infecciones de piel y partes blandas en niños menores de 12

1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA CHIQUINQUIRA”
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN NIÑOS
MENORES DE 12 AÑOS ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
título de Especialista en Puericultura y Pediatría.
Tutora:
Dra. Dexi Vera de Soto
C.I.: 4.058.563
Especialista en Pediatría
Profesora Titular de LUZ
Dra. En Ciencias Médicas
Autora:
M.C. Fanny Gertrudis Rios B.
C.I.: 22.585.316
Maracaibo, Enero 2012
4
DEDICATORIA
A Dios principalmente por ser mi guía espiritual
en todo momento.
A mi familia por ser ellos la inspiración de mi vida.
5
AGRADECIMIENTO
A Dios, por haberme regalado la vida, por rodearme de gente noble y
darme la capacidad de seguir siempre adelante.
A la Dra. Dexi Vera de Soto, mi profesora, tutora, quien ha sido pilar fundamental
en mi formación.
A todos los colegas, que me brindaron una mano amiga
en el momento en que más lo necesite.
Gracias….
6
RIOS BERTEL, Fanny Gertrudis. “INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN
NIÑOS MENORES DE 12 AÑOS ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL
CHIQUINQUIRÁ” (2011). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de
Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al
Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de
Venezuela, 40 p.
RESUMEN
Las infecciones de piel y partes blandas en niños son causa frecuente de consulta en
todas las edades y estratos sociales. Objetivo: Determinar las características clínicas y
epidemiológicas en las infecciones de piel y partes blandas en niños menores de 12
años atendidos en la Emergencia del Hospital Chiquinquirá, del estado Zulia. Material y
Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, y transversal con diseño
no experimental. Se incluyeron 58 pacientes que consultaron por la emergencia del
Hospital Chiquinquirá, durante los meses de julio 2010 a julio 2011, con infecciones de
piel y tejidos blandos. Los datos se recogieron mediante un instrumento estandarizado.
Resultados: El grupo más afectado correspondió al grupo etáreo de 4 a 6 años, con un
promedio de edad de 6,9 ± 1,2 años, siendo el masculino (62,1) el más involucrado. La
mayoría de los pacientes procedían de la zona urbana (89,7%), con un nivel
socioeconómico bajo (Graffar tipo IV, 82,8%). Los principales motivos de consulta
fueron el aumento de volumen (96,6%), dolor (84,5%) y fiebre (77,6%). La celulitis fue
la etiología que predomino (72,4%), la localización en el área de la cabeza (67,2%) fue
las más frecuente, el estado nutricional del niño fue normal (62,1%). El manejo clínico
entonos los casos fue médico, siendo la oxacilina sódica sola o combinada con
amikacina las que predominaron. El 68,9% fueron hospitalizados. Conclusiones: Las
celulitis constituyeron las principales causas de las infecciones de piel y partes blandas,
siendo más frecuentes en los escolares.
Palabras claves: Infecciones de piel – Partes blandas – Clínica – Epidemiología.
Correo electrónico: [email protected]
7
RIOS BERTEL, Fanny Gertrudis. “INFECTIONS OF SKIN AND SOFT PARTS IN
SMALLER CHILDREN OF 12 YEARS TAKEN CARE OF IN THE EMERGENCIA OF
HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ” (2011). Trabajo Especial de Grado presentado ante la
División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para
optar al Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República
Bolivariana de Venezuela, 40 p.
ABSTRACT
The infections of skin and soft parts in children are frequent cause of consultation in all
the social ages and layers. Objective: To determine the clinical characteristics and
epidemiologists in the skin infections and soft parts in smaller children of 12 years taken
care of in the Emergencia of the Chiquinquirá Hospital, the Zulia state. Material and
Methods: An investigation descriptive, prospective, and cross-sectional was realised
with nonexperimental design. 58 patients included themselves who consulted by the
emergencia of the Chiquinquirá Hospital, during the months of July 2010 to July 2011,
with infections of skin and soft weaves. The data took shelter by means of a
standardized instrument. Results: The affected group more corresponded to the etáreo
group of 4 to 6 years, with an average of age of 6.9 ± 1.2 years, being the masculine
one (62,1) the most involved. The majority of the patients came from the urban zone
(89.7%), with a socioeconomic level under (Graffar type IV, 82.8%). The main reasons
for consultation were the increase of volume (96.6%), pain (84.5%) and fever (77.6%).
The cellulitis was aetiology that I predominate (72.4%), the location in the area of the
head (67.2%) was most frequent, the nutritional state of the boy was normal (62.1%).
The clinical handling entonos the cases was doctor, being the sodium oxacilina single or
combined with amikacina those that predominated. 68.9% were hospitalized.
Conclusions: The cellulitis constituted the main causes of the skin infections and soft
parts, being more frequent in the students.
