Volumen 28, Número 2, Marzo 1992

Sumario
Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 28, Número 2, Marzo 1992
Número monográfico
"SIDA y pulmón" y (II)
originales
Afectación pulmonar en el niño VIH positivo.
N. Cobos y S. Uñan
61
Métodos diagnósticos neumológicos de la afectación pulmonar en pacientes con SIDA.
J. de Gracia, M. Miravitlles y M. Vendrell
66
Técnicas microbiológicas en el estudio de las infecciones pulmonares en el paciente con
SIDA.
A. Ferrer Marcellés e I. Calicó Bosch
72
Patología y citopatología pulmonar en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
N. Tallada Serra y J.L. Lirola Marín
82
Utilidad de las pruebas funcionales respiratorias en el síndrome de la inmunodeficiencia
humana adquirida.
O. Parra Ordaz y J. Morera Pral
90
La cirugía en el paciente con anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana.
E. Canalis y J. Pac
94
Riesgo ocupacional del VIH y medidas preventivas en el personal sanitario.
J. Vaqué Rafart
Perspectivas futuras en el control de la tuberculosis y SIDA. P. de March Ayuela
información
97
102
108
Afectación pulmonar en el niño VIH positivo
N. Cobos y S. Liñan
Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Materno-infantil Valí d'Hebron. Barcelona.
Los estudios epidemiológicos recientes, ponen de
manifiesto que la proporción de casos de SIDA infantil alcanza en EE.UU. un 1,38 % del total'. En Europa,
esta proporción llega al 2,4 %, y en España constituye
el 3,63 %, siendo previsible un aumento de los mismos, dada la importancia que en nuestro país tiene la
administración de drogas por vía parenteral (ADVP)
como grupo de riesgo.
En la actualidad, los mecanismos de transmisión de
la infección por el virus de la inmunodefíciencia humana (VIH) en el niño, están claramente establecidos2. El mecanismo más importante es la transmisión
materno-fetal o vertical, vía placentaria, a través de
madres enfermas. La presencia de secreciones vaginales en las que puede ser aislado el VIH, sugiere la
teoría de la transmisión de la enfermedad durante el
parto3. También existe la evidencia de que la infección puede ser transmitida a través de la fracción no
celular de la leche materna4. En un principio, la administración de preparados hematológicos contaminados constituyó también un mecanismo de contagio
muy importante.
El niño puede presentar anticuerpos anti-VIH de
origen materno sin estar infectado, que pueden persistir hasta los 15-18 meses de edad. Además, sus características inmunológicas específicas, hacen todavía
más difícil el diagnóstico de infección. Por dichos
motivos, ya en 1987, el CDC publicó un sistema de
clasificación para niños menores de 13 años infectados por el VIH5 (tabla I).
En un estudio epidemiológico efectuado en Cataluña y Baleares2 entre 1984-88, se recogen 293 casos de
niños nacidos de madres VIH +, lo que representa una
incidencia de recién nacidos positivos de 9,5/10.000
recién nacidos. El porcentaje de transmisión de la
infección fue del 24,2 %. Entre los 3 y los 16 meses, el
33 % de los niños negativizaron su título de anticuerpos. El 32 % de los casos se hallaban en el momento
del estudio en situación de infección no determinada
(PO). Se desconocían los datos correspondientes a los
restantes casos.
Arch Bronconeumol 1982; 28:61-65
El mecanismo de infección de las madres de los
niños estudiados fue la drogadicción en el 91 % de los
casos y en el 4,5 %, las relaciones heterosexuales con
pareja VIH +.
El diagnóstico de SIDA en el niño, sobre todo por
debajo de los 15-18 meses, plantea más dificultades
que en edades posteriores y sobre todo que en el
adulto, debido por una parte a la posible presencia de
anticuerpos anti-VIH de origen materno y por otra, a
la existencia de una amplia gama de patología inmunológica propia de los niños a estas edades. En la tabla
II resumimos las condiciones que se precisan para
efectuar el diagnóstico.
En general, las manifestaciones clínicas del SIDA
infantil son muy parecidas a las del adulto, aunque
pueden existir rasgos diferenciales (tabla III)6.
El intervalo de tiempo entre la adquisición de la
enfermedad y el inicio de la sintomatología suele ser
más corto en los niños que en los adultos y sobre todo
en aquellos en los que la infección es congénita.
TABLA I
Clasificación de la infección por VIH en niños menores de
13 años
P-0 Infección indeterminada
Seropositividad al VIH en niños menores de 15 meses
P-l Infección asintomática
Función inmunológica normal
Función inmunológica anormal
Función inmunológica no estudiada
P-2 Infección sintomática
Síntomas no específicos
Afectación neurológica progresiva
Neumonitis intersticial linfoide
Infecciones secundarias
Infecciones incluidas en la clasificación del CDC para
SIDA
Infecciones bacterianas severas o recurrentes
Otras infecciones
Neoplasias secundarias:
Incluidas en la clasificación del CDC para SIDA
Otras neoplasias
Otras alteraciones atribuibles a la infección por VIH:
Hepatitis, cardiopatía, nefropatía, dermopatía,
alteraciones hematológicas
61
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
Etiología (n = 25)
TABLA III
Características diferenciales entre SIDA pediátrico y SIDA
del adulto
En la infancia podemos encontrar:
1 El linfoma a células B y el sarcoma de Kaposi son raros
2 Infección por el VHB menos frecuente
3 Linfopenia periférica más rara
4 Hipergammaglobulinemia más acentuada
5 La neumonía intersticial linfoide es más frecuente
6 El cociente T4/T8 puede ser normal en algunos niños
7 Sepsis bacterianas más graves y frecuentes
8 Posible presencia de un aspecto dismórfico
9 Infección aguda D. (simil mononucleósico) más rara
10 La encefalopatía-demencia más acusada
Bacterias 60 %
Virus 36 %
NPC 12 %
Hongos 8 %
Micobacterias 8 %
NIL 28 %
Fig. 1. Etiología de las manifestaciones pulmonares en niños afectos de
SIDA (NIL: neumonía intersticial linfoide; NPC: neumonía por P. carinH).
En el 50 % de los casos, el diagnóstico se efectúa
durante el primer año de la vida y en el 82 % en el
curso de los tres primeros años. De todas formas, el
periodo de incubación puede llegar a ser de ocho o
más años.
En la mayoría de los enfermos inmunodeprimidos,
el pulmón es el órgano diana de un alto porcentaje de
infecciones por gérmenes oportunistas. El SIDA no
constituye una excepción. La enfermedad pulmonar
es tan frecuente en adultos como en los niños y en
general constituye la primera manifestación del proceso, que no siempre es de etiología infecciosa, ya que la
neumonía intersticial linfoide constituye también una
complicación broncopulmonar frecuente en este tipo
de pacientes.
Las manifestaciones pulmonares en los niños afectos de SIDA, se observan entre el 50-70 % de los
TABLA II
Definición de la infección por VIH en niños menores de 15
meses
1.
2.
3.
62
Aislamiento del virus
Presencia de anticuerpos anti- VIH + sintomatología
clínica (P-2) + alteración de la inmunidad
Inmunidad celular:
Linfopenia absoluta
Disminución de los linfocitos T
Inversión o disminución del cociente T4/T8
Respuesta a mitógenos disminuida
Anergia cutánea
Inmunidad humoral:
Aumento de los linfocitos B
Hipergammaglobulinemia
Hipogammaglobulinemia
Déficit de subclases IgG
Disminución de la respuesta a mitógenos
Fenómenos autoinmunes
Confirmación de que cumplen los criterios de la CDC
para el diagnóstico de SIDA pediátrico
TABLA IV
Afectación pulmonar en el niño VIH +. Etiología de las
infecciones bacterianas
Neumonía bacteriana (19 episodios en 15 pacientes)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus milis
Streptococcus viridans
Streptococcus epidermidis
Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Branhamella catarrhalis
Asociación de gérmenes
Asociación de Gram (+) y Gram (-)
Bacteria + germen oportunista
casos, según diversos autores, a lo largo de su evolución. En nuestra casuística de 39 niños infectados, 25
(64 %) han presentado problemas respiratorios. De
estos 25 pacientes, 20 habían adquirido la infección
por transmisión vertical y pertenecen a un grupo general de 110 niños controlados en nuestro centro por
presentar en el momento del nacimiento anticuerpos
anti-VIH y de los cuales, solamente 34 seguían siendo
VIH positivos después de los 18 meses de edad. Los
otros cinco habían adquirido la infección a través de
la administración de preparados hematológicos contaminados.
Dichas manifestaciones las podemos dividir en dos
grandes grupos: infecciosas y no infecciosas.
Etiología infecciosa
De entre ellas, señalaremos:
Infecciones bacterianas
La incidencia de una neumonía de origen bacteriano es mucho más alta en los pacientes afectos de
SIDA que entre la población normal, probablemente
debido a las alteraciones linfocitarias que condicionan
una menor producción de anticuerpos frente a diversos microorganismos. Lo mismo sucede con los pacientes afectos de agammaglobulinemia congénita o
adquirida. Los gérmenes que con mayor frecuencia
hemos tenido ocasión de aislar en nuestra serie han
10
N. COBOS Y S. LIÑAN.-AFECTACIÓN PULMONAR EN EL NIÑO VIH POSITIVO
sido el Streptococcus penumoniae y el Haemophilus
influenzae. Pseudomona aeruginosa, otras variedades
de estreptococo y Klebsiella pneumoniae aparecen en
segundo lugar.
El cuadro es el típico de una neumonía bacteriana,
con tos productiva, fiebre y dolor torácico, caracterizándose por seguir un curso rápidamente progresivo.
En nuestra experiencia, el 60 % de los pacientes
(15/25) han presentado una neumonía bacteriana. Algunos de ellos en más de una ocasión. En la tabla IV
se indican los gérmenes responsables de la infección.
Radiológicamente, las neumonías bacterianas suelen manifestarse en forma de áreas de consolidación
localizadas.
Infecciones parasitarias
Pneumocystis carinii, protozoo multiflagelado, es el
responsable, según muchos autores, del 60-80 % de las
infecciones pulmonares en el SIDA8. Adopta un carácter insidioso, presentándose con tos no productiva,
fiebre no muy elevada, pérdida de peso, disnea progresiva y taquipnea.
En todos los casos existe hipoxemia y el gradiente
alveolo-arterial de oxígeno está elevado con valores
superiores a los 20 mmHg.
Radiológicamente se presenta en forma de infiltrados intersticiales bilaterales, con tendencia a la coalescencia y de predominio biliar. No es raro que se
observen también imágenes de ocupación alveolar.
La proliferación del germen, favorecida por la inmunodepresión celular, es tan acusada, que en la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede realizar
mediante LBA, sin necesidad de recurrir a la biopsia
pulmonar.
En un tanto por ciento muy elevado de casos, puede
coexistir con otros gérmenes, siendo el CMV uno de
los más frecuentes.
Con frecuencia, las manifestaciones radiológicas de
esta infección aparecen en las fases algo tardías de la
enfermedad, por lo que la sintomatología clínica antes
mencionada, incluso con una radiografía de tórax normal, es suficiente para poner en marcha los mecanismos diagnósticos que se consideren más oportunos.
Son muchos los trabajos que indican que la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) es la más frecuente de entre todas las infecciones pulmonares propias
de estos enfermos. Sin embargo, sólo la han presentado un 12 % de nuestros pacientes, posiblemente debido a que muchos de ellos efectúan tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).
El tratamiento de elección en los niños lo constituye
el TMP-SMX a la dosis de 20 y 100 mg/kg/día, respectivamente. En general lo toleran bien, aunque al igual
que en el adulto, puede producir leucopenia, rash,
trombocitopenia, fiebre o hepatitis9. En los niños que
no toleran el TMP-SMX se recomienda la pentamidina a la dosis de 4 mg/kg/día por vía parenteral. Recientemente se está utilizando en forma de aerosol. El
tratamiento se mantendrá durante 3 semanas. Las
recaídas son frecuentes.
Infecciones víricas
Las infecciones respiratorias de etiología vírica son
relativamente frecuentes en este tipo de pacientes.
Según diversos autores la incidencia se cifra alrededor
del 17 %. En nuestra casuística personal, la cifra asciende hasta el 36 %, situándose inmediatamente después de las infecciones bacterianas. Al igual que la
mayoría de los autores, el CMV es el germen que
hemos aislado con mayor frecuencia. En nuestra serie,
en el 89 % de los casos.
Los pacientes con infección por CMV pueden, tras
el episodio inicial, seguir eliminando virus vivos durante años, por lo que el cultivo positivo no implica su
papel patogénico en un proceso determinado.
Las manifestaciones clínico-radiológicas son muy
parecidas a la neumonía por Pneumocystis carinii, al
que se asocia frecuentemente agravando el pronóstico.
La mayoría de los autores indican que el tratamiento con ganciclovir a la dosis de 7,5-15 mg/kg/día resulta muy efectivo en pacientes con retinitis y enfermedad gastrointestinal, pero su eficacia resulta más
dudosa en las neumopatías10' ".
Las infecciones respiratorias por el virus varicelazoster, virus respiratorio sincitial y adenovirus son en
nuestra experiencia muy raras.
Infecciones fúngicas
En la mayoría de las series de pacientes con SIDA,
las infecciones primarias por hongos se sitúan por debajo del 5 %12. Los gérmenes que con mayor frecuencia se identifican son Candida albicans, Cryptococcus
neoformans y Aspergillus.
Las manifestaciones radiológicas son poco específicas. Los infiltrados nodulares, las adenopatías mediastínicas, los derrames pleurales y los nodulos cavitarios
sugieren este tipo de infecciones. El diagnóstico debe
basarse fundamentalmente en la biopsia pulmonar, ya
que los gérmenes indicados son saprofitos relativamente frecuentes de nuestro organismo.
El tratamiento de las micosis pulmonares se efectúa
fundamentalmente con anfotericina B. La dosis para
los niños se inicia a razón de 0,1-0,25 mg/kg/día,
aumentándola progresivamente hasta alcanzar 1 mg/
kg/día en 4-5 días. A partir de la primera semana, se
recomienda administrar la dosis diaria cada 48-72
horas. El tratamiento durará por lo menos 6 semanas.
Algunos autores combinan la anfotericina B con el
ketoconazol o la flucitosina.
Infecciones por micobacterias
Las infecciones por M. avium intracellulare y M.
tuberculosis son frecuentes en este tipo de enfermos.
Algunos autores les dan una prevalencia de un 17 %.
En nuestra serie, sólo las hemos encontrado en el 8 %
de los pacientes. La escasa prevalencia de infección
tuberculosa en nuestros niños, posiblemente explica
que esta complicación varíe mucho en función de la
edad. Cuando se manifiesta en forma de diseminación
63
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
hematógena, resulta difícil de distinguir de la infección por P. carinii, tanto clínica como radiológicamente. Recordemos que el diagnóstico de infección
pulmonar por micobacterias se halla dentro de los
criterios diagnósticos de SIDA, sobre todo en nuestro
país, donde la elevada prevalencia de la tuberculosis
hace que, en las formas graves, debamos pensar siempre en una infección por VIH.
Complicaciones no infecciosas
La presencia de infiltrados intersticiales, en la mayoría de los casos, no puede ser atribuida a causas
infecciosas. Dos entidades han sido descritas en este
apartado: la neumonía intersticial linfoide/hiperplasia
pulmonar linfoide (NIL/HPL) y la neumonía intersticial inespecífica.
Neumonía intersticial linfoide
Fue ya descrita por Carrington y Liebow mucho
antes de la aparición del SIDA. En aquellos momentos era una enfermedad muy rara. Ahora, a diferencia
de los adultos, se presenta frecuentemente en los niños infectados por VIH. Tanto es así, que la CDC
reconoce que la NIL diagnosticada histológicamente
en niños menores de 13 años, es un adecuado criterio
de SIDA, aun en presencia de tests serológicos negativos13. La incidencia varía entre un 22 % 14 y un 55 % 15
según diversos autores. En nuestra casuística, esta
complicación se ha presentado en siete de 25 niños
(28 %).
Anatomopatológicamente, los septos alveolares
aparecen infiltrados por una mezcla de células linfocitarias, plasmáticas e inmunoblastos. Generalmente no
hay adenopatías.
Superpuesta a la NIL, se ha descrito una entidad
conocida como hiperplasia pulmonar linfoide (HPL),
que desde el punto de vista anatomopatológico se
caracteriza por la presencia de nodulos pulmonares de
1-3 cm que pueden observarse a simple vista en la
biopsia pulmonar16.
Se presenta casi siempre en niños de mayor edad
que la de los afectos de NIL, lo que podría sugerir que
ambas entidades, iniciadas frente a estímulos similares, evolucionarían en uno u otro sentido en función
de la edad del niño. Se considera actualmente que
ambos procesos forman el complejo NIL/HPL.
La NIL/HPL se manifiesta clínicamente por una
disnea de aparición lenta y progresiva. Ocasionalmente se acompaña de tos y fiebre. El desarrollo pondoestatural se altera. En la mayoría de los casos, la acropaquia es un signo predominante. No acostumbran a
detectarse otras anomalías semiológicas.
La imagen radiológica típica la constituye un patrón
intersticial bilateral y difuso, micronodular, que en
ocasiones se acompaña de infiltrados alveolares.
El diagnóstico de NIL/HPL se realiza habitualmente por medio de una biopsia pulmonar, puesto que
una vez asegurado el mismo, la terapéutica con corticoides es absolutamente específica y los resultados,
generalmente buenos.
64
TABLA V
Diagnóstico diferencial entre neumonía intersticial linfoide,
hiperplasia pulmonar linfoide y neumonía por P. carinii
Sintomatologia
Inicio agudo
Inicio insidioso
Presencia de fiebre
Taquipnea y tiraje
Hipoxemia
Disminución del
murmullo
respiratorio
Estertores
Acropaquia
Patrón radiológico
nodular
Adenopatías
generalizadas
Datos de
laboratorio:
D (A-a) 0;
LDH
Inmunoglobulina
G
NIL/HPL
+
-
NPC
+
Tardía
Tardía
Raro
Raro
+
Aguda y precoz
Severa y precoz
+
+
+
+
-
++
+
41mmHg
300-460 UI/L
3.000-5.100
mg/dl
160 mmHg
600-1.350 UI/L
365-3.600 mg/dl
NIL/HPL: neumonía intersticial linfoide/hiperplasia pulmonar linfoide; NPC:
neumonía por P. carinii
En general, resulta difícil establecer el diagnóstico
diferencial entre NIL/HPL y NPC y, puesto que las
actitudes terapéuticas son tan distintas, es preciso
utilizar todos los medios diagnósticos de que disponemos para conseguirlo.
Desde el punto de vista clínico (tabla V), el inicio
de la NIL/HPL acostumbra a ser mucho más insidioso, casi nunca se acompaña de fiebre, la hipoxemia se
establece de manera mucho más lenta y casi nunca
alcanza unas diferencias alveolo-arteriales tan acusadas. El patrón radiológico es mucho más nodular y el
enfermo presenta habitualmente acropaquia.
Los exámenes de laboratorio, aunque inespecíficos,
pueden también sernos de alguna utilidad. Así por
ejemplo, la LDH, en la NIL suele alcanzar valores que
oscilan entre 300-460 UI/L, mientras que en la NPC
se encuentran entre las 600-1.350 UI/L16. La hipergammaglobulinemia G acostumbra a ser mucho más
elevada en la NIL, alcanzando cifras de hasta 3.0005.000 mg/dl17.
En su evolución natural, el complejo NIL/HPL tiende progresivamente hacia el fallo respiratorio, aunque
se han descrito algunos casos de curación espontánea.
El tratamiento consiste en la administración de
prednisona a la dosis de 2 mg/kg/día durante 2-4
semanas, para pasar luego a una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg a días alternos. En general se
produce una mejoría clínica y radiológica muy evidente'8. Sin embargo, en muchas ocasiones, aparecen
recidivas al suprimir la medicación.
Algunos autores recomiendan el tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa, aunque los resultados
no parecen ser muy satisfactorios.
12
N. COBOS Y S. LIÑAN.-AFECTACIÓN PULMONAR EN EL NIÑO VIH POSITIVO
Neumonía intersticial inespecífica
Algunos autores han descrito un pequeño número
de casos diagnosticados de neumonía intersticial, en
los que la biopsia pulmonar mostraba única y exclusivamente un infiltrado inflamatorio intersticial por células mononucleares. Clínicamente, los pacientes presentaban discretos signos de insuficiencia respiratoria,
básicamente en relación con el ejercicio. La radiografía de tórax mostraba imágenes bilaterales intersticiales de tipo reticular o retículo-nodular. Esta neumonía
intersticial inespecífica tiende a resolverse espontáneamente o a estabilizarse con tratamiento esteroideo.
En 1985, Joshi et al19 describieron algunos casos en
niños. La imagen anatomopatológica parecía corresponder a la de una neumonía intersticial descamativa.
Sin embargo, en otra publicación posterior20, los mismos autores sugieren que los hallazgos antes descritos
no parecen confirmarse.
Hasta que se puedan clarificar y clasificar todos
estos hallazgos, parece apropiado utilizar el término
de neumonía intersticial inespecífica para tipificar
este proceso.
De todo lo que acabamos de expresar se desprende
por un lado, la gran importancia del diagnóstico etiológico en cada uno de estos procesos, ya que la actitud
terapéutica varía en todos y cada uno de los casos en
función de la etiología. Por otro lado, vemos que no
resulta fácil poder establecer dicho diagnóstico de una
manera rápida y exacta. Es preciso poder obtener
muestras directamente de los espacios bronquioloalveolares, a fin de poder efectuar cultivos de las
mismas y estudiar al mismo tiempo las características
de la celularidad obtenida.
No debe de extrañarnos por lo tanto, que el diagnóstico de la inmensa mayoría de las entidades que
acabamos de describir, se apoye fundamentalmente
en dos técnicas: el cepillado bronquial (CB) y el lavado broncoalveolar (LBA). El CB mediante catéter telescopado nos permite la obtención de muestras en
condiciones exentas de contaminación. El LBA, nos
permite también obtener muestras para cultivo y sobre todo estudiar la celularidad propia de una zona
pulmonar de difícil acceso: la alveolar.
Hemos efectuado ambas técnicas en 24 ocasiones
correspondientes a 21 pacientes. En el 62,5 % de los
casos (15/24), el CB nos ha permitido efectuar el
diagnóstico bacteriológico. En cambio, el LBA ha resultado positivo en el 83,3 % de las ocasiones (20/24).
Las positividades han coincidido en 14 pacientes, o
dicho de otro modo, sumando la rentabilidad de ambas técnicas alcanzamos una cifra de positividades del
87,5 %.
Estas técnicas han relegado a un segundo plano la
biopsia pulmonar a cielo abierto, que por su agresividad sólo se practica en aquellos pacientes en los que se
han agotado todas las demás posibilidades diagnosti-
13
cas y a pesar de todo, la enfermedad pulmonar sigue
un curso progresivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rubinstein A, Bernstein L. The epidemiology of pediatric acquired immunodeficiency syndrome. Clin Immunol Immunopathol
1986; 40:115-121.
2. Español T, Curell N, Bertrán JM et al. Transmisión maternoinfantil de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en Cataluña y Baleares. An Esp Pediatr 1989; 30:4.265-4.268.
3. Chiodo F, Ricchi E, Costigliola P. Vertical transmisión of
HTLV-III. Lancet 1986; 1:739.
4. Thiry L, Spencer-Goldberg S, Jonckheer T. Isolation of AIDS
virus from cell-free breast milk of three healthy virus carriers. Lancet
1985; 2:891.
5. Centers for Disease Control. Classification system for human
immunodeficiency virus (HIV) infection in children under 13 years
ofage. MMWR 1987; 36:225-230.
6. Connor EM, Minnefor AB, Oleske JM. Human immunodeficiency virus infection in infants and children. Curren! Topics in
AIDS. 1987; 1:10-12
7. Milis J. Pneumocystis carinii and Toxoplasma gondi infections
in patients with AIDS. Rev Infecí Dis 1986; 8:1.001-1.011.
8. Murray JF, Garay SM. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome: an update: repon of the Second
National Heart Lung and Blood Institute Workshop. Am Rev Respir
Dis 1987; 135:504-509.
9. Wofsy CB. Use of trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of Pneumocystis carinii pneumonitis in patients with acquired
immunodeficiency syndrome. Rev Infecí Dis 1987; 9S: 184-194.
10. Jacobson MA, Bodie HR. Randomized prospective trial on
ganciclovir maintenance therapy for cytomegalovirus infection. Presented at the Third Intemational Conference on AIDS. Washington
DC, June 1-5 (Abstract).
11. Dieterich DT, Lafleur F, Chachous A et al. Succesful therapy
of cytomegalovirus infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome with ganciclovir (DHPG). Presented at the Third
Intemational Conference on AIDS. Washington DC June 1-5 1987;
(Abstract).
12. Marchevsky A, Rosen MJ, Chrystal G. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome: a clinicopathologic study of70 cases. Human Pathol 1985; 16:659-670.
13. Center for Disease Control. Revisión of case definitions of
acquired immunodeficiency syndrome for national reporting in United States. MMWR 1985; 34:373-375.
14. Pahwa S, Kaplan M, Fikrig S. Spectrum of human T-cell
lymphotropic virus type III infection in children. Recognition of
symptomatic, asymptomatic, and seronegative patients. JAMA
1986; 255:2.299-2,310.
15. Scott GB, Buck BE, Letterman JG et al. Acquired immunodeficiency syndrome in infants. N Engí J Med 1984; 310:76-81.
16. Rubinstein A, Morecki R, Silverman B et al. Pulmonary disease in infants and children. En: White DA, Stover DE, eds. Pulmonary efíects ofAIDS. Filadelfia: WB Saunders 1988; 507-517.
17. Rubinstein A, Morecki R, Silverman B et al. Pulmonary disease in children with acquired immunodeficiency syndrome and
AIDS related complex. J Pediatr 1986; 108:498-503.
18. Rubinstein A, Bernstein LJ, Charytan M et al. Corticosteroid
treatment for pulmonary lymphoid hyperplasis in children with the
acquired immunodeficiency syndrome. Pediatr Pulmonol 1988;
5:13-17.
19. Joshi VV, Oleske JM, Minneford AB et al. Pathologic pulmonary findings in children with the acquired immunodeficiency
syndrome: a study often cases. Hum Pathol 1985; 16:241-246.
20. Joshi VV, Oleske JM. Pulmonary lesions in children with the
acquired immunodeficiency syndrome; a reappraisal based on data
in aditional cases and follow-up study of previously reponed cases.
Hum Pathol 1986; 17:641-642.
65
Métodos diagnósticos neumológicos de la afectación pulmonar
en pacientes con SIDA
J. de Gracia, M. Miravitlles y M. Vendrell
Servei de Pneumologia. Hospital General Universitari Valí d'Hebron. Barcelona.
En pacientes con SIDA, la afectación pulmonar, en
ocasiones recidivante, constituye la primera manifestación de SIDA en el 65 % de los pacientes y el 80 %
de éstos la desarrolla en algún momento de su evolución'. En la mayoría de los casos es debida a agentes
infecciosos oportunistas y una de las causas de mayor
morbilidad y mortalidad2-3. La supervivencia de estos
pacientes va a depender en gran medida de la prontitud con que se instaure un tratamiento específico,
para lo cual es necesario identificar la o las causas de
dicha afectación pulmonar. En capítulos previos ya se
han comentado las posibles etiologías infecciosas y no
infecciosas que pueden afectar al pulmón en pacientes
con VIH + y como se puede comprobar, las posibilidades son múltiples (tablas I y II). La frecuencia con que
se presentan cada una de ellas puede variar según el
grupo de riesgo al que pertenece el paciente, pero
también van a reflejar las características del área geográfica donde ha vivido el individuo, lo que puede dar
lugar a diferencias considerables entre unas series y
otras. Así, mientras Pneumocysti carinii es el agente
oportunista que afecta con mayor frecuencia el pulmón de los pacientes con SIDA en EE.UU., por contra en España es Mycobacterium tuberculosis.
Técnicas no broncoscópicas
Algunos autores consideran que la técnica broncofibroscópica es una exploración invasiva, que consume
tiempo, es cara y desagradable para el paciente y
comporta un riesgo, aunque éste sea pequeño; además,
la utilización del esputo inducido requiere mucha experiencia para ser efectivo. Con estos argumentos se
preconiza la importancia o el papel que pueden jugar
algunos métodos de diagnóstico de los llamados no
invasivos, la mayoría de los cuales van dirigidos casi
de forma exclusiva a la detección de Pneumocystis
carinii, que no es el germen más frecuente entre los
pacientes con SIDA de nuestro medio y que en un
número no despreciable de casos se acompaña de
otros gérmenes. Entre estas técnicas (tabla III), destaArch Bronconeumot 1992: 28:66-71
66
can la radiografía de tórax, la gasometría arterial, el
estudio de la función pulmonar, la gammagrafía con
galio, la gammagrafía con tecnecio y el esputo inducido. Desgraciadamente, adelantemos que ninguno de
estos métodos, a excepción del esputo inducido, permite obtener un diagnóstico específico de certeza,
' objetivo principal en estos pacientes, por lo que difícilmente pueden ser métodos de diagnóstico alternativos a aquellos que sí lo pueden obtener. Sin embargo,
estas técnicas pueden ser de ayuda para: a) determinar
la presencia o ausencia de enfermedad pulmonar en
pacientes VIH + con síntomas respiratorios; b) valorar
la serveridad de la enfermedad; c) determinar la indicación de técnicas broncofibroscópicas para establecer el diagnóstico etiológico; d) monitorizar la respuesta al tratamiento y e) para realizar un diagnóstico
de presunción e iniciar un tratamiento empírico una
vez realizadas las técnicas diagnósticas y en espera de
los resultados.
