Boletín # 7 - Sociedad Venezolana de Medicina Interna

Editorial
MEdiCiNa
iNtErNa
al dÍa
osteoporosis
directiva nacional
2009-2011
PRESIDENTE
Dr. Mario Patiño Torres
VICEPRESIDEnTE
Dr. José Antonio Parejo A.
SECRETARIA GEnERAL
Dra. María Inés Marulanda
TESORERO
Dra. Maritza Durán
SECRETARIO DE ACTAS
Dra. María Evelyn Monsalve
BIBLIOTECARIO
Dra. Grace Giesen Ruíz
VOCALES
Dra. María A. Vargas
Dr. Tito Caraballo Luzardo
Dr. Tarik Saab
Dr. Jorge Rocafull
Dr. Luis Vásquez
Boletín de medicina
interna al día
EDITORA
Dra. María Inés Marulanda
L
a osteoporosis es una enfermedad esquelética prevalente en la población
general, que se caracteriza por una disminución de la masa ósea progresiva
y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo lo que incrementa la fragilidad ósea y por ende la mayor susceptibilidad al riesgo de fracturas.
En los primeros treinta años se produce el pico máximo de masa ósea, y de la
calidad de esta masa ósea dependerá la aparición de osteopenia, reportado como T
score en la Densitometría Ósea (DMO) entre 1 y < - 2,5 u osteoporosis con T score>
a – 2,5 en DMO. Entre los factores que influyen sobre la masa ósea máxima se
encuentran: La Raza: Caucásica y Asiática, historia familiar: más frecuente en hijas
de madres osteoporóticas, los gemelos homocigotos tienen DMO muy similares en
comparación con los heterocigotos, la nutrición, el sedentarismo y algunos medicamentos.
En los Estados Unidos existen alrededor de 15 a 20 millones de habitantes con
osteoporosis, con un predominio de mujeres de alrededor del 92%. De las fracturas
de caderas, alrededor del 30% se producen en los hombres, pero la mortalidad se
duplica en los mismos.
Desde el punto de vista laboral, la Osteoporosis Severa, que cursa con fracturas,
compromete las horas hombre trabajo por la ausencia del trabajador, que generalmente es prolongada y la recuperación no siempre es Ad Integrum, pudiendo quedar con discapacidad y dolor crónico. Todo esto representa una carga económica
importante, tanto para la empresa como para el estado; de ahí que algunos autores
consideren la osteoporosis como enfermedad laboral.
Se han realizados estudios de pesquisa en el ámbito laboral a trabajadores de
ambos sexos con edades disímiles entre 18 y 65a para conocer la prevalencia de
osteoporosis encontrándose osteoporosis en el 2,5% y osteopenia en el 21% .
Las consecuencias clínicas y la carga económica que produce esta patología obligan a que se tomen medidas orientadas a identificar los individuos susceptibles con
la finalidad de realizar intervenciones del tipo de prevención primaria. Una vez diagnosticada la osteoporosis, es imprescindible el inicio de tratamiento, el cual ha presentado un gran desarrollo en los últimos quince a veinte años con la disponibilidad
de medicamentos que actúan en diferentes fases como los antirresortivos, formadores de hueso, hormonas, que en combinación con el calcio y la vitamina D han demostrado ser efectivos, pero con el gran problema del costo y de la adherencia al tratamiento; sin embargo, a pesar de lo prolongado del tratamiento, el mismo debe ser
cumplido para evitar las fracturas que conllevan a las limitaciones ya mencionadas.
COmITé DE REDACCIón
Dra. María Evelyn Monsalve
Dra. Grace Giessen
Dr. Luis López G.
Dra. Mª Evelyn Monsalve.
Medicina Interna
Dr. Efraín Sukerman
Dra. María del Pilar Mateo
Número 6 / 2009
Contenido Sociedad Venezolana de medicina Interna
Av. Francisco de Miranda, Edif. Mene Grande, Piso 6, Ofic. 6-4. Los Palos Grandes,
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MEDICINA INTERNA AL
VOL
2
-
2
JUnta DirectiVa De los capÍtUlos
ANZOÁTEGUI
Presidente:
Secretaria:
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Rafael Calvo Aguilar
Susmary Caraballo
Juan González
Leida Maestre
Carmen Rosa Naime
LARA
Presidente:
Secretaria:
Tesorera:
Vocal:
Vocal:
Inmaculada D´Amelio
Lisbeth Reales
Elba Firelay Santander de Álvarez
Antonio Franco Useche
Olga Margarita Tovar Camargo
SUCRE
Presidente:
Secretario:
Tesorero:
1er. Vocal:
2do. Vocal:
Roberto Rafael García Pereira
Carlos Luis Guaimare
Alfredo Díaz
Mercy Esmirna Cesín Ceballos
Amador Millán
ARAGUA
Presidente:
Secretaria:
Tesorera:
Vocal:
Vocal:
Francisco Daniel Hernández Luna
Rosirys del Valle Velásquez Salazar
Paulina Feola Parente
Julio Alberto González Parra
Marisela Argenti Pereira
MÉRIDA
Presidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Mariflor Vera
Magaly Coromoto Quiñonez Márquez
Enrique Mendoza
Ovidio Rafael Rojas Velásquez
Máximo Jerez
TÁCHIRA
Presidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Carlos Alonso Cárdenas Herrera
Rafael Ernesto Peñuela Rodríguez
Francisco Gerardo Pérez Rodríguez
Delia Camargo Andrade
Saida Zambrano
BOLÍVAR
Presidente:
Secretario:
Tesorera:
Vocal:
Vocal:
Felipe Antonio Maestracci Murati
Agelvis Rafael Martínez Lira
Luzmila Bastidas de Oxford
Adelimer Jossett Marcano Longa
Carmen Emilia Dorrego Rojas
MIRANDA
Presidente:
Secretario:
Tesorero:
Eudoro Rafael Montero Fuenmayor
José Humberto Varela González
Gustavo José Villasmil Prieto
TRUJILLO
Presidente:
Secretaria:
Tesorera:
Vocal:
Vocal:
José Emilio Briceño
Maritza Rodríguez
Lourdes Milagros Torres
Pompeyo Barrios
Ramón Terán
CARABOBO
Presidente:
Secretaria:
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Darío Saturno
Yelitza Castillo
Juan Manuel Vieira
Yuneci Smirna González Clavette
José Gregorio Verde Acosta
MONAGAS
Presidente:
Secretaria:
Tesorero:
1er. Vocal:
2do. Vocal:
Yemina Figuera
Lergui Villahermosa
Juana Ysacis
Maricruz Machado
Nabruska Coromoto Camejo Rodríguez
ZULIA
Presidente:
Secretaria:
Tesorero:
Vocal:
Vocal:
Nuris Arelis González de Revilla
Magalys Laviera de Gómez
Luis Alfredo Añez Gutiérrez
Alberto Castellanos Climastonea
Yoleida Josefina Rivas de Casal
FALCÓN
Presidente:
Vicepresidente:
Tesorera:
1er. Vocal:
2da. Vocal:
Pamela Hernández
Soraya Josefina Sirit Ruiz
María Teresa Polanco
Francisco Lugo
Johanes Augusto Arias López
NUEVA ESPARTA
Miguel Ángel Contreras
Presidente:
Secretario:
Armando Piedra León
Tesorero:
Luis Pérez Mata
1er. Vocal:
Enrique Alberto Rosales
2do. Vocal:
Félix Amarista
Áreas estratégicas para la gestión nacional 2007/2009
I. COMITÉ DE EDUCACIÓN
Carlos A. Moros G.
a.Transformación curricular
b.Recertificación
c. Promoción de Proyectos
Editoriales
Mario J. Patiño Torres, María Vargas, Grace Giesen.
José A. Parejo, Héctor Marcano.
Ramón Castro, José Antonio Parejo,
Israel Montes de Oca, Mario J. Patiño Torres.
d. Acreditación
María E. Monsalve
e. Educación Médica Continua Tito Caraballo, Luís Sosa, Jorge Roccafull,
Clara Rosa González, Pompeu Barrios Araujo,
Ingrid Von Der Osten, José Francisco Gómez V.
f. Educación a la Comunidad María Vargas, Tito Caraballo, Virginia Salazar,
Clara Rosa González, Pompeu Barrios Araujo,
Ingrid Von Der Osten, José Francisco Gómez V.
g. Asesoramiento en investigación Grace Giesen, Adriana Salazar,
Pedro Monsalve, Luis Vásquez.
h. Calidad de Medicamentos María Evelyn Monsalve.
