y presentación de tres casos clínicos
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Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Actualización sobre las bases terapéuticas para la Peritonitis Infecciosa Felina (PIF) y presentación de tres casos clínicos de PIF tratados con Talidomida. Alarcón, Gabriela Verónica; Paludi, Alejandro Esteban; Nejamkin, Pablo. Mayo, 2016 Tandil Realizar una revisión actual de las distintas terapéuticas, haciendo hincapié en la efectividad de las mismas y presentar los resultados de tres casos clínicos distintos de PIF tratados con una alternativa farmacológica inmunomoduladora, la Talidomida. Tesina de la Orientación Sanidad en Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Alarcón, Gabriela Verónica. Tutor: Médico Veterinario, Paludi, Alejandro Esteban. Director: Médico Veterinario, Nejamkin, Pablo. Evaluador: Médico Veterinario, Sanchez Bruni, Sergio RESUMEN La Peritonitis Infecciosa Felina es una enfermedad causada por el Coronavirus Felino, que se caracteriza por ser altamente letal, inmunomediada, de distribución mundial con una prevalencia menor al 5%. Su etiopatogenia es compleja, el diagnóstico es presuntivo debido a la falta de análisis confirmatorios hasta el post-mortem. Hasta el momento ninguna vacuna ha resultado ser efectiva, y ningún tratamiento ha probado ser eficiente en la clínica. En la siguiente revisión se destacaran las terapéuticas actuales utilizadas en la clínica y su efectividad; conjuntamente al análisis de tres casos clínicos tratados con una alternativa terapéutica, la Talidomida, una droga inmunomoduladora. Observándose diferentes resultados en los pacientes tratados, que pueden deberse a las distintas presentaciones de la enfermedad, estado inmune del paciente, agresividad del patógeno, período de administración del fármaco, entre otros factores. Debemos contar con futuras investigaciones y recolección de datos para confirmar o descartar la efectividad de esta alternativa terapéutica. Palabras clave: Peritonitis Infecciosa, gato, tratamiento, Talidomida. ÍNDICE 1. Introducción…………………………………………………………….pág.1 1.1 Virología……………………………………….…..…………..........pág.2 1.2 Transmisión………………..……………………..…..…………….pág.2 1.3 Patogenia………………………………………….………………..pág.2 1.4 Signos clínicos………………………………..……………..……..pág.3 1.5 Diagnóstico……………………………..……………….………….pág.5 1.6 Vacunas y control………………………………………………….pág.6 1.7 Tratamiento……………………………………………….………...pág.7 1.7.1 Drogas antivirales……………………………….………….pag.7 1.7.2 Drogas anti-inflamatorias e inmunosupresoras…...…….pág.8 1.7.3 Drogas anti-inflamatorias e inmunomoduladoras……....pág.9 1.7.4 Drogas inmunoestimulantes no específicas……….........pág.10 1.7.5 Fármacos de Apoyo…………………………….……........pág.10 1.7.6 Tratamientos de Sostén………………………..…..….......pág.11 2. Descripción del caso…………………………………………………...pág.11 2.1 Caso Clínico 1………………………………………………………pág.11 2.1.1 Reseña del animal………………………………………….pág.11 2.1.2 Anamnesis…………………………………………………..pág.11 2.1.3 Cuadro clínico……………………………………………....pág.12 2.2 Caso Clínico 2 ……………………………………………………...pág.19 2.2.1 Reseña del animal………………………………………….pág.19 2.2.2 Anamnesis………………………………………………...…pág.19 2.2.3 Cuadro clínico……………………………………………….pág.19 2.3 Caso Clínico 3...…………………………………………………….pág.23 2.3.1 Reseña del animal…………………………………………..pág.23 2.3.2 Anamnesis………………………………………..……….....pág.24 2.3.3 Cuadro clínico………………………………………….…....pág.24 3. Discusión………………………………………………………………...pág.29 4. Conclusión……………………………………………………………….pág.31 Referencias bibliográficas……………….…………………...………..pág.31 1. INTRODUCCIÓN La Peritonitis Infecciosa Felina (PIF) es una patología de origen viral ampliamente descripta desde la década de 1960, cuya etiopatogenia es compleja, su diagnóstico difícil y de muy mal pronóstico (Paludi Alejandro E. y col.2004, Diane D. Addie y col.2008). La PIF es una enfermedad causada por el Coronavirus Felino (CoVFe) que se caracteriza por ser altamente letal, con un comportamiento bimodal, que afecta a gatos adultos jóvenes (6 meses - 2 años) y mayores de los 10 años de edad, presentando una mayor prevalencia en la primer curva. Posee una distribución mundial, con una prevalencia menor al 5%, siendo así una de las enfermedades infecciosas más importantes de la Medicina Felina. No se ha demostrado una predisposición racial en la presentación de PIF, pero sí existe una mayor incidencia en determinadas líneas genéticas y sus cruzas (Sagrado de Birmania, Siamés, Persa, Bengalí, Bosque de Noruega, Scottish fold, Maine Coon, Ragdoll y British Shorthairs) asociado a una mayor susceptibilidad debido al bajo polimorfismo genético de los genes del Factor de Necrosis Tumoral –α (FNT-α), Interferon-γ y moléculas de adhesión (Paludi Alejandro E. y col. 2004; T. Soma y col. 2013; Ying-Ting Wang y col. 2014; LiEn Hsieh y col. 2014). La PIF tiene como característica desarrollarse tras la mutación del Coronavirus en individuos con predisposición a padecer esta enfermedad. Debido al comportamiento viral, las vacunas no son eficaces, y no existen aún métodos confiables para el diagnóstico definitivo in vivo, por lo tanto, debemos interpretarlos parámetros clínicos y sanguíneos, considerando al porcentaje susceptible de la población para inferir que estamos ante la presencia de esta enfermedad. Si bien esta infección tiene muchos espectros de presentación, en muchos casos los signos son típicos y con una cronología bastante predecible. Los tratamientos convencionales incluyen antiinflamatorios corticoides como la prednisolona, en conjunto con o sin agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida, y/o drogas antivirales. Además se debe incluir la terapia de apoyo que incluye: complejos vitamínicos, inmunoestimulantes no específicos, 1 antibióticos para prevenir y/o tratar infecciones bacterianas secundarias, antiinflamatorios AINE´S, internación, drenaje intermitente de cavidades en los casos de colectas, fluidoterapia, etc. Hasta la fecha no se ha reportado ninguna cura efectiva para la enfermedad, en el mejor de los casos se logra la remisión temporal de la sintomatología y prolongar la supervivencia del animal, como así también mejorar su calidad de vida. 1.1. VIROLOGÍA El Coronavirus felino (CoVFe) pertenece al orden Nidovirales y a la familia Coronaviridae, son grandes virus ARN envueltos, de cadena simple positiva, con un amplio espectro de virulencia, aunque antigénicamente similares. El Coronavirus felino varía de cepas apatógenas hasta cepas que causan una enteritis (CoVE) y algunas de ellas que mutan en el gato y causan peritonitis pleuritis infecciosa felina (CoPPIF). Muchos factores ayudan a que éste virus entérico mute, entre ellos: número de gatos en la vivienda, estrés, edad, compromiso inmunológico, factores genéticos, inmunidad a los coronavirus, etc. (Diane D. Addie y col. 2008; Paludi Alejandro E. y col. 2004). 1. 