20. prevención del riesgo cardiovascular en la infancia y la
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20. PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA La patología cardiovascular es de origen multifactorial y su prevención debe enfocarse de una mane­ ra integrada teniendo en cuenta los distintos factores de riesgo conocidos y vulnerables: hipertensión, dislipemia, obesidad, dieta, actividad física y tabaquismo. Se trata básicamente de conseguir: • una dieta cardiosaludable • la práctica de unos mínimos de ejercicio físico • reducir el tabaquismo pasivo • identificar los niños obesos, detectando aumentos de peso rápidos • medir la presión arterial (PA) a partir de los 3 años I. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La prevalencia de la HTA en la infancia y la adolescencia se sitúa entre el 1 y el 3% en estudios de medición única. La primera causa de HTA en la infancia y la adolescencia es la HTA esencial. Sin embargo, cifras de PA muy altas y a edades menores de 6 años se asocian con mayor probabilidad a HTA secundaria, la mayoría de origen renal. No se conoce el valor predictivo de la hipertensión arterial (HTA) esencial en niños y adolescentes, ni si su tratamiento precoz modificará la morbilidad asociada a la HTA del adulto. Tampoco se ha descri­ to una mayor prevalencia de HTA en menores de 18 años cuando alguno de sus progenitores es hiper­ tenso. La efectividad a corto plazo del tratamiento no farmacológico de la HTA esencial (con dieta y ejerci­ cio) parece demostrada, pero se desconocen sus efectos a largo plazo. Definición Se define como HTA la cifra de presión arterial (PA), sistólica o diastólica, superior al percentil 95 en las gráficas PA - Talla, y la PA normal - alta las cifras comprendidas entre el percentil 90 y 95, conside­ rándose normal toda PA inferior o igual al percentil 90 de su talla. Las gráficas de referencia deben utilizar como variables, además, el sexo y la edad, el peso y, preferi­ blemente, la talla, que son los parámetros con los que la PA muestra mayor relación. Las gráficas disponibles en la historia clínica actual en las carpetas azul y rosa, utilizan como variables la edad y el sexo y son las que emplearemos para el cribaje; sin embargo, existen tablas de percenti­ les en las que se relaciona PA con la edad, el sexo y la talla (anexo 3); éstas son las más recomen­ dables y deberán utilizarse siempre que las cifras estén por encima del percentil 90 en las gráficas referidas anteriormente o ante cualquier duda. Una sola toma será insuficiente como estudio clínico. En los casos de PA superior al percentil 90, se deben realizar otras dos sucesivas mediciones con un intervalo semanal, calculando luego el prome­ dio de las tres mediciones. 123 Técnica Utilizaremos esfingomanómetros bien calibrados. Para una correcta medición se recomienda: • realizar la determinación en decúbito supino o sentado • no haber realizado ejercicio físico durante, al menos, los 5 minutos anteriores a la determinación • utilizar un manguito que tenga una anchura adecuada, de manera que ocupe los 2/3 de la lon­ gitud del brazo. El tamaño del manguito depende de la edad del niño. Edad Tamaño de manguito < 1 año 1 – 4 años 2,5 cm 5 – 6 cm 4 – 8 años 8 – 9 cm > 8 años 12 – 13 cm • detectar los ruidos de Korotkoff: para la PA sistólica fase I (aparición de ruidos secos y claros que aumentan de intensidad) y para la PA diastólica fase V (desaparición de los ruidos). Prevención La única práctica de prevención primaria de la HTA aplicable al conjunto de la población es la promo­ ción de la dieta cardiosaludable y de la práctica de actividad física. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la HTA en adultos es del 15– 30%, en países industrializa­ dos, y después de los comentarios anteriormente expuestos, parece difícil sostener que el cribado de la HTA en la infancia tenga un efecto preventivo para edades posteriores. Con respecto a la detección precoz de la HTA no existe consenso; sin embargo, dado que la HTA secundaria es de aparición precoz en la infancia y que su técnica de medición es fácil, se aconseja sis­ temáticamente realizar tomas de PA en todos los controles de salud a partir de los 3 años, como míni­ mo dos tomas: una entre los 3 y 6 años y otra a partir de los 11 años. Recomendaciones: • promoción dieta equilibrada y actividad física • medir la PA a los 4, 6, 8, 11 y 14 años Bibliografía 1. Bras Marquillas, J “Factores de riesgo cardiovascular en la infancia” Grupo de trabajo de actividades preventivas en la infancia y la adolescencia del PAPPS y la AEP. Marzo 2003. aepap.org 2. "Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program." Pediatrics 1996;98,4:649– 659. 3. Canadian Task Force on Preventive Health Care.(sede Web)(actualizado 8-2005; acceso 11-2006) En http://www.ctfphc.org 4. European Society of Hipertension Sclentlflc Newsletter: "Update on Hipertension Management." 