Información para la equidad en salud en Chile1

Información para la equidad en salud
en Chile1
Óscar Arteaga ,2 Susan Thollaug ,3 Ana Cristina Nogueira 4
y Christian Darras 4
1
2
3
4
RESUMEN
Objetivos. Estimar la magnitud de las desigualdades geográficas de salud en Chile mediante
indicadores clave basados en datos e información de fácil obtención recolectada de forma rutinaria, y caracterizar la situación actual con respecto a la disponibilidad, calidad y accesibilidad
de la información sobre equidad en salud recolectada de forma rutinaria por fuentes oficiales.
Métodos. Se usó un marco conceptual propuesto por la Organización Mundial de la Salud
para el estudio de la equidad en salud que consta de cuatro dimensiones: I. estado de salud, II.
determinantes de la salud, III. recursos y oferta del sistema de salud, y IV. utilización de servicios del sistema de salud. Para cada una de estas dimensiones se hizo una selección de indicadores para los cuales existía información disponible. La información, agregada por unidad
geográfica (comuna, Servicio de Salud o región), fue analizada usando los siguientes métodos:
análisis univariado (características de las distribuciones); análisis bivariado (correlaciones y
tablas de frecuencia); tabulación de valores comunales para indicadores seleccionados.
Resultados. Estado de salud: encontramos una relación inversa entre la mortalidad y el ingreso familiar medio en la comuna (r = –0,24; P < 0,001; n = 191 comunas). Determinantes
de la salud: hay importantes variaciones entre las comunas con respecto al ingreso doméstico
medio, años de escolarización, analfabetismo, calidad de la vivienda, abastecimiento de agua
potable y sistemas de eliminación de aguas residuales. Recursos y oferta del sistema de salud:
los gobiernos municipales de las comunas con mayores ingresos domésticos medios tienden a
aportar mayores recursos financieros por beneficiario (r = 0,19; P = 0,0130). El aporte del
gobierno central, aunque se encuentra bien orientado, solo compensa parcialmente esta situación en beneficio de las comunas pobres. Utilización de servicios de atención de salud: entre los
servicios de salud, el uso de los servicios de atención médica en el nivel primario es 2,8 veces
mayor en unos que en otros, la atención médica de urgencia 3,9 veces mayor, y los egresos hospitalarios 2 veces más numerosos.
Conclusiones. Existen importantes variaciones geográficas en lo que se refiere a la mortalidad y a otros resultados de salud, en ingresos y condiciones ambientales, y en el financiamiento y utilización de los servicios de asistencia sanitaria. La información recolectada regularmente y que se encuentra disponible para caracterizar las variables relacionadas con la salud
presenta con cierta frecuencia limitaciones de calidad, sostenibilidad o accesibilidad. En el contexto chileno, sería infructuoso centrar los mayores esfuerzos en la reorganización de los sistemas de información, toda vez que las pruebas ya existentes de marcadas desigualdades son suficientes para apoyar la planificación de intervenciones orientadas a mejorar con urgencia la
situación de los chilenos más desprotegidos.
Palabras clave
Equidad, Chile, información, estado de salud, determinantes de salud, recursos y
oferta del sistema de salud, utilización de servicios del sistema de salud.
Trabajo desarrollado por la Representación de la
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Chile.
Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
Consultora, OPS/OMS, Chile.
Representación OPS/OMS, Santiago, Chile.
374
La equidad ha sido uno de los principales sustentos filosóficos y valores
que ha guiado el trabajo de la Organización Panamericana de la Salud
desde su creación (1). Sin embargo,
solo en años recientes ha aumentado
en los foros académicos y políticos la
preocupación por las inequidades en
salud y sus factores determinantes,
tanto entre los países como en cada
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
uno de ellos (2, 3). Al mismo tiempo
que se afirma que la equidad es un
valor social fundamental, esta preocupación por el tema se caracteriza por
estar menos basada en ideologías y
más en datos objetivos orientados a reducir las pronunciadas diferencias en
el estado de salud que existen hoy.
Estas disparidades cobran aún más
importancia después de varias décadas de un crecimiento del conocimiento médico sin paralelo en la historia de la medicina (4).
En Chile, el actual gobierno ha ubicado la equidad en el centro de las políticas que busca impulsar. Siendo la
salud una de sus prioridades, el gobierno se ha comprometido con la reforma del sector como una de las siete
grandes transformaciones que se propone realizar en el periodo 2000–2006
(5). La equidad constituye el eje en
torno al cual se estructuran las propuestas específicas que considera la
reforma (6).
Chile es un país de desarrollo intermedio que se encuentra en transición
epidemiológica. Tiene una población
de aproximadamente 15,2 millones de
habitantes, de los cuales un 40% vive
en la Región Metropolitana de Santiago, y un 85% en áreas urbanas. La
población de las diferentes comunas es
muy variable, desde poco más de un
centenar de personas hasta más de
400 000 habitantes. El producto interno
bruto per cápita alcanzó 4 603 dólares
estadounidenses (USD) en el año 2000.
Desde el punto de vista político-administrativo, el país se divide en 13 regiones, 51 provincias y 342 comunas, con
un total de 178 ciudades de más de
5 000 habitantes, 215 pueblos de 2 000 a
5 000 habitantes y 768 aldeas de menos
de 2 000 habitantes (7). El gobierno comunal está representado por la municipalidad. La organización de salud
consta de 28 distritos sanitarios, denominados Servicios de Salud, que administran las políticas y programas de
salud que define el Ministerio de Salud.
Los límites de los Servicios de Salud no
coinciden en todos los casos con los de
otras divisiones administrativas.
En el presente artículo se presentan
los resultados de un estudio realizado
durante el año 2000 por un equipo téc-
nico coordinado desde la Representación de la Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de
la Salud (OPS/OMS) en Chile. El estudio tuvo dos grandes objetivos: estimar la magnitud de las desigualdades
geográficas en salud mediante indicadores clave basados en datos e información de fácil obtención recolectada
de forma rutinaria, y caracterizar la
situación actual con respecto a la disponibilidad de información, considerando aspectos de calidad (precisión,
confiabilidad, oportunidad) y accesibilidad práctica, tanto para los investigadores como para el público en general.
La hipótesis subyacente fue que el
abordaje de los problemas de equidad
supone un fortalecimiento de la capacidad de cada ciudadano de disponer
de información significativa, pues sin
el acceso a la información por parte de
los ciudadanos, el tema queda como
propiedad de los iniciados y se reducen las posibilidades de cambio.