II. COMITÉ DE EVENTOS CIENTÍFICOS
Luís López Gómez, Ramón Soto, Ramón Castro, Israel Montes de Oca,
Conney Garcia, Maria del Pilar Mateo, Jorge Roccafull.
a. Comité científico nacional
b. Comités científicos regionales (Organización de las pre-ventas)
III. COMITÉ DE PROMOCIÓN DE LA MEDICINA INTERNA
Eddie Kaswan, Carlos Tarazona, Elizabeth Hernández, Luis Vásquez,
María Vargas.
a.Relación con estudiantes de
Pregrado y Postgrado Carlos Tarazona, Elizabeth Hernández
IV. COMITÉ DE DOCTRINA Y REGLAMENTO
José F. Oletta, Mario J. Patiño Torres, Tarik Saab.
a. Revisión y actualización pertinente
de la normativa
Grace Giesen
b. Compromiso Social
Mario Patiño
V. COMITÉ DE ASPECTOS LEGALES Y FISCALES DE LA JUNTA
DIRECTIVA NACIONAL Y DE CAPÍTULOS
Maritza Duran, José A. Parejo, Luís Vásquez.
a. Registro de las Juntas Directivas Regionales
b. Gestión económica y manejo fiscal
VI. COMITÉ DE MEDIOS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC)
María Evelyn Monsalve
a. Revista Medicina Interna (órgano oficial) Eva Seckler
I- Representantes de la JDN en el
Comité Editorial:
Grece Giesen. Héctor Marcano.
José Antonio Parejo,
Mario Patiño.
b. Página Web: www.svmi.org.ve
Pedro Perdomo
c. Boletín de Medicina Interna
María Inés Marulanda
(Promover la publicación de los miembros de la SVMI)
VII. COMITÉ DE GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN
Tarik Saab, María Inés Marulanda.
a. Protocolizar la organización de actividades académicas, científicas,
laborales y de relaciones interinstitucionales María A. Vargas
VIII. COMITÉ DE RELACIONES INTERINSTITUCIONAL CON CENTROS OFICIALES
Y SOCIEDADES CIENTÍFICAS NACIONALES E INTERNACIONALES.
María Inés Marulanda, Maritza Duran, Jorge Roccafull, María Vargas
a. Trabajo interdisciplinarios
b. Intercambios nacionales e internacionales
IX. COMITÉ DE PREMIOS Y RECONOCIMENTOS
Grace Giesen, Tarik Saab, Tito Caraballo, Mario J. Patiño Torres.
a. Reconocimientos académicos, científicos, asistenciales,
servicios comunitarios
b. Humanización de la gestión
EDitORiAl
1
4
Dr Gregorio Riera
7
sumario
Epidemiología
de la
Osteoporosis
en Venezuela
Osteoporosis en la
mujer postmenopáusica
Dra. Guadalupe Stambury
8
Adherencia
a los
Bifosfonatos
Dra. Glenda
Velásquez
13
Osteoporosis
en Hombres
11
Qué hay
de nuevo en el
tratamiento
de la Osteoporosis
Dr. Jorge Cedeño
17
Dra. Angela Ceglia
Nutrición para la salud ósea
Lic. Janine Anidjar
Personaje del Mes:
22
Dr. Rafael
Actividad
Muci-Mendoza de la Sociedad
Epidemiología
de la
Osteoporosis
en Venezuela
GreGorio riera espinoza / Médico internista -nefrólogo-UniLiMe
Prevalencia
de Baja Masa Ósea
En Venezuela, la incidencia de osteopenia y osteoporosis en sujetos mayores de 50 años alcanza 40.4%
y 25.6 respectivamente, y solamente 10% de los sujetos mayores de 70 años presentan Densidad Mineral
Ósea Norma. En toda el área Latinoamericana la incidencia de osteopenia es entre 46% y 50% en columna
vertebral y 46% a 57% en cuello de fémur. Esta condición se ha reportado entre 12% y 18% en columna vertebral y 10% a 22% en cuello de fémur.
Fracturas
de cadera
En Latinoamérica, desde 1990 al año 2050, el
número de fracturas de cadera en el grupo etario entre
50 y 64 años de edad se incrementará 400%, y en
mayores de 65 años de edad el aumento será de
700%. Los latinoamericanos presentarán un estimado
de 655648 fracturas de cadera en el año 2050, con un
costo estimado en el año 1997 de 13 billones de
dólares americanos.
La incidencia de fracturas de cadera en
Latinoamérica, en los diferentes países donde ha sido reportada, varía entre 263 a 304/100000 hab en estudios con
pacientes evaluados en su comunidad, y entre 40 y
362/100000 hab. en estudios con pacientes hospitalarios.
Como comparación, dicha incidencia en Rochester, USA es
331/100000 hab.
Como datos recientes en Venezuela, está el Estudio de
Incidencia de Fracturas de Cadera en Carabobo. El IFCC
muestra una incidencia de fracturas de cadera en sujetos mayores de 50 años, de 98/100000 hab para mujeres y 37/100000
5
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
hab para hombres. La probabilidad de
presentar una fractura de cadera a la
edad de 50 años fue 5.5% para mujeres y
1.5% para hombres. La probabilidad de
presentar cualquier fractura osteoporótica
luego de los 50 años de edad en nuestro
país es 13.6 para mujeres y 3.5 para hombres, o sea 1 de cada 7 mujeres venezolanas presentará una fractura por
osteoporosis a lo largo de su vida.
Además, la probabilidad a 10 años de pre-
sentar cualquier fractura osteoporótica va de 1.6%
en la década 50-59 años a 9.5 en mayores de 80
años de edad para mujeres y de 0.2% a 3.1% para
hombres. A la edad de 80 años la incidencia de fracturas de cadera en Venezuela es similar a la reportada en países del sur de Europa como España,
Francia, Grecia, Hungría, Italia o Portugal. Una incidencia similar a la nuestra ha sido muy recientemente reportada en Ecuador, 34.8 por 100 000 en
hombres y 63.2 por 100 000 en mujeres.
La mortalidad reportada luego de una fractura de
cadera se ubica entre 1.02% y 10% durante la hospitalización y entre 23% y 30% durante el primer
año después de la fractura. Esta mortalidad es
mayor en hombres que en mujeres. En Venezuela
existen varios reportes sobre mortalidad post fractura de cadera. Uno de ellos muestra que alcanza
17% en los primeros 4 meses post-fractura(2) y
20.9% durante el primer año, cifras éstas concordantes con lo publicado en la literatura intenacional.
Sin embargo, esta mortalidad muestra valores
mucho más elevados en otro reporte
venezolano de la Universidad de Los
Andes: 46.7% en pacientes intervenidos y 92.7 en paciente no intervenidos.
Rico, Brasil y Colombia, se obtiene una cifra global de prevalencia de fracturas vertebrales,
estandarizada a las poblaciones reportadas en el
año 2000 de México y Estados Unidos, de 11.35%
(9.38 - 13.31) para Latinoamérica y 10.47 (8.57 12.37) para Estados Unidos. Esta prevalencia es
igualmente similar a la que se ha reportado en
Europa con el estudio EPOS en los países de
Europa del sur. De esta forma, el estudio LAVOS
demuestra que la prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres mayores a 50 años de edad en
Latinoamérica es similar a la reportada en el resto
del mundo occidental.
En conclusión, la osteoporosis afecta a la
población venezolana de manera similar al resto
del mundo; datos recientes generados en nuestro
país sobre incidencia de fracturas de cadera y la
prevalencia de fracturas vertebrales así lo
demuestran. Es por ello que deben diseñarse
estrategias para enfrentar la creciente demanda
en atención médica que esta afección requiere.
Las fracturas de cadera, aparte de la
mortalidad que causan, generan una
limitación funcional significativa de
quienes la sufren; así, según el estudio
IFCC, luego de un año de evolución, de
quienes sobreviven a la fractura de
cadera en Venezuela, solo el 23% camina solo y 72% requiere de algún
apoyo ortopédico para desplazarse.
Fracturas
Vertebrales
Los datos preliminares del LAVOS
Venezuela muestran una prevalencia
de fracturas vertebrales de 14.12%,
similar a la reportada en USA, siendo
mayor dicha prevalencia en la década
70-79 años: 17.14%, similar al resto
de los países latinoamericanos. La
existencia de fractura previa estuvo
correlacionada con una mayor prevalencia de fracturas vertebrales OR
2.62 (CI 1.36 - 5.02). Cuando se adicionan los datos venezolanos al resto
de los países participantes en el
LAVOS: México, Argentina, Puerto
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
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Estos planes ameritan la participación de todos los entes públicos y
privados dispensadores de salud. Por ello la Sociedad Venezolana de
Menopausia y Osteoporosis ha propuesto desde hace varios años, la
creación de una Comisión Ministerial para el estudio de la
Osteoporosis, integrada por el MSDS, el IVSS, INE, SOVEMO, Centros
o Institutos de Investigación comprometidos con esta afección y las
Universidades Nacionales. Esta comisión tendría como objetivos determinar y organizar los recursos disponibles en el país para la atención
en osteoporosis, organizar programas de identificación de sujetos
expuestos a riesgo, establecer pautas para el tratamiento, definir y
facilitar programas de atención a sujetos fracturados y rehabilitación,
además de desarrollar programas de educación y concientización para
la comunidad en general, estudiantes de medicina, médicos generales
y de familia.
