¿Por qué extirpar cuatro, al azar, cuando uno será suficiente?

SUMARIO
European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: 361-363
European
Journal of
Cancer
¿Por qué extirpar cuatro, al azar, cuando uno será suficiente?
N.M. Hansen, A.E. Giuliano
Centro Joyce Eisenberg Keefer Breast, Instituto John Wayne Cancer y Centro Saint Jonh's Health; Santa Mónica, CA 90404, EE.UU.
Aceptado: 6 febrero 2001
El cáncer de mama sigue siendo la causa más común de
cáncer en las mujeres, y es la segunda causa principal de
fallecimiento por cáncer. El manejo quirúrgico del cáncer de
mama ha evolucionado durante los últimos 40 años desde
procedimientos radicales ablativos hasta conservación de la
mama como método de preferencia para el tratamiento de
estadios iniciales de la enfermedad. La presencia de metástasis en ganglios linfáticos axilares, continua siendo el mejor
indicador pronóstico para pacientes con cáncer de mama, y
el pilar del manejo quirúrgico de este cáncer ha incluido la
extirpación de ganglios linfáticos axilares Nivel I, II y, a
veces, III. La presencia de metástasis en ganglios linfáticos
axilares se utiliza, a menudo, para identificar pacientes que
se beneficiarían de un tratamiento adyuvante o una pauta de
tratamiento adyuvante más agresiva. Sin embargo, durante
los 10 últimos años, la necesidad de tratamiento adyuvante
se ha basado muchas veces en las características del tumor
primario, y se ofrece tratamiento adyuvante a un número
incrementado de mujeres ganglios-negativos. Esto ha llevado a la cuestión de la necesidad de cirugía axilar.
Se han utilizado varios métodos para identificar pacientes de cáncer de mama con riesgo de metástasis ganglionares; sin embargo, ninguno ha sido capaz de reemplazar la
necesidad de una evaluación histológica de los ganglios
linfáticos axilares. Fisher y colegas [1] demostraron que,
aproximadamente un 35% de ganglios considerados normales en la exploración física, contenían carcinoma, y un
25% de los ganglios linfáticos sospechosos, aumentados en
el examen, no contenían células metastásicas; por lo tanto,
el examen clínico sólo, no supone una evaluación exacta
del estatus ganglionar. Otras modalidades radiológicas
tales como tomografía computadorizada, resonancia magnética y mamografía, presentan dificultades parecidas con
respecto a la determinación del estatus tumoral de ganglios
linfáticos. Tomografía de emisión de positrones puede
identificar metástasis ganglionares más grandes de 1 cm,
pero su uso tendría un valor limitado en la mayoría de
pacientes [2]. En 1955, Berg popularizó la subdivisión ana-
tómica de ganglios linfáticos axilares, en tres niveles funcionales, relacionados con el músculo pectoral menor [3].
Los ganglios linfáticos laterales e inferiores al músculo
pectoral menor, se clasifican como ganglios Nivel I, aquellos localizados detrás de dicho músculo son ganglios
Nivel II, y los ganglios superiores y mediales al músculo
pectoral menor son ganglios Nivel III. Por lo tanto, según
los niveles de Berg extirpados, se definen varios tipos de
disecciones axilares. En una disección axilar baja, se extirpan los ganglios nivel I de Berg, mientras que en una
disección parcial de ganglios axilares, se extirpan los niveles I y II de Berg, y en una disección total de ganglios axilares, se extirpan los tres niveles de Berg. Otros procedimientos denominados muestreo axilar se refieren a la
biopsia al azar de ganglios axilares bajos sin referencia
anatómica [4]. En 1991, la United States National Institutes of Health Consensus Conference, recomendó que se
realizara una disección de ganglios linfáticos axilares
(DGLA) Nivel I y II, en pacientes con cáncer de mama inicial [5]. Esto es debido a que la determinación del estadio
asociada con este procedimiento es muy precisa, y tiene un
porcentaje de falsos negativos menor de un 2% [6, 7]. Sin
embargo, la capacidad de lograr este nivel de exactitud, es
a expensas de una morbididad considerable: lo más devastador para las pacientes es el linfedema crónico, cuya aparición ha sido registrada, en algunas series, en hasta un 2030% de pacientes [8-10]. Debido a que aproximadamente
sólo un tercio de pacientes que presentan cáncer de mama,
tienen metástasis ganglionares, la disección de ganglios
axilares rutinaria sitúa a un número substancial de pacientes como de riesgo para morbididad operatoria sin ningún
beneficio conocido por parte del proceso operatorio. Los
intentos para reducir la morbididad de la disección de ganglios axilares, con procedimientos menores, tales como
DGLA baja o muestreo axilar, han sido abandonados debido a los altos porcentajes de falsos negativos. Existe un
porcentaje de falsos negativos del 40%, con muestreo ganglionar axilar al azar, y del 10-15%, con excisión única-
Hansen NM, Giuliano AE. Why remove four by chance when one will suffice? European Journal of Cancer 2001; 37: 1067-1069 (Usen esta cita al referirse
al artículo).
