Presidente: Luis Vila Pillado Vicepresidente: Ramón Area Carracedo Secretaría: Alexandre García Caballero Vicesecretario: Javier González Hermida Tesoureiro: Jorge García Fernández Directora de Publicacións: Chus Gómez Rodríguez Vocais Isidro Gómez Pérez Sara Covadonga Granda Mariño Marina Albelda Martínez Nuria García Gonzalo Comité de Publicacións Directora: Chus Gómez Rodríguez Vocais Santiago Lamas Crego Fe Lacruz Pardo David Simón Lorda Fidel Vidal Pérez Francisco Javier Rodríguez Navarrete Francisco Moreno Tovar Soledad Filgueira Bouza Comisión de control e garantías Coordinador: Tiburcio Angosto Saura Arturo Rey Rodríguez Mª Dolores Domínguez Adolfo Bobadilla Pardo Raimundo Mateos Soledad López Ares Sección Psicoanálisis Aplicado Coordinador: J.R. Eiras Sección Infanto-Xuvenil Coordinador: J. Mazaira SISO/SAÚDE, Nº 42 - Verano 2005 Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña Correo electrónico: [email protected] http://www.agsm.es/ Foto portada Carlos Lizalde Diseño MyM. A Coruña [email protected] Rodi Artes Gráficas. Rúa Seixalbo, 12. Orense SISO/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538 Sección de Rehabilitación Coordinador: E. Paz Silva Comisión de Docencia e Investigación Coordinadora: Mª José Recimil Vocais Mª Jesús Vázquez Carreira Margarita Pena Puentes Isabel García Lado Victor Rodríguez Pérez Pilar Abades Rodríguez Isabel González Lado Jesús Alberdi Sudupe Comisión de Asistencia e Lexislación Coordinador: Antonio Nuñez Rodríguez Vocais Victor Pedreira Crespo Mª Jesús Suárez Sueiro Mª Jesús García Álvarez Ana Mosquera Vázquez Santiago Lago Canzobre Sumario Editorial 7 Discurso presentación candidatura AGSM Luis Vila Pillado Originales y revisiones 13 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior David Simón Lorda 23 Idea sobrevalorada e idea delirante Notas de psicopatología González Domínguez -Viguera, L.; Area Carracedo, R.; Reguillo Calero, P.; Sánchez Cao, E.; Vila Pillado, L.; Rodríguez Álvarez, M.; Gómez Pérez, I.; Neira Rodríguez, M. 31 Metáfora, neurosis, psicosis Ramón Area Carracedo, Luis González Domínguez-Viguera, Luis Vila Pillado, Alexandre García Caballero, María José Recimil López, Isabel García Lado 49 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Gonzalo Martínez Sande, Rosa Maldonado Rojo, Hipólito Merino Madrid, Mª Jesús García Álvarez 67 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Francisco Moreno Tovar, Purificación Sevilla, David Simon, Ignacio Gómez Reino, Pilar Gayoso, Mª Carmen Sierra, Germán Gómez, Paula Cores, Jorge Rodríguez, Rubén Touriño 3 A propósito de... 93 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis Iñaki Markez 101 Balances, pensamientos únicos y cambios Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Luis González Domínguez-Viguera Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa 103 Berrios en Santiago A. García Caballero 109 «Diálogos artúricos: mesa-coloquio Siso-Villacián» 2005 Javier Carreño 113 Texto integral del discurso de Philippe Douste-Blazy Traducción: Fe Lacruz 123 El ciclo vital Junta Directiva AGSM Psicoanálisis aplicado 127 Las exigencias del síntoma José Rodríguez Eiras Libros 139 Barras de bar, vertederos de amor... Gonzalo Martínez Sande 151 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología Santiago Lamas 4 161 El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI A. Domínguez 165 Nuevas tecnologías en psicoterapia: EMDR José Javier González Hermida, Alejandro García Caballero 167 Galicia borrosa Alejandro García Caballero 169 La Mediación (una solución a los conflictos de ruptura de pareja) Antonio Domínguez Álvarez 171 Videncia y psicoterapia Gonzalo Martínez Sande 175 Psychiatry, psychoanalysis and the New Biology of Mind Santiago Lamas 177 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illnes Santiago Lamas 195 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours Santiago Lamas 211 El siglo de la clínica Chús Gómez 219 Normas de publicación 5 6 Editorial Discurso presentación candidatura AGSM Autor Luis Vila Pillado En el año 529 d.c. el emperador Justiniano cerró la Academia y el resto de las escuelas filosóficas, prohibiendo sus enseñanzas y confiscando sus bienes. Hay quien cree que si la A.G.S.M. hubiese sido una de tales escuelas, probablemente Justiniano fuese de los que pensase que no merecía la pena cerrarla, pues sus propios miembros caminarían hacia la disolución. Seguramente, los sucesores de Platón al frente de la Academia, por ejemplo Jenócrates o Espeusipo, se preguntarían cuál era la función de una Escuela de Filosofía en la Grecia de aquel entonces. Seguramente también, se preguntarían cuál era su identidad específica que le permitiría ocupar un lugar diferente al del Liceo, por ejemplo. La Academia había pasado por cuatro períodos fundamentales: - Defensa de las ideas platónicas. - Acercamiento al pitagorismo. - Escepticismo moderado. - Dogmatismo moderado con un cierto eclecticismo. Cuando me propusieron por primera vez presentar una candidatura a la Junta directiva de la A.G.S.M. en primer lugar me planteé las cuestiones más personales, que se centraban en un cierto sentimiento de insuficiencia personal en las cosas de la representatividad y la oficialidad. Luego ya vienen otras preguntas: ¿Por qué?, ¿con quién?, ¿cuánto tiempo?. Después, cuando uno se lo va planteando en serio, vienen las cosas de los programas, cómo desarrollar una idea, o mejor, qué tipo de idea desarrollar. Con respecto al proyecto, me parecía que existían una serie de narrativas en torno a la asociación que convenía analizar antes de Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 7 Discurso presentación candidatura AGSM presentar definitivamente la candidatura. Entre medias, fui contando con la gente, que pese a lo que pudiera parecer en principio, he de decir, que mayoritariamente, aceptaron el ofrecimiento, de un modo que me lleva a pensar lo erróneo del planteamiento sobre Justiniano. Como estaba a vueltas con lo de la Academia, y como además estaba preparando la ponencia que se leerá mañana sobre los héroes y Clint Eastwood, y siempre está esa tendencia a identificarse con los personajes, me pregunté en qué etapa se encontraba la asociación y en qué momento de identificación me encontraba yo. Si se trata de un período escéptico, podría ser que, al igual que Eastwood en Million dollar baby, de lo que se trataba era de encontrar una candidatura que dulcificase la eutanasia de la asociación. Si se encontraba en un período dogmático, podría buscarse un presidente parecido al Sargento de Hierro, cargado de ideología comunitaria o interdisciplinar, que preservase las esencias y adiestrase a los jóvenes para hacerse cargo en un futuro próximo de la propia A.G.S.M. Lo peor de todo este asunto, es que uno se empeña en defender sus propias narrativas, por mucho que uno mismo y los demás, vayan mucho al cine. Algo de entrenador escéptico puedo tener, lo mismo que algo de sargento de hierro, aunque no creo que sean mis narrativas fundamentales. Tal vez mi narrativa, y la de muchos de los que me acompañan en la candidatura, esté algo más fuera de la academia, y tengo puntos de contacto con la escuela cínica, al menos en la versión más literaria que vital, puesto que es evidente que ninguno vivimos en un tonel. De cara a presentar algo más parecido a un programa, a lo que me resisto, si tal vez sea conveniente alejarnos un poco de este cinismo en el que nos instalamos y mirando un poco hacia el pasado, se nos hace evidente el papel interpretado por la asociación tanto en la defensa de los usuarios como en la defensa de la sanidad pública. Tanto la integración de la salud mental en los sistemas nacionales de salud, como el afrontamiento de la estigmatización, como el abordaje de la cronicidad, son logros más que evidentes en los que nuestra participación ha sido decisiva. Una crítica o incluso una autocrítica, realizada desde el presente, entendida como categoría temporal estanco, empeñándose en desvalorizar o incluso convertir el discurso asistencialista en una suerte de acto de habla vacío, una vez que todo esto está conseguido, no deja de ser injusto, y por lo tanto, me lleva a calificar de absurdo ese sentimiento de vergüenza 8 Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 Discurso presentación candidatura AGSM por el pasado que parece teñir afectivamente algunas de las narrativas sobre la asociación. En este orden de cosas, no todo está conseguido, sino que la peste, como señalaba Camus, se acantona y espera el preciso momento para salir e infectar. La sanidad pública vive un momento de dudas. Y no podemos olvidar que una especialidad como la nuestra, impregnada de aspectos sociales y de cronicidad, sería una de las primeras afectadas por los procesos de privatización. Pensionistas jóvenes, ancianos institucionalizados, trabajo protegido centrado en las minusvalías físicas y no en las psíquicas etc., son algunas de las nuevas formas de marginación y de estigmatización. Nuestra tarea la identificamos claramente con este seguir manteniendo nuestra postura histórica, independientemente de cuales sean las siglas que se instalen en el poder. En cuanto al problema de los trabajadores que en la A.G.S.M. conviven disciplinas distintas y formas de aproximación a la enfermedad mental diferentes. En el cientifismo que parece emergente, no hay lugar para la diferencia. Algo parecido, ya sucedió con los Pitagóricos, por lo tanto no es novedoso esta especie de mística de la ciencia que parece asolarnos. Y esta especie de mística es, quizás también, una globalización entendida como un caminar hacia la uniformidad, que no hacia la verdad, lo cual se aleja a fin de cuentas de la verdad que fundamenta la ciencia entendida como progreso. La razón ilustrada fundamentaba la ciencia desde una perspectiva dialéctica y lamarckiana, al postular que el conocimiento adquirido conducía hacia un futuro de progreso y de bienestar social. Este es el punto en donde arranca la ciencia y no otro. No tiene sentido entonces, científicamente hablando, la mutilación del saber al que asistimos, y por lo tanto, no cabe ciencia sin transdisciplinariedad. Dentro de la propia A.G.S.M. se ha tenido que dar respuesta a problemas que tienen su base en estas consideraciones. Las futuras carreras profesionales y el papel de las asociaciones en éstas, han llevado a la creación de asociaciones específicas como la «Asociación de psiquiatras no ámbito da saude mental de Galicia» y es previsible que otro tanto suceda con diferentes profesiones específicas. En nuestro planteamiento, es más una cuestión formal que una cuestión ideológica, y nuestras intenciones son la de mantener una identidad interdisciplinar convirtiendo la A.G.S.M. en una casa común. Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 9 Discurso presentación candidatura AGSM El planteamiento respecto al problema de la Psicología es el mismo que se ha mantenido hasta el momento por la anterior Junta Directiva, de la que muchos de nosotros, por otra parte, formábamos parte. Una de las cuestiones más polémicas en el pasado ejercicio fue la convocatoria y resolución del proceso extraordinario de consolidación de empleo, que esperamos sea el último en el que se den las condiciones de extraordinario con todos los problemas que ello representa, y que ha de servir para una futura convocatoria ordinaria en la que nuestra asociación participará con la finalidad de velar por unas condiciones de equidad y de justicia, garantizando que en el proceso se tenga en cuenta lo específico de la salud mental: psicología clínica, especialidad en enfermería etc… Las actividades formativas desde siempre han sido uno de los puntos en los que las diferentes juntas directivas han insistido a los largo de estos últimos años. Hay verdaderos clásicos como las Jornadas de Trasalba o la Revista Siso Saúde, de la que no sólo pretendemos garantizar su continuidad, sino de las que nos declaramos verdaderos fans. Hay, no obstante, una serie de cuestiones que nos gustaría señalar. En narrativa común señalar este cierto grado de escepticismo que parece asolar a la sociedad, y dentro de ella, en particular, a la comunidad de profesionales de la Salud Mental. Sobresaturación de congresos y de publicaciones, sobresaturación de información amén de otras causas de las que se ha ocupado cualquier análisis sobre la sociedad postmoderna, son algunas de las causas señaladas. No creemos, sin embargo, que las actividades formativas se deban medir por un criterio puramente numérico, y ante ellas, la gente puede asistir o no asistir. Nuestro propósito es insistir en la calidad, evidentemente porque creemos que eso influye en la motivación, pero también consideramos que hay un aspecto de libertad en la elección que cada uno hace lo que le interesa, que entra dentro del ámbito del respeto y nada más. Dentro de las propuestas docentes de futuro, es nuestra intención dar un formato que permita recuperar la enseñanza de la psicoterapia, puesto que es uno de los puntos más flojos en las posibilidades de docencia en la actualidad. No podemos en este momento adelantar específicamente en qué consistirá aunque se está trabajando en ello. Al respecto de las Jornadas Anuales, la intención no es tanto recuperarlas en su formato clásico, como someter a un debate entre los asociados sobre qué es lo que queremos. 10 Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 Discurso presentación candidatura AGSM La revista Siso Saúde, presenta un funcionamiento ejemplar, se ha renovado el formato, hay artículos de interés que no se pueden leer en otro tipo de publicaciones y si algunos pueden ver una excesiva orientación de determinada corriente teórica, la solución que proponemos es relativamente sencilla: escribir más (todos). La página web es una herramienta útil infrautilizada. Los foros apenas contienen preguntas relacionadas con la especialidad y nuestra intención es continuar como hasta ahora, brindando esa posibilidad y que los asociados ejerzan su libertad en ella. El suprimido boletín informativo debe ser sustituido por un mayor dinamismo de la sección de noticias y opinión, para la que nuestra intención es darle cierta periodicidad. Las relaciones con otras asociaciones que pretendemos mantener en el futuro, se centrarán en mantener el hermanamiento con las que están hechas, evitar cualquier tipo de confrontación estéril, y obviar ciertas construcciones identitarias que parecen tener su base en dos fenómenos: la identificación con el agresor y el síndrome de hiperidentificación profesional. Se puede decir que en los últimos años ha entrado en decadencia el papel de las diferentes disciplinas relacionadas con la salud mental en lo referente al análisis crítico de la sociedad. En la anterior Junta Directiva se realizaron pasos en este sentido a través de las colaboraciones con la «Plataforma para a Defensa da Sanidade Pública» amén del papel de nuestros asociados en el problema del Prestige. Asimismo, las XII Jornadas de la A.G.S.M. tuvieron como título: ¿Novas demandas, respostas novas?. Se observa cierto interés renovado a través de diferentes publicaciones y libros que abordan el análisis social y que es nuestro interés fomentar. Es por ello que una de nuestras propuestas es la creación dentro de la A.G.S.M. de una nueva sección específicamente dedicada a las humanidades, y a la que llamaríamos Sección de Humanidades. Se hace pues un llamamiento para que todas las personas interesadas se pongan en contacto con nosotros. De regreso, para terminar, al cine, sin lugar a dudas el papel con el que más me puedo identificar de Clint Eastwood es el protagonista de En la línea de fuego, así que para conocer más en detalle el programa creo que no quedará más remedio que acudir al videoclub. Las relaciones especiales entre la reparación, la segunda oportunidad y la moral, son tratadas de un modo muy alejado de los clichés y muy cerca de la complejidad de la tarea que me espera. El hecho de que el personaje sea además en sus ratos libres, pianista Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 11 Discurso presentación candidatura AGSM de jazz, algo en común conmigo, y que me sugiere otra metáfora muy adecuada, por lo que además de ir al cine, me temo que tendrán o bien que escuchar un poquito de Miles Davis o bien acudir a algún concierto. La sección rítmica en el jazz está compuesta por piano, bajo, batería y en ocasiones guitarra. No sólo tienen funciones rítmicas a pesar de su nombre, sino también armónicas, importando mucho el juego entre crear tensiones provocadoras y resolverlas. Evidentemente también realizan sus solos. Gerry Mulligan consiguió fama con un grupo sin piano. Evidentemente le ayudó mucho que en ocasiones tenía con él a Chet Baker. Otros tocaron sin guitarra, lo más habitual, sin bajo o sin piano. Pero excluir a toda la sección rítmica sería una locura que nadie realizó y que estaría condenada al fracaso. El piano en el jazz puede formar parte de muy diferentes formaciones: una big-band, un grupo pequeño, un trío... También puede, incluso en el mismo tema, comportarse como un solista o estar al servicio del acompañamiento. Se puede seguir una partitura o se puede improvisar, aunque lo habitual es que, siguiendo la armonía dictada por el tema, uno tenga gran libertad para tocar, libertad que involucra a todos los músicos del escenario, y en cierta medida, al auditorio. En todo caso, es de gran importancia la sección rítmica, de la que, confieso, marcan un ritmo a veces difícil de seguir, lo cual es siempre un aliciente para continuar buscando la tecla adecuada, y que a veces, no sólo es un problema de técnica, sino de valores, y hubo algún momento puntual en el pasado en el que se animó a la sección rítmica al swing y luego hubo un empeño en decir que se trataba de un blues al que no estaban invitados. Es justo decir, que aunque a mi y a la sección rítmica nos encanta tocar, hay diferentes formas de hacerlo. A través del jazz se puede tocar de todo, no solo los temas complicados, difíciles, humanistas, progresistas, reividicadores. A quien proceda elegir el repertorio, que lo tenga en cuenta. Y al resto, como ya sabrán, que lo que se toca y cómo se toca, depende de los que suban a tocar. Luis Vila Pillado Lugo, 10 de Junio de 2005 12 Editorial. Siso nº 42. Verano 2005 Originales y revisiones El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) Autor David Simón Lorda Médico psiquiatra. Complexo Hospitalario de Ourense. C/ Ramón Puga, 52-54. 32005 Ourense. e-mail: [email protected] El pasado año 2004 se cumplía el 75 aniversario de la celebración de las llamadas «Primeras Jornadas Médicas Gallegas». Fueron celebradas en La Coruña del 19 al 25 Agosto de 1929 con gran éxito de asistencia de congresistas y gran repercusión social y en el mundillo médico científico gallego y madrigalego (como le gustaba decir al fallecido periodista Borobó en sus famosos “Anacos”). Aprovecharemos el aniversario para recordar dichas jornadas y recuperar la figura y la memoria de un neuropsiquiatra de orígenes ourensanos que participó en las mismas. Aprovecharemos el aniversario para recordar dichas jornadas y recuperar la figura y la memoria de un neuropsiquiatra de orígenes ourensanos Ilustración 1. Portada Libro de Actas Jornadas Médicas Gallegas, 1929. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 13 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) A Coruña. Ese verano en A Coruña se reúne lo más granado de la Medicina galaica del momento. El Presidente de las mismas era el Dr. Jacobo López Elizagaray, patólogo internista y ex-decano del Hospital Provincial de Madrid y Académico de número de la Real Academia de Medicina. La Comisión Organizadora estaba compuesta por el presidente citado, Roberto Nóvoa Santos, el cirujano José Goyanes Capdevila, Mariano Gómez Ulla, Ricardo Varela Varela y Manuel Varela Radío. Fue apoyada por la Universidad de Santiago, de Madrid y de Oporto. Entre los ponentes: el malogrado Nóvoa Santos quien imparte en el salón de sesiones del Ayuntamiento herculino la conferencia de clausura «Correlación entre soma y psique». Comparte cartel de clausura con Nóvoa Santos el doctor Alejandro López Cadarso, catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de Santiago. Aunque dominan el congreso los trabajos médico-quirúrgicos hay aportaciones sumamente novedosas para los congresos de la época como la del Dr. Juan José Barcia Goyanes con una intervención sobre «Teleología y psicoterapia». Este médico compostelano de nacimiento y valenciano de adopción recientemente fallecido fue uno de los introductores de la especialidad de Neurocirugía en España. Médicos «ourensanos» en las jornadas de 1929 Aunque dominan el congreso los trabajos médico quirúrgicos hay aportaciones sumamente novedosas para los congresos de la época como la del Dr. Juan José Barcia Goyanes . Destacaremos la participación de la Dra. Olimpia Valencia con la comunicación «Variaciones que experimenta la colesterina en la sangre, en relación con la anestesia quirúrgica» y que era el tema de su Tesis Doctoral. Esta médico, nace en Baltar-Ourense en 1889 aunque viguesa de adopción desde su juventud, fue una de las primeras médicos que estudian la carrera de Medicina en Santiago (19191925) y que ejerce en Galicia. Durante su estancia en Madrid para realizar el doctorado vive en la Residencia de Estudiantes, dirigida por María de Maeztu, relacionándose con la «Institución Libre de Enseñanza». Se dedicará a la Ginecología estableciendo consulta en Vigo en 1928 en la céntrica Rúa do Príncipe donde ejercerá hasta su jubilación. Sufrió encarcelamientos breves en la guerra y posguerra debida a su militancia de izquierdas y participación en diversos actos a favor de candidatos del Partido Galeguista entre 1931-1936. Fue confundadora de la Academia Médico-Quirúrgica de Vigo. El Concello de Vigo dio su nombre a una calle en 1998. 14 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) El otro ourensano que figura en el libro de Actas es el Dr. Manuel Peña Rey, médico ginecólogo, que participa con una comunicación sobre «Embarazo ectópico con retención del feto durante 15 meses». Nace en la provincia de Pontevedra el 7-3-1899 y fallece en Ourense en 1957, ciudad en la cual desarrolla toda su carrera profesional. Con una importante labor asistencial en Ourense iniciada en el Hospital Provincial y en el Sanatorio Pol Piñeiro (en el que deja de consultar en 1922), en 1923, funda su Sanatorio Quirúrgico, en compañía del cirujano José Mosquera Blanco. En 1930 abrirá nuevo sanatorio, y ya en la II República llega a ser director del Hospital Provincial Modelo de As Lagoas en Ourense. Al triunfar el golpe militar de 1936 fue represaliado, cesado en su cargo de director, encarcelado y depurado con imposibilidad para ejercer durante unos años. El tercer ourensano que participa en las Jornadas con dos trabajos es el Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, del cual sospechábamos su origen ourensano (ver SIMON, 2004) ya que coincidían sus apellidos con los del periodista y cronista Eugenio López Aydillo, muy vinculado éste al líder agrarista anticaciquil ourensano Basilio Álvarez en los años 1910-1913 [y cuya trayectoria han estudiado entre otros autores como José Antonio DURÁN (1977)]. Una columna periodística de la periodista El otro ourensano Maribel Outeiriño en La Región (25-8-2004) nos que figura en el li- confirmó los orígenes ourensanos del Dr. López bro de Actas es el Dr. Manuel Peña Aydillo. Presenta dos trabajos en el Congreso: «La Rey, médico ginecó- epilepsia y sus equivalentes» y «Conducta del médico logo, que participa ante un alienado furioso». López Aydillo (1929) se con una comunica- confiesa discípulo de Lafora1, el psiquiatra ción sobre «Emba- republicano por excelencia. López Aydillo denuncia en razo ectópico con retención del feto el segundo trabajo citado varios aspectos relacionados con la psiquiatría de la época. En primer lugar, la durante 15 meses«. precariedad y abandono de la enseñanza de la psiquiatría en las facultades de Medicina, pese a las gestiones 1 Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971). Psiquiatra. Discípulo de Ramón y Cajal, Simarro y Achúcarro, es el más genuino representante de la llamada «generación de la preguerra« en el que culmina una época de la de la neuropsiquiatría madrileña y española. Pensionado por la Junta de Ampliación de Estudios para estudios en EE.UU entre 19081910. En 1925 funda el Sanatorio Neuropático de Carabanchel. Fue presidente del Consejo Superior Psiquiátrico en la II República. Tras la Guerra Civil se exilia a México, en donde logró un enorme prestigio. Cofundador y director de la revista «Archivos de Neurobiología«, fue un prolífico publicador de trabajos científicos y artículos periodísticos. Neurólogo y psiquiatra con una visión muy somaticista y anatómica de la psiquiatría. La epilepsia mioclónica familiar, es también conocida como «enfermedad de Lafora«, en honor al descubrimiento que Lafora hizo en 1911 acerca de la histopatología de dicho tipo de epilepsia (HUERTAS, 2002). Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 15 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) apremiantes y directas que realizaba en esa época la Liga de Higiene Mental. También hace patente en dichas Jornadas los obstáculos legales y de todo tipo que imponía el Decreto de Internamiento de Dementes de 1885, que será depuesto un par de años después bajo el gobierno republicano con el apoyo técnico político de Lafora y los profesionales sanitarios republicanos. Esta pequeña aportación de López Aydillo contiene también instrucciones para el médico general acerca de cómo abordar y hacer una contención mecánica de un paciente agitado o violento, que podrían figurar en cualquiera de los Manuales de Urgencias Psiquiátricas actuales. Entre las actividades sociales del Congreso destaca la visita a Santiago de Compostela, y allí entre otras actividades como visita a la Catedral, recepción en el Ayuntamiento o actos en la Facultad de Medicina también se hace una visita al manicomio de Conxo. En el libro de Actas de dichas Jornadas (VV.AA., 1929), se relata cómo son recibidos los sres. congresistas por el psiquiatra Francisco Bacariza Varela, director de Conxo, y cómo fueron admirados «los señoriales jardines, la escalinata, los pabellones y las dependencias del suntuoso manicomio». Nada cuentan las Actas sobre las espantosas condiciones en que eran atendidos los enfermos mentales en el manicomio compostelano y Nada cuentan las que serán denunciadas pocos meses después, en Actas sobre las esFebrero de 1930, en un informe que los psiquiatras pantosas condicioBaldomero Lois Asorey y José López Pérez-Villamil nes en que eran presentan a la Junta de Gobierno del Manicomio y del atendidos los enfermos mentales en el cual sólo señalamos que «[...] actualmente manicomio comcorresponden 1000 pacientes a cada médico [...] no postelano y que sehay ni un solo baño de agua caliente en Manicomio rán denunciadas con 250 sucios». Pero esto es otra historia sobre la que pocos meses deshoy no abundaremos. pués. Nicolás Ramón López Aydillo: un neuropsiquiatra de vanguardia en el exilio interior de la posguerra Nicólás Ramón López Aydillo nace en Ourense en 1894 y fallece en Madrid en julio de 1984. Aunque mantuvo vínculos familiares y viajaba a Ourense con frecuencia, se traslada, joven a Madrid en donde inicialmente trabaja como secretario particular de Rafael Altamira. También trabajó en el Tribunal de Cuentas y en Correos. Regresaba a Ourense con frecuencia para pequeñas visitas familiares. Inicia estudios de Medicina en Madrid terminando en 1926. Allí se establece con práctica neuropsiquiátrica bajo la supervisión de 16 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) Lafora al que él considera como su maestro. En el Instituto Cajal entra a trabajar en fecha que no hemos logrado precisar pero al menos desde 1930, también bajo las directrices de Lafora, en el Laboratorio de Fisiología Cerebral. Allí investiga acerca de aspectos relacionados con fisiología del sueño y su respuesta a diversos fármacos. Durante ese período participa en las Jornadas Gallegas de 1929 y luego en las de 1931 con temas de neurohistopatología. Primer edificio diseñado para Instituto Cajal, construido de 1920 a 1933 y en funcionamiento hasta los años 50. «Quien penetre hoy en el pintarrajeado campus universitario del Retiro tiene una dura tarea para identificar el primitivo Instituto Cajal. Ni los guardas ni los estudiantes ni los profesores que lo pueblan saben nada de ese Instituto y, muchos, ni quizá tienen claro quién fue Cajal. Y no es que no se vea: se trata de un edificio enorme, de espaldas a la entrada, encarado a unos desmontes, pensado ilusamente para dominar lejanías desde su La segunda planta alta cota y aparecer como faro científico de la esta ocupada por el ciudad» (ANAYA, 2002). Laboratorio de Histopatología del Sistema Nervioso, a cargo de G. Rodríguez Lafora, situada en el ala suroeste y por el Laboratorio de Neurohistología. «Aquel Instituto estaba en un gran edificio situado dentro del parque del Retiro, algo mas allá del Observatorio. Verdaderamente, se tenía la impresión de que el edificio esta situado al revés. La entrada principal con dos columnas laterales y una hermosa escalinata daba inmediatamente, a una bajada a modo de terraplén de cerca de 15 metros, terminando abruptamente en el paseo de Maria Cristina[...]. El Instituto constaba de tres pisos, cada uno de ellos con dos alas, de los que el primero estaba ocupado por el Laboratorio de Histopatología al cargo del Prof. J. Sanz Ibáñez. La segunda planta esta ocupada por el Laboratorio de Histopatología del Sistema Nervioso, a cargo de G. Rodríguez Lafora, situada en el ala suroeste y por el Laboratorio de Neurohistología, que dirigía Don Fernando de Castro. El piso superior contenía el Instituto Marañón[.....] La otra ala del Instituto estaba ocupada por el Laboratorio de Histopatología del Sistema Nervioso que estaba dirigido por Don Gonzalo Rodríguez Lafora. En aquel Laboratorio persistía la tradición inveterada de que la Neuropatología no la Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 17 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) hicieran los patólogos sino los psiquiatras. Así, la cabeza visible, aparte de Lafora, era el ya citado López Aydillo» (ESCALONA, 2002). Publica en 1930 en «Galicia Clínica» y luego en prestigiosas revistas hispanas de la época previa a la guerra civil: «Un caso de enfermedad de Parkinson juvenil combinado con espasmo de torsión» (1934) en Anales de Medicina Interna: «Síndrome pirámido-extrapiramidal» (1934) en Archivos de Neurobiología... Durante la República se hace militante de Izquierda Republicana. Al estallar en conflicto de la Guerra Incivil, combatió en el ejército republicano como Teniente del Cuerpo de Carabineros y estuvo en diferentes zonas durante la Guerra (Madrid, Barcelona, Valencia...) llegando a dirigir durante un corto período un centro psiquiátrico de guerra en Vilanova de Castelló (Valencia). Foto año 1953 Al estallar en conflicto de la Guerra Incivil, combatió en el ejército republicano como Teniente del Cuerpo de Carabineros y estuvo en diferentes zonas durante la Guerra (Madrid, Barcelona, Valencia...) Al acabar la guerra es condenado a muerte por «adicto a la rebelión» y militante de Izquierda Republicana. Se le conmuta la pena capital, y es finalmente desterrado a Guadalajara y posteriormente a Soria, a una zona montañosa, apartada y muy fría en la zona del puerto de Oncala muy cerca del Moncayo. Allí estuvo hasta 1953, trabajando como médico rural en una dura y aislada experiencia de exilio interior de posguerra. Ilustración 2. Alrededores de OncalaSoria 18 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) En ese año, tras más de una década de destierro y silencio desvinculado del mundo científico neurofisiológico e histopatológico de vanguardia en el que se movía antes de la contienda de la guerra, consigue regresar a Madrid. Otros antiguos compañeros y maestros habían sufrido en sus trayectorias vitales la guerra y la represión franquista, como Tello (sufre depuración), Lafora (se exilia en México de donde regresa en 1947 y sufre depuración posterior), Fernando de Castro (depuración).... y en los años previos habían ido regresando al nuevo Instituto Cajal madrileño –ya perteneciente al Consejo Superior de Investigaciones Científicas, organismo creado en 1939–. Habían sido readmitidos, a veces en condiciones investigadoras muy modestas e indignas para un cuerpo de investigadores (Cajal y sus escuelas) que en el período de entreguerras habían realizado aportaciones al conocimiento del sistema nervioso que en ese momento ya eran patrimonio universal. Como señala y denuncia Santesmases (2001), esta experimentación y producción con proyección internacional no fue alentada en el nuevo CSIC, y más bien fue explícitamente sofocada por la ideología de un régimen que rechazó aportaciones previas por motivos ideológicos ya que todos ellos eran personajes comprometidos con objetivos de política científica promovidos por los vencidos2. En ese contexto que acabamos de describir López Aydillo es readmitido en el Cajal. Otros antiguos También trabajó con Marañón en el Instituto Marañón. compañeros y Realiza su tesis doctoral de forma tardía (al menos en maestros habían sufrido en sus tra- 1963 ya era Doctor en Medicina, pero desconocemos yectorias vitales la fecha exacta). guerra y la represión franquista, como Tello, Lafora, Fernando de Castro.... Reinicia sus publicaciones en 1956, publicando en «Archivos de Neurobiología» o en «Trabajos del Instituto Cajal», siendo entre otras: «A propósito de un caso de distonía de torsión en una diabetes glucosúrica», 1956, Trab. I. Cajal: «Acerca de un caso de enfermedad de Alzheimer», 1957, Trab. I. Cajal: «La esclerosis lateral amiotrófica, familiar y hereditaria», 1962, «Archivos de Neurobiología»... siendo la última que conocemos la de 1976 dedicada al latirismo que le venía interesando en los años previos y que publica en la revista Trabajos de Inst. Cajal de Investigaciones Biológicas. 2 SANTESMASES (2001:175). Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 19 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) Ilustración 3. Segundo Instituto Cajal, hoy Centro de Investigaciones Biológicas. Madrid Tampoco abandona su vertiente profesional clínico-social, y así por ejemplo acude becado por la O.M.S. como experto español al XIII Curso Internacional de Prevención y tratamiento del alcoholismo que se celebra en 1963 en Lausanne (Suiza). En las Memorias del Centro de Investigaciones Biológicas, Instituto Cajal» aparece citado hasta 1973 como colaborador científico: Tras la desaparición de Lafora, desde 1965 fue durante varios años Jefe del Laboratorio de Anatomía Patológica del Sistema Nervioso En el Instituto Cajal estuvo trabajando hasta los 70 años, aunque continuó acudiendo en sus ratos libres hasta 1978-1979. Epílogo Hemos aprovechado este reciente 75 aniversario para poder presentar este esbozo de recuperación biográfica del «madrigalego» Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra de la escuela de Lafora y Cajal. Todos los médicos «ourensanos» que participaron en aquel evento médico de 1929, que supuso el inicio de una Medicina galaica de alto nivel científico y profesional, vieron truncadas sus vidas personales y su carrera profesional durante los años de la guerra y la posguerra. Todos sus «casos», especialmente el de López Aydillo, son ejemplo o paradigma de las múltiples historias del llamado «exilio interior»3, y que acontecieron en el yermo paisaje científico, político y cultural de la España de la posguerra franquista. Queden aquí estas líneas como un homenaje a todos ellos. 3 Ha sido llamado así por contraposición al exilio republicano hacia Hispanoamérica y otras zonas del mundo. Sobre el exilio médico republicano de obligada referencia y lectura la monumental obra de Francisco Guerra, «La Medicina en el Exilio republicano«, Madrid: Universidad de Alcalá, 2003. Sobre el exilio interior gallego hay trabajos ya muy potentes como los de Ricardo Gurriarán (esperamos la pronta publicación de su tesis doctoral y/o del trabajo sobre su padre, el médico valdeorrés Gonzalo Gurriarán, otro de los exiliados gallegos del interior). 20 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) Agradecimientos A Manuel R. López Goya (hijo del Dr. López Aydillo), a Mª Angeles Langa (Bibliotecaria Inst. Cajal), familia de Javier Rodríguez y Mari Luz Rey, Maribel Outeriño. Bibliografía Fuentes Entrevista telefónica con Manuel R. López Goya (Madrid), hijo de N. R. López Aydillo: otoño 2004. Facilita datos y fotografía de su padre. Biblioteca Instituto Cajal, CSIC, Madrid: Fotocopias con referencias de los trabajos de López Aydillo y Memorias del Centro. Bibliografía secundaria 1. Anaya, A. (2002): La deuda de Madrid con Cajal. Museo, Cátedra e itinerario. Revista Española de Patología, 2002, vol. 35, nº 4. 2. Durán, J. A. (1977): Prólogo. En: Álvarez, B. Abriendo el surco, Madrid, Siglo XXI. 3. Escalona Zapata, Julio (2002): Recuerdos personales del Instituto Cajal, Revista Española de Patología, 2002, vol. 35, nº4. 4. González Santander, R, (2003): La Escuela Histológica española, Alcalá de Henares, Universidad de Alcalá. 5. Guerra, F. (2003): La Medicina en el Exilio republicano, Madrid: Universidad de Alcalá. 6. Huertas, R. (2002): Lafora, Vallejo Nágera, Garma. Los médicos de la mente: de la neurología al psicoanálisis, Madrid: Nivola libros y ediciones, S.L. 7. Outeiriño, M. (2004): Historia en cuatro tiempos: Un psiquiatra de los años 20, La Región, 25-8-2004. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 21 El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas) 8. Santesmases, M. J. (2001): Entre Cajal y Ochoa. Ciencias Biomédicas en la España de Franco, 1939-1975. Madrid, CSIC. 9. Simón Lorda, D. (2004), Un siglo de asistencia psiquiátrica en Ourense (1875-1975), Universidade de Santiago de Compostela: Santiago de Compostela, 2004. Tesis Doctoral. (Publicación CDROM). 10. V.V.A.A. (1929), Jornadas Médicas Gallegas, Libro de Actas de la primera Asamblea Anual, La Coruña, Madrid, Instituto de Biología y Sueroterapia/ Laboratorios «Ibys» y «Thirf» reunidos. 22 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Idea sobrevalorada e idea delirante Notas de psicopatología Autores González Domínguez -Viguera, L.; Area Carracedo, R.; Reguillo Calero, P.; Sánchez Cao, E.; Vila Pillado, L.; Rodríguez Álvarez, M.; Gómez Pérez, I.; Neira Rodríguez, M. Complexo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo). Apunte introductorio Surgió el problema del diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada y una idea delirante y los staff del servicio entraron en esa suerte de aprendizaje que involucra tener que dar respuesta a las preguntas. Este trabajo surgió de una duda, lo cual de inicio y sin prejuicios hemos de decir que le otorga un punto de salud. En la organización de los Seminarios de Docencia para MIR y PIR del Area de Psiquiatría de Lugo, una de las PIR, presentó dentro del seminario de psicopatología, los Trastornos del Pensamiento y en el ineludible coloquio, surgió el problema del diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada y una idea delirante y los staff del servicio entraron en esa suerte de aprendizaje que involucra tener que dar respuesta a las preguntas e ideas de los que empiezan. Citemos, para empezar, el evangelio, ya que aunque se critique, sigue siendo el evangelio. DSM IV TR: Idea sobrevalorada: Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar que su creencia puede no ser cierta). La creencia es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o de la subcultura a la que pertenece. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 23 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la cultura o de la subcultura a la que pertenece el sujeto (p. ej.: no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. El diagnóstico diferencial entre una idea delirante y una idea sobrevalorada, además de un problema clínico es un problema que desafía los marcos teóricos de la psiquiatría, sobre todo los relacionados con el fundamento de la misma. Uno de los aspectos controvertidos de la psiquiatría en cuando a su consideración como ciencia es la posibilidad de una existencia de una teoría de la normalidad. Dicha (hipotética) teoría de la normalidad contribuiría al diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada (normal) y una idea delirante (patológica). El trabajo para la consecución de una teoría de la normalidad es algo que no entra dentro del dominio de la neurociencia (entendida ésta en su sentido más Todo el ingente vobiológicamente restrictivo) sino que son evidentes las lumen de trabajo necesarias contribuciones de disciplinas tales como la sobre la intervensociología, la antropología, la filosofía... ción precoz en la esquizofrenia, a nivel Mientras no llega (a veces, porque ni siquiera nadie se teórico plantean para el problema toma la molestia en pensarla, enfrascadas las grandes una solución dicabezas de la psiquiatría en cuestiones de otro orden), mensional mientras sólo se acierta a dimensionar el problema. Con ello que la respuesta clíquiero decir, textualmente, que se acepta el paso de la nica es categorial normalidad a lo patológico como una dimensión, como un continum. Al respecto, mi pensamiento es que se trata más de un atajo teórico que de una realidad. No se establecen como categorías independientes normalidad y patológico en el plano de la discusión teórica, pero sí en las cuestiones clínicas. Así por ejemplo, todo el ingente volumen de trabajo sobre la intervención precoz en la esquizofrenia, a nivel teórico plantean para el problema una solución dimensional mientras que la respuesta clínica es categorial (una suerte de pensamiento binario, es decir, si sometemos a tal paciente a tratamiento, o no sometemos a tal paciente a tratamiento. En el tratamiento, además, se incluye la cuestión binaria por excelencia ante una psicosis, o sospecha de psicosis, introduzco neurolépticos o no introduzco neurolépticos). 24 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología Centrándonos en la cuestión del diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada y una idea delirante, consideramos que los elementos que considera la DSM IV R para tal tarea son los siguientes. - Invasividad. - Incorregibilidad. - Posibilidad del contenido. - La invasividad, uno de los elementos que Jaspers propuso para la caracterización de la idea delirante primaria, hace referencia a diferentes cuestiones. Una de ellas parte de la descomposición del aparato psíquico en diferentes funciones y considerar desde este paradigma a la idea delirante como un trastorno del pensamiento. Así, invasividad, se contemplaría a partir de las repercusiones de un trastorno del pensamiento, en este caso la idea delirante, en los afectos y en la conducta (principalmente). La otra cuestión, con un enfoque más holístico, partiría de considerar la idea delirante como un trastorno de la conciencia (entendida ésta como una globalidad del funcionamiento mental), pasándose entonces a considerar la invasividad desde la cuestión del contexto (las diferentes realidades en Lo subjetivo se con- las que se puede encuadrar la vida del sujeto, algo así templa desde la ló- como la varianza de sentidos de la realidad en los gica, quizás una de las cuestiones que diferentes instantes de la vida relacional). se debería englobar Lo que subyace como problema a cada una de las en ese otro cons- cuestiones planteadas, es la definición de delirio desde tructo (un tanto de la subjetividad del sujeto frente a la definición de moda) denominado delirio contando con la (presunta) objetividad del el trastorno formal mundo, aunque esto lo aclararemos más adelante. del pensamiento. - La incorregibilidad, es otro de los elementos que Jaspers había propuesto para la caracterización de la idea delirante primaria. El referente de la incorregibilidad es tanto la subjetividad del sujeto como la (presunta) objetividad del mundo. Lo subjetivo se contempla desde la lógica, quizás una de las cuestiones que se deberían englobar en ese otro constructo (un tanto de moda) denominado el trastorno formal del pensamiento. La otra cara, lo objetivo, es tanto la realidad desde la que se infiere como las pruebas para el mantenimiento de tal inferencia. Una de las aportaciones de la psiquiatría fenomenológica a la lógica del delirio (es decir, a los mecanismos mentales generadores de una idea delirante) es el establecimiento de los mecanismos conocidos como ocurrencia, interpretación y percepción delirante, aunque es cierto Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 25 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología que son muchos los clínicos que plantean dudas (razonables) acerca de la posibilidad (real) de reconocerlos en la clínica (es decir, en una entrevista o una exploración o en el resto de armas de las que se dispone para obtener datos y categorizarlos). - La posibilidad de contenido no es algo que históricamente proceda del diagnóstico diferencial que nos ocupa, sino que más bien se estableció en un intento de diferenciar una idea delirante esquizofrénica de las ideas delirantes acontecidas en la paranoia, y aquí también Jaspers aportó para ese reconocimiento y categorización los conceptos de comprensión y explicación, a los que ya nos hemos referido en un anterior trabajo. El posicionamiento general (que también refleja la DSM IV R) contempla los aspectos culturales y, en cierta medida, una teoría de mundo (ideológica pero también explicativa) que atañe a una comunidad. Es evidente que como criterio aislado es inútil y para ello basta preguntar si un delirio de celos puede existir en una persona a la que su pareja le es infiel. De nuevo debemos recurrir a Jaspers que contemplaba la posibilidad de contenido en el problema paranoia y esquizofrenia, y más exactamente, la cuestión de la comprensión y explicación que remite a las etiologías orgánicas y psicogenéticas de cada uno de los trastornos. Otra de las posibilidades respecto al contenido de la El posicionamiento idea es la pragmática. La pragmática nos habla del general (que tamconocimiento compartido y ha dado lugar a bién refleja la DSM conceptualizaciones del delirio tales como la de IV R) contempla los Berrios, que toma de la filosofía de la pragmática el aspectos culturales y, en cierta medida, término acto de habla vacío. Nuevamente, creemos una teoría de munque el asunto se remite a la comprensión (ver por do (ideológica pero ejemplo los diferentes tipos de comprensión que también explicatianaliza y estudia ese gran psiquiatra que fue Martín va) que atañe a una Santos) matizada como el establecimiento de sentidos. comunidad. Trataremos a continuación de exponer nuestra concepción de los elementos que contribuyen a establecer la diferencia entre una idea sobrevalorada y una idea delirante, y para ello (como en otras ocasiones) tenemos que echar mano de elementos de la psiquiatría y de la filosofía fenomenológica, fundamentalmente la temporalidad y la intencionalidad, pero también de esa primera aproximación a lo que hoy llaman teoría de la mente de ese grandísimo filósofo que fue Xavier Zubiri. Nos referimos, dentro de lo que es su ontología, a la noción de «para-si». Antes de entrar en cuestión, empezaremos con un intento de síntesis teórica, al que los diferentes modelos dan respuesta, de la idea delirante. 26 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología Hay cuatro elementos fundamentales en las explicaciones a la cuestión del delirio. 1. Ruptura de la barrera psíquica: ese constructo que habla de la barrera que separa la conciencia, el yo, del mundo exterior y al que se alude tanto en la definición de síntomas (imposición del pensamiento, eco del pensamiento..) como en propuestas etiopatogénicas (xenopatía, modelo de Frith). Esta ruptura de la barrera es algo vinculado a la esquizofrenia. 2. Relaciones del sujeto con el mundo: que, desde otra perspectiva, permitirían abordar la cuestión de los contenidos delirantes. Habría fundamentalmente tres: las explicaciones que involucran a los demás (ligado a las monomanías), las explicaciones del mundo como sistema (que involucraría, por ejemplo, a las parafrenias) y las explicaciones de la relación como categoría (que involucraría a la esquizofrenia). 3. Lo secundario: entendido desde una doble vertiente. De un lado, lo secundario al estado de ánimo y de otro, lo secundario a lo tóxico. Aquí merece la pena aclarar las dos fundamentales acepciones que tiene lo primario/secundario en las psicosis. Hay un primario/secundario que hace No existe por tanto referencia a lo que está más relacionado con la un modo agudo de etiopatogenia de las psicosis, es decir, lo que permite presentación agudo para una idea deli- tras su identificación y categorización un diagnóstico rante paranoica real frente a lo que es más accesorio. Pero hay (por lo menos en también un primario secundario que se refiere a lo que Jaspers) ni supone- es primariamente psicótico y a lo que es psicótico mos que para una secundario a algo. Una de las dualidades se refiere, ya idea sobrevalorada. lo hemos dicho, a lo etiopatogénico. La otra es lo etiológico pero también nosológico. Intentando ser claros, uno define lo que es prioritario para la identificación de una entidad porque guarda una relación más directa con el proceso (presuntamente) causal. El otro define qué entidad causa cuál. 4. Modos de presentación, o lo que Jaspers definió como los modos del enfermar psíquico, tanto agudos, como crónicos. Es decir, proceso y desarrollo. Y también brote y fase. No existe por tanto un modo agudo de presentación agudo para una idea delirante paranoica (por lo menos en Jaspers) ni suponemos que para una idea sobrevalorada. En todo caso la literatura ha recurrido al término reacción pero esto entra en otro problema diferente, el de las psicosis reactivas y similares en el que el punto fundamental de Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 27 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología debate es la cuestión del pronóstico (para ello se recurre al diagnóstico diferencial no tanto de un síntoma, que también, sino de una entidad). Y ahora, ya sí, vamos con lo nuestro. - Temporalidad: en el diagnóstico diferencial de una idea sobrevalorada y una idea delirante es fundamental tanto la futuridad como la progresión secuencial de certeza/pruebas (tal y como ya habíamos recogido en un anterior trabajo sobre la Celotipia). Una idea delirante parte de la certeza y camina hacia el futuro buscando las pruebas que le permitan no sólo confirmar tal certeza (quizás deberíamos llamarle una certeza devoradora de realidad) sino obviando cualquier final. Es en este sentido en el que el presente (la certeza) determina el futuro, en el sentido de infinitud determinista (lo cual, obviamente, es una paradoja). Impelido a buscar por la certeza, no se colma ni se sacia con nada de lo que en el mundo corrobore tal certeza (es decir, todo). La idea sobrevalorada encuentra en el futuro un fin. Es decir, es un futuro con finalidad, aunque éste entre dentro del terreno de lo utópico en algunas de tales ideas sobrevaloradas y que, efectivamente, el hombre puede caracterizarlas Una idea delirante como utópico. En todo caso, el hombre se abre al parte de la certeza y futuro desde la verdad de la idea para generar un camina hacia el fucambio que permita llegar a un final y cerrar de esta turo buscando las manera el ciclo del tiempo. pruebas que le permitan no sólo con- firmar tal certeza - Intencionalidad: La intencionalidad da cuenta de la obviando cualrelación entre sujeto y objeto a través de una relación, sino quier final. y esto es la conciencia intencional. El concepto trata de abordar el problema entre la exterioridad y la interioridad del sujeto, y propone, como decimos, definirlos en términos de relación (y no sólo de barrera). El tipo de relación entre conciencia y mundo que acontece en la idea delirante, ya ha sido referido (aunque con otros matices) por otros autores (ej. Conrad): la centralidad. El sujeto, como parte del mundo, da cuenta de la significación de los eventos del mundo, generando un sentido. En la idea delirante, el sujeto es central en tal significación, en tal sentido: no sólo es que se trate de un protagonista (según una teoría narrativa) sino que se diluye su autonomía (como universo autónomo dotado de significación) para formar parte del mundo (al que otorga una significación) para, cerrando el ciclo, volver a ser autónomo. Tal es el viaje de la conciencia intencional en una idea delirante. 28 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología - El ser-para-sí: Esta propiedad del ser descrita por Zubiri, describe al ser como un ser que toma conciencia de que existe otro ser que es un ser para sí mismo. Los investigadores de la teoría de la mente lo han expresado con otras palabras: Una mente, supone que, al menos en algunas ocasiones, lo que tiene delante es otra mente. La cuestión del ser-para-si que permite un diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada y una idea delirante, es la cuestión de la reparación. En una idea sobrevalorada, el otro sujeto de la relación es contemplado como un ser-para-sí que no es libre de pensar o actuar como lo hace. Puede ser por ignorancia, desconocimiento u otras razones vinculadas a las particularidades de ese para-sí. En una idea delirante, el otro sujeto de la relación es un ser-para-sí completamente libre de pensar o actuar como lo hace. No existen atenuantes o eximentes en su proceder, no se contempla al otro ser como un verdadero ser-para-sí (como otra mente) ya que no se contemplan los posibles agentes o mecanismos implicados en la causalidad psíquica (mental). Estas cuestiones afectan a la posible reparación. Pues en la idea sobrevalorada basta conseguir que el otro alcance un ser-para-sí verdaderamente libre, efectuándose Los investigadores entonces una suerte de juicio pedagógico, en el que de la teoría de la existe una dialéctica entre el sujeto y el sujeto que mente lo han expresado con otras pala- debe reparar. Esta dialéctica, este juicio, se observa a bras: Una mente, través de los intentos de convencer al otro, en el que supone que, al me- se trasluce que el sujeto deduce que el otro, tiene una nos en algunas oca- mente, con sus causalidades psíquicas, su modo siones, lo que tiene mental de funcionar a las que dirige sus palabras y sus delante es otra menactos para generar en el otro una suerte de te. “conversión» a la verdad. Sin embargo, en la idea delirante, la reparación solo se puede llevar a cabo a través de un juicio moral absoluto. De ahí la progresión de muchos delirantes a constantes juicios en los que, independientemente del resultado, el efecto son más juicios legales, que en el fondo solo pueden solventarse a través de un juicio moral absoluto. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 29 Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología Bibliografía Libros imperecederos como los de Jaspers, Ey, Schneider y Martín Santos. Libros de pensamiento tales como los de Eco, Zubiri. Algunos textos de Lamas (como ejemplo del diagnóstico diferencial entre una idea provocadora, una idea cínica, una idea sobrevalorada y una idea delirante). 30 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis Autores Ramón Area Carracedo*, Luis González Domínguez-Viguera*, Luis Vila Pillado*, Alexandre García Caballero**, María José Recimil López**, Isabel García Lado**. *Complexo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo). **Complexo Hospitalario de Ourense. Introducción, justificación, aclaración Uno de los dogmas de la lingüística dice que el signo es esencialmente arbitrario. Desde Saussure1 se acepta Desde Saussure (1) que para el significado /casa/ la elección del se acepta que para significante /casa/ depende del acuerdo social y de la el significado /casa/ arbitrariedad. la elección del significante /casa/ depende del acuerdo social y de la arbitrariedad. Este dogma es puesto en duda en base a dos procesos. El primero de ellos, ejemplificado por autores como Sweester2, afirma que aún cuando el significante /casa/ ser arbitrario, no lo son los significados derivados del significado básico. Por ejemplo, /ver/ se acepta como arbitrario, pero no así los significados derivados tales como entender o aprobar. Esta cuestión ha sido abordada en un artículo anterior. El segundo de ellos nace de la perspectiva histórica del lenguaje que conduce a particulares planteamientos del problema, fundamentalmente dos cuestiones: 1Saussure, F. Curso de lingüística general. Losada, 1945. 