Independientemente de la participación oficial de los entes dispensadores de salud, debemos continuar con los programas de actualización médica, cursos de certificación densimétrica, campañas
públicas de educación y actividades con pacientes, como las que ha
mantenido SOVEMO desde su creación, apoyado por la industria
farmacéutica.
reFerencias BiBliográFicas
1. Riera-Espinoza G., Velásquez G., Naressi M y Ramos J. Incidencia de Osteopenia y
Osteoporosis en un Grupo Poblacional de Valencia. Libro de Resúmenes. Sociedad
Venezolana de Medicina Interna. II Congreso Latinoamericano de Medicina Interna.
Junio 2001. Pg 45.
2. Riera-Espinoza, Gregorio (2003). Realidad de la Osteoporosis en Venezuela. Informe
Médico; 3(6):345-356
3. Delezé M. Cons-Molina F, Villa AR et al. (2000) Geographic differences in bone mineral
density of Mexican women. Osteoporos Int 11:562-569
4. Santos Hernández C, Hernández Martínez A, González de la Nuez J, Ugarte Suárez
JC, Fernández Madero I (2001) Estudio de Masa Ósea en la Población Cubana.
Presented at the first Mexican Congreso on Osteoporosis. January 12, Acapulco
México.
5. Lewin S, Gouvela C H de A, Marone, Wehba S, Malvestiti LF, Bianco A C (1996)
Densidad Mineral Osea Vertebral e Femoral de 724 Mulheres Brancas Brasileiras:
Influencia da ICADE e do Peso Corporal. Rev Ass Med Brasil 47:2-6
6. Favus MJ (1993) Bone Density referent data. IN: Favus MJ (ed) Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 2nd edn. Raven Press. New
York. Pp 426-430.
7. Szejnfeld L, Atra E, Baracat EC, Aldrighi JM, Civitelli R (1995) Bone density in white
Brazilian women: rapid loss at the time around the menopause. Calcif Tissue Int 56:186191
8. Hui SL et al. (1997) Universal standardization of bone density measurements: a method
with optimal properties for calibration among several instruments. J Bone Miner Res
12:1463-1470
9. International Committee for Standards in Bone Measurement (1997) Standardization of
proximal femur bone mineral density (BMD) measurements by DXA. Bone 21:369-370
10. Cooper C, Campion G and Melton LJ, 3rd (1992) Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporos Int 2:285.
7
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
La
Osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada
por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura ósea. El
resultado es un aumento en la fragilidad ósea que conlleva a un
incremento del riesgo de fracturas.
Esta enfermedad es crónica, tiene
una etiología multifactorial y es
silente hasta que aparece la primera fractura. La fractura vertebral
es la más común a cualquier edad
seguida por la de muñeca y cuello
de fémur
Los mecanismos que intervienen en la fisiopatología de la osteoporosis son complejos y cambiantes en el tiempo. En la mujer,
el hipoestrogenismo es el factor
determinante en el establecimiento de la osteoporosis posmenopáusica o tipo I, que corresponde
a una fase rápida de pérdida ósea.
Los niveles bajos de estrógeno
también tienen influencia en la
fisiopatología de la osteoporosis
tipo II o senil en la mujer y también
en el hombre. Ésta se caracteriza
por ser una fase lenta de pérdida
ósea y se debe además al proceso
de envejecimiento del esqueleto y
al déficit de vitamina D. Sin embargo, actualmente se sabe que los
factores fisiopatológicos son múltiples e independientes de la edad.
Los esteroides sexuales influyen
en el desarrollo y actividad de los
osteoblastos y osteoclastos, células responsables de la resorción y
formación ósea, regulando la producción y/o acción de algunas
Osteoporosis
en la mujer
posmenopáusica
Dra. Maria GUaDaLUpe stanbUry / Médico Ginecólogo
citokinas y factores de crecimiento(1). Están además involucrados en el
desarrollo del pico de masa ósea y de la homeostasis del tejido óseo,
acción mediada por los receptores esteroideos y a través de regulación
genética(2)
La deficiencia estrogénica tanto en la mujer como en el hombre, conduce a una excesiva resorción ósea acompañada de una inadecuada
formación, disminución de la absorción intestinal de calcio y estimulación de su excreción urinaria(3). Ésto, aunado a la disminución de la síntesis de 1,25 (OH)2 D3, resulta en una pérdida rápida de la masa ósea,
la cual es marcada durante los primeros 10 años de la menopausia. En
etapas posteriores, el déficit de vitamina D y de calcio son también factores importantes.
La terapia farmacológica para la prevención y/o tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica incluye: Drogas antiresortivas o anticatabólicas como la Terapia Hormonal, los bifosfonatos y los Moduladores
Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERMs), cuyo prototipo, el
Raloxifeno, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Compuestos que estimulan la formación ósea
llamados también anabólicos como PTH 1-34 recombinante humana
(teriparatide), la PTH total 1-84, y compuestos con acción dual como el
ranelato de estroncio.
Otras como calcio y Vitamina D, calcitriol, alfacalcidiol también forman parte del amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de esta
enfermedad(4)(5). Una dieta rica en calcio, suplementos de calcio (15002000 mg/día) y vitamina D (800-1200 U/día), ejercicios y evitar el consumo de cigarrillos son indispensables como complemento de la terapia
farmacológica.
RefeRencias:
1.- Manolagas SC. Birth and death of bone cells: Basic regulatory mechanisms and implications for Balasch J. Sex steroids and bone:
current perspectives. Hum Reprod Update. 2003;9:207-222.
2.- Lindberg MK, Moverare S, Eriksson A-L, et al. Identification of estrogen-regulated genes of potential importance for the regulation of
trabecular bone density. J Bone Miner Res. 2002;17:2183-2195.
3.- Christakos S, Prince R. Estrogen, vitamin D and calcium transport. J Bone Miner Res. 2003;18:1737-173.
4.- Cedeño J Pérez Monteverde A, Riera G. Metabolismo óseo y Osteoporosis. En Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi
R, editoras. Consenso Venezolano de Menopausia. Actualización 2008. Caracas: Editorial Ateproca; 2008. P.41-52
5.- Papapoulus S.Selection of Antiresorptive or Anabolic Treatments for Postmenopausal Osteoporosis. Nature Clinical Practice
Endocrinology & Metabolism .2008:1-5
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
8
Adherencia
a los
Bifosfonatos
Dra. GLenDa i. VeLásqUez F. /
Médico internista UniLiMe. Universidad de Carabobo.
En
las enfermedades crónicas, las tasas de adherencia al régimen terapéutico indicado son bajas y
ésta aumenta con el tiempo. La osteoporosis es una
de estas enfermedades, en donde por el largo tiempo
que los pacientes deben recibir el tratamiento, la adherencia es baja.
Los bifosfonatos son el grupo de medicamentos
más utilizados para el tratamiento de la osteoporosis.
Son inhibidores potentes del remodelado óseo, que
tienen una amplia aplicación en la medicina clínica en
enfermedades caracterizadas por aumento en la actividad osteoclástica. Los fármacos de esta clase se
encuentran aprobados para su empleo para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis postmenopáusica, en la osteoporosis inducida por esteroides,
en la osteoporosis masculina, la hipercalcemia maligna, enfermedad metastásica y enfermedad de Paget.
En las condiciones en las que se asegure un aporte
necesario de calcio y vitamina D, los bifosfonatos normalizan el desbalance de remodelado, aumentando la
Densidad Mineral osea y disminuyendo el riesgo de
fracturas en la osteoporosis postmenopáusica. En
general, son bien tolerados y ocupan un lugar preponderante entre las opciones terapéuticas para esta
enfermedad. El perfil clínico de eficacia óseo-específica, así como los ensayos de tolerabilidad, los convierten en una excelente opción.
Las decisiones terapéuticas en la osteoporosis
postmenopáusica deben basarse tanto en el riesgo
absoluto de fractura de cada paciente en particular
como también en la eficacia, efectos colaterales y
beneficios extraesqueléticos del medicamento que
se piensa prescribir, garantizando una reducción de
la tasa de fracturas, y estos compuestos lo han
demostrado, tanto a nivel vertebral como en otros
sitios esqueléticos.
Los bifosfonatos pertenecen al grupo de antirresortivos o anticatabólicos En Venezuela para el tratamiento de osteoporosis se dispone de Bifosfonatos
tales como: alendronato, risedronato, ibandronato y
acido zoledrónico.