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mente de ganglios Nivel I [10-15]. La reciente introducción de la biopsia del ganglio centinela (BGC), proporciona una alternativa menos invasiva, pero altamente exacta,
de evaluación axilar que la disección de ganglios axilares.
En este número del European Journal of Cancer, Macmillan y colaboradores, de la Unidad de Mama del Nottingham City Hospital, explicaron su enfoque de muestreo de 4
ganglios (4NAS) como una alternativa a BGC. En este estudio, se evaluaron 200 pacientes con cáncer de mama inicial,
utilizando ambas técnicas. La BGC se realizó mediante
coloide radioactivo sólo. Antes de cirugía, se inyectaron
peritumoralmente 27 MBq de coloide marcado con 99m-Tc.
Luego, se utilizó la sonda C-Trak para identificar el ganglio
centinela (GC), intra-operatoriamente. En las 15 primeras
pacientes, se utilizó un linfoscintograma para confirmar la
localización del GC. En el momento de cirugía, se realizó
un 4NAS estándar, mediante palpación de la axila baja, y se
extirparon los cuatro ganglios que se creía que con más probabilidad contenían enfermedad metastásica. La técnica
4NAS fue pionera en la unidad de mama de Edinburgo, y
se basa en la teoría de que los ganglios axilares afectados,
son aquellos más probablemente palpables intra-quirúrgicamente. La axila inferior es movilizada, y se identifican y
extirpan individualmente, cuatro ganglios. En algunas ocasiones, se palpó un ganglio sospechoso en la parte superior
de la axila y, en estos casos raros, dicho ganglio linfático,
también se extirpó. Luego, se contaba cada ganglio linfático, utilizando una sonda gamma. Posteriormente, la sonda
gamma se utilizó para evaluar la axila, y si se identificaba
un ganglio linfático, con un recuento elevado, este se extirpaba como un ganglio adicional.
En el 96% de casos se identificó un GC, con una media
de 1.5 GC por paciente. Un GC fue definido como el ganglio "más caliente", y los ganglios al menos un 25% tan
"caliente" como el utilizado como test en, como mínimo 25
contajes por 10 s, fueron también clasificados como centinela. En 153 casos (80%), el GC formaba parte del 4NAS.
Sin embargo, en 38 (20%) casos, se identificaron uno o más
GC en la axila, después de realizar 4NAS. No se identificó
ningún ganglio centinela en 9 pacientes, 2 de los cuales,
tenían un ganglio axilar positivo, identificado con 4NAS.
En 8 pacientes, el GN no pronosticó fielmente el status de
la axila: un porcentaje de falsos negativos del 14%. En conjunto, a 10 pacientes se las habría clasificado en un estadio
inferior, mediante BGC, y a 1 mediante 4NAS, si cada técnica se hubiera utilizado como técnica única.
Con este estudio se pretende argumentar que BGC utilizando coloide radioactivo tiene poco que ofrecer a los cirujanos que realizan 4NAS. Sin embargo, es difícil comprender ¡cómo es posible palpar un pequeño depósito tumoral
micrometastásico en el 4NAS! Las pacientes con metástasis
pequeñas no suelen tener ganglios aumentados. Ya se ha
demostrado que la evaluación clínica de la axila es inexacta. ¿Aumenta la exactitud, cuando se realiza la palpación
directa intraoperatoria de ganglios linfáticos? ¿Qué tamaño
tiene que tener un depósito metastásico para ser palpado?
¿Puede uno palpar un depósito metastásico de 1, 2 ó 3 mm?
Los autores admiten que la BGC está aún en etapas iniciales de perfeccionamiento, y que puede evolucionar hasta un
procedimiento de determinación del estadio más preciso y
clínicamente útil. ¡Ellos son conscientes de que los recursos
y esfuerzos colocados en la BGC podrían ser empleados de
forma más productiva en otros aspectos del cuidado del
cáncer de mama! Sin duda, los autores no respaldan el concepto de BGC y, a pesar de los estudios que demuestran una
correlación próxima al 100%, entre BGC y disección axilar,
probablemente necesitarán más convencimiento.
En este estudio existen varios defectos que deberían aclararse. Debería felicitarse a los autores por su exitoso porcentaje en la identificación del GC. Lo identificaron en un
96% de casos; sin embargo, el porcentaje de falsos negativos fue del 14%, el cual es un porcentaje elevado, incluso
cuando se compara con el estudio Multicenter Validation,
que presentó un porcentaje de falsos negativos del 11%
[16]. En 1997 publicamos nuestros resultados de 107
pacientes sometidas a BGC seguida de DGLA, en los que
el porcentaje de falsos negativos fue de 0% [17]. Probablemente, parte del problema con el actual estudio de Nottingham estaba relacionado con cuestiones técnicas. En este
estudio, el GC se identificó utilizando una inyección preoperatoria de 0.3 ml de coloide marcado con 27 MBq 99mTc. Lo más probable es que este pequeño volumen de coloide, limitó la capacidad de identificar con éxito el GC. Otros
han tenido éxito utilizando un volumen superior de fluido
en la mama, en localizaciones separadas, en la periferia del
tumor o en el lugar de la biopsia excisional previa [18].
