atención del parto de riesgo

PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL
ATENCIÓN DEL PARTO DE RIESGO
TOMO IV
AGOSTO 1998
1
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
Aprobado por Resolución Nº 124 (SS) del 31 de octubre de 1997.
dentro del marco del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA,
implementado por Resolución Ministerial Nº 149 del 1º de junio de 1993.
COMISION REDACTORA
Creada por Resolución N° 033 del 15 de marzo de 1995
Coordinador General:
Sr. Director Nacional de Atención Médica
Dr. César Eduardo Leppen
Coordinadora Alterna
Sra. Directora de Maternidad e Infancia:
Dra. Emilce Vera Benítez
Jefe del Departamento de Perinatología
Dr. Oscar M. García
Asesores del Departamento de Perinatología
Dra. Celia Lomuto
Dra María Elena Etcheverry
Obst. Inés Martínez
Consultor Proyecto Naciones Unidas para el Desarrollo. PROMIN:
Dr. Carlos Duverges
Asociación Argentina de Perinatología:
Dr. Eugenio Koremblit
Federación Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (F.A.S.G.O).
Dr. Mario Palermo
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires
Dra. Diana Galimberti
Dr. Rodolfo Bértola
Sociedad Argentina de Pediatría:
Dra. Lidia Parga
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.Secretaría de Salud. Departamento Materno Infantil
Dr. Enrique Biedak
Obst. Rosa Vartabedian
Federación de Obstétricas de la República Argentina
Obstétrica Mirta Rodriguez
2
I
E
S
G
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
CONTENIDO
Prólogo
Introducción
CAPITULO I:
El Parto de Riesgo
El Parto de Riesgo en las Patologías Prevalentes Maternas
a) El parto en los estados hipertensivos del embarazo
b) El parto en la embarazada diabética
Manejo de la diabética gestacional durante el parto
Manejo de la diabética gestacional después del parto o cesárea
c) El parto en la Rotura Prematura de Membranas
Interrupción del embarazo
Profilaxis antibiótica en el momento del parto
d) El parto en las Hemorragias del III Trimestre
Placenta Previa
Desprendimiento Normoplacentario
e) Asistencia del Parto Pretérmino
Parto de Riesgo por Distocia.
a) Distocia contráctil
1. Distocia dinámica por aumento de la actividad contráctil
Amenaza de rotura uterina
2. Distocia dinámica por disminución de la actividad contráctil
Parto Prolongado
3. Distocia dinámica por perturbación de la act. contráctil
b) Distocia ósea
Evaluación de la pelvis
Pelvis Plana Pura
Pelvis Generalmente Estrechada
Pelvis Transversalmente estrechada
Pelvis Asimétricas
Otras distocias óseas
c) Distocia de Partes blandas
d) Distocia de Causa Fetal
Exceso de volumen total
Alteraciones de la posición
Exceso de volumen parcial
CAPITULO II:
Admisión de la Embarazada de Riesgo
Referencia oportuna al nivel de complejidad adecuado
Atención de la Emergencia Obstétrica.
CAPITULO III:
Atención del Parto de Riesgo: Período de Dilatación Patológico.
Rol de la obstétrica en el período de dilatación
Trabajo de Parto Prolongado
Conducción del Parto
CAPITULO IV:
Atención del Parto de Riesgo: Período Expulsivo Patológico
Parto Obstruído
Fórceps
Formas de acción del fórceps
Indicaciones
Condiciones
Preoperatorio
Pronóstico y complicaciones
Postoperatorio
Cesárea
Indicación principal del parto operatorio
3
D
E
R
I
E
S
G
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
El riesgo de la cesárea
Factores que inciden en el incremento de la cesárea
Factores Médicos
Factores no Médicos
El nacimiento por cesárea y la Mortalidad Perinatal y Materna
Riesgo actual de la operación cesárea
Limitación de las indicaciones de la operación cesárea
Propuesta de intervención para la disminución de la frecuencia de cesáreas
Analgesia y Anestesia Obstétricas
CAPITULO V:
Atención del Parto de Riesgo:Período Placentario Patológico
Hemorragias del Postparto inmediato
a) Retención de la placenta
Inercia Uterina
Anillos de contracción
Adherencia anormal de la placenta
Retención de restos placentarios
b) Lesión de partes blandas
c) Inversión aguda del útero
Módulo PARTO o ABORTO de la Historia Clínica Perinatal
Capítulo VI
Morbilidad y Mortalidad Materna Post Parto
Defunciones por causa materna
Iniciativa para una Maternidad Segura
La Mortalidad Materna en la Argentina
Antecedentes
Delimitación del problema
Algunas recomendaciones
Parto Seguro
CAPITULO VII :
El Recién Nacido del Parto de Riesgo
Efectos fetales y neonatales de la anestesia y analgesia obstétrica
Efectos directos
Efectos indirectos
Traumatismos Obstétricos en el recién nacido
Fracturas
Parálisis
Hemorragias
Laceraciones y/o heridas de piel
Presentación podálica
Presentaciones oblicua y transversa
El recién nacido por cesárea
El recién nacido por fórceps
Embarazo múltiple
ANEXOS
Introducción
Control de la Integridad del binomio Madre-Hijo
Normas de Seguridad Institucional
I- En todo el Hospital
II- En el área de maternidad y neonatología
III-En las Salas de Parto
Sistemas de Reconocimiento evidente
BIBLIOGRAFIA
4
E
R
I
E
S
G
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
PROLOGO
El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención contempla en su artículo 7º la necesidad de elaborar
Normas de Atención que tengan caracter orientador para el nuevo modelo prestacional de la Atención Médica, como es
el Hospital de Autogestión.
Siguiendo esas líneas de acción, ya han sido redactadas las Propuestas Normativas I: “ Atención del Embarazo Normal,
Parto de Bajo Riesgo y Atención Inmediata del Recién Nacido” y II: “Atención de las Patologías Prevalentes Perinatales”.
La Dirección deSalud Materno Infantil ha considerado necesario la formulación de la Propuesta Normativa III “Atención
del Parto de Riesgo”, la cual completaría la normativa nacional sobre el área.
Dichas normas tienden a facilitar el cumplimiento de las metas formuladas por éste Ministerio, a través del logro de un
verdadero proceso de cambio actitudinal y al que solo un moderno encauzamiento normativo apoyado en sólidos
conocimientos científicos puede ayudar a alcanzar.
Desde el punto de vista sanitario, la mortalidad infantil ha mostrado en nuestro país una tendencia naturalmente
decreciente. Dentro de ella, la mortalidad neonatal y especialmente la mortalidad neonatal precoz, componente de la
mortalidad perinatal, no ha seguido esa misma tendencia.
El otro componente de la mortalidad perinatal, la Mortalidad Fetal Tardía y dentro de ella la Mortalidad Fetal Intraparto,
mantienen también, como en otros países de Latinoamérica, tasas elevadas que requieren sobre todo la implementación
de las modernas normas de atención del parto, propuestas en reiteradas ocasiones por las principales sociedades
científicas y las organizaciones internacionales como el Centro Latinoamericano de Perinatología ( CLAP, OPS OMS).
Esa evolución de la mortalidad fetal tardía se visualiza aún en aquellos países que han bajado las tasas de mortalidad
neonatal precoz a expensas de una adecuada tecnología y un sistema de referencia eficiente, pero que no han podido
modificar, en los últimos años, las muertes fetales tardías.
Deberá recordarse que nuestro país se ha comprometido a bajar antes del año 2000 un tercio de la Tasa de Mortalidad
Fetal Tardía, de acuerdo al Plan Nacional en Favor de la Madre y el Niño firmado en 1994 por los Srs Gobernadores en el
Pacto Federal.
La falta de reconocimiento de esta realidad por los servicios, lleva a responsabilizar la obtención de estos resultados
adversos a las patologías existentes, intentando incrementar la complejidad tecnológica para mejorarlos.
Por ultimo, el tema del Control de la Integridad del Binomio Madre-Hijo, como así también los procedimientos de
Seguridad Institucional, ha cobrado notoriedad pública a raíz de las frecuentes sustracciones de recién nacidos en
establecimientos públicos o privados y a los juicios de reconocimiento legal de filiación que exigen de las autoridades
sanitarias un esfuerzo normativo para satisfacer los requerimientos de seguridad de la población en el tema.
Por todo ello, esta Dirección de Salud Materno Infantil estima necesario convocar nuevamente a las Sociedades
Científicas: Asociación Argentina de Perinatología, Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, Sociedad
Argentina de Pediatría, así como a representantes de las Federaciones que las nuclean, como la Federación Argentina de
Sociedades de Ginecología y Obstetricia- FASGO y la Federación de Obstétricas de la República Argentina- FORA,y a
expertos de reconocida experiencia en el tema, a fin de desarrollar la Propuesta Normativa Perinatal TOMO III, sobre
“Atención del Parto de Riesgo”, incorporando en los anexos aquellos aspectos relacionados con el control de la
integridad del binomio Madre-Hijo y de Seguridad Institucional.
5
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
INTRODUCCIÓN
Con el objeto de normatizar la Atención del Parto de Riesgo, se considera como “parto” a la expulsión, por las vías
naturales, de un feto con un peso mayor de 500 g. (20 semanas aproximadamente)
Cuando el parto se inicia sin que hayan intervenido agentes externos se denomina espontáneo, en caso contrario se
considera provocado o inducido.
Si evoluciona sin que haya ninguna desviación en su mecanismo fisiológico se denomina normal o eutócico. Si durante
el parto ocurriera alguna alteración (contráctil, del canal del parto, etc.) se lo considera distócico.
Si termina bajo la sola influencia de las fuerzas naturales, se llama parto natural. Si hubo intervención manual o
instrumental se trata de un parto artificial.
La mayoría de los partos son espontáneos aunque pueden no reunir todas las condiciones de normalidad
denominándoselos entonces: paraeutócicos.
Si durante la iniciación espontánea se practicó la amniotomía en forma precoz o se administraron a la madre ocitócicos,
analgésicos, anestésicos o tranquilizantes, se habla de parto médico o parto dirigido o corregido.
La atención del parto tiene como objetivo principal lograr que el progreso del parto y la condición materno fetal se
mantengan dentro de límites fisiológicos.
Debido a la gran variabilidad entre las mujeres deberá respetarse el patrón fisiológico de cada una, si el parto progresa y
el estado materno-infantil es satisfactorio.
El uso de tecnologías apropiadas, como el partograma con curvas de alerta y el manejo conservador del trabajo de parto
(evitando la amniotomía precoz y la medicación ocitócica y analgésica), contribuye a mejorar los resultados obtenidos.
Se deberá también permitir la libre elección de la posición obstétrica, recomendando la deambulación durante el período
de dilatación si las membranas se conservan íntegras.
Se recomienda promover además la participación activa de la gestante y del miembro del grupo familiar que la
acompañe.
En cambio la atención del parto patológico o de riesgo, requiere un cuidadoso gobierno y dirección de cada uno de los
períodos del parto, en los que la rotura artificial y oportuna de las membranas así como la conducción farmacológica
adquiere especial relevancia.
6
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO I
EL PARTO DE RIESGO
Se denomina parto de riesgo o de Alto Riesgo, a aquel cuya evolución natural lo lleva habitualmente a obtener un
resultado no deseado para la madre y/o su hijo.
Este resultado no deseado puede significar un sufrimiento fetal agudo o el nacimiento de un recién nacido asfíctico o
finalizar con la muerte del feto o aún de su madre .
La mortalidad materna y perinatal que reconoce como origen la existencia de un parto de riesgo, puede deberse en gran
parte a enfermedades maternas técnicamente evitables con un buen control prenatal o una correcta atención del parto.
Toda maniobra o medicación innecesaria, efectuada durante la evolución normal del parto, puede incrementar su riesgo,
trasformándolo en patológico, por lo que debería ser prospcrita.
Solo se deberá intervenir activamente cuando ocurran desviaciones en su evolución o en las funciones vitales del feto o
de la madre.
EL PARTO DE RIESGO EN LAS PATOLOGÍAS PREVALENTES MATERNAS
Las patologías prevalentes perinatales descriptas en el Tomo II de la presente propuesta normativa, así como otras
enfermedades no tan frecuentes que afectan a la madre, tienen en mayor o menor grado la posibilidad de terminar en
un parto patológico con resultados no deseados para la madre y/o su hijo.
Enfermedades anteriores al embarazo como hipertensión arterial crónica, diabetes pregestacional, nefropatías,
cardiopatías o aún patologías poco frecuentes como encefalopatías, esclerosis múltiple, patología recto vaginal,
accidentes abdominopélvicos,etc. pueden terminar en un parto de riesgo,
También las enfermedades propias del embarazo como la preeclampsia y eclampsia, diabetes gestacional, amenaza de
parto prematuro y Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), rotura prematura de membranas, las hemorragias, etc.,
tienen incrementado el riesgo potencial de un parto patológico con aumento de la morbimortalidad fetomaterna.
El parto en los estados hipertensivos del embarazo
La vía del parto dependerá del grado de sufrimiento fetal y de su crecimiento intrauterino. Si el feto se encuentra muy
comprometido se preferirá la cesárea.
En caso de elegir la vía vaginal se considera conveniente efectuar monitoreo fetal intraparto.
La inducción se podrá hacer con las drogas habituales siguiendo el método más adecuado, ya que la respuesta
farmacológica de la fibra uterina depende de la edad del embarazo.
Se realizará la operación cesárea ante el manifiesto fracaso de la primera.
En las hipertensas severas y eclámpticas se prefiere la anestesia general.
El parto en la embarazada diabética
Cualquiera sea la vía de elección se deberá mantener la glucemia materna entre 70 a 105 mg/dl hasta la extracción del
feto. Evitar la hipoglucemia.
Si la cesárea es electiva, se programará para las primeras horas de la mañana.
7
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Si la glucemia preoperatoria está en los valores ideales, no se administrará glucosa hasta después de la extracción del
feto.
Si la glucemia es elevada, se debe corregir antes de la intervención, administrando insulina rápida en suero glucosado
intravenoso.
Si la cesárea es electiva y no puede programarse para la mañana, se deberá suspender la dosis habitual de insulina
utilizando igual esquema que para el trabajo de parto, indicando infusión intravenosa de glucosa e insulina durante ese
día.
En cesáreas no programadas y con las dosis habituales de insulina ya administradas, se procederá de igual forma que
en el trabajo de parto.
Tan pronto como se produce el nacimiento, ya sea por vía vaginal o por cesárea, el aporte intravenoso de insulina deberá
interrumpirse. Si se hubiera optado por la insulina subcutánea, esta se aplicará de acuerdo al control glucémico.
La infusión de glucosa deberá continuar hasta la siguiente comida en las puérperas de parto vaginal o por
aproximadamente 24 horas hasta que se inicie la dieta normal, en caso de cesárea.
En las primeras 24 horas no se requiere habitualmente insulina, pero debe hacerse el monitoreo glucémico y de cuerpos
cetónicos cada 4 a 6 horas buscando hiperglucemia para indicar el comienzo de la insulinoterapia.
En las puérperas en las que el parto o la cesárea se ha producido con las dosis habituales de insulina NPH ya
administrada, se recomienda extremar la vigilancia para evitar hipoglucemias.
La administración de insulina intermedia subcutánea se inicia cuando las glucemias en ayunas son mayores de 110
mg/dl o mayores de 180 mg/dl durante la infusión de suero glucosado.
En las diabéticas no insulinodependientes, si el control metabólico no se logra con dieta exclusiva, se iniciará la
administración de insulina en pequeñas dosis.
Los hipoglucemiantes orales pasan a la leche materna, razón por la cual no son aconsejados en la lactancia.
Manejo de la diabética gestacional durante el parto o la cesárea
Pacientes tratadas solo con dieta:
Se conducirán en igual forma que las embarazadas normales no diabéticas, pero se deberá realizar monitoreo glucémico
y evitar períodos prolongados de ayuno.
Si se utilizan soluciones glucosadas. se realizará cada hora el monitoreo glucémico y se administrará insulina rápida
subcutánea , en el suero si los valores de glucemia son mayores de 105 mg/dl (una unidad de insulina cristalina cada 10
mg/dl).
Pacientes tratadas con insulina:
Se procederá en igual forma que en la diabetes pre-gestacional.
Manejo de la diabética gestacional después del parto o la cesárea
En la mayoría de estas pacientes, luego del nacimiento la diabetes se revierte. No obstante se deberá continuar con el
tratamiento dietético adecuado a la lactancia hasta su reclasificación.
Se deberán continuar las determinaciones de glucemia capilar o venosa diarias o cada 12 horas durante los primeros
días del puerperio, para detectar a las pacientes en quienes persiste la diabetes después del parto.
8
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
El parto en la Rotura Prematura de Membranas
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) aumenta considerablemente la morbimortalidad materna porque se asocia a
una mayor incidencia de cesáreas y a infección materna. La frecuencia y gravedad de éstas se relacionan con la flora
patógena vaginal existente.
También se incrementa la morbimortalidad fetoneonatal debido especialmente a la asociación con
prematurez/inmadurez, enfermedad de membrana hialina, asfixia y en menor grado infección.
Los recién nacidos de término tienen un riesgo de infección bajo, de un 1%, pero los prematuros aumentan este riesgo
en forma considerable en relación inversa a su edad gestacional.
Los gérmenes que pueden infectar la cavidad ovular son generalmente Gram negativos (Echericia coli, Proteus),Gram
positivos (Streptococo Grupo B y otros) Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealiticum,
anaerobios, cándidas, etc.
Otros riesgos agregados son los accidentes del parto (procidencia de cordón, etc.).
Interrupción del embarazo
La paciente debe ser asistida en el nivel de complejidad obstétrico-neonatal más adecuado, el cual debería ser
alcanzado durante el embarazo, al diagnosticarse la R.P.M.
Hay unanimidad de criterios en que el embarazo debe interrumpirse, sea cual fuera la condición del feto, si existen
signos clínicos, bacteriológicos o de laboratorio que hagan sospechar corioamnionitis.
Igualmente deben tenerse en cuenta las indicaciones mencionadas en el Capítulo VI del Tomo II de la Propuesta
Normativa Perinatal.
Se recomienda privilegiar la vía vaginal para evitar las complicaciones postoperatorias maternas de origen infeccioso.
Si están dadas las condiciones, se intentará la inducción del parto mediante la administración intravenosa continua de
ocitocina, tratando de reducir al mínimo los tactos vaginales.
Ante el fracaso del primer intento de inducción o cuando ésta se halle contraindicada, se decidirá la operación cesárea.
Se tratará de que el nacimiento se produzca dentro de las 24 hs. de adoptada la decisión de interrumpir el embarazo.
Profilaxis antibiótica en el momento del parto
De elección: se continuará administrando el esquema antibiótico indicado previamente, particularmente si éste ha sido
ajustado a los cultivos y antibiogramas. En aquellas embarazadas en que se decide realizar una cesárea, y que no
recibieron antibióticos previamente, es aconsejable administrar Cefalotina 1 gr. EV intraoperatoria, luego de la ligadura
del cordón umbilical.
En aquellas madres colonizadas con Streptococo Grupo B y con factores de riesgo como una Rotura de Membranas
mayor de 12 hs. o con fiebre intraparto o con el antecedente de un hijo anterior muerto por sepsis por este germen, está
comprobado que es efectiva la administración de Ampicilina 2 gr. EV en una sola dosis en el momento del parto.
