FORMULARIO DE MATRÍCULA VER LA DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN ADJUNTA ESCUELAS PÚBLICAS DE SALEM-KEIZER INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE - POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE/IMPRENTA APELLIDO LEGAL DEL ESTUDIANTE NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO SEXO GRADO DIRECCIÓN DE DOMICILIO (Calle y Nº de Apartamento) CIUDAD CÓDIGO POSTAL Nº DE TELÉFONO PRINCIPAL SI ES APROPIADO ____ No está en el directorio ____ Celular DIRECCIÓN POSTAL (Si es diferente de la residencia) CIUDAD CÓDIGO POSTAL Nº DE S. S. del ESTUDIANTE LUGAR DE NACIMIENTO ¿HA ASISTIDO SU ESTUDIANTE A UNA ESCUELA DE SALEM-KEIZER? PRIMER DÍA QUE ENTRÓ A UNA ESCUELA EN EE.UU. ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ CIUDAD ESTADO Proof of Residency r Utility bill r Other r SÍ r NO ETNICIDAD: HISPANO O LATINO: r SÍ r NO PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA RAZA: (Debe seleccionar todas las que apliquen) Las regulaciones federales y estatales requieren a las Escuelas Públicas de Salem-Keizer recopilar información de esta manera para informes estadísticos r = Índigena Americano/Nativo de Alaska r = Asiático r = Afroamericano r = Hawaiano/Islas del Pacífico r = Blanco CONDICIÓN DE SALUD Cualquier condición que pueda afectar negativamente al estudiante r SÍ (Marque “SÍ” para recibir el Formulario de Historial Médico del Estudiante) ¿Tiene seguro de salud el estudiante? r SÍ ¿Tiene seguro dental el estudiante? r SÍ Legal documents r Yes r No Extra mailing r Yes r No Ob. ID. _________ Roll Rm. ______ DOCUMENTOS LEGALES (Orden de restricción, acuerdos de custodia o cualquier otro documento de un tribunal) SID # _________________ r NO r NO r NO r SÍ – Por favor provea los documentos r NO Grad Yr _______ Cohort Yr ______ Enr. Date ______ Rec. Req. ______ English Program Waiver ________ INFORMACIÓN DEL PADRE DE FAMILIA / TUTOR LEGAL CON QUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE EN LA DIRECCIÓN QUE ESCRIBIÓ ARRIBA; MARQUE LA CASILLA APROPIADA EN LA SECCIÓN SIGUIENTE: r AMBOS PADRES r MADRE r PADRE r ABUELOS r TUTOR LEGAL r PADRE SUSTITUTO r MADRASTA r PADRASTO r OTRO APELLIDO DEL PADRE DE FAMILIA / TUTOR LEGAL NOMBRE ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? r SÍ r NO Si es tutor, cuál es su relación con el estudiante: DIRECCIÓN DE DOMICILIO (Calle y Nº de Apartamento) (si es diferente al de arriba) _____________________________________ CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE EMAIL CIUDAD EMPLEADOR Nº DE TELÉFONO DEL TRABAJO APELLIDO DEL PADRE DE FAMILIA / TUTOR LEGAL NOMBRE Nº DE TELÉFONO PRINCIPAL Nº DE CELULAR ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? r SÍ r NO Si es tutor, cuál es su relación con el estudiante: DIRECCIÓN DE DOMICILIO (Calle y Nº de Apartamento) (si es diferente al de arriba) EMPLEADOR _____________________________________ CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE EMAIL CIUDAD Nº DE TELÉFONO DEL TRABAJO Nº DE TELÉFONO PRINCIPAL Nº DE CELULAR INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA - Por favor liste al menos dos personas que no aparecen nombradas arriba. Cualquier persona en la lista puede ser contactada en caso de emergencia; primero se intentará contactar al padre de familia/tutor legal. Cualquier persona en la lista puede recoger al estudiante en la escuela. APELLIDO, PRIMER NOMBRE RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE Nº DE TELÉFONO DEL HOGAR Nº DE CELULAR Nº DE TELÉFONO DEL ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? TRABAJO r SÍ r NO APELLIDO, PRIMER NOMBRE RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE Nº DE TELÉFONO DEL HOGAR Nº DE CELULAR Nº DE TELÉFONO DEL ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? TRABAJO r SÍ r NO APELLIDO, PRIMER NOMBRE RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE Nº DE TELÉFONO DEL HOGAR Nº DE CELULAR Nº DE TELÉFONO DEL ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? TRABAJO r SÍ r NO APELLIDO, PRIMER NOMBRE RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE Nº DE TELÉFONO DEL HOGAR Nº DE CELULAR Nº DE TELÉFONO DEL ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE? TRABAJO r SÍ r NO Stk #450072 Rev. 1/11 Spanish INS-F003 PERMISO DE LOS PADRES DE FAMILIA PARA UNA EXCURSIÓN ESCOLAR: Por la presente doy permiso para que mi estudiante participe en cualquiera o en todas las excursiones escolares incluidas en el programa planeado de la escuela, dentro del día escolar. Se proveerá transporte bajo la discreción de las Escuelas Públicas de Salem-Keizer según ha sido aprobado. SÍ NO