Fobia social - Universidad de Oviedo

Fobia social
L. Jiménez, M: P. González , P. A. Sáiz, M: 1. Bascarán, M. Bousoño
Area de Psiquialría
. Facullad de Medicina (Universidad
Introducción
El trastorno por ansiedad social es una enfermedad
crónica
de gran prevalencia en el ámbito de la patología psiquiátrica y
supone una gran discapacidad en el individuo que la padeceCl'.
El manual DSM-Iym propone la siguiente definición del
trastorno por ansiedad social: Temor acusado y persistente por
una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las
que el sujeto se ve expuesto a personas que /10 po1enecen al ámbitofamiliar o a la posible evaluación por pal1e de los demás. El
individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que le resulte humillante o embarazoso. La exposición a
las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad. que puede tomar laforma
de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con ulla situación (en la tabla 1 se muestran, de modo resumido, los criterios diagnósticos
DSM -IY(~' Y
CIE-IOc3I).
Prevalencia
Los estudios epidemiológicos
más recientes sitúan la tasa
de-prevalencia
del trastorno por ansiedad social en torno al
10%, lo que la sitúa al mismo nivel que el alcoholismo y la depresión mayor en alguno de los estudios(4. 51. De todas maneras,
las cifras publicadas resultan muy dispares debido a la heterooeneidad tanto de los instrumentos de evaluación como de los
b
criterios diaonósticos
utilizados (ver tabla 11).
A pesar bde estas altas tasas de prevalencia, en la práctica
clínica el trastorno por ansiedad social se diagnostica con una
frecuencia mucho menor, lo cual se debe a que pocos pacientes
(en torno al 5%14.51) acuden al médico general a consultar sus
síntomas de ansiedad, bien por falta de información sobre su
enfermedad y el posible tratamiento, bien por la dificultad para
hablar con desconocidos inherente al trastorno.
Características sociodemográficas
La mayoría de los estudios coinciden
a la hora de estable-
cer el perfil sociodemográfico
del enfermo con trastorno
ansiedad social: inicio de la enfermedad en la adolescencia
torno a los 14-16 años). educación
media/baja.
por
(en
nivel de ingre-
y
J. Bobes
de Oviedo)
sos bajo, empleo inestable o en paro, no están casados, y mayor
prevalencia en mujeresll. U·9).
Manifestaciones clínicas
El rubor es el principal síntoma físico y a la vez el distintivo del trastorno por ansiedad social respecto al resto de trastornos de ansiedadCl). Otros síntomas físicos notables (tabla I1I) son
tensión muscular, sudoración, sequedad de boca, palpitaciones,
opresión en la cabeza o cefalea. sensación de vacío en epigastrio, temblores, escalofríos, confusión, dispepsias y diarrea/lO).
En cuanto a los síntomas cognitivos (tabla I1I), los pensamientos desadaptativos sobre las situaciones sociales constituyen un síntoma importante en los adultos. Además, existen rasgos de personalidad comúnmente asociados al trastorno, como
una especial susceptibilidad a la crítica y a la valoración negativa de los demás, temor al rechazo, dificultad para la autoafirmación, baja autoestima y sentimientos de inferioridadCll1.
Dentro de las situaciones sociales que evitan estos pacientes se pueden establecer dos categorías: situaciones de ejecución, que implican realizar una actividad delante de un observador, como dar una conferencia, comer en público, o escribir
delante de otros; y situaciones de interacción en las que, además de un componente de ejecución aparece la necesidad de
una interacción, como asistir a acontecimientos
sociales, ser
presentado a un desconocido, relacionarse con personas con
algún tipo de autoridad, o incluso devolver una compra a una
tienda. En la tabla 4 se pueden ver las situaciones sociales que
más frecuentemente provocan ansiedad.
Subtipos de ansiedad social
Se pueden considerar dos subtipos dentro del trastorno por
ansiedad socialll ~I:no generalizado, que incluiría a los pacientes
que evitan una o dos situaciones sociales, generalmente del tipo
de ejecución, corno hablar y escribir en público o usar baños públicos; y un subtipo generalizado. en el que los pacientes tienen
miedo a tres o más situaciones sociales, confonnando una forma
mucho más grave e incapacitante de la enfermedad. Este último
grupo se acompaña de gran comorbilidad y carga familiar y requiere un tratamiento más amplio e intensi vo' I'.