2 TRANSMISIÓN La transmisión es principalmente indirecta, al tener contacto con las heces y fómites contaminados, mediante la ingestión y posiblemente inhalación del virus, aunque está documentada la transmisión transplacentaria es extremadamente poco común. El 13% de los gatos infectados en forma natural se convierten en portadores de por vida, liberando continuamente la misma cepa de virus por la materia fecal, aunque rara vez desarrollan PIF. El estrés provoca un incremento en la liberación del virus (Couto C. Guillermo y col. 2000; Diane D. Addie y col. 2008; Paludi Alejandro E. y col. 2004). 1. 3 PATOGENIA Después de la ingestión del virus, éste llega al intestino delgado y se adhiere al borde de cepillo intestinal. Se introduce en el enterocito, se multiplica en el citoplasma provocando la muerte celular, liberando más partículas virales, las cuales infectan a enterocitos vecinos continuando el ciclo hasta que se monta una respuesta inmune, generalmente local, dando signología clínica de 2 enteritis. El virus se libera en la materia fecal desde el segundo día post infección, en infección temprana es posible que el virus se replique en las amígdalas y orofaringe, y se libere en la saliva durante apenas algunas horas o días (Couto C. Guillermo y col. 2000; Diane D. Addie y col. 2008; Paludi Alejandro E. y col. 2004). Las células blanco para el CoVE son los enterocitos y la patología se limita sólo al intestino, en cambio, para el CoPPIF las células blanco son los macrófagos, convirtiéndose así en una enfermedad sistémica. Se sabe que es una enfermedad inmunomediada que involucra al virus o antígenos virales, anticuerpos antivirales y complemento, debido a que se encontró la presencia de complejos inmunológicos circulantes en gatos con PIF, los gatos que no tienen anticuerpos anti-CoVFe no desarrollan PIF (cuadro 1). Generalmente se asume que una respuesta exitosa de la respuesta inmune mediada por células (RIMC) resulta protectora contra el PIF, en cambio una respuesta humoral es dañina, esto se debe al refuerzo de la infectividad viral dependiente de anticuerpo, en la cual los macrófagos son infectados con mayor eficiencia por el virus en complejos con el anticuerpo que con el virus solitario (Couto C. Guillermo y col.2000; Paludi Alejandro E. y col.2004; Diane D. Addie y col.2008). 3 Enterocito (multiplicación viral) Genes 3c, 7b y proteína S Reacción inflamatoria local ENTERITIS Macrófagos locales (MUTACIÓN) SANGRE Monocitos (virus madura y se multiplica) Interleuquina 1, TNF-α y Adhesinas (CD11a, CD18) ENDOTELIO Adhesión del monocito, diapédesis y disrupción de los vasos sanguíneos Linfocitos auxiliares TH2 activados Antígeno + Anticuerpo (Hipersensibilidad tipo III) Vasculitis EFUSIÓN Macrófagos activados (multiplicación viral) Fagocitosis Células B y Anticuerpos Interleuquina 12 Interleuquina 6 y +CD40 Células B y Anticuerpos PIOGRANULOMA PERIVASCULAR Macrófagos, Linfocitos y Neutrófilos Cuadro 1 – Patogénesis de PIF 1. 4 SIGNOS CLÍNICOS Los gatos con PIF con frecuencia presentan en forma inicial signos no específicos ni localizables, como fiebre, anorexia, inactividad, pérdida de peso, vómitos, diarrea, deshidratación y palidez (anemia). La fiebre crónica fluctuante que no responde a los antibióticos es el signo temprano más frecuente de PIF. (Robert G. Sherding 1996) Los signos clínicos y patológicos que ocurren en la PIF son consecuencias directas de la vasculitis y lesión de los órganos por el daño de los vasos sanguíneos que los irrigan. En la PIF efusiva, muchos vasos sanguíneos se ven afectados, por lo que surgen la exudación de proteínas plasmáticas y fluido a las cavidades corporales; caracterizada por derrame de líquido proteico dentro de la cavidad peritoneal, espacio pleural, y también en espacios virtuales como pericardio, escroto y cavidad subcapsular de los riñones. En la forma no efusiva, la presentación clínica depende de que órgano se encuentren dañados por los piogranulomas. Las lesiones piogranulomatosas o 4 granulomatosas se desarrollan en múltiples tejidos, sobre todo en ojos, encéfalo, riñones e hígado (Robert G. Sherding 1996; Couto C. Guillermo y col. 2000; Paludi Alejandro E. y col.2004; Diane D. Addie y col. 2008). 1. 5 DIAGNÓSTICO Es una enfermedad de difícil diagnostico por no existir un examen específico para ello, deben tomarse en cuenta los signos clínicos que manifiesta el animal, una anamnesis completa y análisis complementarios para poder orientarnos al correcto diagnóstico (Paludi Alejandro E. y col.2004). En el caso de PIF húmeda la abdominocentesis y/o toracocentesis es de gran utilidad, el líquido suele ser característico de color claro amarillento, gelatinoso, viscoso, con un alto contenido proteico (>3,5 mg/dl), alta densidad (1,0171,047) y variable contenido celular (1.600-25.000/μl), aunque suele ser bajo, predominando los neutrófilos y macrófagos (Robert G. Sherding 1996; Couto C. Guillermo y col.2000; Paludi Alejandro E. y col.2004; Diane D. Addie y col.2008). Los análisis complementarios que deben considerarse son: Hemograma: leucocitosis por neutrofilia con linfocitos normales o disminuidos, también se puede encontrar leucopenia y linfopenia (características de la fase terminal de la enfermedad),anemia normocítica normocrómica moderada y bajo recuento plaquetario; Proteínas plasmáticas: superiores al 7,8 g/dl, la hiperglobulinemia suele ser indicativo de PIF, aunque no patognomónico. La relación Albumina/Globulina (A/G) estará disminuida, será menor a 0,4%; Análisis del líquido cerebroespinal: elevada concentración proteínica (56348 mg/dl, siendo normal 25 mg/dl) y aumento de leucocitos con predominio de neutrófilos; Perfil bioquímico (dependiente de los órganos afectados): elevación de ALT, FAS, hiperbilirrubinemia, azotemia; Análisis de orina: proteinuria en el caso de afección renal; 5 Pruebas serológicas: pruebas de ELISA y seroneutralización, sólo indican que el animal estuvo en contacto con algún coronavirus, no es indicativo de PIF; PCR: indica el contacto del animal con algún coronavirus; Inmunohistológico: la muestra se puede obtener ante mortem por biopsia o post mortem en la necropsia, la lesión esencial de PIF es el piogranuloma. Para diagnosticar PIF definitivamente, debe demostrarse vasculitis. Para demostrar la presencia del virus en las lesiones, la inmunohistoquímica es el estandarte de oro absoluto (Robert G. Sherding 1996; Couto C. Guillermo y col.2000; Paludi Alejandro E. y col.2004; Diane D. Addie y col.2008). 1. 