factores relacionados con la adherencia al tratamiento

FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD
DE BOGOTÁ.
ANGIE BELTRÁN CORTES
MAYLING LEAL QUINTERO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA
BOGOTÁ
2009
7
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD
DE BOGOTÁ
ESTUDIANTES
ANGIE BELTRÁN CORTES
MAYLING LEAL QUINTERO
ASESORAS
GLORIA JUDITH SEPÚLVEDA CARRILLO
Enfermera, magíster en Epidemiología Clínica
Docente facultad de enfermería - Pontificia Universidad Javeriana
MARIBEL PINILLA ALARCÓN
Enfermera, especialista en Salud mental y Psiquiatría
Docente facultad de enfermería- Pontificia Universidad Javeriana
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA
BOGOTÁ
2009
8
DEDICATORIA
Esta tesis la dedico con todo mi amor: A ti Dios por darme la vida, a mi madre
por su apoyo, comprensión y compañía en las largas noches de trabajo. A mi
padre que aunque este en el cielo, me acompaña desde allí y me guía por el
sendero de la luz. A mis 2 hermanas mayores por brindarme siempre lo mejor y
darme la fuerza necesaria para continuar y jamás desfallecer.
Angie Beltrán
Este trabajo está dedicado principalmente a Dios, a mis Padres, Jorge Leal y
Helena Quintero, quienes han sido mi guía y mi apoyo incondicional, así como
mi hermano Jorge y mi hermano Oscar que esta junto a Dios.
Mayling Leal
9
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Dios por guiarnos y acompañarnos en el camino del conocimiento.
Gracias a la Pontificia Universidad Javeriana, a la Facultad de Enfermería, por
abrirnos sus puertas y por guiarnos por el camino de la excelencia.
A nuestras asesoras incondicionales Gloria Judith Sepúlveda y Maribel Pinilla
Alarcón, por su colaboración, dedicación, entrega, y por contribuir con su
sabiduría al enriquecimiento de nuestro Trabajo de Grado.
A la Institución de cuarto nivel de Bogotá por su acogida, servicio, y
colaboración en todo momento para hacer posible nuestro Trabajo de Grado.
Angie Beltrán Cortes y Mayling Leal Quintero
10
NOTA DE ACEPTACIÓN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------JURADO
-----------------------------------------------------JURADO
BOGOTÁ, D.C. 2009
11
PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007
1 FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos
•
•
BELTRAN CORTES
LEAL QUINTERO
Nombres Completos
ANGIE YUBELY
MAYLING HELENA
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos
•
•
CORTES
DIAZ
Nombres Completos
ROSAURA
JUAN CARLOS
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos
SEPULVEDA CARRILLO
Nombres Completos
GLORIA JUDITH
FACULTAD DE ENFERMERIA
PROGRAMA: CARRERA
PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007
2
NOMBRE DEL PROGRAMA: TRABAJO DE GRADO
TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFEREMERA JEFE
TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: FACTORES RELACIONADOS CON
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
DE DEPRESIÓN EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ
CIUDAD:
BOGOTA
ANO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2009
NÚMERO DE PÁGINAS: 103
TIPO DE ILUSTRACIONES:
­
­
­
­
­
­
­
Ilustraciones
Mapas
Retratos
Tablas, gráficos y diagramas
Planos
Láminas
Fotografías
PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007
3
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______
Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam
____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Número de casetes de audio:
Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de
grado):
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
____________________________________________________________________________
___
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los
términos que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o
tesis. (En caso de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos
Técnicos de la Biblioteca General en el correo [email protected]), donde se les
orientará.
ESPAÑOL
Factores relacionados con
adherencia al tratamiento
NGLÉS
la
Factors related with the adhesion
to the treatment
Adherencia al tratamiento
Adhesion to the treatment
Nivel de Adherencia
Level of Adhesion
Depresión
Depression
Pacientes con depresión
Patients with depression
Tratamiento farmacológico
Pharmacologic treatment
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS: (Máximo 250 palabras):
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN UNA
INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ
La depresión representa un grave problema de salud pública, la cual genera un gran
impacto económico, social y emocional. Se estima que en las próximas décadas los
costos sociales asociados a la misma se incrementarán en forma significativa y pasara
de un quinto lugar en la actualidad a un segundo lugar después de las enfermedades
cardiovasculares. Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que
alteran el resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al
tratamiento farmacológico, dado que cuando los pacientes no están bien controlados
se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido. OBJETIVO: Determinar los
factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con
diagnóstico de depresión en una Institución de salud de cuarto nivel de atención de
Bogotá. METODOLOGIA Se realizó
un estudio de tipo descriptivo de corte
transversal, donde participaron 39 pacientes con diagnóstico de depresión sin
síntomas psicóticos, que estaban tomando medicamentos para el control de su
enfermedad por un periodo mínimo de un mes en una Institución de cuarto nivel de
atención de Bogotá. RESULTADOS Y CONCLUSIONES En los resultados se
evidenció que los pacientes presentaron un nivel de adherencia alto (69.23%) y
mediano (30.76%), en donde se observó que las características socio-demográficas de
la población estudio fueron: edades entre 21-59 años, sexo masculino, soltero,
ocupación estudiante/ trabajador independiente, escolaridad universitaria y principal
cuidador padre/madre. En cuanto a los factores relacionados con la adherencia en la
toma del medicamento se encontró; no tener dificultad en la toma del medicamento,
no dejar de tomarlo a pesar de presentar sensación de malestar, no confundir las
dosis, no olvidar tomar el medicamento en la semana y no tener dificultades
económicas para adquirirlo. Según los servicios de salud la mayoría de la población
estudio no tuvo dificultad con el acceso a la consulta y solicitud de medicamentos.
Según el personal sanitario la mayoría de la población solicita al profesional de
enfermeria información necesaria sobre su medicamento, asi como al profesional de
medicina y por último considerar que son claras y oportunas las recomendaciones
dadas por el medico para su tratamiento.
5
FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT
IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF
HEALTH OF BOGOTA.
ABSTRACT The depression represents a serious problem of public health, as it generates a
great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next
decades the social costs to the same one will be increased in significant form
and went of a fifth place at the present time to a second place after the
cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors
that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the
pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can
arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the
factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with
diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of
Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross
section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotic’s
symptoms participated, that were taking medicines for the control from their
disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of
attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS In the results he
demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high
adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the sociodemographic characteristics of the population study were: ages between 21-59
years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student,
university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors
related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have
difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of
presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget
to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire
it. According to the services of health the majority of the population study did not
have difficulty with the access to the consultation and request of medicines.
According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the
professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the
medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune
the recommendations given by the doctor for his treatment.
6
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN
10
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Y
JUSTIFICACIÓN
13
1.1Definición operacional de Términos
24
1.2 Propósitos
27
2. OBJETIVOS
28
2.1 Objetivo General
28
2.2 Objetivos Específicos
28
3. MARCO TEÓRICO
29
3.1 Contexto histórico de la Depresión
29
3.2 Clasificación de la de la Depresión por el DSM-IV
31
3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único
32
3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante
32
3.2.3 Trastorno depresivo no especificado
33
3.3 Clasificación de la Depresión por el CIE-10
3.3.1 Episodio Depresivo Moderado
34
3.3.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
34
3.3.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
35
3.4 Causas de la Depresión
34
35
12
3.5 Manifestaciones Clínicas de la Depresión
38
3.6 Diagnóstico de la Depresión
39
3.7 Tratamiento Farmacológico de la Depresión.
40
3.8 Tratamiento No Farmacológico de la Depresión.
41
3.8.1 Tratamiento Psicoterapéutico
41
3. 9 Tratamiento Físico de la depresión: La Terapia
Electro convulsiva (TEC)
43
3.10 Complicaciones de la Depresión
3.11 Contexto Histórico de la Adherencia al tratamiento
3.11.1 Adherencia al Tratamiento
44
45
45
3.12 Características socio- demográficas relacionadas con la
Adherencia al tratamiento Farmacológico.
3.12.1 Edad
46
3.12.2 Sexo
47
3.12.3 Estrato Socio-económico
47
3.12.4 Nivel Educativo
47
3.12.5 Estado Civil o Marital
48
3.12.6 Domicilio Fijo y soporte social
48
3.12.7 Falta de Ingresos
49
3.13 Factores Relacionados con la toma del medicamento
3.13.1 Duración del tratamiento
46
13
49
52
3.13.2 Número de Fármacos
50
3.13.3 Efectos adversos de los antidepresivos
50
3.14 Factores derivados de los Servicios de Salud
51
3.14.1 Organización de los Servicios de Salud.
51
3.14.2 Distancia al centro de Salud
51
3.15 Factores Relacionados con el Personal Sanitario
52
3.16 Otros Factores
52
3.16.1 Relacionados con la enfermedad
52
3. 16.2 Déficit Sensorial
53
3. 16.3 Deterioro Cognitivo
53
3. 16.4 Factores derivados del Ambiente
53
3.16.4.1 Ambiente Familiar
53
3.16.4.2 Ambiente Laboral
54
3.16.4.3 Ambiente Social
55
3.17 Adherencia al Tratamiento farmacológico en pacientes con
diagnostico de depresión
55
4. DISEÑO METODOLÓGICO
59
4.1 Tipo de Estudio
59
4.2 Población
59
4.3 Tamaño de la muestra
59
14
4. 4 Tipo de Muestreo
59
4. 5 Criterios de inclusión
59
4.6 Procedimiento
60
4.7 Aspectos Éticos
60
4.8. Instrumento
61
4.9. Análisis de la Información
62
4.8.1 Definición de Variables
62
5. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
67
6. CONCLUSIONES
86
7. RECOMENDACIONES
88
8. ANEXOS
89
15
ABSTRATC
FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT
IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF
HEALTH OF BOGOTA.
The depression represents a serious problem of public health, as it generates a
great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next
decades the social costs to the same one will be increased in significant form
and went of a fifth place at the present time to a second place after the
cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors
that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the
pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can
arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the
factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with
diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of
Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross
section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotic’s
symptoms participated, that were taking medicines for the control from their
disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of
attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS
In the results he
demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high
adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the sociodemographic characteristics of the population study were: ages between 21-59
years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student,
university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors
related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have
difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of
presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget
to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire
it. According to the services of health the majority of the population study did not
have difficulty with the access to the consultation and request of medicines.
16
According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the
professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the
medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune
the recommendations given by the doctor for his treatment.
KEY WORDS: Factors related with the adhesion to the treatment, Adhesion to the
treatment, Level of Adhesion, Depression, Patients with depression and Pharmacologic
treatment.
17
INTRODUCCIÓN
La depresión representa un grave problema de salud pública, cuyo impacto así
entendido, trasciende los límites de lo individual y lo familiar. Se estima que en
las próximas décadas los costos sociales asociados a la misma se
incrementarán en forma significativa y que la carga mundial de morbilidad
asociada será suficiente para hacerla aparecer en el listado de las patologías
de mayor impacto global. Se prevé que la depresión mayor alcanzará el
segundo lugar entre la totalidad de los trastornos considerados
1 2
.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la depresión es la principal
causa de discapacidad. En la actualidad, 121 millones de personas sufren
depresión y la carga que representan las enfermedades depresivas está
aumentando, un estudio muestra que una de cada cinco personas llegará a
desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y este número aumentará si
concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés 3 .
El objetivo general de este estudio fue determinar los factores relacionados
con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico
de depresión en una Institución de salud
de cuarto nivel de atención de
Bogotá. A partir de esto se generaron objetivos específicos como: Describir las
características sociodemográficas de los pacientes, identificar su nivel de
adherencia y describir
los factores
relacionados con la adherencia al
tratamiento según la toma del medicamento, personal sanitario y servicios de
salud.
1
Gómez‐Restrepo C, Ospina M, Diazgranados N. Trastornos psiquiátricos: su importancia en el campo de la salud. En: Gómez‐Restrepo C, Hernández G, Rojas A, Santacruz H, Uribe M, (eds.) Fundamentos de psiquiatría clínica: niños, adolescentes y adultos. Bogotá: CEJA; 2002, 221‐6. 2
Vicente B, Rioseco O, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Latinoamérica: revisión crítica. Revista Colombiana de Psiquiatría. 2005; 34: 506‐14. 3
World Health Organization. The burden of mental illness. In: The World Health Report 200. Mental health: New understanding, new hope. Washington: World Health Organization; 2001. Pg 1‐15 18
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en donde participaron
39
pacientes con diagnóstico de depresión sin síntomas psicóticos, que
estaban tomando medicamentos para el control de su enfermedad por un
periodo mínimo de un mes en una Institución de cuarto nivel de atención de
Bogotá. En este estudio se analizaron las características sociodemográficas
(Edad, Sexo, Estado civil. Ocupación, Escolaridad, Personas con quien vive,
Cuidador y Eps), los factores relacionados con la toma del medicamento,
servicios de salud y personal sanitario mediante la aplicación de un constructo
basado en la revisión bibliográfica de diferentes autores.
En los resultados se evidenció que los pacientes presentaron un nivel de
adherencia alto (69.23%) y mediano (30.76%), para este estudio la mayoría de
la población se clasifico en una alta adherencia, pero la literatura afirma que
una buena adherencia es mayor al 80%, se debe continuar trabajando por los
factores que impiden la adherencia al tratamiento farmacológico en depresión.
Se observó que las características socio-demográficas de la población estudio
fueron predominantemente el sexo masculino (51.3%), ocupación estudiante
(28.2%), trabajador independiente (28.2%) y escolaridad universitaria completa
(38.5%).
En cuanto a los factores buenos relacionados con la adherencia en la toma del
medicamento fueron similares a los revisados en la literatura como : no tener
dificultad en la toma del medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de
presentar sensación de malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el
medicamento en la semana, no tener dificultades económicas para adquirirlo,
no complementar el tratamiento con medicina homeopática, no reemplazar el
tratamiento por terapias alternativas, no tener dificultades cuando toma más de
dos medicamentos diarios, no considerar que la cantidad de medicamentos
que tiene que tomar es excesiva y no tomar los medicamentos al mismo
tiempo. Se considera que estos factores son relevantes en estos pacientes ya
que influyen directamente en su proceso de adherencia y sería importante
potencializarlos, para hacer relevancia en su eficacia.
19
Los factores malos que no se relacionaron con la adherencia en la toma del
medicamento en esta población fueron: Olvidar la toma del medicamento, no
tomar el medicamento a la hora indicada, sensación de bienestar, efectos
inesperados de los medicamentos y desconocimiento de la acción, reacción y
cuidados de los medicamentos. Cabe señalar que estos factores dificultan la
adherencia ya que su importancia radica en un seguimiento adecuado del
tratamiento al influir en el éxito o en el fracaso del mismo.
Los factores que se relacionan con una buena adherencia en el personal
sanitario fueron: solicitar información necesaria al profesional de enfermería de
la correcta administración del medicamento, solicitar información necesaria al
médico de la correcta administración del medicamento y considerar que son
claras y oportunas las recomendaciones dadas por el médico en cuanto al
tratamiento. Es primordial que los pacientes tengan conocimiento acerca de su
enfermedad y tratamiento, lo que lograría disminuir el abandono al tener una
adecuada interacción con el personal de salud ya que esto cobra una notable
importancia en la comunicación eficaz y la satisfacción del paciente en cuanto a
esta relación.
Los factores que se relacionan con una buena adherencia farmacológica según
los servicios de salud en la población estudio: como no tener dificultad con el
acceso a la consulta y no tener dificultad para reclamar el medicamento son
significativos ya que estos asegurarían parte de la adecuada adherencia al
tratamiento farmacológico y su posible continuidad.
Se recomienda conocer otros factores relacionados para seguir fortaleciendo
el nivel de adherencia de los pacientes con diagnostico de depresión y de esta
forma contribuir a la disminución de costos en salud pública.
20
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÒN Y
JUSTIFICACIÓN
La depresión, es considerada uno de los principales problemas de salud
pública a nivel mundial, con repercusiones económicas y sociales de gran
magnitud. Se posiciona como el tercer motivo de consulta ambulatoria con una
prevalencia, calculada entre el 5% y 25% según los diferentes criterios
diagnósticos empleados 4 .
Algunos autores afirman que la depresión es la
condición crónica más común, después de la hipertensión, en la práctica
médica general 5 .
Según, la Organización mundial de la salud (OMS), el cuadro de mortalidad y
de enfermedad sufrirá un cambio radical en las próximas dos décadas. En
efecto, de un quinto lugar en la actualidad, la depresión saltará a ocupar el
segundo lugar, después de las enfermedades
cardiovasculares, y los
desórdenes neurológicos, que van desde la depresión hasta la enfermedad de
Alzheimer que hoy aflige a 400 millones de seres humanos en el mundo 6 .
La OMS también afirma
que
la depresión es la principal causa de
discapacidad, en la actualidad 121 millones de personas sufren depresión y
4
Ibid 3. P 19‐45 DE LA TORRE MASLUCAN, Jeanie, SHIMABUKURO MAEKI, Rosa, VARELA PINEDO, Luis et al. Validación de la versión reducida de la escala de depresión geriátrica en el consultorio externo de geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Acta méd. peruana. [online]. sep./dic. 2006, vol.23, no.3 [citado 08 Junio 2009], p.144‐147. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172859172006000300003&lng=es&nrm
=iso>. ISSN 1728‐5917. 6
GARCIA NAVIA, Jusset T. y ROSETE GAMBOA, Elio M. Tratamiento farmacológico de la depresión mayor / Drug treatment of major depression. Rev. cuba. med. gen. integr; 18(3), mayo‐jun. 2002. 5
21
advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro
depresivo en su vida, este número aumentará si concurren otros factores como
enfermedades médicas o situaciones de estrés. A nivel mundial, la incidencia
de esta enfermedad es dos veces más alta en las mujeres que en los hombres,
esta proporción de dos a uno no depende de factores raciales o culturales ni de
la situación económica, 7 se sospecha que una variedad de factores únicos en
la vida de la mujer desempeñan un papel muy importante en la depresión. Las
investigaciones
mencionan factores como los reproductivos, hormonales,
genéticos o biológicos, el maltrato y la arbitrariedad, factores interpersonales, y
ciertas características psicológicas y de personalidad. Aun así, las causas
específicas de la depresión en la mujer no son claras, ya que muchas mujeres
que han sido expuestas a estos factores no sufren de depresión 8 .
