documentación a verificar por el agente de viajes para

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Nombre:_____________________________________________
Edad:________________________
Actividad:_____________________________________ Altura :________________________________________
Peso :________________________
Gr. sanguíneo :________________________ Factor Rh __________________
Nombre del Médico de cabecera:____________________________________________
Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?
Epilepsia
Si
No
Encefalítis
Si
No
Meningítis
Si
No
Enfermedades del corazón
Si
No
Mal de Chagas
Si
No
Paperas
Si
No
Sarampión
Si
No
Rubeola
Si
No
Varicela
Si
No
Escarlatina
Si
No
Erisipela
Si
No
Bronquitis a repetición
Si
No
Anginas a repetición
Si
No
Otitis
Si
No
Tos convulsa
Si
No
Neumonía
Si
No
Pulmonía
Si
No
Pleuresía
Si
No
Tuberculosis
Si
No
Enfermedades del riñón
Si
No
Problemas estomacales
Si
No
Problemas intestinales
Si
No
Enfermedades del corazón
Si
No
Trastornos hepáticos
Si
No
Hepatitis
Si
No
Problemas de piel
Si
No
Hernias
Si
No
Alergias
Si
No
Indique tipo de alergia y cuidados que deben observarse.
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Asma
Si
No
Indique Medicación que necesita para vigilar esta dolencia.
________________________________________________________________________________________________
Diabetes ______________________________________________________
Indique Medicación que necesita para vigilar la misma.
_________________________________________________________________________________________________
Consigne cualquier otra información de importancia en la Historia Clínica de su hijo.
Padece alguna dolencia de tipo crónico identificada o no.? ________________________________________________
Detalle:___________________________________________________________________________________________
Como consecuencia de ello, consume algún medicamento? __________________________________________________
Indique cual, dósis y forma de administración del mismo. __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Esta bajo tratamiento psiquiatrico?: __________________________________________________________________
Como consecuencia de ello, consume algún medicamento? __________________________________________________
Indique cual, dósis y forma de administración del mismo. __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizada en alguna ocasión?________ Motivo?_________________________________________________
Ha sufrido fracturas ______________ Indique cuáles ______________________________________________________
Usa ortodoncia? ____________________________________________________________________________________
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Usa algún elemento ortopédico?____________________________________________________________
Inmunizac. Vacunas: Tiene su esquema completo?
Si
No
Si falta alguna indique cual?
___________________________________________________________
ANTEC. SOCIALES Y DE CONDUCTA
Con quien vive? _________________________________________________________________
Practica deportes o gimnasia? _______________________________________________________
Con qué frecuencia? ______________________________________________________________
Sabe nadar?_____________
Puede tomar sol?_ _________________________________________________________________
Fuma? _________________________________________________________________________
Bebe cerveza o algún otro tipo de bebida alcohólica? _____________________________________
Con qué frecuencia? _________________________________________________________________
Sufre de Insomnio? _________________________________________________________________
Sufre de Angustia? _________________________________________________________________
Fobias? _________________________________________________________________
Falta de apetito? _________________________________________________________________
Reacciones impulsivas y/o agresividad? _________________________________________________
ANTEC. FAMILIARES:
Diabetes
Si
No
Anemia
Si
No
Epilepsia
Si
No
Asma
Si
No
Enfermedades del corazón
Si
No
Enfermedades del riñón
Si
No
Tuberculosis
Si
No
Presión Alta
Si
No
Muerte Repentina
Si
No
Si existiera algún antecedente familiar de importancia para la salud de su hijo, por favor informar sobre la misma.
OTROS DATOS DE INTERES QUE DESEN INFORMAR:
Los Padres deberán informar por escrito, antes de la salida, cualquier sintomatología imprevista y no común que debiera ser atendida
durante el viaje. Y si como consecuencia de ello, consume algún medicamento, deberá consignar dósis y forma de administración del
mismo, de modo que los Coordinadores puedan atender convenientemente
Los datos que anteceden han sido suministrados a sabiendas de que los mismos tienen
carácter de Declaración Jurada.
Firma del Padre o Tutor: ________________________ firma y sella del médico_________________________
Aclaración de firma: _______________________________________
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Fecha: ______/_______/______
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