MATERIALES Y MÉTODOS
El concepto de equidad en salud
tiene una enorme amplitud y riqueza
(8). La discusión se puede abordar
desde varias dimensiones (9). El concepto de equidad en salud está particularmente enraizado en el conjunto
de ideas y visiones de orden filosófico,
ético, político y práctico que caracterizan la discusión contemporánea
sobre equidad social. La equidad social
se concibe como un factor que incrementa la estabilidad social y la productividad económica. Por el contrario, las
inequidades en una sociedad y entre
diferentes sociedades favorecen la tensión y el conflicto, todo lo cual resta recursos a esfuerzos constructivos y organizados (10). Usando este enfoque,
la idea de equidad, que en ocasiones
parece nebulosa, puede transformarse
en una guía más pragmática para diseñar e implementar políticas.
La definición de equidad en salud
adoptada en este estudio fue, por su
simplicidad, la propuesta por Margaret Whitehead en 1990, que caracteriza
a las inequidades como “diferencias
que son innecesarias y evitables, y ade-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
más, consideradas injustas”, enfatiza
que la equidad es una noción normativa y señala la importancia de la no
neutralidad en las elecciones y acciones (11). En otras palabras, el ideal de
equidad obliga a la sociedad a sesgar
su proceso de toma de decisiones para
poder favorecer la equidad sobre la
inequidad. Las prioridades de intervención son determinadas a través de
procesos políticos en los que, inevitablemente, se reflejará su transparencia,
la calidad de la información y la participación democrática (12, 13). Por considerar que complementa la definicón
de Whitehead, también hemos usado
la definición propuesta por la OPS
desde la perspectiva de la organización de los servicios de salud, según la
cual, equidad implica: “a) en una situación de salud, reducir al mínimo posible las diferencias evitables e injustas;
b) recibir atención en relación con las
necesidades (equidad de cobertura, acceso y uso) y contribuir de acuerdo a
las capacidades de pago (equidad financiera)” (14).
Debido a su complejidad conceptual, la equidad en salud es un campo
muy intrincado para la investigación
empírica. Las complicaciones asociadas a la estimación de las inequidades
provienen de diferentes ámbitos: multiplicidad de maneras de medir la
salud;variedad de factores que afectan
a la salud; diferentes tipos de subgrupos poblacionales a través de los cuales se pueden comparar los diferentes
parámetros relacionados con la salud,
y variados puntos de vista para evaluar la salud. Además, muchos de los
parámetros mencionados pueden ser
usados como variables dependientes o
explicativas, dependiendo de las preguntas de investigación que se planteen. Más aún, muchas de estas variables están fuertemente relacionadas
entre sí, con lo cual su análisis plantea
grandes retos metodológicos (15–17).
Aunque está claro que existen diversas maneras de enfocar el análisis de la
equidad para efectuar comparaciones,
usando por ejemplo, variables de ingreso, género, étnicas (18) o combinaciones de estas variables, nuestra opción fue comparar diferentes unidades
político-administrativas. Esta decisión
375
se debió en parte a que dichas unidades constituyen en sí mismas espacios
de construcción de políticas a través
de las cuales se pueden desarrollar intervenciones. En Chile, la comuna es
la unidad político-administrativa más
básica y el gobierno municipal tiene
autonomía con respecto a los gobiernos nacional y regional, en el contexto
de un estado unitario y no federal. El
nivel municipal es escenario de importantes decisiones respecto a la salud
pública, pues los establecimientos de
atención primaria están mayoritariamente entregados a la administración
municipal.
Para poder alcanzar los objetivos de
nuestro estudio, adoptamos el marco
de análisis sugerido por la OMS (19)
en 1998, que considera cuatro dimensiones: I. estado de salud, II. determinantes de la salud, III. recursos y oferta
del sistema de salud, y IV. utilización
de servicios del sistema de salud. Estas
dimensiones fueron seleccionadas por
un grupo de expertos reunido por la
OMS, basándose en abundantes investigaciones que indican que las inequidades en las dimensiones II a IV pueden tener un importante impacto en la
dimensión I. Elegimos este marco de
análisis por varias razones: es sencillo,
no corresponde a un modelo causal y
no especifica vías de acción o interacciones. Aunque los modelos causales
son cruciales para el diseño y dirección
de intervenciones eficaces, no fue este
el objetivo del presente estudio. Tam-
poco desarrollamos ningún tipo de recolección primaria de información y
nos centramos exclusivamente en las
variaciones de algunos indicadores en
Chile, sin comparar el estado de salud
en Chile con el de otros países ni con
indicadores internacionales.
Datos y fuentes
A partir de las cuatro dimensiones
del marco de análisis, nos planteamos
examinar una amplia gama de indicadores relacionados con la salud. La selección final de indicadores se hizo
sobre la base de su disponibilidad a
corto plazo. El cuadro 1 muestra los indicadores analizados, además de la co-
CUADRO 1. Marco de análisis del estudio: dimensiones de la equidad en salud, indicadores seleccionados, nivel de agregación y fuentes
de los datos para cada dimensión
Dimensiones e indicadores
Estado de salud
RME
AVPP
Incidencia de tuberculosis
Desnutrición infantil
Obesidad infantil
Cobertura de vacunación DPT
Cobertura de vacunación BCG
II. Determinantes de salud
Nivel económico
Ingreso doméstico medio
Número de pobres
Porcentaje de pobres
Nivel educacional
Años de escolaridad completa
Analfabetismo
Calidad de la vivienda
Hacinamiento
Calidad del agua
Sistema de alcantarillado
Índice de desarrollo humano
III. Recursos y oferta en el sistema público de atención de salud
Médicos por 1 000 habitantes
Contribución municipal a SS de nivel primario, per cápita
Contribución central a SS de nivel primario, per cápita
Contribución total, per cápita
Porcentaje de presupuesto municipal para salud
IV. Utilización de servicios del sistema de salud
Atención primaria
Atención especializada
Cirugía electiva
Egresos hospitalarios
Nivel
Fuente de los datos (año)
I.
Comuna
Comuna
SS
SS
SS
SS
SS
EPI (media de 1994 a 1998)
EPI (media de 1994 a 1998)
PNCT (1998)
BAEIA (1998)
BAEIA (1998)
Documento Programa Nacional (1998)
Documento Programa Nacional (1998)
Comuna
CASEN (1998)
Comuna
CASEN (1998)
Comuna
Comuna
Comuna
Comuna
Comuna
CASEN (1998)
CASEN (1998)
CASEN (1998)
CASEN (1998)
PNUD (1998)
Región
Comuna
Comuna
Comuna
Comuna
ERA (1998)
SUBDERE (1998)
SUBDERE (1998)
Calculada (1998)
SUBDERE (1998)
SS; Región
SS; Región
SS; Región
SS; Región
ERA (1997)
ERA (1997)
ERA (1997)
BAEIA (1998)
RME: razón de mortalidad estandarizada. EPI: Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud. AVPP: años de vida potencial perdidos. PNCT: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud. SS: Servicio de Salud. BAEIA: Boletín Anual de Estadísticas e Indicadores de Atención, Ministerio de Salud. DTP: difteria, tétanos, tos ferina. BCG: bacilo de
Calmette-Guérin. CASEN = Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, Ministerio de Planificación. PNUD: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. ERA: Estudios de
Red Asistencial, Ministerio de Salud. SUBDERE: Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo, Ministerio del Interior.
