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Enfoque rehabilitador del accidente vascular
cerebral para el médico de atención primaria
J.M. Marín Alcaine
Médico Rehabilitador.
Antes de entrar a hablar del tratamiento rehabilitador postictus, se debe tener en cuenta que: el síndrome postictus es un
cuadro complejo que abarca no sólo aspectos motores (hemiparesia o hemiplejía, generalmente) sino posibles afectaciones
sensitivas, sensoriales, de comunicación, del pensamiento, de
la memoria y emocionales; el equipo rehabilitador está integrado por el médico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, logopedas, psiquiatras o psicólogos y servicio
social; una vez pasada la fase hospitalaria del ictus el equipo
de rehabilitación y el de atención primaria (AP) deben mantener una buena comunicación. Hay muchas circunstancias que
pueden influir en la evolución postictus, y que cuanto antes
nos las comuniquemos mejor para el paciente.
Siempre que sea posible, la familia debe implicarse en el
proceso de rehabilitación del paciente.
bles secuelas psicofísicas, familiares, sociales y laborales. A la
familia se le dan una serie de consejos que les serán de mucha
utilidad (tabla II).
Tratamiento rehabilitador postictus
Problemas del movimiento
El tratamiento de rehabilitación postictus debe comenzar en el
hospital tan pronto como sea posible, una vez estabilizado el
cuadro clínico agudo (alrededor de 2 días por término medio).
Las primeras etapas del tratamiento incluyen los cuidados
posturales encaminados a evitar decúbitos y prevenir retracciones. Se fomentará, siempre que sea posible, el autorreconocimiento de partes paréticas y la movilidad activa o activoasistida:
cambios de decúbito en la cama, transferencias decúbito sedestación, sedestación bipedestación, rebalance de peso y marcha
asistida en la habitación. El personal de enfermería y fisioterapia
deberá enseñar la ejecución de estas pautas a los familiares.
Una vez el paciente abandona el hospital se debe remitir
cuanto antes al equipo de rehabilitación domiciliaria o ambulatoria, teniendo en cuenta los criterios de derivación (tabla I). Se evaluará y se diseñará una estrategia de tratamiento
personalizado para ese paciente, teniendo en cuenta las posi-
El paciente suele presentar hemiparesia o hemiplejía con distintos grados de disociación motriz.
Hay que recordar siempre que no se está ante un paciente con
dificultad del movimiento por un trastorno osteomuscular, sino con
problemas de tono muscular, generalmente espástico, que puede
empeorar ante ejercicios muy rápidos o fuertemente resistidos.
En ocasiones, se asocia síndrome atáxico que altera la coordinación, postura y equilibrio.
Principales problemas de la rehabilitación
en los pacientes con ictus
Desde el punto de vista rehabilitador, los principales problemas serán:
– Problemas del movimiento.
– Problemas sensoriales.
– Problemas del lenguaje y comunicación.
– Defectos del pensamiento y memoria.
– Alteraciones emocionales.
Tabla II. Consejos que dar a la familia
En fases iniciales abrigue al paciente en la cama de modo que la ropa no le
presione y no sude
Tenga cuidado con las posturas del paciente en la cama. Siga las
instrucciones de rehabilitación
Durante el día cambie de postura al paciente cada 2 h
Tabla I. Criterios de derivación a rehabilitación
Ante un ictus, una vez pasada la fase aguda, derive cuanto antes a
rehabilitación
La RHB será inicialmente en hospital o domiciliaria y luego ambulatoria
El paciente acudirá al servicio de rehabilitación hasta que en la evaluación
médica se estime como estabilizado
Los períodos de “recuerdo” de rehabilitación se solicitarán cuando el paciente
haya presentado alguna incidencia que disminuya su capacidad funcional
Se debe recordar que el objetivo de la rehabilitación es que el paciente
alcance su techo funcional y sea, en lo posible, independiente de nuestro
servicio
Movilice todas las articulaciones del lado pléjico 4 veces al día. Despacio y
sin tirones
Si aparecen enrojecimientos en alguna zona comuníquelo sin demora al
médico
Estimule a que con el lado sano recorra el lado afectado para
autorreconocerlo
Sitúe los objetos personales, TV y mesilla en el lado afectado
Movilice la cabeza del paciente y dele alimentos de distintas texturas (si no
hay impedimento para ello)
El hemipléjico izquierdo suele responder mejor a instrucciones orales
sencillas. El hemipléjico derecho mejor a los gestos y pantomima
Ante cualquier duda consulte con el médico rehabilitador
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Allí donde la reeducación funcional no sea suficiente se
prescribirá y entrenará al paciente en el uso de ortesis, andador o silla de ruedas, según necesidad.
