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Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 1 - Abril 2011
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y LOS CAMBIOS
PROPUESTOS EN LA RECONCEPTUALIZACIÓN PARA EL DSM-5.
CONTROVERSIAS Y COINCIDENCIAS
Claudio Maruottolo (Médico psiquiatra. Coordinador y Docente en el Área de Trastornos de
Personalidad. Curso de Formación en DSM-5 UPV-EHU)
[email protected]
RESUMEN
El DSM-5 será editado en el año 2013. En este sentido, el Grupo de Tareas (Task Force) especializado en
los TPs, consideró está realizando ya algunos estudios de campo. En el Departamento de Psiquiatría de
la Facultad de Medicina se están realizando estudio de fiabilidad de algunas partes de los borradores del
DSM V traducidos por nosotros al castellano. Para la investigación se designaron tres centros: el Servicio
de Psiquiatría del Hospital Basurto, el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría de la Institución AMSA
(Avances Médicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
de Medellín en Colombia.
A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realizó a lo largo del año 2010 un curso
de formación en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos más significativos de
ese curso de entrenamiento teorico-práctico Dichas clases se desarrollaron en el Hospital de Día para
Trastornos de Personalidad de AMSA Servicio de Psiquiatría de Bilbao. La publicación de los contenidos
son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los antecedentes históricos,
controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5. En la segunda parte, que será publicada
más adelante, se desarrollará la descripción pormenorizada del proceso de investigación a nivel global y
el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao.
Se concluye que existe consenso general para realizar una reconceptualización de los Diagnósticos de
Trastornos Mentales en general y de los TPs en particularidad, más allá de las diferencias entre expertos.
También de la revisión expuesta se infiere que la edición del DSM-5 representaría un nuevo paradigma.
Este concepto se sustenta por la Agenda Global de investigación desplegada y por el elevado nivel de
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Los Trastornos de Personalidad y los cambios propuestos en la reconceptualización para el DSM-5.
Controversias y Coincidencias
Personalización Diagnóstica y por la mayor
instaurará.
objetividad en la indicación del tratamiento que se
Palabras clave: DSM-5. Diagnóstico dimensional. Trastorno de personalidad.
SUMMARY
DSM-5 will be edited within 2013. The Personality Disorders’ Task Force is now approaching the Field
Trials. The Department of Psychiatry of the University of the Basque Country is doing a research study of
the reliability of a translation in Spanish iof certain parts of the DSM V diagnoses. To investigate there
have been designated three settings: Basurto Hospital Psychiatry Department, Day Hospital of the AMSA
Institution Psychiatry Department (Avances Médicos S.A.), both settings in Bilbao, Spain, and University
of Medellin Hospital Psychiatry Department, Colombia.
With the aim of training the evaluators of the Field Trials, a training course on DSM-5 main concepts and
applications has been realized throughout 2010. This paper has the purpose of introducing the main
contents of the theoretical and practical training course. This training program was carried out at the
Personality Disorders’ Day Hospital within the AMSA Psychiatric Department in Bilbao. This paper will
consist in two communications, this first one concerned about the historical background, controversies
and debates about the DSM-5 proposals. The next one, that will be published later on, will expose an
accurate description of the investigation procedure: the global agenda and the Field Trial work within
the Bilbao institutions.
We conclude that a general consensus exists to develop the revisions of the current diagnostic criteria
for psychiatric diagnoses in general and Personality Disorders in particular, regardless the differences
among experts. The proposed revision of the DSM-5 represents a new paradigm based on the Global
Research Agenda, the outstanding Diagnostic Personalization and the higher objectivity and reliability of
treatments.
Key words: DSM-5. Dimensional Diagnosis. Personality Disorder.
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Los Trastornos de Personalidad y los cambios propuestos en la reconceptualización para el DSM-5.
Controversias y Coincidencias
1. INTRODUCCIÓN
Desde que la American Psychiatric Association APA publicara en 1952 el primer Manual Estadístico y
Diagnóstico de los Trastornos Mentales, DSM I, se produjeron cinco revisiones.
A lo largo de estos cincuenta y ocho años se fueron agregando al DSM los avances que se fueron
produciendo en la psiquiatría y en las distintas ciencias afines a la misma (la biología, los estudios por
imágenes, distintas concepciones psicológicas aplicadas a la teoría y los tratamientos de esta población)
organizándose con mayor rigor científico aplicado al interés diagnóstico, asistencial y de investigación.
En la actualidad asistimos a la última fase de un nuevo proceso de revisión que debería finalizar para el
año 2013 con la publicación de una nueva edición (Krupfer, 2009)1.
La reconceptualización actual que pretende dar esta nueva revisión para editar el DSM-5 sigue un marco
basado en una mayor participación de la comunidad médica. Se podría asegurar que en esta ocasión no
es sólo la contribución de los estudios de campo y de las consideraciones de expertos locales que se
tomarán en cuenta, sino la de una significativa participación en la elaboración final de los trabajos de
campo a nivel internacional y la opinión crítica de los clínicos respecto a la posible utilidad de los nuevos
criterios diagnósticos (Krupfer, 2009)2.
