SIMone - 3B Scientific
Anuncio
SIMone ™ …close to reality Fundamentos obstétricos www.3bscientific .com SIMone™ Los conocimientos médicos están sujetos a un constante cambio gracias a la investigación y la experiencia práctica. La información inherente al software y la descripción del producto han sido elaboradas con el máximo cuidado y corresponden al estado actual de los conocimientos en el momento de la redacción. 3B Scientific GmbH no se responsabiliza de la exactitud de los datos relativos a la dosificación o administración de medicamentos que puedan aparecer en el texto. Se recomienda al usuario que compruebe la exactitud de las instrucciones de dosificación y las formas de administración en el folleto del medicamento o en otras referencias bibliográficas y que, en caso necesario, consulte a un especialista. El usuario es responsable de los riesgos derivados de la dosificación o la aplicación. Se ruega al usuario que comunique a 3B Scientific GmbH cualquier conocimiento nuevo o imprecisión. © 2008 3B Scientific GmbH Este documento y sus partes están protegidos por los derechos de propiedad intelectual. Por lo tanto, cualquier utilización que difiera de las indicaciones autorizadas legalmente precisa de la autorización previa por escrito de 3B Scientific GmbH. Ilustraciones de Holger Vanselow (2008) Índice 1 Desarrollo fisiológico del parto 5 1.1 Mecanismo del parto en la posición occípito-anterior (OA) 6 1.2 Altura de la cabeza del feto en la pelvis materna 10 2 Documentación y supervisión del parto 12 2.1 Documentación de la evolución del parto 12 2.1.1 Cardiotocografía (CTG) 13 2.1.2 Análisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto 16 3 Métodos de parto instrumental 17 3.1 Fórceps obstétricos 18 3.2 Parto con fórceps 19 3.2.1 Técnica del parto con fórceps utilizando un fórceps cruzado 19 3.3 Ventosas 24 3.4 Extracción mediante ventosa (parto con ventosa) 24 3.4.1 Técnica de la extracción mediante ventosa 25 4 Amniotomía 28 5 Episiotomía (perinétomía) 29 6 Cesárea 30 7 Estimulación de las contracciones si estas son insuficientes 31 8 Tocólisis 32 9 Analgesia y anestesia en la obstetricia 33 10 Evaluación del recién nacido 35 11 Bibliografía 36 SIMone™ 1 Desarrollo fisiológico del parto El parto normal se desarrolla de forma espontánea y está sujeto a complejas relaciones. El desarrollo fisiológico del parto se divide en tres fases: 1. Periodo de dilatación 2. Periodo expulsivo 3. Periodo posparto (periodo placentario) Periodo de dilatación El periodo de dilatación comienza con las primeras contracciones y termina con la dilatación completa del cuello uterino y se divide en una fase latente y una fase activa: la fase latente abarca el periodo en el que la cervix se va acortando pero todavía la dilatación del cuello uterino es nula o muy pequeña. La fase activa comprende la dilatación completa del cuello uterino y un aumento de las contracciones. Periodo expulsivo El periodo expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello uterino (aprox. 10 cm) y termina con el nacimiento del bebé. Se divide en un primer periodo de empuje y una fase de expulsión: Periodo postparto El periodo postparto comprende el desprendimiento y la expulsión de la placenta 5 SIMone™ 1.1 M ecanismo del parto en la posición occípito-anterior (OA) El mecanismo del parto en la posición occípito-anterior se divide en las siguientes fases: • Mecanismo de encajamiento • Mecanismo de descenso • Mecanismo de salida • Giro exterior Durante el parto, la cabeza del feto realiza diferentes movimientos (cambios de postura y de posición): • 1er giro = flexión • 2º giro = rotación • 3er giro = deflexión • 4º giro = rotación La parte del cuerpo del feto que va pasando por el canal del parto debe adaptarse a la anatomía de la pelvis femenina. Por este motivo, durante el mecanismo de encajamiento la cabeza del feto que se encuentra en posición occípito-anterior (posición de flexión occipito-anterior) se sitúa en posición transversal en la entrada oval-transversal de la pelvis: la sutura sagital se encuentra en posición transversal o ligeramente diagonal (véanse las Figs. 1a – c). Durante el mecanismo de descenso, la cabeza se sitúa en una posición más profunda (progresión) en la cavidad pélvica. La cabeza se inclina a fin de adaptarse a la sección transversal redonda de la cavidad pélvica, con lo cual finaliza el primer giro (= flexión). En esta fase la fontanela menor es el punto más inferior de la parte anterior, el denominado punto guía (véanse las Figs. 1d – f). Cuando la cabeza alcanza el suelo pélvico se produce el segundo giro (= rotación): la cabeza gira 90° y el occipucio gira hacia delante (hacia la sínfisis). 