2002;3 nº 13, pag 1. 124 II. TABACO El hábito de fumar sigue siendo la causa evitable más importante de enfermedad y muerte en los paí­ ses industrializados. El inicio del consumo del tabaco en los niños y adolescentes sigue siendo inaceptablemente elevado y cada vez en edades más tempranas. En EEUU casi 3.000 jóvenes se convierten cada día en fuma­ dores. En España, según la encuesta escolar del Observatorio Español sobre Drogas en 1998, el 34,7% de los adolescentes entre 14 y 18 años han fumado alguna vez, y el 28,3% lo han hecho en el último mes. La edad de máximo riesgo para el inicio del hábito de fumar y del consumo de otros tóxicos es de 11 a 13 años. Este dato lo han tener en cuenta tanto los profesionales como los padres a la hora de esta­ blecer una estrategia. El nivel de educación también influye en el inicio del hábito de fumar, así en los grupos de educación universitaria es del 15% y en los jóvenes con un nivel de educación inferior a secundaria es del 35%. El tabaquismo materno durante la gestación es la primera causa prevenible de bajo peso al nacer, ade­ más incrementa el riesgo de muerte perinatal y altera el desarrollo pulmonar fetal. El tabaquismo pasivo durante la infancia está asociado a muerte súbita del lactante, infecciones res­ piratorias, crisis de asma y otitis media más frecuentes. Prevención Los mensajes dirigidos a dejar de fumar tienen una eficacia máxima cuando se presentan a través de diferentes vías, se repiten a lo largo del tiempo y se reciben de diferentes fuentes. La prevención primaria es especialmente importante porque el reclutamiento y el seguimiento de los programas de abandono del tabaco son bajos en los adolescentes. • Visita prenatal Está demostrado que la intervención durante la gestación incrementa la posibilidad de dejar de fumar en un 50%. Actividad: cuando acudan a consulta con otros hijos aprovechar la oportunidad para • - preguntar sobre el hábito tabáquico y registrarlo en la historia clínica - consejo orientado a la prevención del síndrome de muerte súbita y al normal crecimiento fetal - ofrecer consulta antitabáquica si es necesario (II– 1,A) Lactante y preescolar La intervención estará dirigida a los padres y sobre todo a la prevención del tabaquismo pasivo. La prevención del tabaquismo pasivo es crucial en los niños afectos de asma y otras enfermedades pulmonares crónicas, ya que es la única prevención secundaria demostrada, junto con la mejora de la humedad en las viviendas y la suficiente ventilación. Actividad: en todas las visitas del programa y en las consultas relacionadas con patología respiratoria y otitis media recidivante. 125 - Preguntar por el hábito tabáquico en los padres y la evolución del mismo en las posteriores visitas, y registrarlo en la historia clínica. Reinterrogar, al menos, cada 2 años. - Consejo orientado a eliminar el humo del tabaco de la casa. Se deben desaconsejar medidas no efectivas como echar el humo lejos del niño, intentar aumentar la ventilación, fumar en habitaciones contiguas o fumar en la ventana con la cabeza por fuera. - Consejo antitabáquico a los padres, incidiendo en la importancia como modelos de rol para el posterior tabaquismo de los propios niños. - Evitar juguetes y golosinas relacionados con el tabaco como los cigarrillos de chocolate. • Escolar Los padres deben ser conscientes de que la edad de máximo riesgo para el inicio del hábito de fumar es entre los 11 y los13 años. El consejo irá orientado a los padres y a los niños. Actividad. La actividad dirigida a los padres se realizará en todas las visitas del programa y serán idén­ ticas a las del apartado del lactante y preescolar. En cuanto a las actividades dirigidas a los niños: - desaconsejar el hábito de fumar centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan la ropa, los dientes y los dedos, reducen el rendimiento deportivo y producen adicción. - si alguna vez han fumado o lo hacen habitualmente se desaconsejará y se hará un seguimiento - si nunca lo ha probado se elogiará y se le ayudará a decir “no” sin perder su autoestima ante sus compañeros. • Adolescente (hasta los 14 años) La AAP, US TASK FORCE, Brigth Futures, etc. Recomiendan consejo antitabáquico regularmente en las visitas médicas a esta edad aunque no encuentran evidencia clara que el consejo asistido preven­ ga el inicio del tabaquismo a esta edad.