
estimulantes (fenoftaleína, bisacodilo, picosulfato de sodio, cáscara estandarizada de senna,
aceite de ricino). Una dosis rectal de bisacodilo en supositorios de 10 mg actúa en 15 a 60
155
minutos. La cáscara estandarizada de senna se administra a razón de un comprimido VO 1 a 2
veces al día. El aceite de ricino se dosifica a 15 ml VO.
7. En los pacientes que ingieren cantidades adecuadas de líquido, son útiles los laxantes de
fibra como el Psyllium, 1 a 2 cucharadas VO hs o qid.
8. En base al criterio médico, se pueden utilizar laxantes osmóticos como la leche de magnesia
15 a 30 ml VO, la lactulosa 15 a 30 ml VO (particularmente útil en pacientes con insuficiencia
hepárica) y la solución de citrato de magnesio 200 ml VO.
9. Son permisibles las medidas caseras como la linaza, el aceite de oliva, y los enemas con
tamarindo o agua dulce con leche.
10. En algunos centros se utiliza en forma rutinaria la combinación de un suavizador fecal
como el docusato de sodio con un laxante estimulante como el bisacodilo, aumentando
progresivamente la dosis hasta llegar a una dosis máxima antes de agregar otro laxante o
sustituirlos por otros tipos de laxantes.
11. Algunos pacientes pueden requerir diariamente supositorios de bisacodilo, microenemas
y/o docusato de sodio.
TOS
1. Si el paciente no está recibiendo opiáceos, se puede utilizar codeína en dosis de 15 a 60 mg
VO c/4-6 h.
2. Si el paciente ya recibe opiáceos se le debe administrar otro tipo de antitusivo como el
dextrometorfano o la pentoxiverina.
3. Si el paciente no está recibiendo corticosteroides, éstos pueden agregarse al tratamiento
para ayudar a disminuir la tos.
4. Se ha reportado el uso de lidocaína al 2%, 5 ml de solución en nebulizaciones horarias, para
aliviar los accesos de tos.
ÚLCERAS DE DECÚBITO
1. El mejor tratamiento de este problema siempre será la prevención.
2. Debe instruirse a los cuidadores para realizar cambios frecuentes de posición en los
pacientes inmovilizados.
3. En la medida de lo posible debe incrementarse la ingesta de vitamina C, zinc y proteínas.
4. Si están disponibles deben utilizarse colchones de agua y donas. Las sábanas deben ser
suaves y no deben formar pliegues que puedan erosionar la piel.
156
5. utilizar lubricantes y realizar masajes en sitios de presión.
6. Si la piel ya ha comenzado a lesionarse deben aplicarse desinfectantes locales.
7. Está altamente recomendado el uso de membranas hidrocoloides en sitios que comienzan a
ulcerarse así como también en sitios que ya están ulcerados y no están infectados. Si la úlcera
está infectada debe darse cobertura con antibióticos y aplicar la membrana hasta que la úlcera
esté sin signos clínicos de infección.
DEPRESIÓN
1. Debe darse apoyo psicológico y espiritual al paciente y a todo su núcleo familiar.
2. Los pacientes que han sido trabajadores activos deben recibir terapia ocupacional.
3. Debe tenerse en mente que la depresión es una respuesta anticipatoria normal ante una
muerte inminente en los pacientes terminales, por lo cual se debe valorar el grado de
depresión y la necesidad real de medicación.
4. Si el paciente está severamente deprimido y está recibiendo antidepresivos tricíclicos a
dosis bajas como tratamiento coadyuvante del dolor, éstos deben incrementarse de manera
gradual. La amitriptilina tiene efecto sedante y puede dosificarse iniciando con 50 mg hasta
150 mg VO por día en depresiones severas, si bien la dosis terapéutica máxima se reporta
hasta 300 mg/día repartidos en varias tomas; antes de decidir si la terapia es inefectiva debe
disminuírse progresivamente hasta ¾ de la dosis antes de retirarla y sustituírla por otro
medicamento. Como segunda alternativa está la imipramina.
5. Si está disponible la mejor alternativa es la fluoxetina 20 a 80 mg VO por día, sola o en
combinación con antidepresivos tricíclicos.
6. Debe evitarse el uso de benzodiazepinas en los pacientes muy deprimidos. Sin embargo en
casos leves pueden combinarse benzodiazepinas a bajas dosis con antidepresivos.
DIARREA
1. No es usual la diarrea recurrente en pacientes que reciben opiáceos.
2. Es importante descartar la presencia de una impactación fecal alta como causa de diarrea
debido a filtración e hipersecreción de la mucosa intestinal, dado que en estos casos los
antidiarreicos están contraindicados y lo que debe hacerse es eliminar la impactación.