9
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
Este grupo de medicamentos son altamente afines al hueso y representan actualmente los inhibidores más potentes de la resorción ósea. Debido a que
se absorben escasamente en el tracto gastrointestinal y se adhieren rápidamente a los alimentos, así
como también a suplementos de calcio, incluso a
algunas bebidas y el café, debe instruirse al paciente a que lo ingiera de 30-60 minutos antes del primer
alimento del día. Los síntomas gastrointestinales son
los eventos adversos más frecuentes ante el empleo
de estos fármacos. Los bifosfonatos que contienen
nitrógeno, se han asociado con irritación esofágica y
ulceración, dando como resultado una sensación de
ardor y dolor retroesternal. La administración adecuada que incluye la ingesta del medicamento con
una cantidad suficiente de agua (por lo menos 250
ml.) y no acostarse por lo menos durante los treinta
minutos posteriores a su administración, en el caso
de alendronato y risedronato, y una hora cuando se
emplea ibandronato, reduce la posibilidad de este
efecto adverso. La osteonecrosis de la mandíbula es
una complicación poco frecuente del uso de bifosfonatos, 94% de los casos reportados han sido en
usuarios de bifosfonatos suministrados por vía intravenosa por largos períodos (más de 18 meses) y con
un padecimiento subyacente como mieloma múltiple
o enfermedad ósea metastásica. Usualmente, la
complicación se presenta luego de algún procedimiento quirúrgico dental como una extracción.
La adherencia al tratamiento oral es problemática, y aproximadamente la mitad de los pacientes
que reciben tratamiento vía oral abandonan la terapia antes del año de tratamiento. La adherencia al
tratamiento en general, tiene una relación inversa a
la frecuencia de las dosis. La adherencia de los
bifosfonatos mejoró
desde
que
se
comenzaron a usar
las dosis semanales,
en relación con las
dosis diarias, que
fue la presentación
inicial de estos medicamentos, y posteriormente con la presentación mensual
ha mejorado también
esta adherencia.
Desde hace más
de un año se cuenta
en el país con ácido
Zoledrónico, que es
un bifosfonato de
administración endovenosa, que igual
que los otros bifosfonatos disminuye el riesgo de
fractura vertebral, de cadera y otros tipos de fractura. Esta forma de administración mejora el cumplimiento de la terapia.
No se han podido identificar factores clínicos que
permitan predecir el cumplimiento, sin embargo se ha
encontrado que la adherencia al tratamiento está
relacionada con: la persistencia, que es el tiempo
durante el cual el paciente recibe el medicamento; es
decir el número de días desde que inicia el tratamiento hasta que éste es abandonado, y el otro aspecto
es el cumplimiento, que es la exactitud y regularidad
con que se sigue un régimen terapéutico; es decir, las
dosis que fueron indicadas y las que realmente recibe. Esto no incluye algunos aspectos importantes
tales como ingerir el medicamento con las comidas
en el caso de los bifosfonatos orales y que se reciba
en la hora correcta del día.
La falta de adherencia al tratamiento médico es un
gran problema de salud pública, no solamente en la
osteoporosis. Sólo la mitad de los pacientes cumplen
el tratamiento a largo plazo, y hay incluso algunos
pacientes que ni siquiera llegan a comprar el medicamento la primera vez.
Los principales predictores de la pobre adherencia
son: dificultad para la administración del tratamiento,
que la enfermedad es asintomática, un inadecuado
seguimiento, la depresión, alteraciones cognitivas,
efectos colaterales del medicamento; otros factores
son la falta de conocimiento del paciente en el beneficio del tratamiento, el desconocimiento del paciente
sobre su enfermedad, mala relación médico-paciente,
costo del tratamiento.
La poca adherencia al tratamiento es común en la
osteopenia y en la osteoporosis; superar esto implica
retos particulares en todas las
enfermedades asintomáticas
del hueso y otras enfermedades crónicas. Es por esto que
el paciente no percibe que
esta enfermedad implique un
riesgo para su salud y esto no
lo motiva a que se adhiera a
la terapia; a esto se le suma
que el tratamiento de estas
enfermedades es por largo
tiempo y esto aumenta el riesgo de no adherencia.
La pobre adherencia al
medicamento está asociada a
una menor disminución del
remodelado óseo, menor
ganancia en la densimetría
ósea y un aumento significativo en el riesgo de fractura.
A veces con los bifosfonatos el paciente recibe el
tratamiento diario, semanal o mensual, según sea el
bifosfonato, pero éste es ingerido con las comidas y
esto repercute en una mala absorción oral. Por esto,
es necesario indicarle al paciente la importancia de
que estos medicamentos deben ser ingeridos en
ayunas y no recibir ningún medicamento o alimento
hasta media hora o una hora después de haber sido
ingerido. Esta falta de adherencia implica los problemas potenciales de la disminución de la absorción de
los bifosfonatos y un aumento en el riesgo de los
efectos adversos.
Las estrategias para mejorar la adherencia del tratamiento con los bifosfonatos en la osteoporosis
requiere de una efectiva comunicación entre el
paciente y el médico, una estricta monitorización
para la identificación temprana de cuando dejan de
recibir la terapia. Es importante el conocimiento del
paciente sobre el medicamento y cuáles son los
beneficios previstos de éste, esto contribuye a una
mejor adherencia, y por supuesto repercute en una
reducción del riesgo de fractura, y como consecuencia en una mejor calidad de vida.
lecTUras recoMenDaDas
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Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
10
¿Qué hay de nuevo en el
tratamiento de
la osteporosis?
JorGe a. CeDeño taborDa / Médico endocrinólogo.
investigador asociado a Centro de investigaciones
UniLiMe U-iVss Valencia, edo. Carabobo
ex Jefe del servicio de endocrinología del Hospital Miguel pérez Carreño, iVss Caracas.
D
esde la aparición y disponibiliad de la Calcitonina como
tratamiento hormonal para la osteoporosis, grandes avances
se han realizado en el tratamiento de esta enfermedad. La
comprensión de la fisiología del remodelado óseo y de la
fisiopatología de la enfermedad han permitido el desarrollo
de fármacos que disminuyen la pérdida de masa ósea y permiten reducir el riesgo de fractura derivado de la enfermedad.
Hoy en día disponemos, no sólo de fármacos anticatabólicos o antirresortivos, sino también disponemos de tratamientos hormonales y no hormonales que intentan aumentar la formación ósea, y por tanto comportarse como fármacos anabólicos. Así disponemos hoy en dia de Calcitonina,
Bifosfonatos, SERMS, Hormonas Esteroideas Sexuales,
Ranelato de Estroncio, Hormona Paratiroidea y sus análogos y Vitamina D y Análogos. A la espera existen nuevos
bifosfonatos y SERMS, además de la terapia inmunológica
y biológica aún en fases estudios clínicos y de próxima
aprobación.
Los grandes estudios clínicos publicados han demostrado
la reducción del riesgo de fractura, tanto vertebral como no
vertebral con el uso de la calcitonina, primer fármaco aprobado por la FDA con demostrado efecto de reducción de fractura vertebral, y los diversos bifosfonatos utilizados en la práctica clínica, los cuales además disminuían en diversos pero clínicamente relavantes efectos, el riesgo de fractura vertebral,
y más importante aún, de la temida fractura de cadera, que en
nuestro país ocasiona la muerte en el 100 por ciento de los
hombres que la padecen y no son operados (Nieto y cols.)
El mejor conocimiento de la enfermedad y de su fisiopatología ha dado origen a multiples reanálisis de estudios ya
publicados, que intentan demostrar que un bifosfonato es
mejor o al menos no inferior al otro, que existen diferencias
en la velocidad de acción, que reestablecen la estructura del
hueso y por tanto mejoran la RESISTENCIA ÓSEA palabra
que actualmente define a la enfermedad.
11
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
La selección de qué tratamiento utilizar
debe pasar entonces por un riguroso y concienzudo análisis del tipo de paciente con el
cual estamos tratando; plantearnos interrogantes que reclaman un conocimiento cabal
de los factores de riesgo para la enfermedad y para la fractura (no son los mismos),
del conocimiento de la fisiopatología de la
enfermedad y de las acciones demostradas
por cada uno de los fármacos disponibles,
de sus efectos secundarios y de su tolerancia, aceptabilidad y la adherencia del
paciente al tratamiento.
Es obvio que estas premisas son válidas
para el tratamiento de las enfermedades
sistémicas multiactoriales de cualquier
índole, y por tanto requiere de conocer y
tener experiencia en el manejo de la entidad
nosológica en cuestión.
Luego de más de 10 años de la aparición
de los dos fármacos antirresortivos por
excelencia como lo son los bifosfonatos,
¿qué tenemos de nuevo en el tratamiento de
la osteoporosis?
En la tabla 1 tratamos de resumir el efecto
de varios fármacos sobre el riesgo de fractura por región esquelética.
Tabla 1. efectos de los tratamientos disponibles para la osteoporosis en cuanto a la disminución
de riesgo de fractura por región esquelética
efecto sobre
fractura Vertebral
efecto sobre
fractura no Vertebral
Osteoporosis
Osteoporosis
Establecida
Osteoporosis
Osteoporosis
Establecida
Alendronato
+
+
ND
+ (incluye cadera)
Risedronato
+
+
ND
+(incluye cadera)
Ibandronato
ND
+
ND
+a
ND
+b
TH
+
+
+
+
Raloxifeno
+
+
ND
ND
Teriparatide
ND
+
ND
+
PTH
Ranelato de
Estroncio
ND
+
ND
+
+
+
+ (incluye cadera)
+ (incluye cadera)
Fármaco
Ácido Zoledrónico
Modificado de McLean y cols. Ann Intern Med 2008; 148:197-213
Futuro del Tratamiento
En la actualidad son muchos los fármacos que
han demostrado en los estudios preclínicos su efectividad en modificar la fisiopatología del proceso de
remodelación ósea.
