Diálisis peritoneal, hemodiálisis y diálisis intestinal en el paciente

Artículos especiales
Diálisis peritoneal, hemodiálisis y diálisis
intestinal en el paciente anciano y muy anciano
Carlos G. Musso1, Juliana Reynaldi1
1. Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA. Rep. Argentina.
Introducción
Los ancianos representan un grupo creciente dentro de la población
de pacientes bajo tratamiento sustitutivo crónico de la función renal.1 Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son tratamientos efectivos en esta población, y la sobrevida alcanzada por este
grupo etario, bajo ambas modalidades, es: 50% a los 2 años para los
pacientes ancianos ( >64 - <75 años) y 30% para aquellos muy ancianos ( >75 años ).2 Es por otra parte importante destacar que dicha
sobrevida está más relacionada con las comorbilidades presentadas
por los ancianos que con los aspectos dialíticos específicos,3 y que
las principales causas de mortalidad son enfermedad cardiovascular,
sepsis y abandono del tratamiento, en orden de frecuencia.1
Problemática más prevalente del geronte en diálisis
Patología cardiovascular
La hipertensión se documenta en el 80% de esta población al inicio del
tratamiento sustitutivo, reduciéndose luego en el orden de un 30%. La
hipertrofia ventricular izquierda se halla en el 50-70% de los pacientes, y como factores favorecedores de su aparición se proponen hipertensión arterial, anemia e hiperparatiroidismo secundarios a la neuropatía crónica. Otros factores de riesgo cardiovascular frecuentes en
los ancianos en diálisis son la dislipidemia, diabetes mellitus e hiperhomocisteinemia.4-6 Además, la dilatación auricular izquierda que suele
acompañar a la presbicardia (disfunción diastólica senil) y a la nefropatía crónica propicia la aparición de arritmias supraventriculares en este
grupo. Otros elementos facilitadores de la instalación de arritmias son:
la alteración del sistema cardionector secundaria a la vejez, así como
los cambios electrolíticos y/o de volumen intravascular relativamente
bruscos que pueden acontecer durante la hemodiálisis.7
se ha descripto que en los ancianos predomina la tendencia al hueso
adinámico, la normofosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario
leve, fenómenos todos atribuidos a la menor carga nutricional propia
de los gerontes, así como a su menor metabolismo basal.12
Neuropatía
Los ancianos están predispuestos a distintos desórdenes neurológicos que pueden agravarse en el contexto de una nefropatía
en diálisis. A continuación expondremos las principales entidades que deben tenerse en cuenta:
• Encefalopatía de Wernicke: consiste en un déficit de vitamina B1 que genera transtornos de la memoria reciente, ataxia,
alteración de la motilidad ocular y confusión.
• Eventos vasculares cerebrales: pueden ser transistorios o definitivos, isquémicos o hemorrágicos. Los episodios de hipotensión arterial intradialíticos o posdialíticos así como la anticoagulación inherente al procedimiento dialítico son factores
favorecedores de este tipo de cuadros.
• Trastornos cognitivos secundarios a demencia: la demencia
consiste en la declinación de una serie de funciones mentales
superiores que resulta en la pérdida de la independencia personal y social en un individuo previamente competente. El tipo de
demencia más frecuente está representado por la enfermedad
de Alzheimer, la cual afecta aproximadamente al 5% de los ancianos mayores de 60 años y al 20% de aquellos mayores de 80.
Tanto la anemia, la hipovitaminosis B12 como la subdiálisis son
factores que agravan los síntomas de la demencia.
• Polineuropatía periférica: se trata de una patología frecuente en esta población como consecuencia de la toxicidad urémica, como por la reducción del número de fibrillas nerviosas
y la alteración del perineuro propias de la senescencia.7,13,14
Desnutrición
La desnutrición se ve favorecida en los ancianos a raíz de diversos factores a los que se ven expuestos, tales como la hiporexia, la
anodoncia y la pobreza. Como la malnutrición aumenta la morbimortalidad de los ancianos en diálisis, debe procurarse que éstos
tengan una dieta adecuada, es decir que les asegure una cantidad
de proteínas mayor de 1 g/kg/día, 6 g de aminoácidos esenciales/
día y un aporte energético mayor de 35 Kcal/kg/día8.