(III– C) La Canadian Task Force afirma que son suficientes las pruebas que apoyan el consejo asistido a los adolescentes para que no empiecen a fumar. Los jóvenes cuyos amigos fuman tienen un riesgo mucho mayor de convertirse en fumadores. Actividad. En la visita de los 11 y los 14 años: - preguntar sobre el hábito tabáquico. - desaconsejar el hábito de fumar centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan la ropa, los dientes y los dedos, reducen el rendimiento deportivo y producen adicción. - a los adolescentes que fuman se les ofertará un plan de actuación. Si lo aceptan se fijará una fecha (consensuada con el adolescente) para dejar de fumar y unas visitas de seguimiento, una a los 7 - 15 días y otra a las 6 - 8 semanas para discutir los progresos y los problemas. Es importante ayudar a los pacientes a identificar las situaciones de riesgo para las recaídas y cómo evitarlas. La mayoría de los que consiguen dejar de fumar han hecho un promedio de siete intentos; por lo tanto, debe reconocerse la posibilidad de recaída. Es importante que el entorno y el personal de la consulta estén implicados. Podemos desplegar men­ sajes antitabaco para contrarrestar las influencias sociales. La publicidad explícita antitabaco ayuda a sensibilizar a los niños y a los padres. 126 Intervenciones en los centros de enseñanza La prevención del consumo de tabaco puede formar parte de un programa amplio de educación sani­ taria o hacerse de forma específica. Su influencia en las actitudes y conducta son inciertas, además no está demostrado que su efecto se mantenga en el tiempo. Regulación del mercado • Se estima que un aumento del 10% en el precio del tabaco, conllevaría una disminución del 10 ­ 15% de los cigarrillos fumados en población joven. • Restricciones a la venta, garantizar la inaccesibilidad al tabaco a menores de determinada edad forzando que la venta del tabaco sea personal. • Controles impuestos a la publicidad. Existe una relación causal entre la publicidad y el consumo de tabaco en jóvenes, sobre todo en mujeres. Una intervención eficaz sería la prohibición de la publi­ cidad y patrocinio directo o indirecto. • Demandas judiciales a las compañías productoras, demostrando la responsabilidad del producto. Los juicios no solo recuperan los costes, sino que además exponen al público las prácticas de la empresa. Recomendaciones • Consejo antitabáquico a la embarazada, padres, escolares y adolescentes en todas las visitas del programa • Preguntar por el hábito tabáquico a padres y adolescentes • Ofertar plan de ayuda a los padres y los adolescentes fumadores • Colocar carteles con contenido antitabaco en las consultas y salas de espera Bibliografía 1. Klein, JD “Una orientación eficaz para la prevención y la interrupción del hábito de fumar”. MTA– Pediatría 1996; 17(7):361– 374. 2. “La evidencia de al eficacia de la Promoción de la Salud. Configurando la salud Pública de la Nueva Europa”. Informe de la Unión Internacional de Promoción de la salud y educación para la Salud para la comisión Europea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ed. Española. 2000 3. Manual de Medicina Clínica Preventiva. U.S. Health Service. "Put Prevention into Practice." Ed. Española 1999. 4. T Foucard. “¿Is Prevention of Allergy and Asma Possible?”. Acta Pediatrica supl 434;71– 75. 2000 5. E Arborelius. “How to Prevent Exposure to Tobaco Smoke among Small Children: a Literature Review”. Acta Pediatrica supl. 434; 65– 70. 2000 6. "Community Interventions for Preventing Smoking in Young People." Cochrane review. Abstract September 2002 7. "Mass Media Interventions for Preventing Smoking in Young People." Cochrane review. Agosto 1998 8. "Nursing Interventions for Smoking Cesation." Cochrane review. Mayo 2001 9. "Physician Advice for Smoking Cesation." Cochrane review. Noviembre 2000 10. "School Based Programs for Preventing Smoking." Cochrane review. 17 Enero 2002 11. "Self– Help Interventions for Smoking Cesation." Cochrane review. Abril 2002 127 III. ACTIVIDAD FÍSICA Existe evidencia de que la actividad física, cuando se realiza de forma regular, disminuye la morbili­ dad y la mortalidad de, al menos, seis enfermedades crónicas: cardiopatía coronaria, hipertensión arte­ rial, obesidad, diabetes, osteoporosis y trastornos de la salud mental. Por ello la promoción de la acti­ vidad física se ha erigido como una necesidad, contemplada en el Plan de Salud de Canarias. En la encuesta de 1990 un 68,62% de la población declaraba no realizar ejercicio físico en su tiempo libre. En la actualidad, ha descendido a un 60,86%. En la Encuesta Nacional de Salud de 1997 se estima que, de 0 a 15 años, es sedentario en su tiem­ po libre el 14%; realiza alguna actividad física ocasionalmente, un 37%; regularmente varias veces al mes, un 26% y varias veces a la semana, un 21%. Aunque la mayoría de los niños realizan ejercicio físico en las escuelas, la proporción va disminuyen­ do en la adolescencia precoz, y cae dramáticamente después de los 13– 14 años. Aunque las conse­ cuencias que la inactividad física tiene para la salud suelen presentarse en la edad adulta, los cam­ bios precoces que conducen a su desarrollo pueden empezar en la niñez y en la adolescencia. La actividad física, incluso moderada, tiene