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NUEVOS RECURSOS TECNOLÓGICOS
¿ADOPTAR O ADAPTAR?
Dr. Carlos Bertolasi
Cardiólogo. Académico en Medicina
En primer lugar agradecer la cordial invitación del CAEEM para
participar en esta reunión, en segundo lugar, esto no es una conferencia, es una charla entre amigos, donde hay un tema para nosotros que
siempre ha planteado más inquietudes que respuestas concretas, entonces con el Dr. Navia decidimos hacer una presentación lo más somera posible, a los efectos de dejar un amplio espacio para la discusión
ulterior. Pusimos “adoptar, adaptar”, como título porque en última instancia, la tecnología per se es siempre provechosa, es un producto del
conocimiento; el problema que a un avión lo cargue de bombas es harina de otro costal, el progreso tecnológico es la creación del avión.
Es conocido el aporte de la innovación tecnológica en el desarrollo
de la ciencia en general y de la medicina en particular.
En un virtuoso circuito de retroalimentación, cada avance determina a su vez un paso adelante en la generación de nuevas técnicas o
instrumentos.
Como todo progreso tiene su costo, corresponde a las entidades rectoras (públicas o privadas) brindar pautas de acuerdo a las prioridades
y en resguardo de valores fundamentales. El respeto al ser humano,
un correcto diseño de la investigación, la relación costo y riesgo-beneficio adecuados, una financiación transparente, la difusión en niveles
estrictamente académicos y la información pública con seriedad y prudencia, contribuyen a elaborar un adecuado marco.
Para circunscribirnos a un aspecto concreto trataremos la evolución tecnológica vinculada a la cardiología, quizás una de las disciplinas donde la técnica tiene máxima expresión, lo que en ocasiones también deriva en trastornos de magnitud.
En la enfermedad coronaria el riesgo de muerte ha sido reducido en
un espectacular 60% durante los últimos 40 años; en dicho logro la
tecnología ha tenido un papel protagónico.
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Se conoce mejor la enfermedad; la fisiopatología y la clínica recibieron aportes para dilucidar mecanismos y facilitar diagnósticos.
La anatomía patológica, los indicadores de laboratorio, la ecocardiografía, la posibilidad de estudiar la perfusión miocárdica y la
hemodinamia, entre otros, aportaron datos sobre la génesis, progresión y mejor caracterización del momento evolutivo.
Muy escasas transgresiones a pautas éticas se registran en este
campo, donde el riesgo mayor proviene de una inadecuada formación
médica. La solicitud de estudios innecesarios o reiterados, y la no exigencia de “valor agregado” a la información requerida, son fuente de
incremento del costo y de un menor acceso al recurso, con la consiguiente inequidad. Ello sólo se puede corregir con educación y por lo
tanto requiere tiempo y conciencia de su necesidad.
Mejoras del currículum en el pregrado, residencias que no expresen un sistema laboral encubierto, o recertificación con exigencias controladas, son metas anheladas pero aún distantes. El otorgar “puntos
para recertificación” en base a la mera asistencia, sólo convoca auditorios adormilados para docentes satisfechos por el número de inscriptos.
Más amplio en logros, aunque también en inconvenientes, resulta
el progreso tecnológico aplicado a la terapéutica.
Recordemos que para tratar a la insuficiencia cardiaca, hace 50
años sólo se disponía de la digital y de algún diurético mercurial.
En la actualidad los pacientes reciben en promedio, más de siete
drogas; queda por demostrar aún en quienes se logra el mayor efecto
buscado. La farmacogenómica contribuirá sin duda a identificar mejor
la respuesta a nivel de receptores, y la posible competencia metabólica.
Pero también con nuevos y potentes recursos se facilita el error
médico; algunas sociedades los reportan, otras no, y aún hay quienes
parecen ignorar su existencia.
No solo el desconocimiento regula la utilización de fármacos. La
inclusión en los protocolos de una población no representativa, la presión de la industria, la publicación sesgada, la aceptación del “me too”
como prueba de equivalencia y el posible interés económico durante el
proceso de la investigación o a posteriori, provocan un descomunal
gasto inútil e incluso incrementan el riesgo de interacciones medicamentosas.
Por lo tanto, el control deberá ser extremo. Recordemos aquí que el
NIH en EEUU, con 27 institutos y 28.000 millones de dólares de presupuesto anual, acaba de reformular la condición laboral de sus investigadores mediante severísimas pautas éticas.