También se observa que la depresión afecta cada vez más a los jóvenes,
constituyendo uno de los problemas mas frecuentes con tasas de prevalencia
elevadas que alcanzan el 8%, por lo general, la enfermedad depresiva empieza
en la adolescencia o en los años de adulto joven y aproximadamente el 50% de
los adolescentes que la experimenta tienen probabilidades de seguir
presentando depresión en la edad adulta. Esta enfermedad, con el paso de los
7
Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubin‐Stiper M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen H, and Yeh EK. Cross‐national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Journal of the American Medical Association, 1996;276:293‐9. 8
Ibid 7 p 5‐6. 22
años, tomará características de epidemia a nivel mundial, incrementando no
sólo la mortalidad sino la pérdida de años productivos, el aislamiento
psicosocial de los pacientes con depresión y el consiguiente aumento de los
costos para los sistemas de salud 9 .
Los trastornos depresivos son frecuentes en la atención primaria, estudios
epidemiológicos en Estados Unidos de Norteamérica, Europa Occidental, así
como el estudio multicéntrico llevado a cabo por la Organización Mundial de la
Salud en 14 países del mundo, han encontrado cifras entre 8% y 12% de
prevalencia de depresión mayor en pacientes adultos en atención primaria
10
.
En España, un 9,2% de la población está afectada por algún trastorno mental,
frente a un 26,3% de Estados Unidos, el 18,4% de Francia y el 9,1% de
Alemania. Sin embargo, de ese 9,2% de españoles afectados por alguna
patología mental, sólo un 1% tiene un desorden grave, frente al 7,7% de
EE.UU 11 . En cuanto a la depresión por países, en Estados Unidos se calcula
que un 26% de los estadounidenses de 18 años de edad o mayores padecen
algún tipo de trastorno mental diagnosticable anualmente. Aproximadamente
9
Montse Arboix. Fundación Consumer Erosky, Susceptible adolescencia, La adolescencia es una etapa crítica en la que las inquietudes de los jóvenes se traducen en conductas y actitudes muchas veces incomprensibles. Púb.: 3 Dic de 2006. [en línea] <www.consumer.es/web/es/salud/psicologia/2007/03/26/161124.php. > [Citado 26 de marzo de 2007] 10
Ormel J, Von Korff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldenhinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative study on psychological problems in general health care. JAMA 1994; 272: 1741‐8 11
Henry J, Crawford JR.A meta‐analytic review of verbal fluency deficits in depression. JClin Exp Neuropsychol. 2005 Jan;27(1):78‐101. [en línea] <http://www.fecyt.es/especiales/depresion/epidemiologia.htm> [Citado 5 febrero de 2008] 23
18,8 millones de estadounidenses adultos (es decir, el 9,5 por ciento) de 18
años de edad o mayores padecen alguna enfermedad depresiva cada año.
12
En México se estima que una de cada cinco personas sufre de depresión en
algún momento de su vida y según informes de la Secretaría de Salud, se
estima que cerca del 30% de la población ha atravesado alguna vez, por una
depresión leve o aguda; y que en algunos de estos casos los ha llevado a la
muerte, de tal forma que en las últimas dos décadas, el número de suicidios ha
aumentado en un 156% 13 .
En Chile se han realizado dos estudios de prevalencia de trastornos
psiquiátricos en la población general mostrando cifras de
5,5% episodio
depresivo en la población adulta del Gran Santiago 14 .
En Colombia los reportes más recientes han mostrado prevalencias elevadas
en cuanto a la depresión. En la encuesta, realizada por Gómez-Restrepo y
colaboradores en el año 2000, se encontró que la proporción de individuos de
12
Rector and Visitors of the University of Virginia. Los Trastornos de la Salud Mental Disponible en: www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_mentalhealth_sp/facts.cfm [Citado 5 febrero de 2008] Pub: 20 dic 2007 13
SHUNIA. Alarmante ascenso de la depresión en todos los sectores de la población a nivel mundial. Estadísticas sobre la depresión [en línea] <www.yoga‐mexico.com/gaceta/depresion/depresion.htm> [Citado 12 febrero de 2008] Pub: 28 Ene 2008 14
Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acuña J, Lewis G. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio‐demographic correlates. Br J Psychiatry. 2001 178: 228‐33. 24
la población general que presentó al menos un episodio depresivo en el año
1999 fue de 10,0% 15 .
Adicionalmente, en el Estudio Nacional de Salud Mental, realizado en Colombia
en el año 2003 por Posada y colaboradores se reporto una prevalencia para la
población general a lo largo de la vida del 15% para los trastornos del ánimo:
12,1% para el trastorno depresivo mayor, 1,8% para el trastorno depresivo
menor, y 0,7% para la distimia. A nivel distrital, Bogotá presenta la prevalencia
más elevada de trastornos mentales (46.7%) explicada por el elevado índice de
trastornos afectivos. Este estudio refiere que dos de cada cinco personas
presenta al menos un trastorno mental en algún momento de su vida, los
trastornos de ansiedad son los más prevalentes y en cuanto a grupos por
género, el problema más común en los hombres es el abuso de alcohol y para
las mujeres la depresión mayor. Una de las consecuencias de los trastornos
mentales es el suicidio; según la encuesta la prevalencia de intento suicida
para hombres y mujeres es de 4,9%, ideación suicida (12,1 para hombres y
12,5 para mujeres), plan suicida (3,8 para hombres y 4,3 para mujeres). Llama
15
Gomez‐Restrepo C, Bohorquez A, Gil F, Perez V. Conocimiento sobre los trastornos depresivos y evaluación de una intervención educativa aplicada a médicos de atención primaria en Bogota, Colombia. Resultados Colombianos del Proyecto Internacional de Depresión. Rev Colomb Psiquiatr. 2005;34(2):220‐41. 25
la atención que la prevalencia de estas variables es mayor para las personas
jóvenes entre 18 a 29 años 16 .
Los casos de suicidio en jóvenes
han mostrado un incremento alarmante,
puesto que en el año 2006 a nivel nacional, se registraron 190 casos y en el
2007 la cifra aumentó a 289 casos que corresponden a: 6 niños entre 5 y 9
años, 58 niños entre 10 y 14 años, 103 jóvenes entre 15 y 17 años y 122
casos protagonizados por jóvenes entre los 18 y 19 años, según datos de
Medicina Legal 17 .
Se puede considerar que la depresión, es una enfermedad de alto impacto
económico, social y emocional, la cual genera costos, directos e indirectos.
Dentro de los directos encontramos todos aquellos relacionados con el
tratamiento como: la consulta medica, los medicamentos, las pruebas
diagnósticas, las terapias, entre otros. Entre los indirectos se incluyen la
pérdida de productividad y ausentismo laboral; esto requiere una participación
activa interdisciplinaria e interinstitucional, para disminuir la prevalencia de la
misma y prevenir complicaciones futuras.
16
Mauricio Rueda‐Sánchez, Luis Alfonso Díaz‐Martínez, Germán Eduardo Rueda‐Jaimes3Prevalencia de la depresión y factores asociados con ella en la población colombiana. Rev. Panam. Salud Pública. 2004;16(6):378‐86 17
Carlos A. Alvarez S. Bogota Am/Pm, La capital a un solo click. Jóvenes que se quitaron la vida en Bogotá el año pasado. Suicidio, Año de publicación: 31 de Marzo de 2008 [en línea] http://www.bogotaampm.com/contenido/index.php?option=com_content&task=view&id=2534&Itemi
d=1 [Citado 10 Junio de 2008] 26
Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que alteran el
resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al
tratamiento farmacológico y no farmacológico, dado que cuando los pacientes
no están bien controlados se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido.
La poca adherencia terapéutica es un fenómeno mundial que se presenta en
todas las edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa en casi todos
los estados de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el
paciente lleva más tiempo con la terapia, lo cual genera graves consecuencias
como: desequilibrios emocionales, complicaciones físicas, psicosociales,
reingresos hospitalarios, pérdida del control de la enfermedad y costos tanto
para el sistema de salud por incremento en ingresos como para la familia,
afectando a la población desde la perspectiva de la calidad de vida y la
economía de la salud
18
.
La falta de adhesión al tratamiento es un problema extendido por todo el
mundo, y se observa en pacientes de todas las edades y de cualquier sexo.
Por ejemplo, en Estados Unidos, Inglaterra, Suecia, Australia, Alemania, por
mencionar algunos países, se padece esta situación hasta el punto de que allí
18
Möller, Hans‐Jürgen; Demyttenaere, Koen; Sacchetti, Emilio; Rush, A. John; Montgomery, Stuart A.
Task Force of the CINP, Impact of Neuropharmacology in 1990s Strategies for the Therapy of Depressive Illness. Eur Neuropsychopharmacol 1993;3: 153‐156. 27
se han adelantado serias investigaciones y se han escrito numerosos análisis
sobre los aspectos relacionados con ella
19 20
.
Los resultados de los estudios de adherencia son bastante sombríos, ya que se
considera que los pacientes cumplen aproximadamente el 75% de las citas que
toman por si mismos, pero solo el 50% de las citas asignadas para ellos por el
profesional de la salud, por la necesidad de un seguimiento. Para la toma de
medicamentos a corto plazo, la adhesión es de 75% en los primeros días, y se
cree que menos del 25% de los pacientes ambulatorios completan el curso del
tratamiento. La adhesión con las medicaciones, en general, es de 50%,
independientemente de si se intentan prevenir o aliviar los síntomas. La
adhesión sobre cambios en el estilo de vida es cerca del 30%, y menos del
10% de fumadores dejan de hacerlo por la advertencia de su medico
21 22
. La
repercusión de la poca adherencia terapéutica para el sistema de salud crece a
medida que se incrementa la carga de enfermedad crónica, al igual que la
proporción
de
hospitalizaciones
derivadas
del
incumplimiento
con
el
tratamiento 23 .
Se estima que un 40% de los pacientes, no cumplen con las recomendaciones
terapéuticas; Según la OMS señala que el incumplimiento a largo plazo de los
19
Sepúlveda Carrillo, Gloria Judith Adhesión de los pacientes a las consultas de control ambulatorio. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo Vol. 9, no. 1, p. 51‐62 20
Kemppainen J, Buffum M Wide G, Kestner M. Psychiatric nursing & medication adherence. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2003;41 (12):38‐49 21
Kramer BA, Spikes J, Strain JJ. Compliance with psychiatric consultant s recommendations. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(9):1082 22
Creedon SA. Infection control: beavioural issues for healthcare workers. Clinical Governance.2006; 11(4):316‐25 23
Ibid 19 28
tratamientos en enfermedades como las cardiovasculares, la diabetes y el
cáncer, así como el sida y la depresión, se ha convertido no solo en un
problema sanitario sino económico 24 .
Según los diferentes estudios los pacientes con depresión tienen una baja
adherencia farmacológica, la cual ocasiona consecuencias en su calidad de
vida. En un estudio realizado en pacientes con diagnostico de depresión, en
edades entre los
18 a 64 años los cuales iniciaban su tratamiento con
Sertralina, Paroxetina o Citalopram, observó que la interrupción del tratamiento
se dio dentro de los 6 meses en el 71.38% de los pacientes.
25
En un estudio de adherencia al tratamiento con fármacos antidepresivos
realizado a pacientes con diagnostico de depresión mayor se tomaron 136
ensayos clínicos que cumplían los criterios de inclusión. La media de
abandonos fue del 27% para los ISRS y del 30% para los demás
antidepresivos. La tasa de abandonos que se produjo con los ISRS debido a
una falta de eficacia fue mayor, lo que se contrarrestó con un menor porcentaje
de abandonos debido a efectos adversos. Hubo una variabilidad considerable
en los abandonos debidos a efectos adversos en estudios individuales 26 .
24
Carbonell Martín Marta. Riquelme Marín Antonio. Lechuga Pallà Marcela. Instituto de investigaciones Psicológicas. Psicología y salud. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Enero‐junio año/vol.14, numero 001.Año pub: 2007 [en línea] http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/291/29117107.pdf 25
Héctor H. Zorrilla, Especialista en psiquiatría. Department of Pharmaceutical Health Services Research, School of Pharmacy, University of Maryland, Baltimore. 26
C Barbui et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic and heterocyclic antidepressants: comparison of drug adherence. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. [en línea] http://www.infodoctor.org/bandolera/b84s‐3.html [Citado 14 Junio de 2008] 29
En otro estudio se identificaron un total de 1326 pacientes diagnosticados
recientemente con diabetes tipo 2 (con depresión = 471; sin depresión = 855).
Los resultados del estudio indicaron que los pacientes con depresión
presentaban una adherencia significativamente más baja 66% a los OHAs
(adherencia a hipoglicemiantes orales) que los pacientes sin depresión (73%).
El análisis multivariable indicó que la depresión repercute en la adherencia de
los pacientes, ya que muestran una adherencia a los OHAs de 3 a 6% menor
que los pacientes sin depresión.
27
Es importante incrementar la adherencia de los pacientes, ya que esto les
permitirá no solo aliviar
los síntomas y la disminución de los efectos
secundarios, sino que les proporcionara calidad de vida, habilidad para su
cuidado personal, uso del tiempo libre, regreso o ingreso a un rol
económicamente productivo y una mejor relación con su familia. Así mismo,
disminuirá las recaídas, evitara nuevas hospitalizaciones y reducirá los costos
socioeconómicos. Para alcanzar dichos beneficios se requiere la intervención
de los profesionales de la salud en los ámbitos hospitalario y ambulatorio.
28
Considerando la importancia del profesional de enfermería en el proceso de
adhesión al tratamiento, cabe resaltar la Teoría General de Dorothea Orem,
27 The Annals of Pharmacotherapy. Depression in Patients with Type 2 Diabetes: Impact on Adherence to Oral Hypoglycemic AgentsVol. 40, No. 4, pp. March 2006, [en línea] <www.theannals.com, / Harvey Whitney Books Company. [Citado 29 Agosto de 2007] 28
Blackwell B: Treatment adherente. Br J Psychiatry. 1976; 129:513‐3
30
conformada por tres aspectos: teoría del autocuidado, teoría del déficit de
autocuidado y teoría de los sistemas de enfermería.
Orem define el autocuidado como la practica de actividades que los individuos
inician y realizan para el mantenimiento de la propia vida, salud y bienestar.
Habla del déficit de autocuidado cuando una persona no realiza las actividades
necesarias para mantener su autocuidado de forma independiente. Cuando
esto pasa, el profesional de enfermería, según el modelo de Orem desarrolla
los métodos de ayuda: Actuar por otra persona o hacer algo por ella, enseñar,
guiar y dirigir, proporcionar soporte físico o psicológico, proporcionar y
mantener un entorno que ayude al desarrollo personal. Dentro de cada método
de ayuda la enfermera puede actuar supliendo totalmente, parcialmente, o
haciendo soporte educativo.
Según la literatura, el modelo de Orem: el sistema de enfermería se basa en
ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si solo acciones de
autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o
afrontar las consecuencias de esta.
Este modelo es útil en las intervenciones de enfermería, pues se basa en el
autocuidado del propio paciente y la actuación de soporte educativo a través de
programas que proporcionen conocimientos a cerca de los factores de riesgo
que pueden llegar a ocasionar una baja adherencia en los pacientes con
31
depresión.
29
Con este estudio lo que se busca es hacer una descripción de los
factores que dificultan la adherencia farmacológica en los pacientes con
depresión ya sean relacionados con la toma del medicamento, el personal
sanitario o los servicios de salud. De esta manera los profesionales de
enfermería orientaran a sus pacientes a cerca de su enfermedad y tratamiento
lo que les permitirá tener una mejor adherencia a los fármacos y así disminuir
la perdida de años productivos, los costos socioeconómicos, nuevas
hospitalizaciones, recaídas y desenlaces fatales.
Lo anterior lleva a señalar que la adherencia al tratamiento en los pacientes
con depresión es un reto que involucra la competencia profesional, y es por
esto que surge la siguiente pregunta ¿CUÁLES SON LOS FACTORES
RELACIONADOS
CON
LA
ADHERENCIA
AL
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE BOGOTÁ?
29
ARANGO JULLIA. Ezquizo.com.Programa de educación sanitaria a pacientes diagnosticados de trastorno bipolar.18 de febrero, 2008. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) uno de cada cuatro habitantes del planeta sufrirá algún tipo de trastorno mental o neurológico a lo largo de su vida. [en línea] < ttp://www.esquizo.com/programa‐de‐educacion‐sanitaria‐a‐
pacientes‐diagnosticados‐de‐trastorno‐bipolar/. [Citado Marzo de 2008] 32
1.1 Definición Operacional de Términos
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento: La literatura
define los factores que influyen en la adherencia al tratamiento como “el
conjunto de factores internos y externos que el paciente en situación de
riesgo de enfermedad percibe como influyentes respecto al cumplimiento de
los tratamientos y sugerencias dadas por el profesional de la salud 30 (Ver
Anexo 1)
Adherencia al tratamiento: La OMS define el cumplimiento o adherencia
terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones
médicas.
31
Según Haynes y Sackett, definen la adherencia al tratamiento como: “la
medida en que la conducta del paciente en relación con la toma de
medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de
vida coinciden con las indicaciones dadas por su médico; siendo por tanto el
incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones”
32
. Por
consiguiente, la adherencia implica la negociación del plan de tratamiento
entre el profesional y el paciente, en lugar de la aplicación simple de una
orden terapéutica.
Nivel de Adherencia: Para este estudio se realizó un constructor de un
instrumento tomando algunos referentes de instrumentos de adherencia al
tratamiento farmacológico y no farmacológico para enfermedades crónicas
de diversos autores. Este instrumento contiene 21 ítems. Para determinar
30
Bonilla Ibáñez, CP. Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos, en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En: Avances en Enfermería. [en línea]. Disponible en <http://www.enfermeria.unal.edu.co/revistas/articulos/xxxv1_4.pdf. Págs. 46‐55.2007. 31
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Adherencia Terapéutica. 2006 [en línea]. [Consultado 13 de junio 2008]. Disponible en: <http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencialargoplazo.pdf.
32
Haynes RB. Adherence. En: Haynes RB, Taylor DW, Sackett Dl. Editors. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1979.
33
el nivel de adherencia en este estudio
se consideraron los siguientes
valores:
Nivel de Adherencia
Valor
Baja adherencia
21- 42 puntos
Medianamente adherido
43-63 puntos
Altamente adherido
64-84 puntos
Depresión: Según la OMS la depresión se define como una psicosis
afectiva en la que el ánimo se muestra marcadamente deprimido por la
tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad
33
La depresión, es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el
ánimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come
y duerme. Afecta cómo uno se valora a sí mismo (autoestima) y la forma
en que uno piensa. También, es necesario aclarar que la depresión no
es lo mismo que un estado pasajero de tristeza, no indica debilidad
personal.