importantes beneficios para la salud física y mental. Se des­ conoce la cantidad de ejercicio que se precisa en las distintas edades para un desarrollo correcto y se asumen las mismas recomendaciones que para los adultos (aproximadamente 30 minutos 3 veces por semana). Se cree que los patrones adquiridos en la niñez y la adolescencia influyen en la edad adulta, aunque este punto es controvertido. La actividad física no es necesariamente ejercicio físico deportivo ni competititvo. Los preescolares no necesitan, normalmente, actividades físicas estructuradas sino un entorno segu­ ro en el que jugar. Antes de los 5 años la obesidad infantil está relacionada con disminución de la actividad física, más que con cualquier otro factor. A partir de los 5– 6 años se pueden beneficiar de actividades organizadas. Debemos recomendar realizar algún tipo de ejercicio en todas las visitas a partir de los 6 años. Hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones: • El entorno juega un papel fundamental, además de los horarios y la implicación de los padres la hora de acompañar al niño a las diferentes actividades que en muchas ocasiones se realizan en lugares alejados del domicilio. • La actividad incluida en la vida cotidiana es más fácil de seguir. En Inglaterra recomiendan a los padres que lleven a sus hijos caminando a la escuela, o que vayan en bicicleta cuando tengan edad suficiente. • El tipo de actividad a realizar se debe consensuar con el niño, ya que si no está motivado fracasará. • Se debe recomendar para divertirse y nunca suprimirla como castigo por las malas notas. Existe evidencia de una asociación positiva entre actividad física y rendimiento académico. • Las actividades que se pueden practicar durante toda la vida como pasear, correr, nadar, bailar, montar en bicicleta, etc., son muy recomendables. • Se recomienda que los profesionales de la salud se impliquen en favorecer la actividad física en los centros escolares de la comunidad. 128 Recomendar actividad física 3 veces/ semana en los controles de salud 6– 14años Bibliografía 1. "La evidencia de la eficacia de la promoción de la Salud. Configurando la salud Pública en una Nueva Europa." Parte II. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2000. 2. "Manual de medicina clínica preventiva." U.S Public Health Service. International Medical publishing 2ª edición 1999. 3. Faith M.S. “Weight Criticism During Physical Activity, Copying Skills, and Reported Physical Activity in Children”. Pediatrics.2002 Aug; 110 (2 pt1):23. 4. Salbe AD. “Assesing Risk Factors for Obesity between Childhood and Adolescence II. Energy Metabolism and Physical Activity”. Pediatrics 2002 Aug; 110(2 pt 1) : 307– 314. 5. Ridoch CJ. “The health– Related Physical Activity of Children”. Sports med. 1995. feb; 19(2): 86– 102. 6. "American Academy of Pediatrics. Commitee on Sports Medicine and Fitness. Assesing Physical Activity and Fitness in the Office Setting." Pediatrics 1994; 93:686– 689. 7. Biddle S. “Children’s Physical Activity: an Exploratory Study of Psycological Correlates”. Soc Sci med 1992 feb; 34 (3). 325– 31. 8. U.S Preventive Task Force. "Guide to Clinical Preventive Services." 2ª ed. Alexandría Virginia: International Medical publishing. Ed Española 1998. IV. LA OBESIDAD Y SU PREVENCIÓN La OMS considera la obesidad, desde 1998, como una epidemia global. La prevalencia de obesidad en la población infantil y juvenil española alcanza la cifra del 14% (15,6% en hombres y 12% en mujeres), con una tasa global de sobrepeso del 26%, siendo su frecuencia más acusada en función de las siguientes características: sexo masculino, entre 6– 13 años, menor nivel socioeconómico y educacional, residente en hábitat urbano y en dirección Sur– Canarias. El incremento de la obesidad infantil en España en los últimos 25 años es similar al ocurrido en EEUU en décadas anteriores. La prevalencia de la obesidad infantil ha pasado, en niños entre 6– 12 años, del 4,9% en 1984 al 16,2% en el 2000 (PAIDOS’84/EnKid, 2000), así como el índice de masa corporal (IMC) se ha incre­ mentado en dos puntos como demuestra el Estudio GALINUT, 1979– 2001, realizado en Galicia. La obesidad repercute negativamente sobre la salud y el bienestar, no sólo durante este periodo de la vida, sino también en la edad adulta, favoreciendo la expresión de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, respiratorias, gastrointestinales, musculoesqueléticas y psicológicas, que son hoy la principal causa de morbimortalidad en los países desarrollados. La obesidad infanto - juvenil leve sólo se mantiene en el 25 % de los adultos, mientras la mode­ rada y la grave se mantienen entre el 50 y el 66%, respectivamente. Se ha comprobado que el 80% de los adolescentes obesos presenta cifras de tensión arterial superiores al percentil 90 para su talla, y en casi todos (97%) se asocian otros factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, sedentarismo). La adquisición de sobrepeso durante la infancia es además un predictor de hipertensión en adultos, de la cual es el factor modificable más importante. 