Sin embargo, el defecto más significativo de este estudio, está relacionado con la capacidad de demostrar la
exactitud de cada técnica. Los autores no realizaron una
DGLA estándar en cada paciente; por lo tanto, no existe
ninguna forma para determinar la verdadera exactitud de
cada técnica. La DGLA sólo se realizó si el GC o un ganglio del 4NAS eran positivos, y la paciente era sometida a
cirugía adicional de la mama. Por lo demás, la DGLA no
se realizó y a la paciente se le administró radioterapia
sobre la axila. Los autores comparan la exactitud de la
BGC con 4NAS, basándose en la capacidad de hallar un
GC positivo en cada técnica, pero esta no es una evaluación fiel de la exactitud de las técnicas. En cada caso,
debería haberse realizado una DGLA estándar, para obtener el verdadero porcentaje de falsos negativos de cada técnica. Además, si cada técnica identifica fielmente a una
paciente con una axila libre de tumor, ¿por qué irradiar la
axila y someter a la paciente a la morbididad significativa
de dicha irradiación?
Los autores dan por supuesto que, a diferencia de un
4NAS, una BGC aumentaría el coste de la cirugía; sin
embargo, el coste de una BGC es discutible. A pesar de que
es cierto que existe un gasto adicional considerable con el
uso de coloide radioactivo, el coste de una tinción azul es
insignificante. Además, uno podría argumentar que una
BGC se podría llevar a cabo bajo anestesia local en lugar
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de anestesia general, la cual es necesaria para 4NAS, con
lo que se reduce significativamente el coste del procedimiento quirúrgico.
Los autores argumentan que una BGC no proporciona
una información pronóstica suficiente. Sostienen que una
paciente con un GC positivo, requerirá de un segundo procedimiento para obtener suficiente información pronóstica.
Esto puede ser cierto si las metástasis no son identificadas
en el momento de cirugía. Ello ocurre en aproximadamente
un 20% de casos en los que la sección congelada del GC es
negativa, pero el análisis de la sección fija identifica las
metástasis [19]. Esto también sería cierto en 4NAS. Los
autores no realizaron secciones congeladas en el GC o ganglios linfáticos del 4NAS y, por lo tanto, también fue necesaria una segunda operación en su subconjunto de pacientes. Una BGC se realiza para identificar un subconjunto de
pacientes con metástasis en ganglios linfáticos. La mayoría
de pacientes no presentan metástasis en el momento del
diagnóstico inicial. Este grupo de mujeres podrían ahorrarse la morbididad de una DGLA. Sin embargo, las preguntas
más importantes son: ¿Es, una disección axilar, terapéutica?
¿Tiene un efecto sobre la supervivencia o es meramente un
procedimiento para determinar el estadio? A las pacientes
que tienen metástasis en el ganglio centinela en este
momento, se procede a disección axilar Nivel I y II, para
evaluar suficientemente la axila. Muchas veces, el GC es el
único ganglio linfático que contiene enfermedad metastásica. Sin embargo, no existen criterios previsibles para determinar en qué pacientes ocurrirá esto. Por lo tanto, es difícil
determinar qué pacientes GC-positivo pueden evitar una
DGLA. Nosotros animamos a nuestras pacientes GC-positivo, a participar en el American College of Surgeons Oncology Group Study Z0011, en el que se randomizan a las
pacientes con un GC positivo, a DGLA u observación.
Finalmente, este estudio dará respuesta a la pregunta de si
una disección axilar es pronóstica o terapéutica.
Este estudio de Nottingham demuestra la factibilidad del
4NAS en su centro. Este estudio intenta demostrar la
superioridad de este proceso de determinación del estadio,
en comparación con la BGC. La comparación es imperfecta,
pero se precisa más investigación. Intelectualmente, es poco
probable que una palpación intra-operatoria o una excisión
al azar, serán más exactas que la BGC, la cual se basa en la
demostración de la subanatomía de la mama. Esta técnica
puede ser difícil de dominar, pero una vez el cirujano tiene
experiencia, es probable que sea más fidedigna que la palpación o el azar, especialmente debido a que en las pacientes con cáncer de mama inicial, que se someterían a esta
operación, la mayoría de las metástasis son pequeñas. El alto
nivel de exactitud de la BGC ha sido demostrado no sólo por
nuestro grupo, sino por otros centros experimentales de
EEUU y Europa [17, 18, 20, 21]. La BGC está aquí para
continuar y, probablemente, reemplazará a la DGLA en
mujeres ganglios-negativos y puede que incluso en mujeres
ganglios-positivos. No está claro que extirpando cuatro ganglios linfáticos, la capacidad de detectar metástasis mejore.
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Nosotros argumentaríamos que un abordaje de la axila más
directo y anatómico, como es el caso de la BGC, probablemente sea un método más exacto para evaluar la axila. ¿Por
qué extirpar cuatro cuando uno será suficiente?
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