Key words: Infections of skin - soft Parts - Clinical - Epidemiology
Correo electrónico: [email protected]
8
INDICE DE CONTENIDO
Pág.
Dedicatoria ……………………………………………………………..………….
4
Agradecimiento ……………………………………………………………………..
5
Resumen ………………………………………………………….……………..…..
6
Abstract ……………………………….…………………………………………..…
7
Índice de Contenido …………………………………….………………………...
8
Índice de Tablas …………………………………………………………………….
9
Índice de Figuras …………………………………………………………………..
10
Introducción .....................................................................................................
11
Materiales y Métodos ......................................................................................
19
Resultados ......................................................................................................
20
Discusión .........................................................................................................
33
Conclusiones …...............................................................................................
35
Recomendaciones…........................................................................................
36
Literatura Citada …..........................................................................................
37
Anexo …..........................................................................................................
40
9
ÍNDICE DE TABLA
Pág.
Infecciones de piel y partes blandas según
grupo etáreo ……………………………………………………………
22
TABLA 2
Infecciones de piel y partes blandas según localidad……………..
24
TABLA 3
Infecciones de piel y partes blandas según motivos
de consultas en los pacientes evaluados……………………………
26
TABLA 4
Etiología según el diagnóstico clínico ……………………………...
27
TABLA 5
Infecciones de piel y partes blandas según localización de las lesiones ………………………………………………..
28
Infecciones de piel y partes blandas según
Valores hematológicos ………………………………………………..
31
Infecciones de piel y partes blandas según destino
del paciente …………………………………………………………….
32
TABLA 1
TABLA 6
TABLA 7
10
ÍNDICE DE FIGURA
Pág.
FIGURA 1
Infecciones de piel y partes blandas según sexo …………………..
23
FIGURA 2
Infecciones de piel y partes blandas según nivel
socioeconómico ………………………………………………………..
25
Infecciones de piel y partes blandas según estado
nutricional ……………………………………………………………….
29
Infecciones de piel y partes blandas según manejo
clínico …………………………………………………………………….
30
FIGURA 3
FIGURA 4
11
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen una causa
importante de consulta e incluso hospitalización, a nivel mundial. Se trata de un grupo
de patologías que afectan cualquier grupo de edad, con una importante representación
en las edades pediátricas. En Venezuela, durante el último quinquenio ocuparon el
cuarto lugar como causa de morbilidad y ocupación cama/día en los Departamentos de
Pediatría1,2.
De hecho, en el informe epidemiológico del año 2009 en el estado Zulia, las
infecciones de piel y tejidos blandos constituyeron la cuarta causa más común de
consulta entre los procesos infecciosos, con 39.193 casos, siendo las tres primeras
causas los procesos infecciosos del tracto respiratorio, síndromes virales y las
infecciones del tracto gastrointestinal1,3.
La piel es el órgano más extenso y visible de nuestro organismo; en ella pueden
aparecer
infecciones
primarias,
causadas
principalmente
por
estafilococos
y
estreptococos, y manifestaciones secundarias por infección sistémica o de otro órgano.
La piel tiene mecanismos propios para su defensa: queratinización, descamación
fisiológica, acidez, manto graso y flora cutánea habitual, que dificultan el crecimiento de
bacterias patógenas4,5,6.
Frente a estos microbios, el tejido cutáneo opone una respuesta defensiva
inflamatoria con participación de enzimas y toxinas citolíticas procedentes de la flora
cutánea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una respuesta
inmunitaria generalizada. También, influyen en la evolución de las infecciones
bacterianas de la piel: la edad del niño, la nutrición, su estado inmunológico, déficits
vitamínicos, ingestión de fármacos por procesos tumorales, clima, vestidos, grado de
higiene, entre otros7,8.
La infección primaria de piel (piodermitis) se inicia por ruptura de la epidermis y
generalmente es provocada por Streptococcus pyogenes (SP) y Staphylococcus aureus
(SA). Los factores asociados al huésped que predisponen la infección en piel son
12
inmunosupresión, vasculopatía, neuropatía y disminución del drenaje linfático. En este
trabajo, se describiran infecciones de piel y tejidos blandos que incluyen impétigo,
infecciones asociadas al folículo piloso (forunculosis, foliculitis, carbunco), erisipela,
celulitis, fascitis necrosante, piomiositis, bursitis séptica y tenosinovitis9,10.
El impétigo, es la infección superficial de la piel que típicamente presenta múltiples
lesiones vesiculares sobre una base eritematosa. Inicialmente SA y SP, solos o en
combinación son responsables de la infección. El padecimiento es común en niños de 2
a 5 años; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. Los factores que predisponen la
infección incluyen abrasiones dérmicas, trauma, quemadura, picadura de insectos,
varicela, higiene deficiente y otros11,12,13.