129 En el origen de este problema intervienen múltiples factores: • dietas inadecuadas (obesogénicas), con un alto contenido de alimentos de origen animal y alimentos manufacturados con alta densidad calórica. • la disminución progresiva del porcentaje que la alimentación supone en el gasto familiar, unido al alto precio de frutas y verduras frescas y un menor precio de alimentos grasos, precocinados, bebidas manufacturadas y snacks. • cambios en la estructura familiar y estilos de vida que favorecen el gran protagonismo del niño a la hora de seleccionar y consumir alimentos según sus preferencias, basadas en las propiedades organolépticas, los mensajes televisivos y la influencia de los pares, saltarse comidas o hacerlas fuera de casa, así como el hecho de que la mayoría de los niños (especialmente los escolares) hacen durante 5 días a la semana la comida principal en el comedor escolar, donde la mayoría de las veces los menús están mal equilibrados. • la desvalorización del desayuno que, aún siendo una comida principal, un tercio de la población pediatrica no lo realiza o es insuficiente. • la disminución progresiva de la actividad física en los niños debida al uso masivo de medios mecani­ zados de transporte, la tecnificación del hogar, el tiempo cada vez mayor dedicado a la tecnología (tele­ visión, videojuegos, ordenador, internet, telefonía móvil), la escasez de programas de educación física en la escuela, la escasez o ausencia de áreas de juego y deporte en el barrio, el peligro que la urba­ nización genera (tráfico, drogas, violencia) y otras actividades de ocio cada vez más sedentarias. Factores de riesgo • Genéticos. La presencia de obesidad en los padres duplica el riesgo de desarrollo de la misma en la edad adulta tanto en niños obesos como en no obesos por debajo de los 10 años. • La edad de presentación. Cuanto mayor sea la edad de presentación de la obesidad mayores son las posibilidades de que persista en la edad adulta. Sobrepeso y obesidad La obesidad es el resultado de un balance positivo de energía, que produce un exceso de masa grasa corporal. Para la definición de sobrepeso y obesidad se acepta la utilidad del Indice de Masa Corporal (IMC) que es un parámetro que compara el peso y la talla, y resulta de dividir el peso (kg.) entre la talla (metros) al cuadrado. IMC = peso / talla2 Debido a problemas de interpretación de las tablas en la nueva edición (año 2002) de la Fundación Orbegozo, el Comité de Hormona de Crecimiento de la CCAA de Canarias ha decidido continuar usando las de la edición anterior (año 1988). La Dirección General de Programas Asistenciales asume tal decisión y, por tanto, la definición de sobrepeso y obesidad, adaptándonos a dichas tablas, que queda como sigue: Sobrepeso: IMC entre el percentil 90 y el 97 Obesidad: IMC superior al percentil 97 130 Estrategia de prevención Para que la estrategia resulte eficaz en la prevención de un problema con una etiología multifactorial, deberían intervenir en la misma, y adquirir un compromiso, los diferentes estamentos que tienen res­ ponsabilidad en la educación y la creación de hábitos en el niño y el adolescente. Es decir, la familia, y en particular los padres, los pediatras, la escuela, los medios de comunicación, la industria alimen­ taria, la industria de la moda, la sociedad civil y los poderes públicos, en especial aquellos organismos relacionados con la salud y la alimentación. Debemos tener en cuenta que la efectividad preventiva de las estrategias poblacionales basa­ das en la educación sanitaria en la atención primaria es escasa y poco demostrada y que la efectividad del tratamiento de la obesidad es muy pobre a largo plazo. El abordaje más recomendado actualmente es el familiar, intentando cambiar comportamientos ali­ mentarios y de la actividad física. Los niños y los adolescentes son algo más susceptibles de modifi­ car sus hábitos que los adultos. Todos los grupos recomiendan la práctica sistemática de la educación alimentaria y nutricional en los con­ troles del niño sano desde el primer año, la promoción de la actividad física en casos de sedentarismo manifiesto, así como la detección precoz de aumentos exagerados de peso para intervención precoz. Ante la presencia de obesidad ya instaurada, los mejores resultados se relacionan con • la demanda de tratamiento por el propio paciente • la implicación de la familia • la actividad física como eje fundamental del tratamiento Consejos sobre hábitos alimenticios • Hacer 4 comidas al día (desayuno, almuerzo, merienda y cena) evitando picar entre horas. • Revalorizar la importancia de