Manejo de los efectos secundarios: nuevas

Manejo de los efectos
secundarios: nuevas soluciones
a viejos problemas
VII curso de Actualidad en
Urgencias.
Hospital Clínico San Carlos
Definiciones
• Reacción adversa: cualquier reacción
nociva, indeseable, que se presenta con
las dosis normales utilizadas para el
hombre, para tratamiento, profilaxis o
diagnóstico de una enfermedad.
– Tipo A: respuesta farmacológica exagerada.
– Tipo B: Efectos inesperados.
Flórez J. Farmacología Humana. 3ª edición. Masson 1997.
Definiciones
• Reacción adversa:
– Efecto colateral.
– Reacción alérgica.
– Reacción idiosincrásica.
– Efecto secundario.
Flórez J. Farmacología Humana. 3ª edición. Masson 1997.
FÁRMACOS DEL PRIMER
ESCALÓN
-AINEs:
-Ácidos:
-Ácidos salicílicos.
-Ácidos enólicos:
-Pirazolonas: metamizol.
-Pirazolidindionas: fenilbutazona.
-Oxicams: piroxicam.
-Ácidos acéticos:
-Indolacético: indometacina.
-Pirrolacético: ketorololaco.
-Fenilacético: diclofenaco.
-Piranoindolacético: etodolaco.
-Ácido propiónico: Naproxeno,
ibuprofeno.
-Ácido antranílico: ácido mefenámico.
-Ácido nicotínico: clonixina.
-No ácidos:
-Sulfonanilinas: nimesulida.
-Alcanonas: nabumetona
-Paraaminofenoles: paracetamol
-Inhibidores de la COX-2: Celecoxib.
Analgésicos
• Paracetamol: fármaco muy seguro en su
uso habitual.
– Aumento de las transaminasas.
• Hepatitis en la intoxicación aguda y en la crónica
con tomas de 3-4g/día durante 1 año.
– Nefropatía analgésica: desprendimiento de la
papila renal.
– Muy raras las alteraciones hematológicas.
Analgésicos
• Metamizol:
– Hemodinámicos: hipotensión. Sobretodo i.v.
– Hematológicos: agranulocitosis, anemia
aplásica. Es mayor en la mujer y aumenta
con la edad.
– Altas dosis (2g/8h/vo) puede producir
alteraciones gástricas.
Antiinflamatorios
• Gastrointestinales.
• Renales.
• Cardiovasculares.
Antiinflamatorios
• Gastrointestinales.
– Mecanismo a nivel gástrico:
• Local: en función del pH. Son ácidos leves.
• Sistémico: por inhibición de las prostaglandinas.
Tratamiento habitual: - añadir IBP al tratamiento con AINE.
- iniciar tratamiento con inhibidores selectivos de la COX-2
Estudio CONDOR muestra que el uso de inhibidores selectivos de la COX-2
disminuye el número de sangrados al comparar celecoxib con omeprazol +
diclofenaco. Además disminuye el número de anemizaciones sospechosas de
ser secundarias a sangrado en intestino delgado no visualizado mediante
técnica de imagen.
- Chan FKL, Lanas A, Scheiman J, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised
trial. Lancet 2010; 376: 173–79
Antiinflamatorios
• Renales.
– Disminución de la función renal de forma
aguda.
– Retención de agua e hidroelectrolitos.
– Toxicidad renal crónica.
-Tratamiento:
-Evitar las altas dosis mantenidas en el tiempo.
-Evitar el uso de AINE por vía endovenosa durante más de 72 horas.
-Evitar la indometazina pues es el AINE con mayor relación con afectación
renal.
Antiinflamatorios
• Cardiovasculares:
– IAM
– Muerte de origen cardiovascular.
– Ictus
-Tratamiento:
- No dar AINE en pacientes con alto riesgo de esta patología o con
antecedentes personales.
-Fármacos con mayor relación:
-Rofecoxib e IAM (riesgo 2 veces mayor)
-Ibuprofeno y diclofenaco con ictus.
-Etoricoxib y diclofenaco con muerte de origen cardiovascular
-Naproxeno y celecoxib los menos dañinos.
- Trelle S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011:342:c7086.
Antiinflamatorios
• Cardiovasculares:
– Hipertensión arterial
-Tratamiento:
-Piroxicam el que presenta mayor relación con el ascenso de la tensión
arterial.
-Indometacina y naproxeno elevan, en menor medida, la tensión arterial.
-El AAS el que presenta menor relación con la elevación de la tensión
arterial.
-Los AINEs van a disminuir la acción de IECA, beta-bloqueantes y
diuréticos.
- Batlouni M.Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Effects. Arq Bras Cardiol 2010; 94(4):522-529
Opioides
Fármacos del segundo escalón y
tercer escalón
Efectos secundarios
Habituales
Ocasionales
Infrecuentes
- Náuseas
- Vómitos
- Estreñimiento
- Sedación
- Somnolencia
- Deterioro cognitivo
- Miosis
- Supresión de la tos
- Retención urinaria
- Alucinaciones
- Cambios de humor
- Ansiedad
- Prurito
- Mioclonías
- Rigidez
- Boca seca
- Estasis gástrico
- Broncoconstricción
- Depresión respiratoria
- Delirio
- Convulsiones
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Cólico biliar
- Edema pulmonar no
cardiogénico
- Tolerancia
- Dependencia física
- Adicción
Efectos secundarios
MAYORES
MENORES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Depresión respiratoria.