Toda rotura prematura de las membranas ovulares deberá asentarse en la Historia Clínica Perinatal Base, cuidando de
que conste en el rubro Patologías Maternas.
Además, cuando en la Admisión se abre el módulo Parto, se deberá dejar constancia en el rubro Membranas si en ese
momento están íntegras o rotas y de ser así, la hora-minuto-día-mes en que se rompieron.
Esto es muy importante para poder detectar así la rotura prematura de membranas y dentro de ellas la rotura prematura
de membranas mayor de 24 horas, que se analiza en el módulo Parto y que de sobrepasar ese período horario,
incrementa las posibilidades de tener un resultado no deseado tanto en la madre como en el hijo, al aumentar
porcentualmente el riesgo de infección amniótica y el nacimiento de un recién nacido infectado.
9
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
El parto en las Hemorragias del III Trimestre
Placenta Previa
A pesar que la operación cesárea es el procedimiento de elección en la placenta previa, puede optarse eventualmente
por la vía baja, mediante el uso de la amniotomía crucial y amplia (método de Puzos), si reúne las siguientes
condiciones:
1- Placenta previa no oclusiva
2- Dilatación de 4 cm o más
La amniotomía tiene en ese caso un doble efecto hemostático, ya que la salida del líquido amniótico permite el apoyo de
la presentación sobre la zona placentaria desprendida y además cesa el tironeamiento que ejercían las membranas
sobre el borde inferior de la placenta.
Merece especial mención la implantación baja de la placenta insertada en la cara anterior sobre cicatrices uterinas
previas (cesárea anterior, miomectomías, etc.) con el consiguiente riesgo en la cesárea debido a acretismo placentario.
Desprendimiento normoplacentario
Ante la sospecha diagnóstica de desprendimiento de la placenta normalmente inserta, debido a la aparición imprevista
de hipertonía uterina con o sin sangrado, hipotensión arterial, etc., se internará a la paciente, mientras se realizan
análisis de laboratorio y de permitirlo el cuadro la confirmación mediante ultrasonografía.
Se deberá efectuar el control estricto de la vitalidad fetal e intentar definir la gravedad del caso, valorando el grado de
compensación de la paciente.
Utilización de agentes betamiméticos uteroinhibidores, a fin de relajar el útero y mejorar la homeostasis fetal.
La indicación es la operación cesárea abdominal. En caso de presentarse durante el trabajo de parto, en las formas
leves, se practicará la amniotomía, valorando la progresión de la dilatación, la altura de la presentación y la frecuencia
cardíaca fetal, para permitir la terminación por la vía vaginal.
Deberá reponerse el volumen de sangre perdido y en caso de presentarse realizar el tratamiento del estado de shock.
Una de las complicaciones es la apoplejía uterina o síndrome de Couvelaire. Para establecer con precisión el estado de
la fibra uterina con el objeto de decidir o no la histerectomía, se aconseja la inyección de 10 unidades de ocitocina por
vía endovenosa o intramural. La respuesta contractil indicará la integridad funcional miometrial.
Otra complicación del desprendimiento normoplacentario son los trastornos de la coagulación (hipofibrinogenemia), para
lo cual se impone en estos casos la pronta instalación del tratamiento específico.
Asistencia del Parto Prematuro
Solo se mencionarán aquellas conductas que cambian o se agregan a las normas de atención del parto de bajo riesgo
Período de dilatación
Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral.
Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el prematuro.
Traslado a sala de partos con mayor antelación que en el parto de término (alrededor de 6 a 7 cm de dilatación)
Presencia de personal especializado para la recepción del recién nacido a partir del traslado de la madre a la sala de
partos
Evitar medicaciones depresoras del S.N.C. u otras innecesarias.
10
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Período expulsivo
Evitar la amniotomía hasta el momento del desprendimiento
No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en particular
Cesárea en la prematurez. Existe evidencia que la cesárea no mejora los resultados perinatales en el prematuro en
presentación cefalica. No obstante en la presentación podálica en prematuros de muy bajo peso (menores de 1500 gr.),
la operación cesárea tendría un efecto protector.
PARTO DE RIESGO POR DISTOCIA
Se considera distocia (de DIS= alteración y TOCOS= parto) a cualquier alteración contráctil, ósea, de partes blandas o de
causa fetal, que modifique el normal mecanismo del trabajo de parto, transformándolo en un parto patológico o de
riesgo.
Distocia contráctil
Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto
originando una distocia dinámica o contráctil.
Es por ello que se considera como muy importante la determinación de los patrones de contractilidad para evaluar el
riesgo de ese parto.
Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciación del Tono, Frecuencia, Intensidad y Duración de las
contracciones.
A modo de recordatorio podemos aclarar que:
Tono: Es la presión más baja entre contracciones que permita palpar las partes fetales.
Frecuencia: Es el número de contracciones en 10 minutos. Son normales entre 2 a 7 contracciones en 10 minutos,
considerando de 6 a 7 como “Alerta”.
Intensidad: es la diferencia entre la máxima presión alcanzada por la contracción y el tono. Normal entre 30 a 70 mm. de
Hg. Cuando la presión amniótica sobrepasa los 50 mmHg. la pared uterina no puede deprimirse con el dedo.
Duración: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contracción. Normal entre 20 y 60 segundos.
El aumento por encima de los valores fisiológicos de cualquiera de estos parámetros pueden comprometer la vitalidad
fetal, incrementando el grado de riesgo del parto.
1-Distocia dinámica por aumento de la actividad contráctil:
Hiperdinamia es el aumento de la contractilidad uterina en su tono (hipertonía), en su frecuencia (taqui o polisistolia), o
intensidad (hipersistolia).
Amenaza de rotura uterina.
Es una distocia contráctil de grado máximo (hiperdinamia hipertónica) que, dejada a su evolución natural, termina con la
rotura uterina y la muerte del feto y aún de la madre.
Está caracterizada por el incremento exagerado del tono, frecuencia e intensidad de las contracciones ante un obstáculo
difícil de vencer.
Corresponde clínicamente al denominado Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard integrado por:
11
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Signo de Bandl. Palpación de la contractura y ascenso del anillo de Bandl, por distensión del segmento inferior.
Signo de Frommel. Palpación lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los mismos debido al ascenso del
anillo de Bandl.
Signo de Pinard. Hemorragia escasa y oscura de origen cervical, debida a trastornos en la irrigación del cuello uterino.
Conducta: Operación cesárea de urgencia.
2-Distocia dinámica por disminución de la actividad contráctil:
Hipodinamia es la disminución de la contractilidad uterina en su tono (hipotonía), frecuencia (bradisistolia) o intensidad
(hiposistolia)
Parto prolongado
El diagnostico del parto prolongado o enlentecido, efectuado por medio de las curvas de alerta trazadas en el
Partograma, permite alertar precozmente aquellos casos que al traspasar el límite extremo del percentilo 10 de
evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, están mostrando un enlentecimiento que requiere el
diagnóstico, evaluación y corrección de la distocia causante del problema.
Conducta: Evaluación de la causa y estimulación de la contractilidad por goteo ocitócico controlado o referencia al nivel
de complejidad adecuado.
3- Distocia dinámica por perturbación de la actividad contráctil
Está caracterizada por contracciones localizadas (espasmos) del orificio externo, interno o del anillo de Bandl, que
originan incoordinación por inversión del triple gradiente descendente.
El triple gradiente descendente es una característica de la onda contráctil normal del parto, que consta de tres
componentes:
1- Propagación descendente de la onda contráctil, a partir del marcapaso ubicado en cada cuerno uterino, siendo el
derecho generalmente el dominante.
2- La duración de la contracción es mayor en las partes altas del útero.
3- La intensidad de la contracción es mayor en las partes altas del útero.
La onda contráctil se propaga al resto del miometrio a partir del marcapaso a razón de 2 cm/seg. e invade el órgano en
15 seg., alcanzándose simultáneamente el vértice de la contracción en todo el útero, lo que causa un gran aumento de
la presión amniótica. A su vez, la relajación sincrónica de todas las partes del útero permite a la presión amniótica caer a
un valor mínimo entre cada contracción.
Por lo tanto, cualquier inversión de estos gradientes puede ser el origen de una distocia dinámica.
Conducta: Inhibición de la actividad contráctil por medio de goteo controlado de betamiméticos. Control de salud fetal y
materna. Prudencial espera del desencadenamiento del trabajo de parto o inducción pasadas 2 horas de normalizado el
episodio.
Distocia ósea
Toda alteración de los diámetros óseos del canal del parto pueden originar una perturbación del mecanismo de parto o
sea una distocia ósea, que será tanto mas grave cuanto más alterados estén dichos diámetros y que dará como
resultado un parto de alto riesgo.
12
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Desarrollo de la pelvis.
Para el estudio y comprensión de las distocias óseas es imprescindible el conocimiento del desarrollo de la pelvis
femenina desde el período fetal hasta la edad fértil.
La pelvis femenina comienza su desarrollo en el período fetal, en el que actúan factores genéticos que diferencian la
pelvis entre los fetos masculinos y femeninos.
La pelvis fetal y del recién nacido tiene forma de embudo con paredes laterales que convergen y sacro rectilíneo (que
representa la prolongación casi lineal de la columna lumbar) y ausencia de promontorio.
El íleon, el isquión y el pubis, están unidos por tejido cartilaginoso. La rama del isquión se une a la rama del pubis recién
a los 8 años. La osificación del acetábulo se hace entre los 15 a 20 años.
Cuando la niña comienza a caminar y sentarse, la presión del tronco y la contrapresión femoral modifican la pelvis. Esta
sobrecarga sobre la pelvis lleva a la misma, entre los 4 a 5 años, a tomar una forma oval longitudinal con el acetábulo
haciendo prominencia hacia la cavidad.
El sentarse y ponerse de pié, hacen que la sobrecarga sobre el promontorio lo impulse hacia adelante, mientras que la
parte inferior del sacro es retenida hacia atrás por los recios ligamentos sacroisquiáticos, por lo que el sacro se incurva.
Esta tendencia se origina después de los 6 años y se completa entre los 8 y 9 años. Antes de eso el sacro es recto. La
profundidad máxima corresponde a la 3º sacra.
En la pubertad, la forma oval longitudinal del estrecho superior cambia a oval transversal, el ángulo pubiano se amplía
alejándose del acetábulo a la cavidad.
Este proceso de transformación se hace en un año y medio en relación con la maduración sexual y comienza después
de los primeros signos de desarrollo mamario y aparición del vello pubiano y antes de la menarca.
Evaluación de la pelvis
La evaluación de la pelvis en cuanto a su conformación y la medida de los diámetros, así como el diagnóstico de la proporción pélvico cefálica debe ser uno de los principales objetivos del examen obstétrico, tanto del control prenatal como
de la admisión.
El interrogatorio deberá recabar datos sobre partos anteriores y la existencia de afecciones y traumatismos que pudieran
haber afectado la pelvis.
El antecedente de un parto normal de un recién nacido mayor de 3000 g, permite suponer un buen canal óseo. Toda
anomalía en la evolución de un parto anterior deberá hacer sospechar de viciación pelviana.
La observación de asimetrías pelvianas o claudicación en la marcha será indicación de un examen más exhaustivo
Se efectuará el tacto con la vejiga vacía, intentando tocar el promontorio. Si éste se alcanza, indica estrechez pélvica,
debiéndose referir a la embarazada al nivel adecuado.
La exploración de las paredes del canal pélvico y la evaluación de la distancia entre las espinas ciáticas (diámetro
biciático) y los isquiones ( diámetro biisquiático) dará la respuesta pelvigráfica de la suficiencia del canal óseo.
Toda asimetría de la pelvis, la presencia de obstáculos en el canal del parto o un diámetro promonto subpubiano menor
de 12 cm. indicará la necesidad de planificar la vía alta para la atención del parto.
En las pelvis límite se podrá evaluar la posibilidad del parto vaginal, mediante dos maniobras:
Palpación Mensuradora de Pinard. Mientras con una mano se impulsa la presentación en el estrecho superior en
dirección al eje del canal, con la otra rasando el pubis se aprecia cuanto parietal fetal sobrepasa el plano horizontal del
mismo.
Tacto impresor de Muller. Con la misma maniobra impulsora del polo cefálico en el canal, con la otra mano se
13
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
comprueba, por medio del tacto, en qué medida se ha logrado que el parietal fetal trasponga el plano del estrecho
superior.
Conducta: Diagnóstico del tipo de distocia ósea
Se deberá orientar en base al conocimiento de las distocias óseas básicas que originan la estrechez pelviana absoluta y
en base a ellas se tratará de identificar y clasificar las estrecheces pélvicas que se presentan al examen.
Pelvis Plana Pura.
Corresponde al 60 % de las pelvis estrechas. Frecuente en la desnutrición crónica y en el raquitismo, es aquella que
tiene el diámetro anteroposterior disminuido. Es una pelvis “anillada” porque la distocia radica en el estrecho superior y
franqueado éste, el parto puede proseguir sin impedimentos.
Pelvis Generalmente Estrechada.
Tiene una frecuencia del 10 %. Se caracteriza por una disminución armónica de todos los diámetros. Es frecuente en
mujeres de baja estatura, menor de 1.50 m.
En las pelvis generalmente estrechadas, solo la armonía pélvico-cefálica o sea la correspondencia entre el tamaño
pequeño de la pelvis y el tamaño pequeño del feto podrá permitir un parto normal.
Pelvis Transversalmente Estrechada.
Con una frecuencia del 2 %, tiene disminuido el diámetro transverso, transformando al estrecho superior en ovalado de
adelante atrás y acercando entre sí a las espinas ciáticas y los isquiones, lo que disminuye la medida de los diámetros:
biciático y el biisquiático.
De acuerdo a ello la distocia se produce en el piso pelviano y no en el estrecho superior que es atravesado sin dificultad
por el móvil fetal. Es el motivo por los que son denominadas pelvis “en embudo” o infundibuliformes.
Pelvis Asimétricas.
Denominadas también pelvis oblicuas tienen una frecuencia del 6 %. Presentan un diámetro oblicuo menor que el otro y
corresponden generalmente al acortamiento de una de las piernas por polio o fracturas anteriores y se desencadena
cuando la niña comienza a caminar, debido a la contrapresión femoral pelviana.
Otras distocias óseas
Comprenden una serie de malformaciones poco frecuentes que integran un pool cercano al 20 % del total de las
distocias óseas, y en los que cabe estudiar la resultante de los traumatismos pélvicos de la niñez o las distocias óseas
mixtas, como las de las enanas acondroplásicas cuya pelvis es plana y generalmente estrechada.
• En el caso poco frecuente de estrechez pelviana absoluta debida a la presencia de las distocias óseas básicas
referidas anteriormente, la conducta será la operación cesárea.
• En las estrecheces pelvianas relativas no infundibuliformes, con diámetros discretamente disminuidos y fetos de
tamaño normal no macrosómicos, se aconseja realizar la prueba del parto, en un nivel de complejidad adecuado.
La prueba del parto o prueba del encajamiento, permite asumir que si en un plazo máximo de 4 horas con buena
dinámica, no se ha producido un franco progreso del parto, se está frente a una distocia irreductible, debiéndose indicar
la vía alta para la resolución del caso.
Distocia de partes blandas
La alteración de las condiciones normales del canal del parto desde la vulva, vagina, cuello y pared uterina, pueden
ocasionar una alteración del mecanismo de parto dando origen a una distocia de partes blandas cuyo final será un parto
de riesgo.
Procesos vulvares, como la presencia de grandes condilomas, las estenosis cervicales por operaciones del cuello o por
14
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
carcinoma cervical, así como las anomalías vaginales por operaciones por fístula vesicovaginal, son distocias que
impiden entre otras, el parto normal y llevan a la indicación de cesárea.
Las denominadas distocias relativas del canal blando del parto, tienen en cuenta la resistencia de los tejidos en la
primigesta añosa, así como la debilidad de la pared uterina por miomectomía o cesárea o malformaciones congénitas
como el embarazo en uno de los hemiúteros de un útero doble, etc. Se puede agregar a estas distocias las originadas
por operaciones plásticas de prolapso.
Por otro lado el canal del parto puede no permitir el paso del movil fetal por estar obstruido por formaciones tumorales
previas.
El tumor previo irreductible da origen a una obstrucción real del canal del parto que impide el pasaje del móvil fetal
produciendo una distocia absoluta cuando fracasan las maniobras de reducción del tumor.
El riesgo cierto de rotura uterina inminente, con la sintomatología dolorosa suprapúbica característica, que aparece en
pleno trabajo de parto, constituye también una distocia absoluta de partes blandas.
La rotura uterina por dehicencia de la cicatriz operatoria es poco probable actualmente en partos de evolución normal
con cicatrices segmentarias transversales, por lo que se ha desvalorizado lo propuesto por Cralgin hace cerca de 80
años de “cesárea siempre cesárea”, considerándose admisible recurrir a la vía alta recién después de la tercer cesárea.
Sabiendo que la indicación más frecuente de la cesárea iterativa es la cesárea anterior, se deberá ser prudente en la
indicación de la primera cesárea a través de una segunda opinión autorizada.
Distocia de causa fetal
Exceso de volumen total
Por Macrosomía fetal: La alteración del volumen fetal por macrosomía, constituye una de las causas más frecuentes de
alteración del mecanismo de parto por distocia de causa fetal.
En ese caso, un feto cuyas medidas superen las normales puede transformar una pelvis normal en una pelvis con una
estrechez relativa, al no permitir el paso del movil por el canal del parto, originando de esta manera una distocia relativa
o funcional de causa fetal.
Además, aumenta la frecuencia de distocia de hombros, sufrimiento fetal agudo intraparto, depresión neonatal y
secuelas neurológicas.
La distocia de hombros es más frecuente en fetos macrosómicos, donde el hombro anterior se traba detrás de la sínfisis
púbica.
Conducta: En esos casos se deberá intentar la rotación llevando el hombro anterior hacia atrás.
Si ello no es posible se debe intentar la extracción del brazo posterior, introduciendo en la vagina la mano
correspondiente al abdomen fetal y presionando la fosa cubital del brazo posterior para descender el antebrazo que se
toma y se extrae conduciéndolo por el pecho del niño.
Eventualmente, de no ser posible esta conducta, se puede recurrir a la fractura provocada de la clavícula fetal.
La distocia de hombros puede provocar en la madre desgarro cervical y segmentario, rotura uterina y desgarros vaginoperineales.
Embarazo múltiple: Es otra forma de incremento del volumen total fetal. Su frecuencia es del 1.5 al 2 % de todos los
nacimientos y se asocia con el 9 % de la mortalidad neonatal precoz.
Se sospecha un embarazo gemelar ante la hiperemesis marcada o toxemia temprana y cuando existen antecedentes
familiares de embarazo múltiple.
Son signos de presunción la palpación de un útero mayor que la amenorrea y la altura uterina por arriba del percentilo
90 de la curva, certificándolo con la palpación abdominal de los fetos.
15
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Los signos de certeza son la visualización de los fetos por ecografía o la detección de dos registros cardiotocográficos
simultáneos de la frecuencia cardíaca fetal no sincrónicos.
Alteraciones de la posición
La posición anormal del feto en el canal del parto como las presentaciones deflexionadas, la presentación podálica y la
situación transversa son también causa de distocia.
Presentaciones deflexionadas: Se trata de presentaciones anómalas que originan distocias de causa fetal debido al
incremento de los diámetros que se presentan al estrecho superior. Este incremento se debe a la deflexión del polo
cefálico.