En ocasiones, se asocian disartrias, que son errores del lenguaje hablado debido al trastorno motriz fonoarticulatorio.
Defectos del pensamiento y memoria
Problemas sensoriales
El paciente presenta con frecuencia alteraciones de la sensibilidad: parestesias, anestesias, disestesias, alteraciones propioceptivas, etc.
Son relativamente frecuentes los dolores neuropáticos inducidos por el propio daño cerebral por el ictus y trastornos en
la percepción dolorosa como los síndromes talámicos. Es importante recordar que no todo dolor articular del hemipléjico
se debe a la falta de movilización y a las retracciones.
Problemas del lenguaje y comunicación
Afectan al 25% de los supervivientes de ictus. Pueden afectar
tanto a la comunicación oral como a la escrita y gestual.
Las afasias se definen como una afectación adquirida de la
conducta verbal del lenguaje en el ámbito lingüístico.
De un modo sencillo se pueden dividir en:
– Afasia expresiva: el paciente puede tener dificultad para
expresarse de forma oral o por escrito. Pierde la capacidad de
construir correctamente palabras y oraciones.
– Afasia receptiva: tiene dificultad para comprender el idioma hablado o por escrito. Aunque suele hablar de un modo
fluido su discurso es incoherente.
– Afasias mixtas o globales.
Figura 1.
Son frecuentes las dificultades de concentración con pérdida
de memoria reciente. Puede haber desorientación temporoespacial.
Apraxias: incapacidad de efectuar movimientos complejos
con un fin determinado. Se pierde la capacidad de planificar
los pasos adecuados para efectuar tareas complejas. Así será
difícil vestirse correctamente, asearse, construir lenguaje, etc.
También pueden aparecer alteraciones del autorreconocimiento como la anosognosia (niegan su enfermedad) o la negligencia unilateral (no reconocen nada que se encuentre en
el lado pléjico).
Alteraciones emocionales
Los trastornos depresivos son muy frecuentes tras el ictus.
Conviene recordar que no sólo se deben a la toma de conciencia de su enfermedad sino que en ocasiones se presentan
cambios emocionales y de personalidad que pueden llevar al
paciente a la introspección, irritabilidad, falta de colaboración
con el terapeuta y que se deben a los efectos físicos del daño
cerebral
En ocasiones, hay asociación de alteración en el control de
esfínteres, generalmente transitoria, así como problemas con
la sexualidad, que no deben pasarse por alto en rehabilitación.
Tratamiento: distintas técnicas de terapia
física y métodos de tratamiento
por el ejercicio
Decúbito supino.
Desde un punto de vista de la recuperación motriz, cabe recordar que nos encontramos ante un cuadro sindrómico para
el tratamiento del cual se podrán utilizar distintas técnicas de
terapia física y métodos de tratamiento por el ejercicio, pero
que ninguno de ellos se adapta totalmente a todas las formas
de hemiplejía.
En una evolución “típica”, inicialmente el paciente postaccidente vascular cerebral (AVC) atraviesa por un período de flaccidez. El paciente permanece en cama. Como ya se ha mencionado, la rehabilitación deberá comenzar en las primeras 24-48 h,
tan pronto como haya una estabilización clínica que lo permita.
