Atención primaria de la Salud (APS)

Espacio Editorial
Este artículo debería citarse como: Agrest, Alberto, “Atención primaria de la salud (APS)”. Disponible
en World Wide Web:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Marzo 2007. IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos
Aires.
Atención primaria de la Salud (APS)
Acad. Alberto Agrest
Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
Se suele insistir en la necesidad que las escuelas de medicina formen graduados esencialmente
capacitados para una atención primaria de la salud que sea efectiva, útil y eficiente. No he visto
que se aclare en que consiste esa atención primaria por lo cual me parece conveniente
plantearse:
A) qué motiva una consulta médica,
B) quién recibe esta consulta,
C) qué capacidades debe tener el médico que recibe esta consulta,
D) cuáles son las consecuencias de la incompetencia,
E) cómo se logra que ese médico sea competente y
F) cómo se evalúa si el médico ha adquirido y mantiene esas competencias a lo largo del
tiempo.
A.- Qué motiva la consulta médica.
Las consultas obedecen a los siguientes motivos:
1) síntomas o signos, físicos o psíquicos, que la persona afectada considera anormal y le
generan un estado de alarma. Los pacientes pueden pertenecer a un grupo hipervigilante
hipocondríaco en un extremo o al grupo de los negadores maníacos en el otro extremo,
aprensión o desaprensión que dependerá en parte de su nivel cultural y el grado de
medicalización al que haya sido expuesto.
2) preocupación con respecto a la salud propia o de allegados por riesgos ambientales o de
trabajo, hábitos alimentarios, de actividad física o sexual, de stress o conmoción emocional,
todo esto dependiente también del nivel sociocultural y la accesibilidad médica.
3) sometimiento al estímulo cultural de cuidados en salud con demanda de estudios y
prevención primaria, producto de la medicalización promocional del complejo médicoindustrial esté justificada o no.
B.- Quién recibe esta consulta.
Aunque este ítem depende mucho del nivel socio cultural y económico del demandante (paciente,
enfermo, sano o impaciente, la neurosis obsesiva ansiosa y un estado de hipervigilancia) es
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probable que un alto porcentaje de las consultas se evacuen inicialmente en el medio familiar y
social, amistades, farmacéuticos, kinesiólogos, etc...
Un médico de APS deberá conocer esta situación y una primera función será educar a la
comunidad para que lo consideren su primera fuente de información para aquellas condiciones
que requieren conocimientos médicos para ser interpretadas y corregidas. Las banalidades no
necesitan medicalizarse.
En algunos círculos sociales y económicos la consulta inicial puede hacerse a un especialista por
modalidad cultural o por desconfianza en la capacidad del médico de APS. En este sentido la APS
se confunde con la Medicina Familiar (el médico de familia).
Como los especialistas generan mayores costos por sus honorarios, por utilización de servicios de
los que son prestadores o por escasa tolerancia a la incertidumbre normal, los sistemas
gerenciados de salud tienden a desalentar este tipo de consulta y colocan al médico de APS en
una primera línea de defensa de la eficiencia ( 1 ).
C) Qué capacidades debe tener el médico que recibe esta consulta.
Para el caso de síntomas y signos debe haber adquirido la capacidad de levantar una historia
clínica con un interrogatorio y examen físico en la que los datos obtenidos tengan el significado
más preciso posible. Cuidar que el médico y el paciente compartan la significación del lenguaje
que usan. En esta etapa es fundamental que el lenguaje sea el que primariamente usa el
enfermo y no el lenguaje interpretativo de médicos o legos consultados previamente. Así también
es importante en esta etapa que los signos obtenidos en el examen físico se expresen añadiendo
el grado de magnitud y el de certeza que merecen.
Esta función del médico es indelegable e insustituible.
Debe ser capaz de plantear con esos elementos un diagnóstico presuntivo y eventual diagnósticos
diferenciales pero es probable que los recursos informáticos se encarguen de perfeccionar la labor
médica en esta etapa.
El primer paso con la información perfeccionada o sin ella será distinguir si se trata de una
emergencia que debe resolverse de inmediato, de una urgencia que admite postergar una
decisión hasta 24 horas o de decisión postergable por un período mayor y eso dependerá de la
experiencia y el sentido común.
El segundo paso será decidir si se poseen los recursos de conocimientos, los recursos de
información, los recursos auxiliares técnicos y profesionales capaces de resolver los problemas
diagnósticos y terapéuticos y los recursos de control necesarios, en ausencia de cualquiera de
ellos corresponde la derivación a facultativos o centros que cuenten con esos recursos.
El recurso de conocimientos exige que se conozcan aquellas condiciones en las que el
conocimiento será fundamental para salvar la vida o evitar consecuencias graves. La idea de
conocer simplemente lo más frecuente, el énfasis puesto exclusivamente en la prevalencia es de
una racionalidad pueril.
Estas capacidades se pueden adquirir con una formación de pregrado exigente, una residencia de
postgrado acreditada y acceso a material informático actualizado. Las facultades de medicina, las
residencias de postgrado y los entes que las han acreditado deben ser judicialmente responsables
de los actos de mala práctica de sus graduados.