Se describen dos tipos de impétigo, el no buloso el cuál representa la forma más
común y es atribuible tanto a estreptococo como estafilococo, siendo la costra
melisérica el hallazgo más característico. La linfadenopatia regional, prurito y dolor son
datos frecuentes. El impétigo buloso es menos frecuente que el anterior y generalmente
se observa en recién nacido y lactante. El Staphylococcus aureus tipo II productor de
toxina exfoliativa A es el agente causal. Tempranamente las lesiones son vesiculares
con contenido amarillento y luego de su ruptura evolucionan a costras finas de color
café14,15. La terapia tópica con mupirocina puede ser empleada cuando el número de
lesiones es limitado; en casos más extensos o generalizados puede emplearse
dicloxacilina o cefalosporinas de primera generación (cefalexina) durante 10 días2,16,17.
La foliculitis, es la infección pustular superficial circunscrita al folículo piloso. La
lesión es pruriginosa, de más de 5 mm de diámetro y se manifiesta como una pápula
roja con área central purulenta, la cual puede romperse y drenar. Se localizan
habitualmente en cabeza, espalda, glúteos y extremidades y el microorganismo
frecuentemente
aislado
es
Staphylococcus
aureus.
Aunque
la
Pseudomonas
aeruginosa juega un rol importante sobre todo en bañistas que emplean hidromasaje,
en quienes el agente puede localizarse en conducto auditivo y en mama18,19. El
padecimiento suele resolverse espontáneamente, aunque el uso de compresas tibias y
la terapia antibiótica tópica (mupirocina, eritromicina) podrían ser necesarios. La higiene
adecuada es el mejor medio preventivo1.
13
Por otra parte el forúnculo es una inflamación nodular simple asociada al folículo
piloso, que se extiende a dermis y tejido subcutáneo. Generalmente afecta a regiones
húmedas de la piel, áreas de fricción como cara, axila, cuello y glúteo y se manifiesta
como un nódulo firme, eritematoso y doloroso que puede drenar espontáneamente. El
agente causal es S. aureus, aunque la microbiología puede cambiar dependiendo de la
localización de la lesión20.
Cuando la infección se extiende a tejido celular subcutáneo y aglutina varios
forúnculos, la enfermedad se denomina carbunco, ésta tiende a localizarse en cuello y
región posterior del tronco y miembros. La coalescencia de múltiples lesiones puede
acompañarse de síntomas constitucionales (fiebre y malestar) y dolor; en ocasiones el
drenaje purulento es observado en múltiples trayectos sinuosos. Cuando el
padecimiento se expresa por síntomas constitucionales solicitar hemograma, cultivos y
tinción Gram del material purulento, situación en la que debe prescribirse
antimicrobianos21.
Los forúnculos pequeños responden a la aplicación de compresas húmedas tibias.
Cuando la enfermedad es recurrente requiere erradicación de S aureus mediante la
aplicación de mupirocina en fosas nasales o clindamicina oral para disminuir el riesgo
de infección22.
La erisipela, es la infección de la dermis superior se presenta abruptamente como
una celulitis superficial sumamente dolorosa, asociada a fiebre, linfangitis y
linfadenopatía. Un síndrome “flulike” precede la aparición de la erupción de horas a dos
días. El cuadro se caracteriza por una placa eritematosa y brillante de bordes
levantados que generalmente se localiza en miembros inferiores (75 a 90%); la cara se
afecta sólo en 2.5 a 10%7,23.
La infección primaria se asocia a S pyogenes, aunque microorganismos como S
aureus enterococo, otros estreptococos betahemolíticos y Gram negativos pueden
asociarse a la infección. Sólo 5% de los pacientes cursan con bacteremia y el
aislamiento del agente en piel se logra en 50% de casos. Muchos pacientes son
tratados ambulatoriamente con penicilina, dicloxacilina o cefalexina; la hospitalización
14
está indicada en enfermedad severa con manifestaciones sistémicas y debe ser tratada
con antimicrobianos sistémicos (penicilina IV, nafcilina, cefazolina u oxacilina) 24. Otras
medidas como la aplicación de compresas húmedas tibias, inmovilización y elevación
del miembro afectado están indicadas.
Se describen complicaciones como necrosis de piel, bursitis, absceso,
tromboflebitis venosa, osteitis y artritis séptica. La enfermedad es recurrente en 29% de
los pacientes.
La celulitis, es una infección difusa de la piel que compromete dermis profunda y
tejido celular subcutáneo. A diferencia de la erisipela la lesión es difusa y se disemina
sin demarcación. Cualquier superficie de la piel es susceptible de ser comprometida,
siendo los factores predisponentes más importantes trauma, quemadura, herida
quirúrgica y otros. En la etiología principalmente intervienen agentes Gram positivos del
tipo estreptococo beta hemolítico, fundamentalmente S pyogenes y S aureus25.