Quizás el más promisorio de ellos es el
Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano que
inhibe al activador del receptor del ligando del factor
nuclear kappa B (RANKL), que es un mediador
clave de la osteoclastogénesis, y por ende del proceso de remodelado óseo. Este anticuerpo ha sido
utilizado en administración subcutánea en dosis e
30 mg subcutáneos cada tres meses o 60 mg subcutáneos cada seis meses, con los cuales se han
observado incrementos de la DMO de 4.13% a
8.89% a los 24 meses con reducciones signficativas
de los marcadores
de
remodelado
óseo y con escasos efectos secundarios, y ya existe
una presentación
de Denosumab eficaz en la reducción
del riesgo de fractura.
de resorción ósea y un incremento de la DMO con el
uso de denosumab, un anticuerpo desarrollado en
contra del RANK-L
Otro de las substacias en estudio con potencial
efecto benéfico sobre la osteoporosis la constituye
el odanacatib, inhibidor de la catepsina K, enzima de
origen osteoclástico necesaria para el inicio del proceso de resorción de la matriz ósea.
Como agentes anabolizantes, la PTH 1-84 humana recombinante está sólo disponible en Europa y
en desarrollo se mencionan a los anticuerpos esclerostina y dickkopf-1, que actúan sobre los procesos
de remodelado en las vías de señalizacion importante para la función osteoblástica.
Existen varios
trabajos publicados que demuestran una disminución del proceso
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
12
Por otra parte, se están evaluando substancias
que modifican los receptores sensibles al calcio y
la antagonistas de la activina, que fungirían como
substancias potencialmente anabolizantes sobre
el hueso.
El Péptido Glucagón símil 2 o GLP-2, es un polipéptido intestinal liberado en respuesta a la ingesta,
y ha mostrado que su uso al momento de acostarse
disminuye la resorción ósea sin modificar la formación. Su utilización durante períodos de 120 dias ha
mostrado un incremento de la DMO con disminución
significativa de C telopéptido sin modificaciones de
calcitonina.
Como vemos, existe aún un enorme trayecto que
transitar en el área del tratamiento de la osteoporosis, sin embargo deben agotarse las medidas que
nos permitan seleccionar adecuadamente a quién
tratar para de la manera más eficaz seamos capaces de enfrentar la epidemia que por envejecimiento de nuestras poblaciones se aproxima.
Las medidas preventivas que buscan mejorar el
estilo de vida y garantizar el aporte de nutrientes,
además del ejercicio racional, proporcionarían grandes satisfacciones y mejoraría sin duda la evolución
de enfermedades que tienen en común muchos
factores fisiopatológicos.
lecturas sugeridas
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Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
L
a osteoporosis es una enfermedad sistémica y
progresiva del esqueleto caracterizada por una disminución de la resistencia ósea y el aumento del
riesgo de fractura. La resistencia ósea a su vez
involucra la densidad (relación peso/masa) y la calidad ósea (resistencia estructural). (Figura1)
cOMPOnenTes De La ResisTencia Ósea
CANTIDAD ÓSEA
•Masa ósea
•Densidad mineral
ósea
•Tamaño óseo
CALIDAD ÓSEA
Osteoporosis
en hombres
Dra. anGeLa CeGLia
Médico internista
•Macroarquitectura
•Microarquitectura
-Conectividad
•Recambio óseo
-Resorción
-Formación
•Propiedades del material
-Mineralización
-Microlesiones
-Disposición del
colágeno
Al igual que el resto de los tejidos en el organismo,
los huesos tienen sus propios nervios, vasos sanguíneos, células especiales que se encargan de su crecimiento y reparación (Osteoblastos y Osteoclastos),
proteínas, minerales y vitaminas. Existe una compleja interrelación entre osteoblastos y osteoclastos que
está sometida a múltiples factores, tanto endocrinos
(locales y sistémicos) como paracrinos.
Los factores endocrinos locales que regulan la formación y remodelación ósea son mayoritariamente
citocinas y factores de crecimiento producidos por
células del sistema inmune y hematopoyético.
Los factores efectores finales que regulan la
remodelación ósea forman parte de la super familia
del Factor de Necrosis Tumoral (TNF).
Entre ellos puede citarse el RanKL (Ligando
Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa-B).
Estimula la diferenciación, supervivencia y fusión de
las células precursoras de osteoclastos, activa los
osteoclastos maduros y prolonga su vida útil.
Los efectos del RanKL están mediados por su
unión a un receptor altamente específico: el RANK,
una proteína transmembrana expresada por los
osteoclastos. La unión del RANK con su ligando
(RANKL) induce la activación de una cascada de
eventos intracelulares que llevan a la diferenciación
y activación de los osteoclastos.
Se ha identificado una proteína que inhibe el desarrollo de osteoclastos: la osteoprotegerina
(OPG), también miembro de la super familia de
receptores del TNF, que funciona como un factor
soluble segregado por los osteoblastos no anclados a la membrana. Actúa como receptor señuelo
uniéndose al RANKL y neutralizándolo, al ocuparlo e
impedir su unión con el RANK. Inhibe la diferenciación, supervivencia y fusión de los precursores de
osteoclastos, bloquea la activación de los osteoclastos maduros e induce a su apoptosis.
En las primeras etapas de la vida, la tasa de formación ósea predomina sobre la resorción de la
misma, y a medida que envejecemos el remodelado
óseo no se realiza con la misma velocidad, siendo
más importante la resorción ósea.
Desde el momento del nacimiento nuestros huesos inician su proceso de crecimiento; pero es precisamente desde los 8 a los 15 años, cuando se
forma el 80% del pico de masa ósea y el 20% restante se alcanza entre los 25 y 30 años. Este pico de
masa ósea cobra mucha importancia, pues de su
óptima formación dependerá que se presenten alteraciones en la estructura ósea, tal como osteopenia
u osteoporosis después de los 50 años de edad.
Dentro de los factores modificables involucrados
en la formación del pico de masa ósea tenemos: alimentación, actividad física, enfermedades y uso de
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
14
medicamentos. De allí la importancia que tienen,
durante la niñez y la adolescencia, una alimentación balanceada y adecuada con las cantidades
necesarias de proteínas, vitaminas y especialmente
calcio, así como tener actividades recreacionales al
aire libre.
Causa mucha preocupación en nuestra sociedad, observar que cada vez es más frecuente ver a
nuestros niños con juegos sedentarios, no se incentivan los deportes, los alimentos que se ingieren
son inadecuados sin cubrir los requerimientos mínimos, además la moda hace que las adolescentes
presenten cada vez más cuadros de anorexia y
bulimia, fatales para un buen desarrollo del pico de
masa ósea.
eTiologÍa Y ePiDeMiologÍa
La osteoporosis afecta a un gran número de personas sin distinción de sexo y raza y su prevalencia
aumenta con la edad. Basado en la data de
national Health and nutrition examination
survey iii (nHanes iii) y national Osteoporosis
fundation (nOf), aproximadamente 10 millones de
americanos tienen osteoporosis y 33,6 millones tienen una densidad ósea baja en cadera. Siete por
ciento (7%) de los hombres de raza blanca mayores
de 50 años tienen osteoporosis.
De todas las fracturas de cadera diagnosticadas,
un tercio (1/3) se presentan en hombres, y la prevalencia de muerte en fracturas de cadera es dos
veces mayor en hombres que en mujeres(1).
En un estudio realizado por la Unidad de Litiasis
y Metabolismo Mineral Óseo (UNILIME) de la
Universidad ce Carabobo, se concluyó que cuarenta por ciento (40%) de los pacientes mayores de 40
años tienen déficit de masa ósea (Osteopenia). Se
proyecta que para el año 2030 se producirán 67
fracturas de cadera diarias, mientras que actualmente el número es de 10 fracturas por día (9,6 fracturas/día). Hay que resaltar que la mayoría de las
fracturas ocurren en pacientes con una baja masa
ósea y no necesariamente con osteoporosis. Las
fracturas más frecuentes son las vertebrales, de
cadera y antebrazo, siendo las de cadera las de
mayor mortalidad. Las fracturas vertebrales también
causan serias complicaciones como dolor de espalda, cifosis, limitaciones funcionales y respiratorias.
Las fracturas osteoporóticas crean una pesada
carga económica a las instituciones de salud dadas
por un alto porcentaje de hospitalizaciones, compra
de prótesis, consultas, cuidados de enfermería, etc.
Estos gastos fueron estimados en 17 millones de
15
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
dólares en Estados Unidos para el 2005, dicho costo
podría duplicarse o triplicarse para el 2040.