6 La sutura sagital ahora presenta un diámetro recto (véanse las Figs. 1g – i). A continuación, durante el mecanismo de salida la cabeza se mueve en un arco alrededor de la sínfisis: se produce el tercer giro (= deflexión), es decir, la cabeza realiza un movimiento de extensión para cambiar de postura. La cara del feto está orientada hacia la cama de partos (véanse las Figs. 1j – l). Inmediatamente después de salir de la pelvis, la cabeza del feto vuelve a girar 90°, realizando el cuarto giro (= rotación), de modo que la sutura sagital vuelve a estar en posición transversal y la cara del feto queda orientada hacia el muslo de la madre (véanse las Figs. 1m – r). 7 8 r o l f c i n k e b h d a g j m q p SIMone™ Figs. 1a – r Mecanismo del parto 9 véanse las Figs. 1m – r Una vez que la cabeza ha salido, vuelve a realizar otro giro exterior quedando la cara del feto orientada hacia el muslo de la madre. La sutura sagital vuelve a estar en posición casi transversal. véanse las Figs. 1j – l Durante la salida del canal del parto, la cabeza realiza un movimiento de extensión (deflexión) cambiando de postura. Véanse las Figs. 1d – i Durante el paso por la cavidad pélvica la cabeza realiza un movimiento tipo tornillo: desciende (cambio de altura), se inclina (cambio de posición) y gira (cambio de postura)). véanse las Figs. 1a – c Los dibujos que están juntos representan la misma fase: al entrar en la cavidad pélvica la cabeza con la sutura sagital en posición casi transversal se sitúa en la entrada transversal-oval de la pelvis. En las diferentes vistas de la Figura 1 se muestra, de izquierda a derecha, el comportamiento de la cabeza del feto durante el paso por el canal del parto (fila superior: vista lateral; fila central: vista anterior; fila inferior: vista inferior). Figs. 1a – r Mecanismo del parto SIMone™ 1.2 Altura de la cabeza del feto en la pelvis materna La altura de la cabeza del feto en la pelvis materna se determina tanto mediante un examen externo (maniobras de Leopold y Zangemeister) como mediante un examen interno (vaginal). En el examen interno se palpan la sutura sagital y las fontanelas. El punto guía se establece determinando los centímetros (de -4 a +4 cm según DeLee) por encima (+) o por debajo (-) de la línea interespinal (línea imaginaria entre las espinas isquiáticas). El plano interespinal según DeLee representa el nivel 0 (= 0 cm). Si en la posición occipital el occipucio ha llegado a la pelvis, la cabeza está en el centro de la pelvis, es decir, que el punto guía óseo se puede palpar entre 0 y +3 cm. La cabeza del feto se encuentra sobre el suelo pélvico cuando el punto guía se puede palpar a +4 cm. El plano de paso se encuentra a la altura del plano interespinal (0 cm). Además, se puede determinar la altura mediante el sistema de planos paralelos de Hodge. Los diferentes planos paralelos están separados entre sí por una distancia de 4 cm y se definen en sentido craneal a caudal como sigue: • El plano del borde superior de la sínfisis, que se extiende desde el borde superior de la sínfisis hasta el promontorio. • El plano del borde inferior de la sínfisis, que se extiende desde el borde inferior de la sínfisis hasta el sacro. • El plano interespinal, cuyos puntos de orientación son las espinas isquiáticas. • El plano del suelo pélvico. El American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio estadounidense de obstetricia y ginecología) publicó una clasificación de las alturas que también define el plano interespinal en 0 cm y abarca de -5 cm a +5 cm. Es decir, a +5 cm la cabeza del feto es visible en la entrada de la vagina. 10 Plano del borde superior de la sínfisis -3 cm -2 cm -1 cm +1 cm +2 cm +3 cm -4 cm, plano del borde inferior de la sínfisis 0 cm, plano interespinal +4 cm, plano del suelo pélvico Fig. 2 Datos de altura según DeLee y Hodge 11 SIMone™ 2 Documentación y supervisión del parto Se recomienda encarecidamente documentar cuidadosamente el parto y no sólo por motivos forenses. Esto significa que un tercer profesional debe estar informado a través de la documentación de la anamnesis, el embarazo y la evolución del parto de forma que pueda evaluar de forma retrospectiva las medidas adoptadas. 