INFORME P. de la C. 1532 - Cámara de Representantes

ORIGINAL
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
Sta Sesi6n
Ordinaria
17ma. Asamblea
Legislativa
CAMARA DE REPRESENTANTES
INFORME
P. de la C. 1532
)
~de Ju f".L o
de 2015
A LA CAMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisi6n de Salud de la Camara de Representantes del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideraci6n de la misma, tiene a bien
someter su Informe con relaci6n al Proyecto de la Camara 1532, recomendando su
aprobaci6n, con las enmiendas contenidas en el entirillado electr6nico que se acompafia
a este informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
La Comisi6n de Salud presenta este informe del proyecto de la Camara 1532 para
obligar a todo asegurador y proveedor de planes de salud autorizados a operar en el
Estado Libre Asociado de Puerto Rico a incluir en su cubierta basica el suministro de un
monitor de glucosa cada tres afios y un mfnimo de noventa (90) tirillas y noventa (90)
lancetas cada mes, con el prop6sito de mantener los niveles de glucosa controlados en
los pacientes diabeticos o con factores de riesgo de desarrollar la condici6n; para afiadir
un subinciso (f) al inciso c de la Secci6n 6 del Articulo VI de la Ley 72-1993 conocida
como: "Ley de la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico" con el mismo
prop6sito; y para otros fines.
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La diabetes mellitus es una condici6n medica que implica un aumento en los
niveles de azucar en la sangre (glucosa), por la incapacidad del pancreas para producir
insulina. Esta se clasifica como tipo I (conocida tambien como diabetes infantil) de
origen autoinmune y transmitida por herencia; y el tipo II, que es la que se desarrolla
mayormente en la adultez, como consecuencia en muchos casos de malos habitos
alimentarios.
Ademas, la dieta de la mayoria de los puertorriquefios se basa en grandes
cantidades de carbohidratos en comparaci6n con la ingesta de proteinas, frutas y
vegetales. Esto, unido a patrones de sedentarismo abona a que actualmente las
estadisticas de diabetes en nuestra poblaci6n sean alarmantes.
El Centro de Investigaciones, Educaci6n y Servicios Medicos para la Diabetes,
conocido como el Centro de Diabetes de Puerto Rico creado mediante la Ley 166-2000,
informa en su pagina cibernetica ciertos datos sobre la prevalencia de diabetes mellitus
en la poblaci6n de Puerto Rico. Asimismo se indica que se ha estimado la prevalencia
de diabetes utilizando los datos obtenidos de una encuesta nacional conocida como
"Behavioral Risk Factor Surveillance System" (BRFSS, por sus siglas en ingles). Esta
encuesta es realizada anualmente por los Centros para el Control y la Prevenci6n de
Enfermedades en Atlanta, Georgia (CDC, por sus siglas en ingles), a traves del
Departamento de Salud de Puerto Rico en personas de 18 afios de edad o mas.
Ademas, una encuesta reflejo, la prevalencia de diabetes en Puerto Rico ha variado de
10.8% en el afio 1996 hasta 12.8% en el afio 2010. En este periodo (1996-2010), Puerto
Rico ha ocupado la primera posici6n entre los estados y territorios de los Estados
Unidos con la prevalencia mas alta de diabetes, solo superado por el estado de Virginia
del Oeste en los afios 2004 y 2006, y por el estado de Alabama en el 2010, cuando Puerto
Rico ocup6 la segunda posici6n. En el afio 2003 Puerto Rico comparti6 la primera
posici6n con el estado de Mississippi. Asimismo, esta condici6n es la tercera causa de
muerte en la Isla, ademas de las numerosas complicaciones y degradaci6n de la calidad
de vida de quienes la padecen y no la mantienen bajo control.
Es una condici6n que requiere un cuidado medico multidisciplinario para disefiar el
plan de manejo adecuado de la condici6n. La educaci6n sobre la diabetes, el control de
peso, asi como el monitoreo constante son herramientas claves en el control de la
condici6n.
Pr consiguiente, para controlar los niveles de glucosa es necesario, que el paciente tenga
un monitor de glucosa (gluc6metro) que indica el nivel de glucosa en una muestra de
sangre (obtenida mediante el uso de una lanceta) y que se coloca en la tirilla. Un
paciente diabetico debe monitorear su nivel de glucosa al menos tres veces al dia. De
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haber un descontrol, la cantidad de veces e que el paciente se monitorea aumentara
hasta superar el incidente. La caja de 50 tirillas cuesta entre $15.00 y $50.00
aproximadamente y tomando como numero base las tres muestras de sangre diarias,
esa caja debe durar 16 dias, elevando el costo mensual de este equipo
considerablemente.
Actualmente los planes de seguro medicos (excepto Medicare) no cubren el costo de las
tirillas y lancetas que necesita un paciente diabetico para controlar su condici6n. Un
descontrol en la diabetes implica la alta posibilidad de desarrollar condiciones renales,
oftalmol6gicas, neuropatias y dafio celular irreversible, lo que multiplica el gasto en
servicios medicos de cada uno de estos pacientes que en su origen no pudieron
controlar su condici6n.
Esta Asamblea Legislativa, entiende necesario que conforme a la Politica Publica del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico establecida mediante la Ley 166-2000, se
promulgue la presente ley a los fines de establecer la obligaci6n a las compafiias de
seguro medico que operan en nuestro Pais, incluir en su cubierta basica el pago de un
monitor de glucosa cada tres afios y un suplido razonable de tirillas y lancetas para
poder utilizarlo cada mes.
Luego de expresada la intenci6n del Proyecto de la Camara 1532, esta Comisi6n
cont6 con las ponencias de las siguientes agendas e entidades para el estudio de la
medida:
1. Oficina del Comisionado de Seguros
2. Administraci6n de Seguros de Salud
3. Fundaci6n Pediatrica de Diabetes
4. Fundaci6n Sugar Free Kids
5. Asociaci6n de Compafiias de Seguros de Puerto Rico
6. Centro de Diabetes de Puerto Rico
7. Sociedad Puertorriquefia de Endocrinologia y Diabetologia
8. Dr. Carlos Leyva, Endocrin6logo Pediatrico
9. Asociaci6n Puertorriquefia de Diabetes
10. Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe
La Oficina del Comisionado de Seguros (en adelante la OCS") comienza su
ponencia expresando que el Articulo 1 del Proyecto dispone que se obliga a todo
asegurador y proveedor de planes de salud autorizados a operar en el Estado Libre
Asociado de Puerto Rico a incluir en su cubierta basica el suministro de un monitor de
glucosa cada tres afios. En terminos generales, las entidades autorizadas por la OCS
para asegurar riesgos en Puerto Rico son denominadas como aseguradores
(organizados bajo el Capitulo 29 del C6digo de Seguros) u organizaciones de servicios
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de salud (organizados bajo el Capitulo 19 del C6digo de Seguros). Por tanto, sugieren
que se enmiende el Proyecto para que los terminos "proveedor de planes de salud",
"compafiia de seguros de salud" o cualquier otro termino que se refiera al asegurador,
sea remplazado con los terminos asegurador y organizaci6n de servicios de salud, u
organizaci6n de seguros de salud de conformidad con el C6digo de Seguros y el C6digo
de Seguros de Salud de Puerto Rico.
La OCS reconoce la importancia de que los planes medicos cubran los beneficios
necesarios para tratar las condiciones de salud de nuestra poblaci6n, sabre todo la
diabetes, que es una de las condiciones con mas alta incidencia en Puerto Rico.
Idealmente, los planes medicos pudieran ofrecer cubiertas mandatarias para todas y
cada una de las condiciones de salud que aquejan a la poblaci6n puertorriquefia. Sin
embargo/ y coma han advertido anteriormente, afiadir cubiertas mandatarias a los
planes medicos conlleva un costo adicional en la prima pues existe una relaci6n directa
entre los beneficios cubiertos en un plan y la tarifa o costo del mismo. Es decir, mientras
mas beneficios esten cubiertos en el plan medico, mayor sera la tarifa del mismo.
Considerando que la inclusion de beneficios incide en el costo del plan y por
tanto, en el acceso de los consumidores a un plan medico, la determinaci6n de requerir
de manera compulsoria beneficios adicionales en todos los planes medicos debe
efectuarse con prudencia de manera que las primas sean razonables. Con ello en mente,
recomiendan que solo se requieran los beneficios mandatorios cuando exista una
necesidad imperiosa para ello y de ser asi, que solo se incluyan aquellos beneficios que
representen el promedio necesario para tratar una enfermedad o condici6n de salud.
Por tanto, y en aras de disminuir el aumento en las primas de los planes medicos,
recomiendan que si el promedio de pruebas con el gluc6metro en la poblaci6n diabetica
es un examen al dia, entonces la cubierta mandatoria requerida deberia extenderse a
una tirilla y una lanceta al dia y no a tres lancetas y tres tirillas diarias. Es decir, en lugar
de requerir la cubierta mandatoria de noventa tirillas y noventa lancetas mensuales,
dicha cubierta se reduciria a treinta tirillas y treinta lancetas mensuales, de modo que el
impacto econ6mico en la prima se reduzca para fomentar el acceso de toda persona a un
plan medico.
Afiaden que el Articulo 4 del Proyecto autoriza a OCS a imponer una multa de
hasta quince mil ($15,000) d6lares por cada violaci6n. Sin embargo, el CSSPR dispone
que las violaciones al C6digo conllevaran una multa administrativa no menor de
quinientos d6lares ($500) ni mayor de diez mil ($10,000) por violaci6n imputada. Estas
penalidades son compatibles con las establecidas en el C6digo de Seguros. Por tanto,
recomiendan que el Articulo 4 del Proyecto sea enmendado imponiendo una multa
administrativa minima de quinientos d6lares ($500) y una maxima de diez mil d6lares
($10,000) por violaci6n imputada.
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El Proyecto dispone que de convertirse en ley, esta "entrara en vigor a los ciento
veinte (120) dias de su aprobaci6n". Al respecto, y toda vez que la inclusion de
beneficios en un plan medico conlleva unos costos que no fueron tornados en cuenta a
la hora de fijar la prima del plan, las disposiciones del Proyecto (si este fuese aprobado)
deben ser efectivas a la fecha de renovaci6n de los planes medicos existentes. Esto
adquiere mayor importancia en la actualidad puesto que las tarifas de los planes
medicos individuales y de grupos pequefios que estan en cumplimiento con ACA
tienen que estar aprobadas en o antes del lro de octubre de cada afio y dichas tarifas no
pueden ser enmendadas hasta el pr6ximo afio.
La OCS culmina su ponencia indicando que el Articulo 7 del Proyecto propone
enmendar la "Ley de la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico". Al
respecto, conceden deferencia a los comentarios que la ASES presente en su momento
toda vez que dicho Articulo propone enmendar la cubierta del sistema de salud
administrado por ASES sin que incida sobre el mercado de seguros de salud privado ni
las leyes administradas por esta Oficina.
Por su parte, la Administraci6n de Seguros de Salud (en adelante, "ASES") nos
expresa que la Exposici6n de Motivos enfatiza que la dieta de los puertorriquefios, a
base de grandes cantidades de carbohidratos, as:i como los patrones de sedentarismo de
estos, contribuye a que la estad:istica de diabetes en nuestro pa:is sea alarmante.