Po,F~,-¡J ;.. _~ ~,
VOL
Sept·
XI.
N".,
1<)<)<)
[)"iemore
Tabla l
Criterios diagnósticos CIE·10 y DSM·IV para el trastorno por ansiedad social
CRITERIOS CIE·IO
CRITERIOS DSM·IV
• Miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo
comparativamente
pequeño (a diferencia de las multitudes).
• Ese temor puede ser discreto (comer en público, hablar en público,
encuentros con el sexo contrario) o difuso (abarca casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar).
• Suele asociarse a una baja autoestima y miedo a la crítica.
• Los síntomas psicológicos, comportamentales
o vegetativos, son
manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros
síntomas (por ej. Ideas delirantes u obsesivas).
• La ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas
y determinadas.
• La situación fóbica se evita siempre que ello es posible.
• La agorafobia
y los síntomas depresivos
son con frecuencia
sínto-
mas destacados, pudiendo contribuir a que el afectado se recluya en
su hogar. Si la diferenciación entre fobia social y agorafobia fuera
muy difícil hay que dar preferencia a la agorafobia. No debe realizarse un diagnóstico de depresión a menos que pueda identificarse
claramente un síndrome depresivo completo.
• Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por
parte de los demás. El individuo teme actuar de modo que sea humillante o embarazoso.
• La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
• El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional.
• Las situaciones o actuaciones temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
• Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la situación / actuación temida interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales / académicas
o sociales o bien producen
un malestar clíni-
camente significativo.
•
• El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
• Si existe enfermedad
médica u otro trastorno mental. el temor des-
crito en el primer criterio no se relaciona con estos procesos.
• Especificar si es generalizada
tuaciones sociales).
Comorbilidad y diagnóstico diferencial
El trastorno por ansiedad social presenta unas tasas de comorbilidad muy altas. en torno al 70-80%'·" I~I.sobre todo con
otros trastornos de ansiedad (entre los que destacan la agorafobia y la fobia simple), trastornos afectivos (principalmente con
depresión mayor). y abuso de sustancias (tabla V). En la mayoría de los casos los síntomas del trastorno por ansiedad social
!C,.
preceden a los del trastorno comórbido'.'"
La aparición de comorbilidad
empeora el pronóstico de la
enfermedad. ya que agral;J cll'ur'l) de ésta y complica qllratamiento. lo cual se ve reflejado en el aumento de la demanda de asistencia psiquiátrica'·'
y del riesgo de suicidio'"' entre
estos pacientes. Además. dificulta la tarea del clínico en el
momento de diagnosticar
la enfermedad. por lo que la CIE10111recomienda hacer un diagnóstico diferencial con agorafobia y depresión, aunque también es conveniente considerar
el trastorno de pánico. En la tabla VI se describen someramente las claves para el diagnóstico
tologías.
diferencial
con estas pa-
Manejo del trastorno por ansiedad social
¿Qué enfermos deben ser tratados?
El Grupo Internacional de Consenso para la Depresión y
Ansiedad considera·. en sus paulas gUla para el maneJo del tras-
VOl. XI N" '. I'N<j
Sep' • Dll"ll'llIhll'
(hace referencia a la mayoría de las si-
torno por ansiedad social" '. que el tratamiento debería de ser
considerado en todo paciente que cumpla criterios diagnósticos
de este trastorno.
El Grupo de Trabajo de Fobia Social de la Asociación Mun(1996)". establece que como
dial de Psiquiatría -AMPnorma general la decisión de tratar la fobia social debe reservarse a aquellos casos en que los síntomas de evitación se asocian con un deterioro psicológico grave. Así. cualquier paciente cuyo comportamiento
de evitación interfiera con sus ocupaciones (1 con su vida ,,,cial. que 'ufra un~1prllflil:d:¡ atlicci<'111
por sus temores o cuya capacidad de formar relaciones esté significativamente deteriorada debería de ser tratado. En este sentido, existen escalas de incapacidad para valorar el grado de deterioro del paciente que son capaces de proporcionar una buena
indicación de lo que hay que valorar para evaluar la gravedad
del trastorno! l.,.