Yo autorizo de las Escuelas Públicas de Salem-Keizer y a sus empleados para que garanticen los servicios médicos o de hospitalización, y para incurrir en los gastos para los servicios necesarios para mi estudiante en caso de un accidente o enfermedad y yo me haré responsable del pago de los mismos. Se hará el mayor esfuerzo razonable para localizar a los padres lo antes posible. ¿Está de acuerdo con esta declaración? SÍ NO NOTIFICACIÓN REFERENTE A LA INFORMACIÓN DEL DIRECTORIO: Las Escuelas Públicas de Salem-Keizer, en cumplimiento con el Estatuto revisado de Oregon 326.565, tiene una normativa que permite al distrito liberar el nombre del estudiante, dirección, número de teléfono, fotografía o audiovisuales como información del directorio (esto incluye liberar información del directorio a las fuerzas armados de Estados Unidos), si el distrito así lo decide. Las Escuelas Públicas de Salem-Keizer han provisto esta requisición a los padres de familia. SI DESEA RESTRINGIR LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN DEL DIRECTORIO POR CUALQUIER PROPÓSITO (ESTO INCLUYE A LAS FUERZAS ARMADAS DE ESTADOS UNIDOS) DEBE SOMETER SU SOLICITUD POR ESCRITO. Por favor marque las siguientes, si es aplicable: Mi estudiante ha estado recibiendo: Servicios de educación especial Servicios 504 Servicios de TAG Servicios del idioma inglés Su familia se ha mudado, sin importar el período de tiempo, en los últimos tres (3) años para trabajar en labores relacionadas con la agricultura, tales como: la madera, fábricas de conservas (“canerías”), trabajo de granja, cosechas, pesca, etc. EL ESTATUTO REVISADO DE OREGON 107.154 provee que, a menos que fuera ordenado de forma contraria por el juzgado, una orden de la custodia exclusiva para un solo padre no priva al otro el derecho de inspeccionar y recibir registros escolares, ni de consultar con el personal acerca del bienestar y la educación del estudiante, con los mismos derechos que tiene el padre con custodia del estudiante para inspeccionar y recibir dichos registros y consultar con tal personal. El estatuto mencionado arriba requiere que los registros educativos relacionados con el estudiante mencionado arriba sean compartidos con el padre sin custodia en base a su solicitud, a menos que se haya presentado en la escuela una orden judicial en su contra. SI DESEA LIMITAR LOS DERECHOS DE VISITA DEL PADRE SIN CUSTODIA, TENDRÁ QUE PROVEER A LA ESCUELA UNA ORDEN JUDICIAL VÁLIDA QUE NIEGUE TAL DERECHO. Mi firma indica que he leído y entiendo la Declaración de Información que se incluye en este formulario y que la información provista es correcta, según mi mejor saber y entender. Firma INFORME DEL GRUPO ÉTNICO: Relación Fecha Firma Relación Fecha DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN El Distrito Escolar tiene la responsabilidad de informar sobre muchos asuntos, de acuerdo al grupo étnico del estudiante, al estado, al gobierno federal y a la comunidad de Salem-Keizer. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (NSS): Se nos requiere por ley informarles acerca de nuestro uso de los números de seguro social de los estudiantes. Proveemos para su información lo siguiente: La provisión del número de seguro social (NSS) es voluntaria. Si ustedes lo proveen, el distrito escolar lo usará solamente para mantener registros, para estudios y para informes. El distrito escolar no usará su NSS para tomar ninguna decisión que afecte directamente a usted u otra persona. Su NSS no se divulgará al público en general. Si ustedes deciden no proveer su NSS, no se negará ningún derecho a su hijo/a como estudiante. La provisión del NSS significa que ustedes consienten en el uso del NSS en la manera descrita. La ley OAR 581-21-225 autoriza a los distritos escolares a pedir al estudiante que provea su número de seguro social (NSS). También se proveerá el NSS al Departamento de Educación de Oregon. El Departamento de Educación de Oregon reúne información sobre los estudiantes y programas para cumplir con los requisitos de los informes estadísticos estatales y federales. Esto también ayuda a los distritos escolares y al estado a estudiar, planear y desarrollar programas educativos. Esta información apoya la evaluación de los programas educativos y el éxito de los estudiantes en el área laboral. También, el distrito escolar y el Departamento de Educación de Oregon pueden comparar su NSS con los registros de otras agencias en la siguiente manera: • El Departamento de Educación de Oregon usa información obtenida de la División de Empleos de Oregon para aprender acerca de la educación, entranamiento y orientación del mercado