TALLER DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD
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Sociedad Chilena de Salud Mental TALLER DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto Psiquiátrico, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, de la UNAB y del Instituto de Psicoanálisis Ex director de los Hospitales Psiquiátricos de Santiago y de Putaendo. Santiago, julio de 2007 SEMINARIO “ACTUALIZACIONES EN PSIQUIATRÍA” 2 INTRODUCCIÓN En este taller trabajaré con los criterios diagnósticos del DSM-IV y CIE-10 de Personalidad Limítrofe. A partir de los síntomas blancos que estos cuadros clínicos suelen presentar, abordaré las distintas estrategias terapéuticas que tienen que ir instalando en el transcurso de un enfoque multimodal de tratamiento, esto se ejemplificará con un caso clínico. Sociedad Chilena de Salud Mental 3 CRITERIOS DEL DSM-IV PARA PERSONALIDAD LIMÍTROFE Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. Sociedad Chilena de Salud Mental 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV PERSONALIDAD LIMÍTROFE (5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7) Sentimientos crónicos de vacío. 8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Sociedad Chilena de Salud Mental 5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. F60.30 Tipo impulsivo A. B. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el número (2): 1) 2) 3) 4) 5) Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias. Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados. Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata. Humor inestable y caprichoso. Sociedad Chilena de Salud Mental 6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 F60.31 Tipo limítrofe (borderline) A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). B. Deben estar presente al menos tres de los síntomas mencionados más arriba (F60.3), además de al menos dos de los siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales). Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. Reiteradas amenazas o actos de autoagresión. Sentimientos crónicos de vacío. Sociedad Chilena de Salud Mental 7 Diagnóstico diferencial entre trastorno depresivo mayor y depresión caracterológica típica del trastorno borderline de la personalidad Depresión caracterológica Características comunes Trastorno depresivo del paciente borderline mayor 1. Soledad, vacío 1. Humor depresivo: comienzo temprano, sostenido 1. Sentimientos de culpa remordimiento 2. Enojo, necesidad 2. Autodesvalorización, desesperanza 2. Retraimiento/ agitación, síntomas vegetativos graves 3. Gestos suicidas 3. Hambre de objeto (sin repetidos gestos) 3. Riesgo suicida 4. Relaciones dependientes, demandantes, hostiles 4. Dependencia en las relaciones 4. Relaciones estables 5. Preocupados por pérdida, separación 5. Autoestima frágil 5. Preocupaciones por el fracaso y la derrota 6. Autosuficiencia ilusoria (con historia de dependencia) 6. Cuidado bienvenido (con historia de dependencia) Fuente: Basado en Gunderson y Phillips 1991. Sociedad Chilena de Salud Mental Gabbard G., Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 467 8 Diagnóstico Diferencial en Trastornos Borderline y otros Trastornos Similitud Diferencias Borderline/ antisocial B: explora a la gente en forma impulsiva como respuesta enojosa y ambivalente a las frustraciones y el desajuste. A: más exitosos. Explora como un medio fríamente calculado para una ganancia personal. Raramente incluye la desesperación y la autodestrucción del B. Borderline/narcisista B: dependencia y miedo a la soledad. N (y antisociales): son más desvinculados en sí mismos. B: más estables y exitosos social y profesionalmente; en parte, porque usan a los demás para promover y mantener su frágil autoestima. Borderline/histriónico B: dependencia adhesiva, manipulación y deseo de atención. Sociedad Chilena de Salud Mental H: los mismos rasgos pero menos hostiles y autodestructivos, más estables, llamativos y con probabilidad de sentirse bien en general. A diferencia del B, tiene dificultades con la sexualidad, las relaciones, la autoestima. Su patología altamente sexualizada y ligada al atractivo físico. Comparación entre Trastornos Borderline de Personalidad y el Trastorno Bipolar II Rasgo Labilidad del humor/ impulsividad Afectos TBP Debido a sensibilidad interpersonal. Bipolar II Autónomo y persistente (persona acted-out) Profundos, intensos, evocan fuertes respuestas empáticas Modelo prototípico de conducta Búsqueda de cuidado, busca exclusividad, es sensible al rechazo. Comienza en forma energética actividades que abandona incompletas; requiere a los demás para su beneficio. Defensa Disociación: polariza realidades y si se lo desafía, se enoja o cambia a una visión diferente. Negación: ignora la realidad no deseable, si se lo confronta con la realidad, niega su