Presentación de Cara : es aquella en la que la anomalía de actitud es la deflexión máxima, acompañada siempre de una
lordosis pronunciada. Su frecuencia es una cada 350 partos. Esta actitud puede ser consecuencia de pelvis ligeramente
aplanadas (platipeloides), fetos macrosómicos o portadores de bocio congénito, entre otras.
El mecanismo de parto está profundamente alterado ya que el diámetro preesterno-sincipital producto de la
solidarización del tronco con la cabeza fetal es incompatible con los diámetros pelvianos. Si bien este parto de riesgo
puede cumplirse, en fetos pequeños, mediante un laborioso mecanismo de parto, la morbimortalidad fetal y el riesgo de
enclavamiento llevan frecuentemente a la indicación de la operación cesárea.
La modalidad de Frente: es una presentación distócica de pronóstico grave, ya que si bien en ocasiones desarrolla un
tortuoso mecanismo de parto, puede llevar también al enclavamiento de la presentación, callejón sin salida que anula la
progresión del móvil fetal, por lo que la indicación, igual que en la cara será la operación cesárea.
Presentación Podálica: Su frecuencia, en embarazos de término con feto único, de peso mayor a 2500 gr., es del 2,5 al 3
%. El parto en podálica se asocia en la nulípara, con mayor morbilidad perinatal, por lo que se indica habitualmente la
operación cesárea. La razón que avala ésta conducta es el riesgo del parto de los hombros y de la cabeza última. De
cualquier modo la elección de la vía del parto exigirá en toda presentación podálica una minuciosa valoración de la
proporción pélvico fetal y el estricto cumplimiento de la norma de atención del parto en pelviana. En la multípara con
feto de tamaño normal, no macrosómico, se deberá esperar el parto vaginal espontáneo.
Situación transversa :Tiene una frecuencia menor a 1 cada 200 partos. Se asocia a las mismas circunstancias que la
presentación podálica. Dejada a su evolución espontánea termina en rotura uterina y muerte materna y fetal. En estos
casos la versión externa deberá ser realizada únicamente por personal capacitado y en un nivel que permita su
resolución inmediata por vía alta.
Enclavamiento de la presentación: Constituye una de las situaciones de mayor riesgo materno fetal de la obstetricia. Se
produce en general en las presentaciones deflexionadas: frente y cara y en la situación transversa abandonada.
Cuando en estas distocias el encajamiento no es posible, la progresión del parto se detiene. Si el útero se sigue
contrayendo en exceso, en su lucha de contracción contra obstáculo, obliga al móvil fetal a amoldarse al espacio
pelviano que lo contiene sin progresar más .
El modelado forzado, inmoviliza tan apretadamente al feto en la pelvis, enclavamiento, que impide cualquier maniobra de
rotación, extracción o rechazo, con imposibilidad posterior de progresión y amenaza de rotura uterina.
Exceso de volumen parcial
Cualquiera de los tres segmentos de distocia en que se divide el feto : cabeza, tronco y nalga pueden presentar
alteraciones parciales o localizadas del volumen fetal.
Hidrocefalia: La acumulación de líquido cefaloraquídeo en los ventrículos cerebrales casi siempre por estenosis del
acueducto de Silvio incrementa los diámetros cefálicos alcanzando tamaños desproporcionados que impiden en forma
absoluta el período expulsivo por desproporción pelvicocefálica absoluta. El parto de riesgo puede terminar por
sobredistención del segmento inferior seguida de rotura uterina o en el mejor de los casos por inercia uterina.
Conducta: Con feto muerto: la conducta consiste en extraer el polo cefálico en la forma menos traumática para la madre,
recurriéndose en la mayoría de los casos a la operación cesárea.
16
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Si se trata de una presentación podálica con cabeza última retenida y feto muerto, se puede recurrir a la evacuación del
líquido cefálico por medio de la punción (craneotomía).
En esos casos se puede efectuar también el procedimiento de Van Huevel-Tarnier, que consiste en la apertura a cielo
abierto del canal raquídeo fetal, en la parte más alta del dorso fetal exteriorizado fuera de la vulva, mediante la insición
transversal de un espacio intervertebral que permita la introducción de una sonda de Nelaton usando un histerómetro
como mandril, con el objeto de drenar el líquido y permitir la extracción pelviana.
Con el feto vivo: se lo deberá extraer por operación cesárea al término del embarazo, con el objeto de someterlo al
tratamiento adecuado.
Anencefalia: El exceso de volumen se dá por la introducción en el estrecho superior de la cabeza malformada
solidarizada con el tronco, dando al feto una rigidez especial que no se adapta al canal del parto, originando una
distocia.
Conducta: La solución es bajar un brazo , aún a riesgo de una fractura y realizar una lenta y paciente extracción.
Otras malformaciones fetales: de la cabeza como meningoencefalocele, del cuello como el bocio congénito, del abdomen
fetal como ascitis o riñón poliquístico, o de las nalgas como el tumor sacrococcígeo, etc., son productoras de partos de
riesgo por distocia de origen fetal.
17
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO II
ADMISION DE LA EMBARAZADA DE RIESGO
En la admisión de toda embarazada se deberá evaluar las posibilidades que existen de obtener un resultado no deseado
constituyendo así un parto de riesgo.
A esos efectos una vez constatado que está en trabajo de parto, es conveniente un cuidadoso estudio del Carné
Perinatal.(ver Tomo I)
Ese documento, de gran importancia en la referencia de la parturienta desde el primer nivel de atención al Hospital Local
o segundo nivel de atención, permite evaluar si existe constancias del diagnóstico, durante el control prenatal, de
patologías o factores que pueden desencadenar un parto de riesgo.
En caso de no contar con dicho formulario o la libreta sanitaria que lo reemplace, se deberá efectuar una anamnesis
cuidadosa y pormenorizada con el fin de descartar enfermedades maternas que puedan dar origen a un parto de riesgo,
continuando luego con el examen clínico obstétrico según norma.
Se requerirán los antecedentes familiares, personales y obstétricos, considerando como alerta los antecedentes de
cesárea, embarazo gemelar, gran multiparidad, recién nacido de bajo peso o nacido muerto anterior
Las embarazadas con incremento brusco y exagerado de peso deben ser evaluadas en cuanto a la posibilidad de patología hipertensiva, polihidramnios, macrosomía fetal, etc.
El examen clínico permitirá evaluar el estado general de la parturienta a través de sus signos vitales : tensión arterial,
pulso, temperatura, el peso actual (que deberá ser evaluado con las tablas de peso/talla), y descartar patologías que
puedan transformar su parto en uno de riesgo.
La anemia microcítica hipocrómica por falta de hierro es un hallazgo frecuente en la gestación. Debe recordarse que la
madre con cansancio y fatiga durante el embarazo tiene poca reserva ante la hemorragia y cirugía.
Dentro del examen obstétrico de admisión se deberá efectuar:
Palpación abdominal: con el objeto de determinar el volumen uterino, el número de fetos, la ubicación fetal (situación,
presentación y posición) y la cantidad de líquido amniótico.
Tacto vaginal: a fin de realizar la evaluación del canal del parto (canal blando y óseo), la altura y variedad de posición y
la valoración de la proporción feto-pélvica.
El examen genital deberá incluir la inspección vulvar y tacto vaginal. El tacto bimanual facilitará el reconocimiento de
miomatosis uterina, malformaciones, tumores de ovario, etc.
Las embarazadas con talla inferior a 1.50 m. deberán ser evaluadas en cuanto a la capacidad de su pelvis, realizando la
pelvimetría y pelvigrafía correspondiente y la comprobación de la buena relación pélvico cefálica.
La evaluación de la pelvis en cuanto su conformación y medida de los diámetros, así como el diagnóstico de la
proporción pélvico cefálica es uno de los principales objetivos del examen obstétrico de admisión.
El interrogatorio deberá recabar datos sobre partos anteriores y la existencia de afecciones y traumatismos que pudieran
haber afectado la pelvis.
El antecedente de un parto normal de un niño mayor de 3000 g, permite suponer un buen canal óseo. Toda anomalía en
la evolución de un parto anterior deberá hacer sospechar de viciación pelviana.
La observación de asimetrías pelvianas o claudicación en la marcha será indicación de un examen mas exhaustivo.
18
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Se efectuará el tacto con la vejiga vacía, intentando tocar el promontorio. Si éste no se alcanza, se considera que el
diámetro promonto subpubiano o conjugado diagonal es normal (12 cm).
Restando 1,5 cm. se obtendrá la medida del diámetro útil promonto pubiano mínimo o conjugado obstétrico.eí “mo o
conjugado obstetrico”
Si se alcanza el promontorio, indica estrechez pélvica debiéndose referir a la embarazada al nivel adecuado.
La exploración de las paredes del canal pélvico y la evaluación de la medida de las espinas ciáticas dará la respuesta
pelvigráfica de la suficiencia del canal óseo.
Toda asimetría de la pelvis, la presencia de obstáculos en el canal del parto o un diámetro promonto subpubiano menor
de 12 cm. indicará la necesidad de planificar la vía alta para la atención del parto.
El diagnóstico de alteraciones del crecimiento fetal, por macrosomía, es una indicación de referencia al nivel adecuado.
El diagnóstico de macrosomía fetal se efectúa con el incremento ponderal materno, incremento de la altura uterina y
antropometría fetal ecográfica.
También aumenta la frecuencia de parto instrumental, distocia de hombros, sufrimiento fetal agudo intraparto, depresión
neonatal y secuelas neurológicas.
La distocia de hombros es más frecuente en fetos macrosómicos, donde el hombro anterior se traba detrás de la sínfisis
púbica.
Este examen de admisión deberá ser completado con la determinación de los patrones de contractilidad, la auscultación
de la frecuencia cardíaca fetal y el estado de las membranas.
Cabe aclarar que no siempre una embarazada que ha mostrado normalidad durante el Control Prenatal termina en forma
segura en un parto espontáneo y natural de bajo riesgo, ya que en un porcentaje de ellas puede aparecer una distocia
que impida o dificulte su evolución normal, transformándolo en un Parto de Riesgo.
En ese caso se deberá evaluar el nivel de complejidad en el que se debe atender la parturienta, remitiéndola al nivel
adecuado que garantice su atención.
Referencia oportuna al nivel de complejidad adecuado
El proceso de atención de la embarazada nace en la periferia, en el primer nivel de atención: la Unidad Periférica o
Centro de Salud, donde se realiza el control prenatal, siendo luego referida al segundo nivel de atención: un hospital
monovalente o a la maternidad de un establecimiento polivalente para la institucionalización del parto.
El segundo nivel de atención, constituido por el hospital local, deberá estar en condiciones de asistir a las derivaciones
del primer nivel, constituyendo el primer nivel de referencia para la atención de los partos, anestesia, transfusión
sanguínea y/o cirugía.
Los embarazos de alto riesgo que requieran tratamiento médico especializado o la asistencia de equipos
multidisciplinarios, pueden requerir su derivación a un tercer nivel de atención constituido por un hospital de alta
complejidad.
A esos efectos deberán diseñarse sistemas de referencia y contrarreferencia que permitan alcanzar el nivel adecuado
con una demora razonable.
Las normas locales de referencia y contrarreferencia deberán precisar con claridad las vías y destinos de la derivación y
las causas precisas por las que debe efectuarse.
Se deberá asegurar que toda referencia de una embarazada sea acompañada de la documentación suficiente para su
correcta atención. Asimismo, será responsabilidad de la unidad receptora la contrarreferencia al servicio de origen, con
toda la información necesaria para el seguimiento posterior de la madre y su hijo.
19
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
El Carnet Perinatal o Libreta Sanitaria y la Historia Clínica Perinatal Base constituyen los instrumentos idóneos para
cumplir estos requisitos.
La organización de las normas de referencia debe contemplar además de la regionalización de los establecimientos
según niveles de complejidad, la constitución de redes de atención perinatal y la contrarreferencia al lugar de Origen,
con el mismo formulario usado para la referencia en el que se ha anotado lo acaecido durante la atención del parto y
puerperio.
A tal fin, el “trabajo en red” se construirá sobre una organización solidaria, dinámica, con base en la complementariedad
y en la cual el rol de cada uno de los servicios estará previamente concertado en forma voluntaria entre las partes.
Atención en la emergencia obstétrica
Emergencia Obstétrica es aquella que requiere una atención especializada inmediata, ante la aparición de un suceso
grave como es la eclampsia, la hemorragia, el desprendimiento de la placenta normoinserta, la embolia de líquido
amniótico o el shock , entre otros.
Estos graves sucesos de ocurrencia fortuita, ponen a prueba la calidad de atención de los servicios, evidenciando su
organización en la atención de un suceso de necesidad apremiante.
Esta necesidad de calidad de atención y velocidad de resolución, requieren un balance delicado sobre todo en
establecimientos que no cuentan con Unidades de Terapia Intensiva.
Esto avala lo consignado en el TOMO I de la Propuesta Normativa Perinatal, en el sentido de la integración del servicio
de obstetricia con la guardia obstétrica, a través de una jefatura única y la ampliación del horario médico a 36 horas,
integrando a las 24 horas de guardia, tres días más de 4 horas en planta o sea un total mínimo de 36 horas.
Esta ampliación horaria permitiría el desarrollo de las actividades normales de planta, con la revista de sala, la
realización de ateneos, las reuniones conjuntas con el servicio de neonatología, integrando de este modo el área de
Perinatología y la creación de los Consultorios de Alto Riesgo, lo que sin duda mejoraría la calidad de la atención médica
prestada.
La calidad del proceso de atención de la emergencia en el Parto de Alto Riesgo, requiere en esos casos infrecuentes, la
precisa toma de decisiones, basada muchas veces en la preparación del especialista ante cuadros graves de muy baja
frecuencia y en los que la vida de la madre requiere en algunos casos garantizar una segunda opinión especializada a
fin de diseñar un plan de tratamiento elaborado y oportuno.
Pero este proceso de atención de la emergencia obstétrica requiere además, como condición esencial, contar con la
asistencia en tiempo y forma de un equipo de salud enriquecido con otras especialidades imprescindibles como
anestesiología, cirugía general, cardiología, laboratorio, hemoterapia, etc.
Es por ello que solamente la urgencia en la atención obstétrica prestada no basta para resolver ciertos tipos de
emergencia en los que un equipo avezado, con sólidos conocimientos y experiencia puede evitar la terminación de un
parto de riesgo en un resultado no deseado.
20
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO III
ATENCION DEL PARTO DE RIESGO
PERÍODO DE DILATACIÓN PATOLÓGICO
La correcta atención de este período es de suma importancia, pues en su transcurso ocurren la mayor parte de los problemas que pueden transformar un parto de evolución normal en un parto de riesgo.
Dentro de este concepto, el respeto al desarrollo normal del preparto, que no debe ser medicado innecesariamente,
favorece la evolución del complejo preparante del parto.
A esos efectos se deberá establecer una vigilancia contínua del proceso, intentando determinar las desviaciones del
mismo a fin de corregirlas antes de que afecten el normal desenvolvimiento de la dilatación y descenso de la
presentación así como de la frecuencia cardíaca fetal.
En la vigilancia discontínua efectuada muchas veces por el médico que atiende el parto sin el auxilio de la obstétrica, se
deberá buscar una gran parte de los “ óbitos fetales inexplicables” que incrementan la mortalidad fetal intraparto y
aumentan las tasas de Mortalidad Fetal Tardía y por ende de Mortalidad Perinatal.
Rol de la obstétrica en el periodo de dilatación
Las características de evolución temporal del período de dilatación exigen del equipo de salud una dedicación
semiexclusiva con el objeto de poder ejercer una vigilancia contínua del trabajo de parto y así anticiparse a sus posibles
desviaciones.
En ese sentido la obstétrica está formada para ejercer esta función con solvencia, sin perder de vista que por tratarse de
una embarazada patológica deberá actuar siempre como una auxiliar del médico.
Se transforma así en un verdadero “monitor” de la evolución del trabajo de parto, de la dinámica uterina y de la
frecuencia cardíaca fetal, así como de la progresión del proceso de borramiento y dilatación del cuello y del descenso de
la presentación.
Es durante este período donde se ha demostrado que la deambulación acorta significativamente la duración del período
de dilatación en relación a la posición horizontal exclusiva y obligada.
Por otro lado, el cambio frecuente de posición durante el progreso y rotación del móvil fetal, ha demostrado sus ventajas
sobre la paciente inmóvil en una sola posición.
La lordosis lumbar adquirida por la embarazada en posición erguida, debido al cambio del centro de gravedad producido
por el crecimiento del abdomen, produce inclinación de la pelvis, desplazando el eje del canal del parto hacia adelante,
conformando un ángulo de 30º con el eje de la columna vertebral.
La posición erguida y doblada hacia adelante que toma espontáneamente la parturienta durante la contracción, tanto en
la posición de pie como sentada, reduce la lordosis y alinea el útero con el canal del parto.
La posición del útero en la mujer en decúbito lleva al mismo a apoyarse contra la columna y los grandes vasos,
produciendo su compresión (síndrome de hipotensión supina) y el desalineamiento del eje del canal, con el eje
longitudinal del feto.
Con la mujer erguida (de pie, sentada o caminando) el útero se apoya en la pared abdominal anterior . Esto aumenta el
ángulo entre el útero y la columna y mejora la alineación del eje fetal con el canal del parto.
La desalineación de la presentación como deflexión, asinclitismo, occipitoposterior, etc. causan más dolor, por lo que la
mujer en libertad de movimiento cambia de posición en forma frecuente en busca de alivio al dolor ( posición antiálgica).
21
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Esta movilidad cambia el eje longitudinal del feto y favorece su rotación. El frecuente cambio de posición de la mujer,
activa varios mecanismos.
Cuando una parturienta camina, cambian sus dimensiones pélvicas favorecidas por la acción de la relaxina sobre las
articulaciones sacroilíacas y pubiana y debida a los cambios alternativos de la contrapresión femoral.
Cuando la mujer se sienta, su peso se proyecta sobre las tuberosidades isquiáticas, lo que permite su separacion e
incrementa el diámetro biisquiático y la separación de los cabos pubianos que forman la sínfisis reblandecida por la
acción hormonal.
La asistencia del período de dilatación se debe efectuar mediante el análisis cuidadoso de la marcha y progresión del
parto a través de la evaluación del patrón de la dinámica uterina, la evolución del proceso de dilatación cervical y el
descenso de la presentación.
El proceso de dilatación del cuello uterino, necesario para admitir la salida del móvil fetal, requiere de la fuerza y presión
originada por las contracciones del músculo uterino.
Por lo tanto cualquier alteración de esa contractilidad intraparto denominada como ya vimos distocia dinámica o distocia
contrÁctil, puede acarrear trastornos en la dilatación.
Por otro lado deberá tenerse en cuenta que en algunas ocasiones, embarazadas normales ven transformar su parto en
distócico por la toma de decisión de acelerar la duración total del parto, no debiendo recurrirse a:
1) Intervención activa en partos de evolución normal
2) Maniobras innecesarias como la realización de la amniotomía precoz.
3) Medicación sin indicación justificable por norma.
a) Uso de ocitocina con el objeto de acelerar la frecuencia e intensidad de las contracciones.
b) Uso de prostaglandinas
c) Uso inadecuado de analgesia y anestesia
4) Otra medicación efectuada durante el parto cuyo uso está reservado a condiciones especiales.