Osteopatía
El proceso de envejecimiento modifica el metabolismo óseo a través
de diversos mecanismos : dietas pobres en calcio, malabsorción, baja
exposición solar, inmovilidad, fármacos que favorecen la descalcificación (anticoagulantes, antiepilépticos, corticoides, diuréticos), caída del tenor hormonal sexual, hiperparatiroidismo.9-11 Clásicamente
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Sociopatía
Al deterioro orgánico, psíquico y económico, suele sumarse en este
grupo etario la falta de soporte familiar y social, la ansiedad y la
depresión, que van minando su situación general. Por ello es recomendable realizarles una valoración funcional periódica (por medio
de diferentes pruebas evaluatorias validadas por la geriatría y destinadas a tal fin: AVD, AVID, test de la marcha) para detectar tempranamente los ancianos “lábiles” e implementar las medidas necesarias para mitigar su deterioro: rehabilitación neuromuscular, suplementos nutricionales, institucionalización, etc. La labor del nefrogeriatra en forma transdisciplinaria (con la familia del paciente)
e interdisciplinaria (con psicólogos, kinesiólogos, asistentes sociales
y demás miembros del equipo de salud), es fundamental para obtener la mejor solución posible a este tipo de problemas7
Diálisis peritoneal, hemodiálisis y diálisis intestinal en el paciente anciano y muy anciano
Gastroenteropatía
Son prevalentes en esta población las siguientes entidades:
• Constipación: distintos cambios anatómicos y fisiológicos del intestino del anciano (disminución de los plexos intramurales, etc.)
hacen frecuente su tendencia a la constipación. Distintas medidas terapéuticas implementadas por los nefrólogos, tales como
restricción hídrica, dietas bajas en frutas y vegetales tendientes a
evitar la hiperkalemia, el uso de comprimidos de calcio, quelantes
del fósforo, resinas de intercambio catiónico, etc, pueden agravar
esta situación. Debe evitarse que la constipación se prolongue y
conduzca a la formación de bolos fecales, los cuales pueden generar cuadros obstructivos intestinales y/o sepsis de origen intestinal (perforación secundaria a decúbito en la pared colónica).
• Colitis isquémica: los ancianos nefrópatas conjugan el doble
riesgo de ser candidatos a presentar importantes lesiones ateroscleróticas en sus arterias intestinales, estado protrombótico y presentar situaciones de hipoflujo esplácnico intrahemodiálisis. Por estas razones, la colitis isquémica debe ser siempre diagnóstico diferencial ante cualquier cuadro abdominal
en un paciente geronte.
• Hemorragia digestiva: Puede originarse a punto de partida
de distintas enfermedades similares a las de la población general (ulcus, etc.), sólo que agravadas por el uso más frecuente de anti-inflamatorios no-esteroideos, dipiridamol y/o heparina. Son dignas de mención por su frecuencia de aparición en
este grupo las hemorragias digestivas secundarias a angiodisplasia del tubo digestivo.15,16,17
Subdiálisis
Debe evitarse que la dificultad que implica desde el punto de vista
técnico dializar a algunos ancianos genere la tendencia a no alcanzar una adecuada dosis de diálisis, ya que esta conducta acarrea su
desacondicionamiento y, en consecuencia, su rápido deterioro. La
adecuación dialítica debe ser similar a la del adulto, buscando sus
mismos objetivos. La subdiálisis predispone a los pacientes a sufrir
infecciones, desnutrición y enfermedad cardiovascular.2,18
Infecciones
Esta población presenta una reducción de la inmunidad celular,
lo cual predispone a las infecciones. Por otra parte, todos los signos y síntomas que suelen acompañar a estos cuadros (fiebre, pirogenemia, etc.) pueden estar ausentes o minimizados. Entre las
infecciones más frecuentes hallamos: neumonía, sepsis a bacilos
Gram negativos de origen intestinal o genitourinario, infecciones
del acceso vascular secundarias a estafilococos dorados, e infecciones metastásicas: endocarditis, artritis sépticas.17
neralmente asintomático, puede producir disnea en ancianos con
baja reserva pulmonar y/o cardíaca.17,19
Abandono y negativa de inclusión
al tratamiento dialítico
El abandono del tratamiento dialítico así como la aparición de
pacientes potencialmente dializables, pero que su estado general pareciera no beneficiarse con el inicio de esta terapéutica, son
dos situaciones frecuentes en la nefrogeriatría dialítica.
Con respecto al abandono del tratamiento, se encuentra entre las
principales causas de muerte entre los ancianos en diálisis, y puede representar en algunas series hasta el 30% de las defunciones.