3. La diarrea en ausencia de impactación y/u oclusión intestinal responde a ioperamida 2 a 4
mg VO después de cada deposición blanda hasta un máximo de 8 mg/día, difenoxilato 5 mg
VO qid, sulfato de atropina 5 mg VO qid y kaopectate (caolín más pectina) 60 a 120 ml VO
del preparado normal después de cada deposición blanda.
157
4. Las condiciones médicas previas que cursen con episodios repetitivos de diarrea como la
colitis espástica deben ser tratadas con espasmolíticos como hioscina y primaverina si no hay
contraindicaciones.
5. Al momento de iniciar la diarrea se debe indicar una dieta baja en residuo seguida de una
dieta alta en residuo cuando la diarrea se resuelve.
6. En general se recomienda eliminar las dietas de difícil absorción como los lácteos, en
especial si hay una historia sugestiva de intolerancia a la lactosa.
7. Las proctitis por radiación responden ocasionalmente a enemas con esteroides.
BOCA SECA
1. Si al paciente se le mantiene su boca húmeda y bien cuidada en mucho casos no sentirá sed,
aún cuando esté clínicamente deshidratado.
2. Muchas drogas como los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, opiáceos y
fenotiazinas pueden causar sequedad de boca.
3. Un paciente que recibe opiáceos puede aparentar deshidratación por sequedad de boca sin
estarlo, por lo cual la rehidratación endovenosa debe ser racional y bien justificada sobre bases
clínicas y exámenes de laboratorio. No se debe hidratar a los pacientes empíricamente en su
domicilio y, en el caso de los pacientes terminales, se le debe insistir a la familia que el uso de
soluciones parenterales, vitaminadas o no, no mejorará el estado general del paciente.
4. Pueden utilizarse cubitos de hielo tan a menudo como sea necesario, leche agria fría, yogurt
y jugos de fruta.
5. La secreción de saliva se puede estimular con dulces ácidos o chicle
6. Las lesiones por Cándida se tratan con nistatina en suspensión 2 ml c/2 a 4 h o con gel de
miconazol 5 a 10 ml c/4 h.
7. Los labios pueden protegerse con vaselina o alguna crema protectora.
8. Un humidificador ayuda a mantener la boca húmeda.
9. Las ulceraciones en la mucosa oral pueden ser particularmente molestas y se deben tratar
con colutorios bucales. En casos seleccionados puede utilizarse saliva artificial a base de
metilcelulosa.
DISFAGIA
1. Se deben eliminar los medicamentos orales innecesarios, en especial los sólidos.
158
2. Hasta donde sea posible deben utilizarse en primera instancia medicamentos orales líquidos
o en supositorios.
3. Las tabletas necesarias para el paciente pueden desmenuzarse y mezclarse con helado, miel
de abeja o jalea.
4. Las bebidas carbonatadas facilitan la deglución.
5. Las comidas favoritas del paciente se pueden licuar y los líquidos deben darse en pequeñas
cantidades y con la frecuencia necesaria.
6. El cuidado de la boca es esencial. Las candidiasis extensas con compromiso de orofaringe
deben tratarse con ketoconazol, 200 mg VO por día, vigilando la función hepática.
7. Las úlceras mucosas provocadas por quimioterapia y radioterapia pueden ser muy dolorosas
y deben ser tratadas con aplicación local de lidocaína y nistatina en suspensión.
8. El yogurt, el helado y los antiácidos líquidos contribuyen a aliviar la disfagia.
9. En los pacientes terminales debe evitarse la aplicación de procedimientos invasivos y
cruentos.
DISNEA
1. El tratamiento siempre debe ir dirigido a la causa subyacente.
2. Se debe administrar oxígeno el tiempo que sea necesario.
3. El paciente debe reposar en posición de Fowlrer o semi-Fowler y el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva y el broncoespasmo debe ser individualizado.
4. Si el paciente no está recibiendo morfina por dolor, ésta a dosis de 2 a 15 mg SC c/3 a 6 h
puede reducir considerablemente la sed de aire y el esfuerzo respiratorio en los pacientes
terminales.
5. La prednisona, a dosis de 10 a 20 mg VO bid o tid, ayuda a disminuir la diseña.
6. Las benzodiazepinas como el diazepám y el midazolam deben utilizarse con mucha
precaución para no inducir en forma precipitada una depresión respiratoria; sin embargo estos
medicamentos sedan al paciente para que no sienta asfixia en sus máximos momentos de
angustia.
7. Las causas potencialmente reversibles de disnea como los derrames pleurales recurrentes
deben de ser referidos al centro hospitalario respectivo para ser tratados adecuadamente, al
igual que las complicaciones broncopulmonares, si no existen los medios adecuados para
realizar toracocentesis y vigilar al paciente. Sin embargo, en los pacientes cuya espectativa de
159
vida es de pocas horas, queda al criterio del médico si estas complicaciones deben dejarse
evolucionar ante la ausencia de posibilidades de recuperación.