significación emocional o se irrita. Koldobsky, Néstor M. S., Trastorno Borderline de la Personalidad, Capítulo X, Diagnóstico diferencial. Sociedad Chilena de Salud Mental 9 Diferenciación de las estructuras de la personalidad (según Kernberg) NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA Delimitan ampliamente Delimitan ampliamente Las representaciones las representaciones del las representaciones del del self y de los objetos self y de los objetos self y de los objetos están pobremente delimitadas o hay identidad delusional Integridad de la identidad. Las imágenes contradictorias del self y de los otros están integradas dentro de concepciones comprensivas Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 Sociedad Chilena de Salud Mental 10 Diferenciación de las estructuras de la personalidad 11 (según Kernberg) NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc. Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc. Principalmente splitting y bajo nivel de defensas. Idealización primitiva. Identificación proyectiva. Negación, omnipotencia y desvalorizacion. Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento. Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento. Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la fusión del self-objeto. La interpretación lleva a la regresión. Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 Sociedad Chilena de Salud Mental 12 Diferenciación de las estructuras de la personalidad (según Kernberg) NEUROTICA BORDERLINE PSICOTICA La capacidad del test de realidad esta preservada. Diferencia self del no self. Lo intrapsiquico de lo externo La capacidad del Perdida de la test de realidad esta capacidad para el preservada. test de la realidad Diferencia self del no self. Lo intrapsiquico de lo externo Capacidad para evaluar al self y a otros de forma realista y profunda Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 Sociedad Chilena de Salud Mental 13 SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LAS PRIMERAS ATENCIONES Ansiedad Impulsividad Depresividad Hiperactividad Paranoidismo Perversiones Agresividad Aislamiento y Retraimiento Sociedad Chilena de Salud Mental Conducta Obsesiva y compulsiva Labilidad emocional Despersonalización Desrealización Anhedonia Evitación Esquizotipia Sociedad Chilena de Salud Mental TRATAMIENTO MULTIMODAL 15 Abordaje Terapéutico Multimodal o Intregrativo 1. Terapia farmacológica 2. Psicoeducación 3. Psicoterapia psicoanalítica individual 4. Terapia individual de otras orientaciones 5. Terapia familiar de orientación analítica o sistémica 6. Terapia de grupo de distintas orientaciones Sociedad Chilena de Salud Mental 16 Múltiples Modalidades de Tratamiento y Niveles de Servicio Hospital Hospital Evaluaciones, Evaluaciones, Rehabilitaciones Rehabilitaciones diagnósticas, diagnósticas, psicológicas, psicológicas, Intensidad / coste diario neurobiológicas neurobiológicas Residencial Residencial Rehabilitación Rehabilitación social social Entorno Entorno Grupos Grupos Cuadro Cuadro de de reinserción reinserción Rehabilitación Rehabilitación vocacional vocacional (trabajo/estudios) (trabajo/estudios) Terapias Terapias familiares/farmacológicas/individuales familiares/farmacológicas/individuales Contención, Contención, estructura, estructura, apoyo, apoyo, implicación, implicación, validación validación implicación implicación Atención Atención ambulatoria ambulatoria intensiva intensiva Atención Atención ambulatoria ambulatoria validación validación secuencia secuencia John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 3. Ars Médica, 2002. Sociedad Chilena de Salud Mental 17 Hospital Hospital Niveles de Atención para los Pacientes con Trastornos de Personalidad Residencia Residencia Atención Atención diurna diurna oo noctura noctura Servicios Servicios (centro (centro Ambulatorios Ambulatorios de de rehabilitación) rehabilitación) Intensivos Intensivos Ingreso Ingreso 4-6 4-6 semanas semanas IV IV III III 6-36 6-36 semanas semanas 4-6 4-6 semanas semanas IIII Ambulatorio Ambulatorio >> 11 año año II John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002. Sociedad Chilena de Salud Mental 18 Grupos de de autoevaluación autoevaluación Grupos Horas // semana semana Horas Servicios Ambulatorios para Pacientes con Trastornos Límites de la Personalidad Psicoeducación Psicoeducación para para la la familia familia TCD TCD Coordinación Coordinación del del caso caso O O GIP GIP Psicoterapia Psicoterapia Psicofarmacología Psicofarmacología Ingreso Ingreso 66 meses meses 11 año año ?? John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002. Sociedad Chilena de Salud Mental 19 Instrumentos Terapéuticos EXAMEN EXAMEN CLÍNICO CLÍNICO DEVOLUCIÓN DEVOLUCIÓN CLÍNICA CLÍNICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO MULTIMODAL MULTIMODAL TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL INDIVIDUAL ALIANZA ALIANZA TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA CONTRATRANSFERENCIA CONTRATRANSFERENCIA INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN Sociedad Chilena de Salud Mental PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA FAMILIAR FAMILIAR PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA DE DE GRUPO GRUPO REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN 20 Interpretaciones Escisión: Es un recurrente problema en el trabajo psicoterpéutico de estos pacientes. Algunos ejemplos de intervenciones transferenciales: “usted me dijo que yo lo ayudaba mucho y hoy día me está diciendo que este tratamiento no le sirve para nada”… esto también puede relacionarse con que usted me dice “que su padre siempre lo está atacando y a veces me dice que no sabe que haría sin él”. Sociedad Chilena de Salud Mental 21 Interpretaciones Escisión: Interpretación extratransferencial: “usted permanentemente me está informando que su esposo no le ayuda y no le sirve para nada, que la relación está acabada, sin embargo usted me estaba diciendo hoy que se muestra muy necesitada de él, dependiente y que no sabe que hacer sin él”. Sociedad Chilena de Salud Mental 22 Interpretaciones Escisión: Interpretación sobre el sí mismo: “usted me ha dicho que se siente completamente malo y que no se explica este sentimiento y hoy me está diciendo que no entiende porque lo han maltratado a propósito de sus agresiones”. Sociedad Chilena de Salud Mental 23 Interpretaciones Escisión: Interpretación de Síntomas Psicóticos: “usted me dijo que una voz le ordena que se mate y esta voz usted me la describe como autoritaria y agresiva y al mismo tiempo la ofende y la desvaloriza … Esta voz se parece a las agresiones que su padre le hacía cuando pequeña. Hoy día también se parece a usted cuando se maltrata diciéndose distintas autoagresiones cuando se frustra”. Sociedad Chilena de Salud Mental 24 Estrategia Psicoterapéutica PACIENTE PACIENTE ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO PACIENTES PACIENTES EN EN CRISIS CRISIS INDIVIDUAL INDIVIDUAL PACIENTE PACIENTE EN EN CRISIS CRISIS FAMILIAR FAMILIAR TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL INDIVIDUAL PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA FAMILIAR FAMILIAR PRIMERA PRIMERA INDICACIÓN INDICACIÓN SEGUNDA SEGUNDA PRIORIDAD PRIORIDAD TERCERA TERCERA PRIORIDAD PRIORIDAD Sociedad Chilena de Salud Mental 25 Psicoterapia Psicodinámica Individual I Psicoterapia de expresión Transferencia predominantemente negativa. Defensas primitivas.(escisión, identificación proyectiva, negación, idealización primitiva, devaluación y omnipotencia) Interpretación sistemática en el “aquí y ahora” de estas modalidades de funcionamiento generan una mayor integración. Clínicamente se observa una disminución de la autodestructividad, de la angustia y de la escisión. Técnica frente a frente: 2 sesiones por semana, eventual uso del diván. Sociedad Chilena de Salud Mental 26 Psicoterapia Psicodinámica Individual II Psicoterapia de apoyo Análisis de la fragilidad del yo. Análisis de los mecanismos defensivos. Objetivo: lograr una mayor independencia, mejorar la capacidad de frustración. Técnica más flexible: sesión una vez por semana. Sociedad Chilena de Salud Mental 27 Fases de la Psicoterapia PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL INDIVIDUAL PACIENTE PACIENTE EN EN CRISIS CRISIS FASE FASE II FASE FASE IIII FASE FASE III III 00 aa 66 meses meses 33 aa 99 meses meses 99 aa 24 24 meses meses ATENCIÓN ATENCIÓN EN EN CRISIS CRISIS PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA DE DE APOYO APOYO PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA EXPRESIVA EXPRESIVA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA FAMILIAR FAMILIAR PACIENTE PACIENTE ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO PACIENTE PACIENTE EN EN CRISIS CRISIS FAMILIAR FAMILIAR PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA DE DE APOYO APOYO PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA FAMILIAR FAMILIAR Dg. Dg. yy Tto. Tto. Crisis Crisis Sociedad Chilena de Salud Mental PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA EXPRESIVA EXPRESIVA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA DE DE APOYO APOYO PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA EXPRESIVA EXPRESIVA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA EXPRESIVA EXPRESIVA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA FAMILIAR FAMILIAR 28 INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause, Paula Dagnino 2006) A partir del estudio de momentos de cambio en terapias de distinta orientación teórica se ha llegado al establecimiento de indicadores genéricos de cambio basados en la Teoría del Cambio Subjetivo (Krause, 2005), construyéndose