La osteoporosis en hombres es una condición
poco conocida por los médicos; sin embargo, cerca
de 500 mil fracturas suceden en ellos cada año, si
se compara con el diagnóstico anual de cáncer de
próstata, que llega a 200 mil anuales, podemos
apreciar su importancia(2).
Cerca de una de cada dos mujeres de raza blanca desarrollarán una fractura por osteoporosis a lo
largo de su vida, así como uno de cada cinco hombres. La osteoporosis es menos frecuente en afroamericanos; pero aquéllos que la presenten tienen el
mismo riesgo de fractura que los caucásicos.
En Venezuela, UNILIME encontró que uno de
cada 5 hombres se fractura por osteoporosis, en
ellos la enfermedad suele presentarse a partir de los
65 años. La mortalidad en el hombre por fractura, al
igual que en el resto del mundo, es mayor. Treinta
por ciento (30%) de los hombres con osteoporosis
mueren al año por fractura de cadera, un cincuenta
por ciento (50%) de estos pacientes no recuperan la
movilidad y la independencia que tenían previo a la
fractura(2). Se ha observado que al año de producirse una fractura vertebral, existe un veinte por ciento
(20 %) de riesgo de una nueva fractura, y si ésta es
severa, el riesgo se eleva a treinta y ocho por ciento (38%). La mortalidad a los 30 y 120 días de la
fractura es mayor en el sexo masculino, quienes se
complican generalmente con enfermedades tromboembólicas e infecciones(3). De 100 hombres que inician tratamiento para osteoporosis, sólo veinte por
ciento (20%) lo continúan al año, y de éstos solo un
seis por ciento (6%) lo reciben.
Los principales factores de riesgo asociados con
osteoporosis en hombres son: Consumo de cigarrillo
(47,4%), abuso de alcohol (36,2%), índice de masa
corporal IMC< 21 Kg/Mt2 (12,8%) e historia familiar
de osteoporosis (8,4%) y como causas secundarias
hipogonadismo, historia de Artritis Reumatoidea,
antecedentes familiares de fractura de cadera, uso
de medicamentos, donde se encuentra una larga
lista, siendo los más importantes: uso prolongado de
corticosteroides en dosis mayores de 5 mgs/día, anticonvulsivantes, anticoagulantes. Estos factores de
riesgo fueron significantemente más comunes en
hombres con fracturas de cadera, que aquéllas producidas en cualquier otra parte del esqueleto(4, 5).
Es importante resaltar que a los factores arriba
mencionados se asocian otros que indirectamente
influyen como la integridad visual, falta de acceso-
rios en la vivienda como pasamanos, alfombras
apropiadas, adecuada iluminación, etc.
La osteoporosis per sé no da síntomas salvo que
presente fracturas, de allí que se trabajó en la creación de un Test específico, un algoritmo que incorpora factores de riesgo clínico para determinar probabilidades de fracturas a los diez años. Los factores
clínicos incorporados son: edad, sexo, fracturas previas, Densitometría ósea (DMO) en cuello femoral,
Índice de masa corporal, uso de glucocorticoides
sistémicos por tiempo prolongado, historia de artritis
reumatoidea, antecedentes familiares de fractura de
cadera, cigarrillo e ingesta alcohólica.
En este algoritmo participaron más de 46 mil personas, 15 mil de los cuales fueron hombres. El
mismo fue denominado FRAX y está disponible on
line en http://www.shef.ac.uK/FRAX.
La Densitometría ósea es el método diagnóstico
aplicable a los hombres a pesar de las diferencias
anatómicas que ellos presentan con respecto a las
mujeres. Los parámetros establecidos por The
World Health Organization (WHO) y aceptados por
la Organización Mundial de la salud (OMS) a nivel
de columna vertebral, cadera y antebrazo son los
siguientes.
normal:
DMO: T-score < de -1.0 DS
Osteopenia
DMO: T-score entre -1 y < -2,5 DS
Osteoporosis:
DMO: T-score igual o mayor a -2,5 DS
Osteoporosis establecida o severa
Cuando se acompaña de fractura previa
Los resultados de la prueba generalmente se
informan como ''puntuación T'' y ''puntuación Z.'' La
puntuación T ( T-score ) compara la densidad ósea
del paciente con una persona de 20-40 años (que es
cuando se alcanza el valor máximo de masa ósea,
en término medio). Por su parte, la puntuación Z (Zscore) compara la densidad ósea del paciente con
otras personas de la misma edad, género y raza.
Se ha observado que la disminución de la DMO
es constante en hombres entre los 35 y 60 años,
aumentando en forma notoria a los 65 años(6).
Una vez realizado el diagnóstico de osteoporosis
deben solicitarse estudios paraclínicos a manera de
precisar o descartar una causa secundaria de la
misma. Dichos estudios son: calcio, fósforo sérico,
fosfatasa alcalina, calcio y creatinina en orina de 24
horas para investigar hipercalciuria idiopática, niveles de 25-hidroxi vitamina D, testosterona sérica y
LH, TSH, electroforesis de proteínas, y marcadores
de formación y resorción. Estos estudios se seleccionaran y pedirán de acuerdo a la orientación
clínica que se tenga en cada caso.
La biopsia ósea y estudios de histomorfometría
son requeridos en oportunidades para clasificar el
tipo de enfermedad metabólica ósea, se ha considerado de gran utilidad en el enfoque de la osteoporosis masculina cuando las pruebas bioquímicas han
fallado para revelar su etiología.
De todos los tratamientos actualmente aceptados
para la osteoporosis, sólo el calcio, Vitamina D
(Calcitriol y Alfacalcidol), Bifosfonatos y Teriparatide
se han utilizado en el hombre. Los dos primeros han
dado resultados especialmente en personas ancianas que se encuentran en casas de cuidados.
Generalmente la dosis de calcio recomendada en los ancianos es entre 1.200 y 1.500
grs/día. Si hay déficit de vitamina D y no se
reponen las reservas de los pacientes, nunca
se van a recuperar de esa enfermedad ósea
por más tratamiento antiresortivo que se le
dé, lo cual se desconocía en el pasado. En
Venezuela se presumía que por ser un país
tropical no se presentaba déficit de esta vitamina. Investigaciones realizadas por UNILIME detectaron que una mitad de los pacientes recluidos en centros geriátricos, presentan valores bajos de Vitamina D, mientras que
en los ancianos que viven en su residencia, el
déficit se presenta en una cuarta parte.
Los Bifosfonatos (Alendronato, alendronato con vitamina D, ibandronato, risedronato,
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
16
y ácido zoledrónico) han demostrado ser efectivos
en prevenir fracturas.(Figura 2)
Los Alendronatos son potentes inhibidores de la
resorción ósea mediada por osteoclastros, reduciendo el reclutamiento y actividad y aumentando su
apoptosis. Estos medicamentos no inhiben la mineralización del hueso.
Figura 2
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Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
Nutrición para la
Salud Ósea
LiC. Jannine aniDJar / nutricionista
Una ingesta inadecuada de calcio o vitamina D, o
ambas, afecta las hormonas calcio-reguladoras.
Una deficiencia en estos nutrientes se traduce en
una reducción de la absorción de calcio y una disminución de la concentración de calcio iónico circulante. Todo esto trae como consecuencia una estimulación de la hormona paratiroidea (PTH), así como
una disminución de la calcitonina; estos niveles
aumentados de PTH (hiperparatiroidismo secundario) producen un aumento de la resorción ósea, una
disminución de la excreción renal de calcio.
H
ablar de salud ósea nos obliga, inexorablemente, a pensar en osteoporosis, enfermedad que se
caracteriza por una disminución de la masa ósea
que da lugar al aumento de la susceptibilidad a las
fracturas, especialmente en muñecas, columna vertebral y las caderas(1). La más reciente definición de
osteoporosis dada por la Fundación Nacional de
Osteoporosis de los Estados Unidos, habla sobre la
osteoporosis como una enfermedad caracterizada
por la pérdida de masa ósea acompañada por un
deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo
que conlleva a un riesgo incrementado de falla
esquelética (fractura)(2).
La osteoporosis y la osteopenia están catalogadas actualmente como un problema de salud pública(3) y se estima que cerca de 1 de cada 2 mujeres y
1 de cada 4 hombres mayores de 40 años sufrirán
fracturas en algún momento de su vida.
La nutrición juega un papel fundamental e indispensable para el desarrollo y mantenimiento de la
estructura ósea y en la prevención de la osteoporosis.
Dentro de los nutrientes que revisten mayor importancia, encontramos el calcio y la vitamina D. Varios
estudios han demostrado que a mayor ingesta de calcio en las diferentes etapas de la vida, se asocia con
niveles mayores de densidad mineral comparado con
aquellas personas de menor ingesta de calcio(4).