TABLA I
Etiología de la infección pulmonar
Protozoos/
Hongos
P. carinii
Leishmanias
Toxoplasma
Criptosporidium
Criptococos
Candidas
Aspergilos
Micobacterias/
Virus
M. tuberculosis
MAIC
M. atípicas
CMV
Herpes virus
Bacterias
Neumococo
H. influenzae
Legionella
Micoplasma
Estafilococo
Branhamella
Branhamella
Gram-
TABLA II
Etiologías no infecciosas
Neoplasias
Otras
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Neumonía inespecífica
Neumonía intersticial
linfoide
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
14
J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR
EN PACIENTES CON SIDA
TABLA III
Métodos de diagnóstico de la afectación pulmonar en el
SIDA
Clinico-radiológico
Esputo inducido
Serología
Gasometría de esfuerzo
Función pulmonar
Estudios gammagráficos
Biopsia pulmonar
Punción aspirativa
transtorácica
Broncoscopia
Lavado
broncoalveolar/protegido
Broncoaspirado
Catéter telescopado
ocluido
Biopsia transbronquial
Esputo postbroncoscopia
Radiografía de tórax
Una de las tentaciones más frecuentes es la de realizar un diagnóstico etiológico específico en un paciente
cuando las alteraciones en su radiografía de tórax son
similares a las que con mayor frecuencia pueden ser
producidas por los gérmenes más habituales (v.g. patrón radiológico intersticial bilateral y Pneumocystis
carinii en pacientes VIH +). Ello es un error, ya que no
existen características patognomónicas que permitan
realizar un diagnóstico específico, además de lo que
supone de renuncia expresa a diagnosticar las no infrecuentes etiologías múltiples. No obstante, la radiología de tórax puede orientarnos a realizar un diagnóstico de presunción con el fin de poder instaurar un
tratamiento empírico una vez realizadas las técnicas
que permitan el diagnóstico específico.
Gasometría arterial
La medición de la gasometría arterial es un método
rápido, sencillo y barato que permite valorar la presencia e importancia de insuficiencia respiratoria;
también es de gran ayuda como parámetro de evolución, tanto para detectar un deterioro progresivo de la
enfermedad, como para monitorizar la respuesta terapéutica.
Algunos autores4'5 han hallado que la desaturación
de oxígeno al esfuerzo es un método útil para investigar la presencia de infección pulmonar por Pneumocystis carinii. Ello se basa en la observación realizada por Smith et al4, que comprobaron desaturación de
0¡ al ejercicio en 20 de 23 pacientes con gasometría
basal normal e infección por Pneumocystis carinii, por
tan sólo en dos de 19 pacientes con SIDA y afectación
pulmonar diferente a Pneumocystis carinii que correspondieron a los dos únicos pacientes con neumonitis
por CMV. Seguramente es necesario ampliar el estudio para poder valorar con mayor criterio los resultados; no obstante, con los datos actuales, la desaturación de oxígeno al ejercicio no posee la sensibilidad,
especificidad, ni el valor predictivo negativo como
para poder afirmar o negar la presencia de Pneumocystis carinii, además de no permitir la realización
de diagnósticos múltiples.
17
Estudio de la función pulmonar
El estudio de la transferencia de monóxido de carbono (DLCO) ha sido utilizado como parámetro de
valoración de la presencia o ausencia de infección por
Pneumocystis carinii; sin embargo, reducciones de la
DLCO también se han observado en pacientes con
afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi, citomegalovirus por micobacterias, así como en pacientes
VIH + sin enfermedad pulmonar añadida6. Así pues,
salvo en casos excepcionales no debe ser un método
de diagnóstico ni de valoración rutinaria en pacientes
con SIDA y cuando se utilicen no debemos olvidar
que la transmisión por saliva del VIH y micobacterias
es factible.
Estudios serológicos
Pueden tener un alto rendimiento diagnóstico para
determinados gérmenes (legionela, micoplasma, virus), pero el largo período de tiempo que se precisa
para obtener el resultado anula su utilidad a corto
plazo aunque puede tener valor retrospectivo. En la
actualidad, los estudios para detectar serológicamente
la presencia de infección activa por Pneumocystis carinii no poseen la suficiente reproductibilidad, sensibilidad, ni especificidad por lo que su utilización no
es recomendable7.
Esputo
A excepción del hallazgo de gérmenes no colonizantes de las vías aéreas superiores, existe una alta concentración de organismos potencialmente patógenos
que colonizan las vías aéreas lo que imposibilita poder diferenciar entre gérmenes colonizantes o contaminantes de los responsables de la infección pulmonar 8 - 9 . El esputo inducido es una técnica que ha
demostrado su utilidad en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes no espectoradores10. También se ha empleado en el diagnóstico de la infección
pulmonar por Pneumocystis carinii, con un rendimiento del 56 % de los casos", que aumenta hasta un
79 % cuando la técnica del esputo inducido la realiza
personal experimentado12 y hasta del 92 % cuando se
utilizan técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales para detectar la presencia de
Pneumocystis carinii13.
Técnicas broncofibroscópicas
La broncofíbroscopia es sin duda la técnica con
mejor relación rentabilidad diagnóstica/morbilidad,
por lo que para muchos autores su indicación debe
hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento empírico. La morbilidad es escasa especialmente si no se
realizan biopsias transbronquiales. Su principal inconveniente estriba en que para su realización se precisa de personal experimentado, el cual no siempre
está disponible las 24 horas del día.
A través de la broncofíbroscopia se pueden realizar
distintas técnicas (tabla III) cuyos especímenes mues67
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
tran rendimientos diagnósticos diferentes, por lo que
es importante conocer que es lo que se puede esperar
de cada uno de ellos a fin de rentabilizar al máximo la
exploración (tabla IV). Tampoco podemos olvidar,
que la inspección directa del árbol bronquial a través
del broncofibroscopio es de gran ayuda, para detectar
y diagnosticar candidiasis endobronquial y lesiones
endobronquiales del sarcoma de Kaposi, cuya visión
es diagnóstica no siendo necesaria la biopsia
de las
mismas por su elevada tendencia a sangrar14.
TABLA IV
Criterios diagnósticos de infección pulmonar en el SIDA
Protozoos y hemintos:
Pneumocystis carinii: histología o citología (cualquier
muestra de origen pulmonar)
Toxoplasmosis: histología o microscopia
Leishmania: cultivo o microscopía
Infección por hongos
Candidiasis: visualización de placas endobronquiales,
histología, no cultivo por sí solo
Aspergilosis: histología, no cultivo ni microscopia
Micobacterias:
Mycobacterium tuberculosis: cultivo
Micobacterias atípicas: si causan infección diseminada,
histología + cultivo, no cultivo exclusivo en un
espécimen de origen pulmonar
Broncoaspirado (BAS)
El BAS es un espécimen obtenido por aspiración
directa a través del canal del broncofibroscopio, por lo
que solo permitirá el diagnóstico de agentes infecciosos no colonizantes de las vías aéreas como legionela,
micoplasma, micobacteria tuberculosa o Pneumocystis carinii (cuando es identificado por primera vez o
en casos sucesivos si se acompaña de características
clínicas y radiológicas compatibles). A pesar de sus
limitaciones, su obtención y estudio, especialmente la
del BAS postlavado broncoalveolar, se justifica porque aumenta la rentabilidad diagnóstica en la detección de Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystis
carinii.
Lavado broncoalveolar (LBA)
Es sin duda la técnica broncoscópica más utilizada
en el diagnóstico de la afectación pulmonar en el
paciente con SIDA, no sólo por su alto rendimiento en
la identificación de las etiologías infecciosas y no
infecciosas, sino también por su elevado valor predictivo negativo y escasa morbilidad15' '6.
Pneumocystis carinii: La identificación mediante el
LBA se aproxima o supera el 90 % de los casos cuando
se utilizan técnicas apropiadas
(metanamina plata,
tinción de Wright-Giemsa)17. No obstante, no podemos olvidar que tras la infección pulmonar y un tratamiento correcto con desaparición de la sintomatología, se ha detectado su persistencia en secreciones
pulmonares sin que necesariamente ello implique enfermedad activa18; por lo que la aparición de nueva
sintomatología respiratoria en estos pacientes no implica necesariamente enfermedad pulmonar por Pneumocystis carinii y otras etiologías deben descartarse
siempre.
Micobacterias: En el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar, el LBA posee una rentabilidad aproximada
del 80 % de los casos tanto en pacientes inmunodeprimidos15' "6, como en pacientes paubacilares no inmunodeprimidos'9; sin embargo, el análisis del BAS postlavado broncoalveolar y del esputo postbroncoscopia
son recomendables para aumentar el rendimiento
diagnóstico20.
La enfermedad diseminada por micobacterias atípicas, como la M. avium-intracellulare complex (MAIC),
M. kansasii, M. szulgai, M. fortuitum, M. gordonae y
M. xenopi, ha sido descrita en pacientes con SIDA2'"
68
Virus:
CMV: Histología, microscopia sólo en LBA si lesiones
intracitoplasmáticas, no cultivo ni detección por
AcMo
Herpes virus: Histología, microscopia si lesiones
citopáticas en LBA, no cultivo sólo en secreciones
pulmonares
Bacterias:
Cultivos cuantitativos obtenidos por: CTP, LBA, LBAP
2
"; sin embargo, también se han hallado como gérmenes colonizantes, por lo que la identificación sólo por
LBA de micobacterias ambientales y de forma especial, las normalmente no patógenas para el hombre,
no es criterio diagnóstico suficiente25 y serán necesarios más estudios26'27.
Neumonía vírica: El diagnóstico de neumonía causada por el virus de la influenza o el virus respiratorio
sincitial no ofrece grandes dificultades cuando éstos
son aislados a partir del LBA, ya que no colonizan
normalmente el pulmón 28 ' 29 . Sin embargo, en el caso
del citomegalovirus (CMV) y del virus del herpes
simple es más controvertido, ya que pueden estar
colonizando las vías aéreas sin ser responsables de
enfermedad pulmonar; por lo que, ni el aislamiento
mediante cultivo, ni la detección de componentes antigénicos mediante anticuerpos monoclonales, son por
sí mismos suficientes para establecer el diagnóstico de
neumonía22. Por el contrario, el hallazgo de lesiones
citopáticas patognomónicas, como los cuerpos de inclusión intranucleares o intracitoplasmáticos en células epiteliales del LBA, sí es diagnóstico
con una
sensibilidad del 60-70 % de los casos30.
Hongos: La detección de candidas y aspergilos en el
LBA no es indicativo de infección pulmonar, al haberse demostrado su aislamiento en el LBA de pacientes
sin enfermedad pulmonar invasiva29; no obstante, el
hallazgo de gran cantidad de hifas nos debe de prevenir sobre tal posibilidad y hacernos valorar la realización de otras técnicas de diagnóstico que permitan la
confirmación de lesión pulmonar invasiva en estudios
histológicos.
18
J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR
EN PACIENTES CON SIDA
Bacterias: Estudios utilizando cultivos cuantitativos han demostrado su eficacia con alta sensibilidad
y especificidad, siendo más dudosa en pacientes
que estén recibiendo o hayan recibido previamente
tratamiento antibiótico. Sin embargo, recientemente
se han publicado excelentes resultados de sensibilidad
y especificidad (97 y 92 %, respectivamente) en el
diagnóstico de neumonías bacterianas en pacientes
sin tratamiento antibiótico, al menos 48 horas antes,
mediante cultivos cuantitativos de lavado broncoalveolar protegido (LBAP), para lo cual los autores utilizan un catéter estéril de doble luz31. En nuestro medio, también han sido comunicados excelentes resultados en el diagnóstico de neumonía bacteriana mediante LBAP32.
Otros gérmenes: El LBA es de alta rentabilidad en el
diagnóstico de neumonía por gérmenes que no contaminan las vías aéreas superiores, como la legionela y
el micoplasma. También, la identificación de microorganismos, como Toxoplasma gondii, Crystosporidia, Strongyloides y Leishmania, ha sido comunicada de forma ocasional33.
Causas no infecciosas: El LBA también permite realizar el diagnóstico de enfermedades pulmonares que
pueden asociarse a pacientes con SIDA y cuyas características clínicas son en muchas ocasiones indiferenciables de las etiologías infecciosas. Se ha demostrado
su rendimiento en el diagnóstico de hemorragia pulmonar, enfermedades neoplásicas (linfomas, sarcoma
de Kaposi), en la neumonía intersticial linfocitaria, en
la neumonía intersticial crónica. En la afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi, el rendimiento diagnóstico de la broncofibroscopia es superior al 90 % de
los casos, cuando se combina el LBA con la biopsia
transbronquial16.
Catéter telescopado protegido (CTP)
Está especialmente indicado en el diagnóstico de
neumonías bacterianas nosocomiales34, en pacientes
con ventilación mecánica35'36 y en inmunodeprimidos, siendo su rentabilidad diagnóstica próxima a la
de la punción aspirativa transtorácica cuando se realizan cultivos cuantitativos y en pacientes sin antibioticoterapia previa. Algunos autores han demostrado
una excelente rentabilidad con la combinación del
CTP y el LBA en el diagnóstico de la afectación
pulmonar en pacientes inmunodeprimidos37. Sin embargo, es posible que en estos pacientes, incluidos los
pacientes con SIDA, el CTP se vea desplazado por el
lavado broncoalveolar protegido.
Biopsia transbronquial
Su utilización rutinaria es un tema controvertido,
dado que si bien puede aumentar la rentabilidad diagnóstica del LBA en la identificación de infecciones
oportunistas como la del Pneumocystis carinii en cerca del 100 % de los casos38, su empleo rutinario conlle19
va en la mayoría de las series a un aumento de la
morbilidad, fundamentalmente de neumotorax y hemorragia pulmonar. Por tanto, no parece que sea una
exploración a realizar de forma rutinaria, reservándose sólo a aquellos casos en que no se haya obtenido un
diagnóstico etiológico de la afectación pulmonar con
una primera exploración broncoscópica que incluyese
la realización de LBA, y en aquellos casos en que se
sospeche la presencia de enfermedad pulmonar por
sarcoma de Kaposi, neumonitis intersticial linfoide o
linfoma, donde la combinación LBA + biopsia transbronquial ofrece rendimientos diagnósticos cercanos
al 90 %.
Otras técnicas
Punción aspirativa transtorácica (PAT)
Esta técnica es especialmente útil en el diagnóstico
de neoplasia pulmonar periférica y en neumonías bacterianas39; sin embargo, tiene el inconveniente que el
escaso material que se obtiene puede ser insuficiente
para realizar todas las técnicas bacteriológicas y citológicas necesarias en este tipo de pacientes, además de
la alta incidencia de complicaciones descritas en pacientes con SIDA40. Por lo que sólo estará indicada en
aquellos casos cuyas características clínicas y radiológicas hagan sospechar la presencia de infección bacteriana y no sea posible realizar una broncofibroscopia
y cuando la situación clínica del paciente aconseje el
inicio inmediato de un tratamiento empírico con antibióticos.
Biopsia pulmonar por toracotomía mínima
Es la exploración con mayor rendimiento diagnóstico, pero su disconfort, la morbilidad y la alta rentabilidad diagnóstica de las técnicas broncoscópicas (LBA
vs LBA + biopsia transbronquial) hacen que su indicación sea muy baja y se reserve para aquellos casos
donde las técnicas broncoscópicas estén contraindicadas o no hayan sido diagnósticas y exista un empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar41.
Algoritmo diagnóstico
Muchos de los procesos infecciosos y no infecciosos
que pueden afectar el pulmón de los pacientes con
SIDA se manifiestan con características clínicas y radiológicas indistinguibles entre sí, además de hallarse
un porcentaje no despreciable de casos en los que se
demuestra la asociación concomitante de más de una
causa, que cuando se trata de Pneumocystis carinii
puede llegar a ser hasta del 40 %42. Dado que clínicamente estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente y que su evolución parece estar en función de la
rapidez con que se instaure el tratamiento específico,
es imperativo realizar técnicas de diagnóstico con alta
rentabilidad diagnóstica, así como de valor predictivo
negativo, evitando en lo posible el inicio de tratamientos empíricos sin haber realizado previamente
69
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
Broncoscopia
+EPB
(LBA + CT/LBAP + BAS)
[
\'
Diagnóstico
Mejoría
Trata miento
espec¡ífico
Observación
No
diagnóstico
\
^ FB(+ 'BT)
1
Bi opsia pulmonar
Fig. 1. Afectación pulmonar en el SIDA (EPB: esputo postbroncoscopia;
LBA: lavado broncoalveolar; CT: catéter telescopado; LBAP: LBA protegido; BAS: broncoaspirado; BT: biopsia transbronquial; FB: fibrobroncoscopia).
las técnicas de diagnóstico, ya que estos tratamientos
presentan un importante porcentaje de reacciones adversas.
Excepto si existe contraindicación, la BF será la
primera exploración a realizar, (LBA + CTP [vs
LBAP] y BAS post-LBA). Tras la BF y, en función de
las características clinicorradiológicas o de los resultados de otras exploraciones orientativas, se podrá iniciar tratamiento empírico en caso de necesidad. Si los
resultados de la BF son negativos y no existe una
respuesta terapéutica favorable en un máximo de 72
horas, se deberá repetir la BF, incluyendo la práctica
de biopsia transbronquial. En caso de no obtener diagnóstico, ni respuesta terapéutica o cuando las técnicas
broncoscópicas estén contraindicadas, la biopsia por
toracotomía deberá ser considerada (fig. 1).
BIBLIOGRAFÍA
1. Centers of Disease Control. Update: acquired immunodeficiency syndrome-United States. MMWR 1986; 35:757-766.
2. Bennett CL, Garfinkie JB, Greenfield S, Draper D, Mathews
WC, Kanouse DE. The relation between hospital experience and in
hospital mortality Cor patients with AÍDS-related PCP. JAMA 1989;
261:2.975-2.980.
3. Hopeweil WC, Luce JM. Pulmonary involvement in the acquired immunodeficiency syndrome. Chest 1985; 87:104-112.
4. Smith DE, McLuckie A, Wyatt J, Gazzard B. Severe exercise
hipoxaemia with normal or near normal x-rays: a feature of Pneumocystis carinii infection. Lancet 1988; ii:1.049-1.051.
5. Sauleda J, Gea J, Broquetas JM, Aran X, Aguar MC. L'oximetria d'esforc en el maneig inicial de pacients amb infecció peí VIH i
pneumónia. Ann Med (Barc) 1991; 87:103.
6. Shaw RJ, Roussak C, Forster SM, Harris JW, Pinching AJ,
Mitchell DM. Lung function abnormalities in patients infected with
the human immunodeficiency virus with and without overt pneumonitis. Thorax 1988; 43:436-440.
7. Walzer PD, Cuslion MT, Juranek D et al. Serology and Pneumocystis carinii. Chest 1987; 91:935.
8. Bartiett JG, 0'Keefe P, Tally FP, Louie TJ, Gorbach SL. Bacte70
riology of hospital-acquired pneumonía. Arch Intern Med 1986;
146:868-871.
9. Hill JD, Ratliff JL, Parrot JCW et al. Pulmonary pathology in
acule respiratory insufficiency: lung biopsy as a diagnostic tool. J
Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71:64-71.
10. Román A, Orriols R, Morell F. ¿Se aplican rutinariamente
técnicas de inducción del esputo en nuestros centros? Arch Bronconeumol 1990; 26:85.
1 1 . Bigby TD, Margoiskee D, Curtís JL et al. The usefulness of
induced sputum in the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumónia
in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev
RespirDis 1986; 133:515-518.
12. Zaman M, Wooten J, Suprahmanya B, Ankobiah W, Finch P,
Kamholz S. Rapid noninvasive diagnosis of Pneumocystis carinii
from induced liquefied sputum. Ann Intern Med 1988; 109:7-10.
13. Kovacs JA, Ng VL, Masur H et al. Diagnosis oí Pneumocystis
carinii pneumónia: Improved detection in sputum with use ofmonoclonal antibodies. N Engí J Med 1988; 318:589-593.
14. Caray SM, Belenko M, Fazzini E, Schinella R. Pulmonary
manifestations ofKaposi's sarcoma. Chest 1987; 91:39-43.
15. De Gracia J, Curull J, Riba A et al. Importancia del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico temprano de la afectación pulmonar difusa en el paciente inmunodeprimido. Med Clin (Barc) 1987;
89:728-732.
16. Murray JF, Felton CP, Garay SM et al. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engí J Med
1984; 310:1.682-1.688.
17. Weldón-Linne CM, Rhone DP, Bourassa R. Bronchoscopy
specimens in adults with AIDS. Comparative yields of cytology,
histology and culture for diagnosis ofinfectious agents. Chest 1990;
98:24-28.
18. DeLorenzo LJ, Maguire GP, Wormser GP, Davidian MM,
Stone DJ. Persistente of Pneumocystis carinii pneumonía in the
acquired immunodeficiency syndrome. Evaluation of therapy by
follow-up transbronchial lung biopsy. Chest 1985; 88:79-83.
19. De Gracia J, Curull V, Vidal R et al. Diagnostic valué of
broncoalveolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis. Chest
1988; 93:329-332.
20. De Gracia J, Curull J, Vidal R, Morell F. Bronchoscopy with
bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis.
Chest (en prensa).
21. Ocaña I, Ruiz I, Vidal R et al. Micobacteriosis y tuberculosis
en pacientes con infección por VIH. Enf Infee y Microbiol Clin
1988; 6:291-297.
22. American Thoracic Society. Mycobacterioses and the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 1987; 492496.
23. Pitchenik AE, Fertel D, Bloch A. Mycobacterial disease: Epidemiology, diagnosis, treatment and prevention. En: White DA,
Stover DE, eds. Pulmonary effects ofAIDS. Clin Chest Med 1988;
9:425-441.
24. Chan J, McK.itrick JC, Klein RS. Mycobacterium gordonae in
acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1984;
101:400.
25. American Thoracic Society. Clinical role of bronchoalveolar
lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990;
142:481-486.
26. Martin N, González T, Fernandez F. Micobacteriosis: presentación de 38 casos. Med Clin (Barc) 1985; 84:651-654.
27. De Gracia J, Vidal R, Martín N, Braco C, González T, Riba
T. Pulmonary disease caused by Mycobacterium gordonae. Tubercle
1989; 70:135-137.
28. Hertz MI, Englund JE, Snover D, Bitterman PB, McGlave
PB. Respiratory syncytial virus-induced acute lung injury in adult
patients with bone marrow transplants: a clinical approach and
review ofthe literature. Medicine (Baltimore) 1989; 68:269-281.
29. Martin WJ, Smith TF, Sanderson DR, Brutinel WN, Cockeril
FR, Douglas WW. Role of bronchoalveolar lavage in the assessment
of opportunistic pulmonary infections: utility and complications.
Mayo Clin Proc 1987; 62:549-557.
30. Chanez P, Aubas P, Segondy G et al. Approaches to the
diagnosis of viral pneumonías in immunocompromised host: importance of assaying cytopathogenic viral effects in bronchoalveolar lavage.
31. Umberto G, Beals DH, Maijub AG, Baseiski V. Protected
bronchoalveolar lavage. A new bronchoscopic technique to retrieve
20
J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR
EN PACIENTES CON SIDA
uncontaminated distal airway secretions. Am Rev Respir Dis 1991;
143:855-864.
32. Castella J, Ausina V, Puzo C el al. Lavado broncoalveolar
protegido: nuevo método endoscópico en el diagnóstico de las neumonías bacterianas. Med Clin (Barc) 1991; 96:721-726.
33. Vallespí T, Torrabadella M, Irriguible D et al. Leishmaniasis
visceral y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sangre 1989;
34:241-243.
34. Pollock HM, Hawkins EL, Bonner JR, Sparkman T, Bass JB
Jr. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative
protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin
Microbiol 1983; 17:255-259.
35. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ et al. Detection of nosocomial
lung infection in ventilated patients; use of a protected specimen
brush and quantitative cultures techniques in 147 patients. Am Rev
Respir Dis 1988; 138:110-116.
36. Torres A, Puig de la Bellacasa J, Xaubet A et al. Diagnostic
valué of quantitative cultures of broncoalveolar lavage and telescoping plugged catheters in mechanical ventilated patients with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989; 140:306-310.
21
37. Xaubet A, Torres A, Marco F, Puig de la Bellacasa J, Faus R,
Agusti-Vidal A. Pulmonary infíltrales in immunocompromised patients. Diagnostic valué of telescoping plugged catheter and bronchoalveolar lavage. Chest 1989; 95:130-135.
38. Broaddus C, Dake MD, Stulbarg MS et al. Bronchoalveolar
lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary
infections in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern
Med 1985; 102:747-752.
39. Dorca J. Estudio comparativo entre el catéter protegido y la
punción transtorácica con aguja ultrafina en el diagnóstico de las
neumonías de alto riesgo. Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona
1988.
40. Craddock C, Pastvol G, Bull R et al. Cardiorrespiratory arrest
and autonomic neuropathy in AIDS. Lancet 1987; ii:16-18.
41. Fitzgeraid W, Bevelaqua FA, Garay SM, Aranda CP. The role
ofopen lung biopsy in patients with the acquired immunodeficiency
syndrome. Chest 1988; 91:659-661.
42. Murray A, Weich K, Finkbeiner W et al. Autopsy findings of
the acquired immune deficiency syndrome. JAMA 1984; 252:1.1521.159.
71
Técnicas microbiológicas en el estudio de las infecciones
pulmonares en el paciente con SIDA
A. Ferrer Marcellés e I. Calicó Bosch
Servicio de Microbiología y Parasitología. Ciudad Sanitaria Valí d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
Introducción
Debido a su alta frecuencia y gravedad, las infecciones respiratorias ocupan un lugar importante en la
evolución natural de la enfermedad causada por el
virus de la inmunodeficiencia humana.
Se calcula que más de la mitad de los pacientes con
el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), van a presentar infecciones pulmonares en
algún momento de su evolución y estas infecciones
han estado frecuentemente presentes de forma latente
o patente en estadios anteriores.
Otro rasgo característico de la infección pulmonar
en los pacientes con SIDA, es que a menudo se llega a
este diagnóstico debido a la presencia de infecciones
por gérmenes oportunistas o no oportunistas, que son
extraordinariamente más frecuentes en estos pacientes que en otros tipos de inmunodepresión. Además,
hay que tener en cuenta que en muchos casos la
infección pulmonar será producida por más de un microorganismo.
A pesar de que algunos de los agentes causales
podrán ser erradicados con un tratamiento específico,
en otros casos no existe un tratamiento efectivo, lo
que da lugar a que la evolución sea mortal en más del
50 % de los casos. De aquí se deduce la importancia
de un correcto diagnóstico microbiológico para la
elección, siempre que sea posible, de una antibioticoterapia adecuada.
Agentes etiológicos de infección pulmonar
En la tabla I se relacionan aproximadamente por
orden de frecuencia, los microorganismos aislados
más a menudo en el paciente con SIDA'.
Infecciones bacterianas
En nuestro medio las infecciones por micobacterias
ocupan el primer lugar, aislándose Mycobacterium tuberculosis en la mayoría de los casos y solamente
micobacterias ambientales (M. avium - intracellulare,
M. kansasii, M. xenopi, etc) en algunas ocasiones.
Arch Bronconeumol 1992: 28:72-81
72
En los pacientes con una inmunodepresión celular
como ocurre en el SIDA, la reactivación de la tuberculosis es mucho más frecuente y grave y el porcentaje
relativo de formas extrapulmonares y diseminadas es
superior'.
Debido a que también se presenta un déficit de la
inmunidad humoral en el SIDA, las infecciones por
neumococo, H. influenzae y B. catarrhalis se dan con
relativa frecuencia.
A menudo se produce una prolongada estancia hospitalaria de estos pacientes y por ello también se
producen infecciones por microorganismos como estafilococo, enterobacterias o Pseudomonas sp.
En cambio, en nuestro país se han descrito pocos
casos de neumonía causada por Nocardia sp y Legionella sp en pacientes con SIDA.
Rhodoccus equi es un cocobacilo grampositivo responsable principalmente de infecciones pulmonares,
aunque también puede afectar otros órganos y dar
incluso infecciones diseminadas con bacteriemia.
Infecciones fúngicas
La criptococosis puede causar una colonización
asintomática de las vías respiratorias, lesiones parenquimatosas asintomáticas y lesiones pulmonares sintomáticas con o sin enfermedad diseminada.