En huéspedes inmunocomprometidos cualquier agente bacteriano es susceptible
de provocar la enfermedad; en pacientes neutropénicos febriles con una lesión
necrótica rodeada de un halo rojo debe sospecharse la presencia de P. aeruginosa. La
infección por Vibrio bulnificus es común en cirróticos, en tanto que estreptococos Grupo
B afectan a embarazadas, ancianos y diabéticos9,12.
La lesión típicamente es eritematosa, edematizada, caliente y muy sensible a la
presión. Pueden estar presentes linfadenopatía y linfangitis. Los síntomas generales
son prominentes cuando la lesión se acompaña de bacteremia. El diagnóstico es
eminentemente clínico y los hemocultivos sólo están indicados cuando la infección tiene
inicio agudo, fiebre alta, leucocitosis o inmunodepresión. Otras posibles modalidades
diagnósticas incluyen cultivo por aspiración y biopsia de piel, pero lamentablemente el
aislamiento del microorganismo solo se obtiene en un tercio de los pacientes. Los
estudios de imagen no están indicados rutinariamente, salvo en presencia de cuerpo
extraño, osteomielitis, fascitis necrosante y absceso23.
15
La terapia oral suele ser suficiente en pacientes afebriles, inmunocompetentes o
cuando la celulitis abarca áreas pequeñas, en tal caso se prescribirá dicloxacilina,
cefalexina, clindamicina o eritromicina. Los pacientes inmunocomprometidos o aquellos
con compromiso general grave deben recibir oxacilina, cafazolina o nafcilina. Fármacos
como trimetoprimasulfametoxazol, doxiciclina, clindamicina, linezolid o vancomicina
están indicados en infecciones por S. aureus meticilino resistente. Las medidas
quirúrgicas se emplean cuando la lesión necrótica es extensa, ante sospecha de
presencia de gas o falta de respuesta a antibióticos3.
La fascitis necrosante, es un padecimiento poco común que comparte los mismos
factores
predisponentes
de
la
celulitis.
La
fascitis
necrosante
(FN)
Tipo
I
(polimicrobiana) es una infección provocada por agentes aeróbicos y anaeróbicos;
estreptococos facultativos, enterococo, estafilococo, bacilos Gram negativos como
Escherichia coli, Kllebsiella, Pseudomonas, Proteus y Enterobacter, y anaerobios como
Bacteroides, Peptostreptococcus y Clotridium spp. La fascitis Tipo II es monobacteriana
y clásicamente se asocia a S pyogenes7,9.
Otras bacterias capaces de provocar infección monobacterial son Streptococcus
agalactiae, Vibrio vulnífi cus, S aureus y Clostridium sp. Aeromonas spp y
Streptococcus penumoniae han sido reportados en fascitis asociada a enfermedad del
colágeno. La enfermedad se desarrolla rápidamente con eritema, edema y dolor
intenso; ocasionalmente se observan bulas hemorrágicas, necrosis y crépitos asociados
a la presencia de gas. La toxicidad sistémica se manifiesta por fiebre, hipotensión,
taquicardia, delirio y disfunción multiorgánica en los casos severos11.
El reconocimiento temprano de la enfermedad es esencial; radiografías y
tomografía computarizada pueden ser de ayuda para confirmar la presencia de gas,
cuando la infección es producida por anaerobios o enterobacterias. La resonancia
magnética es el método más sensitivo para el diagnóstico de FN. En caso de sospecha
es necesaria una evaluación quirúrgica ya que el diagnóstico definitivo consiste en
visualizar la fascia afectada; el pasaje sin resistencia del dedo explorador a través del
tejido blando es característico9.
16
La aspiración por punción y los hemocultivos tienen escaso rendimiento para aislar
al patógeno. La biopsia por congelación en el curso temprano de la infección confirma
FN y define el debridamiento quirúrgico. Múltiples intervenciones suelen ser necesarias
para preservar la piel viable y junto a esta medida debe administrarse antimicrobianos;
los
autores
recomiendan
ampicilina/sulbactam
o
piperacilina-tazobactam
o
ciprofloxacina y clindamicina en la fascitis polimicrobiana. La FN tipo II debe tratarse
con penicilina y clindamicina. La potencial presencia de S aureus meticilino resistente
requiere vancomicina. La mortalidad fluctúa entre 17 y 40% en presencia de síndrome
de choque tóxico o por retardo de la cirugía22.