Por otra parte, sin tratamiento de la depresión, los síntomas pueden durar
semanas, meses e incluso años. Aunque, la mayoría de las personas que
padecen de depresión puede mejorar con un tratamiento adecuado. La
depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y
no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar
variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser
distinta en cada episodio y en cada individuo 34 .
33
OMS, Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra 2000. Finloy. C. Factores psicosociales de la depresión. National Institute of Mental Health. Transforming the understanding an treatment of mental illness through research. ¿Qué es un trastorno depresivo? Disponible en: http://www.who.int/whr/es/index.html 34
Meza R., Teraiza E. Depresión como entidad médico‐psiquiátrica Revista Colombiana de Psiquiatría Vol. 37, no. 2 (jun. 2008), p. 220‐235. 34
Pacientes con depresión: son aquellas personas que al menos durante
2 semanas han sentido un empeoramiento claro en su estado, con una
pérdida de interés en actividades placenteras y con un nivel de
autoestima muy bajo. Muchas veces estas personas se quejan de dolores
físicos o molestias en lugar de referirse a sentimientos de tristeza 35 .
Para efectos de este estudio se analizaron pacientes depresivos sin
síntomas psicóticos y que manifestaron predominantemente síntomas de
depresión tales como: tristeza, desesperanza,
sentimientos de culpa,
incapacidad para experimentar placer y alegría, desvalorización o
subestimación propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad e
ideación suicida
36
Tratamiento farmacológico: Se dirige a favorecer la reducción de los
síntomas tanto en el control de los síntomas que la acompañan como en
la resolución del problema. En general éste debe obedecer a los
siguientes principios: Utilización de dosis bajas iniciales, con monoterapia,
en un esfuerzo por reducir los efectos secundarios 37 .
Hay varios tipos de tratamientos farmacológicos para la depresión. Estos
incluyen los "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina"(ISRS)
que son medicamentos nuevos, los tricíclicos y los "inhibidores de la
monoaminoxidasa" (IMAO). Los ISRS
afectan los neurotransmisores
como la dopamina o la noradrenalina, que generalmente tienen menos
35
Sartarius, Normas Pról. Guia de bolsillo de la clasificacion CIE‐10 clasificacion de los trastornos mentales y del comportamiento: con glosario y criterios diagnósticos de investigación CIE‐10; Editorial Médica Panamericana. Año de Publicación 2002. CDI ‐10. Páginas 177‐211. 36
Hernández Bayona, Guillermo Fenomenología de algunos síntomas de la depresión. Editorial Pontificia Universidad Javeriana Universitas médica Vol. 48, no. 3 (jul.‐sep. 2007), p. 228‐248.
37
HEERLEIN, Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chal. neuro‐psiquiatr. [online]. oct. 2002, vol.40 supl.1 [citado 16 Octubre 2008], p.21‐45. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717‐
92272002000500003&lng=es&nrm=iso>. 35
efectos secundarios que los tricíclicos .para los pacientes diagnosticados
con depresión 38 .
1.2 Propósitos
Por medio de esta investigación, se pretende dar a conocer a los
profesionales de Enfermería los factores que se relacionan con la
adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico
de depresión, con el fin de promover nuevas herramientas que mejoren
el nivel de salud de estas personas.
Conocer los factores que se relacionan con la adherencia farmacológica
en las personas con diagnóstico de depresión, permitirá desarrollar e
implementar
en el futuro estrategias para optimizar o
fortalecer la
adherencia al tratamiento y evitar complicaciones desencadenadas por
un medio o bajo nivel de adherencia.
Realizar un análisis de los factores que intervienen en la adherencia
farmacológica en pacientes con diagnóstico de depresión,
con el
propósito de que a futuro se puedan mejorar las intervenciones de salud
en una institución de cuarto nivel de Bogotá
38
Sabate E. WHO. Adherence Meeting Report. Genove. World Health Organization. 2001 36
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Determinar los factores relacionados con la adherencia al
tratamiento
farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión en una
Institución de salud de cuarto nivel de atención de Bogotá.
2.2 Objetivos Específicos
•
Describir las características sociodemográficas de los pacientes con
diagnóstico de depresión en una institución de salud de cuarto nivel de
atención de Bogotá.
•
Identificar el nivel de adherencia al tratamiento
farmacológico en
pacientes con diagnóstico de depresión en una institución de salud de
cuarto nivel de atención de Bogotá
•
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes
con diagnóstico de depresión, respecto a la toma del
medicamento.
•
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes con diagnóstico de depresión, según personal sanitario.
•
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes con diagnóstico de depresión, según servicios de salud.
37
3. MARCO TEÓRICO
3.1 Contexto Histórico de la Depresión
El origen de la Depresión comenzó a ser descrito por Hipócrates (siglo
IV A.c.), pero no con el nombre de depresión sino de melancolía, ya que,
en ésta época se le consideraba como un estado de ánimo pasajero en
donde las personas que padecían este mal se les trataba de curar
incluso con
hierbas o se pensaba, (por los síntomas
presentados;
cansancio falta de energía, tristeza etc.), que eran flojos y que por tal
motivo no querían realizar ningún tipo de actividad; hasta que Hipócrates
comenzó a analizar este "estado de ánimo pasajero", el cual encontró y
concluyó a ésta como una enfermedad la cual provenía de uno de los
cuatro humores corporales (bilis negra) y fue a partir de entonces que se
comenzó a dar más importancia a este trastorno
39
.
Más adelante en el siglo VI D.c., Areteo de Capadocia, también griego,
fue el primero en considerar la manía y la melancolía como trastornos
relacionados, ya que sus textos indicaban que "algunas personas
después de estar melancólicas cambian su estado hacia la manía, por
eso,
esta
manía
es
probablemente
una
variedad
del
estado
melancólico" 40 . Con la Edad Media, la medicina se sumió en el
oscurantismo y la superstición. La enfermedad mental no tuvo un avance
en este periodo histórico, ya que, cualquier trastorno del comportamiento
se teñía de tintes demoniacos 41 . Luego en el Renacimiento, muchos
39
STANLEY W Jackson. Historia de la melancolía y la depresión desde los tiempos hipocráticos a la época moderna. Publicación Madrid- Turner, Pag 112‐ 1989. 40
Ackernecht, EH. Breve historia de la psiquiatría. Ed. Universitaria de Buenos Aires, 1968. Pag 214 41
BOLÓ, Horacio. Panorama catolico Internacional 2005. [en línea] Disponible en: http://panodigital.com/dossier/como_trataban_a_los_locos_en_la_edad_media. [Citado 6 marzo de 2008] 38
autores recorrieron con detalle la evolución de la depresión y llegaron a
considerar el sufrimiento de este estado, una característica de la
profundidad del espíritu humano 42 .
Fue así, que
el término “Depresión” evolucionó, dando paso a que
muchos investigadores interesados en la enfermedad, expresaran de
acuerdo a las características y síntomas, su propia definición y
explicación sobre el por qué se originaba este trastorno. Acerca de
cómo definir la depresión existe muchos intentos de conceptos para
ésta, entre estos tenemos los descritos por kraepelin, Márquez, Freud,
Beck y por supuesto Hipócrates. kraepelin (1980), la denominó locura
maniaco- depresiva, derivado de depresión por los diferentes síntomas
característicos. Bretón (1998) describe al término depresión como una
forma de trastorno anímico o afectivo, con lo cual se refiere a un cambio
en el estado de ánimo 43 .
Las anteriores definiciones están basadas prácticamente en un síntoma
muy característico de esta enfermedad, la tristeza; el estar triste y
sentirse deprimido se utilizan como síntomas principales; así que por
tanto depresión es un estado de tristeza que nos lleva al concepto de
Márquez (1990), el cual dice que la depresión es la falta o el déficit de
energía psíquica (aquella fuerza que vivifica y anima y que procede de
unas relaciones satisfactorias con el ambiente y con uno mismo). Freud
por su parte, consideraba que en el centro de la psique existe una fuerza
42
Cabaleiro Ana Paula. Fernandez Mugetti Guillermina. Saenz María Paula. DEPRESIÓN Y SUBJETIVIDAD. TESIS. CAPÍTULO 3 ‐ LA MELANCOLIA: DEL RENACIMIENTO A LA ILUSTRACION. Pag 45‐57. 2001
43
Hales, Robert E, M.D., Yudofsky, Stuart C. Tratado de Psiquiatria CLINICA. Elsevier España, 2004. Pags 533‐584
39
que él llamaba libido, y que es lo que nos hace mantener el equilibrio o
la felicidad 44 .
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la depresión como
una psicosis afectiva en la que el ánimo se muestra marcadamente
melancólico por la tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la
depresión como una alteración patológica del estado de ánimo con
descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos
síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del
comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo
habitualmente
prolongado 45 .
También,
el
Manual
Diagnóstico
y
Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM), define
depresión como un trastorno del estado de ánimo, cuya característica
principal es la alteración del humor 46 .
Además, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados
Unidos afirma que el trastorno depresivo es una enfermedad que afecta
al organismo (cerebro), el ánimo, y forma de pensar. También afecta la
manera de dormir,
comer y hasta la autoestima de la persona. Un
trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza,
no indica debilidad personal por lo tanto no es una condición de la cual
la persona pueda liberarse voluntariamente 47 .
44
Polaino, Lorete. A. La depresión Barcelona España, Ed. Martinez Roca. Vol 2 no 3 p. 334. 2000 45
Ibid. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. TR (DSM‐IV TR) Cuarta Ed. Wasshintong: American Psychiatric Association 2000. Pag 132‐267 47
Robins LN, Regier DA (Eds). Psychiatric Disorders in America, The Epidemiologic Catchment Area Study, 1990; New York: The Free Press. The National Institute of Mental Health (NIMH) EE.UU. [En línea]. Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/spanish/depresion/introduccion.shtml. [Citado 8 mayo de 2008] 46
40
3.2 Clasificación de la Depresión por el DSM-IV
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),
que es el sistema de diagnóstico psiquiátrico que se utiliza actualmente
en Estados Unidos y que usan clínicos e investigadores de todo el
mundo, es la última clasificación aceptada internacionalmente de
enfermedades psiquiátricas, y data de 1.994 48 .
Los trastornos depresivos según el DSM-IV se clasifican en:
3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único:
ƒ Presencia de un único episodio depresivo mayor.
ƒ El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
ƒ Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o
un episodio hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la
manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por
sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica 49 .
3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante:
ƒ Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
48
49
Ibid. Psicomed‐ DSM IV. Trastornos del estado del Ánimo (Trastorno depresivo mayor, episodio único) Marzo 2005. [en linea] Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2. [citado 6 Octubre2008] 41
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un
intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los
criterios para un episodio depresivo mayor.
ƒ Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia
de
un
trastorno
esquizoafectivo
y
no
están
superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
ƒ Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o
un episodio hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la
manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por
sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica 50 .
3.2.3 Trastorno depresivo no especificado
Incluyen aquellos trastornos con síntomas depresivos que no cumplen
los criterios para un trastorno
depresivo mayor, episodio único y
depresivo mayor, recidivante Ahora pasaremos a citar los trastornos que
pueden incluirse aquí 51 :
ƒ Trastorno disfórico premenstrual. En este trastorno los síntomas
deben presentarse durante la última semana de la fase luteínica.
Los síntomas deben ser de la suficiente gravedad como para
inferir en el trabajo, o las actividades habituales en la vida del
sujeto. Dichos síntomas deben estar ausentes ya durante la
siguiente semana a la menstruación.
50
Ibid. 50 Franco López, Jorge Augusto, Enfermedad cerebro‐vascular y depresión. Revista Colombiana de Psiquiatría Vol. 36, no. 1, Suplemento (2007), p. 92S‐100S 51
42
ƒ Trastorno depresivo menor. Se debe cumplir el criterio de, al
menos, dos semanas, pero, que sin embargo, cumple menos de
los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor.
ƒ Trastorno depresivo recidivante. Son episodios depresivos de una
duración entre dos días y dos semanas, que deben presentarse
durante un año, al menos una vez al mes.
ƒ Trastorno depresivo psicótico en la esquizofrenia. Es un episodio
depresivo que se presenta durante la fase residual de la
esquizofrenia.
ƒ Por último, casos donde el clínico sabe que es un trastorno
depresivo, pero no puede determinar si es primario, o bien
secundario a alguna enfermedad o a alguna sustancia.
3.3 Clasificación de la Depresión por el CIE-10
3.3.1 Episodio depresivo moderado
En los episodios depresivos moderados, el enfermo que las padece
sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una
reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que
aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones
de estos episodios 52 :
ƒ
La disminución de la atención y concentración.
ƒ
La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de
inferioridad.
ƒ
Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).
Una perspectiva sombría del futuro.
ƒ
Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
ƒ
Los trastornos del sueño.
52
Ibid 91.. p 45‐56
43
ƒ
La pérdida del apetito.
3.3.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una
considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una
característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí
mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el
riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se
presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre
durante un episodio depresivo grave.
Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo
moderado, y además por lo menos cuatro de los demás síntomas, los
cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes
síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el
enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos
síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación
global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar
normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son
particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado
hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea
capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica más allá
de un grado muy limitado
3.3.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
En el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o
estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado,
de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente
responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en
forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne
en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar
44
hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden
especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de
ánimo.
3.4 Causas de la Depresión
La depresión puede ser de tipo exógeno (de afuera) o endógeno (de
adentro). De tipo exógeno, es externa al sujeto, y puede hallarse en
conflictos
mal
resueltos,
tensión
crónica,
situaciones
difíciles,
frustraciones, fracasos. La mediación en este caso aborda el síntoma y
no la causa, por lo que el tratamiento principal es la psicoterapia. La
depresión endógena es
una respuesta a algún proceso
desconocido o conocido, depende únicamente de la persona.
depresión no es
desencadenada
interno
Esta
por algún tipo de acontecimiento
externo; simplemente, se abalanzan sobre la persona afectada 53 .
En cuanto a las de origen genético se puede decir que se ha visto que
los desordenes afectivos mayores (aquellos desórdenes del estado de
ánimo con mayor intensidad y duración) se dan con mayor frecuencia en
algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la herencia juega
un papel en la génesis de la depresión. Sin embargo, el hecho de que
haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentación,
respuesta al tratamiento, evolución, dificulta el estudio del tipo y
mecanismo de transmisión de cada uno de ellos.
Los estudios sobre antecedentes familiares de trastornos depresivos
revelan que existe una mayor tasa de trastornos afectivos que en los
familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes adoptados
con trastorno del estado del ánimo se comprueba que la frecuencia de
53
Chinchilla A. Tratamiento de las depresiones. Publicación Barcelona‐ Masson. En: Revista Electrónica de psiquiatría Vol. 3, No. 2, p. 181‐213 Junio 1999. Barcelona. 45
trastornos del estado de ánimo es mayor en sus padres biológicos que
no en sus padres adoptivos.
A nivel del sistema nervioso central, se puede relacionar la depresión
con alteraciones
en el funcionamiento del llamado eje hipotalámico-
hipofisario-suprarrenal. Estas tres glándulas (el hipotálamo y la hipófisis
se encuentran en el cerebro y las suprarrenales sobre los riñones)
funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona segregada
por el hipotálamo estimula a la hipófisis a que produzca otra hormona
que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir cortisol.
A su vez la cantidad de hormona segregada sirve de freno a la glándula
estimuladora, mecanismo que se llama retroalimentación. Parece que en
la depresión esta respuesta de retroalimentación no funciona con
normalidad y en trastornos como la depresión mayor se han visto niveles
elevados de cortisol (producido por las glándulas suprarrenales).
También se han visto niveles elevados de las hormonas producidas por
hipotálamo e hipófisis, que son el factor liberador de corticotropina: por
lo tanto, en ciertos tipos de depresión no funcionaría el sistema de
autorregulación
del
eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal
y
se
producirían hormonas por encima del nivel normal. Neurotransmisores
como la serotonina o la noradrenalina regulan en parte la secreción del
hipotálamo.
Desde hace muchos años, las anomalías de la función de la glándula
tiroides también se han relacionado con los trastornos del estado de
ánimo, ya que el hipotiroidismo a veces da la cara como un síndrome
depresivo. Como en el caso anterior existiría en ciertos casos de
depresión una mala regulación de la secreción hormonal de estas
glándulas.
46
3.5 Manifestaciones Clínicas de la Depresión
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM IV), los trastornos depresivos se definen como la presencia de
cinco (o más) de los siguientes síntomas: pérdida o aumento importante
de peso sin hacer un régimen dietético. (p. Ej., un cambio de mas del
50% del peso corporal en una mes); insomnio o hipersomnia; agitación o
lentitud psicomotora; fatiga o perdida de energía; sentimientos de
inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden llegar a ser
delirantes), no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo; disminución de la capacidad para pensar, concentrarse e
indecisión, y pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin
un plan especifico a una tentativa de suicidio por dos semanas 54 .
Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej., una droga o un medicamento) o una enfermedad
médica (p.ej., hipotiroidismo). Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo (p.ej., después de la perdida de un ser querido), y
persisten durante mas de dos meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, ocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación
suicida, síntomas psicóticos o lentitud psicomotora
En el DSM-IV se establece la diferencia entre un trastorno depresivo
(TD) como entidad psiquiátrica, con la sintomatología depresiva que
acompaña a las enfermedades somáticas, y los factores sociales
desencadenantes de una reacción depresiva (como respuesta a un
hecho vital).
Por otra parte, el CIE-10 ubica la depresión dentro de los trastornos del
humor (Afectivos) con o sin ansiedad. En esta, los episodios depresivos
54
Ibid 47 pg 122‐130
47
típicos, ya sean leves, moderados o graves, el paciente sufre un estado
de ánimo bajo, reducción de la energía y disminución de la actividad. La
capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse esta reducida y es
frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mínimo. El
sueño suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la
confianza en uno mismo casi siempre están reducidas e, incluso en las
formas leves, a menudo están presentes ideas de culpa o inutilidad. El
estado de ánimo bajo varia poco de un día a otro, no responde a las
circunstancias externas y puede acompañarse de los denominados
síntomas “somáticos”, como son: perdida de interés y de la capacidad de
disfrutar, despertar precoz varias horas antes de la hora habitual,
empeoramiento
matutino
del
humor
depresivo,
enlentecimiento
psicomotor importante, agitación, perdida de apetito, perdida de peso y
disminución de la libido. En función del número y severidad de los
síntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve,
moderado o grave. Incluye episodios aislados de: -Reacción depresiva,
Depresión psicógena y Depresión reactiva 55 .