La candidiasis mucosa es un hecho corriente en los
pacientes con SIDA. La enfermedad pulmonar resulta
relativamente rara, salvo como complicación terminal
en pacientes gravemente debilitados. Asimismo, las
infecciones por hongos del género Mucor y Aspergillus
sp, suelen verse con poca frecuencia salvo en casos de
neutropenia intensa.
La sospecha de infección pulmonar por hongos dimórficos (H. capsulatum, C. immitis) debería tenerse
en cuenta en el caso de existir el antecedente de viajes
a zonas endémicas.
Infecciones parasitarias y helmintiasis
P. carinii es un microorganismo cuya taxonomía es
muy discutida en la actualidad, por ser considerado
por algunos investigadores como un hongo en lugar de
22
A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO
DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA
TABLA I
Principales agentes etiológicos de la infección pulmonar en los pacientes afectos de SIDA. Relación aproximada por orden de
frecuencia'
Bacterias
Parásitos y helmintos
Virus
Micobacterias*
Neumococo*
Haemophilus influenzae*
Estafilococo
Branhamella catarrhalis
Enterobacterias
Pseudomonas sp
Nocardia sp
Legionella sp
Rhodococcus equi
Pneumocystis carinii*
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium
Strongyloides stercoralis
Citomegalovirus*
Herpes simple*
Adenovirus
Virus respiratorio sincitial
Virus parainfluenza
Virus influenza
Coronavirus
Virus de Epstein-Barr
Virus de la varicela y zoster
Hongos
Crytococcus neoformans*
Candida sp
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Mucor
Aspergillus sp
'Microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia-
un parásito. Al margen de todo ello, sigue siendo el
agente más frecuente de neumonía en el paciente con
SIDA, con una prevalencia entre el 60 y el 80 % según
distintos autores. En el 60 % de los casos aparece en
estadios precoces de inmunodepresión y da lugar al
diagnóstico de SIDA.
Otros agentes etiológicos de neumopatía parasitaria
son raros. La toxoplasmosis es todavía la más frecuente después de la infección por P. carinii, dando un
cuadro clínico indistinguible del producido por este
microorganismo.
En casos excepcionales se ha aislado Cryptosporidium de vías respiratorias, asociándose generalmente
la afección pulmonar con su presencia intestinal.
En caso de estancias en una zona endémica habrá
que pensar en una posible hiperinfestación por
Strongyloides stercoralis. La afectación pulmonar consiste en infiltrados bilaterales con un componente hemorrágico que pueden provocar una insufiencia respiratoria. De hecho, la causa de infiltrados pulmonares
suele ser mixta, por intervención directa de las larvas
y por la aparición de sobreinfecciones bacterianas'.
Infecciones víricas
En la patogenia de la infección respiratoria del enfermo de SIDA, se pueden considerar dos grupos de
agentes etiológicos: aquellos que después de una primoinfección, quizá lejana en la infancia, quedan en
estado latente en el macroorganismo y que en el transcurso de la inmunodepresión celular y a veces también sérica, presentan una reactivación o reinfección
por una cepa externa. Este grupo de virus es al parecer
el más típico y frecuente en estos pacientes y son
miembros de la familia Herpesviridae: el citomegalovirus (CMV) y el herpes simple (VHS). El virus de
Epstein-Barr (EBV) ocuparía, según los conocimientos actuales, un segundo plano, así como el virus de la
varicela y del zoster (VVZ). Por el momento se desconoce la relación entre el virus herpes 6 y el pulmón.
En segundo lugar, estarían todos aquellos virus que
por su epidemiología afectan por un igual a los pa27
cíenles con SIDA, así como a la población sana, aunque las repercusiones clínicas en los primeros son más
floridas. En pediatría son frecuentes los virus respiratorio-sincitial (VRS), adenovirus (ADV), parainfluenza (PFV) y coronavirus. Aunque todos estos agentes
Fig. 1. Cultivo de dos cepas de micobacterias en medio de LowensteinJensen. El tubo de la izquierda corresponde a Mycobaclerium tuberculosis
y el de la derecha a Mycobacterium kansasii. Obsérvese la típica pigmentación amarillenta que presentan algunas cepas de micobacterias ambientales.
73
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
TABLA II
Muestras que se pueden estudiar según el agente etiológico de infección pulmonar
Tipo de muestra
Micobacterias
Otras bacterias
Levaduras/hongos
Parásitos
Virus
Aspirado nasofaríngeo
Esputo
Aspirado gástrico
Aspiración traqueobronquial
Cepillado bronquial protegido
Lavado broncoalveolar
Biopsia transbronquial
Punción pulmonar aspirativa
Biopsia pulmonar
Líquido pleural
Sangre (hemocultivo)
Suero (serología)
Heces
Orina
+++
++
++
+
+++
+++
++
+*
+++
+++
++
-
+
+
+
+++
++
+
+++
++
++
+++
+
-
+
+
+
++
++
++
++
++
+
+++
+
-
+
+
+
+++
+++
+
+++
+
+
++
-
++
+
++
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
++
+
*Mayor utilidad de la biopsia pleural. +++: muy útil; ++: moderadamente útil; +: poco útil; -: en la actualidad no se utiliza.
pueden también afectar al paciente adulto, quizá por
su frecuencia tengan mayor interés los adenovirus y
los virus gripales.
Tipos de muestras a estudiar
En la tabla II se relacionan los tipos de muestra y su
utilidad según el microorganismo responsable de la
infección pulmonar. Aquellas que se destinen a aislamiento o visualización deben enviarse al laboratorio
lo antes posible.
Aspirado nasofaríngeo
Se obtiene con una pera de goma o una jeringa
conectadas a un tubito de teflón muy blando. Se utiliza muchísimo en pediatría, ya que no necesita la
colaboración del paciente y el aislamiento de algunos
de los agentes que en él se pueden aislar tienen alto
valor diagnóstico, como por ejemplo el virus respiratorio sincitial que, al no haberse demostrado que hayan portadores sanos, se admite que su presencia en
fosas nasales o faringe lo hace responsable de la bronquiolitis que pueda padecer el enfermo. Con menor
rigor, este concepto se podría hacer extensible a virus
gripales y parainfluenza.
Esputo
La muestra debe remitirse al laboratorio en un recipiente estéril de boca ancha y con cierre roscado
hermético. Una buena muestra debe tener un volumen de 2 a 5 mi. Para la investigación de bacterias
habituales es aconsejable la toma de dos muestras en
el intervalo de unas horas, ya que aumentamos las
posibilidades de obtención de una muestra de buena
calidad y la detección del probable agente etiológico.
Deben remitirse tres muestras de la primera expectoración de la mañana en días consecutivos, si se desea
investigar micobacterias u hongos. Si el paciente no
expectora espontáneamente, puede inducirse el esputo
74
mediante aerosoles o clapping, circunstancia que se da
a menudo en la infección pulmonar por P. carinii.
El esputo es una muestra útil para investigación de
micobacterias, siendo más difícil su interpretación en
caso de infección por bacterias habituales, hongos y
levaduras. La rentabilidad del esputo inducido para la
investigación de P. carinii es variable según distintos
autores.
Aspirado gástrico
Se limitará a la investigación de micobacterias. Su
utilidad es sobre todo en enfermos pediátricos.
Aspiración traqueobronquial
En pacientes intubados con ventilación artificial, la
obtención de secreciones traqueobronquiales se realizará con una sonda estéril conectada a un aspirador.
En caso de obtenerse escasa secreción, puede cortarse
estérilmente la porción distal de la sonda y remitirse
al laboratorio. Su utilidad es limitada debido a la
frecuente colonización de tráquea y bronquios en el
paciente intubado.
Técnicas fibrobroncoscópicas
El aspirado bronquial tiene una alta rentabilidad
para la investigación de micobacterias.
El cepillado bronquial con catéter telescópico protegido, deberá colocarse en un tubo estéril con un milímetro de solución lacteada de Ringer o similar. Su
mayor utilidad es en el diagnóstico de neumonías
producidas por bacterias habituales y virus (citomegalovirus y herpes simple) aunque también puede emplearse para detección de otros microorganismos.
Es aconsejable no utilizar para fines microbiológicos, la primera parte de la muestra recogida al realizar
el lavado broncoalveolar.
La biopsia transbronquial se sumergirá en 1 a 3
milímetros de suero fisiológico estéril.
28
A. FERRER MARCELLÉS E 1. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO
DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA
TABLA III
Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares bacterianas
Microorganismo
Ai. tuberculosis
Micobacterias
ambientales
Streptococcus pneumoniae
H. influenzae
Staphylococcus sp.
Branhamella catarrhalis
Enterobacterias
Pseudomonas sp.
Nocardia sp.
Legionella sp.
Rhodococcus equi
Visualizacion
Gram Ziehí IF
-
+++ +++"
+++ +++"
Aislamiento
Detección de antigeno
Secreción respiratoria Orina Suero Secreción respiratoria Sangre Otras
Pruebas serológicas
-
-
-
+++
++
++
+++
++
+++
-
+++
-
-
++
+
+
+++
++
+
-
+++
-
-
-
-
-
+++
++
+
-
+
+++*'
-
-
-
-
+++
++
++
++
++
++c
-
+
-
+
-
-
+++
+++
+
++
+
++
++
-
IF: tinción por inmunofluorescencia; (a): tinción de auramina; (b) Ziehí modificado (tinción de Kinyoun); (c): inmunofluorescencia directa.
Las muestras obtenidas por fíbrobroncoscopia son
en general altamente rentables para el diagnóstico de
las infecciones pulmonares en el paciente con SIDA.
Estas muestras, aunque molestas para el paciente, son
la base del diagnóstico etiológico de las neumonías intersticiales.
Punción pulmonar aspirativa
Es aconsejable depositar la muestra en un medio de
transporte que preserve a los gérmenes anaerobios.
Excepto para la investigación de parásitos en los que
obtiene poca rentabilidad, es útil en la investigación
de los demás agentes etiológicos.
Biopsia pulmonar
Se colocará el espécimen en un tubo con 1 a 3
milímetros de suero fisiológico. En caso de infección
por M. tuberculosis será más aconsejable la obtención
de una biopsia pleural.
Líquido pleural
Si se detecta su presencia en cantidad suficiente, se
colocarán unos 10 mi en un tubo. En caso de sospecha
de microorganismos anaerobios podrá enviarse al laboratorio en una jeringa con una aguja precintada.
Esta muestra tiene el inconveniente de que las proteínas de la misma pueden inactivar las partículas
víricas y en consecuencia hay un número elevado de
resultados negativos.
Sangre
Variará si se trata de hacer su cultivo o si se desea
hacer serología. Para el cultivo de bacterias y levaduras se extraerán 10 mi de sangre y, previo cambio de
la aguja, en dos frascos de hemocultivo (aerobio y
anaerobio), se inyectarán 5 mi de la muestra en cada
uno.
El citomegalovirus por ser un parásito del linfocito
OKT4 y ocasionalmente de los polimorfonucleares,
circula por la sangre de manera prolongada y por
tanto para su aislamiento debe remitirse al laboratorio
5 milímetros de sangre con heparina, con la finalidad
de sembrar la fracción leucocitaria.
Si la analítica requerida es serología, la sangre no
llevará anticoagulante alguno y se obtendrá una cantidad entre 5a 10 mi según el número de pruebas deseado.
Heces
Fig. 2. Cultivo en medio de Saboureaud de una cepa de Cryptococcus
neoformans aislada de una muestra de cepillado bronquial de un paciente
con SIDA que presentaba neumonía.
29
Deben ser recogidas inmediatamente después de la
deposición y deben enviarse al laboratorio en cantidad semejante a la de un garbanzo para investigación
de micobacterias o virus.
En caso de sospecha de parásitos se remitirán tres
muestras de heces con varios días de intervalo y no de
tres días consecutivos. La recogida se efectuará en un
recipiente transparente, ya que así se facilita el estudio macroscópico de las heces.
75
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
TABLA IV
Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares producidas por hongos y levaduras
Microorganismos
Visualización
Tinción
En fresco
Detección antígeno
Orina
Suero
Aislamiento
Secreción
respiratoria
Sangre
Otras
Pruebas
serológicas
Cryptococcus
++
+++
-
+
++
++
+++*
neoformans
Candida sp
Histoplasma
++
+
+++
+++
+
+
+
+
+++
+++
+++
+++•
+++
+
+
Coccidioides immitis
Mucor
+
+++
+
+
+++
+
+
+++
++
++
+++
+
+
+++
+++•
+++*
+
+
Aspergillus sp
+++
+++
+++
capsulatum
•Debido a la ubicuidad de estos microorganismos, el aislamiento en biopsia pulmonar confirma la infección. Pueden localizarse en otros órganos (sistema nervioso
central, ojos, piel, membranas mucosas, orina, ele).
Orina
Tiene un valor secundario en la infección pulmonar
vírica. En ella es frecuente aislar citomegalovirus y
adenovirus.
Técnicas diagnósticas en las infecciones bacterianas
pulmonares
En la tabla III se resumen las principales técnicas
empleadas en este tipo de infección pulmonar.
Visualización del agente etiológico
La tinción de Gram es de gran utilidad para el
diagnóstico de las infecciones por bacterias distintas
de las micobacterias y Legionella sp. Nos permitirá
controlar la calidad de las muestras de esputo y secreción traqueobronquial aplicando los criterios de Murray y Washington2 o la proporción inferior o superior
de células de vías altas (signos de contaminación orofaríngea) en las muestras de lavado broncoalveolar3.
Además, permite la visualización de los microorganismos presentes en la muestra.
Las tinciones de Ziehí o auramina se aplican a la
investigación de micobacterias, dependiendo su rendimiento del tipo de muestra4.
Legionella sp puede visualizarse por inmunofluorescencia directa de la muestra. Es una técnica específica pero poco sensible.
Detección antigénica
Neumococo y H. influenzae pueden detectarse en
esputo, orina o suero con el uso de la contrainmunoelectroforesis, aglutinación de partículas de látex o coaglutinación, habiéndose publicado mejores resultados
al ser aplicadas a Streptococcus pneumoniae.
Aunque no aplicable a un diagnóstico de rutina, se
ha detectado por técnicas de radioinmunoanálisis y
ELISA, antígeno de Legionella sp en secreciones respiratorias, pero aunque son técnicas prometedoras, todavía no son de utilidad en la práctica diaria, como
tampoco las recientemente aparecidas técnicas de
PCR o reacción en cadena de la polimerasa, que se ha
utilizado sobre todo para la detección de micobacterias.
76
Aislamiento
Para micobacterias suele utilizarse el medio de
Lówenstein-Jensen o los sistemas radiométricos y Legionella sp requerirá la siembra en agar BCYE-a con
antibióticos. Los demás microorganismos presentes
en la tabla III crecen en los medios de cultivo utilizados habitualmente en bacteriología (agar sangre, agar
chocolate, agar Mac Conkey, etc). Todas las bacterias
suelen crecer entre 24 y 48 horas. Legionella sp no lo
hará hasta el tercero a sexto día y los cultivos para
micobacterias deberán mantenerse en observación durante 2 meses, ya que excepto algunas micobacterias
ambientales que pueden crecer en menos de una semana, M. tuberculosis y la mayoría de micobacterias
ambientales requieren una prolongada incubación.
Diagnóstico serológico
Cuando se produce una seroconversión o un título ^: 1/256 el diagnóstico de neumonía por Legionella
pneumophila no ofrece dudas, aunque se han descrito
algunos casos de reacciones cruzadas con M. pneumoniae. Hay que tener en cuenta que en el SIDA, debido
a la importante inmunodepresión, la respuesta serológica puede estar ausente.
La detección de anticuerpos específicos frente antígenos micobacterianos, tanto en suero como en muestras biológicas mediante la técnica ELISA, siguen en
estudio.
Técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares
por levaduras y hongos
En la tabla IV están resumidas las principales técnicas de diagnóstico microbiológico en la patología pulmonar producida por estos microorganismos.
Visualización del agente etiológico
En las infecciones fúngicas, el examen microscópico
es el método más rápido y útil. Un examen en fresco
con hidróxido potásico (KOH) al 10 % es el método
más usado. La tinción de Gram es útil para la detección de levaduras, tales como Candida sp y C. neofor30
A. FERRER MARCÉELES E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO
DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA
Fig. 3. Muestra de un lavado broncoalveolar en el que se observaban
abundantes formas quisticas que corresponden a Pneumocystis carinii.
Tinción de plata metenamina (x 400.)
Fig. 4. Efecto citopatico de Toxoplasma gondii en fibroblastos de pulmón de
embrión humano en cultivo in vitro. Obsérvese en el centro una célula con
dos quistes en su interior. Este aislamiento corresponde a un paciente
afecto de SIDA con neumonía, del que se estudió el lavado broncoalveolar.
Preparación en fresco (x 100.)
TABLA V
Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares por parásitos y helmintos
Microorganismo
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium
Strongyloides stercoralis
Visualizacrón
en fresco
tinción
Aislamiento
Por pruebas
serológicas
-
+++
++
+
-
+
+
+
+++
+++
++
-
+
-
mans y las hifas de hongos como Aspergillus sp y otros
hongos filamentosos.
Tinciones específicamente histológicas como la plata metenamina, pueden también ser usadas para la
visualización de hongos en tejidos y líquidos orgánicos y son de uso obligado en caso de sospecha de
patología producida por hongos dimórfícos (H. capsulatum, C. immitis, etc).
Detección antigénica
C. neoformans puede detectarse por técnica de aglutinación de partículas de látex en muestras de suero y
de líquido cefalorraquídeo, teniendo una sensibilidad
del 99 % en los pacientes con meningitis. Solamente
en aproximadamente el 66 % de pacientes con criptococosis diseminada, se detecta antígeno en suero y
cuando la afectación es solamente pulmonar, en menos del 10 % de los casos5.
En las infecciones por Candida sp se ha usado una
técnica de aglutinación en látex para la detección de
antígenos proteicos en suero y en algunos estudios se
ha evidenciado su capacidad para diferenciar infección de colonización. También metabolitos de Candida sp, como la mañosa y el arabinitol, han sido demostrados en suero por cromatografía5.
En el caso de Aspergillus sp se han detectado antígenos solubles en suero, orina y otros líquidos orgánicos
por medio de ELISA y radioinmunoanálisis5. No se
dispone de productos comercializados.
35
Detección de
antígeno
La presencia de H. capsulatum se ha puesto en
evidencia por medio de radioinmunoensayo en orina
y suero de pacientes con SIDA que tenían una enfermedad diseminada por este microorganismo6.
Aislamiento
El aislamiento de estos microorganismos por cultivo es el medio más definitivo para detectar e identificar un agente etiológico como causa de infección.
Toda una batería de medios de cultivo son necesarios
para aislar todos los tipos de hongos y levaduras enumerados en la tabla IV a partir de muestras clínicas.
Las infecciones pulmonares suelen aparecer en estadios terminales de SIDA y muchas veces tienden a
presentarse de forma diseminada, por lo que aparte
del cultivo de las secreciones respiratorias, también
deberán cultivarse otras muestras como: sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, biopsias (pulmón, piel y
mucosas, etc), que nos confirmarán el diagnóstico de
afectación pulmonar, por ser en algunos casos difícil
valorar si se trata de infección o simple colonización.
Diagnóstico serológico
La respuesta del enfermo con SIDA en estadio
avanzado es pobre o nula. En algunos casos se han
detectado anticuerpos a Candida sp por ELISA, contrainmunoelectroforesis, etc. Un problema adicional
es la dificultad de discernir entre colonización e infec77
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, NUM. 2, 1992
Fig. 5. Efecto citopático de citomegalovirus en cultivo celular de fibroblastos de pulmón de embrión humano. Pertenece a un cultivo de lavado
broncoalveolar practicado a un paciente trasplantado de hígado con neumonía intersticial. Tinción de hematoxilina-eosina (x 400).
ción. Con Aspergillus sp los resultados han sido todavía menos esperanzadores.
Usando técnicas de fijación de complemento, inmunodifusión y ELISA, se han demostrado anticuerpos a
C. immitis en suero de pacientes con SIDA, pero la
experiencia es muy limitada6.
Se ha reportado un caso de mucormicosis sistémica,
en el que se halló anticuerpos en suero por técnica de
ELISA5Técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares
por parásitos y helmintos
En las infecciones pulmonares por este tipo de microorganismos existen pocas técnicas microbiológicas
que nos permitan su identificación (tabla V).
Visualización del agente etiológico
Pneumocystis carinii puede presentarse en tres formas: trofozoitos, esporozoitos o formas quísticas. Los
quistes poseen una pared gruesa y en su interior están
los esporozoitos, que al ser liberados evolucionan a
trofozoitos. Las tinciones histológicas que permiten la
visualización de la pared de los quistes, como la clásica tinción de Crocott de plata metenamina y sus
variantes rápidas son las más empleadas. También se
utiliza la tinción de azul de toluidina, Papanicoiau,
etc. Otros métodos de tinción sí permiten detectar
trofozoitos y esporozoitos como el May-GrünwaId
Giemsa, Wright, Giemsa modificado, etc. Finalmente
otras técnicas permiten visualizar los tres elementos
mencionados como el Gram-Weigert, azul de toluidina, etc. Recientemente se han utilizado técnicas de
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales.
La persistencia de P. carinii en el lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar después de hasta 35 días
de un tratamiento efectivo, hace totalmente ineficaz
la utilización de este criterio microbiológico para juzgar el carácter favorable o desfavorable de la evolución clínica. Sólo nos apoyaremos en criterios clíni78
Fig. 6. Investigación de 1»M anti-citomegalovirus, método cualitativo, por
enzimainmunoensayo. Cada pocilio de placa corresponde a un suero probado y el color rojo de la reacción denota positividad.
eos. Por desgracia, aunque la evolución sea favorable,
la respuesta clínica es bastante lenta7.
El diagnóstico de certeza de la toxoplasmosis se
hace demostrando la presencia de trofozoitos con o
sin quistes, mediante tinciones de hematoxilinaeosina o inmunoperoxidasa, ya que la identificación
de solamente los quistes no constituye una prueba
fiable de que la enfermedad activa sea debida a T.
gondii. En muestras de lavado broncoalveolar usando
técnicas de citocentrifugación pueden en algunos casos demostrarse la presencia de este parásito por tinción de Wright-Giemsa.
Asimismo, Criptosporidium cuando afecta al pulmón puede ponerse en evidencia en muestras de aspirado bronquial o de lavado broncoalveolar mediante
examen en fresco teñido con yodo o más fácilmente
con colorantes acidorresistentes (auramina y ZiehiNeelsen modificada). La utilización de anticuerpos
monoclonales para la detección de ooquistes, podría
constituir en el futuro una técnica más sensible.
La demostración de larvas de Strongyloides stercoralis en esputo u otro tipo de secreción respiratoria
por examen en fresco es 100 % específica. Hay que
tener en cuenta que la refrigeración de la muestra da
lugar a la destrucción de las larvas, que también pueden visualizarse en muestras de heces frescas, ya que
es difícil encontrar huevos en la materia fecal. En caso
de negatividad pueden hallarse en jugo duodenal.
Cuando existe una infección diseminada, las larvas
pueden demostrarse en esputo, orina, líquido cefalorraquídeo y de hecho en casi cualquier muestra clínica. Además del examen en fresco, podrán detectarse
larvas de S. stercoralis por técnicas tintoriales (tinción
con yodo, Giemsa, etc).
Detección antigénica
En la actualidad, la detección de antígenos circulantes de P. carinii no se considera una técnica de diagnóstico fiable. Se han utilizado la contrainmunoelectroforesis, la aglutinación de partículas de látex y PCR
entre otras.
36
A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO
DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA
Las técnicas para demostración de antígenos toxoplásmicos no son todavía utilizables en estos momentos.
Aislamiento
Se han comunicado aislamientos de T. gondii en
cultivos celulares de fibroblastos de embrión humano
utilizados para cultivo de virus. También puede diagnosticarse por inoculación al ratón.
P. carinii no ha podido ser cultivado con éxito de
forma prolongada.
El cultivo de heces durante 48 horas puede dar
lugar a la producción de larvas filariformes y según la
etapa en que se encuentre el parásito, también puede
producir Strongyloides adultos de vida libre.
Diagnóstico serológico
La presencia de anticuerpos séricos anü-P. carinii
determinados por inmunofluorescencia o ELISA no
parece ser una técnica sensible habida cuenta de la
alta prevalencia de estos anticuerpos en la población
general.
El estudio de anticuerpos específicos en casos de
infección por T. gondii es decepcionante en el paciente con SIDA, ya que la presencia de anticuerpos residuales es habitual y el aumento de títulos durante la
infección en fase aguda sólo se observa en menos del
30 % de los casos. La presencia de IgM específica es
todavía más infrecuente. Además se han observado
casos con altos títulos de anticuerpos antitoxoplásmicos sin signos de infección clínica7.
Por técnica de ELISA existen pocas reacciones cruzadas en la detección de anticuerpos a Strongyloides
stercoralis, aunque como en el caso anterior, en el
paciente con SIDA es problemático.
Técnicas diagnósticas en las viriasis pulmonares
Hay el concepto generalizado de que los métodos de
diagnóstico de las infecciones víricas son tan lentos
que carecen de utilidad en la clínica. Desgraciadamente, algunas técnicas obtienen sus resultados cuando quizá el enfermo está en una fase crítica, o se ha
curado. Por este motivo el virólogo busca aplicar técnicas rápidas que puedan dar soluciones diagnósticas
en horas o incluso minutos, dejando las más lentas
como pruebas de confirmación. Se pueden considerar
pruebas rápidas las basadas en la observación del
agente vírico en la muestra clínica, o la detección de
sus antígenos en la misma. Se suelen considerar lentas
las que utilizan el cultivo de la muestra para aislar el
virus y una buena parte de las técnicas serológicas8-9
(tabla VI).
Visualización del agente etiológico
Debido al pequeño tamaño de los viriones, la microscopía óptica tiene unas funciones limitadas. En
los cortes de las piezas biópsicas, previa tinción tisular, se pueden observar algunas células con inclusiones
que caracterizan a los citomegalovirus o al virus herpes simple, pero su sensibilidad está muy por debajo
de otras técnicas y además no es posible distinguir
siempre las inclusiones de un virus de las de otra
especie afín.
Utilizando la inmunofluorescencia con sueros específicos contra adenovirus respiratorio sincitial, parainfluenza y virus de la influenza sobre células de
descamación faríngea, se pueden conseguir resultados
en unas pocas horas. Esta técnica se utiliza para aislar
a los enfermos pediátricos que deben ingresar y evitar
las infecciones hospitalarias.
La microscopía electrónica, por los aumentos en
que trabaja, nos permite visualizar la partícula vírica,
pero para poder localizar algunas, la muestra debe ser
muy rica en ellas y esta circunstancia no se suele dar
en muestras procedentes del aparato respiratorio. En
suma, pues, la visualización tiene unas funciones muy
limitadas en el diagnóstico.
Detección de los antígenos virales en la misma muestra
Se utiliza con mucha frecuencia. Tiene la ventaja de
que pueden estudiarse muchas muestras al mismo
tiempo. Las desventajas están en que algunas de estas
reacciones no son suficientemente específicas o sensibles, todas son caras y si la organización del laboratorio no permite ejecutarlas a diario, los resultados a la
práctica no son tan rápidos. Se fundamentan en técni-
TABLA VI
Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones víricas pulmonares
Técnicas
Virus
Citomegalovirus
Herpes simple
Adenovirus
Respiratorio sincitial
Parainfluenza
Influenza
Varicela-zoster
Coronavirus
Epstein-Barr
37
Visualización
del agente vírico
Por detección de
sus antígenos
Por aislamiento
(cultivo)
Por pruebas
serológicas
+
+
++
++
++
+
-
+
+
+++
+++
+++
-
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
+
-
++
+
++
+
+
+
+
+
+++
79
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
cas de enzimainmunoensayo y más recientemente en
reacciones basadas en biología molecular a nivel de
ácidos nucleicos. En las primeras, la muestra previamente tratada se pone en contacto con una fase sólida
en la que están fijados anticuerpos antivirales que
retienen las partículas víricas investigadas. El enzimainmunoensayo se utiliza ampliamente para detectar virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza o adenovirus. La detección del ácido nucleico viral,
tal como se ha comentado anteriormente, se puede
realizar mediante la reacción de hibridación o más
sensible todavía la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Hay que valorar con cautela los resultados obtenidos con estas técnicas, ya que difícilmente distinguirán a un virus en fase de multiplicación de uno en fase
latente.
Aislamiento de los virus
Debido a que los virus, a diferencia de la mayoría
de las bacterias, necesitan células para multiplicarse,
en lugar de utilizar medios semisintéticos o artificiales, debemos sembrar las muestras clínicas en células
vivas. Además, los virus tienen una cierta especificidad de especie, con lo que no todo tipo de tejido sería
apto.
Desde 1932 se usa la inoculación al huevo embrionado de gallina. En la actualidad todavía se utiliza por
ser un medio magnífico para aislar virus de la gripe,
especialmente el tipo A.
La posibilidad de hacer crecer células de macroorganismo, como el hombre, en botellas, permite investigar la presencia de virus en un número elevado de
muestras. Hay numerosos tipos de cultivos celulares.