8. La disnea resultante de ascitis a tensión se debe aliviar con paracentesis, para lo cual el
paciente debe ser referido al hospital si no se dan las condiciones adecuadas para hacerla en la
clínica.
9. La enfermedad pulmonar infiltrativa y los derrames pleurales que no son drenables son más
difíciles de tratar, teniendo en estos casos muy pocas alternativas terapéuticas.
10. Si la disnea se debe a obstrucción mecánica por una masa de cuello, se debe considerar la
traqueostomía en función del grado de recuperabilidad del paciente; si el pronóstico de vida es
muy corto y el deterioro del paciente es muy importante este procedimiento resulta cruento e
innecesario.
11. Los derrames pleurales recurrentes son tratados con toracocentesis seguida de pleurodesis
química. El talco es la sustancia más eficaz y económica para la pleurodesis pero obliga auna
toracoscopía con anestesia general. La doxiciclina y la minociclina se pueden instilar en el
espacio pleural. Si luego de 48 horas continúa el drenaje por el tubo torácico (más de 100
ml/día) se aplica una segunda dosis de sustancia esclerosante. La bleomicina resulta menos
eficaz y más costosa.
EDEMA
1. Deben utilizarse medias elásticas para los edemas de miembros inferiores. Otras medidas
incluyen masajes y vendajes compresivos. En general el edema es un problema difícil de
tratar.
2. La piel debe protegerse con crema de rosas, aceite mineral o vaselina.
3. Junto con las medidas locales, puede obtenerse cierta mejoría con restricción moderada de
sodio y diuréticos. En el edema asociado a insuficiencia hepática el diurético de primera
elección es la espironolactona, 25 mg VO bid hasta un máximo de 500 mg/día; en estos casos
no es necesaria la restricción sistemática de agua.
4. La congestión linfática o venosa secundaria a una masa abdominal o pélvica puede mejorar
con el uso corticosteroides.
5. La ascitis a tensión debe tratarse con paracentesis, la cual debe realizarse en el hospital
respectivo si no existen las condiciones adecuadas para realizarla en la clínica. Se pueden
extraer hasta 5 litros de líquido ascítico siempre y cuando el paciente muestre edema, se
extraiga lentamente (en 30 a 90 minutos) y se restrinjan los líquidos para evitar la
hiponatremia. En todo caso, en raras ocasiones una paracentesis de apenas 1 litro puede causar
colapso circulatorio, encefalopatía e insuficiencia renal.
160
6. Siempre se debe mantener la vigilancia de complicaciones infecciosas tratables como la
celulitis y la flebitis.
ALUCINACIONES
1. Debe hacerse una buena historia clínica. Si la historia evidencia una patología psiquiátrica
previa, el paciente debe recibir atención psiquiátrica especializada.
2. Si existen causas orgánicas subyacentes éstas deben ser tratadas.
3. Los medicamentos recomendados son el haloperidol y la clorpromazina, evitando el uso de
tranquilizantes menores.
4. Si se acompañan de confusión y agitación deben aplicarse las mismas medidas descritas
para estos problemas.
HIPO
1. Debe buscarse y corregirse la causa subyacente.
2. El hipo responde a diferentes tipos de medicamentos como la metoclopramida, el
haloperidol, la clorpromazina, la simeticona y el carbón vegetal. En el hipo incohercible el
tratamiento de elección es la clorpromazina, 10 a 25 mg VO c/4 a 6 h, 25 a 50 mg IM c/3 a 4 h
o 25 a 100 mg VR c/6 a 8 h.
3. En algunos casos se puede obtener mejoría con prednisona 10 a 30 mg VO por día.
4. Pueden combinarse diferentes tipos de medicamentos.
5. La simple maniobra de respirar a través de una bolsa de papel puede hacer que el hipo
desaparezca.
INSOMNIO
1. Es muy importante establecer si el insomnio está relacionado con dolor, disnea o nicturia,
con el fin de tratar la causa y no el síntoma.
2. El insomnio puede ser un hábito previo del paciente que no puede ser totalmente revertido.
3. Debe establecerse claramente si el paciente duerme mucho durante el día.
4. Es necesario poner particular interés a los aspectos físico, mental, emocional y espiritual del
paciente.
5. Debe proveerse hasta donde sea posible una estancia libre de ruido e iluminación excesiva.
161
6. Si el paciente es un fuerte tomador de café, puede ser necesario indicar la disminución de su
consumo durante la tarde y la noche.
