Capítulo I - Web Médica Argentina

Capítulo I.
PRIMERA PARTE.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.
ANEMIA Y POLICITEMIA.
Interpretación Clínica de los
Resultados de Laboratorio.
Reglas Básicas sobre estas Alteraciones en el
Laboratorio de Hematología y Bioquímica.
Recopilación de Datos Bibliográficos.
Autores:
J. I. A. Soler Díaz, C. Mora Val, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors,
F. Bornay Llinares, M. Sanchís Moreno, L. Pascual Ramírez, I. Ferrer
Bolufér, M. Garrido Fernández, E. I. García Puchol, C. Más Gadea, P.
Moreno Enguíx, A. Orts Maíques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell
Ferré, C. Garrido Soriano, H. Tomás Perezgil, J. M. Llorca Jordá.
Hospital “Virgen de los Lirios”.
Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es/
40
Pintura de Xavier Soler. Alicante [1923 – 1995].
DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA.
SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame
1.htm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm
Hematología en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/
Hematología. Imágenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematología. Direcciones Electrónicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA
S/hematologia.htm
Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI
DX.html
Manual Merck [en Castellano]:
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html
Índice Temático.
Capítulo I.
Primera Parte.
I.
Hematopoyesis
y
Bases
Producción de Eritrocitos.
II.
Anemia.
Fisiológicas
de
la
a. Presentación Clínica de la Anemia.
i. Signos y Síntomas.
ii. Estudio del Paciente.
41
Capítulo I.
Primera Parte.
I.
Hematopoyesis
y
Bases
Producción de Eritrocitos.
Fisiológicas
de
la
La Hematopoyesis, es el Proceso a través del cual se
producen los Elementos Formes de la Sangre.
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hemopoyesis/index.htm
42
Proeritroblasto.
Eritroblasto
Basófilo.
Eritroblastos Policromatófilos y
Ortocromáticos
Célula Reticular y Eritroblastos.
Este proceso está regulado por una serie de pasos que se
inician con la Célula Progenitora Hematopoyética Pluripotente.
Las Células Progenitoras dan lugar a los Eritrocitos y a
todas las clases de Granulocitos, Monocitos y Plaquetas, y a las
Células del Sistema Inmunitario.
43
El compromiso de la Célula Progenitora con las Distintas
Líneas Celulares Específicas no parece estar regulado por
Factores de Crecimiento Exógenos o Citocinas.
En vez de ello, las Células Progenitoras se desarrollan
hacia los tipos celulares más diferenciados a través de
acontecimientos moleculares que no han sido completamente
definidos y que son intrínsecos a la propia Célula Progenitora
[ver Alteraciones de la Hematopoyesis].
Tras su Compromiso con alguna Línea de Diferenciación,
las Células Progenitoras y Precursoras Hematopoyéticas
quedan, cada vez más, bajo la influencia reguladora de los
Factores de Crecimiento y las Hormonas, como la Eritropoyetina
[EPO] para la producción de Eritrocitos.
La EPO es necesaria para el mantenimiento de las Células
Progenitoras Eritroides Comprometidas que, en ausencia de
esta hormona, sufren Muerte Celular Programada [Apoptosis].
44
El Proceso Regulado de la Producción de los Eritrocitos se
denomina Eritropoyesis, y sus elementos clave quedan
ilustrados en la siguiente figura.
Hierro, Ácido Fólico y
Vitamina B12
Médula Eritroide
Masa de
Eritrocitos
Eritropoyetina
Consumo de O2
Regulación Fisiológica de la
Producción de Eritrocitos por
la tensión Tisular de Oxígeno.
Hemoglobina.
Destrucción de
Eritrocitos
Volumen Plasmático
Riñón
O2
atmosférico
PO2
Concentración de
Hemoglobina
Pulmones
Vasos
Sanguíneos
Corazón
En los mamíferos, el O2 se transporta a los Tejidos, unido
a la Hemoglobina contenida en los Eritrocitos circulantes.
El Eritrocito Maduro tiene un diámetro de 7 – 8 μm, es
anucleado, tiene forma de disco bicóncavo y presenta una gran
capacidad de plegamiento, para poder atravesar con éxito la
microcirculación.
45
La Integridad de su Membrana se mantiene mediante la
generación intracelular de ATP.
La producción normal de Eritrocitos permite la Sustitución
Diaria del 0.8 – 1% de todos los Eritrocitos Circulantes en el
organismo.
El Eritrocito promedio tiene una Vida Media de 120 días.
El Dispositivo Responsable de la Producción de Eritrocitos
se denomina Eritrón.
El Eritrón es un órgano dinámico constituido por una
reserva predominante de Precursores Celulares Eritroides de la
Médula Ósea y una gran masa de Eritrocitos Maduros
Circulantes.