6 VACUNAS Y CONTROL El realce o mejoramiento dependiente de anticuerpo (MDA) es un fenómeno que frustro muchos intentos de encontrar una vacuna exitosa para PIF, ya que según este mecanismo, el anticuerpo facilitaría la captación de CoVFe por los macrófagos. Está disponible una cepa coronaviral mutante de administración intranasal –indicada para gatos seronegativos con riesgo a exposición- que induce una respuesta inmune de mucosa, pero no una respuesta sistémica, con lo cual no parece tener efecto sobre el MDA (Robert G. Sherding 1996; Couto C. Guillermo y col.2000; Dianne D. Addie y col.2008). Se han realizado varios estudios para tomar medidas preventivas tanto en criaderos, como así también en refugios, en donde se observa la mayor cantidad de pacientes con esta enfermedad. Las medidas incluyen el aislamiento de la madre y los gatitos del resto de la población, evitar el estrés del hacinamiento, limitar el movimiento dentro y fuera del criadero/refugio, aislar a los gatos que ingresan o retornan a la colonia, uso de desinfectantes, control de otras enfermedades (VIF/VILEF), programas genéticos. Respecto a éste último punto, gracias a los ensayos genéticos de los últimos años, se han logrado determinar varios genes que interfieren tanto en la predisposición a padecer la enfermedad, como así también a resistirla, mayores investigaciones 6 nos posibilitarían poder realizar mejoras en los programas genéticos de los criaderos que resulten en gatos más resistentes a padecer PIF. 1. 7.TRATAMIENTO Varios enfoques han sido usados para tratar gatos con PIF, uno de los métodos es usar drogas que específicamente inhiban la replicación viral, un segundo enfoque es inhibir aspectos claves de la respuesta inflamatoria con sustancias como el Interferon (INF), y un tercer enfoque es estimular el sistema inmune no-especifico con la esperanza de que sea capaz de superar la infección. El segundo enfoque rara vez funciona independientemente, pero ha sido exitoso cuando se combina con drogas anti-virales específicas. El tratamiento óptimo de la PIF combinaría la eliminación del virus con supresión de la función del linfocito B y estimulación de la función del linfocito T (Couto C. Guillermo y col.2000; Niels C. Pedersen 2014). 1. 7. 1. DROGAS ANTIVIRALES Recientemente, varios agentes antivirales contra Coronavirus fueron identificados, incluyendo agentes de unión a carbohidratos, inhibidores de la proteasa del HIV, fármacos antisépticos, compuestos de antraquinona, análogo de nucleósido, óxido nítrico, inhibidores de catepsina, siRNA y un subtipo de Interferon, que pueden ser utilizados en la terapéutica contra PIF. (Li-En Hsieha y col.2010) El Ribavirin, ha demostrado inhibir el crecimiento de FeCoV in vitro, aun así los efectos secundarios han dificultado su aplicación clínica, se han utilizado diversas dosis y en combinación con Interferon-α2b, pero ninguna tuvo efectos eficaces in vivo. La Cloroquina, Mefloquina y Amilorida hexametileno demostraron un marcado efecto inhibitorio sobre la replicación in vitro de FeCoV. La Cloroquina ha sido testeada en infecciones de PIF experimentales en donde los pacientes tratados mostraron mejorías comparados con los que recibieron placebos, sin embargo, no hubo ninguna diferencia estadística significativa en el tiempo de supervivencia entre ambos grupos de animales (Couto C Guillermo y col. 2000; Katrin Hartmann y col. 2008; Els Keyaerts y 7 col.2009; Li-En Hsieha y col. 2010; Darryl Falzarano y col. 2013; Niels C. Pedersen 2014; Philip McDonagh y col.2014). 1. 7. 2. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS E INMUNOSUPRESORAS Como una parte importante de la enfermedad es el resultado de reacciones inmunomediadas contra el virus, la modulación de la respuesta inflamatoria es una forma de terapia importante. Generalmente se incluyen glucocorticoides con o sin otros agentes inmunosupresores como ciclofosfamida, debido a que es la reacción inmune la que conlleva a las consecuencias fatales y no el virus en sí mismo (Couto C. Guillermo y col.2000; T. Ishida y col.2003; Y. Fisher y col.2011; Yoshikasu Tanaka y col.2012; Yoshikasu Tanaka y col.2013; Niels C. Pedersen 2014). La Prednisolona es el inmunosupresor principal utilizado en el tratamiento de PIF, es segura, incrementa el apetito, suprime la respuesta humoral y la respuesta inmune mediada por células, disminuye la vasculitis diseminada producida por los complejos antígeno-anticuerpo y la acumulación de leucocitos. En general se administra por vía oral, 50-100 mg/m2 por día o 2-4 mg/kg/día, reduciendo gradualmente la cantidad administrada cada 10-14 días hasta determinar la dosis óptima. Deben administrarse conjuntamente antibióticos de amplio espectro para prevenir las infecciones secundarias, en caso de prevenir el resurgimiento de un herpes virus latente también se puede sumar L-lisina. Se han utilizado drogas alquilantes conjuntamente a Prednisolona, para reducir los signos clínicos debido al efecto lítico que poseen contra las células B, dentro de este grupo se recomiendan: Ciclofosfamida, Melfalan y Clorambucilo (Couto C. Guillermo y col.2000; Paludi Alejandro E. y col. 2004; Nélida V. Gómez y col.2005; Diane D. Addie y col. 2008; Katrin Hartmann y col.2008; Niels C. Pedersen 2014). Los antagonistas de Factores de Necrosis Tumoral (TNF), como la Pentoxifilina (PTX) fue usada para controlar la vasculitis mediante la inhibición de la síntesis de TNF-α por monocitos activados, se pueden encontrar reportes de casos clínicos en donde se tuvieron efectos positivos, principalmente en el tiempo de supervivencia de los pacientes con PIF. El Clorhidrato de ozagrel (inhibidor de Tromboxano (Tx) sintetasa) fue administrado a dos gatos diagnosticados con 8 PIF, se observaron mejoras en ambos pacientes, tanto en sus parámetros clínicos como en su estado general (Toshihiro Watari y col.1998; Addie D.D. 2008; Katrin Hartmann y col.2008; Li-En Hsieha y col. 2010; Y. Fischer y col. 2011; Niels C. Pedersen 2014). 1. 7. 3. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS E INMUNOMODULADORAS Debido a que PIF es una enfermedad inmunomediada, deben adicionarse al tratamiento fármacos que generen, ya sea, una inhibición de la respuesta inmune, antagonismo de citoquinas y/o incrementos de Interferon (IFN) (T. Ishida y col. 2003). El Interferon- alpha (IFN-α) humano ha sido utilizado y recomendado para el tratamiento de gatos con PIF. Se observó un incremento en el tiempo de supervivencia de los animales tratados versus los tratados con placebos, causando una remisión temporal en los gatos con la forma efusiva, pero no hubo cambios en cuanto a la tasa de mortalidad de los dos grupos. El Interferon Recombinante Felino (rFeIFN) en un estudio utilizado en la terapéutica de PIF tuvo resultados eficaces con respuestas completas (remisión de ≥ 2 años) y parciales (remisión de 2-5 meses), debe tomarse en cuenta que se utilizó conjuntamente a glucocorticoides (inmunosupresor) que no parece interferir con la respuesta mediada por el IFN a pesar de disminuir la respuesta Th1 y Th2 necesaria para combatir enfermedades virales (Couto C. Guillermo y col.2000; Ishida y col.2003; Susanne Ritz y col.2007; Katrin Hartmann y col.2008; Yoshikasu Tanaka y col.2012; Yoshikasu Tanaka y col.2013). La Talidomida es un quimioterápico de acción específica para el tratamiento de enfermedades humanas que se piensa que tienen una base autoinmune o inflamatoria. La razón para utilizar esta droga en el tratamiento de PIF es reducir la inflamación y la respuesta inmune humoral contra el Coronavirus, y al mismo tiempo mantener intacta la respuesta inmune mediada por células. Se ha demostrado in vitro que la Talidomida reduce significativamente la fagocitosis de monocitos sin aparente citotoxicidad; in vivo disminuye la circulación de células helper-T (TH) e incrementa aparentemente las células supresoras T. Además, inhibe selectivamente el TNF-α y el INF-ɣ, 9 infrarregulación de la expresión de moléculas de adhesión, y disminución de los niveles de IgM. La Talidomida se ha utilizado en el tratamiento de gatos con PIF a dosis de 50-100 mg debiendo administrarse por la noche, teniendo resultados parciales, remisión por 3 meses en un solo caso clínico. Para que resulte eficaz debe administrarse en la etapa temprana de la enfermedad, antes de que se dañen demasiados vasos sanguíneos, evitando su uso en gatas preñadas debido a su efecto teratogénico (S. Tseng y col.1996; Nelida V. Gomez y col.2000; Diane D. Addie 2006; Addie D.D. 2008; Diane D. Addie y col.2008). 