376
Arteaga et al. • Información para la equidad en salud en Chile
rrespondiente fuente de datos y unidad
geográfica de agregación. En la práctica, para muchos de los indicadores
que inicialmente quisimos analizar
(entre ellos varios sugeridos por la
OMS en el marco metodológico usado
en este trabajo) no encontramos fuentes de datos adecuadas. Los indicadores
para los cuales se pudo encontrar información fueron agrupados según la unidad administrativa más pequeña para
la cual existía información disponbible.
Los niveles de agregación fueron: comuna, Servicio de Salud o región.
La información que usamos procede
en la mayoría de los casos de fuentes
oficiales (cuadro 1). La mayoría de los
datos fueron obtenidos en formato electrónico, entre ellos los datos de mortalidad y utilización de servicios del sistema de salud, los datos financieros y
los de la Encuesta de Caracterización
Socioeconómica Nacional de Hogares
(CASEN), 1998. Sin embargo, la información sobre varios indicadores debió
extraerse de publicaciones impresas.
Todos los datos que se presentan en
este estudio representan cifras agregadas, calculadas por los organismos que
aportaron la información. Con la excepción de las razones de mortalidad estandarizadas (RME), los datos proporcionados por las fuentes respectivas no
se acompañaron de información sobre
la variabilidad de los mismos.
Los valores de las RME usados en
este trabajo fueron estimados por el
Departamento de Epidemiología del
Ministerio de Salud de Chile (20) y tienen una base poblacional. Los valores
de las tasas de mortalidad comunal corresponden al promedio para el quinquenio 1994–1998 y la población de referencia que se usó para los cálculos de
las RME corresponde a 1996. El indicador de mortalidad AVPP (años de vida
potencial perdidos) está basado en una
expectativa de vida de 80 años y fue
estimado por el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud a
partir de la misma información de
mortalidad comunal. Las estimaciones
de la población de las comunas corresponden a las oficiales que proyecta el
Instituto Nacional de Estadísticas a
partir del último censo nacional de población (1992).
La encuesta CASEN, 1998, que viene
siendo efectuada bianualmente desde
1987 por el Ministerio de Planificación,
fue la principal fuente de la información socioeconómica analizada en este
estudio. Algunos de los contenidos
investigados en la encuesta han ido
cambiando significativamente, lo que
dificulta la realización de estudios longitudinales. Aunque en 1998 la encuesta fue representativa del 90% de la
población chilena, solo incluyó 198 de
las 342 comunas del país. Las comunas
no representadas corresponen a las de
población rural y dispersa. También se
utilizaron como fuentes las publicaciones del Departamento de Estadísticas
y de la División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial del Ministerio de Salud, y las bases de datos de
la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE) del
Ministerio del Interior.
Métodos
En este estudio, de tipo transversal,
ecológico, se usan indicadores relacionados con la salud agregados al nivel
de comuna, Servicio de Salud o región.
En el análisis de la información se usaron los siguientes métodos: 1) análisis
univariado (características de las distribuciones); 2) análisis bivariado (correlaciones y tablas de frecuencia); 3) tabulación de valores comunales para
indicadores seleccionados, y 4) mapeo
de variaciones comunales de las tasas
de mortalidad. Los programas informáticos usados en el proyecto fueron:
SAS, EpiMap, MSExcel, MSPowerPoint
y MSWord.
Para la mayoría de los indicadores
analizados se calcularon los valores
mínimos, máximos y medianos, y la
razón entre los valores mínimo y máximo. Los datos habían sido agregados
previamente por las fuentes de información y, en consecuencia, ninguno
de los valores representa información
individual, de hogares ni de personas.
En la presentación de los resultados
también se incluyen indicadores cuya
información de respaldo era problemática. Estas cifras basadas en información incompleta o con problemas
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
de confiabilidad se muestran en cursiva en los cuadros.
RESULTADOS
Dimensión I: estado de salud
Las estadísticas descriptivas de los
indicadores de esta dimensión se resumen en el cuadro 2. Los valores extremos resultantes de cifras pequeñas o
datos incompletos fueron eliminados
del análisis. Las tasas de mortalidad
estandarizadas por edad y sexo presentan una gran variación entre comunas a nivel nacional y dentro de cada
región, incluyendo la Región Metropolitana de Santiago. Después de eliminar los valores extremos, la variación
de las RME comunales oscila entre 30
y 160 en relación con el promedio nacional estandarizado de 100. Encontramos una relación inversa entre la mortalidad (RME) y el ingreso doméstico
medio de las comunas reflejado en
la encuesta CASEN, 1998, (r = –0,24;
P < 0,001; n = 191 comunas). Es importante destacar que la encuesta CASEN,
1998, no aporta información sobre seis
de las siete comunas con la mortalidad
más alta del país, pues coresponden a
zonas no representadas en la encuesta.
Esto constituye una señal de que no se
estaría recogiendo información sobre
algunas poblaciones más desfavorecidas. El análisis del indicador AVPP
también mostró una enorme variación
y una relación inversa con el ingreso
doméstico medio (figura 1).
El indicador de enfermedades infecciosas analizado (incidencia de tuberculosis por 100 000 habitantes) mostró
diferencias de más de cinco veces entre
los 28 Servicios de Salud. Sin embargo,
estas cifras deben interpretarse con
cautela, pues la incidencia nacional de
tuberculosis en Chile es muy baja, debido a lo cual se relativiza el valor de
las diferencias. Los datos acerca del estado nutricional de los niños atendidos
en el sistema público en 1998 indican
que el porcentaje de desnutrición infantil tiene variaciones de hasta cinco
veces entre los Servicios de Salud y que
el porcentaje de niños obesos oscila
entre el 4,2% y el 10,9%. No obstante,
377
CUADRO 2. Resumen de la estadística descriptiva de la dimensión I (estado de salud). Chile, 1998a
Indicadores (año)
Población de referencia (1996)
RMEb (media de 1994 a 1998)
Total
Hombres
Mujeres
AVPPb/1 000 habitantes (1998)
Incidencia de TBCb/100 000 habitantes (1998)
Obesidad infantil (1998) [%]
Desnutrición infantil (1998) [%]
Cobertura de vacunación DTP (1998) [%]
Cobertura de vacunación BCG (1998) [%]
a
b
Unidad de
análisis (No.)
Mediana
Mínimo
Máximo
Máx/Mín
Comuna (336)
15 683
131
392 302
2 994
Comuna (329)
Comuna (328)
Comuna (321)
Comuna (191)
SS (28)
SS (28)
SS (28)
SS (28)
SS (28)
101,72
96,61
102,55
88,58
26,2
7,1
0,5
89
92
29,27
24,98
37,38
0,00
12,1
4,2
0,2
80
41
156,46
156,37
146,12
165,71
66,9
10,9
1,0
114
141
5,35
6,26
3,91
—
5,53
2,6
5,0
1,43
3,44
Las cursivas denotan cifras basadas en información incompleta o con problemas de confiabilidad.