Dijo la Organización Mundial de la Salud en el año 2001: “Si la
investigación clínica significa una aventura económica, queda roto el
contrato social que permite la investigación en seres humanos”.
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Por otra parte, la incorporación de tecnología exige estructura sanitaria eficiente. Sobran ejemplos donde un procedimiento altera para
peor la ecuación riesgo-beneficio, incluso a posteriori de haber superado la etapa inicial de aprendizaje. Toda institución debiera (a menudo
no lo hace) llevar un cuidadoso registro de cada procedimiento y auditar
los resultados, en comparación con los estándares aceptados. Esta tarea no resulta sencilla, ya que la búsqueda de cifras de riesgo aparentemente óptimas, en ocasiones ha inducido a incluir una mayoría de
casos de bajo riesgo y dudosa indicación, en desmedro de quienes más
necesitaban la intervención.
La restricción de recursos es otra limitante a considerar. En algunos países se acepta un nivel posible de gasto, por año de vida ganado
sin discapacidad, de hasta 50.000 dl.
Cada sociedad debiera establecer la cifra adaptada a su economía.
Así como las estatinas pueden considerarse seguras y razonables en la
prevención secundaria, puede constituir un desatino su empleo para la
prevención primaria en una mujer joven.
Un área aún más conflictiva y donde más complicado resulta aplicar
normas es en el uso de equipos y dispositivos, en constante evolución, y
por ende casi imposible de evaluar mediante estudios adecuados.
La implementación de registros constituye un recurso fundamental para controlar resultados y certificar la ventaja de cualquier innovación tecnológica.
Tomemos como ejemplo al infarto agudo de miocardio tratado con
fibrinolíticos; se ha observado una reducción en la mortalidad cuando
a posteriori algunos casos son sometidos a revascularización miocárdica.
La tasa decae hasta cuando se llega a un nivel de intervención del 25%
(Australia). Esta cifra asciende al 50% en los EE.UU., sin registrarse
mayor reducción en la mortalidad. Esta actitud, que podríamos calificar como “demasiado buena” medicina, sólo acarrea un enorme costo
extra, sin beneficio demostrable.
Muchas otras situaciones complican la adopción de conductas en el
infarto agudo de miocardio. El traslado a centros de mayor complejidad, el empleo de “stents” (con o sin drogas) o la terapéutica antiagregante plaquetaria, hacen de esta área un terreno donde la mesura
salva vidas y reduce costos.
Aún dilucidado el aspecto científico, queda por resolver la toma de
decisiones por “simpatía” y/o interés institucional. Sólo así podemos
entender una “ley no escrita”; en todo el mundo aproximadamente el
50% de los casos angiografiados terminan en una angioplastia. Ello va
en contra de toda lógica; sería de esperar que cuanto mayor fuera el
porcentaje de los estudiados menor debiera ser la proporción de los
intervenidos y viceversa, si se estudiara un pequeño número, ellos se23
rían los de mayor riesgo y por lo tanto mayoritariamente revascularizados.
Mas compleja aún resulta la indicación de equipos como el
cardiodesfibrilador implantable o los sistemas de asistencia circulatoria permanente.
El cardiodisfibrilador evidenció su utilidad en el reducido número
de pacientes que hubieran padecido síncopes por arritmias graves, reproducibles durante un estudio electrofisiológico. Más tarde se extiende su indicación a casos con menor riesgo absoluto (deterioro de la función ventricular) pero que por ello abarca una población mas numerosa
con la previsible dificultad logística.
Vemos entonces que diferencias en la estructura sanitaria pueden
hacer variar los riesgos, mientras el costo exagerado contribuirá a fomentar la inequidad.
Por lo tanto, cada comunidad debiera establecer claras pautas éticas, sociales y económicas.
Podemos discutir sin límites dichas condiciones, pero en última instancia la conciencia colectiva y la responsabilidad individual, son los
ejes para una adecuada incorporación de la tecnología y su equitativa
aplicación.