2.1 Documentación de la evolución del parto Para documentar la evolución del parto y evaluar si el desarrollo es normal se utiliza un partograma que es una representación gráfica en la que se traza el diámetro del cuello uterino según Friedmann (1954) y la altura del punto guía del feto (eje de ordenadas) frente al tiempo (eje de abscisas) (véase la Fig. 3). Fig. 3 Partograma modificado según Friedmann El partograma se completa con la anamnesis, las peculiaridades del embarazo actual, el CTG y, en caso necesario, los informes de las intervenciones quirúrgicas con el fin de obtener una documentación fiable de la evolución del parto. 12 2.1.1 Cardiotocografía (CTG) La cardiotocografía comprende el registro instrumental continuo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad de las contracciones. Mediante el patrón de frecuencia cardiaca se puede reconocer y tratar de forma precoz cualquier riesgo para el feto causado por una falta de oxígeno con el fin de evitar lesiones posteriores. El tocograma incluye la frecuencia, la duración, la forma y la regularidad de las contracciones. Para interpretar de forma correcta el CTG, el tocólogo debe disponer de conocimientos sólidos. Estos conocimientos deben reforzarse mediante una formación regular sobre los CTG. Frecuencia cardiaca del feto Se debe evaluar la frecuencia cardiaca basal del feto, la ondulatoria con asceleraciones y deceleraciones así como las oscilaciones: • Frecuencia basal (línea basal) en latidos por minuto [lpm]: representa el valor medio de la frecuencia cardiaca fetal durante un tiempo prolongado. • Ondulatoria: representa la línea media de oscilación a largo plazo. • Normocardia: frecuencia basal normal. • Taquicardia: aumento de la frecuencia basal > 10 minutos > 150 lpm1 • Bradicardia: reducción de la frecuencia basal > 3 minutos > 100 lpm1 • Oscilación (fluctuación): designa las alteraciones de la curva de la frecuencia cardiaca del feto con respecto a la frecuencia basal. • Amplitud de la oscilación (ancho de banda/variabilidad) [lpm]: describe la diferencia de la frecuencia cardiaca fetal entre la fluctuación máxima y la fluctuación mínima. 1 ado que los valores de referencia se definen de forma diferente en cada país, deberán tenerse en D cuenta las correspondientes directrices y recomendaciones. 13 SIMone™ • Frecuencia de oscilación: es la frecuencia de las oscilaciones con respecto a la ondulatoria. • Aceleraciones: ascenso de la frecuencia cardiaca del feto. • Desaceleraciones: disminución de la frecuencia cardiaca del feto. - Desaceleraciones precoces (DIP I): la caída de la frecuencia cardiaca fetal comienza al inicio de la contracción y alcanza su punto más bajo con el acmé de la contracción. Al final de la contracción la frecuencia cardiaca fetal vuelve a la frecuencia basal. - Desaceleraciones tardías (DIP II): la disminución de la frecuencia cardiaca fetal aparece sólo después del acmé de la contracción (nadir > 20 segundos después del acmé de la contracción) y vuelve a la frecuencia basal una vez finalizada la contracción. - Desaceleraciones variables: aparecen con diferentes formas, duraciones, profundidades y dependencia en el tiempo de las contracciones. - Desaceleraciones variables atípicas: desaceleraciones variables que indican otra de las siguientes características: Tras finalizar la contracción se produce una recuperación lenta de la frecuencia basal. Después de la contracción se observa un aumento prolongado de la frecuencia basal. Durante la desaceleración no se observa ninguna oscilación. La frecuencia basal permanece baja. No se produce un aumento primario ni secundario de la frecuencia cardiaca fetal. Desaceleración bifásica - Patrón sinusoidal: la frecuencia basal presenta una oscilación a largo plazo en forma de ondas sinusoidales. 