7. Hay que tomar en cuenta que los corticosteroides pueden inducir insomnio.
8. En la historia clínica debe indagarse si el paciente es fármacodependiente a
benzodiazepinas y si las ha suspendido bruscamente.
9. En pacientes alcohólicos la supresión del alcohol puede inducir desde insomnio hasta
síndrome de abstinencia alcohólica.
10. Si no hay historia de alcoholismo ni contraindicaciones, puede permitirse una bebida
alcohólica suave antes de acostarse.
11. Si la causa de fondo ha sido identificada y remediada pero el paciente continúa con
insomnio, se puede usar un hipnótico ce acción corta para prevenir la somnolencia diurna.
12. En los pacientes ansiosos las benzodiazepinas resultan útiles para inducir sueño en la
noche. El diazepám se utiliza en dosis de 5 a 15 mg VO hs. Como alternativa puede usarse el
lorazepám.
13. En pacientes con mucha depresión ligada a trastornos del sueño se recomienda la
amitriptilina.
14. Otras alternativas terapéuticas son flurazepám, secobarbital y temazepam. El mianserin, 30
a 90 mg/día, es efectivo en los pacientes depresivos con trastornos del sueño.
15. La clorpromazina puede ser utilizada para el tratamiento del insomnio en estos casos en
dosis de 20 a 50 mg/día.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
1. Es muy importante determinar la causa y tratarla.
2. Los opiáceos y los anti-inflamatorios no esteroidales pueden inducir náusea y vómito.
3. La oclusión intestinal, el aumento de presión intracraneana por masa cerebral primaria o
metastásica o hidrocefalia, quimioterapia y radioterapia pueden inducir náusea y vómito.
4. El medicamento de primera elección para la náusea y el vómito en el paciente terminal es el
haloperidol, 0.5 a 1.5 mg VO hs o dos veces al día. En casos seleccionados puede darse por
vía SC, en bolos IV o en infusión continua.
5. Como alternativa y en pacientes que requieren sedación, las fenotiazinas como la
clorpromazina y la proclorperazina pueden darse por vía oral o rectal. La clorpromazina se
dosifica de 10 a 25 mg VO c/4 h para los episodios agudos; la proclorperazina es menos
162
sedante y se administra a 10 mg VO c/4 a 6 h o en supositorios 25 mg VR c/6 a 8 h. Existe
una fenotiazina, la metotrimeprazina, de 25 a 150 mg por día, que puede usarse por vía SC ya
que es la única del grupo que no provoca irritación ni absedación de piel.
6. La metoclopramida 10 mg VO 30 minutos antes de las comidas y al acostarse y la
domperidona son útiles en presencia de un vaciamiento gástrico retardado; incrementan el
tono del esfínter gastroesofágico y reducen la tendencia al reflujo, incrementan el vaciamiento
gástrico y dilatan el duodeno proximal. La domperidona cruza en menor grado la barrera
hematoencefélica que la metoclopramida, teniendo menos efectos estrapiramidales. La
metoclopramida puede combinarse con haloperidol. Dado que son proquinéticos, no deben
utilizarse en presencia de oclusión intestinal.
7. El dimenhidrinato está particularmente indicado en tumores cerebrales dado que actúa a
nivel del centro del vómito y puede combinarse con metoclopramida y glucocorticoides. De
igual manera actúan la ciclizina y la prometazina.
8. La dexametasona es el agente de elección para la náusea y el vómito en pacientes sometidos
a radioterapia cerebral, en dosis que van de 8 a 40 mg VO, IM o IV; un esquema sugerido es
iniciar con 10 mg IV o VO y luego mantenerla a dosis de 4 a 6 mg VO c/6 h mientras dure la
radioterapia o persistan los síntomas de dema cerebral. Como alternativa puede usarse
metilprednisolona, de 40 a 500 mg VO, IM o IV c/6 a 12 h hasta un total de 20 dosis para
controlar la emesis.
9. En términos generales los corticosteroides potencian el efecto antiemético de otros
fármacos.
10. En la hipercalcemia es frecuente la combinación de metoclopramida y dimenhidrinato para
contrarrestar la emesis.
11. El ondansetrón, 0,15 mg/kg IV 30 minutos antes de la quimioterapia y el granisetrón, 10
microgramos/kg IV 15 minutos antes de la quimioterapia y cada 4 h x 2 dosis, son
antagonistas de los receptores de serotonina que se utilizan para contrarrestar los efectos
antieméticos de la quimioterapia. También se utilizan prednisona y ACTH concomitantemente
con otros antieméticos para controlar la emesis en las primeras 24 horas de quimioterapia.
12. Si el vómito reside en un factor de irritación gástrica se pueden utilizar otros
medicamentos para potenciar el efecto antiemético de los ya descritos, tales como antiácidos,
bloqueadores H2, sucralfato, inhidores de la bomba de protones y prostaglandinas.