En El Grupo de Investigación en Psicoterapia del Departamento de Neurociencias de la Facultad de
Medicina, de la Universidad del País Vasco, dirigido por el Prof. José Guimón se están realizando estudio
de fiabilidad de algunas partes de los borradores del DSM V traducidos por nosotros al castellano. Se
han designado tres centros: el Servicio de Psiquiatría del Hospital Basurto, el Hospital de Día del Servicio
de Psiquiatría de la Institución AMSA (Avances Médicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de
Psiquiatría del Hospital Universitario de Medellín en Colombia.
La propuesta, sujeta a prueba mediante estudios de campo para los TPs, en estos tres centros, combina
este enfoque de prototipos clínicos, con un segundo modelo de evaluación multidimensional. A esto se
agrega la aplicación de instrumentos de corte cruzado para determinar la gravedad que presentan los
pacientes estudiados.
El enfoque de prototipos propuesto para las investigaciones de campo ofrece una descripción de 5
desórdenes de personalidad: Trastornos Antisociales / Psicopáticos, Evitativo, Límite, Obsesivocompulsivo, y Esquizotípico.
El modelo de evaluación multidimensional se organiza en torno a seis campos de rasgos de personalidad
amplios o de orden superior: 1) La emocionalidad negativa, 2) La introversión, 3) El antagonismo, 4) La
desinhibición, 5) La compulsividad y 6) La esquizotipia. Cada rasgo de orden superior posee facetas de
esos rasgos de orden inferior que son específicas y definen a los de orden superior.
Las pruebas siguen criterios de rigurosidad científica en cuanto a que guardan fiabilidad y validez
diagnóstica mediante pruebas de test- retest y, asimismo, aseguran estabilidad diagnóstica por medio
de la aplicación de un estudio longitudinal.
A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realizó a lo largo del año 2010 un curso
de formación en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos más significativos de
ese curso de entrenamiento teórico-práctico tanto para los evaluadores que participarán en los trabajos
de campos del DSM-5, en el área de Trastornos de Personalidad, como para los clínicos interesados en
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este campo de la psiquiatría. Dichas clases se desarrollaron en AMSA Servicio de Psiquiatría de Bilbao,
institución privada y autofinanciada, que crea en el año 2003 un Programa específico para los
Trastornos de Personalidad, siendo esta la primera institución en desarrollar un Hospital de Día
especializado en el tratamiento de los Trastornos de Personalidad en el País Vasco.
La publicación de los contenidos son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los
antecedentes históricos, controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5.
En la segunda parte, que será publicada más adelante, se desarrollarán las propuestas teórica sobre los
TPs. que recomienda el Grupo de Tareas y la descripción pormenorizada del proceso de investigación a
nivel global y el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao.
La revisión histórica, presentada en esta primera publicación, lleva a comprender las causales de la
reconceptualización actual y la necesidad de proponer el DSM-5. Además señalamos las controversias
más significativas que en los últimos años marcan el cambio de paradigma propuesto en relación con los
TPs y el actual DSM-IV TR.
Por último mostraremos como desde la edición de las nuevas propuestas (www.dsm5.org) por el Grupo
de Tareas de la APA, se han generado nuevas y diversas controversias en el ámbito clínico-científico,
generado una discusión entre defensores y detractores de la reconceptualización que se verá en el
nuevo DSM-5. Asimismo se presentan las conclusiones que determinan un posicionamiento, dado por la
experiencia práctica en la aplicación de los conceptos psicopatológicos, de los modelos de entrevista e
instrumentos diagnósticos realizados y de los hallazgos preliminares de las evaluaciones.
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN RELACIÓN CON LA ACTUAL RECONCEPTUALIZACIÓN
A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación
de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían
incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización.
Las muchas nomenclaturas que se han utilizado son el producto de poner distinto énfasis sobre la
fenomenología, etiología y curso de la enfermedad. También en función de cuál fuese su objetivo
principal: clínico, de investigación o estadístico.
Debido a que la historia de la clasificación es demasiado extensa, en esta comunicación (clase) nos
ocuparemos únicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al desarrollo del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en relación con los Trastornos de
Personalidad.
En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la
necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como el primer intento oficial
de reunir información sobre los trastornos mentales, el registro de la frecuencia de una categoría,
"idiocia/ locura", en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferenciaron siete categorías de trastorno
mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917 el
Committee on Statistics of The American Psychological Association (en aquella época denominado
American Medico-Psychological Association- el nombre se cambió en 1921), junto con la National
Commission on Mental Hygiene, diseñó un plan, adaptado por la oficina del censo, para reunir datos
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estadísticos uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de que este sistema prestaba más
atención al uso clínico que otros sistemas anteriores, todavía era primordialmente una clasificación
estadística. La American Psychiatric Association colaboró con la New York Academy of Medicine en la
elaboración de una nomenclatura psiquiátrica aceptable para todo el país, para ser publicada en la
primera edición de la American Medical Association´s Standard Classified Nomenclature of Disease. Esta
nomenclatura fue creada básicamente para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades
psiquiátricas y neurológicas graves.