1. 7. 4. DROGAS INMUNOESTIMULANTES NO ESPECÍFICAS Los inmunoestimulantes no específicos son usados en medicina veterinaria, dentro estos compuestos se incluyen inmunoestimulantes como Proteína A estafilocócica, ImmunoRegulin (Propionobacterium acnés), Baypamun (inmunomodulador estimulante de linfocitos T) e Imulan (inmunomodulador de células linfocitos T). La combinación de Interferon-α y Propionobacterium acnés prolongó la sobrevida en algunos gatos con infección experimental pero no se logró la protección contra la enfermedad fatal. El Inmunoestimulante Poliprenil (promueve la respuesta inmune Th-1) en casos de PIF seco incrementó relativamente en el tiempo de supervivencia de los animales tratados, en cambio en los casos de PIF efusivo no se observó beneficio alguno (Couto C. Guillermo y col. 2000; Katrin Hartmann y col.2008; Albert M Legendre y col. 2008; Albert M Legendre 2013; Niels C. Pederson 2014). 1. 7. 5. FARMACOS DE APOYO Estos fármacos pueden ser utilizados conforme se considere necesario en cada caso clínico: Aspirina (10 mg/kg cada 48-72 hs. P.O.) por su actividad antiinflamatoria y analgésica; Ampicilina (50 mg 3 veces al día P.O.) los antibióticos pueden ser indicados para tratamiento de infecciones bacterianas secundarias; Nandrolona (2-5 mg/kg una vez a la semana) o Estenazolol (1 mg cada 12 horas P.O.), los esteroides anabólicos son utilizados para incrementar el apetito y por su acción anticatabólica; Eritropoyetina recombinante humana (50-100 UI/ml SC 3 veces por semana) en casos de anemia normocítica normocrómica no regenerativa a causa de la falla renal producida por PIF seco 10 renal; y/o vitaminas y antioxidantes (Couto C. Guillermo y col.2000;Nelida V. Gómez y col.2005; Diane D. Addie 2006; Diane D. Addie y col.2008; Lina Sanz y col.2012). 1. 7. 6. TRATAMIENTOS DE SOSTÉN Estas medidas son utilizadas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y posiblemente aumentar el tiempo de supervivencia de los mismos. En el caso de pacientes con efusión, el drenaje intermitente de las cavidades corporales afectadas debe realizarse conforme se considere necesario, especialmente la toracocentesis para aliviar la disnea; la hidroterapia parenteral para mantener la hidratación, transfusiones sanguíneas en casos de anemia no regenerativa intensa; y terapéutica nutricional por alimentación con tubo nasogástrico, gastrotomía o faringostomía son medidas terapéuticas que deben ser consideradas (Robert G. Sherding 1996;Couto C. Guillermo y col.2000; Addie D.D. 2008). 2. DESCRIPCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 2.1 CASO CLÍNICO 1 2.1.1 Reseña del animal Especie: Felino Raza: Exótico Sexo: Macho Edad: 6 (seis) meses Peso vivo: 1,870 Kg. (kilogramos) Color del manto: Colorado Nombre: “UGLEMUC” 2.1.2 Anamnesis El dueño lo describió decaído desde hace unos días (no come, ni juega). Se lo observó comiendo piedras sanitarias y completamente ausente a los estímulos del medio ambiente. También comentó episodios de diarrea y vómitos en los últimos 15 días, sumados a un descenso del peso del animal. No convive con 11 otros animales, fue adquirido en un criadero semanas previas a la consulta médica. Vacunación al día. 2.1.3 Cuadro clínico DÍA 17/10/14: es el día de la primera consulta, a la inspección el paciente presentó un aspecto deteriorado, desalineado y el sensorio deprimido. Se encontraron las mucosas pálidas y signos coincidentes con deshidratación, además de la presencia de pulgas. A la maniobra de palpación manifestó signos compatibles con dolor abdominal, y se encontró la presencia de una masa en abdomen ubicada en zona epigástrica. El animal tenía una temperatura de 39,7ºC y una glucemia de 138 mg/dl (realizada en el momento de la consulta con glucómetro ACCU-CHEK active del laboratorio Roche). Se tomó una muestra sanguínea para remitir al laboratorio y se realizó un análisis de orina rápido. Análisis de orina rápido (17/10/14) Método Heller: Proteínas = (-), Pigmentos Biliares = (+), Rangos: (-) (+/++/+++/++++). Tiras reactivas: Leucocitos: (-), Nitritos: (-), Urobilinógeno: (-), Ph: 5,5, Sangre: (-), Cetonas: (-), Bilirrubina: (+), Glucosa: (-). Densidad: +1,080 (refractometría). Ante el antecedente de consumo de piedras sanitarias, la palpación de una masa en abdomen en la zona epigástrica, dolor a la maniobra y pigmentos biliares en el análisis de orina rápido, se llegó a la conclusión de una posible obstrucción intestinal. Se decidió administrar un tratamiento paliativo a la espera de los resultados de los análisis complementarios recomendados (análisis de sangre y ecografía abdominal): Dexametasona (Dexametasona Kualcos, laboratorio Kualcos®) 0,1 ml (0,2 mg/kg) vía SC, Meloxicam (Meloxivet®, Laboratorio John Martin) 0,01 ml(0,2 mg/kg) vía SC, ante la manifestación de dolor abdominal, Amoxicilina (Clamoxyl L.A®., Laboratorio ZOETIS) 0,2 ml (15 mg/kg) vía SC y, 12 Reposición de fluidos con250 ml de solución salina (ClNa 0,9%) vía SC, debido a los signos coincidentes con deshidratación. DÍA 18/10/14: Se realizó la inspección general del animal, el cual se encontró decaído, ausente a los estímulos del medio, continuaba con las mucosas pálidas, leve deshidratación, dolor a la palpación abdominal, además de la presencia de la masa en zona epigástrica. También se efectuó el control de temperatura del paciente, la cual se encontró en 37,8 ºC. Análisis de Sangre (muestra tomada el día 17/10/14, resultado recibido el día 18/10/14): Hematología Valor del paciente Valores de referencia Hematíes (x 10 -6 / mm3) 2,99 5 – 10 Hemoglobina (g/dl) 4,4 8 – 15 Hematocrito (%) 13 30 – 45 V.C.M. (u3) 43,47 42 – 53 Hb. C.M. (pg) 14,71 12,5 - 17,5 C. Hb. C.M. (%) 33,84 30- 34 Leucocitos (/mm3) 13.600 5000 -14000 Glucosa (mg/dl) 138 70-160 Urea (mg/dl) 29 15 – 45 Creatinina (mg/dl) 0,83 ≤ 2,1 Bilirrubina total (mg/dl) 0,70 Hasta 1,0 Bilirrubina directa (mg/dl) 0,10 Hasta 0,3 Bilirrubina indirecta (mg/dl) 0,6 Proteína total (g/dl) 8,6 5,5 – 7,6 Albumina (g/dl) 2,4 2,5 – 3,5 Fosfatemia (mg/dl) 3,3 3,0 – 6,5 Amilasemia (UI/l) 1641 GOT – AST (UI/l) 