RME: razón de mortalidad estandarizada. AVPP: años de vida potencial perdidos. TBC: tuberculosis. DTP: difteria, tétanos, tos ferina. BCG: bacilo de Calmette-Guérin.
FIGURA 1. Años de vida potencial perdidos (AVPP)/1 000 habitantes e ingreso doméstico
mensual medio: distribución conjunta de valores comunales, ordenados por AVPP. Chile,
1998
180
160
1 400 000
AVPP
Ingreso
1 200 000
140
AVPP
100
800 000
80
600 000
a
Ingreso (CLP )
1 000 000
120
60
400 000
40
200 000
20
0
0
Comunas (n = 191)
Fuentes: Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud y Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional de
Hogares (CAESEN), 1998.
a CLP: pesos chilenos.
existen dudas acerca de la precisión de
estas cifras, así como de la información
sobre las coberturas de inmunización,
pues a pesar de que están basadas en
publicaciones recientes, los denominadores usados corresponden a poblaciones estimadas. Las imprecisiones en las
estimaciones probablemente expliquen
que haya registros de coberturas máximas de vacunación con BCG (bacilo de
Calmette-Guérin) y DPT (difteria, téta378
nos, tos ferina) superiores al 100% en
algunas unidades geográficas.
Dimensión II: determinantes
de la salud
Todos los datos examinados en esta
dimensión (cuadro 3) fueron tomados
o están basados en la información de
la encuesta CASEN, 1998. Estos datos
están agregados a nivel comunal y su
confiabilidad es alta. Es importante recordar que el análisis de estos datos excluye 151 comunas rurales (con el 10%
de la población de Chile) no representadas en la encuesta. A pesar de ello,
encontramos importantes variaciones
en todos los indicadores examinados.
La distribución de los ingresos, incluso cuando se representa como “ingreso doméstico medio de la comuna”,
tiene una enorme desviación a la derecha (figura 2). De acuerdo con los
datos de la encuesta CASEN, 1998,
solo un 6% de la población vive en
comunas con un ingreso doméstico
medio superior a 400 000 pesos chilenos (CLP)/mes (∼ USD 800). Las únicas cuatro comunas con un ingreso doméstico mensual medio superior a
CLP 1 000 000 se encuentran todas en
el sector oriental de Santiago. A la vez,
la mayor concentración de pobres también se observa en la Región Metropolitana. Al dividir la distribución de
ingresos domésticos mensuales de las
comunas en deciles, el límite superior
del segundo decil es CLP 227 000/mes
(∼ USD 400). De acuerdo con las cifras
de la encuesta CASEN, en 1998 el 55%
la población de Chile vivía en comunas en las cuales el ingreso familiar
medio era inferior a ese nivel. Además,
es probable que la población de comunas no representadas en la encuesta
(población rural y geográficamente dispersa) también corresponda a comunas de bajos ingresos.
Arteaga et al. • Información para la equidad en salud en Chile
CUADRO 3. Resumen de la estadística descriptiva de la dimensión II (determinantes de salud). Chile, 1998
Indicadores (año)
Nivel económico (1998)
Ingreso doméstico mensual medio
Pobreza (número de hogares)
Pobreza (%)
Nivel educacional (1998)
Años de escolaridad
Total
Hombres
Mujeres
Analfabetismo (%)
Vivienda y ambiente (1998)
Buena calidad de la vivienda (%)
Hacinamiento del hogar (%)
Sistema público de abastecimiento de agua (%)
Alcantarillado o pozo séptico (%)
IDHa (1998)
Mediana
Mínimo
Máximo
Máx/Mín
Comuna (191)
Comuna (191)
Comuna (191)
195 059
6 086
17,3
105 375
0
0,0
1 248 652
58 884
41,0
11,9
—
—
Comuna (191)
8,7
4,7
14,3
3,0
Comuna (191)
Comuna (191)
Comuna (191)
8,7
8,6
5,6
4,9
4,5
0,1
15,6
13,8
27,7
3,2
3,1
277
Comuna (191)
Comuna (191)
Comuna (191)
Comuna (191)
Comuna (191)
77,1
1,5
90,5
75,5
0,71
3,9
0,0
3,9
3,3
0,58
99,4
18,5
100,0
100,0
0,92
25,5
—
25,6
30,3
1,59
IDH: Índice de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Escala de 0 a 1, siendo el desarrollo humano tanto mayor cuanto más cercana a uno sea la cifra
comunal.
El máximo valor de años de escolarización fue similar para los hombres
y las mujeres en las comunas, pero al
comparar las comunas entre sí, las cifras medias variaron alrededor de tres
veces, desde 4,7 a 14,3 años. La variación del analfabetismo también fue
enorme: 0,1% a 27,7%.
En lo que se refiere a las condiciones
físicas y ambientales básicas de la
vivienda, los datos de la encuesta
CASEN, 1998, muestran diferencias
muy marcadas entre las comunas con
respecto a la calidad de la vivienda, al
abastecimiento de agua potable y a los
sistemas de eliminación de aguas residuales (cuadro 3). Mientras que en
algunas comunas prácticamente todos
los hogares cumplían o superaban el
estándar respectivo, en 20 comunas las
viviendas de buena calidad representaban menos del 50%.
FIGURA 2. Ingreso doméstico mensual medio por comunas. Chile, 1998
1 400 000
1 248 652
1 200 000
1 000 000
Ingreso (CLP)
a
Unidad de
análisis (No.)
800 000
600 000
400 000
340 958
227 422
200 000
112 236
0
Comunas (n = 191)
Fuente: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional de Hogares (CASEN), 1998.
CLP: Pesos chilenos.
Dimensión III: recursos y oferta del
sistema de salud
Los cinco indicadores que se incluyen en esta sección (cuadro 4) solo representan un pequeño conjunto de
medidas posibles para evaluar el funcionamiento de los sistemas de salud
desde la perspectiva de la oferta de
servicios. El único indicador de recur-
sos humanos que incluimos en esta dimensión fue la tasa de médicos, agregada a nivel de región, pues no fue posible obtener información completa
por Servicio de Salud o comuna.
Entre las diferentes regiones de
Chile existe una diferencia de casi siete
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
veces en la tasa de médicos del sector
público: desde 0,28 hasta 1,92 médicos
por 1 000 habitantes. Debe destacarse
que la mayoría de los médicos de
Chile se desempeñan tanto en el sector
público como en el sector privado, haciendo difícil estimar el acceso real a
379
CUADRO 4. Resumen de la estadística descriptiva de la dimensión III (recursos y oferta de servicios de salud). Chile, 1998a
Indicadores (año)
Médicos/1 000 habitantes (1998)
Financiamiento del sistema público municipal de salud (1998)
Contribuciónb del MINSALc per cápita (CLPd)
Contribuciónb municipal per cápita (CLP)
Contribuciónb combinada per cápita (CLP)
Presupuesto municipal destinado a salud (%)
Unidad de
análisis (No.)