3.6 Diagnóstico de la Depresión.
Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica
completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los
síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará
constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y,
si fueron tratados.
También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras
sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o
suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la
familia, por si hubiese antecedentes depresivos.
55
Ibid 35 48
Por último, una
evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para
determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han
afectado 56 .
3. 7 Tratamiento Farmacológico de la Depresión.
Desde la introducción de los fármacos antidepresivos a mediados de los
años cincuenta se ha producido una mejora significativa en la
perspectiva de tratamiento de los pacientes con depresión. Se considera
que estos fármacos son eficaces en el 60 a 80 % de los pacientes
siendo la respuesta variable en función de la gravedad de la depresión y
de la presencia de otros factores que pueden "entorpecer" la acción del
fármaco
como
pueden
ser
acontecimientos
vitales
estresantes
mantenidos, características de personalidad alteradas de base o mal
cumplimiento del tratamiento. Además hasta el 90% de las depresiones
responderán a algún tipo de tratamiento antidepresivo.
La depresión parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de
determinadas sustancias a nivel cerebral tales como la serotonina, la
noradrenalina o la dopamina. Por ello, los fármacos antidepresivos
actúan intentando aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a
través de distintos mecanismos de acción.
Es
necesario
conocer
de
antemano
que
todos
los
fármacos
antidepresivos tienen un período entre que se inicia su toma y comienza
la respuesta antidepresiva, tiempo que se denomina latencia de
respuesta, y que puede variar entre dos y cuatro semanas. El paciente,
en este período, además de no notar importante mejoría, percibirá los
efectos secundarios posibles de la medicación, lo cual añade frustración
56
Ibid 36 p 216.240 49
y desconfianza hacía la eficacia del tratamiento. Se ha de ser, por tanto,
paciente y esperar la mejoría de la depresión dentro de ese plazo de
tiempo. Si es posible observar, en ocasiones, una cierta mejoría a los
pocos días de iniciar la toma del medicamento, pero este efecto que no
es antidepresivo, posiblemente se deba a cierta acción sedativa o
inductora del sueño que mejora aspectos que suelen presentarse
asociados a la depresión como es la ansiedad o el insomnio.
Por tanto, solo se considerará ineficaz un medicamento antidepresivo
cuando haya sido probado durante 4 a 6 semanas a dosis adecuadas y
con buen cumplimiento. En caso de ineficacia el planteamiento será
sustituir el medicamento por otro, habitualmente de distinto grupo de
acción antidepresiva, o bien la combinación de dos fármacos
antidepresivos de mecanismo de acción complementario. Al sustituir un
fármaco, en ocasiones es necesario dejar pasar unos días de
eliminación antes de iniciar el nuevo tratamiento a fin de evitar
interacciones entre ambos.
3.8 Tratamiento No Farmacológico de la Depresión.
3.8.1 Tratamiento Psicoterapéutico: Cuando la depresión precisa
tratamiento, este puede realizarse solo con fármacos, solo con
psicoterapia o con una combinación de ambas. Habitualmente se
considera que es la combinación de fármacos con psicoterapia la mejor
elección de tratamiento en algunos casos de depresión.
Muchas de las técnicas de psicoterapia para la depresión tienen el
inconveniente de la mayor dificultad para comprobar su eficacia de un
modo científico. Es más fácil controlar y objetivar la eficacia de un
medicamento que una técnica concreta de intervención psicoterapéutica.
Por otra parte, la mayor parte de las psicoterapias no han sido
desarrolladas para ser aplicadas en depresiones con sintomatología
50
psicótica o en fases depresivas del trastorno bipolar, caracterizado por la
presentación de episodios de depresión y manía alternantes 57 .
La Psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente a lograr el mejor
nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas
concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su
entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir
de él la mayor colaboración posible con el tratamiento. Se basa en
técnicas de explicación de la enfermedad, de adecuación de las
expectativas de recuperación con la realidad, de educación para
solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de
sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el
paciente. Con la Psicoterapia interpersonal se busca mejorar la
depresión a través del fortalecimiento de las relaciones interpersonales,
las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el
inicio de los síntomas. La terapia cognitiva es una técnica dirigida y bien
estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su
carga negativa o pesimista que se cree que están en el origen de la
depresión, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la
afectividad y la conducta. Se trataría de localizar estos pensamientos y
sustituirlos por otros más reales y positivos.
Casi todas las psicoterapias requieren un plazo largo de tratamiento,
desde pocos meses a varios años, lo cual conlleva el problema de la
continuidad de la terapia por parte del paciente cuando este ya se cree
encontrar bien. En este sentido es necesario tener en cuenta que la
57
GUERRA G, Almudena. Orígenes de la depresión‐ Barcelona Publicacon Madrid. Enero 2001. [ en linea] Disponible en: http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/salud_mental/doc/doc_
depresionb1.htm.2006. [citado 8 Noviembre 2008] 51
psicoterapia no busca solo resolver un episodio depresivo sino también
generar los cambios necesarios en la persona para intentar prevenir la
recaída 58 .
3.9
Tratamiento
Físico
de
la
Depresión:
La
Terapia
Electroconvulsiva (TEC)
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento de comprobada
eficacia para la depresión. Por otra parte, las condiciones en las que se
realiza
actualmente,
con
anestesia,
relajantes
musculares
y
monitorización de las funciones básicas permite aplicarlo en un entorno
controlado y seguro, con un nivel de efectos secundarios, en muchas
ocasiones, inferior a los observados con algunos fármacos como pueden
ser los antidepresivos triciclicos.
Habitualmente son necesarias un total de 9 a 12 sesiones continuadas
de tratamiento para lograr la remisión del episodio depresivo. Con un
número de sesiones habitualmente de 2 o 3 a la semana se consigue
evitar la conocida latencia de respuesta del tratamiento antidepresivo y
lograr una considerable mejoría en un plazo relativamente breve.
También se ha estudiado la posibilidad de realizar tratamientos de
mantenimiento con una sesión administrada habitualmente cada mes
para prevenir las recurrencias y recaídas.
No todas las depresiones tienen indicación de tratamiento con TEC. Se
limita a aquellas depresiones endógenas resistentes al tratamiento
farmacológico, las que presentan un elevado riesgo de suicidio, las
depresiones graves con importante afectación somática por desnutrición
o deshidratación que requieran intervención rápida, la depresión que se
acompaña de síntomas psicóticos (presencia de ideas delirantes y
alucinaciones) y cuando existe la experiencia previa de buena respuesta
58
Ibid 52
al tratamiento con TEC. También puede valorarse en caso de depresión
en el embarazo, en el cual la toma de fármacos puede conllevar un
riesgo de malformaciones en el feto 59 .
3.10 Complicaciones de la Depresión.
La más representativa es el suicidio, ya que, las personas con depresión
presentan un riesgo de suicidio 30 veces superior a la población general.
Aproximadamente un 15% de los pacientes que padecen una depresión
realizan algún intento de suicidio.
Otra complicación es un riesgo
aumentado de recaídas es, quizás, el costo más alto de la depresión
mayor no tratada adecuadamente. Los pacientes con síntomas
depresivos residuales recaen cinco veces más rápido que los pacientes
con remisión completa. Los síntomas residuales pueden ser un indicador
de recaída más poderoso, que el número de episodios depresivos
pasados. Los síntomas crónicos de estado de ánimo, por más de dos
años, doblan el riesgo de recaída entre un 50% a 80% de los pacientes
con depresión 60 .
Lograr la adherencia del paciente al tratamiento (Farmacológico-No
farmacológico), le permite al paciente no solo el alivio de los síntomas y
la disminución de los efectos secundarios, sino que le proporciona
calidad de vida, habilidad para el cuidado personal, uso del tiempo libre,
regreso o ingreso a un rol económicamente productivo y una mejor
relación con la familia. Así mismo, disminuye las recaídas, evita nuevas
hospitalizaciones y reduce los costos socioeconómicos 61 .
59
NAVARRO Cristobal, Depresion. Forumclinic. Barcelona, España 2006 [en linea]‐ Disponible en: http://www.forumclinic.org/enfermedades/depresion/informacion/complicaciones. [citado 16 noviembre 2008] 60
Ibid. 61
PINILLA ALARCÓN, Maribel. Adhesión al tratamiento psicofarmacológico consideraciones desde el cuidado de enfermería. Investigación en Enfermería : Imagen y Desarrollo Vol. 9, no. 1. p. 37‐49 2007 53
3.11 Contexto Histórico de la Adherencia al Tratamiento
3.11.1 Adherencia al tratamiento: La OMS define el cumplimiento o
adherencia terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las
instrucciones médicas, pero quizás la ya clásica definición de Haynes y
Sackett sea más completa al definirlo como la medida en que la
conducta del paciente en relación con la toma de medicación, el
seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de vida coinciden
con las indicaciones dadas por su médico; siendo por tanto el
incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones 62 .
Mion Junios (1994), define la adherencia (término anglosajón) al
tratamiento como la medida del grado de coincidencia entre el
comportamiento del paciente y la prescripción del profesional de salud,
que incluye medidas farmacológicas o no. Este mismo autor hace
referencia a la importancia del conocimiento del tratamiento por parte de
quien padece la enfermedad 63 .
Existen otras variables que afectan el cumplimiento del tratamiento
como 64 :
•
Las relacionadas con el paciente: edad, sexo, escolaridad, nivel
socioeconómico, clase funcional, creencias, percepciones y expectativas
del paciente, creencias generales o motivación para la salud, gravedad
percibida en cuanto a las posibles consecuencias de una enfermedad,
creencias relacionadas con la vulnerabilidad percibida, autoeficacia
percibida, creencias que se relacionan con el beneficio que se obtendrá
con la adherencia al tratamiento, deterioro sensorial, deterioro cognitivo
y estados alterados del ánimo, percepción de los síntomas, entre otros.
62
Haynes RB. Introduction. En: Haynes RB, Taylor DW, Sackett Dl. Editors. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1979. 63
González Varea José, Cuixart Inma, Manteca Bordes Herminia, Carbonell Ortiz Montse Armengol Valles Jordi, Azcón Vita Mª Angeles. Baja adherencia al tratamiento antipsicótico: actuación de Enfermería. Revista científica y de divulgación, Nº. 7,. Pag 25 Barcelona‐Madrid. Julio 2005 64
Ibid. 54
•
Las relacionadas con la enfermedad: gravedad, sintomatología, grado de
incapacitación, duración de la enfermedad, antecedentes personales de
la enfermedad, antecedentes familiares, hospitalizaciones previas.
•
Las relacionadas con el régimen terapéutico: complejidad de las pautas
terapéuticas, costos, efectos secundarios y duración del tratamiento.
•
Las relacionadas con las estructuras de salud: accesibilidad al sistema,
tiempos de espera, concertación de citas.
•
Las relacionadas con la comunidad: implicación de la familia,
conocimiento generales de salud, conflicto entre esta y la conducta que
se debe seguir.
3.12
Características
Sociodemográficas
relacionadas
con
la
Adherencia al tratamiento Farmacológico.
3. 12 .1 Edad: No hay unificación respecto a la edad de mayor riesgo
para abandono. Orozco y Cols 65 encontraron que por cada año más que
la persona tenía, su adherencia al tratamiento mejoraba. Galván y
Santiuste 66 encontraron que pacientes con edades extremas (menores
de 15 años y mayores de 54 años) tenían mejores tasas de adherencia
que los de edad intermedia (84% frente a 63%),
mientras que
Liefooghe 67 , encontró menor adherencia en mayores de 35 años.
Otros estudios 68 sostienen que el anciano con limitaciones de algún tipo,
tiene mayor riesgo de abandono. Esta divergencia de hallazgos sustenta
la necesidad de mayor investigación y estandarización de los rangos de
edad para conocer la situación en cada comunidad para poder comparar
los resultados de los estudios.
65
Orozco LC, Hernández R, de Usta CY, Cerra M, Camargo D. Factores de riesgo para el abandono (no adherencia) del tratamiento antituberculoso. Médicas UIS 1998; 12:169‐72.
66
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487‐97
67
Liefooghe R, Muyinck AD. The dynamics of tuberculosis treatment adherence. J Pak Med Assoc 2001; 51:3‐9.
68
Ormerod LP. Directly observed therapy (DOT) for tuberculosis: Why, when, how, and if? Thorax 1999; 54:S42‐S45. 55
3. 12. 2 Sexo: La literatura apoya la premisa que los hombres tienden a
abandonar más que las mujeres. Gaviria y Cols 69 estudiaron el
abandono entre hombres comparado con mujeres en el grupo de 15-44
años, y encontraron que los hombres abandonaban 1.5 veces más que
las mujeres, en otro estudio realizado en Ghana, se encontró que las
mujeres además de tener la mejor adherencia, también representaban
las mejores tasas de curación 70 .
3.12.3 Estrato socioeconómico: Vivir en un estrato bajo suele ser
descrito como factor de riesgo para abandono. Un estudio encontró que
el 79% de los pacientes que abandonaron el tratamiento procedían de
los estratos bajos 71 . Otro informó que quienes vivían en área rural y
suburbana abandonaban dos veces más que quienes vivían en el área
urbana 72 .
3.12.4 Nivel educativo: A menor nivel educativo mayor probabilidad de
abandono, esto explicado principalmente porque a menor nivel educativo
se hace más difícil la comunicación tanto con el personal de salud como
con la familia 73 . En Barcelona encontraron que los pacientes analfabetas
tenían un mayor riesgo de abandonar el tratamiento que aquellos con
algún grado de escolaridad 74 .
69
Galván F, Santiuste C. Factores relacionados con el cumplimiento de la quimioprofi laxis contra la tuberculosis. Med Clín (Barc) 1998; 111:655‐7.
70
Van der Werf TS, Dade GK, Van der Mark TW. Patient compliance with tuberculosis treatment in Ghana: factors infl uencing adherence to therapy in a rural service programme. Tubercle 1990; 71:247‐
52 71
Wardman AG, Knox AJ, Muers MF, Page RL. Profi les of non compliance with antituberculosis therapy. Br J Dis Chest 1988; 82:285‐9.
72
Liefooghe R, Muyinck AD. The dynamics of tuberculosis treatment adherence. J Pak Med Assoc 2001; 51:3‐9.
73
Pozsik CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993; 77:1289‐301.
74
Kusserow RP. Medication Regimens: Causes of Noncompliance. Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services 1990.
56
3.12.5 Estado civil o marital: Estudios señalan que los pacientes
solteros tienen la mitad del riesgo de abandono (6.1%), comparado con
los casados (12.6%), mientras que los viudos, separados o divorciados
tienen un 14.3% 75 . El estado civil casado y la convivencia con su familia
como un componente del apoyo familiar que se brinde al paciente es un
factor que conlleva mejor adherencia al tratamiento 76 . Es el caso de un
estudio chileno donde las proporciones de abandono en los individuos
casados fue de 4.2% comparada con 12.5% para viudos y 16.9% para
solteros. 77
3.12.6 Domicilio fijo y soporte social: El tener familia estructurada,
pareja o amigos es un factor que facilita entre un 40% y 60% la
adherencia 78
79
. Esto hace pensar que para personas indigentes,
marginados y usuarios de drogas, cuya situación es extraordinariamente
compleja no existe
algún tipo de soporte o acompañamiento social.
Para conseguir una mejora en la aceptación y el cumplimiento en estos
pacientes
es
preciso
una
aproximación
multifactorial
y
multidisciplinaria 80 .
3.12.7 Falta de Ingresos: Las personas con estado socioeconómico
bajo no pueden acceder a medicamentos
costosos.
Tanto el
desempleo como los ingresos bajos son considerados factores de riesgo
para abandono del tratamiento 81 . En un estudio realizado en Pakistán,
75
Pablos A, Cnirsch CA, Barr RG, Lerner BH, Frieden TR. Nonadherence in tuberculosis treatment: Predictors and consequences in New York City. Am J Med 1997; 102:164‐70.
76
Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavior account of patient adherence. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1311‐20.
77
Ferrer X, Kirshbaum A, Toro J, Jadue J, Muñoz M, Espinoza A. Adherencia al tratamiento de la tuberculosis del adulto en Santiago, Chile. Bol Of Sanit Panam 1991; 111:423‐31.
78
Dobkin JF. You say "Adherence", I say "Compliance". Infect Med 1998;15 (1): 11, 65.
79
GÜELL DURÁN, Ana Josefina. La adherencia al tratamiento antirretroviral en personas VIH/SIDA. Un abordaje desde la perspectiva del Trabajo Social. Costa Rica 1999; (1):
80
Larrea. Martínez. Op. Cit., p. 117. 81
Ibid 88 p 34, 65 57
reportó que, si el paciente es el principal soporte económico para el
hogar hay mayor porcentaje (55%) de abandono al tratamiento (96).
3.13 Factores Relacionados con la Toma del Medicamento: Es
fundamental tener en cuenta que la toma del medicamento es importante
para el avance hacia una recuperación adecuada, evitando las diferentes
complicaciones como por ejemplo recaídas a repetición hasta el suicidio.
Por esto, es importante darle a conocer al paciente que padece esta
enfermedad la importancia de tomar los respectivos medicamentos, por
medio de una orientación y educación adecuada, en donde el paciente,
se siente responsable de su situación y a la vez involucrado en su
proceso de recuperación. Hay que considerar que los pacientes son
personas que toman decisiones autónomas y con el cual el profesional
de la salud puede llegar a establecer alianzas terapéuticas para mejorar
la efectividad de los tratamientos.
3.13.1 Duración del Tratamiento: Hay un consenso en la literatura de
que las tasas de adhesión declinan con el tiempo de tratamiento por lo
cual se admite que un buen nivel de adhesión en el inicio del tratamiento
es predictor de buena adhesión a largo plazo 82 . Un estudio en Estados
Unidos evalúo los factores de adhesión al tratamiento antidepresivo en
paciente por tres meses; éste reveló que la adhesión, medida por el
porcentaje del consumo de las dosis prescritas, fue buena en el primer
mes (82%) y se redujo de modo lineal y significativo a los 3 meses
(69%), consecutivamente al evaluarse la adhesión según el porcentaje
de días con consumo y tiempos correctos, este valor empeoró, dado que
resultó sólo del 55% en el mes 1 y del 43% a los 3 meses. Estos
82
Ibíd. 19 p 54‐59 58
hallazgos indicaron que al final del período de 3 meses, entre el 33% y
50% de los pacientes no tuvo adhesión al régimen terapéutico 83 .