2Sweester, E. From etymology to pragmatics. Metaphorical and cultural aspects of semantic structure. Cambridge University Press, 1990. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 31 Metáfora, neurosis, psicosis - El problema de los universales semánticos. - El problema de la primera lengua hablada por el homo sapiens. En este segundo punto es en el que nos apoyaremos desde la teoría lingüística para abordar la concepción de la metáfora desde la psiquiatría. Las relaciones de la lingüística con la medicina son ya de antiguo. Desde los trabajos de Pierre Paul Broca3, fundacionales en los intentos de encontrar las áreas cerebrales del lenguaje, la lingüística ha visto cómo en sus hipótesis se establece la necesidad de adecuación al modelo médico. Así no es completamente cierto que una teoría del lenguaje tenga que cumplir sólo dos adecuaciones, la adecuación explicativa y la adecuación descriptiva, tal y como proponía Chomsky en sus desarrollos teóricos sobre la gramática generativa4. Existe una tercera adecuación, presente en toda teoría científica, que dice que la teoría debe ser compatible con el saber del momento, y desde la eclosión del estudio del lenguaje por parte de múltiples disciplinas, tales como la antropología, la sociología… una teoría del lenguaje debe contemplarlas. Sucede que históricamente el interés en el lenguaje procede de la visión que del mismo tenía el Así no es completaestructuralismo. Así, por ejemplo, Levi-Strauss, mente cierto que intenta fundamentar toda una teoría antropológica una teoría del lenbasándose en las aportaciones que la lingüística había guaje tenga que realizado en aquel momento. Esto no es otra cosa que cumplir sólo dos adecuaciones, la la genuina aspiración de las llamadas disciplinas adecuación explihumanísticas de adquirir el rango de ciencia, cativa y la adecuaaspiración que en sus inicios históricos tomó la forma ción descriptiva, tal de un estructuralismo en sentido laxo. y como proponía Eso son los orígenes. Chomsky. Como inciso, nos gustaría señalar que la propia psiquiatría no biológica (también en sentido laxo) se incorporó a esta pretensión de ciencia apoyándose en el lenguaje (en la estructura como fondo que permite el estudio del mismo) a través de la teoría psicoanalítica de Jacques Lacan, pero también mediante otros intentos, como puede ser Castilla del Pino4 y sus concepciones sobre la connotación y la denotación. 3Broca P. Nouvelle observation d'aphémie produite par une lésion de la moitié postérieure des deuxième et troisième circonvolution frontales gauches. Bulletin de la Société Anatomique, 1861d, tome XXXVI: 398-407. 4Chomsky N. Estructuras sintácticas. Siglo XXI, 1974. 32 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis Por lo tanto existe una tendencia a caminar hacia la estructura que parece subyacer al lenguaje por parte de las disciplinas humanísticas, ya que tal estructura permitiría (presuntamente) entrar en el rango de la ciencia. Pero también, y esto es lo que queríamos señalar, la teoría del lenguaje trata de adecuarse a los conocimientos neurobiológicos en la vertiente de su concepción como ciencia más fundamental. En otras palabras, cualquier teoría del lenguaje debe ser compatible con los hallazgos de la neurobiología. Esto no es, evidentemente, lo único. La entrada en la ciencia, el contacto con la neurobiología, ha traído a la lingüística elementos de carácter más especulativo. Aunque suene así de fuerte, así de cierto es. Lo único que ha cambiado son los elementos con los que se especula. Ahora, en la lingüística observamos que la genética, por ejemplo, es un buen elemento en el que apoyarse para especular, y que esta especulación es más permisible desde la oficialidad intelectual por los visos de ciencia que tiene y los visos de adecuación al conocimiento del momento. Pero, lo cierto es que es pura especulación, es decir, especulación permisible, pero especulación al fin y al cabo. En la lingüística observamos que la genética, por ejemplo, es un buen elemento en el que apoyarse para especular, y que esta especulación es más permisible desde la oficialidad intelectual. Y es el momento de entrar en la psiquiatría y pretender articular un programa sobre la confluencia de estas dos disciplinas (lingüística y psiquiatría) que nos acerque a la ciencia. En todo caso, si se falla, por lo menos deberíamos conseguir entrar en el mundo de las especulaciones permisibles, ya que eso traería consigo todas las ventajas de entrar en la oficialidad (artículos aceptados en revistas, conferencias, etc…). Para ello existen dos caminos fáciles. El primero de ellos es conseguir encajar la psicofarmacología en una teoría lingüístico-psiquiátrica, pero posiblemente eso sería demasiada especulación. Por lo menos, nuestras cabezas no han sido capaces de articular algo mínimamente comprensible en este terreno. El segundo es conseguir darle un barniz neuroanatómico al asunto, cosa que sí sería factible, pero a lo que debemos renunciar, y un poco más adelante explicaremos el porqué. Con lo cual, mucho me temo que será difícil obtener el barniz de oficialidad. Por el momento, nos conformamos con algunas apreciaciones acerca del trabajo desarrollado desde hace un par de Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 33 Metáfora, neurosis, psicosis años, que dicen que se trata de buenas ideas pero que hay que podarlas. Con otras, referidas a las acusaciones de incomprensibilidad, es obvio que no podemos estar de acuerdo. La entrada de la psiquiatría en la lingüística permite desarrollar por otro camino los necesarios conocimientos sobre la mente que se deben contemplar para el desarrollo de una teoría sobre el lenguaje. Hablamos aquí de esa mente holística, que interacciona con el ambiente y que enferma. Esto último es importante. Si ha sido de interés ver las alteraciones neurológicas del lenguaje (y aquí empleamos neurológico en los términos más estructurales –versus funcionales– pero también más localizadores versus globales), es evidente que la psicopatología psiquiátrica también es algo a lo que las teorías del lenguaje han de adecuarse. Aunque se desconozca el sustrato anatómico de la enfermedad psiquiátrica para la mayoría de ellas, sí se han realizado descripciones de tales enfermedades, por lo que de la mente y, secundariamente, del lenguaje se pueden decir cosas. Y de esto se trata, en el fondo, de decirlas. Con todo esto por delante, el presente artículo pretende precisar desde la psicopatología algunas cuestiones relativas al problema de la metáfora, algo utilizado desde hace algunos años por determinadas corrientes de la psicoterapia (por ejemplo los movimientos narrativistas) pero sin que se haya realizado el movimiento inverso, es decir, qué nos dice la psicopatología, la enfermedad, los enfermos, sobre la teoría de la metáfora y en qué puntos se debe corregir o modificar. El presente artículo pretende precisar desde la psicopatología algunas cuestiones relativas al problema de la metáfora, algo utilizado desde hace algunos años por determinadas corrientes de la psicoterapia. El estudio principal se centrará en la metáfora: la mente como un cuerpo, que analizaremos desde dos consideraciones clínicas: - La literalidad metafórica en los pacientes psicóticos. - La neurosis de conversión. De esto es lo que trata el presente artículo. Universales, semántica, historia Ya hemos señalado con anterioridad las diferencias entre la Gramática generativa de Chomsky y la Semántica generativa de autores como Lakoff o Langacker. Intentando resumir, la gramática generativa pretende la existencia de una gramática universal, subyacente a todas las lenguas habladas en el mundo y por ende 34 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis subyacente a todos los hombres. Se insertaría en el llamado órgano del lenguaje y por lo tanto es innata y son los genes los últimos responsables de su existencia. La Semántica generativa pone en duda la arbitrariedad del signo (como señalábamos antes), afirma que la gramática no es algo independiente de la semántica sino que son aspectos del lenguaje en íntima conexión, ha desarrollando una interesantísima teoría sobre la metáfora y permite el abordaje de los aspectos históricos del lenguaje, desde esa primitiva lengua hablada por los primeros homo sapiens de África hasta las actuales y diversas lenguas habladas a lo largo y ancho de la tierra. Una primera cuestión introductoria es la referida a los universales semánticos. El primer intento realizado por Lorenzo de Hervás y Panduro5 consistió en una comparación de más de un centenar de lenguas en su Vocabulario Polígloto, listando 63 palabras que se encuentran en cualquier lengua del mundo. Se pueden agrupar: - Esfera del ser humano: boca, brazo, cuerpo etc… (en este etc. se encuentra alma, por cierto). - Elementos del medio ambiente: agua, animal, cielo, Una interesantísi- rayo… ma teoría sobre la - Propiedades: blanco/negro, dulce, oloroso… metáfora y permite el abordaje de los - Orientación: arriba, abajo. aspectos históricos del lenguaje, desde esa primitiva lengua hablada por los primeros homo sapiens de África hasta las actuales. Desde los trabajos de Lorenzo de Hervás y Panduro se llega a la teoría de Wierzbicka6 que lista los primitivos semánticos en 21 categorías tales como pronombres, determinantes, espacio etc.. (en este etc se incluye la categoría de predicados mentales que incluye ver y escuchar). Más especulativa es la teoría que intenta encontrar la primera palabra de la humanidad, pero no por ello vamos a dejar de contarlo, y es que hay especulaciones preciosas. 5Chomsky N. Aspectos de la teoría de la sintaxis. Aguilar, 1970. Castilla del Pino C. Teoría sobre la alucinación. 6Breva-Claramonte M y Sarmiento R: Lorenzo-Hervás: el binomio lengua-nación y la descripción de las lenguas del mundo. SGEL, 1991. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 35 Metáfora, neurosis, psicosis La raíz indoeuropea deik parece tener raíces relacionadas con otros filos y familias lingüísticas del mundo, lo que ha llevado a algunos autores7 a postular la existencia de un paleolexema de gran antigüedad con el significado de /dedo, uno/ y, además, existe una gran coincidencia de esta raiz con el trío de significados /dedo/, /señalar/, /decir/ que como veremos a continuación podría ser un perfecto ejemplo de los cambios históricos entre estado, proceso y acción que se organizan en torno a las leyes de la metáfora. Las conclusiones propuestas son que la historia de deik relaciona la importancia de los dedos y de la mano en el lenguaje, es decir estaríamos ante las teorías gestuales del lenguaje hablado. Pero también se relaciona con las habilidades matemáticas. Bernárdez8 intenta realizar una caracterización del primitivo lenguaje del sapiens llegando a las siguientes conclusiones: - El lenguaje gestual acompañaría al oral. - Las palabras podrían representar significados más complejos de lo que ahora es habitual, al referirse a entidades más concretas, más específicas. - Existirían pocos elementos con función gramatical, al principio ninguno. - El orden de las palabras sería básicamente Las conclusiones icónico con la realidad. propuestas son que Su teoría pretende desde una perspectiva casi la historia de deik paleontológica abordar las relaciones entre relaciona la importancia de los dedos y semántica y gramática. La semántica de la mano en el lenprovendría de los gestos, posteriormente se es decir estaharía fónica y posteriormente algunas se verían guaje, ríamos ante las teomodificadas por el proceso de rías gestuales del gramaticalización (cambio en una palabra lenguaje hablado. desde una función semántica –designa algo de la realidad– a una función gramatical), lo que tendrían que ver con funciones mentales tales como la automatización y la categorización. Por ejemplo, si tenemos palabras para designar un objeto tales como oso, persona o mamut y lo que queremos decir es que hay 7Wierzbicka A. Semantics. Primes and universals. Osford UniversityPress, 1996. 8Moreno Cabrera JC. Introducción a la lingüística. Enfoque tipológico y universalista. Síntesis, 2004. 36 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis más de un objeto, podemos utilizar siempre la palabra grupo, tal y como se hace en chino: oso-grupo, persona-grupo, mamut-grupo o bien repetir la palabra, tal y como sucede en indonesio, oso-oso, persona-persona, mamut-mamut. En esto constituiría la gramaticalización, que en su grado máximo lleva al empleo de un sufijo (-s) para el plural, sin ningún significado semántico si está aislado. Las lenguas khoisan emplean unos sonidos especiales llamados clicks con los que empiezan la mayoría de sus palabras. Estos clicks (fonemas) parecen tener en realidad semántica, ya que se trata de sonidos asociados a una idea (y esto no tiene que ver con las onomatopeyas, es decir, no existe una relación de parecido entre el sonido y el objeto que representa). Alveolar: alargado, un poco grueso. Dental: idea de algo largo y flexible. Palatal: algo espeso o denso, una masa de cosas juntas. Labial: conjunto de cosas individuales juntas y apretadas como fibras. Lo que parecen aportar esta serie de estudios de tipo histórico o universal, es la relación existente entre semántica, gramática, fonetica y gestos. Y secundariamente, la Quizás la conclusión relación entre el lenguaje y algunas de las propiedades más evidente para la de la mente, tales como la secuenciación, la psiquiatría es la consideración de lo se- categorización y automatización, propiedades que han mántico como un actuado no sólo en el origen del lenguaje sino también universal, con sus le- en las modificaciones de éste que han derivado a la yes y su estructura diversidad de lenguas existentes en el pasado y en la laxa, que permite actualidad en el mundo. analizar los sentidos de las metáforas de Quizás la conclusión más evidente para la psiquiatría es la consideración de lo semántico como un los pacientes. universal, con sus leyes y su estructura laxa, que permite analizar los sentidos de las metáforas de los pacientes, ya que de otro modo estaría condenada a la más pura subjetividad. Se rompen pues dos dogmas, el de la arbitrariedad del signo (véanse los clicks, la relación con el gesto) y la de la independencia de la gramática. Y nace el sentido. Del sentido a la narración. Y de la narración a la psiquiatría. Esta también podría ser considerada una jerarquía. Más compleja resulta la cuestión de los universales semánticos oracionales. Los tres tipos universales de eventos que pueden presentar las lenguas son los estados, procesos y acciones. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 37 Metáfora, neurosis, psicosis Un estado es una función por la que se aplica una propiedad un individuo o entidad. Ej. Juan es alto. Un proceso es una transición entre dos estados que tienen en común el hecho de que en los dos participa el mismo individuo o entidad Ej. Juan crece (Juan alto 1… Juan alto 2). Una acción es un proceso controlado por un agente. Ej. Pepe alarga a Juan. Pepe [(Juan, alto 1), (Juan, alto 2)].9 Un aspecto extraordinariamente importante al que nos referiremos después a la hora de analizar las metáforas es que existe una jerarquía entre los tres tipos de eventos, de tal forma que los estados son los elementos más primitivos y las acciones los más elaborados. Estado>Proceso>Acción Como veremos más adelante, una de las leyes del cambio metafórico implica ir del domino más concreto al dominio más abstracto, y en este caso, el dominio más abstracto (acción) implica una propiedad muy importante que En virtud de esta diintentaremos relacionar con la autorreferencia se dice que psicótica en la alteración que presentan estos enfermos ferencia el participante de nombrada la mayor parte de las veces como literalidad un proceso es intermetafórica. no y el participante de una acción (que contrae una relaTanto estados como procesos afectan a un único con el proceso) participante, mientras que en las acciones tenemos dos ción es externo a éste. participantes (aunque puedan coincidir). En virtud de esta diferencia se dice que el participante de un proceso es interno y el participante de una acción (que contrae una relación con el proceso) es externo a éste. Ej. Si Juan crece, la cosa depende de Juan. Si Pepe alarga a Juan, la cosa depende de Pepe. Obvio, pero reparen en la cuestión de la intencionalidad si realizamos un cambio metafórico verbal desde Veo un coche amarillo a te veo bien. El primer ver es un verbo referido a la acción física del ojo, pero el segundo ver es un verbo referido a una acción mental. 9 Nota: no es un ejemplo muy afortunado, ya que lo que quiere decir es que Pepe mete a Juan en alguna máquina que lo estira y lo hace crecer. 38 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis La metáfora subyacente dice: las acciones de la mente como acciones corporales. Pero analicemos ahora las diferencias en esta metáfora para los procesos y para las acciones. Proceso: Veo un coche amarillo…Te veo bien. Acción: Pepe me ha hecho ver un coche amarillo... Pepe me ha hecho verte bien. La teoría de la metáfora afirma que existe un dominio de origen que exporta elementos a un dominio de destino. Por ejemplo, en el trabajo como una batalla, el dominio de origen es la guerra y el de destino el trabajo, lo que nos permite utilizar expresiones para describir el trabajo tales como la batalla diaria, el enfrentamiento con un compañero, se desataron las hostilidades… pero una primera cuestión que atañe a la psiquiatría es la siguiente. La cuestión en la que queremos hacer hicapié es que en los cambios de dominios que suceden en la metáfora, deben de contemplarse otras cuestiones no estrictamente referidas a lo cognitivo, fundamentalmente tres: La cuestión en la que queremos hacer hicapié es que en los cambios de dominios que suceden en la metáfora, deben de contemplarse otras cuestiones no estrictamente referidas a lo cognitivo. - Estesia - Referencia - Afectividad Y que estos tres elementos permiten explicar a través de la teoría de la metáfora algunas de las cosas que suceden en los pacientes neuróticos y en los pacientes psicóticos a través de la formulación de tres leyes: - Ley de encapsulación de los afectos. - Ley de la pérdida de estesia. - Ley de la aparición de otra metáfora la mente como un continente como efecto no derivable de los otros postulados (si quieren, en una línea muy Gödeliana, pero que no entraremos a analizar desde la perspectiva de la fundamentación de los sistemas formales). Antes de abordar en detalle las cuestiones psicopatológicas, a fin de no resultar incomprensibles (ya que no hay forma de salir de lo extraoficial) realizaremos un breve resumen sobre la teoría lingüística de la metáfora. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 39 Metáfora, neurosis, psicosis Dominios, metáforas, jerarquías La estructura interna de una metáfora se articula a partir de un dominio de origen que proyecta parte de sus significados a un dominio de destino10. Dominio cognitivo es una representación mental acerca de la forma en que el mundo se organiza. Es importante señalar, de acuerdo (una vez más) con Langacker que un dominio también es un contexto para caracterizar la unidad semántica, situando el significado en su entorno conceptual correcto. Ya señalábamos en un trabajo anterior que esto implica la imposibilidad de separar lo denotativo (esto es, la semántica) de nuestra comprensión del funcionamiento del mundo (lo connotativo). Ej. Pepe tiene un coche rojo versus Pepe tiene el pelo rojo. Si aceptamos la idea de que pelo es un dominio cognitivo específico con su propia gama de colores concretos (rubio, moreno, canoso etc.) frente a un dominio general de los objetos físicos y de las sustancias, el significado de rojo sería diferente dependiendo del dominio en el que se insertase. Lo que en el fondo esto implicaría, es que los dominios cognitivos no son sólo derivaciones del significado, sino que pueden actuar como elementos determinantes del mismo. Los dominios cognitivos son además múltiples para cualquier significado concreto. P. ej. la palabra /rodilla/ se puede insertar en diferentes dominios cognitivos, tales como /pierna/, /flexibilidad/, /locomoción/ o /articulaciones/. Es importante señalar, de acuerdo con Langacker que un dominio también es un contexto para caracterizar la unidad semántica, situando el significado en su entorno conceptual correcto. Lo que está poco estudiado por parte de los lingüistas cognitivos, como ya señalábamos con anterioridad, es la relación existente entre dominio y afectividad. Porque si un dominio en el que se encuadra una palabra determinada, afecta al significado de la misma palabra, es en cierta forma, una concepción de mundo, y las concepciones de mundo implican estados afectivos. No es lo mismo para /rodilla/ encuadrarla en /pierna/ que tiene, entre otras cosas, connotaciones por ejemplo, estéticas, que en 10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004. 40 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis /locomoción/ que podría tener connotaciones puramente deportivas. Así, las cosmogonías, la organización de mundo, es diferente para /rodilla, pierna/ que para /rodilla, locomoción/. Pero si esto fuera simplemente así, lo que tendríamos es un espacio de pura subjetividad, de tal manera que sería difícil compartir esa estructura laxa a la que las disciplinas de corte humanístico aspiran para ser consideradas ciencias. Lo que sí tiene una estructura laxa es la metáfora, en la que se pueden formular una serie de leyes relativas a los cambios de dominio, que es justamente lo que emplearemos para contrastarlo con la psicopatología, en esta ocasión con una psicopatología también laxa, la de las neurosis frente a la de las psicosis. Es decir, el comportamiento de los dos grandes grupos de enfermedades psiquiátricas frente a las metáforas y las modificaciones de sus leyes a la luz de estas consideraciones. Tomemos como ejemplo la siguiente metáfora conceptual: - Las ideas son alimentos Las proyecciones consisten en una serie de correspondencias que enlazan el dominio de origen con el dominio de destino. Siguiendo a Lakoff las proyecciones se dividen en dos tipos. Dominio de origen: los alimentos. Dominio de destino: las ideas. Expresiones derivadas: No me trago lo que estás diciendo. Algo se está cociendo en la Moncloa. Me cuesta digerir tanta información. Para el establecimiento de la estructura interna de una metáfora es fundamental el concepto teórico de proyección. Las proyecciones consisten en una serie de correspondencias que enlazan el dominio de origen con el dominio de destino. Siguiendo a Lakoff11 las proyecciones se dividen en dos tipos: 1. Correspondencias ontológicas: Vinculan subestructuras entre el dominio de origen y el dominio de destino, poniendo de manifiesto las relaciones analógicas que existen entre las partes más relevantes de cada dominio. 11 Cuenca MJ y Hilferty J. Introducción a la lingüística cognitiva. Ariel, 1999. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 41 Metáfora, neurosis, psicosis - La persona que acepta la idea se corresponde a la persona que come el alimento. - Cocinar el alimento se corresponde con concebir la idea. - Digerir el alimento se corresponde con comprender la idea. 2. Correspondencias epistémicas: No conectan subestructuras entre los dos dominios, sino que representan el conocimiento que se importa del dominio de origen al dominio de destino. Dominio de origen: los alimentos sustentan el cuerpo. Dominio de destino: las ideas sustentan la mente. Las diferencias entre estas dos correspondencias se aclararán cuando entremos en el concepto de imagen cognitiva. De todas formas, una manera de expresarlo en otras palabras es la siguiente. Las correspondencias epistémicas son las leyes generales, expresando una relación en la que la función que relaciona /alimentos/ con /cuerpo/ se exporta a la relación que puedan mantener /ideas/ con /mente/, esto es /sostener/. Más adelante veremos que sostener es en realidad una imagen esquemática. Las correspondencias ontológicas ponen en conexión relaciones del dominio /alimento/ con el dominio /idea/, esto es /cocinar/ con /concebir/ o /digerir/ con /comprender/. Existen además dos leyes en la estructura interna de la metáfora: - No se proyecta toda la información de un dominio sobre otro, sino que solamente parte de él. Las proyecciones entre el dominio de origen y el dominio de destino, no son completas, ya que si así fuera, lo que tendríamos es una tautología del tipo: un hombre es un hombre. - El dominio de origen es más accesible que el dominio de destino, observándose un patrón de direccionalidad de lo concreto a lo abstracto. Así, como se señala en10 a menudo se conceptualiza el tiempo en términos de espacio, las dificultades en términos de obstáculos o los deseos en términos de sed. - El paquete estará allí dentro de dos semanas. - El obstáculo más grande que veo es conseguir que los votantes nos crean. - Tenía sed de venganza. 10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004. 42 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis De este modo se consigue que a partir de dominios bien delimitados en nuestra experiencia cotidiana, entendamos dominios menos accesibles para nuestra comprensión. Vamos con las restricciones a las que están sujetas las metáforas. Como ya se ha señalado, las proyecciones entre el dominio de origen y el dominio de destino, no son completas, ya que si así fuera, lo que tendríamos es una tautología del tipo: un hombre es un hombre. La función de la metáfora no es por lo tanto poner en relación dos entidades que sean exactamente iguales, sino simplemente aquellas que sean analógicamente semejantes. Según Johnson11 lo que constriñe la metáfora son las imágenes esquemáticas. Con este concepto se hace mención a la fundamentación de muchos de los conceptos en las relaciones del cuerpo con el entorno, que surgirían de manera natural tanto de la percepción gestáltica como de las experiencias sensoriomotoras más inmediatas. Existiría pues una primera y primitiva vía de acceso desde lo corporal (lo sensorial, lo motor, si se prefiere) a lo mental y es este primer acceso el que provee de las restricciones que acontecen en el cambio de dominio Las proyecciones metafórico. Al final, todo se ancla en el cuerpo. entre el dominio de origen y el dominio de destino, no son completas, ya que si así fuera, lo que tendríamos es una tautología del tipo: un hombre es un hombre. El ejemplo propuesto en10 es el de circularidad. La circularidad, surgida de algunas experiencias puramente cenestésicas (dar vueltas en torno a sí mismo, por ejemplo), subyace a conceptos convencionalizados como círculo, redondo, rodear y en torno a. La imagen esquemática de circularidad, puede derivar semánticamente a un estado, un proceso o una acción. Algunas imágenes esquemáticas serían parte/todo, centro/periferia, fuerza, enlace, sostener (ver ejemplo anterior), contacto, contenedor, trayectorias y barreras. 10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004. 11 Cuenca MJ y Hilferty J. Introducción a la lingüística cognitiva. Ariel, 1999. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 43 Metáfora, neurosis, psicosis Lakoff y Johnson formulan la hipótesis de la invariabilidad para referirse a que en una metáfora, no se pueden producir incompatibilidades entre los dos dominios, es decir, que se deben conservar las imágenes esquemáticas subyacentes a los dos dominios. Este es el motivo principal de las restricciones en las proyecciones metafóricas. Sigamos con más ejemplos tomados de10. En Mi trabajo es un callejón sin salida, las restricciones vienen de que ambos dominios (dominio de origen: calles, dominio de destino: trabajo) comparten la misma imagen esquemática subyacente de Trayectorias y barreras. Hasta aquí las restricciones señaladas por los lingüistas cognitivos. Ahora vamos a contemplar las proyecciones metafóricas bajo la lupa de la psicopatología. 1. Veíamos que una de las leyes de la metáfora es ir desde lo concreto hasta lo abstracto, no sólo eso, sino que en el fondo, toda la estructura de la metáfora parece sustentarse en las imágenes esquemáticas, que surgen desde la experiencia corporal directa. Por lo tanto tendríamos que en una metáfora avanzamos desde lo más sensorial a lo menos ley diría que la sensorial. Aplicado a los problemas de relación mente La descripción del funcuerpo, y, en concreto a la metáfora que nos cionamiento de la proponemos estudiar la mente como un cuerpo, la ley mente se realiza a partir del funcionadiría que la descripción del funcionamiento de la mente se realiza a partir del funcionamiento corporal y miento corporal y que el funcionaque el funcionamiento corporal posee más estesia miento corporal po(sensorialidad) que el funcionamiento mental. see más estesia que Ej. Veo un coche amarillo posee más estesia que lo veo claro. el funcionamiento mental. Por lo tanto, las proyecciones desde el dominio de origen al dominio de destino deben también tener un límite a lo sensorial, y esto justamente es uno de los aspectos alterados en la literalidad metafórica que presentan los psicóticos. Ej. En Estás muy callado, tendré que tirarte de la lengua, debe restringirse la sensorialidad (estesia) al dominio de origen y no 10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004. 44 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis proyectarse al de destino, ya que de lo contrario para saber lo que estamos pensando es obligado que nuestro interlocutor nos agarre la lengua y tire de ella con fuerza hacia fuera de la boca. A esto lo nombramos: - Ley de la restricción sensorial. de lo contrario habría una especie de tautología afectiva. Es decir, cuando me estremezco al ver el telediario, no debería en realidad temblar. 2. En cuanto al problema de las relaciones interioridad/exterioridad, las marcas son más claras para lo corporal y menos claras para lo mental. Es decir, que en la metáfora, la mente como un cuerpo, las expresiones generadas presentan como problema una mayor dificultad para distinguir lo propio de lo ajeno. Esto es así porque la explicación de la mente en términos físicos y corporales necesita que se añada una metáfora a la conocida de la mente como un cuerpo. Esta metáfora que necesitamos añadir es la que propone correspondencias ontológicas tales como12: En la metáfora, la mente como un cuerpo, las expresiones generadas presentan como problema una mayor dificultad para distinguir lo propio de lo ajeno. - La mente es un recipiente. - Las ideas son objetos externos. Y en ambas subyace la imagen esquemática de contenedor/contenido por lo que la marca fundamental en cualquier proyección es lo propio frente a lo ajeno. Es decir, cuando pasamos a explicar la mente en términos del cuerpo, precisamos la adicción de otra metáfora que conceptualice a la mente como algo que se puede llenar y que comparte unas relaciones especiales con la exterioridad, cosa que no sucede con el cuerpo. Es entonces cuando aparece la barrera entre lo interno y lo externo para el que no sirven campos semánticos como el de la piel (parte del cuerpo que nos separa del exterior). Y esto es así porque la imagen esquemática que subyace es la de contenedor/contenido, es decir, una imagen esquemática diferente a la de la metáfora la mente como un cuerpo. Y de esto derivamos la siguiente ley. La explicación del funcionamiento mental en términos corporales o físicos obliga a la 12 Johnson M. El cuerpo en la mente. Debate, 1992. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 45 Metáfora, neurosis, psicosis adicción de una nueva metáfora a partir de la que se crea una propiedad emergente, en este caso, la de la barrera entre el sujeto y lo exterior al sujeto. - Ley de la emergencia metafórica. 3. La afectividad. En las proyecciones del dominio de origen al dominio de destino, una de las restricciones que comentábamos es la referida a la afectividad. Por ejemplo, en la metáfora: el trabajo como una guerra, es evidente que si estamos realizando una descripción en términos abstractos, no podemos sentirnos como si efectivamente de una guerra se tratase, por lo menos en los términos de ver peligrar nuestra integridad física. Es decir, si se pasa de la experiencia física más concreta a la experiencia mental más abstracta, se debe desconectar parte de la experiencia afectiva asociada. Sucede que esto no es exactamente así, por lo que nos indica la clínica neurótica. El problema fundamental radica en que existen sentimientos más unidos a lo corporal (por ejemplo el dolor) y otros más unidos a lo mental (por ejemplo, la frustración). Así, en un neurosis de conversión se realiza el paso ejemplo, en la inverso, se parte de un dominio de origen mental y se Por metáfora: el trabajo llega a un dominio de destino corporal. Lo que como una guerra, es parecen indicarnos estos fenómenos de la clínica es evidente que si estaque cada dominio permanece con sus correspondientes mos realizando una descripción en térafectos, sin que se realicen proyecciones afectivas abstractos, desde uno hacia el otro. Un paciente que presente una minos no podemos sentirhemiplejia conversiva, podrá ser analizado a través de nos como si efectivala metáfora la mente con un cuerpo, pero no mente de una guerra se tratase. encontraremos correspondencia metafórica entre el dolor por la inmovilidad y la ira ante un problema de pareja (mi mujer me da de lado, como ha recogido el Dr. García Caballero en uno de sus casos). Esto es algo distante de la concepción de Marina13 que parece defender una progresiva derivabilidad de los sentimientos. Lo que proponemos es que los afectos parecen estar encapsulados dentro de 13Marina J. A. Teoría de los sentimientos. Anagrama. 46 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Metáfora, neurosis, psicosis cada uno de sus dominios respectivos, no así las cogniciones o las funciones, y justamente eso es lo que permite que a través de una conversión se resuelva un conflicto. Sí existiría una derivabilidad de los sentimientos a través del proceso de la filogénesis (evolución de la especie desde el primer homo sapiens al hombre de este siglo XXI), pero no así una derivabilidad en el proceso de la ontogénesis (en el desarrollo afectivo de un sujeto individual). Recordamos en este momento otro caso, esta vez de la Dra. Recimil, que recibe a un paciente aquejado de intensa angustia e ideación de carácter obsesivo compulsivo profundamente egodistónica. Se trataba de un paciente con historia anterior de múltiples consultas a diferentes especialistas en lo que parecía una sucesión de síntomas somatoformos/conversivos. El paciente presentó toda la clínica psicopatológica cuando el traumatólogo, ante el dolor de una hernia discal, le dijo si todo lo que le sucedía no sería psiquiátrico. Este caso también parece apuntalar la idea de la encapsulación afectiva de los dominios en el caso de patología neurótica que responda a la metáfora la mente como Resulta más o me- un cuerpo. nos lógico que los conflictos interpersonales se expresen en términos de problemas físicos pero no al revés (eso sería contravenir la ley de la metáfora). No vamos a entrar, sin embargo al análisis de otros síntomas de relevancia histórica como pueda ser la belle indiferênce, porque sólo sería entrar en una polémica absurda. Ante una dificultad en la relación personal se llega a una dificultad (física) para tragar. - No trago a Pepe…………. No trago la comida. Una ley a formular en este punto, es que en patología no sucede el orden contrario, es decir un paciente afecto de disfagia no acude a la consulta refiriendo que su problema es que no traga a Pepe. Esto no es más que una derivación de la ley que afirma que para explicar fenómenos complejos utilizamos otros más simples, más manejables. Por eso resulta más o menos lógico que los conflictos interpersonales se expresen en términos de problemas físicos pero no al revés (eso sería contravenir la ley de la metáfora). Pero es que además, el motor de todo esto es suprimir los afectos más complejos, más relacionados con lo mental por otros afectos más Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 47 ligados a lo corporal, más concretos, más sencillos, más manejables también. ¿De qué otra manera podríamos justificar que un paciente esté más contento no tragando la comida que no tragando a Pepe?. Quiero decir, explicarlo sin recurrir a las cosas del goce o del tanatos o de cosas similares. De todo esto, deducimos la siguiente y última ley: - Ley de encapsulación de los afectos. Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Autores Gonzalo Martínez Sande. Psicólogo Clínico. Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud Mental. C.H.U.Juan Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña. Rosa Maldonado Rojo. Psicóloga Clínica. Ferrol. Covadonga Lemos García. Enfermera. Oficina de Coordinación de Transplantes. C.H.U. Juan Canalejo. Hipólito Merino Madrid. Psicólogo Clínico. Departamento de Psicoloxía Clínica e Psicobioloxía. Facultade de Psicoloxía. Universidade de Santiago de Compostela. Mª Jesús García Álvarez. Psiquiatra. C.H. Arq. Marcide-Prof. Novoa Santos. El transplante de órganos ha experimentado un gran desarrollo. En este artículo se analizan aspectos psicosociales del proceso en sus diferentes fases. Este trabajo pudo desarrollarse, en gran parte, gracias a una ayuda, PGIDT02SAN9617, de la Secretaría Xeral de Investigación e Desenvolvemento, Xunta de Galicia. Resumen El transplante de órganos ha experimentado un gran desarrollo. En este artículo se analizan aspectos psicosociales del proceso en sus diferentes fases (evaluación del candidato, período de lista de espera, post-operatorio inmediato y seguimiento) buscando individualizar las necesidades y problemas del paciente en cada una de ellas y las intervenciones psicológicas más adecuadas. Abstract Organs transplant has experimented a great development. In this article psychosocial aspects of the process are analysed in its different stages (candidate assessment, period of the waiting list, immediate post-op and follow-up) trying to individualize the patient’s needs and problems in everyone of them and the most suitable psychological interventions. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 49 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Palabras clave Transplante de órganos, fases, desafíos psicosociales, estresores específicos, intervenciones psicológicas. Key words Organs transplant, stages, psychosocial challenges, specific stressors, psychological interventions. El transplante de órganos ha experimentado un gran desarrollo en los últimos años. Ha sido con los avances en las terapias inmunosupresoras con lo que ha alcanzado una gran difusión. Hay considerable consenso respecto del gran estrés implicado por la experiencia de transplante. Debe tenerse en cuenta también que el resultado final del proceso puede dar lugar a una gama de condiciones muy amplia, que puede ir desde una recuperación casi plena de la normalidad, incluyendo la posibilidad de reintegración a la vida laboral al cabo de un cierto tiempo, hasta situaciones con peculiares elementos de cronicidad, con una variabilidad muy extensa en cuanto a los déficits o incapacidades implicados. En este trabajo vamos a ordenar la exposición separando en cuatro momentos o fases el procedimiento de transplante: la evaluación inicial del candidato y su inclusión en la La evaluación psilista de espera, el periodo preoperatorio de espera, el cosocial tiene como objetivo el selecciopostoperatorio inmediato (durante el que el paciente nar como candidaestá hospitalizado) y el seguimiento posterior, que al transplante a incluye el proceso de recuperación en el domicilio. En tos aquellos pacientes cada una de estas “fases» las necesidades y problemas que pensamos que que ha de afrontar el paciente y su familia son pueden mantener mejores cuidados diferentes y, consecuentemente, también han de serlo en el postoperatolas intervenciones psicológicas que se planteen en rio. cada etapa del proceso. La evaluación La evaluación psicosocial tiene como objetivo el seleccionar como candidatos al transplante a aquellos pacientes que pensamos que en función de presentar ciertas características pueden mantener mejores cuidados en el postoperatorio. Por otro lado, otro de sus objetivos sería el promover la equidad en el acceso a las listas de espera. En función de lo anteriormente señalado uno de los elementos centrales en la evaluación es el de los factores asociados al mal cumplimiento de indicaciones o normas médicas (Kay y Bienenfeld, 1991; Paris et al., 1994; Dew et al., 1996a; Dew et al., 1996b). Hay que tener en cuenta también, en este momento, el 50 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas manejo de las complicaciones psicopatológicas. Por ello, debe confrontarse la presencia de rasgos psicopatológicos de relevancia, lo que puede conllevar o bien la propuesta de intervenciones de soporte que puedan ayudar al paciente y a su familia a lo largo del procedimiento, o bien, en función de la gravedad y de otros factores, la propuesta de exclusión del paciente en razón de las previsibles complicaciones que sus dificultades de cumplimiento pudieran hacer aparecer en el postoperatorio. Desde una situación inicial en la que había ciertas diferencias entre los criterios que sostenían los programas de diferentes centros se ha ido evolucionando hasta un importante grado de consenso, como es el existente en la actualidad (Olbrisch y Levenson, 1991; Levenson y Olbrisch, 1993). Se mantiene todavía una cierta discusión en relación a si los factores psicosociales (sin considerar el incumplimiento) deberían considerarse criterios de exclusión absoluta. Los programas de transplante de corazón y pulmón suelen ser aquéllos que observan criterios más restrictivos en cuanto a la admisión en lista de espera; los programas de hígado y riñón, por el contrario, suelen ser más abiertos. Considerando las listas de criterios publicadas por diferentes programas Desde una situa- de transplante, nos encontramos que los programas de ción inicial en la transplante de corazón y pulmón consideran como que había ciertas diferencias entre posibles criterios de contraindicación la existencia de los criterios que problemas en el ámbito psicosocial, del cumplimiento, sostenían los pro- y la patología psiquiátrica y el abuso de sustancias gramas de diferen- (Millar, 1998; Maurer et al., 1998), los programas de tes centros se ha ido transplante de hígado mantienen tan sólo el del abuso evolucionando hasta un importante de sustancias (Lucey et al., 1998), y los de riñón no consideran esos ámbitos de problemas (Consensus grado de consenso. conference on standardized listing criteria for renal transplant candidates, 1998). Como resumen de los criterios de evaluación psicosocial en el transplante de órganos se puede señalar (Skotzko y Strouse, 2002) que hay consenso en considerar como contraindicaciones absolutas: la situación de abuso de sustancias (actual), la presencia de psicosis que limite de manera significativa el funcionamiento personal (bien en el área del consentimiento informado, bien en el área del cumplimiento), el rechazo del transplante y/o la presencia de ideación suicida, la existencia de trastorno facticio con síntomas físicos, el no cumplimiento con el sistema de transplante y la mala disposición a participar en el tratamiento psicoeducativo y psiquiátrico. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 51 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Como contraindicaciones relativas pueden considerarse: en primer lugar, la existencia de demencia u otra disfunción cerebral, si implica el que no puedan organizarse recursos psicosociales suficientes para supervisar el cumplimiento con la medicación y el régimen médico o si es (el daño cerebral) de un tipo que se sabe que esté relacionado con alto riesgo de resultado neuropsiquiátrico adverso en el postransplante (por ejemplo, demencia por alcohol o síndromes del lóbulo frontal); en segundo lugar, la presencia de enfermedad psiquiátrica grave refractaria al tratamiento (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo con riesgo de suicidio, esquizofrenia, trastornos de la alimentación y trastornos de la personalidad). El proceso de evaluación Ya desde hace mucho tiempo se considera que el objetivo final de la evaluación psicosocial del candidato a transplante es el de poder proporcionar al equipo que va a tomar la decisión respecto de su inclusión o idoneidad información acerca de: - El nivel previo y actual de la adaptación psicológica, incluyendo una valoración del impacto tanto pasado como presente de la enfermedad cardiaca y del proceso de El nivel previo y acevaluación del transplante. - Identificación de la psicopatología clínicamente significativa, especialmente cuando pueda influir en el cumplimiento y en la comprensión de las experiencias en el perioperatorio y la convalecencia del candidato con la medicación y las complicaciones. - Valoración de la estabilidad, satisfacción y disponibilidad de apoyo social para el candidato en el pre y postoperatorio. tual de la adaptación psicológica, incluyendo una valoración del impacto tanto pasado como presente de la enfermedad cardiaca y del proceso de evaluación del transplante. - Valorar la evaluación que hacen el candidato y la familia de las vicisitudes y los requerimientos de la cirugía de transplante.» (Kay y Bienenfeld, 1991). - Un guión adecuado para la entrevista debería incluir la evaluación de los siguientes ámbitos (Crone y Gabriel, 2002): historia actual (causa del fallo del órgano, curso de la enfermedad, tratamientos y hospitalizaciones previas, signos y síntomas actuales, efectos en el funcionamiento diario); actitud hacia el transplante y comprensión del mismo (razones de remisión al centro de transplante, nivel de 52 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas interés, expectativas y preocupaciones sobre el transplante, comprensión de los riesgos y beneficios, del procedimiento y la recuperación); cumplimiento (tanto actual como pasado con el seguimiento médico, medicaciones, pruebas, tratamientos –por ejemplo, diálisis o rehabilitación pulmonar–, restricciones dietéticas, restricciones de líquidos y abstinencia de alcohol y tabaco); historia médica anterior (enfermedades previas, excepto el fallo de órgano, hospitalizaciones, operaciones y experiencias de recuperación); historia psiquiátrica (trastornos actuales o pasados, gravedad de la enfermedad, recaídas, experiencias previas con los sistemas de atención en salud mental, hospitalizaciones, medicaciones, respuesta al tratamiento y cumplimiento del tratamiento); uso o abuso de sustancias (se consideran alcohol, drogas y tabaco, y debe evaluarse la duración del hábito, frecuencia de consumo, cantidades y estado actual del hábito, razones para la abstinencia, evidencia de hábito o dependencia); historia familiar (médica, psiquiátrica y de hábitos tóxicos); historia social (debe prestarse particular atención a la evaluación del sistema de apoyo previsto para el cuidado del paciente si tuviese lugar el transplante; también deben considerarse los antecedentes educativos, historial de trabajo, situación actual de vida, relaciones más importantes, situación financiera, habilidades de afrontamiento y estresores concurrentes); y estado mental (debe El PACT que, en enfatizarse la evaluación de la comprensión, juicio, nuestro uso, es más atención, concentración, retardo psicomotor, memoria un «organizador« de la entrevista que a corto y largo plazo). un cuestionario a puntuar, nos parece de gran utilidad. En diversas revisiones realizadas (Olbrisch y Levenson, 1991; Levenson y Olbrisch, 1993) se ha encontrado una gran variabilidad en cuanto a las pruebas utilizadas y el grado de formalización de la evaluación de los candidatos a transplante. El PACT (Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation; Olbrisch, Levenson y Hamer, 1989) que, en nuestro uso, es más un “organizador» de la entrevista que un cuestionario a puntuar, nos parece de gran utilidad al permitir estructurar la evaluación de un conjunto de ámbitos que la investigación ha mostrado de relevancia en cuanto a la evolución de los pacientes transplantados. Este instrumento está organizado para la valoración en cuatro áreas, a través de varias subescalas en cada una de ellas: apoyo social (se evalúa la estabilidad y la disponibilidad de la familia o los sistemas de apoyo), salud psicológica (presencia de psicopatología y rasgos estables de personalidad, así como el riesgo psicopatológico), factores ligados al estilo de vida (salubridad del estilo de vida y capacidad para Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 53 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas mantener los cambios, uso de drogas y alcohol y grado de cumplimiento con los tratamientos previos) y comprensión del transplante y el seguimiento (grado de conocimiento y receptividad a la información). Puede considerarse también el uso de pruebas o cuestionarios de ansiedad (STAI) o para depresión (BDI) o bien el HAD. En el supuesto de que tengamos información respecto de antecedentes de problemas cognitivos (particularmente relevante en el ámbito del transplante de hígado si existen antecedentes de episodios de encefalopatía) debería valorarse con el MMSE y alguna otra prueba breve como el TMT o el Stroop, o alguna otra prueba sencilla y, en función del resultado, organizar una exploración neuropsicológica más compleja. Puesto que los trastornos de personalidad se han considerado como uno de los factores vinculados a incumplimiento o mal cumplimiento con tratamientos e indicaciones médicas, si en la entrevista vislumbramos la posibilidad de existencia de problemas en ese ámbito sería conveniente profundizar en su estudio, por ejemplo, aplicando algún cuestionario de personalidad (MCMII o MMPI-2). Periodo preoperatorio. La espera Para aquellos paEn el periodo preoperatorio los sucesos psiquiátricos cientes que han pamás frecuentes son: los trastornos adaptativos, la decido trastornos depresión, la ansiedad y la encefalopatía. Muchos afectivos en el pasaautores consideran que en gran medida la ansiedad y do es importante esla depresión, de alta prevalencia en esta fase, tienen un tablecer en qué medida esto ha afectacomponente reactivo a la propia situación. En los al cumplimiento candidatos a transplante de pulmón, durante el periodo do con las medicaciode espera, suelen estar muy presentes los trastornos de nes y los tratamienansiedad. En estos pacientes, los síntomas de ansiedad tos prescritos. no correlacionan con hallazgos objetivos de obstrucciones respiratorias y más bien representan una respuesta catastrófica al cambio percibido en la función pulmonar (Surman, 1999). En relación a la depresión actual es muy importante considerar su margen de tratabilidad y estar muy atentos a sus implicaciones conductuales. Para aquellos pacientes que han padecido trastornos afectivos en el pasado es importante establecer en qué medida esto ha afectado al cumplimiento con las medicaciones y los tratamientos prescritos. Esta fase en el procedimiento del transplante presenta numerosas analogías con la que algunos autores han caracterizado como fase de crisis o de impacto inicial en estudios acerca de la enfermedad 54 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas crónica y la familia (Rolland, 1987, 1989, 2000; Navarro, 1995, 1996, 1998, 2000, 2004). Dentro de esta línea, y a la vez que se explora y comienza a trabajar con la comunicación intrafamiliar en relación al apoyo social, es conveniente también promover la colaboración del paciente y la familia con el equipo de transplante en la línea de las intervenciones de “abogacía de la familia» o de “mediación con el sistema médico» (Rolland, 1999, 2000; Navarro, 1995, 1996, 2004). Deben trabajarse las dificultades que vayan apareciendo en la familia respecto de los posibles cambios de roles y los ajustes implicados en la respuesta de emergencia. En este trabajo con el paciente y su familia deben incluirse desde el principio los posibles “descansos» del acompañante o cuidador primario (en esta fase, en relación con la espera y la hospitalización). En esta línea de trabajo debe considerarse (si es posible) la remisión a grupos de apoyo o autoayuda (Soos, 1992) o el “modelado informal» que implica el mantener contactos y conversaciones con personas que ya han atravesado el proceso. Esto puede trabajarse de modo más o menos estructurado, incluyendo un ámbito que va desde la toma de contacto con pacientes ya transplantados (a través de asociaciones de afectados) a la realización de grupos de orientación psicoeducativa en los que colaboran transplantados y En este trabajo con familiares, para el que pueden tenerse en cuenta el paciente y su fa- elementos de estructura y procedimiento de los grupos milia deben incluirse desde el principio multifamiliares de afectados por enfermedades los posibles «des- crónicas (Steinglass, 1998). cansos« del acompañante o cuidador primario (en esta fase, en relación con la espera y la hospitalización). En cuanto a las técnicas de intervención, debe considerarse un amplio abanico desde un marco de intervención integrador que tenga en cuenta la situación del paciente en cada momento y sin perder de vista a los familiares y, en particular, al cónyuge. En este marco deberíamos considerar el uso de las técnicas de autocontrol y manejo de estrés: relajación, visualización,… para ayudar a afrontar la ansiedad. Para favorecer la percepción de control pueden considerarse técnicas de adquisición de habilidades: manejo de la ira, resolución de problemas… Para el manejo de las expectativas poco realistas pueden tenerse en cuenta las intervenciones de tipo cognitivo-conductual. El trabajo sobre las relaciones familiares Además de lo señalado más arriba en relación al trabajo sobre los cambios en los roles familiares y los ajustes para la respuesta de Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 55 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas emergencia, debe siempre tenerse en cuenta el trabajo con la familia, y particularmente con la pareja transplantado-cónyuge, con el fin de organizar adecuadamente las estructuras de apoyo. El apoyo social, básicamente el de la pareja, es uno de los elementos reiteradamente citado en la bibliografía como favorecedor del resultado exitoso del proceso de transplante (Bunzel y Wolleneck, 1994). Durante la entrevista de evaluación deben explorarse las pautas de la pareja en particular y de la familia en general en cuanto a dar y recibir apoyo. Un buen esquema de trabajo para esto es el de Cutrona (1996), que resalta: la relevancia del apoyo social; plantea las diferencias en las formas de dar y recibir apoyo y la necesidad de comprenderlas y respetarlas; la conveniencia de considerar el que otras personas, fuera de la pareja, pueden proporcionar apoyo; la importancia de las pautas de comunicación clara dentro de la pareja, así como del uso de las habilidades de apoyo durante las discusiones que se puedan mantener; aprender a afrontar juntos las situaciones de crisis; y, finalmente, la consideración de que cuando uno de los dos enferma son los dos los que necesitan apoyo. El trabajo con la pareja debe comenzar en el momento de la evaluación. En realidad sabemos que la separación entre evaluación e intervención es más de carácter Un buen esquema de expositivo que una descripción del contexto real de trabajo para esto es intervención. Siguiendo lo señalado por Cutrona, el de Cutrona (1996), debemos explorar las diferentes formas de dar apoyo y que resalta: la relecuáles son las más frecuentes en esta pareja. Debemos vancia del apoyo social; plantea las difetambién explorar las diferencias individuales en el rencias en las formodo de reaccionar ante las adversidades y las mas de dar y recibir preferencias por parte de cada uno de los cónyuges apoyo y la necesidad respecto del modo en el que prefieren recibir apoyo. de comprenderlas y En la fase de evaluación y en la de espera es respetarlas. particularmente importante el trabajo en relación a las formas de apoyo mutuo de la pareja en el contexto de enfermedad de uno de los cónyuges. A este respecto nos parecen relevantes los criterios señalados por Cutrona (1996): - Si uno de vosotros enferma gravemente, recordad que la enfermedad también es una crisis para el otro; la salud y la supervivencia de uno afectan profundamente al otro. - Si uno de vosotros enferma gravemente, no os aterréis si ambos os irritáis; la enfermedad es injusta, y tenéis derecho a enfadaros. Enfadaos con la enfermedad, no el uno con el otro. 56 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas - Si te enfadas con tu cónyuge, explícale tan clara y específicamente como puedas qué es lo que te disgusta; sé constructivo e intenta encontrarle una solución al problema. - Si tu cónyuge muestra su enfado contigo, trata de escuchar y comprender; plantéate como meta resolver el problema y estrechar la relación, no defenderte o “ganar». - Si uno de vosotros desarrolla una enfermedad grave, hablad abiertamente sobre vuestros miedos sobre el futuro; asustaos juntos, no por separado. - Si uno de vosotros está más cargado que el otro a causa de que uno de los dos está gravemente enfermo, hablad acerca de cómo os hace sentir esta falta de equidad; encontrad maneras de “empatar» si la inequidad supone un problema para vosotros. - Si estás gravemente enfermo, tu cónyuge puede asustarse o sentir repulsa; déjale hablar sobre ello; déjale ver que sigues siendo la misma persona y que sigues necesitándole, pero dale tiempo para que maneje sus emociones. - Si uno de vosotros enferma gravemente, hablad abiertamente sobre los problemas que causa la sobreprotección por parte del cónyuge sano; negociad, llegad a compromisos, poned límites; sed tolerantes. Si uno de vosotros está en rehabilitación tras una enfermedad grave o alguna lesión, discutid abiertamente sobre cómo manejar el dolor; hablad acerca de los riesgos de actuar con excesiva permisividad ante el dolor que aparece asociado a la rehabilitación; proporcionad ánimo, elogiad los avances, reservad un tiempo para las quejas y la expresión de simpatía. En muchos aspectos el trabajo a realizar con el cónyuge en el proceso de transplante es similar al que se señala para la «esposa cardiaca« mientras su marido está en Cuidados Intensivos Coronarios. Se ha planteado que el grado de estrés presente en el transplante de corazón puede considerarse en gran medida análogo al de las fases agudas de las enfermedades cardíacas. En función de esto se puede considerar que en muchos aspectos el trabajo a realizar con el cónyuge en el proceso de transplante es similar al que se señala para la “esposa cardiaca» mientras su marido está en Cuidados Intensivos Coronarios (Delon, 1996). Son de particular interés los aspectos que aluden a la promoción del afrontamiento efectivo, la movilización y el apoyo, pues estos aspectos son los que han sido señalados como los que permiten un más adecuado afrontamiento Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 57 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas de los estresores durante el periodo de espera, aunque también pueden ayudar a ir construyendo los modos de afrontamiento efectivo para los estresores de la fase postransplante (Collins et al., 1996, 2000). En este contexto estamos trabajando de cara a la hospitalización, pero conviene pensar y plantear las intervenciones incluyendo el perioperatorio a fin de ayudar a afrontar los posibles episodios de delirium, los efectos de las medicaciones y los controles médicos (muy frecuentes al principio). El afrontamiento En el marco del contexto de evaluación uno de los aspectos a revisar es el de las estrategias de afrontamiento puestas en juego habitualmente por el paciente en el pasado y el grado de eficacia percibido por él. La presencia de estrategias centradas en la negación o la evitación es considerada por lo común de riesgo en relación a la adherencia al tratamiento y los cuidados (Kaba et al., 2000). Kaba señala un posible esquema de trabajo aplicable en el contexto del tiempo de espera con el paciente y su cónyuge. Alude a la búsqueda de un modo efectivo de afrontamiento: desde el afrontamiento negativo (centrado en la negación y/o evitación) hasta el afrontamiento positivo Conviene pensar y las inter(centrado en la aceptación y/u optimismo) habría unos plantear venciones inclupasos o etapas que se pueden trabajar estructurando yendo el perioperatareas tales como marcarse objetivos, hacer torio a fin de ayudar a afrontar los posiatribuciones, cambiar prioridades y percepciones o bles episodios de debuscar apoyo social. El postoperatorio inmediato lirium, los efectos de las medicaciones y los controles médicos. En el perioperatorio es muy frecuente la aparición de delirium. Aunque el tratamiento del delirium sea básicamente médico no de debe perder de vista la posibilidad de otras intervenciones, en el contexto del paciente, que aunque se sabe de su eficacia quizá no se llevan a la práctica con la frecuencia deseable (Crone y Gabriel, 2002). ---------- fig. 1 --------- Es ésta también una fase de transición en la que conviene tener en cuenta la vuelta a casa y prepararla adecuadamente (reorganización de los papeles familiares y de las relaciones en función del grado de recuperación del paciente). 