El Tamaño de la Masa constituida por los Eritrocitos
refleja el Equilibrio entre la Producción y la Destrucción de los
mismos.
Las Bases Fisiológicas de la Producción y Destrucción de
los Eritrocitos proporcionan el Conocimiento de los Mecanismos
que pueden dar lugar a Anemia.
El Regulador Fisiológico de la Producción de Eritrocitos, la
Hormona Glucoproteíca EPO, se Sintetiza y Libera por las
Células del Revestimiento Capilar Peritubular del Riñón.
46
Estas células
especializado.
constituyen
Una pequeña
Hepatocitos.
cantidad
un
de
tipo
EPO
de
la
epitelio
producen
muy
los
El Estímulo fundamental para la producción de EPO es la
Disponibilidad de Oxígeno para las necesidades metabólicas
tisulares.
La Disminución del Aporte de Oxígeno al Riñón puede dar
lugar:
•
•
•
a una Disminución de la Masa de Eritrocitos
[Anemia],
a una Alteración de la Capacidad de Captación del
O2 por parte de la Molécula de Hemoglobina
[Hipoxemia], o
de manera infrecuente, a una Disminución del Flujo
Sanguíneo que alcanza el Riñón [Estenosis de la
Arteria Renal].
La EPO controla la producción diaria de Eritrocitos, y sus
concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante
técnicas sensibles de inmunoanálisis [la concentración sérica
normal es de 10 a 25 U/L].
47
Cuando la Concentración de Hemoglobina Disminuye por
debajo de 100 – 120 g/L [10 - 12 g/dL], la Concentración
Plasmática de EPO Aumenta de manera logarítmica en
proporción inversa a la Gravedad de la Anemia.
En la circulación, la EPO presenta una semivida de 6 a 9
horas.
La EPO actúa mediante su unión a Receptores Específicos
localizados en la Superficie de los Precursores Eritroides de la
Médula, induciendo su proliferación y maduración.
Bajo los estímulos de la EPO, la Producción de Eritrocitos
puede Aumentar 4 a 5 veces durante un periodo de 1 a 2
semanas, pero sólo en presencia de los nutrientes adecuados,
especialmente el Hierro.
Por tanto, la Capacidad Funcional del Eritrón requiere:
•
•
•
una Producción Renal Normal de EPO,
una Médula Eritroide Funcionante y,
un Aporte Adecuado de los Sustratos necesarios
para la Síntesis de Hemoglobina.
Un Defecto, en cualquiera de estos Componentes claves,
puede dar lugar a Anemia.
Generalmente, la Anemia se Diagnostica en el
Laboratorio, cuando la Concentración de Hemoglobina o del
Hematocrito del Paciente Disminuyen por debajo de un valor
esperado [Rango de Normalidad ⇒ Valor Medio Esperado y
Desviaciones Estándar].
La probabilidad y gravedad de la Anemia se definen según
la Desviación del Estándar [± DE], que presentan la
Hemoglobina / Hematocrito del Paciente respecto a los Valores
Esperados en las Personas Normales con Edad y Sexo similares.
Los Rangos más bajos de la distribución de los valores de
Hemoglobina / Hematocrito en hombres y mujeres adultos son:
La Distribución de Hemoglobina en el Adulto presenta una
Distribución Gaussiana.
El Valor del Hematocrito Medio, en el varón adulto es del
47% [± DE 7] y en la mujer adulta del 42% [± DE 5].
48
Independientemente de esto, cualquier valor
individual del Hematocrito o de la Hemoglobina conlleva
la posibilidad de una Anemia asociada.
Así, un Hematocrito ≤ 39% en un hombre adulto o ≤ 35%
en una mujer adulta, presenta sólo la posibilidad del 25% de
ser normal.
Los Valores de Hemoglobina o de Hematocrito, con
sospecha de ser bajos, se pueden interpretar mejor y más
fácilmente, cuando existen valores anteriores del mismo
Paciente
con
los
que
se
pueden
establecer
comparaciones [a esto le llamamos, en la Especialidad de
Análisis Clínicos, “Buscar” en el Fichero Histórico del Paciente].
Los elementos críticos de la Eritropoyesis:
•
•
•
•
producción de EPO,
disponiblidad del Hierro,
capacidad proliferativa de la Médula Ósea, y
maduración eficaz de los Precursores Eritrocitarios,
se utilizan para la Clasificación Inicial de la Anemia [véase
“Definición y Clasificación”, más adelante].
II.
Anemia.
b. Presentación Clínica de la Anemia.
i. Signos y Síntomas.
La Anemia se suele Diagnosticar mediante Pruebas de
detección sistemática de Laboratorio, con valores patológicos.
Sólo de manera ocasional, es necesario atender a los
Pacientes con Anemia Avanzada, acompañada de sus signos y
síntomas.