Algunos consiguen adaptarse a la vida in vitro y se les
denomina líneas celulares. En el trabajo rutinario de
diagnóstico suelen utilizarse líneas celulares por ser
más económicas y prácticas. Una vez inoculadas las
muestras en estudio en cultivos celulares, se incuban y
se observan a diario. Nosotros las mantenemos hasta
un máximo de 10o 15 días, dependiendo de la muestra. Si hay crecimiento vírico, éste se manifestará por
las lesiones que produzca en las células, el llamado
efecto citopático. Este efecto citopático es característico en muchas especies víricas, con lo que su aparición
permite reconocer el que pertenece a virus herpes
simple, citomegalovirus, adenovirus, enterovirus, respiratorio sincitial, etc. A excepción del efecto citopático del citomegalovirus, que suele observarse a los 7
días o más, los demás por lo común se manifiestan
entre 1 y 5 días.
Con la finalidad de detectar la presencia de citomegalovirus de una manera rápida, se combina el cultivo
de 24-48 horas con la investigación de los antígenos
tempranos, mediante inmunofluorescencia, lo cual
permite dar el resultado en uno o dos días (Shell-vial).
Diagnóstico serológico
Del 70 al 90 % de las pruebas que se realizan en un
laboratorio de virología corresponden a serología. En
ella se investiga la presencia de anticuerpos frente a
80
determinadas virasis, en líquidos orgánicos, casi siempre en suero. Las técnicas que se pueden emplear son
numerosas, pero pueden clasificarse en aquellas que
detectan los anticuerpos globales de las que distinguen
la IgG y la IgM por separado. Entre las primeras, la
más empleada ha sido y es la reacción de fijación de
complemento. En ella podemos estudiar un par de
muestras de suero, una al inicio de la infección y otra
a los 10 días para ver si hay aumento significativo del
título de anticuerpos, es decir: seroconversión. Si la
primera muestra ya tiene un título alto y no hay
seroconversión, sólo tendrá un valor orientativo. En el
segundo grupo tenemos reacciones como el enzimainmunoensayo, inmunofluorescencia y el radioinmunoensayo. De éstas, el enzimainmunoensayo es la más
utilizada por su sencillez técnica. Si obtenemos un
resultado positivo a IgM frente a determinado antígeno, en principio sabremos que el enfermo se encuentra en la fase aguda o subaguda de la infección.
Con estas reacciones es posible estudiar los anticuerpos frente a todos los virus mencionados, pero en
los pacientes afectos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida hay una seria limitación de la serología:
muchos de estos enfermos, a pesar de estar infectados
por citomegalovirus o herpes por ejemplo, son incapaces de producir anticuerpos, o lo hacen en cantidades
muy pequeñas. Por otro lado, la reactivación de uno
de estos virus no tiene porque tener siempre una
respuesta en IgM y además, éstas, si se producen,
aparecen en suero durante un periodo muy variable
dependiendo del estímulo antigénico y de la inmunidad personal, que puede ser de incluso superior a un
año, con lo que su valor como prueba de infección
aguda, disminuye.
La serología es pues de valor limitado, siendo solamente útil si nos da resultados positivos10.
Valoración de los resultados microbiológicos
El diagnóstico de infecciones por gérmenes habituales en el organismo sano como: neumococo, Haemophilus sp. Candida sp, etc, y otros oportunistas como
citomegalovirus o herpes simple, es difícil de establecer aún apoyándonos en las técnicas microbiológicas.
La interpretación es más sencilla en las infecciones
por agentes que no están o no suelen estar en las
personas sanas: M. tuberculosis, P. carinii, hongos dimórfícos, virus respiratorio sincitial, parainfluenza o
influenza.
El diagnóstico perfecto sería aquel en que los síntomas clínicos del paciente fueran acompañados de un
aislamiento o detección de antígeno en por lo menos
una muestra de primer orden: biopsia pulmonar, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o sangre,
acompañado de una seroconversión. Como en muchas ocasiones esta triada no es posible, hay que intentar sacar el máximo provecho de los datos que el
laboratorio nos pueda proporcionar. Así se podría decir:
-El aislamiento o detección de antígeno en una
muestra de primer orden, o la seroconversión, o la
38
A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO
DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA
investigación positiva de IgM específica, acompañada
de una clínica sugestiva, tienen valor diagnóstico.
-El aislamiento de microorganismos primariamente patógenos como M. tuberculosis en cualquier muestra respiratoria es diagnóstico.
-El aislamiento o detección de antígeno en muestras de segundo orden (aspirado nasofaríngeo, esputo,
heces, orina) o una serología elevada para los mismos
puede ser notablemente orientativo, pero no nos asegura el diagnóstico.
-La obtención de títulos serológicos medios o bajos
e inamovibles no son valorables tratándose de pacientes afectos de SIDA y estos resultados serológicos no
demostrativos no descartan ninguna infección.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rozman C, Bladé J, Gatell JM. Infecciones en el paciente
inmunodeprimido. Barcelona: Ediciones Doyma, 1988.
39
2. Murray PR, Washington JA. Microscopio and bacteriologic
analysis of espectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50:339-344.
3. Khan F, Jones JM. Diagnosing bacterial respiratory infection
by bronchoalveolar lavage. J Infecí Dis 1987; 155:862-869.
4. Martín N, Vidal R. Clínica y diagnóstico de la tuberculosis.
En: Medicine 5.a ed. Madrid: IDEPSA 1989; 1.250-1.256.
5. Musial CE, Cockerill FR, Roberts GD. Fungal infections ofthe
immunocompromised host: clinical and laboratory aspects. Clin
Microbiol Rev 1988; 1:349-364.
6. Minamoto G, Armstrong D. Fungal infections in AIDS: histoplasmosis and coccidioidomycosis. En: Saude MA, Volberding PA,
eds. The medical management of AIDS. Filadelfia: WB Saunders
1988; 213-222.
7. Montagnier L, Rosembaun W, Gluckman JC. SIDA et infection par VIH. Paris: Medecine-Sciences Flammarion 1989.
8. Chernesky MA, Ray CG, Smith TF. Laboratory diagnosis of
viral infections. Cumulative techniques and procedures in clinical
microbiology. Washington DC, Society for Microbiology, 1982.
9. Calicó I. Diagnóstico de las infecciones víricas por métodos de
laboratorio. Med Clin (Barc) 1986; 86:854-858.
10. Gema G, Parea M, Percivalle E et al. Human cytomegalovirus
viraemia in HIV-1 seropositive patients at various clinical stages of
infection. AIDS 1990; 4:1.027-1.031.
81
Patología y citopatología pulmonar en el síndrome de
inmunodefíciencia adquirida
N. Tallada Serra y J.L. Lirola Marín
Departamento de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Valí d'Hebron. Barcelona.
Citopatología pulmonar en el SIDA
Los pacientes inmunodeprimidos son huéspedes habituales de un amplio espectro de complicaciones pulmonares, la mayoría infecciosas. Muchos pacientes de
SIDA presentarán enfermedad respiratoria que precisará una broncoscopia o técnicas no invasivas para su
diagnóstico. En los últimos 5 años hemos observado
un apreciable aumento en las muestras citológicas
respiratorias procedentes de pacientes con sospecha o
enfermedad de SIDA. El examen citológico del material procedente del tracto respiratorio contribuye al
diagnóstico de buena parte de la patología infecciosa
que afecta a estos pacientes con una alta rentabilidad
diagnóstica. Así, podemos estudiar citológicamente:
esputo, broncoaspirado general o selectivo, aspirado
traqueal (en pacientes intubados), cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y punción aspiración
transtorácica (lesiones periféricas). De ellas, la mayor
sensibilidad corresponde al estudio citológico del lavado broncoalveolar.
Procesamiento de las muestras
En primer lugar ha de tenerse en cuenta que si el
material remitido al laboratorio de citología es una
muestra en fresco que no lleva ningún tipo de fijación,
el potencial infeccioso para el personal auxiliar encargado de su transporte y tecnificación ha de reducirse
al mínimo; por ello, se procederá al mareaje adecuado
de la muestra y de la petición de examen con un
distintivo especial para material infeccioso y su traslado se efectuará en bolsa de plástico convenientemente
cerrada. En algunos centros, las muestras ya son remitidas al laboratorio en solución alcohólica. De lo contrario, antes de proceder a su tecnificación o centrifugado se procederá a añadir un volumen aproximado
del 20-30 % del total remitido, de alcohol etílico del
95 %, a fin de inactivar el virus; por otra parte, el
alcohol etílico actúa como agente fijador idóneo para
todo el material citológico en general. La mezcla debe
Arch Bronconeumol 1992; 28:82-89
82
dejarse un mínimo de 30 minutos y luego proceder a
su procesamiento. Las secreciones líquidas (BAS, aspirado, LBA) se centrifugan a 2.000 revoluciones por
minuto durante 10 minutos utilizando material desechable y con el sedimento se procede a efectuar extensiones sobre porta, fijación inmediata en etanol del
95 % y posterior tinción con técnica de Papanicolau.
Pueden reservarse extensiones para efectuar técnicas de tinción especiales como plata-metenamina,
ZiehI-Neelsen, PAS o inmunohistoquímica. En ocasiones, el lavado broncoalveolar tiene poca densidad y
su aspecto es transparente y acuoso. En esta situación
lo ideal es proceder a citocentrifugación (400 rpm por
6 min), con lo que se concentra el material de forma
idónea para su estudio citológico. Asimismo, pueden
obtenerse extensiones adicionales para técnicas complementarias que se reservarán fijadas en etanol del
95 %.
El esputo fijado en alcohol se procesará de la misma
manera que las muestras de BAS o LBA, aunque su
mayor contenido en moco que por efecto del alcohol
se retrae, puede dificultar la realización del extendido
sobre porta de la forma habitual. Pueden obtenerse
bloques celulares del sedimento de cualquiera de las
muestras remitidas; se resuspende el sedimento en
formol o en etanol de 95 % y se procede a su inclusión
en parafina o se suspende el sedimento en medio de
agar o trombina que una vez solidificado es derivado
para procesamiento histológico.
El estudio citológico rutinario comprende la lectura
o screening de las extensiones para despistaje de células malignas, identificación de agentes patógenos y
contaje celular diferencial en las muestras de LBA. En
este caso se procede a un contaje de 200 células (mínimo) que excluye las células epiteliales que pudieran
estar representadas en la muestra.
Infección por Pneumocystis carinii
El germen que más frecuentemente ocasiona patología es el Pneumocystis carinii (PC)'- 2 , siendo la prevalencia del resto de agentes infecciosos diferentes según
las diversas series y en relación a la frecuencia de los
mismos en la comunidad de origen.
40
N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGIA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR
EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
La imagen citológica característica es la formada
por un exudado espumoso, proteináceo, en el que está
incluido el parásito. La técnica más utilizada para la
identificación del PC es la plata metenamina mediante la cual los organismos aparecen como pequeños
quistes de 6 a 8 mieras, de color marrón oscuro o
negro sobre fondo verde. La morfología del PC es
muy variable: en semiluna, ovales o en grano de café.
Se han descrito varias modificaciones de la técnica de
plata que han reducido su tiempo de 3 horas a menos
de 15 minutos3'4.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
hongos (Histoplasma capsulatum, candida, Criptococcus neoformans), hematíes, restos celulares y pigmento antracótico.
Deben observarse cinco criterios citomorfológicos
para el diagnóstico del PC en extendidos citológicos
teñidos con PAP o hematoxilina-eosina:
1. Aspecto espumoso o aplanado del exudado.
2. Configuración tridimensional del acumulo.
3. Forma de molde alveolar del exudado.
4. Parte central eosinofílica y periférica basofílica o
neutrofílica.
5. Presencia de un fino punteado que corresponde a
los esporozoitos del organismo contenidos en los quistes.
También se han usado tinciones hematológicas, tales como Wright, Giemsa y Diff-Quick para la identificación del PC. La visualización es posible, pero requiere experiencia y aumentos con inmersión.
Recientemente se han utilizado técnicas de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales5'6 y con peroxidasa-antiperoxidasa, así como de
hibridación in situ aplicadas en LBA7. Estas técnicas
muestran gran sensibilidad, pero no están al alcance
de muchos laboratorios de citología y resultan muy
costosas.
El interés en la identificación del parásito en el
menor tiempo posible ha dado lugar a modificaciones
de la técnica de plata-metenamina y a estudios8'" que
han demostrado fluorescencia directa sobre los acúmulos espumosos identificados en las extensiones citológicas teñidas con PAP, que muestran autofluorescencia amarilla intensa de la cápsula de los quistes y
de los esporozoitos también fluorescentes. En nuestra
experiencia, éste es un método rápido y sencillo con
sensibilidad del 100% sobre extensiones de PAP y
que no precisan de material, ni tiempo adicional para
su realización. Otros elementos presentes en el LBA,
como los macrófagos pigmentados y los eritrocitos,
pueden presentar también ligera fluorescencia, debiéndose distinguir de la morfología quística del PC
(fig. 1).
El recuento diferencial citológico de los enfermos
con SIDA demuestra habitualmente una linfocitosis,
independientemente del germen que esté presente e
incluso en ausencia de infección10. En algunos casos
asociados a PC, este aumento linfocitario se acompaña de elevación del porcentaje de polimorfonucleares
y eosinófilos". En nuestra experiencia sobre 72 LBA
positivos para PC, el contaje celular diferencial de43
Fig. 1. Pneumocystís carínii en el LBA. A: tinción de Papanicoiau; B:
autofluorescencia del exudado (10 x 25).
Fig. 2. Inclusión intranuclear característica de infección por citomegalovirus (HE 10 x 40).
mostró una linfocitosis elevada superior al 30 % en 19
casos (26,3%); entre 10-30% en 30 casos (41,6%) y
dentro de los límites normales de menos del 10 % en
23 casos (31,9%). En la actualidad está establecido
que los enfermos que presentan una elevación de neutrófilos y eosinófilos superior al 5 % en LBA tienen un
peor pronóstico12' '3, debiéndose descartar la presencia
de otras infecciones bacterianas concomitantes.
Infecciones víricas
Citomegalovirus. A pesar de su frecuencia, pocas
veces se detecta su presencia en el material citológico.
En los extendidos de PAP la imagen característica es
la célula aislada con la inclusión intranuclear en "ojo
de buho" (fig. 2). Normalmente se observa una sola
inclusión, aunque en ocasiones pueden observarse células multinucleadas. Pueden haber pequeñas inclusiones basófilas intracitoplasmáticas. Es frecuente hallar cambios de reactividad inespecífica del epitelio
bronquial y bronquiolo-alveolar con hiperplasia y átipia reactiva. Debido a que pocas veces se detecta la
infección a través de los estudios citológicos conven83
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
cionales del LBA, se utilizan técnicas con fluorescencia con anticuerpos monoclonales o con técnica de
peroxidasa-antiperoxidasa, así como hibridación in
situ para objetivar la presencia del virus, técnicas que
ofrecen una alta sensibilidad14.
Herpes-virus. La infección por herpes-virus es poco
frecuente; sin embargo, la detección del virus a través
de las alteraciones citopáticas que provoca puede realizarse rápidamente, ya que da lugar a la presencia de
células procedentes del epitelio columnar y macrófagos alveolares con las inclusiones intranucleares
COWDRY tipo A, que dan lugar a núcleos en vidrio
esmerilado con marginación periférica de la cromatina y células multinucleadas con amoldamiento nuclear característico (fig. 3).
Fig. 3. Células multinucleadas y núcleo en "vidrio esmerilado" típico de
infección por Herpes virus (HE 10 x 40).
Infecciones por hongos
Son varios los hongos que pueden infectar a los
pacientes de SIDA. El diagnóstico debe basarse en el
reconocimiento específico del hongo, lo cual a veces
es difícil por la similitud morfológica que presentan y
ello hace imprescindible la práctica de técnicas especiales tales como la plata metenamina o de Gomori y
elPAS.
Candida. La infección de la mucosa oral y faríngea es
muy frecuente en los enfermos de SIDA. En el transcurso de la broncoscopia puede contaminarse el LBA
por arrastre de placas y hongos desde tractos superiores por lo que el diagnóstico de neumonía por candidas debe establecerse por biopsia.
Histoplasma. Puede identificarse la presencia de
Histoplasma capsulatum en el LBA observando pequeñas esporas de 2 a 4 mieras, intracelulares, fagocitadas por los macrófagos alveolares. Alrededor de las
esporas se forma un pequeño halo claro. Debe diferenciarse de: candida, Torulopsis glabatra y del Criptococcus neoformans. El dato más característico del Histoplasma capsulatum es que es exclusivamente intracelular. No debe confundirse con pigmento antracótico o de hemosiderina. Para su identificación correcta
puede utilizarse técnica de inmunocitoquímica15.
Criptococosis. Es más común la afectación del sistema
nervioso central, aunque la infección pulmonar puede
también observarse. En este caso, el organismo es
visible intracelularmente incluido en unas vacuolas
citoplásmicas en los macrófagos alveolares y en células multinucleadas a cuerpo extraño. Un hecho característico del Cryptococcus neoformans es su variabilidad de formas y medidas. Deben distinguirse de
candida, H. capsulatum y T. glabatra. Las técnicas
para poner de manifiesto la cápsula son el mucicarmín, Fontana-Masson o técnicas de plata.
Coccidiomicosis. Es el hongo de mayor tamaño que
causa infección en los enfermos de SIDA. Puede identificarse por la presencia de una gran esférula de doble
84
pared de 20 a 60 mieras que contiene numerosas
esporas redondeadas de 2 a 5 mieras. Es frecuente la
ruptura de la pared, de forma que quedan libres las
esporas alrededor de la pared quística vacía, pudiendo
ser fagocitadas por los macrófagos alveolares. Se ha
observado su presencia en LBA 16 - 17 .
Aspergillus. La infección producida por este tipo de
hongo es poco frecuente y su morfología en el material
citológico debe diferenciarse de otros hongos. Su identificación correcta puede realizarse si se tienen en
cuenta tres criterios:
1. Las hifas tabicadas miden de 3 a 6 mieras de diámetro.
2. Las ramificaciones forman ángulos de 45° con
extremos redondeados.
3. En los extendidos citológicos es difícil ver las
conidias características (fruiting heads).
Toxoplasma y criptosporidium. Se han reportado escasos ejemplos de infección por ambos agentes patógenos2' 18'20. Las características citomorfológicas no se
han descrito hasta el momento actual. Deben utilizarse técnicas para su correcta identificación que es difícil sobre material histológico: PAS para los pseudoquistes de Toxoplasma gondii y tinción de ZiehiNeelsen y Kinyoun para poner de manifiesto los
pequeños esporozoitos del criptosporidium.
Micobacterias
En nuestro medio, la infección por micobacterias de
los pacientes con SIDA se presenta con gran frecuencia y concomitantemente a otras infecciones oportunistas.
La expresión citológica de la lesión granulomatosa
es extremadamente rara. Nosotros hemos podido observar un solo caso de agregados de células epiteloides
constituyendo un granuloma en material citológico
procedente de LBA (fig. 4). Puede observarse linfocitosis en el contaje celular. La práctica de la técnica de
44
N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR
EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
fijación con alcohol es óptima para realizar estudios
inmunohistoquímicos sobre el material citológico. El
bloque celular es conveniente fijarlo en B 5. La aplicación de técnicas de tinción de May-GrünwaId Giemsa
(secado al aire) sobre las extensiones citológicas permite observar de forma óptima las características celulares de la población linfoide proliferativa.
Patología pulmonar en el SIDA
Fig. 4. Agregado de células epitelioides (granuloma) en LBA. Infección
por bacilo tuberculoso (HE 10 x 40).
ZiehI-Neelsen aumenta las posibilidades de detección
del bacilo, tanto si se trata de Mycobacterium avium
intracellulare, como si es el bacilo tuberculoso. Se
requiere cultivo microbiológico para diferenciarlos.
Otros procesos
Hemorragia pulmonar. El estudio citológico del LBA
puede poner de manifiesto otras complicaciones tales
como la hemorragia pulmonar difusa. La presencia de
numerosos macrófagos alveolares con pigmentación
parduzca retráctil es sugestiva de depósito de hemosiderina que habrá que objetivar con técnica de azul de
Prusia.
Proteinosis alveolar. Puede presentarse en estos pacientes secundaria a otras infecciones21. La presencia
de un exudado en acumules ricos en proteína, denso y
homogéneo puede sugerirlo. La técnica de PAS con
diastasa facilitará el diagnóstico.
Sarcoma de Kaposi. A pesar de ser una complicación
común en estos enfermos, el diagnóstico citológico es
extremadamente difícil, puesto que las células alargadas, atípicas no se observan, sí en cambio puede observarse la hemorragia pulmonar causada por el proceso tumoral22.
Procesos linfoproliferativos
Los tipos histológicos más frecuentes de linfomas
que afectan a los pacientes con SIDA son linfomas de
células B no Hodgkin, del tipo Burkitt, Burkitt y
sarcoma inmunoblástico. La presencia de una población monoforma atípica de hábito linfoide en el LBA
permite su diagnóstico. Deben aplicarse los mismos
criterios citológicos que se manejan en general para el
diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos malignos en cualquier otra localización. Para su estudio
apropiado deberán aplicarse marcadores linfoides sobre el material de lavado o sobre el bloque celular. La
45
La afectación pulmonar es la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en los enfermos con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las causas más
importantes de infiltrados pulmonares en estos pacientes son las infecciones, pero a veces se presentan
otros procesos como neumonías intersticiales no infecciosas o procesos malignos característicos (tabla I).
La biopsia transbronquial (BTB) permite el diagnóstico en 70-82 % de los casos de SIDA, siendo su
sensibilidad de un 70 % 2 ' 23 . El mayor rendimiento de
la BTB se obtiene en pacientes con infiltrados pulmonares difusos. La escasez de material obtenido mediante BTB, la relativa inespecifícidad de la reacción
tisular y la frecuente asociación de varias infecciones,
hacen imprescindible extremar la búsqueda de los
posibles procesos infecciosos mediante técnicas de
tinción especiales para microorganismos, en cuya
elección habrá que tener en cuenta los hallazgos con
tinción de hematoxilina-eosina (HE), la patología infecciosa de la zona y la cantidad de tejido disponible.
Cuando no se encuentre tejido pulmonar alveolar y,
tras un examen exhaustivo con tinciones especiales
del material remitido (pared bronquial, exudados,
etc), no se encuentre ningún microorganismo ni reacción tisular específica, la BTB se considerará inadecuada para diagnóstico. La repetición de la BTB estará indicada si la muestra de tejido es inadecuada o
presenta tejido pulmonar normal en un enfermo con
TABLA I
Afectación pulmonar en SIDA
Infecciones:
Virus: Citomegalovirus, virus del herpes simple
Bacterias: Bacterias piógenas, Nocardia asteroides,
legionella
Micobacterias: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare
Hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus,
Coccidioides immitis
Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,
Cryplosporidium species
Parásitos: Strongyloides stercoralis
Neumonías no infecciosas:
Neumonía intersticial inespecífica
Neumonía intersticial linfoide
Neumonía intersticial descamativa
Proteinosis pulmonar alveolar
Talcosis pulmonar
Procesos malignos relacionados con SIDA:
Sarcoma de Kaposi
Linfomas
85
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
infiltrado pulmonar difuso. En caso de encontrar lesiones inespecíficas en una BTB adecuada de un paciente con infiltrado pulmonar difuso, la repetición de
la biopsia no dará resultados positivos en la mayoría
de los casos23'24.
La biopsia endobronquial podrá ser útil en caso de
que el examen broncoscópico muestre lesiones de la
mucosa sugestivas de sarcoma de Kaposi o de un
proceso bronquial específico24'26.
La biopsia pulmonar a cielo abierto (BP) estará
indicada en los casos en que el estado del enfermo no
permita la práctica de BTB o cuando los procedimientos broncoscopicos no sean diagnósticos. Su mayor
utilidad estará en casos de infiltrados o masas pulmonares localizadas. En los casos en que una BTB previa
mostrara hallazgos de neumonía intersticial inespecífica con ausencia de infección, la práctica de una BP
probablemente no nos dará resultados positivos de
infección, aunque sí podrá descubrir la existencia de
un proceso no apreciado en la BTB24'27.
La autopsia de los casos de SIDA permitirá el descubrimiento de procesos no diagnosticados en vida,
así como de infecciones asociadas y la evaluación del
resultado del tratamiento de procesos diagnosticados
premortem 2 ' 23 ' 28 . Se han descrito hasta un 73 % de
casos con complicaciones pulmonares no diagnosticadas en vida2.
Infecciones pulmonares
Los enfermos con SIDA presentan una gran variedad de infecciones pulmonares producidas por microorganismos oportunistas y patógenos, que podrán
dar lugar a la combinación de varios procesos infecciosos en el mismo enfermo y cuya frecuencia relativa
dependerá de la patología infecciosa del área geográfica en que nos encontremos.
Neumonía por Pneumocystis carinii. Es la infección
oportunista pulmonar encontrada más frecuentemente en vida en pacientes con SIDA. La BTB permite un
diagnóstico correcto en un 88 % de los casos con
infección presente en autopsia y presenta resultados
positivos en un 68 % de los casos de SIDA. Su incidencia es menor en autopsias, oscilando entre 4164 % 2 ' 23 ' 28 . Se asocia con frecuencia a otros procesos
pulmonares, el más frecuente de los cuales es la infección por citomegalovirus.
El cuadro histológico más frecuente de infección
pulmonar por P. carinii (PC) en enfermos de SIDA es
la neumonitis intersticial con exudado espumoso intraalveolar característico. La apariencia de este exudado en tinciones con HE es considerada patognomónica de infección por PC por algunos autores, siempre
que se mantengan criterios estrictos en su identificación: patrón aplanado del exudado espumoso eosinofíÍico (es decir, paredes quísticas diferenciadas) y estructuras intraquísticas en forma de puntos basófilos24. La frecuente asociación con daño alveolar difuso
(DAD), así como la escasez del exudado o la presencia
de otros tipos de exudado intraalveolar, pueden hacer
86
Fig. 5. Exudado espumoso intraalveolar con paredes quísticas de P. carinii
(plata metenamina x 400).
difícil el reconocimiento en tinciones con HE 2 ' 28 . Por
estos motivos habría que recurrir siempre a la práctica
de tinción con plata metenamima que pondrá de manifiesto las paredes quísticas y los puntos intraquísticos positivos (fig. 5).
Se han descrito casos de lesiones pulmonares granulomatosas por PC, que pueden ser confundidos histológicamente con granulomas micobacterianos29. También se han descrito casos de necrosis pulmonar con
cavitación y vasculitis necrotizante30. En todos estos
casos se encontraron exudados espumosos específicos
del PC en las lesiones.
Infecciones virales. La infección pulmonar por citomegalovirus (CMV) es la más frecuentemente encontrada
en autopsias de casos de SIDA 2 ' 23 ' 28 . Su presencia en
BTB es detectada con menor frecuencia, debido a que
la afectación celular se distribuye irregularmente y
puede pasar desapercibida en el escaso material de
BTB28. El criterio necesario para el diagnóstico de
infección por CMV es la presencia de citomegalia, con
cuerpos de inclusión intranucleares característicos y/o
inclusiones granulares citoplásmicas, en macrófagos,
epitelio bronquial y bronquilar, neumocitos tipo 2 o
células del endotelio capilar. Las tinciones de plata
metenamima y PAS pueden ser positivas en las inclusiones granulares citoplásmicas, lo que no debería ser
confundido con elementos micóticos31 (fig. 6). Con
técnicas de hibridación in situ y de inmunohistoquimia puede encontrarse infección por CMV en células
sin inclusiones32. Con gran frecuencia habrá asociación con infección por PC, así como presencia de
DAD asociado2'28.
La infección pulmonar por el virus del herpes simple es muy poco frecuente. Se encuentran inclusiones
intranucleares características en células epiteliales
junto con un cuadro de traqueobronquitis ulcerativa o
de DAD24.
Infecciones micobacterianas. La presentación de las
diversas infecciones micobacterianas en enfermos con
SIDA depende de la localización geográfica. Debido a
46
N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR
EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Fig. 6. Inclusiones granulares intracitoplasmáticas positivas con inclusión
intranuclear negativa en infección pulmonar por CMV (PAS x 400).
Fig. 7. Proliferación histiocitaria con múltiples taquizoitos basófilos en el
citoplasma de una de las células en toxoplasmosis pulmonar (HE x
1.000).
la escasa especificidad de la respuesta histológica en
los enfermos con SIDA, el diagnóstico de las micobacteriosis se basará en la mayor parte de los casos en el
descubrimiento de los microorganismos mediante tinciones especiales, como la tinción de ZiehI-Neelsen.
La tuberculosis es frecuentemente el modo de presentación del SIDA en nuestro medio, pero su diagnóstico mediante biopsia es poco frecuente. Suele presentarse con afectación extrapulmonar, con radiología
pulmonar atípica y, ocasionalmente, se ha descrito
afectación endobronquial33. La formación de granulomas puede estar ausente o pueden observarse granulomas mal constituidos o granulomas no necrotizantes,
lo que enfatiza la necesidad de realizar una tinción de
Ziehí24'28.