El ejército de Estados Unidos confeccionó posteriormente una nomenclatura mucho más amplia
(modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra Mundial
(p. ej., trastornos agudos, psicofisiológicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) publicó la sexta edición de la CIE, que por primera vez incluía un apartado de
trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans
Administration e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos
del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistcs desarrolló una variante
de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental
Disorders (DSM-I). Desde allí se editaron otros DSM hasta la actualidad con la Edición en el 2000 del
DSM-IV TR.
Tabla nº1. Los distintos DSM y los años de sus respectivas ediciones. Maruottolo, 2011
DSM-I (American Psychiatric Association, 1952)
DSM-II (American Psychiatric Association, 1968)
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980)
DSM-III R (American Psychiatric Association, 1987)
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 2000)
El DSM-I (APA, 1952)3 consistía en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas,
y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. El uso del término
"reacción" en el DSM-I reflejó la influencia de la visión psicobiológica de Adolf Meyer, por la que los
trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y
biológicos. Los TPs en este primer manual no aparecen en forma explícita, pero están presentes en el
apartado de Desórdenes de orígen psicogénico o sin causa claramente tangible o de cambio estructural
(Disorder of psychogenetic origin or without clearly defined tangible cause or structural change). En ese
momento los trastornos de personalidad se consideraban como patrones más o menos permanentes de
la conducta e interacciones interpersonales. Los criterios diagnósticos de los distintos TPs (tabla nº2)
estaban basados en teorías y paradigmas teóricos que sostenían los miembros del comité de expertos y
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sin aplicación en la investigación de campo. En el DSM-I se marcaban diferencias entre los TPs y las
neurosis sintomáticas, estableciendo como diagnóstico diferencial que estas últimas producían
malestar subjetivo en forma de angustia, mientras que las primeras carecían de ellas. Los TPs eran
clasificados en tres grandes subcategorías:
1. ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD: que correspondían a las alteraciones más nucleares y
difíciles de cambiar con el tiempo o la psicoterapia;
2. ALTERACIONES DE LOS RASGOS DE LA PERSONALIDAD: reacciones adaptativas eran
susceptibles de cambio mediante tratamiento.
3. ALTERACIONES SOCIOPÁTICAS: consideradas en aquel tiempo como desviaciones de orden
social, según las teorías de la época, de “lo normal y lo anormal”.
El DSM-II (APA, 1968)4 se edita en 1968, como resultado de la edición del CIE 8 (WHO-OMS, 1968), y
presentó una organización en cuanto a la ubicación de los TPs similar al DSM-I. Las diferencias más
significativas se encuentran en la desaparición del término reacción que, como vimos, había sido
introducido por influencia de A. Meyer. El grupo de tareas en ese momento comienza a pretender llegar
a consensos sobre patrones de personalidad observables y mesurables. Un hecho a destacar como
diferencia fundamental con el DSM-I, es que en el DSM-II se descarta la idea de que los TPs no padecían
malestar psicológico y que en éste se eliminan las subcategorías de TPs incluidas en el anterior manual
(Alteraciones de la Personalidad, Alteraciones de los Rasgos de la Personalidad y Alteraciones
Sociopáticas). Por último, recordar que se agrega un nuevo trastorno de la personalidad denominado
Asténico de la Personalidad.
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Tabla nº2. Nomenclatura original del DSM-I muestra el modo de inclusión de los distintos TPs. Ed.1952
— X DISORDERS OF PSYCHOGENIC ORIGIN OR WITHOUT CLEARLY DEFINED
TANGIBLE CAUSE OR STRUCTURAL CHANGE
000-x40 Personality pattern disturbance
000-x41 Inadequate personality
000-x42 Schizoid personality
000-x43 Cyclothymic personality
000-x44 Paranoid personality
000-x50 Personality trait disturbance
000-x51 Emotionally unstable personality
000-x52 Passive-aggressive personality
000-x53 Compulsive personality
000-x5y Personality trait disturbance, other
000-x60 Sociopathic personality disturbance
000-x61 Antisocial reaction
000-x62 Dyssocial reaction
000-x63 Sexual deviation. Specify Supplementary Term
000-x64 Addiction
000-x641 Alcoholism
000-x642 Drug addiction
000-x70 Special symptom reactions
000-x71 Learning disturbance
000-x72 Speech disturbance
000-x73 Enuresis
000-x74 Somnambulism
000-x7y Other
En los años ´70 comienzan las controversias que van generando la necesidad, en general, de un nuevo
manual para el diagnóstico de las enfermedades mentales y, en particular, de los TPs. Las dificultades
para el diagnóstico específico de los TPs, muchas veces descuidados frente a los grandes síndromes
psiquiátricos, los avances en el conocimiento de la psicología profunda de esta población psiquiátrica y
los trabajos para fiabilizar los diagnósticos determinan la nueva publicación en 1980 del DSM-III.