El paciente es incapaz, en general, de efectuar cambios posturales adecuados por sí mismo.
La vigilancia postural deberá ser permanente y habrá que
efectuar cambios de decúbito cada 2-3 h como máximo.
Las posiciones a colocar al paciente son 3:
Decúbito supino (fig. 1). Con almohada que permita una
leve inclinacion anterior de la cabeza. Extremidad superior
pléjica en extensión evitando hiperextensiones y retropulsión
del hombro (se puede colocar una pequeña almohada al efecto), codo en semiextensión y antebrazo en posición neutra.
En la mano es útil colocar un rollo de gasa u otro material que
permita la posición de leve flexión dorsal de muñeca con semiflexión de dedos y pulgar en oposición media. La extremidad inferior afectada se mantendrá en extensión de cadera y
rodilla. Se puede colocar un pequeño rollo acolchado bajo la
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rodilla y proximal al tobillo para un mejor soporte y evitar decúbitos. Hay que vigilar que el pie no se vaya a equino o a rotación externa excesiva.
La ropa que cubre el colchón debe estar siempre seca y alisada. La que cubre al enfermo debe abrigarle pero sin producirle sudoración. No debe ser muy pesada para no dificultar la
movilidad cuando la haya.
Decúbito lateral (fig. 2). Sobre el lado pléjico se colocará el
hombro afectado en leve anteversión, la extremidad superior
en extensión y supinación y la mano como ya se ha dicho. La
pierna pléjica debe estar ligeramente flexionada en rodilla y
cadera. Se colocará una almohada bajo la pierna sana para que
la pelvis mantenga un adecuado equilibrio.
Decúbito sobre el lado sano (fig. 3). Se pueden colocar ambos brazos abrazando la almohada con la mano pléjica ligeramente por delante de la cara. Muñeca y dedos como ya se ha
dicho. La pierna pléjica estará también en ligera flexión de cadera y rodilla con una almohada debajo para evitar que el paciente “ruede” hacia el lado pléjico.
Se deberá efectuar una movilización pasiva de todas las articulaciones periféricas en todo el arco de movimiento 2 veces
al día. Se vigilará la aparición de contracturas o retracciones
cervicales.
Se iniciará el reconocimiento del lado afectado por parte del
lado sano haciendo que el paciente recorra con su mano sana
el brazo pléjico y con su pierna sana la paralizada. Esto se
Figura 2.
Decúbito lateral.
efectuará varias veces al día para facilitar la recuperación del
esquema corporal.
Se efectuarán ejercicios respiratorios así como de gesticulación y deglución tan pronto como sea posible.
Se efectuarán masajes tróficos y antiedema siempre que sea
necesario y no haya contraindicación para ello.
Cuando el período fláccido empieza a ceder, hará su aparición
la espasticidad y con ella los movimientos activados en sinergias.
Aquí se debe pasar de la movilización pasiva a la estimulación, a
la contracción activa del lado pléjico. Inicialmente es conveniente aprovechar los movimientos sinérgicos que de modo espontáneo mostrará el paciente. Para estimularlo se pueden utilizar
muy diversos tipos de técnicas según cuáles sean las circunstancias del paciente y las preferencias del terapeuta.
En general, debe empezarse con los movimientos de giro en
la cama y transferencias a sedestación. Esto se hará inicialmente con la ayuda del estímulo y guía del terapeuta para luego ir dando paso a un movimiento libre. Se debe poner especial cuidado en vigilar la precisión y coordinación de los movimientos, los desequilibrios musculares y la espasticidad. Una
vez el paciente alcanza la sedestación, deben trabajarse las
reacciones de equilibrio en esta posición como paso previo a
la inclinación necesaria para bipedestar.