La infección por M. avium es muy poco frecuente
en nuestro medio y produce una afectación sistémica
generalizada. La afectación pulmonar es poco frecuente y puede presentarse en forma de pequeños granulomas de macrófagos estriados cargados de bacilos Ziehí
positivos. A veces falta cualquier reacción inflamatoria y el diagnóstico se hará mediante tinción de Ziehí
y cultivo 2 ' 24 ' 28 .
La candidiasis pulmonar es la micosis más frecuente. Puede presentarse en forma de diseminación hematógena miliar en casos de candidiasis generalizada.
Hay formas de candidiasis aspirativa con afectación
peribronquiolar.
La aspergilosis pulmonar invasiva se encuentra raramente. Se ha descrito una traqueobronquitis pseudomembranosa necrotizante por aspergillus24.
La criptococosis pulmonar puede presentarse en
forma de granulomas con o sin caseificación, pero
también con ocupación de espacios alveolares, macrófagos o intersticio por esporas libres. La tinción diferencial del criptococo se hará mediante mucicarmín
que mostrará la característica positividad de la cápsula mucinosa del criptococo que la diferencia de otras
micosis24'34.
La histoplasmosis puede presentarse como una infección pulmonar o como parte de una infección diseminada. Se presenta histológicamente como una proliferación de histiocitos ocupados por formas esporuladas pequeñas y ovales, positivas para tinciones de
PAS y plata metenamina, en espacios alveolares e
intersticio. No suelen aparecer lesiones granulomatosas en enfermos con SIDA24.
La infección por Coccidioides immitis es poco frecuente. Aparece histológicamente como una escasa
reacción inflamatoria con restos necróticos en los que
se observan gran número de esférulas superior al presente en enfermos sin SIDA24'35.
Neumonías bacterianas. Se han encontrado neumonías bacterianas en 64 % de casos de autopsia como
acompañantes de otro proceso infeccioso28, pero se
encuentran raramente en biopsias. Los gérmenes más
frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La histología es similar a la de enfermos sin SIDA. Se han descrito infecciones por Legionella y Nocardia asteroides en enfermos con SIDA. En
todos los casos la tinción de Gram pondrá de manifiesto la presencia de gérmenes.
Infecciones micóticas. Son muy poco frecuentes en
vida del paciente, pero se encuentran más a menudo
en autopsias. Su frecuencia relativa dependerá del
área geográfica. El reconocimiento de los elementos
micóticos es fácil con HE, pero a veces habrá que
recurrir a tinciones de PAS y de plata metenamina
para la identificación de los elementos esporulados y
la diferenciación entre las micosis.
51
Toxoplasmosis. Generalmente produce encefalitis en
enfermos con SIDA, pero es también frecuente la
enfermedad diseminada con afectación pulmonar. El
cuadro histológico es el de una neumonía histiocitaria
con necrosis de coagulación y exudado fibrinoso alveolar. Pueden observarse taquizoitos flotando libres
dentro del espacio alveolar o en el interior de macrófagos o de quistes. Los taquizoitos aparecen como
cuerpos basófilos ovales de tamaño homogéneo, en el
límite de resolución del microscopio óptico, que no
deben confundirse con las inclusiones citoplásmicas
del CMV. Las paredes de los quistes pueden ponerse
de manifiesto mediante tinción de PAS24 (fig. 7).
87
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
Neumonías no infecciosas
Se han encontrado algunos casos de SIDA con infiltrados pulmonares que presentan un cuadro morfológico de neumonía intersticial, sin que pueda encontrarse un agente infeccioso por técnicas especiales de
tinción o de cultivo 24 ' 36 ' 37 .
Neumonía intersticial inespecífica. El cuadro morfológico de la neumonía intersticial inespecífica en SIDA
es el de daño alveolar difuso (DAD) en cualquiera de
sus tres fases, sin que pueda detectarse ningún germen
tras una búsqueda exhaustiva. Se han encontrado un
38 % de casos con episodios de neumonitis clínica que
presentan un cuadro morfológico de DAD idiopático
que se resuelve o estabiliza espontáneamente sin tratamiento específico37. La etiología de esta lesión pulmonar es desconocida, pero se han postulado infecciones pulmonares previas o infección por virus de
Epstein-Barr o el VIH, así como que sea resultado de
un defecto inmunológico36'37.
Infiltrados pulmonares linfoides. Los enfermos de
SIDA pueden verse afectados por todo un espectro de
infiltrados pulmonares que van desde la bronquiolitis
folicular a la neumonía intersticial linfoide, sin que
puedan demostrarse agentes patógenos en los tejidos.
La neumonía intersticial linfoide parece ocurrir con
mayor frecuencia en niños, siendo considerada diagnóstica de SIDA en niños VIH positivos, pero también se han descrito algunos casos en adultos24'38. La
imagen histológica es similar a la neumonía intersticial linfoide en enfermos sin SIDA y se caracteriza por
un infiltrado intersticial difuso de linfocitos y células
plasmáticas con presencia de centros germinales. Según Joshi38, estos cuadros en niños forman parte de
una hiperplasia sistémica de células linfoides policlonales de tipo B que pueden progresar en algún caso a
enfermedad linfoproliferativa.
Otras neumonías no infecciosas. Se han descrito casos
de proteinosis alveolar secundaria y de neumonía intersticial descamativa en niños en asociación a otros
procesos infecciosos como tuberculosis o aspergilosis24'38. También se han observado casos de reacción
granulomatosa al talco en enfermos drogadictos VIH
positivos.
Sarcoma de Kaposi
La afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi
(SK) en enfermos con SIDA se presenta aproximadamente en 20-30 % de los casos de SK extrapulmonar,
aunque su incidencia es más alta en autopsia24. El SK
pulmonar se localiza en las zonas de distribución de
vías linfáticas, con afectación de haces broncovasculares, tabiques interlobulillares y pleura. La enfermedad
se presenta en tres formas diferentes en el pulmón:
como lesiones submucosas nodulares en árbol traqueobronquial, como enfermedad nodular intersticial,
y como proliferación intersticial difusa. En las formas
nodulares y endobronquiales la imagen histológica es
88
Fig. 8. Sarcoma de Kaposi pulmonar (HE x 100).
la de SK clásico, claramente tumoral (fig. 8). En la
forma intersticial difusa la imagen histológica es más
polimorfa, con un componente fusocelular menos evidente, así como abundantes linfocitos y células plasmáticas que hacen difícil la diferenciación con un
proceso inflamatorio y organizativo24'25'39.
La frecuente concomitancia de SK pulmonar y de
infecciones oportunistas oculta a veces las manifestaciones clínicas y radiológicas de SK. La ausencia de
infección oportunista en un infiltrado pulmonar o la
presencia de hemorragia alveolar tendrían que hacer
sospechar un SK pulmonar. El derrame pleural hemático o la adenopatía intratorácica son también indicativas de posible SK pulmonar 24 ' 25 ' 40 . Las formas de
localización peribronquial pueden ser diagnosticadas
mediante BTB y se han descrito lesiones endobronquiales, visibles por broncoscopio en forma de placas
violáceas en mucosa bronquial, que pueden diagnosticarse mediante biopsia bronquial25'26. La escasez del
material obtenido mediante procedimientos broncoscópicos, la distribución focal de las lesiones y la dificultad de diferenciarlas de otras lesiones inflamatorias
pulmonares, hacen que para algunos la práctica de los
procedimientos broncoscópicos no sea útil para diagnósticos de SK40. La práctica de biopsia pulmonar es
el mejor medio de diagnóstico, debido a la mayor
cantidad de tejido disponible que permitirá una visión de la distribución de las lesiones.
Linfoma maligno
Los linfomas relacionados con SIDA son predominantemente de tipo no Hodgkin de células B de grado
intermedio o alto. Se han descrito algunos casos de
linfoma no Hodgkin de células T y de enfermedad de
Hodgkin24'41. La mayoría de los linfomas en SIDA son
de localización extraganglionar. La afectación pulmonar se presenta generalmente como parte de una enfermedad diseminada y sólo raramente se encuentra
como lesión pulmonar primaria.
52
N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGIA PULMONAR
EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
BIBLIOGRAFÍA
1. Strigle S, Gal MD, A review ofpulmonary cytopathology in the
acquired immunodeficiency syndrome. Diagnostic Cytopathology
1989; 5:1.
2. Marchevky A, Rosen MA, Chrystal G et al. Pulmonary complications ofthe acquired immunodeficiency syndrome: a clinicopathologic study of70 cases. Hum Pathol 1985; 16:659-670.
3. Mustol L, Flanigan M, Elbadawi A. A ten minute silver stain
for Pneumocystis carmii and fungi in tissue sections. Arch Pathol
Lab Med 1982; 106:292-294.
4. Shimono LH, Hartman B. A simple and reliable rapid methenamine silver stain for Pneumocystis carinii and fungi. Arch Pathol
Lab Med 1986; 110:855-856.
5. Kovacs JA, Masur H et al. Diagnosis of Pneumocystis carinii
pneumonía: improved detection in suptum with use of monoclonal
antibodies. N Engí J Med 1988; 318:589-583.
6. Kovacs JA, Gilí V, Swan JC et al. Prospective evaluation of a
monoclonal antibody in diagnosis oí Pneumocystis carii pneumonia.
Lancet 1986; 2:1-3.
7. Tanabe K, Fuchimoto H, Egawa K et al. Use of Pneumocystis
carinii genomic DNA clones for DNA hydridization analysis of
infected human lungs. J Infecí Dis 1988; 157:593-596.
8. Ghali VS, García RL, Skolom J. Fluorescence of P. carinii in
Papanicoiau smears. Hum Pathol 1984; 15:907-909.
9. Pfitzer P, Wenler K, Blanke M et al. Fluorescence microscopy
of Papanicolaru-stained bronchoalveolar lavage specimens in the
diagnosis oí Pneumocystis carinii. Acta Cytol 1989; 33:557-559.
10. Young KR, Rankin JA, Naegí GP, Paúl SE, Reynolds HY.
Bronchoalveolar lavage cells and proteins in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. An immunological analysis. Ann
Intern Med 1985; 103:522-533.
11. Rankin JA, Walzer PD, Dwyer JM et al. Immunological alterations in bronchoalveolar lavage fluid in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Am Rev Respir Dis 1983; 128:189-194.
12. Smith RL, El Sadr WM, Lewis ML. Correlation of bronchoalveolar lavage cell populations with clinical severity of pneumonia.
Chest 1988; 92:60-64.
13. Masón GR, Cobb CJ, Fontty LL, Hashimoto CH. Morbidity
and mortality associated with BAL neutrophila in Pneumocystis
carinii pneumonia. Am Rev Respir Dis 1988; 137:A354.
14. Hilbome LH, Nieberg RK, Cheng L et al. Direct in situ
hibridization for rapid detection of cytomegalovirus in bronchoalveolar lavage. Am J Clin Pathol 1987; 87:766-769.
15. Klatt EC, Cosgrove M, Meyer PR. Rapid diagnosis ofdisseminated histoplasmosis in tissues. Arch Pathol Lab Med 1986;
110:1.173-1.175.
16. Bayer AS. Fungal pneumonías pulmonary coccidioidal
syndromes (part 1). Primary and progressive primary coccidioidal
pneumonías diagnostic, therapeutic and prognostic considerations.
Chest 1981; 79:575-583.
17. Wallace JM, Catanzaro A, Moser KM et al. Flexible fiberoptic
bronchoscopy for diagnosis of pulmonary coccidioidomycosis. Am
Rev Respir Dis 1981; 123:286-290.
18. Catterall JR, HoMlin RM, Remington JS. Pulmonary toxoplasmosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133:704-705.
19. Ma P, Villanueva TG, Kaufman D et al. Respiratory criptosporidiosis in the acquired immunodeficiency syndrome: use of modified cold Kinyoun and hemacolor stains for rapid diagnoses.
JAMA 1984; 252:1.298-1.301.
20. García LW, Hemphill RB, Marasco WA, Ciano PS. Acquired
immunodeficiency syndrome with disseminated toxoplasmosis presenting as an acule pulmonary and gastrointestinal illness. Arch
Pathol Lab Med 1991; 115:
21. Rubén FL, Tálamo TS. Secondary pulmonary alveolar proteinosis ocurring in two patients with acquired immunodeficiency
syndrome. Am J Med 1986; 80:1.187-1.190.
53
22. Touboul JL, Mayaud CH, Fouret P et al. Pulmonary lesions of
Kaposi's sarcoma, intraalveolar hemorrhage, and pleural effusion.
Ann Intern Med 1985; 103:808.
23. Gal AA, Klatt EC, Koss MN et al. The effectiveness of bronchoscopy in the diagnosis of Pneumocystis carinii and cytomegalovirus pulmonary infections in acquired immunodeficiency syndrome.
Arch Pathol Lab Med 1987; 111:238-241.
24. Katzenstein AL, Askin FB. Surgical pathology of non-neoplastic lung disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1990; 410431.
25. Purdy LJ, Coiby TV, Yousem SA, Battifora H. Pulmonary
Kaposi's sarcoma: Premortem histologic diagnosis. Am J Surg Pathol 1986; 10:301-311.
26. Hamm PG, Judson MA, Aranda CP. Diagnosis of pulmonary
Kaposi's sarcoma with fiberoptic bronchoscopy and endobronchial
biopsy. Cáncer 1987; 59:807-810.
27. Fitzgeraid W, Bevelaqua FA, Garay SM, Aranda CP. The role
ofopen lung biopsy in patients with the acquired immunodeficiency
syndrome. Chest 1987: 91:659-661.
28. Nash G, Fligiel S. Pathologic features of the lung in the
acquired immunodeficiency sydrome (AIDS): An autopsy study of
seventeen homosexual males. Am J Clin Pathol 1984: 81:6-12.
29. Cupples JB, Blackie SP, Road JD. Granulomatous Pneumocystis carinii pneumonia mimicking tuberculosis. Arch Pathol
Lab Med 1989; 113:1.281-1.284.
30. Liu YC, Tomashefski JF, Tomford JW, Green H. Necrotizing
Pneumocystis carinii vasculitis associated with lung necrosis and
cavitation in a patient with acquired immunodeficiency syndrome.
Arch Pathol Lab Med 1989; 113:494-497.
31. Goreikin L, Chandier FW, Ewing EP. Staining qualitaties of
cytomegalovirus inclusions in the lungs of patients tvith the acquired
immunodeficiency syndrome: A potential source of diagnosis misinterpretation. Hum Pathol 1986; 17:926-929.
32. Myerson D, Hackman RC, Nelson JA et al. Widespread presence of histologically occult cytomegalovirus. Hum Pathol 1984;
15:430-439.
33. Wasser LS, Shaw GW, Talavera W. Endobronchial tuberculosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Chest 1988;
94:1.240-1.244.
34. Gal AA, Koss MN, Hawkins J et al. The pathology ofpulmonary cryptococcal infections in the acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Pathol Lab Med 1986; 110:502-507.
35. Graham AR, Sobonya RE, Bronnimann DA et al. Quantitative pathology of coccidioidomycosis in acquired immunodeficiency
syndrome. Hum Pathol 1988; 19:800-806.
36. Ramaswamy G, Hagadha V, Tchertkoff V. Diffuse alveolar
damage and interstitial fibrosis in acquired immunodeficiency
syndrome patients without concurrent pulmonary infection. Arch
Pathol Lab Med 1985; 109:408-412.
37. Suffredini AF, Ognibene FP, Lack EE et al. Nonspecific interstitial pneumonitis: A common cause ofpulmonary disease in the
acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1987;
107:7-13.
38. Joshi VV, Kauffman S, Oleske JM et al. Polyclonal polymorphic B-cell lymphoproliferative disorder with prominent pulmonary
involvement in children with acquired immune deficiency syndrome. Cáncer 1987; 59:1.455-1.462.
39. Moskowitz LB, Hensley GT, Gouid EW et al. Frequency and
anatomic distribution ofiymphadenopathic Kaposi's sarcoma in the
acquired immunodeficiency syndrome: An autopsy series. Hum Pathol 1985; 16:447-456.
40. Nash GM, Fligiel S. Kaposi's sarcoma presenting as pulmonary disease in the acquired immunodeficiency syndrome: Diagnosis
by lung biposy. Hum Pathol 1984; 15:999-1.001.
41. Di Cario EF, Amberson JB, Metroka CE et al. Malignan!
lymphomas and the acquired immunodeficiency syndrome. Evaluation of 30 cases using a working formulation. Arch Pathol Lab Med
1986; 110:1.012-1.016.
89
Utilidad de las pruebas funcionales respiratorias en el
síndrome de la inmunodefíciencia humana adquirida
O. Parra Ordaz y J. Morera Prat
Servei de Pneumologia. Hospital del Sagrat Cor y Hospital Trias y Pujol. Badalona. Barcelona.
La aportación de las pruebas funcionales respiratorias (PFR) en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares que acontecen en el síndrome de inmunodefíciencia humana adquirida (SIDA) no resulta en
ningún caso definitiva. Tiene en cambio utilidad complementaria en el diagnóstico de la obstrucción bronquial y/o hiperreactividad acompañantes y sobre todo
y concretamente por lo que respecta a la difusión
pulmonar del CO(DLCO) y a la diferencia alveoloarterial de 0¡(D(A-a)02) en ejercicio. Pueden jugar un
papel crucial en el planteamiento de esquemas de
despistaje y/o diagnóstico precoz de la neumopatía
infecciosa, aún cuando ésta no puede sospecharse, ni
clínica, ni radiológicamente. En este sentido es un
método útil, incruento y económico.
La implicación pulmonar en los pacientes afectos
de SIDA es una situación común, comportando una
alta morbimortalidad, a pesar de que por lo menos
esta última ha ido disminuyendo en los últimos años
al conseguirse un mejor y más precoz control de la
patología pulmonar, concretamente la de tipo infeccioso. De ello se deduce la importancia del diagnóstico precoz al que podrán contribuir las PFR, como
después comentaremos.
La patología que afecta al pulmón del SIDA va
desde la esencialmente infecciosa (Pneumocystis carinii, citomegalovirus, micobacterias típicas y atípicas,
criptococo, neumonías bacterianas, hongos, etc), pasando por la tumoral (básicamente el sarcoma de Kaposi y menos frecuente el linfoma no Hodgkin), hasta
la de etiología incierta, como la neumonía intersticial
linfocítica, en la que se ha intentado responsabilizar al
propio virus de la inmunodefíciencia humana, al virus
de Epstein-Barr, etc.
Otra fuente de patología la constituye la embolia
pulmonar repetida, en concreto en el grupo de adictos
a drogas vía parenteral (ADVP) a partir de sustancias
extrañas que adulteran la heroína (casi siempre talco)
y que, inyectadas a través de una vena periférica, van
a impactar en una arteria pulmonar de pequeño calibre comportando la aparición de microembolias repetidas.
Arch Bronconeumol 1992; 28:90-93
90
También la pleura puede estar afectada esencialmente en forma de engrosamiento, como en el caso
del sarcoma de Kaposi, hecho que puede modificar la
compliance pulmonar.
Podemos además encontrarnos ante una obstrucción bronquial específica secundaria a lesiones endobronquiales por sarcoma de Kaposi, Pneumocystis carinii o tuberculosis, como causas poco frecuentes en
cualquier caso. Dicha obstrucción bronquial puede no
corresponder a ninguna de las causas antes citadas,
categorizándose como inespecífica y describiéndose al
margen del hábito tabáquico como obstrucción y tos
en el contexto de una hiperreactividad bronquial que
aparece por primera vez.
La variedad de las patologías referidas, comprometen la función pulmonar a diferentes niveles, el espacio intersticial, alveolar, los vasos pulmonares, así
como la propia vía respiratoria. Esto conlleva una
disfunción que quedará obviamente reflejada en las
PFR. Su estudio tiene interés por dos motivos. Por un
lado porque contribuye al mejor conocimiento de la
físiopatología de cada uno de estos trastornos y por
otro lado por su valor en el diagnóstico precoz, como
pruebas de despistaje y/o en el diagnóstico diferencial
de enfermedades pulmonares con una presentación
clínico-radiológica a menudo superponible.
Describiremos, a continuación, las alteraciones que
podemos hallar al aplicar los tests disponibles en clínica.
Espirometría simple
La espirometría simple puede mostrar los dos tipos
básicos de trastorno ventilatorio. Puede aparecer una
alteración ventilatoria restrictiva con disminución del
volumen espirado en el primer segundo (VEMS) y de
la capacidad vital forzada (CVF) con cociente VEMS/
CVF alto y con la morfología correspondiente en la
curva de flujo-volumen. Así se ha demostrado básicamente en la neumonía por Pneumocystis carinii1'4. La
elevación del cociente VEMS/CVF es consecuente con
un aumento de la retracción pulmonar elástica, característica de las enfermedades pulmonares intersticiales. También otras patologías pulmonares, ya sean de
54
O. PARRA ORDAZ Y J. MORERA PRAT.-UTILIDAD DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES: RESPIRATORIAS
EN EL SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA
origen tumoral, infeccioso o desconocido, que suelen
afectar a los enfermos con SIDA, se manifiestan en
forma de trastorno ventilatorio restrictivo, como comentaremos al desarrollar el apartado correspondiente a los volúmenes pulmonares.
Al margen de este tipo de trastorno, que desde el
punto de vista fisiopatológico es esperable y comprensible, se ha demostrado también en algunos de estos
pacientes la existencia de obstrucción bronquial e hiperreactividad bronquial, en forma a veces de tos seca
simple, independientemente del hábito tabáquico y
sin historia previa de asma o atopia. Una especie de
"asma-like" como lo denomina 0'Donell5. Se ha constatado por un lado obstrucción bronquial a nivel de
las vías aéreas centrales secundaria a la existencia de
metástasis endobronquiales del sarcoma de Kaposi6,
aunque lo común es que estas lesiones no sean muy
sobreelevadas. Más raramente pueden comportarse
de la misma forma la tuberculosis endobronquial7 o la
infección por Pneumocystis carinii, con lesiones también endobronquiales8. Por otro lado, en 1985 Stover9
describió por primera vez la existencia de obstrucción
bronquial en enfermos con patología infecciosa o tumoral y en otros pacientes cuyo único síntoma guía
era la tos sin causa aparente. Posteriormente, se realizaron nuevos estudios que corroboraron los resultados previos, detectando un franco aumento de la prevalencia de la obstrucción bronquial en estos enfermos respecto a la población general, extendiéndose
ésta entre un 44% y un 53%, según las series4'5. La
prueba broncodilatadora ha resultado positiva y significativa en un porcentaje considerable (31 %) de estos
individuos con obstrucción de base. En cualquier
caso, un 80 % de los pacientes que exhibían una clínica de tos, sibilantes y opresión torácica mejoraban
con el tratamiento broncodilatador.
En relación a la posible etiopatogenia de esta obstrucción y/o hiperreactividad bronquial, en especial
en el caso de no hallar patología endobronquial, se ha
especulado que podría aparecer como una manifestación del trastorno en inmunidad subyacente en estos
enfermos, con aumento de la IgE, inmunocomplejos
circulantes, etc, que magnificaría fenómenos de hipersensibilidad10. Por otro lado, es bien conocida la relación entre la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias, sobre todo por virus. Sin embargo,
no se ha demostrado aún que las infecciones por
organismos oportunistas puedan tener la misma influencia, además de que, según 0'Donell5, en un 71 %
de los casos no puede implicarse una etiología infecciosa en el proceso de obstrucción bronquial. El propio virus de la inmunodeficiencia humana que se ha
aislado del parénquima pulmonar podría jugar también algún papel. En contraposición a algunos de los
comentarios previos, otros no hallan alteraciones espirométricas en pacientes simplemente seropositivos
para el virus de inmunodeficiencia humana, pacientes
con complejo relacionado o con SIDA desarrollado y
con afecciones concurrentes extrapulmonares, demostrándose sólo una espirometría patológica en caso de
estar el pulmón directamente implicado".
55
De lo hasta ahora expuesto se deduce que no cabe
esperar de la obstrucción bronquial, ya sea en su
presentación clínica o en su constatación espirométrica, una sensibilidad y/o especificidad aceptables en la
mayoría de casos, y más bien debe considerarse como
un fenómeno inespecífíco frecuente cuyo diagnóstico
es importante por la buena respuesta al tratamiento y
el pronóstico favorable que implica.
Volúmenes pulmonares
A pesar de que algunos trabajos han aportado la
existencia de una disminución de los volúmenes pulmonares por dilución de helio, explicable en base a la
físiopatología que ya hemos comentado, la sensibilidad del método es baja; así algunas neumonías por
Pneumocystis carinii cursan con restricción y otras no
y aún peor es su especificidad, ya que muchas de las
patologías comentadas cursan con restricción, a pesar
de que su aparición y en especial en grado más severo
es más común en la neumonía por Pneumocystis carinii9 • 1 2 " 1 4 . Por tanto, no será ésta una exploración útil
en el manejo de estos enfermos, con el agravante de
las dificultades que ofrece el circuito para su esterilización en base a la problemática que más adelante expondremos.
Difusión pulmonar de CO (DLCO)
Múltiples trabajos'' 9 - 12 ' 15 han demostrado que la
DLCO por la técnica de la respiración única es un
método altamente sensible para sugerir el diagnóstico
de neumonía por Pneumocystis carinii en los pacientes con SIDA, hallándose disminuida entre el 80 y el
90 % de los casos según las series, con cifras inferiores
al 80 % de los valores de referencia. Destaca el hecho
de su utilidad precoz, incluso cuando la radiología y la
gasometría son aún normales, en un enfermo asintomático o casi asintomático (con tos y/o febrícula intermitente). Se coloca pues, como una técnica que
puede plantearse como screening o despistaje en este
tipo de pacientes, ya que se trata de un método inocuo
y barato.
¿Hasta qué punto resulta interesante establecer el
diagnóstico precoz de la neumonía por Pneumocystis
carinifí Obviamente, la respuesta al tratamiento es
mejor en fases iniciales, así como la evolución a la
curación sin secuelas del tipo fibrosis pulmonar (punto coincidente de la neumonía por Pneumocystis carinii grave con el síndrome del distrés respiratorio del
adulto). En definitiva, con el diagnóstico precoz, el
pronóstico de la enfermedad mejora como sugieren
algunos trabajos 16 - 17 .
Sin embargo, también otras afecciones pulmonares
del SIDA cursan con una disminución de la DLCO y
consecuentemente se convierte ésta en una técnica
poco específica. Si acaso, sería útil como primer paso
en un algoritmo diagnóstico racional con intención de
rentabilizar el proceso y para dar paso en caso de
positividad a exploraciones más caras y a la vez más
agresivas, como el lavado broncoalveolar, que nos
91
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
darán el diagnóstico definitivo. No debemos olvidar
que afecciones como el sarcoma de Kaposi, otras infecciones (citomegalovirus, etc) o la neumonitis intersticial inespecífica, también cursan con una DLCO
disminuida, sin hallar en ocasiones ningún patógeno
específico, incluido el Pneumocystis carinii, lo que
podría también corresponder con un estado subclínico de la enfermedad como habían apuntado estudios
previos18'19.
Apurando más en la utilidad de la DLCO, algunos
trabajos demuestran que no sólo la valoración cualitativa de estar disminuido o no es relevante, sino que
también el grado de disminución puede ser. orientador
o compatible con determinados estadios del SIDA.
Así, en un estudio realizado con 169 homosexuales
seropositivos, la DLCO era normal en el grupo de
asintomáticos y/o con linfoadenopatía generalizada
( > 83 % de los valores de referencia); sin embargo,
aquellos con complejo relacionado, sarcoma de Kaposi extrapulmonar o infección oportunista sin afección
pulmonar tenían una DLCO media del 77 %, 70 % y
70 %, respectivamente y en relación a los valores de
referencia. Los enfermos en fase de neumopatía aguda
o en fase de recuperación de una neumonía por Pneumocystis carinii tenían valores de DLCO mucho más
bajos, entre el 50 y el 63 %. También el sarcoma de
Kaposi y otros tipos de infecciones pulmonares cursaban en este estudio con una DLCO disminuida sin
diferencias significativas respecto al grupo de neumonía por Pneumocystis cariniin. En nuestra propia experiencia pudimos también delimitar en un estudio
prospectivo con enfermos asintomáticos tres grupos
según el valor obtenido en la DLCO: un primer grupo
con valores de DLCO superiores al 80 % del valor de
referencia (grupo A), un segundo grupo con una ligera
o moderada disminución de la DLCO, entre el 65 y el
80 % (grupo B) y un tercero con una franca disminución de la DLCO, es decir inferior al 65 % (grupo C).
Los pacientes del grupo A se sometían a controles de
DLCO inicialmente cada 6 meses. En los enfermos del
grupo B se practicaba gammagrafía pulmonar con
galio y en caso de ser positiva se sometían a lavado
broncoalveolar y biopsia transbronquial. En el 50 %
de los casos, el lavado demostraba linfocitosis, como
también reportan otros trabajos20, mientras que la
biopsia transbronquial mostraba cambios inespecífícos del tipo infiltración linfocitaria, descamación moderada e hiperplasia de neumocitos tipo II a favor de
la presencia de neumonitis intersticial inespecífica.