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Uno de los cambios más importantes que se produce en esta nueva edición denominada DSM-III (APA,
1980)5 es la introducción del Eje Multiaxial. Dentro de estos cinco ejes los TPs. ocuparán un lugar
destacado, determinado por su ubicación en el eje II. El eje II incluirá desde aquí en más los Trastornos
de Personalidad, entendidos como desórdenes en la esfera psicológica profunda, y el Retraso Mental
como desorden orgánico.
Siguiendo con los cambios en esta edición que afectaban a los TPs., se divide a esta población, como
primer esbozo dimensional, en 3 Clusters. Los del Cluster A o Excéntricos, los del Cluster B o Inestables y
los del Cluster C Ansiosos-Temerosos.
Los estudios de Otto. Kernberg (Krenberg,1975)6 y John Gunderson (Gunderson, 1978)7 entre otros
teóricos desde los años 70, y los precedentes (Hirsch y Holander, 1964 y 1968; Grinke, 1967)8,9,10, son
determinantes para que, luego de los estudios de Spitzer y Endicott11, subdividieran el antiguo
Borderline en trastorno Esquizotípico de la personalidad y Borderline de la personalidad quedando en
Clusters separados. Por tanto en el DSM-III se incluye el trastorno Límite de la Personalidad en el Cluster
B de los Inestables. Se agrega en este mismo Cluster por primera vez al Narcisista. Por otro lado, se
suprimieron los TPs Inadecuada y Asténico. Los Trastornos de personalidad Ciclotímico y Explosivo
Intermitente dejan de ser TPs pasando al Eje I.
Estos cambios ocurridos referentes a los TPs. en el DSM-III generaron, como consecuencia del lugar en
que se ubicó, una mayor atención al momento de emitir los diagnósticos por los clínicos, una mayor
producción de publicaciones científicas y, como consecuencia de esta evidencia, un significativo
estímulo a la creación de tratamientos específicos para los TPs que llega hasta nuestros días.
La experiencia con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición
(DSM-III) reveló una serie de inconsistencias en el sistema y una serie de casos en los que los criterios no
eran del todo claros. Por lo tanto, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) nombró a un grupo de
trabajo para revisar el DSM-III, que desarrolló las revisiones y correcciones que llevaron a la publicación
del DSM-III-R en 1987.
Para la elaboración del DSM-III R (APA, 1987)12 participaron un mayor número de investigadores y
clínicos, comparativamente con los precedentes DSMs. Por medio de estudios de campo,
fundamentalmente a nivel local, aseguraron mayor fiabilidad diagnóstica, y comenzaron a centrarse aún
más en su utilidad clínica. Todos estos recursos intentaron otorgar mayor objetividad diagnóstica. En
esta revisión no se introducen categorías diagnósticas nuevas. Se agregaron provisionalmente las
categorías diagnósticas TPs Sádico y Masoquista en el Apéndice A del DSM-III R. Otro hecho significativo
a destacar fue que las categorías diagnósticas en este DSM se configuraron definitivamente con criterios
politéticos.
En 1994 se edita el DSM-IV (APA,1994)13 Esa empresa fue la culminación de un esfuerzo de más de seis
años en el que participaron más de 1000 personas entre investigadores, consultores y clínicos. Junto a
estos, participaron gran número de centros, siendo la investigación de mayor envergadura llevada a
cabo hasta ese momento. Se puede decir, por tanto, que se complejiza el proceso de elaboración del
DSM-IV dada la intensa producción científica y clínica que a nivel global se venía produciendo desde los
cambios introducidos en el DSM-III en relación con los TPs. Los cambios más importantes en el DSM-IV
fueron la introducción de una definición de los criterios diagnósticos generales para un trastorno de
personalidad TPs (Tabla nº 3).
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En el DSM-IV no se cambiaron la organización de los Clusters, ni las categorías diagnósticas de los TPS
incluidos en éstos. Se reubica el Trastorno Pasivo-agresivo que se encontraba en el Cluster C al Apéndice
B. Además se incluirá en este Apéndice C el Trastorno Depresivo de la Personalidad. Por último, se
descartaron las categorías diagnósticas Masoquistas de la personalidad y Sádicas de la Personalidad.
Tabla nº 3. Criterios Generales para el Diagnóstico de Trastorno de Personalidad incluido en el DSM-IV
•
Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad
•
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
•
1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3. actividad interpersonal
4. control de los impulsos
•
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
•
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
•
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la
edad adulta.
•
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
En el DSM-IV TR ( APA, 2000)14, en lo relacionado con los TPs., no se produjeron significativas
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
modificaciones.
Nonisea una
efectuaron
cambios
enej.,
lostraumatismo
criterios de
las categorías diagnósticas. Tampoco se
medicamento)
enfermedad
médica (p.
craneal).
•
efectuaron cambios en la organización de los Clusters. En los TPs se efectuaron escasos agregados de
información y mejoras del texto en este apartado.