un desayuno adecuado que aporte las calorías necesarias para el desarrollo de actividades físicas e intelectuales durante la jornada escolar. • Deberá consumir verduras a diario en forma de potajes, ensaladas, menestras, cremas y cualquier otra forma de preparación. • Asegurar 500 ml de leche al día (un vaso de leche en el desayuno y otro en la merienda). • No acompañar las comidas con refrescos, zumos comerciales o leche; esto supondría un aporte adicional de calorías. Lo ideal es beber agua. • Como postre deberá tomar siempre fruta. Las natillas, copas de chocolate y nata, postres cremo­ sos, y otros postres comerciales, fundamentalmente a base de lácteos no son recomendables. • Tomará proteínas animales a diario (carne, pescado y huevo). • Las legumbres contienen proteínas de alto valor biológico y son muy energéticas. • No debe abusar de los huevos. No más de tres a la semana. • Se deben evitar los fritos, rebozados y empanados; son preferibles los guisos, asados o a la plancha. • Es muy importante limitar el consumo de bollería industrial, dulces, snacks, refrescos azucarados y bebidas alcohólicas. • No saltarse ninguna comida o sustituirla por un bocadillo o una comida rápida (hamburguesas, pizzas, snacks, etc.) 131 Consejos sobre la actividad física • Reducir el tiempo dedicado a la televisión, videojuegos, ordenador etc. a menos de 2 horas diarias. • Favorecer la realización de media hora diaria de actividad física. • Implicar a los padres en el desarrollo de esta actividad (disponibilidad para trasladar y recoger a sus hijos) y otras como juegos, salir al parque o hacer excursiones con sus hijos, disminuyendo de esta forma las actividades sedentarias predominantes en nuestra sociedad. Recomendaciones: • Consejo hábitos alimenticios en los controles de salud de 1 - 14 años • Promoción actividad física en los controles de salud de 6 - 14 años • Detección precoz Bibliografía 1. Serra Majem l, Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Moreno Esteban B, Tojo Sierra R, Delgado Rubio A y Grupo colaborativo AEP– SENC– SEEDO. "Dossier de consenso. Curvas de referencia para la tipificación ponderal para la pobalción infantil y juvenil." 2002. 2. William Feldman. "Screening for Childhood Obesity." Canadian Task Force on Preventive Health Care. 1992 3. AEPap-PrevInfad (sede Web)(actualizado febrero 2003, acceso noviembre 2006) De Sanchez Ruiz Cabello. Prevención en la actividad física y el deporte. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/deporte.htm V. CRIBAJE DISLIPEMIA La hipercolesterolemia constituye uno de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular en la edad adulta y, además, se encuentra entre los que serían vulnerables a la intervención preventiva junto con la hipertensión y el consumo de tabaco. Sin embargo, no existe suficiente evidencia científica para recomendar el cribado universal del coles­ terol en los niños, ya que niveles altos de colesterol en la infancia no suelen asociarse a niveles altos de colesterol en los adultos. Asimismo, la mayoría de adultos hipercolesterolémicos no lo fueron de niños, por lo que este indicador resulta un mal predictor de riesgo. Tampoco existen datos que demuestren que las reducciones de colesterol conseguidas en la infancia puedan persistir hasta la etapa adulta, ni hay estudios que demuestren la eficacia de una dieta baja en grasa introducida en la infancia, en la reducción de las enfermedades cardiovasculares en la etapa adulta. Olsen aporta además que las restricciones dietéticas en la infancia pueden conseguir el efecto con­ trario en los hábitos alimenticios de los niños mayorcitos en forma de abuso de la ingesta de alimen­ tos que le habían sido restringidos anteriormente, y que no hay estudios a largo plazo que puedan demostrar la ausencia de efectos indeseables a largo plazo. Además, la mayoría de los niños, hipercolesterolémicos o no, pueden beneficiarse de la dieta reco­ mendada para la población general, baja en grasas saturadas y colesterol. 132 Más del 20 % de los niños en edad escolar tienen una colesterolemia mayor de 200 mg/dl y sólo el 50– 60 % tienen menos de 175 mg/dl (cifra deseable según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría) Estudios realizados en nuestra CCAA , revelan que un 35% de los escolares residentes tanto en zonas urbanas como rurales, tienen cifras de colesterol total superiores a 170mg/dl y alrededor del 10% cifras de colesterol total mayores a 200 mg/dl La inmensa mayoría de las hiperlipemias en la infancia son de tipo poligénico, en las que juega un papel fundamental la ingesta elevada de grasa saturada y se suelen manifestar con cifras no exage­ radamente elevadas de colesterol total (200 - 300 mg/dl). Las hiperlipemias secundarias son más raras en los niños y hay que pensar en ellas cuando, no sien­ do evidente la presencia de algún