3.13.2 Número de fármacos: Está comprobado que la cantidad de
medicamentos que el paciente tiene que tomar es inversamente
proporcional a la adherencia al tratamiento 84 .
Es importante mencionar que la polifarmacia es definida como el uso de
2 o más medicamentos durante mínimo 240 días del año, y la
polifarmacia mayor, más de 5 medicamentos durante el mismo periodo
de tiempo. Para el tratamiento farmacológico de la depresión
es
necesaria la combinación de varios antidepresivos (Triciclicos, IMAOs,
IRSs), con el fin de aliviar los sintomas y prevenir las recurrencias 85 .
3.13.3 Efectos adversos de los Antidepresivos: El tratamiento con
fármacos Antidepresivos puede producir reacciones adversas entre las
cuales están los
trastornos neuropsiquiátricos (insomnio, Síndrome
confusional, ansiedad, mareo, vértigo etc.) y gastrointestinales (náusea,
vómito, dolor abdominal, diarreas, etc.). Ambos trastornos representan el
72% del total de las reacciones adversas reportadas por los pacientes
con tratamiento antidepresivo. Entre los medicamentos
como productoras de Reacciones adversas se encuentran
reportados
los ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) puesto que,
constituyen aproximadamente el 64% del total de las notificaciones en
83
Brown C, Battista DR, Thase ME y colaboradores. Evaluación de los Factores que Influyen en la Adhesión al Tratamiento Antidepresivo Journal of Family Practice 56(6):356‐363, Jun 2007 84
Ibid 85
Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990;150(4):841‐5. 59
un estudio realizado en la Universidad Nacional del Nordeste de
Argentina 86
3.14 Factores Derivados de los Servicios de Salud: El caos de la
infraestructura de salud pública ha sido descrito como uno de los
múltiples factores que conllevan al abandono del tratamiento y a la
aparición de resistencia bacteriana. Es muy importante el papel de los
servicios en los siguientes aspectos:
3.14.1 Organización de los servicios de salud: La falta de
organización en los servicios de salud es señalada como factor
generador de incumplimiento por las esperas prolongadas, costos de las
consultas, dificultad para consecución de citas y demora en la
atención 87 .
La flexibilidad en los horarios y el confort en el sitio de
atención del paciente han demostrado mejorar la adherencia 88 .
3.14.2 Distancia al centro de salud: Algunos estudios señalan la
distancia de la residencia del paciente a los servicios de salud como un
factor de riesgo para el abandono del tratamiento 89 ; sin embargo,
Galván encontró que ni la distancia medida en kilómetros ni el tiempo
que gasta el paciente para llegar al puesto de salud tenían importancia
significativa en el abandono, y solamente por encima de 60 Km. de
86
Martínez, Pablo M. ‐ Sandrigo, Sergio A. ‐ Dos Santos, Lorena ‐ Valsecia, Mabel E. ‐ Malgor, Luis A. Estudios de los efectos adversos de los Antidepresivos en UNNEA (Universidad Nacional Del Nordeste De Argentina) Publicación Argentina. 2003 [en línea]. Disponible en: http://www1.unne.edu.ar/cyt/2003/comunicaciones/03‐Medicas/M‐042.pdf [citado 4 de junio de 2008] 87
Homedes N, Ugalde A. Estudios sobre el cumplimiento del paciente en países en desarrollo. Bol Of Sanit Panam 1994; 116:518‐34. 88
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?. Guía para comprender la estrategiAs de lucha antituberculosa recomendada por la OMS y conocida como estrategia DOTS/TAES. Ginebra, OMS, 1999. 89
Pozsik CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993; 77:1289‐301. 60
distancia se registró una leve disminución en el cumplimiento que no fue
significativa 90 .
3.15 Factores Relacionados con el Personal Sanitario: La adecuada
comunicación entre el personal de salud y el paciente está descrita
como un factor que determina la adherencia 91 . Los profesionales de la
salud han sido señalados como responsables del cumplimiento del
tratamiento por parte de los pacientes, ya que se ha planteado que un
elevado porcentaje de los pacientes son dados de alta con insuficiente
planificación de sus tratamiento y escasa información sobre las
características de su enfermedad, la forma de tomar los medicamentos,
los posibles efectos secundarios e, incluso, y sobre los riesgos 92 .Un
estudio menciona que el 84.35% de los pacientes se encuentran sin
riesgo de no adherirse ya que se considera que la interacción del
profesional de la salud con el paciente cobra una notable importancia
por la existencia de una comunicación eficaz y la satisfacción del
paciente en cuanto a esta relación 93
3.16 Otros Factores
3.16.1 Relacionados con la Enfermedad: La depresión empeora la
adherencia. En un estudio realizado en pacientes que recibían
antidepresivos, la adherencia pasaba del 81% al 52,6% 94 .
90
Martin L, Rose J. End‐Organ Damage as a Result of Medication Noncompliance: US Pharm 1999; 24:2 El‐Sadr W, Medard F, Barthaud V. Directly Observed Therapy for tuberculosis: The Harlem hospital experience, 1993. Am J Public Health 1996; 86:1146‐9. 92
Lobo‐Barrero CA, Pérez‐Escolano E. Control y supervisión del enfermo tuberculoso. Arch Bronconeumol 2001; 37:43‐7.
93
Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: a meta‐analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psychol. 2003; 71:843‐61 94
Catt S, Stygall J, Catalan J. Acceptance of zidovudine (AZT) in early HIV disease: the role of health beliefs. AIDS CARE. 1995;7(2):220‐225. 91
61
3.16.2 Déficit Sensorial: Especialmente auditivo y visual producen un
gran impacto en la interacción entre el profesional sanitario y el paciente.
Muchos pacientes ancianos,
tienen limitaciones funcionales que les
impiden realizar independientemente, muchas actividades de la vida
diaria, que pueden afectar el adecuado cumplimiento del tratamiento
como tomar los medicamentos y administrar la dosis adecuada a la hora
indicada 95 .
3.16.3 Deterioro Cognitivo: Se presenta con una prevalencia alrededor
del 5% entre los
mayores de 65 años y alrededor del 30% en los
mayores de 90 años, afecta de una manera notable la comprensión de
las instrucciones sanitarias 96 .
3.16.4
Factores derivados del Ambiente: Estos factores son muy
importantes por que de acuerdo al ambiente donde se desarrolle o se
desenvuelva el paciente, se verá reflejada la adherencia al tratamiento.
Además se puede analizar las redes de apoyo con las que el paciente
cuenta y de esta manera lograr el fortalecimiento de las mismas o
contribuir a su mejoramiento Es por esto que es importante el entorno o
el ambiente familiar laboral y social.
3.16.4.1. Ambiente familiar: Hay evidencias de que si el paciente se
siente aislado de su familia y sus amigos, está más propenso a
95
SERRA REXACH, J. A. Comunicación entre el paciente anciano y el médico. An. Med. Interna (Madrid). [online]. 2003, vol. 20, no. 2 [citado 2008‐11‐08], pp. 7‐8. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212 71992003000200001&lng=pt&nrm=iso>. 96
HERRAIZ, F., VILLAMARIN, F. e CHAMARRO, A. Correlatos psicosociales de la adhesión al tratamiento antirretroviral en el Centro Penitenciario de hombres de Barcelona. Rev. esp. sanid. penit. [online]. 2008, vol. 10, no. 3 [citado 2009‐02‐26], pp. 23‐32. Disponível em: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575‐
06202008000300004&lng=pt&nrm=iso>.
62
abandonar el tratamiento 97 . Un estudio reportó que el 11% de quienes
abandonaron el tratamiento
tenían problemas de lazos y relaciones
familiares que obstaculizaban el cumplimiento del tratamiento 98 .
También, se observa en la literatura que la falta de apoyo emocional
percibida por el paciente presentaba un aumento del abandono del
tratamiento, además, que la adherencia se asocia en forma significativa
con el apoyo que los familiares dan al paciente 99 .
En Colombia por ejemplo, se encontró que no haber informado a la
familia sobre la enfermedad aumentaba el riesgo de abandono al
tratamiento diez veces 100 .
3.16.4.2 Ambiente laboral. Las personas que trabajan por días, o
quienes tienen que pedir permiso para asistir a recibir los medicamentos,
corren el riesgo de perder el empleo por faltas o por incompatibilidad del
horario de trabajo con el de atención en los servicios de salud 101 . De
otro lado, el desempleo es considerado factor de riesgo para el
abandono del tratamiento antidepresivo; en un estudio en Chile se
encontró que quienes más abandonaron el tratamiento antidepresivo
fueron los desempleados (12.5%) y personas con trabajo esporádico
(31%), frente a 4.6% de quienes cuentan con un empleo estable 102 .
3.16.4.3 Ambiente social. Contar con redes de apoyo es un agente
protector para adherirse a los tratamientos, sumado a la conformación
97
Troiano S, Forciniti S, Rodríguez P. Abandono de tratamiento de pacientes con tuberculosis. Rev Arg Tórax 1999; 60:58‐63.
98
Orozco LC, Hernández R, de Usta CY, Cerra M, Camargo D. Factores de riesgo para el abandono (no adherencia) del tratamiento antituberculoso. Médicas UIS 1998; 12:169 72.
99
Quiroga M, Ospina ML. Abandono de tratamiento antiTBC, Cali Colombia 1999‐2000 (Tesis de Grado). Maestría en epidemiología, Escuela de Medicina Social, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2002. 100
Ibid 94 101
Ibid 94 102
Ferrer X, Kirshbaum A, Toro J, Jadue J, Muñoz M, Espinoza A. Adherencia al tratamiento de la tuberculosis del adulto en Santiago, Chile. Bol Of Sanit Panam 1991; 111:423‐31. 63
de clubes para mejorar la adherencia, esto hace que los pacientes se
sientan participes en su tratamiento y acompañados para continuar con
estos 103 . También, es importante mencionar que este tipo de soporte
protege a los pacientes del estrés desencadenado por la patología y los
faculta
para evaluar la situación y adaptarse a la enfermedad,
asistiéndole a desarrollar respuestas de afrontamiento. La literatura
menciona que las personas depresivas experimentan un rechazo formal
de parte de quienes comparten su medio ambiente social y que por lo
general la depresión es asociada con un deterioro de la conducta
social 104 . Otros estudios revelan que los mayores niveles de ansiedad,
depresión, taquicardia, así como pensamientos irracionales e incluso,
ideas suicidas ante situaciones estresantes reportan percibir bajos
niveles de apoyo social 105 . En general las personas con enfermedades
mentales crónicas y que están aisladas (que viven solas) o son
rechazadas socialmente, adhieren tan solo un 16% a los tratamientos 106 .
3.17 Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes
con
Depresión
Para obtener resultados favorables en pacientes con depresión es
imprescindible la adhesión al tratamiento farmacológico. La adhesión
con las medicaciones, en general es del 50%, independientemente de si
se intentan prevenir o aliviar los síntomas 107 .
Las recomendaciones
actuales sugieren el tratamiento continuo durante al menos 4 a 9 meses
luego de la resolución de los síntomas para prevenir las recurrencias, sin
103
Basterra GM. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care 1990:97‐106. PALOMAR, Joaquina; MARTÍNEZ, Jessica Pobreza y Apoyo Social: Un Estudio Comparativo en Tres Niveles Socioeconómicos. Revista Interamericana de Psicología/Interamerican Journal of Psychology ‐ 2007, Vol. 41, Num. 2 pp. 177‐188.. 105
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?. Guía para comprender la estrategias de lucha antituberculo recomendada por la OMS y conocida como estrategia DOTS/TAES. Ginebra, OMS, 1999. 106
Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavior account of patient adherence. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1311‐20. 107
Ibid 19 104
64
embargo,
más
tempranamente
108
del
68%
de
los
pacientes
lo
interrumpen
, alrededor del 80% de las depresiones agudas
responden satisfactoriamente al tratamiento con antidepresivos y aunque
las disfunciones afectivas parecen ser más estables en el cumplimiento
del tratamiento, las alteraciones cognitivas dificultan la fluidez y el
proceso terapéutico 109 .
En un estudio realizado en España para analizar la actuación de los
médicos de Atención Primaria en el tratamiento con fármacos
antidepresivos, pone en manifiesto que aproximadamente el 40,5% de
los casos de abandono se producen durante los dos primeros meses y el
resto durante la fase de mantenimiento. En cuanto a las causas que
llevan a este abandono son: la mejoría de paciente (88,2%), el rechazo a
los fármacos (28,7%), la falta de confianza en la eficacia de los fármacos
por parte del paciente (13,4%), la falta de información (10,7%) y la
presión social (8,1%). El hecho de que el paciente decida abandonar el
tratamiento por sí mismo y sin previa consulta con su médico, ocasiona
consecuencias tales como el aumento del riesgo de recaídas, la falta de
recuperación completa, el aumento de la severidad de episodios futuros
y, lo que es muy importante, la disminución de la eficacia para futuros
tratamientos 110 .
Según
un
estudio
Estadounidense
los
pacientes
tratados
con
antidepresivos tricíclicos presentan una peor adherencia que los que
reciben fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de la
108
Zorrilla Héctor H. La depresión humana y sus tratamientos médicos adherencia al tratamiento psicofarmacológico‐, Editor Routledge. Pag 232‐236. Buenos Aires Argentina‐ 2001 109
Ibid 71 110
Mosquera JM, Galdós P. Farmacología clínica para enfermería. 4a ed. Madrid: McGraw Hill‐
Interamericana; 2005. pag 122‐145 65
serotonina (ISRS), debido a la complejidad del tratamiento de los
primeros 111 .
Otro estudio Estadounidense evalúo los factores que influyeron en la
adherencia al tratamiento antidepresivo durante tres meses y se
encontró que la adhesión, medida por el porcentaje del consumo de las
dosis prescritas, fue buena en el primer mes (82%) y se redujo de modo
lineal y significativo a los 3 meses (69%). Al evaluarse la adhesión según
el porcentaje de días, con consumo y tiempos correctos, este valor
empeoró, dado que resultó sólo del 55% en el mes 1 y del 43% a los 3
meses. Estos hallazgos indicaron que al final del período de 3 meses,
entre el 33% y 50% de los pacientes no tuvo adhesión al régimen
terapéutico. Por otra parte, el paciente adherente se diferenció del no
adherente en que recibió instrucciones ante algún interrogante, sabía por
cuánto tiempo debía tomar la medicación, le fue informada la duración
de los efectos colaterales y en que recibió consejos para manejar los
efectos colaterales menores 112 .
En Colombia, por ejemplo, se carece de cifras sobre adherencia a las
recomendaciones médicas, pero la experiencia de muchos años permite
suponer que también aquí alcanza cifras apreciables, mayores sin duda
en
los
estratos
económicamente
más
débiles,
pero
también
preocupantes entre las personas de clase media y media alta. Tal
situación requiere la necesidad de llevar a cabo investigaciones más
profundas sobre este tema 113 .
111
Wijkstra J, Lijmer J, Balk F, Geddes J, Nolen WA, Tratamiento farmacológico para la depresión psicótica (Revisión Cochrane traducida) De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. [En línea], disponible en http://www.update‐
software.com/abstractses/AB004044‐ES.htm [citado noviembre 16 de 2008]. 112
Brown C, Battista DR, Thase ME y colaboradores. Evaluación de los Factores que Influyen en la Adhesión al Tratamiento Antidepresivo Journal of Family Practice 56(6):356‐363, Jun 2007 113
Ibid 19. 66
4. DISEÑO METODOLÓGÍCO
4.1 Tipo de Estudio
Se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal. Con este
tipo de estudio se buscó
identificar los factores relacionados con la
adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico
de depresión, que asistieron a consulta externa en una Institución de
cuarto nivel de atención en los meses de Diciembre de 2008 y Enero de
2009.
4.2 Población
Constituida por 107 pacientes que asistieron a consulta externa en los
meses de Diciembre de 2008 y Enero de 2009 de los cuales 55 tenían
diagnostico de depresión sin síntomas psicóticos.
4.3 Tamaño de la Muestra.
Está constituida por 39 pacientes con diagnóstico de depresión sin
síntomas psicóticos, que asistieron a la Institución de cuarto nivel de
atención de Bogota en los meses de Diciembre de 2008 y Enero de 2009
y cumplieron los criterios de inclusión.
4.4 Tipo de Muestreo
Se realizo un muestreo no probabilístico por conveniencia. El proceso de
recolección de datos se realizó durante los meses de Diciembre de 2008
y Enero de 2009 en horario de lunes a viernes de 7:00 AM a 12:00 M.
4.5 Criterios de Inclusión
67
•
Pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años de edad con
diagnóstico de depresión sin síntomas psicóticos.
•
Pacientes que asisten a consulta de control en el horario de 7AM a 12
PM de lunes a viernes durante los meses de diciembre de 2008 y
enero de 2009.
•
Pacientes que toman medicamentos para el control de su estado de
depresión (mínimo de un mes).
•
Pacientes con capacidad mental para contestar el instrumento de
recolección de información.
•
Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el informe de
consentimiento informado
4.6 Procedimiento
y Previo concepto y aprobación del comité de Ética de la Institución de
cuarto nivel de atención de Bogotá para acceder a los pacientes.
y Selección de la muestra según criterios de inclusión.
y Conocimiento por parte de los pacientes sobre el Consentimiento
Informado de manera verbal y escrita.
y Recolección de
datos mediante la aplicación del Instrumento
Denominado “factores relacionados con la adherencia al tratamiento
farmacológico
en
pacientes
con
diagnóstico
de
depresión”,
diligenciado por las autoras de la investigación en un tiempo promedio
de 20 minutos.
y Ordenamiento y análisis de datos
4.7 Aspectos Éticos
A los participantes que cumplieron con los criterios establecidos para
inclusión se les informó de forma verbal y escrita la descripción de los
objetivos, procedimientos, riesgos, beneficios y su autonomía para
continuar o retirarse del estudio cuando lo consideren pertinente, así
como la confidencialidad, privacidad y anonimato de la información
68
recolectada,
todos
estos
aspectos
estarán
registrados
en
el
consentimiento que será firmado por el paciente y por el investigador
que desarrolle este proceso (Ver Anexo 2).