En general, los factores que llevan al abandono de la diálisis son los
estados comórbidos distintos de la insuficiencia renal, tales como
enfermedad neoplástica, desnutrición, depresión, etc.2,20 La negativa a incluir a un paciente geronte en un programa de diálisis por el
solo hecho de ser un anciano no es una postura correcta ya que no
tiene en cuenta dos principios fundamentales de la Nefrogeriatría:
• Los ancianos constituyen un grupo heterogéneo sólo unido
por su edad cronológica, la cual no siempre coincide con su
edad fisiológica, que es la realmente importante.
• El hecho de no considerar al anciano como un individuo con
los mismos derechos que un adulto constituye un prejuicio
conocido como “etarismo”.
Distinta es la situación en la que se decide no iniciar tratamiento
dialítico a un anciano en quien su estado general no pareciera beneficiarse con el inicio de esta modalidad. Los tratados de diálisis
en general recomiendan la no inclusión de pacientes afectados por
alguna de las siguientes patologías, lo cual se consideraría una acción médica fútil o encarnizamiento terapéutico: demencia irreversible severa, enfermedad oncológica, cardíaca, pulmonar o hepática terminales, enfermedad neurológica severa e irreversible, fallo
multisistémico que haga improbable la supervivencia.2,21 La decisión de no iniciar diálisis a un anciano debe nacer del consenso entre el paciente y/o su familia (en caso no poder decidir el paciente)
debidamente informado/s, el grupo terapéutico y comité de bioética regional. La opinión del paciente debe ser la principal guía en el
camino a seguir (principio bioético de autonomía).
La idea central es que la diálisis se transforme en un instrumento
mejorador de la calidad de vida del paciente y no en un elemento
perpetuador de un proceso agónico. Cuando existan dudas acerca de si la terapéutica dialítica podría mejorar o no la calidad de
vida de un paciente puede iniciarse dicho tratamiento (utilizando
para tal fin un catéter permanente para diálisis peritoneal o hemodiálisis) y evaluar, luego de un lapso prudencial de tratamiento, los beneficios obtenidos.20,22
Hipoxemia
En la etapa inicial de la sesión hemodialítica se produce característicamente un descenso de la oxemia, que luego se autolimita.
Este fenómeno sería expresión de una hipoventilación generada
por la alcalosis metabólica producto del bicarbonato suministrado al compartimiento plasmático desde el baño dialítico. Por otra
parte existe una caída en la oxemia secundaria al envejecimiento
normal. De modo que la hipoxemia intradiálisis, un fenómeno ge-
Diálisis peritoneal
Los ancianos tratados bajo esta modalidad presentan menor número de internaciones que aquellos en hemodiálisis, aunque cuando se hospitalizan lo hacen por lapsos más prolongados. Entre las
causas más frecuentes de hospitalización hallamos la peritonitis
primaria asociada a la modalidad y los eventos cardiovasculares.
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C. G. Musso, J. Reynaldi
La incidencia de peritonitis asociada a diálisis peritoneal e infección de sitio de salida es igual que en los pacientes adultos. Aunque
existe controversia al respecto, algunos autores sostienen que hay
una mayor incidencia de bacilos Gram negativos en la peritonitis
asociada a diálisis peritoneal del geronte, y atribuyen este fenómeno a la aparición de microperforaciones intestinales o translocación de gérmenes entéricos hacia la cavidad peritoneal.23
Con respecto al entrenamiento, aun los ancianos psíquicamente sanos necesitan períodos más prolongados para aprender la
técnica dialítica peritoneal, aunque logran adquirirla sin inconvenientes.6 En cuanto a los aspectos dialíticos, el transporte de
solutos transperitoneal no difiere entre los distintos grupos etarios, como tampoco lo hace la sobrevida de la técnica; no obstante, algunos autores describen mayor sobrevida de los catéteres Tenckhoff en los pacientes gerontes.6 La producción de creatinina baja significativamente en los ancianos en diálisis peritoneal,
lo cual relativiza el valor de la creatininemia durante la evaluación de la adecuación dialítica.24 A continuación analizaremos las
ventajas de la diálisis peritoneal en este grupo etario.25
1. Preservación de la función renal residual. El mantenimiento de la función renal residual es mayor en los pacientes en
diálisis peritoneal respecto de los hemodializados. Se postula
que esto se debería fundamentalmente a que en la modalidad
peritoneal no se producen intensas ultrafiltraciones en lapsos cortos, reduciéndose así el riesgo de disminución del flujo
sanguíneo renal y liberación de citoquinas nefrotóxicas.26