Igualmente se expone que conforme a los datos provistos por el Centro de
Investigaciones, Educaci6n y Servicios Medicos para la Diabetes, conocido como el
Centro de Diabetes de Puerto Rico; "la prevalencia de diabetes en Puerto Rico ha
variado de 10.8% en el afio 1996 hasta 12.8% en el afio 2010. Durante este periodo (19962010), Puerto Rico ha ocupado la primera posici6n entre los estados y territorios de los
Estados Unidos con la prevalencia mas alta de diabetes, solo superado por el estado de
Virginia del Oeste en los afios 2004 y 2006, y por el estado de Alabama en el 2010,
cuando Puerto Rico ocupo la segunda posici6n. En el afio 2003 Puerto Rico comparti6 la
primera posici6n con el estado de Mississippi"
Por otro lado, se indica que la diabetes es la tercera causa de muerte en la Isla. La
Exposici6n resalta que la diabetes mellitus es una condici6n que requiere un cuidado
medico multidisciplinario para disefiar el plan de manejo adecuado de la condici6n. En
el control de dicha condici6n se requiere educaci6n sobre esta, un adecuado control de
peso y un monitoreo constante.
Parte de dicho monitoreo consiste en el control de los niveles de glucosa en el
paciente. Ello requiere que este tenga un monitor de glucosa o gluc6metro, el cual
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indique el nivel de glucosa en una muestra de sangre, la cual se obtiene mediante el uso
de una lanceta, la cual se coloca en la tirilla. El paciente diabetico debe realizar dicho
monitoreo al menos tres veces al dia, o la cantidad de veces que sea necesaria en el caso
de que se presente un descontrol en su condici6n.
Asimismo, se indica en la Exposici6n que la caja de tirillas tiene un costo entre
quince y cincuenta d6lares aproximadamente. Tomando como base la toma de tres
muestras diarias, se estima que la caja tenga una duraci6n de dieciseis dias, lo cual eleva
su costo mensual. Toda vez que los planes de seguro medicos (excepto Medicare) no
cubren el costo de las tirillas y lancetas que necesita un paciente diabetico para controlar
su condici6n, esta Legislatura entiende necesario la aprobaci6n de este Proyecto de Ley
a los fines de establecer la obligaci6n a las comparuas de seguro medico que operan en
Puerto Rico a incluir en su cubierta basica el pago de un monitor de glucosa cada tres
a:fios y un suplido razonable de tirillas y lancetas para poder utilizarlo cada mes.
Por otro lado, la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto (la ASES) es el
brazo operacional del sistema de salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. En
virtud de la Ley Num. 72 del 7 de septiembre de 1993, segiln enmendada, esta
corporaci6n publica tiene encomendado el descargo de importantes responsabilidades
en aras de garantizar los servicios de salud a nuestra poblaci6n y de propiciar el acceso
y ofrecimiento eficiente de dichos servicios a esta. Especificamente, la ASES es la
responsable de contratar con las aseguradoras y organizaciones de servicios de salud,
para la prestaci6n de dichos servicios.
De igual forma, nuestro gobierno ha sido reiterativo en cuanto a que el derecho a
la salud es uno fundamental. El mismo es considerado como un corolario del derecho
constitucional a la vida. Consecuentemente, la ASES tiene la responsabilidad de que los
contratos que gestione para nuestra poblaci6n, garanticen a estos servicios medicos de
calidad al menor costo posible y con la cubierta mas amplia que pueda obtenerse. Dicha
cubierta debe tener el mfnimo de exclusiones.
Lamentablemente, circunstancias fuera del control de nuestro actual gobierno,
han impactado negativamente los recursos fiscales que le son necesarios a la ASES para
continuar afiadiendo beneficios al plan. Es por ello, que medidas como las que nos
ocupan, las cuales tienen el efecto de encarecer la cubierta de salud del plan
gubernamental, son imposibles de ser endosadas por la ASES.
No obstante, la ASES mantiene una gran preocupaci6n con relaci6n a la
poblaci6n infantil victima de diabetes. Bajo los contratos actuales todo nifio y
adolescente esta cubierto bajo el programa EPSDT, Early and Periodic Screening,
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Diagnostic and Treatment. Bajo dicho programa se proveen pruebas comprensivas de
prevenci6n, diagn6stico y tratamiento para infantes, nifios y adolescentes de 20 afios o
menos de bajos recursos econ6micos. La meta del programa es que todo menor reciba el
tratamiento necesario en el tiempo necesario en el lugar (setting) adecuado. El prop6sito
es que los problemas de salud en los nifios y adolescentes se atiendan adecuadamente
antes de que se conviertan en problemas de salud mas serios y que su tratamiento sea
mas costoso. Es bajo esta premisa que la ASES solicita modificaci6n del lenguaje del
proyecto para que sea aplicable solamente a la poblaci6n pediatrica con el diagn6stico
de Diabetes Mellitus Tipo I.
Actualmente en el Plan de Salud del Gobierno hay aproximadamente 13,800
menores diabeticos. Al incluir solamente esta poblaci6n, tomando como base el proveer
el gluc6metro, las tirillas y lancetas, tendria un impacto cerca de $25, 700,000 anuales.
Recuerden que de estos $25, 000,000, el impacto en fondos estatales es un 45%.
Alguna de la informaci6n recopilada por facultativos de nuestro pais indica que;
"[a]l menos 7,500 menores de edad sufren diabetes en Puerto Rico, segiln un sondeo
realizado en 2013 con los 10 endocrin6logos que existen en la Isla, ... "]
La ASES entiende que, por lo menos, debe explorarse la posibilidad de que el
Proyecto que nos ocupa sea modificado para dar prioridad a esa poblaci6n infantil
victima de tan peligrosa enfermedad. Desde esta perspectiva, la ASES podria endosar el
Proyecto, por esta significar una carga fiscal mas reducida a cambio de la soluci6n de
una gran necesidad en nuestro pais.
La Fundaci6n Pediatrica de Diabetes (en adelante "la Fundaci6n") es una entidad
sin fines de lucro, fundada en el afio 2000, que ofrece sus servicios libres de costo a los
nifios con diabetes de todo Puerto Rico y sus familias endosa la aprobaci6n del Proyecto
de la Camara 1532.
La Fundaci6n expresa que es esencial que los nifios y j6venes con diabetes tipo 1
y tipo 2 tengan un suplido seguro de tirillas y lancetas mensualmente, que es parte de
su tratamiento. No obstante entienden que la cantidad total de 90 tirillas mensual,
propuesta en el proyecto, es muy baja, deberia ser al menos de 150. Un nifio con
diabetes se monitorea un minimo de 4 veces por dia, esto sin contar los dias de
enfermedad, cuando hacen ejercicios o si tienen bomba de insulina, que pudieran ser
muchomas.
La principal dificultad que se confronta con estos nifios es el acceso a lo que
entienden es lo primordial en la prevenci6n de hospitalizaci6n y secundario al
descontrol de su condici6n; el alto costo que representa para esta poblaci6n adquirir las
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tirillas y lancetas para hacerse la prueba de glucosa en sangre antes y despues de la
administraci6n de insulina. El plan de salud del gobierno y algunos planes privados
cubren la insulina, pero no asi el suplido de tirillas para el seguimiento y
mantenimiento de niveles 6ptimos de azucar en sangre. La mayoria de los nifios con
diabetes estan suscritos al plan de salud del gobierno de Puerto Rico o sea que son de
escasos recursos.
A diario en la Fundaci6n se vive la angustia de los padres al no poder costear el
suplido de tirillas para sus hijos con esta condici6n. La Fundaci6n los ayuda en la
medida que puede pero es imposible poder ayudarlos a todos donando tirillas. Inyectar
insulina sin saber c6mo esta realmente la glucosa en sangre atenta contra la vida de un
paciente con diabetes. Muchos de estos nifios se inyectan a degas poniendo su vida en
riesgo, pero si bien es peligroso inyectarse la insulina sin conocer el nivel de azucar en
sangre, igual de peligroso es dejarse de inyectar. Su vida depende de esta hormona
Hamada la insulina.
La falta de poder comprar los suplidos de tirillas y lancetas trae consigo
complicaciones a corto plazo que se pueden evitar si el paciente mantiene un buen
control de su glucosa en sangre. Complicaciones como hospitalizaci6n por cetoacidosis
diabetica, la cual es muy peligrosa, conlleva riesgo de muerte y el nifio permanece en
intensivo por espacio de 4 a 5 dias. Cuando entrevistan a los pacientes, sus padres y al
endocrin6logo pediatrico que les atiende, la causa mas comun de este tipo de
hospitalizaci6n es la falta de monitoreo de glucosa por no poder costear las tirillas.
Muchos pasan semanas sin monitorearse, nose pueden hacer sus pruebas rutinarias en
sus casas por falta de tirillas. En un nifio una unidad de insulina es determinante por
eso la importancia de saber c6mo esta su glucosa antes de inyectarse.
La Fundaci6n consult6 dos hospitales privados del Area Metropolitana, los
cuales aceptan el plan Mi Salud y una hospitalizaci6n por DKA (cetoacidosis diabetica)
tiene un costo de $680 promedio por dia, lo cual en 5 dias asciende a $3,400. Esta
cantidad es equivalente a que este mismo nifio pudiera haber tenido disponible 150
tirillas mensuales por un periodo aproximado de 4 afios. Esto es presumiendo que el
costo de 150 tirillas es de $70, que es lo que le cuesta usualmente al paciente con los
descuentos que los miembros de la Fundaci6n tienen con dos diferentes compafiias de
gluc6metros. Entienden que el costo para las aseguradoras pudiera ser mas econ6mico
al entrar en una negociaci6n con las casas farmaceuticas que manufacturan las tirillas.
Serian 4 afios que podemos asegurar que ese nifio estaria mucho mas controlado al
poder sus padres y su medico tomar decisiones acertadas por tener lecturas de glucosa
que les ayuden a calcular las dosis adecuadas de insulina. El plan de salud ahorraria
dinero en hospitalizaciones innecesarias que facilmente se pueden evitar y se
contribuiria asi a mejorar la calidad de vida de los nifios y j6venes con diabetes
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promoviendo una adultez saludable.
La Fundaci6n Pediatrica de Diabetes y su junta asesora de medicos
endocrin6logos pediatricos recomiendan tres principales marcas de gluc6metro sin
orden de preferencia: Freestyle de Abbott, One Touch Ultra de Johnson and Johnson y
Accu Check de Roche. Es importante que el gluc6metro sea confiable. Existen varios
gluc6metros en el mercado cuyas tirillas tienen un costo mucho menor pero las
resultados no son precisos, esto sigue causando la misma problematica de descontrol,
ya que el paciente se inyecta la insulina sin tener una lectura correcta de glucosa.
Recientemente visitaron una farmacia privada y la caja de 100 tirillas de una de estas
tres marcas fluctuaban en las $179.99. Es practicamente imposible que una familia
promedio de escasos o medianos recursos pueda costear este suplido.
La Fundaci6n cuenta con una matricula de 2,712 nifios con diabetes tipo 1, cifra
que cambia a diario gracias a una alianza con las diferentes hospitales de la Isla en las
cuales se admiten nifios con diabetes. A estos nifios de recien diagnostico les envian un
"kit" inicial educativo y suplidos que incluyen gluc6metro, tirillas, jeringuillas, lancetas
y literatura sabre la condici6n. Se le envia directo a la habitaci6n del paciente a traves
del trabajador social o educador de cada hospital, el nifio se registra en la Fundaci6n y
automaticamente comienza a recibir las servicios. Alrededor de 200 nifios de nuevo
diagnostico son impactados par este programa anualmente. Ofrecen servicios de
nutrici6n, psicologia, talleres educativos, campamentos de verano, entre otros servicios.