MAL OLOR
1. Debe insistirse en el aseo del paciente y fomentar hábitos de higiene en él (cuando es
posible) y en los cuidadores.
2. El tratamiento debe estar dirigido a la causa fundamental si ello es posible.
163
3. Las abrasiones en la piel y las úlceras deben mantenerse debridadas y limpias.
4. Ocasionalmente el olor de las úlceras necróticas mejora con la aplicación local de yogurt.
5. Pueden utilizarse esencias y lociones de menta en la ropa de cama y utilizarse desodorantes
ambientales.
6. El olor de las bolsas de colostomía e ileostomía puede disminuir depositando carbón vegetal
o dos tabletas de ácido acetil-salicílico molidas dentro de la bolsa.
7. Dependiendo del origen del mal olor, en ocasiones ayuda el evitar en la dieta alimentos
flatulentos como el repollo y los frijoles, algunos han descrito que beber jugo de arándano
contribuye a disminuir el mal olor.
PRURITO
1. Comúnmente se observa en pacientes con ictericia obstructiva, piel seca y uremia, al igual
que en cáncer gástrico con metástasis hepáticas.
2. Se ha descrito que la cafeína puede ser un factor irritante de la piel, por lo que el café debe
disminuirse en pacientes que lo ingieren en forma importante y que tienen prurito.
3. La habitación del paciente debe mantenerse fresca y debe evitarse el uso de muchas sábanas
y cobijas pesadas, las cuales deben ser de algodón.
4. Distraer al paciente con actividades varias le ayudan a fijar menos su atención en el prurito.
5. Una medida útil es sumergir al paciente en una tina de baño con agua tibia a la cual se le
agrega media libra de talco y 4 onzas de polvo de hornear.
6. Si la piel está seca puede utilizarse aceite para bebés en el agua del baño y cremas
humectantes, evitando los jabones perfumados y sustituyéndolos por jabones neutros.
7. El tratamiento de primera línea son los antihistamínicos como la hidroxicina, la
difenhidramina, la clorfeniramina, el astemizol y la ciproheptadina.
8. Para brotes localizados y sin infección están indicados los esteroides tópicos.
9. El prurito por ictericia colestásica, además de responder a antihistamínicos, debe manejarse
también con agentes fijadores de sales biliares como la colestiramina 4 g VO mezclados con
agua antes del desayuno y de las demás comidas. Se puede agregar fenobarbital 60 a 120 mg
VO por día si el prurito no logra controlarse con la colestiramina.
10. En casos severos que no respondan satisfactoriamente a antihistamínicos pueden utilizarse
fenotiazinas.
164
DEBILIDAD
1. Multifactorial. Puede estar asociada a depresión, hipokalemia y anemia. Cuando sea posible
debe corregirse la causa.
2. Los corticosteroides a muy altas dosis pueden inducir mayor debilidad.
3. Para el bienestar físico, mental y espiritual del paciente, se recomiendan ejercicios de
movimiento activo y pasivo.
4. Debe prevenirse la fatiga con todos los medios disponibles como almohadones, vidés,
camas ortopédicas, sillas de ruedas, andaderas, bastones, férulas y otros.
OCLUSIÓN INTESTINAL
1. La oclusión maligna es comúnmente subaguda y de curso repetitivo, sobre todo en cáncer
de ovario metastásico y cáncer de colon.
2. No siempre requiere manejo quirúrgico en el paciente terminal, a no ser que sea causada
por un solo bloqueo anatómicamente removible.
3. En la mayoría de los casos el manejo es esencialmente sintomático. Muchos de los síntomas
provocados por la oclusión pueden aliviarse hasta cierto punto aún cuando la oclusión no se
pueda eliminar.
4. Debe evitarse el uso de sonda nasogástrica, en especial si se trata de un paciente domiciliar,
a menos que el paciente esté vomitando en grandes cantidades.
5. Debido a que los pacientes que reciben opiáceos muchas veces aparentan estar
deshidratados, el estado de hidratación del paciente debe valorarse desde diferentes
perspectivas y con otros métodos clínicos antes de decidir si amerita rehidratación
endovenosa. Ésta, en todo caso, siempre deberá hacerse en un centro de atención médica y con
el monitoreo adecuado y nunca en el domicilio del paciente.
6. Nunca se deben utilizar proquinéticos como la metoclopramida si se tiene la certeza de que
el paciente está ocluido y está vomitando, dado que aumentan las molestias y pueden provocar
ruptura intestinal.
7. Se deben usar espasmolíticos como la hioscina para aliviar la distensión abdominal causada
por oclusión intestinal en pacientes terminales.
8. Para las náuseas y vómitos en los pacientes ocluidos se utilizan medicamentos como el
dimenhidrinato y el haloperidol.