58 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas De cara a los posibles problemas de cumplimiento deben tenerse en cuenta, y recordar al paciente y la familia, los efectos secundarios de las medicaciones inmunosupresoras y las precauciones que implican, así como tener en cuenta que estos efectos secundarios suelen disminuir con el tiempo. Debe tenerse en cuenta también el posible incremento de ciertos problemas psicológicos en el primer año del postransplante (Dew, 2001) y, en relación al cumplimiento, tener presente el riesgo de la obesidad. Postrasplante y seguimiento El transplante se considera, más que una cura, un tratamiento alternativo a largo plazo que puede presentar sus propias complicaciones médicas y psicosociales. La mejora del pronóstico, gracias a los avances médicos, lleva a una mayor atención a la calidad de vida postransplante, donde la mayoría de los estudios se centra en aspectos físicos, si bien hay evidencias de que las mejoras de la calidad de vida en sus aspectos físicos o psicológicos no van necesariamente parejas. La mejora del pronóstico, gracias a los avances médicos, lleva a una mayor atención a la calidad de vida postransplante, donde la mayoría de los estudios se centra en aspectos físicos. Entre los puntos a tener en cuenta como indicadores se encuentra la adherencia al tratamiento como determinante de un buen resultado médico postransplante y la reincorporación laboral como índice de recuperación del nivel premórbido de actividad. En nuestro entorno, donde son frecuentes los transplantes en pacientes jubilados, el nivel de actividad se puede evaluar con indicadores alternativos (ej. grado de participación en tareas domésticas, tipo de actividad desarrollada en el tiempo de ocio, participación en actividades comunitarias, etc.). Cumplimiento terapéutico La falta de adherencia al tratamiento (particularmente al farmacológico con inmunosupresores) se relaciona con una tasa más alta de fracaso terapéutico subsidiario de re-transplante, con las implicaciones físicas y psicológicas que esto tiene, y con una menor tasa de supervivencia a los dos años en los casos en que el incumplimiento terapéutico deriva en rechazo agudo tardío. Sin embargo, no es una variable que suela tenerse en cuenta en los ensayos clínicos o los estudios de caso. Conocer las características que constituyen factores de riesgo para el incumplimiento Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 59 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas terapéutico permitiría programar intervenciones preventivas o restitutivas. Resulta primordial la evaluación individualizada que permita detectar la presencia de estos factores de riesgo y, en su caso, programar intervenciones de aumento de la adherencia, que podrían abarcar actuaciones educativas, conductuales y de apoyo social tanto a los pacientes como a las personas significativas para ellos. Además de los factores individuales hay algunos relacionados con el sistema sanitario, como grado de satisfacción laboral del médico, sobrecarga de trabajo y tendencia del médico a responder preguntas (asociado al grado de comprensión de las prescripciones médicas por el paciente). Hay, por último, aspectos relativos al propio tratamiento, como su complejidad o los efectos secundarios, que pueden ir de la nefrotoxicidad al hirsutismo. Algunos fármacos inmunosupresores (ej. esteroides) tienen efectos secundarios relacionados con otra de las indicaciones médicas con mayor incumplimiento: la contención del sobrepeso. Parte de los efectos secundarios pueden ser la Resulta primordial redistribución lipídica y el aumento de apetito, con el evaluación indiconsiguiente aumento de peso. Se ha observado que en la vidualizada que los 3-6 meses postransplante se produce un aumento permita detectar la de peso que, por otro lado, se asocia con un aumento presencia de estos factores de riesgo y, de la tasa de mortalidad; aunque se pueden utilizar en su caso, prografármacos coadyuvantes en este sentido, el pilar mar intervenciones fundamental para el control del peso siguen siendo la de aumento de la dieta y los cambios en el estilo de vida. adherencia. Una complicación añadida en este sentido es la combinación de elementos externos (medicación) e internos (estilo de vida) en el aumento de peso, lo que puede ser construido por el paciente como coartadas y traducirse en debilitar su compromiso con el tratamiento y derivar, por tanto, en incumplimiento (ej. desestimar el cumplimiento dietético, ya que es la medicación la que engorda, o desestimar el cumplimiento farmacológico -cuyos efectos no se ven- para facilitar los efectos -visibles- del régimen alimenticio). Ayudar al paciente en esta área puede reducir la morbilidad y la mortalidad, mejorando su estado de salud. Se puede fomentar en el paciente el sentido, y la asunción, de responsabilidad sobre su 60 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas propia salud, aumentar sus habilidades para reconocer estresores y manejarlos adecuadamente, y promover el establecimiento de relaciones cercanas e íntimas como parte del cambio hacia un estilo de vida más saludable. Reincorporación laboral Entre las razones que dan los pacientes para desear un transplante destaca el aumento de autonomía e independencia, pero tras el transplante aún han de enfrentarse a factores psicosociales potencialmente generadores de una mayor discapacidad (reajuste de roles, cambios en la imagen corporal, temor a las infecciones y al rechazo, etc.) y a posibles complicaciones (por ejemplo, neurológicas) que aumentan el grado de dependencia. Todo ello repercute sobre su calidad de vida y dificulta la reincorporación laboral. Se ha observado que factores como la conducta emocional, la interacción social y los niveles de alerta y comunicación se ven disminuidos durante más tiempo que las dimensiones físicas. Los datos sobre rehabilitación y vuelta al trabajo varían entre los distintos grupos de transplante. Las tasas documentadas de reincorporación laboral oscilan entre el 82% (transplante hepático) y el 37% (transplante de Tras el transplante pulmón), y esto no siempre correlaciona con los aún han de enfren- informes médicos sobre la capacidad del paciente para tarse a factores psicosociales poten- reincorporarse al trabajo. cialmente genera- Paris et al (1993) informan de algunos predictores de dores de una mayor reincorporación laboral, tales como sentirse discapacidad (rea- físicamente capaz de trabajar, la existencia de mayor juste de roles, cam- lapso temporal desde el transplante, poseer nivel bios en la imagen formativo de estudios medios o superiores, que no corporal, etc.). exista riesgo de perder definitivamente la pensión por incapacidad, cuanto menor haya sido el periodo de discapacidad pretransplante. A la hora de reincorporarse al trabajo también resulta relevante el grado de afectación neurológica. En resumen, aunque aún son pocos, cada vez hay más estudios y más interés por las variables asociadas a la calidad de vida, también la psicológica, tras el transplante, desde el momento en que se cuenta con instrumentos suficientes para reducir la incertidumbre sobre el resultado inmediato de la intervención. El reto siguiente consistiría en "dar vida a los años" siguientes al transplante, labor que comienza al principio del proceso y continúa ayudando después Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 61 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas al paciente a cumplir con las prescripciones médicas y a recuperar el nivel de actividad deseado, lo que requiere el uso combinado de estrategias generales y de evaluaciones e intervenciones individuales. FIG.1. Cambios ambientales en la unidad de cuidados intensivos para reducir el distrés y la confusión - Proporcionar reloj, calendario, programación diaria, y artículos familiares (fotografías) para facilitar la orientación. Pedir al personal y a las visitas que ayuden a reorientar al paciente a lo largo del día. - Comprobación con el paciente o la familia para determinar si se usan normalmente gafas o audífono. El uso continuado en la Unidad de Cuidados Intensivos puede reducir la tendencia a malinterpretar lo que les rodea. - Usar radios o televisores para proporcionar estimulación sensorial, pero mantenerlos a volúmenes bajos y asegurarse del contenido no violento. - Oscurecer la habitación y minimizar los procedimientos y tareas durante la noche para simular el ciclo día-noche. - Proporcionar corrección pronta si el paciente malinterpreta el ambiente (por ejemplo, Pie de gotero = Persona que está de pie en la habitación). No desafiar las creencias si el paciente está convencido de la ilusión. - Proporcionar tabla de alfabeto o desarrollar un método de comunicación alternativo (por ejemplo, cerrar los ojos o levantar un dedo para señalar sí o no) si el paciente no puede verbalizar necesidades o preocupaciones. - Usar entrenamiento de relajación o hipnosis para reducir la ansiedad o el estrés causados por la inmovilidad o la ventilación mecánica. - Asegurarse del control adecuado del dolor, administrar medicaciones sobre bases programadas regularmente y abstenerse del uso de dosificación a demanda. - Proporcionar información clara y sencilla sobre el cuidado médico y los procesos o pruebas subsiguientes para ayudar al paciente a mantener cierta percepción de control. - Si se desarrolla delirium, educar a la familia sobre dicha condición y reasegurarles que el paciente no está «volviéndose loco«. Proporcionar tranquilidad al paciente cuando se aclara el delirium. Crone y Gabriel, 2002. 62 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Bibliografía 1. Bunzel, B.; Wolleneck, G. (1994). Heart transplantation: are there psychosocial predictors for clinical sucess of surgery? Thoracic Cardiovascular Surgeon, 42:103-107. 2. Collins, E. G.; White-Williams, C. y Jalowiec, A. (1996). Impact of the heart transplant waiting process on spouses. The Journal of Heart and Lung Transplant, 15(6): 623-30. 3. Collins, E. G.; White-Williams, C. y Jalowiec, A. (2000). Spouse quality of life before and 1 year after heart transplantation. Critical Care Nursing Clinics of North America, 12(1):103-110. Consensus conference on standardized listing criteria for renal transplant candidates (1998): Transplantation, 66: 962-7. 4. Crone, C.C. y Gabriel, G. (2002): Psychiatric overview of solid organ transplantation. En Stotland NL (Ed.), Cutting-edge medicine. 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Primero analizamos una cuestión lingüística formal: Presentamos el de- como el lenguaje designa, en castellano, una sarrollo de un diferencia con respecto a la psicosis. proyecto de investigación para la iden- Después hacemos un recorrido histórico del concepto tificación de las Psi- de Psicosis Cicloide. Planteamos recuperar este cosis Cicloide en la diagnostico a la luz de las nuevas técnicas provincia de diagnosticas: onda P300, RMN, ESPECT, test de Orense. Proyecto deterioro. becado por la Xunta Presentamos el desarrollo de un proyecto de de Galicia. investigación para la identificación de las Psicosis Cicloide en la provincia de Orense. Proyecto becado por la Xunta de Galicia nº: PGIDITO5SA04PR. Al final exponemos dos ejemplos de este particular modo de enfermar psicótico, analizando las características propias y las diferencias con la PMD, y las esquizofrenias. Abstract I in this articulate thought about the diagnosis of the calls Cicloides Psychosis. First we analyzed a question formal linguistics: how the language designates, in Spanish, a distinction with regard to the psychosis. Later we make a traveled historical of the concept of Cicloide Psychosis. We expounded recover this diagnose to the light of the new technical you diagnose: wave P300, RMN, ESPECT, test of deterioration. We presented the development of a project of investigation for the identification of the Cicloide Psychosis in the county of Orenset. Project granted a scholarship Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 67 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? by the Xunta of Galicia nº: PGIDITO5SA04PR. We to the end expose two examples of this matter way of making sick psychosis, analyzing the same characteristics and the differences with the PMD, and the schizophrenia. Una cuestión lingüística preliminar La pregunta sobre si la psicosis es una forma de ser, o una manera de estar nos ha acompañado desde los primeros años de la residencia. Desde entonces los dos verbos se usaban y aún se usan de forma similar para referirnos a las psicosis, y no es lo mismo ser psicótico que estar psicótico. La pregunta sigue estando presente, en cuanto está presente en el lenguaje con que designamos a los pacientes. Este paciente está psicótico o es un psicótico. Esta pregunta la hemos formulado en múltiples foros y a los más diversos colegas sin encontrar respuesta. Para Colodrón (comunicación personal, conferencia en Colegio de Médicos Orense en 2001) la pregunta carece de sentido ya que esta diferencia sólo era posible en castellano. Ni en lengua inglesa, o alemana es posible aplicarla; no lo es en francés o italiano... Sin embargo, en castellano, es una distinción que hacemos de forma Usamos el verbo escotidiana, sin apenas darnos cuenta de la diferencia tar de forma mas común cuando la fundamental que hay entre ambos verbos. enfermedad tiene El verbo Ser no es solamente un verbo copulativo, carácter mas tranpues no se limita a unir sujeto y predicado, sino que sitorio, porque «essubsume el predicado en el sujeto de tal modo que el tar« implica un essujeto adquiere el carácter global que le da el tado pasajero y el ser es una situación predicado. permanente. Se usa el ser diciendo «soy un enfermo» para dar a entender que se es un enfermo incurable, o que la enfermedad adquiere cierto carácter fuera de lo circunstancial. Usamos el verbo estar de forma mas común cuando la enfermedad tiene carácter mas transitorio, porque «estar» implica un estado pasajero y el ser es una situación permanente. En medicina hablamos de los pacientes usando el verbo ser para expresar afirmaciones como: es un diabético, es hipertenso, es ciego, es un leproso, es tuberculoso, es un esquizofrénico etc. Sin embargo para referirnos a otras enfermedades usamos el verbo estar: está resfriado, tiene una úlcera, tiene un infarto, tiene una neumonía, está psicótico, está como loco, etc. 68 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Parece por tanto que el ser se aplica cuando la enfermedad nos acompaña y forma parte de nuestra vida modificándola y adaptándonos con ella y por ella a nuestra nueva condición de todo lo que conlleva ser… lo que sea. Maravillosos ejemplos de estas transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en las descripciones que hace el Dr. Oliver Sacks en sus libros de pacientes. Y usamos el estar para esos procesos, esas enfermedades que no dejan huella, que son pasajeras y que no representan ningún cambio adaptativo a largo plazo. La confusión sobre esa cuestión del ser y estar se hunde en la nosología de la misma definición de demencia precoz, posterior esquizofrenia y en los cuadros marginales cercanos a las PMD. Tal y como fue descrita la demencia precoz, la presencia de deterioro era una condición para el diagnostico, había construido el armazón de la nosología psiquiátrica, este armazón aún nos constituye. Parecía entonces claro que la esquizofrenia era una manera de ser una enfermedad que se enraizaba en el individuo y transformaba al sujeto y su destino, al cual solo quedaba adaptarse. Una vez aparecida la enfermedad, se es esquizofrénico. Maravillosos ejemplos de estas transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en las descripciones que hace el Dr. Oliver Sacks en sus libros de pacientes. Pero la realidad clínica es algo diferente, diversos autores a lo largo de primeros de siglo XX, han ido describiendo cuadros con determinadas características, que cursan como psicóticos, a veces indistinguible en un primer momento de la esquizofrenia, pero que evolucionaban por fases como los cuadros afectivos endógenos, y a diferencia de las esquizofrenias curaban con retitutio ad íntegrun. Se trataba por tanto de pacientes que estaban psicóticos pero no eran psicóticos: estos cuadros son las psicosis cicloides descritas por Leonhard y refrendadas recientemente por los criterios operativos de Perris y Brockington, y Pull y Pichot en Francia. Por tanto la respuesta a nuestra pregunta inicial: - En la esquizofrenia: se es psicótico. - En la psicosis cicloides: se está psicótico, pero no se es. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 69 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? POR QUÉ HABLAR HOY DE PSICOSIS CICLOIDES 1. Por ser una realidad clínica cotidiana, presente a lo largo de la historia. Hay una generación de psiquiatras que nos formamos con los criterios diagnósticos internacionales. La DSM III se publica por primera vez en el 1980 y en castellano en 1983. De todos es sabido que CIE-I0 y las sucesivas DSM han unificado criterios diagnósticos, si bien ganamos en entendimiento, perdimos en profundidad diagnóstica por incluir dentro del grupo de las Esquizofrenias a las Psicosis Cicloides, que como entidad propia, han desaparecido de los manuales diagnósticos de tal forma que por el DSM IV es imposible de diferenciar de la esquizofrenia, y en la CIE 10, de una forma forzada, se podrían incluir como trastornó psicótico agudo polimorfo con, o sin síntomas de esquizofrenia. (F23.0 y F23.1). Pero no como Psicosis Cicloide. Las características clínicas, epidemiológicas, patogénicas, evolutivas, y de pronóstico de las Psicosis Cicloides son radicalmente diferentes de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos con quienes actualmente Las características comparten diagnóstico. clínicas, epidemioLas psicosis cicloides representa la mayoría de las lógicas, patogénipsicosis puerperales, las bouffées delirantes y gran cas, evolutivas, y de parte de las psicosis epilépticas. pronóstico de las Evolución histórica de las psicosis cicloides La historia de la psiquiatría es la historia de los diferentes nombres que se le ha dado a la locura. Psicosis Cicloides son radicalmente diferentes de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos. Philippe Pinel (1745-1826): director de La Salpêtrière, en París en 1795 liberó a los enfermos mentales de las cadenas que los retenían. En su «Tratado de la Insanía» clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia. Emil Kraepelin (1856 - 1926) Introdujo el criterio de evolución para la clasificación de las enfermedades. Describió por primera vez la dementia praecox y la psicosis maníaco-depresiva, dividiendo así en dos bloques las psicosis endógenas. 70 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? En 1883 publicó la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie, alcanzando la novena edición en 1927. Kraepelin agrupó bajo el término dementia praecox varios cuadros clínicos que hasta entonces habían sido considerados como enfermedades diferentes. La idea que unifica la demencia precoz fue la convergencia hacia un deterioro funcional en que el «Verblödung» pérdida del afecto y de la volición constituye el síntoma fundamental (Kraepelin, 1919). Las implicaciones teóricas de Kraepelin sobre la de la dementia praecox son: a) Entidad unitaria. b) Mala evolución. c) Síntomas negativos, que son los más característicos y confieren a la enfermedad el carácter de entidad unitaria y d) La subdivisión de la dementia praecox en los subtipos: Paranoide, Hebefrénico y Catatónico. Sin embargo su armazón teórico tan solidamente constituido nunca le convenció por completo e hizo una valiente autocrítica, en muchos aspectos, en su 8ª edición de su tratado (1910). La idea que unifica la demencia precoz fue la convergencia hacia un deterioro funcional en que el «Verblödung« –pérdida del afecto y de la volición constituye el síntoma fundamental (Kraepelin, 1919). Había escrito: «Bajo la denominación de demencias (Verblödungen) endógenas, son reunidas aquí, con la finalidad de comprensión puramente provisional, una serie de cuadros morbosos cuyas relaciones clínicas recíprocas son aún poco claras». En un 13% de casos diagnosticados como demencia precoz, la evolución era fásica, y tenían un buen pronóstico y… un 47% de las catatonías, (incluidas como subforma de la demencia precoz) cursaban con cuadros depresivos y evolucionaban favorablemente en la mayoría de los casos. La realidad clínica abría la posibilidad de una tercera forma de Psicosis Endógena eran pacientes que difícilmente podían entrar en una de las dos grandes psicosis endógenas y se caracterizan por los siguientes hechos: - El carácter endógeno y hereditario. - La concurrencia de síntomas pertenecientes a la esquizofrenia y a la psicosis maniaco depresiva. - Curso de evolución periódica. - La no existencia del característico defecto (Verblöung) esquizofrénico. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 71 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Éstas eran y, son, las características de las hoy llamadas Psicosis Cicloides. Eugen Bleuler (1857 - 1939) Sustituyó con éxito el concepto de dementia praecox por el de Esquizofrenia en su famosa obra de 1911 Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias. Bleuler insistió en la desorganización como características fundamental de la enfermedad, y no los síntomas negativos. Para Bleuler, la «pérdida de la asociación» en los procesos del pensamiento es el síntoma primario y fundamental de la esquizofrenia. Creó asimismo un sistema para diagnosticar la esquizofrenia, basado en la presencia de los síntomas fundamentales, las famosas cuatro «AES»: Asociación, Autismo, Ambivalencia y Afecto. Amplió los límites de la enfermedad al incluir trastornos psicóticos con sintomatología afectiva y una forma leve de esquizofrenia (Esquizofrenia símplex). La enfermedad se caracteriza por una gran variabilidad en la edad y forma de comienzo, ajuste premórbido, síntomas, respuesta al tratamiento y evolución. Estableció que no era necesario el deterioro de la personalidad, advirtió además que el curso era muy variable y en ocasiones fásico. Parece que en este párrafo se pueden intuir los pacientes cicloides. M. Bleuler 1974 Para Bleuler, la «pérdida de la asociación« en los procesos del pensamiento es el síntoma primario y fundamental de la esquizofrenia. Creó asimismo un sistema para diagnosticar la esquizofrenia. Su hijo M. Bleuler en 1974, publicó su estudio de seguimiento de las esquizofrenias y advirtió la posibilidad de la existencia de esquizofrenias de curso periódico y completa recuperación (Welenfjrmigleilurlg), lo que ocurría entre un 23 y un 35% de los casos seguidos durante más de 20 años. Estos hechos llevaron a considerar la existencia entre las psicosis endógenas de tres tipos de psicosis. Añadiendo cuadros en donde se advertía la mezcla de síntomas esquizofrénicos y maniacodepresivos, de curso periódico y de buen pronóstico. 72 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Kasanin 1933 Kasanin en 1933 acuñó el término Psicosis Esquizoafectivas. El termino se refería al cuadro observado en nueve pacientes, jóvenes adultos, que se caracterizaba esencialmente por la presencia de una intensa labilidad (turnoil) emocional, mezcla de síntomas esquizofrénicos y afectivos, grave distorsión de la percepción del mundo exterior y presencia de impresiones sensoriales falsas. Estos enfermos se recuperaban completamente del cuadro psicótico en pocas semanas, aunque había una clara tendencia a la repetición. El término Esquizoafectivas tuvo fortuna, y hoy se incluye en los manuales (CIE-I0 y DSM-IV), pero las características que hoy se exigen para su diagnóstico se apartan de los rasgos descritos por Kasanin los cuales se corresponden exactamente con los criterios del diagnóstico de las psicosis cicloides (Perris, 1974; Zaudig, l990; Barcia, 1995). Dr. Demetrio Barcia Salorio La historia de estos hechos es compleja y el Dr. Demetrio Barcia Salorio, la ha analizado en numerosas ocasiones. Ha publicado infinidad de trabajos, desde los años 70, dando cuenta de la independencia de este grupo de psicosis, al cual El término Esquizo- ha dedicado gran parte de su trabajo intelectual. afectivas tuvo fortu- Nos dice: «Esta complejidad dio lugar a la na, y hoy se incluye en los manuales descripción de numerosos cuadros descritos por (CIE-I0 y DSM-IV). distintos autores (hasta 41 según nuestras pesquisas) Pero las caracterís- (Barcia, 1982), lo cual evidentemente trajo problemas ticas que hoy se exi- y confusión nosológica». gen para su diagnóstico se apartan de los rasgos descritos por Kasanin Sinonimia de las psicosis atípicas En la tabla 1 recogemos treinta y dos términos, tomados de PERRIS (1974) y de WELNER y cols. (1974) a los que todavía pueden añadirse algunos como: Holodisfrenia (BARAHONA FERNÁNDEZ) Pseudoesquizofrenia (RUMKE) 1. Psicosis de la Degeneración (MOREL, MAGNAN) 2. Manía de Bell (BELL) 3. Autopsicosis expansiva (WERNICKE) Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 73 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? 74 4. Psicosis de la motilidad (WERNICKE) 5. Pánico homosexual (KEMPF) 6. Psicosis mixtas (GAUPP) 7. Psicosis metabólicas (SCHROEDER) 8. Estupor benigno (HOCH) 9. Psicosis marginales, de la degeneración, Fasofrenias (KLEIST) 10. Psicosis esquizoafectivas (Psicosis atípicas) (KASANIN) 11. Psicosis cicloides (LEONHARD) 12. Psicosis esquizofreniforme (LANGFELD) 13. Psicosis aguda exhaustiva (ADLAND) 14. ONEIROFRENIA (MEDUNA, MAYER, GROSS) 15. (Legierungspsychosen) (KRETSCHMER, HOFFMAN, ARNOLD) 16. Esquizomanía (CLAUDE) 17. Bouffées delirantes (MAGNAN, EY) 18. Psicosis de la emoción (LABHARD,STORRING, BOETERS) 19. Psicosis atípicas (MlTSUDA, ASANO, KALT, PAULEIKHOFF) 20. Psicosis psicógenas (ELSOSSER) 21. Ps. Atípicas fásicas familiares (FAERGEMANN, STROMGREN) 22. Esquizofrenia Periódica (recurrente) (SHNESHNEWSKY) 23. Esquizotrema no procesual (Mc CABE, VAILLANT) 24. Catatonía periódica (GJESSING, E.) Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? 25. Esquizofrenia de buen pronóstico (Mc CABE, VAILLANT) 26. Psicosis confusionales (LEONHARD) 27. Esquizofrenia atípica (LEONHARD) 28. Esquizofrenia aguda (HOLMBOE y ASTRUP) 29. Parafrenias afectivas (LEONHARD) 30. Psicosis de excitación-ansiedad (LEONHARD) 31. Estados crepusculares (E. BLEULER) 32. Psicosis timofrénicas (HUNT y APEL) En Francia Magnan y Legrain Magnan a finales del siglo XIX, junto con su discípulo Legrain, describieron unas psicosis agudas que denominaron Después de un pe- Bouffées délirantes. riodo de silencio la psiquiatría francesa renueva la noción de Bouffée délirante gracias al impulso dado por H. Ey a partir de 1950 Rasgos esenciales de las bouffée délirantes Comienzo repentino, sin factor desencadenante. Semiología delirante polimorfa e inestable. Variación importante del estado de conciencia. Ausencia de síntomas físicos. Remisión rápida con restitutio ad integrum. Normalidad intercrítica. Las bouffée délirantes contienen todos los elementos que caracterizarán las posteriores psicosis cicloides. H. EY: Después de un periodo de silencio la psiquiatría francesa renueva la noción de bouffée délirante gracias al impulso dado por H. Ey a partir de 1950, quien aporta la excelente hipótesis etiopatogénica de la «desintegración de la conciencia». Este concepto recibió el respaldo definitivo cuando en 1968, las bouffées délirantes son aceptadas en la clasificación oficial de la psiquiatría francesa (INSERM), que las divide en tres cuadros: Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 75 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? 1. Bouffée délirantes agudas, descripción de Magnan y Legrain; 2. Una variante reactiva; y 3. Episodios delirantes agudos esquizofrénicos. En Francia el término bouffée délirante se vio refrendada en su autonomía e independencia con la aparición de los Criterios Operativos De Pull y Pichot. Pull y Pichot (1987). Criterios operativos A. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo y sin tema prevalente. B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con, al menos, tres de los siguientes criterios: - Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de angustia a cólera). - Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a depresión). - Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación a postración). - Despersonalización y/o desrealización. - Alucinaciones o percepciones inhabituales de cualquier tipo. C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno completo al estado anterior en menos de dos meses. D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos salvo uno o dos episodios similares anteriores. El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros. E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico, alcoholismo o toxicomanía En Alemania. Wernicke (1984, 1905) y Kleist. Wernicke (1984, 1905) El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros: «Psicosis de la motilidad», «Autopsicosis expansiva con ideas autóctonas», «Psicosis de angustia», etc. 76 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Kleist Con estas influencias, Kleist elaboró la noción de "Psicosis Marginales" (randpsychsen). Que llamó así porque tenían relaciones prácticamente con todas las psicosis endógenas de la clasificación de Kraepelin, pero sólo por lo que se refiere a la sintomatología, ya que estableció que eran psicosis autóctonas e independientes y estableció los hechos básicos que serían posteriormente utilizados por Leonhard. Kleist distinguió cinco grupos: 1. Psicosis cicloides: Psicosis de la motilidad. Psicosis confusionales. 2. Psicosis del Yo: Psicosis hipocondríaca. Confabulosis aguda expansiva. 3. Psicosis paranoides: Alucinosis persecutoria aguda. Psicosis aguda expansiva de inspiración Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica. 4. Psicosis epileptoides: Estados confusionales episódicos. Fenómenos de modificación de conciencia 5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de referencia aguda: Psicosis aguda de relación. Psicosis de extrañamiento. Leonhard (1959) Leonhard hizo la descripción Psicosis cicloides intentando ordenar y unificar este caos nosológico. Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica. Leonhard clasifica estas psicosis en tres grupos: - Psicosis de angustia-felicidad. - Psicosis confusional. (incoherente-estuporosa) - Psicosis de la motilidad. (acinética e hipercinética). Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 77 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Ordenación seguida por la mayoría de los autores que aceptan estos cuadros. Lo usual es la mezcla de los síndromes, a veces se ven aislados cuadros con limpieza sintomatológica. Pero según Leonhard, hay que insistir, lo característico es el cambio: de un cuadro a otro, el estado de labilidad, pasando de la exaltación al retraso y la mezcla sindrómica tanto dentro de la misma fase (labilidad intrafásica) como de una fase a otra (labilidad interfásica). «Aunque todas las mezclas son posibles, se puede observar una secuencia temporal de los síndromes básicos, existiendo cambios polares en el sentido de alternar cuadros de exaltación con retardo y este cambio tiende a seguir tres patrones de síndromes completos, lo que podría llamarse «áreas de síndromes bipolares cicloides» (Bräuning, 1990): - Paso de un síndrome de excitación eufórica, pasándose a un síndrome de ansiedad paranoide. - Cambio desde un síndrome de excitación confusa hacia un cuadro de perplejidad, retardo y estupor. - Cambio de hipermotricidad a hipomotricidad. Estos cuadros han estado, y siguen estando presentes en nuestro quehacer clínico diario, se reconozca o no su existencia de forma «oficial». Los manuales diagnósticos más usados DSM-IV y CIE 10 no reconocen su existencia, como lleva denunciando el Dr. Barcia Salorio a quien debemos su enseñanza. Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot. Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot. C. diagnósticos. P. Cicloides. Perris y Brockington, 1981) 1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años. 2. Comienzo repentino en horas o pocos días. 3. Cuatro de los síntomas siguientes: Confusión o perplejidad. Delirios (más persecutorios) Alucinaciones. Ansiedad intensa. 78 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Sentimientos de felicidad o éxtasis. Alteraciones de la motilidad. Preocupación por la muerte. Cambios de humor. No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, mostrando características bipolares. 2. Por tener el cuadro clínico características clínicas diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas Leonhard destacó la importancia de: la labilidad y de la bipolaridad, para caracterizar a las p. cicloides. Leonhard. Síntomas característicos de estas psicosis son: - Panansiedad paranoide. - Preocupación por el tema de la muerte. - Frecuencia de ideas religiosas y las intenciones altruistas. - Problemas del lenguaje, mutismo, estupor o la fuga de ideas. - Agitación, trastornos psicomotores. - Alucinaciones de todo tipo, visuales muy En la recuperación características. del episodio agudo, - Delirios con ánimo congruente. las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo«, con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia. E. Bleuler En el cicloide existe siempre «buen rapport» lo cual lo diferencia claramente del esquizofrénico (mal contacto y la sensación de alejamiento afectivo). Es lo que no aparece en el psicótico cicloide, un hecho difícil de explicar, pero que el clínico avezado capta y es un dato importante para el diagnóstico. En la recuperación del episodio agudo, las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo», con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia. El cicloide tiene una buena adaptación a la familia, al trabajo y la sociedad. Características de las psicosis cicloides según Barcia Polimorfismo. Alteración global de la vida psíquica. Agudeza en la aparición de los síntomas. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 79 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Insomnio total tres días antes de la aparición de los síntomas. Labilidad intra e interepisódica. Tendencia a la alternancia (estructura polar). Tendencia a la repetición de los episodios. Remisión completa de los episodios (fases). Buen pronóstico a largo plazo (no deterioro). 3. Por existir factores patogénicos diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas: La aparición en sujetos jóvenes de 30 años de media, más mujeres, hecho que contrasta con lo observado en la esquizofrenia en donde el porcentaje de hombres es mucho más elevado. No existe una personalidad definida. Es frecuente que exista un factor precipitante, sobre todo en los primeros episodios. Hay alta incidencia de psicosis homónimas y bajas respecto a la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión. Un hecho interesante es la alta incidencia de epilepsia en la familia. 4. Por responder de forma específica y diferencial a determinadas pruebas biológicas. Referencia bibliográfica Nº 3. Potenciales evocados P 300 y psicosis De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión. Las respuestas obtenidas con potenciales evocados P 300 varían según la patología psiquiátrica que estemos estudiando: Así, mientras en la esquizofrenia se produce una disminución de la amplitud y asimetría topográfica en la respuesta evocada, en pacientes diagnosticados de Psicosis cicloide, se produce un aumento en las amplitudes de las respuestas (manteniéndose normales la topografía y la latencia). Psicosis cicloide y variaciones en neuroimagen (TAC) El resultado que arroja el estudio, al que hacemos referencia en bibliografía dice: «No hay diferencias significativas entre casos de psicosis cicloide y controles, ni entre los casos de psicosis cicloide de varios años de evolución (16,6 años) y controles. 80 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Mientras que los controles y los casos de psicosis cicloide se diferencian claramente de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, incluso tras el primer episodio psicótico, las alteraciones observadas tras varios años de evolución de la psicosis cicloide no se distinguen de los cambios producidos en las personas sanas y que son producto de la edad». SPECT Podemos observar que la distribución del marcador en las estructuras cerebrales, indicativo de los niveles de funcionamientos metabólicos, son sustancialmente distintos en las Psicosis Cicloides en relación con las Esquizofrenias sistemáticas. El deterioro cognitivo y social, es posible cuantificarlo con test Podemos cuantificar y medir si efectivamente existe un deterioro en cualquier patología y también la ausencia deterioro con las diversos pruebas neuropsicológicas. El deterioro es cuantificable y podríamos confirmar o desmentir si existe o no deterioro en la evolución de estas psicosis. Los clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el deterioro del paciente es evidente tanto a nivel cognitivo como social. La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con defecto. 5. Por tener en marcha un Proyecto de investigación. Becado por la consejería de Innovación industria y comercio Dirección de investigación de la xunta. Código: PGIDIT05SAN04PR. IDENTIFICACIÓN Y PREVALENCIA DE LAS PSICOSIS CICLOIDES EN ORENSE Resumen Pretendemos diferenciar las Psicosis Cicloides, de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos, con quienes comparten diagnóstico. La ausencia del deterioro que la esquizofrenia sí produce, justifica todos los esfuerzos que se hagan por delimitar estas psicosis. El diagnóstico de esquizofrenia no es puntual sino evolutivo. Los clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el deterioro del paciente es evidente tanto a nivel cognitivo como social. La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con defecto. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 81 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Sin embargo la clínica, nos muestra pacientes que aún sufriendo sucesivos brotes psicóticos, de características muy peculiares, evolucionan sin defecto ni cognitivo, ni social, conservando además una notable riqueza afectiva y que sin embargo sólo podemos diagnosticarlos de esquizofrenia, con los manuales al uso. Hipótesis La hipótesis de trabajo de la que partimos, es que entre el 10 y el 20% (según diversos autores) de los primeros episodios psicóticos que ingresan en una Unidad de agudos de psiquiatría son psicosis cicloides, el 3%. Pretendemos revisar nuestros diagnósticos en los últimos años, buscando los pacientes de «diagnóstico difícil» a fin de identificar los posibles Cicloides con las ventajas de tratamiento y de pronóstico que ello representa. Objetivos 1. Queremos conocer la prevalencia y el % de estos pacientes en la provincia de Orense. 2. Pretendemos identificar todas las psicosis cicloides atendidas en la unidad de agudos de Orense, desde su Pretendemos deapertura. mostrar la factibili3. Pretendemos demostrar la factibilidad del dad del diagnostico diagnostico de P. Cicloide mediante La aplicación de de P. Cicloide melos criterios diagnósticos de Perris y Brockington. diante La Aplicación De Los Crite4. Una vez obtenido el censo, se elaboraría un rios Diagnósticos protocolo donde poder incluir los nuevos pacientes De Perris y Brocque surgirán en la provincia y que servirá de base de kington. datos para posteriores estudios. PLAN DE TRABAJO Primera fase Solicitamos al servicio de documentación clínica, listados de pacientes que cumplan los siguientes criterios: • Hombres o mujeres. • Mayores de 15 años y menores de 60. • Dados de alta de la unidad desde enero del 1996, año de inauguración de la unidad con un diagnostico de (CIE10): cualquier T. Psicótico, T. Afectivo o T. Esquizoide. 82 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Segunda fase Reunión del servicio para descartar pacientes muy conocidos por todos que no serán objeto de duda diagnóstica y aplicar criterios de exclusión a las historias clínicas. Aplicar criterios de exclusión • Edad más de 50 años en el primer episodio psicótico. • Exclusión de la Psicosis en relación directa con el consumo de tóxicos o con el consumo de alcohol, por causa orgánica, y las psicosis injertadas en un retraso mental. • Exclusión de la psicosis con grave evolución defectual. • Exclusión de los casos de P. M. D. puras que se presenten por fases sin sintomatología psicótica concomitante diferente de la propia del estado de ánimo. Tercera fase Aplicar criterios de inclusión Luego caímos en la cuenta que durante años habíamos seguido la evolución de unos pacientes «peculiares« cuyo diagnóstico no nos dejaba satisfechos. En esta fase dos investigadores principales aplicarán los criterios diagnósticos de Perris y Brockington de forma aleatoria e independiente al conjunto de pacientes del grupo anterior. Cuarta fase El servicio de investigación y docencia del C.H.OU cruzaran los datos para encontrar el índice de concordancia o índice kappa que nos dará la confirmación diagnóstica. Quinta fase El investigador principal elabora el protocolo de inclusión en la base de datos de los nuevos cicloides se diagnostiquen. Se completará la base de datos a recoger de los primeros pacientes que hayan sido diagnosticados de psicosis cicloides. Este estudio es la base de un proyecto de seguimiento longitudinal a largo plazo de las psicosis cicloides Este trabajo se lo debemos a un paciente, Pedro, que cuestionó nuestro saber, con un cuadro clínico que no acertábamos a diagnosticar. Luego caímos en la cuenta que durante años habíamos seguido la evolución de unos pacientes «peculiares» cuyo Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 83 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? diagnóstico no nos dejaba satisfechos. Repasando sus historias, hoy no nos queda duda de que eran pacientes cicloides. A ellos le debemos el renovado entusiasmo que con el abordamos la clínica de estas psicosis. Por supuesto seria una falta de honestidad el no reconocer que gran parte de este trabajo no es mas que un humilde resumen del magnifico libro del Dr. Demetrio Barcia a quien queremos agradecerle su constancia y valentía al defender, en esta época reduccionista, la independencia de este grupo de psicosis. 84 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Bibliografía 1. Barcia Salorio, D.: Características De Los Cuadros Delirantes De Las Psicosis Cicloides en Anales de psiquiatría (Madrid) Vol. 18 Nº 9 PP 389 397. 2002. Demetrio Barcia Salorio de Psicosis cicloides. Madrid: ED. Triacastela, 1998. 2. Cabaleiro Goas, M. Separata Las psicosis marginales y atípicas endógenas. El concepto de psicosis mixtas y los síndromes esquizofreniformes maniformes y pseudo depresivos. En D. Barcia Esquizofrenia, cuadros afines y cuadros delirantes. ED. Aran deposito legal m-43423-1996. 3. Alberto Semper, L.; Escobar, S. C.; Illa, L.; Malina, L.; Boris, T. En http://www.psiquiatria.com. Correlaciones neuropsicobiológicas de las psicosis cicloides. Fuente: Interpsiquis. 2005; (2005) La importancia de éste trabajo reside en que demuestra, mediante SPECT las diferencias cerebrales existentes entre las diferentes formas de enfermar psicóticas. En este trabajo el colabora el Jefe del servicio de Medicina Nuclear Sanatorio Otamendi y el Dr. Benedicto Crespo Facorro experto en neuroimagen. Este trabajo ha sido reconocido con el cuarto premio al mejor trabajo científico publicado en Internet 4. Strik, W. K.; Fallgatter, A. J.; Stoeber, G.; Franzek, E.; Beckmann. Acta Psychiatrica Scandinavica (C) 1997 Munksgaard International Publishers Ltd. Volume 95 (1) January 1997 pp 67-72. Specific P300 Features in Patients with Cycloid Psychosis. Original Articles. H. Department of Psychiatry, University of Wurzburg, Wurzburg, Germany. Accepted for publication June 6, 1996. W. K. Strik, Department of Psychiatry, University Hospital, Fuechsleinstr. 15, 97080 Wurzburg, Germany. Potenciales evocados P300 Y psicosis. 5. Peralta, V.; Manuel J. Cycloid Psichosis: A Clinical and Nosological Study. Cuesta Fron the Psychiatric Unit, Virgen del Camino Hospital. Pamplona. Spain. Psychological Medicme. 2003, 33, 443-453. © 2003 Cambridge Universa Press DOI 10 1017/0033291702007055 Printed in the United Kingdom. 6. Perris C,; Brockington, I.F. Cycloid psychoses and their relation to the major psychoses. In : Perris, C. et al. Biological psychiatry, Ámsterdam: Elsevier 1981: 447- 450. • Debemos a estos autores el unificar los criterios operativos internacionales para diagnosticar estas psicosis. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 85 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Caso Trinidad Motivo de ingreso actual. Ingreso diciembre 2004 Trinidad, de 44 años de edad es derivada para ingreso, por su psiquiatra de referencia por una descompensación maniforme del cuadro esquizoafectivo del que está diagnosticada, y a tratamiento con eutimizantes y neurolepticos. Esa mañana salió de casa, descalza y sin abrigo. Estamos en pleno invierno. Notas de urgencias: La paciente presenta una cierta de perplejidad con verborrea. Consciente, orientada, poco colaboradora, se niega a sentarse durante la entrevista. Minimiza clínica, mutista, aunque inquieta, desconfiada, insomnio importante, se muestra tranquila (se le administró neuroléptico inyectable en USM). Pruebas complementarias Hemograma y Bioquímica normal 19.12.04. Test embarazo: negativo. Orina: sedimento de 5 a 7 leucocitos/campo, bacteriuria, abundantes células de descamación. Screening drogas de abuso en orina: positivo a Trinidad, de 44 benzodiazepinas. años de edad es deAntecedentes personales rivada para ingreso, por su psiquiatra de referencia por una descompensación maniforme del cuadro esquizoafectivo del que está diagnosticada. Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipomelanosis cutánea ideopática. Ectopia de cuello uterino en 1994 tratada con electrocoagulación. Hace años (1988) tuvo un accidente de tráfico con pérdida de conciencia y lesiones en la columna cervical y lumbar. Antecedentes de episodio hipomaniaco previo, ingreso en Toen en 1995 siendo diagnosticada al alta de Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo. La paciente informa que sufría de anorexia nerviosa y de depresión. A partir de octubre de 1995 es seguido por psiquiatra privado que la trata con neurolépticos. TAC craneal sin contraste de febrero 2003: normal. Los días que estuvo en Urgencias, desde el 17 hasta el 20, sufrió un proceso febril con vómitos que a la exploración neurológica y meníngea fue negativo y remitió a las 24 horas. Ya el día 20, antes de subir a planta, hacía crítica de lo sucedido. 86 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Ingresa en planta unidad de agudos el 21-12-04 La paciente se adapta rápidamente a planta y nos hace un relato biográfico: Sus primeros datos patobiográficos datan 1995. Entonces tenía 34 años, estaba casada hacía 10 años, no tenía hijos y trabajaba como auxiliar administrativa. En junio del 95 consulta en USM. Cuenta que desde hace un año tiene pérdida de apetito, vómitos, sensación de estrés muy importante, se siente muy agobiada. Está estudiando segundo curso de inglés en la escuela de idiomas y está muy muy angustiada. Dedica gran parte del día a estudiar, mostrándose muy preocupada por su futuro en el curso. En junio del 95, un sábado: Ese día se dedicó a hacer limpieza general en la casa, revolviendo absolutamente todo y haciendo paquetes con todas sus cosas, decidió salir de casa a las 10:30 de la noche para permanecer hasta las 2 de la tarde del domingo en la calle, en la puerta de casa. Pasa toda la noche apoyada en un coche, a las 2 de la tarde sube a su piso, come y duerme unas horas para bajar nuevamente la calle en donde permanece desde las 6 de la tarde del domingo hasta la 1 de la Allí dice encontrar- madrugada, que la encontró su marido en la calle, se muy estresada, se aprecia disparidad esperando un taxi para irse de casa con un amigo, de opiniones entre momento en el que es obligada a trasladarse hasta el la madre, la pacien- H. de Toén. te, y el marido. Durante la consulta habla de imposiciones sufridas por parte de la madre Allí dice encontrarse muy estresada, se aprecia disparidad de opiniones entre la madre, la paciente, y el marido. Durante la consulta habla de imposiciones sufridas por parte de la madre y de la necesidad de libertad que tiene respecto a imposiciones del marido. En ese momento sólo se apreció una problemática conyugal como juicio diagnostico y se cita para valoración en USM. Tras su visita en Toén regresó a casa en donde se acostó y el lunes por la mañana volvió a la calle. Ya por la tarde, su marido la encuentra en el portal de la casa llena de aceite Jhonson por todo el cuerpo, incluido el cabello. Su indumentaria era muy vistosa, llamativa, mezclando la ropa. El marido la sube a casa y allí empezó a hablar en inglés. Se la ve en consulta y se hace un juicio diagnostico de cuadro hipomaníaco, es entonces cuando ingresa en Toén. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 87 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Ingreso en Toén Del informe de alta señalamos: ingresa en junio durante 27 días. En la exploración, la paciente presentaba alucinaciones auditivas de carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes, pensaba que la iba a venir a buscar su nuevo marido, conductas bizarras secundarias a éste, pasa horas esperando a su nuevo marido en el portal de casa, presentaba también una percepción incrementada de los olores y los sonidos, percibía los olores y oía mejor, sensación de haber visto o haber vivido ya esa situación antes. Exploración psicopatológica: Al ingreso, orientada en tiempo y espacio, actitud colaboradora, habla de lo que le pasa como si estuviera contando una película, (nos dice es algo como si estuviera viviendo la película Bailando con lobos). Mantiene buen contacto afectivo, con un lenguaje fluido y coherente, no hay fuga de ideas. Ideación delirante poco sistematizada con alguna duda sobre la realidad de lo que cuenta. Dice: «serán alucinaciones mías». Igualmente parece que existen alucinaciones auditivas y visuales, Se hace un diagnóstico de Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo y se pone tratamiento neuroléptico. Al alta seguimiento por USM Primeras anotaciones al alta: Por aquel entonces estaba muy delgada, había perdido casi diez kilos, llegando a pesar 49 kilos. El pensamiento en ese momento durante la entrevista era bastante desestructurado pensando que el terapeuta era Dios, porque trataba de curarla y habla empleando frases religiosas; cree haberlo conocido hace quince años a través del pensamiento, físicamente no sabe cómo será. Ingresa en junio durante 27 días. En la exploración la paciente presentaba alucinaciones auditivas de carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes. Días más tarde hablando con el marido le comenta un accidente de tráfico que no había sucedido, ya que Dios «que era su marido», se lo había dicho a ella. En septiembre del 95 ha mejorado, sigue con «sonrisa vacua», no se observa ningún cambio subjetivo, salvo enlentecimiento generalizado, probablemente secundario a efectos de la medicación. Destaca una cierta puerilidad durante toda la entrevista una vez que es valorada en USM. TAC diciembre 95: normal. EEG con actividad temporal focal izquierda, se plantea la 88 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? posibilidad de tratar con anticomiciales. En el 2001, consulta de nuevo en su USM por un cuadro más depresivo: no hacía nada, estaba metida en casa, apenas dormía etc. No había alucinaciones, no oía voces. Depresión Mayor Más adelante la atendió otro psiquiatra que la continua viendo en la actualidad. Atención en urgencias a mediados de diciembre 2001 Hacía un mes que se había retirado el tratamiento neuroléptico, se había mantenido compensada hasta que bruscamente parece haber experimentado un presentimiento: le ha sucedido un accidente a su hermana, su cuñada y su sobrino. Desde este presentimiento empezó a mostrarse inquieta, muy angustiada, con un temor indefinible, no durmió más de tres horas hasta el dia que acude a urgencias. En urgencias, está consciente, orientada, colaboradora, abordable, actitud hipervigilante, no quiso coger un taxi porque estaba asustada, se resistía a dormir en su casa, prefería quedarse sentada en una silla, refiere sentir miedo inexplicable e indefinido, sospecha de nuevo que podría aproximarse El pensamiento en el fin del mundo, insomnio global, discurso coherente, ese momento durante la entrevista no se aprecia otra psicopatología. era bastante desestructurado pensando que el terapeuta era Dios porque trataba de curarla y habla empleando frases religiosas. Se hace juicio diagnóstico de probable inicio de descompensación psicótica, se inicia tratamiento de nuevo con neurolépticos. Urgencias en mayo 2002 Consulta en urgencias en mayo 2002 por alteraciones perceptivas: la paciente dice ver a Dios y que creyó que la casa se le caía encima. Según parece hizo la maleta y salió de casa por miedo a que se derrumbara la casa encima, ve a Dios, lo presiente. Dice que se le rebajó el neuroléptico hace dos meses y presentó empeoramiento. Según la exploración del psiquiatra que la atiende: el afecto está aplanado con alteraciones perceptivas e ideación delirante de tipo místico-religioso, ausencia de conciencia de enfermedad, rituales etc. Impresiona de defectual. Se diagnostica de Trastorno Psicótico. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 89 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Unidad de agudos. Ingreso diciembre 2004 Según nos dice enfermó por primera vez en 1995, según ella, de anorexia nerviosa y depresión. Por lo que nos cuenta, parece que la paciente sufrió algún tipo de psicosis breve y curiosamente, hacía cosas parecidas a lo que realizó esta vez: recogió todas las cosas de casa y las tenía guardadas y empaquetadas, muy bien ordenadas. Parece que escuchaba algún tipo de ¿voz que se le imponía? Este cuadro psicótico se desencadena en relación con la separación matrimonial. Según palabras de la madre, el marido era bastante maniático y parte del problema anoréxico es que él no quería que engordara, y la obligaba a hacer un régimen estricto. Por lo que nos cuenta la madre el marido debía sufrir algún tipo de cuadro obsesivo, por el cual había que lavar las cosas de determinada manera, en determinada cantidad. etc. La paciente, desde aquel episodio, siguió tratamiento. Es la mayor de tres hermanos, estudió FP hasta segundo grado, aprobó la oposición de Aux. Administrativo y trabaja como funcionaria. La paciente esta divorciada desde el año 2001 aunque lleva separada y viviendo con la madre desde 1996. No tiene hijos. Estuvo 16 años casada, pero durante mucho tiempo no hacían ya vida en común. Tiene dos hermanos: un Según palabras de varón soltero y una hermana casada, con una sobrina. la madre, el marido La madre es igualmente divorciada y, según nos era bastante maniárefiere, por haber tenido malos tratos. tico y parte del proEn el episodio actual (dic 2004) nos cuenta la paciente blema anoréxico es que él no quería que que escuchaba una voz que le decía lo que tenía que engordara, y la oblihacer. Dice que la voz es «como una idea que se gaba a hacer un résiente, pero que la siente ella y que nadie más puede gimen estricto. sentirla». Se señala la cabeza para indicar el origen. Siguiendo estas órdenes, o indicaciones, se puso a guardar todas las cosas de casa: recogió las alfombras, las sillas, figuras, etc. y las fue guardando cada una en su sitio. Con esta acción, lo que pretendía era protegerse del demonio. Aunque días más tarde, en la entrevista dice que ya no piensa lo mismo, nos informa que se sentía muy contenta, que fue a misa, se sentía relajada, animada, alegre, con confianza en sí misma... La clínica aparece desde el 13 al 17 que ingresa en Urgencias (en espera de cama) el día 20 empezaba ya a hacer crítica de lo que le pasaba. Al día siguiente del ingreso en planta la paciente hace crítica abierta de lo sucedido, se muestra sonriente, está mejor y más contenta, se empieza a hablar de permisos y del alta cercana, sin que haya alteración afectiva. 90 Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 ¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Se mantuvieron numerosas entrevistas, destacando únicamente un tono pueril de la paciente y una queja por parte de la madre de esa misma actitud, aunque parece que ésa es la actitud general de la paciente. Reflexión diagnóstica Tenemos una paciente que debuta a los 34 años con un cuadro de ansiedad intensa, insomnio importante, con conductas extrañas y con un acontecimiento precipitante o en relación con la separación matrimonial; llevan tiempo sin vivir juntos y ella «se va al portal a esperar un nuevo marido». El cuadro alucinatorio abarca a todos los sentidos: voces, visiones, con una percepción incrementada de los olores (algo que ya hemos escuchado en otros cicloides) y con una cierta conciencia fluctuante de enfermedad. Además en el mismo cuadro hay una alternancia pasando del mutismo a la verborrea y de la perplejidad a la agitación En otras descompensaciones (generalmente en invierno) aparece una ideación delirante de tipo místico religioso y de fin del mundo, de inicio y terminación brusca, y de El cuadro alucina- unos días de duración. torio abarca a todos los sentidos: voces, Por otra parte, es una paciente que a pesar de haber visiones, con una sufrido cuatro episodios psicóticos y algún claro percepción incre- episodio depresivo, mantiene un alto grado de mentada de los olo- efectividad laboral y personal sin que se vea ningún res y con una cierta deterioro notable en el sentido de defecto conciencia fluctuante de enferme- esquizofrénico, manteniendo la paciente un buen contacto afectivo. dad. Por todo esto pensamos que cumple los criterios diagnósticos de Psicosis Cicloide. Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005 91 A propósito de... Angel Garma. Una vida dedicada el psicoanálisis Iñaki Markez. El bilbaíno Ángel Garma (1904-1993), fundador del psicoanálisis argentino. Edita Fundación BBK. Bilbao, 2005 Autor Iñaki Markez. Médico Psiquiatra en el Centro de Salud Mental de Basauri, Osakidetza. Miembro de OME-AEN. [email protected] Supe de Ángel Garma, sin aun haberle visto ni leído, a través de la lectura de la obra y biografía de Marie Langer, aquella mujer vienesa de vida apasionante, Garma es un gran desconocido en Bil- internacionalista, solidaria en el frente de Aragón, bao, y también en médica y psicoanalista que compartió con Garma España, aunque alegrías y dificultades de los orígenes del movimiento confío se vaya di- psicoanalítico argentino. En el año 1989 tuve la vulgando su obra y oportunidad de ver a Angel y a Betty en Bilbao. su biografía. Casualidades de la vida, al poco tiempo volví a verle en Buenos Aires donde acudí invitado a un congreso en las mismas fechas en que se realizaba el Congreso de la Asociación Psicoanalítica Internacional en aquella ciudad. Garma es un gran desconocido en Bilbao, y también en España, aunque confío se vaya divulgando su obra y su biografía, de momento gracias a la iniciativa de la Obra Social de la Fundación BBK publicando un libro biográfico1, centrado en el personaje, en su inmensa humanidad y no tanto en su obra. Las largas e intensas conversaciones mantenidas con Carmen Garma, su hija, verdadera coautora, y con otros psicoanalistas, psicólogos y psiquiatras de Buenos Aires y de Bilbao, han favorecido mi conocimiento de la persona que ocultaba a la figura de renombre mundial en el movimiento psicoanalítico latinoamericano, símbolo de una época y una dinámica de creación cultural con una inmensa tarea por él A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 93 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis iniciada, con el pretexto de acercar nuevamente su fecunda simiente a esta tierra de la que tuvo que exiliarse en sus más trágicos momentos. Decía José Bergamín que enamorarse de la historia es algo peregrino... La historia no se repite según el decir popular2. Lo que sí se repiten son las personas, estas saben sucederse y saben lo que sucede y lo que ha sucedido aunque nada le haya pasado (Kierkegaard decía que el que no sabe repetir es un esteta). La historia es como las personas, sucede. La historia no nos quita el tiempo, nos lo da, también lo dijo Bergamín. Recordar la obra y vida de este pionero, reconocerle su condición de fundador del psicoanálisis en lengua castellana y acercar el conocimiento de este ilustre a la sociedad es también el homenaje a un pionero de altura como Ángel Garma, bilbaíno, de quien en el pasado año 2004 se hubiera celebrado el centenario de su nacimiento. Años de formación A los 17 años inició sus estudios de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid y ya desde el comienzo pensó en dedicarse a la psiquiatría. Tuvo insignes profesores como Santiago Ramón y Cajal, José Ortega y Gasset, siendo durante cuatro Reconocerle su años alumno interno en la cátedra de Fisiología de condición de funGregorio Marañón, muy interesado este por el dador del psicoanápsicoanálisis. Allí se graduó en 1927. lisis en lengua castellana y acercar el conocimiento de esVivió con su hermano Jose María en la Residencia de te ilustre a la socieEstudiantes donde hizo amistad con Federico García es también el Lorca, Salvador Dalí, Luis Buñuel, Pepin Bello, Pedro dad homenaje a un pioGarfias, Severo Ochoa, José Mª Hinojosa y otros nero de altura como futuros artistas de la Generación del 27, nada famosos Ángel Garma. aun en esa época, con quienes se generó una importante complicidad intelectual, y que evocan la eclosión de nuevas formas y desarrollos del arte y la cultura de aquellos años. Posteriormente, tras consejo de Sacristán, su profesor de psiquiatría, se orientó hacia la neurología y la psiquiatría, yendo a Alemania a especializarse en 1927. Obtuvo el diploma de Psiquiatra por la Universidad de Tübingen en 1929, tras trabajar un año con el profesor Gaupp. Solía comentar que fue una experiencia decepcionante pues la psiquiatría clásica no satisfacía sus deseos de investigar en el campo de las enfermedades mentales, pero 94 A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis descubrió la existencia del psicoanálisis. Alemania era en aquel momento el centro más importante de las investigaciones psicoanalíticas. Más tarde, Garma desarrolló estudios de perfeccionamiento médico y psiquiátrico en Berlín en la clínica universitaria de Von Hoeffer donde conoció a la joven profesora de clínica y psicoanalista Micaela Fabián, quien le sugirió una formación psicoanalítica. Pocos días después, acudió al Instituto Psicoanalítico de esa ciudad, presentándose a su director, Max Eitingon, quien aceptó con mucho gusto la solicitud de Garma. Allí conoció a muchos maestros, coincidiendo con grandes nombres de la historia del psicoanálisis y de la psiquiatría, algunos de los cuales fueron compañeros de seminarios: Franz Alexander, Edith Jacobson, Wilhelm Reich, René Spitz, Carl Gustav Jung, Erich Fromm, Alfred Adler, Hans Sachs y otros, y también estableció una gran amistad con su «hermana de diván», Paula Heimann. Así mismo, conoció y trabó amistad en Berlín con Anna Freud y Lou Andreas-Salomé. Comenzó a analizarse con Theodor Reik, psicólogo laico y analista profano. Garma invirtió su herencia familiar en estudiar psicoanálisis y en psicoanalizarse. Obtuvo en 1931 su diploma de estudios de grado como psicoanalista siendo admitido Significativo sería como miembro de la Asociación Psicoanalítica que el acontecer de Alemana. la guerra civil y con el acceso al poder del franquismo, el único exponente del psicoanálisis -Garmatuviera que exiliarse. En la II República aumentó la difusión de las ideas psicoanalíticas que se plasmaron en eventos dispares: organización de semanas sobre Higiene Mental, celebración de Jornadas Eugénicas, proyecto de ley sobre el divorcio, etc. Se ha llegado a hacer una correspondencia entre las posturas psiquiátricas que se manifestaban sobre el Psicoanálisis y los posicionamientos ideológicos y políticos. Había conservadores (Villaverde, López Ibor, Vallejo Nájera, etc), que rechazaban las formulaciones freudianas pero la aceptación mayoritaria y los mayores entusiasmos coinciden en psiquiatras con idearios de izquierdas: con posiciones liberales de izquierda de Rodríguez Lafora o de Sacristán; socialistas como Sanchís Banús o Cesar Juarros; o comunistas como Mira i López. Significativo sería que el acontecer de la guerra civil y con el acceso al poder del franquismo, el único exponente del psicoanálisis –Garma– tuviera que exiliarse. Tras la victoria franquista, la mayoría de los vencidos y de izquierdas se exiliaron o emigraron, mientras que los del bando de los vencedores y de derechas ocuparían importantes cargos en las instituciones oficiales. A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 95 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis Primer psicoanalista Él era el primer psicoanalista, entrenado como tal, miembro de la International Psychoanalytical Association (IPA). Garma regresó a Madrid en 1931, y se integró en el ambiente cultural y científico dominante en los años previos a la Guerra Civil, años del sueño republicano de quienes creían en una España fuerte coexistiendo con las singularidades de Galicia, Euskadi y Cataluña. Encontró en Madrid una fuerte oposición para expandir el psicoanálisis por parte de los psiquiatras, hostilidad de los psiquiatras que no le permitía hacer un trabajo adecuado como psicoanalista. Prestigiosos de la medicina y la psiquiatría le reclamaban para dar conferencias y debatir: Marañón, Ortega y Gasset, Lafora, Sacristán, Sanchís Banús, sus anteriores maestros y otros muchos. En esos años, Garma desarrolló una intensa práctica privada como analista didáctico de un grupo de futuros psicoanalistas entre quienes sobresalieron Mariano Bustamante, Jerónimo Molina Nuñez y José Solís. Psicoanalista reconocido por la IPA en la España republicana y titular de la Asociación de Psicoanálisis Alemana cuando ésta fue absorbida por el Instituto de Psicoterapia del Reich, dirigido por el doctor M.H. Göering, que expulsó a los miembros Encontró en Majudíos. A raíz de ello Garma presentó su renuncia y drid una fuerte opopasó a ser miembro directo de la Asociación sición para expanPsicoanalítica Internacional. E hizo gala de dir el psicoanálisis republicanismo, participando en la Agrupación al por parte de los psiquiatras, hostilidad Servicio de la República, en manifiestos antifascistas, de los psiquiatras apoyo al pueblo de la Unión Soviética, etc que no le permitía hacer un trabajo adecuado como psicoanalista. Exilio Cinco días antes del estallido militar, dejó voluntariamente España, el mismo día en que Calvo Sotelo fue asesinado. Tenía simpatías republicanas, decidió permanecer primero en Burdeos y después en París. Allí acudió y se vinculó a las actividades del Instituto Psicoanalítico. Durante varios años (1931-35) había intervenido intensamente como terapeuta y conferenciante en Madrid y durante otros dos largos años lo haría en París. Comenzó a trabajar como psicoanalista en París, teniendo que dar clases de castellano para poder subsistir, e intimó con René Laforgue, Daniel Lagache, Sacha Nacht y otros psicoanalistas franceses, supervisando la formación de Françoise Dolto, una de las figuras del psicoanálisis francés, que en los años 50 participaría en la aventura de la Société Française de Psychanalyse junto a Lacan y, años después, en la creación de la Escuela Freudiana de París. En 96 A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis Francia el clima político se deterioraba día a día, sus instituciones públicas apartaron la mirada ante los horrores del golpe militar español, reconocieron en 1937 a Franco, su gobierno de Vichy no tomaba posiciones firmes frente al fortalecimiento militar de Alemania ni ante el conflicto español. Ante ello tomó la decisión de emigrar a la Argentina donde tenía vínculos familiares, en vez de ir a Londres o a EE.UU. como hicieron otros psicoanalistas compañeros en París. En Buenos Aires Dos años después, escapando de la guerra civil española y de la inminente II Guerra Mundial, decidió residir en Buenos Aires, donde llegó en barco el 24 de junio de 1938. La intelectualidad antifascista porteña también organizaba otros emocionados encuentros como ocurrió desde el Centro Republicano Español donde disertaban ilustres psiquiatras refugiados de la guerra civil: Emilio Mira i López, Luis Jiménez de Asúa, ambos criminólogos, y Ángel Garma. Este último mantuvo su republicanismo durante toda su vida. Entre el consultorio de papá y mamá siempre estaba la bandera republicana, me comentaba Carmen Garma. En un momento dado, Garma sintió la necesidad de analizarse y lo hizo con Marie Langer, a quien él había analizado un tiempo. Langer sintió similar necesidad y se analizó con Cárcamo. En Buenos Aires, Ángel Garma, comenzó a reunirse con el grupo dinamizador del psicoanálisis, con los fundadores: Arnaldo Rascovky; Enrique Pichon Rivière, Marie Glas de Langer, Carcamo... Al llegar Ángel Garma a Buenos Aires, llevaba una importante formación psicoanalítica, una firme convicción en sus puntos de vista científicos y una poderosa personalidad creadora. En una asociación pequeña como era aquella, los «análisis cruzados» estaban al día. En un momento dado, Garma sintió la necesidad de analizarse y lo hizo con Marie Langer, a quien él había analizado un tiempo. Langer sintió similar necesidad y se analizó con Cárcamo. El analista de Garma estaba en análisis con el analista de la mujer de Garma y todos eran psicoanalistas didactas en la APA. El grupo inicial era una verdadera familia de acogida. A los seis fundadores se sumaron los amigos de aquel anterior círculo informal y también las esposas de tres de ellos. Los representaban un microcosmos de la sociedad porteña. Trabajaban en una institución analítica que definían como una verdadera subcultura. Hablaban con una jerga común, tenían comportamientos similares, A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 97 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis con relaciones interpersonales, en general, endogámicas: sus amistades también eran psicoanalistas, estaban juntos los fines de semana y vacaciones, tenían escasos vínculos con la medicina tradicional, con frecuencia elegían pareja entre ellos, las conversaciones giraban en torno a la profesión y observaban el mundo desde la atalaya del psicoanálisis. Pertenecían a una generación formada en un período de crisis económica y agitación política. Para todos ellos, el psicoanálisis llegó a ser la pasión central de sus vidas. Vuelta a Europa Después de la II Guerra Mundial, Garma acompaña a Elizabeth G. Goode, con quien se casaría poco después. Acudió al primer congreso de psicoanálisis de postguerra, el XVI Congreso Internacional, que se realizó en Zurich. Fue en 1949 y la APA obtuvo la afiliación formal a la Internacional de Psicoanálisis. El grupo europeo le valoraba y admiraba el trabajo que él había hecho. No se separaban ni un minuto, comentaba Betty. Melanie Klein disfrutó muchísimo de una presentación clínica de Betty Goode sobre un niño de 21 meses, el analizado más joven hasta entonces, menor aún que la famosa Rita. Betty pionera en el psicoanálisis de niños en Latinoamérica a partir de las Betty pionera en el supervisiones de sus propios historiales, recibió la psicoanálisis de niinvitación de este grupo a permanecer un año en ños en LatinoaméLondres, debido fundamentalmente a sus trabajos rica a partir de las asombrosos para la época, en los que se pudieran supervisiones de comprobar hipótesis y teorías de Klein. Betty tuvo que sus propios historiales, recibió la indeclinar el ofrecimiento, y además la propuesta contó vitación de este grucon el rechazo de Garma porque las dinámicas y po de permanecer prioridades eran otras. Ese viaje se concretó en los un año en Londres. años 51 y 52, junto con Garma y durante ese tiempo concurrieron a seminarios y supervisiones diarias. Fue Melanie Klein quien, tras escuchar un trabajo de Ángel Garma en Londres le reprochó: «lo que pasa es que Ud. no es suficientemente kleiniano» a lo que Angel contestó «no, porque yo soy garmiano». Ángel Garma y Betty Goode se casaron en México y después, el año que Perón permitió el divorcio, allá por el año 1952, lo hicieron en Buenos Aires. Su enamoramiento, tal y como contaba Garma en familia, fue mágico. Fue un amor real e intenso como bien orientan algunas cartas de amor entre ellos, verdaderos tratados y ejemplos de vida, que recuerda con gran placer su hija Carmen. Frente a la enorme seriedad de Ángel Garma en sus comunicaciones, se hacía notar la calidez, humor y cercanía de Betty. La producción 98 A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis científica de ella fue reducida pero siempre, a lo largo de toda su vida compartida, ella fue soporte permanente de Ángel. Y de sus hijas, siempre atenta a la comunicación continua con ellas. De nuevo estuvo en Barcelona en 1955 para el I Congreso Iberoamericano de intercambio médico-psicológico, en un programa de apoyo al psicoanálisis en España. Con la colaboración de la Asociación Psicoanalítica Argentina, constituyendo lo que llamaron brigadas internacionales psicoanalíticas. Y viajó en varias ocasiones a Europa con ocasión del congreso de la IPA en París, a Madrid, a Roma... Me fui por un mes y tardé 16 años en regresar. En ese viaje hay referencias de haber estado en Madrid, Barcelona y Bilbao, en esta ciudad, en concreto, en la Academia de Ciencias Médicas. Años más tarde, en los 70, vendrían malos tiempos con las dictaduras militares, con críticas internas y externas en la APA, por posicionarse o por no posicionarse frente al régimen, las contradicciones de exilio exterior y el interior... Época difícil. Distinciones Por su extraordinaria labor y dedicación ya desde finales de los años 50 fue miembro de honor de diferentes instituciones científicas de México, Portugal, España, Brasil, Argentina, Uruguay,... En la última década de su vida, vio comprometida la producción de sus textos al padecer una dolencia neurológica –enfermedad de Parkinson– que le dificultaba los movimientos y el habla, lo cual también le impidió asistir al Congreso Psicoanalítico Internacional de Madrid en 1983, el primer congreso de la IPA en un país de habla castellana, pero fue nombrado, no obstante, vicepresidente de Honor de dicha institución. En la última década de su vida, vio comprometida la producción de sus textos al padecer una dolencia neurológica -enfermedad de Parkinson-. Betty y sus hijas le acompañaron con gran amor, siempre a su lado, ayudándole a vencer su resistencia a aparecer en público, acompañándole en la presentación de trabajos, congresos y reuniones, de algún modo, posibilitando que se mantuviera su presencia en el movimiento psicoanalítico de esos años. Así, a pesar de su disminución física, participó con entusiasmo en julio de 1991 en el 37 Congreso Psicoanalítico Internacional celebrado en su ciudad de adopción, Buenos Aires. Allí volví a verle. Tras este congreso siguió como vicepresidente de Honor de la IPA, cargo en el que sucedió a Anna Freud y que mantendría hasta su muerte. A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 99 Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis Fue premiada su trayectoria científica con la Gran Cruz de la Orden del Mérito Civil otorgada por el rey de España y con quien tuvo oportunidad de hablar sobre sueños. Garma no recordaba bien si el rey le decía que soñaba o no, pero quedó muy contento por la medalla. Visitó Madrid en junio de 1990 para recibir la Orden de Isabel la Católica, aprovechando para ofrecer un coloquio en la Asociación Psicoanalítica de Madrid de la que era miembro de honor desde su fundación. Aunque fueron muy escasas las ocasiones que acudió a este lado del Atlántico, en 1989, en su penúltimo viaje a Bilbao estuvo durante varios días viviendo con gran intensidad aquellos recuerdos que se le agolpaban. Ángel Garma acudió con Betty Good y fueron recibidos en el Ayuntamiento de Bilbao por el entonces alcalde de Bilbao, el Sr. José María Gorordo. Fue el 16 de diciembre de 1989 y siendo nombrado Hijo Predilecto de Bilbao, recibiendo como recuerdo un cuadro con una simbólica hoja de roble y un ejemplar del libro de fotografías «Bilbao, Un día/ Egun batez» que se me antoja escaso regalo. En sus últimos años, en varias ocasiones había manifestado su deseo de que arrojaran sus cenizas en El Abra tras su fallecimiento. Lo cual es muy significativo. Y así lo hizo Betty en En la actualidad, el febrero de 1994, siendo acompañada por los movimiento psicoapsiquiatras José Ángel Santa Eufemia y Salvador nalítico argentino Alvarez que alquilaron una embarcación –«el bote»– mantiene aquel imde las utilizadas para el pasaje entre Las Arenas y pulso que le dieron los fundadores hasPortugalete, yendo por el Abra hasta la bocana del ta ser una de las puerto. Allí, Betty, con lágrimas y la mirada en el fuentes más proinfinito, arrojó las cenizas y un ramo de flores. Fue el ductivas del mundo. último viaje de Ángel Garma a Bilbao. En la actualidad, el movimiento psicoanalítico argentino mantiene aquel impulso que le dieron los fundadores hasta ser una de las fuentes más productivas del mundo y, sin duda, foco esencial en el área castellano hablante. Hay, cerca tres mil miembros de las sociedades psicoanalíticas argentinas o de diferentes colectivos en la diáspora americana o europea. Son el resultado del trabajo entusiasta de aquellos pioneros del psicoanálisis, entre ellos y de modo preeminente, Ángel Garma, un bilbaíno. 100 A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 Balances, pensamientos únicos y cambios Autores Luis Vila Pillado (con la colaboración, como siempre de Ramón Area Carracedo y Luis González Domínguez-Viguera) De la gente que nos conoce, es sabido que alguno de los autores de esta nota dedica muchas horas de su tiempo ¿libre? al aprendizaje musical, y dentro del mismo a estilos modernos y fundamentalmente al jazz. Para ello son de gran utilidad una serie de métodos que incluyen discos grabados en diferentes pistas, de modo que uno puede escuchar una grabación con todos los instrumentos, pero si gira el balance del amplificador hacia uno de los lados de modo que sólo se escuche Todos los equipos compactos que veo uno de los altavoces, parte de los instrumentos dejan en la ciudad traen de escucharse y el estudiante (en este caso, el que cantidad de funcio- escribe) toca su instrumento, lo mejor que puede, nes, la mayoría de las aprendiendo e imitando a los maestros. Todo esto iba cuales ni los encar- muy bien hasta que en el mes de junio, algo se debió gados de los comercios me saben decir de estropear en el equipo que tengo en la habitación para qué sirven, pero del piano, y me decidí a renovarlo, pues carecen de balance. probablemente no compensase un arreglo. Y he aquí que la primera sorpresa que me encuentro es que todos los equipos compactos que veo en la ciudad traen cantidad de funciones, la mayoría de las cuales ni los encargados de los comercios me saben decir para qué sirven, pero carecen de balance, lo que los hace impropios para lo que uno desea. Otra curiosidad es que sin embargo, casi todos los vendedores creen que dicha función ahora es digital, pero cuando yo lo quiero comprobar, resulta que sorprendentemente no existe. No sólo eso, sino que los vendedores se sorprenden de que uno quiera mover un botón hacia la izquierda (otros instrumentistas probablemente quieran moverlo hacia el otro lado) para escuchar sólo uno de los altavoces, y ante las caras extrañas, uno tenga que contar su vida, pues aún me cuesta dejar a la gente desconcertada. Uno llega a casa y se pone a pensar, y evidentemente al día siguiente comenta con los coautores del texto, A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 101 Balances, pensamientos únicos y cambios su indignación ante el hecho de que las multinacionales del sonido, se dediquen aparentemente a mejorar con inutilidades los equipos de música, pero nos quiten el botón de balance, y que nadie se dé cuenta. Total, que claro, habrá que suponer que el siguiente paso será quitar uno de los altavoces ¿para qué dos si no se puede modificar el equilibrio marcado por el fabricante? Supongo que a esto se le llamará ¿sonido envolvente único?. Y el siguiente paso es que la metáfora se puede aplicar a muchas otras situaciones. ¿Para qué dos partidos (no digamos tres o cuatro) si es el mercado el que manda? ¿Para qué dos o más asociaciones de tal cosa si la verdad la marca? En fin, podríamos llegar muy lejos. Cuando uno ya está desesperado ocurren varias cosas: La primera, nuestro querido amigo y admirado compañero Federico Menéndez escribe un magnífico artículo contracorriente sobre el pensamiento único en psiquiatría, que tal vez en estos momentos ya se pueda leer en las páginas de la revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. La segunda. Uno se desplaza a una ciudad más grande y se compra amplificador y equipo nuevo, por módulos, con función balance (Ojo: quedan ya pocos en el mercado). Sobre la tercera, creo que no hace falta ser más explícito. Aún es muy pronto para valorar, pero parece que promete. Resumiendo, costó mucho, más de lo que se esperaba, pero parece que hay esperanzas de que se pueda continuar avanzando. Agora, sí. 102 A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005 Y el siguiente paso es que la metáfora se puede aplicar a muchas otras situaciones. ¿Para qué dos partidos (no digamos tres o cuatro) si es el mercado el que manda? Os Eventos consuetudinarios que acontecen na rúa Berrios en Santiago Autor A. García- Caballero A principios de mayo el Prof. Berrios acudió a Santiago de Compostela invitado por Raimundo Mateos para dar un curso del doctorado Interuniversitario de Neurociencias. La idea no podía ser mejor, pues con Berrios uno siempre tiene la sensación de que el formato de conferencia se queda corto. Si este sistema de construcción de síntomas fuese realmente inmediato, los síntomas permanecerían estables a lo largo del tiempo, serían ahora los mismos que a lo largo del siglo XIX. La sesión de la mañana resumió el origen y problemas epistemológicos que presenta la psicopatología descriptiva, introduciendo las preguntas que el grupo de Cambridge se ha ido formulando a lo largo de los últimos años y que suponen una referencia ineludible antes de cualquier trabajo de investigación serio en psiquiatría. A principios del siglo XIX (Landré-Beauvais, 1813) el modelo médico pretendía (y sigue en cierta medida pretendiendo) evitar el síntoma traduciendo éste a signo. Mientras el primero era accesible por medio de los sentidos a todo el mundo, el segundo era sólo accesible al médico que entrenado era capaz de «escuchar» (auscultar) el «sonido» oculto del organismo. Una vez obtenida esta información el médico se encontraba en disposición de «arrancar» la noxa, curando al enfermo. Este modelo en apariencia inmediato, sigue vigente en la psicología folk de muchos pacientes y colegas, pero plantea problemas de validez, problemas epistemológicos. Si este sistema de construcción de síntomas fuese realmente inmediato, los síntomas permanecerían estables a lo largo del tiempo, serían ahora los mismos que a lo largo del siglo XIX. Esto quizá sea aplicable a la mayoría de los repertorios conductuales que Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 39. Otoño 2003 103 Berrios en Santiago los síntomas engloban (algunos síntomas han ido desapareciendo con el paso del tiempo y otros en cambio surgen: dónde están las catatonías de los libros clásicos, la neurastenia…; cómo cursaba antes el PTSD o el déficit de atención) pero no desde luego con respecto a las palabras con las que los designamos ni con respecto a la parcelación que las conductas han tenido en diferentes constructos. Estas no son preguntas banales, sino que son fundamentales para llevar a buen puerto a la disciplina. Si las herramientas de las que nos valemos, los ladrillos con los que se construyen nuestras historias clínicas son endebles, el edificio entero se viene abajo y cualquier investigación (neuroimagen, genética, terapéutica…) que podamos plantear tendrá los pies de barro. Entre mediados y finales del XIX se produjo un proceso de convergencia entre los tres elementos que van a conformar lo que hoy entendemos como síntoma. Estos elementos son la palabra que lo designa, el repertorio conductual subjetivo y objetivo designado, y el concepto sobre el mismo. En ocasiones estos elementos formaron antes parte de otros constructos. En un contexto histórico determinado estos tres elementos se unen en la obra de un psicopatólogo dando lugar a un síntoma nuevo, que puede o no tener éxito. Podríamos decir que los síntomas sufren La cuestión sin embargo no es aprenun proceso de selección en el que aquellos más útiles derse estos catálosobreviven, aunque esta idea debe ser matizada pues gos sintomáticos y muchas veces su éxito no depende de sus cualidades aplicarlos de forma ateórica, pues preintrínsecas (estabilidad, capacidad predictiva, fiabilidad, cisamente en su orietc.) sino del contexto (país, escuela o autor que lo gen tienen muy popropone, etc.) en el que surge. co de ateóricos. La cuestión sin embargo no es aprenderse estos catálogos sintomáticos y aplicarlos de forma ateórica, pues precisamente en su origen tienen muy poco de ateóricos. Muy por el contrario su origen está mediado por un contexto histórico determinado con una serie de modas, de metáforas, de usos que si los descontextualizamos implican no saber de qué estamos hablando. Para evitarlo se necesita «recalibrar» el síntoma, definirlo a la luz de su historia, saber de qué subcomponentes está formado (al igual que el átomo tiene partículas subatómicas también el síntoma tiene componentes diversos), saber sus características «psicométricas»: su validez, su fiabilidad, su estabilidad y determinar cómo medirlo. En este proceso es necesario tener un modelo, una teoría de cómo se 104 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Berrios en Santiago forman a nivel cerebral estos síntomas pues su «significado», la información que nos otorgan es diferente dependiendo de la ruta que sigan en su conformación: los síntomas son estructuralmente muy hetereogéneos. Según el modelo más básico de formación del síntoma (Berrios, 1995), los síntomas se originan en una señal cerebral que en la secuencia (a) pasa por un estadio denominado «sopa primordial», llegando a la conciencia y siendo formateado [C (a)] siguiendo una serie de condicionantes sociales, culturales, personales, etc. (estilísticos), siendo finalmente expresado como lenguaje [Síntoma (a)]. Esta ruta sería la utilizada por un síntoma como las alucinaciones auditivas. En (b) en cambio, el síntoma atraviesa la etapa de construcción, evitando el estadio de sopa primordial y no llegando a hacerse consciente, un ejemplo de ello sería los trastornos formales del lenguaje en la esquizofrenia. En este caso el síntoma se expresa de forma directa (aunque podría sufrir un formateo no consciente). Por último en (c) el síntoma se queda en el estadio de sopa primordial no avanzando en el proceso de construcción y resultando un síntoma innominado. Este modelo ya clásico, se ha ido ampliando en los últimos años al describirse nuevas vías de formación de síntomas. La vía (d) (no está en el esquema) implica el reformateo de (a) por mecanismos Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 105 Berrios en Santiago aberrantes que ocurren bien en la sopa primordial bien en la construcción del síntoma resultando en copias (fenocopias conductuales) del síntoma original (a). Un ejemplo de ello son los síntomas «análogos» a los de los trastornos psiquiátricos originados por trastornos neurológicos, como los síntomas obsesivos tras lesiones focales o el Capgras neurológico. O bien síntomas análogos a los neurológicos provocados por trastornos psiquiátricos como la Desorganización Cognitiva Funcional descrita por el propio Berrios (que aparece como una demencia en la clínica) o como los cuadros conversivos en los que tenemos una copia conductual de un síntoma de otra patología provocado no por la misma señal cerebral sino por un formateado anómalo que conduce a la misma respuesta. En cierta forma esta vía (d) implica un retorno a Bonhoeffer quien señalaba la existencia de un repertorio cerebral limitado de respuestas que se despliega ante lesiones (en sentido laxo) diferentes. En la sesión de la tarde se puso de manifiesto la utilidad de este esquema para el estudio de los síntomas médicos inexplicados y de los hallazgos en las consultas de enlace neuropsiquiátricas para pasar a exponernos sus ideas sobre epistemología de los estudios sobre procesos mentales con resonancia magnética funcional. Debemos entender que las fantásticas imágenes que nos proporciona la neuroimagen funcional, no son en realidad el «síntoma» o el proceso mental, sino una representación de fenómenos físico-químicos que ocurren (inferimos) de forma simultánea con el síntoma. Esto es importante porque podrían concurrir con éste otros fenómenos (de liberación, de respuesta ante el mismo) que fueran capturados como si fuesen la representación del síntoma en sí. Además la actividad neuronal provoca síntomas mentales que a su vez provocan vivencias subjetivas (la experiencia del síntoma) de la que se pide al enfermo informe para «capturar» la imagen correspondiente. La actividad neuronal provoca cambios en el metabolismo y estos a su vez cambios en el flujo sanguíneo que son capturados y reconstruidos por las tecnologías de neuroimagen funcional. Además la actividad neuronal provoca síntomas mentales que a su vez provocan vivencias subjetivas (la experiencia del síntoma) de la que se pide al enfermo informe para «capturar» la imagen correspondiente. Desde el punto de vista estadístico esto implica que los síntomas sólo pueden actuar con respecto a la neuroimagen funcional como covariantes mediadas a su vez por una variable intermediaria (el metabolismo de la región, el flujo sanguíneo). Por ello la fiabilidad 106 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Berrios en Santiago del resultado depende de la calidad de la variable intermediaria y del éxito de la correlación. Ese éxito a su vez está limitado por múltiples factores, en parte determinados por la propia estructura del síntoma, su «disponibilidad» (readiness) para ser capturado por este tipo de tecnologías, y en parte por las limitaciones del procesado estadístico: el hecho de que dos sucesos concurran en el tiempo de forma estadísticamente significativa nada nos dice sobre el proceso que ha tenido lugar si no tenemos un modelo explicativo, una teoría que nos permita darle a la significación estadística un significado. Con el concepto de «disponibilidad» (readiness) del síntoma, Berrios ha dado nuevamente en la clave, al determinar una serie de características que permiten evaluar la susceptibilidad de los diferentes síntomas para ser capturados por neuroimagen funcional lo que permitirá establecer prioridades de investigación y dotar de sentido los hallazgos. Mejoran la disponibilidad de los síntomas su intermitencia, la existencia de límites netos, que tengan una buena definición operativa, que estén conectados a una vivencia (enunciable por el paciente), que sean conceptualmente independientes (es decir que no estén conectados con otros formando El sumatorio de es- una red), que sean positivos y no negativos, que se tas características relacionen con una teoría explicativa y presenten una nos dará una medida de la disponibili- adecuada varianza (es decir que no sean constantes) de dad de los síntomas tal forma que puedan establecerse correlaciones. en lo que Berrios ha denominado índice de «disponibilidad» (Readiness Index). El sumatorio de estas características nos dará una medida de la disponibilidad de los síntomas en lo que Berrios ha denominado índice de «disponibilidad» (Readiness Index). Como vemos la sesión no pudo ser más productiva. Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 107 «Los caballeros de la mesa coloquio Siso-Villacián» 2005 Autor Javier Carreño Erase una vez un grupo de psiquiatras de la alta progresía, que vivían en una tierra, años marginada, anegada por las lluvias y donde veraneaba el podre poder. Bajo el yugo escópico del Pazo de Meirás, se peleaban con las instancias, se entregaban denodadamente al trabajo, y estudiaban apasionados la psiquiatría más clásica, la filosofía y el psicoanálisis, entre otros. No tardaron en mezclarse en esta tierra con los psicoanalistas, los filósofos y otros sabedores que pudieran dar luz a su Bajo el yugo escópi- heterogéneo trabajo. Para su sorpresa, en este continuo co del Pazo de Mei- devenir de los saberes, empezaron a estrechar lazos rás, se peleaban con las instancias, se en- con un grupo de psiquiatras, que vivían una situación tregaban denodada- similar. Peleones y también fascinados con los otros mente al trabajo, y saberes. Poblaban, estos últimos, una tierra seca y de estudiaban apasio- trigo donde invernaba el poder y donde habitualmente nados la psiquiatría residían los ejércitos nacionales, dedicados estos a más clásica, la filosofía y el psicoanáli- salvaguardar un tesoro mítico que contenía, entre otras cosas, la reserva moral de occidente y el brazo sis, entre otros. incorrupto de una tal Tere. Con el paso de los años los lazos se fueron afianzando y el año pasado decidieron reunirse en un punto estratégico, cual compromiso de Calpe, para enredarse psiquiatras y psicoanalistas de ambas tierras en torno a la curación de las psicosis. Por supuesto el éxito fue tal que este año se repitió el evento en el Valladolid, y psiquiatras y psicoanalistas se sentaron a hablar en torno a un tema legendario: Los diagnósticos en las psicosis. De lo dicho en estas jornadas rescatamos ciertos momentos de especial interés: Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 109 «Los caballeros de la mesa coloquio Siso-Villacián» 2005 Ramón Esteban psiquiatra madrileño, totalmente pucelanizado, nos dió un magnífico repaso etimológico al concepto de locura a través de las lenguas cooficiales con brillantes y paradójicas paradas en el gallego y en el vascuence. Añadió además menciones a dichos y frases populares que terminaron de rematar una faena de presentación muy interesante. Se podría decir que, como buen lector de Freud y de las leyendas artúricas, supo hacer alquimia y convertir un diccionario etimológico en un pequeño manual psicopatológico. Luciano González, psiquiatra y psicoanalista afincado en Orense, desarrolló una brillante panorámica de la fenomenología de los trastornos de lenguaje en las psicosis. De la mano de su amplia formación lacaniana, fue conjugando las clásicas descripciones semiológicas con los desarrollos más sesudos de la clínica lacaniana del inconsciente estructurado como un lenguaje. José Manuel Susperregui, psiquiatra y referente histórico del Hospital Psiquiátrico Villacián de Valladolid, entró más de lleno en el tema de la reunión, y bajo un inquietante título, «¿Diagnóstico?, quizás», con una gran humildad y amor al saber, esbozo sus argumentos en torno a la utilidad y pertinencia clínica de los diagnósticos, elaborando parte de su argumentación a Habló además de partir de los comentarios y cuestionamientos de sus un caso, en esta residentes. misma institución, que ilustra muy cla- Rematando esta mesa matinal más teórica, Chús gómez, ramente las diferencias en el endesde su nueva labor como psiquiatra de la Unidad de cuentro con la palaRehabilitación de Toén en Orense, nos habló, con su bra independientehabitual claridad, de las contigencias de los diagnósticos mente del lugar. en un lugar de las características especiales como es un antiguo psiquiátrico, donde el peso de la institución arrasa el encuentro con el clínico y donde el diagnóstico se torna ineludible. Habló además de un caso, en esta misma institución, que ilustra muy claramente las diferencias en el encuentro con la palabra independientemente del lugar, es decir, cuando el clínico está dispuesto a escuchar realmente el horror del otro. Tras estas intervenciones, se dio paso a una segunda parte más clínica con diferentes casos que culminaron en un interesante coloquio al respecto de la práctica diaria y las formas de presentación de la locura. Por un lado, José María Álvarez, psicoanalista de Valladolid, conocido estudioso de la psicosis y de su historia, acertó con un pequeño repaso al concepto de estructura psicótica y de cómo su 110 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 «Los caballeros de la mesa coloquio Siso-Villacián» 2005 práctica ha ido evolucionando con los años a la hora de percibir las sutilezas en la presentación de estos sujetos cuando no participan en ellos fenómenos psicóticos más groseros y detectables. Más tarde en el coloquio conjeturó sobre la posibilidad de dos grandes polos en las psicosis, el polo afectivo y el polo esquizofrénico, y como en muchas ocasiones, los diagnósticos descriptivos no son capaces de diferenciar ciertos rasgos que pueden colaborar para encaminar al sujeto hacia formas de estabilización. Pepe Eiras, psiquiatra y psicoanalista en Vigo, ofreció bajo el epígrafe de «La construcción de un caso», las maniobras a realizar desde la palabra para promover las estabilizaciones en la clínica con el psicótico. Por último dos jóvenes residentes, Luis León de Valladolid y Luis González presentaron dos casos clínicos que suscitaron gran interés en el coloquio. Luis León entusiasmó con la presentación de un caso de un joven psicótico, que poco a poco, merced al posicionamiento de escucha y de intermediación ante el otro perseguidor de su terapeuta, ha conseguido ir elaborando un delirio normalizador y apaciguando su conducta. Luis González, residente de Lugo, presentó un caso que resonó en la sala, como uno de tantos psicóticos que habitualmente entran y José María Álvarez, salen de las unidades de agudos, hasta que algún conocido estudioso terapeuta decide ponerse a la escucha de lo que el de la psicosis y de su historia, acertó con paciente tiene que decir sobre su conducta. un pequeño repaso al concepto de estructura psicótica y de cómo su práctica ha ido evolucionando con los años. Ataviados con un poquito más de saber y muchas más dudas, psiquiatras, psicoanalistas y demás psiconautas se despidieron y se prometieron más y mejor para el año que viene, esta vez de nuevo en San Clodio, allá por el mes de mayo de 2006. Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 111 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana Paris, 4 de febrero de 2005 Señores Presidentes, Señoras y Señores: Querría dirigirme mediante algunas reflexiones a los enfermos y a los profesionales. A los enfermos en primer lugar, porque lo propio de la salud mental es que debe hacer frente al sufrimiento nacido de lo más intimo. Frente a este sufrimiento secreto, indecible, el primer deber de una sociedad fundada sobre la solidaridad y Frente a este sufri- las libertades es reconocer que no puede haber un sólo miento secreto, in- tipo de respuesta. El sufrimiento psíquico no es ni decible, el primer deber de una socie- evaluable ni medible. La enfermedad psíquica dad fundada sobre repercute por igual a la persona como individuo y la solidaridad y las como ser social, porque altera la relación con el otro, libertades es reco- base del lazo social. nocer que no puede haber un solo tipo de respuesta. Querría dirigirme también a los profesionales del sector psiquiátrico, médicos y no médicos. Ejemplares, motivados, competentes, dedicados, que trabajan a menudo en condiciones difíciles, agotados a fuerza de intentar mantener a flote un navío al que no se le han dado todos los medios. Saben Vds. que la psiquiatría no marcha bien, particularmente en los hospitales públicos. Desgraciadamente, estos informes sucesivos, a la medida del silencio que rodea un tema todavía portador de tabúes. Ha habido muchos informes. Han mostrado la multitud de enfoques de unos y otros. Pero no se han traducido en acciones visibles sobre el terreno. He querido, desde mi llegada a este ministerio, darme cuenta de qué se trataba realmente. He descubierto hospitales psiquiátricos paralizados por falta de medios adecuados. Frente a la enfermedad mental, la sociedad se calla a la medida del Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 113 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana silencio que rodea a un sistema todavía portador de tabúes. Se trata del delicado problema del internamiento de aquél que es diferente, ya señalado con justeza por Michel Foucault. Mi deseo es el de aportar hoy una respuesta construída con el conjunto de los protagonistas, no solamente para la salud pública, sino también para nuestra sociedad. Para responder mejor a las necesidades de los pacientes que sufren una enfermedad mental, es necesario escucharlos, hablar con ellos y establecer la comunicación indispensable entre ellos y el mundo exterior. Son estos gestos invisibles los que permiten volver a darles a los pacientes toda su dignidad y su lugar, no sólo como enfermo de pleno derecho, sino también como ciudadano. Hoy, la psiquiatría se encuentra confrontada a una situación paradójica y compleja. Las comparaciones europeas de salud mental muestran que el lugar de Francia no está a la altura de su ambición. Francia tiene la tasa de suicidio más elevada de personas mayores, la segunda de adolescentes, en tanto que el consumo de psicotropos está entre los más importantes. El recurso a la psicoterapia está entre los más débiles de Europa. Más del 80% de los pacientes que sufren trastornos mentales está a cargo de médicos generales, y el recurso a Francia tiene la tauna consulta especializada con el psiquiatra sigue siendo sa de suicidio más difícil. elevada de personas Paradójicamente, Francia tiene el mayor número de psiquiatras por habitante después de Suiza. Es la especialidad que cuenta con más practicantes, ya que actualmente hay 13.000 psiquiatras en ejercicio. Las capacidades de hospitalización en psiquiatría, medidas en número de camas por habitante, sitúan a Francia en la tercera posición de Europa. Pero hoy tenemos una doble comprobación que hacer: mayores, la segunda de adolescentes, en tanto que el consumo de psicotropos está entre los más importantes. 1. La respuesta pública no es la adecuada. 2. La oferta de atención psiquiátrica es desigual en el conjunto del territorio y sufre un aislamiento . He querido reunirles esta mañana para presentarles las orientaciones fundamentales del documento de trabajo Psiquiatría y Salud Mental, documento elaborado después de una fase de escucha de 30 representantes antes de recibirles de nuevo y de llegar como resultado a un programa de acciones. Cuatro propiedades y dos programas específicos: Prioridades que 114 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana corresponden a las cuatro preocupaciones expresadas mayoritariamente durante la fase de escucha: Debemos en primer lugar invertir en el hospital público psiquiátrico. 1. Primer eje: Reinvertir en las paredes del hospital psiquiátrico. Aquí querría señalar una cosa. Hace algunos años, se había defendido la idea de que había muchos hospitales, que había que suprimir un gran número de camas (el 50% en 10 años!). En consecuencia, el entorno de los pacientes y las condiciones de trabajo se degradaron. Hay que parar esto y reforzar por el contrario, la hospitalización total y confirmar el aplazamiento del cierre de camas psiquiátricas. Hoy, estimo en dos mil millones de , la necesidad en inversión de servicios de psiquiatría, ya sean hospitales especializados, centros hospitalarios o centros hospitalarios universitarios. Es verdad que 300 millones de euros de las ayudas van, en el marco de «hospital 2007», a permitir realizar 600 millones de inversiones, pero es muy insuficiente. Hoy, estimo en dos mil millones de , la necesidad en inversión de servicios de psiquiatría, ya sean hospitales especializados, centros hospitalarios o centros hospitalarios universitarios. Quiero romper el círculo vicioso de la falta de inversión crónica. Quiero responder a la llamada de los pacientes y de los profesionales. He decidido entonces, lanzar un programa masivo de inversión para la psiquiatría. Un programa de 6 años, de 2005 a 2010. Voy a triplicar así las ayudas de «hospital 2007» que están consagradas a ello: Se dispondrá de 750 millones de euros de las ayudas con objeto de generar más de mil millones y medio de euros de inversiones suplementarias. Es ambicioso. Es sobre todo necesario para la reconstrucción, la renovación, la humanización (existen en nuestro país, celdas de aislamiento indignas. No podemos tolerarlo). Y sobre todo, por supuesto, el aumento de la seguridad (relaciones directas entre los servicios de urgencia y la comisaría o la policías, dispositivos individuales de tele-alarmas, seguridad de los edificios, personal de seguridad...). El sector psiquiátrico debe disponer de un nivel de acogida mucho mejor, de confort y de seguridad. Es una señal importante que volverá a dar –así lo espero– confianza a la población, a los Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 115 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana pacientes y a los profesionales, y suscitará nuevas vocaciones. Por supuesto, esta inversión debe beneficiar no solamente a la modernización de las instalaciones, sino también a la organización de los cuidados. Hay que dar un nuevo impulso al «sector psiquiátrico», y proporcionarle un mayor confort como base de la organización de cuidados. Pero, es necesario también acercar la oferta hospitalaria a la población que le corresponde atender, acercándola al centro de las ciudades. Los diferentes agentes de la salud mental deben trabajar mejor juntos: el sector, los psiquiatras con ejercicio liberal, los establecimientos privados, los médicos generales. Aún reafirmando la vocación y la legitimidad del «sector», las redes de salud deben desarrollarse. Por esta razón, querría experimentar en algunas regiones la presencia de un psiquiatra, por ejemplo en el centro 15, en el marco del principio de la psiquiatría de enlace para asegurar una permanencia de respuesta, de consejo y de orientación destinados a los profesionales. Un centro de llamada reservado a los profesionales. 2. Segundo eje: Como Vds. saben, unas paredes no son nada sin los Hombres, hay pues que aumentar los medios humanos. - Reforzando la hospitalización completa, confirmo pues la moratoria –que ya he anunciado– sobre el cierre de camas y plazas, y deseo también mejorar los medios de la oferta psiquiátrica de servicios de urgencias en centros hospitalarios y CHU. Hay que dar un nuevo impulso al «sector psiquiátrico», y proporcionarle un mayor confort como base de la organización de cuidados. Pero, es necesario también acercar la oferta hospitalaria a la población. - Para los practicantes hospitalarios, no dudo de que las negociaciones estatutarias en curso permitan conseguir que los puestos de psiquiatras sean más atractivos, y de emprender un reequilibrio geográfico, remunerando mejor, por ejemplo, a los practicantes hospitalarios en las zonas deficitarias en psiquiatras. - Por otra parte, he decidido aumentar el número de residentes en psiquiatría de 245 a 300 por año. - Desarrollando las alternativas a la hospitalización, los cuidados ambulatorios, como el hospital de día, de semana o de noche, y los centros médicos-psicológicos. Pienso disponer de aquí al 2008 de cerca de 140 mil millones de 116 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana con objeto de crear 2500 plazas médicas y no médicas. Es un cambio total de política, porque los medios dedicados a la psiquiatría no han cesado de disminuir desde hace 10 años. La reorganización de la psiquiatría hacia una modernidad mayor deber proseguir, apoyándose sobre más medios. 