La Fundaci6n apoya el P. de la C. 1532 con la enmienda mencionada en cuanto a
la cantidad de tirillas mensual.
La Fundaci6n Sugar Free Kids (en adelante "Sugar Free Kids") avala el
proyecto, sin embargo luego de explicar cuales son las tipos de diabete4s y sus
consecuencias somete a ciertas recomendaciones.
La diabetes tipo I (Tl) y tipo II (TU) son desordenes endocrinos (hormonales) que
afectan la forma en que se procesa la glucosa en el cuerpo. Se caracterizan ambas par
alzas en las niveles de glucosa las cuales son peligrosos al igual que de niveles bajos en
las niveles de glucosa que pueden llevar a dafio cerebral, muerte o ambas. Ambas
condiciones tienen efectos catastr6£icos en las sistemas cuando no son controladas de
manera efectiva y cada paciente es unico en su manejo. Las diferencias de origen
(etiologia) entre la TI y la TU son amplias sin embargo, sus complicaciones cuando no
son manejadas correctamente son similares.
Estas son:
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a.
b.
c.
d.
Nefropatias - Problemas con el rift6n
Retinopatfas - Problemas de visi6n (ceguera)
Neuropatfas - problemas con los nervios (dolor, incapacidad, paralisis)
Enfermedad Cardiovascular - Infartos, Colesterol, Aneurismas
En esencia la TI ocurre temprano en la vida, posiblemente antes de los 21 aftos y
requiere de insulina por el resto de la vida del paciente, ya que el pancreas deja de
funcionar por completo. La TI se diagnostica usualmente de manera abrupta cuando el
paciente sufre de cetoacidosis diabetica. En la TII el pancreas comienza a fallar en la
cantidad de insulina que produce, en la calidad de la misma o en ambas. La TII se
desarrolla de manera paulatina donde se van aplicando diferentes opciones de
tratamiento. Sin embargo el tratamiento de ambas condiciones requiere de:
Monitoreo - Al menos 3 veces al dia todos los dias.
Nutrici6n adecuada - Tanto en TI como TII se requiere de cambios
alimentarios
c.
Medicamentos orales - Solo indicados para TII
d.
Insulina - Tratamiento esencial en la TI y en algunos casos en la TII
El manejo de la TI y TII es definitivamente un reto para los pacientes, sus familias
y los profesionales de la salud. Sus costos son elevados ya que los materiales esenciales
para el monitoreo efectivo (gluc6metro, tirillas y lancetas) tiene un alto costo y las
aseguradoras no proveen ningun tipo de alivio o beneficio en esa area. Estas
herramientas son ESENCIALES para un buen manejo, para que el paciente evite o
reduzca complicaciones y mejore su calidad de vida.
a.
b.
El monitoreo le permite al paciente y al profesional de la salud conocer el
progreso del condici6n. Al profesional de la salud le facilita realizar ajustes en el
tratamiento. Al paciente, evitar emergencias medicas como la cetoacidosis
(deshidrataci6n profunda) y la hipoglucemia (niveles bajos de glucosa) y apoderarse de
su condici6n para ajustar su tratamiento de acuerdo a sus necesidades diarias. Un
monitoreo adecuado retrasa las complicaciones asociadas al descontrol que tanto
afectan a nuestra poblaci6n.
El factor principal para que un paciente no se mida sus niveles con regularidad
es el dificil acceso al equipo debido a su costo para hacerlo debido a la carga econ6mica
que la condici6n ejerce en el entorno familiar. Una vez la condici6n es diagnosticada
implica un cuidado intensivo del paciente que en el caso de los pacientes pediatricos
recae en los padres o encargados para procurar mantener una buena calidad de vida y
minimizar las complicaciones a corto y a largo plazo. Un paciente pediatrico que puede
ser diagnosticado desde recien nacido necesita un monitoreo intensivo. Se podria estar
monitoreando de 8-10 veces al dia (en ocasiones mas) para establecer un buen control.
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La unica manera de conocer si el tratamiento con insulina es asimilado positivamente es
llevando un registro de glucosas diarias. Tenemos que tomar en consideraci6n que un
paciente en edad pediatrica tiene un factor de crecimiento que afecta su control
glicemico.
Generalmente, los pacientes con DMI monitorean sus niveles antes del desayuno,
antes del almuerzo, antes de la cena, antes de dormir, antes y despues del ejercicio yen
muchas ocasiones durante la madrugada si ha habido cambios abruptos en las
actividades diarias o ajustes en las insulinas. En dias de enfermedad, el monitoreo suele
ser intensivo y muy necesario para evitar emergencias y posibles hospitalizaciones.
Durante los ultimos afios gracias a los adelantos tecnol6gicos e investigaciones
contamos con una mayor alternativa de suplidos que mejoran considerablemente la
calidad de vida aunque no son accesibles para todos. Tenemos pacientes con diabetes
tipo 1 inyectando insulina de 2 a 4 veces al dia para lograr un mejor control. Otros
pacientes utilizan el sistema de microinfusora de insulina la cual es programada segiln
las necesidades individuales. Ambos tratamientos van ligados a un monitoreo intenso
que les permite lograr el exito deseado. Exigen educaci6n continua y disciplina.
Hoy dia sobre 17,000,000 personas en los EU incluyendo Puerto Rico han sido
diagnosticados o estan en proceso de ser diagnosticados con diabetes. Ya sea Tipo I o
Tipo II, el impacto de la misma se puede medir en perdida de vida, complicaciones de
salud catastr6ficas, perdida de productividad y costos de salud. Puerto Rico es uno de
los pafses con mas alta incidencia de diabetes en el mundo, con un sistema de salud que
nose adapta a las necesidades reales de su poblaci6n. La diabetes se ha convertido en
un verdadero reto y su impacto en la productividad del pafs es evidente. En los EU en
el 2012, el costo de 245 billones de d6lares lo que incluye 176 billones en costos directos
de salud. Esto incluye 69 billones en reducci6n de productividad siendo el costo mas
elevado el de manejo hospitalario.
En Puerto Rico, el impacto de la diabetes es incluso mayor al de EU siendo los
costos del tratamiento de su complicaciones uno de los mas altos en el sistema de salud
de Puerto Rico. Los problemas renales que llevan tratamientos costosos como la dialisis
se pueden reducir con el manejo adecuado de la condici6n siendo el monitoreo
constante de los niveles de glucosa la base de este tratamiento adecuado. Las
amputaciones por diabetes se colocan en segundo lugar luego de las amputaciones
traumaticas o por accidente. Sin embargo, las amputaciones en las personas con
diabetes requieren de mayor tratamiento, seguimiento y resultan en muerte dentro de
los primeros 5 afios de ocurrir la misma, tienen tambien un mayor riesgo de infecciones
y requieren de tratamiento intensivo. Se puede reducir las amputaciones mediantes un
monitoreo constante y a largo plazo. La ceguera es una de las complicaciones mas
devastadoras siendo la diabetes la causa principal de la misma y al igual que la
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enfermedad cardiovascular todas provocan perdida de vida, empleos, productividad y
elevan los costos astron6micamente.
En esencia, el que se provean las herramientas para el manejo efectivo de la
diabetes es un asunto de vida, producci6n, reducci6n de costos e impactaria de manera
positiva el panorama econ6mico de cualquier pais que asuma una postura responsable
y proactiva para con la diabetes.
La Federaci6n International de Diabetes ha declarado que la diabetes es uno de
los problemas mayores de salud del siglo 21. Si queremos lograr una mejor calidad de
vida mediante una mejor salud, productividad y reducir los costos de salud para poder
entonces, atender asuntos de desarrollo debemos invertir en la prevenci6n de
complicaciones relacionadas a la diabetes.
El impacto econ6mico en cada familia tocada por la diabetes va mas alla de su
nivel social. Ya sea una persona con plan medico provisto por el gobierno o que
pertenezca al sector privado se ve igualmente afectada por esta condici6n y esto sin
contar con el gasto en su alimentaci6n que sera mas alto.
Servicio o Equipo
Costo sin
Deducible
Frecuencia
$350.00up
$80-120.00
$300.00up
40-50
20up
40-50
40
depende el plan
medico no todos las
cubren
n/a
$15.00-25.00
mensual
mensual
mensual
mensual
nl'.:>n
Insulina rapida
Insulina lenta N
Insulina basal
Jeringuillas
Gluc6metro
Tiras
Lancetas
Alcohol
Suplido para set
de Infusion
Laboratorios
Oftalm6logo
$20-40
Cantidad 150
$100.00
$150.00
$10.00up
$150.00
la mayoria de los
planes no las cubren
nocubre
$50.00up
$60.00 $100.00
$20-80
$80.00
$20-40
cada 3 o 6 meses
mensual
mensual
mensual
mensual
cada 3 meses y
laboratorios anuales
anual
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (13)
IEndocrin6logo
$80.00
$20-40r
cada tres meses
Sugar Free Kids nos indica que segun ISPAD Clinical Practice Conenses Guidelines
2014 los suplidos para el monitoreo de glucosa deben ser recetados con una frecuencia
de 4 a 6 veces por dia necesaria para optimizar el control de la diabetes en cada nifio
(pag. 102). Un paciente que se monitorea su glucosa por lo menos 4 veces al dia
necesitara un total de 124 tiras en un mes. Por tanto recomiendan que la cantidad
minima para pacientes con diabetes tipo 1 pediatricos o adultos sea de por lo menos 150
tiras mensuales. Por otro lado, un paciente con diabetes tipo 2 que no necesita insulina
podria estar utilizando como minimo 2 tiras diarias un total de 62 tiras mensuales. Los
frascos de las tiras usualmente se despachan en cantidades de 50 tiras.
Estan de acuerdo en que el proyecto sea aprobado ya que beneficiara a muchas
familias tocadas por esta condici6n. Es importante seguir educando con respecto a la
importancia del monitoreo constante para crear conciencia y responsabilidad de la
salud de cada individuo y asi minimizar las complicaciones agudas que atentan contra
la productividad a temprana edad.
Al aprobar la medida se debe enfatizar a las aseguradoras que los suplidos para
el monitoreo sean confiables. Los gluc6metros son la herramienta que las personas
utilizan para determinar cuanta insulina necesitan por lo tanto, su confiabilidad debe
poseer estandares altos. Las lecturas de un gluc6metro imprecise pueden causar que un
paciente inyecte insulina demas con un resultado de hipoglucemia severa o que la
cantidad de insulina este por debajo de lo necesario, lo que ocasionara altos niveles de
azucar en sangre, un riesgo en el que se puede desarrollar una cetoacidosis diabetica.
Se deben discutir los parametros especificos aplicables a esta iniciativa siendo
absolutamente claros y explicitos en el mecanismo de aprobaci6n y un mecanismo de
seguimiento de progreso. Establecer una evaluaci6n de esta medida una vez implantada
para validar su eficiencia y hacer ajustes necesarios para lograr los mejores resultados
posibles.