3. PROPUESTA DE LA TASK FORCE DE REFORMULACIÓN DE LOS TPS EN EL NUEVO DSM-5
El Grupo de Tareas recomienda una revisión de la definición general del Trastorno de Personalidad
estableciendo que “El Trastorno de Personalidad representa el fallo en el desarrollo del sentido de la
propia identidad y de la capacidad de funcionamiento interpersonal que son adaptativas en el contexto
de las normas culturales y las propias expectativas del individuo”.
Se recomienda además una reconceptualización a fondo de la psicopatología de la personalidad
centrada en los déficits de funcionamiento de la misma, los rasgos patológicos de personalidad y los
tipos de patologías de personalidad fundamentales. El trastorno de personalidad se diagnostica cuando
se presentan déficits nucleares y rasgos patológicos que son graves o extremos y cuando los otros
criterios se cumplen.
El Grupo de Tareas propone:
•
•
5 niveles identificados de gravedad del funcionamiento de la personalidad
5 tipos de trastornos de personalidad (propuestos, pendientes de validación empírica),
cada uno definido por componentes nucleares de TP y por un subgrupo de:
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•
6 campos de rasgos de personalidad amplios y de orden superior, con 4-10 de orden
inferior, más facetas específicas de los rasgos que constituyen a cada uno, dando un
total de 37 facetas específicas (propuestas, pendientes de validación empírica).
Se sostiene que la psicopatología de la personalidad emana fundamentalmente de las alteraciones para
pensar sobre uno mismo y los otros. Dado que hay grados más y menos graves de alteración en los
campos del uno mismo y de las relaciones interpersonales, se provee el siguiente continuum,
conformado por los niveles de funcionamiento del sí mismo y de las relaciones interpersonales, para la
evaluación individual de los pacientes.
Cada nivel se caracteriza por un funcionamiento típico en las siguientes áreas:
Sí mismo (self): Integración de la Identidad, Integración del concepto de sí mismo, Autorientación.
Relaciones Interpersonales: Empatía, Intimidad y Cooperación, y Complejidad e Integración de las
Representaciones de los Otros.
Al igual que con los Criterios Diagnósticos Generales para el Trastorno de la Personalidad, cuando se
apliquen estas dimensiones diagnósticas, las dificultades respecto a sí mismo y a las relaciones
interpersonales deben:
A. Tener una duración de varios años
B. No ser únicamente una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental
C. No ser únicamente resultado de los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una
condición médica general
D. No ser comprendido como una norma dentro del bagaje cultural del individuo
Se plantea que se presentarían distintos niveles de funcionamiento que recorre un continuum desde la
personalidad sin déficit de funcionamiento hasta aquella con déficit extremo.
El Grupo de Trabajo recomienda que los pacientes sean evaluados en 6 campos de rasgos de
personalidad amplios y de orden superior, cada uno comprendiendo además otros de orden inferior,
facetas de los rasgos más específicas. Los campos amplios y sus definiciones están descriptos más abajo,
con las facetas de los rasgos que están comprendidas dentro de cada uno enumeradas debajo del
nombre del campo. El modelo de los rasgos propuesto está en proceso de validación empírica. Los
niveles de los rasgos son evaluados en una escala de cuatro puntos.
CAMPOS DE RASGOS Y FACETAS DE RASGOS:
Emocionalidad Negativa: Experimenta un amplio rango de emociones negativas (por ej. ansiedad,
depresión, culpa/vergüenza, preocupación, etc.), y las manifestaciones de conducta e interpersonales
de esas experiencias. Las facetas del rasgo emocionalidad negativa propuesto son: labilidad emocional,
ansiedad, sumisión, inseguridad por separación, pesimismo, baja autoestima, culpa/vergüenza,
depresión, suspicacia.
Introversión: distanciamiento de las otras personas, en un rango que va desde las relaciones íntimas
hasta el mundo en toda su extensión; experiencia y expresión afectiva restringida; capacidad
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hedonística limitada. Las facetas del rasgo introversión propuestas son: distanciamiento social,
desapego social, afectividad restringida, anhedonia, evitación de la intimidad.
Antagonismo: exhibe diversas manifestaciones de antipatía hacia los demás, y su correspondiente
sentido exagerado de la propia importancia. Las facetas del rasgo antagonismo: crueldad, manipulación,
narcisismo, histrionismo, hostilidad, agresión, negativismo, falsedad.
Desinhibición: diversas manifestaciones de orientación al presente (versus futuro, o pasado), de modo
que el comportamiento está dirigido por estímulos internos y externos actuales, más que por el
aprendizaje del pasado y la consideración de las consecuencias futuras. Las facetas del rasgo
desinhibición propuesto son: impulsividad, distracción, imprudencia, irresponsabilidad.
Compulsividad: tendencia a pensar y a actuar de acuerdo a un ideal estrechamente definido y fijo, y
expectativa de que este ideal sea seguido por todas las personas. Las facetas del rasgo propuesto son:
perfeccionismo, perseverancia, rigidez, orden, aversión al riesgo.