Una vez superada esta fase, el paciente se ejercitará en la
transferencia sedestación-bipedestación, inicialmente con
ayuda. Es conveniente en esta fase la utilización de un espejo
para que el paciente pueda controlar su postura.
Deberá realizar un adecuado rebalance de peso estático,
siempre que ello sea posible, con equilibrio en paralelas. El pa-
Figura 3.
Decúbito sobre el lado sano.
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• Como media, los cambios plásticos de recuperación
ciente ensayará inicialmente un patrón estático de marcha
acorde con sus características. Se estudiarán las posibles necesidades de uso de aparatos (ortesis dinámicas de marcha, realces, en el calzado, andadores, bastones, etc.) que le permitan
una transición hacia una marcha lo más funcional posible.
Hay que recordar que la persistencia de flaccidez, excesiva
espasticidad en determinados grupos musculares, trastornos
de la percepción o de las funciones nerviosas superiores pueden hacer imposible este proceso.
En ocasiones sólo es posible recurrir a la potenciación del
lado indemne y su utilización para las diversas actividades.
Respecto a la extremidad superior, deben tenerse en cuenta
las frecuentes complicaciones, como la subluxación del hombro, el hombro doloroso y la distrofia refleja de la extremidad
superior, a menudo desencadenadas por movilizaciones intempestivas. En general, el brazo sólo se llevará en cabestrillo
cuando no pueda ser soportado por otros medios.
La progresión de las sinergias de movimiento en el brazo y
la mano deben ir acompañadas de un cuidadoso programa de
seguimiento, con inhibición de patrones inadecuados y estimulación a la movilidad activa, siempre buscando la mejor capacidad funcional posible. Al igual que en la extremidad inferior, puede ser necesaria la utilización de adaptaciones ortésicas para distintas tareas.
Es frecuente que durante el reentrenamiento motriz y para
el mantenimiento del paciente hemipléjico sea necesaria la
utilización de medicación, como antidepresivos, relajantes
musculares, infiltraciones selectivas (toxina botulínica), así
como diversas técnicas de electroterapia y medicina física que
faciliten nuestra tarea rehabilitadora, pero su exposición pormenorizada alargaría en exceso este artículo. J
Bibliografía recomendada
A tener en cuenta
Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke. 1993;24:976-82.
• El 80% de los pacientes postictus se pueden
beneficiar de rehabilitación específica; el 10% se
recupera espontáneamente en 8-10 semanas y el
otro 10% no logra beneficio a pesar de cualquier
tratamiento.
motriz se detienen a los 6 meses postictus y 1 o 2
años tras lesión traumática cerebral.
• No todos los hemipléjicos son espásticos. Pueden
ser fláccidos, atáxicos, rígidos o coreoatetósicos.
• Un cierto grado de espasticidad puede beneficiar la
funcionalidad del paciente. La movilidad rápida y la
resistida aumentan la espasticidad. Deben evitarse.
• La prolongación del período fláccido (más de 4
semanas), la espasticidad intensa y prolongada y la
hemianestesia suponen mal pronóstico para la
recuperación.
• Los trastornos del aprendizaje con grave afectación
de la memoria hacen prácticamente imposible la
rehabilitación.
• La depresión afecta hasta al 63% de los
hemipléjicos. No dude en tratarla.
• La recuperación postictus debe implicar no sólo al
estamento sanitario sino también al entorno familiar
Bach-y-Rita P. Central nervous system lesions. Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:413-7.
Bobath B. Hemiplejía del adulto, evaluación y tratamiento. Buenos
Aires: Panamericana; 1991.
Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia. Philadelphia: Harper and Row; 1970.
Cibeira JB. Fisiopatología del síndrome espástico. Parálisis Cerebral. Buenos Aires: El Ateneo; 1991.
• Tras el ictus se pueden producir también cambios
intelectivos y sensoriales.
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Krusen KE. Medicina física y rehabilitación. Madrid: Panamericana;
1999.
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