99 Hasta 3000 (1300 – 2500 rango inespecífico) Hasta 80 GPT – ALT (UI/l) 151 Hasta 80 FAS (UI/l) 30 Adulto: hasta 100 / Cachorro :hasta 200 BIOQUIMICA Y ENZIMAS Al observar los resultados de los análisis sanguíneos (valores elevados de proteínas totales 8,6 gr/dl, descenso de la albumina 2,4 g/dl, relacionándolo con 13 hiperglobulinemia), sumados a la anamnesis (raza, edad, historia clínica de signos inespecíficos y signos nerviosos), e inspección del paciente se llegó al diagnóstico presuntivo de Peritonitis Infecciosa Felina. En el día de la fecha se inició la administración de Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC cada 48 horas y la terapia con talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR), vía Oral a dosis de 50 mg/gato cada 24 hs/noche. DÍA 20/10/14: Se realizó la ecografía abdominal (Foto 1) previamente recomendada con el siguiente informe: Linfoadenopatía mesentérica (aproximadamente 2,70 por 1,18 cm). Incipiente colecta abdominal (en puntos de declive). Resto sin particularidades. Foto 1: Ecografía Abdominal realizada el 20/10/14 Se tomó la temperatura del animal, que se encontraba en 37,6ºC y se procedió a la administración de: Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC, Dexametasona (Dexametasona Kualcos, laboratorio Kualcos®)0,1 ml (0,2mg/kg) vía SC, 14 Tramadol (Algen 20, laboratorio RICHMOND)2 mg/kg (0,2 ml) vía IM , debido a la manifestación de dolor abdominal y, Furosemida: (Salix®, laboratorio MSD Salud Animal) 0,15ml (4 mg/kg) vía IM. Ante el informe ecográfico, se llega a la conclusión de que estamos ante un caso de Peritonitis Infecciosa Felina, con un cuadro clínico caracterizado por forma no efusiva abdominal/nerviosa de la enfermedad la cual está evolucionando hacia la fase efusiva, con inicio de colectas en abdomen. Decidimos mantener el tratamiento previamente establecido: Dexametasona (Dexametasona Kualcos, laboratorio Kualcos®) 0,1 ml (0,2mg/kg) vía SC cada 48 horas, Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC cada 48 hs, Talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno, y Meloxicam (Meloxivet®, laboratorio John Martin) 0,01 ml (0,2 mg/kg) por vía SC, (ésta última cuando se la consideraba necesaria ante la presencia de signos coincidentes con dolor). Sumados a controles periódicos en el domicilio en horario nocturno, en donde se realizaron la administración de los diferentes medicamentos y controles de temperatura (gráfico1, tabla 1). Controles de temperatura (tabla 1): Días 17/10 18/10 20/10 21/10 23/10 25/10 27/10 29/10 30/10 31/10 1/11 3/11 Temperatura 39,7 37,8 37,6 39,0 40,1 38,6 40,1 40,6 41,2 41,3 41,5 41,6 (ºC) 15 Temperatura (c◦) Curva de Temperatura (gráfico 1) 42 41 40 39 38 37 36 35 Curva de Temperatura Días DÍA 29/10/14: El paciente fue llevado a la consulta para su control, en la inspección se lo encontró decaído, con las mucosas pálidas, leve deshidratación, y una temperatura de 40,6 C◦. El dueño describió el inicio de un comportamiento extraño por parte del animal, éste comenzó a esconderse detrás de la heladera durante varias horas al día y lo notó decaído. Continuó con el tratamiento previamente establecido, el propietario comentó que además del tratamiento se le administró complejos vitamínicos. DÍA 30/10/14: El animal fue llevado al consultorio con respiración abdominal y taquipnea. Se procedió a realizar punción torácica y abdominal, ambas con colecta de líquidos. Las muestras fueron sometidas a una prueba de Heller dando como resultado positivos a la presencia de proteínas (Foto 2). Se tomó la temperatura del paciente 41,4ºC, y se concluye que el mejor manejo del mismo seria mediante la internación. Foto 2: Prueba de Heller a liquido de colecta torácica en el día 30/10/14 (Proteína: +++) En este punto se discontinúa la administración de talidomida. El paciente recibe una dosis de Metamizol (Vetalgina®, Laboratorio INTERVET) 0,1 ml (30 mg/kg) vía IM y de Dexametasona (Dexa 20, Laboratorio RICHMOND) 0,18 ml (2 16 mg/kg) vía SC. Una vez concluidas las medidas terapéuticas e iniciada la internación del animal, el patrón respiratorio cambio a costo-abdominal y se produjo la disminución de la frecuencia respiratoria, volviendo a parámetros normales. DÍA 31/10/14: El paciente demostró apetito, comió y tomo agua, además se lo notó mejor de ánimo durante el día de la fecha. Por la tarde volvió a presentar taquipnea, por lo tanto se repite la maniobra de punción torácica, en esta oportunidad no se colecta líquido. Su temperatura era de 41,3ºC. DÍA 01/11/14: El animal se denotó decaído, y con respiración abdominal, su temperatura era de 41,5ºC. Se le administró Triamcinolona (Atriben, Laboratorio HOLLYDAY SCOTT) 0,06 ml (0,2 mg/kg) vía SC administrada con jeringa para insulina. DÍA 03/11/14: El estado del paciente siguió desmejorando, no solo estuvo decaído, ya no manifestó apetito y solo tomó agua esporádicamente. Se le observó con el abdomen distendido, a la maniobra de palpación y sucusión se advirtió la presencia de colecta liquida. Mantuvo el patrón respiratorio abdominal y taquipnea. Su temperatura fue de 41,6ºC. DÍA 04/11/14: Se procedió a la eutanasia del paciente mediante la aplicación de Acepromacina (Acedan, Laboratorio HOLLYDAY SCOTT) 0,1 ml (0,5 mg/kg) vía IM y Ketamina (Ketamina 50, Laboratorio HOLLYDAY SCOTT) 0,5 ml (15 mg/Kg) vía IM, una vez anestesiado se realizó a la aplicación intracardiaca de Pentobarbital sódico/ Difenilhidantoina sódica (Euthanyle, Laboratorio: BROUWER) 0,4 ml (0,2 ml/kg). Necropsia A la necropsia realizada en el día de la fecha (04/11/14) se observaron: Hepatomegalia, lesiones en placas blanquecinas y rugosas en Hígado, Diafragma, Pulmón, Bazo (Foto 4), y Ganglios Mesentéricos. Los ganglios mesentéricos aumentados de tamaño y con adherencias (Foto 5). Colecta de líquido en tórax y pericardio (Foto 3 y 6), además de líquido sanguinolento en abdomen. Sin otra particularidad. 17 Foto 3: Colecta liquida en tórax. Foto 4: Bazo Foto 5: Ganglios mesentéricos, Foto 6: Hepatomegalia y lesiones aumento de su tamaño, adherencias hepáticas. Colecta de líquido en y lesiones. Lesiones en Hígado. tórax y pericardio. Se procedió a enviar las muestras de líquido y de las lesiones en los distintos órganos para su análisis en los correspondientes laboratorios. Colectas: La muestra posee una densidad de 1.035, de color ámbar/dorado, viscoso. Posee características de una efusión exudativa aséptico, proteínas 4 g/dl, contenido celular bajo con predominio de macrófagos. Histopatología: La histopatología revelo la presencia de hiperplasia folicular reactiva en el ganglio mesentérico, amplios focos de infiltración mononuclear en el bazo, en el hígado se observaron infiltrados inflamatorios mononucleares amplios en los espacios porta, y focos de infiltración mononuclear en el corazón. Los infiltrados tenían predominio celular de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Dando el diagnóstico de miositis granulomatosa, hepatitis piogranulomatosa multifocal, esplenitis piogranulomatosa y linfoadenopatía mesentérica a predominio linfohistiocítica, la apariencia microscópica de estas lesiones es sugestiva de Peritonitis Infecciosa Felina. 