Preguntas y discusión de la disertación del
Académico Carlos Bertolasi
Introducción y coordinación
Académico José Navia
Dr. José A. Navia: Es importante en el momento actual tener la
comprensión de que la evolución de las ciencias médicas o la evolución
de la tecnología no está en contra de la ética; al contrario, creo que la
ética debe regular la evolución la tecnología. Los datos de la investigación científica deben ser relevantes, completos y compartidos entre toda
la comunidad médica. El equipo médico debe diseñar los principales
objetivos de un estudio multicéntrico, ejerciéndose un riguroso y controlado análisis ético de la evolución y sus resultados; aquí hacía hincapié el Dr. Bertolasi en como se están trastocando, muchas veces por
factores económicos, y se pierde el punto de vista ético. La industria
médica por su parte debe proveer a los médicos de tecnología segura y
probada, que pueda realizar un profundo impacto durante su
aplicabilidad clínica; debe existir excelencia y calidad probada en todo
lo que la industria realiza bajo normas estrictas de control, aplicadas
por agencias reguladoras. Nosotros necesitamos urgentemente que
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nuestras autoridades tomen ésto con entusiasmo y que ANMAT sea
realmente un ente de regulación lógica de la actividad médica y de la
actividad de las empresas farmacéuticas o tecnológicas. La premisa
principal es creer en lo que se hace y al mismo tiempo creer que esto
que se realiza es lo correcto, considero que ese es un componente ético
que debemos tener presentes todos, médicos y no médicos vinculados a
la salud de la población.
El deber de la industria y de los investigadores vinculados a ella, el
de crear productos de alto valor médico y ayudar a los pacientes a tener
la posibilidad de llegar a ellos. Nuestros gobiernos deben velar para
acortar la brecha tecnológica. Apoyar la investigación científica, así
también la posibilidad que dichos logros tecnológicos lleguen a este
grupo de población, los más desprotegidos.
La frustración médica es otro tema que va a ir acrecentándose con
el tiempo. Encontrar que la brecha tecnológica es tan grande, que vamos a estar en conocimiento del tratamiento que le podemos ofrecer a
nuestros pacientes, pero no se lo podremos brindar por falta de fondos,
de una estructura social que nos permita actuar como debemos desde
el punto de vista médico. Existe urgencia en el desarrollo científico
médico para contraponerse a desórdenes desbastadores infectológicos,
metabólicos, genéticos, con el objeto de cambiar para mejorar la calidad de vida del paciente y de su grupo familiar.
El crecimiento de la biotecnología es tan dinámico que nuevos desarrollos se anuncian prácticamente a diario. El impacto de la secuencia del genoma humano a partir del año 2000 ha traído un desarrollo
acelerado de proyectos de investigación.
Se cree que la biotecnología continuará el desarrollo con una frecuencia que no ha sido vista desde el nacimiento de los microprocesadores de una computadora. El universo de la biotecnología está
expandiéndose tan rápidamente que llega un momento que hay una
disparidad entre lo que piensan los científicos y los ingenieros, porque
no saben si realmente están en el camino, se están atrasando o se están adelantando a los programas de investigación.
Ha llegado a mis manos a través de la Universidad de California,
las actas de una reunión que hubo recientemente entre la Academia
Nacional de Ciencias de los E.E.U.U. que fue creada en 1863, nuestra
honorable Academia fue creada mucho antes, prácticamente son 40
años antes, en 1822; esta reunión unió a la Academia Nacional de Ciencias de los E.E.U.U., a la Academia Nacional de Ingeniería, al Instituto
de Medicina y al Consejo Nacional de Investigaciones Físicas y ¿qué
han hecho?. Han hechos programas determinados, ¿cuál va a ser la
evolución? Porque están planificando a 20 años en país serio, ¿cuál va
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a ser la evolución al año 2025 de la biotecnología y cuál va a ser de la
medicina en forma amplia?
El mundo dicen, el 2025 será mucho más poblado y los recursos
naturales especialmente para aquellos que posean tierras cultivables,
será un premio, esto es tremendamente importante para que lo tengamos en nuestra visión de país.
Por último solamente esto para pensar, o comentarles un pensamiento de Ilya Prigogine, Premio Nobel de Química del año 77 dice: “es
necesario que el hombre sea absolutamente libre para no ser íntegramente reducido a un fenómeno más”; muy importante lo que hoy hablaba el rabino Skorka debido a que se considera que las ciencias y las
técnicas ponen indiferentemente a nuestro alcance futuros posibles que
ellas permitirán crear y prever, es necesario que la sociedad humana
decida en nombre de sus valores lo que será su futuro.