A esos efectos la Historia Clínica Perinatal Base contiene en su reverso un listado denominado: Medicación en Parto con
sus códigos correspondientes (de 01 a 29), que deberán ser asentados en al anverso, A esos efectos existen casilleros
destinados a marcar con una cruz el tipo de medicación usada y dos espacios para asentar el código de la medicación
usada.
22
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
01 Lidocaína y similares
16 Antiprostaglandinas
02 Aminas simpaticomiméticas
17 Antagonistas del calcio
03 Inhalatorios (pentrane, fluorane, ox. nitroso)
18 Sulfato de Magnesio
04 Barbitúricos
19 Hidralacina
05 Bloqueantes musculares
20 Betabloqueantes
06 Diazepóxidos
21 Otros antihipertensivos
07 Meperidina
22 Sangre y/o hemoderivados
08 Antiespasmódicos
23 Heparina
09 Ocitocina
24 Corticoides
10 Prostaglandinas
25 Cardiotónicos
11 Betalactámicos (penicilina cefalosporina)
26 Diuréticos
12 Aminoglucósidos (gentamicina-amikacina)
27 Aminofilina
13 Eritromicina
28 Insulina
14 Metronidazol
29 Difenilhidantoina
I
E
S
G
15 Betamiméticos
Para el control del proceso de dilatación es conveniente dejar constancia de su evolución horaria en el partograma,
confeccionando la Curva de Alerta correspondiente al caso, a efectos de permitir el conocimiento precoz de aquellos
casos que están demostrando un enlentecimiento que requiera tomar una conducta activa.
Brinda por lo tanto el tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía (parto prolongado) o su referencia
oportuna al nivel de complejidad adecuado.
Trabajo de Parto Prolongado
Cuando los valores de la curva real del parto traspasan los límites de la curva de alerta, se trata de un trabajo de parto
prolongado o enlentecido, que obedece generalmente a una o varias causas:
a) Hipodinamia.
b) Desproporción pélvico-cefálica.
c) Otras distocias: ósea, de partes blandas o de origen fetal.
d) Iatrogenia (uso inadecuado de sedantes y/o analgésicos).
e) Cuello inmaduro o patológico.
El parto prolongado produce fundamentalmente el agotamiento físico de la madre y ansiedad creciente.
En esos casos se deberá brindar a la parturienta una atención tranquilizadora, que disminuya la ansiedad y el miedo,
incluyendo la participación del acompañante e informando periódicamente sobre las modificaciones producidas por la
evolución del trabajo de parto.
23
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
En el parto prolongado la conducta se esquematiza de la siguiente manera:
a) Se reevaluarán los antecedentes de patología cervical, proporción feto-pélvica y patrones de contractilidad.
b) Se efectuará la medicación ocitócica basada, no solo en la corrección de la hipodinamia como es habitual, sino
básicamente en el enlentecimiento del proceso de dilatación y/o la falta de progresión del movil fetal.
c) Si no progresa en una hora con buena dinámica, se practicará la amniotomía, iniciándose así el parto de prueba, y
recurriéndose a la vía alta después de un tiempo prudencial.
Conducción del parto
Es sorprendente que el modelo de conducción del parto usado aún hoy en algunas maternidades, date de hace mas de
60 años, cuando Kreis en 1929 propone su Parto Médico.
Esta propuesta se basaba en profundos conocimientos del canal del parto y de las distocias óseas, así como del
mecanismo normal y patológico que debía cumplir el movil fetal, pero con relativos conocimientos de la fisiopatología
contractil, que estaba aún en sus albores.
Por otro lado el parto de riesgo era terminado prioritariamente por vía baja, requiriendo en algunos casos la aplicación de
fórceps “altos” para la extracción fetal.
Esta conducta se apoyaba indudablemente en el dominio de esta vía, denominado por muchos autores como: arte
obstétrico, originado en el evidente riesgo quirúrgico de la operación cesárea corporal en esa época.
Kreis, sostenía que fuera de toda anomalía anatómica, las alteraciones puramente funcionales (contráctiles) podían
retardar la evolución normal del parto y hasta crear una distocia, por lo que propuso la profilaxis de las distocias
dinámicas a través de la rotura artificial precoz de las membranas.
Recomienda practicarla en pleno trabajo de parto con cuello borrado y 2 cm. de dilatación, agregando además un
antiespasmódico - analgésico)
Cinco años más tarde, en 1934, Voron y Pigeaud proponen el denominado: Parto Dirigido mediante la indicación,
actualmente en uso, de la rotura artificial de la bolsa de aguas a los 5 cm.
El actual gobierno y dirección del parto normal, efectuado en forma sistemática, con valores de inducción mayores del
10 % así como el uso abusivo de ocitócicos, entre ellos las prostagladinas de indicación precisa y resultados todavía
escasamente evaluados, y la amniotomía precoz, ha sido responsabilizado en importantes trabajos clínicos controlados y
por meta análisis, del incremento de los resultados perinatales adversos.
O sea que ésta indicación de principios de siglo, ha perdurado hasta la actualidad, en que la propuesta moderna es el
manejo conservador del parto, con la preservación de la bolsa de aguas hasta su ruptura espontánea y la proscripción
de toda medicación ocitócica, antiespasmódica o analgésica sistemática en el parto normal.
En cambio el manejo conducido del parto de riesgo, exige la planificación de un cuidadoso gobierno y dirección del
parto, en el que la conducción farmacológica adquiere especial relevancia, así como la rotura artificial precoz de las
membranas.
En estos casos la indicación de la amniotomía precoz se efectuará en:
a) En el parto detenido sin hipodinamia ni desproporción pelvicocefálica.
b) Para abreviar el parto en caso de feto muerto, placenta marginal sangrante, polhidramnios, etc.
c) Para confirmar el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo ante la aparición de meconio.
24
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO IV
ATENCION DELPARTO DE RIESGO
PERÍODO EXPULSIVO PATOLÓGICO
Período Expulsivo Patológico plantea mecanismos particulares de acuerdo a la distocia presente, que deberían ser
reconocidos, en su mayor parte, durante la vigilancia del periodo de dilatación.
No obstante ello, es durante el expulsivo donde se pone en evidencia la existencia de muchas distocias, que pueden
perturbar el normal mecanismo de parto transformándolo en un parto de alto riesgo.
Parto Obstruído
Es aquel parto, con buena actividad contráctil, en la que el movil fetal no puede progresar por estar obstruido el canal
del parto por una distocia ósea absoluta o relativa, un tumor previo o una estenosis de cuello, entre otras.
Se origina entonces el síndrome de “lucha de contracción contra obstáculo” con el que se intenta vencer el bloqueo del
canal.
En la “lucha de contracción contra obstáculo” el ritmo de las contracciones se hace más frecuente (taquisistolia).
Cuando la frecuencia es mayor que la normal (más de 7 contracciones en 10 minutos) el tono comienza a elevarse
(hipertonía) por acortamiento de la fase de relajación, pudiendo llegar a la hiperdinamia hipertónica.
Aparecen entonces los signos de Bandl-Frommel-Pinard ya descriptos en la Amenaza de Rotura Uterina.
El síndrome de “lucha de contracción contra obstáculo”, puede llevar a la rotura uterina o por efecto del agotamiento de
la actividad contractil de la fibra uterina a la hipodinamia secundaria o “inercia uterina” como fase final del parto
obstruido.
Maniobras de extracción del feto en el parto distócico:
Ante un parto de riesgo originado por la dificultad de progresión del móvil fetal debida a la prolongación o detención del
parto o al bloqueo del canal, se presenta la alternativa de extracción del feto con el objeto de prevenir la aparición de un
resultado no deseado (sufrimiento fetal agudo, muerte fetal).
La extracción fetal puede realizarse, por medio de la aplicación de fórceps o la operación cesárea abdominal, de acuerdo
a la altura de la presentación en el canal del parto.
Deberá tenerse en cuenta, que no debe pensarse en la opción fórceps versus cesárea, ya que cada maniobra extractiva
tiene sus condiciones e indicaciones precisas, no comunes entre sí.
FÓRCEPS
Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico fetal en el canal del parto y extraerlo haciendole realizar ,si es
posible, los correspondientes tiempos del mecanismo de parto
Formas de acción del fórceps
Debemos considerar que el fórceps se aplica en la madre para tomar la cabeza fetal. De esto se desprende que la
aplicación es materna y la toma fetal.
25
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
De acuerdo con ello, aplicación “es la relación entre el plano de las cucharas y el diámetro pelviano paralelo
comprendido entre las mismas”.y toma es la relación entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal.
Si consideramos la cabeza fetal como un ovoide en el que el eje mayor va del sincipucio al mentón, para que una toma
de fórceps haga buena presa debe coincidir el eje de las cucharas con el eje mayor del ovoide fetal y esto sólo se
consigue en la presentación cefálica de vértice, en la presentación cefálica deflexionada de cara y en la cabeza última
retenida en la presentación podálica.
El fórceps en la cabeza última encajada es una de las situaciones que valorizan esta indicacion ya que el cuadro
obstetrico coloca al obstetra en una coyuntura cuya salida amerita su capacitacion en el uso del instrumento. La
aplicación del fórceps en la cabeza última encajada se efectúa cuando ha fracasado la maniobra de Mauriceau, como
uno de los procedimientos más útiles para la solución de este tipo de distocia fetal. En estas condiciones la cabeza
comúnmente se encuentra ya en variedad occipitopúbica o excepcionalmente en oblicua anterior.
Para extraerla con el fórceps se debe levantar previamente el cuerpo del feto, sostenido de los pies por un ayudante.
Por el lado ventral del niño se colocan las cucharas siguiendo la técnica habitual, tratando de realizar una toma
simétrica; luego se inician las tracciones, primeramente hacia abajo, para descender la cabeza, y luego hacia arriba,
para cumplir el tiempo del desprendimiento..
Indicaciones
Las indicaciones que llevan al obstetra a efectuar una aplicación de fórceps son maternas, fetales y ovulares.
a) Maternas. Pueden ser generales o locales u obstétricas.
Las generales son profilácticas: cuando ante un estado patológico grave crónico se estima que no es conveniente
permitir el pujo de la paciente, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, TBC pulmonar o laríngea, hernia que amenaza
estrangularse, etcétera.
Constituyen indicaciones generales absolutas cuando dichos estados patológicos graves son agudos, como en la
descompensación cardíaca, edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral, convulsiones epilépticas o eclámpticas,
etcétera.
En cuanto a las indicaciones maternas locales u obstétricas, se efectuará la aplicación de fórceps cuando se presente
una distocia de partes blandas por resistencia perineal o haya escasa retropulsión del cóccix, en la inercia uterina
irreductible, en la reducción del esfuerzo de pujo con alargamiento del período expulsivo por anestesia peridural, en la
fatiga obstétrica o en la falta de colaboración de la parturienta por excitación psicomotriz.
b) Fetales. La causa más común es el sufrimiento fetal agudo, aunque también inciden las anomalías del tercer tiempo
del mecanismo de parto por falta de rotación de la presentación o una perturbación del cuarto tiempo, como es la falta
de progresión y deflexión para el desprendimiento. Por último, la retención de la cabeza última en los partos en podálica.
c) Ovulares. Procidencia del cordón.
Condiciones
Para efectuar una aplicación de fórceps deberán respetarse estrictamente algunas condiciones, cuyo incumplimiento
puede acarrear serios peligros al binomio fetomaterno.
a) Dilatación completa. Requisito indispensable, ya que su falta de cumplimiento acarrea inexorablemente desgarros de
cuello y segmento con la consiguiente hemorragia. Puede aplicarse el fórceps con cuello “dilatable”, o sea, cuando
resta un ligero reborde elástico, pero es preferible terminar manualmente dicha dilatación antes de intentar la
aplicación. Debe recordarse que el cuello también puede ser “dilatable” mediante incisiones, maniobra obstétrica lícita
pero arriesgada, que exige gran experiencia en el operador.
b) Bolsa de las aguas rota. Ya que en caso de efectuar la toma con las membranas íntegras y ser éstas resistentes
pueden, al traccionar, desprender la placenta.
c) Presentación en tercer plano de Hodge. O sea, con la cabeza profundamente encajada. Eso limita las aplicaciones a
aquellos casos que ya han cumplido los dos primeros tiempos del trabajo de parto, descartando las desproporciones
26
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
pelvicocefálicas más importantes, con excepción de las pelvis infundibuliformes. Se entiende que cuando se presenta
una urgencia de terminar el parto, por ejemplo, ante un sufrimiento fetal agudo, la altura de la presentación en primero
o segundo plano orientará al especialista a recurrir a la vía alta.
d) Feto vivo. Es una condición relativa, ya que se puede efectuar una toma con feto muerto, aunque generalmente en
este caso las maniobras reductoras realizadas con el fórceps para facilitar la extracción de un polo cefálico
reblandecido desvirtúan su condición de tal, trasformándolo en un fetótomo, que extrae el móvil fetal a simple fuerza y
sin seguir el mecanismo del trabajo de parto.
Preoperatorio
La preparación previa de las parturientas, sobre todo en lo que a la obstetricia vaginal se refiere, presenta algunos
puntos que es menester considerar
La evacuación vesical debe ser completa; lo contrario significa dificultades en la extracción y peligro de lesiones.
La posición de preferencia es la ginecológica. Las camas de partos deberan estár preparadas para adoptar la posicion
horizontal y además contar con el plano rígido necesario que mantenga las nalgas a una altura de 80 a 90 cm.
La preparación del campo operatorio debe ser tan minuciosa en la obstetricia vaginal como en la abdominal. Respecto
de la primera, debe procederse al lavado vulvoperineal con agua y jabón y a la esterilización de la piel hasta los muslos,
lo más alejadamente posible con soluciones antisépticas. La vagina no necesita antisepsia.
La mesa de instrumental debe ser preparada con la misma minuciosidad de asepsia que en la cirugía general.
El instrumental obstétrico será de dos órdenes: el de carácter general para cualquier intervención quirúrgica (de diéresis,
de síntesis, de hemostasia, etc.), y el específico de cada operación obstétrica. No insistiremos en el primero, dándolo por
conocido, pues constituye un lote general común para todas las intervenciones. El segundo está referido al modelo de
forceps a usar. El modelo de forceps dependera de la existencia o no de tractor y de la curvatura de las ramas.
En todo fórceps la incurvación de las ramas, denominada, curvatura pelviana, puede ser más o menos acentuada según
las escuelas obstétricas de donde proceden, distinguiéndose los fórceps curvos de los denominados rectos. La mayoría
de estos fórceps tienen las cucharas fenestradas para descargar la presión que ejercen sobre el cráneo fetal.
Dentro de la gran variedad de fórceps, tiene mayor aceptación el modelo Simpson que es más corto que los otros, por
lo que se lo utiliza, en general, para tomas bajas.
Pronóstico y complicaciones
Debe tenerse en cuenta que, si bien la aplicación del fórceps de por sí entraña una morbimortalidad fetomaterna que le
es propia y en la cual la impericia y la brusquedad desempeñan un papel importante, no todas las secuelas neurológicas
posparto, aunque tengan como antecedente una toma más o menos laboriosa, se deben al uso de este instrumento.
Cuando el fórceps ha sido utilizado con propiedad, respetando las condiciones y las reglas de aplicación y tratando de
ser suaves en las maniobras de rotación y precisos en la tracción, las cucharas no suelen dejar marca alguna en la
cabeza del recién nacido.
Bajo estas condiciones, la aparición de una secuela neurológica se deberá atribuir a la causa que originó la aplicación
del fórceps, o sea, a la anoxia y la acidosis propias del sufrimiento fetal agudo, determinante muchas veces de
alteraciones secundarias neuropsíquicas, pero también de la muerte fetal si no se hubiera usado el instrumento con
premura.
Las lesiones producidas por el fórceps pueden ser múltiples, algunas de ellas graves, cuando se aplica sin respetar las
condiciones o sin conocimiento y experiencia previos por parte del operador. Estas son:
a) Maternas. Desgarros de partes blandas: útero (generalmente segmentarios), cuello, vagina, periné, ano, tabique
rectovaginal, uretra y vejiga.
b) Fetales. Lesiones traumáticas de piel y cuero cabelludo, cefalohematomas, parálisis facial, fracturas y hundimiento de
cráneo, hemorragias intracraneanas por rotura de la tienda del cerebelo, hematoma esternocleidomastoideo.
27
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Postoperatorio
Posteriormente a toda aplicación de forceps se debera realizar sistematicamente la revisión del canal genital blando
(periné, vulva, vagina y eventualmente cuello) mediante la colocacion de valvas.
La revisión del canal urinario también debe efectuarse sistemáticamente; el sondeo uretral es de rigor para comprobar
hematurias denunciadoras de traumatismos vesicales; asimismo, en las importantes intervenciones de orden vaginal
corresponde reparar en la integridad de los tabiques vesicovaginal y rectovaginal. Para el primero, en casos dudosos, es
de suma utilidad la instilación de azul de metileno en la vejiga para comprobar alguna dehiscencia (fístulas).
Las parturientas a las que se les ha practicado un forceps deberan permanecer en las salas de recuperacion u
observacion antes de reintegrarlas a sus camas de puerperio o internacion conjunta. En ellas permaneceran un tiempo
prudencial generalmente de dos horas, bajo continua vigilancia. Naturalmente, el citado ambiente debe estar provisto de
todos los elementos terapéuticos de urgencia
CESÁREA
Es una intervención quirúrgica destinada a la extracción del feto por vía transparietal.
En la actualidad la operación cesárea es una acción terminal, que emplea un cúmulo de conocimientos obstétricos y que
se aplica en razón de un considerable número de diagnósticos.
Se ha constituido en la última década en la solución única de una serie de situaciones que cubren un abanico de
gradaciones de complejidad.
Indicación principal de parto operatorio
La Historia Clínica Perinatal Base contiene en su reverso un listado denominado: Indicación principal del parto operatorio
o inducción, con sus códigos correspondientes (de 01 a 26).
28
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
01 Cesárea anterior
14 Situación transversa
02 Sufrimiento Fetal Agudo
15 Rotura Prematura de Membranas
03 Desproporción pélvico cefálica
16 Infección ovular
04 Alteración de la contractilidad
17 Placenta previa
05 Parto prolongado
18 Desprendimiento normo placentario
06 Fracaso de inducción
19 Rotura uterina
07 Descenso detenido de la presentación
20 Toxemia
08 Embarazo gemelar
21 Herpes genital
09 Retardo de crecimiento intrauterino
22 Condilomatosis genital
10 Pretérmino
23 Otra enfermedad materna
11 Postérmino
24 Mortinato
12 Presentación podálica
25 Agotamiento materno
13 Variedades posteriores
26 Otras.
E
S
G
A esos efectos existe en el anverso de la historia un espacio para asentar la indicación de cesárea o inducción y un
casillero doble para asentar el código de la indicación principal del parto operatorio.
Las 10 indicaciones más frecuentes de cesárea son:
• Cesárea anterior
• Sufrimiento fetal agudo
• Desproporción cefalopélvica
• Presentación Podálica
• Toxemia
• Fracaso de Inducción
• Placenta Previa
• Parto Prolongado
• Desprendimiento Normoplacentario
• Situación Transversa
De estas indicaciones la mitad son discutibles, ya que cesárea por cesárea anterior es una indicación propuesta, como
dijimos anteriormente, hace cerca de 80 años por Cralgin cuando la cesárea era corporal y no segmentaria; la
desproporción cefalopélvica requiere en la mayoría de los casos haber efectuado antes la prueba del parto; la
presentación podálica solo tiene indicación en la nulípara; el fracaso de la inducción es posible, pero en muchos casos
obedece a inducciones realizadas con cuellos inmaduros y el parto prolongado o “enlentecido”, evidenciado por las
líneas de alerta del Partograma, tiene previamente a la cesárea el tratamiento ocitócico, cuyo fracaso se incluiría
también en el fracaso de la inducción.