Los pacientes del grupo C procedían del grupo A, en
cuyo seguimiento había disminuido la DLCO por debajo del 65 %, sin evidencia radiológica de patología
pulmonar y el lavado broncoalveolar demostró en
todos estos casos la presencia de Pneumocystis carina.
Otra cuestión a tener en cuenta es la falta de correlación entre la normalización o no de la DLCO tras el
tratamiento completo para Pneumocystis carinii y la
presencia o ausencia de éste en el tejido pulmonar22.
Se observa que inicialmente entre los 21 y 47 días de
haber iniciado el tratamiento, la DLCO no vuelve a la
92
normalidad, sin que este hecho se correlacione con la
presencia o ausencia de Pneumocystis carinii en el
lavado. A largo plazo, entre los 105 y 258 días, la
DLCO mejora en la mayoría de los casos, sin vuelta
completa a la normalidad en muchos de ellos y en este
casi sí se correlacionaba con la presencia o ausencia
de Pneumocystis carinii. De este estudio se desprende
la dudosa o falta de utilidad de la DLCO en la evaluación de un segundo episodio de neumonía por Pneumocystis carinii. Desde el punto de vista de la físiopatología, esta disminución de la DLCO obedece a la
existencia de acumulaciones intraalveolares de Pneumocystis carinii en forma de trofozoitos, células mononucleares y material proteináceo como se ha demostrado en estudios animales22. Estas anomalías
intraalveolares se acompañan, por lo menos en las
primeras fases, de preservación de los capilares pulmonares. Estas evidencias permiten establecer la hipótesis de que la disminución de la DLCO en enfermos con SIDA y neumonía por Pneumocystis carinii
es secundaria a un aumento del grosor de la membrana alveolo-capilar, con disminución de la capacidad
de difusión de membrana (DM), pero con preservación del volumen de sangre en los capilares pulmonares (Ve)23. En tanto que estos dos componentes puede
calcularse separadamente, ello nos puede llevar a aumentar la especificidad del test y distinguir tal vez la
neumonía por Pneumocystis carinii de otras patologías que disminuyen también globalmente la DLCO,
pero con un comportamiento distinto respecto a la
DM y al VC.
Como ya hemos comentado en la introducción, los
ADVP pueden presentar de entrada una caída de la
DLCO por efecto de las microembolias repetidas de
sustancias extrañas, por lo que esta determinación,
especialmente si es aislada, no resulta útil en el despistaje de la neumonía por Pneumocystis carinii en estos
enfermos. Probablemente en este caso el componente
más afectado sea el VC.
Gasometría
Es de esperar que los enfermos con SIDA y afectación pulmonar exhibían hipoxemia en la gasometría,
como demuestran múltiples trabajos 9 ' 12 ' 24 . La diferencia alveolo-arterial de oxígeno (D[A-a]0¡) en reposo
es normal en el 64 % de los pacientes con neumonía
por Pneumocystis carinii (superior a 20 mmHg), elevándose al 91 % de ellos cuando se realiza el test de
ejercicio (considerando anormal si éste aumentaba 10
mmHg o más con el ejercicio y normal si la D(A-a)02,
disminuía con el ejercicio respecto a la cifra de reposo). La sensibilidad del test es del 91 %, mientras que
su especificidad es del 77 % superior esta última a la
DLCO25. Se ha observado que no existe una buena
correlación entre los valores de la DLCO y la D(A-a)
0¡, lo que sugiere la existencia de mecanismos distintos que conduzcan a la alteración de estos dos parámetros. En comparación a la DLCO como técnica de
screening, la D(A-a)0¡ en ejercicio en la evaluación de
enfermos con SIDA con escasa sintomatología y ra56
O. PARRA ORDAZ Y J. MORERA PRAT.-UTILIDAD DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES: RESPIRATORIAS
EN EL SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA
diografía de tórax normal, resulta un método especificidad superior y mucho más fácilmente realizable, ya
que no requiere de ninguna sofisticación de equipamiento o personal, resultando además económico.
Puesto que muchos pacientes con SIDA y enfermedad
pulmonar al margen de la infección por Pneumocystis
carinü, mantienen una D(A-a)02 en ejercicio normal,
este test puede utilizarse en la evaluación de enfermos
con alteraciones de la radiografía de tórax por afección pulmonar previa secundaria a sarcoma de Kaposi, citomegalovirus, etc, con el objetivo de descartar la
presencia de neumonía por Pneumocystis carmii25'26.
Manejo del aparataje utilizado
Con respecto a la utilización del material fungible
(boquillas, tubos), así como del espirómetro y el circuito de difusión del CO, es aconsejable esterilizar lo
esterilizable con glutaraldehído al 2 % durante 20-30
minutos, como se procede con el material de broncoscopia, según las normas del Center for Disease Control (CDC), y realizar el estudio al final de la programación habitual del día. Sin embargo, es obvio que no
existe contacto de ninguno de los materiales utilizados
con la sangre del enfermo, por lo que no cabe con el
método en cuestión plantearse la posibilidad de transmisión del virus y más aún cuando se ha demostrado
la rareza del aislamiento del virus en saliva27, dándose
sólo en algún caso y en muy baja concentración28, sin
que de ésto se desprenda que pudiera ser transmisible
a este nivel. Dado que se trata además de un organismo intracelular obligado, no cabría esperar ninguna
viabilidad en situación ambiente.
Por otro lado, tampoco las infecciones oportunistas
por definición podrían transmitirse a través del utillaje de función y por inhalación a sujetos sanos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Coleman DL, Dodek PM, Golden JA et al. Correlation between
serial pulmonary function tests and fiberoptic bronchoscopy in patients with Pneumocystis carmii pneumonía and the acquired immunodefíciency syndrome. Am Rev Respir Dis 1984; 129:491-493.
2. Gagliardi AJ, White DA, Meduri GU et al. Pulmonary function
abnormalities in AIDS patients with respiratory illness. Am Rev
Respir Dis 1985; 131 (suppl):A75.
3. Gagliardi AJ, White DA, Stover DE et al. A noninvasive Índex
for the diagnosis oí Pneumocystis carinii pneumonía in patients with
the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis
1986; 133 (suppl):A183.
4. Tsai MS, Tsai JH, Liu HW et al. Pneumocystis carinii,pneumonía in an AIDS patient with dramatic response inadvertent steroid
therapy: a case report. K.ao-Hsiung-I-Hsuehh-K.u-Hsued-Tsa-Chin
1989; 5:345-349.
5. 0'Donnell CR, Barder MB, Zibrak S, Jensen WA, Rose RM.
Abnormal airway function in individuáis with acquired immunodeficiency syndrome. Chest 1988; 94:945-948.
57
6. Pitchnik AE, Fischi MA, Saldana MJ. Kaposi's sarcoma ofthe
tracheobronchial tree. Chest 1985; 87:122-124.
7. Maguire GP, Delorenzo LT, Brown RB. Endobronchial tuberculosis simulating bronchogenic carcinoma in patients with the
acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med Sci 1987; 294:42.
8. Gagliardi AJ, Stover DE. Endobronchial Pneumocystis cariniin
a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Chest
1987; 91:463-464.
9. Stover DE, White DA, Romano PA, Gellen RA, Robeson WA.
Spectrum of pulmonary diseases associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med 1985; 78:429-437.
10. SchroffRW, Gottiieb MS, Prince HE. Immunologic studies of
homosexual men with immunodeficiency and K.aposi's sarcoma.
Clin Immunol Immunopathol 1983; 27:300-314.
11. Shaw RJ, Roussak C, Forster SM, Harris JRW, Pinching AJ.
Lung function abnormalities in patients infected with the human
immunodeficiency virus with and without overt pneumonitis. Thorax 1988; 43:436-440.
12. Hopeweil PC, Luce JM. Pulmonary involvement in the acquired immunodeficiency syndrome. Chest 1985; 87:104-114.
13. Curtis J, Goodman P, Hopeweil P, Myskorski PL, Caravelli F,
Zaman MB. Noninvasive tests in the diagnostic evaluation for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with or suspected of having
AIDS. Am Rev Respir Dis 1986; 133(suppl):A182.
14. Meduri GU, Stover DE, Lee M et al. Pulmonary Kaposi's
sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome: clinical, radiographic and pathologic manifestations. Am J Med 1986; 81:11.
15. Muray JF, Felton CP, Garay S et al. Pulmonary complications
of the acquired immunodeficiency syndrome: Report of a National
Heart, Lung and Blodd Institute worshop. N Engí J Med 1984;
310:1.682-1.688.
16. Brenner M, Ognibene FP, Lack EE. Objetive clinical and
histological prognostic factors for patients with Pneumocystis carinii
pneumonia and the acquired immunodeficiency syndrome. Abstract
W5.4 in Abstraéis of the III International Conference on AIDS,
Washington, DC; June 1987.
17. El-Sadr W, Simberkoff MS. Survival and prognostic factors in
severe Pneumocystis carinii pneumonia requiring mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1.264-1.267.
18. Engelberg LA, Lemer CE, Tapper ML. Clinical features of
Pneumocystis carinii, pneumonía in the acquired immunodeficiency
syndrome. Am Rev Respir Dis 1984; 130:689-694.
19. Kovacs JA, Kremenz JW, Macher AM et al. Pneumocystis
carinii pneumonía: a comparison between patients with the acquired
immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies. Ann Intern Med 1984; 100:663-671.
20. Guillen JM, Autran B, Denis M et al. Human immunodeficiency virus-related lymphocitic alveolitis. Chest 1988; 94:1.2641.270.
21. Parra O, Sala H, Clotet B et al. Pulmonary function tests in
AIDS. Chest 1989; 95:710.
22. Henshaw NG, Carson JL, Collier AM. Ultrastructural observation of Pneumocystis carinii attachment to rat lung. J Infecí Dis
1985; 151:181-186.
23. Sankary RM, Turner J, Lipaosky A, Howes EL. Alveolarcapillary block in patients with AIDS and Pneumocystis carinii
pneumonía. Am Rev Respir Dis 1988; 137:443-449.
24. Greeno R, Stover DE. A screening test for Pneumocystis carinii neumonía in patients with AIDS. Am Rev Respir Dis 1984;
129(suppl):A36.
25. Stover DE, Meduri GU. Pulmonary function tests. En: Pulmonary effects ofAIDS. Clinics in Chest Medicine 1988; 9:473-479.
26. Smith DE, McLuckic A, Wyatt J, Gazzard B. Severe exercise
hypoxemia with normal or near normal x-rays: a feature of Pneumocystis carinii infecúon. Lancet 1988; 5:1.049-1.051.
27. Groopman JE, Salahuddin SZ, Sarngadharan MG. HTLV-III
in saliva of people with AÍDS-related complex and healthy homosexual men at risk for AIDS. 1984; 226:447-449.
28. Ho DD, Bryngton RE, Schooley SZ, Fiynn T, Rota TR,
Hirsch MS. Infrequency ofissolation of HTLV-III virus from saliva
in AIDS. Engí J Med 1985; 19:1.606.
93
La cirugía en el paciente con anticuerpos del virus de la
inmunodefíciencia humana
E. Canalís y J. Pac
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona y Hospital de Cruces-Baracaldo.
La pandemia del SIDA ha dado lugar a que el
cirujano torácico tenga que resolver nuevos problemas en relación con esta enfermedad. Cada vez con
mayor frecuencia practicamos exploraciones quirúrgicas diagnósticas y pronosticas, que hacen cambiar a
veces la calificación del paciente de mero portador de
anticuerpos a enfermo de SIDA, así como intervenciones para resolver complicaciones torácicas del síndrome (tabla I). Entre las primeras destacan la mediastinoscopia (biopsia de adenopatías o masas mediastínicas accesibles mediante esta técnica) y la
biopsia pulmonar por minitoracotomía (filiación de
neumopatías difusas no diagnosticadas por otros medios)'- 2 y entre las segundas, el drenaje pleural (tratamiento con neumotorax y empiema) y la toracotomía
(desbridamiento de empiemas, resección de tumores y
resolución de diversas complicaciones)3'6. Hay que
mencionar, sin embargo, que la revisión crítica de
algunos casos comunicados abre dudas sobre la relación causa-efecto entre el SIDA y algunas de las supuestas complicaciones sufridas por ciertos enfermos.
En efecto, casi cualquier patología torácica puede
presentarse como un epifenómeno en portadores de
anticuerpos del VIH. Un individuo seropositivo puede sufrir neumotorax por enfisema hulloso localizado
o desarrollar un carcinoma bronquial lo mismo que
un no portador de anticuerpos. Esto nos lleva al tercer
tipo de actuación del cirujano torácico: el diagnóstico
y/o tratamiento quirúrgico de afecciones que puede
padecer un portador de VIH, desde los traumatismos
torácicos a las neoplasias, pasando por cualquier tipo
de infección o infestación pulmonar o torácica en general.
Llegados a este punto, ya definido en esquema cual
es el ámbito de intervención del cirujano, orientaremos el resto de este artículo de un modo general,
tratando algunos temas controvertidos. De hecho,
queremos aprovechar el foro que nos ofrece este número monográfico para divulgar las conclusiones a
que ha llegado el comité especial sobre SIDA de la
Arch Bronconeumol 1992: 28:94-96
94
Society ofThoracic Surgeons (STS) americana; la mayoría de ideas que expresaremos a continuación no
son originalmente nuestras, pues recogen sobre todo
las opiniones del mencionado comité de expertos7 y
algunos de sus miembros por separado, aunque con
mayor detalle o elaboración8 (tabla II).
El síndrome de inmunodefíciencia adquirida y el
cirujano torácico
El SIDA provoca una respuesta emocional intensa y
peculiar desde el punto de vista social. Los enfermos
sufren una especial discriminación en escuelas, empresas e incluso hospitales. Para intentar evitar la
falta de equidad en esas situaciones, han aparecido
leyes que favorecen la igualdad de derechos, la dignidad y la confidencialidad, de modo que en ocasiones
interfieren con la labor sanitaria; por ejemplo, en
California no se puede pedir una determinación de
anticuerpos sin un consentimiento informado por parte del paciente; en Inglaterra, la decisión por parte de
los cirujanos de solicitar análisis a pacientes sospechosos de ser portadores del virus, sin el consentimiento
explícito de éstos en caso de sufrir algún incidente en
el curso de una intervención quirúrgica que pudiera
provocar algún contagio, ha provocado la advertencia
por la Asociación Médica Británica de que los cirujanos pueden incurrir en una grave vulneración de los
derechos del paciente e incluso acabar ante los tribunales por difamación.
Los médicos, por tanto, nos vemos gravemente involucrados en el problema social del SIDA y ello da
lugar incluso a una diversidad de opiniones que van
desde intentar desdramatizar y minimizar la importancia del tema hasta negarse a operar -lo cual puede
disfrazarse exagerando las contraindicaciones de la cirugía.
Lo cierto es que hay múltiples temas que nos preocupan como cirujanos torácicos: 1) los problemas de
confidencialidad que puede provocar la determinación rutinaria de anticuerpos del VIH, 2) el problema
ético de rechazar el tratamiento por el miedo al riesgo
58
E. CANALÍS Y J. PAC.- LA CIRUGÍA EN EL PACIENTE CON ANTICUERPOS DEL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TABLA I
Pacientes VIH (+) tratados en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de Cruces (1988-1990)
Paciente
Edad
Sexo
1
23
V
2
3
21
30
4
Diagnóstico preoperatorio
Anatomía
patológica o
cultivo
Desbridamiento
Estafilococo
M
V
Osteocondritis+absceso
pared
Empiema pleural D.
Adenopatías mediastínicas
Drenaje pleural
Mediastinoscopia
24
V
Adenopatías mediastínicas
Mediastinoscopia
5
6
7
8
9
36
22
29
23
26
M
V
M
V
V
Neumotorax yatrógeno I.
Masa mediastínica
Empiema pleural I.
Empiema pleural D.
Masa mediastínica
10
26
V
Empiema pleural subagudo
11
25
V
Adenopatías mediastínicas
Síndrome Guillain-Barré
Drenaje pleural
Mediastinoscopia
Drenaje pleural
Drenaje pleural
Mediastinotomia
anterior
Decorticación
pleuropulmonar
Mediastinoscopia
Neumococo
Tejido fibroconectivo adiposo y
ganglionar sin alteraciones
Infiltración celular histiocitica
reactiva/neoplasia?
Tuberculosis
Enfermedad de Hodgkin
Tuberculosis
Estreptococo
Enfermedad de Hodgkin
TABLA I
Recomendaciones del Comité sobre SIDA de la Society of
Thoracic Surgeons7
Tratar de identificar, antes de efectuar cirugía
mayor electiva, qué pacientes son VIH (+)
mediante test voluntario. Al hacerlo, procurar
cumplir las normas de confidencialidad y/o
autorización informada (*)
Aplicar las precauciones universales contra la
exposición a sangre y otros fluidos corporales en
el quirófano y en el resto del hospital, se conozca
o no la seropositividad
Trabajar para la suavización de las restricciones
actuales sobre las pruebas de detección de
anticuerpos VIH, para que podamos conocer mejor
a) los riesgos de la transmisión del VIH
b) la influencia de la seropositividad sobre los
resultados del tratamiento de otros procesos
patológicos
c) la posibilidad de que la cirugía acelere el
desarrollo del SIDA en pacientes VIH (*)
Animar a los laboratorios para que aceleren el
proceso de determinación de anticuerpos del VIH
(*) Estos aspectos son especialmente delicados en lo;> Estados Unidos.
de contagio, 3) la posibilidad de que la cirugía empeore el curso de la enfermedad, por la inmunodepresión
que conlleva, 4) la peor respuesta al tratamiento quirúrgico debido a la afectación por el VIH, 5) los
riesgos médico-legales de la transmisión del VIH a
pacientes no afectados por la administración de sangre y hemoderivados durante o después de la intervención, o a partir del personal sanitario portador de
anticuerpos del VIH.
Aunque la limitación de este artículo no nos permite desarrollar todas estas cuestiones, si vamos a intentar profundizar en algunas de ellas.
59
Técnica quirúrgica
Corticopleuritis. Cultivo (-)
Linfoadenitis granulomatosa
necrotizante masiva
Riesgo para el cirujano a partir del enfermo
Hasta octubre de 1990 se notificaron en Estados
Unidos 154.917 casos de SIDA9. Se estima además
que hay algo más de un millón de VIH positivos. Un
5 % de los casos de SIDA se dio entre el personal
sanitario, si bien éste representa también el 5 % de la
población activa. Si nos fijamos en el grupo de enfermos de SIDA de riesgo indeterminado, es decir, no
incluidos en ningún grupo de riesgo conocido, éste
representa un 6 % en el personal sanitario afectado y
un 3 % en el resto de la población activa; considerando además que hay varias causas de indeterminación
(investigación aún incompleta, rechazo a ser interrogados, muerte antes de finalizar el estudio, etc) no
puede concluirse que haya un riesgo especial por el
hecho de trabajar en la sanidad.
Según la misma fuente, hasta julio de 1990 se habían registrado 24 seroconversiones para VIH entre
los trabajadores sanitarios norteamericanos tras una
exposición ocupacional. Otros 13 han alegado seropositividad por transmisión laboral, sin que se haya
podido precisar su autenticidad, lo que siendo generosos nos haría considerar 37 casos de transmisión laboral. Desde otro punto de vista, el seguimiento de
3.978 pinchazos accidentales con agujas contaminadas con sangre VIH positiva ha detectado seroconversión en 13 personas (0,33 %) 10 ' H . Ninguna de las seroconversiones detectadas se produjo tras un accidente
en el quirófano. De todos modos, es posible que muchos accidentes en quirófano no se lleguen a comunicar, en parte porque en el quirófano suele desconocerse la condición de VIH positivo (urgencia, no solicitud de pruebas preoperatorias de rutina, etc).
También es cierto que en el quirófano hay un riesgo
elevado de exposición a sangre VIH positiva a través
de piel y mucosas. Por lo menos se sabe que la exposición del personal de quirófano a sangre del paciente a
95
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
través de salpicaduras o agujeros en los guantes puede
llegar al 6,4 % del total de las operaciones, y que se
producen pinchazos con agujas y/o cortes en el transcurso de un 1,7 % de las mismas'2.
Lo anteriormente expuesto justificaría el adoptar
medidas de profilaxis local tras una punción o corte
accidentales (infiltración local con povidona yodada,
cauterización o incluso escisión local del área afectada)13 e incluso profilaxis sistémica14. Los hospitales
deberían disponer de protocolos de actuación concretos para cuando se produzcan estas situaciones y no
limitarse a recomendar que simplemente se comuniquen los posibles accidentes.
Riesgo para los pacientes a partir de cirujanos
portadores
Se ha comunicado recientemente el caso de un dentista enfermo de SIDA que continuó trabajando y
probablemente contagió a uno de sus pacientes8. Se
han publicado también datos sobre tres cirujanos que
han continuado trabajando tras haber sido diagnosticados de SIDA, sin que se haya detectado contagio
alguno a sus pacientes15'17.
Desde luego, no sabemos que haya en ningún país
una regulación restrictiva en cuanto al ejercicio profesional en casos parecidos, pero es evidente que hay un
choque entre el derecho a la confidencialidad y el libre
ejercicio por parte del cirujano y el derecho de los
pacientes a conocer el riesgo potencial de sufrir una
contaminación a partir del cirujano. Probablemente
será la jurisprudencia, a que den lugar los posibles
accidentes que se vayan produciendo, la que tienda a
regular este tipo de situaciones.
Negativa de tratamiento a un portador
Se acepta tradicionalmente la libertad de admitir o
no al paciente por parte del médico. Esto parece deseable a nivel genérico, pues junto a la posibilidad de
elección de médico por el enfermo, define una relación médico-enfermo basada en la libertad. Por ejemplo, un médico puede negarse a tratar a un paciente
por considerar que la patología que padece, o las
técnicas que han de aplicarse, escapan al ámbito de su
formación. Pero todos los códigos deontológicos condenan el rechazo a la atención del enfermo porque
éste no pueda pagar al médico, porque al médico no le
guste el paciente o porque tenga miedo de la enfermedad del enfermo. De hecho, a lo largo de toda la
historia los médicos han sido capaces de superar ese
miedo, que casi siempre ha sido fundado. El SIDA no
es, aún hoy, la única enfermedad que entraña riesgo
para el cirujano.
Para concluir, diremos que no debe permitirse que
posibles sentimientos de rechazo, de tipo social o por
fobia a la enfermedad jueguen papel alguno en el
proceso de toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas en el ámbito de la cirugía torácica. Eso sí,
debemos adquirir hábitos que nos protejan del riesgo
de contaminación, no sólo cuando sabemos que el
96
paciente es portador, sino en todos los casos. Para ello
debemos extremar las precauciones universales conocidas respecto a la sangre y el resto de los fluidos
corporales de nuestros pacientes. Debemos procurar
también que en nuestros hospitales haya protocolos
que contemplen la actitud a seguir cuando se producen accidentes, no sólo en el quirófano, sino en todo el
centro sanitario. En definitiva, hacer nuestras las recomendaciones del Comité sobre SIDA de la STS
tendría efectos beneficiosos tanto para nosotros como
para los enfermos que tratamos.
Agradecimientos
A Elvira Pujadas y Laura Rius, secretarias de Cirugía Torácica de los hospitales de Cruces y Clínico
respectivamente, por su entusiasta colaboración.
BIBLIOGRAFÍA
1. Miller JI The thoracic surgical spectrum ofacquired immune
deficiency syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:977-980.
2. Bonfils-Roberts EA, Nickodem A, Nealon TF et al. Retrospective analysis ofthe efficacy ofopen lung biopsy in acquired immunodeficiency syndrome. Ann Thorac Surg 1990; 4 9 : 1 1 5 - 1 1 7 .
3. Velly JF, Lefevre D, Curtet M, Couraud L. Two cases of
pulmonary excisión in patients with acquired immunodeficiency
syndrome. What is the role of surgery in AIDS? Ann Chir 1989;
43:142-146.
4. Beers MF, Sohn M, Swartz M. Recurrent pneumothorax in
AIDS patients with pneumocystic pneumonia. A clinicopathologic
report of three cases and review of the literature. Chest 1990;
98:266-270.
5. Byrnes TA, Brevig JK., Yeoh CB. Pneumothorax in patients
with acquired immunodeficiency syndrome. J Thorac Cardiovasc
Surg 1989; 98:546-550.
6. Adkins MS, Raccuia JS, Acinapura AJ. Esophageal perforation
in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Ann Thorac Surg 1990; 50:299-300.
7. Stiles QR, Carey JS, Clark RE, Frater RWM, Thurer RJ. The
Society of Thoracic Surgeons Ad Hoc Committee on AIDS. Report
to memberships. Ann Thorac Surg 1989; 47:946-948.
8. Stiles QR. Human immunodeficiency virus and the thoracic
surgeon. Ann Thorac Surg 1991; 51:341-343.
9. HIV/AIDS Surveillance: US Department ofHealth and Human
Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center
for Infectious Diseases. Noviembre 1990.
10. Marcus R and the CDC Cooperative Needlestick Surveillance
Group. Surveillance of health care workers exposed to blood from
patients infected with human immunodeficiency virus. N Engí J
Med 1988; 319:1.118-1.123.
11. Beekman SE, Fahey BJ, Gerberding JL, Henderson DK. Risky
business: using necessarily imprecise casualty counts to estímate
occupational risk for HIV-1 infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11:371-379.
12. Gerberding JL, Littrell C, Tarkington A. Risk ofexposure of
surgical personnel to patients'blood during surgery at San Francisco
General Hospital. N Engí J Med 1990; 322:1.788-1.793.
13. Robicsek F, Duncan GD, Masters TN, Robicsek SA, Rice HE.
Can AIDS be prevented after injury with contaminated instruments?
Ann Thorac Surg 1990; 49:984-986.
14. Henderson DK, Gerberding JL. Prophylactic zidovudine after
occupational exposure lo the human immunodeficiency virus: an
Ínterin analysis. J Infecí Dis 1989; 160:321-327.
15. Sacks JJ. AIDS in a surgeon. N Engí J Med 1988; 313:1.0171.018.
16. Poner JD, Cruickshank JG, Gentle PH, Robinson RG, Gilí
ON. Management of patients treated by surgeron with HIV infeclion. Lancet 1990; 1:113-114.
17. Mishu B, Shaffner W, Horan JM. A surgeron with AIDS. Lack
ofevidence of transmission to patients. JAMA 1990; 264:467-470.
60
Riesgo ocupacional del VIH y medidas preventivas en el
personal sanitario
J. Vaqué Rafart
Servicio de Medicina Preventiva. Ciudad Sanitaria Val] d'Hebron. Barcelona.
En el entorno sanitario, a pesar de ser muy conocido el riesgo de transmisión sérica de la hepatitis vírica
B, la atención prestada por los médicos y enfermeras a
las exposiciones ocupacionales o laborales a sangre o a
fluidos orgánicos que contienen sangre, no adquirió
relevancia hasta el advenimiento del síndrome de inmunodefíciencia adquirida (SIDA). Con éste, a su
vez, se extendió la impresión de que la asistencia
sanitaria a los pacientes afectos de SIDA comportaba
un riesgo no desdeñable de infección por el agente
causal del proceso. Actualmente, en los sanitarios, el
temor a la adquisición de una infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), es desproporcionadamente superior al de la infección por el virus de
la hepatitis B (VHB).
Poco después de haber sido realizadas las primeras
descripciones del SIDA, el CDC de los EE.UU. publicó un conjunto de medidas precautorias para minimizar el riesgo de transmisión de dicho síndrome'. En
aquel momento no se conocía el agente causal y las
recomendaciones se basaban en la información epidemiológica disponible, que señalaba que el proceso
seguía unos patrones de transmisión parecidos a los
de la hepatitis vírica B. Todo ello ocasionó cierta
inquietud en el personal sanitario. Más adelante, al
profundizarse en la etiología y al ponerse a punto
pruebas para el diagnóstico serológico, se ha logrado
un mejor conocimiento de la epidemiología de la infección y con ello una justa valoración del riesgo
existente en el medio sanitario2.
En el presente capítulo se expone una perspectiva
actual sobre el riesgo asistencial y las medidas preventivas a adoptar frente al VIH.
Riesgo asistencial
¿Qué riesgo existe de transmisión ocupacional del
VIH en el personal sanitario? Para responder a esta
pregunta debemos examinar los resultados de estudios
sobre la transmisión del virus, tanto en el contexto de
la convivencia íntima con personas infectadas, como
en el entorno sanitario.
Arch Bronconeumol 1992; 28:97-101
65
En nueve investigaciones sobre la transmisión durante la convivencia íntima y prolongada, en el mismo
domicilio, de niños o adultos con una persona infectada por el VIH, en la que se compartían la cocina y
comida, el baño y el lavado de ropa, entre otros aspectos, no se informó sobre ningún caso de transmisión
del virus3. En la ciudad de San Francisco, en la que se
estima que el 5 % de la población es portadora del
VIH, no ha sido descrito ni un solo caso de transmisión a través del contacto cotidiano e íntimo, de tipo
no sexual, en el hogar3. Estos resultados permiten
asegurar al sanitario que el riesgo de transmisión horizontal del VIH a través de un contacto íntimo, que
ocasionalmente podría producirse al examinar a una
persona infectada, al lavarla, al aplicarle algún tipo de
fricción o masaje, etc. es muy reducido.