3. El tercer eje es la mejoría necesaria en la formación de enfermeros y enfermeras en psiquiatría. En aplicación de una directiva europea, en 1994, la formación específica de enfermeras/enfermeros en psiquiatría ha desaparecido. No podemos volver a eso. Esto, y la jubilación de profesionales experimentados corta la transmisión de un saber, hecho de experiencias, precioso en el terreno de la psiquiatría. Para todos los que asumen un nuevo puesto en psiquiatría, pienso poner en marcha un doble dispositivo de acompañamiento durante el primer año de ejercicio. Este dispositivo implicaría: - Una formación de adaptación al empleo, de acuerdo con los sindicatos, desde 2005, que sería una puesta en situación profesional, fuera de su propio servicio. Esta Una formación de formación estaría compuesta de 5 períodos de 3 días adaptación al em- durante los cuales se analizarán las situaciones con pleo, de acuerdo con los sindicatos, encontradas por los enfermeros. desde 2005, que sería una puesta en situación profesional, fuera de su propio servicio. - Después, desearía generalizar un dispositivo innovador de acompañamiento/tutoría. Considero necesario que de todos los enfermeros o enfermeras que decidan trabajar en psiquiatría –y eran más de 5.000 el año pasado– se haga cargo un tutor, un compañero, a lo largo de todo su primer año. El tutor sería una enfermera o enfermero de psiquiatría, que hubiera elegido ser formador. No habría relación jerárquica. Sería un enfermero experimentado que dedicaría la tercera parte de su tiempo a acompañar a 4 nuevos colegas, siguiendo a cada uno una media de 3 h. por semana, durante todo el año. Estas medidas son ciertamente muy costosas, pero necesarias. Estoy dispuesto a dedicarles cerca de 25 millones de anuales. Por otra parte, recordaré con firmeza a los institutos de formación, la obligación de un respeto estricto de los programas y del número de horas consagrado a la psiquiatría. 4. Por fin, un punto particularmente deseado por los pacientes y sus Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 117 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana familias, conviene desarrollar la oferta social y médico-social, con voluntariado. Es un comienzo de respuesta a los 10.000 pacientes hospitalizados que podrían ser mejor atendidos médicamente en cuidados externos, si les fuera posible beneficiarse de un acompañamiento o de un alojamiento adaptado. Es también una respuesta a todos los que, sin ser hospitalizados, no encuentran toma a cargo adaptada. Con M.A. Montchamp, que precisará desde hoy este dispositivo, deseo intervenir entonces según tres ejes, entre 2005 y 2007: - Crear 1.900 plazas en los servicios de acompañamiento a domicilio. - Alcanzar, para la salud mental, 1.000 plazas de alojamiento en establecimientos médico-sociales. - Por último, respondiendo a una expectativa importante, crear 300 lugares de ayuda mutua, que las asociaciones llaman «clubs». Ya existen algunos a título experimental. Se trata de grupos de ayuda mutua, que permiten una acogida de día, tejer o mantener un lazo social por medio de encuentros y actividades culturales, de ocio o deportivas. Este reforzamiento global de la oferta social y médicosocial en salud mental, representa un esfuerzo considerable de 86 millones de en 3 años; es decir, 38 millones de para el alojamiento, 20 millones para los lugares de ayuda mutua, financiados desde 2005 por la Caja Nacional de Solidaridad para la Autonomía, y finalmente 28 millones para los servicios de acompañamiento. Conviene desarrollar la oferta social y médico-social, con voluntariado. Es un comienzo de respuesta a los 10.000 pacientes hospitalizados que podrían ser mejor atendidos médicamente en cuidados externos. Agrego, a estas cuatro prioridades, 2 programas específicos. 1. Uno concierne a los detenidos: La reforma de 1994 de la medicina penitenciaria, que habíamos emprendido con Simone Veil, ha comenzado a dar sus frutos para las enfermedades somáticas. Unas unidades especializadas, las UHSI (Unidades Hospitalarias de Seguridad Interregionales) se están abriendo en cada región penitenciaria, para acoger en condiciones óptimas a los detenidos, tanto sobre el plano de la seguridad como en el de los cuidados. Pero el número de personas encarceladas afectadas por trastornos 118 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana mentales se ha quintuplicado en los diez últimos años. A día de hoy, hemos pasado del 5% al 25%. Debemos construir pues, unidades especializadas para los detenidos con trastornos mentales que necesiten una hospitalización. Para terminar,19 unidades llamadas UHSA (Unidades Hospitalarias Especialmente Equipadas) responderán a estas necesidades. Me comprometo desde este momento, con el Ministerio de Justicia, a la elaboración del pliego de condiciones y de un programa de las 5 unidades más importantes, que deberán estar operativas en 2008, y cubrir al 60% de la población reclusa. 2. El segundo programa concierne a la mejoría de la toma a cargo de la depresión y la lucha contra el suicidio. Muchas de las personas que estén tomando un tratamiento antidepresivo no tienen probablemente necesidad de ello. Por el contrario, menos de la mitad de las personas que sufren trastornos depresivos graves están tomadas a cargo. En efecto, se confunde a menudo el sufrimiento ligado a un acontecimiento difícil de la vida, como la pérdida de empleo o el desengaño amoroso, la «depre» y la depresión, la verdadera. Los profesionales también tienen dificultades para adaptar su tratamiento frente a Me comprometo la demanda del paciente. Pienso pues en dos acciones desde este momen- que hay que dirigir simultáneamente. to, con el Ministerio de Justicia, a la elaboración del pliego de condiciones y de un programa de las 5 unidades más importantes, que deberán estar operativas en 2008. 1. Realizar una campaña en los medios de comunicación para el gran público, el INPES (Instituto de prevención y educación para la salud) explicará a los franceses la diferencia que existe entre la «depre» y la depresión, subrayando que los antidepresivos no son forzosamente una buena respuesta a la tristeza. 2. Ayudar a los profesionales de la salud difundiendo guías para el diagnóstico de trastornos depresivos y recomendaciones de comportamiento a seguir.La Alta Autoridad de la Salud elaborará estas recomendaciones, y yo vigilaré para que el conjunto de sensibilidades de la psiquiatría francesa, entre ellas el psicoanálisis, se asocien a su elaboración. Para luchar contra el suicidio, a la vez desgracia individual y asunto de salud pública, las respuestas no son sencillas, pero debemos proseguir con los esfuerzos emprendidos, y acentuarlos. Una estrategia nacional de acciones cara al suicidio ha sido puesta en práctica en 2000-2005. Vamos a realizar su evaluación este año, y consideraremos entonces las gestiones o las inflexiones Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 119 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana necesarias. Sin embargo, deseo desde hoy acentuar nuestros esfuerzos destinados a los jóvenes. Se trata esencialmente de identificar la depresión en los centros escolares. Esta acción se llevará a cabo, en colaboración con la Educación Nacional, en el marco del pacto en Salud Pública desarrollado entre nuestros dos Ministerios. Se sensibilizará a los enseñantes en la detección de las modificaciones conductuales de los niños en el ambiente escolar. La salud escolar jugará pues un papel clave en este dispositivo. Las enfermeras en particular, se formarán en la escucha de los jóvenes, para quienes constituyen ya referentes naturales, sobre todo por el acceso a la píldora-del-día-siguiente para las chicas. - Por lo que concierne a la toma a cargo de los niños y adolescentes, deseo recuperar el retraso comprobado en paido-psiquiatría, creando camas en los departamentos que no disponen de ellas. Diez departamentos no disponen hoy de hospitalización completa en psiquiatría infanto-juvenil. A ello se consagrarán 11 millones de y serán objeto de una evaluación precisa de su utilización. Tenemos igualmente una reflexión que hacer sobre la formación de nuevos paidopsiquiatras, demasiado poco numerosos hoy Se trata esencialen día. - En fin, deseo proseguir con la puesta en funcionamiento de Casas de los Adolescentes como la Casa de Solenne en Cochin, en el marco de un acuerdo entre mi ministerio y la Fundación Hospitales de París/Hospitales de Francia según el principio propuesto por la sra. Bernadette Chirac. mente de identificar la depresión en los centros escolares. Esta acción se llevará a cabo, en colaboración con la Educación Nacional, en el marco del pacto en Salud Pública . - En lo que concierne al buen uso de los antidepresivos en particular. He solicitado a la Agencia francesa de seguridad sanitaria de productos de salud (AFSSAPS) la posibilidad de restringir la prescripción y el uso de antidepresivos en el niño y el adolescente. Los expertos se reunirán el 8 de marzo. Tomaré inmediatamente las medidas que ellos recomienden. Recuerdo que en el momento actual estos tratamientos no están indicados en el tratamiento de trastornos depresivos en los niños y adolescentes. En paralelo, de aquí a finales de marzo, el AFSSAPS difundirá una 120 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad francés) en su conferencia de prensa esta mañana recomendación sobre el buen uso de los antidepresivos en el adulto. Por último, se agregarán con seguridad medidas transversales importantes para los pacientes y para los practicantes hospitalarios, y una gestión resuelta de promoción de la salud mental para el gran público. Para los pacientes, se trata de reforzar los derechos de los enfermos y de sus allegados. - Velando por su plena participación en la elaboración de los esquemas de organización sanitaria. - Elevando el nivel global de las subvenciones a las asociaciones de usuarios y de las familias a 600.000 . - No limitando las competencias de las comisiones departamentales de las hospitalizaciones psiquiátricas únicamente a las hospitalizaciones involuntarias, sino también a ciertas prácticas realizadas en hospitalización voluntaria, como el aislamiento, la contención o la hospitalización en unidades cerradas. Se agregarán con seguridad medidas transversales importantes para los pacientes y para los practicantes hospitalarios, y una gestión resuelta de promoción de la salud mental para el gran público. Finalmente, la imagen de la salud mental debe mejorarse también a través de la difusión de informaciones regulares sobre la psiquiatría y la salud mental, fuera crisis y dramas. Se favorecerán y sostendrán todas las acciones de promoción de la salud mental. En total, este plan podrá así ganar: - En inversiones de 750 millones de en ayudas entre 2006 y 2010. - En funcionamiento de 280 millones de de 2005 a 2008. Se trata pues de mil millones de los que serán consagrados a este plan, un esfuerzo considerable de la colectividad a la altura de los retos de la salud mental. Ven Vds. que tanto por el método, como por los medios destinados y por sus objetivos, no es un simple plan lo que deseo construir sino una verdadera política de salud mental. Les agradezco su atención. Traducción: Fe Lacruz Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 121 El ciclo vital El día mundial de la Salud Mental está dedicado este año a la enfermedad mental a lo largo del ciclo vital, insistiendo en el tema elegido el año pasado sobre las relaciones entre la enfermedad física y la enfermedad mental. Subyace en la elección del tema una voluntad de atención global y a la vez especializada, en la que no quepa lugar a la discriminación, en una sensibilización hacia los problemas de la edad geriátrica e infantil. El día mundial de la Salud Mental está dedicado este año a la enfermedad mental a lo largo del ciclo vital, insistiendo en el tema elegido el año pasado sobre las relaciones entre la enfermedad física y la enfermedad mental. La edad geriátrica sobre todo por el problema creciente que suponen las demencias, denominada en algunos ámbitos como la gran epidemia del Siglo XXI. La edad infantil, en cuanto a la creciente toma de conciencia de una atención especializada y la importancia vital de las experiencias tempranas de cara a un desarrollo óptimo del sujeto. El concepto de ciclo vital se encuadra conceptualmente en la psicología del desarrollo, en la que ha destacado obras como las de Piaget, Vigotski, Freud, Jung, Erikson... y ha puesto su esfuerzo en el estudio del desarrollo del niño, en los logros que acontecen en el proceso de maduración y sus anomalías. Sólo más tarde, se puede hablar de una psicología del desarrollo ampliada, en la que se estudien etapas más tardías de la vida humana, primero sobre todo en relación al proceso de envejecimiento y a continuación de etapas medias, apareciendo entonces la existencia humana como un todo que evoluciona y cambia a lo largo del tiempo. La conexión con la enfermedad médica es conceptualmente distinta. Los estudios del desarrollo centrados en la infancia se centran sobre todo en las variaciones de tipo neurológico que aparecen con la Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 123 El ciclo vital maduración. Es por lo tanto algo que constituye el embrión de lo que muchos años más tarde se llamará neurociencia. En la edad geriátrica, el motor de los estudios es otro bien diferente: la diferenciación de un proceso normal, el envejecimiento de las enfermedades que aparecen en tales edades. Las edades medias en relación con el desarrollo mantienen una perspectiva más clínica y epidemiológica, primero en una relación con los problemas de diagnóstico y las edades de debut de las diferentes entidades y más tarde aproximándose a la neurociencia a través de teorías como la del neurodesarrollo en la esquizofrenia o la circanualidad de algunos tipos de trastornos afectivos. De una forma paralela, algunos conflictos neuróticos vinculados a las edades medias, definidas no tanto desde la medicina como desde la sociedad, han generado elementos que se encuadran dentro del llamado ciclo vital, tales como la crisis de los cuarenta, la adolescencia, la jubilación, los ascensos laborales... Vemos pues que los orígenes del llamado ciclo vital, son heterogéneos. Y sin embargo, tras la pretendida voluntad desmarginizadora del ciclo vital, parecen esconderse otro tipo de problemas, que nos llevan a realizar una reflexión en base a dos El término Ciclo viaspectos. El primero de ellos es que si bien el tema elegido el pasado año conducía de manera casi obvia a reflexionar sobre la medicina psicosomática, este año quizás el énfasis deba de colocarse sobre la psiquiatría social, como más tarde desarrollaremos. tal no parece bien escogido, ya que presupone que tras la finalización de la vida, todo vuelve al principio, lo cual dista mucho de ser así. El segundo es que, si el año pasado, era el filósofo René Descartes y su dualismo mente-cuerpo el que nos servía de punto de anclaje, este año creemos que Martin Heiddegger debe ser el elegido. El término Ciclo vital no parece bien escogido, ya que presupone que tras la finalización de la vida, todo vuelve al principio, lo cual dista mucho de ser así. No presupone siquiera una dialéctica, en un movimiento infinito de resonancias hegelianas. Parece esconder, de una manera un tanto eufemística que el final del la vida es la muerte, y no un volver a empezar (eso es cosa de Garci). Ciclo vital es también un concepto un tanto mecanicista, en el que unas etapas conducen a otras, con sus problemas determinados y 124 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 El ciclo vital sus soluciones determinadas. Es en este tipo de temporalidad, la circularidad, en la que se pretende encuadrar las relaciones entre cuerpo y mente. Y sin embargo, tal temporalidad parece no explicitar la necesaria distinción entre patología y enfermedad, distinción realizada, ya lo anunciábamos con anterioridad, por la psiquiatría social. Patología como algo perteneciente al dominio biológico y enfermedad como algo perteneciente a la sociedad. Como se señala desde la psiquiatría social, la definición de enfermedad es algo social. Y en la propia etimología se puede apreciar existente entre la definición social de la enfermedad mental y la definición social de la enfermedad fisica. Loco, de origen desconocido (posiblemente árabe) se emplea en castellano junto alienado (alienée, fr.) y enajenado, las dos últimas haciendo referencia a la condición de extrañeza, de ajeno a la sociedad. Enfermo, procedente de infirmus, lat., remarcando la condición de incapacidad del paciente. La temporalidad entendida como ciclo distorsiona los dos hiatos. El primer hiato, las diferencias entre patología y enfermedad y el segundo hiato, las diferencias entre alienée e infirmus. El ejemplo de las demencias. Determinados cambios sociales generan que el deterioro cognitivo más frecuente en edades avanzadas se señale como enfermedad. Esto, recogido por la medicina de paradigma anátomo-clínico, es traducido en demencia, y la solución saliente son los inhibidores de la colinesterasa, investigados sobre todo en relación a la memoria (aunque parezca que sus efectos son en realidad, otros). Pero la salida, no soluciona la enfermedad, ya que los componentes asociados a la impotencia, en un contexto social como el actual, no se resuelven: el cuidado de los ancianos. La definición de enfermedad es algo social. Y en la propia etimología se puede apreciar existente entre la definición social de la enfermedad mental y la definición social de la enfermedad fisica. El ejemplo de trastorno por hiperactividad con déficit de atención. Podría valer el mismo mecanismo, definición social de la enfermedad, traducción a patología y salida en forma de psicofármaco, los psicoestimulantes. Y aspectos no resueltos del problema, los binomios educación/aculturación y escuela/familia. Por lo tanto, la temporalidad del ser humano entendida como ciclo vital no solventa los hiatos anteriormente referidos, enfermedad/patología y alienée/enfermo. Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 125 El ciclo vital A lo largo de la historia de la psiquiatría parece haber un movimiento constante de la locura en su intento por alcanzar el estatuto de enfermedad, como manera natural de solucionar los problemas de marginación de los enfermos mentales. Y sin embargo, en estos momentos de duda sobre el modelo sanitario basado única y exclusivamente en el enfermar agudo, cuando se instaura el papel del médico de familia, de las unidades de media estancia médicas, de la hospitalización a domicilio, de los cuidados paliativos, de los programas de educación para la salud, parece que sería apropiado sacar conclusiones de la, en muchos momentos tormentosa, historia de la psiquiatría. Algo se debería poder decir de las dificultades presentadas en la implantación de los dispositivos intermedios o quizás de los problemas derivados de la reforma psiquiátrica. También es esto, aunque en otro sentido, un problema de temporalidad, de una temporalidad, si se quiere, de los historiadores. Martin Heiddegger incorporó al pensamiento el concepto de proyecto vital, utilizado por ese movimiento psiquiátrico que se dio en llamar el psicoanálisis existencial. Hoy, cuando el sujeto postmoderno parece haberse vaciado tanto de responsabilidad para-sí como de aquel fundamento Parece haber un sustante de la verdad que la razón ilustrada proponía, movimiento consparece imprescindible reincorporar a la psiquiatría y a la tante de la locura en medicina, el debate sobre el proyecto y la libertad del ser su intento por alhumano, puesta en entredicho tras los descubrimientos de canzar el estatuto de enfermedad, colos condicionantes de la razón: las fuerzas inconscientes, mo manera natural la presión social y el nihilismo moral. de solucionar los problemas de marginación de los enfermos mentales. La temporalidad del proyecto y los conceptos de auntenticidad referidos a la vida parecen necesarios si queremos abordar de verdad patologías como los trastornos estresantes secundarios a estresores no estresantes, los trastornos sin especificación no especificados y similares. Y es que si la esencia del hombre es la temporalidad, esta no es de ninguna manera ni un círculo ni mucho menos un círculo en el que interseccionen sin problemas enfermedades y patologías, enfermos y alienados. Junta Directiva AGSM 126 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005 Psicoanálisis aplicado Las exigencias del síntoma Autor José Rodríguez Eiras. Psiquiatra. Psicoanalista miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. 1ª parte El síntoma es un malestar del que alguien se queja, desde el punto de vista del sentido común, el síntoma es un signo de que algo falla, de que existe un disfuncionamiento que habitualmente produce un sufrimiento. El síntoma se presenta habitualmente como un dolor opaco y enigmático, se siente como algo extraño y se busca un remedio, se trata de deshacerse de él. Si alargamos el concepto del síntoma más allá de la psicopatología cotidiana, podemos hablar de diferentes estados del síntoma. El síntoma se presenta habitualmente como un dolor opaco y enigmático, se siente como algo extraño y se busca un remedio, se trata de deshacerse de él; por el contrario hay síntomas que son aceptados y están integrados a la personalidad, por lo cual el que lo padece deja de quejarse. De otra parte, podemos hablar de síntomas de moda, como la anorexia-bulimia, el estrés o la depresión, término que ha tenido éxito desde hace unos años, ya que es una buena metáfora que permite ordenar las quejas del sujeto moderno. Hay síntomas que ya no están de moda: la histeria, la neurastenia o los delirios regicidas propios del siglo XIX. Podemos entonces alargar el concepto de síntoma a lo social, y para tomar un ejemplo de la actualidad, es posible hablar de la arquitectura moderna como si de un síntoma se tratase: Los arquitectos levantan tótems encendidos y fingen ignorar que el priapismo es una disfunción eréctil. En la arquitectura actual no se sabe bien si entenderla como un conjunto de iconos arrogantes de afirmación masculina. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 127 Las exigencias del síntoma Las estrellas de la arquitectura rematan o comienzan tótems urbanos que no se sabe bien si entender como iconos arrogantes de afirmación masculina frente a las tribulaciones del tiempo o exorcismos verticales que simulan velar el sueño inerme de una ciudad asediada por sombras. Mientras tanto, Diamond describe la vida en las urbanizaciones de Los Ángeles protegidas por policía privada, donde la gente bebe agua embotellada, depende de pensiones privadas y envía a sus hijos a escuelas privadas –de manera que le importa bien poco el deterioro de la policía, del suministro de agua, de la seguridad social o de las escuelas públicas– y se pregunta cuánto tardarán los excluidos en amenazar los barrios ricos como en el pasado asaltaron los palacios de los reyes mayas o derribaron las estatuas de la isla de Pascua. En este planeta convulso, los líderes de la arquitectura compiten en ceguera con los líderes sociales, y aquéllos persiguen sus carreras narcisistas como éstos atienden sólo a las fintas políticas o económicas que permiten mantener en pie el precario edificio de una nomenklatura irresponsable.1 En el síntoma hay lo que cambia y lo que no cambia. Lo que no cambia es la satisfacción sustitutiva de la pulsión, la satisfacción del propio cuerpo, que el síntoma pone de La cultura, que está manifiesto en su dimensión autística. presente desde que el niño pequeño ha empezado a hablar, que toma las palabras de la madre, que las retuerce y las manipula a su manera y que luego es corregido. Lo que cambia en el síntoma es el mensaje, lo que lo incluye en el campo de la cultura. No hay nuevas pulsiones, pero hay nuevos síntomas. Es por lo que se puede hacer la historicidad del síntoma. La cultura, que está presente desde que el niño pequeño ha empezado a hablar, que toma las palabras de la madre, que las retuerce y las manipula a su manera y que luego es corregido y se le dice que eso no se dice, que eso no se hace y así se regulariza el uso del lenguaje. Lo que cambia del síntoma, en tanto que pertenece a una cultura, a una sociedad determinada, es lo que hace depender la clínica de la sociedad, lo que hace que la clínica no sea un término intemporal: la satisfacción corporal está atrapada por los artificios sociales, por los aparatos culturales, por la lengua. 1 Luís Fernández-Galiano. Tótem y catástrofe. Babelia. El País. 8/10/05. 128 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Las exigencias del síntoma Cuando la cultura, la sociedad, en sus distintas formas de agrupamientos, no ofrece un modo de gozar suficiente, el síntoma individual se cuela por los intersticios. Hay lugar para los síntomas individuales, pero que son de la misma naturaleza que los síntomas sociales. Hay toda una economía del síntoma que aún no ha sido conceptualizada. Por ello, como señala José María Álvarez en Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, no es raro que muchos de los recientes tratados de psiquiatría prescindan del capítulo de semiología: «Aportaban estos capítulos las piezas mínimas que, identificadas, definidas y constatada su aparición en la clínica según determinadas combinaciones y no otras, les permitían acceder a un diagnóstico... Resulta indignante, añade nuestro autor, la inocencia con que algunos expertos de organismos nacionales y supranacionales que tan poco han logrado en las aireadas políticas nosotáxicas de consenso, las cuales no han conseguido sobrepasar la mera elaboración de glosarios de «criterios operativos», que no son sólidos ni duraderos... que en la práctica, el DSM-IV ha colonizado –casi manu militari, más bien industriae signa– el proyectado uso internacional de la CIE-10. Propongo en este trabajo formalizar el concepto de síntoma en la clínica psiquiátrica y psicoanalíticas contemporáneas. El trabajo consta de dos partes, que titularé Las exigencias del síntoma y El uso lógico del síntoma. En fin, sospechosa señal de que algo falla, de que quizá intervengan ahí intereses ciertamente espúreos (Kirk y Kurchins, The Selling of DSM [La venta del DSM], 1992). Me propongo en este trabajo formalizar el concepto de síntoma en la clínica psiquiátrica y psicoanalíticas contemporáneas. El trabajo consta de dos partes, que titularé Las exigencias del síntoma y El uso lógico del síntoma. En el mes de marzo de 2005 fue publicado en Francia un nuevo libro, un seminario de Jacques Lacan: el Seminario XXIII: Le sinthome: Le sinthome es un neologismo, una forma antigua de escribir le symptôme, el síntoma. Esta diferencia de escritura ha sido escogida por Lacan para señalar que se trata de algo nuevo, de una retraducción de lo que Freud inventó, articuló y renovó al decir que los síntomas, como los sueños y los actos fallidos, tienen un sentido. En este Seminario, Lacan deja la mano de Freud para tomar la de Joyce y formalizar un nuevo valor del síntoma que permite entender Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 129 Las exigencias del síntoma cómo usar el síntoma más allá de su desciframiento, cómo hacer un uso lógico del síntoma más allá del uso narcisista y autístico que hace el neurótico. 1. Una sociedad sin síntomas El concepto del síntoma en el mundo psy no está de moda, ya que las clasificaciones internacionales al uso han sustituido el término síntoma por el de trastorno, lo que hace que el concepto de etiología sea escamoteado. Se puede definir la clínica contemporánea precisamente por el borramiento del síntoma y, así, las patologías de nuestro tiempo, como la anorexia-bulimia, las toxicomanías, fobia social, estrés postraumático, al ser clasificados como trastornos ordenan el saber clínico en términos de acciónàreacción, con lo que se evita plantearse la pregunta sobre la etiología, esto es, eliminar el discurso de la causa. Así, la desaparición del término neurosis en la DSM III y DSM IV ha dado lugar a un significante nuevo que viene a reemplazar al de neurosis: el trastorno múltiple de la personalidad. «Los múltiples» ponen de manifiesto que las identificaciones, si las definimos como aquello que hace que para un sujeto haya evidencias, creencias, ideales y que le permiten Así, la desaparición imaginariamente tener una idea de completud, han del término neurovariado en el hombre contemporáneo. La familia, el sis en la DSM III y espacio donde nacen las identificaciones, ya no está DSM IV ha dado lufundada en la función paterna, sino que es un espacio gar a un significandescentralizado, donde cada lugar debe ser negociado. En te nuevo que viene a reemplazar al de este espacio familiar, ya sea multiparental o neurosis: el trastormonoparental, heterosexual o del mismo sexo, surgen no múltiple de la nuevas demandas como el aumento de la procreación personalidad. asistida y la demanda de adopción por parte de las parejas homosexuales. Sin duda, habría que añadir otros factores, como la emigración o la mundialización de los mercados que contribuyen a la deslocalización generalizada de las identificaciones. Hay una privatización del goce; los roles masculinos y femeninos son reinventados, la cadena de las generaciones rota y recompuesta y las mitologías del mundo son cada vez más publicitarias, lo que afecta de irrealidad el espacio social2. Al revés de los mitos 2 Ver artículos a este propósito de Rose-Paule Vinciguerra, P. La Sagna y Dominique Laurent en La cause freudienne nº 58 y 59 130 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Las exigencias del síntoma antiguos, relatos que nacían allí donde el discurso racional se detenía, los eslóganes publicitarios no llegan a atemperar la angustia, la dejan sin ficción, en la certeza del goce, en una dimensión atópica de sujetos deslocalizados que sufren nuevas formas de angustia colectiva, haciendo que cada uno pueda ser un individuo amenazado de un traumatic stress disorder. 2. Clínica de la angustia Desde los años 60 la psiquiatría ha ubicado la clínica de la angustia bajo diversos síndromes, designándola –la dicha angustia– como un objetivo prioritario de intención terapéutica. La extensión del concepto abarca desde el estrés postraumático hasta la generalización de la depresión, produciendo así un continum donde se mezclan fobias, ataques de pánico, estado de ansiedad generalizado, estrés postraumático y trastornos obsesivos, los que muchas veces, paradójicamente, no conllevan necesariamente angustia. Se renuncia así a dar sentido a la subjetividad humana, y paralelamente la relación con la angustia crece, y se confunde con el miedo, con el pánico, con la ansiedad... distintas formas de describir lo que hoy se llaman emociones Si hablamos del sín- negativas, y que imponen al clínico su función: toma como satisfac- hacerlas desaparecer, erradicarlas. Para la medicina la ción, éste no es simplemente un dis- angustia es un sufrimiento inútil. funcionamiento, sino un funcionamiento, una suplencia que permite seguir funcionando, seguir viviendo. Para Freud, por el contrario, la angustia tiene una función: la función de señal de un peligro, y es la causa de la represión, el principio de la formación del síntoma: «La neurosis es un sufrimiento; este sufrimiento es por no entender, y eso se llama miedo». Y la angustia es «algo que se sitúa fuera del cuerpo, un miedo, pero un miedo a nada, que el cuerpo, alma incluida, puede motivar. En suma, miedo al miedo», señala Lacan3, que permite releer la secuencia causal en Freud, señal-peligro-represiónsíntoma. El miedo manifiesto, el sufrimiento del sujeto es por no entender lo que le ocurre, es ya una protección, una defensa en la medida que es la señal de algo esperado, pero de lo que no se quiere saber nada, y por eso puede beneficiarse de la interpretación, de la adquisición de un nuevo saber, de levantamiento de la represión. 3 LEGUIL, F. Le stade de l’angoisse. La cause freudienne nº 59. Navarin Editeur. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 131 Las exigencias del síntoma 3. Las neurociencias La imaginaria convergencia del psicoanálisis, las ciencias cognitivas y las neurociencias pretenden hacer creer que las técnicas de imagen nos van a permitir un día ver cómo el cerebro piensa. Así, Erik R. Kandel, en el American Journal of Psychiatry (1998) define un nuevo marco intelectual para la psiquiatría, basada en cinco principios: Todos los procesos mentales provienen de la actividad del cerebro. Los genes juegan un papel de control sobre las conductas. La nature no elimina la nurture, sino que la domina. Los trastornos de conducta están ligados a las anomalías genéticas. La acción de la psicoterapia apunta a modificar la estructura del cerebro, en particular a nivel de las conexiones sinápticas. La comprobación de tales modificaciones por la imaginería médica permitirá evaluar las psicoterapias. 4. El valor del síntoma El psicoanálisis, al revés que la clínica actual, comenzó por el descubrimiento del síntoma histérico, que fue primero considerado como una anomalía patológica, pero que al Todos los procesos hacerse extensivo el propio concepto del síntoma a la mentales provienen existencia misma del sujeto, a su manera de vivir, pensar, de la actividad del amar, odiar, gozar, amplía al mismo tiempo el concepto cerebro. Los genes de lo patológico. juegan un papel de control sobre las Freud supone que todo síntoma incluye el inconsciente, y conductas. La nature no elimina la al ampliar así el campo del inconsciente, Freud, como nurture, sino que la señala Lacan, amplía el campo de nuestra ignorancia, no domina. de nuestro saber: hace más problemática, más opaca, nuestra manera habitual de vivir, de existir, de pensar. Esta ampliación incluye en el campo de lo psicopatológico a todo lo humano. Los síntomas neuróticos tienen sentido, como los actos fallidos y los sueños, es la primera suposición de Freud. Decir que tienen sentido no tiene sentido sino en el campo del lenguaje, y el sentido supone la función de la palabra. El inconsciente está estructurado con un lenguaje. La segunda dimensión en el concepto del síntoma freudiano es la de la satisfacción: «los síntomas –nos ocupamos aquí, de síntomas psíquicos y de enfermedades psíquicas– son actos perjudiciales, o al 132 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Las exigencias del síntoma menos inútiles para la vida en su conjunto; a menudo la persona se queja de que los realiza contra su voluntad y conllevan displacer o sufrimiento para ella. Su principal perjuicio consiste en el gasto anímico que ellos mismos cuestan, y además en el que se necesita para combatirlos». (El sentido de los síntomas. Conferencia XVII. Conferencias de introducción al psicoanálisis). Pero añade Freud que si se sitúan en un punto de vista teórico, podrán decir perfectamente que todos estamos enfermos, o sea, que todos somos neuróticos. Pero será en Inhibición, síntoma y angustia en donde Freud añade al inconsciente otra dimensión, ya no se trata del inconsciente como un texto manifiesto que no se puede comprender sin los recursos de un texto latente. Ya no se trata de una verdad reprimida, algo que puede descifrarse como un texto, sino una satisfacción sustitutiva de la pulsión, que se escapa al principio del placer y que se manifiesta como sufrimiento, pero que es una satisfacción. La represión, en este nuevo contexto, es una modificación de la satisfacción, una acción que transforma el modo, el curso normal de la satisfacción de la pulsión, «el placer esperado de la satisfacción es transformado por el proceso de represión en displacer», y este proceso sustitutivo de satisfacción Su principal perjui- de la pulsión es lo que da origen al síntoma. cio consiste en el El objeto de la pulsión se encuentra degradado y gasto anímico que ellos mismos cues- sustituido por el síntoma, y de esa forma eterniza la tan, y además en el instancia de la pulsión, su exigencia, término que que se necesita para Freud subraya de diversas formas en el texto, de combatirlos». (El exigencia de satisfacción sintomática, no por ello sentido de los sínto- menos satisfactoria. mas. Conferencia XVII. Una satisfacción pulsional se presenta ahora como un displacer, y es a partir de esta paradoja que Lacan hace surgir el término de goce, un placer que le aparece al sujeto como una forma de displacer. El todos neuróticos de Freud ya indica que existen diversos estados del síntoma, que el síntoma es algo que no se puede simplemente suprimir, que no se puede hacer desaparecer. Si hablamos del síntoma como satisfacción, ya no es simplemente un disfuncionamiento, algo que va mal, sino que el síntoma añade algo, es decir, es un funcionamiento, una suplencia, algo que permite seguir funcionando, seguir viviendo, seguir satisfaciéndose por otros medios. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 133 Las exigencias del síntoma Lacan prolonga estas palabras de Freud diciendo que el neurótico es alguien que utiliza el síntoma para permitirle vivir a pesar de ser incómodo. A esta nueva posición, Freud fue llevado al darse cuenta de que el síntoma no desaparece al ser descifrado, por lo que Freud debió inventar toda una serie de conceptos, reacción terapéutica negativa, masoquismo primordial, pulsión de muerte; para dar cuenta de que el síntoma siempre es más poderoso que el tratamiento, que siempre queda un resto inasimilable. Este resto, que permanece opaco, es al mismo tiempo lo que da valor al sujeto, al ser hablante. Es por esto que ya no se trata de hacerlo desaparecer, sino de darle un uso, de arreglárselas, de hacer algo con ese resto. Es en este punto, donde Lacan va a hablar del uso lógico del síntoma. Hacer uso lógico del síntoma, como opuesto al desciframiento del síntoma. No se trata entonces de suprimir el síntoma, sino de modificarlo para hacerlo soportable, que permita darle un uso opuesto al inconsciente, a su uso neurótico, a su uso autístico. 5. El acontecimiento traumático El traumatismo ha encontrado un estatuto en el sistema explicativo generalizado de la clínica actual: el síndrome de estrés postraumático. Para Freud el traumatismo, a diferencia del estrés, es algo que se produce retroactivamente, en un après-coup, no es contemporáneo del síntoma, no se puede saber a priori si un acontecimiento va a ser traumático. Para Freud el traumatismo es un acontecimiento que debe distinguirse de un hecho; un hecho está ahí, mientras que un acontecimiento se produce y determina un origen, es decir separa un antes y un después. «Para Freud el traumatismo es un acontecimiento que debe distinguirse de un hecho; un hecho está ahí, mientras que un acontecimiento se produce y determina un origen, es decir separa un antes y un después. El acontecimiento es traumatismo cuando perturba un orden previo, porque no es asimilable, y continúa como inasimilable. Es lo que Freud en su clínica llama una fijación. Una fijación que engendra dos órdenes de efectos: la defensa y la repetición. Defensa y repetición que forman un solo fenómeno al que llamamos síntoma. Hay siempre un agujero, un núcleo central que siempre se evita y que genera un encuentro siempre fallido» 134 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Las exigencias del síntoma A este núcleo central, que no puede dejar de evitarse, Lacan lo va a llamar lo real. Lo real como inasimilable, que es el motor de la compulsión, que hace que los fenómenos psíquicos, como señala Freud, no obedezcan a las exigencias ni de la realidad ni del pensamiento lógico4. 7. Un ejemplo clínico A través de una viñeta clínica quisiera mostrar la pertinencia de estos conceptos. Se trata de una mujer de 24 años que me trae un volante del médico de cabecera que dice: «Intento de suicidio por problemas de pareja», pero ella interrumpe mi lectura: - Lo que dice ahí no es verdad. Cuando era pequeña ya tenía ideas raras. - ¿Ideas raras? - Sí, cuando tenía catorce años me tiré por una ventana. - No sería muy alta. - No, era una ventana de un cuarto piso. - ¡Ah! - Es que me pararon los tendales de la ropa. - ¿Y por qué te tiraste por la ventana? - Porque mi madre se enteró de que había dormido Se ríe mientras me con mi novio en su cama cuando ella no estaba. cuenta que este in- - ¿Y tu padre? tento de suicidio actual remite a otro - Ya se habían separado cuando yo tenía cuatro años. anterior diez años antes que contextualiza en una situación familiar donde la ausencia del padre ha pesado mucho. Este rápido diálogo tiene un efecto inmediato. Su aspecto taciturno y su gesto de tristeza desaparecen, se ríe mientras me cuenta que este intento de suicidio actual remite a otro anterior diez años antes que contextualiza en una situación familiar donde la ausencia del padre ha pesado mucho; de la relación dificultosa con la madre, que tenía que dejar a su hija en casa de la abuela porque tenía que ir a trabajar; pero la abuela tampoco estaba cuando despertaba por la mañana. Sí había un poco de verdad en la nota del médico de cabecera: su intento de suicidio se produjo cuando la pareja con la que vivía desde dos años antes la abandonó sin ninguna explicación, abandono que nos conecta inmediatamente con la serie de abandonos de su vida. 4 MILLER, J.A. Seminario 2003-2004. Un effort de poésie. Lección del 11/06/2003. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 135 Las exigencias del síntoma El novio de los catorce años fue el primero de una serie, uno por año, que tenían unas características muy precisas. Eran hombres a los que ella seducía y que a los pocos meses perdían para ella su valor erótico. Sólo habían pasado unos meses y para entonces ya había otro hombre que ella sabía que iba a sustituir al anterior. Es una serie, una repetición, una deriva erotomaníaca que finaliza cuando otro hombre, un amigo y confidente a quien ella contaba habitualmente sus amoríos, le pide que se vayan a vivir juntos. Decide así iniciar una convivencia en pareja que duró cerca de dos años, hasta el día en que él se marchó, se volvió a vivir a casa de sus padres sin ninguna explicación. Es la ruptura de esta pareja la primera vez que un hombre la abandona, al revés que en la serie anterior, y que ella por primera vez se había hecho la ilusión de fundar una familia que no fuese como la suya. A la semana siguiente, está contenta cuando viene a verme, porque tiene algo que contarme. Ha descubierto la razón por la cual ha tenido múltiples amantes: «porque no puedo soportar despertarme sola. Mi abuela nunca estaba por la mañana cuando yo me despertaba. Hay algo que no puedo soportar: despertarme sola», es la frase con la que doy por terminada esa entrevista. Es, sin duda, un diálogo dirigido en un triple sentido, Por la exigencia de la paciente, que desde el primer momento no permitió clasificar su malestar como una categoría –intento de suicidio, depresión... –, que la definirían como dentro de un conjunto de otros individuos que sufren del mismo modo. Su interpretación «siempre tuve ideas raras» exige entender la singularidad de su sufrimiento. Eran hombres a los que ella seducía y que a los pocos meses perdían para ella su valor erótico. Sólo habían pasado unos meses y para entonces ya había otro hombre que ella sabía que iba a sustituir al anterior. Por la exigencia del terapeuta, que con su escucha intenta que un sufrimiento se convierta en un acontecimiento con sentido, que el síntoma se transforme en una entidad que habla. La exigencia del discurso de las palabras, de la coherencia de la historia, coherencia que sin embargo debe albergar las incoherencias puntuales de los pasajes al acto, la incoherencia duradera del síntoma Las entrevistas se terminaron porque ella debía marcharse al extranjero para continuar sus estudios. Quedamos para volver a vernos cuando ella regrese. En una tarjeta postal, unos meses después, me recordaba que había establecido conmigo un lazo 136 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Las exigencias del síntoma social, una relación de transferencia: «tengo ganas de volver a verlo, tengo muchas cosas que contarle». De momento, el terapeuta se añade a la serie de los hombres abandonados. Si leemos esta pequeña historia con las coordenadas psicoanalíticas se puede decir que hay un trauma: ser abandonada, que ella reedita, escenifica a los catorce años delante de su madre, cuando se siente, una vez más, rechazada y ella, al tirarse por la ventana, escenifica su deseo de desaparecer de la escena, de la escena del mundo cuando su madre, una vez más, la deja caer. Se trata de reabrir, a través de las palabras, cuestionar el saber que llega con el traumatismo, que permita deshacer la trampa causal que implica el saber que se añade al traumatismo, abrir un más allá de la causalidad programada por el síntoma: no puedo soportar despertarme sola... luego... tengo amantes. Es una frase que tiene la estructura de un chiste: ¿sabes por qué esta mujer tiene tantos amantes?... porque no puede soportar despertarse sola. Se trata de reabrir, a través de las palabras, cuestionar el saber que llega con el traumatismo, que permita deshacer la trampa causal que implica el saber que se añade al traumatismo Luego, hace aparecer una sorpresa, tener amantes se presenta como una verdad necesaria, como una consecuencia lógica, dando al discurso una apariencia de causalidad, donde realmente hay una ruptura de la relación causa-efecto. Entonces, es una mentira, es decir, un síntoma. Luego5, implica un «yo sé por qué» », un saber supuesto que está ligado al lenguaje, a la palabra, al dicho. Es un saber que el sujeto antes no sabía –de ahí la sorpresa, la consecuencia sorpresiva que supone de alguna forma que ese saber ya estaba ahí depositado, en la lengua, aunque de un modo oculto, ignorado, desconocido para el sujeto. Es un saber supuesto, un saber sin sujeto, que ahora aparece como considerado, es decir un saber al que el sujeto consiente, una creencia, a partir de la cual los hechos del pasado cambian de 5 MILLER, Jacques-Alain. Donc. Curso inédito 1993-1994. Lecciones del mes de diciembre. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 137 Las exigencias del síntoma sentido, abre un espacio entre el hecho y el sentido, un lazo, un sujeto-supuesto-saber. No puedo soportar... luego aparece como una verdad necesaria, como una negación del azar, lo que Freud nombró como el inconsciente. El inconsciente es, pues, un concepto, no un dato. Es la operación que permite producir un sujeto, aislar los significantes que lo determinan, que investiga el discurso que precede al sujeto antes de su nacimiento. Vigo, octubre de 2005 138 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005 Libros Barras de bar, vertederos de amor... Lew Griffin y James Sallis Lecturas negras1 Autor Gonzalo Martínez Sande Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud Mental. C. H. U. J. Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña. Para Manolo y Andrés, compañeros también en lecturas negras. Música recomendada: Posición clasicista: Eric Clapton: Me and Mr Johnson. Posición deconstruccionista o radical: Nick Cave & The Bad Seeds: Abattoir Blues & The Lyre of Orpheus. Complica un poco lo de leer, pero contiene una canción tremenda, There She Goes, My Beautiful World; con un texto (…That you weren´t much a muse / but then I weren´t much of a poet) que podría estar firmado por Lew Griffin como declaración de amor a LaVerne. Y voy sangrando lentamente de mostrador en mostrador, ante una copa de aguardiente donde se ahoga mi dolor. Concha Piquer: Tatuaje (León/Valerio/Quiroga) Barras de bar, vertederos de amor… os enseñé mi trocito peor retales de mi vida, fotos a contraluz. El último de la fila: Insurrección (M. García/Q. Portet) Libros. Siso nº 42. Verano 2005 139 «Barras de bar, vertederos de amor...» Huérfanos de Bruguera ¡Cuánto echamos de menos aquella colección de Novela Negra de bolsillo de Bruguera, con aquel papel tan malo, que tan fácilmente se desencuadernaba,… pero a través de la cual conocimos a tanta gente! En aquella colección empezamos a seguir las andanzas de los clásicos: el Continental Op, Marlowe, pero también Lew Archer y tantos otros, como aquellos delirantes Ataúd Johnson y Sepulturero Jones o el impresentable Nick Corey, o aquella chica tan triste que quería que la liberasen del sufrimiento como a los caballos malheridos… En una colección de bolsillo, es decir accesible para los nuestros de estudiantes y posteriormente de primerizos escasos sueldos, pudimos leer a Hammett, Chandler, Macdonald, Cain, Goodis, Thompson, Himes, Fearing… La «pulp fiction» y los «paper-backs». Pero también autores franceses, el más salvaje Vian y luego Manchette, y tambien algunos españoles: Fuster, Merinero. ¡Cuánto echo de menos aquellos prólogos de J. C. Martini, que nos narraba la evolución de la novela negra en paralelo a la de la psicoterapia, o lo que es lo mismo, el paso de Chandler-Marlowe a Macdonald-Archer en paralelo al del psicoanálisis a la terapia familiar! Después uno ya podía pasar a buscar en la Serie Negra de Ediciones de Bolsillo a los europeos (sobre todo franceses) y en Noguer las primeras cosas de la Highsmith y el Martin Beck de Wahlöö y Sjöwall (aquellos policías que tenían problemas de conciencia al comenzar a llevar armas…) y si tenías suerte la argentina Tiempo Contemporáneo. En una colección de bolsillo, es decir accesible para los nuestros de estudiantes y posteriormente de primerizos escasos sueldos, pudimos leer a Hammett, Chandler, Macdonald, Cain … Luego hubo muchos otros intentos (tras la quiebra de Bruguera y su eliminación como sello editorial tras su compra por Ediciones B), de la propia B, de Versal. Sólo aguantó durante mucho tiempo la Etiqueta Negra de Júcar del mexicano-gijonudo Paco Ignacio Taibo II (que sería merecedora de toda otra serie de escritos por su acercamiento de los «clásicos modernos»). Ahora es mucho más azaroso el descubrimiento de nuevos autores. Todos en carísimas colecciones encuadernadas, y con muy pocos en bolsillo, salvo algunas cosas de B (El Harry Bosch de Connelly) y las de Gimlet de Diagonal en Ediciones de Bolsillo (aunque con una distribución catastrófica que convierte el encontrarlos en tarea heroica). Curiosamente, Diagonal está sacando en una colección de bolsillo, aunque bien encuadernados y con tapas duras, a más de 18 140 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 «Barras de bar, vertederos de amor...» euros, los «clásicos» de Novela Negra de Bruguera… (da la impresión de que es más para «nostálgicos cuerentones y cincuentones» que para «iniciación»). Menos mal que ciertas editoriales, en contra del signo de estos decadentes tiempos, conservan la sana costumbre de mantenerse fieles a los autores y así tenemos a Mankell-Wallender y a Connolly-Parker en Tusquets y a Camilleri-Montalbano en Salamandra. Descubrimiento de un libro La edición que ha hecho Poliedro de los libros de Griffin es simplemente maravillosa. Un tamaño perfecto: 13,5 x 19, diseño limpio de portadas, buen papel y preciosa tipografía con interlineados y márgenes como Dios manda. Son de esos libros que cuando los localizas hacen que des por buena tu visita a la librería. Lew Griffin, abre el grifo y nos cuenta su vida, con cárcel, alcohol, pérdidas, trabajos curiosos, reflexiones sobre la negritud, lecturas, más alcohol, conversaciones con músicos de blues muertos, intentos de redención, y más alcohol, en una Nueva Orleáns (calor, alcohol y blues) de la que sus libros exudan, impregnándonos, dolores y humores, llena de bares que casi olemos… Menos mal que ciertas editoriales, en contra del signo de estos decadentes tiempos, conservan la sana costumbre de mantenerse fieles a los autores. Nombres y títulos El nombre que Sallis da a su protagonista, Lew, me hace pensar en un cierto homenaje al Lew Archer de Macdonald, que en el cine fue transformado en Harper y encarnado en Paul Newman (en «Harper, investigador privado» de 1966 y «Con el agua al cuello» de 1976). Sus amigos: LaVerne, la amiga y prostituta; El Policía Don Walsh, «workaholic» con necesario fracaso familiar; Richard Garcés, el trabajador social gay y durante un tiempo compañero de lucha de LaVerne; el periodista… que le presta libros (lector de Camus, de Borges y de otros que más adelante veremos). Los títulos de las novelas de la serie: El tejedor (o zapatero) el insecto que puede correr en las aguas calmas pero que se hunde en cuanto estas se agitan. La mariposa de noche, la polilla, que no puede evitar la atracción de la luz en la que se quemará. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 141 «Barras de bar, vertederos de amor...» Los títulos hacen pensar inevitablemente en Patricia Highsmith. Aquel comentario que señalaba que esta autora observaba a los seres humanos como la araña observa a las moscas. Busca la belleza. Trata de entender. Sobrevive. El tejedor (2003; edición original: 1992) El libro está estructurado en cuatro partes. Cada una nos remite a un caso y a una época de la vida de Griffin. 1964 Nuestro personaje se nos presenta en el capítulo inicial del libro cometiendo un asesinato. El caso del que se trata en esta parte es el de la búsqueda de una líder negra en la lucha por los derechos civiles que desaparece. Griffin va buscando a la señorita Corene Davis, mientras su propio padre agoniza en el hospital… 1970 La trama se organiza en torno a la búsqueda de una chica de 16 años por petición de sus padres («tautológicamente, negros y cansados»), a través del submundo del porno y el snuff. En esta parte aparece Himes, una presencia constante. La búsqueda de una líder negra en la lucha por los derechos civiles que desaparece. Griffin va buscando a la señorita Corene Davis, mientras su propio padre agoniza en el hospital 1984 Griffin ha salido de la cárcel, consigue trabajo como «cobrador de morosos». Trata de reorganizar su vida conviviendo con Vicky. Pero el pasado vuelve, ¿con cambios?, siempre: LaVerne se ha casado y sus amigos de «La mano negra» gestionan un centro de reinserción. Descripciones: «No hay nada que se parezca más a una bolera que la terminal de autobuses Greyhound de Nueva Orleáns, enclavada anónimamente debajo de una intersección de puentes. Hasta huele como una bolera: sudor, frustración sexual, cerveza, orina, desinfectante, humo de tabaco, patatas fritas y cebolla». Y una melancólica reflexión sobre la felicidad: 142 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 «Barras de bar, vertederos de amor...» «Quizá lo mejor de nuestra vida siempre está acabado. Quizá la felicidad y la satisfacción son cosas que sólo rememoramos a través de los filtros del tiempo, fantasmas eternos y escurridizos detrás de nosotros». 1990 Griffin está ya escribiendo, mientras se recupera de un «accidente de trabajo» en casa de LaVerne; logra acabar un libro, Carne de cenizas, sobre un detective cajún en nueva Orleáns, que le publican y parece comenzar a tener cierto éxito, que crece con el segundo («algunos críticos empezaron a equipararme a Chandler, Hammett, MacDonald y Himes», ¿declaración de deudas?). El pasado sigue ahí: «Aún tengo noticias de Vicky, casi cada mes: cartas largas y locuaces sobre lo que está haciendo, las nuevas amistades y los libros que lee, que vio Sueño eterno en París, que descubrió a Faulkner, un viaje a Rusia. Hasta volvió a visitar el orfanato donde había crecido. Sigue desplazándose por el mundo con los ojos abiertos, aferrada a todo momento fugaz». Mariposa de noche (2003; edición original: 1993) El relato comienza en hospitales, con una descripción afilada, precisa, deslumbrante; allí localiza al bebé de Alouette, la desaparecida hija de LaVerne. Está dedicado a la memoria de Chester Himes. Esta novela fue premio Brigada 21 a la mejor novela negra del año. El relato comienza en hospitales, con una descripción afilada, precisa, deslumbrante; allí localiza al bebé de Alouette, la desaparecida hija de LaVerne. Lew ha ido a buscarla hasta Mississippi y siguen las reflexiones y las referencias: «Fui hacia allí, atravesando las calles rurales del sur de las que había huido hacía mucho tiempo. Bessie Smith murió cerca de allí hacia el final de los 30, en Clarksdale, cuando en el hospital para blancos no la admitieron después de un accidente de tráfico y se desangró de camino al hospital para gente de color». Cuando habla de su asistencia al funeral de LaVerne, recuerda el funeral de James Baldwin. En este libro se nos narra la relación con Clare, aquella profesora hemipléjica… Clare es uno más de los personajes carenciales que pueblan el mundo de Griffin: vitalmente amputados, emocionalmente incapacitados, afectivamente minusválidos, incompletos, siempre en falta…, y sólo ocasionalmente protectizados por alguna de sus actividades o dependencias, arrastrando pasados duros y pesados como piedras. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 143 «Barras de bar, vertederos de amor...» Las partes más impresionantes son, a mi juicio, aquellas en las que narra lo que para él significó LaVerne, amante y amiga, en el intento de convencer a Alouette (en la UVI) de que le permita cuidarla, buscando el perdón, intentando reconciliarse con su madre, LaVerne, muerta: «Y cuando salí, tu madre estaba en la terminal de autobuses de Nueva Orleáns, esperándome. Como esa noche trabajaba, llevaba un vestido de satén azul y zapatos de tacón color rojo sangre. Estaba tan guapa que era inconcebible. Después de aquello, siempre estuvimos juntos, aun cuando estuvimos separados, durante treinta años. Jamás me decepcionó. Siempre estuvo cuando la necesité, aun cuando yo fui un indeseable durante mucho tiempo, mucho más tiempo del que tú llevas viva. No hacía mucho que digamos, más que lastimarme y lastimar a los demás. Y a quién más lastimé fue a tu madre. Trato de decirte que sé algo de todo por lo que has pasado. Y que me gustaría ayudarte, como pueda. Si tú quieres. Si aceptas mi ayuda. Y que amaba a tu madre.» Sólo para pulsar el ritmo del autor una reflexión acerca del cambio y la vida: «Quizás y a pesar de todo lo que decimos sobre los cambios, la redención o el crecimiento personal y de todas nuestras dependencias –de los terapeutas, de la religión, de las drogas que alteran nuestra conciencia, tanto legales como no– estamos condenados a repetir, simplemente, los mismos patrones una y otra vez y los vestimos con ropajes diferentes, como niños que juegan, para fingir que no nos reconocemos cuando nos miramos al espejo». Después de aquello, siempre estuvimos juntos, aun cuando estuvimos separados, durante treinta años. Jamás me decepcionó. Siempre estuvo cuando la necesité, aun cuando yo fui un indeseable . Como he señalado antes, Lew es un lector anárquico, que va a tirones, por rachas, según lo que puede encontrar y lo que algunos de sus amigos, sobre todo el periodista, le van pasando. Es curioso que así nos encontremos (y quizás sea un homenaje del autor a su estancia europea) con Camus y otros. A mí la siguiente referencia me provocó una larguísima carcajada cuando la leí (va dedicada a esos «existencialistas de luto» que todos conocemos): «Cada vez que las cosas pintan absoluta e irreversiblemente imposibles, cuando me estoy hundiendo en la desesperación de mí mismo y del género humano, leo a Thomas Bernhard. Siempre me 144 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 «Barras de bar, vertederos de amor...» levanta el ánimo. Nadie es más amargo; jamás nadie ha vivido en un mundo más desolado que el de Thomas Bernhard. Tiene un único contendiente, Jonathan Swift cuyo epitafio también serviría para Bernhard: «Se ha marchado adonde la ardiente indignación ya no puede lacerar su corazón». Realmente fantástico, Bernhard como «confortador» del ánimo. El avispón negro (2004; edición original: 1994) Transcurre 1968, año convulso y emblemático, aquí tratado en relación al poder negro, los derechos civiles y los cambios en la sociedad americana. Un francotirador dispara desde las azoteas; una de sus víctimas es una atractiva periodista blanca que camina acompañada por Lew Griffin. Cuando este se pone a la tarea de atraparlo, se ve inmerso en las luchas raciales de la época y los conflictos políticos conexos. Hay muchas más cosas, pero para retomar la voz del autor, sólo un párrafo: «Tardamos en comprender que nuestras vidas carecen de argumento. Al principio nos imaginamos en el centro de las grandes luchas entra la luz y la oscuridad, héroes en pijamas o en Levi´s, inmunes a la gravedad que empuja a los Transcurre 1968, año convulso y em- demás hacia abajo. Más tarde, urdimos escenas en blemático, aquí tra- las que los acontecimientos el mundo giran tado en relación al alrededor de nosotros como lunas, como mariposas poder negro, los de- nocturnas alrededor de las luces de nuestros porches. rechos civiles y los Por último, empezamos a comprender cambios en la sociedad americana. Un dolorosamente, que el mundo ni siquiera reconoce francotirador dispa- nuestra existencia. Somos lo que nos sucede, la gente que hemos conocido, nada más». ra desde las azoteas. Las lecturas de Lew convaleciente: «La peste, Raymond Chandler, Himes, Don Quijote, Notes a Native Son, Melville y Poe, Más que humano, de Sturgeon»…Más adelante «la historia de Martín Fierro, contada por Borges»… Y ya casi al final del libro: «Me serví otro whisky, lo llevé arriba y cogí la autobiografía de Juan Goytisolo, En los reinos de taifa, que había empezado aquella mañana y tenía casi acabada. La memoria, escribe Goytisolo al final de su historia, no puede detener el flujo del tiempo. Sólo puede recrear escenas cuajadas, Libros. Siso nº 42. Verano 2005 145 «Barras de bar, vertederos de amor...» encapsular los momentos privilegiados, organizar los recuerdos y los episodios de una manera arbitraria para que, palabra a palabra, acaben formando un libro. La distancia infranqueable entre la acción y el lenguaje, las exigencias del texto escrito, degradan inevitable e insidiosamente la fidelidad a la realidad y la convierten en un mero ejercicio artístico; la sinceridad, en mero virtuosismo; el rigor moral, en estética. Dotadas de una coherencia postrera, apoyadas en ingeniosas prolongaciones de la trama y sus ecos, nuestras reconstrucciones del pasado siempre serán una especie de traición. Deja la pluma, dice Goytisolo, rompe la narración, minimiza el daño: porque sólo el silencio es capaz de preservar nuestra ilusión de verdad. Vidas difíciles. Jim Thompson - David Goodis - Chester Himes. (2004; edición original: 2000) Es evidente que éste es un libro que no puede faltar en la mesilla de noche (o banqueta o alfombra) de todo miembro del club de huérfanos de Bruguera del que hablábamos al principio de este artículo, pues está pensado, claramente, para ellos. Un Thompson y Goodis ensayo en el que Sallis triunfaron en los «recupera» la tradición. Un «paper-backs» de libro dedicado a la «santísima los cincuenta. Sallis nos narra el crecitrinidad» de los miento y consolida«malditísimos» de la novela ción de esta literanegra. tura y su significación en la cultura Thompson y Goodis popular americana de entonces. triunfaron en los «paperbacks» de los cincuenta. Sallis nos narra el crecimiento y consolidación de esta literatura y su significación en la cultura popular americana de entonces. Para hacernos una idea: «Además de El asesino dentro de mí, en el año 1952 se publicaron Cropper´s Cabin, también de Thompson; La mueca de marfil, de Ross Macdonald; Of Tender Sin y La calle de los perdidos, de David Goodis, y El beso mortal, de Mickey Spillane. Durante el año anterior, habían visto la luz La chica de Cassidy, un clásico de Goodis; La forma en que algunos mueren, de Macdonald, tres obras de Spillane y algunos libros de Cornell Woolrich y Kenneth Fearing. El siguiente año fue decisivo: tres novelas de Goodis; 146 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 «Barras de bar, vertederos de amor...» Yonqui, de William Burroughs; El largo adiós, de Chandler y cinco obras de Thompson: El criminal, Bad Boy, Los alcohólicos, Noche salvaje y Recoil». (p .44) Posteriormente, con la invasión sesentera de la televisión, desaparecieron en Estados Unidos. Goodis había optado por la existencia de misántropo en casa de sus padres, Thompson por el «exilio interior» (tras haber escrito el guión de nada menos que «Atraco perfecto» y, aunque su nombre no aparece, en «Senderos de Gloria» de Kubrick) y Himes se marchó a Europa, primero a París y luego a Alicante, donde falleció. De modo paralelo a los músicos de jazz y algunos cineastas, sobrevivieron en Europa donde seguían siendo editados, de hecho nuestro autor nos cuenta en el libro su «descubrimiento» de Thompson y Himes durante su «exilio londinense». Sallis no es ajeno a la posterior recuperación, en USA, de estos autores durante los años 90. Un ejemplo más de cómo en determinadas literaturas, músicas y cinematografías Europa es guardiana de la memoria norteamericana. El diálogo de la pareja de «recuperadores de jukebox» de «En el curso del tiempo». Thompson, muerto en 1977 a los 70 años, era, como se ha visto, un escritor tremendamente prolífico, De modo paralelo a los músicos de jazz y pero que alternaba con largos períodos de, aparente algunos cineastas, al menos, inactividad. Reiteradas estancias en sobrevivieron en clínicas de desintoxicación. Este es otro de los nexos Europa donde se- de estos autores malditos: el alcohol que también guían siendo edita- está muy presente en sus novelas. dos. Sallis recupera la extraodinaria categorización de nuestro autor que hace Geoffrey O´Brien: «Dostoievsky de Todo a Cien». En lo que está bastante de acuerdo nuestro coetáneo (y por la pasión con la que escribe, creo que también miembro honorario del club de los «Huérfanos de Bruguera»), Suso de Toro, en un escrito acerca de sus lecturas: «En Bruguera a Jim Thompson (¡como pode estar descatalogado!). Un ponse culto, ponse ambicioso, ponse parvo, pero le calquera das noveliñas de Thompson, irregulares, extravagantes, ás veces inintelixibles, e pasma do seu poder. Ninguén é tan bo, terrible, piadoso, tolo como ese fulano; non mereceu morrer. Por que fascina o mal? ¿Por qué os corazóns máis tenros soñan o máis terríbel? É o mellor, Sófocles para empregados de gasoliñeira, Shakespeare para obreiros enfermos. Jim Thompson is alive!» («As miñas lecturas. O asasino dentro de min», en Ten que doer. Literatura e identidade). Libros. Siso nº 42. Verano 2005 147 «Barras de bar, vertederos de amor...» El asesino dentro de mí y 1.280 almas son las novelas de referencia de este autor. De la segunda hay una «versión africana» en película de Tavernier absolutamente recomendable. David Goodis escribió, antes de cumplir los treinta, Senda Tenebrosa, de la que la Warner produjo una película con Bogart y Bacall. Pese al contrato que le ofrecieron se marchó a encerrarse a casa de sus padres a Filadelfia, con treinta y tres años. Esquizoide con ciertas aficiones perversas respecto de las mujeres negras particularmente voluminosas siguió bebiendo y escribiendo para los «paper-backs». Se han hecho más películas de sus libros: Disparen sobre el pianista de Truffaut por ejemplo (otra vez los franceses). Chester Himes, negro, comenzó a escribir desde la cárcel donde cumplía condena por atraco a mano armada. Leyendo a Hammett y Chandler, le pareció que no era difícil, sólo bastaba con contar lo que pasaba. Tras intentar publicar «novelas serias», de realismo social que dirían algunos, que no salieron adelante por cuestiones de censura o dificultades de publicación se exilió en Francia. Allí tras conversar con Duhamel, que dirigía cierta Serie Noir, creó a Ataúd Johnson y Sepulturero Jones y fue publicando su serie de novelas. En España se han editado, en Júcar, los dos volúmenes de su biografía. Está claro para mí que este libro es un homenaje a los maestros. La reivindicación de una tradición; la de Himes, en particular, es explícita en varios de los libros de la serie de Griffin. James Sallis Podríamos considerar que este hombre es un «prolífico y polifacético», hombre de letras. Chester Himes, negro, comenzó a escribir desde la cárcel donde cumplía condena por atraco a mano armada. Leyendo a Hammett y Chandler, le pareció que no era difícil, sólo bastaba con contar lo que pasaba. Es profesor universitario, nacido en Helena (Arkansas) en 1944. Ha vivido en Paris y Nueva York, entre otros sitios. Ahora vive en Arizona con su mujer y su gato. Toca la guitarra y varios instrumentos más. En el periodo en el que estuvo en Londres, además de acercarse, como hemos visto a autores como Thompson y Himes, tuvo tiempo para editar New 148 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 «Barras de bar, vertederos de amor...» Worlds con su amigo Michael Moorcock. En sus publicaciones se ha interesado, aparte de traducir autores europeos (principalmente poetas franceses y rusos), por la musicología: siendo autor de The Guitar Players: One Instrument and Its Masters in American Music (New York: William Morrow, 1982; Lincoln, Nebraska, and London: Bison Books/University of Nebraska Press, 1994, rev. ed.) y editor de Jazz Guitars: An Anthology (New York: William Morrow, 1984) y The Guitar in Jazz (Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press, 1996); ha escrito otras novelas fuera del ciclo de Griffin: Renderings (Seattle, Washington: Black Heron Press, 1995), Death Will Have Your Eyes (New York: St Martins Press, 1997. Harpenden: No Exit Press, 1997), Cypress Grove (New York: Walker & Co, 2003. Harpenden: No Exit Press, 2003); relatos cortos y poesía: A Few Last Words (New York: Macmillan, 1970), Limits of the Sensible World (Austin, Texas: Host Publications, 1994), Time's Hammers: Collected Stories (Edgbaston, Birmingham: Toxic, 2000), Sorrow's Kitchen (East Lansing: Michigan State University Press, 2000), A City Equal to My Desire (Point Blank Press, 2004). Pero a mí me interesa particularmente destacar sus trabajos de crítica, ensayo y biografía. Además de la que ya hemos comentado (Vidas difíciles), tiene un libro Tiene un libro sobre el autor de El señor sobre el autor de El señor de la luz (espléndido libro, de la luz (espléndi- editado en Minotauro, del que guardo un maravilloso do libro, editado en recuerdo): Ash of Stars: On the Writings of Samuel Minotauro, del que R. Delany (Jackson, Mississippi: University Press of guardo un maravi- Mississippi, 1996). Ha publicado recientemente la lloso recuerdo): Ash of Stars: On the que ha sido considerada por los críticos, la biografía Writings of Samuel definitiva, o por lo menos la más completa, de Chester Himes: Chester Himes: A Life (Edinburgh: R. Delany . Payback Press, 2000. New York: Walker & Co, 2001). Más información sobre nuestro autor: The James Sallis Web Pages http://www.grasslimb.com/sallis/ Libros. Siso nº 42. Verano 2005 149 «Barras de bar, vertederos de amor...» PS / Abril 2005 Esto de dejar las cosas a medio escribir por los cajones suele tener como resultado que cuando uno las revisa para publicar ha de añadir cosas, en este caso dos: Hace unos dias leí en la prensa que ha habido cambios en la dirección de Ediciones B de tal modo que su nuevo equipo directivo se planteaba la recuperación de Bruguera como sello editorial ¿querrá esto decir que también se recuperará la serie de Novela Negra? Nuestros amigos de Poliedro han publicado la cuarta novela de la serie de Griffin: El ojo del grillo (2004; edición original: 1997). 150 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Speciation of Modern Homo sapiens T.J. Crow. (Ed). Oxford University Press. 2002 La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología Julio Sanjuan. Camilo José Cela Conde. (Eds). Ars Médica. 2005 Autor Santiago Lamas Estos dos libros, con matices y diferencias, abordan la esquizofrenia y otras entidades psiquiátricas, desde lo que en sentido amplio podemos considerar Psiquiatría Darwiniana o Evolutiva. Estos dos libros, con matices y diferencias, abordan la esquizofrenia y otras entidades psiquiátricas, desde lo que en sentido amplio podemos considerar Psiquiatría Darwiniana o Evolutiva. El primero reúne a diversos especialistas en torno a la teoría de Crow sobre la esquizofrenia; el segundo también colectivo, adopta una perspectiva más general para incluir temas que en el primero son tratados de pasada1. El concepto de esquizofrenia tal como hoy lo empleamos tienen tres padres fundadores: Kraepelin que reunió lo disperso (Demencia Precoz) y al tiempo separó lo unificado (PMD) e hizo del deterioro el rasgo fundamental; Bleuler que bautizó la entidad y hizo de la pérdida de continuidad de las asociaciones uno de sus dos síntomas fundamentales, presentes en todos los períodos de la enfermedad y Schneider que sustituyó las anomalías 1El libro de Crow se divide en tres grandes apartados: El origen de las especies, El lenguaje y la evolución del cerebro y La búsqueda de un acontecimiento crítico. Bickerton, autor de dos libros reiteradamente citados (Lenguaje y Especies, Alianza Editorial y Language and Human Behavior), Corballis y Cook entre otros, tienen artículos en este libro; el de Sanjuán y Cela tiene dos grandes apartados: El origen de la mente y Evolucionismo y psicopatología, con artículos de Sanjuán, Cela, Frutos, Obiols o Valdés entre otros. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 151 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología asociativas dificiles de valorar, por sus síntomas de primer orden: eco, robo, sonorización, difusión, percepción delirante etc. Tantos los síntomas de Bleuler como los de Schneider son asuntos de lenguaje y no se conoce muy bien de qué modo están relacionados si lo están; en cualquier caso, son lenguaje. Con estos antecedentes no es extraño como piensa Chaika, una psicolingüista, que la esquizofrenia se considere cada vez más, como un trastorno del lenguaje y que incluso llegue a decir, que si en un esquizofrénico no se aprecian alteraciones del lenguaje, estamos delante de otra enfermedad. Crow se toma en serio esta observación y viene desde hace años, intentando reunir diversos datos lingüísticos, genéticos, epidemiológicos, y neuroanatómicos en una teoría más o menos coherente para fundamentar su propuesta: la esquizofrenia dice Crow, es el precio que el homo sapiens ha pagado por su acceso al lenguaje. ¿Sus razones?... Se siguen con alguna dificultad pero tienen su punto de partida en la persistencia y existencia de la esquizofrenia en todo el mundo y en la teoría de la deriva derecha (rigth shift) de Marion Annett. La esquizofrenia en efecto, se presenta con una frecuencia semejante en todo el mundo sin respetar niveles de desarrollo o geografías. Incluso culturas que han estado separadas desde hace 50.000 años acogen este trastorno. Para Crow parte de la teCrow eso quiere decir, que su origen es independiente oría de Marion Andel entorno y probablemente, intrínseco, es decir, nett. La preferencia genético y que el cambio genético que la hizo surgir, manual se ha intentuvo que ser anterior a la constitución del sapiens como tado explicar a través de teorías amespecie y a su difusión por todo el mundo. Además, bientalistas o genécomo la esquizofrenia tiene su máxima incidencia ticas. durante el periodo reproductivo, aunque como es sabido ofrece notables desventajas en cuanto a la procreación, debería haber desaparecido por selección natural hace mucho tiempo. Si persiste, es que el gen responsable debe proporcionar también alguna ventaja importante para la supervivencia. Para Crow esa ventaja es el lenguaje. Incluso de modo provocativo, Crow afirma, que la clave para entender la evolución del lenguaje, reside en comprender la naturaleza de la psicosis. Para Crow lenguaje y esquizofrenia comparten un origen común que tendría su base en el proceso de diferenciaciónlateralización hemisférica, es decir: los genes implicados en la esquizofrenia serían los mismos genes responsables de la aparición del lenguaje y de la asimetría cerebral. Crow parte de la teoría de Marion Annett. La preferencia manual se ha intentado explicar a través de teorías ambientalistas o genéticas. Para los ambientalistas, la preferencia manual derecha humana, (90%+-), sería el resultado 152 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología de la adaptación a un mundo diestro siendo la zurdería la consecuencia de un defecto físico, una educación inadecuada o problemas emocionales. La teoría sin embargo no explica la existencia de la preferencia manual derecha en todas las culturas sin importar su grado de aislamiento o su nivel evolutivo. El modelo genético más simple, propone que el responsable de la preferencia derecha, sería un gen simple con dos alelos. Uno de los alelos, R (derecha), sería dominante y codificaría para la preferencia derecha. El segundo alelo l sería recesivo y codificaría para la zurdería. Un genotipo Rl daría como resultado la preferencia derecha mientras que sería preciso un genotipo ll para la zurdería. Este modelo no explica que los hijos de zurdos (ll-ll) sean en un 54 % diestros. Es el modelo de Marion Annett el que tiene mayor aceptación y es el que sigue Crow. Según Annett, no existe un gen responsable de la preferencia derecha o izquierda sino que hay un gen dominante, RS+, (rigth shift) responsable del desarrollo del lenguaje en el hemisferio izquierdo, lo que a su vez incrementa las posibilidades de adquirir mayor habilidad con la mano derecha. Annett llama a su teoría, deriva a la derecha, (rigth shift). Propone una forma recesiva del gen RS- que sería neutro para la preferencia izquierda o derecha de tal modo que factores aleatorios podrían ser los responsables en estos casos, de la preferencia hacia un lado u otro. Suponiendo que ambos alelos estén Un genotipo Rl daría como resultado igualmente distribuídos entre la población general la preferencia dere- habría un 50% de RS+RS- que mostrarían una cha mientras que se- deriva hacia la derecha en lenguaje y mano; un 25 % ría preciso un geno- serían RS+RS+ y otro 25% RS-RS-. Este último tipo ll para la zurde- grupo, carente de cualquier tendencia hacia la ría. Este modelo no explica que los hijos lateralización, por razones aleatorias debería resultar de zurdos (ll-ll) sean en un 12,5 % de diestros y un 12,5 % de zurdos y este último porcentaje es casi exactamente el que se en un 54 % diestros. encuentra entre la población normal. Annett sugiere que existe una relación entre estos genotipos y las capacidades cognitivas. El grupo RS+RS+ que se situaría en el extremo de «dextridad», tendría un rendimiento pobre en la habilidad de la mano izquierda y problemas espaciales; los RS-RS- tendrían dificultades de lectura mientras que los RS+RS- se situarían en el punto óptimo. Annett es muy cautelosa con la teoría y afirma que no se ha encontrado todavía el gen responsable de esta deriva. La indecisión en la preferencia manual es para Crow, un marcador de la ausencia de asimetría-lateralización hemisférica. Este rasgo se encontraría frecuentemente en esquizofrénicos y Crow lo relaciona además, con un gen que sería el responsable en términos evolutivos de la lateralización. Supone también que ese cambio fue de algún Libros. Siso nº 42. Verano 2005 153 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología modo súbito. Pero sus conclusiones «cognitivas» son diferentes a las de Annett. En un estudio en que se investigó la preferencia manual en 12.000 niños de 11 años mediante una prueba de punteado de cuadrados con ambas manos en un minuto, se encontró que los 22 casos de esquizofrénicos de esta muestra detectados años después en el seguimiento de estos niños, mostraban una falta de preferencia manual bien derecha o izquierda y se encontraban muy próximos al punto de indecisión hemisférica. Estos niños en su periodo escolar mostraban también retrasos en su habilidad verbal: los niños predispuestos a la psicosis estarían más cercanos al punto de indecisión hemisférica que la población general. En este sentido se parecen a los niños con dificultades de lectura… Este estudio de Crow y col. obtiene unas conclusiones que se ajustan más la de Orton (1937) y Zangwill (1960), (predicción de deficits en la indecisión hemisférica), que a las de Annett, (predición de déficits cognitivos en los extremos diestro y zurdo de la preferencia manual) pero Crow considera que lo importante, es que es la dimensión de la lateralización lo determinante en la capacidad humana para manejar símbolos (2002) aunque no falten estudios que afirmen que no se aprecian déficits en el punto de indecisión hemiférica. Esta ausencia de preferencia manual, sería un marcador de la falta de asimetría hemisférica que se encuentra normalmente en los seres humanos, asimetría que Crow propone la hiparece comprobada al menos para la mayor amplitud pótesis de que el del lóbulo frontal derecho sobre el izquierdo, del lóbulo «supuesto» gen resoccipital izquierdo sobre el derecho, la mayor ponsable de la asimetría propuesto profundidad y horizontalidad de la cisura de Silvio por Annett se localiizquierda sobre una mayor verticalidad de la cisura za en los cromosoderecha y el mayor tamaño del planum temporal mas X e Y. izquierdo sobre el derecho entre otras de menor entidad. Un metanálisis reciente de Sommer y col. (2001) ha encontrado evidencias a favor de una disminución de la lateralización cerebral en la esquizofrenia, tanto en lo referente a la indecisión en la preferencia manual, la anormalidad en la habitual asimetría cerebral y el planum temporal como a la cisura de Silvio y la escucha dicótica, aunque hay desacuerdos. Crow propone la hipótesis de que el «supuesto» gen responsable de la asimetría propuesto por Annett se localiza en los cromosomas X e Y. En el Síndrome de Turner (X0) se observan síntomas de disfunción del hemisferio derecho mientras que en el Klinefelter (XXX o XXY) se observan déficits del hemisferio izquierdo lo que indicaría que un gen en el cromosoma X influenciaría el desarrollo relativo de ambos hemisferios pero el hecho de que los varones normales con un solo X no presenten los déficits observados en el Turner indicaría que el cromosoma Y debe jugar también algún 154 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología papel. Como es sabido las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres un X y un Y. En la mujer uno de sus cromosomas X permanece inactivado. Sin embargo algunos genes están presentes tanto en X como en Y. Estas regiones se llaman regiones de homología y están protegidas de la inactivación en el segundo X en las mujeres, así que tanto hombres como mujeres reciben una ración doble de genes de estas regiones. Una de estas regiones, la que corresponde a Xq21.3 e Yp11, contiene un solo gen identificado, la protocanderina XY que produce moléculas de adhesión celular y tiene un relevante papel en la formación de circuitos cerebrales. La teoría de Crow, muy apoyada en las ideas del lingüista Derek Bickerton, postula un cambio genético simple que es el que produciría la asimetría, la preferencia manual, y posibilitaría el surgimiento del sapiens y del lenguaje, o al menos el paso desde el protolenguaje que postula Bickerton, (lenguaje sin sintaxis), al lenguaje, (es decir protolenguaje con sintaxis). Justifica además sus ideas con Saussure atribuyendo a los hemisferios funciones diferentes y suponiendo que la anomalía del gen produciría una falta de asimetría y de ahí un anómalo funcionamiento del lenguaje que es lo que ocurría en los esquizofrénicos. El módulo de la sintaxis, está para Crow en el hemisferio izquierdo; el paradigmático en el derecho. ¿Quiere eso decir según Crow, que el momento mágico en el que Si la esquizofrenia es el precio pagado por surgió el lenguaje y apareció el sapiens, se debió a la el hombre por adqui- lateralización y especialización del hemisferio rir el lenguaje, cabe izquierdo en la sintaxis?. El problema es que hay pensar que los sínto- pocas anomalías sintácticas en los esquizofrénicos. mas psicóticos nu- Son más bien semánticas y pragmáticas, claro que cleares deberán reflejar la desintegra- Crow no se ocupa de las anomalías del discurso o de ción de los compo- las semánticas, sino de los síntomas de Schneider aunque en un trabajo reciente en colaboración con nentes del lenguaje. Ceccherini-Nelli ha abordado esta relación: La desintegración de los componenentes del lenguaje como vía para la revisión de los conceptos de esquizofrenia de Bleuler y Schneider (2003). En este trabajo ambos autores reconocen que la relación entre los desordenes del pensamiento y de las asociaciones propuesto por Bleuler y los síntomas primarios de Bleuler permanece oscura. Para Crow si la esquizofrenia es el precio pagado por el hombre por adquirir el lenguaje, cabe pensar que los síntomas psicóticos nucleares deberán reflejar la desintegración de los componentes del lenguaje. Crow considera que el pensamiento es el precursor del habla. La difusión, robo o inserción del pensamiento pueden concebirse como trastornos de la preparación del habla. Algo ha ido Libros. Siso nº 42. Verano 2005 155 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología mal en estos pacientes en la transición del pensamiento al habla y los pensamientos pierden su independencia del mundo exterior: lo que nos están diciendo estos síntomas, es que el proceso de diferenciación hemisférica no es completo, provocando un trastorno que da como resultado una pérdida de la capacidad para distinguir el pensamiento del habla y en particular una dificultad para diferenciar los mensajes que el individuo emite como hablante y los que recibe como oyente…. Cook (1984) se pregunta qué hace el hemisferio derecho mientras el izquierdo está ocupado con los coros de la comunicación lingüística. El lenguaje, asegura, debe en algún sentido ser bihemisférico y en ese sentido son bien conocidas las aprosodias debidas a lesiones derechas. Crow propone una repartición de tareas algo diferente: Teoría Bi-Hemisférica del Lenguaje Dominante No Dominante Componentes del signo lingüístico de Saussure (1916) Significante Significado Teoría minimalista de Chomsky (1995) Forma Fonética Forma Lógica Dimensional líneal, temporal (secuencial) Dimensional espacial (paralelo) Logogen Imagen Bucle fonológico Agenda visuo-espacial Campo deíctico Campo simbólico Lóbulos Frontales Modo de operación Hemisferios Teoría de la codificación dual de Palvio (1991) Memoria de trabajo de Gathercole y Baddeley (1993) Teoría del lenguaje de Buehler (1934) 156 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología Ambos hemisferios están conectados a través de las fibras del cuerpo calloso. La transmisión de un hemisferio al otro supone un retraso de 25 milisegundos lo que es una desventaja para la realización de tareas de alto nivel cognitivo que exigen rapidez y tienen una ventana crítica temporal. Una de esas tareas «rápidas» sería la secuencia del ouput fonológico ya que la secuencia motora por su velocidad de emisión y su ensamblado, no permite demoras. Crow recurre a varios conceptos de Saussure como los de significante y significado, o los principios sintagmáticos, (organización de los elementos del ouput dentro de la frase) y paradigmáticos, (cada miembro de la frase puede ser sustituido por otro de la misma clase), para desarrollar su teoría bihemisférica del lenguaje en la que sitúa estos diferentes componentes del lenguaje en diferentes áreas cerebrales de uno u otro hemisferio conectadas entre si. El cerebro es anatómicamente asimétrico en su eje anteroposterior. El lóbulo frontal derecho tiene mayor amplitud que el izquierdo pero el lóbulo occipital izquierdo tiene mayor tamaño que le derecho. Las uniones entre estas áreas a través del cuerpo calloso presentan una polaridad inversa. Tienen una distribución espacial más amplia en el lóbulo frontal derecho y se van estrechando a medida que se dirigen hacia su región frontal homóloga izquierda. En la zona posterior ocurre al revés. De modo análogo existe una convergencia equivalente entre las regiones de un mismo hemisferio también con polaridad inversa entre si como se puede apreciar en la figura: Libros. Siso nº 42. Verano 2005 157 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología En el lóbulo frontal derecho según Crow, está el polo paradigmático, los significados. La ambigüedad potencial a la hora de preparar un concepto que se desea emitir, disminuye por el proceso de convergencia hacia el lado izquierdo donde reside el polo secuencial, lineal, sintagmático, encargado de la secuencia motora. Al final es emitida una sola secuencia fonológica a partir de la amplia ambigüedad y potencialidad del punto de partida derecho. Lo mismo ocurre pero al revés, en las zonas posteriores donde la ambigüedad de un input fonológico, susceptible de muchos significados, converge en un único significado en las regiones derechas. Para discutir estas ideas, Crow convoca en su libro a varios expertos que no siempre están de acuerdo con sus hipótesis. La teoría de Crow es para muchos de sus críticos, demasiado amplia, borrosa e inmadura hasta el punto de que algunos genetistas sostienen que habría por ahí algunos neanderthales ya que la ausencia del gen o la posesión de alguno de sus alelos no «lingüísticos», los haría justamente iguales a los neanderthales que a diferencia del sapiens no dispondrían del gen del lenguaje y la preferencia manual. Además la mayoría de los genetistas defienden modelos poligénicos y no de un solo gen como hace Crow y los hallazgos empíricos que la apoyan son muy El libro de Sanjuan escasos. Tampoco los lingüistas parecen muy y Cela se inicia con desacuerdo con muchas de sus afirmaciones. Tiempo un análisis del estahabrá de discutir estas ideas de Crow ya que la editorial do de la cuestión en Triacastela publicará la traducción de este libro la relación entre la teoría de la evolupróximamente. ción y las ciencias de la conducta. El libro de Sanjuan y Cela se inicia con un análisis del estado de la cuestión en la relación entre la teoría de la evolución y las ciencias de la conducta que realmente es un resumen de lo que hoy hay que entender por psicología o psicopatología evolucionista. Siguen capítulos sobre evolución de la mente, el cerebro, la inteligencia, la conciencia, el lenguaje y la teoría de la mente como módulo cerebral evolutivo para dedicar los capítulos siguientes a la aplicación de estas ideas a las entidades psicopatológicas como la ansiedad, la depresión, las drogas o la personalidad. El capítulo más relacionado con las ideas de Crow es el dedicado al origen y genética del lenguaje. La genética ha entrado en el campo con fuerza no sólo en las teorías de Crow. A un paciente afectado de lo que se viene llamando Trastorno Especifico del Lenguaje, un trastorno hereditario que puede afectar a familias enteras, se le 158 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Speciation of Modern Homo sapiens La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología enseña un dibujo de un animal inexistente con forma de pájaro al que se le denomina wug. Después se le enseña un dibujo donde hay dos de estos pájaros y se le pregunta: ¿Estos dos, son…?. Un niño normal dirá inmediatamente: wugs. El paciente con este trastorno es incapaz. No sólo eso. Sus frases serán como: Es un gorrión, voladores, eso son; Carol está llora en la iglesia… En 1990 se publicó el caso de la familia KE. En tres generaciones de esta familia se identificaron sujetos afectados por una variedad de trastornos de lenguaje similares, pero no exactos, a los del Trastorno Especifico del Lenguaje. Lo que hacía esta familia relevante era que la herencia del trastorno era autosómica dominante lo que indicaba un patrón mendeliano y la dependencia de un único gen. Estos sujetos, no estudiados lingüisticamente de modo minucioso, muestran dispraxia verbal, deficiencias en el procesamiento del lenguaje y en la capacidad gramatical y comprensión de las inflexiones de voz y sintaxis. Este defecto genético parece afectar a las reglas de la gramática. Los adultos con este trastorno pueden llegar a formar frases correctas aplicando una a una y de modo consciente, las reglas gramaticales que los niños normales aplican de modo automático. El FOXP2 es un regulador de la transcripción pero son hasta ahora desconocidos los genes sobre los que actúa y los mecanismos celulares implicados especialmente durante el desarrollo embrionario aunque se sabe En tres generaciones de esta familia que estos genes diana se localizan en el tejido se identificaron su- cerebral. Las investigaciones con técnicas de jetos afectados por neuroimagen han revelado que estos pacientes una variedad de presentan un volumen reducido bilateralmente en los trastornos de len- núcleos caudados. Se cree que este gen está guaje similares, pero no exactos, a los implicado en la regulación del desarrollo de circuítos del Trastorno Espe- neuronales subcorticales que resultan críticos para el cifico del Lenguaje. lenguaje humano. Sanjuan lleva años estudiando este gen en pacientes esquizofrénicos y en compañía de Rosa de Frutos y Amparo Tolosa dedica un complejo capítulo del libro a estos asuntos (hay que tomarlo con calma). Después de recordar que hasta ahora, los esfuerzos para relacionar la protocanderina con la esquizofrenia han sido negativos, parten de la hipótesis de que el lenguaje y la psicosis tienen un origen común por lo que centraron su investigación en el FOXP2 en pacientes esquizofrénicos con alucinaciones auditivas encontrando en sus primeras investigaciones que no existía correlación entre los polimorfismos de este gen entre pacientes y controles pero sí una asociación entre un haplotipo determinado con la esquizofrenia y diferencias en relación con los alucinadores crónicos. Ambos libros exigen un cierto esfuerzo en algunos de sus capítulos, aquí muy someramente reseñados, pero vale la pena. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 159 El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI Enrique González Duro. Editorial Temas de hoy Autor Antonio Domínguez Psicólogo. Vigo. Del autor, página 297: «Los expertos afirman una y otra vez la existencia creciente en la sociedad actual de nuevas adicciones sin drogas o adicciones conductuales, similares en todo Nos ofrece dos vi- al alcoholismo o a las toxicomanías de siempre, siones opuestas de aunque el tóxico haya sido sustituido por un un aspirante: en su equivalente no químico, como puede ser el sexo, la fase lustrosa re- comida, el trabajo, el deporte o Internet. El modelo vienta el lado pro- medico (o cognitivo - conductual) que se utiliza para pio del «marcador», en su fase arrugada su conceptualización lo permite, bastando con el uso entra en «crisis» de términos médicos o psicológicos con una facilidad descontextualizados y desplazando o ignorando el abrumadora. relato biográfico motivacional del presunto enfermo. El relato biográfico del paciente es ocultado, reducido o reemplazado por el relato negativo de la enfermedad o de sus síntomas. Un relato prefabricado y estereotipado que se repite de un modo monocorde por los autodenominados expertos y por los grupos de autoayuda a través de la confesión y de la autoconciencia culposa sino de pecados o faltas, de desgracias o consecuencias negativas de la obligadamente reconocida adicción». A fecha de hoy el hombre post-moderno sigue siendo un mutante sometido a la ley del cambio continuo o, dicho con toda franqueza, un delicado ser de celofán que se transforma en su propia criatura al menor movimiento. Nos ofrece dos visiones opuestas de un aspirante: en su fase lustrosa revienta el lado propio del «marcador», en su fase arrugada entra en «crisis» con una facilidad Libros. Siso nº 42. Verano 2005 161 El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI abrumadora. Se altera, se tambalea, se contrae, se deshincha y un minuto más tarde hace saltar «la portería», «la quiniela». Daría media vida por «noventa minutos de tranquilidad». Sueña con «un equipo» que obedezca a su imaginario mando a distancia y, por tanto, que interprete a su voluntad «tiempos, gestos y velocidades». A falta de tal recurso, pasa lista y confirma que en «su plantilla» hay materiales para levantar una catedral: con la complicidad de su peluquero, cambian de forma como el pulpo de arrecife: según que día pueden ser un caballito de mar o el sobrino de Medusa. Hasta hoy no ha conseguido clasificarlos: hacen siempre lo contrario de lo que presiente y siempre mejoran lo que espera que hagan. Sociedad futbolizada. España no está dividida en Autonomías, sino en equipos de fútbol. En el origen de este Valle de Lagrimas desbordado sólo hayan ahora un eventual Creador que le da por jalonar periódicamente su obra con operaciones espectaculares de mayor visibilidad y calado: de auténticas «dimensiones bíblicas». Y no pueden dejar de preguntarse por qué a este Ser le da de repente por destruir criaturas a granel, y a un ritmo más presto del habitual. ¿En qué misteriosa «economía espiritual» se inscribe o se acomoda este «mal aparente»?. ¿Qué «bien», sin duda celestial, puede formar sistema con esa carnicería tan real?. «Los ¿En que misteriosa designios de Dios son inescrutables», les dicen, y así se «economía espirivan conformando con ir acusando a los males que tual» se inscribe o tienen mas a mano (precariedad de instalaciones, se acomoda este «mal aparente»?. deforestación salvaje,...) y que viene a apaciguar su ¿Qué «bien», sin irritación teológica. duda celestial, puede formar sistema con esa carnicería tan real?. Ahora bien, visto lo visto, ¿qué postura pueden tomar ante ese Dios?: 1) Seguir apelando a los inescrutables designios de su Providencia; 2) Rebelarse, imprecarle y pedirle cuentas: Dios, entre otros inconvenientes. Adivinan que el único recurso con el que pueden ningunearle y mostrar que su precario coraje está por encima de su omnímodo poder, es que en algo pueden llegar a ser «más que dioses». Pero, a diferencia de Lucifer, no será su pretendida fuerza, sino su reconocida debilidad la que les dará ese titulo. Serán más que dioses, en efecto, porque conociendo el temor y temblor de los que ellos están libres, sabrán darse una respuesta tan patética como irónica: «Dios debe a su propia naturaleza el estar exento de temor; nosotros, en cambio, sólo lo debemos a nosotros mismos. He aquí, pues, una cosa realmente grande: tener la debilidad de un hombre y la seriedad y la altanería de un Dios». 162 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI Alguien dijo que los ateos son intolerables porque siempre están hablando de Dios. Dios tolera no existir. Lo que no tolera es que los hombres le nieguen. Cada cosa en su tiempo, y los nabos en Adviento. Sabemos que muchos sacerdotes habían empezado a instalarse en los armarios por parejas. Cuando han vuelto a salir han descubierto que los niños ya no les necesitan porque no creen en la religión o porque no creen en las parejas. Naturalmente, los adultos fallan antes que los menores ante los «sacerdotes». Así, en este marco, han aparecido las terapias cognitivas-conductuales y los grupos de autoayuda para tratar las nuevas adicciones del siglo XXI. El hombre post-moderno escribe «novelas», «ensayos», y así es como salda cuentas con lo que ha vivido. Su honestidad es lo único que puede ofrecer. Las terapias cognitivas-conductuales pueden decir que todo es mas rico si uno logra despojarse de la «soberbia propia del escritor»; eso obliga a una esgrima diferente. Las terapias religiosas parecen decir que los post-modernos son señores/as hechos de lana que se desteje; cuando terminan de destejerse, llegan a los grupos de autoayuda y allí empiezan a tejerse de nuevo con la ayuda de un dios «hecho a su medida». No soy un predicador fáustico, pero digo que todavía nos queda por ver «el fuego hermoso y justiciero». El riesgo de vivir en la sociedad post-moderna algunos lo analizan como el riesgo de vivir con miedo. Quizá deberíamos tolerar «el arte de vivir». Libros. Siso nº 42. Verano 2005 163 Nuevas tecnologías en psicoterapia: EMDR Autores José Javier González Hermida y Alejandro García Caballero. Emdr: Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular. Francine Shapiro. Editorial Pax México. Méjico. 2004. (Título original de la obra: Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. Guilford Press. New York. 2001. 2nd ed.). Así pasamos de un contexto dominado por la coherencia teórica a dar cabida a un pragmatismo en el que es bien recibido todo lo que funcione, aunque no esté claro su mecanismo de acción. Desde la antigua Viena, la bonanza de los tratamientos psicoterapéuticos estuvo determinada por criterios de coherencia interna con el modelo psicopatológico en el que se sustentaban. Así, se consideraban adecuadas aquellas actuaciones que trataban lo que tenían que tratar y lo hacían en el modo que indicaban los postulados teóricos. Si no se obtenían resultados era lícito alegar alguna justificación ad hoc, siempre que encajara con el modelo. Esta plácida situación comenzó a cambiar en 1952 cuando Eysenck publicó su incendiario artículo, que si bien fue duramente contestado por Luborsky en su no menos célebre publicación, dio el pistoletazo de salida a la investigación empírica y controlada de los tratamientos psicológicos, que además de responder a criterios científicos, también fue espoleada por las compañías aseguradoras americanas que no veían con buenos ojos asumir tratamientos prolongados y de incierta utilidad. Así pasamos de un contexto dominado por la coherencia teórica a dar cabida a un pragmatismo en el que es bien recibido todo lo que funcione, aunque no esté claro su mecanismo de acción. Quizás el caso más extremo de esta tendencia lo constituye el EMDR o Eye Movement Desensitization and Reprocessing. En el primer capítulo Francine Shapiro nos relata Libros. Siso nº 42. Verano 2005 165 Nuevas tecnologías en psicoterapia: EMDR cómo notó que sus preocupaciones y temores se desvanecían mientras daba un paseo, encontrando que la causa era un rápido movimiento alternante de sus ojos realizado mientras evocaba sus pensamientos. A partir de esta observación desarrolla un elaborado método de tratamiento que se fundamenta en el procesamiento adaptativo de información mediante una estimulación rítmica bilateral, ya sea por vía visual, auditiva, o táctil, que empleado inicialmente para tratar el estrés postraumático, diversas adaptaciones le permiten abordar un número creciente de trastornos. Pese a que se han realizado diferentes propuestas explicativas, todavía carece de una fundamentación teórica sólida, como bien reconoce la autora al describi el modelo que guía su aplicación como una hipótesis que funciona o working hypothesis. Para paliar a esta debilidad, el método presenta una gran cantidad de evidencia empírica publicada en revistas de prestigio y reconocida en numerosas revisiones como los informes de Chambless o en un ámbito más local, las guías de Marino Pérez y colaboradores. Si bien parece claro que funciona (al menos en el tratamiento del TEPT), otra cuestión es si la estimulación bilateral causada por los movimientos oculares aporta algún beneficio con respecto a las más parsimoniosas técnicas de exposición, y más aún, si resulta necesario adoptar el complejo método que Shapiro describe deforma exhaustiva y precisa durante las más de 400 páginas de que se compone este manual. En cualquier caso supone una innovadora alternativa a los modelos clásicos que deberemos seguir atentamente. 166 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Galicia Borrosa Autor A. García- Caballero. Lakoff e Johnson propoñen a existencia de criptometáforas, de metáforas ocultas na nosa lingua que estabelecen de forma inconsciente patróns de percepción da realidade por medio do seu, en apariencia inocente, poder descriptivo. Unha desas criptometáforas é: o pensamento é coma un tear, do que derivarían por exemplo: perdín o fío da conversación, ou ese texto está moi deshilvanado. As nosas casas tradicionais, adoitan seguir proxectos directrices senon que cambian co tempo adaptándose as necesidades da xente, onde había unha xanela, atopamos un muro. Ademáis de coma tear podemos contempla-lo pensamento como unha construcción, coma un edificio «de sólido ou feble basamento», cheo ou non de adornos, de recunchos, de corredores, de portas e fiestras que se abren ou pechan. Ós edificios conceptuais poden ser clásicos ou barrocos, luminosos ou escuros, e polas súas dimensións grandes coma pazos ou máis acordes coas dimensións humanas. Na súa estructura poden seguir proxectos perfectamente predeterminados ou ben seguir unha construcción maís orgánica. Na nosa paisaxe as construccións chaman a atención pola aposición de estilos, pola utilización de estructuras vellas para facer trabes de partes novas, polo seu crecemento case que orgánico. As nosas casas tradicionais, adoitan seguir proxectos directrices senon que cambian co tempo adaptándose as necesidades da xente, onde había unha xanela, atopamos un muro, o límite dunha construcción se convirte en prolongación cunha nova, unha casa grande é repartida nas partillas en tres pequenas, coma se dun arrecife de pequenos pólipos se tratase. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 167 Galicia borrosa Isomorfo con este xeito de construir é o texto de S. Lamas «Galicia Borrosa» (Edicións do Castro, 2004). Edificado por medio de pequenos pólipos, de referencias provintes de fontes moi diversas que abranguen dende a lingüística (Wierzbicka, Grice, Escandell…), á antropoloxía (Gondar, Lisón, E. González), pasando pola filosofía (Deleuze, Virilio) a socioloxía (Berger, Gladwell, Huntington) a teoría da paisaxe (Worpole, Yi-Fu Tuan ou Brinckerhoff Jackson, pero tamén Otero Pedrayo), a literatura (Murguía, Cunqueiro, Torga, Castelao) a Neuroloxía (Damasio) ou a psicolinguística (Pinker) entre outros moitos temas, o texto vainos levando a través dunha narración espiral, excursiva, digresiva que cumple as normas adaptadas de Grice polo propio Lamas ó noso particular modo de comunicación (páx. 30) e que non tende cara unha conclusión ou dende logo non cara unha conclusión unívoca. O libro trata sobre a identidade dos galegos explorando as metáforas que nos atribuimos ou nos atribuén como o da escaleira, o aseghún, a morriña, o caciquismo, ou o propio himno galego, pero dando destes fenómenos insights innovadores para os que utiliza ese abano de fontes antes citado. Para os profesionais destaca a formulación de problemas como os «trastornos por solicitude de paga» (pax. 57) ou a aplicación das tipoloxías de familias de Nardone (pax. Agradécese tamén 180) ós problemas familiares dos emigrantes e dos a citada exposición retornados. Agradécese tamén a citada exposición da da adaptación a Gaadaptación a Galicia do principio de cooperación de licia do principio de cooperación de GriGrice e a definición de atractor semántico (pax. 31). Moitos destes textos máis técnicos serán familiares para ce e a definición de semántico os lectores do Siso pois foron publicados en parte, como atractor (pax. 31). orixinais ou comentarios de libros nesta mesma revista, pero o corpo sustancial (o andar principal habería que dicir) inédito xira ó redor da paisaxe e da súa relación ca identidade. Nesta «Guía de Galicia», neste percorrido pola Galicia real e imaxinaria, emerxente e soterrada, Lamas vai sinalando, o que Heidegger chamaba «Holzweg». Sen traducción literal: sendas perdidas, sendeiros ocultos. Camiños que están a carón de nós pero que ocultos entre o mato permañecen inadvertidos. Non se pode pedir máis. 168 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 La Mediación. (Una solución a los conflictos de ruptura de pareja) Trinidad Bernal Samper. Ed. Colex Autor Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo. El contenido de los desacuerdos en todo proceso de ruptura indica la existencia de dos aspectos indisolubles: aspectos emocionales y afectivos asociados al fin de la relación marital y, además, los acuerdos parentales, legales y económicos unidos a la decisión de separación o divorcio. Esto hace pensar que la ruptura no es exclusivamente un asunto legal y que, por tanto, en su resolución deben tenerse en cuenta ambos Esta Tesis Doctoral, aspectos. Se necesita, además de reformas «literaturizada» en un libro legible, legislativas, una fórmula que «conceptualice» la pretende mostrar separación o el divorcio como una solución a los una forma de inter- problemas de pareja, entendiéndolo como el venir, con parejas resultado y no la causa de los conflictos, pasando a que van a iniciar su ser una alternativa más; tal fórmula debe incluir separación o divorinformación y un contexto mental donde la pareja cio. pueda negociar sus discrepancias sin que elementos emocionales impidan la comunicación; además, debe promover la participación de las partes para que sean éstas las que lleguen a conseguir acuerdos consensuados que tengan en cuenta al otro y el bienestar de los menores, responsabilizándose de sus decisiones y garantizando un comportamiento coparental. Esta Tesis Doctoral, «literaturizada» en un libro legible, pretende mostrar una forma de intervenir, con parejas que van a iniciar su separación o divorcio, distinta al método tradicional de acudir a la justicia en busca de solución. La base de este esquema de trabajo está en concebir la ruptura como una de las soluciones a los problemas de relación. Para ello la pareja pasa a ser la pieza clave de todo el proceso decidiendo como regular su vida futura y la de sus hijos y «los profesionales» modifican su papel para ejercer como mediadores, ofreciendo a las partes todos aquellos Libros. Siso nº 42. Verano 2005 169 La Mediación. (Una solución a los conflictos de ruptura de pareja) conocimientos y habilidades que les capaciten para que negocien sus diferencias dentro de unos cauces de mutuo respeto y en un contexto pacífico de no enfrentamiento. La mediación así entendida es una alternativa que se le brinda al ciudadano para evitar incrementar los problemas emocionales que toda ruptura de pareja conlleva con disputas legales que complicarían y demorarían una planificación consensuada de su vida futura y un adecuado ejercicio de sus funciones parentales. 170 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Videncia y psicoterapia Investigación de resultados en psicoterapia y psicoterapia basada en pruebas empíricas. Un comentario de «Terapia sistémica de pareja y depresión» Autor Gonzalo Martínez Sande Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud Mental. C. H. U. J. Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña. Nos recuerdan más un mantra que enuncia el anhelo de ciertos sectores universitarios y también de organizaciones profesionales, empeñados en repetirlo por ver si así consiguen hacerlo real. Elsa Jones y Eia Asen: «Terapia sistémica de pareja y depresión». Bilbao, Desclée de Brouwer, 2004 (Edición original: 2000). Manuel Fernández Blanco, en su artículo «El autoritarismo incorpóreo», nos recordaba, en el pasado SISO/SAUDE, los riesgos de la normopraxis, en este torrente de artículos que están apareciendo sobre los tratamientos «eficaces» y «basados en la evidencia», ejemplificándolo en el terrible artículo de Labrador y otros, parecido en el número 17 de INFOCOP. Estos artículos nos recuerdan más un mantra que enuncia el anhelo de ciertos sectores universitarios y también de organizaciones profesionales, empeñados en repetirlo por ver si así consiguen hacerlo real. Para entrar en este debate sobre la eficacia de las psicoterapias y su fundamentación en pruebas empíricas, sea bienvenido este libro. Este es quizás un primer acierto. El libro adecuado en el momento adecuado. Problematizador enfrente a certezas inanes (aunque machaconamente repetidas). Libros. Siso nº 42. Verano 2005 171 Videncia y psicoterapia Terapia sistémica de pareja y depresión Elsa Jones se define miembro del grupo «post-Milán», y Eia Asen parte de una posición que trata de integrar diferentes aproximaciones desde las estructurales hasta las estratégicas y las post-Milán. En este libro nos encontramos como autor del prefacio con Gianfranco Cecchin y como autor de la introducción a Julian Leff. Avales de categoría. El libro trata de describir el contexto histórico y los hallazgos del Ensayo de Londres de Intervención en la Depresión, y a partir de ahí muestra los enfoques de los autores en relación a su abordaje de la terapia familiar para a través de ello describir una aplicación particular de la terapia sistémica. Es decir, no se trata de un texto manual de terapia sistémica general ni tampoco se limita a reproducir el manual o las prácticas estándar del grupo de investigación. El libro trata de desEl Ensayo de Londres de Intervención en la Depresión cribir el contexto (ELID) se inició en 1991 buscando comparar la eficacia histórico y los hade la Terapia Cognitiva Individual (TCI), los fármacos llazgos del Ensayo de Londres de Inantidepresivos y la Terapia Sistémica de Pareja (TSP). tervención en la DeLos pacientes, diagnosticados según criterios DSM, se presión, y a partir asignaron de manera randomizada a cada uno de estos de ahí muestra los tres grupos. La rama TCI del ensayo se suspendió en las enfoques de los auetapas iniciales debido a una tasa de abandonos muy tores alta. Por lo tanto la comparación final se estableció entre la terapia farmacológica y la TSP, encontrándose que la gente con depresión que había estado en el grupo TSP respondió significativamente mejor que los tratados en cualquiera de los otros dos grupos. Los autores describen pormenorizadamente en el capítulo 1 del libro el desarrollo de esta investigación. En el capítulo 2 hacen una descripción detallada de los protocolos, y del manual de terapia y de su proceso de construcción. En la terminología de los autores, que optan por una metáfora musical, este capítulo es una pieza de música de cámara, de modo análogo a como el primero era un capítulo sinfónico. 