Para el caso de consultas de prevención primaria el médico sólo necesita tiempo y los medios
informáticos para consultar las reglas (decisiones indiscutibles) y guías (decisiones
provisoriamente convenientes producto de los consensos de expertos). La abrumadora
información mediática interesada primordialmente en aumentar la renta del complejo médicoindustrial requiere del médico de APS una sólida formación que le permita tomar decisiones o
) eficiencia se refiere al costo económico con respecto a los resultados, estos resultados pueden referirse a la
eficacia, la efectividad o la utilidad. Eficacia es mejorar un parámetro, efectividad es reducir la morbilidad, utilidad
es conseguir alargar y/o mejorar la calidad de sobrevida)
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aconsejar conductas sensatas. Deberá acostumbrarse a pensar en cuantos enfermos hay que
tratar con una determinada modalidad para que uno de ellos se beneficie. Deberá acostumbrarse
a pensar en qué consiste ese beneficio. Los pacientes sólo quieren vivir más y mejor, sufrir la
menor invalidez posible y deben comprender que esto no se debe conseguir a expensas
involuntaria de nadie. La normalización de índices o marcadores de riesgo pueden ser inútiles y
aún perjudiciales con respecto al objetivo primordial de vivir más y/o con mejor calidad de vida.
La racionalidad del mayor beneficio probable parece mayor que la racionalidad del menor error
posible si se logra superar el temor a los juicios de mala práctica.
Algo más es que el médico de atención primaria debe ver a su paciente no sólo como individuo
sino también como un emergente en el problema de salud de la comunidad, prestando atención a
la posibilidad que la afección del paciente sea expresión de condiciones infecciosas o tóxicas del
medio ambiente.
D) Cuáles son las consecuencias de la incompetencia.
La incompetencia del médico de APS no tiene consecuencias para el paciente cuando las
enfermedades son autolimitadas ni para la sociedad cuando no se altera la capacidad laboral y no
se hace una utilización innecesaria de recursos provocando carencia en áreas que los necesitan o
encareciendo innecesariamente la atención médica. La incompetencia afecta pues la salud y la
equidad.
La incompetencia del médico es responsabilidad del médico mismo y de las entidades que lo han
graduado, de la agencia gubernamental que lo ha matriculado, de las instituciones que lo han
habilitado y es también responsabilidad de las entidades que han acreditado a las instituciones
responsables de la formación. La incompetencia médica es el producto de la irresponsabilidad
inercial de todas las instancias mencionadas.
E) Cómo se logra que ese médico sea competente.
La formación de pregrado debe tener un currículo centrado en el tipo de problemas que enfrenta
el médico de APS con la base científica y ética para su comprensión. Una práctica que permita
reconocer si se tiene la capacidad de aprendizaje, la disposición para la utilización de ese
conocimiento, la capacidad autocrítica que permita reconocer las propias limitaciones y si se tiene
la condición ética de respeto y afán solidario con sus semejantes.
La práctica debe ser supervisada en medicina ambulatoria y en internación. Se deberá contar con
supervisión capacitada, responsable y generosa. Deberá exponerse a casos simples y complejos.
Los casos complejos han adquirido ese nivel frecuentemente por que no se los resolvió en una
etapa temprana. Se debe aprender de los errores propios pero también de los ajenos. Es
fundamental que no sólo se analicen las consecuencias de los errores sino también sus causas.
Los enfermos internados constituyen una fuente de enorme valor para este aprendizaje. Los que
desacreditan el aprendizaje en los hospitales debieran saber que los internados son un
muestrario de errores de la atención primaria de la salud. Es cierto que el reconocimiento de esta
realidad parece desalentar la inclinación de algunos de dedicarse a la atención primaria de la
salud pero seguramente este desaliento es más seguramente causado por la magra
remuneración que les espera.
F) Cómo se evalúa si el médico ha adquirido y mantiene esas competencias a lo largo del tiempo.
Cabe aquí considerar evaluar las condiciones estructurales, las condiciones procesales y los
resultados.
Son condiciones estructurales:
1) haberse graduado en una facultad de medicina exigente,
2) haber realizado una residencia en un servicio justificadamente acreditado,
3) tener acceso a recursos informáticos actualizados y
4) tener el tiempo apropiado para la atención de sus pacientes.
Son condiciones procesales:
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1) dedicar el tiempo necesario a cada paciente,
2) consultar los recursos informáticos, publicaciones y colegas que demuestren actividad en
la formación continua,
3) demostrar la incorporación y exclusión de elementos de su práctica condicionadas por
nuevos conocimientos y
4) someterse a evaluaciones periódicas que certifiquen la calidad de su atención.
Se pueden evaluar los resultados por la cantidad de pacientes interesados en consultarlo y por el
respeto y valoración de los colegas con los que se tiene contacto inmediato y pueden atestiguar
su capacidad.
El médico de APS es un factor esencial:
1) en el mantenimiento de la salud y la prevención primaria mediante sus indicaciones y
primordialmente mediante su actividad docente con los pacientes y la comunidad en
general,
2) en el diagnóstico temprano cuando este se justifique porque la demora diagnóstica
empeore el pronóstico ,
3) en la adherencia a las indicaciones médicas y
4) para la contención de gastos innecesarios y para cumplir el principio de equidad.
Podrá decirse que este médico de APS es inalcanzable para un médico trabajando en soledad.
Habrá que conseguir pues que el médico no trabaje en soledad, la actividad grupal real o virtual
es perfectamente factible.
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