18 2.2 CASO CLÍNICO 2 2.2.1 Reseña del animal Especie: Felino Raza: Británico Sexo: Macho Edad: 1 (uno) año Peso vivo: 2,560 Kg. (kilogramos) Color del manto: Azul Nombre: “GARDEL” 2.2.2 Anamnesis Al paciente lo llevaron al consultorio para su vacunación, colocación de chip y realizar la documentación necesaria para su venta y transporte al extranjero. En el transcurso de la consulta los dueños describieron episodios esporádicos de diarrea y vómitos, disminución de peso y decaimiento por parte del animal. 2.2.3 Cuadro clínico DÍA 25/10/14: A la inspección se le observaron las mucosas ictéricas y temperatura de 39,5ºC. A la palpación se denotó una masa en abdomen y dolor a la maniobra, por ello se recomendó realizar una ecografía abdominal como análisis complementario. Se procedió a la toma de una muestra sanguínea para su envió al laboratorio y una muestra de orina para someterla a un análisis de orina rápido. Análisis de orina (25/10/14): Método Heller: Proteínas = (-), Pigmentos Biliares = (++), rangos: (-) (+/++/+++/++++). Tiras reactivas: Leucocitos: (-), Nitritos: (-), Urobilinógeno: (-), Ph: 6, Sangre: (-), Cetonas: (-), Bilirrubina: (+), Glucosa: (-). Densidad: 1,050 (refractometría). 19 DÍA 26/10/14: Se realizó la ecografía (Foto 7) del paciente con el siguiente informe ecográfico: Ecografía (26/10/14): Hígado: ligera hepatomegalia con ecoestructura homogénea conservada. Vesícula Biliar: distendida, sin otra particularidad. Vías biliares y vasculatura sin particularidades. Bazo: ligera esplenomegalia con ecoestructura discretamente heterogénea sugerente de órgano reactivo. Riñones: ambos conservan tamaño y ecoestructura. Cortezas renales ecogénicas (podría sugerir proceso inflamatorio: glomerulonefritis). Se sugiere prueba de funcionalidad con análisis de sangre. Tracto Gastrointestinal: Estómago sin particularidades. Intestino se observa en mesogastrio al menos cuatro (4) imágenes hipoecoicas homogéneas de aproximadamente 2,12 por 1,60 cm /2,05 por 1,16 cm/ 1,72 por 2,77 cm/ 1,87 por 1,99 cm, sugerentes de linfoadenopatía mesentérica reactiva. Estratificación mural conservada. Área Pancreática: sin alteraciones ecográficas evidentes en el presente estudio. Vejiga, paredes y contenido: sin particularidades. 20 FOTO 7: Ecografía realizada el 26/10/14 Análisis de sangre (toma de muestra el día 25/10/14, resultado recibido el día 26/10/14): Hematología Valor del paciente Valores de referencia 6,87 5,5 – 10 Hemoglobina (g/dl) 10,6 8 - 17 Hematocrito (%) 31 24 - 47 V.C.M. (u3) - 39 -55 - 31 - 35 Hematíes (x 10 -6 / mm3) C. Hb. C.M. (%) Leucocitos (/mm3) 26,8 FÓRMULA LEUCOCITARIA 5,500 -19,500 ABSOLUTA (/mm3) RELATIVA (%) VALOR NORMAL Neutrófilos segmentados 85 22780 (ABSOLUTO) 2500 - 12500 Neutrófilos en banda 5 1340 0 – 300 Linfocitos 8 2144 1500 - 7000 Monocitos 2 536 0 - 850 Eosinófilos - - 0 – 1500 Basófilos - - RARO Formas juveniles - - --------- Glucosa (mg/dl) - 70-110 Urea (mg/dl) 46 30 - 60 Creatinina (mg/dl) 1,5 Hasta 1,5 Proteína total (g/dl) 9,7 5,6 - 7,8 Albumina (g/dl) 2,2 2,1 - 3,6 Relación Alb/Glob 0,29 0,6 - 1,0 GOT – AST (UI/l) 24 Hasta 35 GPT – ALT (UI/l) 48 Hasta 30 FAS (UI/l) - Hasta 75 BIOQUIMICA Y ENZIMAS OBSERVACIONES: Leucocitosis con neutrofilila y desvío a la izquierda regenerativo. OBSERVACIONES: Suero ictérico. 21 Debido a las imágenes observadas en la ecografía, sumados a los resultados del análisis de sangre (valores elevados de proteínas totales (9,7 gr/dl) y a la disminución en la relación Albumina/Globulina 0,29), se llega a la conclusión de que es un posible caso de Peritonitis Infecciosa Felina, con lo cual se empezó el tratamiento con talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno. En ese momento el propietario comentó tener antecedentes de PIF en varios animales pertenecientes al criadero. Éstos gatos generalmente manifestaban signos oculares (anisocoria), signos nerviosos (cambios de comportamiento, pica, convulsiones) y colectas en abdomen y/o tórax. Por lo tanto se tomó la decisión de no proceder a la venta del paciente, comenzar con el tratamiento y realizar controles periódicos. DÍA 03/11/14: Consulta telefónica: El dueño describió que el animal disminuyó de peso, estuvo decaído, aunque aún conservaba el apetito y tomaba agua; no caminaba hasta las piedritas sanitarias y en más de una ocasión orinó fuera de las mismas. Desde hace unos días el propietario comenzó con la administración de complejos vitamínicos cada 12 horas y mantuvo el tratamiento basado en talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno. DÍA 05/11/14: El animal fue traído a la consulta por encontrarse sumamente decaído, el dueño comentó que aún conservaba el apetito y tomaba agua. A la inspección se observaron las mucosas ictéricas; su peso fue de 1,950 kg denotando una marcada disminución de peso y la temperatura fue de 40,5ºC. Se le realizó una punción abdominal al observar el abdomen aumentado de tamaño, a la misma no se recuperó colecta. Recibió tratamiento con Dexametasona (Dexametasona Kualcos, laboratorio Kualcos®) 0,1 ml (0,2mg/kg) vía SC, y Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC. DÍA 07/11/14: Consulta telefónica: El propietario comentó haber observado al paciente sumamente decaído, aunque continuaba comiendo y tomando agua; en ocasiones comió objetos extraños o fuera de lo común (algodón, papel, etc.), manifestando claramente el signo de pica; además percibió debilidad por 22 parte del animal, en varias oportunidades orinó y defeco fuera de la batea, no advirtió un descenso de peso del gato en estos días. Continuó con el tratamiento de talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno, complejo vitamínico y cuando lo observó en mal estado Dexametasona (Dexametasona Kualcos, laboratorio Kualcos®) 0,1 ml (0,2mg/kg) vía SC. DÍA 14/11/14: Recibimos el llamado del propietario avisándonos que el animal falleció, se pide poder realizar la necropsia para tener el diagnóstico definitivo, el dueño aceptó traer al paciente al consultorio para realizar el procedimiento. Necropsia A la necropsia realizada en el día de la fecha (14/11/14) se observó: colecta de líquido en tórax y abdomen (efusión pleural y ascitis, siendo probablemente las causas de muerte al dificultar la respiración, llevando al colapso y muerte del animal), lesiones en forma de placas blanquecinas en Hígado (Foto 8), Bazo, Intestino, Mesenterio y Pulmones y Ganglios Mesentéricos aumentados de tamaño. Sin otra particularidad. FOTO 8: Lesiones en placa en hígado. 2.3. CASO CLÍNICO 3 2.3.1 Reseña del animal Especie: Felino Raza: Común Europeo Sexo: Hembra Edad: 6 (seis) meses 23 Peso vivo: 2,150 Kg. (kilogramos) Color del manto: Blanco Nombre: “PIPA” 2.3.2 Anamnesis Los dueños comentaron que encontraron al paciente decaído desde hace unos días, lo observaron comiendo piedras sanitarias y lamiendo las cerámicas del piso. También se describieron episodios de diarrea y vómitos, sumados a un descenso de peso y “palidez” (nariz despigmentada). 