2. Mayor estabilidad cardiovascular. Se debe a que es una modalidad en la cual los cambios dialíticos y de ultrafiltración
son muy lentos. Los ancianos están predispuestos a la inestabilidad hemodinámica debido a los siguientes factores: un
tercio de los ancianos presenta tendencia a la disautonomía,
lo cual los predispone a presentar hipotensión ortostática,
presencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad prevalente en
los gerontes, la modificación de la oxigenación tisular por disfunción pulmonar intradiálisis.23
3. Menor tendencia a las arritmias. Las características más lentas del intercambio hidroelectrolítico propias del método dialítico peritoneal constituyen un elemento que mitiga el riesgo de
desarrollar arritmias intradialíticas en este grupo etario.26
4. Independización del acceso vascular. La falta de necesidad
de acceso vascular en la modalidad peritoneal en el contexto
de un grupo etario en el cual dichos accesos son de difícil desarrollo, constituye una clara ventaja.24-27
5. Menor tendencia al desarrollo de anemia: dado que la modalidad peritoneal permite menor pérdida de sangre y mayor
persistencia de la función renal residual (eritropoyesis).26
6. Mejor control de la hipertensión arterial: fundamentalmente a raíz de la ultrafiltración diaria.24,27
7. Independencia del hospital. Muchos ancianos prefieren estar en
sus domicilios y dializar en ellos sin tener que someterse a traslados frecuentes y esperas prolongadas antes y después de la sesión
dialítica. La peritoneal ofrece una solución a este problema.25
8. Estudios han demostrado una mejor corrección de la electrofisiología cerebral y anormalidades cognitivas de origen
urémico con la modalidad peritoneal.24,28
280
Hemodiálisis
La hemodiálisis posee las siguientes ventajas en la población geronte:
1. Puede realizarse en la mayoría de los pacientes, independientemente de sus limitaciones psíquicas o físicas.
2. Permite una manipulación más sencilla de la adecuación
dialítica.
3. Constituye un tratamiento intrainstitucional, lo cual puede ser de gran utilidad en la subpoblación de ancianos
dependientes.
4. Combate el aislamiento en aquellos pacientes carentes de lazos sociales.24,29,30
Diálisis intestinal
En ocasiones, los pacientes muy ancianos (mayores de 80 años), lúcidos, se niegan a iniciar el tratamiento dialítico propuesto. En situaciones de este tipo se ha comunicado el uso de la diálisis intestinal basada en el uso de carbón activado, como alternativa terapéutica. Esta opción requiere la presencia en el paciente de diuresis residual significativa, más un adecuado manejo hidro-electrolítico y ácido-base. Muchas veces esta etapa le da tiempo al paciente
a replantearse su negativa a dializar, y aceptar finalmente su inicio.
El carbón es activado mediante su exposición a gas oxidante a altas temperaturas, tras lo cual se logra que aumente su superficie
de contacto mediante la formación de poros en él. De este modo
resulta que una dosis de 50 gramos de carbón activado representa una superficie de contacto equivalente a la de 10 campos de
football. La urea y otros productos de desecho del metabolismo
corporal que difunden desde la sangre a la luz gastrointestinal
se adhieren al carbón activado y son excretados luego en las heces, lo cual crea a su vez un gradiente de concentración en favor
de una difusión continua de estos productos de desecho desde el
compartimiento vascular al lumen intestinal, dando lugar así al
proceso conocido como diálisis intestinal.
Se consideran contraindicaciones para el uso de carbón activado:
la falta de motilidad intestinal (íleo), la presencia de perforación
gastrointestinal, obstrucción intestinal, cirugía abdominal reciente, riesgo de hemorragia gastrointestinal. Efectos adversos serios,
como la obstrucción intestinal o la neumonía aspirativa pueden
evitarse coadministrando catárticos (no aquellos a base de magnesio) o evitando la utilización de este producto en aquellos pacientes con reducción de su habilidad para proteger la vía aérea. Otros efectos adversos informados son: aparición de vómitos, apendicitis aguda, reacción alérgica y adsorción en el lumen
intestinal de fármacos (carbamazepina, digoxina, micofenolato,
teofilina, olanzapina, etc).31-34
Conclusión
La necesidad de tratamiento sustitutivo crónico de la función
renal en personas ancianas es una realidad cada vez más frecuente; la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y la diálisis intestinal representan las distintas perspectivas disponibles para su
óptimo abordaje.
Diálisis peritoneal, hemodiálisis y diálisis intestinal en el paciente anciano y muy anciano
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