cuadro clínico responsable de las mismas, los niveles de lípidos no descienden a pesar de realizar una dieta baja en grasas durante unos meses. La prevalencia de la hipercolesterolemia familiar (genética y herediatria) es de 1/500 en la población general. Este trastorno se debe a un déficit funcional de los receptores de LDL, que predispone a pro­ blemas coronarios precoces (antes de los 55 años). Niveles lipídicos de riesgo Se exponen en la Tabla I, los niveles de riesgo según el NCEP (National Cholesterol Education Program). En la población infantil española, los valores medios de CT son de 173 mg/dl, el percentil 75 para el CT corresponde a 200 mg/dl y el percentil 95 corresponde a 225 mg/dl. Se deben considerar niveles altos de LDL– C los superiores a 135 mg/dl, valores límite entre 115– 134 mg/dl y valores normales los inferiores a 115 mg/dl. Hay hipertrigliceridemia cuando los valores son superiores al P95 o 100 mg/dl. Cuando en la 1ª determinación aparecen cifras elevadas de CT es necesario repetir la analítica en 8 semanas, haciendo la media. Se debe determinar entonces LDL– C, HDL– C, TG, y si es posible hacer Apo A, Apo B y Lp(a). Percentil (riesgo) CT mg/dl C – LDL mg/dl P75 moderado riesgo 170 - 199 110 - 129 P95 alto riesgo ≥ 200 ≥ 130 Tabla I – Niveles de riesgo de los valores de CT y C– LDL (4). Recomendaciones de los expertos A) Estrategia poblacional. Se recomienda realizar sistemáticamente en los controles periódicos de salud de todos los niños a partir de los 2 años 1. Recomendaciones dietéticas a toda la población de 2 a 14 años: a. Aporte adecuado de calorías, no excesivo . 133 b. Dieta variada que no excluya ningún grupo de alimentos. Se fomentará el consumo de frutas, verduras, legumbres y hortalizas. c. Ingesta de grasas que se aproxime al 30% de calorías totales, siendo el aporte calórico de grasa saturada del 10 % (7 % en caso de hipercolesterolemia severa) y el de colesterol infe­ rior a 300 mg/día (200, en caso de hipercolesterolemia severa). d. Se fomentará el uso de aceite de oliva, a poder ser crudo (>10 % de las calorías totales). e. Evitar el consumo excesivo de sal. 2. Recomendación de ejercicio moderado habitual. En población urbana, preferentemente deporte reglado. 3. Consejo antitabáquico (consumo pasivo y activo). B) Estrategia individual. Sólo se determinará el colesterol en el grupo de riesgo. Consensos como la NCEP y el Consenso español proponen que sólo se haga detección sistemática de colesterol total y triglicéridos a los niños mayores de dos años que presentan algunos de estos factores: 1. Si los padres, abuelos o familiares en primer grado varones han padecido antes de los 55 años algunas de las formas de cardiopatía isquémica o mujeres con menos de 65 años: un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular o muerte cardíaca repentina. 2. Si se ha comprobado que los familiares adultos directos tienen niveles de colesterol total ele­ vados (valores superiores a 240 mg/dl). 3. Aquellos niños y adolescentes en los que se desconocen antecedentes familiares patológicos pero presentan otros factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sedentarismo, dieta aterogénica. 4. Antecedentes desconocidos (adoptados). Protocolo de actuación Siempre que el colesterol total sea de ≥200 mg/dl se repetirá la determinación, midiéndose, además, el HDL. Si los niveles de triglicéridos (TG) están por debajo de 500 mg/dl, se puede calcular el colesterol LDL mediante la fórmula de Friedwald: LDL = Colesterol total – (HDL + TG/5) Si el promedio de dos determinaciones de colesterol LDL es superior o igual a 160 mg/dl, debería des­ cartarse la hipercolesterolemia familiar y si está entre 130 y 160, deberían descartarse las causas de hipercolesterolemia secundaria (hipotiroidismo, sdr. nefrótico, etc.). Se valorará el tratamiento dietético a partir de los 2– 3 años y el farmacológico por encima de los 5 - 10 años de edad (mediante resinas atrapadoras de sales biliares), siendo criterios de derivación a la unidad de Endocrinología del hospital de referencia cuando concurran las siguientes circunstancias: 134 • hipercolesterolemia monogénica clara con LDL muy elevado. Familiar homocigoto • colesterol– LDL > 190 mg/dl que persiste tras más de 6 meses de dieta bien hecha y habiéndose descartado formas secundarias • colesterol– LDL > 160 mg/dl con más factores de riesgo añadidos (tabaquismo, hipertensión, HDL < 35 mg/dl, diabetes, sedentarismo o sobrepeso con IMC(%) > 130%) Dieta baja en grasa Más que la cantidad de grasa, interesa disminuir la grasa saturada y aumentar la grasa poliinsatura­ da y monoinsaturada. Los peligros de una dieta restrictiva en grasa son, por un lado, la disminución simultánea de Colesterol HDL, y por otro, el riesgo de déficit nutricional. Las dietas bajas en grasa serían: DIETA 1 • Grasa 30% calorías - AGS 