9. Debe evitarse el uso de laxantes estimulantes como el bisacodilo.
165
10. Si la oclusión se logra resolver debe recomendarse una dieta baja en residuo para evitar
nuevos episodios oclusivos.
HIPERCALCEMIA
1. Debe tenerse siempre en cuenta que la hipercalcemia es un problema común en la
enfermedad maligna aún en ausencia de metástasis óseas.
2. Aunque puede tener diferentes presentaciones clínicas debe pensarse en ella con uno o más
de los siguientes signos y síntomas: náusea, vómito, constipación, polidipsia, poliuria,
deshidratación, somnolencia, confusión y coma.
3. El objetivo principal es aliviar los síntomas más que normalizar en forma repentina el calcio
sérico.
4. Debe tratarse agresivamente debido a que usualmente es un problema fácilmente reversible.
5. El tratamiento agudo está indicado si los síntomas son graves o el calcio sérico excede de
12 mg/dl.
6. Inicialmente y dado que el paciente con hipercalcemia grave casi siempre está deshidratado,
se inicia la reposición de líquido extracelular con suero salino fisiológico a una velocidad de
300 a 500 ml/h el cual se reduce una vez que parte del déficit de líquido se corrige. Durante
las primeras 24 horas se precisan al menos de 3 a 4 litros de suero salino fisiológico y hay que
alcanzar un equilibrio positivo al menos de 2 litros.
7. Debe vigilarse cuidadosamente el tratamiento y los posibles signos de insuficiencia
cardiaca.
8. Una vez corregido el déficit de líquido extracelular se continúa con suero salino a razón de
100 a 200 ml/h para inducir diuresis salina.
9. Debe hacerse análisis de electrolitos séricos, calcio y magnesio cada 6 a 12 horas,
reponiendo adecuadamente el potasio y el magnesio.
10. La furosemida sólo debe utilizarse en caso de insuficiencia cardiaca y se deben evitar los
diuréticos tiazídicos.
11. Si el paciente tiene una insuficiencia renal oligúrica no se debe administrar suero salino.
En estos casos el paciente debe ser trasladado para una hemodiálisis, a no ser que se trate de
un paciente terminal y con mucho deterioro de su estado general ante lo cual este
procedimiento podría no tener ningún beneficio.
12. Una vez que el paciente ha mejorado clínicamente y si no existen las condiciones
adecuadas para vigilarlo, debe trasladarse al centro hospitalario respectivo.
166
13. Los glucocorticoides son eficaces en la hipercalcemia del mieloma y otras hemopatías
malignas. Se debe iniciar prednisona 20 a 50 mg VO bid o una dosis equivalente de otro
preparado. Con esto el calcio sérico tarda de 5 a 10 días para disminuir, al cabo de lo cual se
reduce la dosis gradualmente hasta la mínima necesaria para controlar los síntomas.
14. Si está disponible el pamidronato se administra en dosis únicas de 60 mg en 500 ml de
suero mixto IV durante 4 horas. Si el calcio sérico es mayor de 13,5 mg/dl (hipercalcemia
intensa) se perfunden 90 mg en 1 litro durante 24 horas. La respuesta hipocalcémica aparece
en dos días, alcanza un valor máximo a los 7 días y persiste por 2 semanas o más. El
tratamiento puede repetirse si la hipercalcemia recidiva. Los efectos indeseables incluyen
hipomagnesemia, hipofosfatemia y febrícula transitoria.
15. La calcitonina, si está disponible, es menos tóxica, resulta segura en insuficiencia renal y
tiene un afecto analgésico en las metástasis óseas pero es menos potente que otros inhibidores
de la resorción ósea. Se puede administrar al inicio de la hipercalcemia intensa para lograr una
respuesta rápida, y si se usa junto con pamidronato se garantiza un efecto prolongado. La
calcitonina de salmón se dosifica de 4 a 8 U/kg IM o SC c/6 a 12 h y puede reducir el calcio
sérico en 1 a 3 mg/dl en pocas horas, desapareciendo su efecto después de unos días. Entre sus
efectos indeseables están rubicundez facial, náuseas y, raramente, reacciones alérgicas.
16. No se recomienda restringir el calcio de la dieta para evitar las recidivas de hipercalcemia.
17. El fosfato oral, si está disponible, puede reducir discretamente el calcio sérico en algunos
casos. Se administra en dosis de 0,5 a 1,0 g de fósforo elemental VO tid y sólo se debe usar si
es fósforo sérico es menor de 3 mg/dl y la función renal está íntegra. Debe vigilarse con
frecuencia el calcio, el fósforo y la creatinina séricos. Si el fósforo excede de 4,5 mg/dl o el
factor calcio X fósforo es mayor de 60 (mg/dl) se debe reducir la dosis. Sus efectos
indeseables son diarrea, náuseas y calcificación de tejidos blandos.