una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause, de la Parra, Arístegui, Dagnino, Tomicic, A., Valdes, N., Vilches, O., Echávarri, O., Ben-Dov, P., Reyes, L., Altimir, C., 2006). Estos indicadores pueden ser empíricamente observados durante sesiones terapéuticas en curso. A continuación, se presentan dichos indicadores en orden jerárquico, desde cambios iniciales hacia cambios de períodos más avanzados de la terapia. Riquelme y Thumala. “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”, Cap. I – 2006 Stgo. de Chile. Sociedad Chilena de Salud Mental 29 INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause, Paula Dagnino 2006) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aceptación de la existencia de un problema Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda Aceptación del terapeuta como un profesional competente Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser ayudado o de superar los problemas) Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas Expresión de la necesidad de cambio Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos Aparición de sentimientos de competencia Sociedad Chilena de Salud Mental 30 INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause, Paula Dagnino 2006) 11. Establecimiento de nuevas relaciones entre: ¾ aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) ¾ aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) ¾ aspectos propios y elementos biográficos 12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas 13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros 14. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y síntomas 15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía 16. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico 17. Reconocimiento de la ayuda recibida 18. Disminución de la asimetría 19. Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) Sociedad Chilena de Salud Mental 31 Terapia farmacológica OBJETIVO CENTRAL: Esta intervención se fundamenta en criterios NEUROBIOLÓGICOS relacionados con la NEUROTRANSMISIÓN, ya expuestos. Pretende disminuir las conductas disruptivas y los síntomas que se observan en el eje I de estos pacientes. Los más usados son los neurolépticos en dosis bajas, antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos y antipsicóticos atípicos. Sociedad Chilena de Salud Mental 32 Estrategias de medicación para los síntomas blanco de los pacientes con trastorno borderline de la personalidad Síntomas de disregulación Síntomas conductuales afectiva impulsivos Síntomas cognitivoperceptuales ISRS ISRS Antipsicóticos convencionales en bajas dosis Antipsicóticos en bajas dosis Antipsicóticos en bajas dosis ISRS Clonazepam Carbonato de litio Antipsicóticos Atípicos IMAO IMAO Litio Carbamazepina Divalproato Antipsicóticos Atípicos Naltrexona (si la automutilació automutilación y/o el abuso de alcohol está están presentes) Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998. Gabbard G.,de Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 469 Sociedad Chilena Salud Mental 33 TERAPIA FARMACOLÓGICA CLUSTER A Neuroléptico Ansiolítico Antidepresivo Est. del ánimo DP Paranoide +++ - - + DP Ezquizoide +++ ++ ++ - DP Esquizotipico +++ ++ ++ - DP Antisocial +++ - ++ +++ DP Límite +++ + +++ +++ DP Histrionico ++ + +++ +++ DP Narcisista + + + + DP Evitación ++ ++ +++ ++ DP Dependiente ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ + CLUSTER B CLUSTER C DP Obsesivo Compulsivo +++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado Sociedad Chilena de Salud Mental 34 Perfil de Uso de los Antipsicóticos Atípicos (Según los síntomas blancos) Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina * Aripipraxol ++ +++ +++ + ++ +++ + IMPULSIVIDAD +++ +++ +++ + +++ +++ ++ DEPRESIVIDAD + +++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ - +++ +++ - PARANOIDISMO +++ +++ +++ ++ ++ +++ + PERVERSIONES +++ +++ +++ - + +++ - AGRESIVIDAD +++ +++ +++ - ++ +++ +++ SINTOMAS ANSIEDAD HIPERACTIVIDAD + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación * PorSociedad el patrónChilena de efectos colaterales de Salud Mental a pesar de tener buen efecto no tiene una indicación de primera línea. Aripiprazole in the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder: A DoubleBlind, Placebo-Controlled Study Sociedad Chilena de Salud Mental 35 36 Tratamiento Farmacológico de los Síntomas Blancos Antipsicóticos Ansiolítico Antidepresivo Est. del ánimo Ansiedad +++ + ++ - Impulsividad +++ - +++ +++ Depresividad ++ ++ +++ +++ Hiperactividad +++ - - +++ Paranoidismo +++ - - - Perversiones +++ - - +++ Agresividad +++ - + +++ Síntoma ? ? + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación Sociedad Chilena de Salud Mental 37 Tratamiento Farmacológico de los Síntomas Blancos Síntoma Antipsicóticos Ansiolítico Antidepresivo Est. del ánimo Conducta Obsesiva Compulsiva ++ ++ +++ - Labilidad emocional ++ ++ ++ - Despersonaliza ción Desrealización +++ ++ - - Anhedonia +++ - +++ + ++ ++ +++ - Esquizotipia +++ - - - Retraimiento +++ - - - Evitación ? + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación Sociedad Chilena de Salud Mental ? 