Mediana
Mínimo
Máximo
Máx/Mín
Región (13)
0,92
0,28
1,92
6,9
Comuna (262)
Comuna (302)
Comuna (304)
Comuna (300)
10 566
4 031
13 004
5,0
881
13
175
0,0
133 177
155 201
268 926
24,0
151
11 601
1 537
—
a
Las cursivas denotan cifras basadas en información incompleta o con problemas de confiabilidad.
Contribución a la atención primaria.
c MINSAL: Ministerio de Salud.
d CLP: pesos chilenos.
b
médicos que pueden tener los diferentes grupos de población en un área
determinada.
El financiamiento de la atención primaria pública en Chile se hace mediante una combinación de fondos que
provienen del Ministerio de Salud y
de cada municipalidad. Solo el aporte
central está normado por un marco
legislativo, lo que hace que, en la práctica, el total sea determinado localmente. Como se explicó antes, la opción de este estudio fue trabajar con la
información disponible en los sistemas
regulares de recolección y manejo de la
misma. En este sentido, la información
proporcionada por la SUBDERE del
Ministerio del Interior resultó ser bastante incompleta, con ausencia de datos de alrededor de un 10% para los
aportes municipales a la atención primaria. Aún así, las diferencias en los
fondos disponibles para las diferentes
comunas fueron importantes. Expresando los datos per cápita por beneficiario público, estas variaciones se verificaron tanto para el aporte central
como para el aporte municipal y el
aporte combinado de ambas fuentes.
Por otra parte, también se encontró una
enorme variación en el porcentaje del
presupuesto municipal total que las
municipalidades destinan a la salud,
siendo varias las municipalidades que
destinan menos del 1% a los establecimientos de salud que administran. El
análisis de correlación (cuadro 5) solo
fue estadísticamente significativo para
el aporte municipal (r = 0,19; P =
0,0130), es decir, la información analizada indica que las comunas con
380
CUADRO 5. Correlación entre ingreso doméstico medio comunala y financiamiento de la
atención primaria municipal
Variable
r
P
Comunas (No.)
Contribución del MINSAL
Contribución municipal
Contribución combinada
Presupuesto municipal destinado a salud (%)
–0,08
0,19
0,07
–0,04
0,3527
0,0130
0,3315
0,6385
134
172
168
170
a
Datos de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional de Hogares (CASEN) 1998; n = 196 comunas.
mayores ingresos domésticos medios
tienden a aportar mayores recursos financieros por beneficiario. El aporte
del gobierno central, aunque se encuentra bien orientado, en el mejor de
los casos solo compensa parcialmente
esta situación en beneficio de las comunas pobres. Dicho de otro modo, el esfuerzo que pueda hacer el gobierno
central para corregir inequidades focalizando recursos en comunas pobres se
ve atenuado por el mayor aporte que
hacen las comunas de mayores recursos a sus establecimientos de salud.
Dimensión IV: utilización
de servicios del sistema de salud
En esta dimensión (cuadro 6), encontramos una pronunciada variación de
las tasas de uso en los niveles regional
y de Servicios de Salud. Entre los 28
Servicios de Salud de Chile, el uso de
los servicios de atención primaria varía
2,8 veces, la atención médica de urgencia 3,9 veces y los egresos hospitalarios
2 veces. La figura 3 ilustra la variación
en el uso de atención médica de nivel
primario entre los Servicios de Salud.
Resulta particularmente interesante
observar que los seis Servicios de Salud
de la Región Metropolitana muestran
considerables diferencias en el uso de
atención médica de nivel primario.
Es importante destacar que los datos
de utilización de servicios del sistema
de salud que se presentan en este trabajo solo reflejan el uso en el sector
público. Sin incorporar información
sobre el sector privado no es posible
conocer la variación total que existe
entre las diferentes unidades geográficas del país. Sin embargo, incluso dentro del sistema público, las variaciones
geográficas resultan muy importantes.
DISCUSIÓN
Disponibilidad, calidad y
pertinencia de la información
Aunque los hallazgos de este y de
otros estudios (21–23) muestran importantes desigualdades en el estado de
salud y sus determinantes en Chile, la
panorámica todavía resulta bastante
Arteaga et al. • Información para la equidad en salud en Chile
CUADRO 6. Resumen de estadística descriptiva. Dimensión IV: utilizacion de servicios de atencion de salud
Indicadores (año)
Cobertura de seguros, sistemas público y privado, 1998
Público %
Isapre %
Egresos hospitalarios/100 habitantes
Utilización de servicios en el sistema público (FONASA) 1998
Atención primaria: atenciones/1 000 beneficiarios
Atención especializada: atenciones/1 000 beneficiarios
Atención de urgencias: atenciones/1 000 beneficiarios
Cirugía electiva: intervenciones/1 000 beneficiarios
Unidad de
análisis (No.)
Mediana
Mínimo
Máximo
Máx/Mín
Comuna (191)
Región (13)
Comuna (191)
Región (13)
Región (13)
SS (28)
70,8
66
13,4
17
13,3
12,6
15,2
46
1,4
12
10,5
9,1
95,8
71
85,3
42
16,7
18,2
6,30
1,53
62,4
3,65
1,59
2,00
Región (13)
SS (28)
Región (13)
SS (28)
Región (13)
SS (28)
Región (13)
SS (28)
1 136
1 167
503
518
641
656
19
21,5
817
747
340
276
539
375
11
11
2 062
2 062
746
1 474
1 017
1 473
44
66
2,5
2,8
2.2
5,3
1,9
3,9
4,0
6
FIGURA 3. Tasas de utilización de atención médica de nivel primario por Servicio de Salud.
Atenciones médicas por 1 000 usuarios
País
Estándara
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur Oriente
Metropolitano Sur
Metropolitan Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Oriente
Punta Arenas
Aysén
Llanchipal
Osorno
Valdivia
Araucanía Sur
Araucanía Norte
Bío-Bío
Talcahuano
Arauco
Concepción
Ñuble
Maule
Rancagua
San Felipe-Los Andes
Viña del Mar-Quillota
Valparaíso-San Antonio
Coquimbo
Atacama
Antofagasta
Iquique
Arica
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Atenciones médicas por 1 000 usuarios
Fuente: División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial, Ministerio de Salud de Chile.
a Estándar es la norma establecida por el Ministerio de Salud de Chile para las atenciones médicas por persona y año en e nivel
primario de atención. Existe un estándar para los programas Infantil, del Adulto y de la Mujer. Para la población en general
corresponde a 1,5 atenciones médicas de nivel primario por persona y año. Para simplificar el análisis se multiplica por 1 000.