La Anemia Aguda se debe casi siempre a Hemorragias o
a Hemólisis.
De hecho, cuando se produce una Hemorragia Aguda, el
cuadro clínico está dominado por la Hipovolemia, mientras que
el Hematocrito y la Concentración de Hemoglobina no reflejan
49
el Volumen de la Pérdida de Sangre [hasta pasado un tiempo
desde que se reponen los líquidos].
Predominan los síntomas de inestabilidad vascular,
cuando la Hemorragia Aguda es del 10 al 15% del Volumen
Sanguíneo Total.
En estos Pacientes, el problema no es la Anemia, sino la
Hipotensión y la Disminución en la Perfusión de los Órganos.
Cuando se Pierde de manera súbita, más del 30% del
Volumen Sanguíneo, el Paciente no puede realizar la
compensación mediante los mecanismos habituales de
contracción vascular y de modificaciones del flujo sanguíneo
regional.
El Paciente prefiere permanecer en decúbito supino, y
presentará Hipotensión Postural y Taquicardia sí se pone de pie
[Bipedestación].
Cuando el Volumen de Sangre Perdido es mayor del 40%
[es decir, más de 2 L en el adulto de tamaño corporal medio],
aparecen los signos del “choque” hipovolémico, tales como, la
Confusión, Respiración de Kussmaul [aumento de la frecuencia
y profundidad de ésta], Sudoración, Hipotensión y Taquicardia.
Estos Pacientes presentan una Disminución significativa
en la Perfusión Distal de los Órganos y requieren una
Sustitución Inmediata de Volumen [Volemia].
Cuando la Hemorragia es de grado Leve, se puede
conseguir un Aumento de O2 mediante las modificaciones de la
Curva de Disociación O2-Hemoglobina, a través de la
Disminución del pH o del Aumento del CO2 [Efecto Bohr].
50
Efecto
del pH
sobre lalasaturación
de lalahemoglobina
Efecto
Efectodel
delpH
pHsobre
sobre lasaturación
saturaciónde
de lahemoglobina
hemoglobina
(Efecto
Bohr)
(Efecto
(EfectoBohr)
Bohr)
Saturaciónde
de O ,%
%
Saturación
Saturación
de OO22,2,%
100
100
100
80
80
80
pH
7.4
pH
pH7.4
7.4
pH
7.0
pH
pH7.0
7.0
60
60
60
pH
6.6
pH
pH6.6
6.6
40
40
40
20
20
20
00
00
00
20
20
20
40
40
40
60
60
60
80
80
80
100
100
100
PO
22, ,mmHg
PO
mmHg
PO
2, mmHg
En la Enfermedad Hemolítica Aguda, los signos y síntomas
dependen de los Mecanismos que dan lugar a la Destrucción de
los Eritrocitos.
La Hemólisis Intravascular con liberación de Hemoglobina
Libre, se puede acompañar de dolor agudo en la espalda,
presencia de Hemoglobina Libre en el plasma y en la orina
[Hemoglobina positiva en las tiras de Bioquímica Seca
Semicuantitativa y no presencia de Hematíes en el Sedimento
Urinario, descartando Mioglobina positiva, mediante un nivel de
CK Total en plasma dentro del rango de normalidad], e
Insuficiencia Renal [Nivel sérico de Creatinina ≥ 2 mg/dL].
Los síntomas que acompañan a la Anemia de carácter
más Crónico o Progresivo, dependen de la edad del Paciente
y de la suficiencia del aporte de sangre a los órganos más
importantes.
Los Síntomas asociados a la Anemia de grado
Moderado [Hemoglobina < 10.1 g/dL y > 8 g/dL], son Fatiga,
sensación de Debilidad, Disnea y Taquicardia [especialmente, al
realizar ejercicio físico].
No obstante, dados los mecanismos intrínsecos de
compensación que gobierna la Curva de Disociación O2Hemoglobina, la instauración gradual de la Anemia,
particularmente en los Pacientes jóvenes, puede no
51
acompañarse de signos o síntomas hasta que la propia Anemia
es Grave o Severa [Hemoglobina ≤ 8 g/dL].
Cuando la Anemia se instaura en un periodo de días o
semanas, el Volumen Total de Sangre es normal o está
ligeramente aumentado, y los Cambios que se producen en el
Gasto Cardíaco y en el Flujo Sanguíneo Regional facilitan la
Compensación de la Pérdida Global de la Capacidad de
Transporte de O2.
Los cambios de la posición de la Curva de Disociación de
O2-Hemoglobina explican parte de la respuesta compensatoria
frente a la Anemia.
En los casos de Anemia Crónica, Aumenta la
Concentración intracelular de 2,3-Bifosfoglicerato [BPG]
desplazando a la derecha la Curva de Disociación y Facilitando
la Descarga de O2.