Las recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D cambian con la edad, y en la actualidad se
expresan de la siguiente manera según el Instituto
Americano de Medicina:
Requerimiento
de calcio (mg)
Requerimiento
de Vit D (UI)
03-Ago
800
200
Sep-17
1300
200
18 - 50
1000
400
51 – 70
1200
400
Más de 70
1200
600
Edad (años)
Las mejores fuentes de calcio las encontramos en
los productos lácteos (leche, yogurt y quesos), los
vegetales de hojas verdes, pescados enlatados (con
hueso, tipo sardinas), nueces y actualmente, debido
al incremento de la fortificación de ciertos alimentos,
encontramos jugos fortificados con calcio, cereales,
galletas, entre otros. Si las necesidades de calcio no
pueden ser alcanzadas con la ingesta de alimentos,
es entonces necesaria la suplementación con dosis
menores de 500mg por toma, para así maximizar la
absorción. Los suplementos de calcio deben ser también consumidos junto con las comidas, ya que éste
se absorbe mejor con la presencia de alimentos.
Por su parte, la vitamina D puede producirse por
vía fotoquímica mediante la acción de la luz solar o
ultravioleta a partir de un precursor esterol 7-dehiOsteoporosis - Boletín 7 - 2010
18
drocolesterol existente en la piel de la mayoría de
los animales(1). La producción cutánea puede estar
disminuida en los adultos mayores, y por tanto la
necesidad de incrementar su aporte. Las principales
fuentes de vitamina D de origen alimentario las
encontramos en pescados grasos, aceite de hígado
de bacalao e hígado. Igualmente, debido a la fortificación de alimentos, podemos encontrar esta vitamina en productos como leche, margarina, jugo de
naranja y cereales.
Diferentes estudios han demostrado que la suplementación con calcio en niños y adolescentes ejercen un efecto positivo en la masa ósea(3). En un
meta-análisis realizado en mujeres mayores premenopáusicas, se concluyó que la suplementación
con calcio lleva a un incremento en la densidad ósea
de la columna vertebral y del antebrazo de 1,1% por
año comparado con aquellas mujeres que sólo recibían placebo(5). En un meta-análisis más reciente,
encontró que 15 ensayos clínicos demostraron que
la suplementación con calcio puede disminuir la pérdida ósea en aproximadamente 1% por año(6).
Aun cuando la suplementación con calcio ha
demostrado ser efectiva, la recomendación debe ir
orientada a mantener una dieta balanceada y disminuir los factores de riesgo relacionados con el estilo
de vida (ingesta excesiva de café y alcohol, tabaquismo crónico, sedentarismo, abuso de sedantes,
entre otras). Existen diversos estudios epidemiológicos que indican que no sólo el calcio y la vitamina
D son importantes para la salud ósea, sino que otras
vitaminas y minerales contribuyen a ese equilibrio
positiva o negativamente. Tal es el caso de la sal
(NaCl); se ha visto que altas ingestas de sal traen
como consecuencia niveles aumentados de PTH y
mayor resorción ósea en mujeres postmenopáusicas y hombres. Con el potasio la relación es inversamente proporcional; dietas bajas en potasio incrementan la excreción urinaria de calcio y dietas altas
en potasio las reducen. Estudios
epidemiológicos muestran también una relación positiva entre la
vitamina C y la masa ósea; niveles
bajos de vitamina C están asociados a mayor velocidad de pérdida
de masa ósea. Por el contrario, el
exceso de vitamina A (por encima
de 1500ug de ER) puede ser perjudicial para la salud ósea. En
varios estudios epidemiológicos
pequeños también se ha visto que
altas ingestas de magnesio están
asociadas con mayor densidad de
masa ósea en adultos mayores(3).
19
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
Por otro lado, es importante recalcar el efecto
negativo de las bebidas gaseosas sobre la salud
ósea, en especial si su consumo es en niños y adolescentes; estudios realizados demuestran que el
consumo de bebidas gaseosas por largos perÍodos
de tiempo está negativamente relacionado con el
contenido mineral del hueso(7).
Como puede observarse, aun cuando existe una
cantidad bastante considerable de tratamientos farmacológicos para la osteoporosis, debe evitarse la
idea de que el tratamiento de la osteoporosis consiste únicamente en la administración a largo plazo de
un fármaco que reduzca el riesgo de fracturas. El
tratamiento para considerarse correctamente indicado requiere de una serie de recomendaciones no
farmacológicas, pero igualmente importantes, como
son el abandono de los hábitos poco saludables
(como el tabaco y el abuso de alcohol), la realización diaria de ejercicio físico (acorde al estado clínico del paciente) y una dieta equilibrada que incluya,
además de los lácteos y productos fortificados, al
menos 5 porciones de frutas y vegetales al día que
contribuyan con aquellos nutrientes que pueden
ayudar, junto al calcio y la Vitamina D, a una mejor
calidad de masa ósea.
reFerencias BiBliográFicas
1.2.-
3.-
4.-
5.-
Organización Panamericana de Nutrición, Conocimientos
actuales de Nutrición; Sexta Edición, 1991
America`s bone health: The estate of osteoporosis and low
bone mass in our nation. A report of the National
Osteoporosis Foundation, 2002
Nieves, JW. Osteoporosis: The role of micronutrients.
American Journal of Clinical Nutrition, 2005, Vol 81 No 5,
1232-S1239.
Nieves JW. Nutrition and osteoporosis. En: Cummings S,
Cosman F, Jamal S, eds. Osteoporosis: an evidence based
approach to the prevention and management. Philadelphia:
American College of Physicians, 2002
Welten DC, Kemper HCG, Post GB, Van Staveren WA. A
meta-analysis of the effect of calcium intake and bone mass
in young and middle aged females and males. J Nutr 1995;
125: 2802-13.
6.- Shea B, Wells G, Cranney A, et al;
Osteoporosis Methodology Group
and The Osteoporosis Research
Advisory Group. Meta-analyses of
therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23:552–9
7.- Lars L, Ute A, Remer T, Stehle P,
Eckhard S, Kersting M. Association
between long-term consumption of
soft drinks and variables of bone
modeling and remodeling in a sample of healthy German children and
adolescents. Am. J. Clinical
Nutrition, Dec 2008; 88: 1670 - 1677.
Personaje del mes:
Dr. Rafael Muci-Mendoza
CURRÍCULUM:
Médico cirujano UCV 1961. Residencia de Medicina Interna 1962-1963
Hospital Vargas de Caracas. Doctor en
Ciencias Médicas, LUZ 1975. Fellowship
en Neuro-Oftalmología Universidad de
California, San Francisco, USA, 19781980. Profesor titular de Clínica Médica,
UCV. Escuela de Medicina José María
Vargas, Cátedra de Clínica y Terapéutica
Médica B. Profesor honorario de la
Universidad Centro Occidental, Lisandro
Alvarado. Director-Fundador de la
Unidad de Neuro-Oftalmología del
Hospital Vargas de Caracas desde 1980,
fecha de su creación, única en el país;
allí, he formado a 34 fellows de
Venezuela, Colombia, Ecuador y
República Dominicana e imparto y comparto experiencias con residentes de 5
postgrados de oftalmología del Distrito
Metropolitano, neuropediatras, neurólogos del postgrado de la Universidad de
los Andes. Fellow del American College
of Physicians. Individuo de Número de la
Academia Nacional de Medicina Sillón
IV. He dictado más de 1.200 charlas y
conferencias y he escrito de la vida, de
medicina interna, neurología y oftalmología, y por supuesto, neuro-oftalmología. He sido y soy columnista de
prensa para los diarios El Universal y
ocasionalmente TalCual.
Residente perpetuo de tercer año…
DÍA DE CUMPLEAÑOS
Nací en podálica un domingo 1º de mayo de 1938 a la
1:00 am. No fue fácil para mi mamá, y por mi parte, casi
muero en el intento.
MÚSICA PREFERIDA
Clásica durante todo el día y doquiera que me encuentre. Entre muchos Beethoven, Brahms, Morzart, pero
adoro la Sinfonía del Nuevo Mundo de Antonin Dvorax y la
Suite Sinfónica Schahrasad, Op. 35, de Rimski-Kórsakov;
cada vez que las oigo es como si fuera la primera vez,
ambas me arroban el espíritu.
HOBBIE
Escribir, carreras de fondo y fotografía científica, y
parece mentira, el trabajo hospitalario
¿PORQUÉ DECIDIÓ
SER MÉDICO INTERNISTA?
A pesar de que coqueteé con muchas especialidades
(neurología, psiquiatría, cardiología, oftalmología)
ninguna me aproximaba más al hombre enfermo en su
totalidad como la medicina interna. Desde allí y sin
abandonarla, encontré en la neuro-oftalmología una de
las superespecialidades de mayor carga semiótica que
conozco, donde sólo con ayuda de los sentidos y el intelecto, basta para diagnosticar y ayudar al enfermo. Al
mismo tiempo, me permitía enseñar, la pasión de mi
vida, haciendo para mis alumnos sencillo, lo que a mí
mucho me ha costado comprender, y sintiéndome muy
satisfecho de haber colaborado con muchísimos
jóvenes en los tan diversos campos de la medicina
donde se desenvuelve mi prédica.