38 Caso Clínico Anamnesis C. mujer de 32 años, soltera convive, tiene tres hijos, una de 13 años, una de 3 años y un recién nacido. La paciente vivía con sus padres y hermanos (dos hombres, de 27 y 18 años) y su hija mayor, actualmente está conviviendo con su pareja. Se desempeña como secretaria. Motivo de Consulta: Empezamos a tratar a la paciente a solicitud de sus padres a raíz de una conducta bulímica inmanejable. Se inicia una psicoterapia al momento en que fue hospitalizada debido a su grave y crónico cuadro de bulimia, acompañado de depresión y sentimientos de ansiedad. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, continuando con control psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2 veces por semana, tratamiento que se mantuvo por dos años. Sociedad Chilena de Salud Mental 39 Evolución Clínica A los 16 años de edad C. Presenta la primera crisis de bulimia, debido a que había experimentado un aumento de peso y descubrió que, al vomitar después de comer se sentía más liviana y no engordaba. La paciente refiere que comía de manera compulsiva, y que mientras lo hacía sentía una mezcla compleja de sentimientos de placer, desesperación y angustia. A los 22 años se produce una remisión de la bulimia que coincide con el establecimiento de una relación de pareja que le proporcionaba seguridad y confianza. El cuadro bulímico reaparece al finalizar esta relación. En cuanto a su historia, la paciente refiere que hasta los cuatro años de edad era una niña normal, muy juguetona y alegre. Sin embargo, asegura que todo cambió desde el día en que contrataron a una asesora del hogar que trabajó durante diez años en su casa. Cuenta que esta mujer la maltrataba física y psicológicamente. Entre los castigos y maltratos que le infringía se encuentran: golpes en todo el cuerpo. La asesora del hogar amenazaba a la paciente de muerte si ésta contaba algo de lo sucedido a sus padres. Sociedad Chilena de Salud Mental 40 Evolución Clínica A los catorce años de la paciente, la empleada fue despedida de la casa por razones que C desconoce. De esa época recuerda que fue su gran momento de libertad. Comenzando a llevar una vida de libertinaje, en donde los excesos marcaban la pauta de sus conductas. Vagaba borracha por las calles a altas horas de la madrugada, consumía drogas tales como marihuana y cocaína. Cometía excesos sexuales con muchachos a quienes no conocía. Es así como a los quince años queda embarazada de una relación pasajera. Relata que durante una semana tuvo relaciones con dos muchachos y, por lo tanto, no sabía quien era el padre de su bebé. En cuanto al embarazo y post parto, C. relata que le costó muchos esfuerzos establecer una relación con su bebé, le costaba amamantarla debido a no haber preparado sus pechos para esto, por lo que la lactancia duró no más de un mes y medio. Además, cuenta que no soportaba verla llorar, que se sentía inútil y la dejaba sola hasta que se calmara. Como veremos más adelante, la relación de esta madre con su hija ha sido muy conflictiva y de muchas ausencias. Sociedad Chilena de Salud Mental 41 Evolución Clínica Al momento de comenzar el tratamiento, a los 27 años, C tenía una relación de un año con un joven que fomentaba su descontrol de impulsos, incitándola a beber anormalmente, y a cometer excesos adictivos en general. Incluso, decidieron vivir juntos en otra ciudad, abandonando C a su hija y dejando el trabajo y a su familia. La relación de pareja era muy inestable, y ocasionalmente engañaba a su pareja con hombres que conocía por la noche y de quienes no recuerda ni los nombres. Es importante señalar que antes de esta pareja, C tuvo una relación de unos meses con un joven VIH positivo, con quien tuvo relaciones sexuales sin tomar ninguna precaución para evitar el contagio. Actualmente, la paciente tiene una pareja de hace dos años, quien la ha apoyado en su tratamiento y le da seguridad y estabilidad. Un hombre bastante mayor, con el cual convive 3 años. C. tiene dos hijos de esta relación, constituyendo una familia. El segundo embarazo le hizo resurgir miedos y ansiedades básicas, se sentía confundida, sobre demandada y además tenía miedo de recuperar el peso perdido durante los últimos meses. El tercer embarazo fue bastante complejo, reproduciéndose su sobrepeso en forma muy riesgosa tanto para el bebe que esperaba como para sí misma. Sociedad Chilena de Salud Mental Caso Clínico Diagnóstico Multiaxial Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V Síndrome depresivo Bulimia Síndrome de descontrol de impulso Trastorno de