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
general. Aunque existe más información que la que pudo analizarse en este
estudio, a partir de nuestra experiencia, nos parece que la actual información de base para llevar a cabo estudios
sobre inequidades en salud resulta limitada en términos de su accesibilidad, suficiencia y, en algunas instancias, calidad.
Un obstáculo mayor para poder desarrollar estudios de mayor profundidad sobre la equidad en Chile procede
de la falta de información a nivel de
hogares, es decir, de información que
permita combinar el análisis de factores demográficos, socioeconómicos y
ambientales con información de buena
calidad sobre las conductas de salud
y la utilización de los servicios del
sistema de salud a nivel de hogares
o personas individuales. Los análisis
ecológicos constituyen un instrumento
intrínsecamente más débil para estudiar las relaciones entre variables que
pueden existir en las poblaciones.
Al menos hasta el momento de realizar este estudio, la principal encuesta
de hogares en Chile, CASEN, hacía
solo una limitada contribución a las
bases de información sobre aspectos
importantes relacionados con la salud,
pues no tiene un objetivo específico de
salud y las pocas preguntas sobre este
tema tienden a ser un tanto ambiguas
381
y vagas. Los autores de un estudio
reciente basado en los datos de la encuesta CASEN, 1998, destacan que,
por ejemplo, el único ítem referido al
uso de servicios de salud combina
todos los tipos de contactos de atención de salud en los últimos 3 meses,
no siendo posible diferenciar entre
atención perinatal, control de salud de
niños sanos, control de morbilidad o
traumatismos (24). Por otro lado, en la
encuesta se hacen varias preguntas
destinadas a medir la satisfacción de
los usuarios con los servicios públicos
de atención de salud, pero la naturaleza de las preguntas hace que la información resultante sea difícil de interpretar, pues a los entrevistados se les
pregunta si perciben mejorías en los
servicios ofrecidos por el sistema público de salud en los últimos 4 años,
sin que se especifiquen criterios para
poder hacer dichas comparaciones.
Debido a que la transparencia de la
presupuestación constituye un elemento clave para poder promover servicios públicos que sean equitativos,
resulta vital que este tipo de información sea completa, precisa y fácilmente
disponible para el público (25).
Mucha de la información que las
agencias de gobierno ponen a disposición del público se publica en versiones
impresas. En nuestro análisis encontramos una carencia de información sobre
la variabilidad de las cifras resumen y
estimaciones entregadas en las publicaciones. Además, las publicaciones impresas no incluían los denominadores
—o referencias de ellos—, necesarios
para poder hacer algunos análisis estadísticos básicos. De igual modo, sería
muy útil disponer de más información
sobre cómo se recolectaron y registraron los datos, incluidas las formas de
muestreo cuando sea relevante, para
poder interpretar los datos seleccionando las formas más adecuadas de
analizarlos. Es frecuente que los registros de datos oficiales se encuentren
agregados en unidades geográficas
grandes, como la región, lo que puede
obscurecer la variabilidad subyacente
de las variables que se estudian.
En el transcurso del presente estudio pudimos constatar algunas dificul-
382
tades en la obtención de la información en formato electrónico, que es la
forma más útil para el análisis. Otras
dificultades incluyeron la poca planificación previa de algunas agencias de
gobierno para poner sus datos a disposición de los investigadores y el público en general, así como una cierta
falta de procedimientos estandarizados o poco expeditos para poder acceder a la información.
Un hecho que resalta en cualquier
estudio que requiera analizar información proveniente de diversos sectores
de organización del Estado en Chile es
que los límites de las unidades administrativas de los diferentes sectores
no son coincidentes en las unidades territoriales inferiores al nivel regional.
Esto constituye un obstáculo complicado a la hora de combinar información proveniente de los registros de un
tipo de unidad (por ejemplo, los Servicios de Salud), con datos provenientes
de otro sector (por ejemplo, la Dirección Provincial de Educación). Otro
factor relacionado con el punto previo
es que no siempre los registros oficiales cumplen con las normativas de
estandarización de nombres en las
bases de datos que se manejan en las
diferentes reparticiones públicas. No
es infrecuente que algunas comunas,
especialmente aquellas con nombres
compuestos, tengan varias alternativas
en los registros, lo que dificulta, o al
menos retrasa, el manejo y análisis de
la información.
Las dificultades para poder comparar la información del sector público y
privado de salud también representan
una limitación mayor en el estudio de
aspectos importantes de equidad en
salud en Chile. Es posible que al comparar los sectores público y privado,
que en su conjunto constituyen el sector de la salud chileno, existan aún mayores variaciones que las observadas
en este estudio para el sector público.
Aunque en definitiva ambos sectores
están sujetos a políticas públicas que
los afectan, es mucho más difícil obtener información acerca del sector privado que del público.
Cuando la información no es fácilmente asequible a los investigadores
se pierden oportunidades de retroalimentación sobre la situación del sector
de la salud. Esto puede ser contraproducente, pues investigadores independientes, grupos de interés público y,
en definitiva, todos los ciudadanos interesados en participar en el proceso
político, podrían restar sus esfuerzos
de apoyo a políticas que buscan promover la equidad.
En los últimos tiempos existen algunos signos iniciales que favorecen un
mejor aprovechamiento de la información para apoyar y avanzar en políticas
públicas a través de la investigación.
En la actualidad se encuentran en
pleno desarrollo varias iniciativas que
apuntan a mejorar los sistemas de información en Chile. El Ministerio de
Salud está revisando y consolidando
sus sistemas de información. El Instituto Nacional de Estadísticas y el Ministerio de Salud desarrollaron y aplicaron una nueva encuesta de hogares
centrada en la calidad de vida y la
salud, cuyos resultados se conocerán
próximamente. La SUBDERE del Ministerio del Interior está implementando un Sistema Nacional de Indicadores Municipales (SINIM), cuyo
propósito es sistematizar un conjunto
de indicadores que refleje el desempeño del municipio en áreas clave
(salud, educación, desarrollo social, desarrollo territorial, administración y finanzas), aportando información útil
para apoyar la gestión y la toma de decisiones de todos los actores involucrados con el municipio. Además, en el último año, varias agencias de gobierno
han puesto a disposición del público
información útil en sus sitios de Internet, lo cual expresa un cambio en la disposición de compartir la información
con el conjunto de la ciudadanía.