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
20
SI TUVIERA EN SUS MANOS
CAMBIAR EL MUNDO ¿QUÉ HARÍA?
No me gusta elucubrar sobre lo imposible, soy una
persona muy realista y pragmática.…Con Jesucristo,
"Haz a los demás lo que quieres que te hagan a ti";
¨No hagas a los demás lo que no quisieras que te
hicieran a ti¨. Con Esculapio, ¨Nada en exceso¨ y
¨Conócete a ti mismo¨
¿QUÉ ES LO QUE MÁS LE APASIONA?
Todo me apasiona, si pasión nada existe…el amor,
la perfección del organismo humano, la naturaleza,
particularmente la observación en medicina y las
cosas simples de la vida.
¿QUÉ CONSEJO LE DARÍA
A LOS MÉDICOS JÓVENES?
El crecimiento incesante y astronómico del saber
médico te mantendrá de continuo en la más permanente desactualización. No podrás saberlo todo.
Pero aún así, estudia hijo mío, estudia siempre con
ahínco y con rigor, aprende de todo y de todos y
aspira siempre a la perfección. La “compañera” que
has elegido para toda la vida, ha sido, es y será
siempre muy exigente y te demandará total dedicación.
¿CUÁL HA SIDO EL MEJOR
MOMENTO DE SU VIDA?
El homenaje que me hizo mi familia y mis alumnos
con motivo de los 25 años de la Unidad de NeuroOftlamología, a la cual vinieron invitados los tres
neuro-oftalmólogos más influyentes del mundo,
especialmente mi Maestro, William F. Hoyt, M.D.,
todos dieron testimonios que luego fueron editados
en un CD.
¿CUÁL ES SU COMIDA FAVORITA?
La comida árabe.
¿QUÉ LUGAR DEL MUNDO
LE GUSTARÍA CONOCER?
Me encantaría conocer la Isla de Cos en el
Dodecaneso y extasiarme y dormir en las Ruinas del
Templo de Asclepios sintiendo, el influjo naciente de
la medicina científico-natural.
¿QUÉ COLECCIONA?
Afectos, monedas, fotografías de casos clínicos y
especialmente de patología del fondo ocular…
21
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
UN MENSAJE FINAL
Mira pues, que la medicina es en efecto, tierra de incertidumbres, ámbito de fragilidades,
mar de leva de pasiones encontradas, sublime
enigma…Mira joven, ¡Mira muy bien! y escoge
qué clase de médico quieres ser. Sólo de tí, y de
tu conciencia dependerá: Hacerte a través del
dominio de una máquina o un procedimiento o
una tendencia ideológica, un simple técnico
deshumanizado, un servidor a la orden de
intereses bastardos, o recuperar en tu corazón
el viejo humanismo médico, tan antiguo como la
piedad de los hombres…
Declaración de principios de
la Junta Directiva de la
Sociedad Venezolana
de Medicina Interna,
a la comunidad nacional,
con el objetivo de declarar
el día 18 de abril, como
Día Nacional del
Médico Internista
Los antecedentes y hechos históricos que precedieron a la fundación de la SVMI, se caracterizaron por difundir y hacer conocer la esencia holística de la especialidad y la inestimable importancia
de su práctica para la solución de los problemas de
salud del adulto. El análisis profundo de la integralidad, fue lo que llevo a una excepcional pléyades de
médicos, a la necesidad de promover la doctrina de
la Medicina Interna, para conocerla ampliamente y
consolidarla tanto en el gremio médico como en la
comunidad.
Las ideas se concretan el 18 de Abril de 1956,
efeméride transcendente en la historia de la
Medicina Nacional, por ser la fecha y día de la fundación de la Sociedad Venezolana de Medicina
Interna (SVMI). Desde ese momento y hasta la actualidad, las diferentes Juntas Directivas de la
Sociedad, han aportado contribuciones de alta significación, para su desarrollo y convertirla en lo que
es hoy, en una de las Sociedades Científicas de más
prestigio en el país, en su papel esencial de formación de su representante natural el Médico
Internista. Es justo en esta oportunidad reconocer la
contribución que han hecho las diferentes
Facultades de Medicina en esa formación y consolidar aun más los objetivos de la SVMI.
Una de las razones por las cuales dichas Juntas
Directivas produjeron siempre gestiones fructíferas,
lo constituyó el interés permanente de aceptar los
cambios que ocurren en la Medicina actual y que se
han plasmado en las modificaciones Estatutarias
para proyectar de esa forma la dimensión de la
Medicina Interna y además definir el perfil de su ejecutor, el Médico Internista. No se puede separar la
doctrina de la Medicina Interna de la definición de
Internista: en efecto al hacer referencia a este, es
hacerla con la especialidad y donde sus propiedades intrínsecas están plasmadas en el artículo 2
de los Estatutos, cuyo contenido expresa:
“La Medicina Interna, es una especialidad dedicada con visión holística, al
cuidado integral de la salud de adolescentes y adultos, fundamentada en una
sólida formación científica y humanística.
Su interés es la persona, como entidad
psicosocial a través de una óptima
relación médico-paciente, incrementar la
calidad y efectividad del cuidado de salud,
fomentando la excelencia y el profesionalismo en la práctica de la Medicina y contribuir a consolidar un Sistema Nacional
de Salud, constituido sobre los principios
fundamentales del profesionalismo y en
democracia, el pluralismo y la justicia
social que responde a las necesidades de
nuestra población”.
Con estas premisas, la presente Junta Directiva
Nacional (2009-2011), considerando que nuestro
representante genuino, el Médico Internista, por su
inconmensurable labor doctrinaria y enaltecimiento
en defensa de los principios y preceptos de la especialidad desde la fundación de la Sociedad, desea
hacerle con inmenso orgullo un noble y permanente
reconocimiento, declarando el 18 de Abril, como
“DIA NACIONAL DEL MÉDICO INTERNISTA”.
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
22
Actividades de la
Sociedad
Simposio de
Educación Médica
Vi congreso sOLaMi 2009
23
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
24
Normas de publicación
para el boletín
Medicina Interna al día
M
edicina Interna al Día es un boletín científico que
publica artículos relacionados con patologías médicas del adulto en todas las áreas involucradas con el
ejercicio de la Medicina Interna. Además, como una
de las publicaciones de la Sociedad Venezolana de
Medicina Interna, es elaborada por internistas y
entrega información relacionada con los eventos
científicos de educación médica continua, eventos
con la comunidad, eventos con otras sociedades
científicas, así como también noticias científicas
importantes de congresos Internacionales.
cómo contactar a
“MeDicina inTeRna aL DÍa”.
editor: Dra María inés Marulanda.
(0414)340.1630
email: [email protected].
sociedad Venezolana de Medicina interna.
Los artículos escritos para “MEDICINA INTERNA
AL DÍA” deben ser originales, y pueden ser enviados
al editor, o a la Sociedad Venezolana de Medicina
Interna.
Todos los artículos serán revisados por el Comité
Editorial del Boletín, de ser aprobado queda en propiedad de la SVMI, y su reproducción total o parcial
debe ser debidamente autorizada.
Los autores firmantes de los artículos deben
comprometerse a elaborarlos respetando las normas internacionales sobre la investigación clínica,
de igual manera, de existir conflicto de intereses,
deben ser comunicados en carta expresa al editor.
contenido del boletín:
•
editorial: Serán solicitados de acuerdo al
tema a desarrollar y no deben tener más de
800 palabras y 10 referencias.
•
artículos de Revisión:
actualizaciones: Se consideran artículos relacionados con el tópico a tra25
Osteoporosis - Boletín 7 - 2010
•
•
tar en esa edición del boletín, que reúnan diferentes aspectos que permitan
la revisión integral y actualizada del
tema escogido.
Tópicos de interés: En ellos se incluyen
revisiones sobre tópicos interesantes y/o
controversiales del momento.
novedades de congresos: En estos artículos se incluyen revisiones y comentarios
sobre estudios científicos relevantes o conferencias magistrales con información trascendental en nuestra especialidad.
secciones especiales:
•
notas de los Postgrados: Incluyen comunicaciones de interés común en los distintos
post-grados del país.
•
actualización continua: Incluye guías
actualización de guías terapéuticas, algoritmos diagnósticos, etc.
•
Galería de fotos: Se publican fotos de los
diferentes eventos científicos y sociales de
la Sociedad, así como de las actividades
con la comunidad de los diferentes capítulos.
Preparación de los Manuscritos:
Los artículos aceptados para publicación deben
ajustarse a las siguientes normas:
1) Deben ser redactados a doble espacio,
incluyendo el título, resumen, texto, referencias, leyendas, y tablas, en papel tamaño
carta con márgenes de 2 cm y numerando
las páginas en el margen superior derecho.
2) Deben ser escritos en formato Word y slides
de power point para figuras e imágenes
insertadas.
3) Deben ser enviados los manuscritos en versión electrónica al e-mail del editor o de la
SVMI.
4) Su extensión debe ser no mayor de 3000
palabras, 3 figuras o tablas y 5 referencias.