de trabajo. La infomación es usada también para la planificación, el estudio y el mejoramiento de los programas. • Las universidades, colegios, universidades comunitarias y escuelas vocacionales estatales y privadas usan la información para averigua cuántos estudiantes continúan con su educación y su nivel de éxito. • Otras agencias estatales usan la información para ayudar a las agencias estatales y locales a planear programas de educación y de entrenamiento para ayudar a los ciudadanos de Oregon a obtener los mejores trabajos disponibles. • La Oficina de Programas de Asistencia Médica usa la información para determinar la elegibilidad para el reembolso de Medicaid para servicios médicos que el estudiante reciba en la escuela. El NSS será usado solamente con propósitos estadísticos mencionados en la parte de arriba. Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de los expedientes estudiantiles. EXPEDIENTES ESTUDIANTILES: De acuerdo con los estatutos federales y las leyes de Oregon, los siguientes procedimientos concernientes a los expedientes educativos de los estudiantes están en efecto en el Distrito Escolar de Salem-Keizer 24J. 1. Esto es para informar a los padres de familia, tutores legales o estudiantes que tienen 18 años de edad o están asistiendo a una institución de educación post-secundaria, que al recibir notificación de otro distrito escolar en el cual el estudiante se ha matriculado, se enviarán todos los expedientes educativos del estudiante. En cualquier momento razonable, el padre de familia o tutor puede inspeccionar los expedientes estudiantiles de su niño/a. 2. Si un padre de familia, tutor legal o estudiante elegible solicita una enmienda de los expedientes educativos para garantizar que los expedientes no estén incorrectos, erróneos ni que violan en cualquier forma la privacidad y otros derechos del estudiante, se podrá fijar una audiencia dentro de los cuarenta y cinco (45) días de recibida la solicitud. El director del edificio informará a la persona solicitante de los procedimientos específicos. Una copia de cualquier parte de los expedientes educativos del estudiante está disponible para los padres que paguen el costo de la copia. 3. La siguiente información personal identificable será considerada como información para el directorio y podrá estar disponible para ser revelada por cada escuela del Distrito 24J: Nombre del estudiante, dirección, teléfono, fotos, audiovisuales, fecha y lugar de nacimiento, especialización de estudios, participación en las actividades del distrito, peso y estatura de los miembros de los equipos atléticos, fechas de asistencia en las escuelas del distrito, diplomas otorgados, premios recibidos, y las agencias o instituciones educativas más recientes a las cuales el estudiante haya asistido previamente. 4. Un padre, tutor legal o un estudiante que tiene 18 años de edad tiene el derecho de negar que se permita designar como información personal identificable, cualquiera o todas las categorías señaladas y mencionadas arriba. El padre de familia o tutor legal del estudiante o el estudiante elegible, debe informar por escrito a la escuela o al distrito escolar que tal información personal identificable no deberá ser revelada ni incluida en el directorio, excepto en caso de que los reglamentos del distrito escolar autoricen revelar la información sin consentimiento. Dicha notificación debe ser entregada al distrito escolar en un plazo de 30 días desde la fecha en la que el estudiante se matriculó en la escuela para el año escolar actual. 5. De acuerdo con las provisiones de la norma administrativa de Oregon 581-21-410, una persona puede presentar una queja escrita a la Oficina del Cumplimiento de los Reglamentos Familiares del Departamento de Educación de los Estados Unidos, concerniente a una supuesta violación bajo el Acta de Derechos y Privacidad de la Educación Familiar. La dirección de la oficina es: Family Policy Compliance Office, U.S. Department of Education, Washington D.C., 20202. 6. Las personas interesadas pueden obtener una copia del Código de los Reglamentos y Estatutos del Distrito, sección JR, en cada localidad escolar y en la oficina del Superintendente del Distrito Escolar. Copias de los expedientes escolares, boletas de calificaciones o diplomas pueden ser retenidos si el estudiante debe una cuota o es responsable por materiales perdidos o dañados, hasta que se pague la deuda. Los expedientes de los estudiantes no pueden ser retenidos cuando sean solicitados por otro distrito escolar para ser usados en la colocación apropiada del estudiante. Stk #450072 Rev. 1/11 Spanish INS-F003