La piomiositis, es una infección purulenta profunda de uno o varios grupos de
músculo estriado, frecuentemente manifestada como un absceso. El proceso es
secundario a diseminación hematógena o producto de injuria muscular; generalmente
afecta los miembros inferiores, aunque cualquier otro segmento corporal puede
comprometerse (glúteos, psoas, pared torácica y otros). Su incidencia es común en
áreas húmedas y templadas y se ha asociado a inmunodepresión, malnutrición,
infecciones parasitarias y virales15.
Clínicamente el paciente manifiesta fiebre, edema, induración y dolor del músculo
comprometido. S aureus es el microorganismo responsable del 75 a 90% de casos;
otros como S pyogenes, S pneumoniae, H infl uenzae, bacilos Gram negativos,
anaerobios, micobacterias y hongos pueden estar presentes. Las pruebas de
laboratorio son inespecíficas mostrando neutropenia y elevación de la sedimentación
globular (VSG); el hemocultivo es positivo en 5 a 30% de los enfermos y el cultivo por
aspiración y tinción Gram podrían ayudar en la identificación del agente19.
El ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y MRI son útiles para definir la
extensión de la infección. El tratamiento consiste en drenaje del absceso y
antimicrobianos de amplio espectro, debiendo cubrir S aureus por espacio de 3 a 6
semanas. El drenaje puede efectuarse por vía percutánea con guía ultrasonográfica o
TC, aunque la evacuación quirúrgica es necesaria en infecciones extensas o necróticas.
La mortalidad alcanza 1 a 6%25.
17
La bursa es una cavidad sacular que contiene líquido y se encuentra delimitada
por la membrana sinovial; tiene localización subcutánea entre las prominencias óseas y
tendón o en la fascia profunda entre el hueso y músculo, consistiendo su función en
reducir la fricción entre esas estructuras. Las bursitis son típicamente postraumáticas y
rara vez el resultado de diseminación hematógena. Además del trauma, favorecen la
infección el alcoholismo, artritis reumatoidea, gota, diabetes y otras. La celulitis
peribursal, aumento de calor local y eritema caracterizan la afección14.
En la bursitis séptica de olecranon se ha descrito que el incremento de la
temperatura local igual a 2.2° C, comparado con el lado no afectado, tiene100% de
sensibilidad. Acompañan la infección leucocitosis, VSG y PCR elevadas; la radiografía
puede revelar presencia de líquido o cuerpo extraño. El diagnóstico se basa en el
recuento de leucocitos y Gram del líquido bursal. Más del 75% de las bursitis sépticas
son producidas por S aureus y otras causas incluyen estreptococos, S epidermidis,
difteroides, enterococo y rara vez bacilos Gram negativos. Las bursitis subagudas y
crónicas son atribuidas a Brucella, micobacterias, Prototheca y Aspergillus23. La terapia
se basa en la aplicación de antibióticos y drenaje. El drenaje percutáneo diario está
indicado hasta esterilizar el líquido bursal y los antimicrobianos deben continuarse por 2
a 3 semanas23.
La infección de la vaina sinovial que rodea al tendón es conocida con el nombre
de tenosinovitis. Los tendones de músculos flexores y vainas tendinosas de la mano
son los sitios más afectados, siendo el trauma penetrante el evento desencadenante
más frecuente. La infección aguda es atribuible a S aureus y otros microorganismos
asociados a piel16.
La causa no traumática más frecuente clásicamente es gonocócica, en tanto que
las formas crónicas son causadas primariamente por hongos o micobacterias. Los
pacientes con tenosinovitis aguda manifiestan eritema y edema fusiforme del dedo
comprometido dando lugar a postura de semiflexión. Son típicos el dolor y aumento de
la sensibilidad en toda la extensión del tendón. Ante sospecha del padecimiento el
paciente debe ser evaluado por un cirujano de mano y recibir tratamiento antibiótico
empírico. El drenaje quirúrgico es útil para vaciar el contenido purulento y la
18
identificación del microorganismo causante. Cuando la infección es debida a gonococo
está indicada la administración de ceftriaxona por vía intramuscular12.
El diagnóstico clínico en este tipo de infección en ocasiones no es fácil, a menudo
es retardado, o sencillamente no se hace, bien sea por la duda sobre la extensión,
profundidad y compromiso de estructuras vecinas, o por desconocimiento del
mecanismo patogénico. En ocasiones la incertidumbre se sitúa sobre el agente
etiológico, esto repercute directamente en la elección del antibiótico y por ende en la
evolución de la enfermedad12. Sobre las bases de las consideraciones anteriores se
realizó la presente investigación cuyo objetivo fue determinar las características clínicas
y epidemiológicas en las infecciones de piel y partes blandas en niños menores de 12
años atendidos en la Emergencia del Hospital Chiquinquirá, del estado Zulia.