Esquizotipia: exhibe un rango de comportamientos y cogniciones inusuales y extrañas, incluyendo
ambos procesos (por ej. percepción) y contenido (por ej. creencias). facetas del rasgo propuesto son:
percepciones inusuales, creencias inusuales, excentricidad, desregulación cognitiva, tendencia a la
disociación.
La gravedad se evalúa mediante el Continuum del Funcionamiento del Sí mismo y de las Relaciones
Interpersonales.
4. CONTROVERSIAS QUE ANTECEDÍAN A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIÓN
Desde finales de la década del ´90 se comienzan a registrar distintas controversias al DSM-IV que en la
edición del DSM-IV TR no se logró solucionar. Ello es debido al uso del manual en campos como la
clínica, la investigación y los estudios epidemiológicos. Asimismo, a la necesidad de ajustarse el uso de
los diagnósticos frente a los avances en distintos campos de la medicina se sumo el dar respuestas en
cuanto a que el diagnóstico determine el camino hacia el tratamiento disminuyendo así la subjetividad
del clínico al momento de esa decisión.
Entre las controversias más significativas que han influido en el replantear la necesidad de una nueva
edición del DSM se encuentran:
A. La controversia sobre un DSM Categorial o Dimensional:
En primera instancia es de destacar que en la práctica clínica los profesionales tienden a pensar en
términos categoriales (Guimón, 2007)15. Esto es debido al modelo médico que impera en la enseñanza
de la medicina y ciencias afines. Asimismo, no se debe pensar como una disyuntiva en cuanto modelo
categorial o dimensional, ya que en la evolución de los DSM se fueron agregando elementos que
permitían pensar los diagnósticos en términos también dimensionales (destacamos la inclusión de los
Clusters, la consolidación de los diagnósticos con criterios politéticos, etc.). Esos cambios paulatinos que
se han ido introduciendo en términos dimensionales son la muestra práctica de dicha necesidad, sin
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negar la utilidad del diagnóstico categorial en la práctica psiquiátrica. Otro elemento surgido de
investigaciones sobre los patrones diagnósticos es el uso por los clínicos de consignar un único
diagnóstico en el Eje II “el oficial” (Westen, 1997)16. Estudios en la población clínica con entrevistas
semi-estructuradas muestran la prevalencia de más de un diagnóstico en el Eje II y rasgos significativos
de otros diagnósticos (Oldham et alt, 1992)17.
B. Controversias en cuanto a la definición actual del DSM-IV TR:
Porque en varios estudios se demostró que un 60% de los pacientes con patología de la personalidad no
podía ser diagnosticado según los criterios actuales con que cuentan los clínicos y siendo diagnosticados
de TP NO Especificado (Arkowitz & Westen, 1998).
1. Se ve la necesidad en la eliminación de la comorbilidad, proveyendo un perfil específico de rasgos
para cada paciente con TP (Lilienfeld, et Alt, 1994; Lyons, M. J.; Tyrer, P.; Gunderson, J., 1997; Pfoh,1999
)18, 19,20
2. Porque un porcentaje significativo de pacientes presenta fluctuaciones a lo largo del tiempo, por
encima o por debajo del umbral diagnóstico del DSM IV TR (Lenzenweger, 1999; Shea, 2002)21, 22.
3. Porque la definición clásica de TPs. se solapa con otros trastornos del eje I. Diversos autores
proponen destacar en esa nueva definición la dificultad crónica en las relaciones interpersonales y los
problemas con la percepción y la interpretación de sí mismo
(Clark, 1996; Frances, 1993; Gunderson y Links, 1991)23,24,25.
4. Porque hay criterios claves en el diagnóstico de los TPs. difícilmente mesurables. Ej: Falta de empatía
en el TP Narcisista (Skodol y Bender, D., 2000)26
5. Porque sería mejor el uso de un TP. PROTOTÍPICO para cada tipo (Oldham, J. M.; Skodol, A. E.)27.
C. Controversias en cuanto a la Fiabilidad y Validez del actual DSM:
Diversos autores han planteado el problema de fiabilidad y validez que presentaron los distintos DSMs
incluyendo el actual (Drake y Vaillant, 1985; Clark, Livesley y Morey, 1997)28,29. Los estudios demuestran
buena fiabilidad interjueces en las entrevistas semiestructuradas, sin embargo, la correlación entre los
diferentes modelos de entrevista es baja ( Hyler, Skodol, Kellman, 1990)30. La dificultad puede deberse a:
a) Por problemas relacionados con la validez de la conceptualización de las categorías diagnósticas
(Frances, 1990; Skodol, Oldham, Gallaher, 1994, Zanarini, 1996)31,32,33
b) Criterios que se solapan en muchas categorías diagnósticas (Livesley, 1986; Mc. Glashan, Grilo,
Skodol, 2000)34,35
c) Niveles elevados de comorbilidad restan posibilidad de sostener conceptos válidos
independientes en las categorías diagnósticas (Zanarini, Frankenburg, Dubo, 1998)36
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Los Trastornos de Personalidad y los cambios propuestos en la reconceptualización para el DSM-5.