Delirio.
Convulsiones.
Edema agudo de pulmón
no cardiogénico.
Broncoespasmo.
Alucinaciones.
Rigidez.
Mioclonias.
Somnolencia.
Sedación.
Nauseas.
Vómitos.
Efectos secundarios
Habituales
Ocasionales
Infrecuentes
- Náuseas
- Vómitos
- Estreñimiento
- Sedación
- Somnolencia
- Deterioro cognitivo
- Miosis
- Supresión de la tos
- Retención urinaria
- Alucinaciones
- Cambios de humor
- Ansiedad
- Prurito
- Mioclonías
- Rigidez
- Boca seca
- Estasis gástrico
- Broncoconstricción
- Depresión respiratoria
- Delirio
- Convulsiones
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Cólico biliar
- Edema pulmonar no
cardiogénico
- Tolerancia
- Dependencia física
- Adicción
Efectos secundarios
Infrecuentes
Delirio y neurotoxicidad
relacionadas con opioides:
-Uso de altas dosis para tratar
el dolor incidental y el
neuropático.
-Factores psicológicos y de
comportamiento
predisponentes.
-Estado mental predisponente.
-Factores farmacológicos.
-Comorbilidad: fallo hepático o
renal.
En relación con altas dosis.
Más llamativo en caso de
Tramadol y Meperidina
Asociado a altas dosis de
morfina por aumento de
permeabilidad capilar
Raro en tratamiento
agudo y oncológico
- Depresión respiratoria
- Delirio
- Convulsiones
- Hiperalgesia
- Alodinia
- Cólico biliar
- Edema pulmonar no
cardiogénico
- Tolerancia
- Dependencia física
- Adicción
Efectos secundarios
Ocasionales
Opioides vía neuroaxial.
Rash por meperidina
- Alucinaciones
- Cambios de humor
- Ansiedad
- Prurito
- Mioclonías
- Rigidez
- Boca seca
- Estasis gástrico
- Broncoconstricción
Suelen ser visuales y
tactiles
En relación con altas dosis
e infusión intravenosa
rápida
Efectos secundarios
Habituales
- Náuseas
50%
- Vómitos
- Estreñimiento
- Sedación
- Somnolencia
- Deterioro cognitivo
- Miosis
- Supresión de la tos
- Retención urinaria
Tolerancia en 7 días
Salvo meperidina
TRATAMIENTO DE LOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Tratamiento de los efectos
secundarios
• Mayores:
Fentanilo iv
– Depresión respiratoria.
Buprenorfina
– Delirio.
– Convulsiones.
– Edema agudo de pulmón no cardiogénico.
– Broncoespasmo.
NALOXONA
Tratamiento de los efectos
secundarios
• Mayores que no comprometen la vida.
– Alucinaciones.
– Rigidez.
– Mioclonias.
– Nistagmo.
– Deterioro cognitivo.
BAJAR DOSIS.
MODIFICAR VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Tratamiento de los efectos
secundarios
• Menores:
– Somnolencia.
– Sedación.
Tratamiento
AGUANTAR HASTA
TOLERANCIA
Tratamiento de los efectos
secundarios
• Menores:
– Nauseas.
– Vómitos.
Tratamiento
• Duran 7 días. Si es posible aguantar.
• Antipsicóticos clásicos:
– Haloperidol 15mg/24h.
– Clorpromazina 75- 150 mg/24h.
• Benzamidas:
– Sulpiride o amilsulpiride
Tratamiento de los efectos
secundarios
• Menores:
– Estreñimiento.
Tratamiento
• Tratamiento clásico:
– Administración de procinéticos.
• Domperidona.
• Metoclopramida.
– Laxantes.
• Metilnaltrexona.
• Combinación oxicodona/naloxona.
¿HAY UN FUTURO?
Traumeel
-Achillea millefolium (milfoil),
- Aconitum napellus (monkshood),
- Arnica montana (mountain arnica),
- Atropa belladonna (deadly nightshade),
- Bellis perennis (daisy),
- Calendula officinalis (calendula),
- Matricaria recutita (chamomile),
- Echinacea angustifolia (narrow-leaved cone flower),
- Echinacea purpurea (purple cone flower),
- Hamamelis virginiana (witch hazel),
- Calcium sulphide (otherwise: Hepar sulfuris),
- Hypericum perforatum (St John’s wort),
- Mercurico-amidonitrate (otherwise: Mercurius solubilis Hahnemanni),
- Symphytum officinale (comfrey)
Efecto analgésico y antiinflamatorio sin ningún efectos secundario a nivel
gastrointestinal.
Tapentadol
• Fármaco con acción opioide agonista puro
del receptor e inhibidor de la recaptación
de noradrenalina.
• Menores efectos secundarios que
oxicodona a nivel gastrointestinal.
- Etropolsky M, et al. Comparable efficacy and superior gastrointestinal tolerability (nausea, vomiting, constipation) of tapentadol compared with oxycodona
hydrocloride. C Adv Ther. 2011 Apr 13.
Conclusiones
No tratar efectos secundarios
sino prevenirlos en la medida de lo
posible.