4.8 Instrumento
El constructo del instrumento “Factores relacionados con la adherencia
al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnostico de depresión”
se elaboró a partir de una revisión bibliográfica de diferentes autores que
evaluaban
la
adherencia
enfermedades crónicas. 114
al
tratamiento
farmacológico
para
115 116 117 118
Este instrumento contiene características sociodemográficas (Edad,
Sexo, Estado civil. Ocupación, Escolaridad, Personas con quien vive,
Cuidador y EPS), los factores relacionados con la toma del medicamento,
servicios de salud y personal sanitario. Contiene 21 Ítems y una escala
de medición tipo Lickert compuesta por cuatro opciones de respuesta:
nunca, a veces, casi siempre, y siempre.
En donde para los ítems positivos 1= Nunca, 2= A veces, 3= Casi
siempre, 4=Siempre (Ítem 3, ítem 10, ítem 11, ítem 19, ítem 20 e ítem
21) para los ítems negativos 1= Siempre, 2=Casi siempre. 3= A veces y
114
Bonilla Ibáñez, CP. Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos, en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En: Avances en Enfermería. [en línea]. Disponible en <http://www.enfermeria.unal.edu.co/revistas/articulos/xxxv1_4.pdf. Págs. 46‐55.2007. 115
Perez A, Saenz J, Morales D, Leon G, Características Psicométricas De La Escala De Adherencia Al Tratamiento De La Diabetes Mellitus Tipo Ii‐Versión Ii Ien Una Muestra De Pacientes Diabéticos De Costa Rica. Acta Colombiana De Psicología 9(2), 31‐38, 2006 116
Vivar R, Pacheco Z, Adriancen C, Macciotta B, Marchena C, Validación de la escala de Birleson modificada para trastornos depresivos en niños y adolescentes peruanos. Revista de Pediatria Vol 58 No 3‐2006. 117
Marco A, Knobel H, Guelar A, La adhesión al tratamiento antirretroviral; una perspectiva global del problema y posibles soluciones. Revisión de Enfermedades Emergentes 2000;2(1):45‐53 118
Armando P, Uema S, Sola N. Valoración de la satisfacción de los pacientes con el seguimiento farmacoterapéutico. Seguimiento Farmacoterapéutico 2005; 3(4): 205‐212. 69
4= Nunca (Ítem 1, ítem 2, ítem 4, ítem 5, ítem 6, ítem 7, ítem 8, ítem 9,
ítem 12, ítem 13. ítem 14, ítem 15, ítem 16, ítem 17 e ítem 18)
El instrumento tiene un puntaje mínimo de 21
puntos y un puntaje
máximo de 84 puntos. Con el que se determino el nivel de adherencia
así, Bajo 21-42, Medio 43-63, Alto: 64-84. (Ver Anexo 3)
4.9 Análisis de la información
Se realizó un análisis descriptivo de la información recolectada. Para el
ordenamiento de los datos se utilizó el aplicativo Excel y para el análisis
de la información se usó el programa estadístico SPSS versión 16.0 en
español.
4.9.1 Definición de variables
1. Características Sociodemográficas
Variable
Categoría
Edad
1=
2=
3=
4=
Sexo
1= Femenino
2= Masculino
Estado Civil
1= Casado/a
2= Soltero/a
3= Unión Libre
4= Viudo/a
5= Divorciado/a
6= Otro
Ocupación
1= Estudiante
2= Empleado/a
3= Desempleado/a
4= Independiente
5= Jubilado/a
Escolaridad
1= Ninguna/a
2= Primaria completa
3= Bachillerato
70
18- 20 años
21-39 años
40-59 años
60 y mas años
4= Técnico
5= Universitario
6= Post-grado
7= Otro
Vive con
1= Solo/a
2= Pareja
3= Padre/Madre
4= Hijo/a
5= Otro Familiar
6= Otro
Cuidador
1= Conyugue
2= Hijo/Hija
3= Padre/Madre
4= Otro
Seguro de Salud
1= Colsánitas
2= Compensar
3= Colmédica
4= Famisanar
5= Sanitas
6= Colsalud
7= Coomeva
8= Suramericana
9= Liberty
10= Ecopetrol
11= Sisben
12= Seguro social
13= Nueva eps
14= Cruz blanca
14= Ecopsos Soacha.
2. Factores relacionados con la Toma del Medicamento
Ítem
1. ¿Tiene alguna
medicamento?
Escala de respuesta
dificultad
para
71
tomar
el
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
2. ¿Se olvida de tomar el medicamento?
3. ¿Toma la medicación a la hora indicada?
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
1= NUNCA
2= A VECES
3= CASI SIEMPRE
4 = SIEMPRE
4. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la
medicación?
4 = NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
5. Si se siente mal ¿deja de tomar la medicación?
4 = NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
6. Los medicamentos que usa le producen
efectos inesperados
4 = NUNCA
3 = A VECES
2 = CASI SIEMPRE
1 = SIEMPRE
7. ¿Ha confundido las dosis que tiene que tomar?
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
8. ¿ha olvidado tomarse en esta semana los
medicamentos?
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
9. Cuando tiene dificultades económicas y no
puede adquirir los medicamentos
los
suspende?
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
10. Considera que conoce la acción y reacción de
los medicamentos que toma actualmente para
controlar la depresión.
1= NUNCA
2 = A VECES
3= CASI SIEMPRE
4 =SIEMPRE
72
11. Considera que conoce la Hora, dosis y
cuidados de los medicamentos que toma
actualmente para la depresión.
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = CASI SIEMPRE
4 = SIEMPRE
12. Complementa su tratamiento con medicina
homeopática
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
13. Reemplaza
alternativas
terapias
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
14 Tiene dificultades con el tratamiento cuando
toma mas de 2 medicamentos diarios
4 =NUNCA
3 =A VECES
2 =CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
15 ¿Considera que la cantidad de medicamentos
que tiene que tomar es mucha?
4= NUNCA
3 =A VECES
2 =CASI SIEMPRE
1 =SIEMPRE
16. ¿Cuando tiene que tomar los medicamentos
se las toma todos al mismo tiempo?
4= NUNCA
3= A VECES
2= CASI SIEMPRE
1= SIEMPRE
su
tratamiento
por
3. Factores relacionados con los Servicios de Salud
Ítem
Escala de respuesta
17. Ha tenido dificultades con el acceso a la
consulta
4 =NUNCA
3 = A VECES
2 = CASI SIEMPRE
1 = SIEMPRE
18.
Ha tenido dificultades para reclamar el
medicamento formulado en la consulta
4 = NUNCA
3 = A VECES
2 = CASI SIEMPRE
1 = SIEMPRE
73
4. Factores relacionados con el personal de salud
Ítem
Escala de respuesta
19 Cuando inicia un nuevo medicamento solicita al
profesional de enfermería información necesaria
de la correcta administración
1 = NUNCA
2 = A VECES
3 = CASI SIEMPRE
4 = SIEMPRE
20 Cuando inicia un nuevo medicamento solicita al
médico información necesaria de la correcta
administración
1= NUNCA
2= A VECES
3= CASI SIEMPRE
4= SIEMPRE
21. ¿Considera que son claras y oportunas las
recomendaciones dadas por el medico en cuanto
a su tratamiento?
1= NUNCA
2= A VECES
3= CASI SIEMPRE
4= SIEMPRE
74
5. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos tras la aplicación
del instrumento utilizado en el estudio con el que se propuso determinar
los factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico
en pacientes con diagnóstico de depresión en una Institución de cuarto
nivel de atención en Diciembre de 2008 y Enero de 2009.
Los datos correspondientes a los factores relacionados con la
adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de
depresión, se presentan mediante tablas con su correspondiente análisis
en donde se tuvieron en cuenta los
resultados de investigaciones
publicadas en bases de datos de literatura científica en salud.
En la tabla uno se describen los resultados obtenidos del nivel de
adherencia de los pacientes con diagnóstico de depresión en la Clínica
Montserrat, en donde se evidenció que el mayor número de la población
se encontró en el nivel medianamente adherido 30,76% y altamente
adherido 69.23%.
75
Tabla 1. Nivel de adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes
con diagnóstico de depresión. Bogotá Diciembre 2008 y Enero 2009.
Nivel de Adherencia
No
%
Baja Adherencia
(21-42)
0
0%
Medianamente Adherido
(43-63)
12
Altamente Adherido
(64-84)
Total
27
69.23%
39
100%
30,76%
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
La literatura
describe que la falta de adhesión al tratamiento con
antidepresivos es aproximadamente del 68%. Otros estudios refieren
que
los
pacientes
con
depresión
tienen
una
baja
adherencia
farmacológica, la cual ocasiona consecuencias en su calidad de vida. A
diferencia de lo referido por la literatura se observa que la muestra de
este
estudio se encuentra en un nivel alto de adherencia con un
69.23%, mientras que un 30.76% está medianamente adherido. Por
otra parte, la investigación de los factores asociados con la adhesión a
los tratamientos antidepresivos es muy limitada, sin embargo el presente
estudio pretende identificar qué factores podrían favorecer la adherencia
y mantenerla en un alto nivel.
A continuación se analizaran las características sociodemográficas y los
factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico en
pacientes con depresión.
En la tabla dos, se describen las características sociodemográficas de la
población estudio según; edad, género y estado civil donde se evidenció
que, la media de edad de los participantes del estudio fue de 44 años, la
mediana de 45 años y la moda de 19 años.
76
El mayor número de personas se encuentra en un rango de edad entre
21 y 39 años (30.8%) y entre 40 y 59 años (30.8%) y el menor numero
de personas se encuentra en el rango de edad entre 18 y 20 años
(10.3%). En cuanto al género se observa que el 51.3% corresponde al
género masculino y el 48.7% al género femenino.
Con relación al estado civil se observa que el 56.4%, es soltero(a), el
25.6% es casado, el 7.7%, es divorciado, el 5.1%, vive en unión libre y
el 5.1% es viudo.
Tabla 2. Características Sociodemográficas de los Pacientes con
diagnostico de depresión según edad, género y estado civil.
Variables
No de Pacientes
%
39
100
18-20
4
10.3%
21-39
12
30.8%
40-59
12
30.8%
60 y mas
11
28.2%
Femenino
19
48.7%
Masculino
20
51.3%
Casado
10
25.6%
Soltero
22
56.4%
Unión libre
2
5.1%
Viudo
2
5.1%
Divorciado
3
7.7%
Edad
Sexo
Estado Civil
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
77
Estos datos son comparables con la literatura donde se describe que la
edad cronológica para presentar un diagnóstico de depresión es en la
adolescencia, o en los años de adulto joven y con mayor probabilidad de
seguirla presentando en la edad adulta. En cuanto a la adherencia según
rangos de edad Galván y Santiuste encontraron que pacientes con
edades extremas (menores de 15 años y mayores de 54 años) tenían
mejores tasas de adherencia que los de edad intermedia, esto difiere de
este estudio, ya que la mayoría de la población se encontraba en edad
intermedia (21-59 años) lo que podría dificultar la adherencia en
tratamiento farmacológico en pacientes con depresión.
En lo que respecta al
sexo, la literatura describe que hay mayor
predominio del sexo femenino, en comparación
al masculino de
presentar un diagnóstico de depresión, en éste estudio se observa que
el sexo masculino predomina en un 51.3% y el sexo femenino en un
48.7%. En cuanto a la adherencia Gaviria y Cols encontraron que los
hombres abandonaban 1.5 veces más que las mujeres y en otro estudio
realizado en Ghana se encontró que las mujeres además de tener la
mejor adherencia, también representaban las mejores tasas de curación,
esto difiere de la literatura ya que la mayoría de los pacientes 51.3%
fueron hombres lo cual podría dificultar la adherencia al tratamiento
farmacológico.
El estado civil es un factor importante en la adherencia al tratamiento
farmacológico, se dice que las personas que se encuentran casadas o
conviviendo con la familia tienen una mejor adherencia al tratamiento
que las personas que están solteras o viudas. En éste estudio
encontramos rangos diferentes, debido a que el mayor porcentaje se
encuentra soltero en un 56.4%, casados 25.6%, y viudos en un 5.1%
78
En la tabla tres se presentan las características sociodemográficas de
los pacientes con depresión según ocupación, escolaridad y personas
con quien vive.
En cuanto a la ocupación existen dos ocupaciones con el mayor número
de personas; el primero que pertenece a estudiante y el segundo al
trabajador independiente ambos con 28.2 % y el menor número de
personas 2.6% es desempleado/da.
Con relación a la escolaridad se observa que el 38.5% de las personas
realizaron estudios universitarios completos, y un menor numero de
personas 5.1% realizaron otros estudios.
Con respecto a personas con quien vive, el mayor número de personas
viven con Padre/Madre 38.5% (15) y el menor número de personas
viven con otro familiar y otro 7.7%
79
Tabla 3.
Características sociodemográficas de los Pacientes con
depresión según ocupación, escolaridad y personas con quien vive.
No de Pacientes
%
39
100
Estudiante
11
28.2%
Empleado/da
7
17.9%
Desempleado/da
1
2.6%
Trabajador Independiente
11
28.2%
Jubilado/da
6
15.4%
Hogar
3
7.7%
Primaria Completa
5
12.8%
Bachillerato
11
28.2%
Técnico
3
7.7%
Universitario
15
38.5%
Post grado
3
7.7%
Otro
2
5.1%
Solo
7
17.9%
Pareja
11
28.2%
Padre/Madre
15
38.5
Otro Familiar
3
7.7%
Otro
3
7.7%
Variable
Ocupación
Escolaridad
Personas con quien vive
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
La literatura hace énfasis en aquellos pacientes que no se adhieren al
tratamiento cuando son desempleados, un estudio en Chile revela que los
pacientes
que
abandonan
el
tratamiento
farmacológico
son
los
desempleados con un 12.5% y pacientes con trabajo esporádico 31%. A
80
diferencia de lo que se describe en la literatura, en la muestra de este
estudio se observa que la mayoría de la muestra era estudiante y
trabajadora independiente lo cual podría facilitar la adherencia al
tratamiento farmacológico.
En cuanto al factor relacionado con la escolaridad la literatura describe que
las personas con un nivel educativo bajo se les dificulta la comunicación
con el personal de salud
y tienen un mayor riesgo de abandonar los
tratamientos a diferencia de las personas con un grado de escolaridad alto.
En la muestra de este estudio se observa que existe un nivel educativo
alto lo cual contribuye a la adherencia al tratamiento farmacológico.
En lo que se refiere al factor relacionado con personas con quien vive la
literatura afirma que tener una familia estructurada, pareja y amigos es un
factor
protector que facilita entre un 40% y 60% la adherencia al
tratamiento farmacológico, mientras para las personas que viven solas o
son
rechazadas
tratamientos 119
120
socialmente
adhieren
tan
solo
un
16%
a
los
. En la muestra de este estudio se observa que este
factor mejora la adherencia al tratamiento farmacológico ya que la mayoría
de los pacientes vive con Padre/Madre, lo que representaría para el
paciente
con
diagnóstico
de
depresión
un
mayor
soporte,
acompañamiento y motivación para alcanzar una adecuada adherencia.
En la tabla cuatro se presentan las características sociodemográficas de
los pacientes con depresión según cuidador y entidad promotora de salud
(EPS). En cuanto al cuidador se observa que el mayor numero de
personas 25.6% son los conyugues, el 38.5% son el padre o la madre, el
28.2% es otro familiar, el 5.1% el hijo/hija y el 2.6% otro. Con respecto a
la EPS de afiliación al sistema general de seguridad social en salud el
119
Dobkin JF. You say "Adherence", I say "Compliance". Infect Med 1998;15 (1): 11, 65. GÜELL DURÁN, Ana Josefina. La adherencia al tratamiento antirretroviral en personas VIH/SIDA. Un abordaje desde la perspectiva del Trabajo Social. Costa Rica 2003. Trabajo de Grado (Maestría en Trabajo Social). Universidad de Costa Rica. Departamento de Trabajo Social.
120
81
mayor número de personas 33.3%, pertenece a la EPS Colsanitas, seguido
de Colmédica 15.4% y Famisanar 10.3%
Tabla 4.
Características sociodemográficas de los pacientes con
diagnóstico de depresión según Cuidador y EPS
No de Pacientes
%
39
100
Conyugue
10
25.6%
Hijo/ hija
2
5.1%
Padre/Madre
15
38.5%
Otro Familiar
11
28.2%
Otro
1
2.6%
Colsánitas
9
23.1%
Compensar
3
7.7%
Colmédica
6
15.4%
Famisanar
4
10.3%
Sanitas
4
10.3%
Colsalud
1
2.6%
Coomeva
1
2.6%
Suramericana
1
2.6%
Liberty
2
5.1%
Ecopetrol
1
2.6%
Sisben
2
5.1%
Seguro social
2
5.1%
Nueva Eps
1
2.6%
Cruz Blanca
1
2.6%
Ecopsos Soacha
1
2.6%
Variable
Cuidador
Eps
82
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
La literatura menciona que los pacientes que tienen como cuidador algún
miembro de la familia, pareja, hijos o amigos adhieren en un 40% y 60%.
En el estudio observamos que los pacientes con diagnóstico de depresión
tienen como cuidador a su padre o madre en un 38.5%, seguido de otro
familiar 28.2% y conyugue 25.6%, lo cual podría mejorar su adherencia el
tratamiento farmacológico.
Según datos de la Superintendencia, en el país hay unas 850.000
personas afiliadas a la salud prepagada, lo que representa menos del 7%
del total de afiliados al régimen contributivo. En el estudio podemos
observar que el 89.8% se encuentra afiliado a la salud prepagada dados
los contratos que tiene la Institución de cuarto niviel, lo que permitiría que
los pacientes pudieran tener una mayor adherencia a su tratamiento,
porque cuentan con beneficios como atención rápida de citas, consecución
de consultas y la ausencia de esperas prolongadas para adquirir los
medicamentos. 121
En la tabla cinco se presentan los resultados de los factores relacionados
con la toma del medicamento en
la adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión, donde se
tuvieron en cuenta 16 ítems.
121
Arboleda Zapata Juan Carlos, El prepago en salud bajo la lupa de la Supersalud. En: El pulso (Periódico para el sector de la salud) Medellín‐ Colombia (Febrero de 2004); p 7F
83
Tabla 5. Factores relacionados con la Toma del Medicamento en la
adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de
Depresión
No
Ítem
Nunca
A veces
Casi
Siempre
siempre
¿Tiene
alguna
dificultad
para
tomar
el
medicamento?