29
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
En el momento actual la cesárea no tiene virtualmente contraindicación alguna, excepto el hecho de no estar
correctamente indicada.
Riesgo actual de la operación cesárea
Los avances tecnológicos, han reducido el riesgo de muerte atribuible a la intervención a niveles que pueden
considerarse de seguridad, cuando se garantizan niveles óptimos de calidad de atención. Sin embargo, aunque las
condiciones no son de estricta comparabilidad, el nacimiento por cesárea presenta entre otros, mayor:
• Mortalidad Materna (hasta 12 veces).
• Morbilidad Materna (7 a 20 veces).
• Estadía Hospitalaria (el doble).
• Convalescencia y alteraciones psicoafectivas.
• Asfixia al nacer.
• Trastornos respiratorios neonatales.
• Prematurez iatrogénica.
Pese a que la cesárea pueda considerarse un procedimiento seguro, se asocia con mayor mortalidad y morbilidad que el
parto vaginal, por lo que debe preferirse este último ,limitando las indicaciones de la cesárea a fin de minimizar los
riesgos.
El Nacimiento por Cesárea y la Mortalidad Perinatal y Materna
En muchos países e Instituciones, en tanto se incrementaba la frecuencia de cesáreas ocurría una disminución en las
tasas de mortalidad perinatal. De la relación temporal que une ambos hechos, no puede asumirse en forma directa que
exista una asociación causa-efecto. No hay evidencias para asegurar que el incremento de cesáreas sea el
contribuyente mayoritario de la disminución de la mortalidad perinatal.
Existen países que presentan tasas bajas de mortalidad perinatal (y materna) y que a la vez registran frecuencias
proporcionalmente bajas de cesáreas, como ocurre en Japón y Holanda, entre otros.
Aunque la cesárea pueda contribuir, existen acciones reconocidas que mejoran las tasas perinatales, tales como la
mayor cobertura y calidad de los controles prenatales, la asistencia institucional del nacimiento, los avances en el
cuidado neonatal, la formación de especialistas, la difusión de conocimientos del área perinatal, los esquemas de
regionalización de los servicios con atención por niveles, el mejoramiento en las condiciones generales de salud y de
calidad de vida, además de los avances en otras ramas de la medicina y de la ciencia en general.
30
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
En la siguiente Figura Nº 2 se representa la frecuencia de cesáreas y la tasa de muertes perinatales de instituciones
colaborantes de 17 países de América y uno de Europa, considerando en forma conjunta los nacimiento del período
1981-85. En este material proveniente de 178 instituciones de maternidad se condensa información de 2,8 millones de
nacimientos.
Se observa que en tanto la frecuencia de cesáreas aumenta las tasas de mortalidad perinatal no disminuyen de manera
equivalente. El análisis estadístico muestra un coeficiente de correlación r=-0,23 y p < 0,01. Esto debe interpretarse
así: las variaciones en la frecuencia de cesáreas explican solo el 5 % de las variaciones de la tasa de mortalidad
perinatal.
En la siguiente Figura Nº 3 se representa la frecuencia de cesáreas y la tasa de muertes maternas institucionales por
diez mil nacimientos, provenientes del mismo material de estudio. No existe asociación estadística entre cesárea y
mortalidad materna (r=-0,08, NS). En este caso la inexistencia de asociación estadística descarta la especulación de la
relación causa-efecto.
EVOLUCIÓN DEL NACIMIENTO POR CESAREA
La frecuencia de la operación cesárea ha ido aumentando en el transcurso del tiempo, en forma progresiva y sostenida,
a medida que los avances de la técnica y de la medicina lo han hecho posible.
Para ubicarse en las determinantes de cambios puede ser útil una breve revisión histórica del tema.
En la antigüedad sólo se recurría a la cesárea inmediatamente después de ocurrida la muerte materna (cesárea postmortem) con la finalidad de intentar salvar al niño. En el siglo XIX se la comenzó a utilizar en los partos obstruidos con
feto vivo y luego en las hemorragias de cierta consideración. En el inicio del siglo XX, el abordaje uterino proseguía
realizándose mediante una incisión corporal que dejaba una zona de debilidad permanente muy propensa a la rotura en
el siguiente embarazo o parto.
Cralgin propuso en 1916 y se aceptó y generalizó como una ley: “una vez cesárea, siempre cesárea”, con el propósito
de evitar la rotura uterina anteparto e intraparto. Así nació una nueva indicación quirúrgica.
31
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Con los adelantos médicos en hemoterapia y en anestesiología, y gracias al empleo de antibióticos y quimioterápicos., la
altísima mortalidad materna atribuible al procedimiento disminuyo en forma drástica y progresiva. Esto contribuyó a que
en la década de 1940 a 1950 se produjera la “liberalización” de la cesárea, que pasa del 2 al 4 % de los nacimientos,
conjuntamente con la aplicación de medidas extensivas de Salud Pública, como el control prenatal..
Desde 1970 en adelante (Gráfico Nº 1), la frecuencia de la cesárea se extiende con distinta intensidad en los países
desarrollados, empleándose como solución fácil a problemas de envergadura menor.
El desconocimiento de la vía baja y el temor a las maniobras obstétricas frente a la atención del parto, orienta a la
búsqueda de esa indicación fácil como es la cesárea para médicos con formación quirúrgica
A medida que pasan los años, el porcentaje de partos por cesáreas se va incrementando, mucho más de lo que puede
explicarse razonablemente por motivos médicos, aunque con grandes variaciones en distintos países. Como ejemplo se
muestra la evolución en 4 países a lo largo de 12 años.Cuadro Nº 1.
Muchos estudios han fallado en tratar de detectar alguna relación entre el descenso de la mortalidad perinatal y el
aumento del % de cesáreas.
Las indicaciones para realizar la cesárea tampoco se cumplen de igual manera en los distintos países. Tomando como
ejemplo dos indicaciones bien definidas como Cesárea por cesárea anterior y presentación podálica se pueden observar
grandes diferencias:. Cuadro Nº 3
32
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Cuadro Nº 2 Porcentaje de cesáreas según indicación,en cuatro países, 1980
Mucho más complicado es hacer comparaciones con diagnósticos más difíciles de definir como asfixia fetal o distocia.
Tampoco se encuentran razones lógicas de diferencias comparando Hospitales de Comunidad y Hospitales Docentes.
“El incremento de la tasa de cesáreas más allá del límite de sus beneficios agrega morbilidad y costo y se
transforma de solución en problema”.
Factores que inciden en el incremento de la operacion cesárea
Existen factores “médicos” y “no médicos” responsables del incremento de la cesárea.
Factores Médicos
Corresponden a la “Ampliación de las Indicaciones de Cesárea”, un hecho incontrovertible que acompañó el desarrollo
de todas las materias médicas, ante el avance del conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades que complican
el embarazo o el descubrimiento de nuevas patologías con resultado ominoso para el feto, como por ejemplo los herpes
virus cervicales.
Hasta 1930 la indicación era solo materna, por obstrucción de la vía natural del parto, debida a estrechez pélvica o
tumor previo. Posteriormente las indicaciones se fueron ampliando a causas fetales y ovulares, como la situación
transversa, la procidencia del cordón umbilical o las hemorragias graves por placenta previa oclusiva.
Todas estas indicaciones y las que se le fueron agregando en años posteriores eran “absolutas”. Más tarde se le
incorporaron indicaciones médicas “relativas”.
Existe por otro lado a nivel popular una verdadera “Cultura de la Cesárea”, ante la creencia generalizada de que esta
intervención es inocua para la madre y garantiza un nacimiento feliz, carente de riesgo.
De cualquier manera, la culturalización de este conocimiento, lleva a considerarla como la solución final feliz y salvadora
de toda eventualidad nociva para la madre y sobre todo para el hijo, responsabilizandola directa e inexorablemente al
profesional que no recurre a ella en toda situación que lleve a la probabilidad o riesgo de obtener un resultado no
deseado.
Factores “No Médicos”
La existencia de factores no médicos, que influyen en el incremento desmedido de la cesárea, requieren soluciones
valientes que escapan al sector salud. Entre estos podemos destacar:
1.- Razones no médicas relacionadas con los pacientes
La clase social: Varios estudios realizados en USA demuestran que , independientemente de las necesidades médicas, la
clase social de la paciente o el lugar donde se la atiende influencian la probabilidad de una mujer de tener una cesárea.
33
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
La mujeres de clase alta y/o atendidas en medios privados tienen una incidencia mucho más elevada. Observaciones
similares se han demostrado en Brasil e Inglaterra, duplicando y hasta septuplicando las cifras observadas en los
hospitales públicos.
La cesárea a pedido de la paciente Uno de los aspectos a considerar en las indicaciones no medicas de la cesárea,
reside en la frecuente solicitud por parte de la gestante para que se le efectúe una cesárea electiva
Este requerimiento puede ser debido a un temor fóbico al dolor o a fallar en su condición de madre al no poder pujar
adecuadamente, con peligro para su hijo, debido a agotamiento o descontrol. Dependerá del ascendiente que haya
logrado el obstetra sobre su paciente y un adecuado curso de preparación psicofísica para disipar esa manifestación
neurótica de la crisis de la maternidad.
Otro aspecto a considerar, ampliamente conocido pero escasamente valorado estadisticamente es la indicación
decesárea en el ultimo hijo, en mujeres que han tenido varios partos por vía natural. Esta indicación , efectuada también
a pedido de la paciente, y realizada generalmente fuera de los establecimientos oficiales , encubre la realización de la
ligadura de trompas, forma definitiva e irreversible de anticoncepción, prohibida legalmente en nuestro país , incrementa.
también la frecuencia de cesáreas. La falta de programas de Procreación Responsable facilita este accionar.
También es cierto que una cantidad no estimada de inducciones apresuradas, terminadas en cesárea, ocurren por
presiones de la embarazada, avalada por sus familiares, ante la eventualidad de ser referidas a otro especialista, por el
anuncio de su médico de la posibilidad de no poder estar presente en su parto, por vacaciones, viaje de estudios, etc.
Las presiones sociales sobre el médico ante la prolongación, verdadera o no, del embarazo también fuerzan a la
realización de inducciones del parto con cuello desfavorable, que culminan, como es lógico, en cesáreas por falta de
dilatación, que un análisis sensato, con un clima familiar no hostil, hubiera podido ser prevenido.
2.- Razones no médicas relacionadas con los profesionales
Incentivos económicos: En aquellos países en que se paga más la atención de una cesárea que un parto vaginal se ha
visto un incremento del porcentaje de las primeras. En contraste se ha observado que aún eliminando esta diferencia,
lo mismo se mantiene elevado el número de cesáreas.
Conveniencia: Muchos estudios han demostrado, comparando la cantidad de cesáreas que se realizan los días de
semana y los feriados y las del día versus la noche, que la mayoría de las mismas se realizan teniendo en cuenta la
comodidad del médico e incluso de la madre. Por el contrario, cuando se estudia qué sucede con las cesáreas no
programadas, no hay diferencias entre los días o los horarios.
Disciplina profesional: Los porcentajes de cesáreas son menores cuando los partos son seguidos por obstétricas o
médicos generalistas. También los programas de capacitación de médicos tienen una gran influencia en la conducta
posterior de los profesionales, ya que hay grupos que operan mucho más que otros y se tiende a perpetuar lo aprendido
en la etapa de formación..
Disponibilidad de tecnología: En aquellos centros con Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, equipos de monitoreo
fetal anteparto y sofisticados elementos para el monitoreo en el parto tienen un índice mucho más elevado de
cesáreas. Esto puede explicarse, en parte, porque esos centros reciben más cantidad de embarazadas de alto riesgo,
pero hay estudios que comprueban que la tecnología por sí misma (como el monitoreo fetal) inducen a un número más
elevado de cesáreas.
Temor por los Juicios de Mala Praxis. Entendemos que el cuestionamiento legal ante un resultado no deseado, cada vez
más frecuente, se basa en la necesidad de encontrar un responsable, un “chivo expiatorio”, ante un resultado nefasto,
no esperado, ya que para muchos “todo embarazo debería terminar en un parto feliz con madre e hijo sanos, o alguien
tiene la culpa”.
Esta creencia, reforzada por la “cultura de la cesárea”, a la que ya habíamos hecho referencia, se juega en muchas
ocaciones en el marco de intereses espúreos y pseudolegales que enmarañan el episodio.
Esta situación, es aún más grave, ante la rotura uterina de la cicatriz de una cesárea anterior durante el parto por vía
baja.
Esto llevó a perpetuar la afirmación, a la que ya hicimos referencia, de que toda cesárea debía ser seguida de una
34
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
nueva cesárea. A más de 70 años de esta propuesta, la aparición de la cesárea segmentaria, que reemplazó a la
incisión corporal del útero, más proclive a la rotura, el uso de nuevos materiales de sutura, la aparición de los
antibióticos, ha mejorado substancialmente el estado de trofismo de la cicatriz, tornándola más resistente a nuevos
embarazos y permitiendo la indicación actual del parto por vía natural luego de la cesárea anterior.
No obstante ello, debe tenerse en cuenta que la dehicencia de la cicatriz de una cesárea anterior si bien actualmente es
de excepción , puede ocurrir . El obstetra presente tiene un tiempo relativamente corto, no mayor de 30 minutos entre el
aviso del comienzo de la dehicencia de la cicatriz , manifestado por dolor localizado en la zona y la rotura definitiva.
Esta contingencia se soluciona rápidamente en aquellos establecimientos que cuentan con médico anestesista de
guardia activa, como son la mayoría de los hospitales, mientras que una buena parte de clínicas y sanatorios deben
llamar a un anestesista fuera del establecimiento por lo que se tarda mas en resolver el problema con los riesgos que
esto significa .
Es por ello que el obstetra en estas circuntancias , opta por la seguridad que le da la cesárea electiva, es decir
programada anteriormente. lo que desde ya produce una diferencia en la frecuencia de cesáreas entre los
establecimientos del sector oficial y los de la seguridad social y privados.
Limitación de las indicaciones de la operacion cesárea
Existe actualmente una tendencia mundial dirigida especialmente al desarrollo de acciones tendientes a limitar el
incremento excesivo de las indicaciones de la cesárea, no solo por lo que implica en las tasas de morbimortalidad fetomaterna sino también en su incidencia sobre los costos que conlleva toda intervención.
Para autores de prestigio reconocido, “ los beneficios de la cesárea se aprecian con una frecuencia de hasta el 10 % en
la población en general y de hasta el 17 % en las poblaciones de riesgo””. Frecuencias mas altas no se justificarían por
razones médicas
Países como Japón, Holanda e Inglaterra tienen tasas muy bajas de mortalidad materna y perinatal con una frecuencia
de cesáreas también baja.
Para ello es imprescindible contar en todo el sistema de salud con información adecuada que permita la evaluación
local y general del problema como es el Sistema Informática Perinatal.
Una Historia Clínica Perinatal , como formulario base suficiente y común a todos los servicios independientemente de su
nivel de complejidad, permitirá la evaluación de la calidad de la atención prestada. y el análisis de las indicaciones de
cesárea
No obstante ello, en todos los países de Latinoamérica, las indicaciones mas frecuentes de cesárea se limitan a cuatro:
cesárea anterior, presentación podálica o de nalgas, sufrimiento fetal agudo intraparto y distocia . Bastaría accionar
sobre estas indicaciones para disminuir sensiblemente la frecuencia de la intervención
Estos cuatro grupos de indicaciones son los principales responsables del aumento en el porcentaje de cesáreas y
cualquier intento de modificación debe estar dirigido a ellos.
Si se exceptúan las razones no médicas, ocho de cada diez cesáreas se hacen por una de estas indicaciones
principales.
En general han disminuido las cesáreas de emergencia motivadas por alteraciones vitales de la madre o el feto y han
aumentado las preventivas dirigidas a evitar el riesgo del esfuerzo adicional del parto vaginal.
a) La “cesárea anterior’ , es la indicación mas frecuente . En general el obstetra recurre a ella cuando no están
aseguradas las condiciones de atención como ya se refiriera anteriormente . En esta decisión influye notoriamente el
temor a los juicios de mala praxis. Quizá una ley que proteja la decisión de optar por la vía baja, basada en el
cumplimiento de las normas de atención limitaría el incremento progresivo de la cesárea.
A medida que la frecuencia de cesáreas se incrementa ,esta indicación pasa a tener mayor peso. Antes de 1980 solo en
casos muy selectos se permitía el parto vaginal en madres con cesárea anterior. La literatura es cada vez más clara en
mostrar las ventajas de efectuar la prueba del parto, si la incisión uterina correspondió a la parte segmentaria y fue
transversa o arciforme. La seguridad del procedimiento es muy alta, siendo muy aceptado por las gestantes.
35
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
El trabajo de parto debe ser asistido en servicios de maternidad que cuenten con sangre, anestesiólogo y posibilidades
de cirugía en un tiempo no mayor de 30 minutos.
Condiciones:
• La razón de la indicación anterior no debe ser recurrente.
• No debe haber otra indicación adicional de cesárea.
• Debe tratarse de un feto único, en presentación cefálica no deflexionada.
• El peso fetal estimado debe ser menor de 4000 g.
• El trabajo de parto debe ser cuidadosamente controlado.
El éxito en obtener partos vaginales en mujeres ya cesareadas alcanza en nulíparas hasta el 85 % en algunas
casuísticas y llega hasta el 98 % si hubieron partos vaginales anteriores.
Puestos de acuerdo en los requerimientos y condiciones para garantizar la inocuidad del cambio de conducta, al permitir
que el trabajo de parto ocurra y transcurra en forma natural, se producirá un descenso en la frecuencia global de
cesáreas.
b) La segunda indicación es el “sufrimiento fetal agudo intraparto”. Deberá recordarse que este estado patológico tiene
una frecuencia de solo el 3 % . Estos valores se incrementan en aquellas instituciones que realizan monitoreo fetal
electrónico en el embarazo y parto normal , con resultados no suficientemente evaluados, obteniéndose en este aspecto
mejores resultados perinatales si se aplica la auscultación periódica sistemática.
Dependiendo de las instituciones, es la segunda o tercera indicación responsable del aumento de cesáreas. Es aquí,
donde al monitoreo electrónico fetal en el parto se le adjudica alguna participación; la frecuencia de cesáreas es mayor
en instituciones que disponen de esta tecnología, aunque los resultados perinatales sean similares que cuando se utiliza
la auscultación periódica. A veces ocurren sobrediagnósticos por trazados muy cortos que sólo son sospechosos. Se
requiere de adiestramiento especial y de experiencia para la interpretación correcta de los registros. Existiendo dudas,
es útil la confirmación por el estudio de ph de la sangre capilar fetal. El uso aislado o conjunto de estas tecnologías, en
general sobrediagnostica casos de sufrimiento fetal agudo.
Muchos de los fetos en sufrimiento responden favorablemente a la administración de tratamientos como oxigeno,
cambios de posición materna, corrección de hipo o hipertensión materna, interrupción de ocitocina, empleo temporal de
uteroinhibidores, etc.