14 Fig. 4 Ascensos de la frecuencia cardiaca del feto Fig. 5 Desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca del feto 15 SIMone™ 2.1.2 A nálisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto El análisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto, denominado también microanálisis de sangre fetal (MSF), sirve para controlar el estado del feto. Después de desinfectar los genitales externos, y en función del estado del parto, se recogen algunas gotas de sangre de la parte prominente del feto mediante amnioscopia o con la ayuda de un espéculo. Para ello es necesario que la bolsa amniótica esté rota o abierta y que el cuello uterino tenga un diámetro mínimo de 2 - 3 cm. Además del pH se pueden determinar los valores de pCO2, pO2, bicarbonato y exceso de bases. Las indicaciones para realizar un análisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto son: • Patrón del CTG constantemente sospechoso o patológico • Evolución muy prolongada del parto con patrón del CTG sospechoso • Líquido amniótico meconial con CT sospechoso o patológico Las contraindicaciones para realizar un análisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto son: 16 • Cuello uterino cerrado o muy poco dilatado • CTG patológico del segundo feto • Parto prematuro <34 semanas de embarazo • Bradicardia terminal • Infecciones maternas como, p. ej., VIH, VBH, VCH, VGH Y VSH • La parte prominente del feto se encuentra sobre el suelo pélvico • Trastornos de la coagulación fetal 3 Métodos de parto instrumental Los métodos de parto instrumental comprenden la extracción mediante ventosa y el parto con fórceps. Para un parto instrumental deben darse las siguientes condiciones: • Dilatación completa del cuello uterino Determinación exacta de la altura de la cabeza del feto (en el centro de la pelvis / en el suelo pélvico) • Determinación exacta de la posición y la postura de la cabeza del feto • Bolsa amniótica rota o abierta Exclusión de una desproporción entre la cabeza del feto y la pelvis materna • El feto debe estar vivo • Se le ha proporcionado una explicación a la madre • Dominio de la técnica • Nivel suficiente de analgesia y anestesia Para poder realizar un parto instrumental deben cumplirse las condiciones antes mencionadas y debe existir una de las siguientes indicaciones: • Situación de emergencia del feto (hipoxia, asfixia) = CTG patológico • Situación de emergencia de la madre, p. ej., eclampsia, ataque epiléptico • Agotamiento de la madre • Contracciones débiles • Parada del parto durante el periodo expulsivo • Enfermedades cardiopulmonares o cerebrovasculares de la madre 17 SIMone™ 3.1 Fórceps obstétricos Existen diferentes tipos de fórceps obstétricos, todos ellos compuestos por dos ramas que se unen de forma cruzada o en paralelo en la tuerca. a b c d e Figs. 7a – e a Fórceps de Shute, b Fórceps de Bamberg, c Fórceps de Laufe, d Fórceps de Naegele, e Fórceps de Kielland Cada una de las ramas está compuesta por una cuchara, un cuello y un mango. Las cucharas están compuestas por dos aletas y una punta y tienen una curvatura para la cabeza y la pelvis. En el cuello del fórceps se encuentra la tuerca. Los mangos llevan los ganchos de Busch. El parto con fórceps es el método clásico para terminar de forma rápida un parto. 18 3.2 Parto con fórceps Cuando se cumple una de las indicaciones antes mencionadas, es preciso realizar los siguientes preparativos: • Posicionamiento de la madre (posición de litotomía) • Posible estimulación medicamentosa de las contracciones • Vaciado de la vejiga • Desinfección de las manos del cirujano y de la vulva • Examen vaginal: dilatación del cuello uterino, altura, posición y postura de la cabeza del feto • Analgesia, por ejemplo, anestesia epidural o pudenda • Episiotomía en caso necesario El parto con fórceps está contraindicado si no se cumplen las condiciones antes citadas. 3.2.1 T écnica del parto con fórceps utilizando un fórceps cruzado • Articule el fórceps • Presente el fórceps cerrado delante de la vulva de forma similar a como deba colocarlo en la cabeza del feto (véase la Fig. 6a). • La mano izquierda introduce la rama izquierda en el lateral izquierdo de la madre (véase la Fig. 6b): - Se introducen entre dos y cuatro dedos de la mano derecha en la zona situada entre la pared vaginal y la cabeza del feto para proteger las partes blandas de la madre. No se introduce el pulgar. - La rama izquierda, que se sujeta con la mano izquierda, se mantiene en posición vertical colgando delante de la vulva. 