Resulla evidente que en ocasiones el trastorno por ansiedad
social puede ser secundario a otras condiciones que afectan al
individuo. por ejemplo. el tartamudeo. La APA propugna que
no es necesario el tratamiento de la condición secundaria ya
que existe una razón clara para su desarrollo Sin emhargo. el
grupo de consenso para el manCJo del trastorno por ansiedad
social discrepa de dicha opilll<Ín. considerando
que el trataImento de la anSIedad sOCI~J1secundaria es tan necesario como
el de la pri mana" '.
'.
EI------Tabla"
Prevalencia del trastorno por ansiedad
social
F.STUDIO
LUGAR
PREVALENCIA %
Tabla'"
CRITERIOS
Síntomas prevalentes del trastorno por
ansiedad social
Síntomas
físicos más frecuentes
o
Tensión muscular (80%).
o
Sudoración
o
Rubor (64%).
DIS-I1I-RJ
CIDIIDSM-IV
CIDIIDSM-I1I-R
14.4
CIDIIDSM-III-R
4.1
DISIDSM-III
DISIDSM-I1I
USA2.6
2.4
8.9
7.3
Francia
13.3
Alemania
(EDSP)
USA
(NCS)
Schneier (1992)
ECA(4
lugares)
Pamplona
DSM-III-R
(78%).
• Boca seca (60%).
• Palpitaciones
(59%).
• Tensión/cefalea
(59%).
o
Vacío en epigastrio (59%).
o
Temblores (50%).
o
Escalofríos
o
Confusión
(50%).
(46%).
• Dispepsias (43%).
• Diarrea (20%).
Abordaje terapéutico
social
del trastorno por ansiedad
En el momento actual parece existir un claro acuerdo acerca de cuáles han de ser los fármacos de primera elección en el
tratamiento del trastorno por ansiedad social no complicado.
En este sentido, los inhibidores selectivos de rescaptación de
serotonina -ISRSy más concretamente
la paroxetina (el
lSRS más estudiado y avalado bibliográficamente
en este trastorno) a dosis iniciales de 20 mgldía y con una dosis media de
35 mg/día, constituyen una herramienta útil y eficaz en el tratamiento de este trastorno( I (figura l).
No debemos, sin embargo. olvidar otras posibilidades terapéuticas (para revisión ver 15, 16, 17) tales como los inhibidores de la monoamino oxidasa -IMAOo inhibidores rever-
Síntomas
cognitivos
o
Pensamientos
o
Especial susceptibilidad
desadaptativos
sobre las situaciones
sociales.
a la crítica.
• Valoración negativa de los demás.
Temor al rechazo.
o
• Dificultad para la autoafirmación.
• Baja autoestima.
• Sentimientos de inferioridad.
J
sibles de la monoamino oxidasa -RIMAo fármacos de muy
reciente introducción que están ofreciendo resultados muy prometedores en el tratamiento de este trastorno tales como el péptid9 gabapentinaCl8) o el antagonista 5-HT2 e inhibidor de recaptación de serotonina -AIRSnefazodonaCl9J
(figura 1).
En caso de que tras 6-8 semanas el paciente no haya experimentado ningún tipo de respuesta creemos adecuado un cambio de estrategia, que puede consistir en un incremento de la
dosis utilizada hasta el nivel eficaz máximo, el cambio del
agente terapéutico o la adicción de terapias cognitivo-conductualesCl• 13) (figura 1).
Para una consolidación de la respuesta terapéutica y la consecución de una remisión completa, el tratamiento debe de prolongarse durante un mínimo de 12 meses. Estando recomendado un tratamiento a más largo plazo en aquellos casos en que la
sintomatología no acaba de resolverse. cuando el paciente tiene
trastornos comórbidos o historia de recaídas, o si el debut del
trastorno ha sido muy precoz").
Como ya se ha comentado. el trastorno por ansiedad social
presenta unas elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos que dificultan el tratamiento y pronóstico de estos pacientes. amén del hecho de que la ideación suicida y los intentos de
L
J/l11':11el
y
lol,
suicidio son comunes en el trastorno por ansiedad social. En
este sentido cabe señalar que la detección y la instauración de
un tratamiento precoz podrían resultar vitales a la hora de prevenir la aparición de trastornos secundarios.
La norma general sería enfocar la terapia sobre la alteración
principal cuando uno de los cuadros es claramente secundario al
Tabla IV
Situaciones
Situaciones que evitan los pacientes con
trastorno por ansiedad social
de ejecución
Hablar en público.
Comer o beber en público.
