Resumenes Clínicos - Universidad Autónoma de Madrid

 R E S Ú ME N E S C L IN IC O S D E N U T R IC IÓ N ( 5 º C u r s o ) C URS O 2 0 1 4 – 2 0 1 5 UNIV ERS IDA D A UT ÓNOMA . MA DRID 1 V A L O R A C IÓ N D E L E S T A D O N U T R IC IO N A L L a v alorac ión nut ric ional es un c onjunt o de t éc nic as ut iliz adas en la prác t ic a c línic a que nos permit en c onoc er el es t ado nut ric ional del pac ient e, c las ific arlo des de el punt o de v is t a nut ric ional y / o v alorar el ries g o de c omplic ac iones s ec undarias a s u s it uac ión nut ric ional. Por ot ra part e, la v alorac ión del ries g o nut ric ional del pac ient e es el primer pas o en el t rat amient o de la malnut ric ión y debería realiz ars e en el moment o del ing res o y periódic ament e durant e la hos pit aliz ac ión. Y dado que enfermedad y nut ric ión es t án ínt imament e relac ionadas , la v a lo r a c ió n d e l e s t a d o n u t r ic io n a l d e b e r ía in c lu ir s e e n la v a lo r a c ió n g lo b a l d e t o d o p a c ie n t e y s e r u n a s p e c t o a c o n s id e r a r e n s u e s t r a t e g ia t e r a p é u t ic a . L a des nut ric ión s e as oc ia c on div ers as c o m p lic a c io n e s : • A ument o de la inc idenc ia de infec c iones . • Ret ras o en la c ic at riz ac ión de las heridas . • Prolong ac ión de la es t anc ia hos pit alaria y aument o del g as t o s anit ario. • Perpet uac ión de la anorexia y el males t ar s ubjet iv o del pac ient e. • A ument o de la morbi-­‐mort alidad. C rit erios de r ie s g o n u t r ic io n a l: •
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Una pérdida de pes o rápida del 5 por c ient o del pes o habit ual en un mes o la pérdida inv olunt aria de más del 1 0 por c ient o en los 6 mes es prec edent es produc en alt erac iones func ionales en muc hos órg anos , s iendo indic adores de ries g o de des nut ric ión. L a inadec uada ing es t a durant e más de 7 días t ambién es un indic ador de ries g o de des nut ric ión. Una pérdida de pes o de ent re el 3 5 y el 4 0 por c ient o s e as oc ia c on una mort alidad del 5 0 por c ient o. L a s uperv iv enc ia c on una pérdida de pes o del 5 0 por c ient o es muy difíc il. C ualquier pérdida de pes o en un pac ient e anc iano t iene import anc ia c línic a. El IMC por debajo de 1 8 ,5 K g / m2 c ons t it uy e un ries g o de des nut ric ión, y por enc ima de 3 0 de obes idad Es de g ran im port anc ia v alorar los s ig uient es parámet ros bioquímic os : albúmina, prealbumina y t rans ferrina. O b j e t iv o s de la v alorac ión nut ric ional: • Ident ific ar pac ient es c on ries g o de des nut ric ión y / o alt erac ión nut ric ional ( por defec t o o por exc es o) . • S eg uimient o y ev oluc ión t ras el t rat amient o. D a t o s n e c e s a r io s p a r a la c o r r e c t a v a lo r a c ió n d e l e s t a d o n u t r ic io n a l: .-­‐ Proc edent es de la H is t o r ia C lín ic a ( anamnes is y explorac ión fís ic a) , que int erfieran c on el aport e o dis ponibilidad de nut rient es y / o s ig nos de des nut ric ión. •
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A pet it o. Pérdida y g ananc ia de pes o, en c uánt o t iempo. Problemas buc ales que dific ult en mas t ic ac ión ( dent ic ión, es t ado de la prót es is s i prec is a) . A lt erac ión de la deg luc ión. A lt erac ión del g us t o y el olfat o que dis minuy e el int erés por la c omida. 2 •