19 SIMone™ - El pulgar separado de la mano derecha se sitúa sobre la aleta posterior de la cuchara izquierda. - La mano izquierda permite introducir suavemente en la vagina la cuchara izquierda entre la cabeza del feto y la mano derecha que protege las partes blandas del lateral derecho de la madre al bajar el mango. • La mano derecha introduce ahora la rama derecha en el lateral derecho de la madre (véase la Fig. 6d): - Para proteger las partes blandas se introducen entre dos y cuatro dedos de la mano izquierda entre la pared vaginal y la cabeza del feto. No se introduce el pulgar. - La rama derecha, que se sujeta con la mano derecha, se mantiene en posición vertical colgando delante de la vulva. - El pulgar separado de la mano izquierda se encuentra en la aleta posterior de la cuchara derecha. - La mano derecha permite introducir suavemente en la vagina la cuchara derecha entre la cabeza del feto y la mano izquierda que protege las partes blandas del lateral izquierdo de la madre al bajar el mango. La rama derecha se encuentra sobre la rama izquierda. • Ahora se cierra el fórceps (véase la Fig. 6e). • Se comprobará obligatoriamente que no hayan quedado atrapadas partes blandas de la madre y que el fórceps se encuentre correctamente situado en la cabeza del feto. Para ello una mano sujeta el fórceps y la otra controla su posición en la vagina. • A continuación se realiza una prueba sujetando con la mano izquierda el mango desde arriba. Para evitar una presión excesiva sobre la cabeza del feto se puede introducir el índice izquierdo entre ambos mangos2. La mano derecha controla el desplazamiento hacia abajo de la cabeza del feto durante la contracción. 20 2 Otros métodos para no aplicar una presión excesiva sobre la cabeza del feto son: • Colocar una toalla enrollada entre ambos mangos o partes del cuello. • Colocar el dedo corazón de la mano derecha entre ambas partes del cuello. a b d c e g f h Figs. 6a – h Colocación del fórceps y extracción (con un fórceps cruzado) • Sujeción del fórceps (Fig. 6g): la mano izquierda coge los mangos desde arriba y la mano derecha los ganchos de Busch desde arriba. Para no aplicar una presión excesiva sobre la cabeza del feto, se coloca como resistencia una toalla bien enrollada o un dedo entre los mangos o el cuello del fórceps. • Extracción: la extracción sincronizada con la contracción se realiza en la dirección de los mangos del fórceps 21 SIMone™ (véase la Fig. 7a) hasta que sea visible el punto guía en la vulva, lo que significa que el hipomoclion ha llegado al borde inferior de la sínfisis púbica. Fig. 7a Extracción sincronizada con la contracción en la dirección de los mangos del fórceps (con el fórceps cruzado) Fig. 7b Elevación del fórceps (con un fórceps cruzado) • Los mangos del fórceps se levantan según va bajando la cabeza (véase la Fig. 7b). El cirujano se desplaza al lateral izquierdo de la madre y coge con la mano derecha el fórceps en sentido transversal sobre la tuerca (véase la Fig. 6h). 22 • Si es necesario realizar una episiotomía, ésta se realiza cuando la cabeza del feto se encuentra en el suelo pélvico. • Se protege el periné con la mano izquierda Fig. 7c Elevación de los mangos del fórceps en la dirección del abdomen de la madre (con un fórceps cruzado) • La mano derecha levanta los mangos del fórceps en la dirección del abdomen de la madre para llevar la cabeza hacia la sínfisis púbica (véase la Fig. 7c). • Después de haber extraído la cabeza, se retira el fórceps y el niño sale de la forma habitual. 23 SIMone™ 3.3 Ventosas Hay diferentes tipos de ventosas: ventosas metálicas y ventosas de silicona que, a su vez, presentan numerosas modificaciones. Todas tienen en común la ventosa que se coloca en la parte prominente del feto que presenta diferentes diámetros de abertura: 40 mm, 50 mm y 60 mm. 3.4 Extracción mediante ventosa (parto con ventosa) La extracción mediante ventosa es el método clásico para acelerar un parto. Si se cumple una de las indicaciones mencionadas al principio de este capítulo, es preciso realizar los siguientes preparativos: • Posicionamiento de la madre (posición de litotomía) • Posible estimulación medicamentosa de las contracciones • Vaciado de la vejiga • Desinfección de las manos del cirujano y de la vulva • Examen vaginal: dilatación del cuello uterino, altura, posición y postura de la cabeza del feto • Analgesia, por ejemplo, anestesia epidural o pudenda No debe utilizarse una ventosa en los siguientes casos3: • Presentación de cara o de frente • Parto prematuro <34 semanas de embarazo • Hemorragia activa en el punto de incisión del análisis de sangre fetal obtenida de la presentación durante el parto 24 • Trombocitopenia conocida • No evolución del parto mientras la madre empuja 3 C onsulte asimismo la información del fabricante sobre las condiciones previas y contraindicaciones. 