Hallazgos relevantes desde
la perspectiva de la equidad
En nuestro estudio, encontramos importantes variaciones geográficas en
todos los indicadores de salud y relacionados con la salud que examinamos. El hallazgo más impactante, documentado también en otros trabajos,
Arteaga et al. • Información para la equidad en salud en Chile
es la enorme desviación de la distribución de los ingresos en el país. Los
ingresos domésticos medios de las comunas varían hasta 12 veces. Los AVPP
presentaron una correlación inversa y
significativa con el nivel socioeconómico. Más aún, cada uno de los indicadores educacionales y ambientales
que examinamos, todos ellos conocidos
factores determinantes de la salud, tuvieron una fuerte correlación con el ingreso doméstico medio comunal. Esto
indicaría que, si bien existen algunas
medidas compensatorias, incluso los
beneficios del sistema público están todavía orientados hacia quienes se encuentran en mejor situación. Además,
las grandes disparidades socioeconómicas parecen tener un impacto negativo en la salud, independientemente
de los niveles de ingreso absoluto (26).
Encontramos importantes disparidades en el financiamiento de la salud
en el país. Un estudio reciente de Larrañaga e Infante muestra que la descentralización del gobierno se ha asociado a resultados inesperados en
términos de la distribución de los recursos del sistema público (27). Estos
investigadores verificaron que, si bien
la fórmula de asignación de recursos
desde el nivel central a las municipalidades es progresiva y está definida
por ley, hay otros factores, como el tamaño poblacional y la influencia política, que tienen un fuerte impacto
sobre la distribución final de los recursos a las comunas.
No es posible interpretar de manera
sencilla los hallazgos de este estudio
con respecto a la utilización de servicios del sistema de salud, porque ni
la salud ni el uso de servicios —o su
financiamiento— son claramente positivos o negativos. Sin embargo, este
estudio identifica un conjunto de
desigualdades en la asignación de recursos y en su utilización que requieren mayor investigación para poder
entender si están evidenciando inequidades que necesiten ser enfrentadas.
Una parte crucial de ese análisis es la
comparación de la calidad de los servicios y de resultados específicos de la
atención de la salud entre subgrupos
de población.
Implicaciones metodológicas
En relación con el marco teórico basado en las cuatro dimensiones que
usamos en nuestro trabajo, consideramos que constituye una herramienta
bastante práctica para organizar y
presentar datos para el diseño e implementación de políticas de salud.
Desde nuestra perspectiva, puede ser
útil ampliar dicho marco para incluir
una quinta dimensión relacionada
con las políticas públicas (por ejemplo,
leyes, regulaciones, programas y su
implementación tanto en el sector de
la salud como más allá del mismo)
pues indudablemente afectan a la salud de las personas y de las comunidades. Esta propuesta se refleja en el
cuadro 7, en el que se incluyen algunas
preguntas que, desde nuestra perspectiva, pueden orientar futuras investigaciones en el campo de la equidad en
salud.
En resumen, los resultados obtenidos sobre la base de información
confiable confirman que existen importantes variaciones geográficas en la
mortalidad y otros resultados de salud,
en ingresos y condiciones ambientales,
y en el financiamiento y utilización de
los servicios del sistema de salud. Al
mismo tiempo, pudimos constatar que
la información recolectada de forma
regular y que se encuentra disponible
CUADRO 7. Marco teórico para ampliar la investigación sobre equidad en salud
Foco específico
Dimensiones de la equidad en salud
I. Estado de salud
Ejemplos de preguntas por dimensión
Geografía. Ingreso. Género.
Ocupación. Educación. Etnia.
Edad. Vivienda. Ambiente.
Sistema de provisión de la
atención sanitaria. Evaluador.
¿Son similares los patrones de enfermedad, daño y mortalidad entre
subgrupos de población? ¿Varía de manera significativa su tratamiento?
II. Determinantes de la salud
¿Existen variaciones importantes en términos de factores económicos,
sociales y ambientales? ¿Cómo afecta esto a la salud?
III. Recursos y oferta en el sistema
de salud
¿Cómo se distribuyen los recursos actuales del sector de la salud?
¿Satisface la distribución de la oferta las necesidades de la población?
IV. Utilización de los servicios de salud
¿Varía de manera significativa el uso de servicios de salud del sector
público debido a factores externos al sector, como los factores
geográficos o los ingresos?
V. Legislación y políticas públicas
¿Cómo afectan al estado de salud los procesos políticos
estructurados formalmente, las leyes, los presupuestos, las políticas
y su implementación?
Áreas de futura investigación
Fuente: Modificación sobre marco de análisis propuesto por OMS (referencia 19).
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
383
para caracterizar las variables relacionadas con la salud, tiene con cierta frecuencia limitaciones de calidad, sostenibilidad y/o accesibilidad.
Desde la perspectiva de quienes
toman decisiones, el desafío es equilibrar los beneficios de la información
adicional que se emplea como insumo
para mejorar la decisión y los costos en
que se incurre para generar dicha in-
formación. En el contexto chileno sería
infructuoso centrar los mayores esfuerzos en la reorganización de los sistemas de información, toda vez que las
pruebas actuales de la existencia de
marcadas desigualdades resultan más
que suficientes para apoyar la planificación de intervenciones orientadas a
mejorar con urgencia la situación de
los chilenos más desprotegidos.
Agradecimientos. Agradecemos
la colaboración del Ministerio de Salud del Chile, en especial del equipo
del Departamento de Epidemiología
encabezado por la Dra. Ximena Aguilera. Agradecemos también al Ministerio de Planificación y Coordinación y
a la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo del Ministerio
del Interior.
REFERENCIAS
1. Casas JA. Promover la equidad en salud y desarrollo humano en la cooperación técnica en
salud en las Américas: la perspectiva de la Organización Panamericana de la Salud. División de Salud y Desarrollo Humano, OPS. Documento presentado en la reunión de
Gerentes en la OPS. Washington, D.C., 25–30
de octubre de 1999.
2. Krasnik A. The concept of equity in health
services research. Scand J Soc Med 1996;24:
2–7.
3. Oganización Panamericana de la Salud, Comisión Económica para América Latina y el
Caribe. Salud, equidad y transformación productiva en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS, CEPAL; 1997 (Cuaderno
Técnico No. 46).
4. Farmer P. Social inequalities and emerging
infectious diseases. Emerg Infect Dis 1996;2:
259–69.
5. Chile. Ministerio Secretaría General de la Presidencia. Mensaje presidencial, 21 de mayo de
2001. Santiago de Chile: Ministerio Secretaría
General de la Presidencia; 2001.
6. Chile. Ministerio de Salud. Políticas de salud
y metas ministeriales 2000–2006. Santiago de
Chile: Ministerio de Salud; 2000.
7. División de Inversiones y Desarrollo de la
Red Asistencial. Sistematización de estudios
de red asistencial: visión nacional. DINRED.
Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 1999.
8. Gilson L. In defence and pursuit of equity. Soc
Sci Med 1998;47:1891–1896.
9. Mooney GH. Equity in health care: confronting the confusion. Eff Health Care 1983;
1:179–185
10. Alleyne GA, Casas JA, Castillo-Salgado C.
Equality, equity: why bother? Bulletin World
Health Organ 2000;78:76–77.
384
11. Whitehead M. The concepts and principles of
equity and health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (EURO); 1990.