En epidemiología ocupacional se considera que el
riesgo de que un sanitario adquiera una infección por
el VIH depende básicamente de tres factores4: 1) la
probabilidad de infección por una exposición puntual,
2) la probabilidad de una exposición ocupacional a
sangre o a otro material potencialmente infectivo y 3)
la prevalencia de la infección por el VIH en la población atendida. El conjunto de precauciones que generalmente se adoptan en los centros sanitarios, de
acuerdo con las normas señaladas por el CDC y otras
entidades, van orientadas a minimizar el segundo factor, es decir, a reducir la posibilidad de una exposición a sangre y a otros productos infectantes.
Diversos investigadores han examinado la frecuencia y tipo de las exposiciones ocupacionales5'9. Marcus
et al5 estudiaron el riesgo de transmisión del VIH en
1.201 trabajadores sanitarios expuestos a sangre de
pacientes infectados. Los pinchazos por aguja constituyeron el 80 % de las exposiciones, las lesiones con
objetos cortantes el 8 %, la contaminación de heridas
abiertas el 7 %, y la exposición de mucosas el 5 %
restante. El 63 % de las exposiciones fueron clasificadas como "probablemente no prevenibles"; tuvieron
lugar durante la manipulación de cateterismos endovenosos o arteriales (36 %), en procedimientos invasivos (8%), autopsias (2%) y otros (17%). Se estimó
que el 37 % de las exposiciones se hubieran prevenido
si el sanitario hubiese seguido las medidas precauto97
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, N Ú M . 2. 1992
rias señaladas en el centro. En este grupo, la colocación del capuchón en la aguja supuso el 17 % de las
exposiciones, la manipulación inadecuada de agujas
usadas u objetos cortantes el 14 % y la contaminación
de heridas abiertas el 6 %.
Por su parte Jagger et al6, en un estudio similar,
señalaron que la práctica del recapuchado de las agujas se relacionaba, aproximadamente, con un tercio de
las lesiones. Las razones manifestadas para dicho recapuchado fueron la percepción de cierto peligro en la
separación de la aguja del dispositivo donde se hallaba insertada, y para tener mayor seguridad en el traslado de la aguja hasta el contenedor de almacenamiento.
Lowenfeis et al7 evaluaron la frecuencia y localización anatómica de las lesiones por pinchazo o corte
accidental en 202 cirujanos de Nueva York. El 86 %
de los mismos informó haber tenido al menos una
lesión durante el año anterior. La tasa media de lesiones durante la actividad quirúrgica fue de 4,2 por
1.000 horas de quirófano. El 25% de los cirujanos
declaró haber sufrido nueve lesiones o más por 1.000
horas de quirófano. La localización más frecuente de
la lesión fue el dedo índice de la mano no dominante.
Los estudios prospectivos, o de seguimiento longitudinal de cohortes de sujetos que han sufrido alguna
exposición accidental durante la actividad sanitaria,
han permitido estimar el riesgo de infección por el
VIH para los principales tipos de exposición. Al ponderar los resultados de 10 estudios en que se siguió la
evolución de 1.389 sanitarios con exposiciones percutáneas, se observaron cinco infecciones. El riesgo estimado de infección para una exposición accidental fue,
aproximadamente, del 0,36 % (intervalo de confianza:
0,12%-0,84%) 10 . Por otro lado, ocho estudios han
permitido valorar el riesgo de infección debida a una
exposición de mucosas a sangre o a fluidos que contenían sangre, de enfermos infectados. No se observó
ningún caso de infección en un total de 921 exposiciones (límite superior del intervalo de confianza:
0,33 %)10. A partir de estos estudios puede decirse que
el riesgo de desarrollar una infección por el VIH después de una exposición ocupacional es muy bajo,
inferior al 1 %, aunque puede producirse. Cabe destacar, que en los citados estudios longitudinales el riesgo
de infección de las exposiciones de tipo no percutáneo
es demasiado pequeño para ser estimado.
Aparte del tipo de exposición, otras características
del accidente ocupacional son más difíciles de explorar. La inyección de un importante volumen de sangre
o de elevados títulos de VIH y una penetración intramuscular profunda, aumentan probablemente el riesgo de infección. De todas maneras, estas circunstancias junto a otras, como la inoculación de células
infectadas, la supervivencia del virus en el individuo
receptor y la influencia del estado inmunitario del
receptor, no han sido evaluadas4.
En el entorno sanitario se han dado a conocer 27
casos de adquisición ocupacional del VIH 10 ' 12 ; el 80 %
de los mismos ocurrió en personal de enfermería. En
18 de ellos ha sido documentada de forma explícita la
98
seroconversión después de una exposición accidental.
De estos 18 sanitarios, 13 informaron exposiciones
percutáneas, 11 algún pinchazo con agujas, dos lesiones con objetos cortantes contaminados con material
que contenía VIH y dos la exposición de mucosas y
piel no intacta, a sangre de un enfermo infectado.
Aunque el VIH se ha cultivado a partir de muchos
fluidos orgánicos, en el ámbito extrahospitalario su
transmisión se ha asociado a sangre, semen y secreciones vaginales. En el hospital, la mayor parte de los
casos de infección ocupacional citados se han asociado a una exposición a sangre; en dos casos se produjo
una exposición en el laboratorio a elevados títulos de
HIV y en un caso a líquido pleural sanguinolento.
Transmisión de los sanitarios a los pacientes
En el estudio, según la ocupación laboral de los
grupos de infectados por el VIH y enfermos de SIDA,
ha sido detectada cierta proporción de sanitarios, de
forma equiparable a otras profesiones. La mayor parte
de los mismos presentaba algún factor de alto riesgo
del proceso (homosexualidad, adicción a las drogas
por vía parenteral). En los casos de ausencia de los
citados factores no ha podido demostrarse una seroconversión consecutiva a una exposición laboral 13 , ni
los mismos han sido declarados como ocupacionales.
El estudio retrospectivo minucioso de los pacientes
que han sido atendidos por cirujanos afectos de SIDA
no ha demostrado, en ningún caso, la producción de
una transmisión 14 • l s . Sin embargo, recientemente ha
sido dado a conocer por el CDC16 el caso de un
odontólogo, perteneciente a un grupo de riesgo reconocido del proceso, que transmitió la infección a tres
pacientes.
Si se tiene en cuenta, por un lado, la elevada cantidad de sanitarios infectados o enfermos, pertenecientes a grupos de alto riesgo, que en los países con alta
prevalencia de dicha infección han desempeñado y
desempeñan con normalidad sus actividades profesionales, y por otro lado, el hecho de que hasta ahora no
hubiera sido documentada la transmisión sanitariopaciente, puede decirse que tal vía de infección es
extremadamente rara.
Medidas preventivas
La estrategia preventiva básica adoptada actualmente estriba en considerar a cualquier persona que
acuda a un centro sanitario como portadora potencial
del VIH. Ello significa la adopción de unas precauciones universales frente a la sangre y líquidos orgánicos,
para todos los casos y no sólo frente a los enfermos de
SIDA e individuos que presenten positividad conocida al VIH. Con ello se ha previsto reducir la transmisión de dicho patógeno y la de hasta 20 microorganismos de transmisión sérica, incluido el VHB. Estas
precauciones universales fueron recomendadas por el
CDC en agosto de 1987 17 .
Aunque dichas precauciones, de las que se presenta
una síntesis en los párrafos siguientes, parecen prácti66
J. VAQUÉ RAFART.-RIESGO OCUPACIONAL DEL VIH Y MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PERSONAL SANITARIO
cas y razonables, su aceptación en los hospitales americanos ha sido más bien escasa, debido fundamentalmente a que los sanitarios, a pesar de la importancia
del tema, han venido considerando durante muchos
años las exposiciones a sangre y a fluidos orgánicos
como un hecho común de trascendencia escasa. Otros
sanitarios han considerado tales precauciones como
demasiado engorrosas para tener en cuenta de forma
continuada. Algunos centros no las aplican debido a
su elevado coste, o a que no hallan un suministro
permanente de guantes y material de barrera.
En la mayor parte de centros españoles se aplican
las clásicas normas de aislamiento para prevenir la
transmisión sérica (VIH y VHB), respiratoria (tuberculosis), fecal-oral (infecciones intestinales), de
contacto (estafilococias, etc) y otras. Según las mismas, cuando se conozca o sospeche que un paciente es
portador del VIH deben aplicarse las normas de aislamiento sérico. En muchos enfermos de SIDA deben
aplicarse también las normas de aislamiento entérico,
dada la prevalencia de diarrea en este grupo. En los
casos de tuberculosis activa, o sospechada, deben aplicarse las de aislamiento respiratorio. Estas medidas
no implican el dejar de considerar a todos los pacientes como potencialmente infecciosos.
Aparte de las precauciones universales impulsadas
por el CDC 17 , numerosas entidades han recomendado
medidas específicas a aplicar de forma rutinaria en la
atención de los pacientes infectados por el VIH 1 8 ' 1 9 .
Dichas recomendaciones se hallan dirigidas a minimizar el riesgo de las exposiciones percutáneas, mucosas
cutáneas a sangre y fluidos que contienen sangre; en
realidad constituye una expansión de las clásicas normas de aislamiento sérico. Se diferencian de las del
CDC en que su acento va dirigido a la evitación de los
accidentes con sangre y productos procedentes de los
individuos infectados y no serían de aplicación en el
resto de pacientes.
En nuestros centros coexiste la aplicación de los
aislamientos clásicos citados, junto a recientes normas
específicas para evitar la transmisión del VIH. El
propio CDC enfatizó que la aplicación de las precauciones universales no implicaba la eliminación de las
adicionales categorías de aislamiento 17 . En el entorno
español, deberá considerarse el establecimiento de las
precauciones universales en los hospitales situados en
áreas geográficas de elevada prevalencia de la infección.
Precauciones generales
Agujas y objetos cortantes
Las exposiciones percutáneas constituyen el riesgo
más elevado de infección por el VIH, por ello es
necesario manejar con gran cuidado todos los instrumentos afilados, como agujas y jeringas, agujas y material de sutura, bisturíes, escalpelos y catéteres vasculares, principalmente.
Las agujas y jeringas deben ser de un solo uso. En
todo caso, las agujas reutilizables serán esterilizadas
67
antes de su uso. Después de su utilización, las agujas
no deben ser separadas de las jeringas, ni dobladas,
rotas o manipuladas. El recapuchado de la aguja significa un notable riesgo de accidente y debe evitarse
siempre. Una vez usadas las agujas y jeringas se depositarán en contenedores de seguridad, que deben ser
rígidos y resistentes a la punción. Se situarán en lugar
accesible, por debajo del nivel del ojo y cerca del área
donde sean utilizados.
El sanitario que utilice instrumentos punzantes o
cortantes, deberá depositarlos o deshacerse personalmente de ellos, en especial, en los procedimientos
realizados en la habitación del enfermo (por ejemplo,
toracocentesis, paracentesis, extracción sanguínea,
etc). El sanitario que ha realizado el procedimiento es
conocedor del lugar donde ha quedado situado el
instrumento usado y su riesgo, y a él le compete de
forma principal evitar la producción de daño a otras
personas.
Lavado de manos
Es necesario practicar un lavado de manos antes y
después de contactar con un paciente, aunque se utilicen guantes. Si las manos han entrado en contacto con
sangre o líquidos orgánicos, deben lavarse inmediatamente con agua y jabón y aplicar un desinfectante
(por ejemplo, alcohol). Cuando deban realizarse procedimientos invasivos, en las unidades de atención
intensiva y en la atención de enfermos inmunodeprimidos, el lavado de manos debe ser extenso y prolongado usando un jabón antiséptico (lavado de manos
de tipo quirúrgico).
Medidas de barrera
Se emplearán cuando sea previsible una exposición
a sangre o a líquidos orgánicos que puedan contener
sangre. En todos los procedimientos asistenciales se
evitará la producción de aerosoles, gotas y salpicaduras de sangre.
Los guantes son obligatorios cuando se prevea el
contacto con sangre, líquidos corporales, mucosas y
piel no intacta de los pacientes infectados, o bien con
superficies contaminadas y en todos los procedimientos invasivos. También son obligatorios cuando el
sanitario presente lesiones dermatológicas y cortes en
las manos. En los procedimientos invasivos y autopsias se ha recomendado el uso de doble guante, que no
es estrictamente necesario.
Es indispensable el uso de bata cuando exista la
posibilidad de contaminación personal o de los vestidos por sangre y fluidos orgánicos. En la atención de
los enfermos que no sangran y que controlan correctamente las funciones corporales no es necesario su uso.
Las batas impermeables confieren una protección adicional recomendable en los procedimientos invasivos.
Es aconsejable el uso de mascarilla en caso de un
contacto próximo y directo con pacientes tosedores, o
cuando sea posible la contaminación de la mucosa
oral con secreciones potencialmente hemorrágicas. Se
99
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
usará en la exploración oral y faringe-laríngea, al efectuar aspiraciones tráqueo-bronquiales, al practicar
broncoscopias, al intubar, en la manipulación del
equipo de ventilación mecánica o de fisioterapia respiratoria y en odontología.
Se usarán gafas de protección ocular cuando sea
previsible la producción de salpicaduras con sangre o
fluidos orgánicos, que puedan ir a los ojos. Es recomendable su uso en los procedimientos asistenciales
en que se precise la utilización de mascarillas, como
en broncoscopia.
Superficies contaminadas con sangre
Los vertidos de sangre y líquidos corporales deben
considerarse potencialmente infecciosos y han de ser
limpiados y desinfectados inmediatamente.
El VIH es inactivado por la mayor parte de los
desinfectantes usados en los hospitales. Los germicidas micobactericidas son los más indicados pues las
micobacterias se cuentan entre los gérmenes más resistentes. Puede usarse el hipoclorito sódico al 5,25 %
(lejía casera diluida al 1%; al 10% en superficies
porosas; tiempo mínimo de impregnación de 10 minutos), alcohol etílico (a una concentración de más del
40 % durante 10 minutos), alcohol isopropílico (concentración de más del 29 % durante 10 minutos), glutaraldehido (al 2 % durante una hora), agua oxigenada
(al 3 % durante 10 minutos).
Transporte del paciente
Durante los traslados dentro del hospital, no es
necesario que el paciente lleve mascarilla, bata u otras
ropas protectoras. Se utilizarán en caso de que presente algún proceso infeccioso que por su propio tipo de
medidas de aislamiento lo requiera (por ejemplo, tuberculosis).
Habitación del paciente
No es necesario que los pacientes infectados por el
VIH ocupen una habitación individual, si colaboran
en el cumplimiento de las normas higiénicas, no sangran de forma incontrolada, no presentan trastornos
mentales severos y controlan bien los esfínteres. El
agrupamiento de los enfermos de SIDA es aceptable si
padecen las mismas infecciones oportunistas. Los enfermos inmunodeprimidos no compartirán la misma
habitación con enfermos afectos de procesos transmisibles (especialmente si son de transmisión por vía
aérea como la tuberculosis). Las habitaciones estarán
señalizadas con los signos de la respectiva categoría de
aislamiento, con el objeto de que el personal sanitario
y los visitantes sepan las precauciones a adoptar.
Quirófanos
En los pacientes seropositivos no es necesario utilizar quirófanos especiales, ni programar las intervenciones fuera del horario normal. Hasta ahora no se ha
100
documentado ningún caso de infección de un cirujano
por el VIH adquirida durante la actividad quirúrgica.
Además de las habituales mascarilla, gorro y polainas,
en los pacientes seropositivos es recomendable el uso
de bata impermeable y doble guante. En estas intervenciones no debe permitirse el acceso al quirófano
de personal escasamente experimentado.
Se han documentado la transmisión de hepatitis B,
de pacientes a cirujano, en la histerectomía vaginal, la
cirugía de la cavidad oral, la cirugía pélvica y en
cirugía cardíaca20. Existe riesgo de una exposición
accidental en las intervenciones en que se produce
una manipulación de agujas y otros objetos cortantes
sin un control visual directo.
Algunos cirujanos han reclamado la necesidad de
conocer de forma previa a toda intervención si el
paciente es seropositivo. Ello permitiría adoptar técnicas quirúrgicas de menor riesgo (no realizar la sutura de forma manual; evitar al máximo el uso de instrumental cortante; alejar los objetos cortantes del
campo operatorio; realizar la retracción de los tejidos
con instrumental en lugar de hacerlo con las manos;
las manos del cirujano deben ser las únicas que pueden situarse en el campo operatorio). Aunque ello
parece razonable, las acciones citadas probablemente
comportarán una prolongación del tiempo operatorio
y con ello la presentación de complicaciones quirúrgicas. La realización de pruebas serológicas, de forma
general a todos los pacientes antes de la actividad
quirúrgica, para detectar a los individuos afectados,
actualmente no se considera justificada, ya que puede
repercutir negativamente en el futuro familiar, social
y laboral del individuo, excepto en el caso de que ello
sea necesario para el diagnóstico y tratamiento del
proceso patológico de base del enfermo. Sin embargo,
recientemente se ha empezado a cuestionar la situación de "excepcionalismo" de la infección por el VIH,
porque la limitación en la práctica de las pruebas
serológicas y la tan defendida confidencialidad de los
resultados, dificultan la búsqueda y seguimiento epidemiológico de los casos infectados y con ello las
actuaciones para limitar la transmisión del proceso21.
Broncofibroscopia y biopsia pulmonar
En la atención de todos los pacientes, y no solamente de los seropositivos, el broncoscopista debe vestir
bata impermeable, mascarilla, guantes, gorro y gafas
protectoras (a pesar de que éstas pueden causar cierto
grado de dificultad en la visión a través del instrumento óptico). La biopsia transbronquial se realizará,
preferiblemente, bajo control radiológico y con un
mínimo de personal presente. Durante la producción
de la herida de la biopsia puede generarse un aerosol
con sangre; el riesgo será mínimo, sin embargo, si se
actúa correctamente protegido22.
Antes de efectuar una broncoscopia e inmediatamente después de cada caso, debe manipularse el
broncoscopio de la siguiente manera23; a) desmontar
la válvula y limpiar todas las partes con jabón neutro,
b) sumergir el broncoscopio en glutaraldehido al 2 %
68
J. VAQUÉ RAFART.-RIESGO OCUPACIONAL DEL VIH Y MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PERSONAL SANITARIO
durante 20 minutos; en los pacientes inmunodeprimidos es necesario mantener la sumersión durante una
hora con el fin de tener mayor seguridad en cuanto a
la inactivación de los gérmenes oportunistas, c) aclarar el canal y el tubo de inserción con agua estéril o
alcohol al 70 % antes del siguiente caso, d) no usar
agujas para extraer el material del fórceps de biopsias.
Si se siguen bien las anteriores reglas, no es necesario
destinar un broncoscopio a los pacientes de riesgo.
Recientemente, ante la persistencia de colonizaciones
e infecciones por micobacterias, se ha recomendado el
autoclavado de la válvula de succión después de su
limpieza; ello obliga a disponer de válvulas supletorias24. El riesgo de transmisión de una infección mediante el equipo de pruebas de funcionalismo respiratorio es muy inferior en relación al del broncoscopio25. Las partes del espirómetro que contactan con la
boca se contaminan y deben cambiarse entre paciente
y paciente26.
BIBLIOGRAFÍA
1. CDC. Acquired immune deficiency syndrome: precautions for
clinical and laboratory staffs. MMWR 1982; 31:577-580.
2. Brennan TA. Transmission of the human immunodeficiency
virus in the health care setting. Time for action. N Engí J Med 1991;
324:1.504-1.508.
3. Gerberding JL. Current epidemiologic evidence and case reports of occupational acquired HIV and other bloodborne diseases.
Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 1 l(suppl):558-560.
4. Gerberding JL. Risks to health care workers from occupational
exposure to hepatitis B virus, human immunodeficiency virus, and
cytomegalovirus. Infecí Dis Clin North Am 1989; 3:735-745.
5. Marcus R & CDC Cooperative Needlestick Surveillance
Group. Surveillance of health care workers exposed to blood from
patients infected with human immunodeficiency virus. N Engí J
Med 1988; 319:1.118-1.123.
6. Jagger J, Hunt EH, Brand-EInaggar J, Pearson RD. Rates of
needle-stick injury caused by various devices in a university hospital. N Engí J Med 1988; 319:284-288.
7. Lowenfeis AB, Wormser GP, Jain R. Frequency of puncture
injuries in surgeons and estimated risk of HIV infection. Arch Surg
1989; 124:1.284-1.286.
69
8. Melzer SM, Vermund SH, Shelov SP. Needle injuries among
pediatric housestaff physicians in New York City. Pediatrics 1989;
84:211-214.
9. Krasinksy K, LaCouture R, Holzman RS. Effect of changing
needle disposal systems on needle puncture'injuries. Infec Control
1987; 8:59-62.
10. Henderson DK. HIV-1 in the health care setting. En: Mandell
GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Principies and practice of infectious diseases, 3th ed. New York: Churchill Livingstone 1990; 2.2212.236.
11. Koziol DE, Henderson DK. Recent perspectives on occupational risks associated with the management of bloodborne infections in the health care setting. Current Opinión in Infectious Diseases 1990; 3:527-531.
12. Serra MA, Nogueira JM, García-Lomas J, Rodrigo JM. Un
caso de transmisión por virus de la inmunodeficiencia humana tipo
I tras punción accidental en personal sanitario. Med Clin (Barc)
1989; 12:475.
13. Lifson AR, Castro KG, McCray E et al. National Surveillance
ofAIDS in health-care workers. JAMA 1986; 256:3.231-3.234.
14. Sachs JJ. AIDS in a surgeon. N Engí J Med 1985; 313:1.0171.018.
15. Mishu B, Schaffner W, Horan JM, Wood LH, Hutcheson RH,
McNabb PC. A surgeon with AIDS: lack of evidence oftransmission
to patients. JAMA 1989; 2654:467-470.
16. CDC. Update: Transmission ofHÍV infection during an invasive dental procedure. Florida. MMWR 1991; 40:21-27.
17. CDC. Recommendations for prevention ofHÍV in health-care
settings. MMWR 1987; 36(suppl 2S):1S-19S.
18. OMS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones
para la prevención y control de infección con VIH. Madrid, 1987.
19. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. LAV/HTLVIII the causative agent of AIDS and related conditions. Revised
guidelines. London, 1986.
20. AP1C, SHEA. Position paper: The HIV-infected health-care
worker. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11:647-656.
21. Bayer R. Public health policy and the AIDS epidemic. An end
to HIV excepcionalism? N Engí J Med 1991; 324:1.500-1.504.
22. Pozniak AL, Swinburn CR, Johnson Mcl. Management of
AIDS pneumonia. Br J Chest 1985; 79:105-114.
23. Woodcock A, Campbell I, Collins JVC et al. Bronchoscopy
and infection control. Lancet 1989; 1:270-271.
24. Wheeler PW, Lancaster D, Kaiser AB. Bronchopulmonary
cross-colonization and infection to mycobacterial contamination of
suction valves of broncoscopes. J Infecí Dis 1989; 159:954-958.
25. Denison DM, Cramer DS, Hanson PJV. Lung function testing
and AIDS. Resp Med 1989; 83:133-138.
26. Rutala DR, Rutala WA, Weber DJ, Thomann MT. Infection
risk associated with spirometry. Infect Cont Hosp Epidemiol 1991;
12:89-92.
101
Perspectivas futuras en el control de tuberculosis y SIDA
P. de March Ayuela
Ex-presidente del Comité de Expertos en Tuberculosis de Cataluña
La tuberculosis y el SIDA tienen una etiología y
unas vías de transmisión dispares, pero una patogenia
similar y el infortunio tiende a reunirías especialmente en este país. En la era anterior a la quimioterapia, la
gravedad de la tuberculosis no era muy inferior al
temido SIDA, ya que hasta un 40 % de los infectados
pueden desarrollar la enfermedad clínica; la letalidad
de la localización meníngea era absoluta; un 50 % en
la tuberculosis pulmonar inicial y superior al 80 % en
los cavitarios crónicos; su riesgo de transmisión por
vía aerógena no tiene comparación con el del SIDA
que exige la vía sexual, sanguínea o materno-fetal. La
importancia de su asociación radica en que se interaccionan sus efectos patógenos. El VIH reactiva todos
los agentes latentes en el huésped, por lo que refleja y
magnifica las enfermedades endémicas del área geográfica. En los infectados por el Mycobacterium tuberculosis, debido a su mayor virulencia, facilita el
paso desde la infección latente a la enfermedad por
reactivación endógena desde los estadios más precoces de la inmunodeficiencia y en proporción superior
al 10 % usual en los países desarrollados. También en
la infección primaria tuberculosa es más frecuente el
progreso a la forma activa y se estima que puede ser
diferente esta asociación en los recién infectados de
tuberculosis respecto a los antiguos. A su vez, la tuberculosis clínica actúa como cofactor que contribuye
a la transformación de un infectado por el VIH en un
caso de SIDA, efecto sobre el que existe una extensa
bibliografía'.
Por el conjunto de ambas actuaciones, al VIH se le
atribuye un aumento de tuberculosis en varios países,
temiéndose un importante incremento de la misma.
La frecuencia de la asociación viene condicionada por
la prevalencia local de la infección tuberculosa y del
VIH. En las primeras publicaciones efectuadas en
EE.UU. sólo era del 2-4 % debido a que sus homosexuales están poco infectados de tuberculosis; los emigrantes de Haití señalaron su importancia confirmada
en el Caribe y África Central, y más tarde en EE.UU.
y Europa'. Pero en Turquía, con elevada endemia
tuberculosa, ningún tuberculoso tiene anticuerpos
Arch Bronconeumol 1992; 28:102-107
102
VIH y solamente se han declarado 37 casos de SIDA
hasta julio de 1990; Japón, con una incidencia de
tuberculosis del 46,3 en 1984, únicamente ha notificado 290 casos de SIDA hasta septiembre de 1990.
Situación en España
La importancia del problema obedece a que coinciden una relativamente elevada infección tuberculosa y
del VIH; situación potenciada porque la mayoría de
los casos de SIDA ocurren en drogadictos por vía
parenteral, en un 66,4 %2, mientras que en EE.UU.
sólo sucede en el 25 % de los casos3 y en Europa en el
30 %4. Estas circunstancias permiten considerar que la
tuberculosis puede estar aumentando y experimentar
un importante incremento en el futuro inmediato.
Para valorar esta posibilidad se realiza un estudio
comparativo respecto a EE.UU., Holanda y Europa
(tabla I), comunidades de las que se conoce la prevalencia de la infección tuberculosa; la prevalencia de la
infección por el VIH se determina a partir de la relación 1/13 5 "casos de SIDA/infección VIH" y tomando
como referencia las notificaciones de SIDA hasta 30
junio 1990. En EE.UU. con 245 millones de habitantes tiene 10-15 millones de infectados de tuberculosis,
el 4,1-6,1 % de su población6, cuya prevalencia del
1 % al 9 % entre los 20 a 49 años comprende el 88 %
de los 133.889 casos de SIDA, que suponen 1.740.000
infectados por el VIH, lo que representa el 0,71 % de
la población. Holanda con 14,7 millones de habitantes, tiene una infección tuberculosa del 18 % y prevalencia de 0,4 al 12% entre 20 y 49 años7 que, al
declarar 1.313 casos de SIDA, suponen unos 17.000
infectados por el VIH y el 0,116 % de su población.
Por el contrario, España, con 39,5 millones de habitantes, tiene 11,5 millones de infectados de tuberculosis, el 29% de ellos, con prevalencia del 18 al 56%
entre 20 y 49 años' que incluyen asimismo, el 90 % de
los 6.210 casos de SIDA, lo que supone unos 80.000
infectados por el VIH y el 0,204 % de la población.
Con datos aproximados, para Europa, con 845 millones de habitantes, se estima una infección tuberculosa de su población del 28 %8 y como ha declarado
39.679 casos de SIDA supone 516.000 infectados por
el VIH y sólo el 0,061 % de la población.
70
P. DE MARCH AYUELA.-PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL CONTROL DE TUBERCULOSIS Y SIDA
TABLA I
Porcentajes de infectados en la población. Probabilidad de
asociación
España
EE.UU.**
Holanda
Europa
Tuberculosis
VIH*
Coinfección
tuberculosis
+ VIH
29
4,1
6,1
18
28
0,20438
0,71043
0,71043
0,11612
0,06104
0,05927
0,02913
0,04334
0,02090
0,01709
*Segun relación 1/13 de casos de SIDA declarados hasla 30 junio de 1990.
respecto al número de infectados por el VIH. "Datos de infección tuberculosa
según el CDC6.