3.4.1 Técnica de la extracción mediante ventosa • Separación de los labios para ver la entrada de la vagina • Debe elegirse la ventosa mayor posible • Introducción de la ventosa (véase la Fig. 8): - Las ventosas metálicas se introducen por el borde - Las ventosas de silicona se introducen aplastadas. Fig. 8 Introducción de una ventosa metálica • Colocación de la ventosa: - Cuando la cabeza del feto ha rotado en la zona del punto guía - Cuando no ha finalizado el cambio de posición y hay rotación en la zona que debe realizar la guía • Se comprobará obligatoriamente que no hayan quedado atrapadas partes blandas de la madre y que la ventosa se encuentre correctamente situada en la cabeza del feto. • Creación gradual de la succión4 • Después de la primera fase de vacío deberá comprobarse de nuevo que no existen partes blandas de la madre atrapadas. • Creación gradual de la succión hasta alcanzar una succión de 0,6 – 0,8 kg/cm2 4 4 itte beachten Sie die jeweiligen den Pumpen beiliegenden Herstellerangaben zum stufenweisen B Druckaufbau. 25 SIMone™ • A continuación se realiza una prueba para lo cual una mano sujeta el mango de la ventosa y la otra palpa el punto guía y comprueba que el niño acompaña a la extracción • Extracción: mientras la madre empuja y sincronizado con la contracción se extrae la ventosa aplicando una fuerza creciente y luego decreciente. De esta forma, se mantiene la cabeza del feto en su posición sin que vuelva para atrás cuando finaliza la contracción. a b c Figs. 9a – c Dirección de la extracción mediante ventosa en la posición occípito-anterior • Extracción (véanse las Figs. 9a – c): la extracción sincronizada con la contracción se realiza de acuerdo con la parábola del parto (línea de guía de la pelvis). • Como apoyo adicional puede considerarse que un colega realice la maniobra de Kristeller. • Si es necesario realizar una episiotomía, ésta se realiza cuando la cabeza del feto se encuentra en el suelo pélvico. 26 • Se protege el periné con una mano. • Después de extraer la cabeza se reduce gradualmente el vacío de la ventosa. • Durante la aparición del tronco se puede retirar la ventosa. El tumor del parto (caput succedaneum) causado por este método remite en un plazo de 12 – 24 horas. La ventosa sólo se puede colocar dos veces. Si la ventosa se desprende dos veces deberá terminarse el parto con fórceps o, en caso necesario, con una cesárea ya que por una parte, y a causa del tumor del parto formado, resulta más difícil fijar la ventosa y, por otra, pueden producirse hemorragias cerebrales debido a las oscilaciones de la presión intracraneal. 27 SIMone™ 4 Amniotomía La rotura instrumental de la bolsa amniótica sirve para acelerar el parto. El tocólogo o la comadrona rompen la bolsa amniótica mediante una lanceta, un electrodo espiral o una pinza quirúrgica estériles. 28 5 Episiotomía (perinétomía) Mediante una episiotomía se alivia el expulsivo y se acelera el parto. Además se descarga la cabeza del feto. Las indicaciones para realizar una episiotomía son: • Partes blandas muy tensas • Plano de paso de la cabeza del feto poco favorable (posición de deflexión) • Peligro de desgarro perineal • Reducción del periodo expulsivo por hipoxia fetal • Parto con fórceps (no obligatorio) • Extracción mediante ventosa (no obligatoria) • Presentación de nalgas Hay tres formas diferentes de episiotomía: 1. Episiotomía mediolateral: La incisión se realiza a partir de la comisura posterior en un ángulo de 45° en sentido lateral. 2. Episiotomía media: A partir de la comisura posterior el tocólogo separa la parte de tejido conjuntivo del periné en el centro en dirección al ano. 3. Episiotomía lateral: La incisión se realiza aprox. a 1 – 2 cm junto a la línea central de la comisura posterior en dirección a la tuberosidad isquial. La elección del tipo de incisión depende siempre de la indicación. Así, por ejemplo, se prefiere una episiotomía mediolateral cuando se realiza una extracción mediante ventosa. 