Controversias y Coincidencias
5. CONTROVERSIAS A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIÓN DEL DSM-5
Desde que se emitieran el conjunto de propuestas en la reconceptualización para el DSM-5, a fin de
ponerlo a prueba mediante el trabajo de campo, se vienen generando diversas controversias. Estas
críticas a la reconceptualización podríamos presentarlas como:
a) De orden general para el conjunto de cambios en el DSM-5:
Las críticas más significativas, por quienes las manifiestan, son por Robert Spitzer Profesor de Psiquiatría
de la Universidad de Columbia de New York y Allen Francés Profesor Emérito de la Universidad de Duke.
Ambos psiquiatras fueron los Jefes de los Grupos Tareas del DSM-III y el DSM-IV respectivamente. Las
mismas se centran en distintos aspectos que van desde el las formas de elaboración de las propuestas,
el proceso de investigación, la eliminación del sistema multiaxial, la elección de diferentes criterios
diagnósticos, el exceso de diagnósticos y los riesgos en el orden de la Salud Pública, jurídica y social que
estos hechos determinarían (Frances, 2010)37.
b) De orden específico para los cambios que se pretenden dar en los TPs.:
El proyecto del DSM-5 de nueva clasificación que abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad,
5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificación de rasgos de Personalidad, y 4 a 10 facetas para escala
de evaluación de rasgo, encuentra diversas preocupaciones y críticas. En un artículo reciente Jonathan
Shedler (y otros) publicado en el American Journal of Psychatry de September de 2010 muestra su
oposición, tanto a la elección de los tipos, como a las consecuencias de la eliminación, en el manual, de
cinco de los trastornos de personalidad vigentes actualmente (paranoico, narcisista, histriónico,
dependiente y esquizoide). Destaca el mismo artículo, la excesiva complejidad en la elaboración de los
criterios diagnósticos dimensionales, que llevaría a que los clínicos tomaran menos en cuenta los TPs.
Otro inconveniente, presentado en esa publicación, sería la mayor probabilidad de errores diagnósticos
determinado por el nivel de experiencia en el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad por
personal poco entrenado. Por último no encuentran viable el uso diagnóstico dimensional de
subcomponentes de-construidos o en términos de 37 facetas de rasgos dimensionales independientes
para ser evaluados, como en la actual propuesta del DSM-5 (Shedler et Alt, 2010)38.
En la visión crítica de June Sprock, la autora continúa sosteniendo en la actualidad, que “si bien los
criterios diagnósticos actuales en el DSM-IV TR no son suficientemente útiles en la práctica clínica, la
información empírica sobre la potencial aceptación del usuario de modelos dimensionales es aún
escasa” (Sprock, 2003)39.
Las críticas en el campo del diagnóstico dimensional de los TPs, por parte de Allen Frances concuerdan
con las de Sprock, en que las tres valoraciones dimensionales que son sugeridas para el DSM-5
sumarian dimensiones que ayudarían a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos,
incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Sin embargo, Frances señala la falta de
consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor hasta la actualidad. Para él los clínicos
encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en
la práctica diaria. Textualmente determina que: “Las propuestas dimensionales del DSM-V son
problemáticas, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras”, además de que el uso de
dimensiones pueda crear consecuencias en seguros, discapacidad y en el ámbito forense (Frances,
2010)37.
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Los Trastornos de Personalidad y los cambios propuestos en la reconceptualización para el DSM-5.
Controversias y Coincidencias
6. DISCUSIÓN
Desde hace más de una década se coincide en que hay una necesidad de perfeccionar nuestra
nosología psiquiátrica del actual DSM en general, y en particular, en el campo de los trastornos de
personalidad (First y Spitzer, 2003; Shedler y Westen, 2004; Skodol y Gunderson, 2002; Helzer et Alt,
2008; Kendler y Appelbaum, 2008)40,41,42,43,44. Las controversias previas al conjunto de propuestas
presentadas para su evaluación por el actual Grupo de Tareas, y que se expusieron en esta publicación,
es una prueba de esta afirmación.
En cuanto a las preocupaciones y críticas que se generan a posteriori de la edición de las propuestas de
reconceptualización para el DSM-5, se acepta que la implementación de un nuevo modelo como el que
se pretende instaurar trae aparejadas diversas complicaciones prácticas (Frances, 2010 y Shedler et alt,
2010; otros)37,38. Sin embargo, Andrew Skodol, profesor de la Universidad de Columbia, plantea que
este modelo es más simple que el utilizado en el DSM-IV, dado que permite medir, como se sabe, tres
niveles de dimensiones, focalizando la atención en la psicopatología de la personalidad con gradientes
en aumento de la especificidad. Esto otorga al modelo propuesto una gran flexibilidad de utilización,
dependiendo del tiempo disponible, de la información que se tiene del caso y de la experiencia del
clínico (Skodol, 2011)45.