Si se identifican y corrigen las causas del sufrimiento y si la respuesta al tratamiento es oportuna, muchas cesáreas no
merecen realizarce.
c) La “presentación podálica” es la tercera causa de cesárea. La frecuencia de esta presentación paraeutócica es
también baja , del 3 al 4 %. estando normatizada en la mayoría de los servicios la cesárea en las primigestas con
presentación podálica. La incidencia de cesáreas por esta causa podría disminuirse , normatizando cuidadosamente los
casos que llenen estrictos requisitos de seguridad
Al término de la gestación es dable esperar que en el 3 ó 4 % del total de embarazos el feto esté en presentación
podálica. En una alta proporción de casos se interviene, bien sea porque existe la norma de practicar cesárea en todos
los casos, o bien porque se permite el parto vaginal sólo a un grupo selecto de embarazadas que llenan ciertos
requerimientos de seguridad. La bibliografía actual registra una tendencia que muestra ciertas ventajas en el empleo de
este último criterio y que probablemente será el criterio que adopten muchas instituciones en breve plazo.
Otra alternativa para disminuir la frecuencia de cesáreas por esta indicación ,es el uso de la versión externa, que
empleada con arte y rodeada de garantías puede disminuir al tercio la frecuencia de podálicas y la necesidad de
intervención.
d) Por ultimo la “distocia ” ubicada en cuarto lugar es la responsable de un tercio de las cesáreas y engloba una serie de
indicaciones poco claras, donde se incluyen inducciones con cuello desfavorable , el uso de patrones muy rígidos para
definir el parto detenido o el período expulsivo prolongado, la rotura precoz de membranas, etc. que se solucionaría con una
correcta aplicación de las normas de atención del parto y dentro de estas , el uso del Partograma con Curvas de Alerta.
36
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Distocia es un término difuso, inespecífico, que se aplica para todo tipo de nacimiento dificultoso. Este diagnóstico es
responsable , como dijimos anteriormente, de un tercio de las indicaciones de cesáreas, la mayoría de ellas corresponde
a fetos en presentación cefálica y de tamaño normal.
Considerando la ambigüedad del diagnóstico, la comparación entre instituciones sugiere que el número de cesáreas
para esta indicación puede ser excesiva. En la cadena que conduce al sobrediagnóstico se enumeran una serie de
problemas y errores en relación con:
• el diagnóstico del verdadero momento del inicio del trabajo de parto.
• la práctica de la rotura artificial de las membranas ovulares sin franca contractilidad del parto.
• las inducciones del parto realizadas con cuello uterino no favorable.
• la incorrecta vigilancia del trabajo de parto y de su progreso.
• la desproporción acéfalo- pélvica relativa, sin una correcta “prueba del parto”.
• los patrones muy rígidos para definir parto detenido, falta de progreso del parto o período expulsivo prolongado.
• el uso incorrecto de ocitócicos y de uteroinhibidores.
• la falta de preparación de la gestante para el parto.
• el ambiente poco receptivo y hasta hostil para las gestantes en parto.
Si se disminuyen o evitan esos errores, es posible que el número de cesáreas primarias
indicadas por distocia tienda a decrecer.
Propuesta de intervención para la disminución de la frecuencia de cesáreas
Deberá tenerse en cuenta que si se evitaran las indicaciones “no médicas”, difícilmente se encontrarían porcentajes de
cesárea mayores del 25 %.
Se podrían optimizar los resultados perinatales en condiciones de seguridad, si se evitaran las cesáreas no necesarias.
Para ello, pueden ser de utilidad los siguientes lineamientos:
1.Se deberá requerir una segunda opinión autorizada e independiente , toda vez que sea posible y en particular cuando
hay dudas.
2.Conviene que el equipo , revise periódicamente los resultados locales y actualice los conocimientos acerca de las
principales indicaciones.
3.La cesárea iterativa no debe ser automática, sobretodo si la cesárea anterior fue segmentaria y si la indicación no es
recurrente.
4.El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto realizado por monitoreo electrónico fetal, debe confirmarse por ph
de sangre capilar fetal; o bien ser suficientemente claro por auscultación, ser extensivo y no desaparecer con los
tratamientos.
5.Debe reconsiderarse la indicación de inducción del parto si el cuello uterino no está maduro.
6.Hay que extremar la selección de casos antes de indicar cesáreas electivas en pretérminos.
7.Realizar “la prueba del parto” cuando se diagnostica desproporción céfalo-pélvica relativa.
8.En multíparas hay que considerar la vía vaginal para el parto en pelviana.
9.Hay que desechar las indicaciones no médicas, incluyendo la solicitud materna no justificada, o la oportunidad para
realizar esterilización tubaria, u otra cirugía.
10.La madre debe recibir información adecuada durante el embarazo y apoyo psicológico durante el trabajo de parto a
fin de disminuir el stress y obtener mayor colaboración.
37
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Analgesia y anestesia en obstetricia
La analgesia obstétrica posee características especiales, ya que en primer lugar su uso se realiza dentro de una función
fisiológica y no patológica.
En segundo lugar, la particular fisiología del embarazo le confiere características especiales en cuanto al transporte
hemático de la droga y su paso transplacentario hacia otro organismo como es el feto muy sensible a la depresión
neonatal
No existe droga que asegure una acción perfecta, inocua e infalible. No existe medicamento que no interfiera en mayor o
menor grado en la normalidad clínica de la madre, la normalidad dinámica y mecánica del parto o la normalidad clínica
del feto.
En líneas generales se puede aceptar que toda droga capaz de deprimir el sistema nervioso central es capaz de
atravesar la barrera placentaria.
La principal contraindicación materna es la tendencia de la embarazada a la hipotensión arterial y la alteración del
esfuerzo del pujo con alargamiento del periodo expulsivo e incremento en la incidencia de aplicación de fórceps
La anestesia realizada durante el parto distócico tiene como objetivo permitir la superación de algunas distocias relativas
o las maniobras obstétricas requeridas para permitir la extracción del feto. Es licito pensar que en estos casos es muy
difícil actuar con procedimientos que de por si incrementan el dolor del parto y en los cuales además de la concepción
humanitaria de la atención medica el objetivo es lograr la colaboración de la parturienta en tan difícil momento
La Peridural sistemática es otra conducta cuestionada en el momento actual, influida por aspectos no esencialmente
médicos, entre los que juegan un rol prepoderante la presión de la parturienta.
Deberá tenerse en cuenta que una buena preparación psicoprofiláctica puede solventar los temores de la futura madre y
que por otro lado la anestesia peridural no está exenta de riesgos que, como la hipotensión, puede producir sufrimiento
fetal y que por otro lado perturba la fisiología obstétrica, impide el pujo espontáneo e incrementa la indicación de
fórceps.
38
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO V
ATENCIÓN DEL PARTO DE RIESGO
PERÍODO PLACENTARIO PATOLÓGICO
El tercer período del parto o “alumbramiento” es una etapa de verdadero riesgo materno, ya que una parte significativa
de las parturientas pueden determinar retenciones de placenta y/o hemorragias que ponen en peligro la vida de la
madre.
Las hemorragias del postparto inmediato pueden ocurrir antes del alumbramiento o después del mismo en el postalumbramiento inmediato.
Una parte importante de las causas de hemorragia se trasladan al puerperio, llegando a constituir uno de los procesos más
graves que ocurren durante el período gravido-puerperal, constituyendo la segunda causa de muerte materna en el país.
Hemorragias del postparto inmediato
Es la pérdida sanguínea en cantidad mayor a los 500 ml durante las primeras 24 horas después del parto. Esta cantidad
es muy difícil de evaluar, por lo que la frecuencia de esta patología materna muestra diferencias estadísticas
significativas entre los autores.
La medición exacta de la pérdida hemática en el postparto deberá ser efectuada de dos formas:
1-A través de la medición objetiva en un frasco graduado de la cantidad de sangre recogida durante el parto en el
recipiente adjunto a la camilla.
2-A través del peso de zaleas y gasas utilizadas durante el parto (reconociéndose en cada servicio de antemano el peso
neto seco de las mismas).
Sumando estas dos mediciones se determinará la cantidad de sangre perdida en el momento del parto.
Se deberá tener en cuenta, además la repercusión de la hemorragia en el estado general de la puérpera y su equilibrio
hidrodinámico (véase Tomo II de la Propuesta Normativa Perinatal).
Conducta: El examen meticuloso de la placenta y las membranas reconocerá la retención de restos placentarios.
Si el útero esta retraído y hay sangrado se debe revisar el cuello uterino para descartar desgarros y suturarlos.
Debe tenerse en cuenta también en la génesis de las hemorragias del alumbramiento los trastornos de la coagulación
(hipofibrinogenemia).
Las causas más frecuentes de alumbramiento patológico son:
a) Retención de placenta
Inercia uterina
Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta.
Sus causas pueden ser de orden general (uso abusivo de drogas sedantes) o locales. Entre estas últimas hay que
reconocer el agotamiento de la actividad contractil del útero por parto prolongado, distensión exagerada de la fibra
muscular (gemelar, polhidramnios), alteración de la misma por miomatosis o infección.
El diagnóstico puede efectuarse por medio del “signo del pescador” de Fabre, según el cual la tracción suave e
intermitente del cordón es acompañada en sus movimientos por el fondo del útero.
39
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
En esos casos se deberá recurrir a los masajes externos del útero y/o uso de oxitócicos y en caso de fracaso de estos
métodos al alumbramiento artificial manual.
Anillos de contracción
Se deben a la contractura de una zona circular del útero, que mantiene la placenta o parte de ella estrangulada por un
anillo muscular grueso, generalmente en uno de los cuernos (encastillamiento) o en la zona límite (anillo de Bandl) entre
el segmento y el cuerpo uterino (encarcelamiento) y que se diferencia del resto del útero cuya pared está generalmente
fláccida.
En general obedecen a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (por masajes inadecuados o
administración incorrecta de ocitócicos)
Conducta: Si se constata atonía uterina, masajear el fondo uterino administrando 5 u. de ocitocina más 1 ampolla de
metilergonovina intravenosa, seguidas de 10 u de ocitocina disueltas en 500 cc. de solución fisiológica a razón de 5
ml/minuto.
En caso de fracaso de esta conducta se puede recurrir a la extracción manual de placenta:.
Adherencia anormal de la placenta
Cuando la placenta se inserta sobre una decidua basal defectuosa, la vellosidad corial crece, poniéndose en contacto
directo con el miometrio, estableciendo en algunas zonas, fuertes puentes conjuntivos (acretismo) que anulan el plano
normal de clivaje impidiendo el desprendimiento total de la placenta.
El diagnóstico de acretismo placentario es indicación de histerectomía, recomendándose en esos casos la histerectomía
subtotal, sin resección de anexos.
Como excepción puede efectuarse el taponamiento uterino de acuerdo a la importancia de la hemorragia y las
posibilidades de referencia oportuna.
40
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Retención de restos placentarios
Es una de las causas más frecuentes de hemorragias del postalumbramiento. Consiste en la retención de uno o varios
cotiledones debido habitualmente a maniobras intempestivas durante la expulsión de la placenta, aunque también puede
deberse a adherencias anormales o cotiledones aberrantes. También pueden retenerse las membranas corioamnióticas.
El diagnostico se realiza por el examen minucioso y sistemático de la placenta inmediatamente después de su expulsión.
Si se cuenta con ecografía se deberá efectuar control ecográfico.
b) Lesiones de partes blandas
Además de la hemorragia por retención total o parcial de placenta, un porcentaje importante de pérdida hemática se
debe a lesiones de partes blandas.
Estos desgarros se producen en el canal del parto luego de maniobras manuales o instrumentales laboriosas.
Pueden presentarse en cualquier lugar del canal del parto, desde el periné, vulva (sobre todo los vasos
yuxtaclitoridianos), vagina y cuello hasta el cuerpo del útero.
El cuadro se instala en un útero clínicamente normal, bien retraído y contraído (globo de seguridad de Pinard), con
correcta coagulación sanguínea y ya expulsada la placenta completa.
El tratamiento se efectúa mediante la reparación del desgarro, si es posible por vía vaginal. Si el desgarro es corporal
(rotura uterina) se deberá abordar por vía abdominal para tratar de suturarlo. Cuando esto resultara imposible, se
procederá a la histerectomía.
c) Inversión aguda del útero
Es un cuadro poco frecuente pero de suma gravedad caracterizado por la invaginación total o parcial del útero dentro de
sí mismo.
La causa predisponente es la atonía del útero y la determinante, la incorrecta atención del período de alumbramiento
con maniobras precipitadas o intempestivas (presión sobre el fondo del útero y tracción del cordón umbilical con la
placenta adherida), acompañada de dolor y estado de shock.
Conducta: Reposición manual del útero por vía abdominal bajo anestesia general.
41
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
CAPITULO VI
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
MATERNA POST PARTO
Como dijimos al comienzo de esta norma, la atención de un Parto de Riesgo presenta siempre la posibilidad de la
aparición de complicaciones que pueden llevar a la obtención de un resultado no deseado para la madre y/o su hijo.
Esta posibilidad de aparición de complicaciones de cierta gravedad pueden exigir la inmediata referencia de la
parturienta a una institución con la máxima capacidad resolutiva en la red de servicios.
Dicha complicación transforma al hospital de referencia en efector final, común y obligado para las instituciones de la
red asistencial, asumiendo que no debería rechazarse bajo ningún concepto el pedido de derivación ante la emergencia
obstétrica, ya que aún en condiciones de falta de plazas obstétricas o neonatales, el binomio materno fetal siempre
estará en el mejor nivel de atención, dada su capacidad resolutiva, inexistente en el establecimiento de origen.
Deberá tenerse en cuenta que una correcta atención del parto de riesgo disminuye significativamente la frecuencia de
estas complicaciones, pero no las excluye.
La mortalidad materna reconoce en su mayor parte la existencia de un parto de riesgo.
Defunciones por causas maternas.
(listado de agrupamiento por causas)
• Aborto
• Mola
• Ectópico
• Hemorragias
• Enfermedad hipertensiva
• Sepsis puerperal
• Embolismo pulmonar
• Desproporción pélvico cefálica
• Distocia dinámica
• Trauma obstétrico
• Retención placentaria sin hemorragia
Enfermedades de la madre que complican el embarazo, parto y puerperio:
• Hipertensión previa
• Preeclampsia
• Eclampsia
• Cardiopatías
• Diabetes
• Infección urinaria
• Parasitosis
• Amenaza de parto prematuro
• RCIU
• Desproporción céfalo pélvica
• Hemorragias del embarazo
• Anemia crónica
• Rotura prematura de membranas
• Infección puerperal
• Hemorragia puerperal
• Trabajo de parto prolongado
• Amenaza de rotura uterina
42
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
INICIATIVA PARA UNA MATERNIDAD SEGURA
Las mujeres embarazadas de los países en desarrollo enfrentan un riesgo de muerte hasta 200 veces mayor que en los
países industrializados. Se trata de la mayor disparidad evidenciada entre todos los indicadores del desarrollo humano.
Mas de 150 millones de mujeres quedan embarazadas anualmente en los países en desarrollo, aproximadamente
500.000 de ellas mueren por causas vinculadas a la gestación.
Defunciones maternas en países en desarrollo
CAUSAS OBSTETRICAS DIRECTAS
hemorragias
25 %
infecciones
15 %
abortos provocado
13 %
hipertensión
12 %
parto obstruido
TOTAL
8%
—————73%
CAUSAS OBSTETRICAS INDIRECTAS:
19 %
Además las hemorragias, infecciones, abortos provocados por embarazos no deseados y cuadros hipertensivos, son
responsables de 1.5 millones de defunciones perinatales al año en países en desarrollo y otro millón y medio son
debidas a mala atención del parto y el alumbramiento
La Mortalidad Materna no es el único resultado negativo del embarazo. En los países en desarrollo mas del 40 % de los
embarazos y partos de riesgo produce complicaciones, enfermedades y/o discapacidad permanente en las madres.
LA MORTALIDAD MATERNA EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo, el parto o el puerperio es siempre una desgracia, y se
vuelve una tragedia cuando la causa que la condicionó es solucionable con los recursos disponibles. Esta situación
ocurre con gran frecuencia en nuestro país, donde año tras año, pierden la vida alrededor de 300 mujeres, aún cuando
estas muertes están condicionadas por causas vulnerables con intervenciones sencillas y de bajo costo. Hoy en día
estas muertes son tan anacrónicas que rayan en lo absurdo.
Esta situación predomina en los estratos socioeconómicos más bajos y en grupos que por diversas razones no tienen
acceso a los servicios de salud, o lo hacen tardíamente, lo cual constituye un mudo reproche a los criterios vigentes y a
la organización y calidad de atención de los servicios de salud.
Corroboramos que la Argentina aún no ha entrado en la era de la “Maternidad Segura”. La necesidad de
“problematizar” adecuadamente al Sector Salud con respecto a las causas que condicionan muertes relacionadas con el
embarazo, el parto y el puerperio, se refleja en las actuales tasas de mortalidad materna que son más altas de las que
debería esperarse dados los altos porcentajes de parto institucionalizado (más del 97%) y los valores bajos de natalidad
(19.7 o/oo) en el nivel nacional.
Actualmente mueren en nuestro país aproximadamente 4 mujeres por cada 10.000 nacidos vivos, cifra que podría
incrementarse si se considera el subregistro existente del 50 % calculado por diversas investigaciones científicas.
43
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Puestas estas cifras en perspectiva, equivalen a considerar una ocurrencia diaria de 1 a 2 muertes por causas maternas,
las cuales, dado el papel que juegan las madres tanto en sus familias como en la comunidad, hacen sentir sus
consecuencias ominosas sobre toda la sociedad. Vemos así que su importancia va mucho más allá de su magnitud
numérica.
ANTECEDENTES
La mortalidad materna ha sido un problema subestimado en el país. Muchos factores pueden haber contribuido a ello,
entre otros, la escasa frecuencia de los valores de este indicador en cada establecimiento que atiende partos, así como
la falta de una correcta interpretación de dicha información.
El embarazo, y más precisamente la esperanza del nacimiento de un hijo , tiene grandes repercusiones en la familia.
Cada miembro de ella es afectado de alguna manera . La vida de esa familia , y muy especialmente de la mujer, es
modificada significativamente por cada embarazo.
Los resultados de ese complejo proceso no siempre satisfacen la totalidad de las expectativas depositadas en él.
Ocasionalmente podrá acarrear secuelas no deseadas . Entre ellas tal vez la más drástica y trágica sea la muerte
materna.
La mortalidad materna es un hecho de una magnitud y trascendencia social muy importante y las causas que la
condicionan son reducibles , es decir vulnerables, con los conocimientos científicos actuales . Este conocimiento torna
impostergable la implementación de un plan especifico para su adecuada evaluación y control
Un factor importante de esta situación puede ser el subregistro de causa es decir la Mortalidad Materna registrada como
otra causa.
También juega un rol significativo el hecho que, cuando la tendencia de un indicador global es decreciente, parece
producirse en el Sector Salud una disminución del interés en el análisis crítico, que permita una evaluación de su
contribución o la fijación de metas más ambiciosas a conseguir en el nivel o estructura del mismo.
En efecto en el cuadro siguiente se puede observar el descenso de este indicador entre 1970 y 1996.
En base a la información disponible del Programa Nacional de Estadísticas de Salud, correspondiente al año 1994, se
registraron 265 defunciones vinculadas al embarazo, parto y puerperio. El total de nacidos vivos para ese período fue de
673.787, siendo la tasa de mortalidad materna de 39 por 100.000.