29 SIMone™ 6 Cesárea La terminación quirúrgica del embarazo o del parto está indicada, entre otros, en los siguientes casos: 30 • Posiblemente después de anamnesis de cesárea • Presentación de nalgas en primíparas o embarazos múltiples • Presentación transversal • Deformaciones pélvicas • Sospecha de desproporción entre la cabeza del feto y la pelvis materna • Riesgo de rotura del útero • Desprendimiento prematuro de la placenta • Evolución prolongada del parto • Riesgo de hipoxia fetal • En caso de infecciones de la madre como, p. ej., herpes genital • Placenta previa total (marginal) • Eclampsia • Síndrome de infección amniótica (corioamnionitis) • Prolapso del cordón umbilical • Síndrome HELLP 7 E stimulación de las contracciones si estas son insuficientes La estimulación medicamentosa de las contracciones mediante oxitocina está indicada cuando existe una evolución especialmente lenta o una parada del parto motivada por la debilidad de las contracciones sin que haya indicios de obstáculos para el parto.5 La estimulación medicamentosa de las contracciones está contraindicada cuando se dan las siguientes condiciones: • Obstáculo mecánico para el parto • Anatomía patológica de la pelvis • Placenta previa • Vasa previa • Prolapso de cordón umbilical • Estado después de miomectomía con apertura de la cavidad uterina • Carcinoma cervical invasivo 31 SIMone™ 8 Tocólisis En el caso de contracciones precoces está indicada la inhibición medicamentosa de las contracciones para prolongar el embarazo cuando existe el riesgo de parto prematuro. También durante el parto puede estar indicada una tocólisis cuando las contracciones son demasiado fuertes. Una hiperactividad intrauterina puede causar un empeoramiento del estado del feto. Las contracciones continuadas que pueden llegar a causar un déficit agudo de oxígeno pueden ser eliminadas mediante una tocólisis de emergencia que exige, además, el control de los parámetros circulatorios de la madre. También es preciso tratar la hipersistolia (frecuencia de las contracciones > 5/10 min. o 7/15 min.). Es fácil controlar una infusión continuada de oxitocina debido a la reducida semivida plasmática de la oxitocina (aprox. 3 min.) y en los tejidos uterinos (aprox. 15 min.). Si se produce una hiperactividad uterina debe reducirse la dosis. Las contraindicaciones generales para realizar una tocólisis son: • Madurez fetal • Indicaciones fetales para la finalización del embarazo • Indicaciones maternas para la finalización del embarazo • Infecciones intrauterinas • Muerte intrauterina del feto Los medicamentos tocolíticos son: 32 • Los ß-simpaticomiméticos, p. ej., el fenoterol • Magnesio, p. ej., el sulfato de magnesio • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, p. ej., la indometacina • Antagonistas del calcio, p. ej., la nifedipina • Antagonistas de la oxitocina, p. ej., el atosiban • Donantes de NO, p. ej., los nitroglicéridos La elección del tocolítico depende, por un lado, de las autorizaciones de cada país y, por otro, de las indicaciones y contraindicaciones de cada medicamento. 9 Analgesia y anestesia en la obstetricia La analgesia y la anestesia sirven para aliviar el dolor, lo que puede contribuir a la relajación de la musculatura del suelo pélvico y, como consecuencia, a la facilitación del parto. El tratamiento medicamentoso del dolor del parto se divide en una analgesia sistémica y una anestesia conductiva. En la analgesia sistémica, además de los analgésicos como, p. ej., los opiáceos y los opioides, también se emplean los espasmolíticos y, ocasionalmente, el óxido nitroso para aliviar el dolor. Para aliviar los dolores del parto también se emplea la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), la homeopatía y las técnicas de relajación. La elección del tipo de procedimiento de anestesia conductiva de entre los mostrados a continuación para eliminar los dolores del parto dependerá de la indicación, es decir, de la situación obstétrica y de la causa del dolor. • Anestesia epidural (AE): En la anestesia epidural se administra un anestésico local o un opioide en la zona epidural (espacio epidural) a la altura del espacio intervertebral L2/3 o L3/4 mediante inyección única (single-shot) o cateterismo. 