12. Giacomini MK. The which-hunt: assembling
health technologies for assessment and rationing. J Health Polit Policy Law 1999;24: 715–758.
13. Mooney G. Judging goodness must come before judging quality—but what is the good of
health care? Int J Qual Health Care 2000;12:
389–394.
14. Oganización Panamericana de la Salud: Metodología para la evaluación y el seguimiento
de la reforma del sector salud en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 1998.
15. Dachs N. Measures of inequality in health:
what we have, what we need, how can we get
there? Documento presentado en la reunión
de Gerentes en la OPS, Washington D.C.,
25–30 de octubre de 1999.
16. Indicadores/metodologías para medir/establecer equidad en salud. Documento elaborado por el Programa Especial de Análisis de
Salud (SHA) para la reunión de Gerentes en la
OPS, con base en el Capítulo 1 del Informe
Anual del Director de la OPS, 1998: Información para la salud, y presentado en la reunión
de Gerentes en la OPS, Washington D.C.,
25–30 de octubre de 1999.
17. Anderson NB. Solving the puzzle of socioeconomic status and health: the need for integrated, multilevel, interdisciplinary research.
Ann N Y Acad Sci 1999;896:302–312.
18. Krieger N, Rowley DL, Herman AA. Racism,
sexism, and social class: implications for studies of health, disease, and well-being. American Journal of Preventive Medicine 1993;9
(supl).
19. World Health Organization. Final report of
the meeting on policy-oriented monitoring
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
of equity in health and health care. Geneva:
WHO; 1998.
González C, Aguilera X, Guerrero A, Child V,
Georgi H. Indicadores comunales para el estudio de la desigualdad en salud. El Vigía
2000;3:7–13.
Concha M, Aguilera X. Apuntes para una epidemiología de la desigualdad. En: Equidad y
eficiencia en la toma de decisiones en salud.
Santiago de Chile: Ministerio de Salud, División de Salud de las Personas (DISAP); 1998.
Hollstein RD, Vega J, Carvajal Y. Desigualdades sociales y salud: nivel socioeconómico y
mortalidad infantil en Chile, 1985–1995. Rev
Med Chil 1998;126:333–340.
Vega J, Bedregal P, Delgado I, Jadue L. Informe preliminar. Estudio. Equidad y género.
Santiago de Chile: Departamento de Salud
Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica; 2000.
Ferrer M, Dachs N. Hoja-resumen sobre desigualdades en salud: Chile. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud; 2000.
Martiny A. The lack of transparency in the health care sector: squandered resources, improper usage, deception — gateways to corruption. [Sitio en Internet] Transparency
International. Disponible en: http://www.
transparency.org/documents/work-papers/
health_care.html. Acceso el 26 abril 2002.
Yen IH, Syme SL. The social environment and
health: a discussion of the epidemiologic literature.
Ann
Rev
Public
Health
1999;20:287–308.
Larrañaga O, Infante A. Descentralización de
la atención primaria de salud en Chile. Santiago de Chile: Departamento de Economía,
Facultad de Ciencias Económicas y Admnistrativas, Universidad de Chile; 2000.
Arteaga et al. • Información para la equidad en salud en Chile
ABSTRACT
Information for
health equity in Chile
Objectives. To estimate the magnitude of geographical health inequalities in Chile through key indicators based on data and information that are routinely collected and easily obtained, and to characterize the current situation with respect to the availability,
quality, and access to information on health equity that official sources routinely collect.
Methods. A conceptual framework proposed by the World Health Organization was
used to study health equity in terms of four dimensions: 1) state of health, 2) health determinants, 3) resources for and the supply of health system services, and 4) utilization of health system services. For each of these four dimensions, indicators were selected for which
there was available information. The information was aggregated according to geographical and administrative units in the country: communes (342 in Chile), sanitary districts called “Health Services” (28), and regions (13). The aggregated information was analyzed
using univariate analysis (distribution characteristics), bivariate analysis (correlations and
frequency tables), and tabulation of values for selected indicators for the communes.
Results. With respect to the first dimension, state of health, we found an inverse relationship between mortality and average family income in the communes (r = –0.24; P <
0.001; n = 191 communes). With health determinants, there were important differences
among the communes with regard to average household income, years of schooling, literacy, quality of housing, drinking water supply, and the wastewater disposal system. In
terms of resources for and the supply of health system services, the municipal governments of the communes with higher average household incomes tended to contribute
more funds per beneficiary (r = 0.19; P = 0.013). The financial contributions from the national government were targeted well, but they only partially compensated for the morelimited resources available in poorer communes. With respect to the utilization of health
care services per beneficiary in the different sanitary districts, we found some large differences. In terms of the ratio between the highest rate of utilization in any of the districts
and the lowest rate in any other district, the ratio for primary-care visits per beneficiary
was 2.8, the ratio for emergency-care visits was 3.9, and the ratio for hospitalizations was
2.0.
Conclusions. There are important geographical differences in Chile with respect to
mortality and other health outcomes, income and environmental conditions, and the financing and utilization of health care services. The information that is collected regularly
and is available to characterize the health-related variables frequently has limitations in
terms of quality, sustainability, and access. In Chile it would be pointless to focus the greatest efforts on reorganizing the information systems. The existing indicators showing
marked inequalities are adequate to support the planning of interventions aimed at making urgently needed improvements in the situation of the worst-off Chileans.
International Women and Health Meeting
Dates:
12–16 August 2002
Location: York University, Toronto, Ontario, Canada
The 9th International Women and Health Meeting (IWHM) will focus on action and the development of strategies, solutions, and
approaches to the promotion of women’s health. The IWHMs are based on the recognition of equality as a condition of health and the
recognition of the principle of distributive justice for women of the North and of the South. The 9th IWHM will focus on three themes:
sexual and reproductive rights, State and family violence against women, and environmental health.
The 2002 meeting will include: plenary sessions, where links will be made among two or three of the themes of the meeting; workshops to construct strategic action plans applicable at the local, regional, and international levels; workshops to identify the sectors where
recommendations need to be made with respect to current policy, or where new policies are needed; workshops that will enable women
to upgrade their skills in using the Internet; workshops that will help identify action priorities for the future; and an exhibition fair to share
information on the work done by groups all around the world.
The meeting is intended for women who are involved in the women’s health movement, who are activists within their countries,
who represent community groups offering health and social services, or who have adopted a feminist approach and want to share action strategies for advancing women’s rights to health.
The registration fee for the entire conference is US$ 250. Participants can also choose to attend individual days, for US$ 50 per day.
Information (in English, French, and Spanish):
9th IWHM Secretariat
Riverdale Immigrant Women’s Centre (RIWC)
1326 Gerrard Street East, Toronto, Ontario M4L 1Z1, Canada
Telephone: (416) 465-6021
Fax: (416) 461-4662
E-mail: [email protected]
Internet: http://www.iwhm-rifs.org/index.htm
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
385