El estudio comparativo de los valores de este indicador entre las Jurisdicciones Provinciales o a nivel internacional sitúa
los mismos y ubica a nuestro País en la necesidad de orientar acciones, a través de la adecuada problematización del
sector salud, con respecto a las causas que condicionan las defunsiones.
44
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La vulnerabilidad de la mujer durante la edad fértil guarda estrecha vinculación con algunas de las características
fundamentales de la mortalidad materna tales como:
• Es reducible en gran número de casos.
• La vulnerabilidad de la mujer durante el período reproductivo es mayor y condiciona el aumento de la mortalidad.
• El riesgo de morir durante dicho período es recurrente y se incrementa con cada embarazo.
• Predomina en determinados grupos de mujeres y clases sociales.
En relación con la primera, se calcula que más del 90% de estas muertes son reducibles con los conocimientos y
tecnologías disponibles en la actualidad.
La segunda y la tercera característica destacan que el riesgo de defunción materna se ve influido por factores
asociados con el embarazo y también con el número de veces que cada mujer queda embarazada, situación que se va
potenciando durante su vida reproductiva.
En relación a la cuarta característica, las mujeres más afectadas son aquellas que pertenecen a los estratos
socioeconómicos más bajos y las que viven en zonas alejadas de centros hospitalarios o que, por otras razones, ven
reducida su accesibilidad a los servicios de salud.
No obstante, la realidad actual muestra un incremento de muertes maternas acaecida en Centros Asistenciales de
mediana y alta complejidad , lo que indicaría problemas en la calidad de la atención , falta de recursos necesarios ,
prescripciones e indicaciones inadecuadas hechos que generan iatrogenia negativa.
Hay en general, según datos de diversos países de América (OPS/OMS), una correspondencia directa entre la calidad de
los servicios de control prenatal y de atención del parto institucional con las tasas de mortalidad materna. Argentina
exhibe alto porcentaje de parto institucional manteniendo elevada la tasa de mortalidad materna. Esta contradicción
resalta la necesidad de revisar la calidad de la atención del parto institucional dado el perfil o estructura que adquiere la
mortalidad materna en nuestro País.
Esto refuerza la necesidad de mejorar las condiciones de salud de la mujer a través del aumento de la cobertura y de la
calidad de los servicios de salud y del recurso humano, aumentando la capacidad y la calidad de la atención
institucional del parto reforzando el primer nivel de atención y el primero de referencia.
Algunas recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna
El grupo de expertos convocados a nivel Nacional, que conforman la Comisión Nacional Asesora de Vigilancia y Control
de la Mortalidad Materna concuerdan en el siguiente conjunto de recomendaciones:
Se deben instalar y consolidar Comisiones de Vigilancia y Control de la Mortalidad Materna tanto a Nivel Nacional (ya en
funcionamiento) como así también a nivel Provincial y a nivel local (hospitalario), en la totalidad de las Instituciones del
Sistema de Salud (subsectores Público, de Obra Social y Privado), donde se asista al proceso reproductivo.
• Las Comisiones no deben tener carácter punitivo ni representación jurídica.
• Las deliberaciones y conclusiones de las Comisiones deben ser anónimas.
• Los resultados que se obtengan constituirán un insumo natural de la planificación y será consecuencia de la toma de
decisiones de la Comisión.
• Los productos de las Comisiones serán elementos de gran valor para los programas de investigación, docencia y
planificación de la atención Materno Infantil.
• Las Comisiones deberán instalarse en toda unidad hospitalaria que asista al proceso reproductivo, de todas las
Instituciones del Sistema de Salud (subsectores Público, de Obra Social y Privado).
• Estas Comisiones deberán vigorizarse en todas aquellas Jurisdicciones e Instituciones donde ya existan.
• Los criterios a seguir en los trabajos de las Comisiones deberán orientarse de acuerdo con las recomendaciones
internacionales para obtener resultados uniformes y comparables.
45
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
• Deberán proponerse investigaciones interinstitucionales.
• Los estudios a nivel de las instituciones asistenciales revisarán sus conclusiones en el Nivel Provincial y este cotejará
sus conclusiones en la Comisión a nivel de Nacional con el resto de las Jurisdicciones.
Morbilidad materna post-parto de riesgo
• Secuelas debidas a desgarro cervical o recto vaginal.
• Fístula vesicovaginal o recto vaginal.
• Dispareunia.
• Algias pubianas y dorsolumbares.
• Disuria.
• Incontinencia de orina.
• Prolapso.
• Hemorroides.
• Anemia post-parto.
• Infertilidad.
• Depresión.
• Psicosis.
Hay que tener en cuenta además que la cuestion no solo afecta las vidas de las mujeres, tambien estan en juego las de
alrededor de 7 millones de recien nacidos que mueren cada año como consecuencia de los problemas de salud de sus
madres.
Parto seguro
La OMS y el PNUD lanzaron en 1987 una iniciativa mundial destinada a la temática del llamado Parto seguro , destinado
a mejorar los índices de la aparición de resultados no deseados materno fetales.
En el año 1992 en la reunión de Asociados para una Maternidad Segura, el Grupo Interinstitucional formado por OMS,
PNUD, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial, Consejo de la Población y representantes de 45 países propone el siguiente
Programa para una Maternidad Segura
Objetivo: Reducir las enfermedades y defunciones maternas en un 50 % para el año 2000
Estrategia a Corto Plazo:
1-Otorgar mayor eficiencia, mejorar la calidad de atención y facilitar el acceso a los servicios de atención de la Salud
Materna y dentro de ellos a los programas de Procreación Responsable
2-Desarrollar un programa activo para mejorar la infraestructura sanitaria de los servicios y una política de recursos
humanos.
3-Instruir a la población acerca de la importancia de esos servicios y la mejor forma de aprovecharlos.
META: “ Mantener la salud y evitar la muerte materna.”
Los temas principales desarrollados por esta iniciativa se refieren prioritariamente:
1-A la prevención del embarazo no deseado y el aborto inducido a través de programas de Procreación Responsable.
2-A vencer las barreras geográficas, económicas y culturales que impiden a la embarazada su concurrencia precoz a los
establecimientos de salud para un eficaz control prenatal.
3-Detección precoz de la desnutrición materna y del recién nacido de bajo peso.
46
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
4-El desarrollo de nuevas modalidades de atención como:
Hogares de espera, hogares maternales, residencia para madres bajo el régimen de autocuidado.
Hospital de Día Obstétrico, donde se atenderán aquellas embarazadas que no requieran obligatoriamente internación y
necesiten efectuar estudios especiales programados, como exámenes ecográficos, curvas de tolerancia glúcida,
interconsultas con otras especialidades, etc..
Estas nuevas modalidades de atención aliviaran el uso inadecuado de la dotación de camas obstétricas, normalizando
los índices de rendimiento hospitalario.
5-Establecimiento de sistemas de referencia adecuados a la emergencia obstétrica o neonatal que tengan en cuenta la
falta de accesibilidad a los servicios debida a las malas carreteras o a la inexistencia de vehículos de transporte.
47
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
CAPITULO VII
EL RECIÉN NACIDO DEL PARTO DE RIESGO
El recién nacido producto de un Parto de Riesgo puede ser un niño normal y vigoroso, puede ser un deprimido leve,
moderado o grave y eventualmente puede nacer muerto o morir a los pocos minutos, como consecuencia de la
patología materna previa o del trabajo de parto y parto.
Es importante recordar que la gran mayoría de la Mortalidad Neonatal se produce en las primeras horas vida e incluso
en la misma Sala de Partos.
En la Propuesta Normativa Perinatal Tomo II “Patología Perinatales Prevalentes” se describió exhaustivamente las
patologías neonatales producidas por patologías maternas: hijo de madre hipertensa, hijo de madre diabética, retardo de
crecimiento intrauterino, prematurez, infecciones perinatales y el recién nacido asfixiado.
En este Capítulo , por lo tanto, sólo se describirán aquellas patologías neonatales producidas por un parto de riesgo no
comentadas previamente.
Efectos fetales y neonatales de la anestesia y analgesia obstétrica
Los analgésicos/anestésicos en la madre pueden afectar adversamente al feto y/o neonato por dos mecanismos :
• las drogas administradas a la madre pueden difundir al feto causando efectos directos específicos de las mismas. Su
tratamiento dependerá de cada droga.
• las técnicas analgésicas/anestésicas pueden afectar al feto en forma indirecta produciendo signos y síntomas de
asfixia debido a la alteración del intercambio placentario, o interfiriendo la relación madre-hijo.
Estos dos tipos de alteraciones pueden coexistir en el mismo paciente.
Efectos directos:
Barbitúricos: estas drogas pasan la placenta rápidamente y producen depresión en el neonato, especialmente cuando se
utilizan en altas dosis. Pueden tratarse con soporte cardiorespiratorio hasta que el neonato elimine la droga, lo que
puede demorar 48 hs..
Fenotiazinas: Cruzan la placenta en forma rápida, aunque en general no producen depresión. Una sobredosis inadvertida
puede producir una depresión similar a las de los barbitúricos.
Benzodiazepinas: La droga más usada de este grupo, el diazepán (Valium), cruza la placenta igualando el nivel sanguíneo
materno y fetal en unos minutos, cuando se administra en forma endovenosa. El RN tiene poca habilidad para excretar el
diazepán por lo que sus metabolitos activos pueden persistir una semana.
La droga puede producir hipotonía, letargia e hipotermia cuando se usan altas dosis en la madre. Sin embargo, aún con
pequeñas dosis puede observarse hipotonía.
Narcóticos: Pasan muy rápido por la placenta. El grado de depresión respiratoria estará en función de la cantidad de
droga, el tiempo transcurrido y la vía de administración.
La administración intramuscular se asocia a una alta incidencia de depresión neonatal de 2 a 4 horas luego de la
inyección, en cambio si se administra por vía endovenosa la depresión ocurrirá entre los 30 a 60 minutos.
Se debe utilizar Naloxona (Ver Norma Tomo I Capítulo de Reanimación del RN) si se sospecha que el RN tiene depresión
por administración de narcóticos a la madre.
Anestésicos Generales: agentes inhalatorios: la transferencia de esos agentes a través de la placenta es rápida. La
concentración en el feto dependerá de la dosis recibida por la madre y las altas dosis pueden producir flaccidez,
48
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
depresión cardiorespiratoria e hipotonía. El tratamiento requiere una efectiva resucitación cardiopulmonar y se espera
una rápida recuperación del niño.
Bloqueadores neuromusculares: Los bloqueadores no despolarizantes como el pancuronium, tubocurarina, etc. no pasan
la placenta. Pero cuando se usan en altas dosis como cuando se trata un tétanos materno o un status epiléptico, pueden
producir bloqueo muscular neonatal.
Los bloqueadores despolarizantes como la succinilcolina son hidrolizados en la sangre materna, por lo que no afectan al
feto. Pero si la madre no posee o posee en bajas cantidades dicha enzima, se puede producir parálisis muscular en el
niño.
El diagnóstico de un bloqueo neuromuscular en el RN se hace por la historia materna y porque generalmente el niño
presenta una función cardiovascular normal, con buen color, pero no presenta respiración espontánea, hay hipotonía, etc.
Se debe realizar asistencia respiratoria hasta que la droga es excretada lo que puede demorar 48 hs.
Anestésicos locales: Su efecto en el feto difiere según el tipo de anestésico.
Los ésteres, como la procaína, son hidrolizados en la sangre materna muy rápido, por lo que en general no tienen efecto
en el feto.
Las amidas( bupivacaína, etc.), en cambio, son excretadas por el hígado, por lo que su eliminación es más lenta durante
una anestesia regional.
Si se produce la inyección intravascular de un anestésico de este tipo sí se observará una importante depresión neonatal
con acidosis, bradicardia y arritmias ventriculares
Efectos indirectos:
Disminución de la concentración arterial de 02: cualquier técnica puede producir hipoxia materna y por lo tanto
disminución del intercambio con el feto. Ejemplos de este fenómeno se producen en sobredosis de narcóticos,
aspiración de vómitos, etc.
Disminución de la perfusión sistémica: esto produce disminución de la perfusión placentaria. Se produce por ejemplo en
anestesia peridural o compresión de la vena cava por posición supina, etc.
Vasoconstricción arterial uterina: algunos anestésicos locales ( lidocaína, mepivacaína, etc.) pueden producir este efecto.
Estro puede ser una de las causas de depresión neonatal en los bloqueos paracervicales.
El uso de vasopresores alfa adrenérgicos para tratar la hipotensión secundaria a anestesia regional también puede
producir vasoconstricción uterina.
Hipertonía uterina: esto puede disminuir el flujo placentario.
Los anestésicos locales en altas dosis (como luego de una inyección endovenosa) y los vasopresores alfa adrenérgicos
pueden producir este efecto, especialmente cuando se combinan con ocitócicos.
Alteración de la relación madre hijo: la depresión materna y/o neonatal por las medicaciones recibidas y las
intervenciones realizadas en la madre demoran o alteran la relación madre-hijo precoz y seguramente el inicio de la
Lactancia Materna con las consecuencias ya conocidas de alteración del apego que se produce en estos casos y las
implicancias para el niño en su bienestar psíquico, físico y social futuros.
En consecuencia, cuando se utiliza cualquier técnica anestésica/analgésica , es imperativo realizar un monitoreo
continuo de la frecuencia cardíaca fetal y evaluar la necesidad imperiosa de su uso. La aparición de desaceleraciones,
bradicardia, etc. obligan a tratar la causa. Así se deberá corregir la postura materna, la hipotensión, administrar oxígeno,
disminuir o suprimir los ocitócicos, etc.
49
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Traumatismos Obstétricos en el Recién Nacido
Un parto prolongado, o dificultoso, especialmente en posición de nalgas, o una asfixia fetal que requiere una rápida
extracción, se asocian a traumatismos fetales, que generalmente coexisten con asfixia.
Estas pueden ser: fracturas, parálisis, hemorragias, laceraciones o heridas.
a.- Fracturas:
En general se involucran las diáfisis de la clavícula, el húmero y el fémur. Es raro que en el nacimiento de un niño
normal se produzcan fracturas por debajo del codo o la rodilla. En general, las fracturas pasan inadvertidas porque el
dolor es mínimo y pueden no aparecer deformidades, y el diagnóstico se produce por RX solicitadas por otro motivo. En
el menor de los casos, el dolor producido por la fractura simula una parálisis del miembro afectado. Muchas veces es el
obstetra que asiste el parto el que siente o palpa el hueso fracturado en el momento de la extracción.
La fractura del húmero se trata con la inmovilización del brazo, colocando un elemento suave entre el brazo y el tórax y
colocando el codo en 90 º.
La fractura del fémur suelen requerir tracción tomada desde detrás de la rodilla e inmovilizando por 10 a 14 días.
La clavícula cuya fractura no esta desplazada no requiere tratamiento porque en general no es dolorosa. Si es dolorosa y
hay desplazamiento se requiere la inmovilización del brazo con un vendaje en 8 por 8 a 10 días.
También se pueden afectar las epífisis. La más afectada es la epífisis proximal del húmero que se diagnostica por
crepitación y dolor al movilizar el hombro. Como no están osificadas, el diagnóstico radiográfico es difícil. El tratamiento
es similar al de la fractura de la diáfisis humeral.
La fractura de la epífisis proximal del fémur es muy rara, pero se puede confundir con una luxación congénita de cadera
o con una artritis séptica.
Se han descripto fracturas de costillas luego de una vigorosa reanimación neonatal que haya incluido masaje cardíaco.
Las fracturas de cráneo son posibles, aunque infrecuentes, especialmente en extracciones por fórceps muy traumáticas.
b.- Parálisis:
El traumatismo más común es el que se produce en el plexo braquial al traccionar y flexionar lateralmente el cuello en la
extracción de vértex de los niños grandes o de la cabeza en la presentación de nalgas.
Se reconoce clínicamente por la ausencia de movimiento activo de un brazo en el reflejo de Moro. Puede asociarse a
fractura de clavícula.
Hay tres tipos de parálisis:
• Parálisis de Erb-Duchene, que afecta a los nervios C5 y C6. C7 en menor proporción.
• Parálisis de Klumpke involucra C8 y D1.
• Se involucra todo el plexo.
Cuando se afectan C5 y C6 el hombro esta rotado internamente, el codo extendido y la muñeca y dedos flexionados.
Cuando se afectan C8 y D1 la mano está fláccida, Cuando se afecta todo el plexo, toda la extremidad está fláccida.
El tratamiento temprano es conservador y la recuperación dependerá del grado de lesión. Puede haber una recuperación
completa en 3 meses. La pérdida de la función sensorial sugiere una afectación más grave. Como no es posible predecir
la evolución en un primer momento, todos los casos deben ser tratados cuidadosamente para evitar injurias en el plexo.
Las parálisis por consecuencia de lesiones medulares son posibles aunque muy infrecuentes, y de distinta magnitud de
acuerdo al grado de lesión.
50
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
c.- Hemorragias:
Las hemorragias pueden no ser evidentes en el momento del nacimiento y manifestarse posteriormente. Las más
frecuentes son intracraneales, extracreaneles (cefalohematoma o caput sucedaneum), mediastinales, intraabdominales
(por rotura de bazo, hígado o suprarrenales), etc. Este tema ha sido tratado en la Propuesta Normativa Perinatal Tomo II
“Patologías Perinatales Prevalentes” en el Capítulo “El recién nacido anémico por hemorragia”.
d. Laceraciones y/o heridas de piel:
Son posibles como consecuencia del uso de fórceps en cara y cuero cabelludo o en otras partes del cuerpo
especialmente luego de una cesárea. En general son superficiales y no requieren tratamiento específico desapareciendo
a las horas de vida.
Presentación podálica:
Como ya se comentó es una patología poco frecuente: de 3 a 4 % en los embarazos únicos y de 2,5 a 3 % en los niños
de peso al nacer > de 2.500 gr.
Su probabilidad aumenta en las nulíparas, partos en pelviana previos, prematurez, embarazos múltiples, anormalidades
uterinas o de la pelvis, uso de drogas anticonvulsivantes, placenta previa, aumento o disminución del líquido amniótico,
anormalidades fetales o feto muerto, cordón umbilical corto, y retardo de crecimiento intrauterino.
Es difícil determinar el riesgo que corre un niño que nace en presentación pelviana por vía vaginal. Hay estudios que
estiman que su riesgo de mortalidad perinatal es cuatro veces mayor (excluyendo anormalidades) comparados con los
que nacen en cefálica.
Los riesgos son innegablemente mayores en las nulíparas por lo que no se discute la cesárea como indicación en el
parto de éstas en caso de presentación pelviana. En la multíparas debe evaluarse la posibilidad de un parto vaginal.
La versión cefálica externa al término en la presentación de nalgas reduce las cesáreas pero su eficacia hasta el
momento está en serias dudas ya que puede presentar riesgo para el feto.
Presentaciones oblicua y transversa:
Se asocian con multiparidad, laxitud abdominal, anormalidades uterinas y fetales, etc. Presentan un mayor riesgo de
complicaciones como prolapso de cordón, ruptura espontánea del útero en grandes multíparas y muerte neonatal.
Debido a estos antecedentes, algunos autores recomiendan que una vez que está asegurada la madurez pulmonar, se
realice una versión externa e inducir el parto. Si no se logra la presentación cefálica se debe realizar una cesárea,
aunque no existen estudios controlados al respecto. Frente a esto el momento de la intervención debe ser decidida
clínicamente.
