Formulario ANULACION - Laguna de Duero

Ayuntamiento
de
Laguna de Duero
4.2 Tesorería
Orden de Anulación de Domiciliación de adeudo directo SEPA
4.2-008
SEPA Order Cancelation direct debit mandate
Acreedor / Creditor
Ayuntamiento de Laguna de Duero
C.I.F.: P4707700C
Plaza Mayor y de España, 1
47140 Laguna de Duero – Valladolid (ESPAÑA)
Aquellos datos recogidos en este documento susceptibles de protección serán sometidos a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, que regula la Protección de Datos de Carácter Personal, y sus normas de desarrollo.
La posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación se ejercerán mediante solicitud escrita en tal sentido, dirigida al Ayuntamiento de Laguna de Duero, indicando la referencia "Protección Datos".
983540058 – [email protected]
Ref. Orden domiciliación:
Mandate Reference:
Deudor / Debtor
Nombre y Apellidos / Name:
DNI/NIF:
Razón social / Company name:
NIF:
Dirección / Address:
Nº:
Municipio / City:
Esc./Stair:
Piso/Tier:
Puerta/Door:
C.P. / Postal cole:
Prov./Town:
País/Country:
Móvil/Mobile:
Tel/Phone:
Correo Electrónico/Mail:
Recibo a anular / Mandate to cancel
Objeto Tributario / Tributary Tax
Concepto / Concept
Mediante la firma de esta orden, el deudor anula la domiciliación anterior del recibo y objeto tributario
reseñado, para el periodo de recaudación siguiente a la fecha de este documento.
By signing this mandate form, the debtor cancels the previous debit mandate of the tributary tax described, for the following tax revenue
period at the date of this document.
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE ANULACION DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.
Firma del deudor / Signature:
Lugar / Place:
Fecha / Date:
Plaza Mayor, 1 - 47140 - Laguna de Duero - VALLADOLID - Tel.983 540 058 - Fax.983 541 310 - www.lagunadeduero.org - [email protected] - CIF: P-4707700-C