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Problemas aliment arios que llev en a défic it nut ric ional. T ras t ornos ment ales , alt erac ión c og nit iv a y / o func ional. Enfermedades s is t émic as que influy an en el es t ado nut ric ional ( c ánc er, ins ufic ienc ia c ardiac a, is quemia int es t inal, int es t ino c ort o, ins ufic ienc ia renal c rónic a hepát ic a) . Medic ac iones y hábit os t óxic os . C irug ía dig es t iv a. .-­‐ Es pec ífic os de la v a lo r a c ió n n u t r ic io n a l. H is t o r ia P o n d e r a l ( g ráfic a de c ambios de pes o y jus t ific ac ión de los mis mos ) H is t o r ia D ie t é t ic a ( pat rón aliment ario) o Hábit os nut ric ionales ( horario, c alidad, c ant idad) . o Enc ues t as diet ét ic as ( his t oria aliment aria de 7 días . Rec uerdo de 2 4 horas … ) o Ev aluac ión de alt erac iones aliment arias ( diet as res t ric t iv as , c ompuls iones … ) • P a r á m e t r o s A n t r o p o m é t r ic o s El pes o y la t alla c ons t it uy en las medidas ant ropomét ric as más fác iles de det erminar, s on s enc illas rápidas y reproduc ibles . C on es t os parámet ros podemos det erminar la exis t enc ia de des nut ric ión mediant e el índic e de mas a c orporal ( IMC ) , el porc ent aje de pes o referido al habit ual y el porc ent aje de pérdida de pes o. Es t e últ imo s e as oc ia de forma direc t a c on la s uperv iv enc ia y el ries g o de c omplic ac iones . L os parámet ros ant ropomét ric os más ut iliz ados en la prác t ic a c línic a s on: •
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Pes o c orporal: ac t ual y habit ual. Pérdida de pes o en el t iempo. T alla: alt ura medida o es t imada por medio de alt ura de la rodilla. Índic e de Quet elet o índic e de mas a c orporal ( IMC ) Plieg ue c ut áneo t ric ipit al, bic ipit al, s ubes c apular, c res t a iliac a. C irc unferenc ia media del braz o ( C MB) . El IMC nos permit e c las ific ar al pac ient e des de el punt o de v is t a objet iv o. Hoy en día el Índic e de Mas a C orporal ( BMI en ing lés ) es el parám et ro ac ept ado a niv el m undial para es t ablec er la adec uac ión del pes o de una pers ona en relac ión c on s u alt ura ( des nut ric ión, normopes o, s obrepes o u obes idad) . Exis t en diferenc ias para c ada edad y s exo. El p e s o es uno de los mejores parámet ros para es t ablec er el g rado de des nut ric ión. Hay que det erminarlo al ing res o y c ada 7 2 horas . A demás del IMC , ot ras fórmulas de int erés s on las s ig uient es : Pes o ( P) . T alla ( T ) . IMC = P/ T ²m [ des nut ric ión= < 1 8 ,5 ] Pes o Ideal ( PI) V arones : 5 0 + 2 ,3 x [ ( T c m/ 2 ,5 4 ) -­‐ 6 0 ] Mujeres : 4 5 ,5 + 2 ,3 x [ ( T c m/ 2 ,5 4 ) -­‐ 6 0 ] Pes o A jus t ado ( PA ) = P – [ 0 ,4 x ( P-­‐PI) ] % Pes o habit ual ( últ imos mes es ) [ Pes o 8 0 – 9 0 % des nut ric ión lev e ac t ual x 1 0 0 / Pes o habit ual] 6 5 – 7 9 % des nut ric ión moderada < 6 5 %
malnut
ric ión s ev era è % Pérdida de pes o = pérdida de pes o s ig nific at iv a: 3 [ ( Pes o prev io – Pes o ac t ual) x ≥ 5 % en 1 mes ; ≥ 7 % en 3 mes es ; 1 0 0 / Pes o habit ual] ≥ 1 0 %
en 6
mes
es è E l p lie g u e c u t á n e o d e l t r íc e p s o t r ic ip it a l, s e mide c on un plic ómet ro en el punt o medio ent re el ac romion y oléc ranon del braz o no dominant e c on el braz o en áng ulo 9 0 º, y s e expres a en milímet ros . Nos informa de la c ompos ic ión g ras a ( mas a g ras a) . L a c ir c u n f e r e n c ia d e l b r a z o s e mide c on una c int a mét ric a en el mis mo punt o que el plieg ue t ric ipit al. Es t a medida s e c orrelac iona c on la c ant idad de prot eína mus c ular del org anis mo. A mbos parámet ros s on út iles t ant o para el diag nós t ic o nut ric ional c omo para el s eg uimient o del pac ient e. S e v aloran mediant e c omparac ión c on las t ablas de v alores es t ándar para la poblac ión. Ot ros mét odos para analiz ar la c ompos ic ión c orporal s on: o B io im p e d a n c ia o Im p e d a n c io m e t r ía b io e lé c t r ic a . Es una t éc nic a que mide la res is t enc ia del org anis mo al pas o de una c orrient e eléc t ric a. Es una t éc nic a s enc illa, no inv as iv a, fiable en s ujet os s anos y c on balanc e hidroelec t rolít ic o es t able s i s e ut iliz an las c orres pondient es ec uac iones adapt adas a edad, s exo y raz a. Mediant e ec uac iones s e obt iene el ag ua c orporal, la c ant idad de mas a g ras a y mag ra. En pac ient es c on IMC ext remos o es t ados de hidrat ac ión alt erados los res ult ados no s on t an fiables . o
D e n s it o m e t r ía . Ot ros mét odos is ot ópic os . • P a r á m e t r o s d e la b o r a t o r io L os parámet ros mas ut iliz ados en la v alorac ión nut ric ional s on: o
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P r o t e ín a s p la s m á t ic a s : s us niv eles reflejan de forma indirec t a la s ínt es is hepát ic a de las mis mas . L a v ida media de las prot eínas permit e c onoc er des de c uándo el pac ient e pres ent a la des nut ric ión, as í c omo v alorar la res pues t a a c ort o y larg o plaz o del t rat amient o nut ric ional * C o le s t e r o l: L as det erminac iones de c oles t erol y frac c iones , t rig lic éridos y perfil de ác idos g ras os en plas ma nos informan de la g ras a v is c eral del org anis mo. A s í, niv eles plas mát ic os de c oles t erol may ores de 1 8 0 mg / dl es t án dent ro de la normalidad; ent re 1 4 0 y 1 7 9 es una des nut ric ión lev e; ent re 1 0 0 y 1 3 9 una des nut ric ión moderada; y menores a 1 0 0 mg / dl una des nut ric ión s ev era. D e t e r m in a c io n e s e n o r in a : § Ín d ic e c r e a t in in a / a lt u r a ( IC A ) : es t ima la c ant idad de mas a mag ra. C ada g ramo de c reat inina rec og ido en orina equiv ale a 1 8 ,5 g de mús c ulo es quelét ic o s in g ras a. S i el índic e es may or al 8 0 por c ient o no exis t e deplec ión prot eic a; s i es menor al 6 0 por c ient o la deplec ión es s ev era. Es t a medic ión no es v álida en s it uac ión c at abólic a ni s irv e c om o medic ión ag uda. B a la n c e n it r o g e n a d o ( B N ) : es un indic ador de g ananc ia o pérdida de prot eínas y , por t ant o, de la adec uac ión del aport e prot eic o ing erido o adminis t rado. Es ig ual a c ero o lev ement e pos it iv o en c ondic iones normales , pero en s it uac ión de c rec imient o o enfermedad v iene a s er neg at iv o. BN neg at iv o indic a pérdida prot eic a. O lig o e le m e n t o s y v it a m in a s : Det erminac ión ant e s os pec ha de défic it es pec ífic o. R e c u e n t o d e lin f o c it o s ( S i es may or de 1 5 0 0 es normal; ent re 1 4 9 9 y 1 2 0 0 hay una des nut ric ión lev e; ent re 1 1 9 9 y 8 0 0 una des nut ric ión moderada, y menos de 8 0 0 es una des nut ric ión s ev era. 4 •
T e s t F u n c io n a le s : V a lo r a c ió n G lo b a l S u b j e t iv a ( V G S ) S e t rat a de un c ues t ionario que int eg ra t ant o parámet ros c línic os ( fiebre, ac t iv idad del pac ient e, ing es t a) , c omo dat os de la explorac ión fís ic a ( pérdida pes o, edemas … ) , as í c omo dat os bioquímic os . Es de aplic ac ión s enc illa, c on poc a v ariac ión ent re obs erv adores y s e c orrelac iona bien c on ot ros s is t emas de v alorac ión más c omplejos . Para s u int erpret ac ión s e c ons idera s i predominan los res ult ados de la c olumna A , B, o C . D A T O C L ÍN IC O P é r d id a d e p e s o A lim e n t a c ió n Im p e d im e n t o s p a r a in g e s t a D e t e r io r o d e a c t iv id a d E d a d Ú lc e r a s p o r p r e s ió n F ie b r e / c o r t ic o id e s T t o . a n t in e o p lá s ic o P é r d id a