¿Se olvida de
tomar
el
medicamento?
1
2
¿Toma
la
medicación a la
hora indicada?
Cuando
se
encuentra
bien,
¿deja de tomar la
medicación?
3
4
¿Si se siente mal
deja de tomar la
medicación?
¿Los
medicamentos
que
usa
le
producen efectos
inesperados?
5
6
¿Ha
confundido
las dosis que tiene
que tomar?
¿Ha
olvidado
tomarse en esta
semana
los
medicamentos?
¿Cuando
tiene
dificultades
económicas y no
puede adquirir los
medicamentos
los suspende?
7
8
9
N= (39)
100%
23
59.0%
13
33.3%
2
5.1%
1
2.6%
15
38.5%
20
51.3%
3
7.7%
1
2.6%
7
17.9%
18
46.2%
10
25.6%
4
10.3%
19
48.7%
8
20.5%
3
7.7%
9
23.1%
25
64.1%
6
15.4%
7
17.9%
1
2.6%
12
30.8%
13
33.3%
9
23.1%
5
12.8%
27
69.2%
11
28.2%
1
2.6%
0
0%
24
61.5%
14
35.9%
1
2.6%
0
0%
32
82.1%
5
12.8%
1
2.6%
1
2.6%
84
¿Considera que
conoce la acción y
reacción de los
medicamentos
que
toma
actualmente para
controlar
la
depresión?
10
9
23.0%
13
33.3%
6
15.4%
11
28.2%
10
25.6%
13
33.3%
6
15.4%
10
25.6%
¿Complementa su
tratamiento
con
medicina
homeopática?
19
48.7%
11
28.2%
2
5.1%
7
17.9%
¿Reemplaza
tratamiento
terapias
alternativas?
20
51.3%
8
20.5%
7
17.9%
4
10.3%
23
59.0%
13
33.3%
0
0%
3
7.3%
22
56.4%
9
23.1%
1
2.6%
7
17.9%
23
50.9%
6
15.4%
2
5.1%
8
¿Considera que
conoce la Hora,
dosis y cuidados
de
los
medicamentos
que
toma
actualmente para
la depresión?
11
12
13
su
por
¿Tiene
dificultades con el
tratamiento
cuando toma más
de
2
medicamentos
diarios?
¿Considera que la
cantidad
de
medicamentos
que tiene que
tomar es mucha?
14
15
¿Cuándo
tiene
que tomar los
medicamentos se
las toma todos al
mismo tiempo?
16
20.5%
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
En cuanto a los factores que podrían estar relacionados con una buena
adherencia según la toma del medicamento dada la frecuencia
de
respuestas mostradas al aplicar el instrumento, encontramos que en el
85
ítem uno el 59% de los pacientes no tiene dificultad para tomar el
medicamento mientras que un 41% si tiene dificultad. Cabe resaltar que
este 41% es una cifra significativa ya que según datos de la literatura, los
factores que pueden dificultar la toma del medicamento son; no tomarlo de
acuerdo a las instrucciones médicas, omitir una o más dosis, duplicar la
dosis, tomar la dosis a una hora equivocada, tomar el medicamento con
bebidas o alimentos prohibidos, polifarmacia, procesos crónicos, duración
del tratamiento, esquema de dosis complicado y cuando el medicamento
presenta eventos adversos. 122 .
En el ítem cinco el 64.1% de los pacientes no dejaría de tomarse el
medicamento si tiene sensación de malestar, mientras que un 35.9% si lo
dejaría, éstos dos porcentajes son similares a los estudios encontrados
sobre el cumplimiento al tratamiento farmacológico, ya que, el paciente
considera que es importante continuar con el tratamiento a pesar de la
sensación de malestar, por lo tanto no abandona ya que sabe y ha
percibido la importancia de terminarlo. Por lo anterior, se observa que este
ítem podría facilitar la adherencia al tratamiento farmacológico en
pacientes con diagnostico de depresión. 123
Por otra parte, en el ítem siete el 69.2% de los pacientes no confunde las
dosis que tiene que tomar mientras que un 30.8% si lo confunde. Estos dos
valores son inadecuados para este estudio ya que el 30.8% si confunde la
dosis, por lo cual ante este porcentaje y según la literatura debe aplicarse
estrategias que vayan encaminadas a corregir en el paciente actitudes y
creencias, al igual que cambiar o modificar la concepción que tiene el paciente
sobre la salud y manejo de su tratamiento farmacológico; otros estudios afirman
122
Germán Enrique Silva, Esmeralda Galeano, Jaime Orlando Correa. Adherencia al tratamiento. Implicaciones de la no‐adherencia. Acta médica colombiana vol. 30 n° 4. Octubre‐Diciembre 2005 123
Homedes N, Ugalde A. Estudios sobre el cumplimiento del paciente en países en desarrollo. Bol Of Sanit Panam 1994;116:518‐34. 86
que no confundir las dosis de los medicamentos se convierte en un factor
protector para el no abandono del tratamiento y mantener un nivel alto de
adherencia 124 .
En el ítem ocho el 61.5% de los pacientes no olvidan durante algún día de
la semana tomar los medicamentos frente a un 38.5% que lo olvida. Este
38.5% es un porcentaje inadecuado para éste estudio ya que la literatura
muestra que el olvido en la medicación ocurre por número de fármacos,
complejidad del tratamiento, cambios en el tratamiento, cambios de horario
en la medicación y edad del paciente. Por lo tanto se observa que en este
estudio se debe seguir empleando estrategias para que los pacientes no
olviden tomar la medicación algún día de la semana.
En el ítem nueve el 82.1% de los pacientes no ha tenido dificultades
económicas para adquirir y/o suspender los medicamentos mientras que
un 18% si tiene dificultades; la literatura afirma que el desempleo, así como
los ingresos bajos son considerados factores de riesgo para abandono del
tratamiento 125 . En un estudio realizado en Pakistán, reportó que si el
paciente es el principal soporte económico para el hogar hay mayor
porcentaje de abandono al tratamiento. Por lo anterior se observa en este
estudio, que estos dos porcentajes son adecuados para la adherencia al
tratamiento farmacológico ya que permite mantener a los pacientes en un
alto nivel de adherencia.
Observamos que en el ítem doce el 51.2% de los pacientes complementa
su tratamiento con medicina homeopática mientras que un 48.7% no lo
complementa; a pesar de que es una cifra relevante y muy cercana, al
revisar la literatura encontramos que en un estudio en Buenos Aires sobre
la relación médico-paciente, la medicina científica y las terapias
124
Ibid 125
Dobkin JF. You say "Adherence", I say "Compliance". Infect Med 1998;15 (1): 11, 65. 87
alternativas 126 revela que el 40.8% de los pacientes recurren a la práctica
alternativa homeopática; el anterior porcentaje es similar al encontrado en
este estudio, y de ésta manera se puede analizar que los pacientes
recurren a esta terapia alternativa para mejorar sus síntomas de depresión
y para complementar su tratamiento farmacológico.
En el ítem trece el 51.3% de los pacientes no reemplaza su tratamiento por
terapias alternativas mientras un 48.7% si lo reemplaza; aunque no existe
una diferencia significativa entre estos dos datos, la literatura refiere que el
no sustituir el tratamiento farmacológico por otras terapias alternativas
favorece la adherencia 127 .
En el ítem catorce el 59 % de los pacientes no tiene dificultades cuando
toma más de dos medicamentos diarios comparado con un 40.6% que si
tiene dificultades; en este estudio se evidenció que éstos resultados fueron
cercanos, y la literatura refiere a este aspecto que a mayor número de
fármacos menor adherencia, sin embargo el 40.6% tiene dificultades y
según estudios es por procesos crónicos, polifarmacia/politerapia, cuando
los esquemas de dosis son complicados y por
efectos adversos del
medicamento.
En cuanto al ítem quince el 56.4% de los pacientes no considera que la
cantidad de medicamentos que tiene que tomar es excesiva mientras que
el 43.6% si lo considera; estos dos porcentajes son próximos entre si, por
lo tanto la literatura afirma que no considerar excesiva la dosis para el
tratamiento se considera un factor protector, sin embargo en este estudio el
126
FRANCO, J. a. y PECCI, C. La relación médico‐paciente, la medicina científica y las terapias alternativas. Medicina (B. Aires). [online]. mar./abr. 2003, vol.63, no.2 [citado 07 Junio 2009], p.111‐118. Disponible en la World Wide Web: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025‐
76802003000200003&lng=es&nrm=iso. 127
M.J. Merino, M. G. Plazaola. Estudio de factores que influyen en la mejoría de pacientes deprimidos a tratamiento con antidepresivos. Psiquis: Revista de psiquiatría, psicología médica y psicosomática, ISSN 0210‐8348, Vol. 21, Nº 1, 2000 , pags. 17‐28 88
43.6% si lo considera, por lo cual es necesario de parte del profesional de
enfermería informar al paciente de manera clara y oportuna sobre su
tratamiento farmacológico y de esta manera mantenerlo en un alto nivel de
adherencia.
En el ítem dieciséis el 50.9% de los pacientes no se toma los
medicamentos al mismo tiempo frente a un 41% que si se los toma; Cabe
señalar que estos dos porcentajes fueron similares, sin embrago el 41% se
los toma al mismo tiempo, este es un hallazgo muy importante ya que la
literatura afirma que la razón principal es por politerapia y/o procesos
crónicos. Por lo anterior los datos encontrados en la literatura coinciden
con los de éste estudio.
En cuanto a los factores que no se relacionan con la adherencia según la
toma del medicamento encontramos que en el ítem dos el 61.6% de los
pacientes olvida tomar el medicamento frente a un 38.5% que no lo olvida,
es importante este 61.6% ya que la literatura afirma que el olvido en la
toma de los medicamentos ocurre en primer lugar por deterioro sensorial,
en donde se involucra la perdida de visión, de la audición lo que ocasiona
en el paciente una falta de atención y de información a las
recomendaciones u ordenes, la edad, estados alterados del ánimo del
paciente, ya que esto ocasiona en él un mal proceso de la información. También
involucra polifarmacia y procesos crónicos.
En el ítem tres el 89.7% de los pacientes no toma la medicación a la hora
indicada mientras que un 10.3%
lo toma a hora; este es un hallazgo
importante, ya que el 89.7% no toma la medicación a la hora indicada y
según la literatura
la toma del medicamento en horas equivocadas
corresponde a una de las principales causas de la no adherencia al
tratamiento. Por eso para este estudio se podría en este aspecto utilizar
sencillas fichas o formas preimpresas para diligenciar la hora indicada,
dispositivos electrónicos sonoros o con indicadores luminosos que avisan
89
en caso de olvido de una dosis, pasando por las ayudas nemotécnicas que
involucran a los familiares (padres, esposa, hijos mayores, personas con
las que se convive y en general cuidadores) 128
En el ítem cuatro el 51.3% de los pacientes deja de tomar la medicación si
se encuentra bien comparado con un 48.7%; cifras similares a las
encontradas en la literatura, ya que una de las principales causas que lleva
al abandono del tratamiento es la mejoría del paciente en un 82,2%, lo
cual indica que la sensación de bienestar constituye un factor potencial
de riesgo para el abandono y la no adherencia al tratamiento farmacológico
en depresión.
En el ítem seis el 69.2% de los pacientes les produce efectos inesperados
el medicamento frente a un 30.8% que no les produce nada; estas cifras
son similares a las encontradas en la literatura ya que un estudio en
Argentina demuestra que el 72% de los pacientes que tiene tratamiento
farmacológico antidepresivo manifiestan efectos adversos entre los cuales
están los de tipo neuropsiquiátrico (Insomnio, Síndrome confusional,
ansiedad y mareo.) y gastrointestinales (Náusea, vómito, dolor abdominal y
diarrea, etc.) 129 . Por lo anterior, los pacientes de éste estudio tambien
presentan efectos adversos por el medicamento lo cual dificulta la
adherencia al tratamiento farmacológico.
En el ítem diez el 71.7% de
los pacientes no
conoce la acción y la
reacción de los medicamentos que usa mientras que un 28.2%, si los
128
SILVA, Germán Enrique, GALEANO, Esmeralda y CORREA, Jaime Orlando. Adherencia al tratamiento Implicaciones de la no‐adherencia. Acta Med Colomb. [online]. oct./dic. 2005, vol.30, no.4 [citado 21 Febrero 2008], p.268‐273. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012024482005000400004&lng=es&nrm=
iso>. ISSN 0120‐2448. 129
Martínez, Pablo M. ‐ Sandrigo, Sergio A. ‐ Dos Santos, Lorena ‐ Valsecia, Mabel E. ‐ Malgor, Luis A. Estudio de los Efectos Adversos de los Antidepresivos en el NEA. CentroRregional de Farmacovigilancia ‐ Cátedra de Farmacología ‐ Facultad de Medicina ‐ UNNE. Mariano Moreno 1240 ‐ (3400) Corrientes ‐ Argentina. Disponible en: http://www1.unne.edu.ar/cyt/2003/comunicaciones/03‐Medicas/M‐042.pdf 90
conoce; es importante resaltar que el 71.7% no conoce la acción y reacción
de los medicamentos, lo cual es diferente a lo encontrado en la literatura,
ya que un estudio realizado en España encontró que la falta de información
en un 10,7% a cerca de los medicamentos causó el abandono del
tratamiento. Otro Estudio revela que menor nivel educativo mayor
probabilidad de abandono, esto explicado principalmente porque a menor
nivel educativo se hace más difícil la comunicación tanto con el personal de
salud para el conocimiento de su tratamiento farmacológico como con la
familia 130 .
En el ítem once el 74.3% no conoce la hora, dosis y cuidados de los
medicamentos que toma actualmente para la depresión comparado con un
25.6% que si los conoce; es importante señalar que el 74.3% tiene
desconocimiento sobre su tratamiento farmacológico, lo cual coincide con
la literatura, puesto que la falta de conocimiento de la enfermedad y el
tratamiento, lleva a los pacientes a tomar diferentes alternativas como lo es
abandonar el tratamiento. En Pakistán se encontró que mejorando el nivel
de conocimiento en los pacientes acerca de su enfermedad y tratamiento
se lograba disminuir el abandono de 50% a 43% 131 . Morisky informó que
con un programa educativo había aumentado la adherencia de 38 a
68% 132 . Por lo tanto, en este estudio es importante de parte del profesional
de enfermería brindarle al paciente una información adecuada de manera
que el paciente se apropie de los conocimientos sobre su tratamiento y se
responsabilice de su autocuidado.
En la tabla seis se presentan los resultados de los Factores relacionados
con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con
130
131
Pozsik CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993; 77:1289‐301.
Liefooghe R, Suetens C, Meulemans H, Moran MB, De Muynck A. Arandomised trial of the impacto f counselling on treatment adherence of tuberculosis patients in Sialkot, Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis 1999. Vol. 3. Págs. 1073‐1080. 132
Morisky DE, Malotte CK, Choi P, Davidson P, Rigler S, Sugland B, et al. A patient education program to improve
adherence rates with antituberculosis drug regimens. Health Educ Q 1990; 17:253-67.
91
diagnóstico de depresión según los factores relacionados con el servicio
de salud.
En cuanto a los factores que se relacionan con la adherencia
farmacológica según los servicios de salud encontramos que en el ítem 17
el 79.5% de los pacientes nunca tuvo
dificultades con el acceso a la
consulta comparado con un 20,5%; los estudios de la literatura muestran
que los factores para el incumplimiento pueden ser, esperas prolongadas,
costos de las consultas, dificultad para consecución de citas y demora en
la atención 133 , características que no se presentan en este servicio de
salud.
En el ítem 18 el 51,3% de los pacientes nunca tuvo dificultad para reclamar
el medicamento formulado en la consulta comparado con un 48,8 % que si
lo tuvo; estos dos porcentajes fueron cercanos entre sí, lo cual demuestra
según la literatura que la flexibilidad en los horarios y no tener dificultades
económicas para reclamar el medicamento contribuyen a disminuir la
adherencia farmacológica en los pacientes con depresión 134 .
Tabla 6. Factores relacionados con los Servicios Salud en la adherencia
al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnostico de depresión.
No
Ítem
Nunca
A veces
Casi
Siempre
Siempre
N= (39)
100%
133
Homedes N, Ugalde A. Estudios sobre el cumplimiento del paciente en países en desarrollo. Bol Of Sanit Panam
1994; 116:518-34.
134
Qué es la estrategia DOTS/TAES?. Guía para comprender la estrategis de lucha antituberculos recomendada por la
OMS y conocida como estrategia DOTS/TAES. Ginebra, OMS, 1999.
92
17
18
¿Ha
tenido
dificultades
con el acceso
a la consulta?
¿Ha
tenido
dificultades
para reclamar
el
medicamento
formulado en
la consulta?
31
79.5%
7
17.9%
1
2.6%
0
20%
20
51.3%
15
38.5%
0
0%
4
10.3%
Fuente: Datos obtenidos en el estudio
En la tabla siete se presentan los resultados de los Factores relacionados con
la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de
depresión según las características del personal sanitario.
Tabla 7. Factores relacionados con el Personal Sanitario en la adherencia
al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión
No
Ítem
Nunca
A veces
Casi
Siempre
N= (39)
93
100%
Siempre
19
20
21
¿Cuándo inicia
un
nuevo
medicamento
solicita
al
profesional de
enfermería
información
necesaria de
la
correcta
administración
?
Cuando inicia
un
nuevo
medicamento
solicita
al
médico
información
necesaria de
la
correcta
administración
¿Considera
que son claras
y
oportunas
las
recomendacio
nes dadas por
el medico en
cuanto a su
tratamiento?
14
35.9%
9
23.1%
7
17.9%
9
23.1%
7
17.9%
8
20.5%
9
23.1%
15
38.5%
1
2.6 %
10
25.6%
5
12.8%
23
59.0%
En el ítem 19 se encontró que el 64,1% de los pacientes cuando inicia un
nuevo medicamento solicita la información necesaria de su correcta
administración al profesional de enfermería respecto a un 35.9% que no lo
solicita. Cabe resaltar que este 35.9 % es una cifra significativa ya que la
literatura afirma que si existe mala comunicación por parte del personal
sanitario porque no se dá de forma clara, o se utiliza un
lenguaje
inapropiado y poco usual para el paciente (tecnicismos) y que el paciente
perciba que es no es tenido en cuenta para sus preguntas o inquietudes se
convierte en un factor potencial de riesgo para el abandono y poca
adherencia al tratamiento. Por lo tanto, en este estudio debe recomendarse
94
una evaluación sobre la información que brinda el profesional de enfermería
para lograr disminuir este porcentaje en este grupo de pacientes.