10%; < 10% PUFAs (ácidos grasos poliinsaturados) - Colesterol 300 mg/día La dieta tipo I corresponde a una dieta sana y equilibrada tal y como se describe en el apartado de “La obesidad y su prevención”. DIETA 2 • Grasa < 30% calorías • AGS < 7 % ; 10% PUFAs (ácidos grasos poliinsaturados) Colesterol < 200 mg/día La puesta en práctica de estas dietas, con los diferentes alimentos y cantidades han sido desarrolla­ das por varios autores, como las de Dalmau. El Consenso español recomienda que dietas con un aporte de grasa inferior al 30% del valor calórico diario deben ser planificadas y supervisadas por un experto nutricional (la AAP solo recomienda este seguimiento exhaustivo en los niños que siguen la dieta tipo 2). La Canadian Pediatric Society consi­ dera que la alimentación de cualquier niño sometido a una dieta debe ser supervisada, por el peligro de desequilibrios nutricionales. • Recomendaciones dietéticas (tipo 1) en controles de salud 2 a 14 años • Determinar CT y TRG en niños de riesgo Bibliografía 1. AEPap-PrevInfad.(sede Web)(act.1-2006; acceso 11-2006) Cortés Rico,O. En http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm 2. Olsen RE. "Atherogenesis in Children: Implications for the Prevention of Atherosclerosis." Adv Pediatr 2000; 47: 55– 78 3. Gobierno de Canarias. Consejería de sanidad y consumo. Servicio Canario de Salud. "Programa de prevención y control de la enfermedad cardiovascular en atención primaria." Anexos. Enero 2001 4. National Cholesterol Education Program. "Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents." Pediatrics 1992; vol 89, 3, part 2. 5. Muñoz Calvo MT. "Dislipemias en la infancia." Pediatr Integral 1997; 3(1):58– 67 6. "Conferencia de Consenso Lípidos en Pediatría" An Esp Ped 1998; Sup 118: 1– 8 7. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. "Statement on Cholesterol" Pediatrics 1998; 101: 141– 7 8. Canadian Paediatric Society and Health Canada: Joint Working Group. "Nutrition Recommendations Update: Dietary Fat and Children. Otawa: Ministry of National Health and Welfare; 1993 135 VI. CRIBAJE DE DIABETES TIPO 2 El incremento del número de casos de diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes, se relaciona con los cambios en la actividad física y en la alimentación que se han impuesto en la sociedad moderna. La prevención primaria, encaminada a prevenir la obesidad en la infancia y promocionar la lactancia materna, debe ser la prioridad de cualquier servicio de salud. Aunque el cribado de diabetes tipo 2 no está recomendado en población general, la identificación precoz de la enfermedad y la rápida instauración del tratamiento pueden prevenir algunas secuelas en estos pacientes. Por lo tanto, el screening únicamente se recomienda en población de alto riesgo. Población de alto riesgo: niños y niñas mayores de 10 años con sobrepeso (IMC > P90 según gráfica de la Fundación Orbegozo 1988) o antes si se ha producido la pubertad, y que además presenten dos de los siguientes criterios: 1. Antecedentes familiares de Diabetes tipo 2 (en primer o segundo grado). 2. Raza: latinoamericanos o afroamericanos. 3. Presencia de una condición asociada con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipemia, síndrome del ovario poliquístico). En los pacientes que cumplan estos criterios de alto riesgo se realizará cada dos años una determinación de glucemia en ayunas. Si la glucemia basal es > 110 mg/dl, se deberá completar el estudio en coordinación con el Servicio de Atención Especializada de referencia. Bibliografía 1. Cahagan S, Silverstein J; and the Committee on Native Child Health and Section on Endocrinology Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in Children, with special emphasis on America and Alaska native children. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 112(4): e328-e347.2003. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2006. Diabetes Care 29 (Supl 1). 2006. 3. Rial Rguez. J.M.: Diabetes Mellitus Tipo 2 en la infancia y adolescencia. BCSP Can Ped 2006; 30,3: 21-24. RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA RESUMEN DE RECOMENDACIONES 1. Promoción de una dieta saludable en los controles de salud de 1 - 14 años. 2. Promoción de la actividad física en los controles de salud de 6 - 14 años. 3. Consejo antitabáquico en embarazadas, padres y madres, escolares y adolescentes en todas las visitas del programa. 4. Cribaje de HTA a los 4, 6, 8, 11 y 14 años. 5. Cribaje de dislipemia , determinando colesterol total y triglicéridos, en niños de riesgo. 6. Cribaje de diabetes tipo 2 en niños y niñas mayores de 10 años y alto riesgo. 7. Los programas escolares son el método más eficiente de adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades, que mejoren las conductas de riesgo cardiovascular (dieta, tabaco, control de peso y actividad física). 136