Dr. Manuel Martí: (Académico en Medicina y Miembro Titular
del CAEEM).
Después de escuchar al Dr. Bertolasi y al Dr. Navia, quería hacer
un aporte sobre estas dos opiniones en el sentido de la medicina como
ciencia y como arte. Ciencia como una ciencia fenomenológica, que tiene experimentación, tiene una sistematización del conocimiento y arte
como develar la naturaleza a través de lo creativo, en el sentido del
diagnóstico y tratamiento; pero ambas tanto la ciencia como la técnica
utilizan un medio para lograr sus fines, que es la tecnología; la técnica
o la tecnología siempre es un medio para llegar a un fin. El riesgo que
estamos corriendo en estos momentos es que con el gran incremento,
con la hipertrofia tecnológica, este medio se está transformando en un
fin, y esto es riesgoso desde un punto de vista ético. Tanto la ciencia
como el arte tienen una ética muy prescriptiva, mientras que la técnica
no la tiene. En el ejemplo que puso el Dr. Bertolasi, en el sentido del
avión y de las bombas, diciendo que el avión era lo bueno, resulta que las
bombas también son un producto de la tecnología y las bombas se utilizaron en la guerra del 14 y los tóxicos y se puede decir que la muerte del
cientificismo como orientación filosófica, es la explosión de las bombas
de Hiroshima y Nagasaki. Lo que quiero señalar entonces es que como
médicos, como interesados en la ética debemos tener presentes que siempre la tecnología es un medio, que es un intermediario para llegar a un
fin y que corremos el riesgo, sin duda alguna, de que se transforme en un
fin en si mismo y que perdamos entonces la ciencia y el arte como hechos
básicos y fundamentales del hombre y de la medicina.
Dr. Amadeo Barousse: (Revista Medicina y Miembro Titular del
CAEEM). En apoyo de lo que dice Bertolasi quiero contar mi experien26
cia. Es común que recibamos artículos, nuestra revista es una revista
con jueces muy severos, artículos hechos en los hospitales grandes sobre todo en las grandes ciudades “sponsoreados” por laboratorios en
donde proponen un agregado, una nueva droga para una determinada
enfermedad, por ejemplo la diabetes, mucho más eficaz pero de más
alto costo; en cambio faltan estudios sociológicos que demuestren qué
capacidad de consumo de ciertos alimentos tiene la sociedad argentina
de distintos ámbitos; porque mientras sigamos con una población que
tiene que consumir más harinas de distintos tipos y carnes grasas como
alimento más barato, esa disparidad de oferta y demanda debe estudiarse. Por suerte estamos recibiendo más trabajos de lo que Bertolasi
propone, que son estudios de la realidad, de la qué está pasando en
ciertas comunidades más pequeñas de la Argentina, porque las exigencias de los estudios epidemiológicos son cada vez más graves. Los estudios epidemiológicos marcan conductas, pero por suerte hay cada vez
más centros del interior con capacidad de hacer diseños bien hechos de
estudios epidemiológicos. Creo que la Academia Nacional de Medicina
es una entidad que debiera promover y conseguir, incluso medios económicos, para que cada vez haya más ese tipo de estudios; por ejemplo
últimamente hemos recibidos un trabajo de una población de la provincia de Buenos Aires que se llama Rauch, que tiene un número no
demasiado grande de habitantes y sin embargo han podido testear para
un fin determinado, a más del 20% de la población. Estos estudios son
muy importantes y van a traer un equilibrio muy evidente de oferta y
demanda de tecnología y de cómo en toda la historia de la medicina las
mejoras sociales; como fueron la alimentación, las aguas corrientes,
las que acabaron con ciertas enfermedades más que los nuevos medicamentos; pensemos en la historia del tifus, de la tuberculosis. Esperemos que de estas reuniones en la Academia se puedan tomar conductas prácticas y una es ésta; que debe promover mayor números de trabajos epidemiológicos en distintas regiones del país con distintos niveles socioeconómicos.
Dr. Ricardo Rabinovich Berkman: (Director del Instituto de
Bioética y de la Maestría en Bioética y Derecho Biomédico de la Universidad del Museo Social Argentino y Miembro Titular del CAEEM).