La Asociaci6n de Compaiiias de Puerto Rico (en adelante "ACODESE")
ACODESE no avala la aprobaci6n del Proyecto de la Camara, por las siguientes
razones:
ACODESE entiende y reconoce el problema real de la alta incidencia de diabetes
en nuestro pais y la necesidad e importancia, de un cuidado medico multidisciplinario
con especial enfasis en la educaci6n., el control de peso, y el monitoreo de esta
condici6n cr6nica. Sin embargo., debemos ser prudentes a la hora de legislar beneficios
mandatorios que tienden a encarecer el costo de las primas de todos los asegurados o
Informe - P. de la C. 1532
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beneficiarios, aun cuando no necesiten dicho beneficio. Conocida la realidad fiscal con
la que opera el Gobierno, ciertamente no nos parece saludable aprobar medidas como
esta que acarrean un efecto inflacionario en el costo del Plan de Salud del Gobierno.
Sobre este particular, recomendamos se ausculte y de entero credito a la opinion que a
bien tenga ofrecer la Administracion de Seguros de Salud (ASES).
De igual forma, resulta medular a la hora de analizar esta medida, considerar
que las aseguradoras de salud de nuestro pais se encuentran altamente gravadas por
impuestos legislados tanto a nivel federal como local. Por lo que, responsablemente,
beneficios mandatorios como el presente, no pueden ser absorbidos por estas,
resultando inevitable el aumento en las primas. No perdamos de perspectiva que, en la
medida en que las primas se encarecen, menos posibilidades de acceso tendra la
poblacion a un plan de seguro de salud, lo que sigue siendo una prioridad en terminos
de politica publica.
A su vez, advierten que, la inclusion de un beneficio mandatorio como el aqui
propuesto, porno haber sido considerado a la hora de calcular actuarialmente la prima
de seguro, requiere una revision de dicha prima y la eventual enmienda de todos los
contratos emitidos, proceso que resulta complicado y oneroso. Es por ello que, de
aprobarse esta medida, lo cual no avalamos, la misma debera ser efectiva para los
nuevos contratos otorgados luego de su fecha de efectividad o a la renovacion de los
contratos vigentes.
Finalmente, se establece en esta medida unas penalidades por el incumplimiento
de lo aqui dispuesto que resultan desproporcionadas e incompatibles con lo establecido
en el Codigo de Seguros de Salud y el Codigo de Seguros de Puerto Rico. Por ello, no lo
podemos endosar.
Luego de la Vista Ejecutiva, ACODESE, presento una posicion enmendada sobre
el Proyecto de la Camara 1532 la cual lee como sigue:
Tras presentar nuestra posicion en tomo a lo propuesto en el Proyecto de la
Camara 1532, el pasado 17 de junio acudimos a una Vista Ejecutiva ante la Comision de
Salud convocada con el fin de discutir posibles enmiendas a dicho proyecto, que
propone el beneficio mandatorio de 90 lancetas y 90 tirillas por mes y un glucometro
cada tres afios para diabeticos diagnosticados y aquellos que puedan desarrollar
diabetes. Nuestra Asociacion, asi como la Administracion de Seguros de Salud de
Puerto Rico (ASES) y la Oficina del Comisionado de Seguros, comparecimos con
ponencias, en oposicion al proyecto. Si bien en algunos casos los aseguradores cubren el
beneficio en sus programas de manejo de casos o condiciones, eso no es igual al impacto
de tener un beneficio mandatorio.
Informe - P. de la C. 1532
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Se solicit6 a la Asociaci6n de Compafiias de Seguros de Puerto Rico (ACODESE)
considerar la opci6n de que, en lugar de disponer el beneficio mandatorio como
propone el proyecto, se limite el mismo a una cubierta a la poblaci6n pediatrica (serian
nifios y adolescentes menores de 20 afios) con diagn6stico de "diabetes mellitus" Tipo 2.
Hemos consultado con los aseguradores socios de ACODESE y consignamos nuestros
comentarios dentro del plazo establecido por la Comisi6n.
En primer termino, es preciso aclarar que la condici6n de diabetes prevaleciente
en nifios es la Diabetes Tipo 1. Esta diabetes se caracteriza por descontrol de los niveles
de azucar en suero, lo que los lleva en muchas ocasiones a la Sala de Emergencia ya
situaciones que deben ser atendidas en una hospitalizaci6n. Definitivamente, esta
poblaci6n con Diabetes Tipo 1 se beneficiaria de un mejor control de su condici6n por
medio de la medici6n frecuente de su indice de Glucosa en suero. Por otra parte, es
igualmente prioritario que se sigan las indicaciones de dieta y estilos de vida que el
tratamiento requiere, pues nada resolvernos con la medici6n si 6sta no se acompafia con
el tratamiento adecuado. Para ello la educaci6n a los pacientes y sus padres o
cuidadores es fundamental. Al presente, algunos aseguradores cubren este beneficio
como parte de lo que se ofrece en los programas de manejo de condiciones.
Por su parte, la Diabetes Tipo 2 es mas comun en adultos y no suele presentar un
cuadro tan critico y su control efectivo se realiza a traves de dieta y ejercicios. Aunque
esos pacientes tambien pueden evidenciar descontrol que requiera la medici6n
frecuente de su glucosa en suero, esa necesidad no es tan marcada como en la otra
poblaci6n.
De enmendarse la medida legislativa, debe por tanto requerirse que exista un
diagn6stico de Diabetes Tipo 1, que son los pacientes dependientes de insulina quienes
deben realizarle la prueba de azucar varias veces al dia antes de inyectarse. Por otro
lado, las aseguradoras tendrian que establecer en sus p6lizas, clausulas c6nsonas con lo
que se legisle, asf como figurar el costo del beneficio legislado en las primas. Si bien en
muchos casos los gluc6metros incluso los regalan los manufactureros, el costo de las
tirillas y lancetas es considerable.
La enmienda tendria que ser de aplicaci6n prospectiva, segun venzan las p6lizas
vigentes, ya que el beneficio no ha sido considerado a la hora de calcular actuarialmente
las primas. Se requiere una revision de dicha prima y la eventual enmienda de todos los
contratos emitidos. Es por ello que, de aprobarse esta medida, la misma debera ser
efectiva para los nuevos contratos otorgados luego de su fecha de efectividad o a la
renovaci6n de los contratos vigentes.
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (16)
Sujeto a las consideraciones anteriores y limitado a la poblaci6n de menores de
21 afios, podriamos avalar una enmienda como la propuesta a los terminos originales
del Proyecto de la Camara 1532. Esperantos que nuestros comentarios le sean de
utilidad y quedamos a su disposici6n para aclarar cualquier extremo de este escrito.
El Centro de Diabetes de Puerto Rico (en adelante "Centro") establece que estan
completamente de acuerdo con la medida ya que el principal problema que tienen los
pacientes es que no cumplen el monitoreo adecuado, a consecuencia econ6mica.
El Centro comienza su ponencia expresando que la Ley Num. 166 del 12 de
agosto de 2000, creo el Centro de Investigaciones, Educaci6n y Servicios Medicos para la
Diabetes, mejor conocido como Centro de Diabetes para Puerto Rico, como una
corporaci6n publica, la cual esta establecida en el Recinto de Ciencias Medicas de la
Universidad de Puerto Rico. La entidad cuenta con una Junta de Directores que es
presidida por el Rector del Recinto de Ciencias Medicas, Dr. Noel J. Aymat Santana.
El Centro tiene el objetivo de adelantar los prop6sitos de lograr la reducci6n de la
prevalencia, morbilidad y mortalidad de la diabetes en nuestra poblaci6n. A traves del
Centro de Diabetes para Puerto Rico se ofrecen multiples Servicios medicos a las
personas con diabetes y con alto riesgo a desarrollarla; se fomenta relaci6n con la
Academia, la investigaci6n y cuentan con un programa de educaci6n a la poblaci6n en
general y los profesionales relacionados. El Centro esta acreditado por la American
Diabetes Association (ADA).
Estan completamente de acuerdo con esta medida ya que el principal problema
que tienen los pacientes que acuden al Centro es que no cumplen con el monitoreo
adecuado en el manejo de su glucosa porque las tirillas son muy costosas y tendrian que
invertir sobre 100 d6lares mensuales para cubrirlas. El no tener este recurso afecta el
cuidado y manejo de la condici6n del paciente diabetico.
Un gluc6metro y sus tirillas le permiten conocer al paciente su nivel de azucar en
la sangre. Las personas con diabetes deben controlar su nivel de azucar en la sangre
monitoreandose varias veces al dia y registrar los resultados. Estos resultados son
necesarios para que su medico pueda determinar si su tratamiento debe ser modificado.
Usar constantemente el gluc6metro puede ayudarlos a mantener un nivel de azucar en
la sangre saludable.
La diabetes es la tercera causa de muerte en el pafs. Para el afio 2013, el
"Behavioral Risk Factor Surveillance System" estim6 la prevalencia de diabetes para Puerto
Rico en 14.9%, ocupando el primer lugar con la prevalencia mas alta entre todos los
Informe - P. de la C. 1532
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estados y territorios de los Estados Unidos.
Por otro lado, en Puerto Rico hay una escasez de medicos sub especialistas en
endocrinologia, poco mas de 40 endocrin6logos para adultos y alrededor de 10
endocrin6logos pediatricos, de los cuales la gran mayoria no acepta el Plan Mi Salud del
Estado Libre Asociado y entre los pocos que lo aceptan, como el Centro, las citas estan
para dentro de un periodo de 6 a 10 meses de espera.
Ademas, hay solamente dos programa de educaci6n medica que ofrecen esta
subespecialidad de endocrinologfa de adultos: uno en el Hospital Universitario y otra
creada hace 5 afios en el Hospital Municipal de San Juan, que solo graduan dos (2)
endocrin6logos cada afio. La subespecialidad de endocrinologfa pediatrica no la ofrecen
en Puerto Rico.
Finaliza el Centro su ponencia concurriendo con la Exposici6n de Motivos de la
medida y reconociendo que reconociendo que la diabetes es un problema de salud
publica que debemos combatir. Por lo que apoya la iniciativa del legislador y de esta
Asamblea Legislativa, para que presente un informe positivo sobre este proyecto y
pueda convertirse en ley a los fines de establecer la obligaci6n a las compafiias de
seguro medico que operan en nuestro Pais a incluir en su cubierta basica el pago de un
monitor de glucosa cada tres afios y un suplido razonable de tirillas y lancetas para
poder utilizarlo cada mes.
La Sociedad Puertorriquefta de Endocrinologia y Diabetologia (en adelante
"SPED") nos expresa que la diabetes mellitus es una enfermedad cr6nica donde la
prevenci6n de sus complicaciones debe ser la meta principal. En los Estados Unidos,
para el afio 2013, alrededor de 25millones de personas padecian de diabetes y 382
millones a nivel mundial; este numero se estima aumente a 592 millones para el afio
2035, seglin cifras presentadas por la International Diabetes Federation (IDF).
Los gastos de salud atribuidos a la diabetes en el afio 2013 fueron al menos de
548 billones de d6lares; lo que corresponde a un 11 % del total de los gastos de salud en
los adultos. El impacto econ6mico en America del Norte (Estados Unidos y Canada) asf
como en el Caribe, segun la IDF fue de aproximadamente 263 mil millones de d6lares.
Esto corresponde a casi la mitad de los gastos por diabetes a nivel mundial.