19
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, y transversal, de pacientes que
consultaron en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Chiquinquirá por
infecciones de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad, durante los meses de
julio 2010 a julio 2011. Fueron incluidos en el estudio los niños en edades
comprendidas entre uno y doce años, ambos géneros. Se excluyeron del estudio los
menores de un año y mayores de doce, y aquellos niños cuyas madres y/o
representante se negaron a participar en el estudio.
La recolección de la información se obtuvo a través de un formato estandarizado
realizado por el autor. Se analizaron las variables epidemiológicas: identificación del
paciente, fecha de atención, sexo, edad, procedencia, nivel socioeconómico (Método
estratificado por Méndez Castellano); variables clínicas: motivo de consulta,
antecedentes
de
importancia,
estado
nutricional,
localización,
complicaciones;
resultados de laboratorio en caso de ser necesarios (cuenta blanca y fórmula,
hemoglobina, hematocrito, VCG, PCR). Asimismo, se registrará el tratamiento utilizado
en la emergencia y el destino del paciente (ambulatorio, hospitalizado, referido a otro
centro asistencial).
Se consideró infección de piel y partes blandas a las siguientes entidades clínicas:
impétigo, forúnculo, absceso, celulitis (a punto de partida cutáneo), panadizo y herida o
quemadura sobreinfectada. Se consideró infección adquirida en la comunidad a la
infección que se presenta en un niño procedente de la comunidad, que no hubiera
estado internado en las últimas 72 horas.
El análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo utilizando el paquete
estadístico SPSS Versión 12 para Windows. Los datos se expresaron en valores
absolutos y relativos, según la estadística descriptiva. Asimismo, se calculó el promedio
(X) y la desviación estándar (DE). Los resultados se presentaron en tablas o figuras.
20
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 58 casos atendidos en la Emergencia Pediátrica del
Hospital Chiquinquirá de Maracaibo durante los meses de julio 2010 a julio 2011,
obteniéndose los siguientes resultados:
En la tabla 1, se muestra las infecciones de piel y partes blandas según el grupo
etáreo, donde se observó un 51,7% (30) en el grupo de 7 a 12 años, 31,1% (18), entre 4
a 6 años, y un 17,2% (10) entre uno y 12 años. La edad estudiada osciló entre uno a
doce años, siendo el promedio de la población evaluada de 6,9± 1,2 años.
En la figura 1, se presenta el número de pacientes atendidos según el sexo, donde
el 62,1% correspondieron al sexo masculino y 37,9% al femenino.
La tabla 2, muestra las infecciones de piel y tejidos blandos según la localidad,
observándose que un 89,7% eran de la zona urbana, y el 10,3% de la zona rural.
En la figura 2, se muestra el nivel socioeconómico de la población evaluada,
donde un 82,8% correspondieron al tipo de Graffar IV, y el 17,2% al Graffar V.
La tabla 3, muestra los principales motivos de consultas en los pacientes
evaluados, donde se observaron 56 (96,6%) casos consultaron por aumento de
volumen, 49 casos (84,5%) presentaron dolor, 45 casos (77,6%) tenían fiebre y 2 casos
(3,44%), consultaron por mordedura de animal.
En la tabla 4, se evalúo la etiología presentándose en el 72,4% (42) celulitis,
13,8% (8) impétigo, 8,6% (5), absceso y un 5,2% (3) quemaduras.
La tabla 5, muestra la localización de las infecciones en la piel y tejidos blandos,
donde el 67,2% (39) se localizaron en la cabeza, 20,7% (12) en miembros inferiores y
un 12,1% (7) en el cuello.
21
En la figura 3, se muestra el estado nutricional de los niños evaluados, donde se
observa un 62,1% (36) estado nutricional normal, el 27,6% (16) desnutridos y un 10,3%
(6) fueron obesos.
La figura 4, se presenta el manejo clínico de los pacientes evaluados, donde se
observa que todos los casos recibieron tratamiento médico (100%) siendo los
antibióticos b–lactámicos (Oxacilina sódica) solos o combinados con amikacina, los más
usados, en 8 casos (13,8%) se realizó limpieza quirúrgica y en 3 casos (5,2%) se
realizó drenaje.
En la tabla 6, se reportan los valores hematológicos de los pacientes evaluados a
nivel del área de la emergencia. Observándose que los valores de hemoglobina
oscilaron entre 9,3 gr/dl ± 1,1; hematocrito 33,6 % ± 1,2; cuenta blanca 12.8 x mm³ ±
2,6; segmentados 65,8 ± 10,8; linfocitos 33,9% ± 12,1; eosinófilos 1,1% ± 2,9 y
plaquetas 387,6 x mm³ ± 20,8.
En la tabla 7, se muestra el destino del paciente, donde un 68,9% (40) fueron
hospitalizados para recibir antibioticoterapia endovenosa y un 31,1% (18) se instalo
tratamiento médico en forma ambulatoria.