Personalidad masoquistas, con rasgos esquizoides, depresivos e histriónicos Obesidad mórbida Maltrato infantil Grave disfunción familiar en la familia de origen Enfermedad grave psiquiátrica de la madre Padre con personalidad sádica Hija mayor con paternidad confusa Al momento de iniciar el tratamiento tenía un 20% de capacidad funcional, ya que la bulimia era incontenible. Actualmente 90% está trabajando y criando a sus hijos. Sociedad Chilena de Salud Mental 42 Tratamiento Psicoterapéutico 43 C. sufrió un importante abandono por parte de su madre en la temprana infancia. Hasta los cuatro años, ella conocía un mundo que era seguro, estable, en el cual podía confiadamente experimentar y conocer la realidad. Una realidad en la que sus emociones y sentimientos eran válidos y aceptados por los demás. A una corta edad, su madre comienza a deprimirse, estado que la apartó afectiva y físicamente de su hija, quien recuerda a una madre con la mirada siempre esquiva o, simplemente con las puertas del dormitorio cerradas para ella. Luego llega a su vida una mujer que se suponía la cuidaría y se haría cargo de ella, sin embargo lo que se produce es un quiebre en la realidad de C. Quien debía proteger en realidad se transforma en un ser maltratador, humillador; arrebatando todas las posibilidades de mantener una coherencia entre las necesidades de cuidado y la realidad de maltratos. Los distintos y permanentes maltratos van produciendo un quiebre que se manifiesta en una escisión defensiva de la paciente, desde donde surge un falso sí mismo, que le permite mantenerse alejada del dolor. Ella reprime a tal punto cualquier emoción, generándose un congelamiento de los afectos, que llegado un momento no logra reconocer sus sentimientos y emociones como parte de ella, formándose así, un cascarón autista defensivo que la aleja en primera instancia del dolor, pero que además, invariablemente le impide vincularse afectivamente con el mundo que la rodea, constituyendo su rasgo esquizoide. Sociedad Chilena de Salud Mental Tratamiento Psicoterapéutico Posteriormente, la ama de casa se va y la realidad se vuelve menos amenazante, no obstante en su mente ya se ha establecido un escotoma, un lugar de no retorno, en donde los afectos siguen siendo peligrosos. Comienza, entonces, una búsqueda frenética por rescatar el amor y los cuidados maternos. Sin embargo, como el trauma se ha generado justamente a nivel de los afectos y del vínculo con la cuidadora, C. realiza esta búsqueda patológicamente, intentando ‘llenarse de mamá’ de manera destructiva, comenzando ingesta de sustancias toxicas (alcohol y drogas), promiscuidad y, posteriormente ‘llenándose’ de comida, que ella ha significado en las sesiones de psicoterapia como ‘comida-mamá’. Sociedad Chilena de Salud Mental 44 45 Tratamiento Psicoterapéutico Este aspecto destructivo de sus conductas, se ha entendido como la internalización de un vínculo degradante, humillante y violento, que posteriormente se transformó en parte de su sí mismo falso, el cual ha perpetuado los maltratos y agresiones ahora desde ella misma, hacia sí misma. Además, la bulimia y en general sus excesos, tienen relación con una forma de, por una parte, identificarse con, o de incorporar el objeto amado abandonador, pero por otra, un triunfo maniaco sobre este objeto, al expulsarlo de su cuerpo; lo anterior basado en el odio y la rabia por el abandono. De este modo, los ejes centrales de la psicoterapia giraron en torno a crear un vínculo terapéutico que fuera lo suficientemente fuerte y estable para que C., quizá por primera vez en su vida, sintiera que había alguien que estaba ahí para ella, para entenderla y para ayudarle a comprender su mente; en definitiva, una persona que ejerciera con ella una función materna, que le prestara mente para poder elaborar sus propios aspectos intolerables. De esa manera, el esfuerzo terapéutico se centró también en que C. Pudiera integrar los aspectos escindidos de la realidad y de su sí mismo con el fin de capacitarla, en un proceso largo y profundo, para hacerse cargo de su dolor, del mismo modo que de sus afectos amorosos. Sociedad Chilena de Salud Mental 46 Terapia Familiar Se realizaron sucesivas intervenciones familiares donde se trabajó por un lado la escisión de la realidad que era un denominador común entre los miembros de la familia, logrando que se integrara esta experiencia traumática que había vivido C. Y, en consecuencia, que sus padres pudieran experimentar compasión por su hija para, desde entonces, poder acogerla en su dolor y ayudarla a seguir adelante. En esta misma línea se intervino en función de reestablecer y delimitar los roles de este sistema familiar, permitiendo que los padres, y en particular la madre, ejercieran su rol de cuidado y protección que se había mantenido ausente desde la infancia de C por razones de una depresión