El 80% de los gastos por diabetes estan asociados a sus complicaciones cr6nicas,
tanto microvasculares (neuropatfa, nefropatia y retinopatfa) como macrovasculares
(enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular y enfermedad arterial periferica).
Estas complicaciones son altamente prevenibles con un estricto control de la
hiperglucemia (niveles elevados de azucar en la sangre) al comienzo de la enfermedad;
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (18)
asf lo han demostrado diferentes estudios. Para lograr este control las gufas de la
Asociaci6n Americana de Endocrin6logos Clinicos (AACE por sus siglas en ingles)
2015, recomiendan el monitoreo de glucosa. Este puede ser calificado en dos categorfas;
el monitoreo por parte del paciente, lo cual le permite cambiar su comportamiento
(dieta y / o ejercicio) y / o la dosis de medicamentos principalmente las dosis de insulina.
La otra categorfa es la evaluaci6n a largo plazo que esta dada por un valor conocido
como hemoglobina glucosilada. Esta le permite tanto al medico como al paciente
evaluar el control y el riesgo para desarrollar complicaciones en un periodo de varios
meses.
El automonitoreo de glucosa (el SMGB por sus siglas en ingles,) se realiza
mediante metros de glucosa, los cuales realizan lecturas rapidas con pequefias
cantidades de sangre y son operadas facilmente por cualquier persona. La adherencia al
monitoreo y al tratamiento son los principales predictores del control glucemico de la
diabetes.
Los pacientes en diabetes tipo 1 o dependientes de insulina estan a mayor riesgo
de padecer complicaciones agudas como son la hipoglucemia (niveles bajo de azucar en
sangre) que puede ser de leve a severa; asf como la hiperglucemia (niveles elevados de
azucar en sangre) que pueden terminar en coma cetoacidotico y hasta la muerte, de no
ser manejadas de una manera adecuada.
Las gufas del AACE 2015, recomiendan que el automonitoreo de glucosa debe
ser realizado por todo paciente que utilice insulina mfnimo dos (2) veces al dfa, e
idealmente antes de cada inyecci6n de insulina. La frecuencia del automonitoreo puede
ser aumentada despues de las comidas o en medio de la noche para pacientes que
utilizan insulina y presentan episodios frecuentes de hipoglucemia (niveles bajos de
azucar en sangre).Los pacientes que no utilizan insulina, se benefician del
automonitoreo para recibir retroalimentaci6n de su estilo de vida y la terapia
farmacol6gica.
Existe lo que se conoce como el monitoreo continuo de glucosa o (CGM por sus
siglas en ingles) que debe ser cubierto por los planes medicos en pacientes de diabetes
tipo 1 y pacientes tipo 2 en terapia de insulina; para mejor la hemoglobina glucosilada al
medir los niveles de glucosa a unos intervalos especificos. Este es el unico metodo que
provee un cuadro real de las fluctuaciones de los niveles de glucosa durante el dfa. El
mismo optimiza el control y la reducci6n de, la hipoglucemia. Los pacientes de
episodios de hipoglucemia inadvertidos deben ser considerados en este grupo.
EL monitoreo de glucosa es una herramienta indispensable en el protocolo del
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (19)
cuidado para el manejo de pacientes con diabetes, con el proposito de prevenir las
complicaciones tanto agudas coma cronicas. Las complicaciones agudas requieren de
una rapida intervencion ya que las mismas pueden producir un estado comatose y
hasta la muerte. Data reciente refleja que la hipoglucemia severa le cuesta al sistema de
salud de las Estados Unidos aproximadamente 14 billones de.
Un control adecuado del azucar puede prevenir las complicaciones cromcas
coma se demostr6 en el Estudio de Control de Complicaciones en Diabetes conocido
coma el DCCT (par sus siglas en ingles) Llevado a cabo en pacientes con diabetes ti po 1
durante un periodo de 9 aftos.
La SPED nos recomienda lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El Articulo 1 pagina 3 que el suministro de monitor de glucosa cada tres
aftos y / o cuando sea requerido y / o par recomendaciones del fabricante.
El minima de tirillas recomendado es de 150 al mes asi coma 150 lancetas
par mes, para pacientes diagnosticados con diabetes tipo 1 (insulinodependientes) o pacientes tipo 2 que utilicen insulina en 2
o mas ocasiones al dia.
En las pacientes con diabetes tipo 2 que utilicen medicamentos orales que
produzcan hipoglucemia (sulfonilureas) y / o insulina una vez al dia, se
recomienda un minima de 60 tirillas y 60 lancetas.
Tanto el monitor para glucosa asi coma las aditamentos y las tirillas
puedan ser recetados par el medico de cabecera sin requerir que sea un
endocrin6logo, debido a la importancia del acceso al paciente para su
debido control.
En las pacientes tipo 1 y tipo 2 que requieren de insulina para el control de
su enfermedad recomendamos la cubierta par parte de las planes medicos
del Glucag6n. Este es un medicamento de emergencia, utilizado para
aumentar el azucar en sangre en pacientes que esten inconscientes debido
a hipoglucemia.
Recomendamos la cubierta de bombas de insulina en las pacientes que asi
lo ameriten, evaluados apropiadamente par el endocrin6logo pediatrico
de adulto.
La SPED no recomienda el monitor de glucosa a pacientes que presentan cuadro
clinico de predisposici6n o mayor cantidad de factores de riesgo de desarrollar la
condici6n de diabetes mellitus tipo 1otipo2 coma lo establece el Articulo 1.
La SPED termina recalcando que "Administrar insulina sin monitoreo, es coma
pilotear un avian sin sistema de Navegaci6n".
Informe - P. de la C. 1532
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Por su parte, el Endocrin6logo pediatrico Dr. Carlos Leyva nos expresa no solo
como Endocrin6logo Pediatrico, sino tambien como paciente de diabetes tipo 1 desde
nifio. El vivir con diabetes no es una tarea facil y es que tenemos que hacer la funci6n de
un 6rgano, en este caso la del pancreas. La diabetes es una condici6n y no una
enfermedad. Se convierte en enfermedad cuando no hay un manejo o cuidado
adecuado de la condici6n. El tener disponible los suplidos necesarios para el manejo de
esta condici6n es esencial para asi evitar complicaciones que pueden causar la muerte.
La base para poder lograr un control adecuado de los niveles de glucosas en sangre esta
directamente asociada con una mayor frecuencia de cotejos de azucar diariamente.
Todo paciente con diabetes que esta en terapia de insulina basara la dosis de insulina en
sus niveles de glucosa, o sea que depende de c6mo esta su azucar en sangre para saber
cuanto debera inyectarse de insulina. Para esto necesitan cotejar sus propios niveles de
glucosa utilizando un gluc6metro. Las tirillas es donde los pacientes ponen una gota de
sangre obtenida de sus dedos utilizando lancetas para que el gluc6metro pueda medir
los niveles de glucosa. Sin esta informacion, el paciente no puede determinar la dosis de
insulina que requiere. Esto puede llevar al paciente a ponerse dosis incorrectas de
insulina y terminar con hipoglucemia o hiperglucemia los cuales llevan a
complicaciones severas a corto y largo plazo. Por lo tanto las tirillas son igual de
importantes que la insulina o los medicamentos hipoglucemicos orales en el manejo de
la diabetes.
En Puerto Rico la mayoria de las p6lizas de los planes medicos no cubren las
tirillas que se utilizan en los gluc6metros. Esto lleva a que el paciente tenga que pagar el
costo de las mismas. Hay muchas tirillas en el mercado, pero solo algunas marcas son lo
suficientemente precisas para utilizar en pacientes con terapia de insulina como los
pacientes con diabetes tipo 1. La importancia de esto es que si no dan resultados
fidedignos o precisos el paciente se podria poner una dosis incorrecta de insulina. El
costo de las tirillas suele ser muy alto para la mayor parte de las personas con diabetes.
Se recomienda que un paciente con diabetes tipo 1 se coteje su azucar al menos 4 veces
al dia, por lo queen promedio utilizan 150 tirillas al mes. A los pacientes con diabetes
tipo 2 se les recomienda que se cotejen la glucosa en sangre 3 veces al dia. Las tirillas
recomendadas cuestan alrededor de 1 d6lar cada una. Esto lleva a un gasto promedio
mensual de 150 d6lares para los pacientes con diabetes tipo 1 y de 90 d6lares para los
pacientes con diabetes tipo 2. En mi practica frecuentemente veo nifios que no se
verifican la glucosa en sangre segun lo recomendado ya que los padres no pueden
costear las tirillas.
Esto lleva a un descontrol de su condici6n y en algunos casos a hospitalizaciones
que pudieron ser evitadas.
Informe - P. de la C. 1532
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Por tales motives deseo comunicarle mi apoyo al P. de la C. 1532 con las
recomendaciones abajo mencionadas. Este proyecto propane que se establezca de
manera mandataria el que todo contrato de seguro de salud incluya dentro de su poliza
una cubierta para el suministro de un monitor de glucosa cada tres afios y un minimo
de noventa (90) tirillas y noventa (90) lancetas cada mes para utilizarlos como parte del
tratamiento de personas diagnosticadas con la condicion de diabetes tipo 1 y 2.Entiendo
que este Proyecto de Ley merece la atencion de la Legislatura de Puerto Rico y la
aprobacion del mismo, ya que la prevalencia e incidencia de diabetes en Puerto Rico es
uno de los mas altos en el mundo. Lamentablemente muchos de los que se les
diagnostica y padecen de la condicion en Puerto Rico estan desprovistos de una
cubierta adecuada por parte de su plan medico para los suplidos necesarios para
manejar su condicion incluyendo las tirillas, lancetas, boligrafos de insulina, glucagon,
jeringuillas y las bombas portatiles de infusion de insulina. Estos suplidos son
considerado parte del "standard of care" para el manejo de la diabetes y no son terapias
de "lujo". Es por esto que considero que se debe afiadir a este proyecto de ley el hacer
mandatorio en toda poliza de seguro de salud la cubierta de dichos suplidos para el
manejo de la diabetes siempre y cuando reunan los requisitos clinicos para su uso.
RECOMENDACIONES:
•
•
•
•
•
Minimo mensual de cubierta de tirillas y lancetas de ciento cincuenta (150)
por paciente con diabetes que utiliza insulina multiples veces al dia (serian
todos los pacientes con diabetes tipo 1 y algunos con diabetes tipo 2).
Minimo mensual de cubierta de tirillas y lancetas de noventa (90) por
paciente con diabetes ti po 2 que utiliza medicamentos orales y / o insulina
basal (larga duracion).
Glucometros y tirillas pueden ser recetadas por cualquier medico licenciado
en Puerto Rico independientemente de su especialidad.
Los glucometros y tirillas deben ser de la marca ordenada por el medico.
Se establezca de manera mandataria el que todo contrato de seguro de
salud incluya dentro de su poliza una cubierta para la bomba portatil de
infusion de insulina y los suplidos necesarios para utilizarlos como parte del
tratamiento de personas diagnosticadas con la condicion de diabetes tipo 1
y que reunan los requisitos clinicos para el uso de este equipo y ordenado
solo por un subespecialista en Endocrinologia o Endocrinologia Pediatrica.
