formulario D-173 Declaración retención a cuenta del impuesto
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DISTRITO 77 75 14 83 15 85 9 Contribuyente Banco Sellos Admón. Admón. Identificación y Domicilio CANTON REPÚBLICA DE COSTA 82 83 83 11 82 10 7 PROVINCIA 6 12RICA 84 13 MINISTERIO DE HACIENDA DIRECCIÓN GENERAL DE TRIBUTACIÓN 92 97 APARTADO Nº 839424 20 25 34 43 37 36 35 40 39 38 41 33 66 76 92 90 89 96 21 23 26 30 29 28 27 78 83 42 31 32 86 85 51 50 49 48 47 46 45 44 19 18 91 88 87 98 22 24 23 21 20 5 22 9 6 3 2 1 16 87 86 85 8917 88 CODIGO OFICINA POSTAL D 173 DECLARACIÓN RETENCIÓN A CUENTA DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS Identificación ADHIERA ETIQUETA OFICIAL DE LA ADMINISTRACIÓN Cédula 04 Documento No. 1 01 Período 02 Declaración que corrige 05 Mes Año NOMBRE, RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL COMPLETA 06 DETALLE DE RETENCIONES DÍA AL QUE CORRESPONDEN LAS RETENCIONES (DD/MM/AAAA) 20 MONTO TOTAL PAGADO O ACREDITADO A EMPRESAS O NEGOCIOS AFILIADAS 21 MONTO TOTAL RETENIDO 22 LIQUIDACIÓN DE LA DEUDA 79 82 TOTAL DEUDA TRIBUTARIA (CASILLAS 22 MÁS 82) 83 SOLICITO COMPENSAR CON CRÉDITO A MI FAVOR POR EL MONTO DE: 84 TOTAL DEUDA A PAGAR 85 CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL Contribuyente Firmas INTERESES Firma Apellidos Pago en efectivo 89 Pago con cheque 90 #Cheque 91 Pago con CAT 92 CAT 93 Pago con CAF 94 CAF 95 Total Pagado 96 Todo pago con cheque estará sujeto a su comprobación Nombre Banco Código de entidad recaudadora Original: Administración Firma Sellos Admón. Firmas Número de Cédula 97 Fecha de Recepción 98 Día Mes Año Firma del Cajero y Sello 1a. 82 84Copia: Contribuyente 2a. Copia: Banco FOLIO 99