de evolución crónica en una personalidad con rasgos esquizoides, dado que esta madre también fue maltratada en la infancia. Generándose además, una red de protección ante las conductas impulsivas y autoagresivas de C. Sociedad Chilena de Salud Mental 47 Terapia Vincular Se trabajó la relación de C. Con su hija de 13 años, quien en virtud del trastorno de personalidad de su madre había sido parentalizada por ella y, por lo tanto, funcionaba de una manera sobreadapatada haciéndose cargo de asuntos que no le correspondían a su corta edad. La psicoterapia individual permitió que C. lograra internalizar una función materna que en un primer momento se tradujo en conductas de autocuidado, y en un segundo momento se manifestó en un interés por constituirse ella en una buena madre para su hija, tema que también se trabajó en la terapia vincular entre madre e hija. Sociedad Chilena de Salud Mental 48 Hospitalización C. fue hospitalizada en un momento en el que su descontrol de impulsos era riesgoso para su salud, tanto física como mental. Su hospitalización se prolongó por 2 meses, durante este periodo se realizó un control de los horarios de alimentación acompañado de una dieta realizada por una nutricionista, con el fin de enseñar a C. a alimentarse de una forma adecuada. Se pusieron metas de peso y se inició un tratamiento farmacológico destinado a controlar síntomas blancos como el descontrol de impulso, la depresión y los grandes montos de ansiedad que inducían bulimia y decaimiento. Además de generar un vínculo terapéutico con ambos terapeutas, ya que la paciente había iniciado anteriormente tres o cuatro tratamientos que interrumpió, dado el enfoque unimodal de los terapeutas. El tratamiento continuó con control psiquiátrico ambulatorio y psicoterapia 2 veces por semana. Sociedad Chilena de Salud Mental 49 Tratamiento Farmacológico Durante la hospitalización se utilizó Levopromacina en dosis de 50 mg. tres veces al día, para contener la angustia intensa que implicó la imposición de no hacer bulimia, bajo vigilancia las primeras semanas. Se indicó Fluoxetina en dosis de 80 mg. diarios, como antidepresivo, para controlar su impulsividad y contribuir al control del apetito. Sibutramina, 15 mg. 2 veces al día, como anorexígeno. Sociedad Chilena de Salud Mental Sociedad Chilena de Salud Mental CONCLUSIONES 51 Conclusiones Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red de salud mental. (13% de la población general) Su complejidad diagnóstica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al paciente al lugar de la red más apropiado, para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta. Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental tanto privada como pública, en el proceso diagnóstico y en el tratamiento. Estos pacientes son policonsultantes y demandantes, de modo que llegan al Servicio de Urgencia con su polisintomatología a demandar atención inmediata o sus familiares están muy alterados por la sobrecarga y desajustes de conducta que estos pacientes presentan. De modo que tenemos que estar preparados en este lugar de atención para resolver esta problemática clínica. Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente. Sociedad Chilena de Salud Mental 52 Conclusiones Ventajas del tratamiento multimodal Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones terapéuticas multimodales. La contratransferencia (sentimientos de enojo, agotamiento, sobreprotección, etc.) impotencia, pena, que generan estos pacientes es imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales co-terapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas. Disminuye la sobrecarga de un terapeuta Permite acortar los plazos de tratamiento Sociedad Chilena de Salud Mental 53 Conclusiones Ventajas Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embargo queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer sintomáticamente en un conflicto conyugal. Por lo tanto, el tratamiento de la estructura mental con una psicoterapia centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de tratamiento. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno de la terapia. Sociedad Chilena de Salud Mental 54 Conclusiones Factibilidad de implementación En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país. El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados Sociedad Chilena de Salud Mental 55 Conclusiones Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de personalidad, personalidad, trastornos trastornos del del ánimo ánimo (unipolar (unipolar -- bipolar), bipolar), desórdenes desórdenes ansiosos ansiosos yy adictivos. adictivos. Aunque Aunque la la evidencia evidencia sugiere sugiere que que la la presencia presencia de de trastornos trastornos de de personalidad de personalidad influye influye de manera manera negativa negativa en en el el resultado