Muchos de estos productos para el manejo de la diabetes se fabrican aqui en
Puerto Rico. Sin embargo, hay muchos puertorriquefios con diabetes que no se
benefician de estos productos a pesar de que son hechos aqui en nuestra isla. La
aprobacion de este Proyecto de Ley no solo ayudara a mejorar la calidad de vida
de estos pacientes, sino tambien podra evitar complicaciones a largo plazo los
cuales acarrean grandes costos al sistema de salud de nuestra isla al ser una
Informe - P. de la C. 1532
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condicion que es dificil de controlar por el paciente que la padece, especialmente
sin los suplidos y terapias necesarias para un manejo adecuado.
Finaliza agradeciendo la oportunidad que se le ha dado para evaluar este proyecto.
Reiterando su apoyo para que este proyecto se convierta en ley.
Mientras la Asociaci6n de Diabetes de Puerto Rico nos expresa que las
condiciones cronicas, como es la diabetes, junto al 65 % de sobrepeso y obesidad en
nuestra poblacion representan un gran reto. Se estima que hay 250,000 personas con
diabetes no detectadas. Como prevencion, un diagnostico a tiempo puede evitar o
controlar el desarrollo de una diabetes Tipo 2 en estas personas. Asi lo concluyo el
Programa de Prevencion de Diabetes de 10 afios donde la incidencia en diabetes Tipo 2
bajo un 34 % con cambios de estilos de vida y un 18 % con el uso de Metformin. Esta
reduccion nos pudiera ahorrar $3,500 anuales por paciente.
De igual forma la diabetes y sus complicaciones tambien se pueden controlar
evitando la hiperglucemia. Un estudio llevado a cabo en Inglaterra, Escocia e Irlanda
con pacientes Tipo 2 demostro que las complicaciones asociadas con la hiperglucemia se
pueden bajar en un 21 % con solo disminuir 1 % de la HbAlc. En otro estudio de 17 afios,
pacientes con diabetes Tipo 1 que recibieron un cuidado intensivo pudieron bajar el
riesgo de las complicaciones cardiovasculares en un 42%, entre otras.
Esto lo lograron con un monitoreo constante utilizando la tecnologia como
glucometros, tirillas y lancetas, etc. segun propone este proyecto. Sin embargo, nuestro
plan de salud gubernamental no ofrece este acceso a la tecnologia al no cubrir desde un
glucometro hasta una lanceta. Al paciente no contar con un sistema de medicion y
control, los niveles de azucar en la sangre se elevan causando las complicaciones y por
tanto un alto costo del manejo de la diabetes que es mayor que la inclusion de la
tecnologia. Un estudio hecho en Alemania revelo que un 53% de los costos medicos en
pacientes de diabetes provenia de las complicaciones con un exceso de un 36 % por mal
control.
Por tanto, para poder revertir la tendencia de diabetes en nuestra poblacion,
mejorar la calidad de vida de los pacientes y controlar los costos es imperativo la
prevencion con accion. Accion enfocada en la buena nutricion, en la inclusion de la
tecnologia y en el acceso a los medicamentos; todo de forma integrada.
LA PREVENCION ES ACCION CONTRA LA DIABETES
Es interesante como la prevencion es la tendencia globalizada para manejar en
forma eficiente la salud publica.
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (23)
Sin embargo, la poblaci6n de Puerto Rico representa un gran reto para el manejo
de la salud por el alto nivel de condiciones cr6nicas que sufrimos como es la diabetes.
Es sabido que la diabetes es un 11 desaffo urgente de la salud publica mundial 11
afectando mas de 300 millones de personas en el mundo 11 , segun La Federaci6n
Internacional de Diabetes. Se estima que la mayor carga de esta epidemia recae en los
grupos mas pobres ante el alto costo del tratamiento. Por esta raz6n a nivel mundial la
diabetes represento 12% del gasto de salud en el 2010.
Puerto Rico no esta exento de esta realidad. Alrededor de 16% de nuestra
poblaci6n padece de diabetes con una marcada tendencia ascendente. A su vez, 45% de
la poblaci6n vive por debajo de los niveles de pobreza, segun el Censo. Ambas
realidades coexisten en los pacientes, lo que dificulta el manejo de la condici6n. Esto
responde a que 58.2 % de la poblaci6n con diabetes es de un nivel socio-econ6mico bajo.
(Segun el estudio: Desigualdades de Salud en el Auto-Manejo y el Cuidado Preventivo
de la Diabetes en Puerto Rico, 2010. Departamento de Salud de Puerto Rico.)
Estudiando el porque de la alta tendencia de diabetes encontramos que se debe a
factores geneticos que predisponen la diabetes Tipo 1. Tambien se debe a la alta
incidencia del sobrepeso en nuestra poblaci6n siendo un 65 % a nivel Isla y un 78 % a
nivel de Zona Metropolitana, lo que nos pone junto a Estados Unidos en el epicentro de
sobrepeso del mundo. Y es el sobrepeso una de las causas de la diabetes Tipo 2.
Por tanto, para poder revertir la tendencia de diabetes en nuestra poblaci6n y
mejorar la calidad de vida de los pacientes es imperativa la prevenci6n. Y esta
prevenci6n debe estar enfocada en la buena nutrici6n, en la utilizaci6n de la tecnologia
adecuada y en el acceso a la medicaci6n correcta. Asi de una manera integrada es como
unico se puede frenar esta tendencia y con ella los altos costos a la salud publica.
La prevenci6n con acci6n es la unica salida ante esta pandemia.
DIAGNOSTICO
Un diagn6stico temprano al paciente es fundamental para poder ejercer un buen
programa de prevenci6n. Ante esto es imperante que todo medico primario o
especialista que se enfrente ante un posible cuadro de diabetes, pueda y deba hacer la
prueba del azucar en la sangre, como puede ser el AlC.
Para un paciente habituado a un estilo de vida puede que las sefiales de la
diabetes no sean tan perceptibles. Sin embargo, para casi todas las ramas de la
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (24)
medicina, estas son claras ya que se manifiestan de diferentes formas. Desde una
inflamaci6n de las encias hasta una alta presi6n arterial pueden ser indicios de diabetes
por lo que un dentista o hasta un cardi6logo puedan intervenir.
Se estima que hay sobre 250,000 personas con diabetes no detectados en Puerto
Rico, lo que resulta en un alto riesgo de salud para los pacientes.
Un diagnostico a tiempo puede evitar el desarrollo de una diabetes Tipo 2, segun
el Programa de Prevenci6n de Diabetes (DPP). Este estudio revelo que entre los 2 a 8
afios de su duraci6n, la incidencia en adultos de alto riesgo se pudo bajar en un 58% con
cambios de estilos de vida y un en 31 % con el uso de Metformin (medicamento
aprobado en el Plan de Salud del Gobierno). A los 10 afios el estudio concluye que la
incidencia baj6 un 34% con cambios de estilos de vida y un 18% en el grupo de
Metformin.l La intervenci6n de cambios de estilo de vida buscaba una reducci6n de un
7% del peso corporal atado a 150 minutos de ejercicios moderados por semana. En el
grupo de Metformin se aplicaba 850 mg dos veces al dia.
En terminos de ahorros, el poder decelerar la diabetes por 10 afios representa
mayor calidad de vida y productividad para el paciente y un ahorro de alrededor de
$3,500 anuales por persona, en Puerto Rico.
MONITOREO
Como hemos visto, la diabetes se puede prevenir con cambios de estilo de vida y
medicaci6n. La diabetes y sus complicaciones tambien se pueden controlar
manteniendo unos niveles razonables de azucar en la sangre. Un estudio llevado a cabo
en Inglaterra, Escocia e Irlanda con pacientes tipo 2 demostr6 que las complicaciones
asociadas con la hiperglucemia se pueden bajar con un mejor control del azucar en la
sangre. Con solo bajar 1 % de la HbAlc se puede bajar las complicaciones en un 21 %, las
causas de muertes en otro 21 %, los infartos de miocardio en un 14 %, y las
complicaciones micro vasculares en un 37%.3 En otro estudio que dur6 17 afios,
pacientes con diabetes Tipo 1 que recibieron un cuidado intensivo pudieron bajar el
riesgo de las complicaciones cardiovasculares por un 42 % y el riesgo de infartos de
miocardio no mortales por un 57%. Para lograr estos resultados se disefi6 un
tratamiento intensivo de adjudicar 3 0 mas inyecciones de insulina diarias y por lo
menos 4 monitoreos al dia, (mayormente previo a las comidas).
Este monitoreo constante requiere del uso de la tecnologia [glucometros, tirillas,
lancetas, etc.). Solo asi los pacientes podran manejar mejor sus niveles de azucar en la
sangre, previniendo grandes periodos de hiperglucemia, lo que conduce a las
complicaciones. Sin embargo los planes de salud en general no ofrecen acceso a esta
Informe - P. de la C. 1532
Pagina N umero (25)
tecnologia en sus cubiertas basicas. A pesar de grandes intentos por la Camara, estos
han sido vetados por dos gobernadores en turno ante un presunto temor de escalar los
costos de salud.
EL COSTO DE NO PREVENIR
El costo mayor en el manejo de la diabetes esta asociado con las complicaciones
derivadas. Un estudio hecho en Alemania revelo que 53 % de los costos medicos en
pacientes de diabetes provenia del gasto asociado con el manejo de las complicaciones.
El estudio revelo que el exceso en costos por un mal manejo de las complicaciones
represento 36% de estos gastos.
LA ECUACION DE COSTO
El uso de tirillas para un monitoreo diario por un ano tiene un costo actual al
paciente de alrededor de $2,190 anuales. Este monitoreo le permite al paciente controlar
su azucar y asi evitar las visitas de emergencia que cuestan sobre $100 por dia. Yun
paciente descontrolado es muy posible que tenga varios sucesos de azucar alta lo que lo
lleve a sala de emergencia y hasta hospitalizacion por mas de 21 dias al afio.
Mas aun, si a largo plazo estos niveles de asicar en la sangre no bajan, surgen las
ya mencionadas complicaciones como son las infecciones y la necesidad de amputar
extremidades. El costo de una amputacion oscila en $30,000 mas la perdida de calidad
de vida y productividad. La tecnologia con la terapia adecuada permite evitar estos
descontroles y su costo es alrededor de 10 veces menos de lo que seria una amputacion.
Tambien se estima que este afio 2015 tendremos 1,130 personas menores de 65
afios con fallos renales debido a su diabetes. El costo de manejar esta condicion sin
necesidad de hacer dialisis puede representar $16 millones al afio, para el total de estos
pacientes. Y si el tratamiento requiere dialisis, estos costos podrian representar $85
millones al afio si utilizamos como dato las estadisticas del Renal Desease Management
Con esta inversion, se le podria ofrecer la tecnologia basica del monitoreo a estos
pacientes en alto riesgo por 45 afios.
LA RECOMENDACION
Basado en los datos presentados recomendamos que como parte de las medidas
de prevencion se mantenga el acceso a los medicamentos y se incluya la tecnologia
segun el P. De la C. 1532 que permite el monitoreo y control del azucar en la sangre. El
acceso a los especialistas se debe mantener con una vision integrada del manejo de la
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (26)
salud. Tambien recomiendan que cualquiera de los especialistas puedan ser la puerta de
entrada para detectar los casos de pre-diabetes o de diabetes Tipo 2 no identificados al
ver los signos en sus pacientes, solicitando la prueba Ale.
El factor motivador es muy importante para estimular los cambios de conducta
en el paciente. Por esta raz6n recomiendan la inclusion de un sistema de recompensas
dirigido al paciente, ya sea integrado al sistema de salud o por medio de los suplidores,
como pueden ser las farmacias.