18. Si se trata de un paciente oncológico con tratamiento antineoplásico y que no está en fase
terminal, la hipercalcemia siempre debe de ser tratada. En los pacientes terminales y con una
sobrevida inferior a 3 meses el tratamiento de la hipercalcemia puede paliar algunos síntomas
como la anorexia, las náuseas y el malestar general, pero debe tomarse la decisión de si el
paciente precisa tratamiento o no desde la primera valoración, lo cual no siempre es fácil.
COMPRESIÓN MALIGNA DE LA MÉDULA ESPINAL
1. Debe sospecharse en todo paciente oncológico que se queje de dolor de espalda, dificultad
progresiva para caminar, alteraciones sensitivas y retención urinaria con incontinencia por
rebosamiento.
2. Se observa con más frecuencia en cáncer de mama, pulmón y próstata.
3. Ante la sospecha clínica siempre se debe realizar una valoración clínica del nivel medular
comprometido y realizar un estudio radiológico de columna.
167
4. La dexametasona en dosis de 10 mg IV seguida de 4 o 5 mg IV c/6 h suele administrarse en
lesiones compresivas aunque su eficacia aún no se ha demostrado en todos los casos.
5. Está indicada la radioterapia urgente asociada a dosis altas de esteroides en las
compresiones malignas, por lo cual debe referirse al paciente al hospital respectivo ante la
sospecha clínica y radiológica.
COMA
1. El paciente oncológico comatoso debe evaluarse tanto desde el punto de vista metabólico
como estructural.
2. Si no hay certeza del estadio de su enfermedad y no hay confirmación de su terminalidad,
debe intentarse su rescate.
3. Las alteraciones metabólicas deben de ser tratadas de acuerdo a su causa.
4. En los pacientes con historia de insuficiencia hepática se puede precipitar una encefalopatía
portosistémica por dietas ricas en proteínas, diuréticos, neurolépticos, opioides, ansiolíticos,
hipnóticos, constipación y hemorragia digestiva. Si se sospecha una encefalopatía
portosistémica debe iniciarse de inmediato lactulosa (tratamiento preferencial) 30 a 45 ml VO
por hora para originar una diarrea rápida en las primeras fases del tratamiento o cuando hay
estreñimiento o sangre el en tubo digestivo; no se debe administrar VO en pacientes con íleo u
oclusión intestinal; se puede aplicar en enemas, 300 ml de lactulosa con 700 ml de agua,
colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg, volteándolo luego en
decúbito lateral derecho para retener el enema y elevando la cabeza para llenar la porción
proximal del colon, repitiéndolo luego 2 a 4 veces al día; la lactulosa por vía oral también se
puede administrar en dosis de 15 a 45 ml VO 2 a 4 veces al día ajustando luego la dosis hasta
obtener de 3 a 5 deposiciones blandas por día. Como alternativa a la lactulosa se utiliza la
neomicina, 1 g VO o por SNG c/6 h o en enemas de retención 1 a 2 g en 100 a 200 ml de
suero salino fisiológico 2 a 4 veces al día, aunque es más tóxica que la lactulosa. Si no se
dispone de neomicina se inicia metronidazol 250 mg VO c/8 h durante un corto período de
tiempo debido a su neurotoxicidad.
5. El tratamiento combinado de lactulosa y neomicina se reserva para pacientes que no
respondan a la monoterapia con alguno de los dos medicamentos.
6. Si hay historia y hallazgos clínicos de hipertensión endocraneana (cefalea, náuseas,
vómitos, episodios de oscurecimiento visual, hipertensión arterial, bradicardia, edema de
papila, parálisis del IV par) y/o herniación (midriasis ipsolateral a la masa y hemiparesia
primero contralateral y luego ipsilateral a la masa, respiración de Cheyne-Stokes o normal
seguida más tarde de hiperventilación central, pupilas intermedias y no reactivas, pérdida de la
mirada hacia arriba, posturas extrañas de los miembros, irregularidad respiratoria o apnea)
debe intervenirse de inmediato con dexametasona 10 mg IV seguida de 4 a 5 mg IV c/6 h. Si
está disponible se debe utilizar manitol 1 a 2 g/kg IV durante 10 a 20 minutos. Se debe
también administrar oxígeno y monitorizar al paciente, considerando la intubación
168
endotraqueal ante un patrón respiratorio muy irregular o apnea (si el paciente no está en fase
terminal). Si se decide ventilar al paciente debe mantenerse parcialmente hiperventilado.