resultado del del tratamiento tratamiento de de estos estos trastornos, trastornos, la la experiencia experiencia clínica clínica demuestra demuestra que que un un tratamiento tratamiento bien bien diseñado diseñado puede puede producir producir una una mejoría mejoría en en la la patología Además, patología presente presente en en ambos ambos ejes. ejes. Además, la la comorbilidad comorbilidad con con adicciones adicciones yy desórdenes desórdenes ansiosos ansiosos de de los los trastornos trastornos de de personalidad personalidad hace hace aa estos estos últimos últimos más más resistentes resistentes al al tratamiento. tratamiento. Sociedad Chilena de Salud Mental 56 Conclusiones Tratamiento Farmacológico La La farmacoterapia farmacoterapia de de los los desórdenes desórdenes de de personalidad personalidad debe debe ser ser considerada considerada como como coadyuvante coadyuvante aa la la psicoterapia. psicoterapia. La La psicopatología psicopatología del del paciente paciente del del espectro espectro de de lo lo limítrofe limítrofe se se encuentra encuentra mayoritariamente mayoritariamente en en el el dominio dominio de de las las relaciones relaciones interpersonales, interpersonales, al al margen margen del del actual actual arsenal arsenal psicofarmacológico. psicofarmacológico. Una Una farmacoterapia farmacoterapia efectiva efectiva posibilita posibilita que que el el paciente paciente se se comprometa comprometa en en una una psicoterapia psicoterapia productiva. productiva. Sin Sin embargo embargo los los fármacos fármacos no no curan curan el el carácter carácter yy nunca nunca sustituyen sustituyen el el trabajo trabajo del del psicoterapeuta. psicoterapeuta. Muchos Muchos pacientes pacientes solicitan solicitan sólo sólo farmacoterapia farmacoterapia yy rechazan rechazan el el tratamiento tratamiento psicoterapéutico. psicoterapéutico. Esta Esta falencia falencia del del tratamiento tratamiento debemos debemos señalarla señalarla persistentemente, persistentemente, sino sino le le exigirán exigirán al al tratamiento tratamiento farmacológico farmacológico más más de de lo lo que que puede puede dar dar con con la la consiguiente consiguiente frustración frustración yy abandono abandono del del tratamiento. tratamiento. Sociedad Chilena de Salud Mental 57 Conclusiones El El Desorden Desorden de de Personalidad Personalidad es es una una alteración alteración crónica crónica yy multidimencional. multidimencional. Ninguna Ninguna medicación medicación es es efectiva efectiva para para tratar tratar la la multiplicidad multiplicidad de de síntomas. síntomas. El El efecto efecto de de los los tratamientos tratamientos es es modesto modesto yy lo lo habitual habitual es es la la presencia presencia de de síntomas síntomas residuales. residuales. Es Es necesario necesario investigar investigar la la relación relación entre entre los los trastornos trastornos de de personalidad personalidad yy los los diversos diversos trastornos trastornos del del eje eje I, I, su su influencia influencia en en el el curso curso de de la la enfermedad la enfermedad yy la respuesta respuesta al al tratamiento tratamiento farmacológico farmacológico yy psicoterapéutico. psicoterapéutico. Sociedad Chilena de Salud Mental 58 Conclusiones Psicosis Intercurrente La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicoterepéutico suele ser una complicación seria que genera mucha ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente, requiere de un manejo experto para su resolución que incluye interpretaciones adecuadas, uso de antipsicóticos, eventualmente hospitalización y un adecuado manejo familiar, además de supervisión del caso. Aquí se pone en juego la capacidad técnica de un terapeuta en este tipo de trastorno. Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico, límite y paranoide. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes. Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica. Sociedad Chilena de Salud Mental 59 Conclusiones Psicosis Intercurrente Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía. Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías, ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y además en otros síntomas como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de impulsos y las angustias intensas o psicóticas, que son frecuentes en estos pacientes. Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando. Sociedad Chilena de Salud Mental 60 Bibliografía Gunderson, “Trastornos de Personalidad, Guía Clínica”, Edición Ars Médica, 2002, Barcelona. Riquelme y Oksenberg, “Trastornos de Personalidad: Hacia una Mirada Integral”, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental 2004, Santiago. Riquelme y Thumala, “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental 2006, Santiago. Sociedad Chilena de Salud Mental