Si bien en el Journal of Personality, Skodol concuerda con Shedler que determinadas facetas deben ser
investigadas y revisadas mediante los trabajos de campo para su implementación definitiva (Skodol,
2011)45, la justificación y el marco teórico de los elementos de medición de funcionamiento de la
personalidad, de medición de los tipos de personalidad y la de las mediciones independientes de
dominios de rasgos y facetas de rasgos de personalidad están prolijamente documentados en diversos
artículos
( Krueger y Eaton, 2010)46. Esta argumentación está dada, por un lado, por la medición por
niveles de funcionamiento de la personalidad, que ayuda al clínico a determinar cuando no y cuando sí
un paciente tiene un problema de personalidad y al mismo tiempo resuelve el largo problema de la
severidad (Tyrer, 2005, Tyrer, 2009, Shelder et Alt, 2010)47,48,38. Por otro lado, la elección de los tipos
permite la caracterización de la psicopatología de la personalidad en descripciones amplias. La
descripción de los rasgos permite una mayor especificidad proveyendo más discriminación de la
heterogeneidad dentro de cada tipo (Krueger y Eaton, 2010)46. El modelo de rasgos recibe críticas, en un
artículo de la APA, de John Gunderson, psiquiatra y profesor de Harvard, “por carecer de bases
científica” (Gunderson, 2010)49, sin embargo, deriva de modelos ya existentes, que cuentan con
acabado prestigio en la comunidad clínico-científica (Costa y Mc. Crae,1992; Widiger y Mullins-Sweatt,
2008; Samuel y Widiger, 2009)50,51,52 (fundamentalmente del Modelo de los Cinco Factores, el esquema
de Personalidad Adaptativa y No Adaptativa, entre otros), la evaluación de la fiabilidad y validez está
siendo puesta a prueba por los estudios de campo (Philipps, 2005). Por último cabe destacar que este
modelo permite describir a aquellos pacientes que no tienen un buen ajuste a ninguno de los tipos
propuestos, permitiendo superar el alto porcentaje de trastornos de personalidad no especificado que
ha sido siempre un problema en la clínica de los TPs.
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Los Trastornos de Personalidad y los cambios propuestos en la reconceptualización para el DSM-5.
Controversias y Coincidencias
7. CONCLUSIONES
En términos de Kuhn, los principales cambios en los paradigmas científicos ocurren en aspectos
metodológicos. El patrón clínico-científico que regía hasta el momento ha ido dando paso a la necesidad
de un nuevo cambio en el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad. Entre los componentes más
significativos, se señala el mayor conocimiento de la propia Psiquiatría, acompañada por ciencias afines
(como la Biología, los Estudios por Imágenes, la Psicología, etc.) en el campo de los TPs., que provocan
un desajuste de información respecto del patrón anterior para resolver el problema actual (diría Kuhn),
sea referido al diagnóstico, como al padecimiento del paciente. Es por ello que existe consenso general
para realizar una reconceptualización de los TPs, más allá de las diferencias entre expertos, y la edición
del DSM-5. Ahora bien, por qué se debe pensar el DSM-5 como un nuevo paradigma:
En primer lugar, por el método de investigación, que alcanza el mayor nivel de complejidad desplegado
por ningún otro Grupo de Tareas de ediciones pasadas. Ejemplo de ello es la Agenda Global para la
confrontación de hipótesis que presentó el Grupo de Tareas (Task Force), en la que se incluyen
Conferencias, Libros, Publicaciones previas a las propuestas, Trabajos de Campo a nivel mundial (marco
en el cual estamos trabajando actualmente desde el Departamento de Neurociencias de la Facultad de
Medicina de la Universidad del País Vasco). También en esta Agenda Global se recuerda como
instrumento metodológico, el empleo de las nuevas tecnologías como Internet en la comunicación
recíproca y participativa con las informaciones permanentes de propuestas, marcos teóricos en los que
se fundamentaron los cambios de criterios diagnósticos, el aporte de la bibliografía y el recabado de las
opiniones recogidas desde la página web del DSM-5.
En segundo lugar, por la incorporación de un conjunto de conocimientos sobre modelos dimensionales,
conceptos metaestructurales, el concepto de continuum, entre otros, que surgen a su vez de las ciencias
básicas, al igual que aplicadas a la Psiquiatría, y de métodos de medición que aseguran tanto la fiabilidad
y la validez de los criterios, llegando a un elevado nivel de Personalización Diagnóstica.
En tercero y último lugar, de que aumente la probabilidad de corregir las diferencias que existen
actualmente en las propuestas diagnósticas y de tratamientos indicados, muchas veces influenciadas
por la excesiva subjetividad de los clínicos. En este sentido sostengo que el diagnóstico debe ser
indicador de lo que el paciente padece en la complejidad indisoluble de su sí mismo y en la relación con
los demás, y que éstos sean los determinantes objetivos del tratamiento que se instaurará.
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