2.3.3 Cuadro clínico DÍA 20/09/14: A la inspección el animal se presentó decaído y con el sensorio deprimido. Tenía las mucosas pálidas, y una temperatura de 40ºC, se le realizó un análisis de orina rápido y se tomó una muestra de sangre para su envío al laboratorio correspondiente. Análisis de orina (20/09/14) Método Heller: Proteínas = (-), Pigmentos Biliares = (-), (+/++/+++/++++). rangos: (-) Tiras reactivas: Leucocitos: (-), Nitritos: (-), Urobilinógeno: (-), Ph: 6, Sangre: (-), Cetonas: (-), Bilirrubina: (-), Glucosa: (-). Densidad: 1,060 (refractometría). Se le administró Triamcinolona (Atriben, Laboratorio HOLLYDAY SCOTT) 0,08 ml (0,2 mg/kg) vía SC con jeringa de insulina y Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC. Análisis de sangre (toma de muestra del día 20/09/14, resultado recibido el día 22/09/14) 24 Hematología Valor del paciente Valores de referencia Hematíes (x 10 -6 / mm3) 1,5 5 – 10 Hemoglobina (g/dl) 2,3 8 - 15 Hematocrito (%) 10 30 - 45 V.C.M. (u3) 46,66 42 - 53 Hb. C.M. (pg) 15,33 12,5 - 17,5 C. Hb. C.M. (%) 32,85 30- 34 Leucocitos (/mm3) 14.500 5000 -14000 Glucosa (mg/dl) 138 70-160 Urea (mg/dl) 40 15 - 45 Creatinina (mg/dl) 0,65 ≤ 2,1 Bilirrubina total (mg/dl) 0,73 Hasta 1,0 BIOQUIMICA Y ENZIMAS Bilirrubina directa (mg/dl) Hasta 0,3 Bilirrubina indirecta (mg/dl) 0,51 Hasta 60 Proteína total (g/dl) 7,9 5,5 – 7,6 Albumina (g/dl) 2,8 2,5 – 3,5 GOT – AST (UI/l) 100 Hasta 80 GPT – ALT (UI/l) 146 Hasta 80 FAS (UI/l) 60 Adulto: hasta 100 / Cachorro: hasta 200 DÍA 22/09/14: Los resultados de los análisis de sangre en ese momento no mostraron ninguna particularidad, salvo por una marcada anemia (Hematocrito del 10%). Continuó con el tratamiento de Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg) vía SC cada 48 hs y se le administró también eritropoyetina (EPOGEN, laboratorio Pablo Cassará S.R.L.) 0,4 ml (200 UI/kg) vía SC. Presentaba una temperatura de 40,2ºC al momento de la consulta. DÍA 30/09/14: Se tomó nuevamente una muestra de sangre para remitir al laboratorio y se midió la temperatura, que en el momento de la consulta era de 39,7ºC. El paciente continúo con el tratamiento de Oxitetraciclina (Terramicina®, laboratorio Pfizer) 0,4 ml (10 mg/kg), vía SC cada 48 hs. 25 Ante la falta de respuesta del tratamiento establecido, la fiebre recurrente que no remite, la edad y los signos nerviosos se presume un caso clínico de Peritonitis Infecciosa Felina. Dado esto, se recomendó comenzar con el tratamiento de talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno. Análisis de sangre (toma de muestra realizada el día 30/09/14, resultado recibido el día 01/10/14) Hematología Hematíes (x 10 -6 / mm3) Valor del paciente 4,36 Valores de referencia 5,5 – 10 Hemoglobina (g/dl) 9,8 8 - 17 Hematocrito (%) 12 24 - 47 V.C.M. (u3) - 39 -55 - 31 - 35 30,1 5,500 -19,500 C. Hb. C.M. (%) Leucocitos (/mm3) FÓRMULA LEUCOCITARIA ABSOLUTA (/mm3) RELATIVA (%) VALOR NORMAL Neutrófilos segmentados 80 22780 (ABSOLUTO) 2500 - 12500 Neutrófilos en banda 7 1340 0 – 300 Linfocitos 10 2144 1500 - 7000 Monocitos 3 536 0 - 850 Eosinófilos - - 0 – 1500 Basófilos - - RARO Formas juveniles - - --------- Glucosa (mg/dl) - 70-110 Urea (mg/dl) 40 30 - 60 Creatinina (mg/dl) 1,3 Hasta 1,5 Proteína total (g/dl) 8,4 5,6 - 7,8 Albumina (g/dl) 2,2 2,1 - 3,6 Relación Alb/Glob 0,29 0,6 - 1,0 GOT – AST (UI/l) 23 Hasta 35 GPT – ALT (UI/l) 45 Hasta 30 FAS (UI/l) - Hasta 75 BIOQUIMICA Y ENZIMAS OBSERVACIONES: Suero ictérico. DÍA 01/10/14: Se recibieron los resultados del laboratorio, denotando todavía anemia con un hematocrito del 12%, y a su vez se puede observar el aumento de las proteínas totales en un valor de 8,4 g/dl reconfirmando las sospechas de 26 un posible caso de PIF. Por lo tanto, se decidió continuar con el tratamiento previamente establecido. DÍA 07/10/14: El animal es llevado a la consulta para realizar un control, hasta la fecha siguió con el tratamiento de talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno. Se recomendó comenzar con la administración de Interferon α/β (Interferon Oral, desarrollado por el CIV (Centro De Inmunoterapia Veterinaria)) 0,5 ml P.O. UVD (UVD: una vez al día). En el día de la fecha presentaba una temperatura de 39,2ºC y un peso de 2,295 kg, denotando un leve incremento de peso. Los dueños comentaron que se encontraba mejor de ánimo (manteniendo el apetito y jugando), además el comportamiento extraño comenzó a ceder, aunque continuaba teniendo episodios en donde comía piedras sanitarias. DÍA 20/10/14: El paciente es traído nuevamente a consulta para realizar un control, su temperatura era de 39,0 ºC y su peso de 2,305 kg. Continúa con el tratamiento previamente establecido. DÍA 30/10/14: Los dueños comentaron que se encuentra mejor de ánimo, incluso “recupero el color”, tiene buen apetito, aunque pierde algo de pelo y cesó por completo el comportamiento extraño. Se realizó una inspección general, la temperatura era de 38,5ºC y en ese momento tenía un peso de 2,380 kg. Sin ninguna otra particularidad. Continua con el tratamiento de talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno, Interferon α/β (Interferon Oral, desarrollado por el CIV (Centro De Inmunoterapia Veterinaria)) 0,5 ml P.O. UVD (UVD: una vez al día) y en ocasiones le realizan sesiones de Reiki. DÍA 06/11/14: Consulta telefónica: Los dueños comentaron que a pesar de encontrarse en buen estado y con apetito, comenzó a lamer su propia orina en ocasiones. Se recomendó traer a control al paciente, ante la manifestación de nuevos signos nerviosos. DÍA 11/11/14: Traen al animal al consultorio debido a que lo notan “sin color” nuevamente y decaído. Se toma una muestra de sangre para realizar control de los valores hemáticos. Su temperatura en el momento de la consulta era de 27 38,7ºC, a la inspección se observaron las mucosas pálidas, llevando a la sospecha de encontrarse con anemia nuevamente. DÍA 12/11/14: Resultados de los análisis de sangre: Análisis de sangre (toma de muestra realizada el día 11/11/14, resultado recibido el día 12/11/14) Hematología Hematíes (x 10 -6 / mm3) Valor del paciente 2,58 Valores de referencia 5,5 – 10 Hemoglobina (g/dl) 3,9 8 - 17 Hematocrito (%) 12 24 - 47 47 39 -55 C. Hb. C.M. (%) 33 31 - 35 I.R 1,3 Arreg< 2.0 Reg ³ 2.0 Leucocitos (/mm3) 16,5 5,500 -19,500 V.C.M. (u3) FÓRMULA LEUCOCITARIA ABSOLUTA (/mm3) RELATIVA (%) VALOR NORMAL 48 22780 (ABSOLUTO) 2500 - 12500 - 1340 0 – 300 Linfocitos 47 2144 1500 - 7000 Monocitos 3 536 0 - 850 Eosinófilos 2 - 0 – 1500 Basófilos - - RARO Formas juveniles - - --------- Neutrófilos segmentados Neutrófilos en banda BIOQUIMICA Y ENZIMAS Glucosa (mg/dl) - 70-110 Urea (mg/dl) 93 30 - 60 Creatinina (mg/dl) 1,1 Hasta 1,5 Proteína total (g/dl) 7,2 5,6 - 7,8 Albumina (g/dl) 3,0 2,1 - 3,6 Relación Alb/Glob 0,71 0,6 - 1,0 GOT – AST (UI/l) 38 Hasta 35 GPT – ALT (UI/l) 42 Hasta 30 FAS (UI/l) 171 Hasta 75 Bilirrubina directa (mg/dl) 0,10 Hasta 0.3 Bilirrubina indirecta (mg/dl) 0,19 Hasta 0.3 Bilirrubina total (mg/dl) 0,29 Hasta 0.6 OBSERVACIONES: Anemia Normocítica normocrómica arregenerativa. Los resultados de los análisis de sangre mostraron que el animal presentaba anemia con lo cual se inició el tratamiento con eritropoyetina (EPOGEN, 28 laboratorio Pablo Cassará S.R.L.) 0,5 ml (200 UI/kg) por vía SC., a su vez se puede observar como los valores de proteínas totales y la relación Albumina/Globulina se encontraban dentro de los valores normales. El paciente hasta el día de la fecha (05/12/14) se encuentra en tratamiento con talidomida (TALIDOMIDA LAZAR®, laboratorio LAZAR) 50 mg/gato, vía P.O. cada 24 horas en horario nocturno, Interferon α/β (Interferon Oral, desarrollado por el CIV (Centro De Inmunoterapia Veterinaria)) 0,5 ml P.O. UVD (UVD: una vez al día) y con controles periódicos. 