172 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Videncia y psicoterapia La descripción del proceso de construcción del manual de terapia parte del análisis del significado conceptual de la depresión desde un punto de vista sistémico, así como de la revisión detallada de los aspectos técnicos de la terapia sistémica de pareja. Y en esta revisión se pasa por conceptos como el de hipotetización, la unión y compromiso, la entrevista circular, cómo centrarse en los lados fuertes, la solución de problemas o incluso la aplicación de las tareas entre sesiones («los deberes»). Los capítulos 3 y 4 del libro son solos, es decir, exposiciones del modo personal en el que cada uno de los autores aborda el trabajo con las personas deprimidas y sus parejas. Así, mientras Elsa Jones nos habla de los conceptos de crisis y seguridad, de las cuestiones de género, de la curiosidad y de las posturas de autoobservación y del humor en terapia, Eia Asen nos habla de respetar la depresión del paciente, de cómo entenderla como consecuencia de la relación de pareja y de cómo reencuadrarla como «estrategia conveniente», de cómo regular las distancias, conectar patrones y trabajar la prevención de recaídas. En el capítulo final, el 5, los autores interpretan una fuga, en la que cada uno expone sus posiciones individuales que son contestadas por el otro, «unas veces canta una voz, Y en esta revisión se pasa por conceptos otras veces la otra; unas veces las voces suenan al como el de hipoteti- unísono y otras veces son polifónicas, o incluso un zación, la unión y poco contrapuestas, como en una pieza de música compromiso, la en- moderna. Pensamos que concluimos en una trevista circular, có- considerable armonía.» mo centrarse en los lados fuertes, la solución de problemas. Lectura obligada. Para aquellos que quieran profundizar en la discusión de los temas planteados en este libro, están accesibles en internet tanto el artículo de Leff, del año 2000, en The British Journal of Psychiatry, que presentaba la investigación, así como otros, en http://bjp.rcpsych.org/ Libros. Siso nº 42. Verano 2005 173 Psychiatry, psychoanalysis and the New Biology of Mind Eric-R. Kandel. American Psychiatric Publishing. 2005 Autor Santiago Lamas. Antología de textos ya publicados de Kandel comentados por figuras destacadas del campo. Los muy comentados A new intellectual framework for Psychiatry y Biology and the future of Psychoanalisis, se acompañan de textos de Insel y Cooper. Donal Klein y LeDoux hacen lo equivalente con el artículo dedicado a la ansiedad, Hymán con el dedicado a la neurociencia y así sucesivamente. Conocidos pero agrupados y comentados, los textos aquí reunidos en forma de libro, mantienen su interés. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 175 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness S. Nassir Ghaemi, M.D. Foreword by Paul R. McHugh, M.D. The John Hopkins University Press. 2003 Autor Santiago Lamas. Dividido en tres grandes apartados: Lo que los clínicos hacen y por qué, Lo que los clínicos piensan y por qué y Después del eclecticismo, el libro de Ghaemi apenas deja una cuestión sin abordar: la ética de la Psiquiatría, el método científico en Psiquiatría, la teoría de la mente, el El recurso a la Filosofía y la Historia, modelo bio-psico-social, dimensiones o categorías, introduce elemen- insight, psicosis, estadísticas, el DSM y los tipos tos de reflexión casi ideales, la integración de la psicoterapia y la siempre ausentes de psicofarmacología, lo que permanece del las publicaciones al Psicoanálisis etc., etc. El recurso a la Filosofía y la uso que ayudan a centrar las cuestio- Historia, (el autor está titulado en ambas disciplinas), introduce elementos de reflexión casi nes a estudio. siempre ausentes de las publicaciones al uso que ayudan a centrar las cuestiones a estudio. Qué hacemos los psiquiatras y por qué lo hacemos… No es una pregunta trivial la que abre el libro de Ghaemi. A pesar de su aparente sencillez no parece una pregunta fácil de contestar, entre otras cosas, porque la mayoría de los psiquiatras no acostumbran a preguntarse qué hacen y por qué. Para Ghaemi en un nivel básico y desde una perspectiva terapéutica, los psiquiatras hacen dos cosas que deben tomarse en un sentido amplio que admite varios modos: Psicoterapia y Psicofarmacología. Esta división entre un acercamiento principalmente psicológico y otro predominantemente biológico, siempre ha existido en psiquiatría. Son dos grandes apartados que pueden combinarse de modo diverso y admitir distintos énfasis que Ghaemi resume en cuatro: dogmatismo, eclecticismo, pluralismo e integracionismo. El dogmatismo es un Libros. Siso nº 42. Verano 2005 177 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness enfoque monista. Quienes lo defienden suponen que el campo psiquiátrico puede explicarse de modo más o menos completo a través de un único enfoque. La mayoría de los psiquiatras negarán sin embargo que sean dogmáticos y afirmarán moverse en un modelo bio-psico-social lo que para Ghaemi es no solo inadecuado, trivial y estéril, aunque «politicamente correcto»1 sino que es la forma actual del eclecticismo y su mayor utilidad es la de ser un apagafuegos retórico entre las diferentes tendencias del campo psiquiátrico. Este modelo propuesto por Engel en los 70 ha sido criticado desde hace muchos años al considerarse que es demasiado amplio y no sirve de guía a los clínicos ni a los investigadores en su práctica diaria. Se ha convertido en un mantra, dice Ghaemi, en una coartada para la pereza intelectual. Todo el libro es una crítica del dogmatismo, (la ortodoxia de ayer) y de este modelo bio-psicosocial ecléctico, (la ortodoxia de hoy), a los que opondrá como alternativas prometedoras el pluralismo y el integracionismo. El pluralismo, supone que se necesitan múltiples métodos independientes para comprender y tratar las enfermedades mentales. Un solo método no es suficiente ya que todos son parciales y limitados, pero estos múltiples métodos deben ser aplicados separadamente lo que aleja este punto de vista del eclecticismo. Es un enfoque similar al que propuso Este modelo proHavens2 en 1973 o McHugh y Slavney en 19983 con el puesto por Engel en antecedente de Jaspers al que Ghaemi considera el los 70 ha sido critiprecursor destacado de este enfoque. Los motivos de cado desde hace muchos años al consulta en psiquiatría son muy amplios y variados. considerarse que es Pueden ir desde una demencia a un conflicto de pareja. demasiado amplio y Suponer que un único método de evaluación y no sirve de guía a tratamiento sirva para todos ellos, (sea el de la los clínicos ni a los Psiquiatría Biológica reduccionista o el del investigadores en su práctica diaria. Psicoanálisis), no deja de ser una presunción arrogante. Havens diferenciaba cuatro escuelas de pensamiento en Psiquiatría: la descriptiva-objetiva, (modelo médico, método científico tradicional con observaciones empíricas y análisis 1 Agradezco a Ghaemi que alivie mi mala conciencia. Siempre que en una reunión escuchaba al ponente defender sus ideas a través del modelo bio-psico-social abandonaba la sala con la seguridad de que lo seguía era trivial. 2 Havens. L. L. Approaches to the mind: movement of the psychiatric schools from sects toward science. Cambrigde. Harvard University Press. 1973 (1987). 3 McHugh. P. R; Slavney. Ph.R. The Perspectives of Psychiatry. The John Hopkins University Press. Second Edition. Baltimore. 1998. (Hay una reseña de este libro en SisoSaúde, Nº 32. Primavera-Verano 1999). Hay traducción española: Las perspectivas de la Psiquiatría. Prensas Universitarias de Zaragoza. 2001. (Traducción de Antonio Lobo). 178 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness estadístico, Kraepelin); la psicoanalítica (basada en el método de la asociación libre y la interpretación), la existencial (basada en la comprensión del paciente) y la interpersonal (basada en el análisis de la interacción entre personas). Por su parte McHugh y Slavney propusieron también cuatro grandes modos de abordaje o perspectivas: la de la enfermedad, (disease perspective), donde los síntomas se consideran como debidos a la alteración de alguna región corporal; la dimensional, que considera que los problemas del paciente se derivan de ocupar una posición vulnerable en un lugar extremo en alguna de las dimensiones de la variabilidad humana, (su inteligencia, su memoria, su temperamento); la conductual (behavior perspective), que considera que los trastornos de la conducta orientada a metas tienen que ver con alguna combinación de necesidades, elecciones y aprendizaje y la narrativa donde los avatares de su historia personal serían los responsables de su malestar. Cada entidad diagnóstica de las manejadas habitualmente en la clínica, puede ser adscrita a alguna de estas perspectivas que tienen sus propios métodos diagnósticos y su propia terapéutica. Así la enfermedad exige cura; la dimensional guía, la conductual interrupción de la conducta y la narrativa reescritura. Cada entidad diagnóstica de las manejadas habitualmente en la clínica, puede ser adscrita a alguna de estas perspectivas que tienen sus propios métodos diagnósticos y su propia terapéutica. El punto básico del pluralismo dice Ghaemi, es que considera que son necesarios múltiples métodos independientes para comprender y tratar las enfermedades mentales… deben ser aplicados pura y separadamente… las diferentes perspectivas se aplican a diferentes condiciones psiquiátricas y esta aplicación no es arbitraria, sino (el resultado) de estudios empíricos de estas condiciones. Ghaemi se plantea también la idoneidad del método científico en psiquiatría a partir de las dos posiciones de referencia que el considera representadas por Peirce y Popper. La deducción parte de un axioma, todos los hombres son mortales, establece entonces un hecho, Sócrates es un hombre y de ahí llega a la deducción, Sócrates es mortal. La inducción se inicia a partir de unos antecedentes, Sócrates es hombre, hace una observación, Sócrates es mortal y a partir de ahí hace una generalización, todos los hombres son mortales. La deducción no incrementa el conocimiento. La inducción sí, pero siempre de modo probabilístico. Peirce, un profesor de química y filósofo aficionado, era inductivo. Consideraba que la ciencia progresaba a través de la acumulación constante de datos aunque era consciente de que este procedimiento inductivo nunca alcanzaría una evidencia definitiva. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 179 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness La aproximación de Popper, deductiva, alcanzaba esa evidencia a través de la refutación o falsación. Basta una simple refutación, un cisne negro por ejemplo, para refutar la afirmación de que todos los cisnes son blancos. Las teorías si quieren ser científicas según la visión de Popper, deben ser capaces de hacer predicciones que puedan ser refutadas. Si esto no es posible, como en su opinión ocurría con el psicoanálisis, la teoría no es científica. Para Ghaemi, la tensión entre inducción y deducción entre Peirce y Popper perdura todavía hoy en la psiquiatría. El problema, como escribía Kendler, es que la esencia del método científico consiste en la generación de hipótesis y en su comprobación o refutación. Peirce enfatizaba la generación y la confirmación por consenso; Popper la refutación. En la visión de Ghaemi, el moderno clima de opinión utiliza ideas popperianas, pero la ciencia sigue trabajando con métodos de Peirce. Para Ghaemi es Jaspers el que propuso un método ajustado a la psiquiatría. Estamos ante un psiquiatra americano jaspersiano lo que no es demasiado habitual: Yo creo que Jaspers ha proporcionado el más ajustado y razonado análisis del método científico en Psiquiatría. Podemos resumir su contribución a este respecto en dos ideas principales: pluralismo metodológico y la dicotomía explicar-comprender… Para Ghaemi la El problema como Psicopatología General de Jaspers, no es un manual, ni escribía Kendler, es un tratado de psiquiatría o un texto de filosofía, aunque que la esencia del pueda tener algo de todos ellos. Es sobre todo, un mapa método científico consiste en la geney a la descripción de su contenido dedica un largo ración de hipótesis capítulo del libro que se acompaña de constantes y en su comprobareferencias en los demás capítulos. Este entusiasmo ción o refutación. jaspersiano es un tanto insólito en la psiquiatría americana pero en el caso de Ghaemi se acompaña además de una aceptación con matices del DSM. Ghaemi propone considerar las categorías diagnósticas del DSM como tipos ideales en el sentido de Max Weber lo que no deja de tener su coherencia ya que Jaspers se apoya en la Psicopatología General en Weber y en su modo de entender la comprensión, para formular su propuesta de los tipos ideales4. El tipo ideal entendido como una versión simplificada de la realidad, es una utopía; en ninguna parte se hallará empiricamente un cuadro semejante en su pureza conceptual; es una reconstrucción idealizada 4 Raymond Aron atribuye a Sartre la revisión al menos parcial de la traducción al francés, de la tercera edicion de la Psicopatología en 1923. 180 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness mediante el aislamiento de rasgos típicos, o casos extremos, puros y exentos de ambigüedad, aunque tales casos no se hayan dado nunca en la realidad. Para Ghaemi no tiene mucho sentido criticar la nosología del DSM por no corresponderse con la realidad clínica ya que esa no es su meta. La nosología dice, se emplea para comprender la realidad clínica no para copiarla. Dada la particularidad de la acción humana, debe siempre existir algún papel para un acercamiento según el modelo de los tipos ideales en psiquiatría. La nosología psiquiátrica ha oscilado entre lo categorial y lo dimensional. Las clasificaciones categoriales consideran los fenómenos, ausentes o presentes: hay embarazo o no hay. Las dimensionales consideran una mayor o menor presencia dentro de un continum, por ejemplo, la tensión arterial. Para Ghaemi hasta el DSM III, las clasificaciones psiquiátricas bajo la influencia psicoanálitica eran hiperdimensionales. Después del DSM III se han vuelto hipercategoriales hasta el punto de que, como dicen algunos críticos, existe una entidad diagnóstica por cada síntoma psiquiátrico y si las cosas no cambian, el DSM V parece que pretende ir más allá introduciendo unos diagnósticos personalizados narrativos.. veremos. El DSM III fue una reacción a la hiperdimensionalidad psicoanálitica, una Kendler en 1990 distinguía dos apro- restauración más que una revolución, un retorno a la ximaciones a este herencia kraepeliniana que ha contribuido a mejorar problema nosológi- la fiabilidad pero no la validez. La cuestión dice co en el pasado. De Ghaemi, es si esta reacción ha ido demasiado lejos un lado está lo que pero la solución no es volver a la excesiva el llama, el principio del gran profe- dimensionalidad previa al DSM III. La posibilidad sor; del otro, el con- de una nosología psiquiátrica científica es un tema recurrente. Kendler en 1990 distinguía dos senso de expertos. aproximaciones a este problema nosológico en el pasado. De un lado está lo que el llama, el principio del gran profesor; del otro, el consenso de expertos. El primero era el dominante antes del DSM III de 1980; a partir de entonces fue el consenso el que prevaleció, lo que tiene sus ventajas con respecto al modelo anterior pero que sigue todavía sin ser científico. Para Kendler, científico, quiere decir, basado en hipótesis empíricamente comprobables. El problema para ello es la validez. En medicina general, escribe Ghaemi, lo que establece la validez es la anatomía patológica o las pruebas de laboratorio. En psiquiatría estos procedimientos de validación todavía no existen por lo que Robins y Guze han propuesto cuatro «validadores» básicos para la psiquiatría: síntomas, curso, genética y respuesta al tratamiento (u Libros. Siso nº 42. Verano 2005 181 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness otros marcadores biológicos o de laboratorio). A pesar de las reticencias de Kendler, Ghaemi considera estos validadores útiles. El más débil sería la respuesta al tratamiento, pero en general los cuatro son aceptados en la tradición científica médica. La cuestión para él sería si estos validadores apuntan en la misma dirección y se responde a si mismo que son pluralísticos lo que va en favor de su teoría a lo que añade, en la línea propuesta por Van Praag, que necesitamos diferentes nosologías para diferentes propósitos. Ghaemi considera, y no faltan razones para ello, que el insigth es el fenómeno central de la psiquiatría. A pesar de ello, no son demasiados los trabajos que se le han dedicado5; considera también, que hay limitaciones importantes en los métodos empíricos en psiquiatría ya que es una disciplina que trata con síndromes subjetivos y estos fenómenos no son completamente explicables por procedimientos estadísticos, biológicos o físicos; dedica algunas partes del libro a criticar desde una postura ética, los ensayos con placebo, en contra del acuerdo de Helsinki que exigía que estos estudios se hicieran comparando el nuevo fármaco con los que ya tenían acreditada su eficacia, y dedica los capítulos finales a exponer de modo conciso el método pluralistico que el defiende. Ghaemi es persa nacionalizado americano. Estuvo un La cuestión para él tiempo por España de visitante psiquiátrico y habla al sería si estos validaparecer, un excelente castellano. El «descubrimiento» de dores apuntan en la Jaspers no supone una novedad para los colegas misma dirección y se responde a si miseuropeos de cierta edad, pero sin duda el mo que son plura«redescubrimiento» americano tendrá su influencia lísticos lo que va en entre nosotros. El libro es un tanto irregular en sus favor de su teoría. capítulos. Consistentes y tratados con amplitud unos, con mayor brevedad y un poco al paso otros, ofrece sin embargo una visión poco habitual por infrecuente, de los problemas con los que la psiquiatría se enfrenta más allá de la rutina de la clínica diaria y de los habituales artículos «correlacionadores» metodologicamente impecables y casi siempre de contenido escaso por no decir vacío, que inundan hoy en día las publicaciones psiquiátricas. 182 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness On Intelligence. Jeff Hawkins with Sandra Blakeslee. Time Books. Henry Holt and Company. New York. 2004. Ignoro el papel de Sandra Blakeslee en este y otros libros, (Fantasmas en el Cerebro de V. Ramachandran por ejemplo), pero ver su nombre en la portada es una garantía de legibilidad por difícil que sea la materia tratada. Y este libro no es una excepción. Hawkins es un ingeniero informático diseñador entre otras cosas de la Palm Pilot agenda electrónica de uso muy extendido en medicina, que siempre estuvo lo bastante interesado en saber como funcionaba el cerebro como para dedicarle tiempo y estudios suplementarios cuando era un exitoso profesional en su campo. La premisa básica del libro es sencilla: el córtex cerebral hace lo mismo en cualquiera de sus regiones, (visual, auditiva, sensorial, motora etc). Este descubrimiento que Hawkins considera para la neurociencia equivalente a la Teoría de la Relatividad para la física, se debe a Vernon Mountcastle que en 1978 publicó un artículo en el que señalaba algo ya conocido por los investigadores desde muchos años atrás: la similitud en apariencia y estructura entre todas las regiones cerebrales6. Las áreas auditivas, motoras, sensoriales, lingüísticas o visuales eran prácticamente idénticas7 de modo que Mountcastle se preguntó si ya que Lo que propuso fue que el córtex usaba parecían idénticas no realizarían la misma operación. una misma opera- Lo que propuso fue que el córtex usaba una misma ción, un mismo al- operación, un mismo algoritmo, para hacer todo lo goritmo, para hacer que hace. Hasta Mountcastle los investigadores todo lo que hace. partían del supuesto de que ya que las diferentes regiones realizaban diferentes operaciones, deberían existir diferencias entre ellas, así que se dispusieron a buscarlas y aunque mínimas las encontraron. Pero la situación era análoga a la que se encontró Darwin. Durante muchos años los biólogos buscaron pequeñas diferencias que les permitieran separar unas especies de otras. Darwin se hizo la pregunta inversa: qué tenían en común todas estas especies y el resultado fue la Teoría de la Evolución. A pesar de las mínimas diferencias entre diversas regiones, Mountcastle afirmó que el 6 Esa observación pertenece ya a Cajal que en su tiempo y con muchos menos medios describió la estructura en seis capas del cortex y sus conexiones intercapas. Que les atribuyera una misma función, un mismo algoritmo, estaba fuera del alcance de Cajal con los medios de su tiempo. 7 Aunque Hawkins no lo aclara, su «cortex» parece excluir lo que Messulan llama allocortex y cortex corticoide. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 183 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness córtex es notablemente uniforme, que el modo en que el cerebro procesa las señales auditivas es el mismo con el que procesa las señales visuales o sensitivas: el córtex hace algo universal que puede ser aplicado a cualquier tipo de sistema motor o sensitivo. Este descubrimiento es para Hawkins la piedra Rosetta de la neurociencia. Supongamos que alguien nos lanza una pelota. No tenemos dificultad en atraparla en el aire. Tarea sencilla donde las haya para cualquier niño o adulto. Intentemos ahora diseñar un robot para que realice esa «sencilla» tarea. Cuando los ingenieros lo intentan deben primero calcular el rumbo y velocidad de la pelota para determinar cuando alcanzará el brazo del robot lo que exige resolver un considerable grupo de ecuaciones, ajustar las articulaciones del robot a esos cálculos y conseguir que adopte la posición adecuada lo que a su vez exige otro grupo de ecuaciones mucho más complicadas. Finalmente esta operación debe ser repetida numerosas veces a medida que la pelota se aproxima para que el robot ajuste sus brazos a las sucesivas localizaciones de la pelota. Los niños no usan este procedimiento. Atrapan la pelota en menos de medio segundo y de acuerdo con la regla de los 100 pasos. Un niño de apenas tres años posee una gran maestría en el uso del lenguaje o reconoce un gato en una fotografía en neurona es medio segundo. En ese intervalo sólo se pueden realizar Una muy lenta cuando 100 pasos de procesamiento, de ahí viene la restricción la comparamos con conocida como regla de los 100 pasos. Para identificar los chips de un ordenador. Apenas un gato en medio segundo como hace un niño, un llega a las 200 opeordenador precisaría millones de pasos de raciones por segunprocesamiento. Una neurona es muy lenta cuando la do que equivalen a comparamos con los chips de un ordenador. Apenas 100 pasos de comllega a las 200 operaciones por segundo que equivalen a putación. 100 pasos de computación, frente a los cinco millones por segundo de un ordenador. Ni siquiera disponiendo de cientos de ordenadores en paralelo se conseguiría ese logro. Imaginemos, dice Hawkins, que tengamos que transportar cien ladrillos a través del desierto. Podemos llevar un ladrillo cada vez dando un millón de pasos. Podemos acelerar el transporte si contratamos 100 hombres para que lleven un ladrillo cada uno, de modo simultáneo. Eso sería más rápido pero no evitaría el millón de pasos. Cualquier ser humano precisa sólo 100 pasos. Lo que ocurre es que el cerebro no computa las respuestas a los problemas; las recupera de la memoria... las respuestas están almacenadas en la memoria desde hace mucho tiempo. Sólo son necesarios algunos pasos para recuperarlas… Las lentas neuronas no son sólo lo bastante rápidas para hacer esto sino que ellas constituyen la memoria. El córtex entero es un sistema de memoria... 184 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness Hay una gran diferencia entre computar una solución para un problema y usar la memoria para resolver el mismo problema. Cuando pretendemos alcanzar una pelota, se activa de modo automático la recuperación de la memoria apropiada evocada por la visión de la pelota. De modo inmediato se activan las secuencias temporales de los comandos motores y a continuación las memorias recuperadas se ajustan a las situaciones concretas del curso de la pelota y de la situación corporal. Para poder realizar esta serie de tareas el cortex crea una representación invariante que maneja variaciones en el mundo automáticamente. Supongamos ahora que estamos en nuestra sala de estar rodeados de objetos familiares. Sin esfuerzo «entendemos» la habitación. Imaginemos ahora que alguien en nuestra ausencia coloca sobre la mesa un objeto nuevo, por ejemplo, una taza de café azul. De modo inmediato ese objeto y ningún otro atrae nuestra atención. Este fenómeno trivial es, dice Hawkins, la expresión de un concepto poderoso. Darnos cuenta de que ese objeto es nuevo exige que algunas neuronas que no estaban activas se enciendan. ¿Cómo lo hacen?. Para Hawkins nuestros cerebros están constantemente utilizando las memorias almacenadas para hacer predicciones. Es como si el cerebro estuviese preguntandose de modo permanente: ¿Está el ordenador sobre la mesa? sí. El cerebro no se habla a sí mismo del ¿Es blanco? sí; ¿Es la ventana rectangular? sí... modo que aquí se Cuando algún patrón visual nuevo, no memorizado, utiliza a modo de entra en el campo visual o auditivo, se viola una ejemplo y tampoco predición y se activa la atención. Por supuesto, hace sus prediccio- recuerda Hawkins, el cerebro no se habla a sí mismo nes de modo serial sino en paralelo y del modo que aquí se utiliza a modo de ejemplo y sobre la estructura tampoco hace sus predicciones de modo serial sino en paralelo y sobre la estructura del mundo. Lo que del mundo. percibimos, y hay aquí un evidente eco a las teorías de Hemsley sobre la esquizofrenia, es una combinación de lo que entra por nuestros sentidos y las predicciones derivadas de las memorias almacenadas. Si alguien cambiara sin saberlo nosotros la puerta de nuestra casa manteniendo su apariencia, (su peso, las vueltas de la cerradura, los ruidos de apertura, etc.), sabríamos de modo inmediato que algo no está bien. Si un ingeniero informático quisiera detectar esos cambios tendría que hacer una lista infinita de atributos y propiedades de la puerta lo que a la hora de detectar el cambio exigiría miles y miles de computaciones que siempre estarían incompletas. No es así como nosotros detectamos los cambios mínimos ni es esta una buena estrategia para diseñar computadores ya que habría que hacer una base de datos casi infinita para cada objeto del mundo. Lo que hace nuestro cerebro a Libros. Siso nº 42. Verano 2005 185 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness medida que nos acercamos a la puerta de nuestra casa, son predicciones. Todas las regiones del córtex hacen su propia predicción de modo paralelo, las visuales, las cenestésicas, las auditivas, las tactiles… Cuando el input del tacto, del aspecto visual, o del sonido al abrir la puerta llega al córtex, es comparado con la predicción realizada previamente. Si no coinciden es que algo va mal. La predicción dice Hawkins, no es una de las muchas cosas que hace el cerebro, es la función primaria del córtex… el córtex es un órgano de predicción… conocer algo quiere decir poder hacer predicciones… Hawkins reconoce que esta teoría de la predicción estaba flotando por ahí desde hace tiempo8 pero lo que nadie había hecho hasta ahora es empaquetar estos dispersos componentes y alusiones en un modelo global y coherente. Hawkins propone una hipótesis de cómo funciona el hipocampo que no es la habitual. La visión «clásica» considera que el hipocampo es el lugar donde se forman las memorias nuevas que después son transferidas a lo largo de un período de días, semanas o incluso meses, a la corteza donde se produce la consolidación. Para Hawkins esto no tiene sentido. La corriente de datos sensoriales que constituye nuestro sentido de la vista, el La corriente de daoído o el tacto, termina directamente en sus respectivas tos sensoriales que áreas sensoriales sin pasar previamente por el constituye nuestro hipocampo lo que parece apoyar la idea de que esta sentido de la vista, información forma directamente memorias en la corteza el oído o el tacto, termina directasin necesitar la ayuda del hipocampo. A partir de una mente en sus resobservación de Bruno Olshausen, Hawkins propone que pectivas áreas senel hipocampo es la región superior de la corteza y no soriales sin pasar una estructura separada. Cuando una determinada previamente por el hipocampo. información fluye hacia la corteza, sólo lo nuevo alcanza las regiones superiores. Lo ya sabido es procesado en los niveles inferiores y sólo lo que es verdaderamente nuevo e inesperado prosigue hacia las regiones de nivel más alto. Esto en la propuesta de Hawkins, significa que sólo lo nuevo alcanza y necesita al hipocampo para ser almacenado y luego transferido a la corteza o ser olvidado. Lo nuevo encaja en lo ya sabido y la información no llega al hipocampo. En cierto modo cuanto más sabemos menos recordamos. 8 Llinás y Kelly entre otros hicieron propuestas semejantes. 186 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness Hawkins parece adoptar una posición «fuerte» del Oeste9 dejando poco espacio para cualquier módulo innanto encargado de ciertas tareas. Todo es aprendizaje a partir de un dispositivo de propósito general. Su posición es en este sentido discutible al menos si adopta una versión «fuerte». Discutible pero innovador. Veremos a dónde nos lleva… PD. Hay disponible traducción española en Espasa, (Sobre la Inteligencia. 2005) pero contiene al menos un grave error de traducción en un punto importante del libro. En su versión inglesa en la página 113 se lee: You can see that information also flows from hihger to lower regions via a network of feed-back connections… En la traducción, página 135 se dice: Podemos ver que la información fluye de las regiones inferiores a las superiores por una red de conexiones de realimentación… Debería decir: Podemos ver que la información (también) fluye de las regiones superiores a las inferiores por una red de conexiones de retroalimentación… No se entiende lo que sigue si no se corrige el texto. Todo es aprendizaje a partir de un dispositivo de propósitio general. Su posición es en este sentido discutible al menos si adopta una versión «fuerte». Buenos días pereza. Estregias para sobrevivir en el trabajo. Corinne Maier. Península-Atalaya 2004 Número 1 en ventas; el libro que está cambiando el mundo. Así, con esta arrogancia se anuncia este libro en la cubierta. Yo no he conseguido verle la gracia, la crítica, el ingenio o el humor que le atribuyen sus supuestos lectores entusiastas. Debe ser cosa de la edad. Un ladrillo francés, uno más como Bonjour Tristesse. Las empresas pueden estar tranquilas. Si esta psicoeconomista es su principal enemiga pueden regalar el libro a sus empleados por Navidad… perdón… por la fiesta laica de invierno. Lo dicho: deben ser cosas de (mi) edad… 9 Pinker, en The Blank Slate, atribuye la posición innatista al Este, el MIT de Massachussetts (Fodor, Chomsky,) y la conexionista (redes neuronales) al Oeste, San Diego,California. Es decir, módulos e innatismo en el Este y conexionismo, redes neuronales y aprendizaje en el Oeste. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 187 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness Sabiduría china En el capítulo VIII del Lie Tseu, un libro taoísta escrito en los alrededores del siglo III antes de Cristo, se lee: Un hombre no encontraba su hacha. Sospechó que se la habría robado el hijo de su vecino y se puso a observar. Su porte era típicamente el de un ladrón de hachas; su rostro era el de un ladrón de hachas; las palabras que pronunciaba no podía ser más que palabras de un ladrón de hachas. Todos sus comportamientos y actitudes traicionaban al hombre que ha robado un hacha. Pero inesperadamente cuando removía la tierra, el hombre encontró de pronto su hacha. Cuando al día siguiente volvió a mirar de nuevo al hijo de su vecino, éste no presentaba nada, ni en el porte ni en el comportamiento que evocase a un ladrón de hachas. (Citado por Jean Delameau en El Miedo en Occidente. Taurus) Aviso para navegantes: NEMBROT. Jose María Pérez Álvarez («Chesi»). DVD Ediciones. Los Cinco Elementos 2002. En Orense, un funcionario de Hacienda acostumbrado a las declaraciones y los patrimonios, amparado por la clandestinidad que concede el uso de la lengua castellana a los escritores que viven en Galicia, ha escrito Nembrot, una de las mejores novelas españolas de los últimos años. Uno, que desde hace tiempo procura incumplir el exabrupto de Josep Plá, para quien todo el que lea novelas a partir de los cuarenta años es idiota, ha leído esta novela dos veces sin haber sucumbido, creo, al apotegma de Plá. No sé… pero creo que Plá, a veces, se equivoca. El único árbol que crece en el desierto, dice un proverbio árabe no fundamentalista, es el árbol genealógico. El desierto psiquiátrico gallego, hoy un tanto reforestado en su historia y asistencia, no iba a ser una excepción. Locura medicina y sociedad: Ourense (1875-1975). David Simón Lorda. Xunta de Galicia. Fundación Cabaleiro Goás. Colabora Fundación Lilly. 2005. (500 páginas). El único árbol que crece en el desierto, dice un proverbio árabe no fundamentalista, es el árbol genealógico. El desierto psiquiátrico gallego, hoy un tanto reforestado en su historia y asistencia, no iba a ser una excepción. Lo desconocíamos en buena medida, pero teníamos abuelos y padres, a veces legítimos y otras silvestres. Lo que Simón hace en este libro es el inventario de los psiquiatras y protopsiquiatras que nos precedieron en la atención a los enfermos 188 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness mentales y de las instituciones que los acogieron. La tarea investigadora no fue fácil. Si el siglo XX está lleno de avatares y sobresaltos, sus fuentes documentales son todavía asequibles y los informes personales aún posibles. No ocurre lo mismo con los siglos anteriores. El XIX español, esa sucesión de liberales, absolutistas, pronunciamientos, restauraciones, desamortizaciones, no es asunto fácil de navegar, así, que sólo el trabajo minucioso de este Simón del Desierto por archivos, bibliotecas y personas que custodiaban recuerdos familiares, ha conseguido recuperar los escasos precursores de una genealogía poco numerosa en clínicos e instituciones en este agitado siglo y en los que lo precedieron. Eso exigió recurrir a fuentes tan numerosas como diversas. Desde Otero Pedrayo, Castelao o Blanco Amor, hasta los periódicos locales y regionales, por no hablar de los archivos y bibliotecas o las efímeras revistas que publicaban en villas y ciudades los entusiastas locales de la cultura. A partir de ahora, los que en Orense y Galicia nos dedicamos a este complicado asunto de la salud mental, tenemos filiación. Los trabajos, de Emilio González, de Angosto o García Álvarez entre otros, se integran en el marco mas amplio que Simón ha trazado en este excelente y ameno libro en el que conviven la historia social y política del XIX y del XX, los protopsiquiatras como Porto Leira, Ricardo Núñez, Antonio Rodríguez o Ramón Quesada, el lobishome Los trabajos, de Emilio González, de de Allariz, los Hospitales de San Roque y las Angosto o García Mercedes de Orense, (con sus planos, los salarios de Álvarez entre otros, su personal, y las categorías de sus empleados), los se integran en el avatares de la fundación de Conxo y sus psiquiatras marco mas amplio o los de Toén, Cabaleiro y sus discípulos y que Simón ha trazado en este excelente residentes, todo ello apoyado en abundantes fotografías, algunas de ellas sorprendentes y un no y ameno libro. menos abundante apéndice documental. (DLO. Es decir: De Lectura Obligada). El nacimiento de la mente. Gary Marcus. Ariel. 2005 La pretensión de Marcus no es sencilla: descubrir cómo funcionan los genes y lo que esto supone para la mente. Sabemos que el recién nacido no es una blank slate, una tábula rasa, aunque persisten bastantes desacuerdos sobre lo que esa supuesta tábula rasa lleva escrito en el momento del nacimiento. Los nativistas afirman que nacemos con una no despreciable cantidad de dispositivos innatos resultados de la evolución y la selección natural; los «nurturistas» por su parte, afirman que todo lo que se necesita es alguna especie de dispositivo de aprendizaje general ya que el mundo es un lugar muy rico para suministrarnos la experiencia que necesitamos. Esta Libros. Siso nº 42. Verano 2005 189 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness vieja polémica natura / nurture empieza a encontrar un punto de equilibrio y al mismo tiempo de disolución. Marcus no afirma que los genes dicten nuestro destino, (con seguridad no lo hacen, dice tajante), ni que su contribución sea superior a la de la cultura o la experiencia, pero sin los genes no es posible entender nada. El problema es saber qué hacen realmente los genes. Hace 150 años se propuso una primera teoría, la teoría de los rasgos. La idea, escribe Marcus, es que cada gen afecta sólo a un rasgo como la estatura, el color de los ojos o el cociente intelectual. Ningún genetista acepta hoy esta teoría de «un gen, un rasgo» pero hay que mencionarla porque constantemente aparecen vestigios de ella en los medios de difusión («descubierto el gen del lenguaje o de la migraña...). Esta es la versión surgida de los experimentos con guisantes de Mendel, quien descubrió que los descendientes, (de los guisantes o de los padres), no eran mezclas sino el resultado de la combinación aleatoria de dos factores uno de los cuales era dominante. La teoría podía funcionar con los guisantes pero la mayoría de los rasgos son determinados por más de un gen, (el color de la piel por ejemplo, por más de treinta), y un mismo gen puede influenciar muchos rasgos distintos. La teoría fue sustituida por la de los enzimas: un gen, un enzima. Los genes ejercerían sus efectos a través de la producción de enzimas lo que se adaptaba al descubrimiento por Garrod en 1902 de las enfermedades no afirma que llamó errores innatos del metabolismo que parecían Marcus que los genes dicten seguir leyes mendelianas. El problema era que muchos nuestro destino, (con genes no tenían nada que ver con las enzimas de modo seguridad no lo hacen, dice tajante), ni que en los sesenta la nueva teoría propuso una nueva que su contribución hipótesis: un gen, una proteína. Lo que los genes hacen sea superior a la de la según esta teoría, es fabricar proteínas. Esta teoría cultura o la expeexplicaba sólo la mitad del problema: cada gen tiene riencia, pero sin los dos partes, la plantilla para fabricar proteínas y una genes no es posible segunda parte que aporta la información necesaria sobre entender nada. cuándo debe producirse la proteína. Este descubrimiento se debió a Jacques Monod y a François Jacob y se produjo al estudiar los hábitos alimentarios de la bacteria Escherichia coli. Esta bacteria podía pasar rapidamente de una dieta de glucosa a una de lactosa. En entornos donde la glucosa está disponible, la bacteria no fabrica enzimas para metabolizar la lactosa, pero si suprimimos la glucosa de su medio de cultivo, la bacteria en cuestión de minutos fabrica miles de copias de la enzima B-glactosidasa que descompone la lactosa en glucosa y galactosa. Lo que ocurría aquí, es que los genes se activaban o desactivaban cuando hacía falta siguiendo un sistema lógico sencillo: Si Lactosa y No GlucosaEntonces-activación del gen de la B Galactosidasa. Esto dice 190 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness Marcus, le suena a cualquiera que tenga un mínimo conocimiento de informática: es la regla Si-Entonces (If-Then). Cada gen actuaría como una línea de un programa de ordenador y tendría autonomía pues cada vez que se encuentre en la situación Si-Entonces se activaría sin necesidad de control central alguno y eso puede ocurrir a partir de señales internas o externas. Por ejemplo, la mariposa africana Bycyclus puede crecer en dos formas diferentes. En verano, la estación de las lluvias, será verde. En invierno, marrón. Que adopte una forma u otra depende de un gen que es sensible a la temperatura: Si calor-entonces-verde; Si no calor-entonces-marrón. El genoma no es un proyecto o un programa. No es un dictador que imparta órdenes precisas, no es algo que controle nuestras vidas hasta el punto de esclavizarnos. Un gen es sobre todo una oportunidad y eso viene determinado justamente por estar compuesto de dos partes, el Si y el Entonces. Cada gen produce una proteína (entonces) pero solo Si se da una circunstancia precisa que es detectada por la región reguladora. Es la presencia o no de glucosa en el entorno lo que activa y desactiva los genes de la Escherichia Colli. Marcus da un ejemplo humano muy revelador. Hay un gen que parece influenciar la violencia de algún modo. Las personas que tienen este gen parecen mas predispuestas a la violencia que las que carecen de él pero las cosas no son tan simples. Si el portador de este gen crece en Cada gen actuaría como una línea de un una familia en la que se ejercen abusos sobre ella se programa de orde- volverá violento; pero si crece en una familia no nador y tendría auto- abusadora no se volverá más violento. Lo que hace nomía pues cada vez este gen, es ofrecer una oportunidad suplementaria a que se encuentre en las personas que se desarrollan en estos ambientes. la situación Si-Entonces se activaría El gen proporciona varias alternativas a la hora de sin necesidad de con- adaptarse a un ambiente determinado. trol central. El genoma sería como un archivo zip comprimido que almacena una receta para construir el cerebro, pero cada gen es también una receta particular. Lo que hace una célula diferente de otra no son los genes de los que tenga copias sino cuáles de estos genes están activados. Unos genes se expresan sólo en el cerebro, otros sólo en el hígado y muchos genes son tan exigentes con el dónde se expresan como con el cuándo se expresan. Un grupo de genes tienen funciones controladores sobre la expresión de muchos otros. Son las proteínas reguladoras, genes de control superior que pueden iniciar una cadena de cientos de miles de «Si-Entonces». El gen Pax6 por ejemplo, regula el desarrollo del ojo y es suficiente con activar artificialmente este gen, para que se produzca directa o indirectamente la expresión de 2.500 genes que pueden dotar de un ojo adicional a la mosca de la fruta. Marcus describe también, con Libros. Siso nº 42. Verano 2005 191 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness la relativa sencillez que es posible en estos asuntos, los modos en los que los genes orientan el desplazamiento de las neuronas desde sus lugares de nacimiento a sus destinos finales y los no menos complicados modos en los que los axones son capaces de crecer en la dirección adecuada para establecer el cableado correcto. El desarrollo del cerebro no se rige por un diagrama sino por un algoritmo e incluso en el gusano c.elegans que sólo tiene 302 neuronas y 7.600 conexiones son los axones (ouput) y las dendritas (input) las que se ocupan de los ajustes finales. Los axones saben a dónde deben dirigirse porque disponen de unos pequeños brotes de crecimiento en los extremos de los axones, los conos de crecimiento, que son, dice Marcus, como animales pequeños que zigzagean extendiendo y retrayendo unas pequeñas antenas, los filopodios, mientras buscan su destino. Estos conos de crecimiento pueden incluso encontrar su camino cuando de modo artificial se los sitúa en una posición anómala. Si por ejemplo, se implanta tejido cerebral de una salamandra en la dirección contraria a su destino, los filopodios invierten la dirección. Para ello utilizan varios «trucos». Para un recorrido corto, emplean las moléculas de adhesión celular que actúan como pegamento sólo para conos de crecimiento con pegamentos concordantes. Hay otras indicaciones para mayores distancias, una especie de emisiones de radio en la metáfora de Marcus, que propagan su Si por ejemplo, se mensaje a largas distancias sirviendo de guías a los implanta tejido ceconos de crecimiento lejanos que estén sintonizados en rebral de una salaesa onda utilizando gradientes de intensidad. La mandra en la dirección contraria a su elección de carretera depende de una familia de destino, los filoporeceptores llamados ROBO (ROBO 1, 2, 3 etc). La dios invierten la diautopista que siga un cono, dependerá de que tipo de rección. Para ello receptores ROBO tengan sus filopodios. Así, los axones utilizan varios «truque salen por la autopista interior tendrán ROBO 2 o 3 cos». pero no 1; los de la autopista central, ROBO 1 pero no el dos y el 3 y así sucesivamente. Este es un sistema muy eficaz para cablear la mente en vez de decirle a los axones y dendritas que se conecten al azar lo que dejaría en sus manos la experiencia del desarrollo de la mente. La naturaleza suministra los cables y las herramientas para que los axones encuentren el camino por su cuenta, pero a partir de ahí el resultado no está predeterminado. Si por ejemplo, una anomalía genética nos dota de un dedo más, el cuerpo suministrará los vasos y nervios precisos para ese dedo suplementario, sin necesidad de que el genoma especifique los detalles. Estos procesos, como los de la poda neuronal, pueden ser perturbados en un momento del desarrollo con consecuencias que se han relacionado con el autismo o la esquizofrenia entre otras anomalías. Además la experiencia puede 192 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness modificar la expresión de los genes aunque no pueda modificar todos los genes ni todas las conexiones cerebrales. La naturaleza proporciona un primer borrador que luego es modificado, calibrado, por la experiencia. Todos los procesos genéticos son originados por algún tipo de señal pero desde la perspectiva de una célula, da igual de donde venga la sela, del interior o del exterior y las consecuencias de esta disposición son según Marcus, el secreto clave de la vida porque el hecho de que los animales y los hombres puedan aprender es posible porque la experiencia puede modificar la expresión de los genes. Colocar a una rata sólo durante tres horas en un entorno enriquecido origina un aumento de la expresión de sesenta genes distintos. Los últimos capítulos los dedica Marcus al papel de los genes y el lenguaje, en especial al FOXP2, al autismo, la naturaleza de la cultura y sus relaciones con la nature. Libro elogiado por Chomsky, Pinker o Gardner entre otros, con reseñas en Nature. Se trata de un libro «legible» y ameno lo que considerando el tema, es un mérito nada desdeñable. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 193 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours Jean Sèvillia. Perrin. 2000 Autor Santiago Lamas. El prólogo establece el tono del libro desde sus primeras frases: En París desde hace cincuenta años, algunas decenas de hombres marcan la pauta. Discuten en antena. Publican artículos. Escriben libros. Enseñan en las cátedras. Intervienen en los coloquios. Firman peticiones. Comen juntos… En 1945 afirmaban que la URSS era un paraíso y redactaban poemas a la En 1968 proclama- gloria de Stalin. En 1960 pretendían que la ban que la felicidad descolonización resolvería milagrosamente los nacería de la supre- problemas de los pueblos de ultramar. En 1965 sión de cualquier ti- saludaron la justa lucha de Fidel Castro, Ho-Chipo de coacción. En 1975 celebraron la Min y Mao. En 1968 proclamaban que la felicidad toma del poder por nacería de la supresión de cualquier tipo de Pol Pot en Cambo- coacción. En 1975 celebraron la toma del poder por ya. Pol Pot en Camboya. En 1981 creyeron abandonar la noche para entrar en la luz1. En 1985 sostenían que Francia debía eliminar sus fronteras con la finalidad de acoger a los desventurados del mundo entero. En 1992 aseguraban que el estado nación estaba acabado y que la Europa de Maastricht abría una nueva era en la historia de la humanidad. En 1999 afirmaban que la familia y la moral eran conceptos pasados. Otros espíritus en esos mismos momentos, sabían que Stalin, Mao o Pol Pot dirigían regímenes criminales. Subrayaban que el mito de la ruptura revolucionaria no había engendrado más que catástrofes. Recordaban que las naciones, las tradiciones, las culturas, las religiones, no pueden desaparecer de un plumazo. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 195 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours Pero contra los refractarios, durante cincuenta años, el microcosmos parisino ha puesto en movimiento un mecanismo… el terrorismo intelectual… un sistema totalitario… hipócrita, insidioso. Pretende quitar la palabra al contradictor, convertirlo en una bestia que debe ser abatida… sin que corra la sangre: únicamente dejando resonar las palabras, las palabras de la buena conciencia. Las palabras de las grandes conciencias. Las palabras que matan… No hace mucho, el antiguo militante de Terra Lliure, Oriol Malló, publicó en el Avui un artículo en el que amenazaba de muerte a Albert Boadella, Arcadi Espada y Félix de Azúa y pedía a sus compatriotas que los excluyeran, los boicotearan, los marcaran a fuego, le hicieran la vida imposible. Con benevolencia y muchas dudas, dados sus antecedentes, puede entenderse la amenaza de muerte como una metáfora, pero las afirmaciones de Malló son una antología explícita de los métodos del terrorismo intelectual que Sèvillia denuncia en su libro y se trata de un libro que recorre con algunos años de anticipación, los problemas que aquí vivimos con igual intensidad y mismos razonamientos suicidas unos años después sin que al parecer hayamos aprendido nada de las experiencias de los vecinos del norte: la delincuencia y sus relaciones con la inmigración, la violencia en los Los problemas que barrios y en la escuela, el laicismo y el Islam, los aquí vivimos con matrimonios homosexuales, el «fascismo», el igual intensidad y «racismo», la impunidad intelectual de la izquierda, el mismos razonamientos suicidas colaboracionismo (o la guerra civil entre nosotros) etc., unos años después etc. sin que al parecer hayamos aprendido nada de nuestros vecinos. Sévillia, periodista del Le Figaro Litteraire, utiliza datos contrastables y hemerotecas y a partir de ellos, expresa sus opiniones y alcanza sus conclusiones. Es la izquierda la diana de Sévillia, pero como el mismo escribe, la droite n´est pas innocente y no escasean en el libro las críticas que le dedica. El libro, se publica en el 20002 por lo que faltan los datos de este último quinquenio aunque no es probable que los métodos y las tendencias señaladas por Sèvillia se hayan modificado mucho. Después de la Revolución, recuerda, Finkielkraut, los adolescentes y los intelectuales (cada día más parecidos), sienten la tentación de 2 La nueva edición del 2004 incluye un epílogo en el que Sévillia comenta algunos de los acontecimientos ocurridos en los cuatro últimos años. Más que 196 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours considerar la política como la prosecución de la guerra a través de la injuria. Y lo hacen, allí como aquí. Basta una opinión fuera de lo que también Sévillia llama, lo históricamente correcto, ese conjunto de clichés históricamente erróneos que divide el pasado entre buenos buenos y malos malos, para que los correos electrónicos, las cartas al director, los abucheos en las salas de conferencias incluso universitarias, o los graffitis en la puerta de la casa, entre otras maniobras no menos impresentables, se extiendan por el que debería ser un campo de debate. En Internet, las entradas sobre este libro son muy numerosas pero insólitamente a pesar de su interés para lo que aquí ocurre, apenas hay dos en español. Conviene remediar este silencio aunque sea con esta breve reseña. Entre 1992 y 1998 el número de barrios conflictivos en Francia pasó de 485 a 818; en la región de París, entre 1994 y 1998, los actos de violencia urbana aumentaron un 420%; en 1995 el 7% de los profesores de la escuela pública se sentían inseguros en su trabajo; en 1998 la cifra es del 47%. Los que sugieren que podría haber una correlación entre el incremento de la inseguridad y la emigración, son etiquetados de racistas y fascistas pero el hecho esta ahí, resistiendo la censura mediática. En 1997 una estimación de la Dirección Central de Información identificaba en toda Francia 724 jóvenes entre los 16 y los 24 años como responsables de violencias urbanas. De estos 724, Los que sugieren que podría haber solo 48 tenían un nombre y un apellido europeo. Si una correlación en- ciertos jóvenes salidos de la emigración se portan tre el incremento de mal, no es en razón de su ascendencia. Se trata de la inseguridad y la que escapan al control de su familia y de que han emigración, son eti- roto con sus tradiciones. No integrados, son a la vez quetados de racistas y fascistas pero extranjeros a su cultura de origen y a la cultura francesa. Controlar el flujo de las entradas en el el hecho esta ahí. territorio, restaurar la autoridad pública, apoyar la familia, reencontrar la misión de la escuela, tales son entre otras las condiciones previas para la integración de los recién llegados en el destino colectivo del país, porque el país no rechaza a los extranjeros, rechaza el multiculturalismo, los guetos, pero para el pensamiento único se impone otra urgencia: acorralar al fascismo, al racismo, elaborar un «plan de lucha contra el racismo y la xenofobia». En la televisión, en la radio, en los periódicos, no parece haber otro problema que el racismo latente de los franceses, pero el 99% de los ciudadanos franceses no se han cruzado jamás en su vida con un skinhead. Sin duda están ciegos pues los medias los ven por todas partes. Durante 15 años no ha existido un verdadero debate sobre estos problemas sino un conflicto: unos, a partir de dificultades concretas, sacan conclusiones abruptas, simplistas; los otros a partir de principios abstractos, imparten lecciones de moral. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 197 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours En Francia todos los esfuerzos se encaminan a explicar la historia del nazismo, pero los crímenes del comunismo, mucho más numerosos, han sido «amnistiados». La publicación del Livre Noir du Comunisme en 1997, con sus 200.000 ejemplares vendidos, hacía el balance total: 100 millones de muertes. Los autores del libro, casi todos de izquierda, la mayoría antiguos militantes comunistas, no contaban nada que no se supiera, sin embargo cometían un «delito», el desvelamiento de un tabú, la revelación pública de algo sabido pero silenciado bajo la coartada de no ayudar al «enemigo» de clase. En Francia, el negacionismo, la negación de la existencia de los campos nazis de exterminio es un delito. Revel se preguntaba: ¿Por qué el negacionismo es un delito cuando se refiere a al nazismo y no lo es cuando escamotea los crímenes comunistas?. Lenin y sus camaradas llevaron adelante una guerra de clases sin compasión, donde el adversario político ideológico o incluso la población recalcitrante, eran considerados y tratados como enemigos y debían ser exterminados. Aquí, el genocidio de clase se reúne con el genocidio de raza nazi. Nazismo y comunismo, son las dos caras del totalitarismo y nunca se repetirá lo bastante, dice Sévillia, alertando contra esta tarea prometeica de la ingeniería social: la voluntad de crear un hombre nuevo –el gran sueño del comunismo– no puede desembocar más que en un totalitarismo sangriento. Nunca se condenará lo Los autores del lisuficiente el nazismo, pero después de la guerra, bro, casi todos de izfustigar los crímenes de Hitler que estaba muerto, quierda, la mayoría distraía la atención de los crímenes de Stalin que estaba antiguos militantes comunistas, no vivo. En la postguerra, el Partido Comunista estaba contaban nada que tranquilamente instalado en el corazón de la vida no se supiera, sin política. Georges Marchais podía sostener que el embargo cometían balance de la URSS era globalmente positivo ¿Se habría un «delito», el despermitido a un antiguo colaboracionista afirmar que el velamiento de un tabú balance de Alemania era globalmente positivo? ¿Se admitiría la opinión expresada por De Gaulle después de su visita a Franco, que el generalísimo había sido globalmente positivo para España?3. El antifascismo, erigido según Furet, en criterio, esencial, permanente para distinguir los buenos de los malos, ha obstaculizado la verdad: nazismo y comunismo forman las dos caras del Janus del totalitarismo. Ciertamente, los dos fenómenos no son idénticos, cada uno se enraíza en una historia particular, pero pertenecen fundamentalmente a la misma categoría. Los comunistas, es cierto, se incorporaron a la resistencia contra los 198 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours nazis pero sólo después de 1941 cuando Alemania atacó a la URSS. Antes, vigente aún el pacto germano soviético de 1939, dócilmente aprobado en Paris por el Partido Comunista, las cosas eran diferentes y el sabotaje industrial y militar de los militantes comunistas era habitual. Thorez, secretario del Partido Comunista francés desertó de su regimiento y huyó a la URSS. Tuvieron que amnistiarlo después de la guerra para que pudiera volver a Francia sin ser fusilado. El 4 de julio de 1940, tres semanas después de la rendición de Francia, L'Humanité clandestina solicitaba permiso a las autoridades alemanas de ocupación para su edición legal e incitaba mientras tanto a sus lectores a fraternizar con el ocupante: Es particularmente reconfortante, en estos tiempos de infelicidad, ver a numerosos trabajadores parisinos convivir amigablemente con los soldados alemanes, en la calle, o en el café de la esquina. Bravo camaradas... continuad. Esas cosas no se quisieron recordar al final de la guerra como tampoco los cambios en la política colonial. Cuando los comunistas formaban parte del gobierno, años 45-47, afirmaban que las colonias no podían valerse por si mismas y Francia debía mantener la situación colonial. Al ser expulsados del gobierno, el colonialismo francés se vuelve una opresión injustificable. Con el hundimiento del régimen soviético en 1991 el Partido pierde sin duda su casa madre. Pero poner en causa su pasado sería destruir su legitimidad, y L'Humanité clandestina solicitaba alterar todo el equilibrio político. De ahí la reacción permiso a las auto- de Lionen Jospin a la aparición de El Libro Negro ridades alemanas del Comunismo. Ante la Asamblea Nacional, el 12 de ocupación para de noviembre de 1997, el primer ministro socialista su edición legal e rechaza igualar el nazismo y el comunismo: El incitaba mientras tanto a sus lectores Partido Comunista francés se inscribe en el cartel a fraternizar con el de las izquierdas, del Frente Popular, en los combates de la Resistencia, en el gobierno tripartito ocupante. de la izquierda en 1945. Jamás ha puesto sus manos sobre las libertades. Incluso si bien no se ha distanciado muy pronto de los fenómenos del estalinismo, ha extraído sus lecciones de la historia. Está representado en mi gobierno... ¿Que el Partido comunista ha extraído lecciones de su historia? dice Sèvillia... que cambie entonces de nombre y que sus alcaldías supriman los nombres de Avenida Lenin que en nuestros barrios insultan a los muertos de Kalyma. En 1949 Víctor Kravchenko, un alto funcionario soviético, miembro de la Comisión de Compra en Estados Unidos durante la guerra que había solicitado asilo político en Estados Unidos en 1944, denuncia a Les Lettres Françaises por difamación. Poco antes había publicado un libro, I Choose Freedom donde denunciaba las purgas, el hambre, la miseria generalizada, el Libros. Siso nº 42. Verano 2005 199 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours gulag en su país natal. Nada nuevo por otra parte, pues ya Koestler entre otros, había denunciado años atrás los mismos hechos. Les Lettres, lo acusan de falsario, de apóstata, de renegado. Kravchenko denuncia a la publicación por difamación. Los comunistas movilizan toda una serie de ministros, sabios, universitarios, escritores, resistentes. Frente a ellos Kravchenko hace comparecer a rusos y ucranianos escapados del gulag. También a la alemana Margaret Buber, hijastra del filósofo Martin Buber, casada con un comunista refugiado como ella misma en la URSS escapando del nazismo. En su relato cuenta como ella y su marido fueron arrestados, enviados a Siberia y horror, devueltos a los alemanes con motivo del pacto germano-soviético. Internada en un campo nazi puede escapar antes de la llegada del ejército rojo y acude como testigo al juicio. La justicia condena a Les Lettres, pero «moralmente», es la URSS y sus aliados franceses quienes ganan y sobre todas las víctimas testigos, cae el epíteto habitual del terrorismo intelectual: fascistas. Meses después la historia se repite. Esta vez el denunciante es David Rousset un antiguo troskista que se atreve a escribir que los campos soviéticos no son una excrecencia patológica sino la consecuencia del desarrollo natural de una sociedad nueva. Un periodista de Le Monde apoya a Rousset. Esta vez es L´Humanité quien se encarga de la campaña difamatoria llegando a afirmar que los campos En su relato cuenta soviéticos son una muestra de la supresión completa de como ella y su marila explotación del hombre por el hombre. Un folleto en do fueron arrestael que se acusa a Rousset de inventar los campos dos, enviados a Siberia y horror, desoviéticos y del que se distribuyen 200.000 ejemplares, vueltos a los alemase difunde por toda Francia presentando los campos nes con motivo del como centros de reeducación. Pocos meses antes Sartre pacto germano-soy Merleau Ponty habían afirmado que la denuncia de viético. Rousset era reprobable porque la URSS se encontraba en el lado de los que luchan contra las fuerzas de explotación. En Siberia, ironiza Sévillia, los deportados tienen suerte: mueren del lado bueno. Una vez más hay denuncia por difamación y condena de los periodistas de L´Humanité pero todo sigue como antes. Lo mismo ocurrirá con Soljenitsyne, había ocurrido con El Campesino, que denunció también el mundo soviético y seguirá ocurriendo aún después de que Kruschev reconozca en 1956 que esas denuncias eran ciertas. Sólo dos años antes, Sartre a su regreso de un viaje a la URSS había dicho en una entrevista en Liberation: el ciudadano soviético posee en mi opinión, una completa libertad de crítica. Más grave sin embargo, pues han pasado veinte años y se saben ya muchas más cosas, es que Giscard d´Estaing califique en 1976 a Mao en ocasión de su muerte, como faro del pensamiento humano. 200 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours Diez, veinte, mil veces, los líderes deben repetir ante los micrófonos que rechazan cualquier acuerdo con Le Pen. Da igual que se trate de un debate, de un obispo, de un actor, el periodista de servicio planteará inevitablemente la cuestión de cómo combatir al Frente Nacional como si no hubiese en Francia necesidades más graves, más espinosas, como si el país viviera bajo la amenaza de una organización de extrema derecha omnipotente dispuesta al golpe de estado. Mientras que los lepenistas no disfrutan del apoyo de la televisión, ni de la prensa y la radio, y no cuentan en sus cuadros con ningún intelectual ni escritor de primer rango, el Frente Nacional es presentado como si pudiera expresarse por todas partes, por todos los canales posibles. Si no es un fantasma se le parece mucho. Después de las municipales de 1995, L'Humanité, renunciando a la lengua de corcho, hace una encuesta en Marsella. Objetivo: visitar los ayuntamientos donde el Frente Nacional ha triunfado y comprender las razones de ese triunfo. Esta serie de artículos, honestos, exponen el mal vivir de los que han perdido su trabajo, de los que han sufrido robos, de los que tienen miedo por sus niños, o miedo cuando dan la vuelta a una esquina, miedo a que le destrocen el coche. Sorpresa: los periodistas de l'Humanité descubren hijos de emigrantes –italianos, españoles, e incluso magrebíes-electores de Le Pen. La élite radical-chic, señala Alain Finkielkraut, lleva sus niños a institutos Los temas de los que se ocupa el Frente o escuelas privadas culturalmente exigentes y nacional forman étnicamente homogéneas y llena de injurias al parte de la vida coti- pueblo de las ciudades y de los barrios cuando diana de muchas votan por el Frente Nacional ¿Por qué la gente vota personas: inmigra- a Le Pen?. Laurent Fabius, socialista, respondía: ción, inseguridad, familia, nación, propone malas soluciones pero las cuestiones y problemas que plantea son buenos. Es el único que Europa. lo hace. Los temas de los que se ocupa el Frente Nacional forman parte de la vida cotidiana de muchas personas: inmigración, inseguridad, familia, nación, Europa, pero ni la izquierda ni la derecha los abordan por el temor a hacerle el juego a Le Pen. Y sin duda se lo hacen: ignorando tales asuntos la derecha y la izquierda francesas le hacen un regalo al Frente Nacional. ¿Quién evoca aún la solidaridad nacional, la patria, el destino común de los franceses?. Responde Emmanuel Todd: La puesta en cuestión por las élites francesas de Francia, ha provocado la aparición del Frente Nacional. Verano de 1998: El Frente Nacional se escinde y se convierte en la banda de los dos. Desaliento de los militantes, huida de los electores. En las europeas de 1999, Le Pen alcanza el 5,7% de los votos. Mégret y su formación disidente 3,3% de los votos. Sus adversarios no tienen necesidad de luchar contra el Frente Nacional: se ha suicidado. En Libros. Siso nº 42. Verano 2005 201 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours la prensa se repite la misma canción: el FN revela su fragilidad escribe Le Point; !Le Pen est fini! proclama Le Nouvel Observateur. No les falta aplomo a quienes describían el Frente Nacional como una organización monolítica, una mecánica bien engrasada, dispuesta a triturar la República. ¿Quienes alertaban sin cesar contra el pulpo fascista que día tras día extendía sus tentáculos? Durante quince años la potencia del Frente Nacional ha sido sobrevalorada . ¿Con qué fin? Gritar al lobo es oponerse a toda tentativa de escuchar a los tres o cuatro millones de franceses que votan a Le Pen pues comprender sus motivaciones habría puesto en duda los dogmas de la época. Exclusión: soberbio hallazgo del terrorismo intelectual. Esta palabra contiene todas las amalgamas. Un excluido, en la perspectiva del pensamiento único, es el que no ha podido aprovecharse del desarrollo económico. Por deslizamiento de sentido, el pensamiento único ha retomado este término para designar a toda minoría cuya especificidad se suponga escarnecida, a toda categoría social marginada. Con una aceptación tan borrosa y entendida de esta manera, un excluido es toda persona que no disfruta de un estatuto común por causa de la fatalidad, la ley o un fallo personal: individuos en busca de alojamiento, presos, toxicómanos, enfermos de sida, inmigrantes Una vez más, la seclandestinos... Una vez más, la semántica no es mántica no es inoinocente. Por analogía, exclusión evoca otras palabras: cente. Por analodiscriminación, segregación, en consecuencia, racismo. gía, exclusión evoEl mito de la exclusión permite así acusar de racismo no ca otras palabras: discriminación, seimporta a quién ni importa qué. Sin embargo, toda vida gregación, en consocial está fundada sobre pertenencias que determinan secuencia, racismo. legítimamente algunas inclusiones y al contrario, algunas exclusiones. Religión, nación, familia, propiedad, empresa, asociación: muchas comunidades excluyen a los que no son miembros sin que eso comporte injusticia o violencia. Por regla general, el señor Dupont excluye que su mujer se acueste con el señor Durand. ¿Se trata de racismo en el caso del señor Dupont? El pensamiento único afirma que toda exclusión es racista. La libertad de ir y venir debe ser concedida a todos. Francia no es más que un área geográfica: no pertenece a nadie en particular. Todas las culturas tienen la misma legitimidad y toda medida destinada a controlar los flujos migratorios es considerada como procedente de un reflejo xenófobo o racista. La acusación no es inocente: en el imaginario contemporáneo, la palabra racismo, vehicula una carga repulsiva proporcional al horror de los crímenes nazis, crímenes cometidos en nombre de una doctrina racista. El antirracismo funciona en 202 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours consecuencia como trampa, a partir de una amalgama: toda restricción a la inmigración es considerada racista y en consecuencia, susceptible de desembocar en cualquier cosa análoga al racismo y como el universo del pensamiento único no conoce más que una alternativa, cualquiera que no se adhiera al antirracismo prueba con ello que es un racista. En el curso de una generación, Francia ha acogido al equivalente de un país como Suecia o Portugal: 10 millones de extranjeros. En Francia desde 1980, 100.000 emigrantes son autorizados cada año a instalarse en el país, sin embargo el porcentaje de extranjeros se mantiene constante en algo más del 6%. Ocurre que también cada año 100.000 inmigrantes adquieren la nacionalidad francesa pero esta nueva emigración no la forman como en los años anteriores, polacos, italianos o españoles que se asimilaban rápidamente a través de la escuela, el servicio militar, la iglesia católica, los sindicatos o incluso el Partido Comunista. Ya en los años 90, el 45% de los inmigrantes eran africanos (39% magrebíes) y el 11% asiáticos y aquí la asimilación es complicada. Las instituciones integradoras padecen una crisis de identidad. El relativismo es una ideología dominante que considera que no hay por qué enseñar a los recién llegados la cultura francesa pues todas son equivalentes y de lo que se trata de es de construir una sociedad multiétnica y multicultural. El drama ocurre cuando El relativismo es una ideología do- los niños de estas inmigraciones llegan a la minante que consi- adolescencia. Para cualquier país, para cualquier dera que no hay cultura, existe un umbral de tolerancia más allá del porqué enseñar a cual comienzan los conflictos y es Hassan II en 1989 los recién llegados quien lo afirma, no la derecha «rancia» y «racista» la cultura francesa pues todas son equi- francesa. La cuestión escribe Sèvillia, no es saber si uno es negro o blanco, sino saber a qué cultura se valentes. pertenece, a qué costumbres sociales y políticas se obedece y esas leyes son determinadas por la nación. Sin papeles… una expresión tal implica que el clandestino debe recibir los papeles. La simple perspectiva de aplicar la ley y conducir a la frontera a cualquiera que no posea permiso de residencia, es considerada abominable, abyecta, monstruosa. La Alemania de Helmut Kohl organizó el retorno de un millón de turcos sin que la devolución tomara el aspecto de una guerra civil. En 1996 un proyecto de ley, ya muy amputado de su pretensión original, dispone que los encargados de alojamientos deben informar a la alcaldía de la partida de un extranjero cuando esté en visita privada. Le Monde publica dos nuevos manifiestos firmados por cineastas y escritores (Arnaud, Tavernier, Sollers, Glucksman etc) llamando a la desobediencia. Jospin exige al gobierno la retirada de la medida. El 61% de los franceses condenan la llamada Libros. Siso nº 42. Verano 2005 203 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours a la desobediencia; el 69% apoyan el proyecto que es aprobado en febrero de l967. En junio la izquierda gana las elecciones y el gobierno procede a una regularización masiva de los sin papeles y aprueba una nueva ley que facilita la entrada en Francia y la adquisición de la nacionalidad. En 1999 se publica un estudio sociológico sobre Dreux, ciudad símbolo de los asuntos de emigración desde 1983. La ciudad se ha convertido en el teatro de una fragmentación del cuerpo social sobre base étnica, donde el racismo antiárabe y su doble mimético, el racismo antifrancés organizan la vida social. Pero las consecuencias no alcanzan a los intelectuales firmantes de los sucesivos manifiestos ni a los políticos que los convierten en leyes. Ellos están, en otra parte, no padecen las consecuencias de esas decisiones. Yo no voy a dejar a Dios en la puerta de la escuela dice Fátima una de las alumnas que asistían a clase con velo en pleno debate en la sociedad francesa. Los defensores del laicismo, dice Sèvillia, toleran esta afirmación en una musulmana. Pronunciada por un católico sería inaceptable. Poco a poco, un estado que se proclama laico, concede a los musulmanes ciertos privilegios: financiación de las mezquitas por los ayuntamientos, casos de poligamia consentidos por la administración, horarios reservados en ciertas piscinas, tolerancia para que las pacientes en La ciudad se ha los hospitales no acepten ser atendidas por médicos convertido en el teamasculinos, escolares que se niegan a visitar una iglesia tro de una fragmenen compañía de su profesor de historia porque tienen tación del cuerpo social sobre base étprohibido entrar en un edificio cristiano… El símbolo más visible es el aumento de las mujeres con velo. Lhaj nica, donde el racismo antiárabe y su Thami Breze, líder islámico que no tiene problemas en doble mimético, el afirmar que el Coran es nuestra Constitución, asegura racismo antifrantambién que el velo es una prescripción religiosa. cés organizan la vida social. Los jóvenes inquietos por su porvenir se radicalizan, titulaba Le Monde en abril de 1998. El radicalismo así anunciado era sin embargo peculiar. Treinta años después del 68 la rueda de la historia ha cambiado y los jóvenes no piensan como sus padres. Encuesta tras encuesta, los jóvenes franceses muestran que creen en la familia, la tradición o la autoridad: un 87% piensa que la familia debe seguir siendo la base de la sociedad; un 59% que debería lucharse enérgicamente contra la pornografía y sólo un 15% que el haschisch debería ser de venta libre. Sin duda dice Sévillia, los jóvenes no respetan nada ni siquiera el laxismo. Después de la liberación, se pone en marcha en Francia una política familiar que lleva al baby boom. Frente a la rudeza de la fábrica, en los medios populares ser madre en el hogar era una liberación. Entre 1955-65 204 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours el imaginario cambia y un nuevo vocabulario entra en escena: el trabajo emancipa a la mujer, la educación debe estar a cargo de la escuela. En los 70 el divorcio se vuelve un trámite fácil, se legaliza la píldora, surge el feminismo, la liberación sexual, el aborto, el matrimonio se desvaloriza, las uniones libres se hacen habituales. En los 90 las consecuencias se hacen evidentes: descenso notable de la nupcialidad, de la natalidad, incremento de los divorcios, normalización de las parejas de hecho, de los nacimientos fuera del matrimonio, multiplicación de los hogares reconstituidos con otras parejas, explosión del número de personas viviendo solas… En el 2000 las familias de tipo tradicional, una pareja casada con uno o dos niños, parecen el último mohicano. Hoy en Francia, un millón de hogares son monoparentales; dos millones de niños crecen sin la presencia cotidiana de su padre. Dos millones tienen un padre y un padrastro en nuevos hogares reconstituidos. La familia como lugar de estabilidad, una célula donde el niño se estructuraba en relación con un binomio masculino-femenino (sus padres), con sus hermanos y hermanas, con sus abuelos, pasó a la historia. Los funerales de Mitterrand en 1996, en presencia de sus dos familias, consagran esta desintegración. No será una crisis sin consecuencias: los delincuentes juveniles vienen en buena medida de esos hogares rotos o conflictivos; la familia es un amortiguador de crisis y frente al paro se convierte en una pequeña Un millón de hogares son monoparen- fortaleza que incluso asediada, permite organizarse y tales; dos millones sobrevivir. Es el más sólido de los seguros sociales, de niños crecen sin pero no será valorada, no se la alentará, no se la la presencia cotidia- protegerá. Es lo contrario lo que ocurre. Para la rive na de su padre. Dos gauche, hija del Mayo del 68, escribe Sévillia, toda millones tienen un padre y un padrastro estabilidad es una frustración, toda permanencia una en nuevos hogares prisión, toda fidelidad una castración. La familia es considerada una inhibición, la asfixia del individuo, reconstituidos. el lugar de una moral retrógrada. Privilegiando las situaciones excepcionales, los hogares monoparentales, contribuye a alentarlas al tiempo que vitupera cualquier proposición que favorezca la familia tradicional. Contra los defensores de la estabilidad familiar la izquierda invoca una amenaza imaginaria acusándolos de querer devolver a las mujeres al hogar. En 1995 el primer gobierno Juppé, acomplejado por la ideología dominante, no se atreve a constituir un Ministerio de la Familia. En su lugar crea un Ministerio de la Solidaridad entre Generaciones, cursilería semántica y acomplejada de duración efímera. Le Nouvel Observateur, sarcástico y al quite, afirma que hubiesen preferido un Ministerio de la familia…¿y por qué no del Trabajo y de la Patria? añade... Pero una vez más los datos son insistentes: después de los 35 años una mujer casada tiene 2,3 niños de media; una mujer en Libros. Siso nº 42. Verano 2005 205 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours régimen de pareja de hecho, 1,5 y una mujer sola 0,5. Resolver la crisis demográfica que exige al menos 2,1 de nacimientos por mujer, debería pasar por alentar los matrimonios pero no será eso lo que suceda. Al contrario, son los datos del estudio demográfico los que son atacados por motivos ideológicos. Un nuevo manifiesto de intelectuales, otro más, afirmará que los sociólogos que realizaron el estudio, han levantado un monumento a la gloria del matrimonio. En 1999, 100.000 personas desfilan por las calles de París en defensa de los valores familiares. Como en el Madrid del 2005, la manifestación discurre pacífica, sin ninguna pancarta con lemas insultantes contra los homosexuales. El periódico Liberation lo reconoce en su edición del día siguiente pero tres días después esta realidad es ocultada y sustituida por la afirmación difundida por varios periódicos de que esos 100.000 franceses habían desfilado con gritos de odio contra los homosexuales: Les pédés au bucher, (los maricas a la hoguera). Es una mentira pero una mentira calculada. Dos días antes Philippe Sollers, había escrito que la Francia que se iba a manifestar era la Francia rancia, enmohecida. Veinte años antes, el mismo Sollers junto con Sastre, Beauvoir, Althusser, Derrida y Dolto entre otros había publicado en Le Monde el habitual manifiesto solicitando las despenalización de las relaciones sexuales de adultos con menores si eran consentidas. Años más tarde la sociedad francesa tendría Un nuevo manifiesto que afrontar las heridas provocadas por la pederastia. de intelectuales, otro Los insultos que denunciaba falsamente la prensa, si se más, afirmará que producen en la marcha del orgullo gay, esa marcha que los sociólogos que rerepugna a miles de homosexuales que la consideran una alizaron el estudio, han levantado un carnavalada obscena a la que se sienten completamente monumento a la gloajenos. La homosexualidad ha existido siempre, dice ria del matrimonio. Sèvillia y seguirá existiendo. Son ciudadanos como los En 1999, 100.000 demás, con los mismos derechos y los mismos deberes. personas desfilan por A menudo artistas y creadores encarnan una sensibilidad las calles de París. creativa que beneficia a toda la comunidad. Pero es también una singularidad cuyo aporte no es del mismo orden que el de las relaciones hombre-mujer. La perennidad del género humano no le debe nada. La homosexualidad no transmite la vida y la sociedad solo existe por la continuidad de las generaciones garantizada por las relaciones hombre-mujer. Homo y heterosexualidad no son equivalentes. Para los herederos del 68 según Sèvillia, todas las sexualidades son iguales porque todas apuntan a la satisfacción del individuo pero este relativismo no se sostiene si se ve a escala de la historia de la civilización. No importa. 206 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours La sociedad francesa está dividida al 50% entre izquierda y centro derecha. Sin embargo más del 80% de los periodistas se reconocen de izquierda; una cifra equivalente de maestros son también de izquierdas, de extrema izquierda ¿No es sorprendente que apenas un 6% de los periodistas franceses reconozcan votar por la derecha? Periodistas y maestros parecen entender su oficio no como la búsqueda, análisis y crítica de la información sino que consideran que tienen una misión social que cumplir al servicio de una noble causa que definen ellos mismos y a la que deben ayudar a triunfar. Que en esa misión hayan apoyado a Tito, Ho-Chi-Min, Mao, Gadafi, Castro, Arafat entre tantos otros, no parece haber incitado a la autocrítica salvo en honrosas excepciones. Jean Lacouture reconoce haber practicado una información selectiva con Vietnam y no haber reconocido su carácter estalinista y lo mismo hace Olivier Todd pero incluso dentro de su autocrítica Lacouture no se atreve a llamar a las cosas por su nombre, y habla del régimen vietnamita como de un fascismo tropical. Sèvillia, irritado señala: no es fascismo tropical, no es una catástrofe natural imprevisible la que ha sufrido Vietnam o Camboya, es comunismo. Cada vez más, el alejamiento entre la sociedad y los medios de difusión se hace más grande. Porcentajes grandes de la población no se reconocen en la prensa ni en la televisión y a pesar de esta continua presión mantienen una y otra vez su votación. Ser de extrema izquierda o haberlo Ocurre que ser de izquierdas o haberlo sido es sido es comprensi- normal. Ser de extrema izquierda o haberlo sido es ble. Ser de derechas comprensible. Ser de derechas o haberlo sido, o haberlo sido, ne- necesita ser justificado. Ser o haber sido de extrema cesita ser justifica- derecha, eso descalifica para siempre. do. Ser o haber sido de extrema dere- La caída del muro de Berlin deja a todos los que cha, eso descalifica explicaban el mundo como una confrontación comunismo-anticomunismo sin referencias. Es para siempre. entonces cuando Fukuyama publicará su tesis del fin de la historia: el liberalismo no tiene ya enemigo, hemos alcanzado el punto final de la evolución ideológica de la humanidad… Se equivocaba: lo que se anuncia no es la homogenización del mundo sino su balkanización y los Balcanes, considerados en su historia o entendidos como metáfora, no son fáciles de entender. Se cruzan en ellos cien líneas de fractura herederas de un pasado próximo o lejano. Hasta el XIX, súbditos de los Hamburgo contra vasallos turcos; católicos croatas contra serbios ortodoxos, cristianos contra musulmanes. En 1918 eslovenos y croatas austrohúngaros, contra serbios independientes. En los años 20 croatas nacionalistas contra serbios federalistas; en 1941 yugoslavos resistentes contra yugoslavos colaboradores, fascistas croatas contra realistas serbios, serbios resistentes contra serbios colaboradores; a partir de 1945 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 207 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours comunistas contra opositores a Tito; después de Tito, independentistas eslovenos y croatas contra federalistas serbios; en Kosovo autonomistas albaneses contra centralistas serbios… Estas complejidades sutiles, nacionales, religiosas, históricas, desconciertan a todos aquellos intelectuales cuya ideología ha eliminado de sus análisis la nación, la religión o la historia. En lugar de pensar la complejidad la reducen a un esquema simple, es decir falso. Así, en el conflicto yugoslavo pronto se decidió que los buenos eran los croatas y los musulmanes y los malos los serbios. Pero los croatas no eran santos y Bosnia no era un idílico paraíso de convivencia social y religiosa. Así que cuando fueron los bosnios y los croatas quienes se masacraron mutuamente, nadie dijo nada pues no se sabía quien era el bueno y quien el malo. Recordar que en los Balcanes todo es siempre complicado, hubiera evitado los errores, graves errores cometidos por estos intelectuales que una vez más no vieron otra cosa en esta catástrofe que la lucha contra el fascismo del que Milosevic era el Hitler balcánico mientras que las milicias croatas no menos genocidas, eran olvidadas entre otros muchos olvidos. El 6 de Octubre del 2001 se celebró en el Stade de France el primer partido de fútbol entre las selecciones de Francia y Argelia. En el palco de honor, el primer ministro francés Son estos pequeños y varios ministros de su gabinete. En las gradas, miles apuntes obligadade residentes de los barrios periféricos parisinos, mente concisos y agitaban cientos de banderas de Marruecos, Argelia y que no hacen justicia al libro, una Túnez. Cuando suena la Marsellesa, el abucheo desde muestra del modo en las gradas es general. En el minuto 75 Francia gana por el que Sèvillia abor4-1. Centenares de espectadores flameando banderas da los temas que han argelinas invaden el campo, varios de ellos gritando agitado Francia, (y ¡Viva Ben Laden!. Algunos objetos lanzados desde el España), en los últicampo alcanzan a los ministros. Esa es la situación hoy. mos 60 años. Pascal Bruckner, un antiguo sesentaochista, se había preguntado unos años antes ante la conciencia de culpabilidad colectiva que parece sufrir Occidente, o al menos algunos de sus pensadores: ¿Cuándo la ONU inscribirá el anti-occidentalismo y el racismo antiblanco en el capítulo de crímenes contra la humanidad?. Son estos pequeños apuntes obligadamente concisos y que no hacen justicia al libro, una muestra del modo en el que Sèvillia aborda los temas que han agitado Francia, (y España), en los últimos 60 años. Faltan otros muchos imposibles de resumir, pero ahí están analizados, criticados, combatidos o defendidos, muchos de los intelectuales que algo tuvieron que ver con nuestra formación en los 208 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours años precedentes, de las ideas que propagaron o de los líderes que admiraron: Sartre, Aron, Camus, De Gaulle, la guerra de Argelia, Indochina, los colaboracionistas, los numerosos manifiestos a los que tan aficionados son los intelectuales franceses, la Revolución y su terror, (impagable el capítulo dedicado a La Vendé, antes foco antirrevolucionario, hoy genocidio reconocido), el 68, el papel de Le Monde, de Liberation... Se acepten o no sus ideas, libro de lectura obligada, no para descalificarlo con los adjetivos habituales del terrorismo intelectual aquí denunciado, sino para refutarlo o aprobarlo, porque lo que enseña entre otras cosas, es cómo analizar los hechos de modo no maniqueo y cómo funciona el terrorismo intelectual del pensamiento único que hoy, aquí, entre nosotros, reina de modo esplendoroso. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 209 El siglo de la clínica Rafael Huertas. Colección Historia y Crítica de la Psiquiatría. Frenia. Madrid 2004 Novalia Electronic Editions Autora Chús Gómez. Psiquiatra. Psicoanalista. Toén. Ourense. Rafael Huertas Garcia-Alejo cuenta con un extenso currículum: investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, director de la revista Frenia y profesor de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Se interesa por las relaciones de la me- Madrid son algunos de los cargos que jalonan su dicina y de la litera- prolífica actividad que le destacan como un tura, en definitiva de trabajador decidido centrado sobre todo en la la relación entre la historia social de la medicina y en la historia de la política de cada tiem- psiquiatría en particular. po y la construcción o el diseño de lo que es el enfermar y su vestimenta ad-hoc. En su historia, dos encuentros clave: el profesor José Luis Pesset cuando Rafael es ya un médico internista y el literato E. Zola. Se interesa por las relaciones de la medicina y de la literatura, en definitiva de la relación entre la política de cada tiempo y la construcción o el diseño de lo que es el enfermar y su vestimenta ad-hoc. A través del naturalismo de Zola llega al encuentro con el degeneracionismo, que impregna la cultura del XIX en múltiples facetas, y cuya conclusión final puede concentrarse en las estrechas relaciones causales entre la degeneración biológica y la decadencia social, cosa que parece retornar en estos tiempos haciendo del espacio social un gran espacio asilar o para ser más modernos, más global, en el que cada síntoma parece estar determinado por un marcador genético, una proteína que sobra o falta, o un gen que desorientado ha perdido el norte en la ejecución de su tarea… Libros. Siso nº 42. Verano 2005 211 El siglo de la clínica Será desde el naturalismo de Zola, de Morel y Magnan como fuentes de inspiración del literato, desde donde Rafael Porta para hacer su tesis doctoral. Empapado de un bagaje médico, literario, y humanista emprende desde la medicina interna su particular singladura. Envidiable. Su extensa producción ensayística, sus conocidas monografías, así como sus múltiples artículos, en revistas tanto nacionales como internacionales, le sitúan como un autor de obligada referencia en el panorama del saber histórico psiquiátrico y médico en este tiempo sobre el que no ha dejado de cuestionarse y sobre el que ahora reflexiona en esta última obra que reseño: «El siglo de la clinica» , una teoría de la práctica psiquiátrica en el siglo XIX, en la que reflexiona y profundiza sobre la construcción del discurso psiquiátrico. El libro está editado en pequeño de formato, que lo hace manejable y válido para llevarse en un bolsillo e ir haciendo la lectura por tramos, dado que me parece que por diversos motivos, es un libro que no se lee de un tirón: complejidad de algunos capítulos, el estilo en otros en los que hay párrafos de los clásicos de la época que pueden ser por su estilo más difíciles de leer, etc. Dividido en una introducción, cuatro capítulos y un epílogo señalaré algún comentario a vuela pluma al respecto guiada por este olvido poblado de memoria que a mí me acompaña en cada libro, en cada novela, en cada texto. Es un libro que no se lee de un tirón: complejidad de algunos capítulos, el estilo en otros en los que hay párrafos de los clásicos de la época que pueden ser por su estilo más difíciles de leer, etc. Los capítulos llevan títulos muy acertados, que concentran en una frase lo nuclear a desarrollar en cada uno con sus correspondientes subíndices y que suscitan la lectura que, como buena novela precisa de una buena frase de comienzo para el éxito. De más fácil lectura la segunda parte que la primera, más poblada de descripciones muy detalladas e históricas, me decanto por la segunda, más liviana, más literaria y con buena pluma. Comentar que tanto la introducción como el epílogo me han parecido brillantes y destacables y de ellos rescato algunas notas literales para animar a su lectura. Rescato de la introducción la lúcida opinión de Rafael sobre la psiquiatría, que conecta directamente con las preguntas que él plantea y de las que parte en su libro: 212 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 El siglo de la clínica «La psiquiatría, como saber o como ‘ciencia’ de baja tecnología, constituye una especialidad influenciable, cuyo cuerpo teórico puede modificarse sin excesiva dificultad dependiendo de consideraciones políticas, sociales o económicas. Además su objeto de conocimiento es incierto (el ser humano y su conducta), sus métodos opinables y subjetivos (la observación, la experiencia) y sus sistemas de medida sujetos a sesgos importantes, pues en definitiva, es una mente humana la que evalúa , juzga e interviene sobre otra mente humana». Con esta definición la posición del autor está clara y como dice el dicho «podría decirlo más alto pero no más claro». Huertas es diáfano: mira, estudia, toma distancia y escribe, desde no sólo el conocimiento que le aporta su bagaje sino desde el que hace el esfuerzo por mantener una mirada crítica sobre aquello en lo que está empeñado en el amplio sentido de la palabra. Esta definición debiera de sustituir a la obsoleta, retórica y pretendidamente «científica y aséptica» de los libros al uso. Habrá que proponerlo allí donde sea preciso. Semejante definición ya justifica el contenido del libro… el resto mucho más complejo es difícil de reseñar… aunque lo intentaré. Hecho en falta para mí como psiquiatra y psicoanalista que hablando de histeria, Freud no tenga otro tratamiento en la obra. Freud es la pieza clave en la histeria y su historia. Destacar que el libro está lleno de notas a pie de página, citas y reseñas que hablan de su excelente documentación, si bien hecho en falta para mí como psiquiatra y psicoanalista, que hablando de histeria, Freud no tenga otro tratamiento en la obra. Freud es la pieza clave en la histeria y su historia. Aparece nombrado en el libro de modo escueto y no consta en el índice de autores consultados. Soy crítica en este punto porque me resulta chocante que un libro tan trabajado, tan documentado y con una construcción minuciosa de lo que ha sido el discurso psiquiátrico y la construcción de los síntomas, como algo impregnado de lo social y del discurso político de la época, coja por los pelos al autor que inaugura el paso de la clínica de la mirada a la de la escucha; que favorece el salto de la clínica de la psicopatología descriptiva y sus evoluciones en donde es la mirada del clínico la que observa, organiza y cataloga lo mirado, a la clínica de la escucha, en donde se introduce al sujeto y su discurso, su subjetividad y su particularidad más insoslayable, surgiendo un nuevo concepto de síntoma, salto inaugurado por Freud al poner su oreja educada en la neurología al servicio de la histeria, su enigma y su saber. Libros. Siso nº 42. Verano 2005 213 El siglo de la clínica Salto al epílogo, final para mí particularmente acertado tanto en el estilo como en el tono dado, que resume de manera limpia y clara la opinión del autor sobre lo que ha desarrollado en profundidad a lo largo del libro. Les recomiendo que no se salten la introducción y que empiecen por el epílogo que de modo rápido les centrará en la lectura. En él se señala como el siglo XIX si bien fue pobre en recursos terapéuticos fue rico en el aspecto clínico semiológico, nosológico y nosográfico, justo lo contrario de la época actual: una especie de recetario supuestamente ateórico, ahistórico y aséptico casi de quirófano en el que los clínicos permanecen fuera del encuentro con el otro, sin dividirse subjetivamente… sólo nos faltan los guantes y mascarilla. Para Huertas la construcción de la locura es, como la invención de cualquier dolencia, un constructo social, acorde a las circunstancias y al tiempo en curso, cultural y politicamente dependiente. Para demostrarlo Huertas se basará en el conocimiento psiquiátrico francés desde el nacimiento del alienismo en el tránsito del XVIII al XIX hasta la descripción en 1911 de la esquizofrenia, siempre pivotando en dos puntos centrales: la consideración única o múltiple de la locura y la confrontación entre Huertas se basará ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu. en el conocimiento Cuatro capítulos conforman el libro: Medicalización de la locura: psiquiátrico francés desde el nacimiento del alienismo en el tránsito del XVIII al XIX hasta la descripción en 1911 de la esquizofrenia. Como el quivalente al nacimiento de Afrodita, en la pintura el icono más repetido de la psiquiatría: la liberación de los locos de la Salpêtriere y de Bicêtre, hace nada como quién dice… Surge así la clínica entendida como tal con Pinel: un objeto de estudio, la locura en singular, un tratamiento moral a aplicar y unos especialistas y un lugar adecuado para ello. Estamos en la construcción del alienismo. El desarrollo de los estudios tanto de Pinel como de su alumno Esquirol finalizarán en la aparición del concepto de «monomanía» , de este modo la diferenciación entre locura y alienación permitirá que la locura sea catapultada al terreno de lo médico estudiable; ha nacido el concepto locura-enfermedad. En este momento brillará el método anatomoclínico aplicado a lo mental y las salas de disección intentan aprehender lo mental que en principio estará localizado en el cerebro pero que luego se desparrama por los órganos periféricos. 214 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 El siglo de la clínica Se inicia la distinción nosográfica entre alucinación e ilusión. Corresponde a Esquirol haber dado su concepto definitivo así como el diagnóstico diferencial, además de darles el estatuto de verdaderos síntomas con valor de signos físicos e incorporarlos a la semiología psiquiátrica. Al clínico se le insta a conseguir estos fenómenos con una anamnesis detallada. En la segunda mitad del XIX se prepara el paso hacia la somatización de la locura que finalizará con el degeneracionismo y la antropología criminal. Además los problemas terminológicos entre médicos y juristas finalizan con el concepto de monomanía que ofrece la explicación médica a la complicada cuestión de clasificar y organizar a los que se saltan la ley. La monomanía es un instrumento político de primer orden que afianza el poder médico en las salas de justicia en la Francia post-revolucionaria. Es el modo de afianzar el poder burgués, la producción capitalista. El afecto de monomanía era en definitiva, aquel sujeto que no se había adaptado a soportar el sistema de valores del liberalismo. La monomanía es un instrumento político de primer orden que afianza el poder médico en las salas de justicia en la Francia post-revolucionaria. Es el modo de afianzar el poder burgués. La medicalización de la locura llega a su máximo con Esquirol. Falret pondrá en duda el concepto de monomanía y describirá la locura circular. La somatización del alma: El concepto de cuerpo y de corporalidad se plantea en la segunda mitad del XIX y su implicación en la elaboración del proceso de la somatización de la enfermedad mental. La locura ya no será un desarreglo de las pasiones o de las ideas sino que será el resultado de una lesión orgánica, que parte del modelo de la aracnoiditis crónica de Bayle quién pretende demostrar que los síntomas psiquiatricos, la enfermedad mental está relacionada con procesos inflamatorios crónicos pero no sólo del SNC; de ahí al modelo de la PGP como explicativo de alteraciones psiquiátricas y alteraciones del SNC hasta que en 1913 se concluye con el descubrimiento de la espiroqueta la relación causal entre PGP y sífilis. Este momento inaugura la mentalidad etiopatogénica del enfermar. Aparece el degeneracionismo de Morel que pone de manifiesto el intento de apropiación científica de gran cantidad de comportamientos humanos, objetivo persistente de la clinica del Libros. Siso nº 42. Verano 2005 215 El siglo de la clínica XIX. Es la fase de «etiquetado, código de barras y clasificación» ejemplificado en el estudio de la sexualidad «perversa»; es la contribución política a la salvaguarda de las «buenas formas burguesas». En este capítulo también se analiza como Kraepelin con su dementia praecox instituye una entidad diferenciada del resto de las enfermedades que constituian el conglomerado moreliano y se hace un recorrido por los delirios crónicos de Serieux, Seglas, Chaslin, Capgras… etc. Bordeando la ortodoxia alienista: Aquí nos encontramos con Guislain con su concepción menos organicista y más unitaria de la locura basada en el concepto del dolor moral. Elaborará todo un vocabulario psiquiátrico y hará una clasificación de la enfermedad mental a partir de las «formas elementales» a la vez que propone el término fre en vez de el de mens o psy para hacer referencia a lo mental, fue uno de los autores más originales de los años centrales del s. XIX y el primero de la antinosografía. Otros autores como Griesinger, Neumann o Kahlbaum con su concepto de paranoia serán los autores reseñados junto a sus contribuciones. Finalmente se expone como la nosografía kraepeliniana arrinconará el concepto de psicosis única y sistematizará de modo preciso la enfermedad mental. El capítulo continúa con la construcción del concepto de histeria y su evolución compleja a lo largo de la historia, de mano de los generalistas y neurólogos inicialmente. El capítulo continúa con la construcción del concepto de histeria y su evolución compleja a lo largo de la historia, de mano de los generalistas y neurólogos inicialmente y poco trabajado por los alienistas más ocupados en las grandes enfermedades mentales, hecho que continuó hasta inicios del siglo XX. Las visiones de Charcot, Briquet o Lasègue quién la sitúa en la confluencia entre la clinica médica y psiquiátrica y advierte de los peligros que la histeria plantea al médico de no hacer caso a su discurso o tacharlo de «fantasía inmotivada o pasajera obstinación» desconociendo su tenacidad implacable para llevar a término sus deseos además de acuñar su famosa frase «la definición de histeria no ha sido ni será jamás dada». Con Lasègue y Briquet la histeria entra en la dimensión que las emociones juegan en la somatización y en el lenguaje corporal. 216 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 El siglo de la clínica Frente a los alienistas, los neurólogos más interesados en ella, señalarán la importancia de la sugestión en el origen y resolución de la misma. Charcot en la Salpêtrière revisará de manera minuciosa la histeria aplicándole los principios de la semiología médica de lo que dan buena cuenta sus descripciones del gran ataque histeroepiléptico, así como los dibujos de Richer, las fotografías de Londe o el lienzo de Brouillet, que pretenden con su obras, dar valor probatorio, de objetividad máxima. Charcot con su descripción pretende establecer un cuadro clínico constante y uniforme así como reconocible y reproducible bajo condiciones determinadas. Aquí se menciona a Freud y su estancia con él entre octubre de 1885 y febrero de 1886 quien asimilando críticamente sus enseñanzas sacará a la luz su Estudio sobre la histeria en 1895 que no se nombra en el libro y como dije al principio, es la crítica que hago al mismo. El resto impecable. Dilemas terapéuticos Capítulo consagrado al desarrollo y declive del tratamiento moral. Leuret es el autor más trabajado en él y en su obra Des indications á suivre dans le traitament moral de El tratamiento moral termina siendo como la folie en la que expone sus ideas al respecto y dice el autor una for- propugna como tratamiento lo que llamó ma de pedagogía au- «intimidación de la locura» desató un importante toritaria nunca cues- revuelo entre los clínicos contemporáneos por la tionada dado que los crueldad de los métodos empleados. fines últimos descansan sobre la intencionalidad y las ideas dominantes. A estos métodos «disuasorios» para los locos se aplicaron también los de la distracción de modo que al dirigirse a la parte «más sana» o menos loca del paciente y éste pudiera desarrollar partes menos alteradas de su psiquismo. Para concluir, decir que el tratamiento moral termina siendo como dice el autor, una forma de pedagogía autoritaria nunca cuestionada dado que los fines últimos descansan sobre la intencionalidad y las ideas dominantes que separan de manera tajante locura de normalidad… «La consecuencia, como puede imaginarse es inmediata: si se saben o se intuyen las causas de la locura, o lo que es más trascendental, si se pueden diagnosticar alienaciones en potencia […] los médicos y la sociedad, podrán poner los medios adecuados para evitarla o Libros. Siso nº 42. Verano 2005 217 El siglo de la clínica prevenirla»…De aquí a los programas profilácticos extendidos a todo el entramado social... no queda nada y de ahí a que el psiquiatra sea un «juez social» mucho menos, con lo cual es de nuevo, como tantas veces la psiquiatría, parte el entramado político de la época destinado a ejercer de agente de la normalización social. De ahí a la cronicidad y de ésta a la incapacidad y la exclusión social y el nihilismo más o menos matizado, el hacinamiento en los asilos y las normas cada vez más carcelarias… Frente a esto que era un poco la norma, intentos de otros tratamientos a finales del XIX desde presupuestos psicologistas con su máxima expresión en el hipnotismo y la sugestión…. Resumen: libro bien documentado, escrito por uno de los historiadores de la Hª de la Psiquiatría más importantes de nuestro país y con reconocimiento internacional que hace un estupendo recorrido por la historia de la construcción del discurso psiquiátrico, de obligada lectura para saber en qué terreno estamos, de donde venimos y a dónde vamos… pese a ser un estudio sobre la clínica del siglo XIX en muchos aspectos aunque con otras vestimentas no lo he visto tan alejado de nuestra práctica habitual… será que en este oficio nuestro siempre estamos dándole vueltas a lo mismo… y como dice un refrán gallego «unha cousa é unha cousa, outra cousa é outra cousa… as cousas como son». 218 Libros. Siso nº 42. Verano 2005 Normas de publicación Información para los autores SISO/SAÚDE considerará para su publicación trabajos en castellano y/o gallego relacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología Clínica y los de disciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptándose manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados para publicación en otra revista. Las normas siguen las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Tipos de artículo 1. Editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en el que la Revista toma una posición (informa, comenta, critica o discrepa) acerca de un tema científico de actualidad. Las editoriales irán firmadas por su autor pero se entiende que el Consejo Editorial está de acuerdo con su publicación. 2. Originales. Trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos básicos (además de los usuales de formato, redacción, orden y presentación de datos, etc.): aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatológico o psiquiátrico y ser dicha aportación de suficiente relevancia. Su extensión no será superior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y, como regla general, se recomienda que el número de firmantes no sea superior a seis. 3. Revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al día crítica de un tema monográfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones se hacen a veces por encargo. Su extensión no deberá superar las 7.500 palabras. 4. Artículos especiales. Sección «A propósito de...», «A Velas vir», «Os eventos...». Trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas afines que por sus características no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casos excepcionales se realizarán también por encargo a la Revista y podrán organizarse como «Series» que serán oportunamente presentadas. 5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensión total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigación en curso o plantean casos clínicos de interés. 6. Cartas al Director. Sección en la que se recogen observaciones, respuestas y críticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas, casos clínicos atípicos, observaciones clínicas o terapéuticas, efectos adversos de tratamientos no referidos o excepcionales, etc. Su extensión total no superará las 500 palabras. 7. Crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactor Jefe de la Revista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Comité de Expertos o a quien considere oportuno. Todos los trabajos serán revisados de manera anónima por dos miembros del Comité de Expertos de la Revista (Lectores anónimos) que informarán al Comité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su publicación, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección. El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, así como el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a realizar las Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004 219 modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación. Que quedarán como propiedad permanente de SISO/SAÚDE y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma. En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las medidas necesarias para preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales es necesario incluir de manera explícita que se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicación de los procedimientos que se van a utilizar. Requisitos de los manuscritos Se enviarán al Director de Publicaciones de SISO/SAÚDE, 3 copias mecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho, acompañada de una versión en diskette 3.5» empleando un procesador de texto en versión compatible IBM o Macintosh. Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en una página independiente: 1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos del artículo (en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro de trabajo; dirección para correspondencia, y cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción y aprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar, previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos. 2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento, Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave para la indexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés. 3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según el siguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o Métodos y Resultados), y Discusión. 4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo. 5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre paréntesis o en carácter volado. Podrá ir acompañado del nombre del autor o autores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresión et al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en prensa)» tras el nomber de la publicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estilo empleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de 220 Normas de publicación. Siso nº 41. Otoño 2004 todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos: Ejemplo 1: Artículo de revista Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nº entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa a lo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título). Ejemplo 2: libro Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935 Ejemplo 3: Capítulo de libro Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B. Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59. 6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica por hoja. Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que se incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a la publicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en la financiación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre la conveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones. Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción y publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15. El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos. Envío trabajos: Chús Gómez H. Psiquiátrico Dr. Cabaleiro Goás. Toén - Ourense Tfno: 988 385 445 [email protected] o bien a Revista SISO/SAÚDE. Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004 221 Solicitude de inscripción na AGSM Apelidos------------------------------------------------------------------------------------------Nome -------------------------------------------------N.I.F. ------------------------------------Profesión --------------------------------------------- Cargo ------------------------------------------------------------------------------------------Enderezo profesional ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional -----------------------Enderezo particular--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono particular--------------------------------- Fax particular -----------------------Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------ Socios que avalan a solicitude: 1. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración: Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de SaÚde Mental. Data Sinatura do solicitante -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio) ---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1) c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saude Mental. Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente (firma do/a titular da c/c) (1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio) ---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1) c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saúde Mental. Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente (firma do/a titular da c/c) (1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a
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