Escribir en público.
Usar un baño público.
Situaciones
de interacción
Ser presentado.
Relacionarse con autoridades.
Iniciar / mantener una conversación.
Ir a fiestas.
Usar el teléfono.
'i
VOL
XI. N"
Ser)
• DllIel11h'l'
1')<)<)
El
Tabla V
OTROS
Trastorno por ansiedad social y comorbilidad
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
AGORAFOBIA
AUTOR
LUGAR
Schneier (1992)
ECA(USA)
Magee (1996)
NCS (USA)
7.06
Weiller(1996)
París
6.96
WiUchen (1998)
EDSP (Alemania)
5.45
TRASTORNOS
(Odds Ratio)
FOBIA SIMPLE
11.8
TAG
PANICO
TOC
4.4
9.2
3.2
7.75
4.83
377
3.67
4.68
2.42
3.95
AFECTIVOS
AUTOR
LUGAR
DEPRESION
Schneier (1992)
ECA (USA)
4.4
Magee (1996)
NCS (USA)
3.7
Weiller (1996)
París
4.4
Wittchen (1998)
EDSP (Alemania)
2.69
DISTIMIA
MAYOR
4.3
3.1
5.03
ABUSO DE SUSTANCIAS
AUTOR
ESTUDIO
OTRAS
ALCOHOL
DROGAS
Schneier ( 1992)
ECA (USA)
2.2
2.9
Magee (1996)
NCS (USA)
2.2
2.6
Weiller (1996)
París
3.3
Wittchen (1998)
EDSP (Alemania)
1.14
otro y eiuso de un a~ente de eficacia conocida para cada trastor-
torno por ansied~ld social es un proceso crónico y discapacitante. y los sujetlh qUl' lo padecen suelen tener un bajo «insight»
de enfermedad ~ un elevado nivel de resignación con su problema. el trastorno por ansiedad social en un trastorno tratable,
siendo la labor primordial del facultativo su temprana detección y adecuadl) tratamiento"!'.
no por separado en los c;lSOSen Il1',ljue no se puede determinar la
existencia de secundarismo. En ó[e sentido los ISRS volverían a
estar en una primera línea de elección. sin olvidar el resto de posibilidades que la farmac()terapia nos ofrece'I" (figura 1).
De forma sumaria podríamos concluir ljue si bien el tras-
Tabla VI
Trastorno por ansiedad social. Diagnóstico
Motivo de la
evitación social
Desencadenante
Síntomas lípicos
de la crisis
1.17
diferencial
TRASTORNO
POR
ANSIEDAD SOCIAL
AGORAFOBIA
TRASTORNO
PANICO
Miedo a ser ohservado/
criticado en una situación
Miedo a no poder
escapar de un lugar
Miedo a sufrir
una crisis de ansiedad
Situaciones sociales
Situaciones de las que
es difícil escapar
Todo tipo de situaciones
espontáneos
Ruoor
Dehilidad
Disnea
Palpitaciones
Dolor precordial
Sensación de asfixia
Tensión muscular
Sudoración
Mareos/desmayos
DEPRESION
DE
Anhedonia /
falta de energía
/
No hay crisis
Animo depresivo
Pérdida de interés
Fatigabilidad
' temores
RIMA
cti
vidades
sociales oen
2.oRIMA
aparecen
1.°ISRS
s 2.°
otro
O
/4.°a de
RIMA
12 meses
Figura 1
Algoritmo de manejo del trastorno de ansiedad social
incremento
de dosis
Enfocar
la
terapia
endeun
laactuación
- situaciones
Considerar
I
específica
2.oRIMA
1.°
ISRS
ISRS.
lMAO.
RIMA, alteración
Péptidos (gabapentina),
principal
agorafobia:
Continuar
un mínimo
Trastorno
ansiedad
social
Node
respuesta
tras
6·8
Fobia
social
pánico
Generalizada:
temores
sociales
incluyen
casi
todos
los/ (ISRN.
No generalizada:
Los
otros
AIRS)
1.°contactos
ISRS
SeyyLos
considera
claramente
Fobia
social
alcoholismo
que
un trastorno
semanas
I
Comorbilidad: No
terapéutico
Adicción
terapias grave ...)
-psicológicas
Cambio dededepresión
agente
Respuesta
I
I
I
dad: Sí (fobia simple, agorafobia,
I
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