En el ítem 20 se encontró que el 82,1% de los pacientes al iniciar un nuevo
medicamento solicitan información necesaria al médico frente a un 17.9%
que no lo solicita. Es importante destacar que el 17.9% no solicita
información, lo cual es similar a lo revisado en la literatura, ya que el
paciente no se siente participe ni interesado por su tratamiento, es por ello
que en éstas situaciones y como profesionales debemos realizar un
seguimiento de forma observacional, para lograr de manera activa que el
paciente se comprometa con su tratamiento farmacológico.
En cuanto al ítem 21 se encontró que el 97.4 % de los pacientes considera
que son claras y oportunas las recomendaciones dadas por el medico para
su tratamiento, mientras que el 2.6 % no lo considera. Como se puede
observar en este estudio lo datos de éste ítem son los mencionados a los
de la literatura ya que favorecen la adherencia al tratamiento farmacológico
en pacientes con diagnósticos de depresión.
95
6. CONCLUSIONES
Con base en el análisis de resultados del estudio realizado se concluye que:
•
Los pacientes con diagnóstico de depresión de una Institución de Cuarto
nivel de Bogotá, durante el período de Diciembre de 2008 y Enero de 2009
presentaron un nivel de adherencia farmacológico alto (69.23%) y medio
(30.76%) para este estudio, esto difiere de la literatura ya que los
pacientes con tratamiento antidepresivo tienen una no adherencia de 68%.
A pesar
de que la mayoría de los pacientes presentaron un nivel de
adherencia alto, hay un porcentaje relevante donde los pacientes tienen
una adherencia media la cual está relacionada con factores como la toma
del medicamento, servicios de salud y personal sanitario.
•
Se observó que las características socio-demográficas presentes en la
población estudio y que podrían relacionarse con una adecuada
adherencia al tratamiento farmacológico fueron: los pacientes con
ocupación estudiante 28.2% y trabajador independiente 28.2%, además de
una escolaridad universitaria 38.5%, afiliación a
89.8%,
medicina prepagada
convivencia con sus padres 38.5% y como cuidadores sus
padres8 38.5%. Cabe señalar que la mayoría de pacientes fueron de sexo
masculino (51.3%) comparada con el sexo femenino (48.7%) sin embargo
la literatura afirma que las mujeres tienen las mejores tasas de adherencia
y de curación.
•
Los factores que facilitaron la adherencia según la toma del medicamento
96
para este estudio fueron: no haber tenido dificultad para tomar el
medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de presentar sensación de
malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el medicamento en la
semana,
no
tener
dificultades
económicas
para
adquirirlo,
no
complementar su tratamiento con medicina homeopática, no reemplazar el
tratamiento por terapias alternativas, no tener dificultades al tomar más de
dos
medicamentos
diarios,
no
considerar
que
la
cantidad
de
medicamentos que tiene que tomar es excesiva y no tomar los
medicamentos al mismo tiempo. Se considera que estos factores son
relevantes en estos pacientes ya que influyen directamente en su proceso
de adherencia y sería importante potencializarlos, para hacer relevancia
en su eficacia.
Los factores que no se relacionan con la adherencia en la toma del
medicamento en esta población fueron: Olvidar la toma del medicamento,
no tomar el medicamento a la hora indicada, sensación de bienestar,
efectos inesperados de los medicamentos y desconocimiento de la
acción, reacción y cuidados de los medicamentos. Cabe señalar que estos
factores dificultan la adherencia ya que su importancia radica en un
seguimiento adecuado del tratamiento al influir en el éxito o en el fracaso
del mismo.
•
Los factores que se relacionan con la adherencia en el personal sanitario
fueron: solicitar información necesaria al profesional de enfermería de la
correcta administración del medicamento, solicitar información necesaria
al médico de la correcta administración del medicamento y considerar que
son claras y oportunas
las recomendaciones dadas por el médico en
cuanto al tratamiento. Es primordial que los pacientes tengan conocimiento
acerca de su enfermedad y tratamiento, lo que lograría disminuir el
abandono al tener una adecuada interacción con el personal de salud ya
97
•
Los factores que se relacionan con la adherencia farmacológica según los
servicios de salud en la población estudio: como no tener dificultad con el
acceso a la consulta y no tener dificultad para reclamar el medicamento
son significativos ya que estos asegurarían parte de la adecuada
adherencia al tratamiento farmacológico y su posible continuidad.
98
7. RECOMENDACIONES
•
Continuar con estudios de este tipo con el fin de detectar factores que no
se relacionan con la adherencia al tratamiento farmacológico por medio
de instrumentos validados que determinen la adherencia farmacológica
en pacientes con diagnóstico de depresión.
•
Potencializar los factores que facilitan la adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes con diagnóstico de depresión, mediante
grupos
de
apoyo,
evaluaciones,
seguimientos
terapéuticos
y
conferencias educativas a cerca de su enfermedad, tratamiento y
consecuencias de no adherencia, las cuales podrían intervenir
negativamente en el proceso de su tratamiento.
•
Involucrar de manera activa a los familiares y/o personas más cercanas
al paciente para que con su colaboración contribuirán al mejoramiento
continuo del estado de salud y adherencia al tratamiento farmacológico
puesto que ellos ocupan un lugar muy importante de manera directa y
positiva en la psicología del paciente.
99
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89. Wijkstra J, Lijmer J, Balk F, Geddes J, Nolen WA, Tratamiento farmacológico para la depresión psicótica (Revisión Cochrane traducida) De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. [En línea], disponible en http://www.update-software.com/abstractses/AB004044-ES.htm [citado noviembre 16 de 2008]. 90. Brown C, Battista DR, Thase ME y colaboradores. Evaluación de los Factores que Influyen en la Adhesión al Tratamiento Antidepresivo Journal of Family Practice 56(6):356‐363, Jun 2007
91. Bonilla Ibáñez, CP. Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos, en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En: Avances en Enfermería. [en línea]. Disponible en <http://www.enfermeria.unal.edu.co/revistas/articulos/xxxv1_4.pdf. Págs. 46‐
55.2007. 92. Perez A, Saenz J, Morales D, Leon G, Características Psicométricas De La Escala De Adherencia Al Tratamiento De La Diabetes Mellitus Tipo Ii‐Versión Ii Ien Una Muestra De Pacientes Diabéticos De Costa Rica. Acta Colombiana De Psicología 9(2), 31‐38, 200
93. Vivar R, Pacheco Z, Adriancen C, Macciotta B, Marchena C, Validación de la escala de Birleson modificada para trastornos depresivos en niños y adolescentes peruanos. Revista de Pediatria Vol 58 No 3‐2006. 94. Marco A, Knobel H, Guelar A, La adhesión al tratamiento antirretroviral; una perspectiva global del problema y posibles soluciones. Revisión de Enfermedades Emergentes 2000;2(1):45‐53
95. Armando P, Uema S, Sola N. Valoración de la satisfacción de los pacientes con el seguimiento farmacoterapéutico. Seguimiento Farmacoterapéutico 2005; 3(4): 205‐
212.
106
8. ANEXO-1
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Factores Relacionados
Pregunta
Valor
con la adherencia al
tratamiento
1.
Toma
Medicamento
¿Tiene
alguna 1= Siempre
del 1.
dificultad para tomar el 2= Casi siempre
medicamento?
3= A veces
4= Nunca
107
2. ¿Se olvida de tomar 1= Siempre
el medicamento?
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
3.
¿Toma
la 1= Nunca
medicación a la hora 2= A veces
indicada?
3= Casi Siempre
4= Siempre
4.
Cuando
se
encuentra bien, ¿deja
de
tomar
la
medicación?
5. Si se siente mal
¿deja de tomar la
medicación?
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
6. Los medicamentos 1= Siempre
que usa le producen 2= Casi siempre
efectos inesperados
3= A veces
4= Nunca
7. ¿Ha confundido las 1= Siempre
dosis que tiene que 2= Casi siempre
tomar?
3= A veces
4= Nunca
8.
¿ha
olvidado 1= Siempre
tomarse
en
esta 2= Casi siempre
semana
los 3= A veces
medicamentos?
4= Nunca
9.
¿Cuando
tiene 1= Siempre
dificultades
2= Casi siempre
económicas
y
no 3= A veces
puede adquirir los 4= Nunca
medicamentos
los
suspende?
108
10.Considera
que
conoce la Hora, dosis
y cuidados de los
medicamentos
que
toma actualmente para
la depresión
1= Nunca
2= A veces
3= Casi Siempre
4= Siempre
11. Considera que
conoce la hora, dosis y
cuidados
de
los
medicamentos
que
toma actualmente para
la depresión
1= Nunca
2= A veces
3= Casi Siempre
4= Siempre
12.Complementa
su 1= Siempre
tratamiento
con 2= Casi siempre
medicina homeopática 3= A veces
4= Nunca
13.Reemplaza
su 1= Siempre
tratamiento
por 2= Casi siempre
terapias alternativas
3= A veces
4= Nunca
2. Servicios de salud
14.Tiene dificultades
con el tratamiento
cuando toma más de 2
medicamentos diarios
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
15. ¿Considera que la
cantidad
de
medicamentos
que
tiene que tomar es
mucha?
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
16. ¿Cuando tiene que
tomar
los
medicamentos se los
toma todos al mismo
tiempo?
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
17.
Ha
tenido 1= Siempre
dificultades con el 2= Casi siempre
acceso a la consulta
3= A veces
4= Nunca
109
3. Personal de Sanitario
18.
Ha
tenido
dificultades
para
reclamar
el
medicamento
formulado
en
la
consulta
1= Siempre
2= Casi siempre
3= A veces
4= Nunca
19. Cuando inicia un
nuevo
medicamento
solicita al profesional
de
enfermería
información necesaria
de
la
correcta
administración
1= Nunca
2= A veces
3= Casi Siempre
4= Siempre
20. Cuando inicia un
nuevo
medicamento
solicita
al
médico
información necesaria
de
la
correcta
administración
1= Nunca
2= A veces
3= Casi Siempre
4= Siempre
21. ¿Considera que
son claras y oportunas
las recomendaciones
dadas por el médico
en
cuanto
a
su
tratamiento?
1= Nunca
2= A veces
3= Casi Siempre
4= Siempre
110
ANEXO-2
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La información que se presenta a continuación tiene como finalidad ayudarle a
decidir si usted quiere participar en un estudio de investigación sin riesgo.
Por favor léalo cuidadosamente. Si no entiende algo, o si tiene alguna duda,
pregúntele a las personas encargadas del estudio.
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN
111
Factores relacionados con la Adherencia al tratamiento farmacológico en
pacientes con diagnóstico de Depresión en una Institución de salud de Bogotá
PERSONAS A CARGO DEL ESTUDIO Y CONTACTOS
Este estudio es dirigido y conducido en La Facultad de Enfermería de la Pontificia
Universidad Javeriana por las estudiantes Angie Beltrán Cortes, Mayling Leal
Quintero y las docentes de la Faculta de Enfermería Gloria Sepúlveda Carrillo y
Maribel Pinilla Alarcón. En caso de cualquier duda Usted puede ponerse en
contacto personal con la estudiante y / o las docentes mencionadas o contacto
telefónico Angie Beltrán Cortes al teléfono 6947463 celular 3103901045, Mayling
Leal al teléfono 6696626 celular 3118957793 y Gloria Sepúlveda Carrillo al
teléfono 3208320 Ext. 2668, Maribel Pinilla Alarcón al teléfono 3208320 Ext.
2670. Así como también en el Departamento de Enfermería Clínica de la
Pontificia Universidad Javeriana al teléfono 3208320 Ext. 2657
DÓNDE SE VA A DESARROLLAR EL ESTUDIO
El estudio se realizará en la Clínica Montserrat, Calle 134 No. 17-71 Teléfono
(1) 259 60 00 en la ciudad de Bogotá – Colombia
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
El propósito de este estudio de investigación es dar a conocer cuales son los
factores que se relacionan con la adherencia farmacológica en las personas
depresión, con el fin de desarrollar e implementar en el futuro estrategias para
mejorar o fortalecer la adherencia al tratamiento y para evitar complicaciones
desencadenadas por un bajo o medio nivel de adherencia.
112
OBJETIVO DEL ESTUDIO
El objetivo general de esta investigación es determinar
los factores
relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes
con depresión en una institución de cuarto nivel.
PLAN DEL ESTUDIO
A las personas que decidan voluntariamente participar en el estudio se les
realizará una entrevista con el fin de conocer los “Factores relacionados con la
adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con depresión”, esta
entrevista
durará
aproximadamente
20
minutos
propuesto
por
las
investigadoras. Podrán Participar en el estudio pacientes hombres y mujeres
mayores de 18 años, con diagnóstico de depresión, que estén recibiendo
tratamiento ambulatorio en el área de salud mental, que acepten participar
voluntariamente en el estudio, previa información verbal y escrita de las
características del mismo y que estén en capacidad física y mental de contestar
el cuestionario.
BENEFICIOS DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO
Al participar en el estudio, usted tendrá la oportunidad de que sean
identificados los factores relacionados con la adherencia farmacológica y que
se informe a los profesionales de la salud en donde usted esta recibiendo
atención, para que le ayuden a resolver las inquietudes que usted tenga al
respecto.
RIESGOS DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
113
Este estudio es clasificado como sin riesgo, no se conoce de ningún riesgo
físico o mental por el hecho de participar en esta investigación.
CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DE LOS ARCHIVOS Y ANONIMATO
Con el objeto de mantener la confidencialidad de la información obtenida de
usted, su nombre no será utilizado durante el análisis ni al reportar los resultados
del estudio, y solo el personal del estudio tendrá acceso a la información.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA
La decisión de participar en esta investigación es completamente voluntaria.
Usted es libre de participar en este estudio así como de retirarse en cualquier
momento. Si decide no participar o decide retirarse en cualquier momento
antes de terminar la investigación, no tendrá ningún castigo, ni tampoco
perderá los beneficios que ya haya obtenido en la institución de salud.
2. CONSENTIMIENTO
De manera libre doy mi consentimiento para participar en este estudio.
Entiendo que esta es una investigación. He recibido copia de este Informe de
Consentimiento Informado.
Declaración del Investigador:
De manera cuidadosa he explicado al participante la naturaleza del protocolo
arriba enunciado. Certifico que, basado en lo mejor de mi conocimiento, los
participantes que leen este consentimiento informado entienden la naturaleza,
los requisitos, los riesgos y los beneficios involucrados por participar en este
estudio.
114
______________________
______________________
___________
Firma del Participante
Nombre
Fecha
____________________
_____________________
___________
Firma del Investigador
Nombre
Fecha
ANEXO-3
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
INSTRUMENTO FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES CON DEPRESION
1. Datos Sociodemográficos:
Edad: (años cumplidos)
Estad
o Civil
1. Casa
do
2. Soltero
Sexo:
1. Femenino
Masculino
3. Unión
Libre
4. Viudo
115
5.
Divorciado
2.
6.Otro
Ocupa
ción
1. Estud 2. Emplea 3. Desempl
iante
do
eado
Escola 1. Ning
unaridad
Vive
con
Cuida
dor
1. Solo
2. Primari
a
Compl
eta
2. Pareja
1. Cony
ugue
2. Hijo/hij
a
Seguro de Salud
4. Independ 5. Jubilado
iente
6
Hogar
3. Bachiller
ato
4. Técnico
5. Universit
ario
6 Post- 7
grado
Otro
3. Padre/M
adre
3. Padre/M
adre
4. Hijo/a
5 otro
4. Otro
Familiar
5 Otro
1. EPS cual________
2.
Particular
2. Factores Relacionados con la Toma del Medicamento
AFIRMACIONES
Nunca
A veces
Casi Siempre
Siempre
1. ¿Tiene alguna dificultad
para tomar el medicamento?
4
3
2
1
AFIRMACIONES
Nunca
A Veces
Casi Siempre
Siempre
2 ¿Se olvida de tomar el
medicamento?
4
3
2
1
3. ¿Toma la medicación a la
hora indicada?
1
2
3
4
4. Cuando se encuentra
bien, ¿deja de tomar la
medicación?
4
3
2
1
5 Si se siente mal ¿deja de
tomar la medicación?
4
3
2
1
6. ¿Los medicamentos que
usa le producen efectos
inesperados?
4
3
2
1
7. ¿Ha confundido las dosis
116
7
otro
que tiene que tomar?
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
2
3
4
1
2
3
4
12.
Complementa
su
tratamiento con medicina
homeopática
4
3
2
1
13.
Reemplaza
su
tratamiento
por
terapias
alternativas
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
8. ¿ha olvidado tomarse en
esta
semana
los
medicamentos?
9. ¿Cuando tiene dificultades
económicas y no puede
adquirir los medicamentos
los suspende?
10. ¿Considera que conoce
la acción y reacción de los
medicamentos
que toma
actualmente para controlar la
depresión?
11.Considera que conoce la
Hora, dosis y cuidados de
los medicamentos que toma
actualmente
para
la
depresión
14. Tiene dificultades con el
tratamiento cuando toma
mas de 2 medicamentos
diarios
15. ¿Considera que la
cantidad de medicamentos
que tiene que tomar es
mucha?
16. ¿Cuando tiene que tomar
los medicamentos se las
toma
todos
al
mismo
tiempo?
117
3. Factores Relacionados con el Servicio de Salud
AFIRMACIONES
Nunca
A veces
Casi Siempre
Siempre
17.
Ha
tenido
dificultades con el
acceso a la consulta
4
3
2
1
4
3
2
1
18.
Ha
tenido
dificultades
para
reclamar
el
medicamento
formulado
en
la
consulta
3. Factores Relacionados con el Personal Sanitario
AFIRMACIONES
19 Cuando inicia un
nuevo medicamento
solicita al profesional
de
enfermería
información
necesaria
de
la
correcta
administración
20 Cuando inicia un
nuevo medicamento
solicita al médico
información
necesaria
de
la
correcta
administración
Nunca
A veces
Casi Siempre
Siempre
1
2
3
4
1
2
3
4
118
21. ¿Considera que
son
claras
y
oportunas
las
recomendaciones
dadas por el medico
en cuanto a su
tratamiento?
1
2
3
4
Puntaje Total: ______
Nombre del Investigador: __________________
119
Fecha: ____________
120