De estos datos se deduce que, mientras en EE.UU.,
un infectado por VIH tiene una probabilidad del
0,0291-0,0433% de coincidir sobre un infectado de
tuberculosis, en Holanda esta probabilidad es menor
de sólo el 0,0209 % y aún inferior en Europa con
0,0171 %, mientras que España con el 0,0593 %, presenta la máxima probabilidad de coinfección del VIH
y tuberculosis. Si la infección VIH afectase a la población española en la misma proporción que actualmente incide sobre la de EE.UU., este riesgo de coinfección alcanzaría un porcentaje del 0,206 % realmente
preocupante; sin embargo, para llegar a tal situación
precisa una notificación de 21.586 casos de SIDA,
circunstancia no previsible en un futuro próximo,
durante el cual debe mantenerse el declive demostrado en el presente de un 8 % de la infección tuberculosa, que reduce la posibilidad de asociación9.
No se han publicado en España estudios de casoscontrol que permitan estimar en cuanto la infección
por el VIH incrementa el riesgo de desarrollar tuberculosis activa y se desconoce el porcentaje en que
contribuye a tal riesgo. Lo insuficiente y variable de
las declaraciones de los casos de tuberculosis tampoco
permite una orientación al respecto, pero la mayor
probabilidad de coinfección obliga aceptar que el incremento del número de enfermos tuberculosos provocado por la infección VIH/SIDA debe ser proporcionalmente superior al observado en EE.UU. y
Europa. Este concepto viene apoyado cuando se valora la incidencia de tuberculosis clínica en los casos de
SIDA, que resulta muy superior en España, porque es
directamente proporcional a la prevalencia de su infección tuberculosa. Entre 608 enfermos de SIDA recogidos en anteriores publicaciones'- 9 , la tuberculosis
se asocia en el 47,6 % (intervalo 25,0-59,4 %) y en el
49 % en una más reciente comunicación, mientras que
en las publicaciones de EE.UU. similares sólo coexiste
tuberculosis en el 12,3 % (intervalo 2,7-21,3 %). En los
portadores asintomáticos del VIH, la asociación de
tuberculosis activa es muy inferior, de sólo el 8,9 %
(intervalo 2,9-36,1 %). Sin embargo, todos estos porcentajes pueden ser inferiores a la realidad debido al
difícil e insospechado diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar con 12,8 % de casos con bacteriología positiva y radiografía de tórax normal 10 y muy especialmente en las formas extrapulmonares. Esta exposición
71
de que la infección del VIH está incrementando el
número de enfermos con tuberculosis, no presupone
aceptar que resulte explosiva y tenga repercusiones
epidemiológicas, porque representaría atribuir al VIH
un efecto más deletéreo que el provocado por la pasada guerra civil, que aún sin disponer de la quimioterapia se demostró incapaz de interrumpir el declive del
2,5 % anual del riesgo de infección tuberculosa en
Barcelona. Este declive incluso se aceleró en los países
del mundo occidental en el transcurso de las dos
guerras mundiales y la grave depresión económica de
lósanos 1930.
Este criterio viene además apoyado en que las posibilidades de transmisión bacilar se hallan reducidas
en los tuberculosos infectados o enfermos por el VIH
debido a las siguientes circunstancias:
7. Los tuberculosos coinfectados por el VIH desarrollan en general, formas poco contagiantes, de predominio linfático y extrapulmonar en el 50-75 % de
los casos. Aunque frecuente, la localización pulmonar
es atípica, pocas veces cavitaria y menor el porcentaje
de frotis positivo en el esputo, el 45 % de los tuberculosos con SIDA y el 81 % de los controles"; coyuntura
que condiciona esencialmente la transmisión. En los
contactos convivientes, la infección tuberculosa es
más reducida, aunque las diferencias no alcanzan valores significativos en dos publicaciones norteamericanas 12 ' 13 ; no se señalan infectados en los contactos
próximos en un estudio británico' 4 , aunque en Burundi se estima que los tuberculosos infectados por el
VIH son más transmisores para sus contactos'5.
2. La tuberculosis de los infectados y enfermos por
el VIH responden favorablemente a la quimioterapia
convencional, negativizando rápidamente el esputo.
Además es posible que en los infectados por el VIH
asintomáticos la quimioterapia evite el desarrollo del
SIDA.
3. La supervivencia de los casos de SIDA, aunque
está en aumento debido al tratamiento, es limitada,
por lo que difícilmente se pueden convertir en diseminadores crónicos de la tuberculosis.
4. La quimioprofilaxis efectiva de los coinfectados
puede evitar la tuberculosis clínica contagiosa y aún
eludir el SIDA. Su eficacia no está bien determinada,
pero se considera efectiva a tenor de los resultados de
la quimioterapia en los enfermos 12 ' ' 6 . Los drogadictos
plantean el problema de su falta de cumplimiento, en
especial dada la deficiente colaboración que al respecto acusa nuestra comunidad. Tema aún más importante es la frecuente imposibilidad de conocer la existencia de infección tuberculosa debido a su frecuente
anergia, así como de lesiones extrapulmonares en los
infectados por el VIH, con el grave riesgo de monoterapia sobre tuberculosis activa si se administra isoniazido-prevención. En España, el 16,2 % de los casos de
SIDA son por tuberculosis extrapulmonar y hemos
expuesto que el 12,3 % de bacilíferos tienen una radiografía de tórax normal10. La aceptación de una quimioprofilaxis con dos fármacos puede resolver esta
cuestión, así como la de acortar su duración, pero son
necesarios estudios clínicos al respecto.
103
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
5. Incluso en los drogadictos, la incidencia y prevalencia de infección tuberculosa son similares en los
infectados por el VIH en comparación con los que no
lo están; la importancia del tema requiere nuevos
estudios al demostrar que no tienen mayor riesgo de
ser infectados de tuberculosis17.
La prevención de la infección tuberculosa en los
infectados por el VIH mediante vacunación BCG,
queda proscrita debido a su ineficacia por la parálisis
inmunitaria, riesgo de patogenicidad y peligro de estimular la replicación del VIH; aunque la OMS considera discutible su aplicación a niños infectados por el
VIH sin síntomas. Los inmigrantes, de los que España
tiene 253.000 legales y se calculan otros 300.000 ilegales, pueden representar el peligro de importar tuberculosis y el VIH. El control sanitario de ambos grupos es
simbólico o nulo, pero como sólo constituyen el
1,42 % de la población actual, el riesgo que suponen es
limitado y muy inferior al de aquellos países europeos
en que constituyen el 3 % de la población; sus tasas de
tuberculosis superan hasta 15 veces las nacionales,
pero en su mayoría proceden del Norte de África
cuyos países están prácticamente exentos del VIH,
-únicamente Marruecos ha declarado 70 casos de
SIDA, Argelia 45 casos, Túnez 66 y Mauritania 16
hasta mayo de 1991- por lo que hasta cierto punto
forman una barrera frente al VIH. La inmigración de
los países africanos más afectados por ambas enfermedades es poco importante aunque merece ser mejor
controlada.
Perspectivas
El futuro de la tuberculosis y el SIDA se halla
estrechamente relacionado con las prevalencias de la
infección sobre la población y especialmente por las
probabilidades de su asociación. Por ello se realiza
una valoración de:
-Prevalencia de la infección VIH en la población y
su tendencia;
-Prevalencia de la infección tuberculosa en la población y su tendencia y
-Repercusiones de la infección VIH sobre la tuberculosis.
Prevalencia de la infección VIH en la población y su
tendencia
Más que estimaciones ponderadas sobre el devenir
de esta infección, parece existir una desaforada publicación de datos alarmantes pronosticando una epidemia medieval, agravada en algunos países por una
explosión de tuberculosis. Los desproporcionados medios aplicados impulsaron a decir que el anagrama de
la OMS correspondía al de Organización Mundial del
SIDA. Por lo que se refiere a España, dado que es el
país occidental con mayor coinfección del VIH y tuberculosis, ha tenido el lamentable privilegio de saltar
a las páginas médicas internacionales.
Un examen de las estimaciones efectuadas a partir
de acumular todos los casos de SIDA, hecho insólito
104
TABLA II
Evolución de los casos de SIDA. Variaciones interanuales
1981-82
1982-83
1983-84
1984-85
1985-86
1986-87
1987-88
1988-89
1989-904
EE.UU. (%)'
Europa (%)2
258,9
168,9
101,1
88,0
62,4
48,8
20,4
10,9
11,2
237,0
224,2
143,7
154,9
104,1
84,8
48,6
26,4
23,1
España (%)2 Barcelona (%)3
250,0
228,6
247,8
166,9
115,2
108,6
28,7
15,7
223,5
156,4
98,6
26,1
12,2
Fuentes: 'WHO and CDC. AIDS 1991; 5:785-790 y; -European Centre. AIDS
Surveillance in Europa. 1991; (29) 31 st March; 'SIDA a Barcelona. Instituí
Municipal de la Salul 1991; 12:1-6 . Cifras base aún incompletas.
en epidemiología, revela contradicciones en datos
aportados obtenidos a veces de la misma procedencia;
y son muy reducidas las llamadas a no horrorizar a la
población con cifras poco transparentes. Afortunadamente, no se están cumpliendo en ninguno de los
países desarrollados, los infaustos pronósticos realizados, tanto por lo que se refiere al número de casos de
SIDA como al de infectados por VIH.
Mediante la aplicación de la ley de Farr se ha considerado que el SIDA alcanzó su acmé en 1988 en
EE.UU. e iniciará su declive a mediados de la presente década18, a partir de los 200.000 casos. A tal efecto
en la tabla II se expone una recopilación de las variaciones interanuales observadas en los casos de SIDA
que evidencian cambios importantes en la tendencia.
Para EE.UU. esta estimación puede resultar optimista, puesto que si tiene más de un millón de infectados
por el VIH, cabe esperar más de los 200.000 casos de
SIDA calculados para el año 1995 y no para el 2000
como indican sus críticos19'20. Se pronostica un continuo incremento hasta el año 1993 21 y sin embargo, ya
es imposible que se acumulen los 270.000 casos vaticinados para este año 1991 por el US Public Health
Service en 1986 y no se han producido los 52-57.000
casos nuevos anunciados para el año 1990, ni tampoco los 44-50.000 calculados para 198921.
También la situación para Europa y, España en
particular, revela substanciales decrecimientos, que
de consolidarse incluso adelantan el año del comienzo
del declive. Se ha argumentado que la ley de Farr
elaborada para la viruela, no es aplicable al VIH debido a su diferente transmisión, con largo y variable
periodo de latencia y otras distintas características;
sin embargo, se acepta que una mejora sobre los pronósticos puede obedecer a modificaciones en las conductas, una "saturación" de infectados entre los de
alto riesgo, así como el efecto de los tratamientos20. A
tal fin han actuado cambios importantes en la conducta de los homosexuales, que han obtenido una considerable regresión en la incidencia de la infección; y,
aunque menos conocido incluso, tiende a mejorar en
los drogadictos, estabilizándose su porcentaje de infectados22. Asimismo, parece exagerarse el riesgo de
infección heterosexual por cuanto ésta no es frecuente
72
P. DE MARCH AYUELA.-PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL CONTROL DE TUBERCULOSIS Y SIDA
por el coito vaginal sin hemorragia o úlcera genital23"
25
; y el virus solamente se detecta en el semen del 32 %
de los infectados24. El 85 % de 239 parejas sexuales
con un miembro infectado, escapan a su infección en
el Zaire, por lo que el problema obedece más a la
promiscuidad sexual25.
Incluso el riesgo de transmisión vertical tiende a
estimarse inferior al 50 % considerado en principio,
reduciéndose a sólo el 12-15 % de las madres infectadas que pueden contagiar a sus hijos.
En cuanto a la evolución del número de infectados,
su tendencia es más difícil de evaluar. Debería incrementarse hasta que el número de nuevos infectados
por año igualase al de los que fallecen20, situación que
aún no se ha logrado, valorándose por el Centers for
Disease Control como mínimo 40.000 nuevos infectados anuales en EE.UU., que es superior a los fallecidos anuales por SIDA21. Sin embargo, la estimación
de esta cifra, efectuada a partir de la relación SIDA/
VIH infectados, ha experimentado una constante reducción, se consideró del 1/100, pasó luego a 1/49,
más tarde a 1/25, a 1/15' y actualmente se valora en
solamente del 1/13,35.* Esta disminución motiva una
persistente variación en la cifra de infectados, siendo
ésta capital para pronosticar los futuros casos de
SIDA, puesto que en ausencia de tratamiento se estima empíricamente que alrededor del 50 % desarollarán la enfermedad en los 10 años siguientes y este
porcentaje seguirá en aumento hasta 15-20 años después 5 - 20 .
La infección VIH está distribuida de forma muy
desigual en la población, alcanza su máximo en las
grandes urbes y en especial en sus zonas degradadas y
hasta el presente no se ha comprobado una amplia
extensión al medio rural. Su máxima prevalencia afecta al grupo etario de 15 a 49 años26.
Prevalencia de la infección tuberculosa en la
población y su tendencia
La tuberculosis está en franca regresión en los países desarrollados, cuyo riesgo anual de infección
(RAÍ) es incluso inferior al 0,01 % y su declive superior al 10 % anual, por lo que la prevalencia de infectados entre los 15 y 50 años es muy baja 26 ' 27 . Su
tuberculosis se concentra en los grupos de marginados
y muy especialmente en los inmigrantes procedentes
de países con alta prevalencia. En EE.UU. radica
substancialmente en los hispanos y de raza negra entre
25 y 44 años de edad28.
En los países en desarrollo, la tuberculosis continúa
siendo un importante problema de salud pública. En
el África subsahariana, el RAÍ oscila entre 1,5-2,5 %
con un declive de sólo 1 -2 %. En las otras áreas, el
RAÍ es menor del 0,5 a 1,5 % y el declive alcanza el
1-5 % anual. Esta situación provoca que más del 50 %
* Esta relación se reduce a 1/6 para 1990 en EE.UU (Brookmeyer R.
Science 1991, 253:37-42) y se estima que sólo 1/4 durante la década
1990 para todo el mundo (Blake D. Pubi of Seisida 1991- 2-207209).
73
de la población de 15-49 años esté infectada por
Mycobacterium tuberculosis y expuesta a una importante infección y reinfección. En Haití alrededor del
75 % está infectada a los 15 años y el 79-91 % de los
adultos.
Debido a estas importantes diferencias, se estima
que la repercusión de la infección del VIH sobre la
tuberculosis resulta también muy diferente según la
situación de cada país, puesto que la raíz del problema radica en la coinfección de la tuberculosis con el
VIH.
Repercusiones de la infección VIH sobre la tuberculosis
El problema epidemiológico fundamental al respecto radica en la probabilidad de la coinfección VIH y
Mycobacterium tuberculosis, denominado dúo maldito o pareja diabólica8. Situación que en general es la
responsable de la reactivación de la infección latente
tuberculosa y pocas veces de la progresión de una
infección tuberculosa reciente26; esta progresión es,
sin embargo, más frecuente que en el no infectado por
VIH y provoca formas de evolución tísica especialmente severas.
Desde el punto de vista de la tuberculosis en los
países pertenecientes al patrón I de la infección VIH
(comprende principalmente a homosexuales y drogadictos vía intravenosa en los industrializados, con
baja prevalencia y en declive de la infección tuberculosa), se afirma que, aunque algunos de sus enfermos
tuberculosos estén infectados por el VIH/SIDA, esta
situación no provocará un deterioro sobre la epidemiología de la tuberculosis26. Es muy importante confirmar que los infectados VIH no tienen mayor riesgo
de infectarse de tuberculosis que los no infectados
VIH 17 . En los del patrón II (especialmente África subsahariana y Caribe), se acepta que el VIH tendrá un
impacto considerable sobre la tuberculosis y su control, puesto que coincide y son prevalentes ambas
infecciones en el grupo etario de 15 a 49 años. Las
probabilidades de supervivencia de los infectados por
VIH tendrán un efecto adicional sobre el número de
casos de tuberculosis. Con alto riesgo de infección y
mínimo declive, el exceso de casos provocado por el
VIH puede incrementar el riesgo de infección tuberculosa26. Respecto al patrón III (norte de África,
países árabes y Europa del Este), la infección por el
VIH es muy baja, han logrado un declive del riesgo
anual de infección del 3-6 %; y en algunos países los
casos de SIDA son casi anecdóticos y aunque la prevalencia de infección tuberculosa es elevada, no son de
temer repercusiones con aumento de nuevos casos de
tuberculosis y se mantendrá la tendencia al declive del
riesgo de infección29. Con independencia del efecto
sobre la epidemiología de la tuberculosis, la repercusión de la coinfección sobre cada individuo también
difiere según el país. En EE.UU., mediante el estudio
de casos-control, se estima que la infección VIH incrementa el riesgo de desarrollar tuberculosis activa cinco veces30, o al menos en 1,7 veces31; aunque solamente en el 4 % de los SIDA se detecta tuberculosis activa
105
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
en dependencia de su infección tuberculosa, en los
varones de 20-50 años casi el 20 % de los casos de
tuberculosis son atribuibles a la infección por el
VIH 28 . 3 '.
Un estudio en Haití también con casos-control, revela que el riesgo de desarrollar tuberculosis se incrementa en 15,7 veces respecto a los infectados de tuberculosis pero no del VIH; si bien ello sólo se
produce en los infectados VIH de 20-39 años y en el
grupo de 40-59 años, el riesgo es solamente tres veces
superior. Debido a este elevado riesgo en Haití, el
31 % de los casos de enfermos tuberculosos a los
20-39 años es atribuible al VIH32.
Como resultado de una valoración más precisa de
los efectos de la epidemia del VIH sobre la tuberculosis en los países industrializados, en EE.UU. se atribuye al SIDA un incremento del número de tuberculosos; entre 1981-84 su incidencia declinó un promedio
anual del 6,7 %, pero solamente lo hizo el 0,24 % en
1985, aumentó el 2,55% en 1986, aunque volvió a
disminuir el 1,10 % en 1987 y el 0,36 % en 1988, pero
se señalan nuevos incrementos para 1989 y 1990. Se
estima un exceso de 14.768 casos de tuberculosis acumulados entre 1985-88; durante este periodo, el incremento de la tuberculosis se concentró en el grupo de
25-44 años de edad especialmente en los de raza negra
(+ 9,1 %) y en hispánicos (+ 17,6 %)33. Las características de este aumento de la tuberculosis, se han relacionado con la epidemia del VIH por coincidir ambas
circunstancias, pero difícilmente puede atribuirse al
SIDA como factor primordial, puesto que en 1985-86
el exceso de casos también se produjo en la edad de
5-24 años (+ 3,0 %) y en mayores de 65 años (+ 0,6 %),
siendo superior en mujeres'. Por otra parte, aunque el
riesgo de desarrollar tuberculosis activa en los coinfectados es superior al 30 %, únicamente el 4 % de
30.000 casos de SIDA, cuyos registros están asociados
a los registros de tuberculosis, tenían tuberculosis en
relación con su infección por el VIH. La inexistencia
de la esperada disminución de la tuberculosis en
EE.UU. obedece al aumento en hispánicos y negros
como resultado de factores socio-económicos, a cuya
situación sólo contribuye la infección VIH28.
También en Inglaterra y Gales hubo un ligero aumento en las notificaciones de tuberculosis atribuible
al SIDA entre 1985-86, en 1988 resultó 1,5 % superior
a 1987; el incremento observado fue máximo en mujeres mayores de 54 años y sin diferencias aparentes
entre mujeres y varones y sin incremento desde 1988
en varones de 25-44 años en la región con más SIDA.
Las notificaciones en el Gran Londres entre 1982-87,
emparejadas con los casos de SIDA en los diferentes
distritos, no señalan correlación entre tuberculosis y
SIDA'' 34 . Lo insuficiente y no fiable de las declaraciones sobre tuberculosis en España, no permite efectuar
valoraciones semejantes, pero aún a pesar del elevado
riesgo de desarrollar tuberculosis activa que representan los drogadictos coinfectados con el VIH, desde
1988 hemos sostenido el concepto de que la infección
por el VIH/SIDA no modificará la evolución epidemiológica de la tuberculosis en el país, basándonos al
106
respecto en las peculiaridades de la patogenia de la
tuberculosis'-35. Este criterio coincide con el expuesto
por Styblo cuando afirmó que "aunque algunos tuberculosos podrán tener SIDA, no significará un deterioro de la situación epidemiológica de la tuberculosis
en Europa y Norteamérica36; opinión que luego ha
hecho extensiva a América Latina, Medio y Extremo
Oriente y África del Norte29. También más recientemente, se considera que desde el punto de vista epidemiológico, el VIH no tendrá un impacto sobre la
tendencia a la disminución de la tuberculosis de
la población general en la mayoría de los países de Europa28.
Como resumen de todo lo expuesto, consideramos
que aunque España lamentablemente presenta la mayor probabilidad de coinfección de tuberculosis y VIH
en su población respecto al mundo occidental, dado
que esta asociación está concentrada en grupos minoritarios (especialmente drogadictos), no tendrá repercusión sobre la población general. Debe aceptarse un
incremento en el número absoluto de casos de tuberculosis, pero no cabe temer un impacto sobre el
conjunto de la población, ni resulta previsible un resurgir de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. March Ayuela P de. Tuberculosis y SIDA. Situación en España.
Perspectivas. Rev Clin Esp 1990; 186:365-368.
2. Anónimo. Registro Nacional de casos de SIDA. SIDA; 1 9 9 1 ;
2:44-47.
3. Centers for Disease Control. Update: Acquired immunodeficiency syndrome and human immunodeficiency virus infection
among health-care workers. MMWR 1988; 37:229-234,
4. Centers for Disease Control. Update: Acquired immunodeficiency syndrome. Europe. MMWR 1990; 47:850-853.
5. Chin J, Sato PA, Mann JM. Projections ofHÍV and AIDS cases
to the year 2000. Bull WHO 1990; 68:1-11.
6. Centers for Disease Control. The use of preventivo therapy for
tuberculosis infection in the United States. MMWR 1990; 39:9-12.
7. Styblo K. La eliminación de la tuberculosis en Holanda. Bol
U1CTER 1990; 65:2-3:54-61.
8. Chretien J. Tuberculosis y VIH. El dúo maldito. Bol U1CTER
1990; 65:1:27-30.
9. March Ayuela P de. Choosing an appropriate criterion for true
or false conversión in serial tuberculin testing. Am Rev Respir Dis
1990; 141:815-820.
10. Navarro V, Guix J, Juan G et al. Tuberculosis pulmonar con
radiografía de tórax normal e infección por el virus de la inmunodefiencia humana. Enf Inf Microbio! Clin 1991; 9:26-29.
11. Klein NC, Duncanson FP, Lenox TH et al. Use ofmycobacterial smears in the diagnosis ofpulmonary tuberculosis in AIDS/ARC
patients. Chest 1989; 95:1.190-1.192.
12. Pitchenik AE, Burr J, Suarez M et al. Human T-cell limphotrophic virus-III (HTLV-III) seropositivity and related disease
among 71 consecutive patients in whom tuberculosis was diagnosed.
A prospective study. Am Rev Respir Dis 1987; 135:875-879.
13. Manoff SB. To patients with AIDS: Are they more likely to
spread TB? IV International Conference on AIDS, Stockholm,
1988.
14. Helbert MR, Robinson DS, Buchanan DR et al. Mycobacterial infection in human immunodeficiency virus infected patients.
Thorax 1988; 43:849P.
15. Standaert B, Niragira F, Kadende, P, Piot P. The association
of tuberculosis an HIV infection in Burundi. AIDS Res Hum Retrovirus 1989; 5:247-251.
16. Small P, Schecter GF, Goodman PhC et al. Treatment of
74
P. DE MARCH AYUELA.-PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL CONTROL DE TUBERCULOSIS Y SIDA
tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency
virus infection. N Engí J Med 1991; 324:289-294.
17. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA et al. A prospective study of
the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human
imrnunodeficience virus infection. N Engí J Med 1989; 320:545-550.
18. Bregman DJ, Langmuir AD. Farr's law applied to AIDS projections. JAMA 1990; 263:1.522-1.525.
19. Gail MH, Brookmeyer R. Projecting the incidence of AIDS.
Editorial. JAMA 1990; 263:1.538-1.539.
20. Morgan M, Curran JW, Berkelman RL. The future course of
AIDSintheUnitedStates.Editorial.JAMA 1990; 263:1.539-1.540.
21. Centers for Disease Control. Estimates ofHÍV prevalence and
projected AIDS cases: Summary ota workshop, October 31 November 1, 1989. MMWR 1990; 39:110-119.
22. Des Jaríais DC, Froedman .SR, Novick DM et al. HIV-1
infection among intravenous drug users in Manhatlan, New York
City, from 1977 through 1987. JAMA 1989; 261:1.008-1.012.
23. Lorian V. AIDS, anal sex and heterosexuals. Lancet 1988;
1:1.111.
24. K-rieger JN, Coombs RW, Collier AC et al. Recovery of human immunodeficiency virus type 1 from semen: Minimal impact of
stage of infection and current antiviral chemotherapy. J Infecí Dis
1991; 163:386-388.
25. Ryder RW, Ndilu M, Hassig SE et al. Heterosexual transmission HIV-1 among employees and their spouses at two large businesses in Zaire. AIDS 1990; 4:725-732.
75
26. Styblo K. Aspectos sobre la tuberculosis y la infección VIH a
nivel mundial. Bol UICTER 1990; 65:30-35.
27. Murray CJL, Styblo K., Rouillon A. Tuberculosis en los países
en desarrollo: magnitud, intervenciones y costos. Bol UICTER 1990;
65:6-26.
28. Rieder HL. Infección por el VIH en EE.UU. y en Europa. Bol
UICTER 1990; 65:94.
29. Styblo K. Impacto de la infección VIH en la epidemiología
mundial de la tuberculosis. Bol UICTER 1 9 9 1 ; 66:27-33.
30. Nolan CM, Heckert S, Elarth A, Hopkins S. A case-control
study of the association between human immunodeficiency virus
infection and tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1989; 139:A145.
3 1 . Brown LS, Felton ChP. Drug abuse, HIV infection and tuberculosis. JAMA 1989; 262:615-616.
32. Long R, Scalcini M, Manfreda J et al. Impact of human
immunodeficiency virus type 1 in rural Haiti. Am Rev Respir Dis
1 9 9 1 ; 143:69-73.
33. Centers for Disease Control. Update: Tuberculosis elimination in United States. MMWR 1990; 3 9 : 1 5 3 - 1 5 6 .
34. Watson JM, Gilí ON. HIV infection and tuberculosis. Consider tuberculosis in patients with AIDS. Br J Med 1990; 300:63-65.
35. March Ayuela P de. La tuberculosis en España. Tribuna Médica, 1988; 23:3-4.
36. Styblo K. The potential impact ofAIDS on the tuberculosis in
developed and developing countries. Bull Int Un Tubero 1988;
63:25-28.
107
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992
INFORMACIÓN
BASES PREMIO BOI
1. El premio BOI, de periodicidad bienal, está dolado
con 300.000 pesetas, además de cuatro Accésit de
100.000 pesetas cada uno.
2. Se considerarán con opción al premio todos los
trabajos originales, de autores españoles, realizados
en España, y publicados en Archivos de Bronconeumología, entre el número mayo/junio de 1990 a
marzo de 1992, ambos inclusive.
3. Los autores que publiquen sus trabajos en dichos
números y no deseen concurrir al Premio, lo manifestarán previamente.
4. Serán eliminados los trabajos relacionados con nuevos medicamentos y los que se refieran a preparados ya comercializados.
5. Por acuerdo de la Junta Directiva de SEPAR, el
Tribunal Calificador queda constituido como sigue:
- Director de la Revista Archivos de Bronconeumología
- Presidente de SEPAR.
- Presidente del Comité Científico de SEPAR.
- Presidente del Comité de Congresos de SEPAR.
- Redactor más antiguo de la revista Archivos de
Bronconeumología.
6. La Secretaría de Redacción de la revista "Archivos
de Bronconeumología" se encargará de comunicar a
los miembros del Tribunal los trabajos que participan en la Convocatoria, tres meses antes de la
concesión del Premio y asimismo de reclamar la
calificación de los trabajos dos meses después para
proceder a la selección de los 10 mejores con arreglo a la media aritmética alcanzada. Asimismo, la
Secretaría de SEPAR cuidará de convocar a los
componentes del Tribunal.
Los miembros del Tribunal enviarán a la Secretaría
de SEPAR en sobre cerrado su calificación en números enteros de uno a diez, de todos y cada uno de
los trabajos que participan en la Convocatoria del
Premio BOI.
7. Mediante votaciones secretas el Tribunal Calificador, reunido en la Sede del congreso, irá eliminando un trabajo en cada votación hasta que solamente
quede el ganador, utilizándose después el mismo
procedimiento para la adjudicación de los Accésit.
8. La decisión del Tribunal Calificador se anunciará
en uno de los actos oficiales del Congreso e inmediatamente se procederá a la entrega del premio a
los autores, o a sus representantes.
9. Estas bases sólo podrán ser modificadas por acuerdo conjunto entre el laboratorio patrocinador y la
Junta de gobierno de SEPAR.
En el curso del XXV Congreso Nacional de la SEPAR a celebrar en Granada entre los días 3-6 de
junio de 1992, se otorgarán los premios BOI de acuerdo con las bases señaladas.
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