3. DISCUSIÓN En el primer caso clínico se llega la diagnóstico de PIF gracias a la procedencia del animal, anamnesis completa, edad, raza, signos clínicos, análisis complementarios (parámetros sanguíneos y ecografía), posibilitando la administración de Corticoides conjuntamente a Antibióticos de amplio espectro, terapéutica ampliamente descripta en la bibliografía; como así también se llevaron a cabo maniobras complementarias necesarias para el bienestar del paciente (punciones, administración de fluidoterapia y analgesia). Algo a tener en cuenta además, es que se le administraron Corticoides conjuntamente a AINE`s sin ningún protector gástrico, lo cual pudo traer graves complicaciones al cuadro clínico y estado del animal. Se le administró Talidomida, un inmunomodulador, sin observarse cambio alguno en el paciente, tanto en sus parámetros clínicos, como así también en el desarrollo de la enfermedad. Esto puede deberse a múltiples factores, dentro de los mismos caben mencionar: diagnóstico tardío de la enfermedad (dilatación del propietario en traer el paciente al consultorio), breve periodo de administración (12 días) pudiendo no ser suficiente para que haga efecto el fármaco, agresividad del cuadro clínico y/o a la conjunta administración del inmunomodulador con inmunosupresores (corticoides) quizás alterando su efectividad. En el segundo caso debido a los signos clínicos, procedencia del animal (antecedentes del criadero), anamnesis, edad, raza, análisis complementarios (parámetros sanguíneos y ecografía) se llega a la conclusión de que nos 29 encontramos ante un posible caso clínico de PIF. El diagnóstico es presuntivo debido a la falta de análisis confirmatorios hasta el post-mortem, siendo importante el correcto análisis de los datos clínicos y sanguíneos, la anamnesis completa, análisis complementarios y los datos del paciente para inferir que estamos ante la presencia de esta enfermedad. Se inicia el tratamiento con Talidomida durante un periodo de 20 días consecutivos, en los cuales se observaron leves mejoras al inicio de la terapéutica, pero lamentablemente se concluye con la muerte del paciente. Además de talidomida se le administran antibióticos de amplio espectro sumados a corticoides. Desafortunadamente en este caso no se contó con un seguimiento estricto del paciente debido a las reiteradas faltas a los controles por parte del propietario y debido a la negativa del mismo no se remitieron las muestras de la necropsia para confirmar el diagnóstico de PIF. En el tercer caso clínico la edad, anamnesis, procedencia, signos clínicos y análisis complementarios (análisis sanguíneos) nos permite arribar al diagnóstico presuntivo de PIF. En este paciente se administraron antibióticos de amplio espectro, conjuntamente a corticoides, talidomida e INF-α/β. En diferentes referencias bibliográficas el INF ha sido efectivo en prolongar la supervivencia de los pacientes con PIF seco, este mismo fármaco fue utilizado en el único caso clínico de PIF en donde se observó un incremento en el tiempo de supervivencia del paciente y una mejora en su estado general, como así también en los análisis clínicos. Debido a que tanto la talidomida, como el INF son inmunomoduladores, no podemos determinar cuál de las dos drogas o sí la combinación de ambas, fue la que logro la mejora en el animal. En estudios a futuro debería recolectarse mayor cantidad de datos sobre la asociación de Talidomida e Interferon en casos clínicos de animales con el diagnóstico confirmado de PIF, para así poder determinar su eficacia en la práctica clínica. Hasta el momento no contamos con vacunas efectivas para prevenir la enfermedad. Varios de los intentos han sido infructuosos, llevando incluso al síndrome de muerte temprana de los animales antes de la infección experimental con el virus de PIF. Algunos autores postulan la efectividad de la 30 administración de una vacuna nasal solo en aquellos animales SERONEGATIVOS con riesgo a exposición, es decir aquellos que no tuvieron contacto con el virus. La mayoría de los gatos que padecen de la enfermedad entran en contacto con el virus en la lactancia, siendo la madre quien transporta el virus y lo pone en contacto con las crías, la vacuna nasal debe ser administrada meses después de que el paciente ya fue infectado con el virus, siendo de esta manera ineficiente en la clínica. 4. CONCLUSIÓN Existen en la bibliografía un sin número de alternativas de tratamientos muy difíciles de evaluar y con pocos resultados confiables, sobre todo por la poca posibilidad que existe de realizar, en ambientes controlados la reproducción de la enfermedad y de tener una población susceptible para determinar la efectividad de este tipo de tratamientos. Dentro de las pruebas preliminares se deben incluir ensayos clínicos con controles de placebos, asignaciones al azar, doble cegamiento y suficiente número de casos clínicos confirmados de la enfermedad para su valides estadística. Para poder realizar una evaluación clínica basada en los hallazgos científicos de estos fármacos, se debería contar con la suficiente cantidad de casos clínicos para que la información sea potencialmente aplicada a la clínica práctica. Por el momento no se puede llegar a una conclusión, mediante el análisis de estos casos clínicos, respecto al efecto de la talidomida en la PIF. Esto es debido a la falta de un protocolo medicamentoso, casos clínicos de control, escaso número de pacientes y la falta de confirmación final de PIF en 2 de estos pacientes. Se necesitan ensayos clínicos para determinar si realmente es beneficiosa la utilización de este fármaco, solo o en conjunto con otros, para el tratamiento de esta enfermedad. Al enfocar la terapéutica en drogas que modulan el sistema inmune, una mejor comprensión de la inmunopatogénesis de la enfermedad se hace necesaria para ofrecer un mejor tratamiento y en última instancia una posible cura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31 1. Addie D.D. 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