7. Una vez que el paciente ha sido abordado, se ha establecido la causa del problema, se ha
estabilizado y dependiendo de los medios disponibles en la clínica o centro de atención, debe
ser trasladado al centro hospitalario respectivo. La decisión del traslado está en función de su
grado de recuperabilidad.
SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR
1. Puede verse en cáncer de pulmón originado o diseminado al mediastino y en linfoma.
2. Provova tumefacción de la cara y el tronco, dolor torácico, tos y disnea con dilatación de las
venas superficiales del cuello, región sublingual y tórax.
3. En los casos que no han respondido a quimioterapia está indicada la radioterapia paliativa.
4. Se utiliza también prednisona, 20 a 40 mg VO por día asociada a opioides y en centros en
donde ello es posible se asocia también sedación con midazolam 5 a 6 mg SC c/6 h para
aliviar la angustia del paciente.
HEMORRAGIA
1. Debe anticiparse una complicación hemorrágica en muchos pacientes con cáncer y la
familia debe estar enterada de esta posibilidad. Si se trata de un enfermo terminal y muy
deteriorado en cuyo caso un traslado al centro de salud no será de gran beneficio y si los
familiares están bien informados y conscientes del pronóstico, se les debe recomendar que
preparen paños de color oscuro (o incluso rojo) para cubrir y limpiar las áreas de sangrado, ya
que esto alivia el impacto visual de ver al paciente sangrando en su cama. Si el paciente no
está en fase terminal debe abordarse inmediatamente con todos los medios disponibles.
2. La hemoptisis erosiva se observa en cáncer de pulmón y se intensifica con la tos por lo cual
se deben usar antitusivos. La hemoptisis severa asociada al carcinoma epidermoide de pulmón
responde bien a radioterapia paliativa.
3. En los pacientes oncológicos con compromiso hepático debe utilizarse vitamina K para la
prevención del sangrado.
4. El sangrado digestivo alto asociado a enfermedad ulcerosa en los pacientes oncológicos
debe ser tratado con inhibidores H2, antiácidos, y si están disponibles con protectores de la
mucosa gástrica e inhibidores de la bomba de protones.
5. El hecho de que un paciente con sangrado digestivo alto sea también portador de cáncer no
impide la aplicación de las medidas iniciales de urgencia (exámenes de laboratorio, colocación
de SNG, aspirado y lavado gástrico, acceso de vía endovenosa), en especial si el paciente no
es terminal.
169
6. Los sangrados abundantes de tipo transrectal y transvaginal de causa oncológica responden
a radioterapia paliativa.
7. El cáncer de mama ulcerado puede presentar sangrado importante; éste responde también a
radioterapia paliativa.
170
De los autores y autoras
Juan Carlos Irola Moya
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, entrenamiento
especializado en Cuidados Paliativos y control de dolor en Colombia (Fundación
Omega), Instituto Nacional de Cancerología de México y del International School of
Cancer Care, Oxford Inglaterra. Durante los últimos diez años de su carrera los ha
dedicado a los cuidados paliativos; fue fundador de la primera unidad de cuidados
paliativos del país en Cartago, en el Área de Salud del Guarco; implementó el
Programa de Atención Domiciliar PAD, para la asistencia de pacientes con condición
de vida limitada, ha trabajado en docencia y actualmente coordina el Curso Especial
de Posgrado en Cuidados Paliativos.
María de los Ángeles Arce Carranza
Licenciada en psicología, Universidad de Costa Rica, curso de Posgrado en PsicoSocio-Oncología y Cuidado Paliativo de la Universidad de El Salvador, Pallium y
Oxford International Center, Buenos Aires, Argentina. Con diez años de experiencia
en el manejo de procesos de duelo, cuatro años de laborar para la Fundación Pro
Unidad de Cuidado Paliativo como psicóloga en la atención de niños, con
condiciones de vida limitada y terminales y a sus familias. Experiencia en la
realización de talleres vivenciales de procesos de duelo.
171
Autoridades Institucionales
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DR. CARLOS ALBERTO SÁENZ PACHECO
Presidente Ejecutivo
DR. MARCO ANTONIO SALAZAR RIVERA
Gerente Médico
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA
Coordinador
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
DRA. OLGA ARGUEDAS ARGUEDAS
Directora Ejecutiva
Centro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub Área de Posgrados y Campos Clínicos
CENDEISSS
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
DR. YAMILETH GONZÁLEZ GARCIA
Rectora
DRA. MARIA PÉREZ YGLESIAS
Vicerrectora
Vicerrectoría de Acción Social
M.SC. FLOR GARITA HERNÁNDEZ
Directora Sección Extensión Docente
Vicerrectoría de Acción Social
DR. JORGE MURILLO MEDRANO
Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZ
Directora
Escuela de Salud Pública
DRA. ILEANA VARGAS UMAÑA
Directora
Maestría en Salud Pública
172