22
TABLA 1
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN GRUPO
ETAREO
GRUPO ETÁREO
Nº
%
1 – 3 años
10
17,2
4 – 6 años
18
31,1
7 – 12 años
30
51,7
TOTAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
Promedio de Edad (Ẋ)= 6,9± 1,2 años
58
100,0
23
FIGURA 1
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN SEXO
37,93%
62,07%
Masculino
Femenino
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
24
TABLA 2
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN LOCALIDAD
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Nº
%
URBANA
52
89,7
6
10,3
58
100,0
RURAL
TOTAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
25
FIGURA 2
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Porcentajes (% )
100
82,8
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
17,2
GRAFFAR IV
GRAFFAR V
Tipo de Graffar
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
26
TABLA 3
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN MOTIVOS
DE CONSULTAS EN LOS PACIENTES EVALUADOS
MOTIVOS DE CONSULTA
Nº de Casos
%
Aumento de volumen
56
96,6
Dolor
49
84,5
Fiebre
45
77,6
2
3,4
Mordedura de animal
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
27
TABLA 4
ETIOLOGÍA SEGÚN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TIPO DE INFECCIÓN
Nº
%
Celulitis
42
72,4
Impétigo
8
13,8
Absceso
5
8,6
Quemaduras
3
5,2
58
100,0
TOTAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
28
TABLA 5
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN
LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES
LOCALIZACIÓN
Nº
%
Cabeza
39
67,2
7
12,1
Miembros inferiores
12
20,7
TOTAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
58
100,0
Cuello
29
FIGURA 3
PORCENTAJES
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN
ESTADO NUTRICIONAL
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
62,1%
27,6%
10,3%
NORMAL
OBESO
DESNUTRIDO
ESTADO NUTRICIONAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
30
FIGURA 4
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN
MANEJO CLÍNICO
Porcentajes
50
40
30
n=56
20
n=8
n=3
10
0
Médico
Limpieza Quirúrgica
Drenaje
Número de Casos
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
31
TABLA 6
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN
VALORES HEMATOLÓGICOS
PARÁMETROS
Hemoglobina (gr/dl)
Hematocrito (%)
Cuenta blanca (x 103/ul)
Ẋ ± DE
9,3 ± 1,1
33,6 ± 1,2
12,8 ± 2,6
Segmentados (%)
65,8 ± 10,8
Linfocitos (%)
33,9 ± 12,1
Eosinófilos (%)
Plaquetas (x mm3)
1,1 ± 2,9
387,6 ± 20,8
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
Abreviaciones: (Ẋ)= Promedio, ± DE: desviación estándar.
32
TABLA 7
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS SEGÚN DESTINO
DEL PACIENTE
DESTINO DEL PACIENTE
Nº
%
Ambulatorio
18
31,1
Hospitalización
40
68,9
TOTAL
F.I.: Encuesta elaborada por el autor.
58
100,0
33
DISCUSIÓN
Las infecciones de piel y tejidos blandos comprenden una serie de procesos
inflamatorios que afectan el tejido celular subcutáneo, la fascia aponeurótica y el
músculo estriado, por lo que se definen varias entidades clínicas tales como la celulitis,
erisipela, abscesos, flegmones, entre otros. Algunas veces, es difícil diferenciar los
tipos de infecciones de piel y tejidos blandos ya que muchos de ellos comparten
factores predisponentes y características; siendo el mismo proceso puede presentarse
en diferentes etapas de extensión y gravedad como el caso de la celulitis y los
abscesos.
En nuestro estudio fueron evaluados 58 pacientes cuyas edades oscilaron entre
uno y doce años, los cuales presentaron infecciones de piel y tejidos blandos; se
mostró un predominio de estas lesiones en los niños de 7 a 12 años (51,2%), siendo la
edad promedio evaluada de 7 años. Sin embargo, Delfin y colaboradores (2009)
refieren en su estudio una edad media de 5.5 años; Panganini y colaboradores (2008)
reportan una mediana de edad fde 36 meses (r: 1201), al igual que Roque y
colaboradores (2001) donde los preescolares representaron 56,7% de la casuística.
Con relación al sexo, se determinó que el masculino fue el más afectado (62,1%),
estos valores son similares a lo reportado por otros autores, tal como Delfin y
colaboradores (2009) quienes reportaron una mayor prevalencia en el sexo masculino
(70%). Asimismo, Roque y colaboradores (2001) señalan una frecuencia en el sexo
masculino de 65%.
Al evaluar los datos epidemiológicos de los pacientes evaluados, se encontró una
mayor frecuencia de casos de infecciones de piel y de tejidos blandos en niños que
vinieron de la zona urbana, lo cuál coincide a lo reportado por Roque y colaboradores
(2001) donde las dos terceras partes de los pacientes evaluados vinieron del medio
urbano (77,3%).