33 SIMone™ • Anestesia espinal: En la anestesia espinal se administra un anestésico local o un opioide en el espacio subaracnoideo a la altura del espacio intervertebral L2/3 o L3/4 mediante inyección única (single-shot) o cateterismo. • Anestesia espinal-epidural combinada: Este procedimiento es una combinación de anestesia espinal (mediante inyección única) y anestesia epidural (mediante cateterismo). Después de la punción en la cavidad epidural a la altura del espacio intervertebral L2/3 o L3/4 se introduce a través de la cánula una aguja espinal y se punciona el espacio subaracnoideo. Tras inyectar el anestésico local o el opioide y retirar la aguja espinal, el anestesista coloca y fija el catéter en el espacio epidural. • Anestesia pudenda: A fin de eliminar el dolor de dilatación en el periné y relajar la musculatura del suelo pélvico, se bloquea el nervio pudendo y sus ramificaciones al inyectar el tocólogo desde la vagina un anestésico local en ambos lados de la región del nervio pudendo. 34 10 Evaluación del recién nacido Virginia Apgar desarrolló un esquema para estandarizar el estado del recién nacido El denominado índice de APGAR está compuesto por los cinco elementos siguientes: 1. Frecuencia cardiaca 2. Respiración 3. Reflejos 4. Tono muscular 5. Color de la piel Cada elemento se valora después de 1, 5 y 10 minutos mediante un esquema de de puntos (entre 0 y 2 puntos): Una puntuación de 7 – 10 indica un recién nacido sano. Si el índice de APGAR es de 3 a 6 se considera que el recién nacido presenta un estado depresivo de leve a moderado. Un índice de APGAR de entre 0 y 2 indica una depresión grave en el recién nacido. Al mismo tiempo de esta puntuación se derivan medidas que ayudan al recién nacido a adaptarse a las condiciones diferentes después del parto. Criterio 0 puntos 1 punto 2 puntos Frecuencia cardiaca ninguna <100 lpm >100 lpm Respiración ninguna lenta, irregular regular, gritos Reflejos de succión ninguno reducidos gritos Tono muscular débil flexión lenta movimiento activo Color de la piel pálido, azul tronco rosáceo, extremidades azules rosáceo 35 Tab. 1 Esquema de APGAR SIMone™ 11 Bibliografía Para redactar el presente manual se han utilizado las siguientes referencias bibliográficas: • American College of Obstetricians and Gynecologists: Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Technical Bulletin No 132. Washington, DC (1989) • Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD: Williams Obstetrics, 22nd edition, McGraw-Hill (2005) • Diedrich K, Holzgreve W, Jonat W, Schneider KTM, Weiss JM: Gynäkologie und Geburtshilfe, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg (2000) • Dudenhausen JW, Pschyrembel W: Praktische Geburtshilfe mit geburtshilflichen Operationen, 19., völlig überarbeitete Auflage, Walter de Gruyter, Berlin, New York (2001) • Goerke K, Steller J, Valet A: Klinikleitfaden Gynäkologie, Geburtshilfe, 6. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München, Jena (2003) • Halle H: Mit Unterdruck oder mit Zange? Gynäkologie und Geburtshilfe 4, 18-20 (2006) • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea und zur Frage der sogenannten Sectio auf Wunsch. AWMF Register-Nr. 015/024 (2006) • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Vaginal-operative Entbindungen. AWMF Register-Nr. 015/023 (2007) 36 • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt. AWMF Register-Nr. 015/036 (2007) • Maeda K. FIGO News: Report of the FIGO Study Group on the Assessment of New Technology. Evaluation and standardization of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 59, 169–173 (1997) • NICHD (National Institute of Child Health and Human Development). Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation. Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 177, 1385–1390 (1997) • Rooth G, Huch A, Huch R. FIGO News: Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 25, 159–167 (1987) • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring. Evidence-based Clinical Guideline Number 8 (2001) • Schneider H, Husslein P, Schneider KTM: Die Geburtshilfe, 3. Auflg., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg (2007) 37 SIMone™ Notas 38 39 XP818GMH_ES09 3B Scientific GmbH Rudorffweg 8 • 21031 Hamburgo • Alemania www.3bscientific.com • [email protected]