Este Mecanismo de Compensación permite Mantener el
Aporte Tisular de O2 en valores normales sólo cuando el Déficit
de la Concentración de Hemoglobina es de 20 a 30 g/L [2 a 3
g/dL].
Finalmente, Otro Mecanismo de Protección del aporte de
O2 a los órganos vitales, consiste en el Cortocircuito de la
Sangre desde los órganos que tienen un aporte sanguíneo
relativamente abundante, especialmente, el Riñón, el Intestino
y la Piel.
Ciertos Trastornos se acompañan con frecuencia de
Anemia. Los cuadros de Inflamación Crónica [por ejemplo,
Insuficiencia Renal Crónica, Infección, Artritis Reumatoide] se
asocian con una Anemia de grado Leve a Moderado, mientras
que los Procesos Linfoproliferativos como la Leucemia
Linfocítica Crónica [LLC: Aumento del Recuento de Leucocitos y
de Linfocitos en valores absolutos en personas de edad adulta]
y algunas otras Neoplasias de Células B se pueden asociar a
una Anemia Hemolítica Autoinmune.
ii. Estudio del Paciente.
La Evaluación del Paciente con Anemia requiere una
Anamnesis y Exploración Física cuidadosa.
52
La información más útil a recoger en la anamnesis es la
exposición a determinados agentes o fármacos tóxicos y los
síntomas relacionados con otras enfermedades que se
acompañan habitualmente de Anemia.
Entre ellos, se incluyen los síntomas y signos de
Hemorragia, Fatiga, Malestar, Fiebre, Pérdida de Peso,
Sudoración Nocturna y otros síntomas de carácter sistémico.
Los datos más útiles relativos a los Mecanismos de la
Anemia pueden aportarlos la Exploración Física mediante la
detección de Infección [demostración del microorganismo
infectante, en el Departamento o Servicio de Microbiología],
Sangre Oculta en Heces [Anticuerpos Antihemoglobina y/o
Antitransferrina Humanas en Muestra Fecal], Linfadenopatía,
Esplenomegalia o Petequias.
La Esplenomegalia y la Linfadenopatía sugieren la
presencia de una Enfermedad Linfoproliferativa subyacente,
mientras que las Petequias sugieren la Disfunción Plaquetaria.
Cuando no está claro sí una Anemia de grado Leve [Nivel
de Hemoglobina entre 13 y 10 g/dL, para Hombres; 12 y 10
g/dL, para Mujeres; 11 y 10 g/dL, para Ancianos] representa un
valor normal extremo o un valor patológico, puede ser útil
observar las Mediciones Analíticas Anteriores.
Es decir, un Paciente puede presentar Valores de Hemoglobina
dentro del Rango de Normalidad, con alteración, o no, de los Índices
Eritrocitarios y sin embargo tener una Anemia Leve, con respecto a
las cifras de Hemoglobina que son normales habitualmente en este
Paciente, viendo analíticas anteriores.
Un ejemplo, sería un Paciente con Poliglobulia [Hemoglobina
de 18 g/dL y Hematocrito > 55%, por ejemplo] y OCFA [Saturación
de O2 < 92%] que presenta un Sangrado Crónico por Aparato
Digestivo [que le debe producir una Anemia Microcítica Hipocrómica
Ferropénica]. El Paciente presentará unas Cifras de Hemoglobina
dentro del Rango de Normalidad, y sin embargo tendrá Anemia, o
Déficit de Transporte de Oxígeno para atender sus necesidades
nutritivas tisulares.
Siempre se deben tener en cuenta los Antecedentes
Nutricionales relacionados con la ingestión de Fármacos o el
Alcohol, así como los Antecedentes Familiares de Anemia.
Algunos orígenes étnicos o geográficos se asocian a un
aumento de la probabilidad de Trastornos Hereditarios de la
Molécula de Hemoglobina o del Metabolismo Intermediario.
53
El Déficit de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa y ciertas
Hemoglobinopatías se observa con mayor frecuencia en las
personas procedentes de Oriente Medio o de origen africano.
En el Paciente Anémico, la exploración física puede
permitir la detección de latido cardíaco vigoroso, pulsos
periféricos intensos y un soplo sistólico “de flujo”.
La piel y las mucosas pueden presentar Palidez cuando la
Hemoglobina oscila entre 10 a 8 g/dL [Anemia Moderada].
Esta parte de la Exploración Física se debe centrar en
aquellas zonas en las que los vasos están cerca de la superficie,
como las Mucosas [saco conjuntival inferior], los Lechos
Ungueales y los Surcos Palmares.
Sí los Surcos Palmares tienen una coloración más clara
que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión,
generalmente, la concentración de Hemoglobina es menor de 8
g/dL [Anemia Grave o Severa].
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Consultas y Sugerencias: [email protected]
Fin.
54