El recién nacido por cesárea
El mayor riesgo del niño que nace por cesárea es el de padecer una Enfermedad de Membrana Hialina por nacer
iatrogénicamente en forma prematura. Este riesgo es más alto en las cesáreas electivas que en aquellas que se realizan
luego de desencadenado el trabajo de parto.
Hay casi el doble de niños que pesan menos de 2.500 gr. al nacer en el grupo de nacidos “a término por una cesárea
electiva” . El score de Apgar es significativamente más bajo en los niños nacidos por cesárea.
Al riesgo de prematurez y depresión se suma la alteración del vínculo precoz madre-hijo y el retraso de la instalación de
la lactancia materna.
Todo esto obliga a una cuidadosa evaluación de la indicación cesárea y a evaluar los riesgos de la misma tanto para la
madre como para el niño, o sus beneficios.
51
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
Tampoco se han encontrado beneficios en el nacimiento por cesárea en los niños prematuro. Sólo se ha visto algún
efecto protector en aquellos menores a 1.500 gr. en presentación podálica.
El recién nacido por fórceps
El fórceps está indicado cuando hay un sufrimiento fetal o se desea acortar el período expulsivo para beneficio de la
madre o el niño. También en algunos casos de malposición de la cabeza fetal en cefálica o en la extracción de la cabeza
en un parto en pelviana. Esto hace que el recién nacido pueda nacer con distintos grados de depresión que no
necesariamente son atribuibles al procedimiento sino a la patología previa.
Es importante la colaboración de la madre y su acompañante por lo que es imprescindible una adecuada explicación de
los motivos que llevan al uso del fórceps.
Como ya se mencionó existe la posibilidad de que se produzcan laceraciones o heridas en la cabeza y la cara. También
es posible encontrar cefalohematomas o caput sucedaneum.
La extracciones dificultosas no debieran realizarse a menos que el operador sea experto y el instrumental adecuado. La
cesárea debe considerarse como alternativa en estos casos.
Embarazo múltiple:
El embarazo gemelar tiene una incidencia del 1 a 2 % de todos los partos, pero el 10 a 12 % de las muertes perinatales
se produce en nacimientos múltiples y su mortalidad es de 4 a 10 veces más alta que en los nacimientos simples.
El mayor riesgo de mortalidad, se explica por una mayor incidencia de prematurez ( del 20 al 50 % de los embarazos
múltiples finalizan en un parto prematuro), hipertensión inducida por el embarazo, hemorragias intraparto, rotura
prematura de membranas, polihidramnios, etc.
En el parto de un embarazo múltiple hay mayor riesgo de mala posición fetal, prolapso de cordón y asfixia fetal, por lo
que hay una incidencia mayor de parto operatorio.
En el siguiente cuadro se observa la frecuencia de las presentaciones de los gemelos, y la vía de parto recomendada
para cada caso.
Cuadro Nº 3: Frecuencia de la presentación de gemelos y vía del parto recomendada para cada caso.
Todos los niños nacidos de un embarazo múltiple tienen más riesgo de asfixia, pero el del primero es mucho menor. El
segundo gemelar tiene mayor riesgo de asfixia , de trauma al nacer y de posición en el pelviana.
Por último, tienen más riesgos de presentar malformaciones congénitas, especialmente los gemelos monocigóticos que
representan un tercio del total de los gemelos.
52
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
ANEXOS
CONTROL DE LA INTEGRIDAD DEL
BINOMIO MADRE-HIJO Y DE LA SEGURIDAD
INSTITUCIONAL
COMISION REDACTORA
Además de los integrantes de la Comisión Redactora creada por Resolución N° 033/95 referidos en la primera Parte de
esta obra, han sido invitados a participar en la segunda parte los siguientes expertos:
Academia Nacional de Medicina
Dr. Roberto Votta
Consejo Académico de la Facultad de Medicina de la UBA
Dr. Luis Prudent
Comité de Estudios Feto Neonatales de la SAP
Luis Novali
Comité Legal de la SAP
Dr. Osvaldo A. Blanco
Dr. Carlos A. Ray
Dr. Miguel A. Naser
Hble. Consejo Deliberante de la MCBA
Consejala Juliana Marino
53
O
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
INTRODUCCION
El Congreso Argentino ratificó la Convención sobre los Derechos del Niño en septiembre de 1990, instituyéndola como
ley nacional 23.849 y en agosto de 1994 la Convención Constituyente la incorporó al artículo 75 de la nueva
Constitución de la Nación Argentina.
Dos Ideas Fuerza recorren el contenido de la Convención sobre los Derechos del Niño:
• La consideración del niño como sujeto pleno de derecho, merecedor de respeto, dignidad y libertad, abandonando, con
este enfoque, el concepto de niño como objeto pasivo de intervención por parte de la familia, el Estado y la sociedad.
• La consideración de los niños como personas con necesidad de cuidados especiales, lo que supone que, por su
condición particular de desarrollo, además de todos los derechos que disfrutan los adultos los niños tienen derechos
especiales.
De este modo el Estado se compromete a respetar el derecho del niño, a preservar su identidad, incluídos la
nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares de conformidad con la ley, sin ingerencias ilícitas. El niño será
inscripto inmediatamente después de su nacimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre, a adquirir una
nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.
El Estado también se compromete a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar,
teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley.
El Estado asegurará de que las instituciones, servicios y establecimietnos encargados del cuidado o la protección de los
niños cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes.
Desde la incorporación del Artículo 75 a la Constitución Nacional y coincidiendo con Unicef Argentina puede sostenerse
que “años atrás, no respetar los derechos del niño era aberrante hoy, ademas, es inconstitucional”.
El proceso de identificación de la madre y su hijo tiene por objeto individualizar al binomio materno filial asegurando el
reconocimiento de la Identidad del Recién Nacido en el momento que surja la necesidad de verificación de la misma.
La Ley 24.540, de Identificación del Recién Nacido (en etapa de reglamentación), establece los procedimientos técnicoadministrativos para llevar a cabo ese proceso identificatorio.
La asistencia del parto y la atención del recién nacido en las instituciones de salud obliga a implementar procedimientos
tendientes a asegurar la integridad del binomio madre-hijo.
Este novedoso concepto, que fuera ampliamente discutido en el seno de la Comisión Redactora del presente instrumento
normativo, dió origen a los presentes Anexos: “Control de la integridad del binomio madre-hijo” y de “Normas de
Seguridad Institucional”.
El objetivo es precisar mecanismos tendientes a evitar la posibilidad del cambio del recién nacido, ya sea accidental o
intencional, e incluso la substracción del bebé.
CONTROL DE LA INTEGRIDAD DEL BINOMIO MADRE-HIJO
En estos últimos años surge un nuevo concepto que introduce un cambio de perspectiva en el panorama total del
problema de la identificación del recién nacido.
Comienza a trascender en la comunidad la posibilidad del cambio de recién nacidos en los establecimientos de atención,
a través de múltiples formas, desde la simple confusión de identidad en sectores de recuperación o en terapia intensiva
neonatal sobre todo en maternidades con número elevado de partos diarios.
Por otro lado merece especial atención la sustracción o robo de los recién nacidos en establecimientos donde se
reconocen fallas en los sistemas de seguridad.
Esta situación ha originado una presión de la opinión pública, exigiendo de los establecimientos la seguridad de contar,
54
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
además de las huellas dactiloscópicas, con metodologías tangibles cuya evidencia permita en forma fácil y segura el
control de la integridad del binomio madre-hijo durante la internación y en el momento del alta.
Se entiende que el sector salud debe dar una respuesta a este requerimiento expreso de la comunidad, incorporando
procedimientos que permitan individualizar al binomio materno filial garantizando su indemnidad.
A esos efectos se deberá incorporar métodos que permitan asegurar la integridad del vínculo madre-hijo mas allá de
toda duda, mediante procedimientos que, por su “evidencia”, sean de fácil interpretación fuera de ella por personal no
entrenado perteneciente a enfermería general, vigilancia, portería, etc.
De acuerdo a ello y antes del parto, se deberá colocar en la muñeca de la madre una banda plástica en forma de pulsera
codificada con números iguales y cierre inviolable y en la que se puede además escribir el nombre y apellido de la
madre, su numero de documento, el número de historia clínica, etc.
Dicha pulsera deberá llevar adherida otra pulsera de iguales características, que será colocada en el neonato
inmediatamente luego de su nacimiento.
Esta metodología de seguridad, adoptada internacionalmente, debe permitir al equipo de salud garantizar la indemnidad
del vinculo materno filial, no solo en sala de partos si no durante todo el tiempo que permanezcan internados en el
establecimiento.
La tecnología de seguridad propuesta, podrá ser reemplazada por otra, en función de los cambios tecnológicos, que
garantice el vínculo entre la madre y el recién nacido.
55
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
NORMAS DE SEGURIDAD INSTITUCIONAL
A los efectos de la prevención del cambio o robo de recién nacidos, se recomienda que todo establecimiento que integre
dentro de sus prestaciones un servicio de atención materno-neonatal, aplique las presentes Normas de Seguridad
Institucional.
I - En todo el hospital:
1-Establecer un “programa de seguridad” en el Hospital y especialmente en las Unidades de atención obstétrica y
neonatológica, a través de una política escrita de “prevención del robo de niños”, desarrollado por un experto en
seguridad.
2-Control de accesos. A esos fines se deberá examinar y evaluar las salidas del hospital a fin de implementar métodos
de seguridad adecuados ( cerrar con llave las salidas lejanas, colocar personal de seguridad en todos los accesos, si es
posible instalar sistemas detectores electrónicos, etc.).
3-Alertar al personal del hospital para que comunique cualquier anomalía e identifique a personas en actitud
sospechosa. Se deberá estar atento a disturbios creados en otras áreas para producir la distracción del personal
(incendio de un ropero, etc.).
4-Todo el personal del establecimiento deberá llevar una Tarjeta de Identificación con su fotografía.
II - EN EL ÁREA DE MATERNIDAD Y NEONATOLOGÍA:
1- Cada una de estas Unidades deberá contar con la mínima cantidad de puertas de acceso, que permitan su vigilancia
y control por personal de la guardia de seguridad, facilitando la instalación de detectores electrónicos.
Cabe aclarar que los sensores electrónicos incorporados habitualmente en la pulsera del recién nacido, son pequeños
adminículos descartables, de muy bajo costo, actualmente en uso en los comercios para preservar artículos en libre
exhibición, que activan una alarma cuando pasan por un campo magnético instalado en la puerta de salida.
2- Desarrollar una “política de visitas” que aumente la seguridad de la Unidad.
3- Evitar la separacion del niño de su madre.
4- Tomar las medidas necesarias a fin de limitar el transporte intrainstitucional de neonatos que no sean acompañados
por su madre. Caso contrario asegurar, hasta donde esto sea posible, que ningún neonato sea transportado en brazos
dentro del establecimiento sino únicamente en cunas rodantes.
5- Proporcionar una identificación clara y evidente al personal autorizado para retirar y transportar recién nacidos sin su
madre, a otras dependencias de diagnóstico y tratamiento, dentro y fuera del establecimiento.
6- Hacer participar a los padres en las medidas de seguridad generales establecidas por las autoridades del hospital y
las particulares de las Unidades de atención, pudiéndose por ejemplo, distribuir a los mismos “Guías para evitar el robo
de niños”.
7- Además se deberán adoptar las siguientes metodologías que facilitan el reconocimiento del recién nacido en forma
inmediata como :
a) Mostración detallada de los rasgos del recién nacido a la madre y sus familiares:
Todo recién nacido debe ser mostrado inmediatamente a su madre, informándosele de las características generales del
bebé, como peso, sexo, color, largo del pelo, etc. con el fin de facilitar su reconocimiento ante una posible confusión en
áreas de reanimación en establecimientos con gran numero de partos.
b) Búsqueda de señas particulares
La búsqueda y reconocimiento de características especiales en el recién nacido, como manchas epidérmicas, pueden
ser de ayuda en el reconocimiento posterior del neonato, debiéndose dejar constancia de las mismas en la historia
clínica neonatal.
56
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
c) Vestido del recién nacido con ropas proporcionadas por la familia.
Las ropas del bebé, preparadas por la familia para un acto de tanta trascendencia como es el nacimiento, son fácilmente
reconocidas por la madre y sus familiares y esto contribuye de alguna manera al reconocimiento del niño.
d) Fotografía del recién nacido
El registro fotográfico inmediato del recién nacido, efectuado con sistemas de revelado instantáneo y archivado en la
Historia Clínica, constituye otro método de seguridad recomendable.
e) Guardar sangre del cordón.
La muestra permitirá efectuar determinaciones (autoanticuerpos maternos AbP, ADN, etc.) que permitan la Identificación
posterior del binomio madre hijo si se considera necesario.
III - En las Salas de Parto
1-El recurso humano perteneciente al sector salud y afectado a la sala de partos, deberá asegurar la integridad del
binomio madre-hijo mas allá de toda duda, mediante procedimientos que, por su “evidencia”, sean de fácil
interpretación fuera de ella por personal no entrenado perteneciente a enfermería general, vigilancia, portería, etc.
2-Esta metodología de seguridad seguida por el sector salud deberá permitir garantizar la indemnidad del binomio
madre-hijo durante todo el tiempo que el binomio permanezca en el establecimiento.
3-Por ello el uso de métodos tangibles, que permitan el “reconocimiento evidente” de la integridad del binomio materno
filial, permitirá garantizarla y de éste modo diferir la toma de las impresiones dígito plantares o dígito palmares hasta el
momento en que la presencia de un/una identificadora profesional pueda realizarla con toda la minuciosidad que la
técnica dactiloscópica requiera.
SISTEMAS DE “RECONOCIMIENTO EVIDENTE”
a) Bandas plásticas codificadas inviolables
Se trata de juegos de pulseras o brazaletes, presentadas en forma de bandas plásticas adheridas entre sí, que llevan
una numeración idéntica y son portadores de un cierre inviolable que obliga a cortarlas si se las quiere retirar una vez
cerradas.
Además estas pulseras permiten escribir en las mismas el nombre y apellido, número de historia clínica, número de
documento de identidad de la madre ,etc.
Si se lo considera conveniente, existen en el mercado juegos de pulseras que incluyen una tercer banda adherida a las
otras, a fin de ser colocada en el tobillo del recién nacido, lo que permite ser cortada y retirada por el personal de
“identificadores”, en el momento de la toma de las impresiones y ser adherida al formulario del establecimiento.
b) Clamps de cordón numerados
También el juego de bandas plásticas puede contar con un clamp para el cordón umbilical, también inviolable una vez
cerrado y con idéntica codificación, lo que incrementa la seguridad.
c) Sellos con tintas indelebles
Se trata de tintas indelebles al agua que pueden persistir en la piel más de una semana, pudiendo ser borradas con
alcohol. Su uso se efectúa mediante sellos idénticos colocados en la madre y el niño y que permitan una gama de
números suficiente.
57
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
d) Obleas autoadhesivas a prueba de agua (simil tatuaje)
Son pares de etiquetas autoadhesivas con igual numeración entre sí, inalterables al agua y también sensibles al alcohol,
comercializados como “símil tatuajes” cuyo diseño puede ser elegido por la jurisdicción.
Cada jurisdicción podrá seleccionar el método de reconocimiento evidente al que pueda acceder, recomendándose
asociarlos con las normas de seguridad institucional descriptas, que permitan garantizar la indemnidad del vínculo
madre hijo, fuera de toda duda, mientras el binomio permanezca en el establecimiento.
58
A
T
E
N
C
I
Ó
N
D
E
L
P
A
R
T
O
D
E
R
I
E
S
G
O
BIBLIOGRAFIA
Atención del parto de riesgo
Belitsky R. El Nacimiento por cesárea hoy. Salud Perinatal, CLAP OPS/OMS.1989; 3 ( 9):101-7.
Belitzky R, Díaz A G, Fescina R, Iglesias J, Schwarcz R. Modelo de Gestograma, Salud Perinatal, CLAP ,OPS/OMS. 1989;3:
118-9
Carlson JM, Diehl JA, Sachtelben-Murray M, McRae M, Fenwick L, Friedman EA, Maternal positioning during parturition
in normal labor. Obstet Gynecol 1986.
Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (OPS/OMS). Tecnologías Perinatales, Publicación Científica
Nº1202. Montevideo: CLAP, 1990.
Chalmers Y, Murray E,Keirse MJM. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford.., Oxford University Press, 1993
Díaz A G, Schwarcz R, Díaz Rosello J, Símini F, López R, Martell M, Fescina R, De Mucio B, Martínez G. Sistema
Informático Perinatal, Publicación Científica Nº1203. Montevideo: CLAP, 1991.
Duverges, C J. Gobierno y Dirección del Parto .Relato Oficial del Séptimo Congreso Argentino de Obstetricia y
Ginecología. Buenos Aires. 1949.
Fenwick L, Simkin PT. Maternal positioning to prevent or alleviate dystocia in labor. Clinic. Obstet. Gynecol.1993.
Gallo Vallejo M. Posición Materna y parto. Clin Invest Ginecol Obstet,1984 ;10: 211 y 261. 1983;11: 27. 1983
Kaser O. Curso y conducción del parto. En: Kaser O. Ginecología y Obstetricia. Barcelona.: Vol II: 594-687. 1976.
. Nielsen TF; Olausson PO; Ingemarsson I: La Operación Cesárea en Suecia: el final del aumento.Journal Article. Birth.
1994 ; 21(1):34-8.
OPS/OMS. Esquema de Evaluación de Servicios de Salud Materno Infantil. Formulario Tipo 7 (Servicio de Hospitalización
Obstétrica). 1992
Sarubbi MA, Wickert C, Botto L. Normas de Bioseguridad (Precauciones Universales). Buenos Aires: Comité de
Infecciones, Htal Mat Inf R Sardá, 1992.
Sarué E, Díaz AG, Fescina R, Símini, Giacomini H, Schwarcz R. Factores de Riesgo. Manual de Autoinstrucción.
Publicación Científica Nº1264. Montevideo: CLAP, 1992.
Schwarcz R, Duverges C, Díaz AG, Fescina R. Obstetricia, 5º ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1995
Schwarcz R, Díaz AG, Nieto F. Partograma con curvas de alerta. Guía para la vigilancia del Parto. Salud Perinatal,
CLAP,OPS/OMS 1987;2: 93-96.
Shearer E. Cesarean Section: Medical benefits and costs Soc. Sci. Med. 1993 Nov 37(10).:1223-31.
Símini F, López R, Díaz AG, Schwarcz R. Procesamiento de datos del Sistema Informático Perinatal Publicación
CientíficaNº1207. Montevideo: CLAP, 1992
Tinker A, Koblinsky M. Hacia una Maternidad Segura. Documento para discusión del Banco Mundial. 202S. 1994
Control de la integridad del binomio madre-hijo y normas de seguridad institucional
Lomuto C, Duverges C. Identificación del recién nacido y medidas de prevención para evitar su robo de las Maternidades
Parte I Revisión Bibliográfica. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramon Sardá,1995; 14, 3:115-24.
Secretaria de Infancia, Familia y Medio Ambiente. Normas para la Identificación Madre e Hijo. Ministerio de Salud y
Accion Social.Provincia de Buenos Aires. 1994
Schwarcz R, Sala S, Duverges C, Obstetricia, 2º ed. El Ateneo, Buenos Aires,1966: 861-64.
59