Quería hacer un comentario con una pequeña salvedad con relación al
tema que se planteó recién sobre las ciencias en sí, ya que a nosotros
nos interesa fundamentalmente el aspecto ético, si es o puede ser susceptible de un predicado axiológico ético; éticamente buena, éticamente
mala. Yo creo que se debe cambiar el paradigma, yo creo que el problema no es personalizar la ciencia sino el científico; o sea yo no creo que
la ciencia sea ni buena ni mala. El problema está en el científico, no en
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la ciencia. La ciencia como tal es una entidad que no es susceptible de
tener ningún tipo de predicación axiológica, porque la predicación
axiológica solamente nos cabe a los seres humanos o sea solo los seres
humanos son buenos o malos, la ciencia no es susceptible de ser buena
ni mala, el científico es el que es bueno o malo. Creo que el cambio de
paradigma en ese sentido tiene que ser encarado por lo que estamos
dejando de lado: la formación del futuro científico. Estamos demasiado concentrados en si la ciencia es buena o mala y, se nos está escapando un cambio dramático en la pedagogía del futuro médico, del futuro
biólogo, del futuro abogado, del futuro psicólogo, del futuro sociólogo.
Una pedagogía que entronque con las más tradicionales ópticas
humanísticas; que recuperen la idea de que el ser humano es centro de
todo el quehacer científico, que siempre ha de ser, como decía el viejo
Kant, un fin, jamás un medio. En todo lo que se haga en ciencias tiene
que tener como meta, como teleología, al ser humano. Esto sólo se va a
lograr con una formación basada en la filosofía, en la historia, incluso
en el estudio de medicina; en la recuperación de la discusión sobre valores y no en un incentivo de las materias tecnológicas que es lo que se
está haciendo en los últimos tiempos en todas las disciplinas. Creo en
consecuencia que es importante cambiar el punto de apoyo de esta palanca y no concentrarnos tanto en la ciencia como una entelequia abstracta sino en el científico como ser humano concreto.
Dr. Alberto Benítez: (Médico pediatra integrante del Comité de
Bioética del Hospital Gutiérrez). Quería referirme a algunos temas:
Primero que la irrupción tecnológica en medicina fue uno de los motivos del nacimiento de la bioética, la tecnología en medicina creó nuevos
dilemas. Sobre todo creó problemas que podían comprometer la dignidad del ser humano. Desde el informe Belmont, la Comisión Presidencial Americana expone los principios de Autonomía, Beneficencia y Justicia. Se había desarrollados trabajos de investigación con graves fallas éticas, que habían aparecido en la prensa. Eso motivó que se dieran parámetros para que, todo protocolo de investigación tuviera una
valoración ética, ver si se han vulnerado los derechos y la dignidad del
ser humano. Hay un viejo aforismo que dice que “no todo lo técnicamente posible, es éticamente aceptable”; creo que ese aforismo se sigue
manteniendo y debe seguir teniendo vigencia.
Dr. Enrique Beveraggi: Quiero agradecerles a los Dres. Bertolasi
y Navia. Me da la impresión que esto nos da las bases para que tratemos de pensar los cambios que necesita la curricula en las escuelas
médicas. Yo estoy convencido que, Pensamiento Científico, Humanidades y Salud Pública deben ser enseñados durante toda la carrera desde
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1º año. Todos los médicos que vayan egresando deben saber pensar
científicamente; pensar por qué, para qué, cómo, y ¿después qué?; saber que enfrente tienen un sujeto y no un objeto.
Dr. José Navia: Como han sido la mayoría comentarios y no preguntas le vamos a pedir al Dr. Bertolasi que nos haga comentarios
sobre lo que ha escuchado.
Dr. Carlos Bertolasi: Creo que hay poco que agregar. Lo que tratamos es de abrir interrogantes, ver el futuro. Creo que como uno ve
mucha gente joven; yo quisiera que ellos entendieran la técnica como
un problema de la docencia y de la investigación, no de la técnica en sí
misma. Técnica son las herramientas que tiene un mecánico en su taller. El problema es cuándo y cómo usarlas y para qué; eso depende del
médico. Es un problema de formación, es un problema del curriculum
de pre grado; es un problema que la residencia no sea mano de obra
barata, es un problema que la certificación no sea solo puntaje por ir a
una reunión y estar dormido mientras recibe algunos créditos para
poder certificar y, que la investigación en tecnología sea respetada y
apoyada en nuestro país.
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