Dentro de los principales motivos de consulta se encontró el aumento de volumen
en el 96,6% de los casos, dolor (84,5%0 y fiebre (77,6%), coincidiendo a lo señalado
34
por Paganini (2008). Considerando la etiología según las diferentes presentaciones
clínicas, se observó que la celulitis (72,4%) constituyo la etiología más frecuente,
seguido del impétigo (13,8%). Sin embargo, hay que hacer notar que estos resultados
no coinciden con la literatura consultada, al respecto Roque y colaboradores (2001)
señalan que los diagnósticos clínicos realizados fueron: impétigo 122 (48,4%), forúnculo
29 (11,5%), celulitis 19 (7,5%), absceso 30 (11,9%), panadizo ocho (3,2%), heridas o
quemaduras infectadas seis (2,4%) y coexistencia de alguna de las anteriores 38 (15%).
Al igual que el estudio de Prego y colaboradores (2006) el cuál consideró la etiología
según las diferentes presentaciones clínicas, observando que en el impétigo sigue
siendo el agente predominante.
Del mismo modo, se evalúo la localización de las infecciones de piel y tejidos
blandos observándose un mayor predominio en la cabeza, asimismo se determinó que
la mayoría de los pacientes tenían un estado nutricional normal. Sin embargo estos
indicadores no fueron evaluados por los autores consultados.
En cuanto al manejo clínico de los pacientes, todos recibieron tratamiento médico,
siendo los antibióticos b–lactámicos (Oxacilina sódica) solos o combinados con
amikacina, los más usados. La limpieza quirúrgica fue empleada en 13,8% del total de
los casos estudiados. Sin embargo, hay que resaltar que en todos los casos el
tratamiento médico fue en forma empírica, puesto que ningún paciente fue cultivado
para determinar el germen involucrado en el proceso infeccioso, lo cuál fue una
debilidad de nuestro estudio, por lo que se considera realizar otras investigaciones
destinadas a evaluar los posibles gérmenes involucrados en estas patologías, y así
contar con nuestra casuística.
35
CONCLUSIONES

La edad promedio de los pacientes evaluados fue de 7 años.

El sexo más afectado correspondió al masculino.

La mayoría de los pacientes procedían de la zona urbana.

El nivel socioeconomico de los pacientes evaluados correspondió a niveles
bajos (Graffar tipo IV y V).

Los principales motivos de consulta fueron el aumento de volumen, dolor y
fiebre.

La celulitis fue la etiología más frecuente.

La cabeza fue la región más afectada.

La mayoría de los niños tenían estado nutricional normal.

Todos los pacientes recibieron tratamiento médico.

Hubo un gran número de pacientes que se hospitalizaron.
36
RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente trabajo, es necesario realizar
unas series de recomendaciones:
1. Realizar una buena historia clínica, lo que constituye el pilar fundamental del
éxito del tratamiento.
2. Divulgar el esquema de inmunización propuesto por el Ministerio del Poder
Popular Para la Salud y la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría.
3. Realizar otras investigaciones con la finalidad de evaluar los gérmenes
involucrados en el proceso infeccioso, y tener un aval que nos oriente al
momento de elegir el antibiótico inicial.
37
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39
ANEXO
40
INSTRUMENTO
“INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN NIÑOS MENORES DE 12 AÑOS
ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ”
Caso Nº ________
Fecha de Entrevista: ____/___/___
Nº de Historia: ___________
Datos de identificación:
Iniciales del nombre y apellido del niño:____________
Edad: _______ años
Procedencia: Rural (
Sexo: Masculino (
)
Urbana (
) Femenino ( )
)
Motivos de consultas:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
Nivel Socioeconómico:
Graffa I (
)
Graffa IV (
)
Graffar II (
)
Graffar V (
)
Graffar IIII (
)
Examen Físico:
Estado Nutricional: Normal (
)
Diagnóstico: Impetigo (
)
Foliculitis (
Erisipela (
)
Piomiositis (
Obeso (
Celulitis (
)
)
)
Desnutrido (
Furúnculo y Carbunco (
Fascitis necrosante (
) Bursitis séptica (
)
)
)
) Tenosinovitis infecciosa (
)
Laboratorio:
Hematología completa: Hemoglobina ______gr/dl Hematocrito _____ %
Cuenta blanca: _____
Formula: Segmentados _____% Linfocitos _____% Eosinofilos____%
VSG ____________
PCR _____________
Destino del paciente: Ambulatorio (
)
Hospitalizado (
)
Referido (
)
Tratamiento: (Indique nombre del medicamento y dosis utilizada)
Médico (
) ________________________________________________
Limpieza quirúrgica (
Drenaje (
Otros (
)
)
) _________________________________________________
Firma del médico responsable: ________________________