Por ultimo recomiendan seguir la guia de derechos y responsabilidades de las
personas con diabetes establecida por la Federaci6n Internacional de Diabetes. (A su
disposici6n en la Asociaci6n Puertorrique:fia de Diabetes).
Luego de expresados los comentarios de todos los deponentes citados. Esta
Comisi6n realiz6 una Vista Ejecutiva celebrada el 17 de junio del a:fio en curso en la cual
participaron los siguientes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oficina del Comisionado de Seguros
Administraci6n de Seguros de Salud
Fundaci6n Pediatrica de Diabetes
Asociaci6n de Compa:fiias de Seguros de Puerto Rico
Centro de Diabetes de Puerto Rico
Sociedad Puertorriquei'ia de Endocrinologia y Diabetologia
Dr. Carlos Leyva, Endocrin6logo Pediatrico
Asociaci6n Puertorriquei'ia de Diabetes
Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe
Al finalizar dicha Vista Ejecutiva, la Comisi6n informante analiz6 todas las
posiciones de los deponentes presentes y preparamos un entirillado electr6nico de la
medida en donde se incorporaron un sinnumero de enmiendas sugeridas. Finalizamos
diciendo que se estableci6 que esta medida aplicara unicamente para pacientes menores
de veintiun a:fios diagnosticados con la condici6n de Diabetes Tipo 1 basados en la
prevenci6n y en el alto indice de pacientes menores de edad con dicha condici6n; lo
cual es un primer paso en la busqueda de controlar el aumento de los casos de Diabetes
en Puerto Rico. Pr6ximamente esta Comisi6n estara buscando alternativas para los
pacientes con diferentes tipos de Diabetes en Puerto Rico.
Informe - P. de la C. 1532
Pagina Numero (27)
CONCLUSION
Por todo lo antes expuesto, la Comisi6n de Salud de la Camara de
Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y
consideraci6n de la misma, tiene a bien someter su Informe con relaci6n al Proyecto de
la Camara 1532, recomendando su aprobaci6n, con las enmiendas contenidas en el
entirillado electr6nico que se acompafia a este informe.
osamente sometido,
(ENTIRILLADO ELECTRONICO)
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
2da. Sesi6n
Ordinaria
CAMARA DE REPRESENTANTES
P. de la C. 1532
28 DE OCTUBRE DE 2013
Presentado por el representante De Jesus Rodriguez
y suscrito por la representante Mendez Silva
Referido a la Comisi6n de Salud
LEY
Para obligar a todo asegurador y organizaciones de servicios de salud organizados conforme a
la Ley Num. 77 de 19 de junio de 1957, segun enmendada, conocida coma "C6digo de
Seguros de Puerto Rico", planes de seguros que brinden servicios en Puerto Rico y
cualquier otra entidad contratada para ofrecer beneficios de salud en Puerto Rico, que
incluyan, coma parte de eR su cubierta basica el suministro de un monitor de
glucosa cada tres
afios y un minimo de cien (100) noventa (90) tirillas y
noventa (90) cien (100) lancetas cada mes para pacientes menores de veintiun (21)
afios de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo I, con el prop6sito de mantener
del monitoreo de los niveles de glucosa controlados en los pacientes diabeticos2 e
m
con factores de riesgo de desarrollar la condici6n; para afiadir un subinciso (f) al
inciso {cl de la Secci6n 6 del Articulo VI de la Ley 72 1993 Ley Num. 72 de 7 de
septiembre de 1993, segun enmendada, conocida como: "Ley de la Administraci6n
de Seguros de Salud de Puerto Rico" con el mismo prop6sito; establecer formas de
dispensaci6n y penalidades, y para otros fines.-;
EXPOSICION DE MOTIVOS
La diabetes mellitus es una condici6n medica que implica un aumento en los
niveles de azucar en la sangre (glucosa), debido a la incapacidad del pancreas para
producir insulina. La misma se clasifica como tipo I (conocida tambien como diabetes
infantil) de origen autoinmune y transmitida transmitido por herencia; y el tipo II, que es
2
la que se desarrolla mayormente en la adultez, como consecuencia en muchos casos de
malos habitos alimentarios.
La dieta de la mayoria de los puertorriqueftos se basa en grandes cantidades de
carbohidratos en comparaci6n con la ingesta de protefnas, frutas y vegetales. Esto,
unido a patrones de sedentarismo abona a que actualmente las estadisticas de diabetes
en nuestra poblaci6n sean alarmantes.
El Centro de Investigaciones, Educaci6n y Servicios Medicos para la Diabetes,
conocido como el Centro de Diabetes de Puerto Rico creado mediante la Ley Num. 1662000, informa en su pagina cibernetica ciertos datos sobre la prevalencia de diabetes
mellitus en la poblaci6n de Puerto Rico. Alli se indica que se ha estimado la prevalencia
de diabetes utilizando los datos obtenidos de una encuesta nacional conocida como
"Behavioral Risk Factor Surveillance System" (BRFSS, por sus siglas en ingles). Esta
encuesta es realizada anualmente por los Centros para el Control y la Prevenci6n de
Enfermedades en Atlanta, Georgia (CDC, por sus siglas en ingles), a traves del
Departamento de Salud de Puerto Rico en personas de 18 aftos de edad o mas.
\
r
~
~
,
De acuerdo a esta encuesta, la prevalencia de diabetes en Puerto Rico ha variado
de 10.8% en el afto 1996 hasta 12.8% en el afto 2010. Durante este periodo (1996-2010),
Puerto Rico ha ocupado la primera posici6n entre los estados y territorios de los Estados
Unidos con la prevalencia mas alta de diabetes, solo superado por el estado de Virginia
del Oeste en los aftos 2004 y 2006, y por el estado de Alabama en el 2010, cuando Puerto
Rico ocup6 la segunda posici6n. En el afto 2003 Puerto Rico comparti6 la primera
posici6n con el estado de Mississippi. Asimismo, esta condici6n es la tercera causa de
muerte en la Isla, ademas de las numerosas complicaciones y degradaci6n de la calidad
de vida de quienes la padecen y no la mantienen bajo control.
La diabetes mellitus es una condici6n que requiere un cuidado medico
multidisciplinario para diseftar el plan de manejo adecuado de la condici6n. La
educaci6n sobre la diabetes, el control de peso, asf como el monitoreo constante son
herramientas claves en el control de la condici6n.
Para controlar los niveles de glucosa es necesario entre otras cosas, que el
paciente tenga un monitor de glucosa (gluc6metro) que indica el nivel de glucosa en
una muestra de sangre (obtenida mediante el uso de una lanceta) y que se coloca en la
tirilla. Un paciente diabetico debe monitorear su nivel de glucosa al menos tres veces al
dia. De haber un descontrol, la cantidad de veces e que el paciente se monitorea sera un
reflejo de c6mo aumenta o disminuye las niveles de azucar en la sangre. aumentaFa hasta
superaF el incidente.
La caja de 50 tirillas cuesta entre $15.00
y $50.00
aproximadamente y tomando como mimero base las tres muestras de sangre diarias,
esa caja debe durar 16 dias, elevando el costo mensual de este equipo
considerablemente.
3
Actualmente los planes de seguro medicos (excepto Medicare) no cubren el costo
de las tirillas y lancetas que necesita un paciente diabetico para controlar su condici6n.
Un descontrol en la diabetes implica la alta posibilidad de desarrollar condiciones
renales, oftalmol6gicas, neuropatfas y dafio celular irreversible, lo que multiplica el
gasto en servicios medicos de cada uno de estos pacientes que en su origen no pudieron
controlar su condici6n.
Esta Asamblea Legislativa, entiende necesario que conforme a la Politica Publica
el Estado Libre Asociado de Puerto Rico establecida mediante la Ley Num. 166-2000,
promulgue la presente ley a los fines de establecer la obligaci6n a las compafiias de
seguro medico que operan en nuestro Pais, tanto publicas coma privadas, el incluir en su
cubierta basica el pago de un monitor de glucosa cada tres {fil afios y un suplido
razonable de tirillas y lancetas de cien (100) tirillas y cien (100) lancetas cada mes para
pacientes menores de veintiun (21) aiios de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo I para
poder utilizarlo cada mes en beneficio del paciente pediatrico de poder monitorear su
contenido de azucar en su sangre y poder controlar su condici6n de salud.
DECRETASE POR LAASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
1
Articulo 1.-Se obliga g todo asegurador y organizaciones de servicios de salud
2
organizados conforme a la Ley Num. 77 de 19 de junio de 1957, segun enmendada, conocida
3
coma "C6digo de Seguros de Puerto Rico", planes de seguros que brinden servicios en Puerto
4
Rico y cualquier otra entidad contratada para ofrecer beneficios de salud en Puerto Rico, que
5
incluyan, coma parte de su cubierta y proveedor de planes de salud autorizados a operar
6
en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico a incluir en su cubierta basica el suministro
7
de un monitor de glucosa cada tres {fil afios y un minima de noventa (90) cien (100)
8
tirillas y noventa (90) cien (100) lancetas cada mes para pacientes menores de veintiun
9
(21) aiios de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo Io tipo II, por un especialista
10
en endocrinologfa pediatrica o endocrinologfa!.7 segun sea el case.
11
El medico especialista en endocrinologfa tambien podra ordenar el uso del
12
monitor de glucosa con sus aditamentos, en aquellos pacientes que presenten un cuadro
4
1
clfnico de predisposici6n o mayor cantidad de factores de riesgo de desarrollar la
2
condici6n de diabetes mellitus tipo I!. o tipo II.
3
protegidos por todas las disposiciones de esta Ley.
4
Articulo 2. Prohibici6n de discrimen
5
Ninguna compafiia de seguros de salud que opere el Estado Libre l\sociado de
6
Puerto Rico podra discriminar contra un asegurado o potencial asegurado per el mere
, 7
Estos pacientes tambien estaran
hecho de haber side diagnosticado con la condici6n de diabetes mellitus tipo I o tipo II.
8
Articulo $f..-Querella
9
Todo paciente menor de veintiun (21) afi.os de edad diagnosticado con la condici6n
10
de diabetes mellitus tipo IL o tipo II que fuere mayor de edad, e a traves de su padre,
11
madre, tutor, encargado, o el representante legal de un menor de edad con la misma
12
condici6n, podra denunciar ante la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico
13
el incumplimiento con lo dispuesto en la secci6n el Articulo 1 uno (1) o dos (2) de esta
14
Ley. En el caso de pacientes menores de veintiun (21) afi.os de edad que posean el Plan de Salud
15
Gubernamental y esten diagnosticados con la condici6n de diabetes mellitus tipo I, a traves de su
16
padre, madre, tutor, encargado, podra denunciar ante la Administraci6n de Seguros de Salud de
17
Puerto Rico el incumplimiento con lo dispuesto en el Articulo 6 de esta Ley.
18
Articulo 43.-Penalidad
19
Se autoriza a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico a imponer
20
una multa administrativa minina de quinientos d6lares ($500) tie hasta un maxima de diez mil
21
d6lares ($10,000) par violaci6n imputada quince mil d6lares ($15,000.00), contra toda
22
compafifa de seguros de salud organizaci6n de seguros de salud, aseguradora o Tercero
5
1
Administrador que opere el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, por cada incidente en
2
el que se pruebe el incumplimiento con esta Ley.