a d ip o s a P é r d id a m u s c u la r E d e m a s / a s c it is A lb ú m in a ( prev ia al t t o.) P r e a lb ú m in a ( t ras t t o.) A B C < 5 % Normal NO 5 -­‐1 0 % > 1 0 % det erioro lev e-­‐moderado det erioro g rav e lev es -­‐moderados g rav es NO ≤6 5 NO NO bajo ries g o NO NO NO > 3 ,5 > 1 8 lev e-­‐moderado > 6 5 NO lev e / moderada medio ries g o lev e / moderada lev e / moderada lev e / moderados 3 ,0 -­‐3 ,5 1 5 -­‐1 8 g rav e > 6 5 S Í elev ada alt o ries g o elev ada elev ada import ant es < 3 , 0 < 1 5 A : buen es t ado nut ric ional B : malnut ric ión moderada o ries g o de malnut ric ión C : malnut ric ión g rav e •
Mé t o d o s d e c r ib a d o n u t r ic io n a l En la ac t ualidad dis ponemos de exámenes de ay uda para s elec c ionar pac ient es de ries g o nut ric ional y proc eder a una v alorac ión más exhaus t iv a, s iendo muy import ant e el c ribado nut ric ional. Es fundament al en la ev aluac ión inic ial para ident ific ar a los s ujet os de ries g o, que requieren una v alorac ión nut ric ional más ext ens a de c ara a una int erv enc ión lo más inmediat a pos ible. 5 o
MN A ( Mini Nut rit ionalA s s es s ment ) . C ues t ionario de 1 8 preg unt as , rápido de pas ar en 1 5 minut os . S e ut iliz a a niv el ext rahos pit alario en pac ient es de edad g eriát ric a. Ma ln u t r it io n u n iv e r s a l s c r e e n in g . Es un diag nós t ic o nut ric ional que ut iliz a la es c ala D E T E R MIN E . D is eas e ( Enfermedad) . E at ing poorly ( Ing es t a es c as a) . T oot hlos s / s wallowing diffic ult ies ( Pérdidas dent ales / dific ult addeg lut oria) . E c onomic hards hip ( Dific ult ades ec onómic as ) . R educ ed s oc ial c ont ac t ( C ont ac t o s oc ial pobre) . Mult iplemedic at ions ( Polimedic ac ión) . Inv olut ary weig ht los s org ain ( Pérdida o g ananc ia inv olunt aria de pes o) . N eedforas s is t anc e in s elfc are ( Nec es idad de ay uda para el c uidado) . E lderly pat ient s ,ag e> 8 0 y ears ( Edad> 8 0 años ) . o
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C O N U T ( C ont rol Nut rional) -­‐ IN F O R N U T . Mét odo bas ado en el reg is t ro bás ic o de los dat os de los pac ient es ing res ados . Ut iliz a c omo parámet ros nut ric ionales bioquímic os el c oles t erol ( parámet ro c alóric o) ; la albúmina ( parámet ro prot eic o) , y los linfoc it os ( marc ador inmunológ ic o) . L as c ondic iones de filt ro aplic adas por INFORNUT s on: albúmina menor a 3 ,5 g / dL y / o prot eínas t ot ales menores a 5 g / dL y / o prealbúmina menores a 1 8 mg / dL c on o s in linfoc it os t ot ales menores a 1 .6 0 0 c el/ ml y / o c oles t erol t ot al menor a 1 8 0 mg / dL . C la s if ic a c ió n d e la d e s n u t r ic ió n C lás ic ament e s e han definido t res t ipos de malnut ric ión: Ma r a s m o o d e s n u t r ic ió n c a ló r ic a : hay una pérdida prog res iv a de g ras a y de t ejido mus c ular, permanec iendo c ons t ant es los depós it os de prot eínas v is c erales . Es t e t ipo de des nut ric ión s e relac iona c on la enfermedad c rónic a. K w a s h io r k o r o d e s n u t r ic ió n p r o t e ic a : hay una pérdida de depós it os prot eic os v is c erales , s in afec t ac ión de t ejido g ras o ni mas a mus c ular. Es t e t ipo de des nut ric ión s e enc uent ra en s it uac iones de es t rés ag udo. D e s n u t r ic ió n m ix t a : es la c ombinac ión ent re los dos t ipos prev ios de des nut ric ión, c on pérdida de t ejido g ras o, t ejido mus c ular y prot eínas v is c erales . S upone la may oría de las des nut ric iones del hos pit al. S e define c omo es t ado c arenc ial la exis t enc ia de un défic it ais lado de alg ún nut rient e. 6