3
En el caso de pacientes menores de veintiun (21) aiios de edad que posean el Plan de
4
Salud Gubernamental y esten diagnosticados con la condici6n de diabetes mellitus tipo I, se
5
autoriza a la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico a imponer una multa
6
administrativa, de acuerdo con lo establecido al amparo de la Ley Num. 72 de 7 de septiembre de
7
1993, segun enmendada, contra toda compaiiia de seguros de salud, aseguradora o Tercero
8
Administrador que opere el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, por cada incidente en el que se
pruebe el incumplimiento con esta Ley. el discrimen contra un paciente diabetico al que se
le haya negado cubierta, se le haya cancelado el contrato o se le haya negado el ingreso
11
a un plan de seguro de salud debido a su diagn6stico de diabetes mellitus. El
12
Comisionado de Seguros podra determinar que se incurri6 en la conducta
13
discriminatoria per acciones u omisiones no incluidas en esta Ley si existe justa causa
14
para creer que se cometi6 el acto discriminatorio prohibido mediante esta Ley.
15
Articulo §1.-Revisi6n administrativa
16
La Oficina del Comisionado de Seguros del Estado Libre Asociado de Puerto
17
Rico podra atender administrativamente la revision de una imposici6n de multa
18
administrativa siempre que exista prueba fehaciente de que la compafiia de seguros,
19
aseguradora o Tercero Administrador imputada de falta demuestre que el discrimen la
20
violaci6n no se cometi6, sujeto a las disposiciones y terminos de la Ley Num. 170 1988,
21
del 12 de agosto de 1988, segun enmendada, conocida como la titulada ~Ley de Procedimiento
22
Administrativo Uniforme_: (LPAU).
6
1
En el caso de pacientes menores de veintiun (21) anos de edad que posean el Plan de
2
Salud Gubernamental y esten diagnosticados con la condici6n de diabetes mellitus tipo I, se
3
autoriza a la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico podra atender
4
administrativamente la revision de una imposici6n de multa administrativa siempre que exista
5
prueba fehaciente de que la companfa de seguros, aseguradora o Tercero Administrador imputada
6
de (alta demuestre que la violaci6n no se cometi6, sujeto a las disposiciones y terminos de la Ley
7
Num. 170 de 12 de agosto de 1988, segUn enmendada, conocida como la "Ley de
8
Procedimiento Administrativo Uni(orme" (LPAU).
Articulo eQ..-Promulgaci6n de esta Ley
Es deber tanto de la Ofkina de la Comisionada de Seguros, de la Administraci6n de
11
Seguros de Salud el orientar e in(ormar a las aseguradoras, organizaciones de seguros de salud y
12
terceros administradores sabre el alcance y las disposiciones de esta Ley. Ademas es deber del
13
Centro de Investigaciones, Educaci6n, y Servicios Medicos para la Diabetes-Carlos
14
Romero Barcelo, conocido como el Centro de Diabetes de Puerto Rico, promulgar e
15
incluir en sus programas educativos a pacientes y profesionales de la salud, asi como al
16
publico en general, el contenido de esta ley y los derechos y responsabilidades
17
impuestas a todas las partes involucradas.
18
Articulo 7.Q.-Se afiade un subinciso (£) al inciso c de la secci6n 6 del Articulo VI de
19
la Ley 72-1993, conocida como: "Ley de la Administraci6n de Seguros de Salud de
20
Puerto Rico" para que lea como sigue:
21
"Secci6n 6.-Cubierta y beneficios minimos
7
1
Los Planes de salud tendran una cubierta amplia, con un mfnimo de
2
exclusiones. No habra exclusiones por condiciones preexistentes, como tampoco
3
perfodos de espera, al momento de otorgarse la cubierta al beneficiario~
4
A.
La Administraci6n establecera una cubierta de beneficios a ser brindados
5
por los aseguradores contratados o proveedores participantes. La cubierta
6
comprendera,
7
ambulatorios, hospitalizaciones, salud dental, salud mental, vacunaciones
8
y tratamientos para el virus del Papiloma Humano, estudios, pruebas y
9
equipos para beneficiarios que requieran el uso de un ventilador para
10
mantenerse con vida, un minimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas
11
por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en
12
terapia
13
conocimientos en enfermeria, los suplidos que conllevan el manejo de los
14
equipos tecnol6gicos, terapia ffsica y ocupacional necesaria para el
15
desarrollo motor de estos pacientes, laboratorios, rayos X, asi como
16
medicamentos mediante prescripci6n medica, los cuales deberan ser
17
despachados en una farmacia participante, libremente seleccionada por el
18
asegurado, y autorizada bajo las leyes de Puerto Rico.
19
dispondra para que cada beneficiario tenga a su alcance anualmente los
20
examenes de laboratorio e inmunizaci6n apropiados para su edad, sexo y
21
condici6n ffsica. Disponiendose, que la lista de medicamentos para los
22
pacientes de VIH/SIDA deberan revisarse anualmente a los fines de en
entre
respiratoria
otros
o
beneficios,
especialistas
en
los
siguientes:
terapia
servicios
respiratoria
con
La cubierta
8
l
~
1
caso de que la Administraci6n lo estime pertinente, incluir aquellos
2
nuevos medicamentos que sean necesarios para el tratamiento de la
3
condici6n que seran dispensados y ofrecidos en conformidad con las
4
mejores practicas medicas, siempre y cuando no se afecte el State Plan
5
suscrito por el Departamento de Salud y el Health Resources and Services
6
Administration. La Administraci6n establecera una cubierta de beneficios a
7
ser brindados per los asegumdores y/ u organizaciones de servicios de
8
salud contratados o prnveedores paFticipantes. La cubierta comprendera,
9
entre
otros
beneficios,
los
siguientes:
seFV1c1os
ambulatories,
10
hospitalizaciones, salud dental, salud mental, estudios, pruebas y equipos
11
parn beneficiaFios que requiernn el use de un ventilador paFa mantenerse
12
con vida, laborntofios, rayos x, asi come medicamentos mediante
13
presCFipci6n medica, los cuales deberan ser despachados en una farmacia
14
participante, libremente seleccionada per el asegurndo, y autmizada bajo las
15
leyes de Puerto Rico. La cubierta dispondra parn que cada beneficiario tenga
16
a su alcance anualmente los examenes de laborntorio e inmunizaci6n
17
aprnpiados paFa su edad, sexo y condici6n fisica.
18
Para los efectos de los servicios establecido en esta cubierta para los
19
beneficiarios que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con
20
vida, se entendera como beneficiario a aquellas personas que utilizan
21
tecnologia medica, asi como nifios con traqueotomia para respirar, y cuyo
22
funcionamiento depende de un equipo medico, entiendase respirador o de
9
1
oxfgeno suplementario por lo que va a requerir cuidado diario
2
especializado de enfermeras diestras con conocimiento en terapia
3
respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en
4
enfermerfa para evitar la muerte o un grado mayor de incapacidad; y de
5
aquellos que hayan comenzado tratamiento siendo menores y cumplan
6
veintiun (21) a:fios y que recibieron o reciben servicios de asistencia clfnica
7
en el hogar continuen recibiendo dichos servicios despues de haber
V:
cumplido veintiun (21) afios de edad, segun lo establecido en esta Secci6n.
10
La Administraci6n revisara esta cubierta peri6dicamente.
B.
(24) horas al dia, todos los dfas del afio.
11
12
La cubierta de los servicios hospitalarios estara disponible veinticuatro
c.
En su cubierta ambulatoria los seguros deberan incluir, sin que esto
13
constituya una limitaci6n, lo siguiente:
14
(1)
15
Servicios de Salud Preventivos
(a)
afios de edad.
16
17
Vacunaci6n de nifios y adolescentes hasta los dieciocho (18)
(b)
Vacunaci6n contra la influenza y pulmonfa a personas
18
mayores de sesenta y cinco (65) afios de edad, y / o nifios y
19
adultos con enfermedades de alto riesgo como enfermedades
20
pulmonares, renales, diabetes y del coraz6n, entre otras.
21
22
(c)
Visita al medico primario para examen medico general una
vez al afio.
10
(d)
1
Examenes de cernimiento para cancer ginecol6gico, de
mama y de pr6stata, segun las practicas aceptables.
2
(e)
3
Sigmoidoscopfa en adultos mayores de cincuenta (50) afios a
riesgo de cancer de colon, segun las practicas aceptables.
4
(fJ
5
el suministro de un monitor de glucosa cada tres afios y un
6
minima de cien (100) 1wvenffl: (90) tirillas y de cien (100) novenffl:
7
f99)- lancetas cada mes para pacientes menores de veintiun (21)
8
afios de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo I o tipo II,
9
par un especialista en endocrinologia pediatrica o endocrinologia,
segun sea el case.
10
11
.@_
12
.(fil
-
13
.ill
-
14
@
-
15
Los medicos primarios tendran la responsabilidad del manejo ambulatorio
16
del beneficiario bajo su cuidado, proveyendole continuidad en el servicio.
17
Asimismo, estos seran las unicos autorizados a referir al beneficiario a las
18
medicos de apoyo y proveedores primarios."
19
Articulo 7.-Dispensacion de Tirillas y Lancetas mediante Prescripci6n Medica
20
Una vez diagnosticado el paciente menor de veintiun (21) afios de edad con la
21
condici6n de diabetes mellitus tipo I, para el paciente recibir el bene,ficio establecido al
11
~
1
amparo de esta Ley, debera someter una receta debidamente expedida por un medico
2
facultativo debidamente autorizado para ejercer la profesi6n dentro de la jurisdicci6n del
3
Estado Libre Asociado de Puerto Rico para que un farmaceutico le dispense en su caja
4
original debidamente sellada las tirillas y lancetas mensuales autorizadas al amparo de
5
esta Ley. Al ser un articulo 0. T.C (Over the Counter), para los efectos tributarios del
6
Impuesto del Valor y Uso del monitor de glucosa, de las tirillas y de las lancetas,
7
mantendran las mismas clasificaciones actuales que establece la Ley Num. 1-2011, segUn
8
enmendada, el "C6digo de Rentas Internas para un Nuevo Puerto Rico" para los
9
articulos "Over the Conunter (0.T.C.), aunque los mismos sean expedidos mediante
10
receta medica por un (armaceutico al amparo de esta Ley.
11
Articulo 8.-Esta Ley entrara en vigor inmediatamente despues de su aprobaci6n y se le
12
brinda un termino de noventa (90) a los ciento veinte (120) dias a partir de su aprobaci6n
13
para que la Oficina de la Comisionada de Seguros, la Administraci6n de Seguros de Salud y el
14
Departamento de Salud establezcan o enmienden cualquier reglamentaci6n que sea requerida
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para cumplimentar lo requerido en esta Ley, en especifico sobre el tipo de monitor de glucosa a
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ser cubierto y las especificaciones requeridas en el mismo. Ademas, en cuanto al nuevo beneficio
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mandatorio de la cobertura del monitor de glucosa, suplido de tirillas y lancetas establecido al
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amparo de esta Ley, sera efectiva para todo contrato de seguro de salud, plan medico, cubierta,
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p6liza o contrato de servicios de salud, o su equivalente, ya sea publico o privado, en el Estado
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Libre Asociado de Puerto Rico que sea nuevo o renovado luego de entrada en vigor de esta Ley.